МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
“Утверждено”
на методическом совещании
кафедры госпитальной педиатрии №1
Заведующий кафедрой
профессор_____________В. А. Кондратьев
“______” _____________ 2009 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный
модуль №
Тема занятия
Курс
Факультет
педиатрия
2
10
Железо-, белково- и витаминодефицитные анемии у
детей
5
лечебный
Днепропетровск, 2009.
1. Актуальность темы: Анемия – это одна из наиболее распространенных форм
гематологической патологии у детей. Более 50% детского населения земного шара
страдает железодефицитной анемией. Начинаясь в детском возрасте, анемия приобретает
рецидивное течение и вызывает формирование тяжелых осложнений. Анемию в раннем
возрасте следует расценивать как фактор риска, который влияет на заболеваемость ОРЗ,
пневмонией, рахитом, которые у детей с анемией возникают в 3-5 раз чаще, чем у
здоровых детей. Своевременное выявление и лечение анемии предупреждает развитие
тяжелых осложнений и последствий. Все это объясняет актуальность данной темы.
2. Конкретные цели:
А. Студент должен знать:
1. Определение понятия “анемия”.
2. Классификацию дефицитных анемий у детей.
3. Этиопатогенетические особенности дефицитных анемий в детском возрасте.
1. Значение факторов развития разных форм анемий
2. Причины развития дефицита железа в организме ребенка
3. Причины развития дефицита витаминов (вит.В12), Фолиевой кислоты, белков в
организме ребенка.
4. Патогенез дефицитиных анемий у детей
5. Лабораторные признаки железо-, витамино, белководефицитных анемий
6. Дифференциальную диагностику разных дефицитных анемий
7. Принципы терапии дефицитных анемий у детей
8. Особенности назначения ферротерапии у детей раннего возраста.
9. Принципы профилактики дефицитных анемий в детском возрасте
10. Исходы разных анемий у детей
В. Студент должен уметь:
1. Разработать схему диагностического поиска при анемии.
2. Собрать анамнез больного на заболевание крови.
3. Провести объективное исследование больного.
4. Дать оценку лабораторным данным. Выбрать из анализов данные, которые
свидетельствуют о
анемии.
5.Определить клинические критерии диагноза при разных формах анемий.
6. Сформулировать развернутый клинический диагноз соответственно классификации.
7. Провести дифференциальный диагноз анемии с другими заболеваниями крови у детей.
8. Назначить лечение с учетом формы заболевания.
9. Проводить профилактику заболевания.
10. Использовать деонтологические принципы во время сбора анамнеза, объективного
исследования больного.
3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1.Кафедра физиологии, патологической
физиологии,
пропедевтики
детских
болезней.
2.Кафедра
пропедевтики
детских
болезней.
3.Кафедра
пропедевтики
детских
болезней.
4.Кафедра патологической физиологии.
1.Знать особенности кроветворной системы у
детей
2.Собрать анамнез и провести объективное
исследование больного
5.Кафедра фармакологии.
6.Кафедра иностранных языков.
3.Интерпретировать
данные
анамнеза
и
объективного исследования больного.
4.Объяснить
патогенетические
механизмы
возникновения анемий у детей
5.Использовать средства патогенетической и
симптоматичной терапии
6. Использовать латинскую терминологию
4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к
занятию.
4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик,
которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин
Определение
1. Железодефицитная анемия
Снижение содержания гемоглобина в
циркулирующей крови в связи с дефицитом
железа в организме
2. Анемический синдром
Симптомы: вялость, утомляемость, снижение
аппетита,
слабость,
бледность
кожных
покровов, тахипноэ, тахикардия, ослабление
тонов сердца, систолический шум на верхушке,
в тяжелых случаях - задержка роста, умственной
активности
2. Сидеропенический синдром
Симптомы: сухость, пигментация кожи, гиперкератоз коленных и локтевых участков,
дистрофия волос, ногтей, малосимптомный
кариес, извращение нюха и вкуса, ангулярный
стоматит, атрофический глоссит, расстройства
пищеварения, голубые склеры.
3. Степени тяжести ЖДА
легкая
- Hb 110-91 г/л
средняя - Hb 90-71 г/л
тяжелая
- Hb 70-51 г/л
сверхтяжелая - Hb 50 г/л и меньше
4. Цветной показатель
Отображает
насыщенность
гемоглобином. Норма 0,85-1,0
эритроцита
5. Сывороточное железо
Условно отвечает количеству железа,
связанного с трансферрином. Норма
в
новорожденных: 5,0-19,0 мкмоль/л
> 1 мес: 10,6-33,6 мкмоль/л
6. Общая железосвязывающая
способность сыворотки
Характеризует общее количество железа,
которое может связаться с трансферрином,
имеющимся в плазме. Норма 40,6-62,5
7. Коэффициент насыщения трансферрина
Удельный вес сывороточного железа
от
общей железосвязывающей способности
сыворотки
Норма не < 17%.
8. Суточная доза элементарного железа
для перорального введения составляет (по
ВООЗ):
для детей - до 3 лет - 3-5 мг/кг/сут
4-7 лет - 50-70 мг/сут
> 7 лет - 100 мг/сут
9 Формула для расчета курсовой дозы
элементарного железа при
парентеральном введении:
МТ( (78-0,35( Hb), где
МТ- масса тела (кг)
Нb - гемоглобин ребенка (г/л)
10. Курсовая доза железосодержащего
препарата (КДП)-
КДП=КДЖ : ВЗП, где
КДЗ – курсовая доза железа (мг);
ВЗП - содержимое железа (мг) в 1 мл
препарата
11. Курсовое количество инъекций КДП:СДП,
КДП- курсовая доза препарата (мл);
СДП - суточная доза препарата(мл)
12. Сидероахрестическая анемия
Анемия,
обусловленная
ферментными
расстройствами
синтеза
гемоглобина
и
дефектами включения железа в
гем при
высоком уровне железа в сыворотке.
13. Мегалобластные анемии
Группа анемий с неэффективным эритропоезом,
что характеризуется нарушением созревания и
изменением морфологии эритроциотов.
14. Фолиеводефицитная анемия (ФДА)
может быть следствием дефицита фолиевой
кислоты в питании
15. В12 -дефицитная анемия (В12 –ДА)
может быть следствием дефицита витамина В12
в питании
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия анемии.
2. Классификация дефицитных анемий у детей.
3. Этиопатогенетические особенности дефицитных анемий в детском возрасте.
4. Значение факторов развития разных форм анемий:
 Дефицита железа и других микроэлементов.
 Дефицита витаминов группы В.
 Дефицита фолиевой кислоты.
 Дефицита белка
 Наследственных и генетических факторов.
 Острой и хронической патологии.
5. Клиническая симптоматика разных форм дефицитных анемии у детей.
6. Обследование больного на анемию:
 Выяснение жалоб.
 Выявление характерных данных из анамнеза.
 Объективное обследование больного.
7. Значение дополнительных методов обследования для диагностики анемии.
8. Принципы терапии анемии у детей.
9. Препараты железа в педиатрии
10. Профилактика дефицитных состояний у детей
11.Исходы разных форм анемий.
4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на
занятии:
И. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания
2. Последовательно провести осмотр ребенка.
3. Выявить ранние признаки дефицитных анемий у детей.
4. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
5. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию
обследования ребенка.
6. Поставить клинический диагноз по классификации.
7. Составить план лечения.
8. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
Железодефицитная анемия (ЖДА)
Шифр МКБ– 10: D 50
1. Определение
Железодефицитная анемия (ЖДА) - патологическое состояние, которое характеризуется
снижением содержания гемоглобина вследствие дефицита железа в организме при
нарушении его поступления, усвоения или патологических потерь.
За данными ВОЗ (1973) - нижняя граница уровня гемоглобина капиллярной крови у
детей возрастом до 6 лет равняется 110 г/л, а после 6 лет - 120 г/л.
2.Причины возникновения ЖДА у детей :
-недостаточный начальный уровень железа в организме (нарушение маточноплацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения,
синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности, недоношенность,
многоплодие, глубокий и долгосрочный дефицит железа в организме беременной,
досрочная или поздняя перевязка пуповины, интранатальное кровотечение вследствие
травматических акушерских вмешательств или аномалии развития плаценты и сосудов
пуповины)
- повышенная потребность в железе ( недоношенные, дети с большой массой тела при
рождении, с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия жизни).
- недостаточное содержание железа в пище (раннее искусственное вскармливание
коровьим или козьим молоком, мучной, молочной или молочно-вегетарианской пищей,
несбалансированная диета, в которой нет достаточного содержания мясных продуктов)
- увеличенные потери железа вследствие кровотечения разнообразной этиологии,
нарушение кишечного всасывания ( хронические заболевания кишечника, синдром
мальабсорбции), а также значительные и продолжительные маточные кровотечения у
девушек.
- нарушение обмена железа в организме ( пре и пубертатный гормональный дисбаланс)
- нарушение транспорта и утилизации железа ( гипо- и атрансферринемия, энзимопатии,
аутоимунные процессы)
- недостаточная резорбция железа в травном тракте (пострезекционные и
агастральные состояния).
3.Стадии развития ЖДА (ВООЗ, 1977)
- прелатентная (истощение тканевых запасов железа; показатели крови в норме;
клинических проявлений нет).
- латентная (дефицит железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда;
показатели крови в норме; клиническая картина обусловлена трофическими нарушениями,
которые развиваются вследствие снижения активности железосодержащих ферментов и
проявляется сидеропеническим синдромом - эпителиальные изменения кожи, ногтей, волос,
слизистых оболочек, искажение вкуса, нюха, нарушение процессов кишечного всасывания
и астено-вегетативних функций, снижение локального иммунитета).
- железодефицитная анемия (более выраженное истощение тканевих резервов железа и
механизмов компенсации его дефицита; отклонение от нормы показателей крови в
зависимости от степени тяжести процесса; клинические проявления в виде
сидеропенического синдрома и общеанемических симптомов, которые обусловлены
анемической гипоксией - тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум,
одышка при физических нагрузках, бледность кожи и слизистых оболочек, артериальная
гипотония, рост астено-невротичних нарушений).
Выраженность анемической гипоксии зависит не только от уровня гемоглобина, но и
от скорости развития анемии и от компенсаторных возможностей организма. В тяжелых
случаях развивается синдром метаболической интоксикации в виде снижения памяти,
субфебрилитета, головной боли, утомляемости, гепатолиенального синдрома, и т.п..
Дефицит железа оказывает содействие снижению иммунитета, задержке психомоторного и
физического развития детей.
В соответствии уровню гемоглобина ЖДА делится на степени тяжести:
легкую
- Hb 110-91 г/л
среднюю - Hb 90-71 г/л
тяжелую
-Hb 70-51 г/л
сверхтяжелую –Нb меньше 50г/л
4. Лабораторные критерии диагностики ЖДА:
анализ крови с определением:
Уровня гемоглобина, эритроцитов
морфологических изменений эритроцитов
цветного показателя
среднего диаметра эритроцитов
средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС)
среднего объема эритроцитов (МС )
уровня ретикулоцитов
анализ сыворотки крови с определением:
концентрации железа и ферритина
общей железосвязывающей способности крови
латентной железосвязывающей способности крови с расчетом
коэффициента насыщения железом трансферрина
5. Основные принципы лечения
- устранение этиологических факторов
- рациональное лечебное питание (для грудных детей – естественное вскармливание, а
при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные
железом, своевременное введение прикорма, мяса, особенно телятины,
субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твердых
сортов сыра; уменьшение приема фитатов, фосфатов, танина, кальция, которые
ухудшают всасывание железа).
- патогенетическое лечение препаратами железа преимущественно в виде капель,
сиропов, таблеток.
Парентеральное введение препаратов железа показано только : при синдроме нарушения
кишечного всасывания и состояния после большой резекции тонкого кишечника,
неспецифичном язвенном колите, тяжелом хроническом энтероколите и дисбактериозе,
непереносимости пероральных препаратов, тяжелой степени анемии.
- профилактические мероприятия по предубеждению ее рецидива
Коррекция дефицита железа при анемии легкой степени осуществляется
преимущественно за счет рационального питания, достаточного пребывания ребенка на
свежем воздухе. Назначение препаратов железа при уровне гемоглобина 100 г/л и выше
- не показанное.
Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при ЖДА средней и
тяжелой степени:
до 3 лет - 3-5 мг/кг/сут элементарного железа
от 3 до 7 лет - 50-70 мг/сут элементарного железа
старше 7 лет - до 100 мг/ сут элементарного железа
Контроль эффективности предназначенной дозы осуществляется путем определения
подъема уровня ретикулоцитов на 10-14 день лечения. Терапия железом осуществляется
до нормализации уровня гемоглобина с дальнейшим уменьшением дозы на ? .
Продолжительность лечения - 6 месяцев, а для детей недоношенных - на протяжении 2
лет для пополнения запасов железа в организме.
У детей старшего возраста поддерживаемая доза курсом 3-6 месяцев, у девушек
пубертатного возраста –в течении года прерывисто - каждая неделя после месячных.
Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному
всасыванию и отсутствию побочных эффектов.
У детей младшего возраста ЖДА преимущественно алиментарного генеза и чаще всего
является совокупностью дефицита не только железа, но и белка и витаминов, который
обуславливает назначение
витаминов С, В1, В6, фолиевой кислоты, коррекции
содержания в диете протеинов.
Поскольку у 50 -100% недоношенных детей развивается поздняя анемия, с 20-25 дня
жизни при гестационном возрасте 27-32 недели, массе тела 800-1600 г., ( во время
снижения концентрации гемоглобина крови ниже 110 г/л, количества эритроцитов ниже
3,0  10 12/л, ретикулоцитов меньше 10%), кроме препаратов железа (3-5 мг/кг/сут) и
достаточного обеспечением белком (3-3,5 г/кг/сут), назначается эритропоэтин п/к,
250ед/кг/сут трижды на неделю на протяжении 2-4 недель, с витамином Е (10-20мг/кг/сут
- 5 раз на неделю, с постепенным его снижением до 3 раз, назначают детям с тяжелой
внутриутробной или постнатальной инфекцией, а также детям с низким
ретикулоцитарным ответом на терапию.
Парентеральные препараты железа должны использоваться только по специальным
показанием, благодаря высокому риску развития местных и системных побочных реакций.
Суточная доза элементарного железа для парентерального введение составляет:
для детей
1-12 месяцев - до 25 мг/сут
1- 3 года - 25-40 мг/сут
старше 3 лет - 40-50 мг/сут
Курсовую дозу элементарного железа рассчитывают по формуле:
МТ( (78-0,35( Hb), где
МТ- масса тела (кг)
Нb - гемоглобин ребенка (г/л)
Курсовая доза железосодержащего препарата - КДЖ : ВЗП, где
КДЖ – курсовая доза железа (мг);
ВЗП - содержимое железа (мг) в 1 мл препарата
Курсовое количество иньекций - КДП:СДП, где
КДП- курсовая доза препарата (мл);
СДП - суточная доза препарата (мл)
Противопоказание ферротерапии: апластическая и гемолитическая анемия, гемохроматоз,
гемосидероз, сидероахрестическая анемия, талассемия, другие виды анемий, не связанные
с дефицитом железа в организме
Гемотрансфузии проводятся только по жизненным показателям, когда имеет место острая
массивная кровопотеря. Преимущество предоставляется эритроцитарной массе или
отмытым эритроцитам.
6. Профилактика
Антенатальная: женщинам со 2-й половины беременности назначают препараты железа
или поливитамины, обогащенные железом.
При повторной или многоплодной беременности обязательный прием препаратов железа
на протяжении 2го и 3-го триместра.
Постнатальная профилактика для детей из группы высокого риска развития ЖДА. Эту
группу формируют:
 все недоношенные дети
 дети, родившиеся от многоплодной беременности и при осложненном течении
второй половины беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность,
осложнение хронических заболеваний)
 дети с дисбактериозами кишечника, пищевой аллергией
 дети, которые находятся на искусственном вскармливании
 дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического
развития.
Предполагается регулярное проведение диагностики возможного развития ЖДА и, при ее
определении, назначается профилактические дозы препаратов железа (0,5-1 мг/кг/сут) на
протяжении 3-6 месяцев.
7. Диспансерное наблюдение
После нормализации показателей крови общий анализ крови проводится 1 раз в месяц на
протяжении первого года, потом - ежеквартально на протяжении следующих 3 лет.
Мегалобластные анемии (МА).
Группа анемий с неэффективным эритропоэзом, что характеризуется нарушением
созревания и изменением морфологии эритроцитов.
В мазке периферической крови - анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация
нейтрофилов.
первичные или вторичные дефициты фолиевой кислоты и
цианокобаламина (В12).
Фолиеводефицитная анемия (ФДА). Шифр МКХ-Х Д52
Чаще встречается у недоношенных. ФДА развивается у детей, которые питаются
исключительно козьим молоком.
Причины ФДА: врожденные нарушения адсорбции и обмена фолатов, приобретенные
мальабсорбции, повышение потребности в фолатах в глубоконедоношенных детей, при
гемолитических анемиях и других.
Уже через 2-3 недели после возникновения дефицита фолата снижается его уровень в
сыворотке крови, через 3 месяца – мегалобластные изменения в костном мозге и
периферической крови, в моче повышается формининоглутаминовая кислота (признак
дефицита фолатов и витамина В12 при МА).
Клиника: у глубоко недоношенных детей при дефиците фолатов в возрасте 3-6 месяцев
появляется МА, вялость, анорексия, глоссит, хроническая диарея, повышенная
кровоточивость и бактериальные инфекции.
Лечение: фолиевую кислоту назначают внутрь в дозе – 2-5 мг/сут, продолжительность –
не менее 3 недель. При отсутствии эффекта при МА нужно думать о дефиците витамина
В12. При дефектах всасывания - назначают парентерально.
Профилактика: глубоко недоношенным детям с 2-х месяцев, детям из группы риска
необходимо каждый день получать фолиевую кислоту в дозе 0,2-0,5 мг.
В12 -дефицитная анемия (В12 –ДА). Шифр МКБ-Х Д51
Может быть следствием дефицита витамина в питании (строгое вегетарианство),
преемственных нарушений (врожденные дефициты сорбции – внутреннего фактора
Кастла, транспорта и метаболизма витамина В12 ), приобретенных дефектов адсорбции и
др.
Клиника: В12–ДА может появиться у детей уже во 2-м полугодии жизни при врожденном
отсутствии фактора Кастла. У школьников и взрослых характерные, кроме признаков МА
(бледность, иктеричность склер и кожи, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, слабость,
недомогание, плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др.), глоссит с атрофией
сосочков (лакированный язык), болезненность языка и афтами, изменения со стороны
нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном
мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических
рефлексов, ощущение ватных ног, галюцинации, мечтание,
признаки сердечной
недостаточности, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.
В периферической крови - МА (эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота,
мегалоциты, мегалобласты), нейтропения, тромбоцитопения.
В моче - повышение метилмалоновой кислоты (диферинциально-диагностический
признак ФДА).
Лечение: парентеральное введение витамина В12 в дозе 200-500 мкг каждый день, при
неврологических проявлениях дозу повышают до 1 мг. У детей первых месяцев жизни
витамина В12 в дозах более, чем 10 мкг/кг не усваивается и угнетает функцию щитовидной
железы. При преемственных формах В12–ДА после купирования острых явлений,
рекомендуют раз в 3 мес вводить 1 мг цианокобаламина.
Материалы для самоконтроля:
А. Ситуационные клинические задачи
Задача 1.
Алексей М., 4 лет. Ребенок от І беременности, которая протекала с нефропатией, І
стремительных родов, масса при рождении -3600 г, длина - 52 см. Из анамнеза известно,
что у ребенка плохой аппетит с особым отвращением к мясу и др. При осмотре –
бледность, иктеричность склер и кожи,
слабость, недомогание, глоссит с атрофией
сосочков (лакированный язык), болезненностью языка и афтами, изменения со стороны
нервной системы вследствие дорсолатеральних дегенеративных изменений в спинном
мозге (атаксия, парестезия, гипорефлексия, клонусы, появление патологических
рефлексов, ощущение ватных ног, диарея, выраженный гепатолиенальный синдром.
В периферической крови - мегалобласты, нейтропения, тромбоцитопения.
В моче - повышение метилмалоновой кислоты.
Задания.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. На основании каких симптомов Вы его подразумеваете?
3. Что привело к развитию данного состояния?
4. Какие кроме указанных изменений в общем анализе крови могут быть у ребенка?
5. Какое дообследование необходимо больному?
6. Назначьте лечение.
7. Нужно ли в данном случае диетическое питание? Если нужное- какое?
8. Какие мероприятия могли бы быть профилактическими?
Задача 2.
Больная девочка 2 лет, роджена от ІІІ беременности, которая протекала с анемией, роды
в срок гестации 32 недели, масса при рождении -1900 г, длина - 42 см. Из анамнеза
известно, что у ребенка плохой аппетит. При осмотре - у ребенка вялость, анорексия,
глоссит, хроническая диарея, повышенная кровоточивость и бактериальные инфекции. В
рационе ребенка - преобладает козье молоко и молочные продукты. При обследовании - в
анализе крови: эр.-2,5 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,98; ретикул.-0,01‰, Лейк.-6,8 Г/л, э-2%, п-2%, с38%, л-48%, г-10%, СОЭ - 12 мм/ч, Тр. 154 Г/л.
В моче - повышение метилмалоновой
кислоты.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Что привело к развитию данного состояния?
3. Дайте оценку анализа крови
4. Какие симптомы и данные оказались важными для установления диагноза?
5. Имеет ли значение в диагностике данного заболевания исследования миелограммы?
6. С чем связаны выявленные изменения в моче?
7. Какая терапия данного состояния?
8.Каким должно быть питание ребенка для предотвращения выявленных проблем?
Задача 3.
Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный
стул на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых
оболочек. Одышка (26 дыханий в 1 мин. ), тахикардия. Печень и селезенка не увеличены.
В
анамнезе - язвенная болезнь 12- перстной кишки. В анализе крови Нb – 80 г/л,
эр-3,0х 1012/л,
ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г-7%, СОЭ – 15 мм/ч.,
микроцитоз эритроцитов. осмотическая стойкость эритроцитовmin 0,48% р-на NaCl,
max- 0,30.
1. Обоснуйте предварительный диагноз
2. Какой характер анемии у пациента?
3. Что привело к развитию анемии у данного ребенка?
4. Оцените анализ крови.
5. Какое дообследование необходимо для установления заключительного
диагноза?
6. Консультации каких специалистов необходимы при лечении данного
ребенка?
7. Как будет определяться тактика лечения ребенка в данном случае?
8. Нужные ли, и какие, диетические ограничения?
9. Составьте приблизительный рацион питания этого ребенка.
Б. Тестовые задания
1. У ребенка возрастом 1,5 года выявленная железодефицитная анемия. Какая
продолжительность лечения препаратами железа?
A *2-3 месяца.
B 2 недели
C 21 день
D 3-4 недели
E 6 месяцев
2. У девочки 5 лет с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, ухудшение
аппетита, обращает внимание бледность кожных покровов, определяется глоссит,
склонность к кровотечению, хроническая диарея. В общем анализе крови: эр. – 2.8*1012/л,
Hb – 118 г/л, ЦП – 1.3, анизоцитоз со склонностью к макроцитозу. О какой анемии следует
думать в данном случае?
A * Витамин В 12-дефицитная.
B Железодефицитная.
C Гемолитическая.
D Белководефицитная.
E Гипо-, апластическая.
3. У мальчика 9 месяцев, который родился недоношенным, после перенесенной ОРЗ
увеличилась бледность кожи и слизистых оболочек. Получает смесь “Малыш”, манную и
гречневую каши. При осмотре: кожа сухая, волосы тусклые, истонченные. Ангулярный
стоматит. Тоны сердца приглушены, шум систолический. Печень + 2 см. В анализе
крови: эр. -3,0 Т/л, Нв-85 г/л, цп-0,78; ретикул.-0,0001Г/л,
лейк.-6,8 Г/л, э-2\%, п-2\%.
с-38\%, л-48\%, г-10\%, СОЭ - 12 мм/ч. Какое из перечисленных исследований поможет
уточнить генез заболевания у ребенка?
A *Содержимое сывороточного железа
B Осмотическая стойкость эритроцитов
C Эритроцитометрическая кривая
D Проба Кумбса
E Содержимое глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах
4. Ребенку 7 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность,
нарушение сна. Ребенок родился на 31 неделе беременности, с массой тела 2000 г.
Объективно: определяется значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148
в 1 минуту, систолический шум на верхушке сердца. Печень + 3 см. В общем анализе
крови – эр. – 2,4*1012/л, гемоглобин – 68 г/л, КП - 0,7, анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний
диаметр эритр. 6,8 мкм, ретикулоциты – 7‰. Какие
препараты необходимо назначить
ребенку?
A * Препараты железа.
B Витамин В12 и фолиевая кислота.
C Витамин С и микроэлементы.
D Витамин Е, Д и С.
E Эритропоэтин.
5. У девочки 3 лет плохой аппетит, вялость, частые испражнения. В течение 2 мес.
получала препарат железа внутрь в дозе 6 мг/кг/сут по поводу железодефицитной анемии.
Объективно: вес 12 кг, кожа и слизистые бледные, сухие, живот
увеличен,
испражнения трижды в день со слизью. ОАК: Hb 74 г/л, эр 3,0 Т/л, СОЭ
16
мм/ч.
Копрограмма: крахмал и мышечные волокна ++, мыла и жирные
кислоты +++, слизь +.
Неэффективность лечения анемии у ребенка вероятнее
связана с:
A *Синдромом мальабсорбции
B Недостаточной дозой железа
C Нечувствительностью к препаратам железа
D Плохим аппетитом
E Передозировкой препаратом железа
6. У
девочки14лет на протяжении 2-последних
лет частые менструации
продолжительностью
7-10 дней. Жалуется на общую слабость, изменение вкуса.
Объективно: выраженная бледность кожи, ушные раковины восковидные, волосы
тусклые, АД 90/50 мм.рт.ст.
Тахикардия 96/мин. Гемоглобин 72 г/л, Эр.-2,8х1012 /л,
ЦП-0,7, ретикулоциты-4%0.
Какой вероятный диагноз?
A * Постгеморрагическая анемия
B Приобретенная гипопластическая анемия
C Фолиево-дефицитная анемия
D В12 -дефицитная анемия
E Анемия Фанкони
7. Мальчик 14 лет выписан из стационара, где лечился по поводу язвенной болезни 12перстной
кишки , которая усложнилась желудочно-кишечным кровотечением. При
исследовании крови: Эр – 2,8 Т/л, Hb – 80 г/л, сывороточное железо-6 мкмоль/л. Выберите
оптимальный вариант лечебной тактики ведения данного больного.
A *Пероральный прием препаратов железа
B Диета, обогащенная продуктами, которые содержат железо
C Парентеральный прием препарата железа
D Прием витаминов В6 и В12
E Назначение препаратов железа и витаминов В6 и В12
8. Ребенку 12 лет. К врачу обратился с жалобами на слабость, утомляемость, черный кал
на протяжении последних 5 дней. Объективно: бледность кожи и слизистых оболочек.
Одышка [26 дыханий в 1/мин. ], тахикардия, печень и селезенка не увеличены. В
анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки. В контрольном анализе крови Нb – 100
г/л, Эр-3,0х 1012/л, кол. г. - 0,7; осмотическая стойкость эритроцитов: min 0,48% р-ра NaCl,
max- 0,30, микроцитоз эритроцитов. Какой характер анемии можно предположить?
A *Постгеморрагическая анемия
B Витаминодефицитная анемия
C Анемия Минковского –Шоффара
D Талассемия
E Белководефицитная анемия
9. Ребенку 6 месяцев. Мать жалуется на плохой аппетит у ребенка, раздражительность,
нарушение сна. Из анамнеза известно, что с
рождения ребенок находится на
искусственном вскармливании, фруктовые соки введены с 5 месяцев, которые получает не
регулярно. В данное время вскармливается молоком и преимущественно кашами. В 2
месяца перенес острую пневмонию, в 4 – обструктивный бронхит. Объективно:
значительная бледность кожи и слизистых оболочек. ЧСС – 148 за 1 минуту,
систолический шум на
верхушке Печень + 3 см. В гемограмме: эр. – 2,4*1012/л, Нв –
68 г/л, ЦП - 0,7,
анизоцитоз, пойкилоцитоз, средний диаметр эритр. 6,8 мкм,
ретикулоциты- 7‰.
Какой генез развития данной патологии у ребенка?
A *Анемия при недостаточном питании.
B Анемия вследствие повышенного разрушения эритроцитов.
C Анемия инфекционного ґенеза
D Анемия вследствие сниженной функции костного мозга.
E Анемия невыясненного ґенеза
10. Семилетний мальчик на протяжении 2-х лет болеет хроническим гломерулонефритом,
(гематурическая форма). Наблюдается стойкая гематурия. При очередном обследовании
были выявлены изменения в крови и диагностирована хроническая постгеморрагическая
анемия
легкой степени. Какой из перечисленных методов лечения целесообразнее
назначить больному?
A *Назначение ферроплекса
B Переливание крови
C Переливание эритроцитарной массы
D Введение цианокобаламина
E Введение ферковена
11.Мать 4-х месячного Васи - вегетарианка. Какая проблема наиболее возможна
ребенка, который находится на полном грудном вскармливании?
A * Железодефицитная анемия
B В12 -фолиеводефицитная анемия
C Рахит
D Гипотрофия
E Острое расстройство пищеварения
у
12. Ребенок 2 лет вскармливается преимущественно козьим молоком. В последнее время
появилась бледность кожи и склер, ребенок стал вялым, снизился аппетит. При
объективном обследовании выраженный глоссит, выраженный гепатолиенальный
синдром.
В ан.крови: эр. - 2,2 Т/л, Нb - 60 г/л, ЦП-0,9, в эритроцитах тельца Жолли,
кольца Кебота. В миелограмме: мегалобластный тип эритропоэза. Наиболее возможный
диагноз?
A * В12 - фолиеводефицитная анемия
B Железодефицитная анемия
C Постгеморрагическая анемия
D Апластическая анемия
E Гемолитическая анемия
13. Мальчик 12 лет находится на диспансерном учете по поводу язвенной болезни12перстной кишки. После физической нагрузки состояние ребенка резко
ухудшилось,
появилась слабость, “мушки” перед глазами, головокружение,
испражнение черного
цвета. В ан.крови: Эр.-2,2 Т/л, Нb - 56 г/л, ЦП-0,7, Лейк. – 5,5 Г/л, с-60%, э.-1%, л-32%, г7%, СОЕ – 15 мм/ч. Какое лечение
необходимо назначить в первую очередь?
A * Переливание эритроцитарной массы
B Сорбенты, ферменты
C Антациды, препараты висмута
D Н2 – блокаторы рецепторов гистамина
E Препараты железа
14. Девочке 3 года. Родители обратились к врачу с жалобами на вялость, бледность
ребенка, головокружение. Несколько дней тому назад она травмировала нос, имело место
значительное носовое кровотечение. При осмотре выявлена бледность кожи и слизистых
оболочек. В общем анализе крови: Эр - 2,0х10 12/л, Hb- 49 г/л, ЦП - 1,0, Л - 6,4x . Какую
терапию целесообразно назначить ребенку?
А.Феррум лек.
В.Гемофер.
С.Актиферрин
Д.Ферроплекс
Е.*Гемотрансфузии.
15. У ребенка 8 месяцев диагностировали гиперхромную анемию, анизоцитоз и
пойкилоцитоз. Из анамнеза известно, что с 2-х месячного возраста ребенок
вскармливается искусственно, питается преимущественно козьим молоком. Назначьте
ребенку наиболее рациональную схему реабилитации.
А.Гемострансфузия, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
В.Рациональное кормление, назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
С.Назначение препаратов железа и фолиевой кислоты.
Д.Назначение препаратов железа, фолиевой кислоты и цианокобаламину
Е.*Рациональное кормление, назначение фолиевой кислоты в суточной дозе 1мг/кг массы
тела.
16. У ребенка 8ми месяцев, который находится на стационарном лечении по поводу
целиакии с гипотрофией ІІ степени, выявлен анемический синдром: Эр-2,6х1012/л, Нв90г/л, ЦП-0,9. Наиболее возможной причиной анемии следует считать дефицит:
А.Фолиевой кислоты.
В.Железа.
С. Витамина В12.
Д.*Белков.
Е.Внутреннего фактора Кастла.
17. Девочка 4 месяцев, масса тела 6.000. Из анамнеза жизни известно, что родилась с
массой тела 2.000. Находилась на смешанном вскармливании. При обследовании:
бледность кожи и слизистых, печень выступает из-под края реберной дуги. В анализе
крови: Нв 80 г/л, эритроциты 3,6 Т/л, цветной показатель 0,67, лейкоциты 8,9 г/л,
тромбоциты200 Г/л, ретикулоциты 20 ‰. Гипохромия, пойкилоцитоз, анизоцитоз. О какой
патологии можно подумать?
А.*Дефицитная анемия
В.Гипопластическая анемия
С.Анемия Фанкони
Д.Норморегенераторная анемия
Е.Гемолитическая анемия
18. Ребенок 3-х дней жизни находится на лечении в специализированном отделении с
диагнозом: Родовая травма, Поражение ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние.
Кефалогематома затылочной кости. В общем анализе крови: Er - 3,4х10 12/л, Hb-118 г/л,
ЦП - 1,0. Чем обусловленные выявленные изменения.
А.* Постгеморрагической анемией.
В. Гемолитической анемией.
С. Дефицитом эритропоэтина
Д.Нарушением гемопоеза
Э. Недостаточностью железа
19. В анамнезе 6-ти-месячного грудного ребенка, который находится на искусственном
вскармливании, - рецидивная диарея на протяжении одного месяца, которая не
сопровождалась нарушением общего состояния. После нескольких неудачных попыток
скорректировать питание, педиатр назначил ребенку козье молоко. В возрасте 12 мес у
грудного ребенка определяются бледность кожи и вялость. Наиболее возможный диагноз:
А.*Анемия вследствие дефицита фолиевой кислоты
В. Железодефицитная анемия
С. Пищевой дефицит меди
Д. Болезнь Крона
Э. Синдром мальабсорбции
20.8 - месячный ребенок, которого с раннего возраста кормят манной кашей 6 раз/сут ,
при осмотре - бледный. В анализе крови: эритроциты - 3,2 Т/л, гемоглобин - 90 г/л,
цветной показатель 0,75. Сывороточное железо - 7,4 мкмоль/л. Определите средства
профилактики развития анемии у данного ребенка.
А.*Введение овощного прикорма, мяса
В. Введение фруктовых соков из 1- месячного возраста
С. Кормление адаптированными смесями
Д. Кормление кисломолочными смесями
Э. Назначение поливитаминов из первых дней жизни
Литература.
А. Основная.
1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За
ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.322-335.
2. Майданник В.Г. Педиатрия.Учебник для студентов. Харьков, Фолио.- 2002
3. Дитячі хвороби. За ред. В.М.Сідельнікова, В.В.Бережного.- Київ: Здоров’я, 1999.- 734с.
4. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.- Питер-Ком, С.-Пб., 2002.
5. Наказ МОЗ України №9 від 10.01.2005 р. «Про затвердження протоколів лікування
дітей за спеціальністю Педіатрія»».
Б. Дополнительная.
1. Гематология детского возраста. Руководство для врачей. Под ред. Н.А.Алексеева. –
СПб.: Гиппократ, 1998. – С.122-236.
2. Резник Б.Я. Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.- Киев:
Здоровья. – 1989. – 400с.
3. Казюкова Т.В. Лечение железодефицитной анемии у детей//Педиатрия.- 2000. - №2. –
С.52-62..
4. Цымбал П.Л. и др. Лечение железодефицитной анемии у детей // Лечащий врач. –2001.
-№4. –С.22-28
5. Аряев Н.Л., Старикова А.А., Шалина В.Л. и др. Эффективность применения препарата
Гемоферон в терапии железодефицитной анемии у детей. Современная педиатрия. –
2005. - №1(6). – С.129-133.
6. Зубаренко О.В., Гурієнко К.О. Метаболічна корекція залізодефіцитних анемій у
дітей.//Современная медицина 2006-№1(10)-С.108-115.
7. Актуальні питання педіатрії. Навчально-методичний посібник. За ред. Проф..
В.В.Бережного. Київ,2006.
Составила: асс. Ширикина М.В
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол №_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол№_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол№_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол№_____
В.А.Кондратьев
Пересмотрено.
Утверждено “_____”____________20____г.
Зав. кафедрой, профессор
Протокол№_____
В.А.Кондратьев