метод рекомендации для студентов 3

ГБОУВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Минздрав РФ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ № 2 с лабораторией
инновационных клеточных технологий
Методические разработки
практических навыков для студентов
3-4 курсов по хирургическим болезням
Махачкала 2015г.
2
Тема: ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПЛАНОВЫМ ОПЕРАЦИЯМ
Ц е л ь: Научить студентов установлению диагноза основного и
сопутствующих заболеваний, их осложнений, определению показаний и
противопоказаний и выбору оптимального варианта. Оценить состояние
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта.
Определить оптимальный метод анестезии, осуществить психологическую
подготовку больного.
Необходимые
с р е д с т в а : история болезни, наличие
вспомогательных кабинетов для проведения исследования (рентгенкабинет,
клиническая и биохимическая лаборатория, эндоскопический кабинет, кабинет
УЗИ, МРТ и др.)
М е т о д и к а : Изучается состояние больного, функции его органов и
систем в предоперационном периоде с тем, чтобы коррегировать нарушения
функций организма, восстановить резервы функциональных возможностей
органов и систем больного.
Обшей задачей предоперационного периода является максимальное
уменьшение риска операции ц профилактика инфекционных осложнений. Хирург
обязан проводить предоперационную подготовку каждому больному строго
индивидуально, помня о следующих опасностях операции;
1.Кровотечение во время операции и развитие острой анемии.
2.Перераздражение нервной системы и развитие операционного шока.
3.Инфицирование операционной раны той или иной полости
(брюшной, плевральной, и т.д.).
4. Возможность повреждения во время операции жизненно важных
органов.
5. Опасность, связанная с обезболиванием.
Для осуществления профилактики возможных
осложнений в предоперационном периоде необходимо;
интраоперационных
1. Поставить диагноз и выявить показания к операции и противопоказаний к
ней. Выбрать способ операции и метод обезболивания.
2. Выявить осложнения и сопутствующие заболевания у больного.
3. Определить состояние и степень неполноценности функций органов и
систем больного.
3
4. Провести лечебные мероприятия, способствующие улучшению нарушенных функций органов и систем больного, излечению сопутствующих
заболеваний, осложнений и т.д.
5. Создать функциональные резервы органов и систем, увеличить
иммунобиологические силы больного, насытить организм витаминами.
6. Провести общие мероприятия, уменьшающие опасность эндогенной
инфекции (ванна, бритье, очищение желудочно-кишечного тракта и т.д.).
К небольшим и средним операциям при нормальной сердечно-сосудистой
деятельности специальной подготовки не требуется.
При нарушении сердечно-сосудистой системы и подготовке к большим
операциям назначается комплекс патогенетической терапии, включающей
глюкозиды, витамины, общеукрепляющие препараты. При анемиях больным
переливают кровезаменители или одногруппную кровь.
Проводится санация дыхательных путей и полости рта. В
предоперационную подготовку больного включаются мероприятия по профилактике обострения дремлющей инфекции. Преду-сматривается также полная
санобработка и подготовка операционного поля (гигиеническая ван-на, утром бритье, накануне перед сном – очистительная клизма).
Кроме общего ведения предоперационного периода имеются особенности
подготовки к операции больных со специфической патологией.
Подготовка больного к операциям на желудке.
При явлениях язвенного стеноза привратника в течение нескольких дней
следует на ночь промывать желудок. Больным, страдающим раком или язвой желудка, особенно с явлениями стеноза, необходимо проводить повторное
переливание кровезаменителей или крови по 200,0 мл, чередуя их с вливаниями
глюкозы и физ.раствора до 3-х литров в сутки в течении 2-10 дней, в зависимости от
тяжести состояния больного.
4
Подготовка больного к операциям на толстой и прямой кишке.
Ослабленным больным повторно переливают кровь и кровезаменители, глюкозу и физ.раствор (2-3 л в сутки). Подготовка кишечника к операции
начинается за двое суток: больному разрешают употреблять только жидкую пищу,
в первый день утром назначают слабительное, вечером делают клизму и на 2-ой
день утром, вечером повторно очищают кишечник.
Для профилактики послеоперационных осложнений больным, которым
предстоят операции со вскрытием толстого кишечника, за 5-7 дней до операции
назначают антибиотики.
Тема: ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К СРОЧНЫМ ОПЕРАЦИЯМ
Цель:
Научить студентов установлению диагноза основного и
сопутствующих заболеваний, их осложнений. Определению показаний и
противопоказаний к операциям, выбору метода обезболивания.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : история болезни больного, общие
анализы крови и мочи, данные термометрии, аппарат для измерения
артериального давления, стандартные сыворотки для определения групп крови и
резус-фактора, стерильные растворы, одногруппная кровь, кровезаменители,
болеутоляющие и сердечные препараты.
М е т о д и к а : Подготовка больного с острым хирургическим
заболеванием не может быть длительной, так как быстрое прогрессирование
патологического процесса создает угрозу жизни больного и вынуждает
максимально сокращать срок предоперационной подготовки.
При затруднениях в установлении диагноза необходимо своевременно
пригласить для консультации старшего товарища, создать консилиум. Если у
больного не удается исключить острый живот, следует произвести
диагностическую лапароскопию.
5
Тема: ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА
Больные с острой кишечной непроходимостью обычно находятся в
состоянии тяжелой интоксикации. У них отмечается нарушение сердечной
деятельности и раздражение нервной системы. Предоперационная подготовка
должна продолжаться не более 1,5-2 часов. . Промывают желудок, делают
сифонную клизму, налаживают переливание кровезаменителей, физ.раствора и
глюкозы. Продолжают интенсивную инфузионную терапию на операционном
столе и после операции. Больного берут на операцию при устойчивой
гемодинамике (АД не менее 100 мм рт.ст.)
Тема: ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Ц е л ь : 1. Наблюдение за состоянием больного, продолжение лечения;
2.Профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 3.Ускорение
процессов регенерации.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : послеоперационная палата с
кислородом, функциональная кровать, перевязочный материал со стерильным
инструментарием. Антибиотики, стерильные растворы, кровь, эластические
бинты и др..
М е т о д и к а : Ежедневное наблюдение за температурой, пульсом,
артериальным давлением, послеоперационной раной, физиологическими
отправлениями. Активное ведение в послеоперационном периоде (ранние
движения в кровати, вставание, питание, дыхательная гимнастика и лечебная
физкультура), эластическое бинтование ног. Создают профилактику осложнений со
стороны легких, тромбозов и эмболий, задержке мочеиспускания, парезов
кишечника , Тонизирует нервную систему, улучшает самочувствие больного,
ускоряет процессы регенерации тканей и ведет к заживлению операционной раны.
С целью профилактики осложнений со стороны нервной системы
(боль, шок, нарушение сна и психики) применяются инъекции обезболивающих и седативных препаратов.
6
Для профилактики гнойно-инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты, поддерживают водноэлектролитное равновесие,
улучшают реологию и микроциркуляцию крови.
Тема : ВЕНЕСЕКЦИЯ
Цель:Установление показаний и освоение методики венесекции .
Необходимые средства; стерильный перевязочный и шовный материал,
скальпель, шприцы, иглы, 0,25% раствор новокаина, пинцет, венозные катетеры,
липкий пластырь, иглодержатель с иглами, крючки, ножницы, зажимы.
Методика проведения; Венесекцию осуществляют в тех случаях, когда по
какой-либо причине не представляется возможности сделать венепункцию или
когда состояние больного требует введения больших количеств лечебных
растворов.
Венесекцию чаще всего делают на большой подкожной вене у внутренней
лодыжки голени. Хирург в стерильном халате, после соответствующей обработки
рук подготавливает операционное поле, об- ложив его стерильными салфетками.
По месту разреза кожу и подкожную клетчатку обезболивают 0,25% раствором
новокаина. Разрез производят несколько медиальнее от внутреннего мыщелка
стопы. Скальпелем разрезают кожу и частично инфильтрированную новокаином
подкожную клетчатку, осторожно доходя до вены, затем зажимами выделяют вену.
Под вену подводят три шелковые лигатуры, одной из которых
перевязывают периферический участок вены. Если внутривенное вливание делают через иглу, то осуществляют пункцию набухшей вены,
куда присоединяют канюлю системы для переливания.
Если при венесекции применяют специальную толстую иглу с тупым
концом или внутривенный катетер, то на стенке вены делают языкообразный
разрез, после чего вводят в просвет иглу или катетер и второй лигатурой
фиксируют их в вене. Третью лигатуру оставляют для перевязки центрального
отдела вены после прекращения переливания.
Если венесекцией пользуются только во время операции, то после ее
окончания иглу извлекают из вены, перевязывают центральный участок и
зашивают рану. Если венесекцией пользуются для внутривенного переливания вне
7
операционной, то после регуляции скорости тока крови или жидкости рану
зашивают, а систему фиксируют к конечности полосками липкого пластырь
Тема: ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
Цель: Установление
вания желудка.
.
показаний
и
освоение
методики
промы-
Необходимые сред с т в а:
желудочные зонды (толстый и тонкий),
Стеклянная воронка, фартук клеенчатый, клеенки, таз, кипяченая вода, кружка.
Методика проведения; Промывание желудка может производиться
лечебной целью, для предоперационной подготовки больного или
послеоперационном периоде.
с
в
Процедура осуществляется путем введения зонда (толстого, тонкого) через
рот или нос в желудок. Чаще применяется промывание желудка толстым зондом
через рот.
Промывание желудка удобнее всего производить в горизонтальном
положении больного (на спине или на боку ). Больному предлагают ровно и
глубоко дышать открытым ртом. Врач надевает фартук. Под больного
подкладывают клеенку. Прокипяченный и смоченный зонд берут правой рукой и
вводят больному в рот до корня языка и предлагают сделать глотательные
движения. При этом врач легкими движениями продвигает зонд в глотку и дальше
в пищевод. Проталкивать зонд силой не рекомендуется. Введение его до метки
свидетельствует, о том, что он в желудке. Затем подсоединяют к зонду стеклянную
воронку. Опустив воронку с зондом над тазом, можно видеть как выделяется
желудочное содержимое. В тех случаях, когда оно не поступает, зонд продвигают
несколько дальше и в воронку наливают 150-200,0 мл кипяченой воды, устраивая
сифон. Вода при опущенной воронке изливается в таз. Процедуру повторяют до
тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.
В зависимости от цели промывания могут быть использованы различные
растворы. Температура воды также может быть разной. После промывания зонд
удаляют и больному дают прополоскать рот. Тонкий желудочный зонд может
вводиться через нос. Преимуществом его является то, что он может находиться в
желудке в течение нескольких часов и суток, что позволяет постоянно опорожнять
и периодически промывать желудок.
8
Тема: СИФОННЫЕ И ДРУГИЕ ВИДЫ КЛИЗМ
Цель : Обоснование показаний и освоение методики проведения клизм.
Показания: копростаз, хронические запоры, болезнь Гиршпрунга, кишечная
непроходимость,
подготовка
к
рентгенологическому
исследованию
мочевыводящих путей и т.д.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : резиновая груша, кружка Эсмарха,
резиновая трубка (желудочный зонд), шприц Жане, вазелин. Для очистительной
клизмы
- кипяченая вода комнатной температуры 1000-1500 мл. Для
гипертонической клизмы - 10% раствор поваренной соли комнатной температуры
50-150 мл. Для сифонной клизмы 10-18 литров воды комнатной температуры.
М е т о д и к а п р о в е д е н и я : Для проведения очистительной или
гипертонической клизмы больного кладут на левый бок. В прямую кишку вводят
наконечник кружки Эсмарха или резиновой груши. Медленно из резиновой груши
или кружки Эсмарха вводят положенное количество жидкости и извлекают
наконечник из прямой кишки.
Сифонная клизма - весьма ответственная процедура, которая должна
выполняться в присутствии врача. Больного кладут на левый бок (на клеенке) с
приведенными к животу ногами и слегка приподнятым тазом, В прямую кишку
вводят резиновую трубку, как можно дальше. Через воронку или кружку Эсмарха
вводят порциями по 500,0-1000,0 мл жидкости. При введении жидкости кружку
Эсмарха постепенно опускают вниз, т.е. по закону сифона выводят из кишечного
раствора вместе с каловыми массами, газами.
При выполнении сифонной клизмы надо всегда строго руководствоваться
правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству
выводимой. В противном случае создается реальная опасность возникновения
осложнения - водной нагрузки.
Очистительную клизму чаще ставят из обычной остуженной кипяченой
воды. При плотных слежавшихся каловых массах лучшим средством являются
повторные мыльные клизмы. На ночь лучше ввести в прямую кишку подогретое
вазелиновое масло. При парезе кишечника лучше применять гипертонические
клизмы.
Сифонная клизма больше показана при хронических запорах, особенно при
болезни Гиршпрунга, острых отравлениях, непроходимости кишечника,
неэффективности очистительных клизм.
9
Клизмы бывают питательные (когда с клизмой вводятся питательные
вещества) и лечебные (в виде клизмы вводятся лекарственные препараты).
Тема: МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО А В. ВИШНЕВСКОМУ
Цель:
Научить
студентов
А.В.Вишневскому.
. '
технике
местной
анестезии
по
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : шприцы, тонкая и толстая иглы,
0,25%-ный раствор новокаина, антисептические средства для обработки кожи,
стерильный материал.
М е т о д и к а : внутрикожно тонкой иглой вводят раствор новокаина
(0,25%) на всю длину будущего разреза, т.е. создают "лимонную корочку". После
этого делают тугой инфильтрат в подкожной клетчатке, затем под апоневрозом и
далее в следующем фасциальном ложе и т.д. образование тугого новокаинового
инфильтрата позволяет сразу же разрезать ткани, так как обезболивание наступает
быстро в связи с непосредственным контактом новокаина с нервными
образованиями.
Тема: ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Цель: научить студентов технике хирургической обработки ран.
'/
.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а ; стерильное белье и инструменты,
перевязочный материал, антисептики, шовный материал (шелк, кетгут),
стерильные перчатки, обезболивающие средства, шприцы, антибиотики.
М е т о д и к а : Операцию первичной хирургической обработки ран
производят в операционной, соблюдая все правила асептики, при достаточном
количестве стерильного белья и инструментов.
Больного кладут на операционный стол, производят обработку
операционного поля и его отграничение стерильным бельем. После тщательного
10
обезболивания, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью
ткани, производят тщательный гемостаз. Подлежат удалению инородные тела,
сгустки крови, но без повреждения крупных сосудов и нервов. После иссечения
загрязненной ткани все инструменты заменяют чистыми, рану отграничивают
свежей стерильной простыней и меняют перчатки. Далее производят послойное
сшивание тканей кетгутом (кожи - шелком).
Особенностью обработки ран мышечной ткани является требование
обязательно удалять всю размятую, пропитанную кровью мышечную ткань.
Максимальную экономию соблюдают при обработке поврежденных нервов,
сосудов, мозговой ткани. В этих случаях удаляют с поверхности раны инородные
тела и полностью отделившиеся частицы ткани.
При открытых переломах после обработки мягких тканей удаляют
свободные кусочки кости, скусывают кусачками загрязненные участки
торчащих костей, после чего они репонируются, а в область перелома вводят большую дозу антибиотиков, затем накладывают швы на
мягкие ткани и иммобилизируют конечность.
Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются: а)
тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и пр.) В этих случаях она
производится после улучшения состояния больного; б) развитие гнойной
инфекции в ране. При противопоказании для наложения первичного шва после
обработки раны прибегают к наложению первично-отсроченного шва. Рану
прошивают нитками, которые оставляют незавязанными до минования опасности
развития острой хирургической инфекции. Потом нитки завязывают и рана
оказывается зашитой.
Тема: НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ
НА РАНУ
Ц е л ь : Научить студентов технике наложения различных видов швов на
рану.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : стерильный материал, шприц,
пинцет, иглодержатель, иглы (круглые или режущие), шовный материал (шелк,
капрон, кетгут), 0,25%-ный раствор новокаина, антисептические растворы.
Методика
п р о в е д е н и я:
При
накладывании
швов
на кожу необходимо захватить в шов подкожную клетчатку для пре-
11
дупреждения гематомы в оставшемся неушитом пространстве. Швы накладывают обычно на расстоянии 1 см от края разреза и 1-2 см один
от другого.
Различают швы узловые и непрерывные. При накладывании узловатых
швов каждый стежок завязывают отдельно. При накладывании непрерывного шва
завязывают только первый стежок и дальше длинной нитью продолжают шить всю
рану до конца. Заканчивая непрерывный шов, связывают конец нити со сложенной
вдвое нитью предпоследнего стежка. Разновидностью непрерывного шва является
матрацный, обвивной шов.
Непрерывные швы накладываются быстрее, однако имеют недостаток. При
ослаблении или прорезывании одного стежка ослабевает весь шов.
Тема: НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ
Ц е л ь: Установление показаний и освоение методики новокаиновой
блокады.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : стерильный материал (белье и
перевязочный материал), 0,25% - 0,5%-ные растворы новокаина, шприц, иглы,
антисептические средства и др.
Механизм новокаиновых блокад основан на рефлекторной деятельности
нервной системы и сложном комплексе взаимоотношений периферического
нервного аппарата и коры головного мозга.
С помощью новокаиновых блокад имеется практическая возможность
активно вмешаться в течение различных заболеваний и резко менять, а в
некоторых случаях в корне преобразовать
их путем соответствующего
воздействия на нервные центры и главным образом на периферические
проводники и окончания чувствительных нервов.
Основные показания к применению новокаиновых блокад в хирургической практике:
1. Расстройства тонуса полых органов - спазмы и атонии кишечника,
желчных путей, мочеточников.
12
2. .Расстройства тонуса сосудов, нарушение проницаемости капиляров.
3..Травматический и гемотрансфузионный шок.
4. .Некоторые формы трофических расстройств.
5..Острые и. хронические боли центрального и местного происхождения .
6.Острые и хронические боли в брюшной полости невыясненной
этиологии.
7.Рефлекторные контрактуры поперечнополосатых мышц.
8.Ожоги и отморожения.
Основные противопоказания:
1. Хронические необратимые процессы, запущенный перитонит,
неоперабельные злокачественные новообразования, терминальные состояния;
2.Законченные
формы
сформировавшиеся абсцессы,
тромбофлебиты;
гнойно-воспалительных
заболеваний
карбункулы, полностью организованные
3. Воспалительные и некротические процессы, поражающие жизненноважные органы (легкие, сердце), гангрена, эндокардит.
Виды новокаиновых блокад: 1)шейная вагосимпатическая; 2)
паранефральная; 3) короткая; 4) пресакральная; 5) паравертебральная; 6)
футлярная; 7) семенного канатика; 8) внутритазовая; 9) проводниковая. Для
проведения новокаиновых блокад используют 0,25%-ный (0,5%) раствор
новокаина, предварительно подогревая его до температуры 37-38 градусов.
Проводят блокаду в асептических условиях.
Техника проведения новокаиновых блокад:
1. ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА. Больной находится в
положении лежа на спине с подложенным под лопатки валиком. Голову его
сильно отводят в сторону, противоположную проводимой блокаде. Хирург
13
надавливает указательным пальцем у заднего края кивательной мышцы, выше
пересечения ее с наружной яремной веной, для смещения внутри органов шеи.
Предварительно тонкой иглой у верхушки пальца делают внутрикожный
желвачок. Затем иглу проводят вглубь, посылая впереди нее раствор по
направлению внутрь и немного кверху, все время ориентируясь на переднюю
поверхность позвоночника. Для контроля точности введения раствора шприц
неоднократно снимают с иглы. Вводят 30-50 мл раствора новокаина.
Этот вид блокады применяется для профилактики и лечения
плевропульмонального шока при различных травмах грудной клетки, как метод
предоперационной подготовки больных зобом, при сотрясениях головного мозга,
послеоперационных пневмониях, для борьбы с икотой..
2. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ (ОКОЛОПОЧЕЧНАЯ) БЛОКАДА- Больной
находится в положении на боку, с подложенным под поясничную область
валиком. При проведении блокады с правой стороны больного укладывают на
левый бок, правая нога вытянута, левая - приведена к животу. Правая рука согнута
в локте и отведена за голову. Левым указательным пальцем находят наиболее
податливое место возле вершины угла, образованного нижним краем XII ребра и
длинными мышцами спины. Здесь же маленьким шприцом делают
внутрикожный желвак„ через который в глубину мягких тканей продвигают
длинную иглу, насаженную на 10-граммовый шприц. Направление иглы строго
перпендикулярно к поверхности кожного желвака. Иглу постепенно продвигают
вглубь вслед за инъекциями раствора новокаина (для контроля шприц периодически снимают с иглы) сквозь подкожный слой, плотный наружный листок
поясничной фасции, слой мускулатуры, глубокий листок поясничной фасции,
почечную фасцию. Если конец иглы попадает в межфасциональное пространство
(между почечной фасцией и жировой капсулой почки), обратное вытекание
вводимого раствора новокаина при снятии шприца с иглы отсутствует, новокаин
поступает без напряжения и происходят небольшие колебательные движения
иглы соответственно дыханию больного. Из иглы не должно выделяться ни капли
жидкости, ни капли крови. При правильном положении иглы с обеих сторон
вводят по 60-80 мл новокаина (в зависимости от комплекции больного), который
легко распространяется по рыхлой забрюшинной клетчатке, быстро омывает
пограничный ствол симпатического нерва, почечное, надпочечное, солнечное,
брыжеечное сплетения, а также чревные нервы. После блокады больного на
каталке доставляют в палату и в течении 2-х часов он должен находиться в
постели.
14
Возможные ошибки: введение новокаина в толщу мышц поясницы, прокол
почки, прокол кишечника.
Показаниями к паранефральной блокаде являются: острая кишечная
непроходимость, спастические и атонические состояния брюшной полости
неясной этиологии, воспалительные инфильтраты, парез кишечника в послеоперационном периоде после вмешательства на органах брюшной полости, шок при
травмах брюшной полости, шок после тяжелых повреждений бедра и голени,
острый холецистит в выжидательной стадии, острый панкреатит, почечная колика
и рефлекторная анурия, облитерирующие заболевания артерий конечностей,
трофические язвы конечностей.
3. КОРОТКАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА. Раствор новокаина
вводят под основание воспалительного инфильтрата. С двух симметричных
сторон инфильтрата, отступив несколько сантиметров от края, делают кожные
желваки. Иглу вставляют через первый желвак вертикально по отношению к коже,
впрыскивают 10-20 мл раствора новокаина. Далее шприц отклоняют в сторону
инфильтрата и иглу продвигают вглубь под его основание, куда вводят новокаин.
Подобную манипуляцию осуществляют через второй желвак, с другой стороны от
инфильтрата. Количество вводимого раствора новокаина варьирует в широких
пределах в зависимости от объекта блокады. При наличии большого (по площади)
воспалительного уплотнения блокаду проводят с 4-х симметричных точек.
Показания: фурункулы, карбункулы, лимфаденит, гидраденит, острый и
хронический мастит и т.д., а также для обезболивания при удалении поверхностно
расположенных липом, атером, а также для вскрытия небольших абсцессов.
4. ПРЕСАКРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА. Перед блокадой
должен быть опорожнен мочевой пузырь. Больной находится в положении лежа на
спине с поднятыми к животу бедрами, как при операции геморроидэктомии.
Отступив сзади на 1,5 - 2 см от заднего прохода, через кожный желвак между
копчиком и анальным отверстием вводят длинную иглу по направлению к
верхушке копчика и ретроанальное, а затем и в ретроректальное пространства под
контролем левого указательного пальца (в резиновой перчатке), введенного в
просвет прямой кишки. По мере продвижения иглы дробными порциями подают
раствор новокаина. Когда игла достигает вертикальной поверхности крестца, туда
вводят до 120 - 180 мл новокаина. При этом раствор омывает копчиковое,
крестцовое и подчревное сплетения.
15
Показания: при ущемлении геморроидальных узлов, при функциональных
расстройствах и воспалительных заболеваниях органов малого го таза, а также
как обезболивание перед операциями на прямой кишке, мочевом пузыре и
других органах малого таза.
5. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ВНУТРИКОЖНАЯ БЛОКАДА. Больной
находится
в положении лежа на спине на здоровом боку. На больной стороне,
отступив на 3-5 см от линии остистых отростков, на уровне
сегментарно соответствующему болезненному очагу, создают тугой
внутрикожный инфильтрат (лимонная корка) шириной 2-3 см, длиной
20-30см. Внутрикожную блокаду производят 2-5 г шприцом, тонкой
иглой.
Показания:
переломы ребер, повреждения грудной клетки, радикулиты различной локализации, а также висцеральные боли
различного происхождения, не требующие срочного оперативного вмешательства.
-., ..
6. ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ. Она основана
на вве-дении анестетика в сухожильно-мышечные футляры конечностей. Ее
проводят под жгутом. Анестезию верхних конечностей можно провести в
двух инъекциях (в футляры двуглавой и треглавой мышц плеча), нижних - с
трех ( футляры передней, задней и внутренней групп мышц бедра).
Обезболив кожу, проводят иглу глубоко в мышцы и вводят с одной
инъекцией до 100 мл. 0,5% раствора новокаина. После снятия жгута
возможно развитие интоксикации из-за поступления в кровь сразу большого
количества новокаина. Профилактика - постепенное снятие жгута, введение
раствора кофеина подкожно перед снятием жгута.
7. БЛОКАДА СЕМЕННОГО КАНАТИКА. Эту блокаду делают при
почечной колике по методу Лорина-Эпштейна. Вводят 20-30 мл 0,5% раствора новокаина по ходу семенного канатика у мужчин или круглой связки
матки у женщин. Семенной канатик прощупываю у корня мошонки,
захватывают его пальцами левой руки (у женщин захватывают складку кожи
16
в
паховой
анестетик.
области,
ближе
к
лобку)
и
вводят
туда
8. ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПO МЕТОДУ ШКОЛЬНИКОВАСЕЛЕВАНОВА.
Тонкой иглой анестезируют кожу на 1 см. внутри от передне-верхней
ости подвздошной кости, затем вводят иглу (длиной 15 см.) спереди назад и
кнаружи до кости и по кости ведут ее на глубину 12-14 см, всe время
предпосылая движению иглы струю новокаина.
При односторонней блокаде вводят до 500 мл, при двусторонней - по 50-300 мл 0,25% раствора новокаина. Он распространяется по
фасциальным пространствам таза и блокирует нервные сплетения.
9. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ЛУКАШЕВИЧУ- ОВБЕРСТУ.
На основание проксимальной фаланги накладывают стерильный тонкий резиновый жгут. Дистальнее жгута с тыльной поверхности пальца вводят с обеих
с обеих сторон по 2 мл 2% раствора, новокаина, причем иглу во время
инъекции постепенно продвигают вперед к ладонной поверхности пальца.
Необходимо выждать 10 мин. после инъекции новокаина, в противном
случае может не наступить достаточного обезболивания.
Т е м а : ВСКРЫТИЕ ГНОЙНИКОВ
Ц е л ь: научить студентов технике вскрытия поверхностных гнойных
очагов.
Необходимые
средства:
стерильный
материал,
асептические растворы, 0,25%-ный (0,5%) раствор новокаина, шприц,
скальпель.
М е т о д и к а п р о в е д е н и я : кожа в проекции гнойника
обрабатывается
асептическим
раствором,
затем
производится
инфильтративная анестезия мягких тканей раствором новокаина. Вскрывают
гнойник с учетом его локализации. При этом разрез должен быть достаточно
большой, чтобы создать хороший отток гноя и возможность дренирования
полости.
17
В некоторых случаях показаны дополнительные разрезы (контрапертуры). Операция не ограничивается производством разреза, а обязательно
предусматривает обследование пальцем гнойной полости и разрушение
перемычек и перегородок, тщательное промывание антисептиком.
Вскрытие гнойника заканчивают дренированием или рыхлым тампонированием полости марлевым тампоном с гипертоническим раствором поваренной соли (10%).
Тема: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОДНОСТИ КРОВИ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ
Ц е л ь: научить студентов определять годность консервированной
крови для переливания.
Необходимые
с р е д с т в а : ампула с кровью.
М е т о д и к а : Перед трансфузией достают из холодильника ампулу с
консервированной кровью, осторожно, не взбалтывая ее.
Кровь, находящаяся в ампуле в покое имеет три слоя: на дне - слой
эритроцитов, над ним - очень тонкий серый слой лейкоцитов и сверху прозрачный слегка желтоватый слой – плазма.
Кровь, имеющая сгустки, мутная, с хлопьями и пленками плазмы,
окрашенная в красный цвет в результате гемолиза эритроцитов, непригодна
для переливания, так как это указывает на ее инфицированность или порчу в
результате длительного хранения.
Тема: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Ц е л ь: научить технике переливания крови, установлению показаний для
переливания крови.
Необходимые средств:
система для переливания крови,
тарелки для определения групповой принадлежности и проведения пробы на
индивидуальную совместимость, стандартные сыворотки 2-х серий, стерильный
18
материал, спирт, перевязочный материал, ампула с консервированной кровью
больного,
история
болезни
больного, физраствор.
." .
М е т о д и к а : В день поступления больного в стационар необходимо!
1. Собрать трансфузионный и аллергологический анамнез, вписать его в
историю болезни.
2. Определить группу крови и резус-фактор больного по двум или трем
стандартным сывороткам различных серий.
Накануне переливания необходимо сделать анализы крови, мочи.
Установить в истории болезни показания к переливанию крови.
В день переливания измерить температуру тела, пульс, АД и занести в
историю болезни. Заново определяют группу крови больного и группу крови в
ампуле по 2-3 стандартным сывороткам. За реакцией агглютинации наблюдают в
течении 5 мин. При подозрении на ложную агглютиницию добавляют каплю
физраствора (0,9%-ный раствор хлорида натрия) и наблюдают за реакцией еще 3
мин. Затем ставят пробу на групповую совместимость. Для этого смешивают
сыворотку крови больного и кровь из ампулы в пропорции 10:1. Наблюдение за
реакцией ведут в течении 5 минут. При подозрении на ложную агглютинацию
добавляют каплю физраствора и наблюдают еще 2 мин. После этого ставят пробу
на резус-совместимость. Сыворотку больного смешивают с кровью из ампулы в
соотношении 10:1 и держат на водяной бане при температуре 46-48 градусов С в
течении 10 мин. В сомнительных случаях используют биологическую пробу:
больному с 3-х минутным перерывом струйно вводят 10-15 мл донорской крови и
следят за его самочувствием, пульсом, дыханием. Готовят систему для переливания. Берут ампулу с консервированной кровью, осторожно смешивают. Затем
ампулу перевертывают и при опущенной игле срезают резинку, закрывающую
верхний ее конец. Кровь, заполняя систему, вытесняет воздух и начинает
выливаться через иглу. Когда из системы выйдет весь воздух, резиновую трубку
зажимают. После наложения жгута на плечо, спиртом обрабатывают кожу
локтевого сгиба и выбирают вену на пункцию. Иглу вводят в вену, ампулу
поднимают и после снятия жгута с руки больного и зажима с трубки приступают
к переливанию крови. Первые 20 мл переливают медленно и наблюдают за
больным. При отсутствии биологической несовместимости ток крови усиливают,
подняв ампулу.
19
Т е м а : БРОНХОСКОПИЯ
Ц е л ь : Ознакомить техникой бронхоскопии, умению анализировать
увиденное для построения диагноза.
Необходимые
средства:
бронхоскоп, растворы для
анестезии, шприцы, гортанный шприц, стерильный материал и другие
инструменты,
М е т о д и к а : бронхоскопию проводят под местным обезболиванием
или под наркозом. Местное обезболивание осуществляется смазыванием или
аспирацией анестезирующего раствора ( 3-5 мл 1,3%-ного раствора дикаина, 3,6%ного раствора кокаина, 2%-ного тримекаина). Анестезию проводят в 2-3 этапа с
перерывами 2-3 мин. Сначала анестезируют слизистую оболочку глотки, затем
гортани и голосовых связок и, наконец, анестезирующий раствор вливают в
трахею при помощи гортанного шприца. У пожилых и ослабленных больных
количество и продолжительность пауз между этапами анестезии должны быть
увеличены, а количество анестезирующего раствора уменьшено.
Однако бронхоскопию лучше проводить под наркозом. Методом выбора
является неингаляционкый наркоз тиопеитал - натрием или гексеналом (1%
раствор, 5-7 мл.).
Бронхоскопия проводится жестким бронхоскопом в положении больного
лежа на спине с запрокинутой головой. Больного интубируют, держа бронхоскоп
правой рукой, а пальцем левой руки открывая больному рот и защищая зубы
верхней челюсти. Тубус дыхательного бронхоскопа позволяет проводить
интубацию трахеи у взрослых без применения ларингоскопа.
Непременным условием атравматического введения бронхоскопа в трахею
является его строгая ориентация по средней линии в полости ротоглотки и
проведение через голосовую щель в положении на боку, при котором конец
инструмента раздвигает голосовые складки, не травмируя их. Осмотр начинают с
трахеи, которая постоянно имеет просвет и характерный рисунок хрящевых колец
на всем протяжении. Для введения бронхоскопа в правый и левый главные бронхи
голову больного приходится наклонять в противоположную сторону.
Имеются современные бронхосткопы, позволяющие исследовать бронхи на
значительно большей глубине. Они состоят из гибкого стержня с управляемым
изгибом дистального конца, рукоятки управления и осветительного кабеля,
связывающего эндоскоп с источником света.
20
Наиболее распространенный способ введения бронхоскопа – т р а
н с н а з а л ь н ы й . Больной при этом сидит напротив. После анестезии полости
носа и глотки тубус фиброскопа проводят по нижнему носовому ходу в
носоглотку, далее в гортань и после анестезии голосовых связок - в трахею,
осматривают слизистую, проходимость и сохранность бронхиального дерева до
сегментарных бронхов. При необходимости бронхоскопию завершают взятием
биопсийного материала или промывных вод для исследования.
Тема: ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ
Эндоскопические методы исследования включают в себя: эзофагоскопию,
гастроскопию, гастродуоденоскопию и др. методы.
Э з о ф а г о с к о п и я - метод осмотра пищевода с использованием гибких
волоконных оптических инструментов. Она может быть самостоятельной или
является составной частью ээофагогастродуоденоскопии.
Г а с т р о с к о п и я - исследование слизистой желудка при помощи
гастроскопа. Гастроскопия выполняется только гибкой волоконной оптикой.
Ц е л ь : Ознакомить студентов с техникой эзофагогастродуоденоскопии,
анализировать увиденную картину для построения диагноза. .
Необходимые
средства:
волоконные
оптические
инструменты (гастроскоп или эзофагоскоп), шприцы, инструменты для проведения
анестезии, а также растворы дикаина, промедола, атропина, седативные
препараты.
М е т о д и к а : Больного предварительно готовят к эндоскопии. В день
осмотра запрещается прием пищи и жидкости, курение. На ужин не разрешается
прием плотной пищи. При экстренной гастроскопии перед исследованием
промывают
желудок.
(Эзофагогастродуоденоскопию выполняют с
промедикацией и без нее. Внутримышечно за 20-30 мин. до осмотра вводят 0,1%
раствор атропина и 2% раствор промедола. Возбудимым и негативно настроенным больным дополнительно вводят седативные вещества.
Непосредственно перед осмотром производят местную анестезию зева,
корня языка, задней стенки глотки, устья пищевода 1% или 2% раствором дикаина,
которым однократно орошают зев и одно- или двукратно смазывают устье
пищевода. Необходима осторожность при анестезии у лиц пожилого возраста,
21
поскольку у них быстро наступает паралич мышц глотки, что значительно
затрудняет введение аппарата. У детей и больных психическими заболеваниями
эндоскопию необходимо выполнять под общим обезболиванием.
Больной находится в положении лежа на левом боку, под голову кладут
невысокий валик. Фиброгастроскоп вводят под контролем зрения. По ходу
обследования для более полного осмотра положение больного можно менять.
Возможные осложнения: перфорация глубоких язв с истонченным дном,
особенно при взятии биопсии, мелкая травматизация слизистой пищевода, желудка,
12~перстной кишки и т.д.
Тема:
ЛАПАРОСКОПИЯ
Ц е л ь : Научить технике лапароскопии, применяющийся как сложный
оперативный метод на заключительном этапе обследования, если более доступные
и простые методы не позволили установить диагноз. Он является
высокоэффективным методом диагностики при острой хирургической
патологии.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а: лапароскоп, условия соответствующие
оперативному вмешательству в брюшной
полости, стерильный стол с
инструментами, перевязочный материал, белье и т.д.
Исследования проводятся бригадой в составе
врача-эндоскописта,
ассистента, операционной медсестры и младшей медсестры.
М е т о д и к а: лапароскопия выполняется под местной анестезией или под
общим обезболиванием. Методика выполнения ее состоит из трех этапов: 1)
наложение пневмоперитонеума; 2) введение лапароскопа 3) осмотр органов
брюшной полости. Первый этап включает прокол брюшной стенки
соответствующей иглой и введением в брюшную полость необходимого количества
газа. Для наложения пневмоперитонеума используют воздух, кислород,
углекислый газ, закись азота от 2-3 до 80 мл. Это зависит от объема брюшной
полости, развития и релаксации брюшной стенки, состояния больного.
Лапароскоп может быть введен практически в любое место брюшной полости, но
наиболее удобными являются три точки вокруг пупка: верхняя левая на 2-3см
выше и левее пупка и две нижние справа и слева от пупка. Верхняя правая точка
не используется для введения лапароскопа, так как может быть повреждена круглая
22
связка печени. Оптическая трубка лапароскопа вводится в брюшную полость
через гильзу троакара, с помощью которого прокалывается брюшная стенка.
Предварительно делается разрез кожи длинной до 1 см. По окончании
исследования на рану накладывается шелковая лигатура.
Обследование брюшной полости проводится в определенном порядке, a
в целях более полного осмотра изменяете положение больного, используете
пальпацию органов.
Возможные осложнения:
при наложении пневмоперитонеума могут
повреждаться крупные сосуды брюшной стенки, внутренние органы, развиться
подкожная эмфизема.
Тема: РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ
Ц е л ь : Научить технике ректоскопии, умению анализировать увиденную
картину, для построения диагноза.
Н е о б х о д и м ы е средства:
ректороманоскоп, марля, мазь,
анатомо-топографическое изображение прямой кишки на слайдах и таблицах,
цветные слайды с изображением картины различных заболеваний при
ректороманоскопии.
М е т о д и к а : накануне вечером и за два часа до исследования утром
больному ставят очистительные клизмы. Студент сам собирает аппарат и
проверяет работу осветительной системы. Все части аппарата, кроме окуляра и
ручки
держателя
стерилизуют
путем
кипячения в 2% содовом растворе. Наиболее благоприятно коленно-грудное или
коленно-локтевое положение больного, при котором все органы брюшной полости
смещаются в сторону поддиафрагмального пространства, а в полости малого таза
создается
потенциально
отрицательное давление. Это способствует вхождению воздуха в прямую
кишку, расправлению кишки и препятствует выхождению содержимого из нее.
Собранный ректороманоскоп перед исследованием смазывают вазелином.
При введении инструмента необходимо повторять изгибы прямой кишки.
Первые 3-4 см тубус вводят по направлению длинной оси туловища через
анальную часть. Затем введенный конец аппарата отклоняют резко кзади к
23
копчику. При дальнейшем введении стараются скользить по вогнутой
крестца.
поверхности
На глубине 25-20 см внутренний конец инструмента отклоняют влево, без
насилия, помня о возможности повреждения кишки. При возникновении
препятствия необходимо, удалив обтуратор, зажечь лампочку в тубусе и наблюдая
через окуляр продвигать инструмент в зияющий канал кишки. Помогает
исследованию нагнетание воздуха баллончиком, что расправляет складки и
позволяет ориентировать на зияюший просвет кишки.
Самым тяжелым осложнением ректороманоскопии является прободение
прямой и сигмовидной кишок. Основная и самая частая причина - грубая, неумелая,
неосторожная работа с инструментом. С другой стороны это возможно при раке,
язвенном и атрофическом колите, выпадении прямой кишки, а также у стариков,
когда стенка кишечника становится малоэластичной, истонченной и может
надорваться
от
незначительного
воздействия.
Момент
прободения
сопровождается резкой болью в глубине таза, поэтому малейшее появление
болевых ощущений должно служить прекращению введения аппарата и визуальному контролю.
Необходимо обратить внимание на присутствие в просвете слизи, крови. На
слизистой фиксируют ее цвет, участки изменения окраски эрозии, язвы, опухоли
и т д.
Тема: ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
Ц е л ь: научить студентов методике проведения пункции плевры.
Показания к роведению пункции: напряженный или клапанный пневмоторакс,
гидроторакс, пиоторакс, гемоторакс.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : стерильный материал и инструменты,
0,5%-ный раствор новокаина, толстая игла, соединённая с резиновой трубкой,
шприц, зажимы, электроотсос, шприц Жане.
М е т о д и к а : Во время пункции больной сидит. Перед пункцией
операционное поле обрабатывают и делают местную анестезию 0,5 %-ным
раствором новокаина Для пункции применяет толстую иглу, соединенную с
резиновой трубкой. Прокол проводят по верхнему краю ребра, так как у нижнего
края его располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную
24
полость ощущается как «провал» в пустоту. Аспирирование жидкости (или
воздуха) по игле подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры. При
отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю необходимо
пережимать зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость
атмосферного воздуха.
Возможные осложнения: ранение межреберной артерии, повреждение
легкого, прокол желудка или кишки.
Тема: ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ц е л ь : Ознакомить студентов с методикой проведения и показаниями к
проведению пункции брюшной полости.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а: троакар, мандрен, скальпель, иглы и шприцы
для местной анестезии, иглодержатель игла, шовный материал, емкость для
выпущенной
жидкости,
плотное
широкое полотенце.
М е т о д и к а: Прокол производят по срединной линии живота: точку для
прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой
пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на
операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают
спиртом или йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5
% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком
скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в npавую
руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к
поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел
через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз.
Чтобы избежать быстрого падения давления во время извлечения жидкости,
что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически
закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической
жидкости стягивает живот полотенцем,
Осложнения: инфекция в области прокола, повреждение сосудов
брюшной стенки, ранение внутрибрюшных органов.
25
Тема:
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К
ПРОВЕДЕНИЮ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИИ
Ц е л ь:
холангиографии
Научить студентов методу подготовки больных к
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : контрастные .вещества (
холевид, ипогност, билитраст, билигност), яйца, растворы глюкозы с
витамином С (40% и 5%), активироыванный уголь, кружка Эсмарха,
наконечник., кипяченая вода, вазелин).
М е т о д и к а: В течении 3-х дней перед исследованием
назначают диету, обогащенную углеводами, внутривенно вводят 40 %-ный
раствор глюкозы с витамином С; кишечник
очищают с помощью
касторового масла, активированного угля и очистительной клизмы.
Накануне исследования для опорожнения желчного пузыря больной
принимает 2 яичных желтка.
ТЕХНИКА
ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРОВЕДЕНИЯ
РЕНТГЕНКОНТРАСТНЫХ
1. ПЕР0РАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ.
За 14-15 часов до
исследования больной принимает 6-12 таблеток йопогноста (холевида}.
Утром делают первый снимок, дают больному 2 желтка для сокращения
желчного пузыря. Через 1,5 - 2 часа снимок повторяют.
2. ВНУТРИВЕННАЯ ХОДЕЦИСТО-ХОЛАНГИОГРАФИЯ:
После
предварительной пробы на индивидуальную переносимость билигност в дозе
20-40 мл 20%-ного раствора вводят медленно а вену. Рентгенограммы
делают через 30,60,120 минут после введения контраста. После дачи 2-х
яичных желтков снимок повторяют для выяснения сократительной функции
желчного пузыря.
З. ИНФУЗИОННО-КАПЕЛЬНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ. Билигност в дозе
20-40 мл. вводят капельно в 15О,0 мл 5-10% раствора глюкозы в течении 25-30
минут. Производят снимок как при внутривенной холецистохолангиографии.
4.ЧРЕЗКОЖНО-ЧРЕЗПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ. Иглу 15-20
см вкалывают в VII и IX межреберье справа между передней и средней
подключичной линиями на глубину около 15 см в направлении на мечевидный
26
отросток. Если конец иглы попал в желчный ход, то из нее вытекает желчь. Если
же этого не случилось, то необходимо медленно потягивать иглу обратно, пока из
нее не появится желчь. После попадания иглы в желчный ход вводят 20-40 мл
контраста и производят снимки.
Т е м а : АНГИОГРАФИЯ
Ц е л ь: выяснить состояние сосудистой системы отдельного региона (
части тела), мор фологические изменения в сосудах,сужения, облитерации,
тромбозы, артерио-венозные фистулы (свищи), аневризмы, варикозные
расширения
вен,
клапанную
недостаточность
вен, реканализацию тромбоза вен. Выяснить степень развития коллатералей.
.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а: стерильный материал и
инструменты (шприцы, иглы, сосудистые катетеры), контрастные вещества (
верографин, кардиотраст и др.).
M e т о д и к а : За день до исследования определяют чувствительность
больного к контрастному препарату. Перед исследованием проводят промедикацию
.
1. АРТЕРИОГРАФИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Способы введения контрастного вещества : чрезкожная пункция
бедренной артерии, обнажение бедренной артерии и пункция. Рентгеновский снимок
производят после введения 50%-ного раствора контраста в количестве 20,0 мл.
2. АРТЕРИОГРАФИЯ ПО СЕЛЬДИНГЕРУ: Через пункционную
иглу в просвет бедренной артерии вводят проводник. После удаления иглы по
проводнику в просвет артерии вводят сосудистый катетер, который проводят до
необходимого уровня для получения избирательной аорто-артериограммы определенной
области.
3. ТРАНСЛЮМБАЛЬНАЯ АОРТОГРАФИЯ: За час до исследования
больному вводится 1 мл 2% раствора промедола. Больной, укладывается на
27
ангиографическом столе в положении лежа на правом боку . Игла вкалывается на 8-10 см
( 4 поперечных пальца) влево от линии остистых отростков по нижнему краю ХII
ребра и проводится вертикально, медиально и вверх по направлению к телу ХII
грудного позвонка. Когда острие иглы коснется тела XII –го грудного позвонка,
ее нужно слегка оттянуть назад и направить более вертикально, снова продвигать вперед пока не почувствуется передаваемые через иглу пульсовые движения
стенки аорты. В этот момент нужно вынуть из иглы мандрен и продвинуть ее вглубь,
что и приведет к проколу стенки аорты. Прокол замечается по быстрому
исчезновению эластического сопротивления стенки аорты и по появлению
пульсирующей ярко-красной струи крови. К игле присоединяется уже
приготовленный шприц с контрастным веществом (70%-20мл.), быстро (10 мл/сек)
вводится в аорту и делается рентгеновский снимок.
4.ФЛЕБОГРАФИЯ. Методы: а) внутривенный» б) чрескостный, в)
внутриартериальный. Внутривенная флебография производится чрескожной
пункцией вены, обнажением и катетеризацией.
Тема: КАТЕТЕРИЗАЦИЯ И ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Ц е л ь: ознакомить .студентов с методикой проведения и показаниями к
проведению катетеризации мочевого пузыря.
Н е о б х о д и м ы е с р е д с т в а : катетеры (мягкий и металлический),
стерильный перевязочный материал, растворы антисептиков (фурациллин-1:5000,
азотнокислое серебро- 1:5000).
Цель катетеризации: 1) выведение из мочевого пузыря мочи, если по тем или
другим причинам она не выводится естественным путем; 2) промывание мочевого
пузыря; 3) извлечение из пузыря мочи для исследования.
Учитывая, что катетеризация мочевого пузыря у женщин выполняется легко,
рассмотрим методику ее выполнения у мужчин.
М е.т о д и к а : наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают
марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором, а затем вытирают
сухим стерильным шариком. Катетер смазывают стерильным глицерином или
28
вазелиновым маслом. Врач становится справа от больного и берет в левую руку
половой член ниже его головки, Дистальный конец резинового катетера помещают
между 4-м 5-м пальцами правой кисти, а проксимальный удерживают пинцетом и
плавно вводят в мочеиспускательный канал. Когда катетер попадает в мочевой
пузырь, через его наружное отверстие сразу начинает вытекать моча, которую
собирают в подставленный сосуд.
При введении металлического катетера врач становится слева от лежащего на
спине больного. Тремя пальцами левой руки исследуемый берет половой член в
области головки и натягивает его параллельно левой пупартовой связке. Правой
рукой осторожно вводит в уретру металлический катетер, обращенный клювом вниз,
и одновременно левой рукой натягивает на катетер половой член. Катетер, продвигаясь вглубь мочеиспускательного канала, до области наружного сфинктера встречает
некоторое препятствие. В этот момент половой член вместе с введенным в уретру
катетером переводится в срединную линию и постепенно опускается в сторону
мошонки. При этом преодолевается некоторое сопротивление сфинктера и удается
довольно легко продвинуть клюв катетера в мочевой пузырь, о чем говорит возможность поворачивать инструмент в боковые стороны по продольной оси.
После катетеризации мочевой пузырь промывают антисептическим раствором.
Возможные осложнения: при грубом проведении металлического катетера
возможны повреждения стенки мочеиспускательного канала, геморрагия
и
образования ложных ходов.
При задержке мочи, когда катетеризация невозможна, применяют пункцию
мочевого пузыря.
Пункция выполняется следующим образом: под местной анестезией, строго по
средней линии живота, на 2 см выше симфиза, прокалывают кожу. Иглу проводят
через все слои брюшной стенки в стенку пузыря на глубину 6-8 см. При появлении
мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения мочевого пузыря иглу
извлекают, а место прокола смазывают настойкой йода.