Руководство по клинической психофармакологии

Руководство
по клинической
психофармакологии
Алан Ф. Шацберг
Джонатан О. Коул
Чарлз ДеБаттиста
Руководство
по клинической
психофармакологии
Перевод с английского
Под общей редакцией
академика РАМН А.Б.Смулевича,
проф. С.В.Иванова
Второе издание
Москва
«МЕДпресс-информ»
2014
УДК 615.03:616.89
ББК 52.81:88.4
Ш32
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена
в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских
прав. Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.
Однако эти сведения могут изменяться. Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.
All rights reserved. Used with permission of APP. The APP is not responsible for any
errors, omissions, or other possible defects in the reproduction. (Все права защищены.
Использовано с разрешения APP. APP не несет ответственности за возможные
ошибки, пропуски и другие подобные недочеты в данном издании.)
No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form, by any
means, without written permission of the publisher, American Psychiatric Association
(www.appi.org). (Ни одна часть данного издания не может быть воспроизведена или
использована с какой-либо целью без письменного разрешения правообладателя –
Американской психиатрической ассоциации (www.appi.org).)
The appearance of an advertisement in the Russian edition of this book does not reflect
endorsement of the product or service or guarantee of the advertiser’s claims by the
American Psychiatric Association or APP. (Американская психиатрическая ассоциация (APP) не гарантирует, а также не подтверждает качество или ценность включенных в данное издание рекламируемых товаров или услуг либо достоверность любого
из представленных заявлений, сделанных рекламодателями относительно этих
товаров и услуг.)
Перевод с английского: М. Гантман
Ш32
Шацберг А.Ф.
Руководство по клинической психофармакологии / Алан
Ф. Шацберг, Джонатан О. Коул, Чарлз ДеБаттиста ; пер. с англ. ;
под общ. ред. акад. РАМН А.Б.Смулевича, проф. С.В.Иванова. –
2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2014. – 608 с. : ил.
ISBN 978-5-00030-101-2
В руководстве приводятся подробные сведения о применении лекарственных
средств в психиатрии. Информация о фармакологических свойствах, показаниях к применению, дозировках, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях психотропных препаратов сгруппирована по фармакологическим классам. В отдельных главах представлены психофармакотерапевтические стратегии
при ургентных состояниях в психиатрии, особенности лекарственной терапии
психических заболеваний у детей и пожилых, при беременности, лечение психосоматических расстройств и состояний, вызванных применением психоактивных
веществ. Книга предназначена для врачей-психиатров.
УДК 615.03:616.89
ББК 52.81:88.4
ISBN 978-1-58562-317-4
ISBN 978-5-00030-101-2
© First published in the United States by American Psychiatric
Publishing, Inc., Arlington, Virginia and London, UK. Copyright
2007. All rights reserved
© Перевод на русский язык, оформление, оригинал-макет.
Издательство «МЕДпресс-информ», 2013
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1 Общие принципы психофармакотерапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Общие советы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Практические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Юридические, этические и экономические вопросы . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
19
19
19
27
2 Диагностика и классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Аффективные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Биполярное аффективное расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Депрессивные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
33
Шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра . . . . . .
Тревожные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Соматоформные расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Расстройства личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Расстройства, связанные с психоактивными веществами . . . . . . . . . . . .
Расстройства у детей и подростков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Одобрение FDA стратегий по устранению симптомов . . . . . . . . . . . . . . .
DSM-V и фармакогенетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
36
40
40
41
42
42
43
43
43
3 Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
История . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Общие принципы применения антидепрессантов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Выбор антидепрессанта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Продолжительность лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
55
55
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина . . . . . . . . . . . . 56
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
61
64
6 Оглавление
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
70
72
73
Антагонисты 5-HT2-рецепторов (тразодон и нефазодон) . . . . . . . . . . . . . 77
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78
78
79
82
83
83
84
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
(венлафаксин и дулоксетин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
86
88
89
89
Комбинированные норадренергические-дофаминергические
антидепрессанты (бупропион) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
91
93
93
94
94
Миртазапин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
95
97
98
99
99
Ингибиторы обратного захвата норадреналина
(ребоксетин и атомоксетин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100
100
101
102
102
102
102
Гепирон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Оглавление
7
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . 103
Химическая структура . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Концентрация препарата в крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
104
107
108
114
117
117
119
Ингибиторы моноаминоксидазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
120
120
124
125
126
127
Селективные и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы . . . . . . . . . .
Агонисты мелатонина – антагонисты 5-НТ2С-рецепторов . . . . . . . . . . . .
Новейшие антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
132
132
134
4 Антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Общие принципы применения антипсихотиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Эффективность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Купирующая антипсихотическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Раннее лечение в стационаре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Поддерживающая фармакотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Применение при других психических расстройствах . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151
158
160
162
165
169
Атипичные антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Клозапин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Рисперидон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Оланзапин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кветиапин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Зипрасидон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Арипипразол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
186
188
192
194
196
Типичные антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Галоперидола деканоат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Другие методы лечения негативных симптомов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Альтернативы терапии антипсихотиками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Новые антипсихотики на стадии клинической разработки . . . . . . . . . . . 218
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
8 Оглавление
5 Нормотимики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Соли лития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
История и показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Препараты лития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Применение при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Информационный центр препаратов лития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233
236
237
242
248
249
251
252
Антиконвульсанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Вальпроат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Карбамазепин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ламотриджин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Другие антиконвульсанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
254
264
270
275
Антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Бензодиазепины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Блокаторы кальциевых каналов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Омега-3-жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
284
286
287
288
289
6 Противотревожные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Бензодиазепины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Фармакологические эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Деление на подклассы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Отмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Передозировка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
301
303
306
310
314
317
317
Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Агорафобия и панические атаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Генерализованное тревожное расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Социофобия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дисморфофобия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Посттравматическое стрессовое расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Обсессивно-компульсивное расстройство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
318
318
319
321
322
325
Антиконвульсанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Норадренергические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Антигистаминные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Оглавление
9
Буспирон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Барбитураты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Амобарбитал натрия (Амитал) в виде раствора
для парентерального введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Кататония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Мепробамат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
7 Снотворные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Инсомния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Поведенческие методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Фармакологические подходы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Бензодиазепиновые снотворные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Небензодиазепиновые снотворные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Агонисты мелатониновых рецепторов: рамелтеон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые
психотропные препараты со снотворными свойствами . . . . . . . . . . .
Барбитураты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Снотворные, не относящиеся к барбитуратам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Метаквалон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Безрецептурные снотворные средства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
366
369
371
372
373
L-триптофан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Мелатонин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Экстракт валерианы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Общие выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
8
Психостимуляторы и другие быстродействующие
препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Злоупотребление амфетаминами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Применение психостимуляторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Депрессия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Синдром приобретенного иммунодефицита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Другие соматические состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
387
390
394
395
Сочетания препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Психоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Психостимуляторы: употребление или злоупотребление . . . . . . . . . . . . .
Другие быстродействующие препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
395
396
397
398
399
9 Стратегии усиления терапии при резистентных состояниях . . . . 403
Стратегии усиления терапии при депрессии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Сочетание солей лития с антидепрессантами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Сочетание тиреоидных добавок с антидепрессантами . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
10 Оглавление
Сочетание с антидепрессантами эстрогенов,
дегидроэпиандростерона и тестостерона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание агонистов дофамина с антидепрессантами . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание предшественников моноаминов с антидепрессантами . . . . . . . . .
Сочетания СИОЗС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание антипсихотиков с антидепрессантами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Другие сочетания с ТЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
409
412
413
413
417
419
Стратегии усиления терапии при биполярном аффективном
расстройстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Сочетание двух и более нормотимиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание нормотимиков с антипсихотиками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание нормотимиков с антидепрессантами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нормотимики и омега-3-жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
421
423
424
425
Стратегии усиления терапии при шизофрении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Сочетание двух антипсихотиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание антидепрессантов с антипсихотиками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сочетание нормотимиков с антипсихотиками . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Другие стратегии усиления терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
426
427
428
429
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
10 Терапия в отделениях неотложной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Возбуждение и агрессивное поведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Депрессия и суицидальное поведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Острые психотические реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
441
442
446
449
Смешанные психотические реакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450
Шизофренические, шизофреноформные и маниакальные психозы . . . . . . . . 450
Делирий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
Выраженная тревога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ступор и кататония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Направление в отделение неотложной помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
453
454
455
456
11 Фармакотерапия расстройств, связанных с приемом
психоактивных веществ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Тесты на содержание психоактивных веществ в организме . . . . . . . . . . .
Психостимуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Опиаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
459
461
461
463
Детоксикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Поддерживающая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Седативные и снотворные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Детоксикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Пентобарбиталовый тест толерантности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Бензодиазепины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Алкоголь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Поддерживающая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Оглавление
11
Каннабис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Галлюциногены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Фенциклидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
479
480
481
481
12 Фармакотерапия в особых ситуациях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Педиатрическая психофармакология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Психостимуляторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нормотимики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Противотревожные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
493
496
499
503
504
Антидепрессанты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Снотворные и анксиолитики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нормотимики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Антипсихотики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Препараты против деменции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Препараты против возбуждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
506
508
509
510
511
515
Гериатрическая психофармакология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Умственная отсталость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Соматические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Психические расстройства,
вызванные соматическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Психические расстройства,
связанные с непсихотропными препаратами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
Психические расстройства,
осложненные соматическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
13 Растительные препараты и пищевые добавки . . . . . . . . . . . . . . . 545
Зверобой (Hypericum perforatum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
549
549
549
550
Омега-3-жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Применение и механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Кава (Piper methysticum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
552
552
552
553
12 Оглавление
Валериана (Valeriana officinalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
553
554
554
554
Гинкго (Ginkgo biloba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
554
555
555
555
Фолат и витамины группы В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
S-аденозилметионин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
557
557
557
557
Инозитол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
558
558
558
559
Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Механизм действия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дозы и способы введения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
559
559
559
560
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
Приложение А: Дозировки и стоимость антидепрессантов,
антипсихотиков и нормотимиков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
Приложение Б: Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Предисловие
Э
то шестое издание «Руководства по клинической психофармакологии»,
первое издание которого было выпущено в 1986 г. Как и при написании первого издания, нашей целью было составить легкое для чтения современное
руководство по психофармакологии. Судя по реакции читателей, мы достигли поставленной цели. Тем не менее возрастающее число лекарственных
препаратов и расширение показаний вынуждают выпускать следующие
издания руководства. Мы стараемся поддерживать коллегиальный и дружественный для читателя стиль. Для этого мы добавили обобщающие таблицы
с основной информацией о классах психотропных препаратов для быстрого
ознакомления. Также мы изменили и расширили главы в последних нескольких изданиях, чтобы отразить изменения в современной терапии. Поскольку
эта область быстро развивается, новые издания появляются все чаще.
В руководстве отражены последние данные о современных препаратах –
эффективности, дозировании, побочных эффектах и т.д. Материал основан
на доказательной базе в сочетании с нашим личным опытом. Этот опыт
представлен как руководство для собственной практики читателя. Мы советуем читателям проверять рекомендации (особенно дозы) по другим источникам информации и руководствам, в первую очередь – по последнему
изданию справочника Physiсian’s Desk Reference.
Мы должны поблагодарить за создание этой книги множество людей.
Наши семьи были терпеливы и с пониманием относились к необходимости
посвящать время этому проекту. Когда мы (A.F.Schatzberg и J.O.Cole) готовили первые два издания, важную роль сыграла Evelyn Stone из McLean
Hospital. Мы глубоко признательны ей за мудрость и поддержку и сожалеем
о том, что уже не работаем под ее руководством. Charles DeBattista присоединился к нам при создании третьего издания и оказал большую помощь
в написании всех последующих. Robert Chew внес множество издательских
предложений, которые были крайне полезны. Благодарим сотрудников издательства American Psychiatric Publishing Inc. (APPI) – John McDuffie, Greg
Kuny, Judy Castagna, Jennifer Molnar и Julia Bazzolo – за поддержку, критические замечания, технические знания и опыт. Руководству APPI – Bob Hales
и Ron McMillen – мы крайне признательны за непоколебимую уверенность
в нас как авторах. Мы также благодарим наших коллег и учителей из McLean
Hospital и Стэнфордского университета. Их проницательность углубила наши
14 Предисловие
познания. И наконец, мы благодарны множеству пациентов, которых лечили
за последние десятилетия. Они научили нас многому в фармакотерапии.
Мы надеемся, что читатели найдут шестое издание руководства еще
более информативным и полезным, чем первые пять, и очень надеемся на
обратную связь для создания следующих изданий.
Alan F. Schatzberg, M.D.
Jonathan O. Cole, M.D.
Charles DeBattista, D.M.H., M.D.
Февраль 2007 г.
Список сокращений
DEA
DSM
FDA
NIMH
БАР
ГТР
ДГЭА
ЖКТ
ЗНС
ИМАО
ИОЗН
ИОЗСН
КБТ
ОКР
ПРЛ
ПТСР
СДВГ
СИОЗС
ТЦА
ЧСС
ЦНС
ЭКГ
ЭПС
ЭСТ
Управление по борьбе с наркотиками (Drug Enforcement
Administration)
Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statical Manual of mental disorders)
Управление по контролю качества продуктов и лекарств (Food
and Drug Administration)
Национальный институт психического здоровья (National
Institute of Mental Health)
биполярное аффективное расстройство
генерализованное тревожное расстройство
дегидроэпиандростерон
желудочно-кишечный тракт
злокачественный нейролептический синдром
ингибиторы моноаминоксидазы
ингибиторы обратного захвата норадреналина
ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
когнитивно-бихевиоральная терапия
обсессивно-компульсивное расстройство
пограничное расстройство личности
посттравматическое стрессовое расстройство
синдром дефицита внимания с гиперактивностью
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
трициклические антидепрессанты
частота сердечных сокращений
центральная нервная система
электрокардиограмма
экстрапирамидные симптомы
электросудорожная терапия
1
Общие принципы
психофармакотерапии
С
1970 г. в психиатрии произошли бурные изменения в методах лечения.
Смена преимущественно психоаналитической ориентации на более биологическую радикально изменила не только базовый подход к пациенту,
но и профессиональную принадлежность психиатра. Психиатрам старшего
поколения перемены 1980-х и 1990-х годов дались нелегко. Прежде всего,
освоение огромного потока информации о биологических теориях, новых
лабораторных анализах, компьютеризации, новых препаратах и новых
показаниях для старых препаратов само по себе может быть большой нагрузкой, оставляя немного времени и сил для внедрения этой информации
в практику. Более того, распространение биологической и психофармакологической информации происходит настолько быстро, что задача интегрировать биологические и психотерапевтические подходы становится еще более
сложной. Тем не менее в настоящее время наиболее трудные этапы перехода преодолены большинством врачей, и за последние 20–30 лет появились
психиатры, хорошо подготовленные в сфере психофармакологии.
Некоторые ученые и врачи возражают, что психофармакологический
подход стал сутью психиатрии, тогда как в течение многих лет утверждалось, что препараты лишь слегка маскируют заболевания, лежащие в основе
состояния, и не позволяют разрешиться конфликтам, препятствуют излечению и т.п. По нашему впечатлению, бóльшая часть врачей в настоящее
время выработала более уравновешенный и практический подход, сочетая
элементы психотерапии и психофармакологии. Академическая психиатрия,
которая, напротив, склонна к гипертрофированным и поляризованным подходам, отстает от клинической практики. На самом деле интуитивно мы
осознаем, что психиатрия как медицинская специальность включает элементы
18 Общие принципы психофармакотерапии
психосоциальных, психобиологических и психофармакологических теорий,
формирующих принципиально новую психиатрию.
Основная причина этого заключается в том, что, хотя психотропные препараты оказывают глубокий положительный эффект на сознание, настроение
и поведение, они часто не влияют на лежащий в основе заболевания процесс, который бывает чувствителен к интрапсихическим, межперсональным
и психосоциальным стрессам. Как правило, благоприятный исход может
быть достигнут только через одновременное уменьшение выраженности
симптомов и улучшение способности человека адаптироваться к новым требованиям жизни. Неожиданно, но некоторые врачи-интернисты используют
психосоциальные принципы в лечении таких заболеваний, как артериальная
гипертензия, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1-го типа. Сходным
образом, психиатры, которые считают психофармакологию «всем и вся», возможно, окажутся в таком же положении, как интернисты, которые считают,
что назначение тиазидных диуретиков – простое решение проблемы гипертонической болезни. Наряду с этим, психоаналитики не должны рассчитывать
на то, что им удастся значительно уменьшить или устранить вегетативные
симптомы при эндогенной депрессии. Вместо этого они должны понимать
потенциальные преимущества альтернативных методов лечения, особенно
психотропных препаратов.
Для недостаточно опытных врачей переход к фармакологически ориентированному лечению будет нелегким. Улучшение клинических исходов
после назначения психотропных препаратов укрепляет уверенность в психофармакологических подходах. В частности, поскольку положительный
эффект психофармакологического подхода проявляется раньше, чем психотерапевтического, доверие к психофармакологии может быть достигнуто
раньше. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
при легкости применения и широком спектре эффектов помогли врачам
научиться эффективно применять фармакологический подход.
Эта книга – прежде всего руководство по психофармакологии, однако у читателя не должно создаваться впечатление, что понимание того,
как выбрать и назначить психотропный препарат, заменяет главную задачу – тщательно оценить состояние психически больного. Наша основная
цель – обеспечить читателя-врача базовой практической информацией
о разных классах психотропных препаратов. Эта книга написана как практическое и доступное клиническое руководство по выбору и назначению
оптимальной лекарственной терапии для конкретного пациента на основании
научной литературы и собственного клинического опыта. Это не сборник
обзоров и статей, поэтому утверждения в тексте иногда не имеют ссылок.
Тем не менее каждая глава оканчивается списком избранных статей и книг
для читателей, которые хотят получить информацию помимо представленной в книге. С четвертого издания по предложениям некоторых читателей
мы увеличили количество ссылок как в тексте, так и в списках литературы
в конце каждой главы. Также мы добавили новые разделы и представили
обобщающие таблицы как материал для быстрого обзора.
Юридические, этические и экономические вопросы
19
Общие советы
Недостаточно опытный врач-психиатр может следовать некоторым практическим принципам, которые помогут выработать навыки и достичь хороших
результатов. В целом мы советуем врачу прежде всего сосредоточиться на
одном или двух препаратах из класса и полностью ознакомиться с их применением (дозами, побочными эффектами и т.д.). Через некоторое время
с приобретением опыта арсенал препаратов можно расширить. СИОЗС
широко применяются в клинической практике с 1990 г. Все врачи должны
быть знакомы с этим классом препаратов. Тем не менее другие классы также
эффективны, и их нужно изучить.
Врач должен иметь доступ к определенным основным источникам информации, например учебникам психофармакологии и справочнику Physician’s
Desk Reference (PDR) (некоторые полезные ссылки приведены в Приложении Б). Эти материалы могут содержать статьи о препаратах и предоставлять
новые данные.
Помимо этого, врач должен ознакомиться с рядом книг, предназначенных
для широкой аудитории, которые помогут предоставить информацию для
пациентов (см. Приложение Б).
Хорошая практика – поддерживать связь с консультантами по психофармакологии, которые могут при необходимости служить экспертами, например,
при отсутствии эффекта или при тяжелых побочных эффектах.
Практические рекомендации
С начала 1990-х годов практические рекомендации разрабатываются профессиональными сообществами, а также ведущими академическими институтами.
Эти руководства могут быть полезны, поскольку они в основном основаны
на доказательствах в литературе. К сожалению, чрезмерная надежда на такие
источники накладывает некоторые ограничения. Во-первых, доказательства
в литературе могут относиться не к самым эффективным препаратам для
определенного пациента. Во-вторых, доказательства часто теряют свою силу,
когда пациент не отвечает на первый курс лечения, что возвращает врача к клиническому опыту и суждениям. В-третьих, доказательства часто основаны на
соглашении между мнениями экспертов. Эти мнения полезны, но не всегда
верны. И наконец, в практической медицине всегда есть место искусству.
Юридические, этические и экономические вопросы
Достойны обсуждения некоторые юридические, этические и экономические
вопросы, которые возникают в психофармакологии. Поскольку исчерпывающее рассмотрение выходит за рамки данного руководства, читатель может
получить специальную информацию в литературе (см. Приложение Б).
Все большее значение в медицине приобретает информированное согласие. В стандартной медицинской практике уже давно принято информировать пациента о пользе и риске, связанных с различными хирургическими
20 Общие принципы психофармакотерапии
и терапевтическими процедурами. За последние 10 лет много внимания
уделялось вопросу информированного согласия; однако в психиатрии возникает несколько ключевых вопросов. Во-первых, психиатр сталкивается
с необходимостью оценить способность пациента в полной мере понять
преимущества и риск, связанные с назначенными препаратами, а также
правильно интерпретировать эту информацию и применить ее с пользой для
себя. Очевидно, что особенно актуальна эта проблема для пациентов в состоянии психоза, и для получения адекватного информированного согласия
часто требуется юридическое сопровождение. К счастью, такие пациенты
составляют меньшинство в среднестатистической практике.
Пациенты с паранойяльными чертами часто представляют трудности,
которые можно преодолеть при помощи тесного сотрудничества. Однако
такие пациенты реже обращаются к врачу, чем пациенты с сильной тревогой,
обсессивными расстройствами или ажитацией, которые склонны к фобическому восприятию препаратов. При первом взгляде на таких пациентов
информированное согласие может показаться непреодолимым препятствием.
Тем не менее на практике такие пациенты испытывают тревогу даже в том
случае, если врач не сообщает им о побочных эффектах. На самом деле
сообщение фактов часто уменьшает их тревогу. Также это придает дополнительное значение тяжести их заболевания и необходимости для пациента
и врача учитывать возможный риск.
Должен ли врач сообщать пациенту обо всех побочных эффектах, перечисленных в инструкции, или достаточно осветить наиболее частые из них?
Некоторые суды считают врача виновным, если он не рассказал пациенту обо
всех побочных эффектах. На практике большинство врачей этого не делают
по нескольким причинам, включая затраты времени и опасение неоправданно
напугать пациента. Последнее особенно соответствует действительности,
поскольку в инструкциях, прилагаемых к препарату, перечислены все побочные
эффекты, которые наблюдались при его испытании, даже если они не были
связаны с препаратом, а также побочные эффекты, наблюдаемые в основном
или только у сходных с ним препаратов. При этом мы удивляемся, что пациенты
не только имеют полный доступ к справочникам и инструкциям к препаратам,
но и активно пользуются ими. По сути, это явление становится серьезной
проблемой врача. Врачу необходимо вступать в открытый диалог с пациентом
о пользе и побочных эффектах препаратов, даже (и особенно) с пациентами,
которые самостоятельно стремятся получить информацию. Пациенты, которые
читают справочники, должны быть информированы о соотношении рисков
развития того или иного побочного эффекта. Например, следует сообщить
пациенту, что сухость во рту при приеме трициклических антидепрессантов
(ТЦА) вполне ожидаема, тогда как агранулоцитоз или анафилаксия крайне
редки. По нашему опыту, для пациентов убедительна вера (и надежда) врача,
что данный побочный эффект не разовьется. В настоящее время инструкции,
прилагаемые к препаратам, часто содержат таблицы, в которых сравнивается
частота побочных эффектов препарата и плацебо. Это позволяет расставить
акценты с гораздо лучшей перспективой. Некоторые врачи выдают всем паци-
Юридические, этические и экономические вопросы
21
ентам печатные материалы (обычно отдельный лист для каждого препарата),
в которых указан относительный риск. Это хорошо работает, но только если
врач освоился с таким подходом и это стало рутинной практикой.
В течение многих лет до появления атипичных антипсихотиков особенно трудно было получить информированное согласие на риск развития
поздней дискинезии – тяжелого побочного эффекта, который чаще развивается от типичных антипсихотиков при длительном применении (см. гл. 4
«Антипсихотики»). В современной психиатрической практике риск поздней
дискинезии невысок. Он составляет 14% среди пациентов, получающих
стандартную поддерживающую терапию в течение 3 лет или более, и чаще
встречается у пациентов с аффективными расстройствами, чем с шизофренией. Таким образом, следует строго по показаниям назначать нейролептики
пациентам, у которых не наблюдается частых или хронических психотических эпизодов. Тем не менее, поскольку, к сожалению, существуют хронические психотические расстройства, даже применение типичных нейролептиков
строго по показаниям не исключает риска поздней дискинезии. Новейшие
антипсихотики позволяют надеяться значительно снизить риск данного расстройства, однако риск полностью не исключен.
Когда и что должен говорить врач о поздней дискинезии? Разработаны
различные подходы. Один из них – сообщать о риске поздней дискинезии
пациенту и его семье до назначения типичных нейролептиков. Это может
вызывать излишнюю тревогу и оказаться нецелесообразным, особенно
при остром психозе, поскольку поздняя дискинезия обычно возникает при
длительном приеме, тогда как пациенту необходимо быстро помочь. Другой
подход – сообщить пациенту о риске развития поздней дискинезии после
4–6-й недели лечения типичными антипсихотиками при переводе на поддерживающую терапию. Это кажется нам более оправданным. Риск поздней
дискинезии при использовании атипичных нейролептиков невысок.
Необходимо ли получать письменное информированное согласие?
По этому вопросу также высказываются разные мнения. Некоторые учреждения и врачи получают формальное письменное информированное согласие.
Другие придерживаются традиционных устных процедур информированного
согласия и делают запись о получении согласия в историю болезни. Некоторые врачи дают всем пациентам дополнительную печатную информацию
(помимо приведенной в справочниках) о риске поздней дискинезии или
других побочных эффектов, но не требуют письменного информированного согласия. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. На сегодня мы рекомендуем следующее: 1) учреждениям и врачам
разработать формальный документ с описанием риска поздней дискинезии
при использовании типичных нейролептиков; 2) сочетать оформление этого
документа с осторожным назначением типичных нейролептиков (в аспекте
длительности и дозы); 3) сотрудничать с пациентом в наблюдении за возможным появлением дискинезии. В целом в настоящее время этот вопрос
менее актуален, поскольку длительная терапия типичными нейролептиками
в нашей стране проводится относительно редко.
22 Общие принципы психофармакотерапии
С появлением клозапина психиатры были вынуждены серьезно задуматься об адаптации стандартного информированного согласия к этому
потенциально смертельному, но терапевтически уникальному препарату.
Недееспособные пациенты должны иметь опекуна, который дает согласие.
Препараты, подобные клозапину, например оланзапин, не связанные с риском
агранулоцитоза, в основном решили проблему, однако до настоящего времени встречаются резистентные состояния, требующие терапии клозапином.
Несмотря на то что атипичные антипсихотики в некоторых аспектах
безопаснее, чем препараты первого поколения, повышение массы тела,
инсулинорезистентность (метаболический синдром) и сахарный диабет –
основные проблемы, связанные с некоторыми из атипичных антипсихотиков,
особенно оланзапином и клозапином. Диабетический кетоацидоз – редкий,
но тяжелый побочный эффект, который привлекает пристальное внимание.
Некоторые новые препараты чаще связаны с повышением массы тела, а также
утратой чувствительности к инсулину. У пациентов, которые принимают эти
препараты, необходимо контролировать изменения массы тела и признаки
инсулинорезистентности. Пациента следует предупреждать о подобных
эффектах, если назначенный ему препарат связан с повышенным риском
их развития (например, клозапин, оланзапин). Как указано в гл. 4 («Антипсихотики»), может потребоваться отмена препарата, вызывающего такие
побочные эффекты.
С начала 1990-х годов врачи все чаще оказываются перед дилеммой,
назначать ли препарат по показаниям, не одобренным Управлением по контролю качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration – FDA),
или в дозах, превышающих рекомендованные инструкциями. В некоторых
случаях, когда поступают подобным образом, препараты могут назначаться
неграмотно, и это, несомненно, может быть опасным. В других случаях
появляется множество клинических или исследовательских данных, которые указывают на потенциальное преимущество такого подхода для многих
пациентов, тогда как по экономическим или организационным причинам
в инструкции не внесены изменения. Например, имипрамин в течение многих
лет обычно назначают в дозе 300 мг/сут. как в стационаре, так и амбулаторно.
Тем не менее в инструкции указано, что при амбулаторном лечении доза
имипрамина не должна превышать 225 мг/сут. Отчасти это противоречие
отражает тот факт, что одобренные режимы терапии были разработаны на
основании данных, полученных много лет назад, когда бóльшая часть больных с тяжелой депрессией лечилась в стационаре и лабораторная оценка
концентрации препаратов в плазме не проводилась (см. гл. 3 «Антидепрессанты»). Маловероятно, что в инструкцию когда-либо внесут подобные
изменения. Дополнительные исследования, которые подтвердили бы эффективность и безопасность более высоких доз, слишком дороги для производителей, которые не могут надеяться на возмещение этих затрат, поскольку
патенты на препарат давно истекли. Один фармацевтический производитель
несколько лет назад предпринял такую попытку, и FDA одобрило повышение максимальной суточной дозы его препарата нортриптилина (Памелор)
Юридические, этические и экономические вопросы
23
с 100 до 150 мг/сут. Производитель идентичного препарата нортриптилина
Авентила не сделал этого, и у этого препарата максимальная доза осталась
100 мг. Таким образом, на американском рынке было и есть два идентичных
препарата нортриптилина с различными максимальными суточными дозами.
Примеры так называемых неодобренных применений в предыдущих изданиях данного руководства включали использование имипрамина и фенелзина
при агорафобии и панических атаках, а также карбамазепина при маниакально-депрессивных расстройствах. К настоящему времени появляется
множество других подобных показаний, например назначение вальпроевой
кислоты в качестве поддерживающей терапии при биполярном аффективном расстройстве (БАР), СИОЗС при дисморфофобии и ассоциированных
с ней расстройствами, бупропиона при расстройстве с дефицитом внимания
и гиперактивностью. Появляется все больше данных об эффективности
указанных препаратов при этих расстройствах, однако состояние рынка
и регулирующие руководства могут привести к тому, что некоторые из этих
препаратов или даже все они так и не получат одобрения по применению
по новым показаниям.
Одно из показаний к применению СИОЗС, в целом не одобренное, –
депрессия у подростков. FDA предостерегает, что данные об этом классе препаратов и о венлафаксине ограниченны и что эти препараты связаны с риском
суицидального поведения. По-видимому, флуоксетин является исключением
по обоим показателям. Поэтому мы рекомендуем начинать лечение депрессии
у подростков с флуоксетина. При отсутствии эффекта можно рассмотреть
возможность альтернативного препарата, и при использовании других медикаментов необходимо предоставить письменное обоснование. Риск и пользу
этих препаратов следует по возможности обсуждать как с пациентом, так и с
его родителями. С того времени, когда FDA издало предупреждение о потенциальном риске применения антидепрессантов у подростков и детей, частота
их назначений в педиатрической практике снизилась на 20% (Nemeroff С.В.
et al., 2007). В результате может увеличиться частота самоубийств среди
несовершеннолетних. В недавно опубликованном сообщении R.D.Gibbons
и соавт. (2006) указывают на значительное увеличение частоты самоубийств
у подростков мужского пола (в возрасте около 15 лет) в Нидерландах после
издания такого предупреждения. Эти данные свидетельствуют о том, что
обсуждение побочных эффектов без анализа пользы от препарата может
привести к плачевным результатам.
Подвергается ли врач юридическому риску, назначая препарат по неодобренным показаниям? Современная позиция Американской медицинской
ассоциации (American Medical Association, AMA) и FDA такова: применение
любого зарегистрированного препарата по неодобренным показаниям или
в более высоких дозах для отдельных пациентов остается на усмотрение
врача. Инструкция в справочнике – не официальный учебник по медицинской
практике, а скорее собрание информации о препарате для маркетинговых
целей. Это накладывает ограничения на то, что именно фармацевтическая
компания может объявить о своем продукте. Профессиональная некомпе-
24 Общие принципы психофармакотерапии
тентность означает несоблюдение установленных сообществом норм. Тем
не менее многие врачи не так легко признают риск судебного преследования
(даже если оно не может иметь серьезных последствий) со стороны пациента, у которого развилась нестандартная реакция на стандартный препарат,
назначенный по неодобренному показанию или в дозе, которая превышает
максимальную рекомендуемую.
Как решить эту проблему? До того времени, когда разные стороны
(пациенты и врачи) придут к соглашению по изменениям в системе расширения показаний или определения максимальной дозы, каждый врач должен
самостоятельно решать, идти ли на риск. Тем не менее, придерживаясь консервативного подхода, врач может в некоторой степени ущемить интересы
пациента, требующего альтернативного лечения. Возможный выход – прибегнуть к внешней консультации более квалифицированного психофармаколога-эксперта или других врачей в сообществе. Другой вариант – объяснить
состояние проблемы пациенту, предоставить ему доступные публикации
о пользе препарата и зафиксировать это в истории болезни. Некоторые врачи
берут письменное подтверждение того, что пациент информирован. В конечном счете, здесь нет простых решений, и в какой-то момент врач столкнется
с подобной проблемой.
Другой вопрос касается врачей, которые лечат пациентов с резистентными состояниями. Многие антидепрессанты и антипсихотики доступны
в Канаде или странах Европы. До того как кломипрамин получил одобрение
FDA в 1989 г., канадские аптеки регулярно посылали в США препарат, получая рецепты и чеки от пациентов. Под возрастающим давлением больных
СПИДом FDA и Таможенная служба США рассматривают положительно
(или по крайней мере нейтрально) импорт препаратов, недоступных в США,
для лечения конкретного пациента, в количестве, достаточном на 3 мес.
Давно известные препараты, например миансерин, старые ингибиторы
моноаминоксидазы (ИМАО) (ипрониазид, ниаламид) и более новые препараты, например моклобемид и тианептин, доступны в Канаде и Европе,
и психиатры или пациенты могут получить их через аптеки, коллег, друзей
или родственников.
Многие пациенты получали кломипрамин из Канады годами, и врачи
не сталкивались с обвинениями в неправильных действиях. Тем не менее
возможность таких обвинений существует. В 1987 г. Dr. Robert Dupon
обратился в отдел страхования от профессиональной некомпетентности
при Американской психиатрической ассоциации с вопросом, покрывает ли
его страховка судебный иск за побочные эффекты кломипрамина, импортированного из Канады. Ему ответили, что страховку ему не выплатят. Другие организации предусматривают такие ситуации. Законы разных штатов
различаются по тому, считают ли они лечение импортными препаратами
надлежащим. Психиатры, которые хотят лечить пациентов импортными препаратами, не одобренными в США, должны сами оценивать риск для себя
и своих пациентов. Мы рекомендуем получать подпись пациента в документе
об информированном согласии, если применяется иностранный препарат.
Юридические, этические и экономические вопросы
25
Информацию по этому вопросу можно получить на интернет-сайте FDA
(www.fda.gov). S.M.King (1998) обсуждает эти вопросы и описывает процедуру получения разрешения FDA на применение нового препарата, в основном
для исследуемых препаратов.
Важный элемент психофармакологической практики – фиксировать
различные этапы лечения: диагноз, режим дозирования препарата, другие
препараты, информированное согласие и т.д. Практические советы даны
в статье K.Lamb (2001).
Создание системы «управляемой медицинской помощи» (managed care)
оказало огромное влияние на психиатрическую практику. Основываясь
на первых успехах психофармакологии, эта система перестроила психиатрическую практику преимущественно в фармакологическом направлении.
Обеспечивая лишь ограниченную пользу, она вынуждает врачей делать
акцент на лекарственной терапии. Это недальновидный подход, который
ведет к тому, что многие пациенты получают неоптимальное лечение. Более
того, ограниченное количество сессий и избегание госпитализаций иногда
ведет к нереалистичным ожиданиям пациентов и их родственников и чрезмерному давлению на врача. Несмотря на то что психофармакологические
методы приносят облегчение большинству пациентов, врач должен иметь
в виду, что ответ на терапию в лучшем случае развивается постепенно
и что за любым кратковременным улучшением должно следовать продолжение лечения и поддерживающая терапия.
По соображениям стоимости во многие планы включены дженерики,
а не оригинальные препараты. Нас часто спрашивают, насколько мы советуем
выписывать препараты-дженерики. В течение многих лет в соответствии с требованиями FDA производителю необходимо было лишь продемонстрировать,
что при определенной дозе препарата его концентрация не отличается более
чем на 20 – 30% в любом направлении от концентрации, которую обеспечивает
оригинальный препарат в той же дозе. Очевидно, что для некоторых препаратов (например, ТЦА) этот стандарт может быть недостаточным. Более низкие
дозы ТЦА в крови могут привести к тому, что не будет достигнута терапевтическая концентрация, как при традиционных дозах. Более того, у пациентов,
которые отвечали на определенные дозы оригинального антидепрессанта,
перевод на эквивалентные дозы дженерика может привести к утрате терапевтического эффекта. Различия между дженериком и оригинальным препаратом
может распространяться в обоих направлениях. Применение дженериков
может привести к более высокому, потенциально токсичному уровню препарата в крови. В августе 2001 г. появился дженерик флуоксетина. Флуоксетин
создает относительно высокую концентрацию в крови и головном мозге,
и применение дженерика не было связано с какими-либо осложнениями.
Сходным образом, мы не слышали о проблемах с дженериками пароксетина.
Несколько лет назад вопрос снова стал актуальным, поскольку дженерики
некоторых кардиологических препаратов оказались менее эффективными,
чем оригинальные медикаменты. Можно предполагать, что в будущем потребуется доказывать эффективность дженериков.
26 Общие принципы психофармакотерапии
Когда было написано второе издание этого руководства, FDA изъяло
с рынка несколько дженериков бензодиазепинового ряда, поскольку они
не удовлетворяли минимальным стандартам. Таким образом, контроль качества при производстве дженериков не всегда соответствует необходимым
стандартам. Тем не менее может быть значительное различие между разными партиями одного и того же оригинального препарата, и даже у крупных
фармацевтических компаний возникают различные проблемы, связанные
с производством оригинального вещества. В последние годы дженерики
приблизились по свойствам к своим прототипам.
В предыдущих изданиях мы рекомендовали начинать лечить пациента
с оригинального препарата (особенно в случае ТЦА) и повышать дозу
до терапевтического эффекта, который не сопровождался бы выраженными
побочными эффектами. Затем для поддерживающей терапии можно применять дженерики. По возможности определяют уровень препарата в плазме
в то время, пока пациент получает оригинальный препарат, до перевода
на дженерик, и затем проверяют, сохраняется ли тот же уровень после перевода на дженерик, если утрачивается терапевтический эффект или развиваются
побочные эффекты. В настоящее время мы не настаиваем на этом, отчасти
в связи с широким применением дженериков в современной практике. И указанный выше метод используется все реже.
Другое последствие финансовых ограничений – это то, что по плану
здравоохранения пациент получает препарат на 3 мес. лечения, в основном
при поддерживающей терапии. Безусловно, для пациентов с признаками
лекарственного злоупотребления или суицидальными попытками в анамнезе
или для препаратов с узким терапевтическим окном это обеспечивает безопасность. Мы советуем руководствоваться здравым клиническим смыслом,
решая, сколько таблеток или капсул выписать в рецепте. Часто местные
аптеки приходят к клиническому и экономическому соглашению с врачом
и пациентом (например, держать в аптеке необходимое количество препарата
на имя пациента, но выдавать ему препарат на 1–2 нед.). Тем не менее этот
метод проблематичен при почтовой доставке препаратов, которые пациенты
получают по страховке. Кроме того, новые препараты, как правило, имеют
широкое терапевтическое окно, что в значительной степени решает проблему.
Недавно возникло противоречие в том, должны ли штаты и муниципальные правительства допускать крупные поставки одобренных в США
препаратов из Канады и других стран. FDA выступило против этой попытки
частично снизить цены, ссылаясь на то, что происхождение, безопасность
и эффективность препаратов, импортируемых из Канады, невозможно проверить (подробнее см. на интернет-сайте FDA: www.fda.gov/importeddrugs).
Во время данной публикации эта проблема не была решена.
В этой книге мы предоставляем практическую информацию о различных психотропных препаратах. Дозы приведены для взрослых (возраст
18 – 60 лет), если не указано другое. Мы включали в книгу как информацию из медицинской литературы, так и собственный клинический опыт.
Мы по возможности отмечали показания, не одобренные FDA для марке-
Литература
27
тинговых целей, но пытались дать информацию, необходимую для того,
чтобы врач решил, когда и как он может применять определенный препарат.
Поступая так, мы не поощряем применение какого-либо препарата, но пытаемся реалистично представить препарат, чтобы он занял надлежащее ему
место в практике. Мы считаем, что современные условия вынуждают врача
получать информацию не только из научной литературы, но и из клинического опыта, несмотря на то что показания к препарату могли не меняться,
и, возможно, по экономическим соображениям никогда не изменятся. Перед
назначением препарата конкретному пациенту необходимо снова проверить
информацию о нем в справочнике и прилагаемой к нему инструкции.
Литература
Applebaum PS: Legal and ethical aspects of psychopharmacologic practice, in Clinical
Psychopharmacology, 2nd Edition. Edited by Bernstein JC. Boston, MA, Wright PSG, 1984
Erickson SH, Bergman JJ, Schneeweiss R, et al: The use of drugs for unlabeled indications. JAMA
243:1543–1546, 1980
FDA does not approve uses of drugs (editorial). JAMA 252:1054–1055, 1984
Gibbons RD: Efficacy and safety of antidepressants for depression and suicide risk in youth and
adults: results of new analyses. Neuropsychopharmacology 31 (suppl. 1):S50, 2006
Gutheil TG: Liability issues and malpractice prevention, in Handbook of Clinical Psychopharmacology.
Edited by Tupin JP, Shader RI, Harnett DS. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1988, pp 439–453
King SM: Legal and risk management concerns relating to the use of non-FDA approved drugs in the
practice of psychiatry. Rx for Risk 6(2):1–7, 1998
Lamb K: Risk management and medication prescribing/administering. Rx for Risk 9(1): 1–3, 2001
Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB, et al: Impact of publicity concerning pediatric suicidality data on
physician practice patterns in the United States. Arch Gen Psychiatry 64:466–472, 2007
Nonapproved uses of FDA-approved drugs. JAMA 211:1705, 1970
Slovenko R: Update on legal issues associated with tardive dyskinesia. J Clin Psychiatry 61 (suppl. 4):
45–57, 2000
Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bulletin, April 1982 [entire issue]
Use of drugs for unapproved indications: your legal responsibility. FDA Drug Bulletin, October 1972
[entire issue]
2
Диагностика и классификация
С
конца 1970-х годов в психиатрии уделяли пристальное внимание точной
диагностике и классификации, что подтверждается публикацией в 1980 г. прогрессивной классификации DSM-III (American Psychiatric Association, 1980).
В отличие от более ранних редакций, в DSM-III были приведены подробные
критерии диагностики и описательные диагнозы. В последующих редакциях,
включая DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) и DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) (версия с пересмотренным текстом, DSM-IV-TR,
была опубликована в 2000 г.; American Psychiatric Association, 2000), усовершенствовали диагностические критерии и внесли изменения главным образом
на основании новых эмпирических данных и результатов исследований в этой
области. Значительный интерес к наиболее тяжелым заболеваниям был стимулирован достижениями в изучении природы различных психических заболеваний и в их лечении, что повысило значение точной диагностики. Например,
эффект карбоната лития у многих пациентов с биполярным (маниакальнодепрессивным) расстройством дал основание для уточнения дифференциации
между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией, что привело
у многих пациентов к изменению диагноза и смене лечения.
Подход к психофармакологическому лечению часто основан на попытке
соотнести определенные препараты или сочетания препаратов с определенным заболеванием. Несмотря на то что этот подход представляется идеальным, он эффективен приблизительно у 60% пациентов, поскольку:
• У многих пациентов расстройство нелегко отнести к одному определенному синдрому.
• Некоторые пациенты с, казалось бы, классическими формами заболеваний не отвечают на традиционные препараты.
• Различные препараты (например, антиконвульсанты) со временем обнаруживают более широкий спектр активности, который выходит за рамки,
30 Диагностика и классификация
подразумеваемые названием класса препаратов. (После первых сообщений об успешном применении при БАР антиконвульсанты не были одобрены для лечения данного заболевания. Впоследствии положительные
результаты контролируемых клинических исследований стали основанием для того, что FDA одобрило вальпроат и ламотриджин для лечения
БАР.) В настоящее время, за исключением клозапина, атипичные антипсихотики одобрены для лечения острой мании, однако только оланзапин одобрен в качестве средства поддерживающей терапии при БАР.
Таким образом, в течение многих лет врачи были вынуждены сочетать
«идеальную» парадигму с более гибким подходом и, в частности, пытаться
подобрать лечение для различных кластеров симптомов, а не для общего
синдрома. Тем не менее опасность такого подхода состоит в том, что он
в своем крайнем выражении может привести к излишне инновационному
лечению или неоправданной полипрагмазии. Очевидно, что врач должен
стараться выработать общую стратегию для соотнесения широкого спектра
препаратов и определенного диагноза или симптомов. Лучше сделать это
следующим образом:
1. Убедитесь в том, что пациент соответствует симптоматическим критериям расстройства (например, большой депрессии с меланхолией);
2. Определите класс препаратов (например, ТЦА) или лечение, которое
считается эффективным при данном расстройстве; и
3. Назначьте классический представитель данного класса препаратов (например, имипрамин); за этим может последовать смена терапии на менее
традиционные препараты или их сочетание, если исходное лечение не
дало эффекта.
Это общий подход; тем не менее врач должен понимать, что диагностические классификации имеют неизбежные ограничения, которые могут
делать диагноз неинформативным. Например, многие пациенты, у которых
диагностирована большая депрессия по DSM-III, не отвечают на антидепрессанты, и часто им требуется определенная форма психотерапии (например,
межличностная психотерапия или когнитивная терапия). Отчасти это связано с ограниченным числом симптомов и их типов, необходимых, чтобы
расстройство было диагностировано как большая депрессия. На самом
деле, несмотря на то что большая депрессия обычно ошибочно считается
признаком эндогенного типа депрессивного расстройства, с исторической
и практической точки зрения, эндогенная депрессия, которая классически
отвечает на ТЦА, – только подтип большой депрессии. Критерии DSM-III-R
и DSM-IV (а также DSM-IV-TR) для большой депрессии более узкие, чем
они были в DSM-III, – изменение, которое свидетельствует о том, что эта
проблема в некоторой степени решается.
Несмотря на то что исчерпывающее обсуждение вопросов психиатрической классификации выходит за рамки данного руководства, полезно
рассмотреть систему DSM – IV и частоту основных заболеваний у взрослых,
а также указать, какие классы психофармакологических препаратов считаются наиболее эффективными при каждом из расстройств. Данные о рас-
Аффективные расстройства
31
пространенности заболеваний в этой главе в основном взяты из сообщений
об исследованиях Еpidemiologic Catchment Area (ECA) и National Comorbidity
Survey (NCS).
Аффективные расстройства
Аффективные расстройства определяются как нарушения настроения.
В DSM-III-R эти расстройства делятся на биполярные и рекуррентные
депрессивные расстройства, которые также делятся на определенные типы.
Помимо этого, учитывают тяжесть расстройства и степень психосоциальных последствий, а также сезонный ритм. В DSM-IV (а также DSM-IV-TR)
эта классификация в основном сохранена (табл. 2–1). Поправки состояли
в исключении органических аффективных расстройств и добавлении БАР
типа II, понятия атипичной депрессии, аффективного расстройства, связанного со злоупотреблением психотропными веществами, и аффективного
расстройства, связанного с соматическим состоянием.
Биполярное аффективное расстройство
БАР подразделяют на БАР типа I (смешанное, маниакальное или депрессивное), БАР типа II, циклотимию и БАР без дополнительных уточнений.
Чтобы диагностировать биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство, состояние пациента должно соответствовать критериям гипомании
Таблица 2–1. Аффективные расстройства по DSM-IV-TR
Депрессивные расстройства
Большое депрессивное расстройство
Единичный эпизод, рекуррентное
Меланхолическое, психотическое, атипичное, сезонное
Дистимия
С ранним началом, с поздним началом
Депрессия без дополнительных уточнений
Биполярное аффективное расстройство (БАР)
БАР типа I
Маниакальное, смешанное аффективное, депрессивное
БАР типа II
Гипоманиакальное, депрессивное
Циклотимия
БАР без дополнительных уточнений
Другие аффективные расстройства
Аффективное расстройство, связанное с общим соматическим состоянием
Аффективное расстройство, вызванное психотропными веществами
Аффективное расстройство без дополнительных уточнений