Текст рекомендаций - Хирургическое общество
advertisement
СТРАТЕГИЯ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРО-ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В национальных клинических рекомендациях представлена схема лабораторной и инструментальной диагностики, а также стратегия хирургического лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, осложненного гнойной хирургической инфекцией. Рассматриваются вопросы анестезиологического пособия, периоперационного ведения больных, реваскуляризации пораженной конечности при критической ишемии, современные взгляды на проблему хирургической обработки гнойно-некротического очага на стопе, а также пластической реконструкции стопы, как завершающего этапа лечения этой группы пациентов. Национальные хирургов, клинические эндокринологов, рекомендации интервенционных предназначены радиологов и для врачей гнойных других специальностей. Рекомендации разработаны сотрудниками отдела ран и раневых инфекций ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», отделения диабетической стопы ФГБУ «Эндокринологический научный центр», кафедры медицины катастроф ГБОУ ВПО Российского университета Дружбы Народов, филиала №2 главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко. 1 Оглавление Введение Определение, этиология, патогенез и факторы риска развития гнойных осложнений синдрома диабетической стопы Классификация синдрома диабетической стопы Классификация синдрома диабетической стопы Классификация хронической артериальной недостаточности Диагностика нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы Диагностика дистальной диабетической нейропатии Диагностика объема поражения тканей стопы Диагностика хронической артериальной недостаточности Выбор метода анестезии и предоперационная подготовка больного Лечение нейроишемической формы синдрома диабетической стопы Общие принципы лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы Стратегия хирургического лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы Выбор способа реваскуляризации при критической ишемии нижней конечности на фоне сахарного диабета Хирургические вмешательства на тканях стопы при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы Местное лечение, разгрузка пораженной стопы, ортопедическая обувь Заключение Список литературы Приложения (алгоритмы и протоколы) Список сокращений 2 Введение Общемировая тенденция увеличения заболеваемости сахарным диабетом (СД), наряду с экспоненциальным ростом числа его поздних сосудистых осложнений, лечение которых представляет значительные медицинские и экономические трудности, делает проблему разработки стратегии комплексного лечения осложнений сахарного диабета крайне актуальной для здравоохранения всего мира. Многочисленные эпидемиологические исследования демонстрируют ежегодное увеличение числа больных СД 2 типа, в возрастной группе старше 50 лет, с многочисленными факторами риска, как сосудистых заболеваний, так и развития поздних осложнений СД. При этом пациенты обращаются за медицинской помощью поздно, когда следует ставить вопрос не о профилактике осложнений, а об их лечении и в уже крайне запущенных стадиях. Врачам, как правило, приходится сталкиваться с пациентами, у которых отмечается развитие нескольких поздних осложнений СД одновременно, что в значительной степени отражается на тактике и стратегии лечения. Большинство больных обращаются не только в связи с наличием гнойно-некротического процесса на стопе, но и с декомпенсацией сахарного диабета, а также кардиальных и цереброваскулярных заболеваний. Клиническую ситуацию осложняет также наличие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, часто в стадии критической ишемии, что, безусловно, становится прогностически неблагоприятным для сохранения пораженной конечности. Столь обширный круг медицинских проблем у данной категории больных привел врачей всего мира к пониманию важности мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС), реализуемого в совместном ведении и преемственности между врачами различного профиля. Результаты эффективности работы мультидисциплинарных команд отражены в современных руководствах по лечению СДС, как отечественных, так и зарубежных авторов [9, 20, 27, 32, 37, 42, 44]. Однако в перечисленных выше публикациях, подробно раскрываются организационные вопросы, решение задач первичной профилактики СДС, коррекции управляемых факторов риска и консервативного лечения больных. Целью же данных национальных рекомендаций является демонстрация стратегии хирургического лечения при нейро-ишемической форме СДС, как одного из звеньев работы мультидисциплинарной команды, в связи с тем, что в последние годы, к сожалению, потребность в хирургических вмешательствах как на тканях и скелете стопы, так и на магистральных артериях нижних конечностей лишь возрастает. 3 Определение, этиология, патогенез и факторы риска развития гнойных осложнений синдрома диабетической стопы На сегодняшний день под синдромом диабетической стопы (СДС) понимают все патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвеннонекротических процессов и гангрены стопы [8]. В международном соглашении по диабетической стопе (1999, 2005, 2007) предложено следующее определение: диабетическая стопа – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [7]. В руководстве «Хирургические инфекции» (2003) под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова СДС считают патологическое состояние при сахарном диабете (СД), возникающее на фоне поражения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла с вовлечением в патологический процесс мягких тканей и костно-суставного аппарата стопы и проявляющееся деструктивно-дегенеративными и гнойно-некротическими процессами [11]. Исходя из современных определений СДС, основными факторами риска его развития считают: Дистальную диабетическую полинейропатию третей степени тяжести; Заболевания периферических артерий в стадии критической ишемии; Деформацию стоп на фоне дистальной полинейропатии; Диабетическую нефропатию, особенно на стадии хронической почечной недостаточности; Диабетическую ретинопатию со значительным снижением остроты зрения; Низкий социальный статус; Отсутствие адекватного ухода за ногами; Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). При этом основными патогенетическими факторами, приводящими к формированию язв стопы, являются травма, деформация и ишемия, как изолированно, так и в сочетании друг с другом. 4 Классификация синдрома диабетической стопы В отечественной литературе и клинической практике на протяжении более двадцати лет используется патогенетическая классификация синдрома диабетической стопы [8]. Согласно этой классификации выделяют: 1. Нейропатическая форма: Без остеоартропатии. Диабетическая остеоартропатия. 2. Нейро-ишемическая форма (смешанная форма). 3. Ишемическая форма. В последнее время нейро-ишемическая и ишемическая формы СДС объединяются в одну группу, что увеличивает и процент встречаемости пациентов с макроангиопатией до 4050% [6, 52]. Использовать патогенетическую классификацию можно лишь для описания наиболее общих моментов в лечении и диагностике пациентов с СДС. В связи с этим разработкой унифицированных классификаций, опирающихся как на патогенетические формы, так и на стадийность и глубину поражения тканей стопы занимаются уже более четверти века. Одной из первых подобных классификаций стала классификация, предложенная еще в 1976 году B. Meggitt и введенная в широкую клиническую практику F.W. Wagner в 1981 году (таб. 1) [53]. Таблица 1 Степени поражения тканей при синдроме диабетической стопы по Wagner: 0 - Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные, суставные аномалии. 1 - Поверхностная язва без признаков инфицирования. 2 - Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани. 3 - Глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс косной ткани. 4 - Ограниченная гангрена (пальца или части стопы). 5 - Гангрена всей стопы. Классификация Meggitt/Wagner не утратила своей актуальности и в настоящее время, благодаря своей простоте и полноте охвата поражения стопы, она широко используется в отечественных и зарубежных исследованиях, а также в клинической практике. Международная рабочая группа по диабетической стопе в 2002 году предложила классификацию PEDIS (perfusion, extent/size, depth/tissue loss, infection, sensation). Данная классификация описывает изменения кровотока на нижней конечности – P (Perfusion); степени тяжести, размер дефекта тканей – Е (extent/size) в квадратных сантиметрах, глубину 5 поражения анатомических слоев стопы – D (depth/tissue loss) 3 степени тяжести, степень развития инфекции – I (infection) 4 степени тяжести, утрату чувствительности – S (sensation) 2 степени тяжести. Классификация охватывает все патогенетические особенности СДС, однако является трудоемкой для практического использования. В настоящее время классификация PEDIS проходит адаптацию во многих странах и чаще используется для научных целей, а также включена в протоколы крупных исследований СДС [49]. Еще одной классификацией СДС является классификация Техасского университета (таб. 2) (Armstrong) Таблица 2 Классификация диабетических язв Техасского университета (UT) Стадия Степень 0 I II III A Предязвенные и постязвенные изменения кожи после ее эпителизации + наличие инфекции Язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава + наличие инфекции Язва, дном которой является кость или сустав B Поверхностная язва, не затрагивающая сухожилие, капсулу сустава или кость + наличие инфекции + наличие инфекции C + наличие + наличие + наличие + наличие ишемии ишемии ишемии ишемии D + наличие + наличие + наличие + наличие инфекции и инфекции и инфекции и инфекции и ишемии ишемии ишемии ишемии Классификация Техасского университета направлена на выработку алгоритма действий и достаточно удобна для практического использования, но отсутствие разделения патологических изменений в тканях стопы по анатомическим областям, ограничивает ее использование в разработке тактики хирургического лечения гнойно-некротических изменений в тканях стопы. В развитии недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей (ХАН), согласно классификации Фонтейна-Лериша-Покровского [19], широко распространенной в отечественной литературе, выделяют несколько стадий: 1. Бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном обследовании; 2. Артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота); 3. Артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя); 4. Трофические нарушения, некроз тканей; 6 В зарубежной литературе чаще используется классификация заболеваний периферических артерий (ЗПА), предложенная R. Rutherford [48]. В соглашении российского общества ангиологов и сосудистых хирургов от 2000 года приводится сводная таблица, в которой сопоставлены все три классификации ХАН (таб. 3). Таблица 3 Классификация заболевания периферических артерий: степени по Покровскому А.В., стадии по Фонтену и категории по Rutherford. Классификация Классификация Фонтена Классификация Rutherford Покровского А.В. Степень Клиническая картина I Асимптомная IIа ПХ более чем через 200м IIб ПХ через 30200м III ПХ менее чем через 30м или боли покоя Трофическая язва или гангрена IV Стадия Клиническая картина I Асимптомная IIа Невыраженная ПХ Степень IIб I 2 Умеренная ПХ I II 3 4 Тяжелая ПХ Ишемическая боль покоя III 5 Ограниченное поражение III 6 Умеренная или тяжелая ПХ III Ишемическая боль покоя IV Трофическая язва или гангрена 0 I Категория Клиническая картина 0 Асимптомная 1 Невыраженная ПХ Распространенное поражение Из таблицы 3 следует, что все три классификации ЗПА сопоставимы друг с другом и вопрос их удобства и использования в клинической практике зависит скорее от традиций лечебного учреждения или научно-исследовательского института. Однако представленные выше классификации опираются лишь на клинические проявления артериальной недостаточности и не позволяют оценивать ни уровень сосудистого поражения, ни его протяженность. В связи с этим TASCII в 2007 году [45] была предложена морфологическая классификация поражения сосудистого русла в разных артериальных сегментах, в которой все варианты поражения разделены на 4 класса: A, B, C, D (таб. 4, 5). 7 Таблица 4 Тип А Классификация поражений аорто-подвздошного сегмента (TASCII) • Унилатеральный или билатеральный стенозы ОПА • Унилатеральный или билатеральный единичный короткий (<=3 см) стеноз НПА Тип В • Короткий (<=3 см) стеноз инфраренальной аорты • Унилатеральная окклюзия ОПА • Короткий или множесттвенный стеноз 3-10 см, вовлекающий НПА и не распространяющийся на ОБА • Унилатеральная окклюзия НПА, не вовлекающая устья внутренних подвздошных артерий или ОБА Тип С • Билатеральная окклюзия ОПА • Билатеральные стенозы НПА 3-10 см длиной, не распространяющиеся в ОБА •Унилатеральные стенозы НПА, распространяющиеся в ОБА •Унилатеральные окклюзии НПА, вовлекающие устья внутренних подвздошных артерий и/или ОБА •Тяжело кальцинированные унилатеральные окклюзии НПА без или с вовлечением устий внутренних подвздошных артерий и/или ОБА • Окклюзия инфраренальной аорты • Диффузное поражение, вовлекающее аорту и обе подвздошные артерии, требующее вмешательства • Диффузные множественные стенозы с вовлечением унилатеральных ОПА, НПА и ОБА • Унилатеральные окклюзии обеих ОПА и НПА • Билатеральные окклюзии НПА • Стенозы подвздошных артерий у больных с АБА, требующей лечения и не подходящей для эндопротезирования, или с другими поражениями, требующими открытой операции Тип D ОПА-общая подвздошная артерия; НПА-наружная подвздошная артерия; ОБА-общая бедренная артерия; АБА-аневризма брюшной аорты. Таблица 5 Классификация поражений бедренно-подколенного сегмента (TASCII) • Единичный стеноз <=10 см • Единичная окклюзия <=10 см Тип В • Множественные поражения (стенозы или окклюзии), каждое <=5 см • Единичные стенозы или окклюзии <=15 см, не вовлекающие подколенную артерию ниже коленного сустава • Единичные или множественные поражения в отсутвии проходимых берцовых артерий для улучшения притока к дистальному шунту • Тяжело кальцинированные окклюзии <=5 см • Единичные стенозы подколенной артерии Тип А 8 Тип С • Множественные стенозы или окклюзии в общей сложности >15 см без или с кальцификацией • Рестеноз или реокклюзия после вдух эндоваскулярных вмешательств Тип D • Хронические тотальные окклюзии ОБА или ПБА (>20 см, с вовлечением подколенной артерии) • Хронические тотальные окклюзии подколенной артерии и ее трифуркации ОБА-общая бедренная артерия; ПБА-поверхностная бедренная артерия. Однако в классификации TASCII не рассматриваются различные сочетания, встречающиеся при дистальных формах поражения, в связи, с чем в опубликованной в 2007 году работе Graziani L. с соавт. был изучен морфологический характер поражения артерий нижних конечностей у больных СД с нейро-ишемическими язвами или гангреной стопы [13]. На основании проведенного анализа была предложена классификация поражений артерий ниже паховой связки, которая включает в себя 7 классов в порядке нарастания тяжести (таблица 6). Таблица 6 Морфологическая классификация поражений артерий ниже паховой связки у больных СД и тканевыми дефектами на стопе (по Graziani, 2007) Класс Ангиографическая картина 1 Изолированное сужение одной артерии на голени 2а Изолированное сужение в бедренно-подколенном сегменте или двух артерии на голени при проходимости одной из большеберцовых артерий 2б Изолированное сужение в бедренно-подколенном сегменте или двух артерии на голени при проходимости малоберцовой артерии 3 Изолированная окклюзия одной артерии и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте 4 Окклюзия двух артерий и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте 5 Окклюзия трех артерий голени 6а Окклюзия трех артерий и множественные сужения артерий голени и/или в бедренно-подколенном сегменте 6б Окклюзия в бедренно-подколенном сегменте и окклюзии всех трех артерий голени, однако, частично проходимы артериальные сегменты ниже колена 7 Множественные окклюзии в бедренно-подколенном сегменте и отсутствие видимых артериальных сегментов ниже колена 9 На основании классификации, предложенной L. Graziani и соавт. (таб. 6) можно дифференцированно оценивать характер и тяжесть поражения дистального сосудистого русла. Многообразие существующих классификаций, характеризующих как изменения тканей стопы при СДС, так и периферическую артериальную недостаточность, свидетельствует о существовании множества нерешенных аспектов в диагностике и лечении этого состояния. В силу того, что данные Национальные рекомендации посвящены хирургическому лечению исключительно нейро-ишемической формы СДС, для описания гнойнонекротических изменений в тканях стопы и разработки стратегии операций на тканях стопы используется классификация Meggitt/Wagner. Для морфологической характеристики периферической артериальной недостаточности – классификации TASCII и Graziani, а для оценки степени ее компенсации после реваскуляризации классификацию Фонтена-Покровского. Диагностика нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы При нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы (СДС) диагностический алгоритм стоится исходя из оценки следующих факторов: 1. Наличия и степени выраженности дистальной диабетической полинейропатии; 2. Характера и глубины поражения тканей стопы; 3. Уровня и протяженности окклюзионно-стенотического процесса в магистральных артериях нижних конечностей; Экспресс диагностика дистальной диабетической полинейропатии: 1. Вибрационная чувствительность оценивается при помощи градуированного камертона в проекции костных выступов: верхушка I пальца, медиальная поверхность I плюсне-фалангового сустава, медиальная лодыжка, бугристость большеберцовой кости; 2. Температурная чувствительность оценивается при помощи «тип-терм» (цилиндр, одно из оснований которого выполнено из металла, другое - из пластика, вследствие чего прикосновение разных сторон цилиндра ощущается по-разному), либо при помощи двух пробирок с теплой и холодной водой соответственно; 3. Тактильная чувствительность оценивается при помощи монофиламента калибра 5,07 (сгибается под действием силы массой в 10г) на подошвенной 10 поверхности стопы в области дистальной фаланги I пальца, а также в проекции головок I и V плюсневых костей. Снижение тактильной чувствительности наблюдается на поздних стадиях дистальной диабетической полинейропатии, в то время как снижение температурной и вибрационной чувствительности происходит раньше. Однако незначительные отклонения в этих тестах могут наблюдаться и у здоровых лиц, в связи с чем, рекомендуется проводить исследование нескольких видов чувствительности. В зависимости от степени выраженности снижения различных видов чувствительности, или их сочетания оценивается тяжесть дистальной диабетической полинейропатии: Стадия 0 – отсутствие нейропатии (нет снижения чувствительности по данным тестов); Стадия 1 – бессимптомная нейропатия (снижение чувствительности выявляется только при проведении тестов); Стадия 2 – симптомная нейропатия (появление болей, парестезий, деформаций пальцев); Стадия 3 – выраженная (осложненная) нейропатия (отсутствие/ резкое снижение всех видов чувствительности, предъязвенные измения на стопах/ появление язв); Диагностика характера и глубины поражения тканей стопы: 1. Местный статус – стопа прохладная или холодная на ощупь; кожа атрофичная, истонченная, сухая, может присутствовать цианоз, мраморность или багровость кожных покровов вследствие хронической артериальной недостаточности; отмечается выпадение волос на голени; гиперкератоз не характерен (может быть при предшествующей длительной разгрузке стопы); локализация трофических изменений на пальцах (в виде сухой или влажной гангрены), в пяточной области, на подошвенной поверхности стопы в проекции головок I и V плюсневых костей; отмечается выраженная болезненность раны (может отсутствовать при дистальной полинейропатии 3 степени тяжести); отсутствует пульсация на артериях стопы и/или выше. 2. Лучевые методы исследования. Rg-графия стопы в двух проекциях – позволяет объективно оценить изменения костно-сутавного аппарата стопы, подтвердить вовлеченность скелета стопы в гнойно-некротический процесс. Если изменения в тканях стопы носят характер свищевой формы, Rg-графию дополняют проведением фистулографии. Однако эффективность рентгенографии ограничена при оценке активности процесса, пространственной локализации изменений, а также для характеристики состояния мягких тканей, поскольку мягкие ткани не столь интенсивно поглощают рентгеновские лучи, а рентгенологические признаки изменений в мягких тканях неспецифичны и не дают объективной картины 11 процесса. В связи с отмеченными недостатками, при необходимости рентгенологическую картину дополняют данными компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии. КТ и МРТ дают уникальную возможность оценить характер и объем поражения, как мягких тканей, так и костей в пространстве, что является крайне важным для установки диагноза, определения объема хирургической обработки, осуществления контроля за течением гнойнонекротического процесса в тканях стопы. Кроме «нативной» томографии возможно выполнение исследования с введением контрастных препаратов, что позволяет косвенно оценивать жизнеспособность мягких тканей в зависимости от накопления контрастного вещества и скорости его выведения из тканей. Данные методы исследования обладают практически 100% специфичностью и чувствительностью и, по мнению многих специалистов, являются «золотым стандартом» в диагностике патологических процессов, протекающих в мягких тканях и костях при СДС [24, 32]. 3. Микробиологические исследования играют огромную роль как в выборе рациональной антибактериальной терапии при СДС, так и при оценке динамики течения раневого процесса. Ретроспективный анализ литературы позволяет выявить одну общую тенденцию, наблюдающуюся в исследованиях различных российских и зарубежных клиник, занимающихся лечением СДС. В течение последних двадцати лет микробный спектр гнойно-некротических ран при СДС представлен ассоциациями принадлежащих к стафилококков, семейству грамотрицательных Enterobacteriaceae, а также бактерий, облигатных неспорообразующих анаэробов [4, 18, 28]. Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречаются St. aureus, St. epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus spp., Ps. aeruginosa. Из облигатных анаэробов – Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Также в ассоциациях часто встречаются Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citobacter spp., Klebsiella spp. Процентное соотношение данных видов микроорганизмов колеблется в разных исследованиях и в разные годы, но общий характер микробного пейзажа остается неизменным [29, 35]. Для определения качественного состава микрофлоры раневой экссудат засевается на селективные питательные среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов – 5% сахарный бульон, кровяной агар, молочно-желточный солевой агар, среда Эндо, селективная среда с бриллиантовым зеленым, 12 ацетамидный агар, анаэробные среды. Идентификацию грамотрицательных бактерий проводится путем изучения биохимической активности этих микроорганизмов при помощи ряда дифференциально-диагностических тестов и сред (короткий «пестрый ряд»): тест на цитохромоксидазу, 0,3% полужидкий агар, лактоза с индикатором ВР, среда с желатиной, среда с мочевиной, трехсахарный агар, цитрат натрия, малонат натрия, среда с фенилаланином. Важную роль в прогнозе развития и течения СДС играет количественное определение степени обсемененности раны, или количество микроорганизмов на 1 г ткани, вычисляемое в ходе микробиологического исследования. Референсными значениями являются 105 – 106 микробных тел на 1 г ткани. Обнаружение в посеве большего количества бактерий свидетельствует о гнойном воспалительном процессе; меньшего – о серозном характере воспаления. Количественное микробиологическое исследование может использоваться не только для диагностики гнойно-некротического процесса на стопе, но и для оценки динамики течения раневого процесса, а также является одним из объективных критериев при определении сроков выполнения пластической реконструкции стопы. Количественное определение содержания микробных тел в ране из расчета на 1 грамм тканей производится по методике C. Baxter и соавт. (1973) и E. Loeble и соавт. (1974) в модификации И.И. Колкера (1981). 4. Оценка регионарной микрогемодинамики при помощи определения парциального давления кислорода в коже (TcPO2) позволяет опосредованно оценить состояние микроциркуляторного кровотока в тканях изучаемой зоны. Значение ТсрО2, как показателя кислородного обеспечения тканей, может служить критерием не только купирования явлений критической ишемии, но и репаративных возможностей тканей при заживлении ран, так сказать, обратимости ишемических процессов протекающих в мягких тканях стопы при хронической артериальной недостаточности и после реваскуляризации. В связи с этим исследование TcPO2 необходимо проводить не однократно, а на протяжении всего периода лечения больных. Исследование проводится в положении больного лежа на спине, а также сидя, так как при опущенных ногах приток артериальной крови к стопе увеличивается, а значение TcPO2 повышается, что косвенно может свидетельствовать об обратимости ишемии. Отсутствие же прироста TcPO2 является плохим прогностическим признаком. У здоровых людей значение напряжение кислорода тканей составляет 65±1,645 мм рт. ст., уровень ниже 30 мм рт. ст. характерен для критической ишемии. 13 Таким образом, оценка местного статуса, дополненная рядом инструментальных методов обследования, позволяют достаточно четко представить объем поражения мягких тканей и скелета стопы, а также выявить возможное наличие хирургической инфекции и степень активности инфекционного процесса в гнойно-некротическом очаге, что необходимо для разработки алгоритма дальнейшего комплексного лечения. Диагностика уровня и протяженности окклюзионно-стенотического процесса в магистральных артериях нижних конечностей: 1. Пальпация. Только наличие отчетливой пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии делают предположение о наличии ишемического компонента при СДС не правомерным. Отсутствие же пульсации на указанных сосудах может быть ложноотрицательным. Отсутствие или снижение пульсации у пациентов с СДС может быть связано с отеком стопы или медиакальцинозом Менкеберга. В целом чувствительность и специфичность метода пальпации не велика и, при отсутствии пульсации на стопе, обследование больного необходимо дополнять инструментальными методами диагностики артериальной недостаточности. 2. Ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса. Отношение систолического давления на артерии голени к систолическому давлению на плечевой артерии (лодыжечно-плечевой индекс) считается нормальным при значении 0,9-1,1; более низкие значения свидетельствуют о препятствии кровотоку, а значения ниже 0,6 – о критической ишемии. У многих больных диабетической полинейропатией имеет место артериосклероз Менкеберга, что, не приводя к сужению просвета сосуда, делает его стенку ригидной, а показатели систолического давления на этой артерии повышаются на 20-30%. Таким образом, лодыжечно-плечевой индекс не является объективным способом оценки степени артериальной недостаточности, а ультразвуковая допплерография должна обязательно дополняться данными ультразвукового дуплексного сканирования и исследованием микрогемодинамики. 3. Объективным и неинвазивным способом оценки степени артериальной недостаточности является ультразвуковое дуплексное сканирование. При использовании дуплексных систем можно получить информацию об уровне периферического сопротивления, характере кровотока (ламинарный, турбулентый), типе кровотока (магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный), наличии и степени стеноза или окклюзии. Чувствительность дуплексного 14 сканирования в выявлении периферической артериальной недостаточности, в сравнении с ангиографией, составляет 92%, а специфичность 99%. При обследовании артерий нижних конечностей метод дуплексного сканирования позволяет определять расположение магистральных сосудов, состояние стенок сосудов, состояние просвета сосудов, наличие их сужения с указанием %, характер кровотока в исследуемых сосудах с измерением регионарного систолического давления. 4. К инвазивным методам исследования периферического сосудистого русла относят контрастную аорто-артериографию, КТ- и МРТ-ангиографию. Ангиография считается «золотым стандартом» визуализации, однако сопровождается рядом осложнений: 0,1% риск тяжелой реакции на контрастный препарат; 0,7% риск возникновения осложнений, которые могут помешать лечению больного; 0,16% риск летального исхода. Среди других осложнений наблюдаются диссекции артерий, острая почечная недостаточность, связанная с введением контрастного препарата, эмболия, осложнения со стороны места пункции (образование гематомы, ложная аневризма, формирование артерио-венозной фистулы). Частота этих проблем по данным А.В. Покровского и соавт. существенно снизилась в связи с использованием неионных контрастных препаратов и дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА), позволяющей значительно сократить количество вводимого контрастного препарата. Наличие нефропатии (часто на стадии хронической почечной недостаточности) у пациентов с СД ограничивает использование даже селективной ангиографии, в силу нефротоксичности контрастных препаратов. Одним из путей решения данной проблемы стало использование в качестве методов визуализации магнитно-резонансной ангиографии (МРА) или мультиспиральной компьютерно-томографичесской ангиографии (КТА). МРА позволяет минимизировать объем йодистого контрастного вещества и дозу облучения, вместе с тем, при наличии стентов в периферических сосудах, может появляться потеря сигнала, что затрудняет диагностику. КТА позволяет быстро получить изображение всей нижней конечности и брюшной полости за один цикл задержки дыхания с высоким разрешением, однако при наличии кальцинации сосудистой стенки появляются «лучащиеся артефакты» снижающие качество изображения (данных артефактов лишена МРА). Тем не менее, чувствительность и специфичность методов инвазивной диагностики хронической артериальной недостаточности высока и они широко используются в топической оценке поражения сосудистого русла, при 15 выборе варианта реваскуляризации, а также в лечебных целях при проведении эндоваскулярных вмешательств. Оценка сосудистого статуса завершается анализом степени выраженности ХАН. Гемодинамически незначимыми, а соответственно, не требующими хирургической коррекции являются стенозы артерий менее 50%, при наличии магистрального или магистральноизмененного кровотока по данным дуплексного сканирования. У 15-30% пациентов с нейроишемической формой СДС при обследовании выявляется артериальная недостаточность сосудов нижних конечностей в стадии критической ишемии. Термин критическая ишемия (КИНК) используется по отношению к пациентам с ишемическими болями покоя, трофическими язвами или гангренами, возникшими в связи с доказанным окклюзирующим поражением артерий [40]. Критерием данного диагноза, согласно TASCII являются: постоянная боль в покое, требующая обезболивания более 2 недель; наличие трофических язв или гангрены пальцев или стопы; лодыжечное давление менее 50 мм рт.ст (мы уже упоминали про неэффективность оценки ЛПИ у больных СД вследствие медиакальциноза Менкеберга); транскутанное напряжение кислорода на стопе менее 30 мм рт.ст [45]. Наличие КИНК является абсолютным показанием к выполнению хирургической реваскуляризации пораженной конечности. Выбор метода анестезии и предоперационная подготовка больного Как уже упоминалось выше, у большинства больных с нейро-ишемической формой СДС выявляется несколько сопутствующих взаимно отягощающих заболеваний. Наиболее часто встречаются у больных сахарным диабетом ИБС, гипертоническая болезнь, ХПН, атеросклеротические пороки сердца, что позволяет отнести этих пациентов к физическому статусу ASA III-IV. В связи с этим на выбор метода анестезии влияет тяжесть общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, объема и длительности предстоящего оперативного вмешательства. На этапе предоперационной подготовки для объективной оценки анестезиологического и хирургического рисков и определения класса по ASA в протокол обследования больных кроме общеклинических методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, определение уровня гликированного гемоглобина и коагулограмма) обязательно должны быть включены: Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей; Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; Эхокардиография; Фиброгастродуоденоскопия. 16 Влияет на выбор анестезии также квалификация анестезиолога, т.е. его способность выполнить ту или иную методику регионарной анестезии. При ASA II или III может выполняться любой из вариантов общей анестезии. Оценка физического статуса, а значит и операционно-анестезиологического риска как ASA III-IV делает предпочтительной регионарные методы анестезии. Общая анестезия у больных с ASA III-IV ассоциируется с высоким риском осложнений, прежде всего сердечнососудистых, увеличивающих сроки и стоимость лечения. Доказана большая безопасность методов регионарной анестезии, например, центральные сегментарные блокады снижают общую летальность на одну треть, уменьшают риск тромбоза глубоких вен на 44%, ТЭЛА на 55%, пневмонии на 39%, угнетение дыхания на 59%, потребность в гемотрансфузии на 50%. Кроме того, уменьшается частота случаев развития инфаркта миокарда и почечной недостаточности. Центральные сегментарные блокады (субарахноидальная или спинальная анестезия, эпидуральная анестезия) позволяют выполнить оперативные вмешательства на нижней конечности любой травматичности. Возможность длительной и качественной послеоперационной анальгезии через эпидуральный катетер предупреждает развитие тяжелого фантомного болевого синдрома в случае высокой ампутации конечности. Чаще всего оперативные вмешательства при синдроме диабетической стопы проводятся ниже коленного сустава. Проксимальные блокады седалищного и бедренного нервов обеспечивают развитие вегетативной, сенсорной и моторной блокады конечности ниже коленного сустава. Проксимальная блокада седалищного нерва обеспечивает изолированную блокаду указанных видов чувствительности на стопе. Большая безопасность регионарных методов анестезии (меньше осложнений, соответственно меньше затрат на лечение осложнений и меньше сроки лечения) сочетается с экономичностью регионарных методов обезболивания: затраты на расходный материал и местные анестетики значительно меньше в сравнении с затратами на общую анестезию. В последние годы увеличилось количество больных с высоким операционноанестезиологическим риском (ASA IV-V) пожизненно получающих дезагреганты и непрямые антикоагулянты, или находящиеся на хроническом диализе, которым необходимо выполнить операции ниже коленного сустава. Центральные сегментарные блокады, являющиеся оптимальным выбором при операциях на нижних конечностях, не могут быть применены в экстренных случаях из-за риска развития эпидуральных и спинальных гематом. Наиболее безопасна для этой группы пациентов проводниковая анестезия. Определяя долю каждого из видов анестезий у больных с гнойно-некротическими поражениями тканей при нейро-ишемической форме СДС: в 30% случаев может применяться 17 общая анестезия, в 20% - центральные сегментарные блокады (спинальная, эпидуральная анестезии), в 50% - проводниковая анестезия. Лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы На сегодняшний день как отечественными, так и зарубежными авторами в многочисленных работах посвященных лечению нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы (СДС) подчеркивается особое значение мультидисциплинарного подхода [20, 44, 32, 37]. В команду, по мнению большинства авторов, должны входить квалифицированные эндокринолог, гнойный хирург, сосудистый хирург, ортопед, специально обученный средний медицинский персонал. Широкий спектр медицинских проблем, с которыми обращаются пациенты с нейро-ишемической формой СДС (плохой гликемический контроль, наличие гнойно-некротических изменений на стопе, диабетическая ангиопатия, диабетическая полинейропатия, деформация скелета стопы, сопутствующие заболевания и др.) приводит к тому, что комплексное лечение должно включать общие и местные принципы. К общим принципам относятся коррекция факторов риска, компенсация углеводного обмена и сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая, вазопротекторная терапия в сочетании с адекватным обезболиванием. К местным: местное лечение ран в зависимости от фазы течения раневого процесса с обязательной разгрузкой стопы, восстановление магистрального артериального кровотока в сосудах нижних конечностей, хирургическое лечение гнойно-некротического очага стопы с закрытием ран и/или формированием культи пораженной стопы при помощи реконструктивных и пластических операций. Вопросы общего лечения широко освещены в современных руководствах по лечению СДС [7, 8, 24, 25, 30, 32]. В связи с этим, подробнее хотелось бы остановиться на существующих способах хирургического лечения пациентов с гнойнонекротическими изменениями в тканях стопы на фоне КИНК. Стратегия хирургического лечения всегда должна носить индивидуальный характер и опираться на 3 ключевых аспекта: тяжесть общего состояния больного, характер и степень выраженности гнойно-некротического процесса на стопе, а также объем и уровень поражения магистральных сосудов нижней конечности. Тактика хирургического лечения нейро-ишемической формы СДС включает хирургическую обработку (ХО) гнойнонекротического очага, реваскуляризацию пораженной нижней конечности(Р) и пластическую реконструкцию стопы (ПРС) после перехода раны во вторую фазу течения раневого процесса. Последовательность хирургических вмешательств, как и их количество, всегда индивидуальны и связаны, опять же, с общим состоянием пациента и клинической картиной гнойнонекротического процесса. Во всех случаях следует придерживаться тактики, когда первым 18 этапом хирургического лечения (даже при наличии гнойно-некротического процесса на стопе) выполняется реваскуляризация пораженной конечности. Исключение составляют пациенты с флегмоной стопы, которым, безусловно, первоначально выполняется вскрытие и хирургическая обработка гнойно-некротического очага (хирургическая обработка в данном случае имеет свои особенности, о чем подробнее речь пойдет ниже). Так же важно оценивать «сохраняемость» стопы, т.е. не выполнять реваскуляризацию в случаях, когда сохранение стопы не представляется возможным (Wagner 5, Wagner 4 с большим объемом поражения тканей). Тяжелое общее состояние больных, обусловленное декомпенсацией сахарного диабета и/или сопутствующих соматических заболеваний, также диктует необходимость в первую очередь заниматься стабилизацией основных показателей гомеостаза. Если же пациент находится в состоянии средней степени тяжести, а гнойный процесс носит «сухой» характер или рана на стопе хорошо дренируется, - первостепенной задачей является восстановление магистрального кровотока в сосудах нижних конечностей вплоть до артерий стопы. Из всего разнообразия вариантов клинического течения заболевания в стратегии хирургического лечения (при условии, что стопу можно сохранить!) можно выделить следующие сочетания оперативных вмешательств: СУХАЯ ГАНГРЕНА Реваскуляризация Реваскуляризация Хирургическая обработка (ХО) Реваскуляризация Хирургическая обработка ХО+ПРС Пластическая реконструкция стопы (ПРС) Заживление вторичным натяжением ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА ФЛЕГМОНА СТОПЫ Условно-радикальная ХО + Реваскуляризация ХО (1-4) ПРС Условно-радикальная ХО Реваскуляризация ХО + ПРС Условно-радикальная ХО Реваскуляризация ХО (1-4) Заживление вторичным натяжением 19 Таким образом, у пациентов с гнойно-некротической стадией СДС, протекающей на фоне критической ишемии, наиболее сложной задачей становится проблема выбора последовательности оперативных вмешательств на пораженной конечности. В связи с этим, мы считаем целесообразным, подробнее остановиться на всех этапах хирургического лечения СДС. Выбор способа реваскуляризации при критической ишемии нижней конечности на фоне сахарного диабета Одной из особенностей артериального поражения при диабетической макроангиопатии является его многоуровневый характер. При обследовании пациентов выявляются различные варианты артериальной недостаточности от сочетанного поражения в аорто-бедренном и инфраингвинальном сегментах до изолированного поражения берцово-стопного сегмента. Другой особенностью диабетической ангиопатии является высокий процент поражения дистального сосудистого русла. На долю изолированных стенозов и окклюзий берцовостопного сегмента приходится от 46% до 85% поражений, сочетанное поражение бедренноподколенного и берцово-стопного встречается от 80% до 94% [13]. Оба аспекта в значительной степени осложняют выбор способа реваскуляризации нижней конечности и возможность восстановления магистрального кровотока в целом. Существующие на сегодняшний день варианты хирургического лечения КИНК представлены на схеме 1 [1, 3, 14]. Схема 1 Виды оперативных вмешательств при КИНК. Оперативное вмешательство Реконструктивное Прямое - шунтирование; - протезирование; - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; Непрямое - артериализация венозного кровотока стопы; - аутотрансплантация большого сальника; - аутотрансплантация кожно-мышечного лоскута; Нереконструктивное - поясничная симпатэктомия; - реваскуляризирующая остеотрепанация; 20 Сравнительную оценку эффективности методов хирургического лечения КИНК, отраженных на схеме 1 следует проводить исходя из следующих критериев: общий процент выполнения операций, сохранение конечности через 1 год и 5 лет после вмешательства, летальность после вмешательств. В исследовании, проведенном в Самарской областной клинической больнице, сообщалось, что показания к выполнению прямой реваскуляризации есть только у 20,1% (Корымасов Е.А. и соавт., 2008) в силу характера сосудистого поражения или тяжести сопутствующей патологии. В работе, проведенной в Кемеровской областной клинической больнице, было показано, что лишь в 33,4% случаев имелась возможность прямой реваскуляризирующей операции (Сергеев В.Н. и соавт, 2008). Из них 23,2% составили бедренно - дистально подколенные шунтирования и 17,2% - бедренно-берцовые, тромбозы участка реконструкции составили 31%, а процент больших ампутаций – 13%. В целом, даже при возможности выполнения прямой шунтирующей операции на магистральных артериях нижних конечностей периоперационная летальность достигает 7,214,0% (J. Holdsworth,1997; А.В. Покровский и соавт.,1998; О.А. Коваль, 2008), частота больших ампутаций колеблется от 8,8% до 20,4% (В.В. Князев, 2008; С.В. Лисин, 2008; А.В. Гавриленко с соавт., 2006; И.И. Кательницкий, 2004;). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года, у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (О.А. Ивченко и соавт.,1994; J. Eikhoff, 1993; E. Mattes, 1997). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя 30-70% (D. Shah, 1995; А.В.Гавриленко и соавт., 1997; S. Walker, 1998; Б.А. Константинов и соавт., 2001; В.Л. Леменев и соавт., 2003). Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о неудовлетворительных результатах прямых реваскуляризирующих операций при КИНК у больных с СДС, что связано как с особенностями сосудистого поражения, тяжестью сопутствующей патологии, возрастом больных, так и с техническими трудностями в выполнении дистальных шунтирований. При невозможности выполнить прямую шунтирующую операцию больным предлагается патогенетическое лечение КИНК, направленное на развитие коллатерального кровообращения и улучшение микроциркуляции в пораженной области. Одним из способов улучшения периферической гемодинамики является поясничная симпатэктомия, гемодинамический эффект которой обусловлен снижением сопротивления пульсовой волне со стороны мелких и мельчайших сосудов (Кохан Е.П. и соавт., 2000). Первую поясничную симпатэктомию выполнил в 1924 году Diez в Буэнос-Айресе больному, страдающему облитерирующим эндартериитом. На сегодняшний день изолированное использование поясничное 21 симпатэктомии при КИНК составляет до 18,0% от числа всех вмешательств по поводу КИНК [5]. При этом положительные ближайшие результаты поясничной симпатэктомии варьируют от 30% до 72,4%, а отдаленные от 32,1% до 68,1% [21]. Другим способом купирования проявлений КИНК при невозможности выполнить реконструктивную сосудистую операцию является реваскуляризирующая остеотрепанация. Стимуляция периостального кровотока (компактотомия большеберцовой кости с последующей тракцией отщепленного фрагмента по Илизарову, кортикоэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация по Зусмановичу, остеопериостальная васкуляризация) основывается на двух механизмах: ближайшем и отдаленном. Ближайший эффект заключается в рефлекторном воздействии на надкостницу и уменьшении спазма артерий, раскрытии уже существующих коллатералей и соответственном снижении периферического сопротивления. Отдаленный эффект заключается в развитии коллатерального кровотока через 3-4 мес. Основоположник методики реваскуляризирующей неэффективной при остеотрепанации выраженном болевом Ф.Н.Зусманович синдроме, (1991) считает ее ортостатических отеках, а противопоказанием к выполнению операции: любые гнойные заболевания пораженной конечности из-за возможности развития остеомиелита. На сегодняшний день изолированное использование реваскуляризирующей остеотрепанации при КИНК по данным А.В. Гавриленко составляет около 6,5% всех вмешательств при КИНК [5]. Процент больших ампутаций после реваскуляризируещей остеотрепанации достигает 38,9% [5]. Таким образом, методы поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации оказываются малоэффективными в лечении КИНК в силу наличия противопоказиний при гнойно-некротическом процессе на стопе для реваскуляризирующей остеотрепанации, длительного периода времени необходимо для развития клинического улучшения (до 6 месяцев после реваскуляризирующей остеотрепанации), краткосрочности эффекта (при поясничной симпатэктомии). Кроме дистального типа сосудистого поражения и многоуровнего характера атеросклероза еще одним препятствием к выполнению прямых реконструктивных сосудистых операций при диабетической макроангипатии является состояние «путей оттока». Под «путями оттока» понимают состояние принимающего сосудистого русла, ниже уровня наложения дистального конца анастомоза. В 1997 году R. Rutherford предложил бальную классификацию состояния путей оттока, применение которой в настоящее время одобрено российскими согласительными документами для определения возможности выполнения реконструктивной сосудистой операции (таблица 7, 8) [20]. 22 Таблица 7 Состояние артерий оттока в зависимости от локализации дистального конца предполагаемого анастомоза (по R.Rutherford, 1997). Локализация дистального анастомоза Количество баллов 1 Общая подвздошная Наружная подвздошная Общая бедренная Общая бедренная Подколенная выше Дистальные щели коленного сустава отделы подколенной Подколенная ниже щели коленного сустава Передняя берцовая Задняя берцовая Малоберцовая 2 Наружная подвздошная Поверхностная бедренная Поверхностная бедренная 3 Внутренняя подвздошная Глубокая бедренная Глубокая бедренная Передняя берцовая Задняя берцовая Малоберцовая Дистальные отделы берцовой артерии Дистальные отделы берцовой артерии Пути оттока стопы Стопная Артериальная стопы дуга Артериальная стопы дуга Коллатерали в переднюю и заднюю берцовые артерии Таблица 8 Состояние артерий оттока в зависимости от степени стеноза или окклюзии (по R.Rutherford, 1997). Степень окклюзии Крупные артерии оттока 1 Окклюзия на всем протяжении 2,5 Окклюзия на протяжении менее чем ½ длины; видимы коллатерали Количество баллов 2 1 Стеноз от 50% до 99% Стеноз от 20% до 49% 0 Стеноз менее 20% 23 Пути оттока стопы Нет проходимых артерий стопы Артерии, являющиеся продолжением окклюзирован ной и создающей основной блок, частично или полностью проходимы Артерии, являющиеся продолжением окклюзированной и создающей основной блок, полностью проходимы, но дуга стопы разомкнута Один или несколько критических стенозов артерий стопы, не являющихся продолжением окклюзтрованной артерии, создающей основной блок Полностью проходимая стопная дуга (стеноз <20%) На основании данных таблиц 7, 8 удовлетворительными считаются пути оттока, получившие менее 8 баллов, хорошими – меньше 5 баллов, а если балл оттока превышает 8 неудовлетворительными. До недавнего времени единственным методом лечения КИНК при неудовлетворительных путях оттока были способы непрямой реваскуляризации нижней конечности, к которым относятся артериализация венозного русла стопы, а также аутотрансплантация большого сальника или сложных кожно-мышечных лоскутов на голень. Наибольший опыт применения артериализации венозного русла стопы накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В. Вишневского: 140 операций у больных с КИНК [20]. Разработано два вида артериализации венозного русла стопы: поверхностной и глубокой венозной системы. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Вериго А.В., 1999, сообщает результаты 28 операций: 85,7% положительных ближайших результатов и 83% сохраненных конечностей через три года. О хороших ближайших результатах операции сообщают и Lengua et al, 1995: 73% спасенных конечностей после 26 операций. На фоне энтузиазма в отношении методики особняком стоит работа, где авторы сравнивали результаты артериализации поверхностной венозной системы (14 операций) с консервативным лечением (14 больных) у пациентов с критической ишемией, и получили незначительные различия: 57% против 54%, соответственно [41]. Еще одним методом купирования явлений КИНК является микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника на голень, а также аутотрансплантация кожномышечных лоскутов, основанных на осевом кровообращении (дельтовидный лоскут). В нашей стране разработкой и внедрением данной методики является НЦССХ им. Бакулева, однако в рекомендациях российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по ЗПА (2007) отмечается, что этот вид вмешательств эффективен при критической ишемии на фоне 24 облитерирующего тромбангиита и малоэффективен при критической ишемии на фоне атеросклероза. Резюмируя результаты непрямой реваскуляризации нижней конечности, можно отметить их относительно большую эффективность (меньший процент высоких ампутаций, лучший отдаленный результат) в сравнении с дистальными шунтирующими операциями, однако они неприменимы при обширном гнойно-некротичсеком процессе на стопе (артериализация венозного русла стопы), не демонстрируют удовлетворительные результаты в долгосрочной перспективе сохранения конечности (техники микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей). Следующим видом лечения КИНК является чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). ЧТБА относится к прямым методам реваскуляризации сосудов нижних конечностей. Появлению данного метода способствовала разработка C. Dotter и M. Jadkins в 1964 г. специальной катетерной системы, которую они впервые применили при атеросклеротических сужениях и окклюзиях периферических артерий. В последующем наиболее широкое распространение получила модификация метода Dotter и Judkins в разработках A. Gruntzig и H. Hopff, которые впервые применили двухпросветный баллонный катетер для ЧТБА периферических артериальных стенозов, почечных сосудов и коронарных артерий. Это изобретение заложило основу новому направлению в лечении стенозирующих и окклюзирующих поражений периферических артерий, которое вошло в широкую клиническую практику в 80-х годах двадцатого века. До 2000 года в зарубежных и отечественных исследованиях шло накопление данных об успешности данного вида реваскуляризации, вырабатывались показания и противопоказания по использованию методики. С 2000 до 2007 года действовали рекомендации TASC I, согласно которым подходящими для эндоваскулярного лечения считались лишь стенозы или окклюзии короче 5см в бедренноподколенном сегменте и стенозы артерий голени длиной менее 1 см, то есть большинству пациентов с КИНК эндоваскулярное лечение не было показанным. В 2007 года в рекомендациях TASC II приводятся следующие данные: «технический успех ангиопластики артерий голени достигает 90%, в некоторых группах больных с критической ишемией клинический успех приближается к 70%. Уровень сохранения конечности чуть выше». Анализируя эффективность ЧТБА, следует дифференцированно оценивать поражения магистрального сосудистого русла на разных уровнях. В исследованиях посвященных сравнительной оценке ангиопластики и прямых шунтирующих операций на аортоподвздошном сегменте, как правило, демонстрируются лучшие отдаленные результаты применения реконструктивных сосудистых операций. Так, по данным российского консенсуса 25 ангиологов и сосудистых хирургов после аорто-бедренных реконструкций 5-летний хороший результат сохраняется у 80-90% пациентов, в то время как после ангиопластики только у 60% без стентирования и у 77% пациентов, которым выполнялась установка стента. Однако необходимо заметить, что ранняя послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования составляет менее 1%, а после реконструктивных сосудистых операций колеблется от 1% до 3,3% по лучшим мировым статистикам [20]. Кроме того, выполнение ЧТБА под местной анастезией, возможность повторных вмешательств без увеличения риска для жизни пациентов, выгодно выделяет эндоваскулярную технику в группе больных пожилого и старческого возраста, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии [12, 13, 21, 29, 43, 51]. При сравнительной оценке ЧТБА и реконструктивных сосудистых операций в инфраингвинальной зоне наблюдается несколько иная статистика. По данным мета-анализа результатов бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава с помощью политетрафторэтиленовых протезов (используются наиболее часто при данном уровне поражения) проведенного Hunik et al. через 5 лет первичная проходимость шунтов составляет в среднем 47%, а конечность удается сохранить у 70-91% пациентов [20]. Технический успех после бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава и бедренноберцового шунтирования варьирует от 53% до 93%, в зависимости от вида использованного трансплантата (самые лучшие результаты при использовании аутовены по методике «in situ», несколько хуже при использовании реверсированной вены, самые плохие при использовании политетрафторэтиленовых протезов). Так, при использовании политетрафторэтиленовых протезов через 5 лет конечность удается сохранить только в 33% наблюдений. При выполнении ЧТБА технический успех достигается в 85 – 100% случаев[12, 13, 43]. Клинический успех варьирует от 65,7% до 91,5%. Через год кумулятивные показатели сохранения конечности составляют 70-78%. В исследовании, проведенном M.F. Conrad на 208 пациентах с ХАН, у 46% в стадии КИНК, сообщается о 97% сохранности конечности в течение 2 лет наблюдения после ангиопластики, и о 100% сохранности конечности после стентирования при локализации поражения в бедренно-подколенной зоне. Эффективность ангиопластики при дистальных формах поражения колеблется в пределах 92-95% [10, 29, 51], а сохранность конечности в течение 5 лет наблюдения достигает 91% [21]. Таким образом, у пациентов с нейро-ишемической формой СДС, особенно при дистальном типе макроангиопатии в стадии КИНК методом выбора способа реваскуляризации является ЧТБА. Достоинствами данного метода являются: высокий 26 процент клинического успеха, малая травматичность, низкий процент периоперационных осложнений и летальности, возможность выполнения повторных вмешательств, а также доступность вмешательства при наличии гнойно-некротического очага на стопе. К недостаткам следует отнести технические трудности при наличии протяженных стенозов и окклюзий, которые частично преодолеваются путем использования техники субинтимальной баллонной ангиопластики, а также стоимость оборудования и расходных материалов. Эндоваскулярное вмешательство проводится под местной анестезией путем чрескожной пункции бедренной артерии на стороне поражения (стандартная методика). Восстановление просвета стенозированных и/или окклюзированных артерий проводится с использованием следующих технических приемов: внутрипросветная реканализация, субинтимальная реканализация; прохождение артерий из антеградного и/или ретроградного доступов; имплантация стентов в восстановленный просвет пораженных артерий (по показаниям). Субинтимальную реканализацию применяют в случаях невозможности выполнения внутрипросветной техники. Применение двух доступов осуществляют во время ангиопластики большеберцовых артерий при невозможности выполнения вмешательства из антеградного доступа в полном объеме. Показаниями к имплантации стентов в восстановленный просвет пораженных артерий являются: 1 – диссекция интимы артерии, препятствующая кровотоку; 2 – значение величины остаточного стеноза артерии после баллонной ангиопластики более 30% ее просвета; 3 – смещение атероматозной бляшки в область устья артерии. Целевым является полная реваскуляризация пораженной конечности с прямым магистральным кровотоком по артериям стопы и артериальной подошвенной дуге с восстановлением ее непрерывности. При невозможности восстановить прямолинейный магистральный кровоток в полном объеме необходимо стремиться к компенсации кровотока в стопе через коллатерали восстановленных берцовых артерий с учетом ангиосом. Эффективность выполненной ЧТБА оценивается по регрессу проявлений КИНК: потепление стопы, исчезновение болей в стопе и голени (если они были), наличии пульсации на задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы. Изменения в клинической картине течения заболевания подтверждаются данными дуплексного ангиосканирования, свидетельствующими о восстановлении магистрального кровотока, а также повышение значений TcPO2. На протяжении длительного времени обсуждается значение и место препаратов простагландина Е1 (Вазапростан и пр.) в лечении КИНК. Мы является сторонниками 27 хирургической реваскуляризации пораженной конечности, по возможности, ЧТБА, так как она, как указывалось выше, обладает рядом преимуществ у пациентов с СДС. Однако, препараты простагландина Е1 находят применение в предоперационной подготовке больных, когда в силу каких либо причин, нет возможности провести реваскуляризацию в срочном порядке. А также после восстановления кровотока, особенно, если полной реваскуляризации достигнуть не удалось. Вазапростан назначается по 60 мг/сут, в/в, капельно, медленно, курсом 10-15 дней. Кроме того, иногда проводится, так называемая, терапия ex juvantibus, когда Вазапростан назначается коротким курсом (3-5 дней по 60 мг/сут) в течение которого наблюдают за состоянием раны, а также за изменениями в симптомах КИНК. В случаях, когда больные отмечают потепление в ногах, регресс болевого симптома, а в местном статусе отмечается тенденция перехода от «влажного» процесса к «сухому» или отграничению гнойнонекротического очага, можно косвенно говорить об обратимости ишемических изменений в мягких тканях стопы и эффективности будущей хирургической реваскуляризации. При отсутствии эффекта, в ряде случаев, даже полная реваскуляризация нижней конечности в силу глубины и объема поражения тканей стопы не позволяет добиться ее сохранения. Хирургические вмешательства на тканях стопы Гнойно-некротический очаг при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы (СДС) может быть представлен разнообразными клиническими формами: от поверхностных язв до обширных флегмон с вовлечением в патологический процесс скелета стопы. В связи с этим хирургические вмешательства на тканях стопы могут преследовать различные цели и иметь разный объем. Мы в своей работе при планировании любых операций на стопе руководствуемся принципами активного хирургического лечения гнойных ран, разработанными в 70-х годах XX века в отделе ран и раневых инфекций института хирургии им. А.В. Вишневского. Данные принципы включают: 1. Первичную и повторные хирургические обработки; 2. Дополнительные физические методы обработки раны; 3. Дренирование раны; 4. Местное лечение раны; 5. Ранние реконструктивные кожно- и костнопластические операции. Согласно приведенным выше принципам первым вмешательством на мягких тканях и костно-суставном аппарате стопы при СДС является хирургическая обработка (ХО) гнойнонекротического очага. Б.М.Костюченок и В.А.Карлов (1990) писали, что «… под хирургической обработкой гнойной раны, так же как в военно-полевой хирургии, следует понимать широкое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного 28 субстрата для развития раневой инфекции» [15]. Данное определение не теряет своей актуальности и в наши дни и экстраполируется на все нозологические формы гнойной хирургической инфекции, правомочным оно является и при лечении пациентов с нейропатической формой СДС. Однако функционально-анатомические особенности стопы, с одной стороны, и наличие периферической макроангиопатии, с другой, (при нейроишемической форме) могут привести к тому, что результатом ХО, выполненной по принципам радикального иссечения всех патологически измененных структур в пределах здоровых на момент операции тканей станет формирование в ране вторичных некрозов к вторым-третьим суткам послеоперационного периода и, как следствие, короткая культя стопы или невозможность ее сохранения. Кроме того, если при наличии сухой гангрены объем ХО известен и определяется демаркационной линией, то при наличии влажной гангрены или флегмоны стопы объем ХО оценить сложно, в связи с чем, возникает необходимость выполнения повторных ХО. Существующие руководства по лечению пациентов с СДС, как правило, рассматривают вопрос ХО с позиций выполнения ампутаций и экзартикуляций в пределах стопы и анализом техники проведения этих операций. Однако подход к ХО гнойно-некротического очага с позиции выполнения первичных ампутаций в пределах стопы с закрытием послеоперационной раны швами в один этап невозможен у пациентов с нейро-ишемической формой СДС. Так как с одной стороны, до восстановления магистрального кровотока в сосудах нижних конечностей невозможно определить уровень ампутации и истинную жизнеспособность тканей стопы, а с другой, при наличии влажной гангрены или флегмоны, невозможно первым этапом хирургического лечения выполнить ревакуляризацию нижней конечности. Более того даже при восстановленном кровотоке часто возникает необходимость в повторных ХО и ампутациях в пределах стопы с открытым послеоперационным ведением раны, а хирургическое лечение больных приобретает многоэтапный характер. Вместе с тем, в доступной литературе ХО гнойно-некротического очага у больных с нейро-ишемической формой СДС рассматривается двояко. Одни авторы не уделяются этому вопросу особого значения, рассматривая ХО (surgical debridement) наряду с ферментативной и химической некрэктомией, как равнозначных мероприятиях при наличии гнойно- некротической раны [36, 39]. Акцент при этом ставится не на саму ХО гнойно-некротического очага, а на восстановление антибактериальную терапию, магистрального кровотока, длительную системную устранение деформации стопы, местное лечение раны современными перевязочными средствами, разгрузку пораженной области, уход за стопой, как на необходимые и достаточные мероприятия для заживления раны и сохранения стопы [30, 32, 50, 54]. 29 Проведенный анализ литературы выявил отсутствие работ, посвященных хирургическому лечению гнойно-некротических ран локализующихся в пяточной области. В специализированных журналах мы встретили лишь упоминания о высоком проценте первичных ампутаций нижних конечностей и большом риске рецидивов в случае заживления дефектов данной локализации [34, 42]. К тому же, проведенный анализ литературы показал, что ни один из авторов до настоящего времени не рассматривает ХО гнойной раны мягких тканей и костей стопы как первый этап реконструктивного оперативного лечения и не включает в нее элементы восстановительных операций, а при описании доступов к гнойно-некротическому очагу во время выполнения ХО до сих пор используются разрезы по Делорму. Несколько особняком в проблеме ХО гнойно-некротического очага стоит вопрос дополнительных методов механической и физической обработки раны. К данным методам относятся: обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости, вакуумная, лазерная, ультразвуковая обработки, лечение раны в управляемой абактериальной среде. В нашей стране ряд этих методов получил широкое распространение в восьмидесятых годах двадцатого века [15]. Однако в настоящее время при тщательной ХО гнойно-некротического очага и рациональном местном и общем лечении потребность в этих методах не возникает, кроме того, как правило, в лечебных учреждениях отсутствует возможность их использования. Если же такая возможность есть, то применение дополнительных методов обработки раны является вполне оправданным, при этом необходимо помнить, что данные методы являются дополнительными. Вместе с тем в арсенале средств для ХО появилась гидрохирургическая система Versajet (Smith and Nethew, UK). Действие гидроскальпеля основано на срезании некротизированных тканей струей жидкости, подаваемой под высоким давлением, при одновременном аспирировании из полости раны детрита [26, 32, 46]. Обработка системой Versajet при этом может носить характер самостоятельной операции или использоваться в дополнение к традиционной ХО, возможно проведение повторных процедур. После выполнения обработки системой Versajet формируется ровная раневая поверхность, которая, при условии успешно выполненной реваскуляризации, подлежит закрытию одним из методов пластической и реконструктивной хирургии. К достоинствам данного метода так же следует отнести сокращение времени, необходимого на выполнение ХО, а к недостаткам – стоимость оборудования и расходных материалов. 30 Варианты операций на скелете стопы Ампутация пальцев стопы производится на уровне основания основной фаланги, так как более дистальный уровень ампутации приводит к тыльному сгибанию культи пальца за счет сухожилий разгибателей пальцев и формированию потертостей в отдаленном послеоперационном периоде. При ампутации I пальца на уровне основания основной фаланги сохраняется функция m. flexor hallucis brevis, что препятствует девиации культи пальца в отдаленном периоде [24]. На сегодняшний день ампутации I и V пальцев на уровне основных фаланг выполняются только двухлоскутным способом, с формированием более длинного подошвенного лоскута [16]. Преимущества данного метода заключаются в том, что послеоперационный рубец располагается на тыльной поверхности культи пальца, не несущей статической нагрузки, а не над костью, что возможно при выкраивании лоскутов одинаковой длинны, или на подошвенной поверхности – при более длинном тыльном лоскуте. Костный опил укрывается большим слоем мягких тканей, а подошвенная кожа за счет которой формируется культя пальца, более устойчива к механическим и статическим нагрузкам, возникающим при ходьбе. При ампутации II, III, IV пальцев стопы на уровне основных фаланг, также отдается предпочтение двухлоскутному способу, при этом послеоперационный рубец должен располагаться в межпальцевой складке, а разрез при необходимости может продолжаться на тыл стопы [2]. Показанием к экзартикуляции пальцев и резекции головок плюсневых костей являются гангрены или флегмоны пальцев до межпальцевой складки, когда даже в отсутствие остеомиелита невозможно сформировать более дистальную культю из-за поражения мягких тканей и кожи пальцев, а также гнойно-деструктивные остео-артриты плюсне-фаланговых суставов. Если клиническая ситуация позволяет ограничиться экзартикуляцией пальца, то одновременно выполняют резекцию суставного хряща соответствующей головки плюсневой кости, а также тщательно удаляют капсулу плюсне-фалангового сустава. Как правило, такие ситуации возникают со II, III и IV пальцами, при этом экзартикуляцию пальца производят ракеткообразным доступом, продолжающимся на тыл стопы. После экзартикуляции головка плюсневой кости укрывается мягкими тканями, а послеоперационный рубец располагается в межпальцевой складке. Головки I и V плюсневых костей представляют собой костные выступы, не покрытые достаточным количеством мягких тканей, в силу этого выполняют их косую резекцию, впервые предложенную Lawrence еще в пятидесятых годах двадцатого века, для того чтобы рана после экзартикуляции пальцев с резекцией головок плюсневых костей закрывалась лоскутами тканей без натяжения краев. При выполнении этой операции также 31 рекомендуется сохранять более длинный подошвенный лоскут. Однако после ампутации I пальца с резекцией головки плюсневой кости может происходить деформация стопы и отклонение оставшихся пальцев в медиальную сторону; а после ампутации V пальца с резекцией головки ортопедической плюсневой помощи кости, больным в - в латеральную, что послеоперационном требует периоде обязательной (индивидуальная ортопедическая обувь). При экзартикуляции I пальца с резекцией головки плюсневой кости еще одним аспектом снижающим риск рецидивов язв является сесамоидэктомия. При поражении тканей и скелета всех пальцев стопы выполняют экзартикуляцию пальцев по Гаранжо, данная техника также предполагает резекцию всех суставных поверхностей головок плюсневых костей. Особенностью данной операции является формирование фестончатых краев послеоперационной раны, что в ряде случаев может способствовать развитию гиперкератоза в отдаленном послеоперационном периоде. Ампутация на уровне метатарзальных костей используется наиболее часто при необходимости удаления всего переднего отдела стопы. При этом перепиливание костей плюсны возможно на всем протяжении от головок до основания, что не приводит к существенным изменениям биомеханики стопы, а формируемая в результате операции культя стопы достаточна для выполнения статических функций и ходьбы. Предпочтение также отдается выполнению трансметатарзальной ампутации с укрытием костных опилов более длинным подошвенным лоскутом [14, 16]. Однако некоторые авторы при отсутствии кожи и мягких тканей допускают закрытие костной раны аутодермотрансплантатами, что, безусловно, хуже в плане нагрузок, которые сможет вынести подобная культя стопы, но, видимо, целесообразнее в ряде случаев, чем ампутация на уровне голени или бедра. Операция Лисфранка или экзартикуляция переднего отдела стопы в плюсне- предплюсневом суставе при нейро-ишемической форме СДС используется в настоящее время крайне редко, в силу формирования после нее патологической эквинусной установки стопы. Коррекция данной деформации возможна при удлинении ахиллова сухожилия. Операция экзартикуляции стопы в суставе Шопара, костно-пластическая операция Пирогова и ее модификации, операция Syme у больных СДС в настоящее время не рекомендуется использовать, так как формируется очень короткая культя стопы, не пригодная к протезированию, а после ампутации по Шопару возникает патологическая установка культи в положении equino-valgus. Кроме техники выполнения ампутаций на стопе при различном объеме гнойнонекротического процесса на протяжении длительного времени обсуждается вопрос оставлять один или два пальца на стопе при необходимости ампутации остальных. Кривихин В.Т. и соавт 32 предпочитают одномоментно выполнять ампутацию переднего отдела стопы в сочетании с фасциотендотомией на голени, Пауткин Ю.Ф и соавт. удаляют только пораженные пальцы, оставляя «здоровые». Тем не менее, каждый палец стопы несет определенную нагрузку и чем длиннее остается культя стопы, тем лучшее ее опорная и двигательная функция. На здоровой стопе точки максимальной нагрузки расположены под головками I и V плюсневых костей, а также на бугре пяточной кости, поэтому следует стремиться к их сохранению. Если же в силу объема поражения тканей сохранение данных анатомических структур невозможно, то их функцию берут на себя головки оставшихся плюсневых костей, а биомеханика стопы изменяется несущественно при укорочении стопы до уровня основания плюсневых костей. Пластическая реконструкция стопы Успешно выполненная реваскуляризация нижней конечности, на фоне санации гнойнонекротического очага позволяют приступать к устранению дефекта на стопе. Однако до сих пор во многих статьях и руководствах по лечению СДС не малая роль отводится заживлению ран вторичным натяжением [25, 35, 38]. Несмотря на то, что в работах Edmonds, было показано, что заживление вторичным натяжением занимает многие месяцы, а это экономически не выгодно даже в амбулаторных условиях; часто приводит к формированию нелинейных рубцов и деформаций стопы и, как следствие, рецидивам язв [30]. С другой стороны выполнение реконструктивных операций на стопе по данным ряда авторов сопровождается высоким риском осложнений: гематомы, нагноение, краевые некрозы, тотальные или парциальные некрозы лоскутов [55]. Проблема послеоперационных осложнений связана с тем, что объективные сроки выполнения пластических операций после успешной реваскуляризации до сих пор не определены. Тем не менее, основными задачами пластической реконструкции, по мнению отечественных и зарубежных авторов являются: ликвидация раны, формирование полноценного мягкотканого покрова при расположении дефекта на подошвенной поверхности стопы (особенно в местах наибольшего давления), укрытие костного опила комплексом тканей для профилактики рецидивов язвенно-некротического процесса. В связи с этим в лечении СДС используются все способы пластической и реконструктивной хирургии от аутодермопластики до свободной пересадки комплексов тканей. Однако при наличии ишемического компонента, даже в случае успешного лечения КИНК арсенал средств для ПРС ограничивается: аутодермопластикой, пластикой ран местными тканями, в ряде случаев VAC-терапией. 33 Показания к выполнению ПРС Полное купирование ишемии (теплая стопа, отсутствие боли в ноге, наличие отчетливой пульсации на тыльной артерии стопы и/или задней большеберцовой артерии, значение ТсрО2 более 30 мм рт. ст.); Вторая фаза раневого процесса (рана выполнена грануляционной тканью, могут быть участки краевой эпителизации); Удовлетворительная кровоточивость тканей во время операции, свидетельствующая об адекватном кровоснабжении тканей стопы. Противопоказанием к выполнению ПРС является крайне тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации сахарного диабета и прогрессирования его осложнений или сопутствующих заболеваний, когда риск для жизни больного превосходит ожидаемый результат оперативного вмешательства. В этих случаях раны заживают вторичным натяжением. Сроки проведения ПРС колеблются от 17 до 115 дней и в среднем составляют 52,4±23,6 суток после реваскуляризации пораженной конечности. Столь широкий временной диапазон связан с тем, что прирост значений ТсрО2 после восстановления артериального кровотока происходит медленно и преодолевает критический порог 30 мм рт. ст. у большей части пациентов после 40-50 суток не зависимо от способа реваскуляризации пораженной конечности. Динамика изменения значений парциального напряжения кислорода в коже стопы после реваскуляризации пораженной конечности. Рентгенэндоваскулярное вмешательство мм рт ст 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 До Р 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 До Р > 50 суток 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки > 50 суток Консервативная коррекция кровотока мм рт ст мм рт ст Реконструктивная сосудистая операция 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 До Р 1 сутки 3 сутки 7 сутки 14 сутки 30 сутки > 50 суток 34 Варианты ПРС Автором свободной пересадки кожи является Жак Реверден, который в 1869 году в Париже сделал сообщение об удачной свободной пересадке островков толщи кожи на хронически не заживающую гранулирующую поверхность. За время, прошедшее с тех лет, операция модифицировалась в плане техники забора трансплантатов, их толщины, способов послеоперационного ведения ран. В 1930 году Pedgett E.C. и Hood G.I. создали первый дерматом для забора участков кожи заданной толщины, позже его оснастили электроприводом, а на трансплантаты стали наносить перфорационные отверстия для увеличения площади закрываемой поверхности и оттока раневого отделяемого. В настоящее время свободная пересадка кожи не утратила своей актуальности и широко применяется в различных областях хирургии. При СДС возможно закрытие дефектов этим способом при локализации ран в областях не несущих статических и динамических нагрузок (например, на тыльной поверхности стопы), а также в качестве элемента при комбинированных способах пластической реконструкции стопы. Пластика дефектов местными тканями используется при закрытии ран, расположенных на подошвенной поверхности; для ликвидации полостей, формирующихся после краевых или сегментарных резекций скелета стопы. Во время операции производят широкую мобилизацию кожно-жировых или кожно-мышечных лоскутов, их смещение или взаимоперемещение, за счет чего формируется культя стопы. Пластическая реконструкция стопы при этом всегда заканчивается дренированием полости раны силиконовыми перфорированными трубками, выведенными на кожу через отдельные проколы. В ряде случаев используют атипичные лоскуты, формируемые из сохранивших жизнеспособность мягких тканей удаленных пальцев, при этом лоскуты деэпителизируются и фиксируется в полости раны отдельными швами, выводимыми на кожу. Ушивание ран при выполнении ПРС производится рассасывающимся шовным материалом (нити из полигликолида, например Vicryl и Vicryl plus) при этом необходимо стремится к наложению минимального количества внутренних швов при тщательной ликвидации полости раны. На кожу обычно накладываются п-образные швы из нерассасывающегося шовного материала (лавсан, полиэфир). Снятие швов на стопе производится не ранее 10-14 суток после операции при строгом соблюдении больными постельного режима. При невозможности выполнения ПРС раны заживают вторичным натяжением под повязкой или с помощью VAC-терапии (vacuum-assisted closure therapy). Последний метод широко используется в США и странах Европы более десяти лет. Метод основан на двух эффектах: с одной стороны, в полости раны создается влажная среда благодаря использованию 35 современных перевязочных материалов, что способствует нормальному течению второй фазы раневого процесса, а с другой стороны, в ране при помощи специальных помп или отсосов создается отрицательное давление, которое поддерживается на уровне 125 мм рт ст. Считается, что отрицательное давление способствует улучшению микроциркуляции, усилению ангионегенеза и образования грануляционной ткани, а также усиливает миграцию в рану фибробластов, макрофагов и эпителиальных клеток. Закрытое ведение раны, не требующее ежедневных перевязок, позволяет не травмировать формирующуюся грануляционную ткань и островки эпителизации, а также препятствует нозокомиальному инфицированию раневой поверхности. По данным различных авторов, метод позволяет сократить сроки заживления ран вторичным натяжением на 1-2 недели [23, 31, 47]. Однако VAC-терапию можно использовать при уверенности в купировании явлений ишемии в нижней конечности, невозможности закрытия раны местными тканями или как компонент в комбинированной пластической реконструкции стопы при наличии соответствующего оборудования. Местное лечение ран, разгрузка пораженной стопы, ортопедическая обувь Арсенал современных перевязочных материалов крайне велик. Однако при гнойнонекротических поражениях тканей стопы на фоне КИНК выбор средств для местного лечения имеет ряд особенностей. Во-первых, при сахарном диабете следует избегать использования спиртсодержащих и местно раздражающих антисептических растворов и анилиновых красителей, к которым относятся растворы перикиси водорода, перманганата калия, бриллинтового зеленого, спиртовой раствор йода. Для обработки ран и промывания полостей рекомендуется использовать 0,01% раствор Мирамистин, 0,2% раствор Лавасепт, раствор Пронтосан. Наиболее оптимальным средством для местного лечения при нейро-ишемической форме СДС мы считаем растворы Йодофоров (1% раствор Йодопирона, Бетадин, Аквазан), атравматичные сетки, содержащие йодопироновую мазь (Inadin). При наличии аллергии на йод средством выбора можно считать Пронтосан гель. Данные препараты обладают широким спектром действия против большинства высеваемых из ран микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов), кроме того, они не усугубляют ишемию в тканях, что крайне важно при КИНК. Мази на полиэтиленгликолевой основе должны использоваться с осторожностью при нейро-ишемической форме СДС. В последнее время наиболее часто применяется мазь Офломелид, которая обладает минимальным осмотическим действием при хорошем бактерицидном и небольшом анельгезирующим эффектах. Другие мази на ПЭГ-основе (Левомеколь, 5% Диоксидиновая мазь, Левосин) могут использоваться только при убежденности в успешности реваскуляризации пораженной конечности. В противном случае, их использование может привести к прогрессированию ишемии и увеличению зоны некроза в очаге поражения. 36 Важным компонентом местного лечения больных СДС является уход за кожей стопы и эффективная профилактика развития гиперкератоза. Для этих целей рекомендуется регулярное использование лечебной косметики, содержащей 9% мочевину (например, фирмы Gehwol). Успех лечения больного связан также с адекватной разгрузкой пораженной стопы на всех этапах комплексного лечения и профилактикой рецидивов язвенно-некротических процессов после окончания лечения. Для разгрузки пораженной стопы на этапах реваскуляризации и хирургической обработки рекомендуется разгрузочные башмаки (для переднего или заднего отделов стопы), а после выполнения ПРС – строгий постельный режим, включая 7-10 дней после снятия швов. Через 2 недели после снятия швов необходимо изготовление индивидуальной ортопедической обуви. Заключение В настоящее время комплексное лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы является многоэтапным, а успешность его зависит от решения целого ряда проблем. Однако, применяя в последние годы, изложенную в данных рекомендациях стратегию предотвратить выполнение высокой ампутации удается у 94,5% больных. При этом пластическая реконструкция стопы выполняется в 73,7% случаев, что позволяет завершить лечение этих пациентов заживлением по типу первичного натяжения, наиболее благоприятному варианту в плане профилактики развития рецидивов язвенно-некротических процессов на этой стопе. Таким образом, снижение процента высоких ампутаций нижних конечностей и госпитальной летальности пациентов с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы возможно только при разработке индивидуальной стратегии комплексного хирургического лечения, включающей современные способы реваскуляризации нижних конечностей при критической ишемии и операций на тканях стопы. Лечение больных синдромом диабетической стопы должна осуществлять мультидисциплинарная команда специалистов, включающая гнойного хирурга, сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, ортопеда, эндокринолога, терапевта, кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Однако решение о возможности сохранения стопы, разработку стратегии лечения и последовательности оказания хирургической помощи больным необходимо возлагать на квалифицированного гнойного хирурга, занимающегося лечением синдрома диабетической стопы. 37 Список литературы 1. Амбулаторная ангиология: руководство для врачей / под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. – М.: Литтерра, 2007. – 328 с. 2. Баумгартнер Р. Ампутации и протезирование нижних конечностей / Р.Баумгартнер, П. Бота, пер. с нем. – М.: Медицина, 2002. – 504 с. 3. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Абалмасов К.Г. и др. Микрохирургия при поражении артерий дистального русла нижней конечности: Методическое пособие. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. – 55 с. 4. Ворохобина Н.В., Зеленина Т.А., Петрова Т.М., Белеванцева Н.Р. Результаты микробиологического исследования у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / Материалы международного симпозиума «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». – СПб., 2008. – С. 46. 5. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенноберцового сегмента // Хирургия. – 2004. – №8. – С. 36 – 42. 6. Гурьева И.В. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т.9. – №24. – С. 1122 – 1126. 7. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. – М.: Практическая медицина, 2005. – 197 с. 8. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию: руководство для врачей. – М.: Берег, 1998. – 200 с. 9. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российские рекомендации. – М., 2007. – 156 с. 10. Ерошкин И.А. Рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и ее роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. д-ра мед.наук. – М., 2010. – 57 с. 11. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: руководство для врачей. – СПб: Питер, 2003. – 864 с. 12. Зеленов М.А., Ерошкин И.А., Жуков А.О. и др. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей больных сахарным диабетом // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2007. – Т.1. – №4. – С. 71 – 80. 13. Капутин М.Ю. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – СПб., 2008. – 35 с. 14. Клиническая ангиология: руководство в 2 Т. / под ред. А.В. Покровского. – М.: Медицина, 2004. – Т.1: Диагностика заболеваний сосудистой системы. – 808 с. 38 15. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990. – 591 с. 16. Митиш В.А. Ампутации конечностей при ишемии /А.В. Покровский //Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 2004. – Т.2. – С.344 – 365. 17. Митиш В.А., Ерошкин И.А., Галстян Г.Р. и др. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. – 2009. – №1. – С 8 – 13. 18. Пащина С.Н., Крайнова Л.Е. Микрофлора ран и антибактериальная терапия при различных формах синдрома диабетической стопы / Материалы международного симпозиума. «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». – СПб., 2008. – С.45. 19. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1978. – 368 с. 20. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус. – Казань, 2001. – 29 с. 21. Arain S.A., White C.J. Endovascular therapy for critical limb ischemia // Vascular Medicine. – 2008. – Vol. 13. – Р. 267 – 279. 22. Armstrong D.G., Lavery L.A., Harkless L.B. Validation of a diabetic wound classification system: contribution of depth, infection, and vascular disease to the risk of amputation // Diabetes Care. – 1998. – Vol. 21. – P. 855 – 859. 23. Bernstein B.H., Tam H. Combination of subatmospheric pressure dressing and gravity feed antibiotic instillation in the treatment of post-surgical diabetic foot wounds: A case series //Wounds.- 2005.- Vol. 15, №2.- P. 37-48. 24. Boulton A.J.M, Cavanagh P.R., Rayman G. The foot in Diabetes. – John Wiley and Sons, 2008. – 449 p. 25. Bloomgarden Z.T. The diabetic foot // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – №2. – Р. 372 – 376. 26. Caputo W. J. Surgical Management of the Diabetic Foot // Wounds. – 2008. – Vol. 20. – №3. – P. 74 – 83. 27. Chen Hua-Fen, Ching-An Ho, Chung-Yi Li Age and sex may significantly interact with diabetes on the risks of lower-extremity amputation and peripheral revascularization procedures // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – №11. – Р. 2409 – 2414. 28. Clayton W., Elasy T.A. A Review of the Pathophysiology, Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients // Clinical Diabetes. – 2009. – Vol. 27. – №2. – Р. 52 – 58. 39 29. Dorros G., Jaff M.R., Kelly K.J. et al. The acute outcome of tibioperoneal vessel angioplasty in 417 cases with claudication and critical limb ischemia // Catheterization and Cardiovascular Diagnosis. – 1998. – Vol. 45. – Р. 251 – 256. 30. Edmonds M.E., Foster A.V.M., Sanders L.J. A practical manual of diabetic foot care. – Blackwell Publishing, 2008. – 304 p. 31. Eginton M.T., Brown K.R., Seabrook G.R. et al. A prospective randomized evaluation of negative-pressure wound dressings for diabetic foot wounds // Annals of Vascular Surgery. – 2003. – Vol. 17. – P. 645 – 649. 32. Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.G. et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline // Foot and Ankle Surgery. – 2006. – Vol. 45. – №5. – P. 2 – 66. 33. Graziani L., Silvestro A., Bertone V. et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2007. – Vol.33. – №4. – Р. 453 – 460. 34. Jacobs T.S., Kerstein M.D. Is there a difference in outcome of heel ulcers in diabetic and non-diabetic patients? // Wounds. – 2000. – Vol. 12. – №4. – Р. 96 – 101. 35. Jeffcoate W.J., Chipchase S.Y., Ince P., Game F. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – №8. – Р. 1784 – 1787. 36. Katsilambros N. Atlas of the diabetic foot. – Willey, 2003. – 231 p. 37. Krishnan S.T., Nash F., Baker N. et al. Reduction in Diabetic Amputations Over 11 Years in a Defined U.K. Population // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – №1. – Р. 99 – 101. 38. Lavery L.A., Barnes S.A., Keith M.S. et al. Prediction of healing for postoperative diabetic foot wounds based on early wound area progression // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – №1. – Р. 26 – 29. 39. Levin M.E. and O'Neal's. The diabetic foot / Edited by J. H. Bowker, M.A. Pfeifer. – 6th edition., 2001. – 790 р. 40. Management of peripheral arterial disease. Trans-Atlantic Inter-Society Consensus // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2000. – Vol.19, Suppl. A. – 320 p. 41. Matzke S., Pitkanen J., Lepentalo M. Does saphenous vein arterialization prevent major amputation in critical leg ischemia? A comparative study // Journal of Cardiovascular Surgery (Torino). – 1999. – Vol. 40. – P. 845 – 847. 42. Morris D., Kerstein M.D. Heel ulceration in the diabetic patients // Wounds. – 2002. – Vol.14. – №6. – Р. 212 – 216. 40 43. Muradin G.S., Bosch J.L., Stijnen T., Hunink M.G. Balloon dilatation and stent implantation for treatment of femoropopliteal arterial disease: meta-analysis // Radiology. – 2001. – Vol. 221. – P. 137 – 145. 44. Ndip A., Jude E.B. Emerging Evidence for Neuroischemic Diabetic Foot Ulcers: Model of Care and How to Adapt Practice // The International Journal of Lower Extremity Wounds. – 2009. – Vol. 8. – № 2. – P. 82 – 94. 45. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. – 2007. – Vol.33 (Suppl 1). – P. 1 – 75. 46. Pascone M., Papa G., Ranieri A. Use of a Novel Hydrosurgery Device in Surgical Debridement of Difficult-to-Heal Wounds // Wounds. – 2008. – Vol. 20. – №5. – P. 139 – 146. 47. Philbeck T.E., Schroeder W.J., Whittington K.T. Vacuum-assisted closure therapy for diabetic foot ulcers: clinical and cost analyses // Home Health Care Consultant. – 2001. – Vol. 8. – №3. – Р. 1-7. 48. Rutherford R.B., Baker J. D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version // Vascular Surgery. – 1997. – Vol. 26. – №3. – Р. 517 – 538. 49. Schaper N.C. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies // Diabetes Metabolism Research and Reviews. – 2004. – Vol.20, S1. – S. 90 – 95. 50. Senneville E., Lombart A., Beltrand E. et al. Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically // Diabetes Care. – 2008. – Vol. 31. – № 4. – Р. 637 – 642. 51. Siablis D., Kraniotis P., Karnabatidis D. et al. Sirolimuseluting versus bare stents for bailout after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: 6-month angiographic results from a nonrandomized prospective single-center study // Journal of Endovascular Therapy. – 2005. – Vol.12. – P. 685 – 695. 52. Shaw K. E. Diabetic complications. – Wiley, 1996. – 102 p. 53. Wagner F.W. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment // Foot and Ankle. – 1981. – Vol. 2. – P. 64 – 122. 54. Yadlapalli N.G., Vaishnav A., Sheehan P. Conservative management of diabetic foot ulcers complicated by osteomyelitis // Wounds. – 2002. – Vol. 14. – №1. – Р. 31 – 35. 55. Zgonis T., Stapleton J.J. Innovative techniques in preventing and salvaging neurovascular pedicle flaps in reconstructive foot and ankle surgery // Foot and Ankle. – 2008. – Vol.1. – №2. – P. 97 – 104. 41 Приложения Приложение 1 Протокол предоперационной подготовки Вид Кратность исследования использования 1. ЭКГ 2. ЭХО-КГ 1 (до операции, далее в динамике при наличии показаний) 1 (до операции) 3. Дуплексное 1 сканирование (до операции) брахоцефальных аретерий 4. Дуплексное 1 сканирование вен (до операции) н/конечностей 5. ФГДС 1 (до операции) 6. Гликированный гемоглобин 1 (до операции) 7. Креатинин 1 8. Мочевина (до операции, далее в динамике при наличии показаний) 1 9. Калий, натрий (до операции, далее в динамике при наличии показаний) 1 10. Белок общий (до операции, далее в динамике при наличии показаний) 1 Для оценки тяжести общего состояния больного (до операции, далее в динамике при наличии 42 показаний) 11. Липиды 1 (общий холестерин, (до операции, триглицериды, ЛПНП, далее в динамике ЛПВП) при наличии показаний) 12. АСТ, АЛТ, ЛДГ 1 (до операции, далее в динамике при наличии показаний) анализ 1 13. Общий (до операции, далее в динамике при наличии показаний) крови 14. Общий анализ (до операции, далее в динамике при наличии показаний) мочи 15. Анализ мочи на альбуминурию 16. Рентген грудной 1. Осмотр 2. Рентгенография некротического процесса на стопе 1 (до операции, далее в динамике при наличии показаний) 1 клетки стопы 1 (до операции, далее в динамике при наличии показаний) микро- Для оценки объема и глубины гнойно- 1 в 1 2-х проекциях 3. Оценка тяжести 1 нейропатии Для оценки уровня и тяжести окклюзионно-стенотического процесса в магистральных артериях 1. Пальпация 1 2. Ультразвуковое 1 дуплексное сканировании 43 3. Компьютерная 1 томографическая ангиография 4. Аорто- 1 артериография 5. Определение 1 парциального напряжения в коже стопы Приложение 2 Выбор метода анестезии с учетом физического статуса (ASA) ASA II ASA III ASA IV ASA V Предпочтительна Проводниковая Проводниковая Проводниковая проводниковая анестезия анестезия анестезия (седалищный, (седалищный, (седалищный, анестезия (седалищный нерв) бедренный нервы) бедренный нервы) бедренный нервы) Возможна Возможна Возможна Реже центральная центральная центральная центральная сегментарная сегментарная сегментарная сегментарная блокада (спинальная, блокада блокада блокада (спинальная, (спинальная, (спинальная, эпидуральная эпидуральная эпидуральная эпидуральная анестезия)* анестезия)* анестезия)* анестезия)* Реже общая Реже общая анестезия анестезия * Противопоказаниями к проведению центральных сегментарных блокад являются невозможность отмены антикоагулянтов и антиагрегантов (после эндоваскулярных вмешательств с целью реваскуляризации), тяжелая степень стеноза аортального клапана, реже – некоррегируемая выраженная гиповолемия, шок. Приложение 3 Показания для проведения системной антибактериальной терапии при гнойнонекротических поражения тканей нейро-ишемической формы СДС 1. Профилактика нагноения послеоперационной раны после выполнения ПРС Антибактериальные препараты широкого спектра действия с учетом данных микробиологических исследований и антибиотикограммы; Следует избегать назначения нефротоксичных препаратов (гентамицин, ванкомицин, сульфаниламидные препараты, рифампицин). 44 2. Для лечения гнойного процесса после ХО при наличии SIRS с высоким риском генерализации инфекции и недостаточной эффективностью местного лечения (сохранение гнойного отделяемого, появление вторичных некрозов, тенденция к увеличению зоны гнойного поражения) Выбор антибактериального препарата основывается только на результатах качественного и количественного микробиологического исследования и антибиотикограммы; Следует избегать назначения нефротоксичных препаратов (гентамицин, ванкомицин, сульфаниламидные препараты, рифампицин). Приложение 4 Местное лечение раневых дефектов Для обработки раны Мирамистин 0,01% р-р Лавасепт 0,2% р-р Для перевязки До реваскуляризации: Йодофоры (Йодопирон, Бетадин, Аквазан) Пронтосан гель Пронтосан р-р После реваскуляризации: Йодофоры Атравматичные сетки Inadin Мазь Офломелид Приложение 5 Протокол периоперационной консервативной терапии Сулодексид (600ЛЕ/сут в/в кап №10, далее 1 капс.х2 раза в день, 30 сут.) Тиоктовая кислота (600 мг/сут в/в кап №10, далее 1таб 600 мг 2 раза в день, 30 сут.) Антиагреганты (Тромбо-АСС, Клопидогрель в стандартных дозировках) Ингибиторы протоновой помпы (Омез – в стандартных профилактических дозировках) Вазапростан (60 мкг/сут в/в кап медленно №10) – при наличии показаний 45 Приложение 6 Последовательность хирургических вмешательств при нейро-ишемической форме синдрома диабетической стопы СУХАЯ ГАНГРЕНА Реваскуляризация Реваскуляризация Хирургическая обработка (ХО) Реваскуляризация Хирургическая обработка ХО+ПРС Пластическая реконструкция стопы (ПРС) Заживление вторичным натяжением ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА ФЛЕГМОНА СТОПЫ Условно-радикальная ХО + Реваскуляризация ХО (1-4) ПРС Условно-радикальная ХО Реваскуляризация ХО + ПРС Условно-радикальная ХО Реваскуляризация ХО (1-4) Заживление вторичным натяжением 46 Список сокращений АДП – аутодермопластика; ЗПА – заболевания периферических артерий; ИБС – ишемическая болезнь сердца; КИНК – критическая ишемия нижней конечности; ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; ПРС – пластическая реконструкция стопы; Р – реваскуляризация конечности; СД – сахарный диабет; СДС – синдром диабетической стопы; ХАН – хроническая артериальная недостаточность; ХО – хирургическая обработка; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ЧТБА – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика; TcPO2 – парциальное давление кислорода в коже; 47
