Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота

С.М. Комиссарова,
РНПЦ «Кардиология»
Первичная гипертрофическая
кардиомиопатия: частота
встречаемости в республике
Беларусь, варианты течения, выбор
терапии, определение прогноза
Общепризнанными в
генезе ГКМП являются
мутации в следующих
8 генах: кардиальные
формы тяжелой
цепи β-миозина,
миозинсвязывающего
белка С,
тропонина Т,
тропонина I,
α-тропомиозина,
α-актина, регуляторных
и эссенциальных
легких цепей
миозина [4].
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является
одним из распространенных наследственных заболеваний сердечнососудистой системы с полигенным механизмом наследования [1]. По
современным представлениям ГКМП – генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 400 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки саркомера, и некоторые несаркомерные белки [2]. К настоящему времени известны 11 белковых
компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную,
структурную, регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются
при ГКМП [3].
У больных с ГКМП выявляют гипертрофию стенок левого, изредка
и правого желудочков сердца без расширения его полости, усиление
систолической и нарушение диастолической функции. Клиническое
течение ГКМП наряду с длительным стабильным состоянием может
осложняться внезапной смертью, развитием острой и хронической
сердечной недостаточности (ХСН), жизнеопасными расстройствами
сердечного ритма и другими осложнениями [5].
В настоящее время наблюдается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев этой патологии как за счет внедрения в практику современных методов диагностики, так и, вероятно, в связи с истинным увеличением числа больных ГКМП. Согласно данным последних
исследований, распространенность заболевания в общей популяции
является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2% [6].
При исследовании популяции Фрамингема (1862 взрослых жителей
без тяжелой АГ, аортального стеноза) эхокардиографические признаки
ГКМП были выявлены у 50 человек, что составило 3% популяции [7]. В
Республике Беларусь ранее не проводилось специальных исследований, посвященных частоте встречаемости ГКМП. Идея исследования
64
Кардиопроекты
такой категории больных принадлежала д.м.н., проф. Д.Г. Лазюку. К сожалению, преждевременная кончина не позволила ему осуществить
эти исследования. Нами был проведен анализ частоты встречаемости
ГКМП в Беларуси по данным годовых отчетов Минского городского и
областных кардиологических диспансеров за последние 5 лет (20032008 гг.) с целью получения первичной информации о количестве случаев первичной ГКМП, зарегистрированных в республике. Эти данные
представлены в табл. 1 и 2.
Как следует из табл. 1, общее количество больных ГКМП, наблюдаемых в кардиологических диспансерах в течение 2003-2006 гг., оставалось сравнительно постоянным (40-49 человек), лишь начиная с 2007 г.
отмечено достоверное увеличение частоты случаев этого заболевания,
особенно в Минском областном кардиологическом диспансере (до 63
человек) и Могилевском диагностическом (до 54 человек). В среднем
на один из вышеперечисленных КД приходится около 50,4 больных
первичной ГКМП. Однако данный факт свидетельствует не столько об
истинной распространенности данного заболевания в отдельных регионах Беларуси, сколько об уровне диагностики и осведомленности
врачей о данном заболевании.
Учитывая разные возможности кардиодиспансеров и специализированных отделений ДЦ, сопоставлялись не только абсолютные цифры
количества больных ГКМП, но и показатель соотношения количества
больных ГКМП к общему количеству кардиологических больных, находящихся на учете в каждом учреждении, выраженный в процентах. Рас-
Таблица 1
Количество случаев первичной гипертрофической кардиомиопатии, зарегистрированных
в Беларуси, по данным кардиологических диспансеров 2003-2008 гг.
Кардиодиспансеры
Минский городской
Минский областной
Брестский областной
Витебский областной
Гомельский областной
Гродненский областной
Могилевский областной
Всего
2003
7
19
4
11
1
1
43
2004
9
9
3
16
1
2
3
43
2005
6
6
5
12
2
4
5
40
2006
6
6
4
14
4
9
6
49
2007
17
63
14
23
13
19
54
203
2008
31
65
21
29
38
26
92
353
Таблица 2
Количество больных ГКМП, находящихся на учете
в кардиодиспансерах Беларуси в 2004-2008 гг.
Годы
Показатели
Общее количество больных ГКМП
% к находящимся на учете
На 100 000 населения
2004
2005
2006
2007
2008
43
–
0,43
40
-7,5
0,40
49
18,4
0,51
203
75,8
2,09
353
42,5
5,53
П р и м е ч а н и е : 1% – прирост за период наблюдения
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
65
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь,
варианты течения, выбор терапии, определение прогноза
считывалось также среднее количество зарегистрированных случаев
ГКМП на 100 тыс. населения и ежегодный прирост зарегистрированных
случаев за проанализированный период (2003-2008 гг.).
Данные, приведенные в табл. 2, показывают, что за 5 лет количество
больных первичной ГКМП, наблюдаемых в кардиологических диспансерах и диагностических центрах, увеличилось в 7 раз (с 49 случаев в
2004 г. до 353 – в 2008 г.), что обусловлено улучшением диагностических возможностей кардиодиспансеров и осведомленностью врачей о
данном заболевании. Процент прироста больных ГКМП к находящимся
на учете больным в 2007 г. достоверно вырос до 78,5% по сравнению
с 2006 г. (p<0,001), в 2008 г. прирост составил 42,5% по отношению к
2007 г. (p<0,01).
Более убедительные данные получены при сопоставлении количества больных ГКМП и численности населения. За проанализированный
период численность населения практически всех областей Беларуси
уменьшилась (за исключением Минска), а относительный показатель
распространенности количества случаев ГКМП на 100 тыс. населения за
период 2004-2007 гг. увеличился в 4,7 раза, с 2007-2008 гг. – в 2,6 раза.
Таким образом, проанализированные статистические данные показывают, что за период с 2004 по 2008 г. отмечен устойчивый рост
количества случаев ГКМП (в 7 раз) и в расчете на 100 тыс. населения
– 4,7 раза. Хотя точный учет абсолютного количества больных ГКМП в
настоящее время вряд ли возможен, для этого необходимо проводить
специальные исследования по распространенности данной патологии
в нашей стране.
ГКМП может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней
до последней декады жизни, однако преимущественно заболевание
выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста, в том числе
у спортсменов [8]. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется
в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1-3%, а в детском и подростковом возрасте у лиц с высоким риском ВС – 4-6% [9]. В
большинстве случаев ВС развивается у прежде «здоровых» людей, без
заболеваний сердца в анамнезе. По данным патологоанатомических
5,53
6
5
4
2,09
3
2
1
0,43
0,4
2004
2005
0,51
0
2006
Рисунок 1
Выявляемость ГКМП на 100 тыс. населения
66
2007
2008
Кардиопроекты
вскрытий спортсменов, умерших в результате ВС, почти в 36% случаев
смерть может быть обусловлена невыявленной или скрыто протекающей ГКМП [8].
ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее
причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно
затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений. Рекомендуется классифицировать пациентов с ГКМП по следующим гемодинамическим формам [10]:
ƒ обструктивная (градиент в покое 30 мм рт.ст. и более);
ƒ латентная (провокационная) обструкция (градиент менее 30 мм рт.ст
в покое и 30 мм рт.ст. и выше при провокации);
ƒ необструктивная (градиент менее 30 мм рт.ст. в покое и при провокации).
Для определения латентной обструкции используются различные
провокационные пробы (Проба Вальсальвы, стресс-ЭхоКГ с добутамином, пробы с физической нагрузкой), наиболее физиологичными считаются тредмил или велоэргометрическая проба с Эхо-КГ контролем.
В последнее время
благодаря появлению
современных
хирургических и
интервенционных
методов лечения
отмечена тенденция
к повышению
выживаемости
больных ГКМП. Так,
по данным M. Kofflard
и соавт., ежегодная
смертность больных
ГКМП составляет около
1%. У пациентов с
обструктивной формой
этого заболевания
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
смертность
За период 2003-2008 гг. в РНПЦ «Кардиология» было обследовано 97 увеличивается
больных с диагнозом ГКМП (42 женщины и 55 мужчин, возраст – от 17 до до 2% [5].
59 лет, средний – 43,5±6,5 года). Семейная форма ГКМП была выявлена
у 24 (27,5%) взрослых родственников пробандов (13 мужчин и 11 женщин), в 9 случаях – с обструктивной и в 15 – необструктивной формами
заболевания.
У 30 (30,9 %) больных была установлена обструктивная форма заболевания, средний градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 51,5±23
мм рт.ст. (от 30 до 98 мм рт.ст.). У 12 (12,3%) больных определена латентная форма ГКМП с развитием динамического градиента давления (от 25
до 46 мм рт.ст, в среднем 38±3,6 мм рт.ст.) в процессе проведения нагрузочной пробы на велоэргометре с эхокардиографическим контролем. У
49 (50,5%) пациентов с ГКМП выявлена необструктивная форма заболевания (средний градиент давления в ВТЛЖ 17,8±1,6 мм рт.ст.). У 6 (6,2%)
больных за период наблюдения была отмечена трансформация гипертрофической кардиомиопатии в «дилатационную» стадию. Пятилетняя
выживаемость в исследуемой группе составила 98,9%. Основной причиной смерти была ХСН в конечной «дилатационной» стадии – 1,1%.
Эхокардиографическое обследование проводилось ультразвуковым сканером «IE-33» фирмы PHILIPS по длинной и короткой осям с использованием датчика S 5-1. Измерялись следующие общепринятые
эхокардиографические показатели: размер левого предсердия (ЛП),
конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) и конечносистолический размер (КСР ЛЖ), толщина миокарда межжелудочковой
перегородки в диастолу (ТМЖП) и толщина миокарда задней стенки в
диастолу (ТМЗС), размер правого желудочка (РПЖ), градиент давления
в выносящем тракте левого желудочка (ГД ВТЛЖ). В связи с тем что морфологические изменения при ГКМП выявляются не только в базальных
отделах МЖП, но и в различных отделах левого желудочка с асимме«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
67
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь,
варианты течения, выбор терапии, определение прогноза
Всем больным был
проведен комплекс
обследований,
включающий
генеалогический
анализ, физикальное
обследование, ЭКГ
в 12 отведениях,
прекардиальное
картирование
(ЭКТГ – 60), суточное
мониторирование
ЭКГ, эхокардиография
(ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ,
велоэргометрическая
проба (ВЭП),
общепринятые
лабораторные анализы
крови и мочи.
тричным подаортальным и/или среднежелудочковым, и/или верхушечным распределением гипертрофии, часто в сочетании с аномально
расположенными и гипертрофированными папиллярными мышцами,
создающими динамическую внутрижелудочковую обструкцию, нами
был применен расширенный протокол исследования, основанный на
измерении толщины миокарда на уровне базального, среднего сегментов и верхушки левого желудочка. В рамках расширенного эхокардиографического протокола исследование проводилось из парастернального доступа по короткой, длинной осям и из верхушечного доступа
(4-камерная, 2-камерная позиции).
Согласно рекомендациям международного экспертного консенсуса по ГКМП (АСС/АНА/ESS, 2003) [1], при отсутствии генотипирования
основными критериями постановки диагноза ГКМП являются эхокардиографические критерии: наличие асимметричной гипертрофии ЛЖ,
характеризующейся сегментарным или диффузным утолщением стенки
ЛЖ, сопровождающееся уменьшением полости ЛЖ в отсутствии других
кардиологических или системных заболеваний, способных привести к
выраженной гипертрофии ЛЖ; наличие обструкции ВТЛЖ в покое более
30 мм рт.ст. или внутрижелудочковой обструкции на уровне средних отделов ЛЖ более 20 мм рт.ст., отсутствие признаков обструкции (градиент давления в ВТЛЖ ниже 25 мм рт.ст.). Непостоянными признаками,
характерными для обструктивной формы ГКМП, являются: аномалии
папиллярных мышц (гипертрофия и топографические особенности),
увеличение размеров створок митрального клапана, изменение геометрии ЛЖ (форма «песочных» часов вследствие сужения выходного
тракта), переднесистолическое движение передней створки митрального клапана и ее соприкосновение с межжелудочковой перегородкой
в диастолу (SAM-феномен), систолическое дрожание створок аорты.
При необструктивной форме в качестве критериев использовались
следующие признаки: наличие преимущественно равномерной концентрической гипертрофии миокарда с увеличением массы сердца, без
признаков обструкции желудочков, а также без переднесистолического движения створок митрального клапана.
„ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с вышеперечисленными критериями все обследованные пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа с обструктивной формой заболевания (n=30), 2-я группа с динамической обструкцией ВТЛЖ (n=12), 3-я группа без обструкции ВТЛЖ (n=49). Сравнительная
исходная клиническая характеристика пациентов трех групп представлена в табл. 3.
Как видно из табл. 3, все три группы пациентов были сопоставимы
по возрасту и полу. Однако у пациентов с обструктивной формой ГКМП
отмечалось достоверное ухудшение качества жизни, более высокий ФК
ХСН и более частые нарушения сердечного ритма по сравнению с необструктивной формой ГКМП. При оценке эхокардиографической картины у больных ГКМП с обструкцией ВТЛЖ установлены большие размеры ЛП (p<0,05), более высокие значения ИММ (p<0,05), ИЛС (p<0,05) по
сравнению с пациентами без обструкции. Выраженная диастолическая
дисфункция (псевдонормального и рестриктивного типов) регистри68
Кардиопроекты
ровалась также чаще у больных с обструктивной по сравнению с необструктивной формами ГКМП (36 против 4%, p < 0,01).
Наличие обструкции ВТЛЖ ассоциировалось с более тяжелой клинической картиной заболевания: одышкой при малейшей физической
нагрузке, тахикардией, гипотонией, кардиалгией и синкопальными состояниями.
Таким образом, обструкция ВТЛЖ является сильным, независимым
предиктором прогрессирования болезни и развития внезапной смерти (относительный риск, по сравнению с необструктивными формами,
равен 2,0) или появления тяжелых симптомов ХСН III или IV ФК по NYHA,
а также смерти в результате развития острой или ХСН. Однако вероятность появления серьезных симптомов и смерти при обструкции увеличивается лишь при градиенте давления выше 50 мм рт.ст. [11].
На основании результатов пятилетнего наблюдения за больными с
ГКМП были выделены варианты благоприятного и неблагоприятного
течения заболевания. В зависимости от варианта течения заболевания
Таблица 3
Сравнительная характеристика трех групп пациентов с ГКМП, включенных в исследование
Показатель
Возраст, в годах
Пол, м/ж
ФК ХСН, I|II|III
Качество жизни, баллы
Ритм: синусовый /
мерцател. аритмия/ЖЭ
Данные ЭхоКГ:
ЛП, мм
КДР, мм
КСР, мм
ТМЖ, мм
ТЗС, мм
ИММ, г/м2
ГД в ВТЛЖ, мм рт.ст.
ФВ ЛЖ,%
ИЛС
Тип наполнения ЛЖ:
I тип/
пседонормальный/
рестриктивный
Степень митральной
регургитации:II/ III
ГКМП
обструктивная
форма, n=30
47,8±8,9
18/12
4/14/12
56±4,9
ГКМП с
динамической
обструкцией, n=12
45,3 ± 6,5
8/4
9/3/0
48,6±4,2
ГКМП
необструктивная
форма, n=49
48,4±8,7
26/23
9/20/20
36±3,2
6/8/16
8/2/2
22 /10/17
50,3±3,8*
50,9±6,5
32±5,3
24,8±0,38
13,4±0,45
176±38*
48,9±4,9**
62±7,4
1,88±0,56*
42,4±3,4
48,6±5,6
26,2±2,1
24,3±0,24
11,2±0,01
145,9±28
9,23±1,2
82,6±6,99
1,44±0,34
46,3±3,8
44,9±6,5
26±5,3
24,0±0,38
12,4±0,45
154,5±43,9
17,5±1,5
68±7,4
1,32±0,3
8/12/10
6/4/2
32/9/8
16/14
8/4
29/20
П р и м е ч а н и е : *-p<0,05, ** -p< 0,01 – достоверность различий между обструктивной
и необструктиной формами ГКМП
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
69
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь,
варианты течения, выбор терапии, определение прогноза
больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 40 больных
(средний возраст 48,9±4,2 года) со стабильным и доброкачественным
течением заболевания; во 2-ю группу – 30 (средний возраст 36,5±3,4
года) пациентов с прогрессированием симптомов заболевания (нарастание толщины стенок миокарда, увеличение систолического градиента в ВТЛЖ, ухудшение диастолической функции, усиление одышки,
появление отсустствующих ранее синкопальных состояний, жизнеугрожающих нарушений ритма) и в 3-ю группу – 21 больной (средний
возраст 47,8±4,5 лет) с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности, из них 6 человек с трансформацией ГКМП в «дилатационную» стадию.
Для больных с прогрессирующим течением заболевания (n=30)
была характерна более выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММ
266,7±16,7 г/м2 против 184,5±14,3 г/м2, p<0,001) и уменьшение полости
ЛЖ по сравнению с пациентами со стабильным течением заболевания
(табл. 4). Толщина миокарда в верхней трети МЖП варьировала от 1,4 до
4,34 см, в средней трети – от 1,0 до 4,80 см, толщина в задней стенки ЛЖ
колебалась от 0,9 до 1,52 см. У подавляющего большинства пациентов с
прогрессирующим течением (n=28) заболевания выявлена обструктивная форма заболевания с наличием высокого систолического градиента давления ВТЛЖ (от 49 до 120 мм рт.ст.). Среднежелудочковый вариант
обструкции обнаружен у 10 из 97 (12,8%) пациентов и сопровождался
внутрижелудочковой обструкцией с градиентом давления от 28 до
78 мм рт.ст. Внутрижелудочковая обструкция и выраженная обструкция
ВТЛЖ (градиент давления более 50 мм рт.ст.) сопровождались тяжелой
клинической симптоматикой, синкопальными состояниями и высоким
риском внезапной смерти.
У большинства пациентов с прогрессирующим течением ГКМП была
выявлена выраженная диастолическая дисфункция рестриктивного
типа. Об этом свидетельствует достоверное замедление максимальной
скорости раннего диастолического наполнения (Е) при менее выраженном снижении скорости в систолу предсердий (А) и увеличение отношения скоростей (Е/А>2,0), укорочение времени изоволюмического
расслабления (ВИР<100 мс) (табл. 4).
У пациентов с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности (n=21) показатели ЭхоКГ имели свои особенности
(табл. 5). Так, размер ЛП был достоверно большим (4,7±0,8 см против
4,0±0,4 см, p<0,05), показатель СДЛА был выше (45,3±4,5 мм рт.ст. против 19,5±1,89 мм рт.ст., p<0,001), достоверно большим был показатель
ИММ (189,8±17,8 г/м2 против 132,1±12,3 г/м2, p<0,05), степень митральной регургитации была более выраженной (III и IV против I, p<0,01), степень тяжести ДД была выше (рестриктивный тип ДД у 15 против типа
3), что обусловило более тяжелый функциональный класс ХСН (III и IV
против I и II, p<0,01). Наряду с традиционными методами оценки тяжести ДФ использовали показатель предсердно-желудочкового соотношения (ПЖО). У пациентов со стабильным течением заболевания ПЖО
варьировало от 0,78 до 0,98. Наибольшее значение ПЖО обнаружено у
6 пациентов с трансформацией в дилатационную стадию, которое соответствовало 1,45±0,14. У пациентов с трансформацией в дилатационную
стадию отмечалось прогрессирующее снижение показателей сокра70
Кардиопроекты
Таблица 4
Характеристика пациентов ГКМП с прогрессирующим и стабильным течением заболевания
Показатель
Возраст, лет
Пол, м/ж
ФК СН NYHA, средний
I, %
II,%
III,%
Синкопальные состояния,%
ЭхоКГ-данные:
ГД ВТЛЖ, мм рт.ст.
ГД ВЖ, мм рт.ст.
ЛП, мм
КДР, мм
ИММ,г/м2
Макс.толщина стенки, мм
E/A
DT, мс
ВИР, мс
Тип ДФ, I/псевдонор/рестр
Пациенты со стабильным
Пациенты с
течением заболевания
прогрессирующим течением
(n =40)
заболевания (n =30)
45,3±8,5
46,2±7,8
18/15
16/13
1,5±0,6
1,9±0,8
18 (23%)
–
12 (15%)
18 (23%)*
3 (4%)
11 (14%)*
–
13 (17%)**
25,8±2,4
5,2±0,45
41±5,8
44±4,6
184,5±14,3
22,0±0,2
0,86±0,06
178,7±16,7
116,5±10.8
20/10/3
53,1±7,2**
32,2±3,2**
48±4,8*
41±3,9
266,7±16,7**
24,2±0,28
2,0±0,21**
150,1±16,9*
70,2±6,8*
1/3/26*
П р и м е ч а н и е : **p<0,01 – достоверность различий между пациентами с прогрессирующим
и стабильным течением заболевания
тимости миокарда, которая в дебюте заболевания была повышенной,
среднее значение ФВ уменьшалось с 85 до 47% (p<0,01), отмечалось нарастание дилатации полостей сердца (ЛП 55,3±5,2 см, КДР 62,2±5,8 см,
КДР правого желудочка 32,1±0,3 см) (табл. 5), увеличение степени митральной регургитации до III-IV, легочной гипертензии (СДЛА до 51,2 мм
рт.ст.) при снижении степени обструкции ВТЛЖ с 70 до 26 мм рт.ст.
У большинства пациентов (n=15) с прогрессированием сердечной
недостаточности диагностирована постоянная или персистирующая
форма мерцательной аритмии. Желудочковая экстрасистолия высоких
градаций (II-V) отмечалась у 8 (10%) больных, неустойчивая желудочковая экстрасистолия – у 2 больных.
При помощи многофакторного дискриминантного анализа разработана модель, позволяющая прогнозировать варианты течения заболевания для выбора наиболее эффективной тактики лечения. При прогрессировании ХСН модель имеет вид: Y1 = 1,29*СДЛА + 64,8*ЛП/КДР
– 2,1*MR – 0,48*E/A + 0,21*ВИР + 0,09*DT + 38,58*Семья + 0,32*Возраст
+ 0,014*ЗНР – 0,11*ГД + 18,78*Синкопе – 123,9, что позволяет своевременно выстроить тактику медикаментозного ведения на общих принципах лечения застойной сердечной недостаточности и предусматри«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
71
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь,
варианты течения, выбор терапии, определение прогноза
вает осторожное назначение ингибиторов АПФ, сердечных гликозидов,
β-адреноблокаторов и спиронолактона.
При прогрессировании симптомов заболевания модель имеет вид:
Y2 = 0,79*СДЛА + 71,67*ЛП/КДР – 3,45*MR – 0,39*E/A + 0,17*ВИР + 0,13*DT
+ 39,81*Семья + 0,16*Возраст + 0,017*ЗНР – 0,03*ГД + 24,7*Синкопе –
120,36. и позволяет выделить группу больных, нуждающихся в более
активной лечебной тактике (хирургическая коррекция, имплантация
кардиовертера-дефибриллятора). В медикаментозном лечении желательно применение следующих групп препаратов: β-адреноблокаторы,
сартаны, ингибиторы АПФ, амиодарон.
При стабильном течении модель имеет вид: Y3 = 1,08*СДЛА +
69,5*ЛП/КДР – 7,71*MR – 0,39*E/A + 0,16*ВИР + 0,13*DT + 47,08*Семья
– 0,15*Возраст – 0,011*ЗНР – 0,08*ГД + 33,91*Синкопе – 141,92, и предусматривает более благоприятный прогноз и применении в медикаментозном лечении β-адреноблокаторов, при малосимптомной и необструктивной форме верапамила (рис.2).
Важнейшей проблемой у больных с ГКМП является установление
возможных предикторов риска внезапной смерти, к которым относятся:
ƒ молодой возраст;
ƒ отягощенный семейный анализ (несколько эпизодов внезапной
смерти);
ƒ синкопальные состояния в анамнезе;
ƒ перенесенная ранее желудочковая тахикардия;
ƒ резко выраженная субаортальная обструкция в покое;
ƒ выраженная диастолическая дисфункция;
ƒ возникновение ишемии миокарда и артериальной гипотензии при
физической нагрузке;
Варианты течения ГКМП
Стабильное
доброкачественное
течение (n= 40),
критерии:
− ГД ВТЛЖ < 30 мм
рт.ст.
− толщина МЖП и
стенок ЛЖ < 30 мм
Прогрессирующее течение
(n=30), критерии:
−
−
−
−
семейная форма
синкопальные состояния
ГД ВТЛЖ > 30 мм рт.ст.
толщина МЖП и стенок ЛЖ >
30 мм
− жизнеугрожающие нарушения ритма
− диастолическая дисфункция
по рестриктивному типу (ВИР<
70 мс, ДТ> 150 мс)
Рисунок 2
Критерии для определения вариантов течения ГКМП
72
Прогрессирование
симптомов СН (n=21),
критерии:
− СДЛА >30 мм рт.ст.
− ЛП/КДР > 1
− митральная регургитация
III-IV ст.
− диастолическая дисфункция по рестриктивному
типу
(ВИР< 70 мс,ДТ>
150 мс)
− фибрилляция предсердий
Кардиопроекты
Таблица 5
Характеристика больных ГКМП с прогрессированием симптомов сердечной недостаточности и
стабильным течением заболевания
Показатель
Возраст, лет
Пол, м/ж
ФК СН NYHA, средний
I, %
II,%
III,%
ЭхоКГ-данные:
ГД ВТЛЖ, мм рт.ст.
ЛП, мм
КДР, мм
ИММ,г/м2
СДЛА, мм рт.ст.
E/A
DT, мс
ВИР, мс
Тип ДФ, I/псевдонор/рестр
Пациенты со стабильным
течением заболевания
(n =40)
45,3±8,5
28/12
1,5±0,6
18 (23%)
19 (15%)
3 (4%)
Пациенты с прогрессированием симптомов сердечной
недостаточности (n =21)
49,2±4,8
13/8
1,9±0,8*
–
5 (5,1%)
16 (21%)*
25,8±2,4
41±5,8
44±4,6
184,5±14,3
18,0±1,2
0,86±0,06
178,7±16,7
116,5±10.8
20/17/3
33,1±8,2*
55,3±5,2 *
62,2±5,8 *
286,7±16,7*
51,2 ±4,28*
2,4±0,21*
150,1±16,9*
70,2±6,8*
0/7/15*
П р и м е ч а н и е : **p<0,01 – достоверность различий между пациентами с прогрессирующей сердечной
недостаточностью и стабильным течением заболевания
ƒ
распространенная и выраженная гипертрофия миокарда (толщина
стенок 35 мм и более);
ƒ эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24-48 часов
Установление высокого риска внезапной смерти определяет необходимость особой, более активной врачебной тактики в отношении этой
категории больных (использование пейсмекеров, дефибрилляторовкардиовертеров, проведение хирургических вмешательств). При этом
наиболее адекватным лечебным мероприятием является имплантация
дефибриллятора-кардиовертера с целью первичной или вторичной
профилактики жизнеугрожающих аритмий и, в конечном счете, улучшения прогноза.
Таким образом, увеличение частоты выявления ГКМП, поражение
молодого, трудоспособного контингента больных и при этом неблагоприятный прогноз заболевания ставят перед исследователями задачу
разработки критериев формирования групп пациентов с повышенным
риском внезапной смерти. Одним из направлений этого поиска явилось
изучение особенностей клинической картины, показателей эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ у больных ГКМП и разработка критериев для прогнозирования течения заболевания.
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
73
Прогнозирование
неблагоприятных
вариантов течения
первичной
ГКМП позволит
своевременно
проводить более
активную лечебную
тактику у пациентов
групп риска
развития сердечной
недостаточности,
прогрессирования
симптомов
заболевания и риска
развития внезапной
смерти.
Первичная гипертрофическая кардиомиопатия: частота встречаемости в республике Беларусь,
варианты течения, выбор терапии, определение прогноза
„ ЛИТЕРАТУРА
1. A Report of the American Collage of Cardiology Foundation Task Forse on Clinical Expert
Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines // Eur Heart J. – 2003. – 24. – P. 1965-91.
2. Contemporary definicions and classification of the cardiomyopathies // Circulation. – 2006. –
113. – P. 1807-1816.
3. Seidman J.G., Seidman C. The genetic basis for cardiomyopathy:from mutation identification to
mechanistic paradigms // Cell. – 2001. – 104. – P. 557-567.
4. Иманов Б.Ж. Генетические аспекты гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. –
2003.– 4. – С. 56-58.
5. Kofford M.J. Hypertrophic cardiomiopathy in large community based population: clinical
outcome and identification of risk factors for sudden cardiac death and clinical deterioration //
J Am Coll Cardio.– 2003. – 41 .– P. 987-993.
6. Maron B.J. Gardian J.M. Flack J.M. et al. Prevalenceof hypertrophic cardiomyopathy in a general
population of young adults. Echocadriographic analisis of 4111 subjects in the CARDIA Study.
Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults // Circulation. – 1995.–92 – P. 785-9.
7. Morita H. Et al. Single-gene mutations and increased left ventricular wall thickness in the
community: the Framingham Heart Study // Circulation. – 2006. – 113. – P. 2697-2705.
8. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular
abnormalities in competitive athletes: 2007 update // Circulation. – 2006. – 87. – P.3.
9. McKenna W.J. et al. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy: role of age, clinical,
electrocardiographic and hemodynamic features // Am J Cardiol. – 1981. – 47. – P. 532-538.
10. Maron B.J. Hypertrophic cardiomiopathy. A systematic review // JAMA. – 2002. – 287. –
P. 1308-20.
11. Maron MS, Olivotto I., Betocchi S. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical
outcome in hypertrophic cardiomyopathy// N Engl J Med. – 2003. – 348. – P.295-303.
74