Заболевания щитовидной железы
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ» КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ Тема: Заболевания щитовидной железы Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность – хирургия. Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин Тюмень - 2014 г. 1 СОДЕРЖАНИЕ 1. Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. 3 2. Методы исследования и классификация. 7 3. Заболевания щитовидной железы 13 4. Диффузно-токсический зоб 14 5. Эндемический и спорадический зоб (йоддефицитные заболевания) 26 6. Узловой зоб 30 7. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото). 35 8. Заболевания щитовидной железы: не вошедшие в программу 38 обучения студентов 4 курса Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5-6-го хряща трахеи. В 30-50% наблюдений имеется добавочная доля, пирамидальная располагающаяся перешейком. Масса над железы составляет 15-25 г. Добавочные (аберрантные) щитовидной доли железы могут располагаться на уровне от корня языка и «уходить» за грудину до дуги аорты. Правая доля железы крупнее левой, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. Железа заключена в соединительнотканную капсулу, состоящую из внутреннего и наружного листков, где имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором расположены артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из 20-40 фолликулов, их стенки выстланы железистым фолликулярным 2 эпителием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) – продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны сетью капилляров. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина – йодсодержащего гликопротеида, предшественника тиреоидных гормонов. Различают три типа клеток щитовидной железы: Тип А — активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; Тип В — малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками А клеток; Тип С — парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальцийснижающего гормона – тиреокальцитонина. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя артериями: правой и левой верхними щитовидными (a. thyreoidea superior), отходящими от наружных сонны артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. В 10-12% имеется пятая, непарная щитовидная артерия (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии. Рядом с щитовидными артериями проходят возвратный гортанный нерв (n. recurrens) — который является ветвью блуждающего нерва, а также наружная ветвь верхнего гортанного нерва. Повреждение этих нервов ведет к парезу или параличу голосовых связок. Чрезмерная тракция железы во время операции увеличивает риск их повреждения. Соответственно артериям расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов. Щитовидная железа интенсивно наполняется кровью. Скорость кровотока (4-6 мл/мин/г) превышает таковую в почках и уступает лишь надпочечникам. При диффузном токсическом зобе объемная скорость кровотока может достигать 1 л/мин. Лимфоотток осуществляется в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы. Вне капсулы по задней поверхности располагаются околощитовидные (паращитовидные) щитовидной железы. железы Обычно их четыре, они весьма малы, общая масса их составляет всего 0,1—0,13 г. Они секретируют паратгормон, основная его функция заключается в поддержании постоянного, нормального уровня кальция в крови, несмотря на колебания 3 поступления его с пищей. Указанное действие обеспечивается влиянием паратиреоидного гормона на выведение почками кальция (тормозит) и фосфора (ускоряет), а также стимуляцией им выхода кальция и фосфора из костей в кровь. Так как, основное количество (99%) всего кальция организма содержится в костях и зубах, то при недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, возникает остеопороз, возможно развитие судорог. Секреторная функция железы. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин или тетрайодтиронин (Т4), и трийодтиронин (Т3), а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходимыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота - тирозин. Йод поступает в организм с пищей в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%). В крови все соединения йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину, которые накапливаются в просвете фоликулов. Йодированные тирозины не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (результат соединения двух йодированных тирозинов). Между прочим: суточная потребность в йоде в зависимости от возраста составляет от 100 до 200 мкг (1 мкг – это 1 миллионная часть грамма). Суточная потребность в йоде, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, составляет (в мкг/сутки): детям дошкольного возраста – 90 детям от 6 до 12 лет – 120; всем старше 12 лет – 150 беременным и в период грудного вскармливания – 200. Находящееся в просвете фоликулов количество тиреоидных гормонов таково, что его достаточно для поддержания эутиреоидного состояния в течение 30—50 дней при полностью заблокированном синтезе Т3 и Т4 (расход гормонов составляет примерно 1% в день). При снижении уровня тиреоидных гормонов в гипофизе увеличивается выработка тиреотропного гормона (ТТГ). Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами снова поступают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов происходит постепенный гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т3 и Т4. Последние 4 поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином), которые осуществляют транспортную функцию. Только 0,04% Т4 и 0,4% Т3 находятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. На периферии Т4 превращается в Т3, который в 4 - 6 раз превосходит Т4 по активности, именно за счет Т3 реализуется основное биологическое действие гормонов щитовидной железы. В настоящее время многие исследователи считают Т3 и Т4 формами единого тиреоидного гормона, причем Т4 является прогормоном, или транспортной формой, а Т3 - основной формой гормона. Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тирео-тропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиреолиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов. Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижается, а при их дефиците повышается (увеличивается выработка ТТГ). Повышенный синтез ТТГ приводит не только к усилению функции щитовидной железы, но и к увеличению ее размеров (гиперплазии). Физиологическая роль тиреоидных гормонов многогранна. Они контролируют скорость потребления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, расщеплению жиров, синтезу многих белков, оказывает эффект на сердечную мышцу в виде изменения ритма (хронотропный эффект) и изменяет силу сердечных сокращений (ионотропный эффект), стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, повышают эритропоэз и т. п. Т3 и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы (см. "Гипотиреоз"). Патологоанатомическая картина. Большинство заболеваний щитовидной железы вызывает ограниченное (узловое, очаговое) или диффузное ее увеличение – это явление получило универсальное название «Зоб» или «struma». Это увеличение может быть обусловлено разными причинами: чрезмерным накоплением коллоида в фолликулах, гиперплазией фолликулярного 5 эпителия, лимфоидной инфильтрацией, разрастанием развитием соединительной воспаления, ткани, опухолью (доброкачественной или злокачественной) и другими причинами. Различают две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпителия (фолликулярный узловой пролиферацию эпителия зоб) и сфор- мированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Часто наблюдается сочетание обеих форм. Гиперплазия эпителия бывает диффузной (равномерно поражается вся железа) и очаговой (поражаются отдельные участки, из которых развиваться узлы). Таким образом, понятие "зоб" не является диагнозом. Оно лишь означает, что имеется какое-то заболевание щитовидной железы, которое привело к увеличению её объема. При осмотре и обследовании точно устанавливают форму заболевания и ставят диагноз. Методы исследования и классификация. Все методы обследования больных с подозрением на нарушение функции щитовидной железы решают две задачи. 1. Определение морфологических изменений щитовидной железы: определение гиперплазии (увеличение) размеров всей железы, а также наличие в ней отдельных узлов. По степени увеличения железы в настоящее время принято выделять только 2 степени + 0 степень (Международная классификация зоба ВОЗ, 1994): 0-я степень — зоба нет. 1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден. 2-я степень — зоб хорошо пальпируется и виден на глаз. 2. Определение изменений функции щитовидной железы, т.е. клиническое определение избытка или недостатка тиреоидных гормонов. По этому признаку выделяют три функциональных состояния: Гипотиреоз – количество гормонов Т3 и Т4 снижено, клинические признаки, 6 обусловленные недостатком гормонов Эутиреоз – количество гормонов нормальное Гипертиреоз - количество гормонов Т3 и Т4 повышено, нарушение деятельности всех органов и систем характерные для избытка гормонов Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию. При беседе с больным, необходимо выяснить место проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.). Совсем иной спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом. Физикальное обследование. Осмотр и пальпация позволяют установить наличие зоба, и его характер (узловой, диффузный зоб), локализацию узлов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функции щитовидной железы (тиреотксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом тиреотоксикозе. пациента с — При загрудинным при осмотре зобом иногда видно набухание подкожных вен шеи. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром БернараГорнера (птоз - опущение верхнего века вследствие недостаточной 7 иннервации, миоз – сужение зрачка, энофтальм - западание глазного яблока). Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются, и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируются и являются случайной находкой при УЗИ. Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. Инструментальные методы исследования. Самым распространенным и доступным методом исследования щитовидной железы является УЗИ. Основные его преимущества - это неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки, возможность многократного повторения исследования. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать ее объем (нормальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для женщин — до 18мл). Также он позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, выявить наличие одиночных и множественных узлов, кист, наличие дополнительных долей, состояние регионарных лимфатических узлов. Под контролем УЗИ может производиться прицельная биопсия образований (узлов) щитовидной железы. Помимо «обычного» УЗИ могут быть использованы современные аппараты с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения. Допплерография (УЗДГ) позволяет выявить особенности кровотока в области железы и ее образований, что существенно повышает точность диагностики ее заболеваний, в частности узлового зоба. Биопсия щитовидной железы – является наиболее точным методом при идентификации морфологической природы заболеваний щитовидной железы. С помощью этого метода можно установить наличие у больного тиреоидита, струмита, редких форм зоба (зоб Хашимота, зоб Риделя) и пр. Но наиболее ценен метод биопсии при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных форм узлового зоба и рака щитовидной железы, что имеет решающее значение при определении объема оперативного вмешательства. Перед операцией выполняют чрескожную аспирационную биопсию щитовидной железы, процедура проводиться с помощью тонкой биопсионной иглы. При введении иглы в нужную область железы биопсионный материал забирается путем «подсасывания» его в иглу с помощью шприца. Затем полученный «столбик» биопсионного материала отправляется на исследование. Для повышения уровня 8 диагностики биопсию выполняют из нескольких (3) точек. Точность метода еще больше повышается при проведении биопсии под контролем УЗИ. Несмотря на важность диагностики с помощью пункционной биопсии, наиболее эффективным методом верификации диагноза является взятие материала и проведение гистологического исследования во время самой операции или интраоперационное срочное гистологическое исследование замороженных срезов. Суть метода можно проиллюстрировать следующим примером: выполняется операция по поводу узлового зоба, хирург удаляет узел и тут же передает его врачу-морфологу, который располагает специальным оборудованием для проведения срочного гистологического исследование. Зачастую такое оборудование размещается рядом с операционной. замораживается жидким азотом, режется на Операционный материал специальном микротоме и обрабатывается экспресс красителями. После этого срезы помещаются под микроскоп, врач определяет характер опухоли и немедленно сообщает об этом в операционную. Если узел представляет собой доброкачественную опухоль, то операция ограничивается энуклеацией (вылущиванием) опухоли или удалением части железы (гемитиреоидэктомия), но если найдены раковые клетки – выполняется тотальная струмэктомия (полное удаление щитовидной железы). Данный метод является самым точным, но при этом относиться к дорогостоящим и обычно используется только крупными специализированными клиниками. Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики заболеваний щитовидной железы используют гораздо реже, чем УЗИ и когда к этому возникают специальные показания, например для выявления участков кальцификации железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (при загрудинном зобе) или для установления метастатического поражение легких. При наличии трудностей в диагностике больным с заболеваниями щитовидной железы выполняют радионуклидное исследование, для этих целей с помощью сцинтилляционного датчика определяют поглощения изотопа йода (I131) железой, что позволяет оценить функцию щитовидной железы, как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I131 щитовидной железой через 2 ч составляет 5— 10%, через 24 ч — 20—30%. Повышение поглощения I131 наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе. 9 Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) позволяет определить пространственное распределения изотопа в щитовидной железе, установить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аномалии железы в виде дополнительных долей, метастазы рака щитовидной железы). Сцинтиграия позволяет также оценить функциональную активность железы при диффузном и узловом токсическом зобе. Повышенное накопление I131 автономной узлом указывает на его функциональную гиперактивность, такой узел называется "горячим". Узел, не накапливающий изотоп йода, называют "холодным" . Такие узлы в 10—15% наблюдений бывают злокачественной природы. Не накапливают изотоп также кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы. В современной медицине вместо I131 все чаще используют новые изотопы с укороченным периодом полураспада (5 часов) – йода I123 и Тс99m (технеций), оказывающих меньшую лучевую нагрузку на организм. Между прочим, радионуклидное сканирование органов широко распространенно на западе и с каждым годом количество исследований увеличивается. В США их количество в 2010г. достигло 20 мил. Россия по этому показателю отстает, а оборудование, которое используется для этих целей, морально устарело Тюменская область оказалось в более выгодном положении. В 2011г. в медицинском городке д.Патрушево был открыт крупнейший радиологический центр, оснащенный самым передовым по мировым меркам диагностическим оборудованием фирмы Симонс. Центр рассчитан на ежегодное проведение 10 000 консультативных приемов, 3000 позитронно-эмиссионной томографий (см. студенческий глоссарий), 4000 процедур сцинтиграфий или ОФЭКТ-диагностики (Однофотонная эмиссионная томография). Кроме того центр обеспечивает более 300 пациентов радионуклидной терапией с помощью современных изотопов, которые индивидуально для каждого больного изготавливаются непосредственно в центре. Для производства изотопов используют циклотрон Eclipse RD и модуль радиохимического синтеза Explora. Мощные диагностическая ПЭТ/КТ системая Biograph True Point объединена в одну платформу медицинской визуализации, которая отличается качеством изображений и быстродействием на уровне самых высоких мировых стандартов. Ларингоскопию или фибролярингоскопию проводят в обязательном порядке у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением (сдавлением) в патологический процесс возвратных гортанных нервов. 10 Лабораторные исследования уровня гормонов и других показателей, отражающих функциональное состояние щитовидной железы. Исследование уровня гормонов производиться с помощью радиоиммунологических методов. Основными показателями являются: Общий Т4 (норма 64 -150 нмоль/л), Свободный Т4 (норма 9 - 22 пмоль/л), Общий Т3 (норма 1,2 -2,8 нмоль/л), Свободный Т3 (норма 3,4 - 8,0 пмоль/л). ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин) - гормон гипофиза, стимулирующий образование и секрецию гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Его показатель снижается при повышении функции щитовидной железы и повышается при понижении функции щитовидной железы. (Норма: 0,4-4,0 мЕд/л). Кроме того выделяют группу анализов, определяющих наличие антител к различным компонентам ткани щитовидной железы. Основными являются: Антитела к рецептору Тиреотропного гормона (АТ к рТТГ). Рецепторы тиреотропного гормона - мембранные структуры тиреоцитов. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечивают реализацию его биологического действия. В основе механизма патологического действия АТ к рТТГ лежит их способность блокировать нормальную работу рецепторов тиреотропного гормона в ткани щитовидной железы. Соответственно, АТ к рТТГ могут оказывать три типа влияний на гормональную функцию щитовидной железы: Стимуляция продукции щитовидной железой гормонов Т3 и Т4 (антитела «симулируют» функции тиреотропного гормона). В итоге развивается гипертиреоз, что характерно для диффузно-токсического зоба. Блокирование ТТГ-рецепторов в ткани щитовидной железы. В результате отсутствует взаимодействие тиреотропного гормона со щитовидной железой. Стимуляция роста щитовидной железы. Итог – увеличение щитовидной железы (зоб). Тест для определения АТ к рТТГ является важным этапом диагностики - диффузного токсического зоба, а также иммунного тиреоидита. При значении < 1.5 МЕ/л результат считается отрицательным. Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела): Антитела к тиреопероксидазе - наиболее чувствительный тест для 11 обнаружения различных аутоиммунного заболевания щитовидной железы. Норма – 5,6 ед/мл. Данный фермент участвует в превращении йодированных белков в гормоны щитовидной железы, поэтому появление антител препятствует синтезу гормонов Т3 и Т4. Повышение АТ-ТПО в большинстве случаев свидетельствует о наличие у больного аутоиммунного заболевания щитовидной железы, ведущего к гипотиреозу (тиреоидит Хашимото), но так же повышение этого показателя встречается у 85% больных страдающих диффузно токсическим зобом, то есть у лиц с повышенным содержанием Т3 и Т4. Антитела к тиреоглобулину (АТТГ) - специфические иммуноглобулины, направленные тиреоглобулина. против Они предшественника являются гормонов специфичным щитовидной маркером железы - аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (диффузно токсический зоб, тиреоидита Хашимото). Норма – 0-40 МЕ/мл. Тиреоглобулин вырабатывается клетками щитовидной железы и накапливается в её фолликулах в виде коллоида. По неизвестным причинам он может становиться аутоантигеном, и в ответ организм вырабатывает к нему антитела, что вызывает воспаление щитовидной железы. АТТГ могут блокировать тиреоглобулин, нарушая при этом нормальный синтез гормонов щитовидной железы и вызывая гипотиреоз, или, наоборот, чрезмерно стимулировать железу, вызывая её гиперфункцию. АТТГ обнаруживают у 4070 % пациентов с хроническим тиреоидитом, у 70 % больных с гипотиреозом, у 40 % с диффузным токсическим зобом и у небольшого количества больных с другими аутоиммунными патологиями. Другие анализы при заболеваниях щитовидной железы выполняются реже (Тироксин-связывающий глобулин или ТСГ; T-Uptake или тироксинсвязывающая способность сыворотки). Такие показатели, как Тиреоглобулин, Тиреокальциотонин используется для дифференциальной диагностики опухолей, рецидивов и метастазов раков щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы Все заболевания щитовидной железы могут развиваться на фоне ее нормальной функциональной активности (эутиреоз), повышенной функции усиленная выработка гормонов Т3, Т4 (гипертиреоз или тиреотоксикоз) и сниженной функциональной активности – уменьшение выроботки Т3 и Т4 (гипотиреоз), что в значительной степени и определяет клиническую картину. 12 Гипертиреоз или тиреотоксикоз, вызванный стойким и длительным избытком в организме тиреоидных гормонов Т3, Т4, развивается при различных заболеваниях щитовидной железы, но лидером из них бесспорно является диффузный токсический зоб (ДТЗ) – 80%. На оставшиеся 20% приходится: токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, подострый тиреоидит (первые 1—2 нед), послеродовый тиреоидит, фолликулярный рак и некоторые состояния не связанные с поражением самой щитовидной железы (аденома гипофиза и пр.). Гипотиреоз — синдром, обусловленный длительным и стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Встречается при поздних стадиях эндемического и спорадического зоба, некоторых формах тиреоидитов. I. Диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, базедова болезнь Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — генетически (наследственно) детерминированное аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой специфических тиреоидстимулирующих аутоантител, что влечет диффузное увеличение размеров щитовидной железы, а так же приводит к стойкому повышению продукции тиреоидных (Т3, Т4) гормонов (гипертиреозу) с последующим нарушением деятельности различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Заболевание чаще возникает у женщин 20-50 лет (соотношение мужчин и женщин составляет 1:10). Преобладание женщин связано с частыми нейроэндокринными перестройками женского организма (беременность, лактация, менструальный период, пременопауза). Предрасполагающими факторами считают также пубертатный период, невротическую конституцию, нейроциркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями. Этиология и патогенез. Наследственный характер заболевания подтверждается тем, что у 15% больных ДТЗ есть родственники с тем же заболеванием и около 50% родственников имеют циркулирующие в крови тиреоидные аутоантитела. 13 Между прочим, изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с наличием у больного гена HLA-B8, этот ген у больных ДТЗ встречался в 2 раза чаще, чем у здоровых людей. А наличие генов HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания ДТЗ еще больше – в 4 и 6 раз соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Если у больного ДТЗ имеются гены HLA-B8, HLA-Cw3 и HLADR3, то это помимо увеличения щитовидной железы приводит к развитию офтальмопатии. В этом случае воздействию ауто-антител будет подвергаться не только щитовидная железа, но и ретробульбаоная клетчатка. Особенно это относиться к гену HLA-DR3, его носительство сопряжено с увеличением риска развития офтальмопатии в 3,8 раза. Несмотря на наследственную предрасположенность, большое значение имеют непосредственные причины провоцирующие развитие заболевания, к ним относятся: сильная психическая травма, тяжелый стресс перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, ревматизм, туберкулез и др.), заболевания гипоталамо-гипофизарной области, черепно-мозговая травма, энцефалито, беременность, прием больших доз йода, повышенная инсоляция и др. ДТЗ рассматривают, как заболевание, возникающее в результате врожденного дефекта иммунного контроля. Полагают, что при этом заболевании ТТГ-рецепторы тиреоцитов являются первичными ауто-антигенами. Наследственная предрасположенность заключается в том, что у больного имеется врожденная недостаточность антиген-специфических Т-супрессоров, которые в норме подавляют "запрещенные" клоны Т-лимфоцитов. В результате "запрещенные" клоны Т-лимфоцитов выживают и взаимодействуют с аутоантигеном щитовидной железы (ТТГ-рецепторы). Затем в иммунологическую реакцию вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование аутоантител. Влимфоциты и плазматические клетки начинают вырабатывать аутоантитела к измененным ТТГ-рецепторам (др. название тиреоидстимулирующие иммуноглобулины). Эти антитела воздействуют на фолликулярный эпителий щитовидной железы, оказывая на него стимулирующее действие. Это приводит к увеличению массы щитовидной железы, ее повышенной васкуляризации и избыточной продукции тиреоидных гормонов (Т3, Т4). 14 Избыточная продукция гормонов Т3, Т4 приводит к нарушению белкового, жирового и углеводного обмена веществ, а так же к водно-электролитным расстройствам. В результате этого поражается деятельность практически всех органов и систем. Тиреотоксикоз активизацирует распаду белков, ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Усиливается мобилизация жира из депо для покрытия энергетических затрат. В результате у больного происходит прогрессивное снижение веса. Избыток тиреоидных гормонов обусловливает нарушение водно-солевого обмена (увеличивается выделение воды, хлорида натрия, кальция, фосфора, в меньшей степени калия, в сыворотке крови повышается содержание магния). Нарушается процесс окислительного фосфорилирование, что приводит к нарушению накопления энергии в клетке и является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (в происхождении последнего имеют также и центральные механизмы — возбуждение гипоталамических центров). Клиническая картина и диагностика. Патогенез клинических симптомов обусловлен главным образом влиянием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы организма. Так как влияние гормонов на организм сложно и многообразно то и клинические расстройства при ДТЗ отличаются чрезвычайным разнообразием. Следует помнить, что обычно субъективно общее состояние пациента с синдромом тиреотоксикоза не соответствует объективным нарушениям функций органов и систем, которые могут оказаться гораздо серьезнее, чем ему кажется. При обследовании пациентов с тиреотоксикозом обычно констатируют, что щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при глотании. При пальпации часто ощущается характерное "жужжание" железы, являющееся следствием увеличенного кровоснабжения. Классическими проявлениями тиреотоксикоза считается триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. На самом деле этих симптомов гораздо больше, для удобства запоминания все их можно сгруппировать в определенные синдромы, которые сопряжены с поражением какого-либо органа и системы. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: в первую очередь проявляется тахикардией, в некоторых случаях развивается мерцательная аритмия. Возможно появление болей в сердце. Специфическим образом меняется артериальное давление – увеличивается систолическое давление, за счет 15 увеличения сердечного выброса и снижается диастолическое давление, за счет снижения сосудистого тонуса (например АД – 140/50). Минутный объем сердца (МО) может увеличиться в покое до 30 л/мин (у здорового человека в покое МО составляет 5 л/мин). Тоны сердца громкие, на верхушке выслушивается систолический шум. При тяжелых формах тиреотоксикоза в миокарде возникают дистрофические изменение с характерными изменениями на ЭКГ, так называемое «тиреотоксическое сердце». Прогрессирующие изменения в сердечной мышце приведут к одышке, нарастающей недостаточности кровообращения: увеличению печени, появлению отеков, застойных явлениях в легких. Именно изменения в сердечно-сосудистой системе являются основным критерием при выборе метода лечения, т.е. переходу от консервативного лечения к оперативному. При синдроме поражения центральной и периферической нервной системы отмечается; дрожание (тремор) пальцев рук (симптом Мари), опущенных век и даже тремор всего тела (симптом «телеграфного столба»); повышенная потливость, покраснение лица, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях возможно развитие острой и хронической миопатии: внезапные параличи и парезы, нарушения жевания, глотания и дыхания; прогрессирующая слабость, утомляемость мышц, что обусловлено не только нарушением обмена веществ (катаболизм белка), но и поражением периферической нервной системы. В результате больной не может выполнять работу, которую легко выполнял раньше. Очень характерны изменения в психической сфере: поведение больных резко меняется, становиться хаотичным, непродуктивным. Отмечается повышенная возбудимость, снижение концентрации внимания, расстройство сна, больные становятся раздражительными, нетерпеливыми, плаксивыми, настроение у них быстро меняется. Имеются специфические глазные симптомы обусловленные усилением тонуса глазодвигательной мускулатуры. За счет них больные с ДТЗ имеют характерный вид. Часто обращает на себя внимание блеск глаз, глаза расширены, что создает впечатление гневного (симптом Репнева - Мелихова), удивленного или испуганного взгляда. При осмотре выделяют характерные симптомы: симптом Штельвага — редкое мигание век; симптом Грефе — отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вниз предмете, при этом между верхним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; 16 симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, при этом между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры; симптом Дальримпля — расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужной оболочкой и верхним веком; симптом Мебиуса (слабость конвергенции) — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии. Вследствие нарушения тонуса глазных мышц при попытке фиксировать глазные яблоки на приближающемся на близкое расстояние предмете глазные яблоки сами по себе расходятся. Глазные симптомы при ДТЗ не следует путать с признаками аутоиммунной офтальмопатии (ОП). ОП — поражение ретробульбарной клетчатки аутоиммунной природы, связанное с ДТЗ, но не являющееся проявлением тиреотоксикоза. При ДТЗ аауто-антитела могут быть направлен не только против щитовидной железы, но их мишенью является так же ретробульбарная клетчатка, имеющая сходные антигенное строение с щитовидной железой, а именно с ТТГ-рецепторами. Поэтому ретробульбарная клетчатка также оказывается под воздействием антител, возникает ее повреждение, лимфоцитарная инфильтрация, отек, клетчатка увеличивается в объеме и начинает «выталкивать» глазное яблоко из орбиты. В результате у больных возникает характерное пучеглазие (экзофтальм) и другие симптомы ОП. Помимо клетчатки развивается миозит и разрастание соединительной ткани в экстраокулярных мышцах. Со временем инфильтрация и отек переходят в фиброз и изменения глазных мышц и клетчатки становятся необратимыми. Клиническая картина: Больных беспокоит ощущение "песка в глазах", слезотечение, боли в области глазной орбиты, двоение в глазах, ограничение подвижности глазных яблок. Характерно наличие конъюнктивита, кератита с наклонностью к изъязвлению роговицы. По отечественной классификации выделяют три степени АОП: I ст. - припухлость век, ощущение "песка в глазах", слезотечение; II ст. - появляется двоение в глазах, ограничение движения глазных яблок, парез взора кверху; III ст. - наличие угрожающих зрению симптомов — неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок, признаки атрофии зрительного нерва. Лечение: ОП необходимо проводить совместно с офтальмологом. Основной задачей является длительное поддержание у пациента эутиреоидного состояния. 17 Кроме того для лечения ОП назначают кортикоидные препаратоы. Основным показанием к их применению является АОП II—III степени тяжести. Назначают преднизолон в дозе 30-60 мг/сут, 3- 4 мес с постепенным снижением дозы. В остальных случаях ограничиваются применением глазных капель или геля с дексаметазоном, снижающих раздражение конъюнктивы. Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием на фоне повышенного аппетита. В результате поражения центра терморегуляции отмечаются постоянная субфебрильная температура от 37,2 до 37,70С. Органы пищеварения поражаются в 50% наблюдений. По мере прогрессирования заболевания появляется жидкий стул, приступы спастических болей в животе, рвота. Нарушаются основные функции печени, в тяжелых случаях возможно развитие токсического гепатита, появление желтых пятен на коже. Нелеченный тяжелый тиреотоксикоз может привести к развитию цирроза и печеночной недостаточности. Синдром трофических нарушений: расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос и др., возможно развитие остеопороза. При ДТЗ возможно поражение других желез внутренней секреции. Для него характерно нарушение работы коры надпочечников, что приводят к снижению сосудистого тонуса; гиперпигментация кожных покровов, пигментация вокруг глаз – симптом Еллинека; дисфункция яичников с нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, развитием фиброзно-кистозной мастопатии; у мужчин может развиться гинекомастия, снижение потенции. Помимо перечисленных признаков встречаются другие более редкие проявления заболевания: Претибиальная микседема (аутоиммунная дермопатия) (1-4% больных ДТЗ). Как правило, поражается кожа передней поверхности голени, она становится отечной, утолщенной, с выступающими волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает корку апельсина. Часто сопровождается зудом и эритемой. Акропатия — характерные изменения мягких и костных тканей в области кистей (фаланги пальцев, кости запястья). На Р-граммах выявляются поднадкостничные изменения костной ткани, которые выглядят как пузыри мыльной пены. Акропатия встречается редко и обычно сочетается с претибиальной микседемой. 18 Лабораторное и инструментальное обследование. Диагностический алгоритм при ДТЗ включает УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией, исследование количество гормонов в крови, определение уровня антител к ТТГ-рецептору. При УЗИ отмечается диффузное увеличение щитовидной железы, паренхима умеренно гипоэхогенная, однородной структуры, контуры четкие. Характерно значительно повышенное кровоснабжение ткани железы. При радиоактивном сканирование щитовидной железы позволяет выявить диффузное повышенное накопление изотопа I всей тканью железы. В крови выявляют высокий уровень Т3 и Т4, при этом уровень ТТГ снижен или не определяется. У большинства больных выявляют тиреоидстимулирующие аутоантитела (антитела к ТТГ-рецептору). Классификация по тяжести тиреотоксикоза (по В. Г. Баранову) Легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. Средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20% от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. Тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая не- достаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена. Лечение. При ДТЗ применяют: 1) Консервативное (лекарственное) лечение; 2) лечение радиоактивным йодом (I131) 3) хирургическое лечение. Консервативное медикаментозное лечение направлено на угнетение синтеза тиреоидных гормонов (Т4, Т3), для этого применяют тиреостатические препараты мерказолил (метимазол, тиамазол), тирозол, пропицил. Они блокируют синтез гормонов на уровне самой железы, ингибируя фермент пироксидазу и угнетая процесс окисления йода, что препятствует его включению в молекулу тирозина. Доза препаратов назначается в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Отрицательное свойство тиреостатиков –«зобогенный эффект», поскольку на фоне 19 снижения синтеза Т4, Т3 щитовидная железа подвергается тиреоидной стимуляции ТТГ. Поэтому после достижения эутиреоидного состояния дозу тиреостатиков постепенно снижается до поддерживающей - 5 мг/сут и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25—50 мкг/сут), по принципу "блокируй и замещай". Курс лечения проводится в течение 1 - 1,5 лет, под контролем уровня Т4, Т3, ТТГ, тиреоидстимулирующих антител каждые 3- 4 мес. Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с бетаадреноблокаторами (анаприлин, обзидан, атенолол), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Бета-адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. При тяжелой форме заболевания, сочетании его с офтальмопатией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5—30 мг/сут.). Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств. Стойкая ремиссия в течение нескольких лет после отмены тиреостатиков свидетельствует о выздоровлении. При небольшом объеме зоба вероятность положительного эффекта от медикаментозной терапии достигает 70%. При рецидивах тиреотоксикоза рассматривают вопрос об оперативном лечении. Лечение радиоактивным йодом (I131) основано на способности бета-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. В результате глубокого поражения тиреоцитов тиреотоксикоз сменяется глубоким гипотиреозом, что в последующем избавляет человека от тиреотоксикоза, но требует заместительной терапии и пожизненного приема тиреоидных гормонов. Этот вид лечения показан при диффузном токсическом зобе у больных с тяжелой сопутствующей патологией, необратимыми изменениями внутренних органов, значительно увеличивающими риск операции; у лиц пожилого и старческого возраста; при неэффективность консервативной терапии у больных старше 40 лет с небольшим увеличением щитовидной железы (I-II степень); при рецидиве тиреотоксикоза после хирургического лечения (субтотальной струмэктомии). Категорический отказ пациента от операции также служат показанием к этому виду терапии. Применение I'31 противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), при беременности и лактации, выраженной лейкопении. В некоторых странах (США) радиойодтерапия является методом выбора в лечении ДТЗ у пациентов старше 25 лет. Вполне вероятно, что с развитием радиологической медицины в РФ, появление более эффективных радионуклеидных 20 препаратов показания к использованию этого метода будут расширены и количество операций на щитовидной железе уменьшится. Хирургическое лечение. Показанием к операции при ДТЗ является отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, большой объем зоба с признаками компрессии трахеи и других органов и анатомических структур шеи (независимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз тяжелой степени; рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба. Операция: в течение длительного времени основным методом операции считалась субтотальная струмэктомия (по Николаеву), когда удалялись перешеек и большая часть обеих долей железы. От каждой доли с каждой стороны оставлялась небольшая часть (культя), так чтобы суммарно в организме оставалось от 4 до 7 гр. тиреоидной паренхимы. Считалось, что сохранение такого количество ткани железы адекватно обеспечивает организм тиреоидными гормонами. Операция выполнялась «воротниковым» доступом, считается, что такой доступ является косметическим, так как рубец маскируется среди складок шеи. Но в настоящее время практикуется мини-разрез, который в 2 раза меньше традиционного. Другим вариантом современной техники является использование видеотехнологии, когда через небольшие разрезы или проколы в область железы вводиться видеокамера, а операция выполняется с помощью ультразвукового скальпеля. В настоящее время произошел пересмотр принципиального подхода к объему оперативному лечению ДТЗ. Так как результаты субтотальной резекции щитовидной железы не всегда удовлетворяют хирургов (рецидивы тиреотоксикоза или гипотиреоз) сегодня большинство клиник вместо этой операции выполняют тиреоидэктомию, т. е. полностью удаляют щитовидную железу. Такой подход полностью исключает риск рецидива тиреотоксикоза. Последующее развитие гипотиреоза не считается осложнением, так как пациент пожизненно получает тиреоидные гормоны. Принципиальное значение имеет предоперационная подготовка больных к операции. Основной ее тезис – выполнение операции на фоне эутиреоидного состояния. Если операция выполняется на фон тиреотоксикоза (даже скрытого) то высока вероятность развития тиреотоксического криза, что может закончиться смертью больного. Схема действий такова: после того, как больному поставили показания к операции (например – тяжелая форма тиреотоксикоза), больному проводиться интенсивное консервативное лечение лечение ДТЗ). тиреостатическими После клинической препаратами ремиссии (см. (эутиреоз), 21 подтвержденной лабораторными анализами, больной госпитализируется для оперативного лечения. За 2 – 3 недели до операции назначают препараты йода (р-р Люголя в каплях), которые еще больше подавляет синтез гормонов, а также уменьшают кровоточивость тканей железы во время вмешательства, и только после этого больной попадает на операционный стол. Послеоперационные осложнения в лечении ДТЗ Тиреотоксический криз. Тяжелое осложнение, которое может развиться через несколько часов после операции по поводу токсической формы зоба, в связи с неадекватностью предоперационной подготовки. Главная причина это наличие у больного на момент операции явлений скрытого или явного тиреотоксикоза. В настоящее время встречается редко, но при развитии может быстро привести к гибели больного. Механизм развитие криза связано с появлением в крови большого количества гормона Т3 и Т4, и развитием надпочечниковой недостаточности. Клинически тиреотоксический криз характеризуется резким нарастанием всех признаков тиреотоксикоза в результате, которого возникают тяжелые метаболические нарушения и резко нарушается деятельность всех органов и систем организма. Наиболее тяжелые расстройства возникают: в сердечно-сосудистой системе, ЦНС, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, а также в деятельности печени и почек. У больного возникает выраженное психическое и двигательное беспокойство вплоть до острого психоза или, наоборот, сонливость (реже), дезориентация и даже коматозное состояние. Речь невнятная, затруднена. Характерно положение больного с разведенными, согнутыми в локтях и коленях руками и ногами ("поза лягушки"). Отмечаются высокая температура (до 40°С), удушье, боль в области сердца, тахикардия (до 150 ударов в 1 мин), иногда мерцательная аритмия. Кожа горячая, гиперемированная, влажная от профузного пота. Появляются боли в животе, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей, иногда желтухой (возможно развитие клинической картины ложного "острого живота"), часто отмечается гепатомегалия, прогрессирует сердечнососудистая недостаточность. Прогрессирующие психоневрологические симптомы (спутанность сознания, потеря ориентации, заторможенность) являются неблагоприятными прогностическими признаками и предвестниками комы, которая почти всегда заканчивается летально. Плохим прогностическим признаком при тиреотоксическом кризе служит также желтуха, которая указывает на развития острой печеночной недостаточности. Но самым опасным осложнением является сердечно-сосудистая 22 недостаточность. Дистрофия миокарда и резкое угнетение его функциональных способностей при тиреотоксическом кризе сопровождаются 50% летальностью. Лечение проводится в условиях реанимационного отделения. Так как у больных имеется надпочечниковая недостаточность назначают большие дозы глюкокортикоидов; тиреостатики – мерказолил, пропилтиоурацил, которые не только тормозят синтез тиреоидных гормонов, но и препятствует превращению уже имеющегося Т4 в Т3. Показано проведение седативной терапии, назначение Бета-адреноблокаторы и других противоаритмических средств; дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений (объем в/в инфузии 3 -5 л /сут.). В качестве метода экстракорпоральной детоксикации целесообразно применение плазмафереза. Несмотря на интенсивное лечение, летальность при развитии тиреотоксического криза достигает 50%. Повреждение возвратных гортанных нервов. Возникает парез или паралич голосовых связок. При травме одного гортанного нерва возникает осиплость голоса или афония, в большинстве случае в течение года голос может восстановиться. При травме обоих возвратных нервов в следствие паралича голосовых связок ширина голосовой щели сужается, связки перекрывают вход в гортань и может развиться удушье. В экстренных случаях может потребоваться выполнение трахеостомы. Нарушение подвижности голосовых складок после тиреоидэктомии выявляется в 1,1 – 4,3% наблюдений, после субтотальной резекции – в 0,6 – 3% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев профилактика этого поражение носит односторонний характер. Большое значение имеет осложнения в виде тщательного соблюдения техники выполнения операции, щадящие действия при выполнении гемостаза, субфасциальному выделению железы, отсутствию грубых тракций за железу, визуализация нервов на протяжении. Если осложнение все же возникло то в послеоперационном периоде оно лечиться консервативно и включает противовоспалительную, нейротропную терапию, восстановление микроциркуляции, а затем реабилитацию, которую проводят ЛОР-врач и фониатор, что позволяет достигнуть хороших результатов в 90% случаев. В тяжелых случаях с полным двусторонним поражением нервов возникает асфиксия, которая требует срочного выполнения трахеостомии. Если паралич голосовых связок в будущем не разрешается то требуется оперативное лечение, 23 направленное на восстановление проходимости дыхательных путей, либо трахеостома остается пожизненно, но такое случается редко. Послеоперационный гипотиреоз и рецидив ДТЗ в настоящее время перестают рассматриваться, как осложнения, так как основным методом лечения ДТЗ в настоящее время является полное удаление щитовидной железы с проведением заместительная терапия (пожизненный прием тиреоидных гормонов). При субтотальной струмэктомии послеоперационный гипотиреоз возникал вследствие чрезмерного удаления щитовидной железы, либо – склеротическим изменениям оставшейся ткани железы. Клинические проявления это типичные признаки гипотиреоза (см. спорадический и эндемический зоб), лабораторно отмечалось снижение тиреоидных гормонов в крови. Лечение – проведение заместительной терапии - пожизненный прием тиреоидных гормонов. В случае рецидивного ДТЗ в послеоперационном периоде вновь возникала картина тиреотоксикоза. Лечение: оперативное, как правило, это полное удаление оставшейся ткани щитовидной железы (обоих культей долей железы) либо радиоизотопная терапия. Удаление парощитовидных желез. Как известно в области терминальной части долей щитовидной железы расположены парощитовидные железы. Количество желёз индивидуально, чаще четыре, они весьма малы, общая масса их составляет всего 0,1—0,13 г. Они секретируют паратгормон, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Во время операции возможно редкое осложнение – ошибочное удаление вместе с щитовидной железой всех парощитовидных желез. В результате в крови паратгормон исчезает, это влечет потерю организмом кальция, что приводит к тяжелому остеопорозу, нарушению роста костей, зубов, развиваются судороги, вплоть до тетании. Лечение заключается в назначении специальной диеты с большим количеством кальция, назначение витамина D, большие дозы которого нормализуют содержание кальция в организме. Возможно парентеральное введение паратгормоно, которое все же вводят в организм курсами, так как иначе он вызывает аутоимунную реакцию. Еще одним специфическим осложнением при операции по поводу ДТЗ является Трахеомаляция. При длительно существующем зобе, особенно при загрудинном его расположении, вследствие постоянного давления на трахею происходит истончение и размягчение колец трахеи - трахеомаляция. После удаления зоба вслед за экстубацией трахеи или в ближайшем послеоперационном 24 периоде на вдохе может возникнуть сближение стенок и сужение просвета трахеи. Наступает острая асфиксия, способная привести к гибели больного, если не выполнить срочную трахеостомию. В настоящее время это осложнение встречается редко. II. Эндемический и спорадический зоб (йоддефицитные заболевания). Эндемический зоб — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний. Этиологически оно является йоддефицитным. По данным ВОЗ, более чем 1,5 млрд. жителей Земли не получают вместе с пищей достаточного количества йода. У 650 млн. человек на фоне дефицита йода отмечается увеличение щитовидной железы - эндемический зоб, а у 45 млн. жителей планеты дефицит йода привел к развитию умственной недостаточностью. Суточная потребность йода составляет 100-200 мкг. Постоянный дефицит йода, который наблюдается в определенных районах большинства европейских стран, в том числе и в России, не только является причиной увеличения щитовидной железы, но и приводит к целому ряду других патологических состояний, наиболее распространенным из которых является эндемический зоб. В России дефицит йода имеется практически на всей территории, включая такие города, как Санкт-Петербург и Москву, но дефицит йода более выражен в восточных регионах страны (включая Тюменскую область и ее автономные округа), и чаще встречается у сельских жителей, чем у городского населения. В СССР вопрос с профилактикой дефицита йода также носил острый характер, но был практически полностью решен за счет массового выпуска йодированной соли к 70-м годам. К сожалению, за последнее десятилетия это проблема вновь стала крайне острой. Сотрудники Эндокринологического научного центра РАМН установили наличие йодного дефицита, практически «зобной эпидемии», практически на всей территории России. Потребление йода жителями России в три раза ниже нормы. Следствием йодного дефицита является высокая распространенность эндокринных заболеваний - до 15% среди городского и до 40% среди сельского населения. Снизились темпы интеллектуального и физического развития детей, увеличилось количество выкидышей и мертворождений. В РФ вновь зарегистрировано увеличение частоты случаев кретинизма, связанного с внутриутробным дефицитом йода. Постоянный дефицит йода у беременной, а затем у матери приводит к необратимым изменениям мозга у плода и новорожденного, задержке умственного 25 и физического развития (кретинизму), умственной отсталости (олигофрении). В йоддефицитных регионах отмечается снижение интеллектуального потенциала всего населения (на 15—20%), у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается число выкидышей и мертворожденных. По данным главного эндокринолога Тюменской области: Одним из критериев в оценке эффективности профилактики является охват домашних хозяйств потреблением йодированной соли. По РФ он равен 27%, а считается, что должен быть 90%. Показатель в Тюменской области выглядит несколько лучше — 52%. …«По частоте … мы относимся к территории умеренного йодного дефицита. С 90х годов проводятся программы профилактики с помощью йодированной соли. Но за 20 лет ликвидация йодного дефицита так и не достигнута, так как нет законодательной базы, которая дала бы возможность проводить всеобщую профилактику, снабжая йодированной солью все слои населения. Каждая семья решает проблему самостоятельно. В 96 странах мира закон о йодопрофилактике принят, и там практически ликвидирован йодный дефицит». …«Что огорчает, это как раз то, что заболевание очень легко профилактировать, но люди не спешат это делать. Не нужно больших денег, надо лишь донести до жителей, что дефицит йода — это серьезно. Если зоб мы можем уменьшить, назначив терапию, то сниженный интеллект останется на всю последующую жизнь Дефицит йода приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов в организме, прямой реакцией на это является повышенная продукция ТТГ, приводящая к усиленной стимуляции железы, что неизменно сопровождается компенсаторной гипертрофией щитовидной железы и образованием зоба. Таким образом восполняется недостаток тиреоидных гормонов. В течение длительного времени компенсаторные механизмы и стимуляция щитовидной железы приводит к тому что количество тиреоидных гормонов остается в норме (при этом может нарушаться их соотношение - увеличение Т3 и снижение Т4, как следствие адаптационного механизма - ускоренного превращения одного гормона в другой). При длительных и тяжелых формах дефицита йода возникает не только гиперплазия щитовидной железы, но также ее очаговая дистрофия, некробиоз, склероз. На фоне диффузного увеличение железы возможно обрзование узлов. В конечном итоге количество тиреоидных гормонов снижается, возникает гипотиреоз. 26 Клиническая картина. Классификация 1. Степень увеличения щитовидной железы (см. класиф. зоба). 2. Форма эндемического зоба. 2.1.Диффузный. 2.2.Узловой. 2.3.Смешанный (диффузно-узловой). 3. Функциональное состояние щитовидной железы. 3.1.Эутиреоидный зоб. 3.2.Гипотиреоидный зоб. Клинически больные отмечают увеличение щитовидной железы, "чувство неловкости" в области шеи при движении, реже - сухой кашель. При большом зобе возможны нарушение дыхания, ощущение тяжести в голове при наклоне туловища, дисфагия. При осмотре обнаруживают диффузный или диффузно-узловой зоб различной величины. Длительное время сохраняется эутиреоидное состояние, но в районах со значительно выраженным йодным дефицитом у больных чаще возникает гипотиреоз. Узловой зоб в этих регионах чаще малигнизируется. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. При развитии гипотиреоза общие проявления заболевания постепенно усиливаются и характеризуются общей астенизацией, увеличением массы тела при низком аппетите, отечностью, выпадением волос, сухостью кожи, снижением памяти. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается склонность к брадикардии и понижению артериального давления, отмечается повышение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза. Со стороны желудочно-кишечного тракта – склонность к запорам и метеоризму вследствие нарушения двигательной функции кишечника. Для диагностики используется УЗИ для определение степени увеличения объема щитовидной железы и наличия узлов; тонкоигольная аспирационная биопсия. В крови отмечается повышенный уровень ТТГ при сниженном уровне Т4, уровень Т3 может оставаться нормальным или даже повышенным. В моче отмечается низкий уровень экскреции йода с мочой (менее 100 мкг/сут). Профилактика и лечение. Ликвидация йоддефицитных заболеваний является в настоящее время приоритетным направлением деятельности ВОЗ и других авторитетных международных организаций. Широкая распространенность йодного дефицита и зобной эндемии на территории России требует применения 27 неотложных лечебно-профилактических мероприятий по ликвидации йодной недостаточности и заболеваний, связанных с ней. В связи с этим важна реализация программ массовой йодной профилактики органами здравоохранения, йодирование: соли, хлеба, воды. Для лечения йодного дефицита у конкретных больных используют препараты йода, содержащие физиологические дозы этого микроэлемента (100- 150 мкг/сут): антиструмин, йодид калия, поливитамины с минеральными добавками, йодтирокс, тиреокомб и другие препараты. При развитии признаков гипотиреоза назначается терапия тиреоидными гормонами. При больших размерах зоба, его узловой трансформации, признаках компрессии окружающих органов могут возникнуть показания для хирургического лечения. Выполняется тиреоидэктомия с последующей заместительной терапией тиреоидными гормонами. Спорадический зоб - йододефицитное заболевание, встречающееся вне районов зобной эндемии. Развитие спорадического зоба связывают с нарушением всасывания йода в кишечнике и усвоения его в организме. В итоге в организме возникает дефицит йода, приводящий к аналогичным изменениям, возникающим при эндемическом зобе. Само возникновение нарушения метаболизма йода может быть обусловлено генетическими факторами. Иногда имеет значение избыток пищи, богатой струмогенными веществами – тиоцинатами: соя, капуста, репа и др. По характеру поражения щитовидной железы различают диффузный, узловой и многоузлоой зоб. Морфологически выделяют коллоидный, паренхиматозный и наиболее часто встречающийся в клинической практике смешанный зоб (пролиферируюший коллоидный зоб). Клиническая картина схожа с таковой при эндемическом зобе. Для диагностики имеет значение УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4. Лечение. В случае если спорадический зоб диффузный или представлен одним небольшим узлом (до 3 см. в диаметре), пациента следует лечить консервативно препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин), дозу которого подбирают индивидуально по уровню снижения ТТГ. Из-за угрозы малигнизации такие больные подлежат динамическому наблюдению с повторным применением УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, выполнением гормональных исследований крови каждые 3 — 4 мес. Оперативное лечение выполняется редко. Показаниям и к оперативному лечению служат в основном признаки сдавления органов и тканей шеи 28 увеличенной железой. При наличии узла в железе показанием к операции служат подозрение на малигнизацию узла (прогрессирующий рост узла). Объем оперативного вмешательства при узловом зобе зависит от размеров узловых образований и их локализации. При одно-узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в двух долях, либо при диффузном увеличении железы и наличии признаков сдавления органов шеи в настоящее время выполняют тиреоидэктомию, т.е. полное удаление железы, что в последующем требует проведение полной заместительной терапии тереоидными гормонами (пожизненный прием L-тироксина). III. Узловой зоб Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все опухолевидные образования щитовидной железе, отличающиеся от остальной ткани по строению и составу. Под термином «узел» в клинической практике понимают новообразование в щитовидной железе любого размера, которое имеет капсулу и определяется пальпаторно или при помощи методов инструментального исследования. Различают: по числу образований — одиночный (солита́рный) узел и многоузловой зоб; по характеру — доброкачественные и злокачественные узлы. Узлы щитовидной железы обнаруживают у 4% населения США, при этом выявление рака щитовидной железы достигает 12.000 в год. Рис. Видимый на глаз одиночный узел щитовидной железы. Величина пальпируемого узла обычно начинается с 1 см, с помощью УЗИ при использования высокочастотного датчика можно обнаружить узлы менее 1 см. Кроме того на УЗИ можно определить капсулу узла. 29 При всем многообразии различных узлов, представленных в различных классификациях, причинами узлового зоба в подавляющем большинстве случаев являются: Коллоидные узлы - 60% Аденомы (эпителиальные доброкачественные опухоли) - 15% Кисты - 10%. Рак (из всех раков в 80% он является папиллярным) -10%. Одна из основных задач врача в работе с больными узловым зобом это дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными формами узлового зоба. Цель - это ранняя диагностика злокачественного поражения щитовидной железы, профилактика запущенных и неоперабельных случаев. Коллоидный узел, в этом случае происходит локальное увеличение размеров и числа фолликулов, переполненных коллоидом. Иными словами коллоидный зоб это не опухоль, а изменение тиреоидных клеток, на каком-то определенном участке. Измененные фолликулы заключены в капсулу. В некоторых случаях возможно развитие некроза и формирование кисты. Если фолликулы маленьких размеров, тогда говорят о микрофолликулярном коллоидном зобе, если фолликулы крупные – макрофолликулярный коллоидный зоб щитовидной железы. Встречается смешанный вариант с фолликулами разных размеров – макромикрофолликулярный коллоидный зоб. Фолликулы переполняются коллоидом, который выглядит как уплотнившееся слизеподобное вещество, которое при разрезе узла выделяется в виде буро-желтых масс. Если в щитовидной железе происходит разрастание эпителиальной ткани, тогда говорят о развитии пролиферирующего коллоидного зоба. Рис. Одиночный коллоидный узел во время операции. 30 Сам по себе коллоидный зоб не относится ни к воспалительным, ни к аутоиммунным заболеваниям. Толчком к нарушению обменных процессов в щитовидной железе, скорее всего, является дефицит йода. Процесс может не ограничиться, каким-либо определенным участком и у больного может возникнуть многоузловой коллоидный зоб (два и более узлов). Аденома эпителиального щитовидной железы происхождения – это доброкачественная характеризующееся появлением опухоль узла в щитовидной железе овальной формы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. Характерно медленное развитие, но узел может достигать крупных размеров со сдавлением органов шеи. Морфологически выделяют несколько типов аденом, наиболее часто встречаются папиллярные, также бывают фолликулярные и другие. Кроме того выделяют Токсическую аденому щитовидной железы или болезнь Пламмера, способную продуцировать повышенное количество тиреоидных гормонов и приводить к тиреотоксикозу (см. ниже). Кисты щитовидной железы: Если рассматривать макроскопически, то щитовидная железа состоит из ацинусов и везикул, которые называются фолликулами и вместе образуют псевдодольки, окружённый сетью капилляров. Фолликулы внутри полые, заполненные жидкостью и выстланные тиреоидными клетками. Жидкость представляет собой коллоид - белковое вещество, содержащее тиреоглобулин - протогормон железы. При нарушении оттока этого вещества, в фолликулах начинает постепенно накапливаться жидкость, что ведёт к увеличению самого фолликула и образованию кисты щитовидной железы. Такое развитие заболевания может быть связано с тиреоидитом, в результате гиперплазии и/или дистрофии фолликул, некротических изменений в центе коллоидного узла или же кровоизлияния, например в результате травмы. При больших кистах обязательно следует делать пункционную биопсию. Кисты меньше сантиметра можно просто наблюдать. Кисты могут вести себя поразному: иногда годами сохраняют один размер и обнаруживаются случайно на УЗИ. Иногда быстро вырастают, а могут спонтанно исчезать. Возможно нагноение кисты и превращение ее в абсцесс. Для лечения кист выполняют пункцию, эвакуацию коллоида и проведение склерозирующей терапии этанолом. Оперативному лечению подлежать большие кисты, которые быстро накапливают жидкость или при подозрении на малигнизацию. 31 Клиническое течение узлового зоба характеризуется малосимптомностью. Исключение составляют больные с нарушением функции щитовидной железы. При наличии «горячего» узла способного к повышенной выработке гормонов (болезнь Пламмера) возникают все признаки тиреотоксикоза: потливость при горячей коже, потеря массы тела, сердцебиение, тремор рук, слабость и утомляемость на фоне повышенной эмоциональной возбудимости. Но в большинстве случаев для узлового зоба характерен эутиреоз, в этом случае клинические проявления возникают только тогда, когда узел легко прощупывается или виден визуально. При больших узлах могут возникать признаки механического воздействия, в таких случаях могут появляться: кашель, «першение» в горле, одышка, затруднение глотания, стридорозное дыхание, но преимущественно эти признаки встречаются у больных с загрудинным или с затрахеальным расположением узлов. Лабораторная и инструментальная диагностика. При обследовании больных с узловым зобом в обязательном порядке проводиться исследование крови на содержание в крови ТТГ, Т3, Т4, специфических антител (см. раздел лабораторная диагностика), но они будут изменены только при наличии гормонально активных (горячих) образований щитовидной железы. Большее значение имеет инструментальная диагностика, основное задача, которых – это исключение раковой природы заболевания. Основными (обязательными) методами являются: УЗИ щитовидной железы и органов шеи Тонкоигольная аспирационная биопсия узла. При необходимости эти методы могут быть дополнены: Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет уточнить гормональную активность узла. Rg-графия пищевода с барием МСКТ и МРТ органов шеи и верхнего средостения Кроме того в случае выполнения оперативного вмешательства по поводу узлового зоба, наиболее точным методом дифференциальной диагностики между раком и доброкачественной гистологического опухолью исследование. Данное является выполнение: исследование экспресс предполагает замораживание, экспресс окрашивание и изучение срезов ткани узла под микроскопом непосредственно во время операции. И только, когда природа этого узла будет точно установлена, выбирается тот или иной вариант окончания 32 операции: доброкачественная опухоль будет удалена в пределах здоровых тканей, обнаружение рака предполагает выполнение тотальной струмэктомии. Лечение: основное показание к операции по поводу узлового зоба это угроза малигнизации, большие размеры узла со сдавлением органов и тканей шеи или когда это носит выраженный косметический дефект. Операция показана также при быстром росте узла. Раньше диагноз «узлового зоба» подразумевал абсолютную необходимость оперативного лечения, так как любой узел рассматривался, как облигатный предрак. Но УЗИ+ тонкоигольная биопсия резко изменили это положение, хирурги стали придерживаться дифференциального подхода по отношению к узловому зобу, прежде всего в зависимости от морфологической структуры образования. Количество «профилактических» операций значительно уменьшилось. Лечение коллоидного зоба. В настоящее время доказано, что вероятность малигнизации коллоидного зоба крайне низка. Операция показана при узловых образованиях большого размера, наличии компрессионного синдрома (сдавление трахеи, пищевода), а также при быстром росте узлового образования. Оптимальной операцией является удаление доли, в которой имеется узел (гемитереоидэктомия). При узлах диаметром 2 см и меньше нет необходимости в оперативном вмешательстве, достаточно наблюдения и контроля УЗИ 1-2 раза в год. В последнее время для таких узлов разработаны малоинвазивные методы – лазерное воздействие под контролем УЗИ, когда производиться локальная тепловая деструкция измененных тканей железы. А также используется деструкция узла с помощью этилового спирта, который вызывает тромбоз сосудов узлового образования, в итоге возникает некроз клеток образования с последующим замещением соединительной тканью. Киста щитовидной железы. Оптимальный метод лечения – пункция кисты, аспирация ее содержимого с последующим склерозированием этиловым спиртом. Если капсула кисты тонкая эффективность метода приближается к 100%. При толстой капсуле возможен рецидив кисты. Операция показана при накоплении жидкости после 2-х и 3-х кратной пункции; наличие толстой фибринозной капсулы либо многокамерной полости кисты. Фолликулярная и папиллярная аденома щитовидной железы Учитывая высокий риск малигнизации, а также трудности дифференциальной диагностики с фолликулярным раком, показано оперативное лечение - удаление доли в которой имеется аденома (гемитереоидэктомия). 33 Тиреотоксическая аденома щитовидной железы (Болезнь Пламмера). Лечиться оперативно. После компенсации тиреотоксикоза консервативными средствами, выполняется операция - удаление доли в которой имеется аденома (гемитереоидэктомия). IV. Тиреоидиты, струмиты (острый тиреоидит, зоб Риделя, Хасимото). Острый тиреоидит. Редко встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное заносом гнойной инфекции гематогенным, или лимфогенным путем из соседних органов. Возбудителем чаще является пиогенный стрептококк или золотистый стафилококк. Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом, а воспаление, развивающееся на фоне зоба, струмитом. Клиническая картина. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39—40 0С, головной боли и сильной боли в области щитовидной железы, иррадиирующей в затылочную область и уши. На передней поверхности шеи появляются гиперемия, припухлость, смещающаяся при глотании. Иногда развивается сепсис. В крови — выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Тяжелым осложнением тиреоидита является гнойный медиастинит. Лечение. Больные острым тиреоидитом подлежат госпитализации. Показана антибиотикотерапия. Сформировавшийся абсцесс вскрывают и дренируют во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение (флегмона шеи, гнойный медиастинит). Острый негнойный тиреоидит. Крайне редкое заболевание, протекающее по типу асептического воспаления, вследствие травмы, кровоизлияния в железу или лучевой терапии. Возможны умеренно выраженные явления тиреотоксикоза. В лечении используют анальгетики, бета-адреноблокаторы. Подострый тиреоидит (гранулематозный зоб де Кервена) - воспалительное заболевание, обусловленное, по-видимому, вирусной инфекцией. В 2- 4 раза чаще встречается у женщин, в возрасте 20—50 лет. Как правило, заболевание возникает после вирусной инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь и т. п.). Вторичный аутоиммунный процесс развивается в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе и высвобождение антигена (тиреоглобулина), поступающего в кровь при разрушении тиреоцитов. 34 Клиническая картина. В начальной стадии (от нескольких недель до 2 мес) заболевание протекает по типу острого тиреоидита. Отмечаются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз. В некоторых случаях в крови возникает повышение уровня Т3 и Т4, в дальнейшем появляются антитела к тиреоглобулину. Для диагностики применяют тест Крайля — прием преднизолона в дозе 30— 40 мг/сут приводит к значительному улучшению состояния пациента. При радионуклидном сканировании выявляют диффузное снижение накопления радиофармпрепарата при повышенном уровне Т3 и Т4 в крови (диагностические "ножницы"). Лечение. Назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 30—60 мг/сут) в течение 3 — 4 нед, постепенно снижая дозу, ацетилсалициловую кислоту до 2—3 г/сут. При выраженном тиреотоксикозе показаны бета-адреноблокаторы. Применение антибиотиков не влияет на течение патологического процесса. Хирургическое лечение не показано. Прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает в среднем через 5 — 6 мес. Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хасимото). Чаще встречается у женщин в возрасте 40-50 лет (соотношение заболевших мужчин и женщин 1:10). В генезе заболевания имеет значение врожденное нарушение в системе иммунологического контроля. У больных, страдающих этим заболеванием, и их родственников часто наблюдаются другие аутоиммунные болезни (миастения, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет, болезнь Аддисона и др.). При изучении генов больного установлено частое сочетание аутоиммунного тиреоидита с наличием генов HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR5. Выделяют две формы заболевания — атрофическую и гипертрофическую. При гистологическом исследовании обнаруживают выраженную инфильтрацию железы лимфоцитами и плазматическими клетками, разрушение фолликулов, очаги фиброза, оксифильные эпителиальные клетки Хюртле—Асканази. Клиническая картина. В течение заболевания функциональное состояние железы может меняться. Обычно вначале развивается тиреотоксикоз (обычно легкой степени), в дальнейшем — длительное эутиреоидное состояние и в более поздние сроки — гипотиреоз (см. раздел "Гипотиреоз"). При гипертрофической форме тиреоидита железа увеличена за счет обеих долей, имеет плотную консистенцию, гладкую либо узловатую поверхность, обычно безболезненная, неспаяная с окружающими тканями, подвижна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом сдавления 35 органов шеи наблюдается редко. При атрофической форме щитовидная железа может не пальпироваться. В диагностике заболевания важное значение имеют результаты УЗИ с тонкоигольной биопсией. Выявление в крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе подтверждает диагноз. Уровень ТТГ зависит от функционального состояния щитовидной железы: при тиреотоксикозе он будет сниженным, в эутиреоидном состоянии — нормальным, а при гипотиреозе — повышенным. Лечение консервативное, препаратами гормонов щитовидной железы (Lтироксин, тиреоидин и др.) с индивидуальным подбором дозы препарата и постоянным динамическим наблюдением, включающим УЗИ, гормональное исследование каждые 3 мес. Операция показана при сочетании аутоиммунного тиреоидита с неопластическим процессом; большие размеры зоба с признаками сдавления органов шеи; отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес, прогрессирующее увеличение зоба. Объем операции — тиреоидэктомия. При сочетании с раком щитовидной железы (наблюлается редко) показана экстрафасциальная тиреоидэктомия. После операции проводят заместительную терапию препаратами гормонов щитовидной железы. Фиброзный тиреоидит Риделя. Редкое заболевание щитовидной железы (составляет 0,05% всех заболеваний щитовидной железы и менее 0,1% всех оперированных). Заболевание относиться к висцеральным фиброматозам, но причина его не установлена. Описаны сочетания тиреоидита Риделя с другими фиброзами в организме: ретроперитонеальным фиброзом, медиастинальным фиброзом, фиброзирующим альвеолитом и др. Характеризуется разрастанием в щитовидной железе соединительной ткани, замещающей ее паренхиму, вовлечением в патологический процесс окружающих анатомических структур (трахея, пищевод, сосуды, нервы, мышцы). Клинически заболевание проявляется увеличением железы, хотя и не всегда значительным. Сама железа каменистой плотности, безболезненная при пальпации, малоподвижна (инвазивный рост), не смещается при глотании. Процесс может поражать всю железу или одну из ее долей. В большинстве случаев гормональная функция железы не страдает и несмотря на грубые изменения в щитовидной железе больные находятся в эутиреоидном состоянии. Однако по мере прогрессирования фиброза и распространении его на всю железу возможно развитие гипотиреоза. 36 Жалобы связаны со сдавлением органов шеи - ощущение удушья, одышка, кашель, дисфагия. Болей обычно нет. Выраженность и степень обструкции определяют клиническую картину. Иногда это минимальные проявления стеноза трахеи, проявляющиеся только при физической нагрузке, в других случаях стридорозное дыхание, удушье, прогрессирующая дисфагия. Общие проявления заболевания обычно не выражены. В диагностике и дифференциальной диагностике большое значение придают УЗИ с тонкоигольной биопсией (в цитограмме выявляют не многочисленные клетки фолликулярного соединительнотканных эпителия, элементов). Во большое многих количество случаях для грубых исключения злокачественного поражения требуется открытая биопсия во время операции. Лечение — хирургическое, что обусловлено высоким риском развития злокачественного поражения, инвазивным ростом, частым сдавлением органов шеи. В ряде случаев до операции не удается исключить диагноз рака железы. Выполнение операции сопряжено с большими техническими трудностями из-за мощных фибринозных сращений вокруг щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства — тиреоидэктомия. Но при высоком риске повреждения органов шеи и при исключении во время операции (экспресс биопсия) рака щитовидной железы операция может заключаться в резекции перешейка и декомпрессии трахеи других органов шеи. *Заболевания щитовидной железы: не вошедшие в программу обучения студентов 4 курса (предназначенные для ординаторов и интернов) Токсическая аденома (болезнь Пламмера) Токсическая аденома — заболевание щитовидной железы, сопровождающееся тиреотоксикозом, вызванное избыточной продукцией тиреоидных гормонов автономной аденомой. Причины и механизмы развития заболевания до сих пор остаются неясными. Основное значение придают мутациям гена ТТГрецептора, в результате чего ТТГ-рецептор получает способность находиться в активном состоянии без влияния ТТГ, что и приводит к гиперфункции отдельных клеток фолликулярного эпителия. Другой механизм образования автономной аденомы связывают с мутациями гена G-белка, что повышает функциональную 37 активность отдельных фолликулярных клеток. Для развития тиреотоксической аденомы и ее автономной деятельности необходимо 3 — 7 лет. Чаще болеют женщины, особенно проживающие в эндемических (по зобу) областях. Клиническая картина схожа с таковой при ДТЗ за исключением более выраженных симптомов поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии. Важно отметить, что при токсической аденоме отсутствует эндокринная офтальмопатия и претибиальная микседема. При физикальном исследовании обнаруживают узел округлой формы с четкими ровными контурами. Узел, как правило, эластической или плотноэластической консистенции, гладкий безболезненный, смещаемый при глотании с щитовидной железой. При УЗИ выявляют узел округлой формы, с четко выраженным ободком, однородный, чаше гиперэхогенной структуры. При радионуклидном исследовании устанавливают "горячий" или "теплый" узел (см.рис.); накопление радиофармпрепарата тканью щи- товидной железы, не входящей в состав узла (экстранодулярная ткань), снижено или отсутствует. В крови определяют повышенный уровень Т3, нормальный или умеренно повышенный уровень Т4; ТТГ снижен. Лечение — хирургическое. Подготовка к операции, имеющая целью достижение эутиреоидного состояния, схожа с таковой при ДТЗ. Объем операции определяется величиной аденомы, ее локализацией (как правило, резекция доли либо гемитиреоидэктомия). После удаления аденомы полностью восстанавливается функция оставшейся части щитовидной железы. Применяемая в некоторых случаях у больных старше 45 лет радиойодтерапия сопровождается часто развитием гипотиреоза. Имеются сообщения об успешном применении при небольших аденомах чрескожной склерозирующей терапии этанолом. 38 Многоузловой токсический зоб Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 50—60 лет, длительно проживающих в условиях природного дефицита йода и страдающих многоузловым эутиреоидным зобом. Причины возникновения заболевания полностью не изучены. Клиническая симптоматика при многоузловом токсическом зобе аналогична симптоматике вышеизложенных заболеваний, протекающих с синдромом тиреотоксикоза. Отсутствуют офтальмопатия и претибиальная микседема. При физикальном исследовании определяется несколько узлов, как правило, округлой формы, образующих единый конгломерат или не связанных между собой, с гладкой поверхностью, четкими контурами, смещаемых при глотании с щитовидной железой. Ультразвуковая картина соответствует данным физикального исследования. Иногда при помощи УЗИ выявляются дополнительные непальпируемые узлы. Контуры узлов четкие, структура однородная, эхогенность, как правило, выше по сравнению с экстранодулярной тканью щитовидной железы. На основании радионуклидного сканирования выделяют три формы многоузлового поражения щитовидной железы, протекающих с синдромом тиреотоксикоза: многоузловой зоб с гиперфункционирующими узлами и нефункционирующей экстранодулярной паренхимой (60—80%); многоузловой зоб с нефункционирующими узлами и гиперфункционирующей экстранодулярной паренхимой (10—20%); многоузловой зоб, при котором одновременно гиперфункционируют и узлы, и экстранодулярная паренхима (3-5%). Для исключения рака щитовидной железы необходимо производить тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. С этой целью пунктируют каждый узел и экстранодулярную паренхиму обеих долей щитовидной железы. Леченые. Отдают предпочтение хирургическому методу (субтотальная резекция, тиреоидэктомия). Операция противопоказана при высокой степени операционно-анестезиологического риска, обусловленного тяжелыми со- путствующими и конкурирующими заболеваниями; у истощенных больных пожилого и старческого возраста; при тиреотоксикозе, протекающем с психическим возбуждением. В случаях, когда оперативное лечение противопоказано, применяют радиойодтерапию. Аберрантный зоб Аберрантный зоб — увеличенная добавочная щитовидная железа (загрудинный, внутригрудной, корня языка, подъязычный, позадипищеводныи и др.). 39 При подъязычном зобе (в 70% нормальная щитовидная железа отсутствует) вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При позадипищеводном зобе отмечаются затрудненное глотание, особенно при повороте головы, смещение пищевода кпереди или латерально. Загрудинное расположение зоба (50% зоба и более находится ниже яремной вырезки грудины) часто наблюдается при больших многоузловых зобах. Отрицательное внутригрудное давление и сила тяжести облегчают опускание увеличенной щитовидной железы. Внутригруднои зоб (медиастинальный) встречается значительно реже (менее 5% наблюдений) и развивается в переднем средостении из эктопированной ткани щитовидной железы. От 5 до 40% больных не предъявляют никаких жалоб. Клинические проявления обусловлены сдавлением или смещением окружающих органов и анатомических структур: одышка, сухой кашель, дисфагия, изменение голоса, синдром верхней полой вены (цианоз лица, расширение поверхностных вен шеи и лица, развитие коллатералей). Возможны явления тиреотоксикоза. В диагностике большое значение придают КТ, МРТ, радиоизотопному сканированию. При изменении голоса проводят ларингоскопию. Лечение, как правило, хирургическое. Выполняют тиреоидэктомию, применяя шейный доступ, стернотомию либо комбинированный доступ. Частота рака при эктопированном (аберрантном) зобе составляет 3— 17%. 40