Случай из практики

Случай из практики
А.Г. Мрочек, П.Ф. Черноглаз, Д.Ю. Петров, В.И. Стельмашок,
А.В. Максимчик, Н.В. Затолока, Ю.П. Петров,
РНПЦ «Кардиология»
Случай успешного восстановления
проходимости пораженных
атеросклерозом артерий голени
и стопы методом чрескожной
баллонной ангиопластики
с использованием длинных
баллонных катетеров у больного
сахарным диабетом
В настоящее время в лечении пациентов с облитерирующими поражениями артерий ниже коленного сустава остается много серьезных
неразрешенных вопросов, касающихся в первую очередь выбора оптимальной процедуры восстановления кровотока в пораженных атеросклерозом сосудах. Особенно остро стоит данная проблема у пациентов с сахарным диабетом, у которых, согласно данным статистической
отчетности [1], частота поражений периферических артерий возрастает в 3-4 раза, а риск развития перемежающей хромоты – в 2 раза. При
наличии сахарного диабета наряду с более агрессивным развитием
атеросклероза в артериях нижних конечностей наблюдается быстрое
прогрессирование дистальной нейропатии и снижение резистентности к инфекционным осложнениям, что повышает риск развития
гнойных процессов и трофических язв на стопе. В свою очередь, вследствие вышеуказанных процессов у большого числа больных сахарным
диабетом происходит раннее развитие гангрены нижних конечностей,
приводящей к увеличению числа ампутаций: так, согласно данным статистической отчетности [1], наличие сахарного диабета ассоциируется
с увеличением риска «больших» и «малых» ампутаций нижних конечностей в 5-10 раз по сравнению с пациентами без диабета. Что же касается
абсолютных цифр, то у больных сахарным диабетом только процедур
ампутаций стопы ежегодно выполняется более 1 млн [2].
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
113
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
Общепринятыми
методами лечения
пациентов с сахарным
диабетом, страдающих
облитерирующими
заболеваниями
артерий голени и
стопы, являются
медикаментозная
терапия,
хирургические и
интервенционные
методы.
Изолированная
медикаментозная
терапия наиболее
эффективна лишь на
начальных стадиях
заболевания, тогда
как при наличии
выраженных
поражений артерий
голени и стопы
наряду с активной
медикаментозной
терапией возникает
необходимость
в проведении
хирургических либо
интервенционных
манипуляций.
Выполнение шунтирования пораженных атеросклерозом артерий
голени и стопы у пациентов с сахарным диабетом позволяет улучшить
кровоток и уменьшить число ампутаций нижних конечностей. Вместе с
тем отдаленные результаты данных процедур не всегда являются удовлетворительными: так, если через 1 год после выполнения шунтирования артерий голени и стопы проходимость шунтов сохраняется в 64%
случаев, то к 6-летнему сроку функционирует лишь 48% кондуитов [3-4].
Нередко развитие рецидивов ишемии нижних конечностей происходит
и в более ранние сроки после операции: так, по данным Virkkunen J at
al [5], необходимость проведения «ранних» ампутаций оперированных
нижних конечностей по причине рецидива ишемии была у 7,3% пациентов, страдающих сахарным диабетом, тогда как аналогичный показатель
составил 3,7% (p<0,001) у больных без диабета. Дополнительные сложности представляет лечение осложнений, развивающихся после проведения шунтирования артерий голени и стопы: отечности нижних конечностей, осложнений со стороны раны и лимфатических расстройств.
Преимуществом интервенционных методов (в первую очередь чрескожной баллонной ангиопластики) является малая травматичность,
хорошая переносимость вмешательства, а также возможность повторного проведения процедуры, если первоначально выполненные вмешательства оказались недостаточно эффективными. Существенным
недостатком чрескожной баллонной ангиопластики является высокая
частота рестенозов: так, через 3 года от момента проведения вмешательства проходимыми остаются только 65% «леченных» артерий [6].
Количество рестенозов, возникающих после процедуры чрескожной баллонной ангиопластики, можно снизить, минимизировав травматизацию сосудистой стенки. Так как особенностью течения атеросклероза в артериях голени и стопы у больных с сахарным диабетом
является большая протяженность поражений в сочетании с наличием
ригидных бляшек, выполнение процедуры ангиопластики баллонными
катетерами стандартной длины ассоциируется с многократным раздутием баллона, зачастую на высоком давлении (до 25 атмосфер), на различных уровнях артерий, что повышает риск травматизации сосуда и,
соответственно, развития рестенозов в отдаленном периоде.
В последнее время в клинической практике появились новые модификации баллонных катетеров для периферической ангиопластики.
В отличие от стандартных катетеров для данной модификации характерно наличие конического коаксиального (ower-the-wire) удлиненного
баллона (более 6 см), что наряду с хорошей проходимостью устройства
позволяет в ходе одной продолжительной инфляции создавать равномерное распределение усилия воздействия на сосудистую стенку. С учетом наличия такого вида устройств, процедура чрескожной баллонной
ангиопластики у больных с сахарным диабетом может быть выполнена
при однократном раскрытии баллона, что позволит минимизировать
риск развития повреждения сосудистой стенки и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у данной категории пациентов. Результаты независимых исследований [7-8] свидетельствуют о
перспективности данного метода в лечении пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы у пациентов сахарным диабетом. Ниже нами
описан клинический случай проведения в РНПЦ «Кардиология» ангио114
Случай из практики
пластики артерий голени и стопы с использованием длинных баллонов
(Amphirion Deep, Invatec) у пациента, страдающего сахарным диабетом.
„ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Больной К., 1945 г.р., находился на стационарном лечении с
26.11.2008 г. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой
стопе и голени, возникающие преимущественно при физической нагрузке (при ходьбе на 50 м).
Anamnesis morbi. В 2004 г. диагностирован сахарный диабет, в связи с чем больному была назначена инсулинотерапия, на фоне которой
уровень глюкозы варьировал от 7,0 до 8,0 ммоль/л. В сентябре 2008 г.
впервые появились трофические расстройства на IV пальце правой
стопы, однако за медицинской помощью пациент не обращался. В дальнейшем состояние больного ухудшилось: в течение последующих 2,5
месяцев отмечалось развитие сухого некроза IV пальца стопы, появление трофических расстройств в области тыла стопы, резкое снижение
тактильной и болевой чувствительности правой стопы, в связи с чем
пациент обратился за медицинской помощью и был направлен на стационарное лечение. Из сопутствующих заболеваний – в анамнезе артериальная гипертензия (специфическое лечение не проводилось).
Местный статус: при осмотре кожные покровы нижних конечностей
бледные. Правая стопа отечна, багрово-синюшного цвета, наблюдается
сухой некроз тканей IV пальца. В области тыла правой стопы в IV межпальцевом промежутке визуализируется глубокий язвенный дефект с
неровными отечными подрытыми контурами и наложениями фибрина
размером 2,5×3,0 см. При пальпации – правая стопа отечная, холоднее
левой, болевая и тактильная чувствительность на правой стопе практически отсутствуют. Определяется пульсация a. femoralis с обеих сторон
и a. poplitea слева, на стопе слева и справа пульсации артерий не выявлено.
УЗИ сосудов нижних конечностей: справа общая бедренная артерия проходима, поток магистральный. В устье глубокой бедренной
артерии – систолическая линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По
поверхностной бедренной артерии лоцируются атеросклеротические
бляшки высокой плотности со стенозированием просвета до 50% по
диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия (дистальная треть): линейная скорость
кровотока – 0,27, пульсационный индекс – 1,76, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток магистральный; проксимальная треть
задней большеберцовой артерии – локальные ускорения с систолической линейной скорости кровотока до 1,5 м/сек. Передняя большеберцовая артерия: линейная скорость кровотока – 0,34 м/сек, пульсационный индекс – 2,55, индекс периферического сопротивления – 1,0, поток
магистрального типа. В просвете задней большеберцовой и передней
большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических
бляшек высокой плотности.
Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,2.
Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,3.
28.11.2008 г. в РНПЦ «Кардиология» была выполнена ангиография
артерий нижних конечностей. Результаты ангиографического иссле«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
115
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
а
б
в
Рисунок 1
а, б – окклюзия передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета), критическое
стенозирование задней большеберцовой артерии (стрелки черного цвета); в – окклюзия
задней большеберцовой артерии в дистальной порции (стрелка черного цвета), артерии стопы
заполняются из бассейнов передней большеберцовой артерии и a.interossea
дования: справа общая подвздошная артерия, наружная подвздошная
артерия и внутренняя подвздошная артерия – без стенозирования.
Общая бедренная артерия – стеноз 30% в проксимальной порции, глубокая бедренная артерия, поверхностная бедренная артерия и подколенная артерия без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия – окклюзия в проксимальной порции, a.interossea – стеноз 75% в
проксимальной порции. Задняя большеберцовая артерия – диффузно
атеросклеротически изменена, истончена на протяжении, цепь критических стенозов 75% в проксимальной и средней порции, окклюзия в
дистальной порции (рис. 1).
Слева: общая подвздошная, наружная подвздошная, внутренняя
подвздошная, общая бедренная, поверхностная и глубокая бедренная
артерии – без стенозирования. Передняя большеберцовая артерия –
цепь критических стенозов 75% и более в проксимальной и средней
порции, a.interossea – протяженное стенозирование 75% и более в
116
Случай из практики
проксимальной и средней порции. Задняя большеберцовая артерия –
окклюзия от устья.
Учитывая неэффективность интенсивной вазоактивной терапии и
прогрессирование симптоматики критической ишемии правой стопы,
было принято решение о проведении процедуры чрескожной баллонной ангиопластики передней и задней большеберцовых артерий справа с использованием длинных баллонов. 10.12.2008 г. в рентгеноперационном отделении эндоваскулярной хирургии РНПЦ «Кардиология»
выполнена процедура ангиопластики артерий голени и стопы справа.
Под местной анестезией в поверхностную бедренную артерию в
антеградном направлении справа установлен интрадьюсер 6 F, внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. В дистальные отделы передней
большеберцовой артерии проведен проводник Balton (жесткий). В
проксимальной порции артерии центрирован баллон Amphirion Deep
3.0/3.5х210 мм с перекрытием всех зон поражения, после чего была выполнена дилятация баллона на давлении 7 атм. с экспозицией 3 минуты.
После дилятации отмечается удовлетворительный антеградный кровоток с остаточным стенозированием в зоне пластики 30-40%, зоны линейных диссекций интимы без препятствия кровотоку (рис. 2 а).
Повторно выполнено ангиографическое исследование – выявлено
критическое стенозирование задней большеберцовой артерии в проксимальной и средней порциях, обеднение кровотока по плантарной
дуге и ретроградное коллатеральное заполнение дистальных отделов
задней большеберцовой артерии. Принято решение о проведении реканализации и ангиопластики задней большеберцовой артерии в дистальной порции, в связи с чем в дистальные отделы задней большеберцовой артерии был заведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной
порции сосуда центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и
выполнена дилятация на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты. После
пластики отмечается слабый антеградный кровоток в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с сохранением критического стенозирования. В связи с вышеизложенным, в дистальные отделы плантарной дуги был проведен проводник Terumo Crosswire, в дистальной
порции задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную
дугу центрирован баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210 мм и выполнена пластика на давлении 7 атм с экспозицией 3 минуты (рис. 2 б). Затем данный баллон был центрирован в проксимальном отделе задней
большеберцовой артерии, выполнена пластика на давлении 7 атм с
экспозицией 3 минуты, после чего баллон Amphirion Deep 2.0/2.5х210
мм повторно был установлен в дистальном отделе задней большеберцовой артерии с переходом на плантарную дугу, выполнена пластика
на давлении 7 атм с экспозицией 6 минут. С целью профилактики развития спазма артерий дистального русла внутриартериально введено
1000 мкг нитроглицерина и 4 мл 2% раствора папаверина. Выполнена
контрольная ангиография – оптимальный результат в зоне пластики с
хорошим антеградным кровотоком и минимальным остаточным стенозированием, хорошее заполнение дистальных отделов (рис. 2 в).
Проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование передней большеберцовой артерии – просвет артерии сохранен на всем
протяжении, диаметр артерии в дистальных отделах 2,9х2,8 мм, пло«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
117
Случай успешного восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий голени и стопы
методом чрескожной баллонной ангиопластики с использованием длинных баллонных катетеров у больного СД
щадь – 6,2 мм2; диаметр в среднем отделе –3,1х2,6 мм, площадь – 6,4 мм2,
диаметр в проксимальном отделе – 3,8х3,3 мм, площадь – 8,3 мм2. Определяются зоны линейных пристеночных диссекций интимы без препятствия кровотоку. Степень остаточного стенозирования в зоне пластики
– 30-40% (рис. 2 г). Гемостаз. Асептическая повязка.
Осложнений и нарушений гемодинамики правой нижней конечности мы не наблюдали ни во время операции, ни в ближайшем послеоперационном периоде. После операции у больного отмечено исчезновение болей, восстановление чувствительной и болевой чувствительности на правой стопе.
На 2-е сутки после проведения оперативного вмешательства
(12.12.2008) выполнено контрольное УЗИ сосудов нижних конечностей. Выявлено: справа общая бедренная артерия проходима, поток
а
б
в
г
Рисунок 2
а – восстановление кровотока в передней большеберцовой артерии (стрелка белого цвета) и
задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета); б – раздутие длинного баллона в
дистальной порции задней большеберцовой артерии и в плантарной дуге; в – восстановление
кровотока в дистальной порции задней большеберцовой артерии (стрелка черного цвета)
и антеградного кровотока в плантарной дуге (стрелка белого цвета); г – внутрисосудистое
ультразвуковое исследование (стрелкой черного цвета отмечена резидуальная
атеросклеротическая бляшка)
118
Случай из практики
магистральный. В устье глубокой бедренной артерии – систолическая
линейная скорость кровотока 1,3 м/сек. По поверхностной бедренной
артерии лоцируются атеросклеротические бляшки высокой плотности
со стенозированием просвета до 50% по диаметру. Подколенная артерия проходима, поток магистральный. Задняя большеберцовая артерия
(дистальная треть): линейная скорость кровотока – 0,69 м/сек, пульсационный индекс – 3,13, индекс периферического сопротивления – 1,0,
поток магистральный. Передняя большеберцовая артерия: линейная
скорость кровотока – 0,9 м/сек, пульсационный индекс – 2,84, индекс периферического сопротивления – 0,84, поток магистральный. В просвете
задней большеберцовой и передней большеберцовой артерий лоцируется множество атеросклеротических бляшек высокой плотности.
Лодыжечно-плечевой индекс (передняя большеберцовая артерия) – 0,8.
Лодыжечно-плечевой индекс (задняя большеберцовая артерия) – 0,7.
К моменту выписки пациента из стационара жалобы отсутствовали,
пальпаторно – правая стопа теплая, пульсация артерий бедра, голени
и стопы справа сохранена, отмечено появление грануляций раны тыла
правой стопы в IV межпальцевом промежутке.
Данное клиническое наблюдение иллюстрирует эффективность
восстановления проходимости пораженных атеросклерозом артерий
голени и стопы у пациента, страдающего сахарным диабетом. Удовлетворительные ближайшие послеоперационные результаты позволяют
полагать о перспективности использования данного метода в клинической практике.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский А.В., Алекян Б.Г., Аракелян В.С. и др. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий (рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов). – М., 2007. – 78 с.
2. Andersen CA, Roukis TS.The diabetic foot. Surg Clin North Am. 2007 Oct;87(5):1149-77.
3. Georgopoulos S, Filis K, Vourliotakis G, et al. Lower extremity bypass procedures in diabetic
patients with end-stage renal disease: is it worthwhile? Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c37-41.
4. Brannigan AE, Ahmad K, Tubassum M, et al. Popliteal-to-distal artery bypass for diabetic limb
salvage. Ir J Med Sci. 2006 Apr-Jun;175(2):28-31.
5. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M, et al. Diabetes as an independent risk factor for early
postoperative complications in critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2004 Oct;40(4):761-7.
6. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al. Impact of diabetes mellitus on outcomes of superficial
femoral artery endoluminal interventions. J Vasc Interv Radiol. 2007 Nov;18(11):1351-61.
7. Faglia E., Mantero M., Caminiti M. et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly
infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric
study of 221 consecutive diabetic subjects. Journal of Internal Medicine 2002; 252: 225-232.
8. Graziani L., Silvestro A., Monge L. et al. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in
diabetics: initial technical experience. Cardiovasc Intervent Radiol (2008) 31:49-55.
«Кардиология в Беларуси» № 1 (02), 2009
119