фармакоэкономические аспекты эффективности генериков

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ГЕНЕРИКОВ ЭНАЛАПРИЛА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
С.Ш. Сулейманов, Т.Л. Гувва, Н.В. Кирпичникова,
Е.В. Слободенюк, С.В. Дьяченко
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
Дальневосточный государственный медицинский университет,
Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница №1, г.
Хабаровск
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в
здравоохранении», выпуск № 4, 2005
Представлены результаты проведенного фармакоэкономического
исследования, посвященного сравнительной оценке различных генериков
эналаприла. Был проведен анализ объема продаж на фармацевтическом
рынке сердечно-сосудистых средств, изучена структура потребления
генериков эналаприла в медицинских организациях и проведен
фармакоэкономический анализ (методом «затраты-эффективность»)
антигипертензивной терапии воспроизведенными препаратами эналаприла,
проводимой в клиниках г. Хабаровска. В результате проведенной работы
выявлено, что для лечения артериальной гипертензии из воспроизведенных
аналогов эналаприла по частоте назначений лидирует генерик энап фирмы
KRKA. Наименьший показатель «затраты-эффективность» среди
синонимов эналаприла демонстрирует эналаприл компании «Новомед»
Россия, что позволяет рекомендовать данный лекарственный препарат для
включения в формулярный список медицинских организаций г. Хабаровска.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, «затратыэффективность»,
артериальная гипертония, артериальное давление,
генерики, эналаприл.
Бурное развитие фармацевтического рынка в нашей стране привело к
появлению на нем большого числа воспроизведенных лекарственных
средств. На сегодняшний день количество их, по данным разных авторов,
достигает 80% [1]. В Федеральном законе № 86-ФЗ от 22 июня 1998 г. «О
лекарственных средствах» были даны определения оригинальным и
воспроизведенным лекарственным средствам. Оригинальные лекарственные
средства
лекарственные
-
зарегистрированными
средства,
поступившие
собственными
в
названиями.
обращение
с
Воспроизведенные
лекарственные средства - лекарственные средства, поступившие в обращение
после истечения срока действия исключительных патентных прав на
оригинальные лекарственные средства [11].
Оригинальным
препаратом
(брендом)
является
впервые
синтезированное и прошедшее полный цикл исследований лекарственное
средство,
активные
применению,
ингредиенты
торговое
название)
(способ
получения,
показания
к
которого
защищены
патентом
на
определенный срок.
Воспроизведенным лекарственным препаратом (генериком) является
лекарственный
продукт,
взаимозаменяемостью
с
обладающий
доказанной
оригинальным
терапевтической
лекарственным
продуктом
аналогичного состава, выпускаемый иным производителем. Генерики
допускаются в широкую продажу после истечения срока патентной защиты
оригинального препарата и проходят сокращенную схему регистрации и
оценку биоэквивалентности.
Фирмы-производители
огромное
количество
оригинальных
средств
и
времени
препаратов
на
затрачивают
производство,
анализ
клинической эффективности и безопасности своего препарата, а также на
процедуру
его
патентования
и
регистрации
[1,
8].
Производители
генерических препаратов активно продвигают свою продукцию, не всегда
аргументировано доказывая ее терапевтическую эквивалентность брендам.
Поэтому тяжело оценить объективность информации о генериках, на
основании которой врач или провизор могут принять решение о замене
одного аналога другим без ущерба для пациента [8]. Генерический препарат
лишь в том случае можно считать равнозначным оригинальному, когда он
будет
аналогичен
по
трем
характеристикам:
фармацевтической,
фармакокинетической и терапевтической эквивалентности. Однако вопрос о
терапевтической эквивалентности воспроизведенного лекарства зачастую
остается открытым, так как в настоящее время не является обязательным
проведение сравнительных клинических исследования генериков и брендов,
а вывод о препарате делается на основании фармацевтической и
фармакокинетической эквивалентности [1]. Следует иметь в виду, что
исследование
биоэквивалентности
лишь
предполагает,
что
фармакокинетически эквивалентные оригиналу воспроизведенные препараты
обеспечивают одинаковую эффективность и безопасность фармакотерапии
[10].
Учитывая низкую ценовую характеристику, особую популярность
воспроизведенные
препараты
завоевали
у
организаторов
закупок
лекарственных средств для медицинских организаций государственной
формы
собственности.
финансовых
ресурсов
Порочная
для
практика
медицинской
сиюминутной
организации,
как
экономии
правило,
оборачивается большими экономическими потерями в будущем при оказании
медицинской помощи. Данный парадокс во многом объясняется отсутствием
равнозначной клинической эффективности между генериками и брендами.
Это, как правило, приводит к более длительному пребыванию больных в
стационаре,
использованию
более
высоких
терапевтических
доз
лекарственных средств, а также к дополнительным затратам на замену
препарата, в случае его неэффективности, и купирования нежелательных
побочных эффектов.
С другой стороны, практикующие врачи и пациенты, не всегда хорошо
информированы о достоинствах и недостатках генерических препаратов,
хотя именно врач, как никто другой, должен быть в первую очередь
осведомлен о качестве препарата, который он назначает больному. При
неэффективности лечения претензии вполне справедливо предъявляются
именно лечащему врачу, а не производителю. Не имея достоверной
информации об эквивалентности брендов и генериков, и врачи, и пациенты
приходят к своему собственному мнению о препарате методом проб и
ошибок.
Проблема выбора между оригинальными и воспроизведенными
лекарственными средствами есть при использовании любых классов
лекарств. Имеет место она и при лечении артериальной гипертензии.
Лечение артериальной гипертонии на протяжении длительного периода
остается важной медико-социальной и экономической задачей, которая
тяжелым финансовым грузом ложится на самого пациента или на систему
здравоохранения, в случае бесплатного отпуска лекарств. Популярность
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в лечении
артериальной гипертонии среди врачей и пациентов вполне обоснована. В
соответствии с приказом МЗ РФ от 24.01.2003 г. № 4 и стандартами лечения
артериальной гипертонии (Доклад ВОЗ по артериальной гипертензии 1 и 2),
эта группа препаратов, при отсутствии противопоказаний, является
обязательной в терапии гипертонии. В нашей стране эта группа представлена
12 международными непатентованными наименованиями (МНН) и большим
количеством генерических препаратов, особенно для МНН каптоприл и
эналаприл 3, 4.
В связи с широким ассортиментом генерических препаратов на рынке
ингибиторов АПФ возник вопрос о взаимозаменяемости данных препаратов
и терапевтической эквивалентности с брендом 6, 7, 9.
Для научно обоснованного, а не эмпирического выбора препарата
необходимо проведение клинико-экономических исследований, сочетающих
в себе анализ клинической эффективности и экономической доступности.
Наиболее приемлемым методом оценки клинической значимости различных
препаратов является анализ «затраты-эффективность» 5. Исходя из
вышеизложенного
нами
было
проведено
клинико-экономическое
исследование, посвященное сравнительной оценке различных генериков
эналаприла.
Целью настоящего исследования было выявление и обоснование
использования
наиболее
клинически
эффективного
и
экономически
целесообразного генерического препарата эналаприла для включения в
формулярный список медицинских организаций г. Хабаровска.
В ходе исследования решались следующие задачи:
1. Изучить ситуацию на фармацевтическом рынке сердечно-сосудистых
средств г. Хабаровска;
2. Проанализировать структуру потребления генериков эналаприла в
медицинских организациях г. Хабаровска;
3. Провести фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии
воспроизведенными
препаратами
эналаприла,
в
клиниках
г.
Хабаровска.
Материалы и методы
Объем продаж группы сердечно-сосудистых средств и ингибиторов
АПФ изучался с помощью анализа годовых отчетов в структуре розничного
и оптового товарооборота.
Анализ структуры потребления генериков эналаприла проводился по
результатам анкетирования врачей и пациентов, а также анализа историй
болезни за 2003 год. Полученные данные легли в основу клинического
исследования.
Дизайн исследования - открытое, сравнительное, краткосрочное
изучение
клинической
и
экономической
эффективности
генериков
эналаприла: энам (Dr. Reddy’s Laboratories, Индия), эднит (Gedeon Richter,
Венгрия), энап (KRKA, Словения), эналаприл («Новомед», Россия).
В исследование было включено 568 больных с диагнозом артериальная
гипертензия. Критериями включения пациентов в исследование явились,
наличие артериальной гипертензии II степени с риском 3-4 (согласно
Приказу МЗ РФ от 24.01.2003 г. № 4) и возраст от 40 до 80 лет.
В дальнейшем, больные были разбиты на 4 группы в зависимости от
использованных препаратов. Для достижения максимально возможной
однородности сравниваемых групп были определены критерии исключения:
инфаркт миокарда в анамнезе, развитие побочных эффектов при применении
ингибиторов
АПФ
и
необходимость
перехода
на
другой
класс
антигипертензивных препаратов.
Средний возраст пациентов составил 59,7 ± 0,8 года, для женщин - 60,6
± 1,0 года, для мужчин - 57,4 ± 1,5 года. Средний возраст больных отдельно
для женщин
и мужчин в группах, получающих
различные препараты,
показан в табл. 1.
Таблица 1
Средний возраст пациентов в различных группах генериков
Пол
Женщины
Мужчины
Эналаприл
63±2,5
59±3,4
Возраст пациентов (годы, M±σ)
Энап
Энам
61,9±1,8
58,6±1,6
58,5±2,3
53±4,4
Эднит
58,7±1,8
58,9±3,1
В исследовании приняло участие 68 мужчин и 115 женщин.
Распределение их по группам отражено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных по полу в группах, получающих
различные препараты
Пол
Женщины
Мужчины
Эналаприл
Абс.
%
18
56,3
14
43,7
Энап
Абс.
%
42
63,6
24
36,4
Энам
Абс.
%
24
66,6
12
33,4
Эднит
Абс.
%
31
63,3
18
36,7
Длительность заболевания составила от 1 года до 35 лет, в среднем 12 
0,98 года.
Проводилось лечение в виде монотерапии генериками эналаприла.
Длительность наблюдения, включающая госпитализацию и последующее
контрольные явки, составила 2 месяца. По данным литературы, не
рекомендуется быстрое наращивание дозы ингибиторов АПФ, так как со
временем эффективность антигипертензивной терапии у многих больных
повышается даже при применении небольших доз препарата. Только через 4
недели, при отсутствии полной коррекции артериального давления, можно
увеличить дозу препарата 2.
В связи с отсутствием в лечебных учреждениях г. Хабаровска
оригинального препарата ренитек, оценка эффективности проводилась для
четырех генериков.
Эффективность терапии оценивалась по суррогатным точкам, то есть
по снижению систолического и диастолического артериального давления.
В качестве метода оценки экономической эффективности проводимой
терапии был выбран анализ «затраты-эффективность». Для анализа
использовались прямые медицинские затраты – стоимость двухмесячной
терапии, с учетом средних розничных цен препаратов в рублях, которыми
централизованно снабжались исследуемые клиники. Была рассчитана
стоимость средней дозы препаратов и определена цена курса лечения.
Источник цен на лекарственные средства – среднерозничные цены аптек
ХГТУ «Фармация» на декабрь 2003 года. Прямые немедицинские и
непрямые затраты не учитывались, поскольку все пациенты получали
стандартное лабораторно-диагностическое исследование.
Далее проводился расчет клинической эффективности и экономической
целесообразности препаратов с помощью анализа «затраты-эффективность»,
и получены показатели «затраты-эффективность», которые отражают
отношение реальных затрат на препарат к его эффективности. Чем меньше
этот показатель, тем более клинически целесообразным и экономически
выгодным считался данный препарат.
Результаты и обсуждение
Ситуация на оптовом и розничном рынке медикаментов подтверждает
высокую приверженность больных к применению ингибиторов АПФ. На
фармацевтическом рынке г. Хабаровска именно эта группа занимает первое
место по продажам сердечно-сосудистых средств, а лидером продаж внутри
группы является МНН эналаприл.
Аналогичная ситуация прослеживается и при льготном обеспечении
больных декретированной группы. На долю эналаприла приходится 50%
бесплатно отпущенных препаратов из группы ингибиторов АПФ.
Оригинальным препаратом является ренитек производства компании
Merck Scharp & Dohme Idea Inc., Швейцария. В Дальневосточном регионе
оптовые и розничные продажи этого препарата незначительны и во многом
уступают многочисленным генерикам эналаприла. Это, по-видимому,
связано
с
относительно
высокой
стоимостью
ренитека,
низкой
покупательской способностью населения и слабой работой по его
продвижению
фирмой-производителем.
Среди
генериков
эналаприла
лидирующую позицию в розничном товарообороте занимает препарат энап
фирмы KRKA, за ним с близкими показателями объемов продаж идет эднит
компании Gedeon Richter. Список воспроизведенных препаратов эналаприла
продолжает энам (фирма-производитель Dr. Reddy’s)
и эналаприл
(различных производителей).
Средние суточные дозы препаратов указаны в таблице 3. Средняя
стоимость двухмесячного курса терапии составила в рублях: для эднита –
454,96; для энапа – 404,83; для энама – 391,57 и для эналаприла – 80,20. В
результате
фармакоэкономического
анализа
были
получены
данные,
представленные в табл. 3.
Таблица 3
Показатели клинико-экономической эффективности генериков
эналаприла по данным фармакоэкономического исследования
Препарат
Фирма
Средняя
доза, мг
Снижение
систолического
артериального
давления, %
Показател
ь
«затраты/
эффектив
ность»
Эднит
Гедеон
Рихтер
KRKA
Dr. Reddy’s
«Новомед»
18,1
20,47
18,6
21,9
18,5
17,55
16,03
20,13
Энап
Энам
Эналаприл
Показател
ь
«затраты/
эффектив
ность»
22,22
Снижение
диастоличе
ского
артериальн
ого
давления,
%
14,2
23,07
24,42
3,98
12,28
7,92
13,87
32,98
49,44
5,78
32,04
Полученные данные позволили выявить лидеров по клинической
эффективности. Ими явились эднит и эналаприл. Эти препараты показали
близкие
уровни снижения
систолического
(на 20,47
и
20,13%) и
диастолического (на 14,2 и 13,87 %) артериального давления в дозировках
18,1 и 18,5 мг соответственно. Энап снижал систолическое артериальное
давление на 17,55 % и диастолическое – на 12,28% в дозе 18,6 мг. Энам
показал
наименьшую
клиническую
эффективность.
Проведение
фармакоэкономических расчетов позволило выявить следующую картину: по
совокупности показателей на первом месте с большим отрывом находится
препарат эналаприл и далее, с минимальной разницей, расположились
препараты эднит и энап. Энам имел низкую клиническую эффективность и,
как следствие, высокий показатель «затраты-эффективность», несмотря на
более низкую стоимость, в сравнении с другими генериками. Так как для
достижения целевого уровня снижения артериального давления приходилось
проводить коррекцию дозы в сторону ее увеличения, что, несмотря на
дешевизну этого препарата, приводило к существенному повышению
стоимости лечения. Поэтому с фармакоэкономической точки зрения энам
является наименее предпочтительным.
Частота побочных эффектов на фоне приема эналаприла по данным
различных исследований составляет от 10 до 23,5% 12-14. По данным
нашего исследования, при применении энама 18% больных имели
нежелательные побочные реакции, которые проявлялись в виде сухого кашля
и аллергических реакций (сыпь и один случай отека Квинке).
Выводы
1. При
лечении
артериальной
гипертензии
в
воспроизведенных аналогов эналаприла по
г.
Хабаровске
из
частоте назначений
лидирует генерик энап фирмы KRKA.
2. Наименьший
показатель
«затраты/эффективность»
среди
воспроизведенных препаратов эналаприла демонстрирует эналаприл
компании «Новомед» Россия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К. // Качественная клиническая практика,
- 2003. - № 2. - С. 95-100.
2. Ивлева
А.Я.
Клиническое
применение
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина
II. – М., 1998. - 158 с.
3. Корзун А.И., Кириллова М.В. // Экология человека. - 2003. - № 2. - :
16-22. – С. 2-8.
4. Корзун А.И., Кириллова М.В. Сравнительная характеристика
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. – СПб: ВмедА,
2003. - 24 с.
5. Леонова М.В. // Фарматека. - 2003. - № 6. – С. 34-38.
6. Марцевич
С.Ю.,
Шальнова
С.А., Якусевич
В.В.
и
др.
//
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2003. - № 2. - 2, с 3337.
7. Недогода С.В., Сабанов С.В. // Пробл. стандарт. в здравоохр. - 2003.
- № 2. – С. 25-29.
8. Панюшин Р. // Фармацевтический вестн. - 2003. - № 16 (295).
9. Петров В.И. Недогода С.В. //Пробл. стандарт. в здравоохр. - 1999. № 4. – С. 118-119.
10.Соколов А.В. // Вестн. РГМУ. - 2001. - № 3 (18). - С. 12-17.
11.Федеральный закон №86-ФЗ «О лекарственных средствах» от 22
июня 1998 г., ст. 4.
12. Holwerda N.J., Fogari R., Angeli F., et al. //. J Hypertens. - 1996. - 14. –
P. 1147-1151.
13. Smith D.H., Neutel J.M., Morgenstern P. // Advan ther. - 1998. - 5. – P.
229-240.
14. Zanchetti A., Jmboni S., Biagio Cdi. // J. Hum. Hypertens. - 1997. - 11
(Suppl. 2). – P. 57-59.