Диссертация Дата размещения: 15 апреля 2014
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи КИСЕЛЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ СОЧЕТАНИЕ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ. 14.01.27 – Наркология 14.01.06 – Психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Д.И. Шустов Москва 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМЫ СОЧЕТАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ С ИНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ. 1.1. Эпидемиологический и клинический аспекты коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя и ПАВ 10 1.2. Теории возникновения двойного диагноза 26 1.3. Организация наблюдения и лечения больных 27 1.4. Антипсихотическое лечение 33 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 48 3.1. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных шизофренией 53 3.2. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга 66 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 75 4.1. Сравнительное изучение психических расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью, у пациентов групп АДН и ДН 76 4.2. Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН 87 4.3. Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп 95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ) 99 ВЫВОДЫ 116 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 119 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. До настоящего времени остаются значительными как учтенная распространенность алкогольной зависимости (АЗ) (до 2 % общей численности населения), так и серьезные медицинские и социальные последствия, связанные с злоупотреблением алкоголем, что свидетельствует о высокой и непреходящей актуальности исследования данной Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; проблемы Кошкина Е.А., (Иванец Н.Н., 2002; 2012). Психические расстройства, сочетающиеся с алкогольной зависимостью, все чаще становятся объектами пристального изучения, поскольку существуют на стыке двух специальностей – наркологии и психиатрии, тем самым, обуславливая трудности диспансеризации, профилактики и лечения пациентов. Так, по данным разных авторов, среди больных алкогольной зависимостью, наркоманией и токсикоманией пятая часть (20%) обнаруживает процессуальные эндогенные психические расстройства, а среди больных с эндогенными расстройствами от 12 до 50% пациентов злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002; Гофман А.Г. и соавт., 2003, 2008; Miles et al., 2003). Постановка вопроса о проблеме «сочетанности» болезней зависимости и иных психопатологических расстройств экзогенного и эндогенного спектра, изучение влияния «патологической почвы» (Жислин С.Г., 1935, 1954) на течение болезней зависимости продиктовано не столько трудностями диагностики и дифференциальной диагностики такого рода пациентов (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003, 2008; Малков К.Д., 2000, 2001; Ковалев С.С., 2001; Бузик О.Ж., Агибалова Т.В., 2008), сколько трудностями их диспансерного наблюдения и, следовательно, оказания адекватной терапевтической помощи (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Агибалова Т.В., Шулькин Л.М., 2009). До настоящего времени специального диспансерного учета пациентов этой группы не ведется ни в наркологических, ни в психоневрологических диспансерах. 4 При достаточно изученной клинической части проблемы сочетанной психической патологии с алкогольной зависимостью, особенно у пациентов с шизофренией, поражениями аффективными головного расстройствами и психозами, мозга, некоторыми пограничными посттравматическими органическими нервно-психическими стрессовыми расстройствами (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003; Ураков И.Г. с соавт., 1986; Рыбакова Т.Г., 1988, 2003; Ерышев О.Ф., Колобов В.В., 1991; Ковалев А.А., 1998, 2002; Болдырев А.И., 2000; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Погосов А.В., 2006; Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007; Dixon L., 1999; Nunes E.V., Levin F.R., 2004), следует констатировать недостаточную освещенность клинических особенностей течения вторичной алкогольной зависимости – истинной и симптоматической (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2001), а также роли у коморбидных личностных пациентов, особенностей которые сами и по личностных себе расстройств форсируют начало злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), а также являются катализаторами как прогредиентности (злокачественности) течения болезней зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981), так и агрессивного, и аутоагрессивного поведения (Шумаков В.М., 1988; Шустов Д.И., 2005, 2009; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Можгинский Ю.Б., 2009; Cohen C.P., Sherwood, 2002; Echerburua E. et al., 2007). В исследуемом контексте изучение начала и течения коморбидного расстройства, его клинических особенностей, агрессивных и аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с сочетанной патологией, условий диспансерного наблюдения имеет большое социальное значение для улучшения качества организации психиатрической и наркологической помощи. В доступной литературе мы не нашли исследований сравнительного характера, освещающих различия в социодемографических и психопатологических характеристиках у пациентов с сочетанной патологией, находящихся в условиях обычного диспансерного наблюдения и активного диспансерного наблюдения (АДН) – 5 склонных к совершению общественно опасных деяний (ООД). Между тем сочетание алкогольной зависимости с шизофренией способствует повышению числа ООД в 4 раза в сравнении с контингентом страдающих только шизофренией (Руженков В.А., 1990; Гофман А.Г., 2003; Nedopil N., 2005). До настоящего времени пациенты с сочетанной патологией специально не наблюдались. Таким образом, исследование сочетанной патологии с обозначенных позиций, в том числе с позиции общественной опасности, позволит оптимизировать внебольничное наблюдение за указанными пациентами, будет способствовать выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной тактик. Трудности терапии и диспансеризации такого рода пациентов также определяют актуальность данной работы. Цель исследования. Выявить клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами для усовершенствования организации и оптимизации диспансерного наблюдения. Задачи исследования. 1. Выделить и описать клинические особенности группы пациентов, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с психическими расстройствами, по материалам диспансерного наблюдения Рязанского и Тамбовского психоневрологических диспансеров. 2. Установить особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами с ретроспективной оценкой возможностей их антиалкогольного лечения. 3. Определить влияние на совершение общественно опасных деяний (ООД) преморбидных особенностей, психопатологических нарушений и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами, путем 6 сравнения по указанным критериям групп пациентов, находящихся на обычном диспансерном наблюдении (ДН) и активном диспансерном наблюдении (АДН). 4. Выявить особенности суицидального и несуицидального аутоагрессивного поведения у пациентов с сочетанной патологией. 5. Разработать диагностики, прогноза рекомендации, общественно направленные опасной на активности оптимизацию и организации наблюдения пациентов с сочетанной патологией. Научная новизна работы. Существенно дополнены клинико-анамнестические особенности вторичной истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сочетающейся с шизофренией и органическими поражениями головного мозга, в контексте возможных направлений антиалкогольной терапии. Впервые на оригинальном клиническом материале установлены параметры сочетанной психической патологии в психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном статусах, имеющие существенное значение для разделения пациентов с сочетанной патологией по формам диспансерного наблюдения – АДН и ДН, а также определены возможные подходы к оптимизации наблюдения группы АДН и прогнозу ООД. Впервые показана роль патологической личностной «почвы» (диссоциальной акцентуации и диссоциального личностного расстройства), предшествующей развитию алкогольной зависимости и шизофрении, как фактора, негативно влияющего на протекание сочетанной патологии с точки зрения общественной опасности, ауто- и гетероагрессивности. Положения, выносимые на защиту. 1. Установлено, что клиника вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства, а именно, сочетаясь с шизофренией, алкогольная зависимость предшествует дебюту приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеет периодический тип 7 злоупотребления и высокопрогредиентный темп, в дальнейшем принимая регрессивное течение; сочетаясь же с органическим поражением головного мозга, вторичная к истинная психическому алкогольная расстройству, зависимость имеет постоянный чаще присоединяется тип злоупотребления и среднепрогредиентный темп, в дальнейшем принимая галопирующее течение с необратимыми последствиями в социальном, сомато-неврологическом и психическом статусах. Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне шизофрении; у большинства пациентов, в отличие от истинной зависимости, обеспечивает патологическую адаптацию в социуме. 2. Доказано, что в группе АДН именно алкогольная составляющая определяет субъективную тяжесть и социальные последствия сочетанного расстройства, заключающиеся в преобладании истинного характера АЗ, отсутствии транквилизирующего эффекта алкоголя, стимулировании обострений психического расстройства, агрессивного поведения и перехода к полизависимости фармакологической и нефармакологической природы. 3. Выявлено, что пациенты с преморбидными личностными особенностями диссоциального круга, предшествующими развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении, во многом определяли криминальную активность группы АДН в плане совершения ООД, что подтверждается преобладанием таких пациентов именно в этой группе, повышенной частотой судимостей, склонностью к рискованному и антисоциальному поведению, нарушению норм морали и нравственности. 4.Доказано, что пациентов группы АДН отличает от пациентов группы ДН специфика аутоагрессивного поведения, что выражается в повышенной частоте совершения ими суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, склонности к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями («хобби») и употреблением наркотиков и иных ПАВ. 8 Научно-практическая значимость исследования. Пациентам сочетающейся с с вторичной психическими истинной алкогольной расстройствами, зависимостью, показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики. Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений. Повышенная аутоагрессивная активность данного контингента пациентов должна учитываться при проведении комплексных (психиатр – нарколог – клинический психолог – социальный работник) превентивных мероприятий, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств. Наличие диссоциального преморбида у больных с алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией, должно расцениваться как потенциально опасное в плане совершения ООД, а эти пациенты должны отслеживаться и наблюдаться в группе АДН. Практическое использование. Материалы диссертации используются в работе ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», ГБУ РО «Рязанский областной клинический наркологический диспансер», ГБУ РО «Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер», в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «РязГМУ имени академика И.П. Павлова» Минздрава России. 9 Структура и объем диссертации. Работа представлена в объеме 147 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 18 поясняющих таблиц, 3 клинических примера. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость. Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику обследованных больных и описание методов исследования. Глава 3 посвящена особенностям вторичной алкогольной зависимости у пациентов с шизофренией и органическими поражениями головного мозга. Глава 4 посвящена сравнительной оценке пациентов с сочетанной патологией, находящихся в группах АДН и ДН в общем, психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном контекстах. В заключении обсуждаются полученные результаты. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. 10 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМЫ СОЧЕТАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПАВ С ИНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ 1.1. Эпидемиологический и клинический аспекты коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя и ПАВ Проблема коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя, наркотиков и других ПАВ приобретает в настоящее время особую актуальность в связи с масштабами этой патологии. По данным Национального научного центра (ННЦ) наркологии, исследования последних двух десятилетий показывают, что среди больных с алкогольной зависимостью, наркоманиями и токсикоманиями почти пятая часть (20%) обнаруживает процессуальные эндогенные психические заболевания. По тем же данным, среди больных шизофренией и биполярным расстройством не менее одной трети пациентов (30%) злоупотребляет различными психоактивными веществами (Чирко В.В. и соавт., 2002). Исследование, проведенное Московским НИИ психиатрии при изучении контингента больных шизофренией, зарегистрированных в психоневрологических диспансерах г. Москвы, показало, что в 12,2% всех случаев шизофрении отмечается ее сочетание с алкогольной зависимостью (Гофман А.Г., 2008). Причем 50% случаев такого сочетания соответствует диагнозу «первичной» алкогольной зависимости: сформированы патологическое абстинентный влечение синдром; к алкоголю, запойное а в случаев 50% пьянство, алкогольный диагностируется только «симптоматическая» алкогольная зависимость или хроническая алкогольная интоксикация (многодневное пьянство, повышенная толерантность к алкоголю без признаков алкогольного абстинентного синдрома (ААС), возможность эпизодического употребления спиртного без утраты количественного контроля). По данным зарубежной литературы почти 50% пациентов с шизофренией имеют сопутствующее злоупотребление ПАВ. Наиболее часто встречается 11 сочетание шизофрении и алкогольной и/или каннабиноидной зависимости (приблизительно в три раза чаще, чем в общей популяции) (Dixon L., 1999). Что же касается в целом сочетания тяжелых психических расстройств и болезней зависимости, то зарубежные исследования показывают следующие данные. 20-60% больных, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, имеют сопутствующее расстройство, вызванное употреблением ПАВ (Miles H. et al., 2003). Такие данные получены исследователями в разных странах: в США (Barbee J.G. et al., 1989; Drake R.E. et al., 1989; Regier D.A. et al. 1990; Mueser K.T. et al., 1992; Cuffel B.J. et al., 1994), Великобритании (Bernadt M.W. et al., 1986; Farrell M. et al., 1989; Duke P. et al.,1994; Smith J. et al., 1994; Menezes P. et al., 1996; Wheatle M.Y., 1998; Cantwell R.et al., 1999; Wright S. et al., 2000), Европе (Soyka M. et al., 1993; Fernandez J.A. et al., 1995; Hambreeght M. et al., 1996; Verdoux H. et al., 1996; Lambert T.J. et al., 1997; Modestin J. et al., 1997; Launay C. et al., 1998). По данным национального института психического здоровья США, у людей с отклонениями, обусловленными злоупотреблением алкоголем, 37% имели сопутствующие психические нарушения (Коэн Ш.Т., Вейсс Р., 2000). Другой причиной, обуславливающей актуальность исследования, является значительный негативный вклад данной категории больных в социальную жизнь общества. Еще В.М. Шумаков (1970) писал, что злоупотребление алкоголем больных шизофренией увеличивало их криминогенность – в большей степени за счет хулиганских действий и грабежей. В судебно-психиатрической практике шизофрения, осложненная алкогольной зависимостью, составляет 5-7% случаев и занимает первое место среди больных с психическими заболеваниями по совершению повторных правонарушений (Шумский Н.Г., 1983; Филимонов С.М., 1990). Основная часть людей, склонных к применению насилия, принадлежит к общественным слоям с низким социально-экономическим статусом, а также многие из них являются лицами, страдающими алкогольной зависимостью. 65% всех убийц в США действовали в состоянии опьянения, которое снимает многие запреты у людей с патологическими особенностями личности (Берковиц Л., 2007), и только 15% убийств совершаются лицами с психическими расстройствами 12 (Дженкинс Р. и соавт., 2005). Связь повышенной агрессивности с злоупотреблением алкоголем и психическими расстройствами подчеркивается многими авторами (Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Энтин Г.М. и соавт., 2002; Пятницкая И.Н., Шаталов А.И., 2004; Block J. et al., 1988; Cohen P. et al., 2007), поскольку патологическое влечение и агрессия имеют общие компоненты: оба эти расстройства содержат в своей структуре дисфорический и тревожный аффект, а также агрессивность. Депрессия и тревога обнаруживают общность биохимических механизмов, в частности, ряд особенностей серотонинергической и дофаминергической медиации (Альтшулер В.Б., 1994; Иванец Н.Н. и соавт., 2000; Можгинский Ю.Б., 2006, 2009). Агрессивные действия лиц, страдающих психическими расстройствами, отличаются нелогичностью, непредсказуемостью и жестокостью, что становится понятным в контексте концепции «алкогольной близорукости» при осуществлении акта агрессии (Steele C.M., Josephs R.A., 1990) на фоне известных патопсихологических нарушений в системе обобщений и выбора (Поляков В.М., 1985). Однако, агрессивные действия пациентов с коморбидной патологией не являются основной причиной для перевода их на активное диспансерное наблюдение (АДН) с увеличением кратности амбулаторного наблюдения (Приказ МЗ и МВД РФ 133/267 от 1997 г.). Интересно, что пациенты с двойным диагнозом, будучи ауто- и гетероагрессивны, противятся оказанию им адекватной помощи не только психиатром и наркологом, но и врачами общей практики. По мнению T.J. Lambert et al. (2003), диагностика и лечение заболеваний у душевнобольных затруднено в связи с плохой контактностью пациентов, болезнями, недостаточно внимательным отношением медицинских работников и структурой медицинской помощи. L. Dixon et al. (1999), в своих исследованиях обнаружили, что у большинства пациентов была, по крайней мере, одна соматическая проблема. Более часто встречались заболевания глаз, зубов и артериальная гипертензия. Большое количество соматических проблем влияло на психическое здоровье: имели место более серьезные психотические расстройства и депрессии, что 13 повышало риск самоубийств среди таких пациентов. На подобные случаи обращали внимание Е.А. Чуркин и И.П. Дикий (1990). Исходя из аутоагрессивной концепции алкогольной зависимости (Menninger K.A.,1938; Шустов Д.И., Валентик Ю.В., 1998, 2001; Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000; Шустов Д.И., 2000, 2005), наличие второго диагноза психического расстройства неалкогольной этиологии ухудшает суицидологический прогноз, приводит к росту как классических форм аутоагрессии (завершенный суицид, парасуицид, токсическая передозировка и самоповреждение), так и несуицидальных ее компонентов (соматическая отягощенность, антисоциальное поведение, семейная неудовлетворенность). Согласно Вуди (Woody G., 2003), термин «двойной диагноз» используется применительно к лицам, злоупотребляющим алкоголем (или одним, или более наркотиком), страдающим одним или более расстройством категории (Оси) I DSM-4 (диагностируются на основании признаков и симптомов, наблюдаемых при клиническом интервью – шизофрения, мания, большая депрессия и пр.), а также расстройств категории (Оси) II (расстройства личности; диагностируются на основании наблюдаемых в течение длительного времени расстройств поведения). Определение первичного (основного) и вторичного заболевания основано на том, какое нарушение развилось первым, а какое – вслед за ним. Несмотря на то, что разграничение полезно ряду пациентов, оно может быть ошибочным, тем более что лечение основного заболевания не является автоматическим лечением и вторичного расстройства. Однако с помощью тщательно собранного анамнеза можно установить какие-либо симптомы психического заболевания, существовавшие у пациента до начала злоупотребления алкоголем (Коэн Ш.Т., Вейсс Р., 2000). В любом случае эндогенное заболевание модифицирует алкогольную или наркотическую зависимость по «эндоморфному» типу. Отличительными чертами этого паттерна в первую очередь являются: а) ранний возраст начала систематического приема алкоголя и отсутствие внешних ситуационных влияний, провоцирующих его; б) полисубстантность – отсутствие какого-либо 14 предпочтительного агента, бессистемная и хаотичная смена ПАВ самой различной химической природы и направленности действия; в) массивность, «безудержность» потребления, когда прием алкоголя, наркотиков и других ПАВ осуществляется в дозах и с частотой, далеко превосходящими обычно свойственные больным данной категории зависимости; г) узкий и при этом неуклонно смещающийся либо к «раушу», либо к гипоманическому возбуждению спектр непосредственных психофизических эффектов приема ПАВ, отсутствие в их картине индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубление; проявление в одурманивании латентной психопатологической продукции; д) преимущественно е) ограниченность большая эксцесса продолжительность временными рамками очередного данного эксцесса; аутохтонного приступа. «Экзоморфный» тип сохраняет черты неосложненной зависимости (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2001). Проблемы влияния злоупотребления алкоголем и ПАВ на первичные психические расстройства существуют со времени описания Гретером в 1909 г. шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Сформировались три основные точки зрения относительно влияния алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем на течение шизофрении: 1. Алкогольная зависимость смягчает течение шизофрении, так как многие пьющие больные шизофренией более сохранны в отличие от непьющих пациентов (Жислин С.Г., 1935; Горшкова М.А., 1957; Павлова И.В., 1960; Царфин Р.М., 1973; Златан Б.Д., 1987; Graeter K., 1909; Modestin J. et al., 2001 и др.). 2. Алкогольная зависимость утяжеляет течение шизофрении, так как после запоев возникают психозы и обостряется течение эндогенного заболевания (Цилли Е.И., 1990; Лядков Н.А., Рассказов Н.Я., 1997; Малков К.Д., 2002; Soyka M. et al., 2001; Buhler B. et al., 2002; Margolese H.C. et al., 2004). 15 3. Алкогольная зависимость не смягчает течение шизофрении, так как она присоединяется к наиболее благоприятно текущему эндогенному заболеванию и редуцируется по мере нарастания дефекта (Шейнин Л.М., 1979). В исследовании НИИ психиатрии при сопоставлении различий в формах течения эндогенного заболевания у больных только шизофренией и шизофренией в сочетании с алкогольной зависимостью было определено, что при сочетании двух заболеваний не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще встречается благоприятно протекающая шубообразная шизофрения. Эти данные, учитывая тенденцию к прекращению употребления алкоголя при нарастании дефекта, говорят о том, что алкогольная зависимость сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет только рекуррентная шизофрения, при которой алкогольная зависимость не формируется или же формируется весьма редко и не влияет на структуру психотических состояний (Гофман А.Г., 2008). Что касается обратного влияния, то, по результатам исследований Ю.В. Валентика и Е.Э. Калинкиной (2002), клинические проявления, динамика формирования и течения зависимости в значительной степени определяется течением основного психического заболевания, проявления которого, в свою очередь, относительно мало зависят от вида и течения зависимости от ПАВ. При этом в одних случаях зависимость от ПАВ ускоряет темп прогредиентности основного заболевания, в других – замедляет. Сочетание алкогольной зависимости и шизофрении ухудшает социальное положение больных и увеличивает число инвалидов II группы. При сочетании алкогольной зависимости с шизофренией чаще наблюдаются разводы, больные значительно реже получают высшее или среднее образование. О выраженной социальной декомпенсации больных с сочетанной патологией свидетельствует более частое совершение больными с двойным диагнозом общественно опасных деяний (Гофман А.Г., 2008). 16 Зарубежные исследователи проблемы отмечают, что пациенты с двойным диагнозом склонны к неблагоприятным исходам по сравнению с пациентами, больными только шизофренией, по следующим позициям: увеличение тяжести симптомов, частоты госпитализации, сопутствующих инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекция), случаев насилия, виктимизации, жилищной неустроенности, увеличение случаев отказа от приема лекарств (нонкомплаенс) и, в целом, большей резистентности к психофармакотерапии и низкой вовлеченности в лечебный процесс. Двойной диагноз увеличивает финансовые затраты на таких пациентов и способствует развитию эмоциональных трудностей при контакте – для пациентов, членов их семей и системы психического здоровья (Dixon L., 1999, Miles H. et al., 2003; Petrakis I.L.et al., 2006). Двойной диагноз шизофрении и зависимости от ПАВ отмечен не только у пациентов с «хроническим» течением заболевания. У 53% пациентов с первым эпизодом шизофренического психоза диагностируется употребление каннабиоидов (Green A.I. et al., 2004). Употребление гашиша связано с более ранним возрастом начала шизофрении (Green A.I. et al., 2004), увеличенным риском развития психоза (Hambrecht M., Hafner H., 1996), более высоким уровнем рецидивов после ремиссии первого эпизода острого психотического состояния (Linszen D., 1994). Стратегии помощи пациентам, направленные на снижение употребления ПАВ, как во время первого эпизода, так и в течение всего курса болезни необходимы для достижения ремиссии при шизофрении. Исследование Dixon L. (1999) не выявило связи между отдельными специфическими симптомами шизофрении и выбором определенного ПАВ для злоупотребления. Скорее всего, предпочтение алкоголя или наркотика пациентом с шизофренией происходит в соответствии с наиболее распространенными в данной популяции веществами. Аффективные расстройства – другая группа расстройств, часто сочетающихся с зависимостью от алкоголя и ПАВ (Марковская Н.С., Старинец Г.А., Слободянюк Л.Ф., 1988; Николаев В.М., 1995; Афонина А.А., Граженский А.В., 2007; Regier D.A. et al., 1990; Kessler R.C. et al., 1997). Причем, так же, как 17 и в случае шизофрении, это сочетание ведет к ухудшению исхода заболевания (Ойфе И.А., 1990; Граженский А.В., 2007; Hasin D.S. et al. 1988), включая увеличенный риск суицида (Levy J.C. et al., 1989; Murphy G.E. et al.,1992; Tondo L. et al., 1999). Исследование, проведенное в США среди американских граждан в возрасте от 15 до 54 лет (величина выборки 8 098 человек), выявило, что у 6,5% больных алкогольной зависимостью мужчин и 10,6% больных алкогольной зависимостью женщин были в анамнезе маниакальные эпизоды (Albanese M.J. et al., 2000). Исследования, проводимые среди больных биполярным расстройством, оценивают уровень сопутствующей зависимости от алкоголя, колеблющейся от 6 до 60% (в большинстве исследований – 30%), а уровень сопутствующей зависимости от наркотиков от 14 до 60% (Cassidy F. et al., 2001). Так, среди 392 пациентов, госпитализированных по поводу маниакального или смешанного эпизода, уровень злоупотребления алкоголем составил 48,5%, другими наркотиками – 43,9% и любыми ПАВ – почти 60% (Cassidy F. et al., 2001). У мужчин с биполярным расстройством уровень злоупотребления ПАВ выше, чем у женщин (59,7% против 37,8% для алкоголя; 54,5% против 33,8% для остальных наркотиков) (Cassidy F. et al., 2001). Уровень злоупотребления марихуаной был выше у мужчин, чем у женщин, а уровни злоупотребления кокаином и опиатами равны (Cassidy F. et al., 2001). Другое исследование подтвердило эти данные. Обзор 131 истории болезни пациентов с биполярным расстройством показал, что мужчины с биполярным расстройством в два раза чаще страдали зависимостью от алкоголя и других ПАВ, чем женщины. Женщины с биполярным расстройством в четыре раза чаще употребляли алкоголь и в семь раз чаще злоупотребляли наркотиками, чем женщины в общей популяции (Hendrick V. et al., 2000). Среди пациентов с биполярным расстройством, совершивших суицид, у 10 из 18 лиц мужского пола была диагностирована алкогольная зависимость, тогда как ни у одной из 13 совершивших суицид женщин алкогольная зависимость не 18 была выявлена (Goldberg J.F. et al., 2001). Пожилые пациенты употребляли ПАВ в более низких дозах. К осложнениям от злоупотребления ПАВ у пациентов с биполярным расстройством относят: более высокие уровни смешанных маниакальных эпизодов и быструю смену фаз (Keller M.B. et al., 1986), более длительное время восстановления (Keller M.B. et al., 1986), более высокую распространенность соматических расстройств, включая болезни печени (Albanese M.J. et al., 2000), большее число попыток самоубийства (Fawcett J. et al., 1988) и завершенных случаев самоубийства (Albanese M.J. et al., 2000, Vieta E. et al., 2000, Potash J.B. et al., 2000). Так, например, при исследовании 337 пациентов с эпизодом «большого аффективного расстройства» уровень попыток суицида был 38,4% в группе с сочетанной патологией (аффективным расстройством и алкогольной зависимостью) против 21,7% в группе без алкогольной зависимости (P<0,005) (Potash J.B.et al., 2000). Недостаток родительского внимания в детстве коррелировал с предрасположением к развитию у пациентов с биполярным расстройством злоупотребления ПАВ и увеличенного риска для быстрой смены фаз и суицидальных попыток (Goldberg J.F. et al., 2004). Злоупотребление алкоголем и наркотиками может приводить к ошибочной диагностике биполярного расстройства в связи со схожей с маниакальным эпизодом картиной интоксикации психостимуляторами (кокаин, метамфетамин). С другой стороны, расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.A., 1989, 1995), что убедительно показано в докторской диссертации Т.В. Агибаловой (2007), и требуется немалое клиническое искусство для отделения первичной аффективной патологии от наркологической. Отметим также, что аффективные нарушения отчетливо доминировали в структуре ведущих синдромов при сочетанном течении шизотипического расстройства и алкогольной зависимости на всех этапах заболевания (Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007). 19 Распространенность личностных расстройств в России соответствует 8,2 % среди людей, не обращающихся за медицинской помощью (Чуркин А.А., 2000). По данным зарубежных авторов, это количество колеблется от 11,1 до 15 % (Grant B.F. et al., 2004; Torgersen S., 2005; Lenzenweger M.F., 2006). Среди пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, от 20 до 50% лиц диагностируются одно или несколько личностных расстройств (Girolamo G., Reich J.,1993). Наиболее дискутабельным вопросом является сочетание личностного расстройства и злоупотребления алкоголем, о котором сообщают ряд авторов (Мищенко Л.В., 2004; Тальникова Е.С., 2006; Смулевич А.В., 2009; Короленко Ц.П., 2010; Grant B.F. et al., 2004; Echeburua E. et al., 2007). Следует ли считать такое сочетание коморбидным расстройством? Из классических наркологических работ известно, что предрасполагающим некоторые фактором личностные развития особенности наркологического являются заболевания (ПортновА.А., Пятницкая И.Н., Стрельчук И.В., Иванец Н.Н. и др.), т.е. обязательным этиопатогенетическим звеном алкогольной зависимости. К таким особенностям относили довольно широкий спектр личностных черт: неуверенность и сенситивность, тревожность и тревожная мнительность, депрессивность и гипоманиакальность, зависимость и комформность, повышенная возбудимость и импульсивность, антисоциальность и склонность к рискованному поведению. В качестве «протективных» назывались чаще истерические и шизоидные личностные черты. В работах сотрудников Национального Центра наркологии личностные особенности зависимых пациентов определялись с уровня акцентуации характера (Леонгард К., 1960; Личко А.Е., 1983). Эти личностные аномалии рассматривались в качестве почвообразующего фактора, придающего некоторое своеобразие алкогольной симптоматике, а также учитывались при разработке дифференцированных психотерапевтических программ для лечения пациентов (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Валентик Ю.В., 1993; Циркин С.Ю., 1999; Абрамочкин Р.В., 2000; Агибалова Т.В., 2001). 20 В работе «Влияние личностного фактора на прогредиентность алкоголизма» (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981) фактор личности рассматривался как некий добавочный фактор, обуславливающий злокачественность течения зависимости. Подобный подход, который предвосхитил и популярные, известные на Западе работы Клонингера с соавторами (Cloninger C.R. et al., 1987), можно расценивать как коморбидный в своей основе. Зарубежные исследователи, признав отсутствие специфически «аддиктивной» личности (Woody G., 2003), находят личностные расстройства у больных с алкогольной зависимостью в 2240% случаев (Zimmerman M., Coryell W., 1989; Driessen M. et al., 1998; Grant B.F. et al., 2004; Echeburua E. et al., 2005), а также в 58-78% случаев больных наркоманией (DeJong C.A. et al., 1993; Nurnberg H.G. et al., 1993; Morgenstern J. et al., 1997; Fernandez-Montalv et al., 2002). Большинство исследователей сосредоточилось на описаниях антисоциальной (диссоциальной, психопатической) личности (Meloy J.R., 1988; Morgenstern J. et al., 1997; Milon T., 1999; Мак-Вильямс Н., 2003; Grant B.F. et al., 2004), создающей высокий риск развития пристрастия, а также на пограничной (эмоционально-неустойчивой, пограничном типе в МКБ-10), обладающей сильным агрессивным и аутоагрессивным потенциалом и склонной к злоупотреблению веществами (Кернберг О., 2001; Masterson J.M., 1983; Powell G., Peveler R., 1996; Cohen C.P., Sherwood V.R, 2002). Имеются данные, указывающие на то, что прекращение или снижение злоупотребления психоактивными веществами, приводя к дезактуализации тревоги и уменьшению депрессии, не влияет на симптомы основного личностного расстройства (Ball S., 2004). Этот факт свидетельствует, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств (цит. по: Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), что соответствует критериям коморбидного расстройства. Злоупотребление алкоголем у личностей с антисоциальным и пограничным личностными расстройствами влечет за собой некоторые «дополнительные» проблемы, как то: повышенный риск суицида, юридические 21 и трудовые поведенческие проблемы, резкое усиление антисоциальной активности при опьянении. К. Ивэнс и Дж. Салливэн (1995, 2001) акцентируют внимание на синдроме «королевского ребенка» при диссоциальном расстройстве, заключающемся в раздутости «Я» без действительно высокой самооценки. «Я уникален/уникальна и Я выше других людей» – такой девиз ассоциируется с противоположным: «Я ничего собой не представляю / Я – ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю и антисоциальную установку на получение удовольствия, кайфа, немедленного удовлетворения желаний. Критико-прогностические способности резко снижены: отдаленные негативные последствия не учитываются, отсутствует страх отрицательных последствий (цит. по Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Диссоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический образ жизни, легко разрывают брачные отношения, когда они исчерпывают себя, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнера или партнерши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются с использованием девиза «Что мне делать, я его/ее мать. Он/она без меня окончательно сопьется, погибнет на улице» (цит. По Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Злоупотребление алкоголем пограничными личностями носит «лечебный» характер с целью избежать глубоких травматических переживаний, связанных с отделением от матери в фазу сепарации-индивидуации – депрессии заброшенности (Masterson J.M.,1983; Milon T., 1999). Эти же авторы описывают импульсивность и внезапное выражение гнева и ярости в момент переключения в негативное Эго, что, зачастую, провоцируется действием алкоголя. В такие моменты пограничные аддикты способны на отчаянные аутодеструктивные или гетероагрессивные поведенческие акты с непрогнозируемыми последствиями. И те, и другие акты психологически носят характер защитных («Талионический импульс» ярости по Джеймсу Мастерсону) (Masterson J.M., 1983). В.М. Шумаков (1988) описывал похожие личностные типы в контексте совершения ими ООД и считал их стержневыми в этом смысле. 22 Следует отметить, что некоторые авторы описывают как коморбидный по отношению к алкогольной зависимости почти весь спектр личностных расстройств. Среди них зависимое (Магалиф А.Ю., 2007), зависимое и истерическое расстройства (DeJong C.A. et al., 1993; Grant B.F. et al., 2004), зависимое, параноидное и обсессивно-компульсивное (Echeburua E. et al., 2007), параноидное (Nurnberg H.G. et al., 1993), нарциссическое и избегающее (Pettinati H. et al., 1999). Развитие алкогольной зависимости на фоне личностной патологии приводит к взаимному утяжелению клинического течения обоих заболеваний, а следовательно, к ухудшению прогноза для пациента и возникновению проблем при лечении таких пациентов (Casey P. et al., 1996). В последнее время четко прослеживается взаимосвязь роста алкогольной зависимости и невротических, связанных со стрессом, и соматоформных расстройств. Так, по данным Б.Д. Петракова и Б.Д. Цыганкова (1996), за последние 40 лет в России уровень распространенности пограничных нервнопсихических расстройств вырос в 2,7 раза (выше всего по сравнению с другими нервно-психическими заболеваниями), а из них уровень неврозов – в 2,6 раза. За данный временной интервал количество больных с алкогольной зависимостью увеличилось также в 2,6 раза, т.е. скорость роста числа страдающих алкогольной зависимостью и неврозами практически одинакова. Известно, что лица с заболеваниями пограничного круга, чтобы снять эмоциональное напряжение, облегчить тягостное соматическое состояние, повысить настроение, купировать навязчивые страхи, тревогу, нарушения сна, искусственно дезактуализировать психотравмирующую ситуацию, прибегают к приему алкоголя, используя его анксиолитические и седативные свойства. Вышеупомянутые факторы в результате длительного употребления алкоголя могут приводить к развитию алкогольной зависимости. Диагноз алкогольной зависимости на фоне психогенных заболеваний был мало популярен «не невроз вызывает алкоголизм, а алкоголизм – невроз» (Пятницкая И.П., 1988), хотя и признавалось, что под влиянием психогений значительно утяжеляется психопатологическая симптоматика алкогольной 23 зависимости (Турова З.Г., 1972). На ранних этапах заболевания такие больные не состоят ни на психиатрическом, ни на наркологическом учете, т. е. не получают своевременного комплексного лечения, и алкогольная зависимость диагностируется, когда в клинической картине начинают нарастать явления органического изменения личности и явления социальной дезадаптации, что в значительной степени уменьшает терапевтические возможности (Ковалев А.А., 1998). Алкогольная зависимость, сформировавшаяся на фоне психогенных заболеваний, имеет свои закономерности течения и исхода: слабо выражен эйфоризирующий эффект алкоголя, стремление его достигнуть в условиях стресса приводит к утрате количественного контроля уже на начальном этапе злоупотребления. Интенсивно нарастающая толерантность в предельно сжатые сроки достигает «плато». Изменения картины опьянения и алкогольные амнезии возникают уже на начальном этапе заболевания, достоверно чаще встречаются палимпсесты и тотальные амнезии, прогредиентность и скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома напрямую зависят от остроты эмоциональных переживаний. Исследователями был предложен комплекс взаимодополняющих психологических методик для раннего выявления подобных пациентов из общей популяции зависимых от алкоголя лиц (Ковалев А.А., 1998, 2002). У пациентов с травматическим поражением ЦНС описывают в большей степени особенности злоупотребления алкоголем, нежели модификацию стрессовых травматических расстройств, которые вполне определенны, «лечатся» алкоголем только симптоматически и требуют специфической антистрессовой психотерапии (Погосов А.В., 2006; Агибалова Т.В., Петросян Т.Р., 2007; Петросян Т.Р., Юрченко Л.Н., 2007; Van der Kolk B.A. et al., 2007). Что касается сосуществования и взаимного влияния алкогольной зависимости и различных синдромов органического поражения головного мозга, то бывает затруднительно установить первичность и вторичность поражений головного мозга. И.В. Стрельчук (1966) описывал сочетание алкогольной зависимости и черепномозговых травм как фактор, способствующий злокачественному, галопирующему 24 течению алкогольной зависимости. Во время опьянения такие больные возбуждены, злобны, склонны к аффективным разрядам, к агрессивности. Применительно к эпилептическим феноменам злоупотребление алкоголем может быть первичным (Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983), а пароксизмальная активность является следствием киндлинг-синдрома на фоне алкогольной абстиненции (Карлов В.А., 1990). И.Н. Пятницкой (1988) описан вариант бессудорожной эпилепсии с расстройством настроения, который проявляется в многомесячном злоупотреблении алкоголем с провокацией конфликтов, антисоциальным поведением, глубокой амнезией, диссоциацией между поведением и изначальным культурным уровнем, дромоманией и санитарной запущенностью. Однако по миновании запойного периода больной восстанавливает свой облик и поведение, при котором на первый план выступают эпилептические личностные черты. Эпизоды длительного злоупотребления алкоголем описаны и при диэнцефальной эпилепсии, однако нарастающее от абузуса к абузусу ухудшение общего состояния препятствует формированию полноценной алкогольной зависимости (Пятницкая И.Н., 1988). В работе Л.М. Шулькина (2007) подчеркивается, что до присоединения алкогольной зависимости эпилептический процесс протекает более благоприятно – имеется в виду частота припадков, госпитализаций и отсутствие экзогенноорганических психозов. Алкогольное опьянение снижает компенсаторно выработанные способы саморегуляции и достаточно развитые коммуникативные навыки, способствуя агрессивным действиям (Усюкина М.В., Корнилова С.В., Булыгина В.Г., 2010). Эти же авторы описывают подгруппу больных эпилепсией, совершивших ООД, когда асоциальные установоки и стереотипизация агрессивных способов реагирования, легкость возникновения которых также обуславливались систематическим злоупотреблением алкоголем, формировались задолго до начала заболевания (эпилепсии) – в 16 лет. Ряд работ, посвященных различным аспектам взаимовлияния органического поражения головного мозга и злоупотребления алкоголем (Сметанников П.Г., 1988; Белов В.П., Шамов С.А., Тимашков В.И., 1990), 25 сообщает о брутальных парасуицидальных попытках с высокой вероятностью летального исхода у пациентов-мужчин с патологией головного мозга различной этиологии и злоупотреблением алкоголем (Гилод В.Д., 2003; Войцех В.Ф., 2007). Проблему длительных госпитализаций и социальной дезадаптации пациентов, страдающих от органических непсихотических расстройств с сопутствующей алкогольной зависимостью, недоступных в силу последнего фактора своевременной диагностике и адекватной терапии, поднимают Д.М. Ивашиненко (2003); О.В. Карпов (2007). Н.И. Шибанова (1997), сообщает о прогрессивно нарастающей социальной дезадаптации больных, обусловленной, как алкогольной (токсической) энцефалопатией (у 41,6% обследованных аддиктов), так и сочетанным злоупотреблением алкоголем и ПАВ. В работе Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршиной (2007) было выявлено, что убийства, совершенные женщинами старше 50 лет, зависели не от преморбидных характерологических и социальноличностных особенностей пациенток, а от наличия у них органического поражения головного мозга сложного генеза при провоцирующем психотравмирующем действии неблагоприятных факторов микросреды той или иной интенсивности, в том числе от употребления алкоголя. Нередко алкогольная зависимость сочетается с олигофренией. Начало злоупотребления алкоголем такими больными отмечается в подростковом возрасте и связано с компаниями, подражательством. Формируется абстинентный синдром со всеми компонентами, однако, психический компонент неярок, однообразен, без раскаяний и угрызений совести, что зависит от ограниченных умственных способностей. Часты амнезии. Изменения личности выкристаллизовываются по эксплозивному и апатическому типу. Больные с умственной отсталостью, страдающие алкогольной зависимостью, часто попадают в вытрезвитель и совершают противоправные деяния (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987; Найденова Н.Г., Власова И.Б., 1995). 26 1.2. Теории возникновения двойного диагноза Многие теории были призваны объяснить высокую распространенность зависимости от алкоголя и ПАВ у пациентов с шизофренией (Mueser K. et al., 1998; Roth R.M., et al., 2005). Во-первых, некоторые авторы говорят о модели дистресс-диатеза, полагая, что употребление ПАВ способно ускорить начало шизофрении или рецидив психоза у лиц с повышенной нейробиологической уязвимостью (Fowles D.C., 1992). Поддержка этой модели была найдена в исследованиях, отмечающих, что у употребляющих ПАВ больных наблюдается более ранний возраст дебюта шизофрении (Green A.I. 2004, Hambrecht M., Häfner H., 1996). Недавние исследования обнаружили, что употребление гашиша подростками, которые имеют «высокую продукцию» катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и полиморфизм (Val/Val), связано с более высоким риском развития психоза в юности (Caspi A., 2005). У пациентов с шизофренией весьма вероятен рецидив психоза после употребления даже небольшого количества ПАВ (D’Souza D.C., 2005). Пациенты с шизофренией, таким образом, выглядят более уязвимыми к эффектам ПАВ: относительно скромные уровни употребления алкоголя и наркотиков способны привести к неблагоприятным последствиям. Во-вторых, гипотеза накопления факторов риска (Mueser K., 1998) предполагает, что у больных шизофренией больше риск развития злоупотребления ПАВ в виду совокупности факторов: плохое когнитивное, социальное, образовательное, профессиональное функционирование вместе с бедностью, виктимизацией и подверженностью девиантному и/или зависимому от ПАВ поведению в семье и ближайшем социальном окружении. Все это известно как факторы риска развития злоупотребления ПАВ и зависимости от ПАВ. В то же время, несмотря на то, что у этой модели есть сильные доводы «за», ни одно исследование еще не подтвердило тот факт, что накопление факторов риска лежит в основе более высокого уровня развития зависимости от ПАВ у пациентов с шизофренией. 27 В-третьих, гипотеза самолечения (Khantzian E.J., 1997) предполагает, что пациенты с шизофренией используют алкоголь и ПАВ, чтобы уменьшить симптомы психического расстройства или уменьшить побочные эффекты антипсихотических лекарств. Несмотря на то, что данная теория не лишена здравого смысла, большинство исследований не отмечают наличие связей между злоупотреблением ПАВ и уменьшением выраженности продуктивных или дефицитарных симптомов экстрапирамидных заболевания, побочных расстройств а также (Brunette вызванных M.F. et лечением al., 1997). Дополнительным аргументом выступают исследования, показывающие, что лица с первым эпизодом психоза злоупотребляли ПАВ задолго до начала антипсихотического лечения (Green A.I. et al., 2004). Две группы исследователей, Green A.I. et al. (1999) и Chambers A.R. et al. (2001), предложили альтернативную модель, которая названа «дисфункция системы вознаграждения» (reward circuitry). Исследования на животных и людях указывают на то, что при шизофрении дисфункциональны допаминовые системы вознаграждения (Gardner злоупотребление ПАВ 1997). E.L., может У модулировать пациентов эту с шизофренией нарушенную систему вознаграждения мозга через нейрональное увеличение обнаруженных сигналов в дофаминовой системе (Nissel M. et al., 1995). Таким образом, основание для злоупотребления алкоголем и ПАВ может быть связано с трудностями пациентов в переживании «нормального» уровня вознаграждения от окружения и способности алкоголя и ПАВ увеличить и компенсировать дефицит системы вознаграждения (Chambers A.R. et al., 2001; Roth R.M., Brunette M.F., Green A.I, 2005). 1.3. Организация наблюдения и лечения больных Современные тенденции к повышению роли амбулаторного звена помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (Ястребов В.С., 2003), предполагают признание факта недостаточной координации между 28 специализированными службами в области психического здоровья по стране в целом (Гурович И.Я., 2001; Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Краснов В.Н., 2002). Координация является приоритетным направлением деятельности государственных служб в вопросах реализации национальной политики в области психического здоровья (Дженкинс Р. и соавт., 2005). Существование разветвленной сети психиатрических и наркологических служб, которые в ряде регионов действуют независимо друг от друга, снижает и преемственность наблюдения пациентов с сочетанной патологией (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). В системе Российского современного диспансерного наблюдения и в НД, и в ПНД специального учета таких пациентов не ведется. Между тем сочетание алкогольной зависимости, например, с шизофренией способствует совершению такими пациентами ООД в 38,8 % случаев, тогда как пациентами, страдающими только от шизофрении, – в 8,5%. Можно отметить рост числа противоправных действий, совершаемых больными с сочетанной патологией: если 17 лет назад таковых было 25%, то к 2003 г. – почти 39% (Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В., Кожинова Т.А., 2003). Понятно, что указанные цифры подчеркивают социальную значимость и актуальность специального наблюдения за этой категорией пациентов. Диспансерное наблюдение за пациентами, склонными к ООД, регламентируется приказом Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». Собственно понятие ООД как «действий, предусматривающих уголовную ответственность» (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), или противоправных деяний, совершенных хронически психически больным при условии возбуждения уголовного дела, прохождения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) и рекомендации о признании его невменяемым, вне зависимости от того, было ли данное уголовное дело в дальнейшем прекращено (закрыто) или передано в суд для применения меры медицинского характера (Ананько Э.И., Бояров В.Г., 2000), вытекает из понятия общественной опасности, а именно «склонности 29 к причинению серьезных физических повреждений или продолжительного психологического вреда» (Butler Committee, 1975 – цит. по Усюкина М.В. и соавт., 2010). Общественная опасность оценивается и классифицируется, исходя из характера правонарушения: (1) преступления против собственности; (2) убийство, причинение вреда здоровью; (3) хулиганство, вандализм, угроза убийства, побои; (4) сексуальные преступления; (5) прочие преступления (цит. Сураев С.В., 2009). При наблюдении за склонными к ООД пациентами выделяется особая группа – группа «активного диспансерного наблюдения» (АДН), которая складывается из лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонных к ООД, а также лиц, которым определением суда рекомендовано амбулаторное принудительное лечение у психиатра. В данную группу не включаются больные, которым назначено условное наказание, так как они признаны вменяемыми. Решение о включении или выведении из группы АДН принимается комиссионно. На комиссию направляются больные следующих категорий: 1. Совершившие законодательством, в с прошлом ООД, освобождением предусмотренные от уголовной уголовным ответственности и применением к ним мер медицинского характера. 2. Отбывшие наказания за преступления, совершенные до установления у них психического расстройства. 3. Больные, в структуру психических расстройств которых входят симптомы, обуславливающие склонность к совершению ООД, в том числе приводившие в прошлом к недобровольной госпитализации (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда, психопатоподобные состояния поведенческой активностью, патологией влечений и т.п.). с повышенной 30 4. Больные, страдающие пограничными формами психических расстройств, совершившие в прошлом ООД, в отношении которых они признавались невменяемыми в связи с развившимся на этой почве психозом. 5. Пациенты, в отношении которых получено определение суда о назначении им амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. Все пациенты группы АДН должны осматриваться психиатром не реже 1 раза в месяц, а пациенты, находящиеся на амбулаторном принудительном лечении, еще и комиссионно 1 раз в 6 месяцев. Ежегодно должен оформляться этапный эпикриз с указанием перемен в психическом состоянии больного, характеристики режима наблюдения, осложняющих факторов (неблагоприятные социально-бытовые условия, алкогольная зависимость, наркомания и др.), проведенного лечения и реабилитационных мероприятий, а также плана лечебносоциальной помощи больному на следующий год (Приложение к приказу Минздрава РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269). Злоупотребление алкоголем рассматривается как «осложняющий фактор» и, по-видимому, часть пациентов с сочетанной патологией могли бы наблюдаться в этой группе. Однако о нестабильности этой группы говорит тот факт, что из 4446 лиц, совершивших ООД в 2008 г., 67,9% лиц не состояли на АДН (Абрамов С.В., 2009), т.е. группа АДН постоянно пополняется, в том числе и за счет пациентов с сочетанной патологией. Поэтому нельзя недооценивать факт отсутствия такого наблюдения, так как за каждым ООД скрывается тяжелая личная трагедия. Риск совершения повторных ООД связывают со злоупотреблением алкоголем и ПАВ (Nedopil N., 2005). Однако что синдром зависимости от ПАВ является противопоказанием для назначения амбулаторного принудительного лечения непосредственно после СПЭ (Абрамов С.В., 2009). Учитывая опасность пациентов этой категории, необходимо обеспечить получение ими специализированной помощи, которая зависит от четкой координации наркологической и психиатрической служб. 31 Однако до настоящего времени учет сочетанной патологии остается недостаточно определенным. Так, существующие тяжелые осложнения алкогольной зависимости со стороны головного мозга – энцефалопатия ГайеВернике, Корсаковский психоз и ряд другой органической патологии, являясь этиопатогенетическим следствием основного алкогольного заболевания, несмотря на регистр психопатологических нарушений, продолжают учитываться и лечиться только в НД. Такие больные также должны освидетельствоваться МСЭ на предмет установления группы инвалидности (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Другой важный аспект связан с личностными расстройствами: если в классификации DSM-IV личностная патология диагностируется как постоянно и длительно присутствующий клинический феномен Оси II, естественно накладывающий свой отпечаток на психические расстройства, выявляемые клиническим интервью Оси I, то в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства диагностируются линейно. Очень часто личностная патология опускается, поскольку с легкостью может быть отнесена либо к особенностям взаимоисключающая друг «преалкогольной» друга группа личности личностных (аморфная, порой констелляций (см. Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984; Завьялов В.Ю., 1988), либо к изменению гармонической, либо акцентуированной (Леонгард К., 1960) личности в условиях интенсивного алкогольного потребления, т.е. к собственно «алкогольной личности» (МКБ-10), либо к «органическому личностному расстройству» (МКБ10). Таким образом, изучение клинических особенностей сочетанной патологии явно опережает предлагаемые организационные формы, в которых могли бы оптимальным образом учитываться интересы больного и интересы общества. Одна из существенных работ, посвященных организационным вопросам наблюдения за пациентами с сочетанной патологией, принадлежит профессору А.Г. Гофману и Е.В. Паничевой и написана ими еще в 1998 г. Ее положения актуальны и на сегодняшний день. Так, авторы справедливо утверждают, что больные с эндогенными психозами, сочетающимися с алкогольной зависимостью, должны наблюдаться и лечиться в ПНД, а противоалкогольное лечение получать 32 в наркологических учреждениях. Авторы также призывают различать удельный вес помощи, который мог быть оказан ПНД и НД в зависимости от типов сочетанной патологии и преобладания симптомов одного заболевания над другим. Под наблюдением НД должны находиться все больные с остаточными явлениями травматического или органического поражения мозга, если отсутствует органический психосиндром, его проявления не достигают психотического уровня и не дают возможности говорить об органическом слабоумии. Больных алкогольной зависимостью с остаточными явлениями черепно-мозговых травм и травматической болезнью головного мозга следует выделять в автономную группу, и с учетом характерных особенностей как опьянения, так и микросоциальной позиции этих лиц систематически применять по отношению к ним медикаментозное лечение, а главным образом – психоортопедию и социотерапию (Белов В.П., Шамов С.А., Тимашков В.И., 1990). Больные эпилепсией должны наблюдаться в НД, если отсутствуют психические нарушения (нет изменений личности, не возникают психозы и сумеречные состояния сознания). Больные психопатией (патологическим развитием личности), сочетающейся с алкогольной зависимостью, должны наблюдаться в ПНД только в тех случаях, когда возникают состояния глубокой декомпенсации, которые можно приравнять к психическому заболеванию. Затяжные хронические алкогольные психозы могут также лечиться в ПНД. Чрезвычайно важный вывод делают авторы о том, что недопустимо прекращение динамического наблюдения и лечения больных эндогенными психозами и любыми другими психическими заболеваниями, если пациенты продолжают злоупотреблять алкоголем. Это приводит к тому, что больные не получают ни психиатрической, ни наркологической помощи. Недопустимо прекращение наблюдения с перемещением амбулаторной карты в архив, когда злоупотребление алкоголем продолжается (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Лечение больных шизофренией, сочетающейся с алкогольной зависимостью, НИИ психиатрии рекомендует проводить по определенной схеме (Гофман А.Г. и соавт., 2008). 33 При госпитализации, вызванной ухудшением состояния в связи со злоупотреблением алкоголем (до 60% всех случаев), сначала купируется запой и устраняются последствия многодневной интоксикации. Для этого используются методики, зарекомендовавшие себя при лечении алкогольной зависимости. Не рекомендуется использование аминазина и левомепромазина из-за их адренолитических свойств. В случае недостаточно быстрого купирования тревожного возбуждения рекомендуется применение галоперидола в небольших дозах (10-15 мг/сутки) в сочетании с транквилизаторами. На следующем этапе приступают к купированию аффективных и бредовых расстройств. Рекомендуется внутривенное применение кломипрамина, амитриптилина, мапротилина. При неглубоких депрессиях хорошо зарекомендовали себя пиразидол, азафен, циталопрам, пароксетин. Для нормализации сна – миртазапин, миансерин, хлорпротексен. Для купирования галлюцинаторно-бредовой симптоматики используют антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол). В последнее время предпочитают кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон. За рубежном проводят тщательно контролируемые исследования эффективности психофармакотерапии при лечении коморбидных расстройств. 1.4. Антипсихотическое лечение Несмотря на некоторые противоречия, за рубежом существует общепринятое мнение, что первое поколение антипсихотиков (конвенциональные или типичные) не обладает особенной эффективностью в отношении пациентов с двойным диагнозом. В течение многолетних исследований задокументирован высокий уровень злоупотребления ПАВ у пациентов с шизофренией, которые лечились этими препаратами, и показано, что пациенты с двойным диагнозом переживают больше трудностей в течение заболевания, когда лечились этими препаратами, по сравнению с пациентами без сопутствующего расстройства зависимости (Green A.I. et al., 2007). Некоторые исследователи доказывают, что 34 конвенциональные антипсихотики могут фактически ускорять и ухудшать злоупотребление ПАВ у пациентов с шизофренией (Voruganti L.N.P. et al., 1997). Есть исследования, показавшие, что галоперидол способствует увеличению числа случаев курения у пациентов с шизофренией (McEvoy et al., 1995). Учитывая плохое соблюдение режима лечения пациентами с шизофренией и сопутствующей зависимостью от ПАВ, для достижения контроля над психозом часто используются пролонгированные формы конвенциональных антипсихотиков. Однако данные об эффективности этих медикаментов редки. Одно из исследований полагает, что пролонгированные формы антипсихотика второго поколения рисперидона могут быть более ценными, чем пролонги конвенциональных антипсихотиков (Rubio G. et al., 2006). Большое количество предварительных исследований показывают, что в отличие от конвенциональных антипсихотиков, которые могут усугублять злоупотребление ПАВ пациентами, некоторые препараты второго поколения (атипичные антипсихотики) могут быть полезны для пациентов с двойным диагнозом (Green A.I. et al., 2007). Например, имеются отчеты, что пациенты, которых пролечили клозапином и оланзапином, имеют результаты одинаково положительные как в случае наличия сопутствующего расстройства зависимости от ПАВ, так и при его отсутствии. Некоторые исследователи предположили, что более низкий уровень неврологических побочных эффектов, произведенных нетипичными антипсихотиками, наряду с возможностью, что эти препараты больше влияют на негативные симптомы шизофрении, делают их логичным выбором для пациентов с сопутствующим расстройством зависимости от ПАВ (Green A.I. et al., 2007). Большая часть исследований эффективности атипичных нейролептиков в отношении злоупотребления ПАВ пациентами с шизофренией касаются исследований с использованием клозапина. Первоначально исследования отметили уменьшение злоупотребления (часто воздержание) и уменьшение влечения к ПАВ при использовании клозапина. Два ретроспективных обзора, включавших приблизительно по 35 пациентов каждый, отметили существенные 35 сокращения употребления алкоголя и других ПАВ. Эти результаты были поддержаны данными проспективного исследования, показавшего, что 11 из 16 пациентов (70%) с сопутствующими шизофренией и зависимостью от ПАВ уменьшили или прекратили злоупотребление ПАВ в течение 12 недель проспективного В исследования натуралистическом клозапина исследовании у (Green 151 A.I. пациента et с al., 2007). шизофренией и зависимостью от ПАВ, которое длилось в течение более 3 лет (Drake R.E., et al, 2000), было установлено, что среди 36 пациентов, пролеченных клозапином, 79% достигли полной ремиссии от алкоголя, против 34 % пациентов, пролеченных типичными нейролептиками. По прошествии 10 лет вновь были обследованы те же больные (Brunette M.F. et al., 2006) и отмечено, что у пациентов, которые достигли ремиссии с помощью клозапина, уровень рецидивов в течение года был ниже (8% рецидивов в клозапиновой группе против 40% в группе с использованием обычных антипсихотиков). Подразумевается, что действие клозапина на злоупотребление ПАВ у этих пациентов связано с широким спектром фармакологической активности (например, сниженный антагонизм к допаминовым D2 рецепторам и его мощный блокирующий эффект в отношении α2норадреналиновых рецепторов вместе с его способностью увеличивать высвобождение норэпинефрина в мозге), который вызывает уменьшение дефицита мозговой системы вознаграждения у этих пациентов (Roth R.M., Brunette M.F., Green A.I., 2005; Chambers A.R. et al., 2001). Несмотря на эти данные, до сих пор не существует ни одного проспективного рандомизированного контролируемого исследования, и, таким образом, свидетельства эффективности клозапина у этих пациентов остаются предварительными. Эффекты других, более современных атипичных антипсихотиков, также оценивались у пациентов с сопутствующими злоупотреблениями ПАВ и шизофренией, но относительно них имеется еще меньше информации, чем о клозапине. В рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем рисперидон и галоперидол, лечение рисперидоном уменьшило влечение к ПАВ и предотвратило возможный рецидив злоупотребления кокаина у пациентов 36 с сопутствующей шизофрении кокаиновой зависимостью (Smelson D.A. et al., 2004). Однако Green A.I. et al. (2003) в ретроспективном исследовании с участием 41 пациента с шизофренией и сопутствующим употреблением алкоголя или каннабиса отметили, что уровень воздержания значительно выше у пациентов, пролеченных клозапином (54%), чем среди тех, которых пролечили рисперидоном (12,5%). В большом ретроспективном исследовании (N=249) было установлено, что не было изменения уровня тяжести зависимости (Addiction Severity Index не изменялся) ни у пациентов, пролеченных атипичными антипсихотиками (в основном риспиридон и оланзапин), ни у пациентов, которые использовали конвенциональные антипсихотики (Petrakis I.L. et al., 2006). Имеются редкие описания единичных случаев (Green A.I. et al., 2007), в которых предполагается, что оланзапин может редуцировать злоупотребление ПАВ. Однако результаты рандомизированных контролируемых исследований противоречивы. Smelson D.A et al (2006) сообщили об уменьшении влечения к кокаину и определения позитивных кокаиновых тестов у пациентов, пролеченных оланзапином, по сравнению с галоперидолом. В то же время Sayers S.L. et al. (2005) получили негативные результаты лечения оланзапином по сравнению с галоперидолом. Green A.I. et al. (2007) отметили, что хотя уровень злоупотребления ПАВ уменьшается у пациентов, пролеченных оланзапином, такое же уменьшение наблюдается при лечении конвенциональными антипсихотиками. Наконец, имеются сведения об отсутствии различий в потреблении ПАВ между теми, кого пролечили оланзапином и респеридоном и теми, кто пролечен типичными антипсихотиками (Petrakis I.L. et al., 2006). В двух открытых исследованиях лечение кветиапином вызывало редукцию злоупотребления шизофренического ПАВ у 24 пациентов спектра и уменьшение с коморбидной влечения к патологией употреблению психостимуляторов; но такого уменьшения не было выявлено у 24 пациентов с двойным диагнозом, у которых заменили лечение типичными антипсихотиками на прием кветиапина (Green A.I. et al., 2007). 37 В двух пилотных исследованиях арипипразол вызвал уменьшение влечения к алкоголю и кокаину (Green A.I. et al., 2007). В то же время нет данных об эффективности зипразидона у больных с двойным диагнозом. До настоящего времени количество контролируемых широкомасштабных исследований эффективности атипичных нейролептиков у пациентов с коморбидными шизофренией и SUD остается недостаточным. Назначение бензодиазепинов пациентам с биполярным расстройством и коморбидной зависимостью от ПАВ спорно в связи с тем, что это может увеличить уровень злоупотребления бензодиазепинами в 2 раза по сравнению с теми, кому бензодиазепины не назначались (15% и 6%, соответственно) (Brunette M.F. et al., 2003). Большинство исследователей считают, что наличие зависимости от ПАВ не должно быть препятствием для лечения антидепрессантами сопутствующего депрессивного расстройства (Nunes E.V., 2004). Три лекарства были одобрены в Соединенных Штатах Америки для лечения алкогольной зависимости у коморбидных пациентов – дисульфирам, налтрексон и акампросат. Несмотря на то, что дисульфирам был доступен в течение многих десятилетий как средство лечения алкогольной зависимости и благополучно использовался у пациентов с двойным диагнозом, его широкое применение в этой группе пациентов все-таки ограничено. Это связано с его потенциальной способностью увеличивать вероятность развития психоза и его значительной токсичностью для печени. Однако недавнее ретроспективное исследование дисульфирама на 33 пациентах с тяжелым психическим расстройством и сопутствующим злоупотреблением алкоголем выявило, что в 64% случаев достигнуто устойчивое воздержание от алкоголя без очевидного усиления психоза (Mueser K. et al., 2003). Сообщение Petrakis I.L. et al. (2006) об использовании дисульфирама в большой группе пациентов (N=250) со множеством психических расстройств и сопутствующей зависимостью от алкоголя (у 66 из них было расстройство психотического спектра) 38 продемонстрировало, что дисульфирам хорошо переносился и был более эффективен, чем плацебо. Налтрексон доказал свою эффективность у пациентов с первичным расстройством зависимости от алкоголя и может оказаться достаточно эффективным у пациентов с двойным диагнозом (Green A.I. et al., 2007). Проведено два рандомизированных контролируемых исследования налтрексона. В одном участвовал 31 пациент с шизофренией, в другом 66 – пациентов с расстройствами непсихотического спектра. В обоих исследованиях показано, что употребление алкоголя уменьшалось в случае приема налтрексона, а не плацебо (Petrakis I.L. et al., 2004; Petrakis I.L. et al., 2006). Дальнейшие исследования необходимы для того, чтобы точно выявить степень этого эффекта и установить степень гепатотоксичности налтрексона. Доступность пролонгированного препарата налтрексон обеспечивает другие потенциальные терапевтические возможности для этих пациентов. Два других препарата представляют интерес для этой группы пациентов в будущем. Акомпрасат, препарат с глутаматэргическим эффектом, был недавно одобрен для использования в лечении алкогольной зависимости. Однако нет данных об исследованиях этого препарата у пациентов с алкогольной зависимостью и сопутствующей шизофренией. Наконец, получены многообещающие результаты при использовании у пациентов с алкогольной зависимостью антиконвульсанта – топиромата. Есть данные, что топиромат может быть также эффективен в отношении употребления алкоголя пациентами с шизофренией (Green A.I. et al., 2007). Таким образом, актуальность проблемы двойного диагноза – сочетания психических расстройств и зависимости от алкоголя – достаточно высока. Это связано с довольно широкой распространенностью такого коморбидного состояния и их взаимным отягощающим влиянием. 39 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач нами за период 2008-2010 гг. проведено клиническое обследование 108 пациентов, из которых 86,1% (93 чел.) составили мужчины и 13,9% (15 чел.) – женщины. У всех пациентов была сформирована алкогольная зависимость на фоне коморбидной (сочетанной) психической патологии. Соотношение пациентов по половому признаку соответствовало среднестатистическому значению среди больных неосложненной алкогольной зависимостью (Кошкина Е.А., 2002). Пациенты состояли на диспансерном учете и наблюдались в Рязанском областном клиническом психоневрологическом диспансере и Тамбовском областном психоневрологическом диспансере. Часть пациентов (45%) была обследована в момент их нахождения на стационарном лечении в Рязанской областной клинической психиатрической больнице им. Н.Н. Баженова и Тамбовской областной психиатрической больнице. Основной контингент был обследован амбулаторно: во время очередного визита пациента на осмотр в диспансер или во время активного выезда к пациенту на дом. В последнем случае, с согласия больного, вся беседа фиксировалась на диктофон и изучалась при дальнейшем прослушивании. Исследование проводилось после получения информированного согласия пациента. Поскольку специальной статистики изучаемого контингента пациентов официально не ведется, то очному обследованию предшествовала большая работа по выявлению данной категории больных. При этом был исследован весь объем учетной медицинской документации диспансеров, а именно – 3 974 амбулаторных карт больного (формы № 200, № 203/у) в Рязани и 2 600 амбулаторных карт в Тамбове. Около 60% карт было осмотрено лично соискателем, остальные – с помощью врачей-добровольцев, заинтересованных в изучении данной проблемы. Записи в амбулаторных картах уточнялись у участковых врачейпсихиатров и медицинских сестер. Также пациенты с сочетанной патологией выявлялись после бесед с участковыми врачами. С помощью патронажных сестер 40 были получены объективные сведения о состоянии и поведении пациента в быту, принималась к сведению и информация, полученная от родственников и соседей. В Рязанском областном клиническом психоневрологическом диспансере было выявлено 76 пациентов с алкогольной зависимостью сочетанной с психической патологией, что составило 1,76% от всего взрослого контингента, состоящего на диспансерном учете. Пациентов с алкогольной зависимостью с сочетанной психической патологией, по данным Тамбовского областного психоневрологического диспансера, было определено 235 человек, или 9% от всех больных, состоящих на учете. Средний возраст обследованной группы составил 44,25 года (SE1 = 1,08). Распределение по возрасту таково: 20-29 лет – 8 пациентов (7,4%), 30-39 лет – 35 пациентов (32,4%), 40-49 лет – 27 пациентов (25%), 50-59 лет – 29 пациентов (26,9%), от 60 лет и старше – 9 пациентов (8,3%). В социальном статусе обследованных пациентов были выявлены следующие особенности. По уровню образования пациенты распределились таким образом: имели неполное среднее образование 24 человека (22,2%), среднее (полное) общее – 61 (56,5%), среднее специальное – 9 (8,3%), неполное высшее – 6 (5,6%), высшее профессиональное – 8 (7,4%). По характеру трудовой деятельности распределение среди больных было следующим: рабочие – 67 человек (62%), служащие – 15 (14%), занятые в сельском хозяйстве – 1 (0,9%), временно не работали – 25 (23,1%). Характеризуя семейное положение на момент обследования, следует отметить, что члены выборки разделились на женатых/замужних – 25 (23,1%), разведенных – 37 (34,2%), из них разведенных 2 и более раз – 9 (8,3%), холостых/одиноких – 46 (42,6%). В изученной выборке 2 человека (1,9%) были пенсионерами, инвалидность разных групп имел 91 пациент (84,3%). Таким образом, социодемографические данные свидетельствуют о широкой представленности среди обследованных лиц с сочетанной патологией различных 1 SE – здесь и далее стандар тная ошибка среднего 41 возрастных, половых, профессиональных и семейных подгрупп. В зависимости от формы диспансерного наблюдения, в группу состоящих на активном диспансерном наблюдении (АДН) вошло 33 человека (30,6%), тогда как в группу обычного диспансерного наблюдения (ДН) вошли 75 человек (69,4%). Диагностика синдрома зависимости проводилась согласно МКБ-10, руководству по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999). Мы согласны с мнением, выраженным в Национальном руководстве по наркологии (2008), что МКБ-10 предназначена в большей степени для статистических целей и не может заменить собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для наркологии как науки. Поэтому мы использовали также классификацию алкогольной зависимости по стадиям, приведенным в Прогредиентность формирования Национальном алкогольной алкогольного руководстве зависимости по наркологии оценивалась абстинентного синдрома по в (2008). скорости соответствии с критериями Н.Н. Иванца (Иванец Н.Н., Савченко Л.М., 1996). Изучение анамнеза больных показало, что у изучаемых пациентов отмечалась наследственная отягощенность алкоголизмом, наркоманиями и различными психическими расстройствами родственников в 52,78% случаев. Раннее начало злоупотребления алкоголем (до 25 лет) было выявлено у 30,56% пациентов. На момент обследования у большинства пациентов была диагностирована средняя стадия алкогольной зависимости в 74,0% случаев. У 14,81% был установлен диагноз «Алкогольная зависимость конечной стадии», у 11,2% – «Алкогольная зависимость начальной стадии». По типу злоупотребления алкоголем исследуемый контингент распределился следующим образом: запойный или периодический тип – в 25,93% случаев; постоянный – в 32,41%; смешанный – 38,89%. По степени прогредиентности заболевания (срок формирования алкогольного абстинентного синдрома от начала систематического употребления алкоголя) больные 42 распределились следующим образом: высокопрогредиентное течение выявлено в 64,58% случаев, среднепрогредиентное течение – в 31,25% случаев, низкопрогредиентное течение – в 4,17% случаев. Толерантность к алкоголю на момент обследования составила в среднем 892,2 мл (SE = 112,02) в сутки в перерасчете на 40% алкоголь. Судорожные припадки на фоне ААС выявлены у 28,7% больных. 26,85% исследуемых ранее перенесли или были госпитализированы по поводу алкогольного психоза (алкогольный делирий). Зачастую причинами высокой встречаемости различных осложнений алкогольной зависимости являлись: частое употребление суррогатов алкоголя (в 88,89% случаях), отравления спиртсодержащими жидкостями (в 31,48% случаев), у 19,44% передозировка алкоголем. У 40,74% больных отмечалось сочетание алкогольной зависимости с другими химическими и нехимическими видами аддикций. Психиатрическая нозологическая оценка производилась согласно МКБ-10 и ряду отечественных глоссариев и руководств (Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К., 1975; Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г., 1990; Тиганов А.С., 2012). Неясные в диагностическом отношении пациенты консультировались заведующим кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет здравоохранения России, им. акад. доктором И.П. Павлова» медицинских наук, Министерства профессором Д.И. Шустовым, а также сотрудниками этой кафедры. В таблице 2.1 приведены данные о психиатрических составляющих коморбидного расстройства. Таблица 2.1 Структура клинически обследованного контингента в соответствии с диагностическими категориями МКБ-10 Шифр МКБ-10 F00-09 Диагноз Органические, включая симптоматические, психические расстройства Абсолютная численность, чел. Частота встречаемости, % 27 25 43 Продолжение таблицы 2.1 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых Умственная отсталость Итого F20-28 F60-69 F70-79 64 59,3 6 5,6 11 108 10,1 100 Как следует из таблицы 2.1, отсутствуют встречающиеся в популяции сочетания аффективных расстройств (F30-39) с алкогольной зависимостью. Однако наша выборка объективно отражает диагностику данного типа расстройств, диспансерный учет и наблюдение, существующие в настоящее время в психоневрологических диспансерах. Так, среди 235 выявленных нами пациентов с сочетанной патологией, состоящих на учете в Тамбовском ПНД (из 2600 лиц, состоящих на учете в Тамбове), только у 4 пациентов были диагностированы расстройства настроения (1,7% случаев) (табл. 2.1). Таким образом, существующей клинически реальности, исследуемая отражающей выборка положение с соответствует диагностикой и амбулаторным наблюдением аффективных нешизофренических расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью, в Рязанском и Тамбовском регионах. Возможно, эти данные отражают всего лишь особенности диагностического процесса, существующие в Рязанском и Тамбовском регионах. Заметим также, что в процессе непосредственного клинико-психопатологического интервью мы, в основном, были согласны с диагнозами, поставленными врачами диспансеров и, действительно, констатировали отсутствие пациентов, привлекающих внимание сотрудников диспансеров. Вместе с тем, при оценке участия аффективных расстройств в синдромообразовании и их роли в развитии сочетанной патологии, мы могли констатировать, что 22 человека (20%) из обследованных имели доминирование аффективной симптоматики в составе сложных синдромов психического заболевания в клинической картине сочетанного заболевания. Аффективная 44 патология, в основном депрессивного регистра, входила в структуру более сложных синдромов: астено-депрессивного (2,8%), тревожно-депрессивного (6,5%), депрессивно-параноидного (5,7%) и других (табл. 2.2). Отметим, что изолированные классические приступы большой депрессии встречались в единичных случаях. Таблица 2.2 Ведущие (основные) психопатологические синдромы в структуре сочетанной с алкогольной зависимостью патологии Абсолютная численность, чел. Ведущий синдром Абулический (апато-абулический) Амнестический Астено-депрессивный Тревожно-депрессивный (депрессивный) Галлюцинаторно-депрессивный, тревожный, фобический Галлюцинаторно-параноидный Дементный Депрессивно-параноидный Дипсоманический Маниакально-параноидный Ипохондрический Парабулический (антисоц, пиро, аутоагр) Параноидный Паранойяльный Психоорганический Психопатоподобный Шизофреноподобный Итого Частота встречаемости, % 4 2 3 7 4 3,7 1,8 2,8 6,5 3,9 10 17 6 3 1 1 1 9 2 4 33 1 108 9,3 15,9 5,7 2,8 0,9 0,9 0,9 8,5 1,8 3,7 29,9 0,9 100 Как следует из таблицы 2.2, наряду с аффективными доминирующими синдромами у обследованных лиц выявлялись также психопатоподобный в одной трети случаев и дементный синдромы, что отражало трудности и общения, и наблюдения, и сбора анамнестических данных у этой группы пациентов. В нашем исследовании для изучения аутоагрессии у лиц с сочетанной патологией мы использовали методику для выявления аутоагрессивных 45 тенденций в форме полуструктурированного интервью (Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000). Настоящий опросник предназначен для выявления антивитальных и аутоагрессивных тенденций в психике пациентов с алкогольной зависимостью. Опросник заполняется при совместной работе врача и пациента в форме полуструктурированного интервью. В ходе интервью диагностируются различные проявления классической (суицидальной) и неклассической (несуицидальной) аутоагрессии. Опросник позволяет определить следующие большие направления аутоагрессивной активности, представленные в таблице 2.3. Таблица 2.3. Направления классической (суицидальной) и несуицидальной аутоагрессии и составляющие их диагностические признаки № Направления Признаки аутоагрессии 1 Классическая аутоагрессия Парасуицид, самоповреждение, суицидальные мысли и тенденции 2 Семейная аутоагрессия Фактор развода и состояние разведенности в настоящее время, субъективная оценка брака как неудавшегося, отсутствие детей, переживание одиночества, безысходность 3 Соматическая аутоагрессия Наличие хронического соматического заболевания средней тяжести или множественных заболеваний, наличие последствий ожоговой травмы, ампутации, большое количество оперативных вмешательств, ощущение комплекса соматопсихической неполноценности 4 Аутоагрессия в виде рискованного поведения Наличие переломов (больше 2-х и больше 4-х), черепно-мозговая травма с потерей сознания, наличие несчастных случаев (частые или единичные тяжелые несчастные случаи), осознанная склонность к риску, неопределенное отношение к риску, употребление суррогатов алкоголя (одеколон, лосьон, лекарственные настойки), употребление суррогатов алкоголя (технические спиртсодержащие жидкости), отравление алкоголем с реанимационным пособием 46 Продолжение таблицы 2.3. Эпизодическое употребление наркотиков, провокация физического насилия (в том числе со стороны сотрудников органов МВД), осознанная способность нарушить моральные нормы общества, наличие судимости, подверженность частным кражам, агрессивность в состоянии опьянения, агрессивность в трезвом виде 5 Аутоагрессия в виде антисоциального поведения 6 Профессиональная аутоагрессия Потеря работы в течение последнего года, отсутствие работы – статус безработного, убежденность в историческом бессмертии продуктов своего профессионального труда 7 Группа с двойным диагнозом Факт обращения к психиатру не по поводу алкоголизма, наличие сопутствующего психопатологического диагноза, суицидальность в анамнезе, посттравматическое стрессовое расстройство, последствия черепно-мозговой травмы, аутохтонные депрессивные эпизоды, эпизодическое употребление наркотиков, алкогольный психоз в анамнезе, пароксизмальные расстройства в состоянии абстинентного синдрома В качестве стимульного материала была предложена подготовленная нами анкета, состоящая из четырех блоков: формального (1), психиатрического (2), наркологического (3) и аутоагрессивного (4). Данные анкеты анализировались вместе с материалами историй болезни, амбулаторных карт, дополнительных анамнестических источников. Методы статистической обработки данных Объемный эмпирический материал, собранный в ходе исследования и включающий количественные и качественные показатели, обрабатывался с помощью методов математической статистики. Обработка осуществлялась с применением компьютерных программ Excel 2007 и Statistica 5.5. 47 Для корректности применения статистических критериев в рамках сравнительного анализа между группами проводилась процедура предварительной оценки распределения изучаемых признаков с использованием критерия χ-квадрат. Кроме того, учитывался тип переменных (континуальные, дискретные, дихотомические) и принимался во внимание тип переменных в зависимости от выборки (связанные или несвязанные). В целях характеристики групп по интересующим нас социо- демографическим и клинико-психопатологическим параметрам проводился описательный статистический анализ показателей, в процессе которого вычислялись среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, медиана, сумма, мода, процентная доля от общего количества. При представлении данных для континуальных, нормально распределенных переменных указывалось среднее значение признака и стандартная ошибка среднего, для категориальных переменных – процентная доля в соответствующей выборке. Для установления статистической достоверности различий в случаях, где было доказано, что подавляющее большинство изучаемых признаков (континуальные данные) подчинялось закону нормального распределения (закону Гаусса-Лапласа), использовался параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. Для анализа качественных признаков (категориальные переменные, в том числе дихотомические данные, и в случаях, если хотя бы одно из значений в таблице сопряженности было менее пяти) применялись таблицы сопряженности с использованием непараметрического критерия, точный тест Фишера. В иных случаях (распределение отличается от нормального, дискретные переменные) для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий использовались непараметрические критерий Вилкоксона и U-критерий МаннаУитни, соответственно. Наличие различий между группами констатировалось при достижении уровня значимости p < 0,05 (Зайцев В.М., 2003). 48 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В соответствии с целью и задачами исследования в структуре коморбидной патологии мы рассматривали истинную алкогольную зависимость и симптоматическую алкогольную зависимость как составляющие одного коморбидного расстройства. При этом мы ориентировались на понимание этой проблемы, данное в работах Московского НИИ психиатрии (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008) и ННЦ наркологии МЗ РФ применительно к эндогенным расстройствам (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2001; Чирко В.В., 2002). Так, эндоформный тип алкогольной зависимости (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2001) синонимичен термину «вторичный алкоголизм», предложенному в 1960 г. Е.М. Джеллинеком и принятому в отечественной литературе термину «симптоматический алкоголизм» (Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., 2001). Подобное обозначение призвано отделить «первичную», или «истинную», алкогольную зависимость, возникающую на психопатологически неотягощенной почве и протекающую по классическим закономерностям, формирующую психическую и физическую зависимость от алкоголя – алкогольный абстинентный синдром. При симптоматической алкогольной зависимости таковые закономерности не соблюдаются, и злоупотребление алкоголем развивается либо как самостоятельный симптом психического заболевания, либо как симптом, непосредственно с ним связанный, несмотря на наличие длительных периодов злоупотребления алкоголем или постоянного злоупотребления. Алкогольные эксцессы непосредственно связаны с обострением симптоматики основного заболевания. В периоды ремиссии первичное патологическое влечение к алкоголю может отсутствовать. Возможно наличие длительных, «неожиданных» спонтанных ремиссий в течение зависимости. Различают также «вторичный истинный алкоголизм», когда симптоматика зависимости, возникшей на «базе» какого-то психического заболевания, 49 полностью «отрывается» от основного заболевания и алкогольная зависимость развивается по тем же закономерностям, что и при первичной истинной алкогольной зависимости. Наблюдаются различные формы патологического влечения к алкоголю, утрата контроля, повышенная толерантность, абстинентный синдром и даже типичные алкогольные психозы (делирий, галлюциноз) (Мирошниченко Л.Д., Пелипас В.Е., 2001). По терминологии В.В. Чирко и Э.С. Дроздова (2001), такой тип зависимости относится к гетерогенному типу развития и течения аддиктивного процесса у больных с эндогенными расстройствами. Вместе с тем, истинная и симптоматическая алкогольная зависимость послужили предметом изучения еще и потому, что до настоящего времени остаются малопроясненными следующие вопросы: (1) почему в одних случаях сочетанного расстройства формируется истинная, а в других – симптоматическая зависимость; (2) каким образом потребление алкоголя пациентами с истинной и симптоматической зависимостью сказывается на ряде существенных для заявленной темы диссертации параметров, а именно на агрессивности и совершении ООД, на провокации обострений либо становлении ремиссии и пр.; (3) влияет ли вариант течения зависимости (истинный или симптоматический) на терапевтическую мотивацию, результаты лечения и использования алкоголя как средства, купирующего ряд психопатологических синдромов. И, наконец, также требуют уточнения и описания некоторые клинические особенности алкогольной зависимости, сочетающейся с психическим расстройством. Истинная алкогольная зависимость (или вторичная истинная алкогольная зависимость) была диагностирована нами у 67 человек (59 мужчин и 8 женщин) (1-я группа), симптоматическая – у 34 человек (29 мужчин и 5 женщин) (2-я группа). Данные группы не отличались между собой по среднему возрасту: 43,9 лет (SE=1,33) и 46,5 лет (SE=1,9) в 1-й и 2-й группах, соответственно. Тем не менее, в 1-й группе было больше пациентов в возрасте 20-29 лет и 40-49 лет (Р<0,05). В этой группе было больше пациентов с неполным средним образованием 50 (P<0,05), т.е., не сумевших окончить среднюю школу, и около 18% пациентов данной группы были разведены два и более раза (P<0,05). Полученные данные косвенно говорят о большем отрицательном влиянии истинной зависимости на образовательный и семейный статусы пациентов. С точки зрения психиатрической составляющей сочетанного расстройства в 1-й группе было больше (P<0,05) пациентов с органическим поражением головного мозга (32,8%) и олигофренией (11,9%), а во 2-й группе существенно преобладали пациенты с шизофренией (88,2%), и их было больше, чем в 1-й группе (P<0,05). У пациентов с истинной алкогольной зависимостью достоверно чаще (Р<0,05) встречались родственники с алкогольной зависимостью и определялась связь дебюта психического расстройства с предшествующей интенсивной алкоголизацией (Р<0,05). Достоверно чаще в 1-й группе (P<0,05) пациенты начинали злоупотреблять алкоголем до 25 лет, и, соответственно, раньше формировался ААС: в 28,6 лет (SE=0,9) в 1-й группе и в 33,4 года (SE=2,5) во 2-й группе (Р<0,05). Достоверно чаще в 1-й группе наблюдался и периодический тип злоупотребления алкоголем и алкогольные психозы (Р<0,05). Указанные различия сведены в таблице 3.1. Таблица 3.1 Сравнительная социально-демографическая и клиническая характеристика пациентов с истинной алкогольной зависимостью (1-я группа) и симптоматической алкогольной зависимостью (2-я группа)* Признаки 1-я группа (67 человек) Абсолютная численность, чел. % Возрастной диапазон – 20-29 лет 6 8,9 Возрастной диапазон – 40-49 лет 34 50,7 2-я группа (34 человека) Абсолютная % численность, чел. 0 0 3 8,8 51 Продолжение таблицы 3.1 Образование неполное среднее 20 29,9 4 11,8 Развод 2 раза и больше 12 17,9 1 2,9 Срок семейной жизни больше 10 лет 12 17,9 2 5,9 Органическое поражение головного мозга 22 32,8 4 11,8 Олигофрения 8 11,9 0 0 Шизофрения 32 47,8 30 88,2 Семейный характер алкогольной зависимости 42 62,7 12 35,3 Связь дебюта психического расстройства с предшествующей алкоголизацией 29 43,3 4 11,8 Возраст начала злоупотребления до 25 лет 26 38,8 6 17,6 Периодический тип злоупотребления 21 31,3 4 11,8 Алкогольные психозы 24 35,8 3 8,8 * В таблице 3.1 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости p<0,05. Мы также оценивали терапевтическую мотивацию, терапевтическую результативность и длительность терапевтической ремиссии алкогольной зависимости и длительность нахождения вне стен психиатрического стационара у пациентов двух исследуемых групп. При этом мы старались как можно больше объективизировать данные и не ограничивались лишь ответами пациентов на соответствующие вопросы. Мы использовали данные медицинской документации, сведения, полученные от близких родственников, соседей и медицинского персонала. В таблице 3.2 приведены некоторые статистически достоверные различия. 52 Таблица 3.2 Сравнительная характеристика 1-й и 2-й групп по терапевтическому потенциалу* Признаки 1-я группа (67 человек) Абсолютная % численность, чел. 2-я группа (34 человека) Абсолютная численность, чел. % Негативное влияние алкоголизации на 58 86,6 21 61,8 течение психического расстройства Алкоголизация «смягчает» симптоматику 18 26,9 17 50 психического расстройства Попытки лечения 31 46,3 5 14,7 зависимости Лечился больше 1 раза 23 34,3 4 11,8 Лечился предметноопосредованной 14 20,9 2 5,9 психотерапией * В таблице 3.2 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. Как следует из таблицы 3.2, у пациентов 1-й группы алкоголизация достоверно чаще негативно сказывалась на течении сочетанного психического расстройства, чем во 2-й группе (P<0,05), что выражалось в провокации обострений основного заболевания, повышении агрессивности, в том числе к близким людям, повышении антисоциальной активности, что зачастую служило поводами к госпитализации в психиатрический стационар. Пациенты 1-й группы демонстрировали достоверно меньшие промежутки времени нахождения вне стен психиатрического стационара: 29 дней (SE=4,7) против 54,9 дней (SE=14,4) (P<0,05). 53 Пациенты 2-й группы чаще (P<0,05) утверждали, что прием алкоголя «смягчает» психиатрическую симптоматику, например снижает степень выраженности депрессии, раздражительности («успокаивает») и подозрительности, улучшает коммуникацию и прочее. По-видимому, вследствие этого специфически разного способа действия алкоголя, пациенты 2-й группы (14,7%) меньше стремились лечиться от алкогольной зависимости, тогда как почти половина (46,3%; верифицированные P<0,05) попытки пациентов лечения 1-й группы алкогольной предпринимали зависимости разными методами, в том числе предметно-опосредованными методиками (20,9% против 5,9% пациентов 2-й группы). Повторно лечились от алкогольной зависимости в 34,3% случаев в 1-й группе и 11,8% - во 2-й группе. Однако, несмотря на столь убедительную разницу в обращаемости, средняя длительность терапевтической ремиссии достоверно не отличалась между группами: 13 месяцев в 1-й группе и 18 месяцев во 2-й, P>0,05. 3.1. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных шизофренией Наши исследования подтверждают данные К.Д. Малкова (2000, 2001) о том, что приступообразно-прогредиентная шизофрения сочетается с алкогольной зависимостью чаще, чем другие формы. Однако на большем статистическом материале мы не нашли подтверждения тезиса о том, что истинный алкоголизм преобладает среди пациентов непрерывно-текущей шизофренией, а симптоматический – среди пациентов приступообразной. Наши данные свидетельствуют о более-менее равномерном распределении типов алкогольной зависимости. Другие важные параметры, по которым обнаружены различия в группах, приведены в таблице 3.1.1. 54 Таблица 3.1.1 Сравнительная характеристика пациентов, страдающих шизофренией, сочетающейся с истинной и симптоматической алкогольной зависимостью* Признак Истинная зависимость плюс шизофрения (32 чел.) Абсолютная численность, % чел. Симптоматическая зависимость плюс шизофрения (30 чел.) Абсолютная численность, % чел. Активное динамическое 15 46,8 4 13,3 наблюдение Служба в армии 27 84,3 9 30,0 Связь дебюта с 14 43,8 4 13,3 алкоголизацией Парасуицид 14 43,8 7 23,3 Самопорез 6 18,8 1 3,3 Перелом костей 17 53,1 6 20,0 Курение 32 100 19 63,3 Сигаретные ожоги 9 28,1 1 3,3 Семейная жизнь удалась 4 12,5 7 23,3 Судимость 21 65,6 8 26,7 Суицидальные мысли 22 68,8 11 36,7 Суицидальные намерения 20 62,5 8 26,7 Несчастные случаи 13 40,6 7 23,3 * В Таблице 3.1.1 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. Истинная алкогольная зависимость достоверно чаще (P<0,05) предшествовала развитию шизофрении (51,5% против 3,3%) и к моменту дебюта эндогенного заболевания достигала средней стадии. Дебют шизофрении в случае истинной зависимости был связан с алкогольным эксцессом, провоцировался им (P<0,05). Длительность ремиссии психиатрического заболевания при истинной зависимости составила 34,7 месяцев, а при симптоматической – 57,7 (P<0,05). 55 У пациентов с истинной алкогольной зависимостью ААС формировался раньше и быстрее (P<0,05), причем с выраженностью не только психического компонента, но и сомато-неврологического. В группе истинной зависимости 84,3% пациентов служили в армии (против 30%; P<0,05), что говорит о присоединении шизофрении к этой группе, по крайней мере, позже 20 лет. «Активная», но хаотичная, неупорядоченная социальная жизнь пациентов этой группы подтверждается и семейным анамнезом – пациенты этой группы чаще заключали браки, но и чаще их расторгали (P<0,05). Отметим, что «10 лет и больше» совместной семейной жизни отмечали пациенты с истинной зависимостью достоверно чаще (P<0,05). Эта немногочисленная (но вполне определенная) созависимости, группа пациентов самоотверженным характеризовалась характером ухода высокой за степенью больными, но талантливыми мужьями (случай пациента С. – талантливого художника с сочетанной патологией). На вопрос удовлетворенности семейной жизнью достоверно чаще утвердительно отвечали пациенты с симптоматической зависимостью (P<0,05), причем в ряде случаев пациенты имели в виду родительскую семью. Думается, что помимо фактора первичности формирования алкогольной зависимости на истинный характер алкоголизма при сочетанной с шизофренией патологии влияет и наследственный (семейный) фактор. Так, пациенты с истинной зависимостью чаще указывали на ближайших родственниковалкоголиков, по сравнению с пациентами с симптоматической зависимостью (P<0,05). Также пациенты с истинным характером зависимости достоверно чаще демонстрировали периодическую форму злоупотребления алкоголем в виде запоев (P<0,05), у них достоверно чаще (P<0,05) были диагностированы алкогольные психозы. Следует отметить и тяжесть истинной алкогольной зависимости с точки зрения антисоциальной, агрессивной и аутоагрессивной составляющих. Так, пациенты с истинным характером зависимости достоверно чаще (P<0,05) 56 наблюдались в группе АДН, т.е. совершали ООД, среди них было больше судимых лиц (65,6% против 26,7%; P<0,05), они чаще (P<0,05) совершали демонстративные парасуициды способом самопореза, высказывали суицидальные мысли (P<0,05) и намерения (P<0,05). В этой группе и другие формы аутоагрессивного поведения были ярко представлены, например у них чаще встречались множественные переломы (P<0,05) – маркер рискованного поведения, курение табака (P<0,05) и, соответственно, сигаретные ожоги (P<0,05). Более подробно мы останавливаемся на аутоагрессии и агрессии такого рода пациентов в главе 4. Поскольку пациенты с шизофренией составляли значительную часть всех пациентов с сочетанной патологией, мы также подробно исследовали вопросы, касающиеся влияния алкогольной зависимости с точки зрения возможностей и мишеней для терапевтической (антиалкогольной) реабилитации. В таблице 3.1.2 приведены данные, раскрывающие позиции «негативного» и «позитивного» влияния алкогольной зависимости на течение коморбидного заболевания. Данные выражены в баллах. Каждому признаку того или иного регистра присваивался 1 балл. Понятно, что один пациент мог характеризовать действие алкоголизации с различных позиций. Таблица 3.1.2 Сравнительная характеристика действия интенсивного потребления алкоголя у пациентов с истинным и симптоматическим характером зависимости Признаки (баллы) Алкоголь «как лекарство» Снижает апатию, абулию, замедляет наступление Позитивное дефектного состояния влияние Улучшает настроение алкоголя Способствует социализации Успокаивает Итого позитивных баллов Истинная Симптоматическая зависимость зависимость плюс плюс шизофрения шизофрения (30 чел.) (32 чел.) 9 15 2 5 0 1 0 12 4 1 1 26 57 Продолжение таблицы 3.1.2 Повышает агрессивность Негативно влияет на семейный и социальный статус Провоцирует обострения и снижает качество ремиссий Негативное Ускоряет наступление дефекта влияние Усиливает негативное действие алкоголя личностной «почвы» Способствует госпитализации Биполярное действие – снижает депрессию, стимулирует манию Итого негативных баллов 11 4 2 2 16 4 6 0 3 5 6 2 2 3 46 20 Таким образом, анализируя данные таблицы 3.1.2, можно сделать вывод, что пациенты с истинной зависимостью приводят вдвое больше аргументов в пользу отрицательного действия на их психический статус, социальную и семейную жизнь алкогольной зависимости, что нельзя сказать о пациентах с симптоматической зависимостью, которые в половине случаев определяют «позитивное» влияние интенсивной алкоголизации. Понятно, что «позитивное» действие алкоголизации носит относительный характер, например, способствует социализации и коммуникации среди маргинальных элементов. Впрочем, мы отмечали и несколько случаев длительного «исчезновения» из поля зрения психиатров пациентов, удерживающихся в социуме, употребляющих алкоголь и своеобразно адаптированных. В литературе имеются описания общей тенденции регредиентной динамики алкогольной зависимости по ходу нарастания шизофренического дефекта, когда наличествует группа пациентов с непрерывнотекущей шизофренией, сочетающейся с симптоматической зависимостью, у которых «…наиболее частой причиной, способствующей приему спиртных напитков, являлось желание избавиться от субъективно неприятного состояния; поднять настроение, освободиться от психического дискомфорта, тревоги, преодолеть неуверенность «…возобновление в себе» алкоголизации (Малков, зависело от 2000, №3). ухудшения И далее – психического 58 состояния», т.е. больные прибегали к приему алкоголя со своеобразной лечебной целью. Таким образом, истинная алкогольная зависимость, сочетающаяся с шизофренией, чаще предшествует дебюту эндогенного заболевания, имеет выраженный наследственный компонент, высокую прогредиентность, превалирующий периодический тип злоупотребления алкоголем с более ранним формированием ААС с выраженными соматическим и психическим компонентами, возникающими на фоне ААС металкогольными психозами. Истинная алкогольная зависимость способствует в подавляющем большинстве случаев утяжелению течения шизофрении, повышению аутоагрессивности и агрессивности, проявлениям антисоциального поведения – совершения ООД, что приводит к судимостям и АДН. Вместе с тем, столь негативные эффекты алкоголизации, социальном, сказывающиеся на профессиональном течении и коморбидного семейном расстройства, статусах, способствуют переживанию этих негативных эффектов со стремлением к лечению алкогольной зависимости, в том числе и психотерапевтическими методами. Симптоматическая зависимость развивается в основном на фоне шизофренического процесса, ее динамика соответствует динамике эндогенного заболевания, а влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное. Вместе с негативным влиянием на эндогенную составляющую коморбидного расстройства у половины пациентов отмечается употребление алкоголя по «лечебным мотивам» с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев способствует замедлению нарастания дефекта и своеобразной адаптации по Гретеровскому типу. Неоднозначное и зачастую «лечебное» или копинговое действие интенсивной алкоголизации приводит к неоправданному избеганию обращения за наркологической помощью. Клиническое наблюдение зависимости приведено ниже. сочетания шизофрении и алкогольной 59 Наблюдение 1. Пациент Г., 45 лет, образование неполное среднее, не женат, детей нет. Диагноз: шизофрения, «Приступообразно-прогредиентная галлюцинаторно-параноидный синдром. Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, развившаяся на диссоциальной личностной почве, средняя прогредиентность, периодический тип злоупотребления алкоголем». Наследственность психопатологически не отягощена. Родился первым из 2 детей. Воспитывался матерью, отца не помнит. В раннем развитии от сверстников не отставал, ходить и разговаривать начал своевременно. Рос капризным, непослушным, легко возбудимым ребенком. До 5-летнего возраста наблюдались ночные страхи, энурез. Детские дошкольные учреждения посещал непродолжительное время и нерегулярно, так как часто болел простудными заболеваниями, перенес корь, ветрянку. В школу пошел с 7 лет, успеваемость была удовлетворительной, классов не дублировал. Воспитывался в условиях гипоопеки матерью, которая в силу занятости, должного внимания ребенку не уделяла. Большую часть времени проводил со сверстниками на улице. С 14 лет отмечались поведенческие нарушения в виде склонности к риску и антисоциальному поведению: группировался с деликвентными подростками, начал эпизодически употреблять алкоголь, курить. В 16 лет, находясь в состоянии алкогольного опьянения, совершил хулиганство и кражу, был впервые осужден на 2,5 года лишения свободы с отсрочкой исполнения приговора на 2 года. В том же году совершил новое преступление и был осужден в общей сложности на 5 лет 6 месяцев лишения свободы. Находясь в колонии, окончил среднюю школу. В 22 года освободился, в апреле устроился на работу в СУ рабочим, но в августе совершил новое преступление – злостное хулиганство. В период следствия проходил амбулаторную СПЭ, где были обнаружены признаки психопатизации личности, был признан вменяемым. Был осужден на 3 года лишения свободы. Освободился в 25-летнем возрасте, устроился работать маляром, жил с родственниками. В этот 10-месячный период «свободы» злоупотреблял 60 алкоголем, хотя «злоупотребление» не связывает со сформировавшимся значительно позднее (36-38 лет) алкогольным абстинентным синдромом. В ноябре 1987 г., будучи в состоянии алкогольного опьянения, вместе с подельником совершили разбойное нападение на пенсионерку с целью завладения «сумкой с продуктами» с применением ножа, нанеся женщине тяжкие телесные повреждения. Проведена повторная СПЭ, во время которой были диагностированы психопатические черты характера и установочное поведение (жаловался на головные боли и утверждал, что теряет память). СПЭ он был признан вменяемым, и был осужден на 3 года. Освободился в ноябре 1990 г. (29 лет), вернулся в г. Тамбов, проживал у матери, работал маляром-штукатуром, а затем плотником. В декабре 1991 г. (30 лет), будучи в состоянии алкогольного опьянения, предпринял неудачную попытку изнасиловать женщину, а еще через неделю, снова в состоянии интоксикации, во дворе школы-интерната изнасиловал в извращенной форме (орально-генитальный контакт) совершеннолетнюю девушку. Проведена СПЭ, констатированы психопатические черты характера, был осужден на 7 лет лишения свободы в ИТК строгого режима. В ИТК неоднократно наказывался за нарушение режима содержания, помещался в изолятор. По прошествии двух лет заключения, состояние Г. изменилось: стал спокойнее, «принимал участие в общественной жизни отряда, режим не нарушал, предыдущие наказания были сняты по сроку, поощрялся администрацией ИТК, характеризовался с положительной стороны». С осени 1993 г. (32 года) стал предъявлять жалобы астенического характера, был консультирован психиатром, который отметил «подавленное настроение с элементами депрессии» – снижение настроения, страх, что могут убить. Был госпитализирован в больницу для осужденных с диагнозом «Посттравматическая церебрастения, ситуационная реакция» и после выписки взят на амбулаторный психиатрический учет, наблюдался с жалобами астено-депрессивного характера. В 1997 г. (36 лет) был освобожден условно-досрочно. После освобождения устроился на работу маляром, проживал некоторое время с сожительницей, но не удержался в «семье», переехал к матери. Мать отметила, что после освобождения (36 лет) сын 61 изменился по характеру: стал замкнутым, необщительным, в разговоре называл себя колдуном, утверждал, что слышит посторонние голоса, заинтересовался религиозной литературой, «часто читал Библию». Через год уволился с работы, так как «тяжело было общаться с людьми». Отмечал и периоды «прилива сил», объясняя это тем, что «Бог давал энергию и все было под силу, мог все делать». Указанные периоды сменялись тоской, безразличием, нежеланием жить: «никто меня не понимал», «ни с кем я не уживался», «ушел из дома, проживал на чердаке». В этот период стал злоупотреблять алкогольными напитками в постоянном режиме, отмечал «тягу» и при отсутствии спиртного явления алкогольного абстинентного синдрома, проявляющегося больше психическим компонентом – депрессией, раздражительностью и острым «желанием выпить». В этот период был поставлен на учет в НД с диагнозом «Хронический алкоголизм». Весной 1998 г., в один из периодов подъема, совершил кражу магнитофона возле магазина. Во время прохождения стационарной СПЭ заявлял, что «получает энергию из космоса, от Бога, послан Богом для спасения человечества и преобразования мира», отмечал, что у него «много мыслей в голове», «мысли путаются», «одни мысли воруют, другие подкладывают», считал, что его «преследуют злые силы». Мышление было расплывчатым, с элементами соскальзываний, без критики к своему состоянию и содеянному. С диагнозом «Шизофрения, параноидная форма, осложненная алкоголизмом» был впервые признан невменяемым и направлен на принудительное лечение, где был озлоблен, конфликтен, часто нарушал режим, угрожал больным и медперсоналу, подговаривал других больных к нарушению распорядка, к побегу, негативно относился к лечению. Мысли о связи с Богом, собственном величии оставались. Было назначено лечение нейролептиками (трифтазин, азалептин), состояние стабилизировалось, нормализовалось настроение, дезактуализировалась психопатоподобная симптоматика. Бредовые идеи о связи с Богом потеряли актуальность и яркость. Стал принимать участие в трудотерапии. Формально осознавал болезненность перенесенных в прошлом психических переживаний, сожалел о содеянном, самостоятельно выразил желание и прошел курс 62 противоалкогольного лечения, поскольку считал «стремление к алкогольным эксцессам» причиной своих ошибок в последнее время. С родными наладил переписку, интересовался их здоровьем. Пациенту была установлена 2-я группа инвалидности, и он был выписан из стационара в мае 2002 г. После выписки проживал с матерью и сожительницей, ежемесячно посещал ПНД, утверждая, что у него «все хорошо», но продолжал злоупотреблять алкоголем. Через некоторое время вновь «появлялась тревога, необъяснимый страх». Пациент отмечал, что алкоголь перестал приносить облегчение, «становилось только хуже». Осенью 2003 г. снова в состоянии алкогольного опьянения совершил кражу и подвергся стационарной СПЭ, где острой галлюцинаторно-бредовой симптоматики отмечено не было, а психический статус определялся симптоматикой гневливой гипомании: пациент отрицал очевидное, требовал вызвать к нему ответственных руководителей, рассуждал о морали, справедливости. Неохотно признавал злоупотребление алкоголем, говорил, что «в жизни ему это не мешает», что алкоголь он употреблял не больше, чем другие, что выпивал даже вынужденно, поскольку «тот помогал ему успокоиться и снять напряжение». По мере нейролептической терапии стал спокойнее, включался в трудовые процессы, однако было отмечено, что, характеризуя себя как деятельного и трудолюбивого человека, был не способен к систематическому труду, только наблюдал за работающими, давал советы, которые оценивал очень высоко, а проделанную другими работу выдавал за свою. При экспериментально-психологическом исследовании (46 лет): «на фоне внешне упорядоченного поведения на первый план выступают нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения в виде опоры на латентные признаки, использования усложненных речевых формулировок и нарушении личностного компонента в виде некритичности и непоследовательности суждений. Личностная сфера характеризуется эмоциональной холодностью, эгоистической сосредоточенностью на внутренних переживаниях, импульсивностью в поведении, повышенной конфликтностью. Акцентуация по типу экспансивный эпизод. Отклоняющееся поведение в виде злоупотребления алкоголем, наркомании или противоправного поведения. 63 Критика вызывает протестные реакции». В декабре 2005 г. проведена противоалкогольная «плацебо-кодировка». В 2006-2007 гг. находился на принудительном лечении, был выписан, нигде не работал, продолжая употреблять алкоголь постоянно, и снова был задержан в состоянии алкогольного опьянения за кражу телефона. В настоящее время находится на стационарной СПЭ. Психический статус определяется внешне упорядоченным поведением, неустойчивым настроением с гипоманиакальными экзацербациями и уверениями в своей невиновности и несправедливости к нему служителей закона, при этом собственную личность явно переоценивает. Нарушений восприятия нет. Бредовая симптоматика сохраняется в форме резидуальных псевдорелигиозных идей, формальное мышление с элементами разорванности. При заполнении анкеты достаточно откровенен, вспоминает подробности, сообщил о нескольких черепномозговых травмах с потерей сознания, «столкновении с автобусом» в состоянии опьянения, ожогах паяльной лампой, нанесении татуировок. Сообщает о периодически возникавших суицидальных мыслях, но суицидальные попытки отрицает. Наркологический статус в настоящее время определяется элементами первичного влечения к алкоголю и просьбами «достать» алкоголь, чтобы «убить время». Форма употребления алкоголя – периодическая «от случая к случаю», криминальное поведение в основном связано с добыванием денег на выпивку. В последний год даже серьезное многодневное пьянство не вызывает обострений психопатологической шизофренической симптоматики. Сообщает о толерантности до 1 литра водки в сутки. Однако спиртное вызывает лишь кратковременный «прилив сил» вне алкогольной эйфории и, со слов пациента, употребление больше необходимо для структурирования «времени жизни», чем для «веселья и забытья». Соматоневрологический компонент ААС был выражен при поступлении и в течении 3 суток в виде мелко- и среднеразмашистого тремора рук, гипергидроза, психический компонент проявлялся в повышенной раздражительности, конфликтности, трудности засыпания. 64 Анализ наблюдения 1. Заболевание Г. обратило на себя внимание в подростковом возрасте антисоциальностью, выражающейся в рискованном и криминальном поведении (уже в 16 лет был впервые осужден за кражу). Многочисленные СПЭ подтверждали диагноз, не обнаруживая признаков ни алкогольного, ни процессуального алкоголем заболеваний. совпадают (или Систематические лишь попытки слегка опережают) злоупотребления с поведенческими нарушениями. Ограничения свободы и длительные сроки нахождения в ИТУ, вместе с ограничением доступности спиртного, по-видимому, не позволили развиться ранней алкогольной зависимости. С другой стороны, с 16 до 32 лет (в течение 16 лет) динамически наблюдалось так называемое «однотипное психопатическое развитие» (постепенное усиление основных проявлений психопатии) (Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К., 1975), которое выражается в постепенном и длительном усилении раздражительности, агрессивности, мнительности, причем, при выборе своей деятельности, личности нередко стремятся войти в русло, которое может удовлетворить их жажду агрессии, и чем больше возникает у них поводов к всевозможным столкновениям, тем более усиливаются и развиваются эксплозивные черты характера. В этот период (а вернее в редкие месяцы свободного доступа к спиртному) также стимулируется будущая зависимость, которая не выходит пока за рамки проблемного пьянства и не определяет динамику психического статуса. Алкоголь допускает и стимулирует агрессивность, жестокость и цинизм антисоциальной активности, но не является самоцелью, не является еще средством удовлетворения влечения, существующего вне зависимости от ситуативных факторов. В 32 года с астенодепрессивного синдрома дебютирует шизофрения, разрушительное действие которой становится очевидным для близких к очередному освобождению в 36 лет. Фактически наблюдается резкий слом личности, когда стеничная, беспринципная заниматься антисоциальная личность богоискательством психопатологическая симптоматика и вдруг чтением определялась успокаивается, Библии. затяжным начинает Продуктивная аффективно- 65 бредовым и синдромом с псевдогаллюцинациями. явлениями Настроение психического колебалось от автоматизма депрессивного к гипоманиакальному. В этот период алкогольная зависимость Г. обретает, наконец, нозологически очерченную форму, наблюдаются длительные эпизоды злоупотребления, и очень быстро развивается алкогольный абстинентный синдром. Алкогольная симптоматика становится выраженной настолько, что затушевывает психотическую, и Г. ставят на учет в НД как больного с алкогольной зависимостью. Фактически, диагноз «Алкогольная зависимость» опережает диагноз «Шизофрения». И только совершение очередной кражи (уже не столь дерзкой, а мелкой, необходимой для продолжения алкогольного «лечения») и арест, вместе с неизбежным прекращением злоупотребления алкоголем, выдвигают симптомы шизофренического расстройства на первый план. Г. выставляется диагноз сочетанного расстройства, он впервые признается невменяемым и направляется на стационарное лечение. В дальнейшем течение шизофрении и развитие алкогольной зависимости становятся опережающими по отношению к личностному расстройству. Массивная нейролептическая терапия в стационаре и злоупотребление алкоголем вне стационара не дают шизофрении «классически» развиваться, и она, доминируя в течение 5 лет и проявляясь психопатоподобным преморбидного вследствие синдромом диссоциального шизофренического (а он складывался расстройства приступа) с и из негативных аффективными личностного расстройств колебаниями, в последние годы уступает алкогольной зависимости. Последняя приобрела характер истинной, т.е. определялась патологическим влечением с формированием психической и физической зависимости от алкоголя. Вспомним, что, начинаясь как истинная, алкогольная зависимость Г. имела черты и симптоматической, призванной успокоить («снять страх») и расслабить («снять психотические напряжение и тревогу»). Однако такой эффект здесь был недолгим. Глубинные основания первичного антисоциального личностного расстройства (депрессия заброшенности по Д. Боулби, 2004) с агрессивными отыгрываниями и стремлением к разрушительным действиям, которым алкоголь 66 также «открывал» дорогу, возобладали и, будучи справедливо оценены судебной системой, не давали развиться алкогольной зависимости настолько, чтобы «затушить пожар» шизофрении. Именно поэтому, по сути будучи вторично истинной, алкогольная зависимость имеет атипичные черты – не вызывает облегчения и эйфории, легко прерывается госпитализациями и остается латентной и сразу же реанимируется, как только Г. выписывается. Данный случай демонстрирует также и роль диссоциальной личностной «почвы», которая просматривается и сквозь шизофрению, и сквозь алкогольную зависимость. 3.2. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга У пациентов данной группы в основном (30 человек – 88,3%) была диагностирована истинная вторичная алкогольная зависимость, и только в 4 случаях (11,7%) была диагностирована симптоматическая зависимость. Органические поражения головного мозга в 68% случаев предшествовали развитию алкогольной зависимости и служили своеобразной «почвой», и в 32% случаев развитие алкогольной зависимости предшествовало органическим поражениям головного мозга, иногда являясь непосредственной причиной поражения мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы или деменция после алкогольного делирия), иногда – нет (инфекционные заболевания головного мозга, эпилепсия с детства). У 63% пациентов данной группы отмечалась наследственная отягощенность по алкогольной зависимости. Темп прогредиентности алкогольной зависимости в данной группе – среднепрогредиентый, средний возраст формирования ААС – 28 лет, что возможно связано с наличием в этой группе пациентов с олигофренией, у которых доступ к алкогольным напиткам затруднен. В структуре ААС преобладает неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором, эпилептиформными припадками. Последних не было в структуре ААС 67 у пациентов с шизофренией, сочетающейся с истинной зависимостью. Интересно, что у пациентов с шизофренией по сравнению с органиками, в структуре ААС преобладал не только психический компонент, но и сомато-вегетативный. В исследуемой группе постоянный тип злоупотребления алкоголем (70,4%) значимо (P<0,05) преобладал над периодическим типом (29,6%), что специфически выделяло эту группу пациентов. Также, в 53% случаев диагностировались алкогольные психозы, что в два раза превышало число алкогольных психозов в группе больных шизофренией с истинным алкоголизмом (P<0,05). Клиническое наблюдение 2 отражает вышеотмеченные характеристики. Наблюдение 2. Пациент Щ., 30 лет, образование 7 классов, не женат, детей нет. Диагноз: «Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, средняя прогредиентность, смешанный тип злоупотребления алкоголем. Олигофрения в степени легкой дебильности – следствие врожденного поражения головного мозга». Родился от второй беременности, протекавшей с явлениями гестоза, преждевременных родов, путем кесарева сечения (поперечное положение плода), с явлениями асфиксии. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие с задержкой: речь с 3-летнего возраста, ходить начал с 1,5 лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, бронхитом, перенес пневмонию, длительное время наблюдались речевые расстройства. Впервые осмотрен психиатром в 5 лет в связи с жалобами на задержку речевого развития. Был установлен диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС, задержка психоречевого развития». Посещал детское дошкольное учреждение, отмечались поведенческие нарушения, продолжал наблюдаться в психоневрологическом диспансере, где в записях врача были отмечены «интеллектуально – расторможенность», был мнестическое выставлен снижение» диагноз: и «двигательная «Олигофрения в степени 68 дебильности на фоне раннего органического поражения ЦНС». С 7-летнего возраста получал пособие по инвалидности. Обучался во вспомогательной школе по индивидуальной программе, материал усваивал с трудом, был беспокоен, неусидчив, плаксив. Окончил 7 классов. Не работал, проживал на иждивении матери. В 18 лет установлена 2-я группа инвалидности. Регулярно получал амбулаторное лечение у психиатра по месту жительства в связи с сохраняющимися жалобами на «раздражительность и нарушение сна». Наркологический анамнез. Эпизодические пробы алкоголя – с 12-13 лет по типу инициации более старшими подростками. С 19 лет употребление алкоголя стало носить систематический характер. Употребление ограничивалось отсутствием достаточного количества финансовых средств и социальных навыков. Состояние опьянения нравилось, поскольку способствовало социальным контактам и повышало коммуникативные навыки (например, в состоянии легкого опьянения улучшалась структура речи). Симптом утраты количественного контроля развился достаточно быстро, поскольку опьянение средней тяжести возникало от доз 150-200 г в перерасчете на водку. Невысокой прогредиентности зависимости способствовала ситуационная нерегулярность выпивок как следствие основного заболевания, а также достаточно частые токсические передозировки, которые приводили к усилению неврологической симптоматики и социальной дезадаптации. Алкогольный абстинентный синдром полностью сформировался в 27-28 лет, его особенностью было значительное преобладание неврологического компонента над психическим компонентом. Пациент жаловался на сильнейшие головные и боли, диплопию. крупноразмашистый Психический тремор, компонент головокружение, проявлялся дизартрию раздражительностью и склонностью к агрессии без выраженного снижения настроения. По мере улучшения неврологического состояния пациент вовлекался в криминальную деятельность, в основном – мелкие кражи, доход от которых использовался для продолжения выпивок. В состоянии алкогольного опьянения часто конфликтовал с близкими, в связи с чем с 18 до 30 лет неоднократно лечился стационарно 69 в психиатрической больнице. Злоупотребление алкоголем носило смешанный характер с тенденцией к постоянному типу. Толерантность до 0,6 литра водки в сутки. К настоящему времени толерантность достигла «плато». В июне 2003 г. в состоянии опьянения совершил грабеж. В процессе следствия в отношении подэкспертного проводилась стационарная СПЭ. Комиссия врачей установила диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС с выраженными изменениями психики» и рекомендовала считать пациента Щ. невменяемым в отношении содеянного. Пациент был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. В период пребывания в отделении поведение его было упорядоченным. В апреле 2004 г. принудительное лечение было отменено, выписан с вышеуказанным диагнозом. После выписки проживал с матерью, после ее смерти, весной 2005 г., с братом. Регулярно наблюдался у психиатра по месту жительства, психическое состояние было удовлетворительным, агрессивных тенденций, психотических расстройств не выявлялось, хотя продолжал эпизодически употреблять алкоголь с «друзьями». В 25 лет вновь совершил ООД - избил человека и похитил деньги в сумме 1000 рублей. При проведении СПЭ был подтвержден прежний диагноз, рекомендовано принудительное лечение. В период прохождения лечения психотической симптоматики, агрессивных тенденций в стационаре также не наблюдалось. В ноябре 2007 г. постановлением судьи принудительные меры медицинского характера были отменены и пациент Щ. выписан домой. Проживал с братом, эпизодически работал грузчиком на рынке, продолжая злоупотреблять алкоголем. В октябре 2009 г. перенес оперативное вмешательство в связи с острым панкреатитом. Посещал участкового врача-психиатра, который отмечал склонность к злоупотреблению алкоголем, психотических расстройств не наблюдалось. В настоящее время находится на стационарной СПЭ. Формально правильно ориентирован в окружающей обстановке, собственной личности, дезориентирован во времени. Цель экспертизы не понимает полностью. Медлителен. Контакт не продуктивный, ответы бедны по словесному 70 и содержательному оформлению. Речь косноязычная. Мимика бедная. Анамнестические сведения сообщает скупо. При расспросе о содеянном правонарушении поясняет: «Зашли с соседом Колей в дом к знакомой женщине, ее не было дома, но остались у нее, распили спиртное, хотели еще выпить, но денег не было. Взяли старый телевизор, хотели продать. Коля ушел, а меня задержала милиция». Мышление малопродуктивное. Суждения замедленное примитивны. по темпу, конкретное, Выраженное интеллектуальное снижение. Круг интересов ограничен. Эмоциональные реакции огрублены, неустойчивы. Критическая оценка своего состояния и ситуации в целом снижена. Психотической симптоматики (бред, галлюцинации) не выявляется. В период пребывания в отделении большее время спокоен, доступен, помогает медицинскому персоналу в уходе за тяжелыми больными. Анализ наблюдения 2. Пациент Щ. был болен с рождения в связи с тяжело протекавшей беременностью матери и осложнениями во время родов. До развития первых признаков алкогольной зависимости психический статус Щ. определялся: интеллектуально-мнестическим снижением до степени дебильности и неврологической патологией - наличием «выраженной очаговой и рассеянной органической симптоматики», что не могло не сказаться на социальнопсихологической дезадаптации Щ. Первые пробы алкоголя носили адаптационный характер и способствовали уменьшению коммуникационных барьеров в осуществлении подростковой реакции «группировки со сверстниками» (Личко А.Е., 1980). Вместе с тем, состояние опьянения компенсировало в определенной невротического мере дефект речи, компонента по-видимому из-за дизартрии. Подобного рода транквилизации «выгоды» от употребления алкоголя, несмотря на давление со стороны родственников, могли привести к быстрому формированию алкогольной зависимости, однако органический дефект, материальная и «навыковая» зависимость, а также тяжелые «органические» последствия передозировок не способствовали 71 высокопрогредиентному типу течения. Алкогольный абстинентный синдром с преобладанием неврологического компонента над психическим сформировался через 8-9 лет после систематического употребления алкоголя, что соответствовало среднепрогредиентному темпу зависимости. Следует отметить, что в случае Щ. криминальная активность всецело связана со злоупотреблением алкоголем и соответствующим поисковым поведением. Агрессивное поведение, предшествующее криминальному, которое ограничивалось рамками семьи, по мере взросления пациента, прогрессирования алкогольной зависимости, все более расширялась в направлении незнакомых людей, приобретая все более опасный оттенок. Мы также подробно исследовали вопросы, касающиеся влияния алкогольной зависимости с точки зрения возможностей и мишеней для терапевтической (антиалкогольной) реабилитации у пациентов с органическим поражением головного мозга. Так, нами было установлено, что пациентыорганики с истинным характером зависимости предпринимали верифицированные попытки лечения в 53% случаев, причем больше одного раза лечилось 43% опосредованной пациентов. К психотерапевтическому эмоционально-стрессовой психотерапии лечению методом прибегли всего 3 пациента, что значительно меньше, чем среди пациентов с шизофренией (11 человек). Стоит отметить тот факт, что у 18 (60%) пациентов-органиков диагностировалось снижение интеллекта различной степени выраженности. Мы также определяли, насколько алкогольная зависимость сказывается на течении коморбидного расстройства в плане ее влияния на психический, соматоневрологический и социальный статусы пациентов. В таблице 3.2.1 приведены данные, раскрывающие позиции «негативного» и «позитивного» влияния алкогольной зависимости на течение коморбидного заболевания. Данные выражены в баллах. Каждому признаку того или иного регистра присваивался 1 балл. Понятно, что один пациент мог характеризовать действие алкоголизации с различных позиций. 72 Таблица 3.2.1 Сравнительная характеристика действия интенсивного потребления алкоголя у пациентов с органическим поражением головного мозга и сочетающейся истинной алкогольной зависимостью Признаки Позитивное действие алкоголизации (балл) Негативное действие алкоголизации (балл) Алкоголь «как лекарство» (поднимает настроение, успокаивает, способствует коммуникации и социализации). 7 н/д н/д 11 н/д 8 н/д 7 н/д 3 7 29 Повышает агрессивность Провоцирует обострение и способствует госпитализации Резко ухудшает соматический и неврологический статусы Резко ухудшает социальный статус Итого Анализируя данные таблицы 3.2.1, отметим, что позитивные аспекты интенсивной алкоголизации сказывались на статусе пациентов в значительно меньшей мере, чем негативные, даже в сравнении с больными шизофренией. Учитывая тот факт, что пациенты-органики выказывали стремление к лечению и использовали его (и часто неоднократно) даже чаще, чем страдающие шизофренией пациенты, можно предполагать, что чем тяжелее влияние истинной алкогольной зависимости на вышеозначенные статусы, тем больше пациенты и их родственники стремятся избавиться от зависимости, в данной группе чаще используя стационарное фармакологическое лечение, чем амбулаторное психотерапевтическое. Безусловно, качество лечения и личностная вовлеченность оставляют желать лучшего. Только четыре человека из этой группы смогли добиться ремиссии зависимости больше одного месяца. Однако общая тенденция, 73 где интенсивная алкоголизация не рассматривается сознательно и неосознанно в качестве совладающего или копингового фактора, присутствует. Что касается группы больных с органическим поражением головного мозга, сочетающегося с симптоматической алкогольной зависимостью, то таких пациентов было четыре человека. Несмотря на разные психиатрические диагнозы, с наркологических позиций всех их объединяло отсутствие оформленного ААС на фоне длительного постоянного (у троих; у одного – периодический) типа злоупотребления алкоголем. ААС проявлялся психическим компонентом, а именно – появлением депрессии (1), тревоги и разнообразных фобий (агорафобия, «боюсь собственного тела») (2), появление эйфории и повышение сексуального влечения (3). Трое пациентов своеобразным образом «используют» эффект алкоголизации для патологической социализации (например, пациент С. пьет каждый день с друзьями, живя в сгоревшей квартире); повышения настроения и поддержания гипоманиакального статуса, что позволяет пациентке Л. обходиться длительное время без госпитализаций; а у пациентки С. с диагнозом врожденного слабоумия в степени легкой дебильности алкоголизация способствует адаптации, служит для облегчения коммуникации и вступления в сексуальные отношения с разнообразными партнерами. Ни один из этих пациентов даже не задумывался о противоалкогольном лечении. Таким образом, алкогольная зависимость, сочетающаяся с органическими поражениями головного мозга, носит преимущественно истинный характер, имеет среднепрогредиентный тип течения и тяготеет к постоянному типу злоупотребления алкоголем. В ААС превалирует неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором и судорожными припадками. Достаточно часто на фоне ААС возникают алкогольные психозы. Несмотря на среднепрогредиентный тип формирования основных симптомов зависимости, после этапа формирования ААС течение приобретает неблагоприятный характер и значимо сказывается на снижении психического (с формированием деменции), соматоневрологического (очаговая симптоматика, острые нарушения мозгового кровообращения, вторичная эпилепсия) 74 и социального (вовлеченность в ООД на фоне повышения агрессивности, потеря работы, семьи, невозможность оформить группу инвалидности и пр.) статусов. Многочисленные попытки фармакологического лечения зависимости не приводят к успеху (нет ремиссии свыше месяца), а возможности психотерапии не востребуются из-за интеллектуального снижения. Однако в редких случаях использования эмоционально-стрессовой психотерапии мы наблюдали ремиссию в течении зависимости длительностью в 9 лет, 11 месяцев и 1 месяц. Симптоматический вариант зависимости, сочетающейся с органической патологией мозга, редок, но отвечает всем закономерностям при эндоформном алкоголизме, а именно отсутствию сформированного ААС на фоне постоянного интенсивного употребления алкоголя, использованию алкоголизации в целях патологической адаптации и социализации. 75 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ При осуществлении отбора пациентов с сочетанной патологией из пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, было отмечено их явное относительное преобладание в группе АДН по сравнению с группой ДН. Группа АДН выделена в целях профилактики ООД психически больных, где алкогольная зависимость и наркомания учитываются как «осложняющие факторы» (Гажа А.К. и соавт., 2008). Этот факт указывает на повышенную социальную значимость изучения коморбидных пациентов, установления социодемографических и клинических особенностей коморбидных пациентов, склонных к совершению ООД. В группу пациентов АДН было включено 33 пациента (30 мужчин и 3 женщины), в группу ДН – 75 пациентов (63 мужчины и 12 женщин). Различия между группами по половому составу отсутствовали (точный тест Фишера, P>0,05). Средний возраст пациентов в группе АДН составил 39,33 лет (SE=1,7), а в группе ДН – 46,43 лет (SE=1,3) (разница между группами по показателю среднего возраста при P<0,05). В таблице 4.1 приведены параметры сравнения основной и контрольной групп, отражающие социо-демографические характеристики, по которым было установлено наличие различий между группами (P<0,05). Таблица 4.1 Сравнительная характеристика формальных данных в группах с АДН и ДН (% от числа респондентов, давших ответ на этот вопрос)* Показатели/группы Возрастной диапазон 20-29 лет, % 50-59 лет, % 60 и старше, % АДН (33 человека) ДН (75 человек) 16,3 4,5 15,15 32 0 12 76 Продолжение таблицы 4.1 Профессия Служащие, % 24,24 9,3 * В Таблице 4.1 представлены только параметры, по которым в группах были обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. Как следует из таблицы 4.1, в группе АДН преобладали пациенты в возрасте до 30 лет и отсутствовали пациенты старше 60 лет. Такие различия закономерны и отражают критерии выделения группы АДН, а именно склонность к совершению ООД, а также к агрессивному и аутоагрессивному поведению. Полученные нами данные подтверждают тот факт, что экстрапунитивная антисоциальная агрессия с возрастом имеет тенденцию к стабилизации и даже «выгоранию» (Мак-Вильямс Н., 2003), как, собственно, и прекращение, по мере нарастания дефекта и старения, употребления алкоголя (Гофман А.Г. и соавт., 2003) – катализатора ООД. С другой стороны, повышенный аутоагрессивный потенциал может способствовать снижению продолжительности жизни и ранней гибели пациентов основной группы от разного рода насильственной смерти. Последнему в немалой степени может содействовать и «повышенный модус рискованного поведения молодых людей» (Kann L. et al., 1996). В социо-демографическом статусе (семейное положение, образование, профессиональная деятельность, служба в армии) выраженных различий между группами не наблюдалось (точный тест Фишера, p>0,05), за исключением того, что в группе АДН преобладали пациенты, относящихся к категории служащих. 4.1. Сравнительное изучение психических расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью, у пациентов групп АДН и ДН В таблицах 4.1.1 и 4.1.2 представлена структура психических расстройств, по поводу которых пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, состоят на учете в ПНД городов Тамбова и Рязани соответственно. Как следует из таблицы 77 4.1.1, сравниваемые группы различались только по одной нозологической форме, где в группе АДН было меньше пациентов с органическими психическими расстройствами. Однако если объединить рубрики «органические расстройства» и «умственная отсталость», то достоверной разницы не определяется, и соотношение различных нозологических групп в Тамбовском ПНД будет соответствовать таковым в Рязанском ПНД (табл. 4.1.2), где также не существовало достоверной разницы между исследуемыми группами. Таблица 4.1.1 Структура сочетанных с алкогольной зависимостью психических расстройств по данным Тамбовского ПНД Шифр МКБ-10 АДН ДН (50 человек) (185 человек) Абсолютная численность, чел. Р Абсолютная % численность, % чел. F00-09 Органические, включая симптоматические, 8 16 57 31 <0,05 35 70 109 59 >0,05 0 0 4 2 >0,05 0 0 2 1 >0,05 7 14 13 7 >0,05 психические расстройства F20-29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F30-39 Аффективные расстройства настроения F60-69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F70-79 Умственная отсталость 78 Таблица 4.1.2 Структура сочетанных с алкогольной зависимостью психических расстройств по данным Рязанского ПНД Шифр МКБ-10 АДН ДН (18 человек) (58 человек) Абсолютная численность, % численность, чел. F00-09 Органические, Р Абсолютная % чел. 4 22,2 15 25,9 >0,05 13 72,2 35 60,4 >0,05 1 5,6 2 3,4 0 0 6 10,3 >0,05 включая симптоматические, психические расстройства F20-28 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F60-69 Расстройства >0,05 зрелой личности и поведения у взрослых F70-79 Умственная отсталость Можно сделать вывод, что психиатрическая нозология или сочетающееся с алкогольной существующие зависимостью различия психическое между расстройство исследуемыми группами, не объясняет по-видимому, решающую роль в искомом отличии играет наркологическая составляющая сочетанного заболевания либо «модифицированные» зависимостью психопатологические синдромы. сопутствующей 79 В таблице 4.1.3 приведены только статистически достоверные данные, характеризующие группы АДН и ДН с точки зрения синдромальной психопатологической составляющей коморбидного заболевания (P<0,05). Таблица 4.1.3 Сравнительная характеристика данных о психическом заболевании в группах АДН и ДН АДН Исследуемый параметр ДН 33 человека 75 человек Р Ведущий синдром Деменции, % 6,06 18,8 <0,05 Депрессивно-параноидный, % 15,15 1,3 <0,05 Психопатоподобный, % 45,45 24 <0,05 30,3 6,7 <0,05 9,2 (1,37) 9,4 (1,1) >0,05 30,5 (5,1) 42,5 (8,5) >0,05 Синдром дебюта психического заболевания Психопатоподобный, % Количество стационирований, М* (SE) Максимальная длительность ремиссии или сколько находился без стационара в месяцах, М (SE) * М – здесь и далее среднее арифметическое. Как следует из таблицы 4.1.3, в группе АДН достоверно чаще (Р<0,05) диагностировались в качестве ведущих синдромов, определяющих клиническую картину на момент исследования, депрессивно-параноидный и психопатоподобный синдромы и достоверно реже (Р<0,05) – дементный. Последний, по нашему мнению, отражает указанную выше тенденцию к превалированию органических расстройств с деменцией в группе ДН (ДН – 18,8%; АДН – 6,06% от пациентов рубрики F00-09) и снижение у пациентов с деменцией антисоциальной активности. Превалирование депрессивно- параноидного синдрома (15,15%) у пациентов в группе АДН и 1,3% в группе ДН 80 отражает особенности эндогенной патологии, преимущественно шизофрении, протекающей с аффективным компонентом. При этом в общей группе пациентов с ведущим аффективным компонентом (сборная группа, 22 человека) доля больных АДН (36%) статистически достоверно не отличалась от числа больных АДН (29%) в группе, где аффективная патология не была ведущей (86 человек). Выявленные особенности течения эндогенного процесса в группе АДН коррелируют с общероссийскими данными о лицах, находящихся на принудительном лечении в России: 75% страдают шизофренией, из них - 43% обнаруживают галлюцинаторно-бредовые и аффективно-бредовые расстройства (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), 57% имеют негативно-личностные расстройства в виде «психопатоподобного» дефекта (Иванова А.А., Усов Г.М., 2007 – цит. по Минутко В.Л., 2009). Однако в исследуемых группах коморбидные пациенты с диагнозом шизофрении статистически достоверно количественно не преобладали ни в группе ДН, ни в группе АДН. Из таблицы 4.1.3 видно, что помимо депрессивно-параноидного синдрома у пациентов в группе АДН достоверно чаще встречался психопатоподобный синдром, отражающий личностные характеристики пациентов (Р<0,05). Изучая особенности становления сочетанной патологии у 15 исследованных больных, мы выявили наличие предшествующего и шизофрении, и алкогольной зависимости личностного расстройства (в 13 случаях – диссоциальное, 1 – неустойчивое, 1 – параноидное). Эти случаи мы выделили в отдельную подгруппу, поскольку сразу три диагноза «звучат» в клинике сочетанного расстройства, что определяет клиническое и поведенческое своеобразие этой подгруппы, причем большинство пациентов данной подгруппы (73%) относились по диспансерному учету к категории АДН. Отметим, что ряд авторов обращал внимание на подобные факты, диагностируемые в рамках парадигмы преморбидной личностной почвы. Так, лица с эксплозивными «чертами характера» наиболее часто встречались среди 81 больных алкогольной зависимостью, совершавших противоправные действия (Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1990). Пациенты с шизофренией, сочетающейся с алкогольной зависимостью и токсикоманиями, рассматриваются как имеющие особую общественную опасность, если в преморбиде у них наблюдались антисоциальный и криминальный модусы поведения (Филимонов С.М., 1990). Мы дифференцировали данные типы личностных расстройств (или личностной «почвы») от психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания в основном за счет отсутствия резко наступившего слома личности, отсутствия продуктивной психотической симптоматики и проявлений эмоционально-волевых нарушений, специфически (не психопатически) препятствующих социальному функционированию. Наблюдение 3 иллюстрирует эту подгруппу. Наблюдение 3. Пациент Р., 29 лет. Диагноз: шизофрения, галлюцинаторно-параноидный алкогольная зависимость средней «Приступообразно-прогредиентная синдром. стадии, Вторичная высокая истинная прогредиентность, периодический (с тенденцией к смешанному) тип злоупотребления алкоголем. Диссоциальное личностное расстройство». Проживает с матерью, не женат, детей нет. Наследственность психическими расстройствами не отягощена, мать страдает алкогольной зависимостью, сведений об отце нет. Родился в семье рабочих единственным ребенком. Развивался с задержкой психомоторного развития: фразовая речь сформировалась к двум годам, ходить начал в 2,5 года. Воспитывался матерью и бабушкой. Обстановка в семье была сложной, так как мать систематически злоупотребляла алкогольными напитками, содержала квартиру в антисанитарных условиях, приводила посторонних лиц. Посещал детские дошкольные учреждения, где часто нарушал дисциплину, много дрался с другими детьми. В школу пошел с 7 лет, успевал плохо, но классы не дублировал. Отличался от сверстников излишней возбудимостью, склонностью 82 к агрессии, употреблению ПАВ (табак, клей «Момент»). Закончил 9 классов. По окончании школы поступил в ПТУ, откуда был отчислен за нападение с ножом на преподавателя. В 18 лет впервые был госпитализирован в психиатрическую больницу (ПБ) на ВПЭ и был признан ограниченно годным к военной службе по статье «7-б» (диагноз: «психопатия» или «антисоциальное личностное расстройство»). После первой госпитализации, в течение последующих 7 лет, сменил множество мест работы, семью не создал, хотя периодически сожительствовал с женщинами, был условно осужден за мелкую кражу. Наркологический анамнез. С детства был склонен к употреблению ПАВ в группе сверстников. Эпизодические пробы алкоголя с 10 лет, с 15-16 лет употребление алкоголя стало носить систематический характер. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) сформировался к 19 годам и проявлялся в типичной соматоневрологической симптоматике с субдепрессивным аффектом, раздражительностью и склонностью к агрессии. К 24 годам в психическом компоненте ААС уже присутствуют паранойяльные установки по отношению к окружающим его людям. Злоупотребление алкоголем относилось к периодическому типу, наблюдались запои по 5-7 дней с толерантностью до 1000 г водки в сутки. Второе поступление в ПБ в 24 года по поводу алкогольного галлюциноза: на вторые сутки запоя стал слышать «голоса» угрожающего характера со стороны окна и двери. «Голоса» принадлежали малознакомым, но узнаваемым людям, которые бранили Р., угрожая расправой, требовали вернуть деньги. В течение недели психоз был купирован, хотя госпитализация длилась 1 месяц. Третье и четвертое поступления в течение последних 2 лет были связаны с доминирующими галлюцинаторно-параноидными эпизодами на фоне выпивок. Психопатологическая симптоматика усложнялась, возникала на высоте опьянения и оставалась все более длительное время после исчезновения явлений ААС. Вместе с тем, психопатоподобная антисоциальная (в виде склонности к криминальному поведению) симптоматика начала сглаживаться, и основная 83 симптоматика все сверхценные идеи) более и определялась пограничной паранойяльной (подозрительность, (бескомпромиссность, амбивалентное отношение к матери, депрессивный синдром), что и было отражено в его диагностической оценке после консультаций доцента и профессора кафедры психиатрии РязГМУ. На момент обследования – поступление пятое, по поводу «навязчивых мыслей» и «голосов» в голове, тревоги. При поступлении находится в субдепрессивном состоянии, многоречив, соскальзывает с темы на тему, трезв и вне явлений ААС. При внешнем осмотре отмечаются многочисленные татуировки на теле, глубокие рубцы от давних порезов на левом предплечье – следствие парасуицида в состоянии опьянения 4 года назад. При беседе: сознание формально ясное, ориентирован всесторонне. Контакту доступен. Настроение колеблется от субдепрессивного до нормального. Отмечает ощущение чужого присутствия рядом с ним и сзади, слышит звук, «как кто-то плюет ему на макушку». Отмечает также «прокручивание и звучание» в голове слов недавних собеседников по психиатрическому отделению, от которых не может избавиться произвольно. Мышление с элементами соскальзывания. Говорит, что в последнее время стал объектом слежения со стороны проживающих на ферме «бомжа» и его друзей, которые преследуют его, «подражая и копируя» его несчастья. Отзеркаливают его поведение они намеренно – с целью обидеть, предсказывают нежелательные для больного события. Больной легко отвлекается и рассказывает о своем изобретении – особом способе слежения за стадом (работает пастухом), который облегчил бы его «самоощущение» и «понимание мира». Алкогольный анамнез не скрывает, считает себя «алкоголиком», откровенно рассказывает об эпизодах пьянства, которые все более носят постоянный (не периодический) характер. Отмечает, что все более трудно для него зарабатывать деньги, структурировать свою социальную и личную жизнь. Психолог отмечает нормальные интеллект и объем памяти. Мышление с искажением процесса 84 обобщения. Неврологически – без грубой органической симптоматики, что подтверждается параклиническими методами исследования головного мозга. Анализ наблюдения 3. Обращает на себя внимание, во-первых, симптоматика личностных диссоциальных расстройств, которая «звучит» в клинике с раннего подросткового возраста, проявляясь деликвентным, криминальным, агрессивным и аутоагрессивным поведением. Личностное расстройство было комиссионно и стационарно подтверждено в ходе ВПЭ. Параллельно личностной симптоматике или на ее фоне формируется и высокопрогредиентная алкогольная зависимость, которая к 20 годам достигает 2-й стадии и начинает проявляться психотическими расстройствами, сначала типичными, затем – с чертами атипики. Первые признаки параноидной шизофрении были отмечены к 4-му поступлению в ПБ, когда личностная симптоматика с диссоциальной «трансформировалась» в паранойяльную. Еще и через год (настоящее галлюцинаторно-параноидный поступление) приступ, не был диагностирован связанный с ААС, а патопсихологическое исследование зафиксировало формальные расстройства мышления шизофренического круга. Шизофрения присоединилась к алкогольной зависимости, однако начинает доминировать в клинической картине, лишая энергии и клинической специфичности диссоциальное личностное расстройство. Возможно, через какое-то время подобное произойдет и с синдромом зависимости. Мы также сравнили пациентов указанной подгруппы (группа 2 – 15 человек: 15 мужчин) с пациентами, страдающими от сочетания алкогольной зависимости с шизофренией (группа 1 – 42 мужчины, 7 женщин). Средний возраст пациентов в группе 1 – 45,6 лет (SE=1,6), в группе 2 – 45,06 лет (SE=2,4) (P>0,05). Данные, по которым между группами были обнаружены значимые различия, приведены в таблице 4.1.4. 85 Таблица 4.1.4 Сравнительная характеристика пациентов, имеющих сочетанную патологию в составе «алкогольная зависимость и шизофрения» (группа 1), и пациентов, имеющих сочетание «алкогольная зависимость плюс шизофрения плюс патологическая личностная предиспозиция» (группа 2) (% от числа респондентов, давших ответ на заданный вопрос) Изучаемый параметр Группа 1 (49 человек) Группа 2 (15 человек) Образование Среднее 63,3 Профессия Занятые в с/х 0 Инвалиды по психическому 89,8 заболеванию Семейное положение Разведен 30,6 Никогда не был в браке 55,1 Срок семейной жизни до 1 года 2,04 Срок семейной жизни более 10 лет 8,16 Срок семейной жизни более 20 лет 16,32 АДН 24,48 Служба в армии 44,9 Связь дебюта со злоупотреблением 33,3 алкоголя Истинная алкогольная зависимость 42 Симптоматическая алкогольная 44 зависимость Начало злоупотребления до 25 лет 23,7 Начало злоупотребления после 25 лет 68,4 Полизависимость 34,7 Парасуицид 25,5 Частые переломы костей 5,1 Сигаретные ожоги 14,7 Рискованное поведение 18,4 Физические недостатки 22,2 Судимость 33,3 Нарушение норм морали и нравственности 23,1 Самоповреждение 26,3 * В таблице 4.1.4 представлены только параметры, по которым обнаружены различия на уровне значимости P<0,05. 86,67 6,67 93,33 53,33 20 6,67 26,67 0 66,67 26,67 6,67 66,7 20 66,67 33,33 50 53,33 27,27 54,55 45,45 0 86,67 60 53,85 в группах были 86 Как следует из таблицы 4.1.4, группы статистически различались по критериям, отражающим в основном наркологический и аутоагрессивный статусы. Особое внимание обращает на себя факт значительного преобладания пациентов с АДН во второй выделенной нами группе. Кроме того, пациенты этой группы помимо выраженной степени расстройств личности в преморбиде отличались выраженными медико-социальными последствиями заболевания. Достоверно чаще больные группы 2 имели судимость и были склонны нарушать морально-этические социальные нормы (P<0,05). Среди них было больше разведенных, которые «неудачно» пробовали создать семью, и меньше холостых и одиноких, у которых отсутствовали соответствующие попытки. Также в группе 2 было меньше призванных в армию, в основном, из-за криминального и антисоциального поведения, которое к моменту призыва (к 18 годам) в полной мере демонстрировали пациенты. Возраст начала регулярного употребления алкоголя у этих пациентов приходился на 18,75 лет (SE=1,4) против 22,5 (SE=1,5) (P<0,05) в группе 1. У пациентов группы 2 отмечена меньшая связь дебюта психического расстройства со злоупотреблением алкоголя из-за превалирования личностных и иных поведенческих расстройств, например агрессивного и импульсивного поведения в раннем подростковом возрасте. По мере взросления и по мере увеличения доступности ПАВ и алкоголя, эти пациенты демонстрируют развитие физической зависимости в форме ААС уже к 25 годам, что отражает высокую прогредиентность алкогольной зависимости. Дебют шизофренического процесса в группе 2 приходится на возраст 22 лет (SE=2,14) (по сравнению с 24,7 годами (SE=1,1) в группе 1). К этому времени пациенты уже имеют полностью сформированную клинику вторичной истинной алкогольной зависимости, симптомы которой диагностируются и на фоне уже присоединившейся шизофрении. В ряде случаев, когда шизофрения предшествует развитию зависимости (60%), эндогенное заболевание не модифицирует зависимость, и последняя не приобретает атипичные черты симптоматической алкогольной зависимости. Алкогольная зависимость и шизофрения сосуществуют параллельно, причем личностная предиспозиция облегчает формирование 87 симптомов истинной алкогольной зависимости. Достоверно чаще (P<0,05) у пациентов данной группы регистрировалась полизависимость, т.е. употребление помимо алкоголя и наркотиков других ненаркотических ПАВ, а также присоединившаяся игровая зависимость. Максимальная длительность ремиссии в группе 2 почти в два раза превышала длительность ремиссии в группе 1 и составила 65,53 месяцев (SE=22,4) (против 35,8 (SE=6,1)). Яркой особенностью группы 2 являются показатели аутоагрессивного статуса. У них достоверно чаще отмечалось «классическое» аутоагрессивное поведение – незавершенные суицидальные попытки, парасуициды и самоповреждения. Из явлений, относящихся к «несуицидальной аутоагрессии» (Шустов Д.И., 2004), у пациентов группы 2 достоверно чаще отмечались: частые переломы костей, свидетельствующие о вовлеченности в несчастные случаи, агрессивные акты и сигаретные ожоги – косвенное свидетельство тяжелых токсических передозировок (Трайнина Е.Г., 1987; Skiner H.A. et al., 1985). У пациентов этой группы достоверно чаще отмечалась склонность к рискованному поведению, чем у других коморбидных пациентов. Вышеизложенное позволило считать выделенную подгруппу (группа 2) некой «сердцевиной» основной группы пациентов с АДН, чьи личностные особенности (или личностная структура) во многом обуславливают социальную опасность пациентов, их склонность к совершению ООД. В этом контексте становится понятным и роль алкогольной зависимости, которая является катализирующей, облегчающей и мотивирующей совершение ООД. Бредовая интерпретация событий и явлений, искаженная логика, наличие галлюцинаторных феноменов, «добавляемых» шизофреническим процессом, делает эту категорию пациентов особенно опасной и мало контролируемой. 4.2. Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН Как следует из раздела 4.1, искомое различие, обуславливающее специфику группы АДН, и, следовательно, направления диагностики, 88 формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее всего, связано с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства. Это предположение подтверждают и данные, полученные в исследовании А.Г. Гофмана и соавторов (2003), в котором пациенты с шизофренией, страдающие дополнительным алкогольным расстройством, совершили ООД в 38,8% случаев, тогда как просто больные шизофренией – в 8,5% случаев. То есть присоединение алкогольных расстройств к шизофрении почти в 4 раза увеличило возможность совершения ООД. Согласно литературным данным (Гофман А.Г. и соавт., 2003) алкогольная зависимость предшествует шизофрении в 50% случаев, и в 50% случаев алкогольная зависимость развивается на фоне предшествующей шизофрении. В таблице 4.2.1 приведены данные, характеризующие приоритет наступления алкогольной зависимости и шизофрении, алкогольной зависимости и органических расстройств головного мозга в исследованных нами группах наблюдения АДН и ДН. Таблица 4.2.1 Сравнение исследованных групп АДН и ДН относительно приоритета развития алкогольной зависимости и психических расстройств Показатели АДН ДН P Шизофрения, предшествующая развитию алкогольной зависимости 25% 75% <0,05 Алкогольная зависимость, предшествующая шизофрении 61% 39% <0,05 Органические расстройства головного мозга, предшествующие развитию алкогольной зависимости 30,7% 69,3% >0,05 Алкогольная зависимость, предшествующая развитию органических психических расстройств 16,7% 83,3% >0,05 89 Из таблицы 4.2.1 следует, что статистически достоверных различий по приоритету дебюта заболевания в группе органических расстройств не выявлено. Достоверно чаще пациенты с алкогольной зависимостью, предшествующей шизофрении, наблюдались в группе АДН. Полученные нами данные показали, что ко времени дебюта шизофрении у пациентов уже была сформирована средняя стадия зависимости от алкоголя и развернутый ААС. Поведение, связанное со злоупотреблением алкоголя, зачастую на фоне диссоциальной личностной предиспозиции, еще до развития шизофренического приступа, приводило наших пациентов к увольнениям по 33-й статье, на скамью подсудимых и даже в места лишения свободы. антиалкогольное Многие лечение, проходили т.е. анонимное наблюдались у или амбулаторное психиатров-наркологов с верифицированным основным наркологическим диагнозом. В таблице 4.2.2 приводятся данные, характеризующие клинические особенности алкогольной зависимости в свете концепции об истинной и симптоматической алкогольной зависимости. Таблица 4.2.2 Сравнительная характеристика исследуемых групп АДН и ДН с позиций истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сосуществующей с другим психическим расстройством Виды сочетанной зависимости Истинная алкогольная зависимость, % Симптоматическая алкогольная зависимость, % АДН ДН (33 человека) (75 человек) 66,7 54,6 >0,05 12,1 38,7 <0,05 42,5 20 <0,05 Р Истинная алкогольная зависимость у пациентов с шизофренией (от общего количества людей в группе), % 90 Продолжение таблицы 4.2.2 Истинная алкогольная зависимость у пациентов с органическими психическими расстройствами, % 24,2 28 >0,05 Симптоматическая алкогольная зависимость у пациентов с шизофренией, % 12,1 30,7 <0,05 Симптоматическая алкогольная зависимость у пациентов с органическими психическими расстройствами, % 0 8 <0,05 Из таблицы 4.2.2 следует, что под АДН находились преимущественно больные с истинной алкогольной зависимостью, страдающие шизофренией (P<0,05). Симптоматическая алкогольная зависимость статистически достоверно преобладала у пациентов в группе ДН как в общем, так и в обеих доминирующих подгруппах: у больных с шизофренией и пациентов с органическими психическими расстройствами. Интересным представляется анализ данных об агрессивном поведении пациентов сравниваемых групп. Так, вне алкогольной интоксикации высказались о наличии агрессивности 61,3% лиц из группы АДН и только 28,4% – из группы ДН (Р<0,05). Употребление алкоголя «подняло» эти цифры до 90,3% в группе АДН и до 76,1% (!) в группе ДН (Р<0,05). Это было интерпретировано нами следующим образом: у пациентов в группе ДН алкогольная интоксикация поднимает низкую агрессивность до высокой, выполняя стимулирующую роль, тогда как у пациентов группы АДН она потенцирует и без того высокую фоновую агрессивность, «снимая ограничения с антисоциального поведения» (Straus M.A., Gelles R.J., 1990), заставляя почти каждого пациента из этой группы ощущать свой повышенный агрессивный потенциал (табл. 4.2.3). В таблице 4.2.3 приведены данные, характеризующие некоторые основные показатели алкогольной зависимости сравниваемых групп. 91 Таблица 4.2.3 Показатели алкогольной зависимости групп АДН и ДН (в % от числа респондентов, давших ответ на заданный вопрос) Показатели АДН ДН Р Наркологическая наследственность 60,6 49,3 >0,05 Начало злоупотребления до 25 лет 42,42 25,3 =0,07 Начало злоупотребления после 25 лет 39,4 52 <0,05 Алкогольные психозы 12,5 32,9 <0,05 Попытки лечения от алкогольной зависимости 39,33 41,5 >0,05 Из них > 1 раза 63,6 74,1 >0,05 Предметно-опосредованная психотерапия 63,6 40,7 <0,05 «Срыв» терапевтической ремиссии 57,1 90,9 <0,05 Агрессия в состоянии опьянения 90,3 76,1 <0,05 Агрессия в трезвом виде 61,3 28,4 <0,05 Полизависимость 54,5 34,7 <0,05 Таблица 4.2.3 иллюстрирует бóльшую злокачественность (прогредиентность) алкогольной зависимости в группе АДН, если исходить из возраста начала регулярного употребления алкоголя, который был достоверно (P<0,05) меньше в группе АДН: 18,6 лет (SE=1,07) против 21,4 года (SE=0,9) в группе ДН соответственно. Начало злоупотребления алкоголем до 25 лет имело значительную тенденцию (P=0,07) к увеличению в группе АДН, а статистически достоверное (P<0,05) начало развития стойкой алкогольной зависимости после 25 лет было у пациентов группы ДН. Достоверно чаще (P<0,05) в группе ДН встречались количества алкогольные в этой психозы, группе предположительно пациентов с за органическими счет бóльшего психическими расстройствами (см. Гл. 3). Средний возраст формирования ААС в группах 92 статистически достоверно не различался: 28,3 лет (SE=1,6) в группе АДН и 29,8 лет (SE=1,1) в группе ДН. Также не различались группы и по объему суточной дозы алкоголя: 862,5 мл (SE=118,01) у пациентов АДН и 916,2 мл (SE=107,8) у пациентов ДН. Интересными оказались данные, отражающие ответы пациентов исследуемых групп на лечение от алкогольной зависимости. Примерно 40% пациентов обеих групп сообщили о своих попытках вылечить зависимость, большинство из них предпринимали такую попытку неоднократно. Пациенты группы АДН достоверно чаще (P<0,05) прибегали к помощи предметноопосредованной психотерапии. В группе ДН практически каждый больной, кто использовал эту методику, ремиссии не сформировал и возобновлял употребление алкоголя. Максимальная длительность ремиссии в данной группе составила 11,1 месяца (SE=7,5) по сравнению с 20 месяцами (SE=7,4) в группе АДН. В группе больных АДН количество «срывов» терапевтической программы было статистически достоверно меньше (P<0,05), т.е. приблизительно каждый второй пациент выдерживал срок оговоренной на терапевтическом сеансе трезвости либо на фоне актуализации влечения воспользовался услугами нарколога для снятия врачебного запрета выпивки. Так или иначе, употребление алкоголя на фоне «терапевтического запрета, достигаемого в ходе предметноопосредованной психотерапии» (или на фоне имплантированного препарата «эспераль»), признается аутоагрессивным актом, поскольку пациент преодолевает запрет выпивать «под страхом смерти», рискует собственной жизнью (Энтин Г.М., 1998). Таким образом, изучение ответов пациентов исследуемых групп на воздействие психотерапии выявило неожиданно хороший потенциал среди пациентов группы АДН для лечения и реабилитации у наркологапсихотерапевта. Несмотря на факт недостаточного наркологического учета коморбидных пациентов, нужно обратить особое внимание специалистов на значительный терапевтический и социореабилитационный больных и рекомендовать его для практического применения. резерв данных 93 Другой вопрос, который был поднят в нашем исследовании в контексте социальной опасности пациентов с двойным диагнозом, с учетом выявленной ведущей роли алкогольного компонента как катализатора ООД у пациентов с сочетанной патологией, состоял в том, какая категория пациентов наиболее чувствительна к воздействию алкоголя, почему употребление алкоголя у одних пациентов с психической патологией приводит к противоправной активности, а у других – нет. Исследование показало статистически достоверное превалирование антисоциальной личностной почвы у пациентов группы АДН. Однако необходимо более глубоко изучить механизм действия алкоголя в условиях сочетанной патологии, который прямо или косвенно способствовал бы осуществлению ООД. Понимание закономерностей «запуска» антисоциального поведения может помочь в комплексной работе по профилактике ООД у пациентов с двойным диагнозом. С вышеозначенной целью мы исследовали обе группы пациентов на предмет действия высоких доз алкоголя на сопутствующую симптоматику, т.е. пытались определить мотивы (сознательные или неосознанные) злоупотребления алкоголем психически больных лиц в контексте совершения ими ООД. Мы анализировали высказывания пациентов, информацию, содержащуюся на бумажных носителях (истории болезни, амбулаторные карточки), мнения врачей и лечащего персонала. Результаты нашего исследования сведены в таблицу 4.2.4. Таблица 4.2.4 Влияние интенсивной алкоголизации на психический статус пациентов с сочетанной патологией сравниваемых групп АДН (33 человека), % ДН (75 человек), % Р Утяжеление (общий эффект на психический статус) 39 29,3 >0,05 Провокация приступов (обострений) 24 14,6 >0,05 Двойной эффект 12 17,3 >0,05 Показатели/группы 94 Продолжение таблицы 4.2.4 Облегчение (смягчение) симптоматики, позитивное влияние на прогредиентность процесса 9 25,3 <0,05 Потенцирование агрессии 57 21 <0,05 Эффект не определен 15 9 >0,05 имеется в виду, например, смягчение депрессивных приступов и активация маниакальных, негативно сказавшихся на психосоциальном статусе пациента (задержание УВД или госпитализация и др.) Как следует из таблицы 4.2.4, интенсивное потребление алкоголя чрезвычайно негативно сказывается на пациентах группы АДН. Отсутствует «облегчающее» действие алкоголя, имеется тенденция к провокации (стимулированию) приступов психоза (у каждого пятого из группы АДН) и статистически достоверная тенденция (Р<0,05) потенцирования агрессии. В группе ДН достоверно чаще наблюдалось «положительное» или «Гретеровское» действие алкоголя: пациенты «лечили» депрессию, увеличивали коммуникации и социальные связи, «тормозили» прогредиентность, что выражалось в длительных периодах времени, проведенных вне стен психиатрического стационара. Может быть, поэтому в этой группе столь неудачны попытки антиалкогольной психотерапии: людям не было смысла отказываться от «лекарства», которое, со слов одного пациента,- «прописал сам врач». В известном смысле действие алкоголя у многих пациентов группы ДН приближалось к транквилизирующий, классическому, когда антидепрессивный эйфоризирующий, эффекты оказывали седативный, своего рода терапевтическое действие. В случае пациентов группы АДН мы не можем утверждать подобного. Негативное, «необлегчающее» действие алкоголя в этой группе косвенно подтверждает статистически достоверное (P<0,05) преобладание в группе АДН лиц, имеющих полизависимость (фармакологической и нефармакологической природы) (табл. 4.2.4), наблюдающуюся у каждого второго пациента. Это говорит о неспособности одного алкоголя стимулировать 95 «системы поощрения» с положительными ожидаемыми эффектами и необходимости употреблять другие наркотики и ПАВ либо стремиться к соответствующим поведенческим эффектам через гемблинг, промискуитет, сексуальные перверзии, клептоманию, рискованное поведение. 4.3. Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов двух групп было обусловлено следующими обстоятельствами. Как было показано выше (глава 2), группа с сочетанной патологией обладает повышенным аутоагрессивным радикалом практически во всех областях аутоагрессивного поведения. Обращает на себя внимание высокий процент судимых лиц в основном за преступления против личности. Данный контингент в своей основе и составил группу АДН – активного динамического наблюдения. Аутоагрессивное поведение тесно связано с агрессивным поведением и трансформируется одно в другое под действием ряда ситуационных, неблагоприятных факторов (Вольнов Н.М., 2003; Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., Шустов Д.И., 2004; Войцех В.Ф., 2007). Аутоагрессивное поведение присуще пациентам с психической патологией (Пелипас В.Е., 1970; Шульга А.И., Сонник Г.Т., 1986; Hendin H., 1989; Issacsson G et al., 1996) и в особенности психиатрическим пациентам с наркологическим диагнозом (Шустов Д.И., 2004; Potash et al., 2000; Tanney B.L., 2000). Гетеро- и аутоагрессивные действия особенно характерны для пациентов с коморбидной патологией (Двирский А.А., 2004; Цупрун В.Е., 2007), а многие больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД (убийства), в дальнейшем при ремиссии обнаруживали выраженные и стойкие суицидальные тенденции, а также совершали расширенные самоубийства (Попов П.М., 1970, 1984; Осколкова С.Н., Печенкина О.И., 2009). Сквозным психологическим признаком для суицидиентов и агрессивных больных является враждебность и подозрительность (Цупрун В.Е., 2007). 96 И последнее, в силу особенностей алкогольной составляющей сочетанного расстройства в группе АДН, как было показано в этой главе выше, аутоагрессивная активность, отличная от активности в группе ДН, могла бы обозначить основные направления движения патологической ауто- и гетероагрессивной энергии. Это могло бы играть существенную роль в понимании собственно различий в аутоагрессивном потенциале двух групп и, следовательно, быть полезной для профилактики ООД и лечения пациентов этой группы. Таблица 4.3.1 отражает все существенные различия в аутоагрессивном потенциале сравниваемых групп. Таблица 4.3.1 Сравнительная характеристика аутоагрессивного поведения в группах АДН и ДН (% от числа респондентов, ответивших на заданный вопрос) Показатели АДН (33 человека) ДН (75 человек) Р 40,6 22,2 >0,05 1 раз 9,4 15,3 >0,05 2 раза 21,9 5,6 >0,05 >2 6,25 2,8 >0,05 Повешение 10 4,3 >0,05 Отравление 13,3 2,9 <0,05 Самопорезы вен 23,3 7,14 <0,05 Падение с высоты 3,4 5,7 >0,05 Беспричинные приступы депрессии 66,7 46,4 <0,05 Хронические соматические заболевания 64,3 84 <0,05 Черепно-мозговая травма с потерей сознания 69,7 42,7 <0,05 Опасные хобби 30,4 9,09 <0,05 Употребление наркотиков 36 14,75 <0,05 Анорексия 4,2 23,4 <0,05 Рискованное поведение 45,8 23,7 <0,05 Судимость 90,9 24,7 <0,05 Парасуицид 97 Как следует из таблицы 4.3.1, практически по всем основным пунктам аутоагрессии группа АДН статистически достоверно превосходила контрольную группу. Так, 40% пациентов АДН совершали суицидальные попытки, причем не самым тяжелым и свойственным российским завершенным суицидам способом (через самоповешение) (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С., 1980; Шустов Д.И., 2004). Многие пациенты группы АДН жаловались на аутохтонные (беспричинные) депрессивные эпизоды, которые, думается, алкоголь слабо «купировал» в этой группе. Чаще рискованному поведению (Р<0,05) пациентов АДН сопутствовали черепно-мозговые травмы с потерей сознания (Р<0,05), опасные хобби (воровство и бокс, Р<0,05), употребление наркотиков (Р<0,05) и, естественно, судимость (Р<0,05). В группе ДН преобладали хронические соматические заболевания (Р<0,05) и, может быть, за счет большего возраста (46,43 лет (SE=1,3) против 39,33 лет (SE=1,7) в группе АДН; Р<0,05). Хотя преобладание пациентов с анорексией (Р<0,05) в группе ДН возрастом объяснить трудно. Таким образом, анализируя «аутоагрессивный» материал, можно заключить, что в группе АДН преобладают активные «адреналиновые» виды аутоагрессивного поведения, призванные восполнить, по нашей гипотезе, недостаток «лечебного» или смягчающего (приносящего удовольствие и эйфорию) действия алкоголя. В группе ДН, напротив, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия. Исследование в этой части подтвердило мысль о том, что алкогольное потребление в группе АДН ужесточает течение заболевания, повышая агрессию, «разрешает» диссоциальной части личности совершать ООД. Поиск эйфоризирующей, расслабляющей медиации в зоне поощрения в какой-то мере толкает пациентов группы АДН использовать рискованное и антисоциальное поведение с соответствующими последствиями (травмы, переломы, ожоги и пр.). Повышенный уровень классической аутоагрессии в группе АД косвенно отражает и нереализованный во вне агрессивный потенциал (Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., 98 Шустов Д.И., 2004; Цупрун В.Е., 2007). В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии допингового удовольствия. не связаны с получением дополнительного, 99 ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ) Актуальность данного исследования определяется значительной, все возрастающей распространенностью алкогольной зависимости и связанными с этим серьезными последствиями в медицинской и социальной областях. Сочетанная с алкогольной зависимостью только эндогенная психическая патология составляет, по данным разных авторов, до 20%, тогда как среди контингента с психической патологией употребление и злоупотребление алкоголем насчитывает от 12 до 50%. Помимо эндогенной (шизофрения и аффективные психозы), сочетание алкогольной зависимости наблюдается при органических поражениях головного мозга и эпилепсии, пограничных нервнопсихических расстройствах, в особенности посттравматическом стрессовом расстройстве, личностных расстройствах. Столь значительное множество сочетанных расстройств обуславливает проблемы с диагностикой, лечением и диспансерным наблюдением этой категории лиц. Особенности диагностического процесса у лиц с двойным диагнозом описаны во множестве отечественных и зарубежных работ, имея более чем столетнюю исследовательскую историю (начиная с работ Креппелина, Блейлера, Гретера), также как и особенности психофармакологического лечения (с 60-70-х гг. прошлого века). При этом клинический патоморфоз, новые научные знания, новые классификации и дефиниции психических расстройств оставляют до сих пор актуальной клинико-описательную проблему, а неоднозначное взаимное влияние психической и наркологической патологии друг на друга, появление новых препаратов – фармакотерапевтическую. Вместе с тем, существующая и все возрастающая дифференциация наркологической и психиатрической помощи, на фоне стремления осуществлять эту помощь в большей мере амбулаторно, нежели стационарно, порождает негативную тенденцию, когда пациенты с сочетанной патологией «теряют» патонозологическое «лицо», не будучи выделены в отдельную свое группу наблюдения ни в одном из диспансеров. Единственное, что еще не дает группе 100 пациентов с сочетанной патологией бумажным образом «исчезнуть» – это их высокий антисоциальный, антиобщественый и криминальный потенциал. Потенцирующие агрессию свойства алкоголя, накладываясь на девиантую (патологическую) личностную почву, способствуя либо декомпенсации стабильного существования, либо обострению психотической симптоматики, приводят к резкому увеличению ООД психически больных лиц. Этот судебнопсихиатрический потенциал приводит многих из группы «сочетанных» в группу активного диспансерного наблюдения (АДН), которая, увы, постоянно пополняется (в том числе и из этой группы), поскольку три четверти новых ООД совершают больные, не состоявшие на АДН (Абрамов С.В., 2009). Эти обстоятельства мотивируют исследование различий между пациентами группы АДН и пациентами группы ДН в контексте сочетанной патологии, именно тех, которые во многом приводят к ООД пациентов с двойным диагнозом. Все вышеизложенное и послужило цели настоящего исследования, а именно изучению анамнестических, клинико-психопатологических показателей и особенностей диспансерного наблюдения у пациентов с алкогольной зависимостью, сочетающейся с психическими расстройствами. Для решения поставленных задач нами за период 2008-2010 гг. проведено клиническое обследование 108 пациентов, 93 (86,1%) мужчин и 15 (13,9%) женщин, страдающих психическими расстройствами, сочетанными с алкогольной зависимостью. Все пациенты наблюдались и состояли на диспансерном учете в Рязанском ПНД и Тамбовском ПНД. Поскольку специальной статистики указанного контингента официально не ведется, то обследованию предшествовала большая работа по выявлению соответствующих лиц. При этом исследовался весь объем учетной медицинской документации диспансеров, а именно – 3 974 амбулаторные карты больного (формы № 200, № 203/у) в Рязани и 2600 амбулаторных карт в Тамбове. Основной контингент был обследован амбулаторно: либо во время очередного визита пациента на осмотр в диспансер, либо во время активного выезда к пациенту на дом. В последнем случае, с согласия больного, вся беседа фиксировалась на диктофон и изучалась при 101 дальнейшем прослушивании. Исследование проводилось после получения информированного согласия пациента. Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, по данным Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера, было определено 76 человек (1,76%) от всего взрослого контингента, состоящего на диспансерном учете. Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, по данным Тамбовского областного психоневрологического диспансера, было определено 235 человек (9%) от всего контингента, состоящего на учете. В соответствии с поставленной целью и задачами мы использовали клинико-психопатологические методы обследования, касающиеся наркологической и психиатрической составляющей сочетанного расстройства. При этом мы ориентировались на МКБ-10 и руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 1999). Мы использовали также классификацию алкогольной зависимости приведенным в Прогредиентность формирования Национальном алкогольной алкогольного руководстве зависимости абстинентного по по стадиям, наркологии оценивалась синдрома по в (2008). скорости соответствии с критериями Н.Н. Иванца (Иванец Н.Н., Савченко Л.М., 1996). Психиатрическая нозологическая оценка производилась согласно МКБ-10 и ряду отечественных глоссариев и руководств (Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К., 1975; Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., Остроглазов В.Г., 1990; Тиганов А.С., 2012). Неясные в диагностическом отношении пациенты консультировались заведующим кафедрой психиатрии Минздравсоцразвития ГОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» России, доктором медицинских наук, профессором Д.И. Шустовым, а также сотрудниками этой кафедры. Аутоагрессивность исследовалась методом полуструктурированного интервью (Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000). В качестве стимульного материала мы использовали подготовленную нами анкету, состоящую из четырех блоков: формального (1), психиатрического (2), наркологического (3), аутоагрессивного (4). При 102 проведении статистической обработки материала использовались количественные и качественные исследования. значимости показатели, Критерием Р<0,05. рассчитывалась достоверности Статистический достоверность считалось анализ результатов достижение проводился с уровня применением программы Excel 2000 и Statistica 5.5. Исследуемый контингент пациентов с сочетанной патологией представляет собой реальный «срез» лиц, находящихся под диспансерным наблюдением и замеченных в интенсивном потреблении алкоголя. С нозологической точки зрения максимально с алкогольной зависимостью сочетались расстройства группы шизофрении и органические расстройства, в меньшей мере – пациенты с аффективными расстройствами настроения и «чистыми» личностными расстройствами. Можно предположить, что данные сочетания просто не были отмечены (замечены) персоналом по причине недостаточной активности (открытости), скрытности депрессивных больных, а пациенты с личностными расстройствами и алкогольной зависимостью традиционно сосредотачиваются на учете в НД, если вообще становятся на учет. В соответствии с целью и задачами исследования в структуре коморбидной патологии мы рассматривали истинную алкогольную зависимость и симптоматическую алкогольную зависимость как составляющие одного коморбидного расстройства. При этом мы ориентировались на понимание этой проблемы, данное в работах Московского НИИ психиатрии (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008) и ННЦ наркологии МЗ РФ применительно к эндогенным расстройствам (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2001; Чирко В.В., 2002). Истинная алкогольная зависимость (вторичная истинная алкогольная зависимость) была диагностирована нами у 67 человек (60 мужчин и 7 женщин) (1-я группа), симптоматическая – у 34 человек (29 мужчин и 5 женщин) (2-я группа). С точки зрения психиатрической составляющей сочетанного расстройства в 1-й группе было больше (P<0,05), чем во 2-й, пациентов с органическим поражением головного мозга (32.8%) и олигофренией (11,9%), а во 2-й группе существенно преобладали пациенты с шизофренией (88,24%), и их 103 было больше, чем в 1-й группе (P<0,05). У пациентов с истинной алкогольной зависимостью достоверно чаще (Р<0,05) встречались родственники с алкогольной зависимостью и определялась связь дебюта психического расстройства с предшествующей интенсивной алкоголизацией (P<0,05). Достоверно чаще в 1-й группе (P<0,05) пациенты начинали злоупотреблять алкоголем до 25 лет, и, соответственно, раньше формировался ААС, достоверно чаще (P<0,05) наблюдался и периодический тип злоупотребления алкоголем и чаще (P<0,05) наблюдались алкогольные психозы. У пациентов 1-й группы алкоголизация достоверно чаще негативно сказывалась на течении сочетанного психического расстройства, чем во 2-й группе (P<0,05), что выражалось в провокации обострений основного заболевания, повышении агрессивности, в том числе к близким людям, повышении антисоциальной активности, что зачастую служило поводами к госпитализации в психиатрический стационар. Пациенты 1-й группы демонстрировали достоверно меньшие промежутки времени нахождения вне стен психиатрического стационара – 29 (SE=4,7) дней против 54,9 (SE=14,4) дней (P<0,05). Пациенты 2 гр чаще (P<0,05) утверждали, что прием алкоголя «смягчает» психиатрическую выраженности симптоматику, депрессии, например, раздражительности снижает степень («успокаивает») и подозрительности, улучшает коммуникацию и пр. По-видимому, вследствие этого специфически разного способа действия алкоголя, пациенты 2-й группы меньше стремились лечиться от алкогольной зависимости, тогда как почти половина (46,3%; P<0,05) пациентов 1-й группы пробовали лечиться от алкогольной зависимости разными методами, в том числе предметно- опосредованной психотерапией. Повторно лечились от алкогольной зависимости в 34,3% случаев в 1-й группе и 11,8% – во 2-й группе. Однако, несмотря на столь убедительную разницу в обращаемости, средняя длительность терапевтической ремиссии достоверно не отличалась между группами. Характеризуя истинную и симптоматическую алкогольную зависимость, мы не могли не учитывать их динамическую связь с тем или иным сочетающимся психическим расстройством. Поэтому мы предприняли исследование специфики 104 истинной и симптоматической зависимостей у пациентов с шизофренией и органическими поражениями головного мозга – доминирующими нозологиями в нашем контингенте. Мы определили, что истинная алкогольная зависимость, сочетающаяся с шизофренией, выраженный чаще предшествует дебюту эндогенного заболевания, имеет наследственный компонент, высокую прогредиентность, превалирующий периодический тип злоупотребления алкоголем с более ранним формированием ААС – с выраженными соматическим и психическим компонентами и возникающими на фоне ААС металкогольными психозами. Истинная алкогольная зависимость способствует в подавляющем большинстве случаев утяжелению течения шизофрении, повышению аутоагрессивности и агрессивности, проявлениям антисоциального поведения – совершения ООД, что приводит к судимостям и АДН. Вместе с тем, столь негативные эффекты алкоголизации, социальном, сказывающиеся на профессиональном течении и коморбидного семейном статусах, расстройства, способствуют переживанию этих негативных эффектов со стремлением к лечению алкогольной зависимости, в том числе и психотерапевтическими методами. Симптоматическая зависимость развивается в основном на фоне шизофренического процесса, ее динамика соответствует динамике эндогенного заболевания, а влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное. Вместе с негативным влиянием на эндогенную составляющую коморбидного расстройства у половины пациентов отмечается употребление алкоголя по «лечебным мотивам» с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев способствует замедлению нарастания дефекта и формированию своеобразной адаптации по Гретеровскому типу. Неоднозначное и зачастую «лечебное», или копинговое, действие интенсивной алкоголизации в рамках симптоматической зависимости приводит к неоправданному избеганию обращения за наркологической помощью. Алкогольная зависимость, сочетающаяся с органическими поражениями головного мозга, носит преимущественно истинный характер, имеет 105 среднепрогредиентный темп течения и тяготеет к постоянному типу злоупотребления алкоголем. В ААС превалирует неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором и судорожными припадками. Достаточно часто на фоне ААС возникают алкогольные психозы. Несмотря на среднепрогредиентный тип формирования основных симптомов зависимости, после этапа формирования ААС течение приобретает неблагоприятный характер и значимо сказывается на снижении психического (с формированием деменции), сомато-неврологического (очаговая симптоматика, острые нарушения мозгового кровообращения, вторичная эпилепсия) и социального (вовлеченность в ООД на фоне повышения агрессивности, потеря работы, семьи, невозможность оформить группу инвалидности и пр.) статусов. Многочисленные попытки фармакологического лечения зависимости не приводят к успеху (нет ремиссии свыше месяца), а возможности психотерапии не востребуются из-за интеллектуального снижения. Симптоматический вариант зависимости, сочетающейся с органической патологией мозга, редок, но отвечает всем закономерностям, описанным и для эндоформного алкоголизма, а именно отсутствию сформированного ААС даже на фоне постоянного интенсивного употребления алкоголя, использованию алкоголизации в целях патологической адаптации и социализации. При осуществлении отбора пациентов с сочетанной патологией из контингента, состоящего на диспансерном наблюдении, было замечено их явное преобладание в группе активного диспансерного наблюдения (АДН), по сравнению с группой обычного наблюдения (ДН). Группа АДН выделена в целях профилактики общественно опасных действий (ООД) психически больных, где алкогольная зависимость и наркомания учитываются как «осложняющие факторы» (приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 и приложение к нему). Этот факт указывает на повышенную социальную значимость изучения коморбидных пациентов в контексте разных групп наблюдения, установления социодемографических и клинических особенностей коморбидных пациентов, склонных к совершению ООД. Пациенты АДН по 106 сравнению с ДН были достоверно моложе за счет преобладания лиц моложе 30 лет, снижения количества лиц свыше 50 лет, при отсутствии лиц старше 60 лет. Возможно, что данная пропорция отражает более раннее начало антисоциальной деятельности (что приводит к наблюдению в группе АДН, согласно совместному приказу МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269), гибели от разного рода насильственной смертности, в том числе и суицидальной, а также может отражать процессы «выгорания» агрессивной и диссоциальной активности, что вместе со снижением или прекращением злоупотребления алкоголем служит поводом к пересмотру формы наблюдения в пользу ДН. Для подтверждения снижения криминальной и «наркологической» активностей с возрастом мы можем сослаться на мнение Н. Мак-Вильямс (2003) касательно активности антисоциальных личностей, а также на данные Д.И. Шустова (2005), свидетельствующие о снижении суицидальной активности в группе с алкогольной зависимостью к 50 годам, и, наоборот, возрастанию суициадальной активности в контрольной, не страдающей алкогольной зависимостью группе лиц (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С., 1980). Группы АДН и ДН не различались между собой по нозологической структуре В психиатрической синдромальном регистрировались составляющей отношении в группе депрессивно-параноидный коморбидного АДН синдром расстройства. статистически (за счет чаще пациентов с шизофренией) и психопатоподобный, статистически реже – дементный, за счет меньшей представленности этого контингента в общественно-опасной группе. Что касается психопатоподобного синдрома, то, на первый взгляд, он отражает психопатоподобный дефект при шизофрении (1), психопатоподобную органическую симптоматику или «органическое личностное расстройство» (2), либо алкогольные изменения личности – «алкогольная личность» (3). Однако при более пристальном изучении случаев с психопатоподобным синдромом мы установили, что существует значительная часть пациентов (15 чел.), из которых 11 составляют группу АДН, имеющих в раннем и подростковом анамнезе указания на патологию личности диссоциального (МКБ-10) плана. При этом ни 107 развернутой картины алкогольной зависимости, ни дебюта шизофрении к тому времени не определялось. Более того, клинические критерии, демонстрируемые этими пациентами, свидетельствовали о наличии у них личностного расстройства как с точки зрения «классической» психиатрии (Ганнушкин П.Б., 1933), так и современной (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999; Каплан Г., Сэдок Б., 1994). По мере взросления психопатические черты сохранялись, а аномальное поведение соответствовало возрасту и новому положению пациентов. Так, многие из них совершали преступление и были осуждены (СПЭ не определила у них процессуального расстройства), некоторые проходили ВПЭ и также освобождались от службы в армии на основании статьи 7 (психопатия, личностные расстройства). На протяжении всей жизни эти лица были склонны к совершению криминальной и антисоциальной деятельности. Они не оставили ее и при присоединении к личностному расстройству алкогольной зависимости, а затем и шизофрении (очень часто в таких случаях дебют шизофрении приходился на время нахождения в тюрьме). Примерно в половине случаев дебют шизофрении предшествовал развитию алкогольной зависимости, но, так или иначе, на момент нашего освидетельствования данных лиц все они могли быть диагностированы как имеющие преморбидное личностное расстройство диссоциального круга, шизофрению и алкогольную зависимость. Сравнивая эту новую группу с группой шизофрении, сочетающейся с алкогольной зависимостью, мы констатировали более высокий уровень образования, более высокий уровень разводов, наблюдение в группе АДН и судимость, меньше случаев нахождения в армии, меньшую связь дебюта заболевания с злоупотреблением алкоголем, более раннее начало злоупотребления алкоголем (до 25 лет), превалирование истинной алкогольной зависимости над симптоматической и наличие многочисленных и разнообразных, в дополнение к алкогольной зависимостей, увеличение числа парасуицидов и самоповреждений, переломов костей, ожогов, склонности к рискованному поведению и нарушению норм морали и нравственности. 108 Все вышеизложенное позволяет считать выделенную группу некоей сердцевиной основной группы пациентов с АДН, где личностные особенности (или личностная структура) во многом обуславливают социальную опасность данной группы, ее склонность к совершению преступлений и ООД. В.М. Шумаков (1988), характеризуя лиц с антисоциальным поведением, совершающих ООД, писал, что для них характерна «специфическая личностная дисгармония… закладывается на ранних этапах онтногенеза под влиянием комплекса социально-психологических и биологических факторов. Преморбидные личностные особенности нередко проявляются в патопластике клинической картины. Деформированные болезнью, они часто остаются доминирующими в иерархии мотивов на неосознаваемом уровне. Заболевание облегчает реализацию устойчивых негативных личностных предпосылок». Становится понятным и роль алкогольной зависимости в этом контексте, которая является катализирующей, облегчающей и мотивирующей совершение ООД. Бредовая интерпретация событий и явлений, искаженная логика, наличие галлюцинаторных феноменов, «добавляемых» шизофреническим процессом, делает эту категорию пациентов особенно опасной и мало контролируемой. Таким образом, искомые различия, обуславливающие специфику группы АДН и, следовательно, направления диагностики, формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее связаны с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства. Это положение подтвеждается, например, А.Г. Гофманом и соавторами (2003), поскольку присоединение алкогольных расстройств к шизофрении почти в 4 раза увеличивает возможность совершения ООД. Так, исследуя приоритет развития алкогольной зависимости или шизофрении, алкогольной зависимости или органических расстройств головного мозга с учетом фактора диспансерного наблюдения – групп АДН и ДН, мы не нашли различий по приоритету дебюта заболевания в группе органических расстройств, тогда как достоверно чаще (Р<0,05) пациенты группы АДН 109 встречались среди пациентов с предшествующей шизофрении алкогольной зависимостью. Наши данные показывают, что ко времени дебюта шизофрении пациенты формировали среднюю стадию зависимости и алкогольный абстинентный синдром. Поведение, связанное с алкогольными эксцессами, зачастую на фоне диссоциальной личностной преддиспозиции, еще до развития шизофренического приступа, приводило наших пациентов к увольнениям по статье 33, на скамью подсудимых и даже в места лишения свободы. Многие проходили анонимное, амбулаторное антиалкогольное лечение, т.е. наблюдались у психиатров-наркологов с верификацией основного наркологического диагноза. Данное наблюдение является существенной для рассматриваемого вопроса хотя бы потому, что без учета фактора диспансерного наблюдения в популяции алкогольная зависимость предшествует шизофрении в 50% случаев, и в 50% случаев алкогольная зависимость развивается на фоне предшествующей шизофрении (Гофман А.Г. и соавт., 2003). Исследуя собственно особенности алкогольной зависимости в выделенных группах, нами было установлено, что в группе ДН достоверно чаще (P<0,05), чем в группе АДН, встречалась симптоматическая зависимость, которая доминировала в обеих подгруппах пациентов – с шизофренией и пациентоворгаников. В группе АДН преобладала истинная алкогольная зависимость у пациентов, страдающих от шизофрении (P<0,05). Истинный алкоголизм, трансформируясь сопутствующим или коморбидным заболеванием и становясь симптоматическим, подстраиваясь под иную психопатологию, смягчая или ожесточая последнюю, утрачивает некий криминогенный потенциал, возможно связанный с переживанием алкогольной эйфории и абстинентной тревоги. Симптоматический алкоголизм скорее стимулирует апатию и абулию, подводя их к некой норме активности, смягчая депрессию, приостанавливая прогрессивное течение психического расстройства, нежели чем увеличивает активность, усиливает агрессивные и аутоагрессивные тенденции вплоть до агрессивного акта и суицидальной попытки. Показателен анализ данных об агрессивности сравниваемых групп. Так, в трезвом виде 110 высказались о своей агрессивности 61,3% лиц из группы АДН и только 28,4% – из ДН (Р<0,05). Фактор опьянения же «поднял» эти цифры до 90,3% – АДН и 76,1% (!) – ДН (Р<0,05), что может быть интерпретировано и таким образом, что у ДН опьянение поднимает низкую агрессивность до высокой, выполняя подчиненную стимулирующую роль, тогда как у пациентов группы АДН опьянение еще более потенцирует и без того высокую фоновую агрессивность, снимая ограничения антисоциального поведения (Straus M.A., Gelles R.J., 1990), заставляя почти каждого из этой группы ощущать свой ненормальный агрессивный потенциал. Мы также констатировали большую (P<0,05) злокачественность (прогредиентность) алкогольной зависимости в группе АДН по показателю «возраст регулярного употребления алкоголя», который был меньше в этой группе. В группе же ДН статистически чаще злоупотребление алкоголем диагностировалось после 25 лет. Достоверно чаще (P<0,05) в группе ДН встречались и алкогольные психозы, может быть, за счет большего количества в этой группе пациентов с органическими психическими расстройствами, а может быть, и из-за относительно неправильной высоких ретроспективной показателях диагностики. наследственной Также при отягощенности по алкогольной зависимости (например, (Гофман А.Г. и соавт., 2003) приводят цифру 23% для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией) различий между группами не найдено. Как не найдено и по возрасту развития ААС – показателя физической зависимости от алкоголя, что можно объяснить, исходя из достаточно высоких цифр симптоматической алкогольной зависимости в группе ДН и статистически повышенного (P<0,05) количества пациентов с эпизодическим употреблением алкоголя в группе АДН. При симптоматическом алкоголизме у 50% лиц ААС может не развиваться, также как и у пациентов с эпизодическим употреблением алкоголя. Вместе с тем, данные рассуждения, характеризующие особенности меньшей части группового АДН-контингента, не опровергают вывода о том, что в группе АДН «алкоголизм» моложе и злокачественнее. 111 Неожиданными оказались данные, отражающие ответ пациентов исследуемых групп на лечение от алкогольной зависимости. Примерно 40% пациентов обеих групп сообщили о своих попытках «вылечить алкогольную зависимость», причем большинство из них предпринимали такую попытку неоднократно. Однако пациенты группы АДН достоверно чаще (P<0,05) использовали предметно-опосредованную психотерапию – самую распространенную в России из быстро осуществляемых амбулаторных методик. В группе ДН практически каждый больной, кто использовал эту методику, ремиссии не сформировал и возобновлял употребление алкоголя. В группе больных АДН количество «срывов» терапевтической программы было статистически достоверно меньше (P<0,05), т.е. приблизительно каждый второй пациент выдерживал срок оговоренной на терапевтическом сеансе трезвости либо на фоне актуализации влечения воспользовался услугами нарколога для снятия врачебного запрета выпивки. Так или иначе, употребление алкоголя на фоне «терапевтического запрета, достигаемого в ходе предметноопосредованной психотерапии» (или на фоне имплантированного препарата «эспераль»), признается аутоагрессивным актом, поскольку пациент преодолевает запрет выпивать «под страхом смерти», рискует собственной жизнью. Таким образом, можно констатировать, что изучение ответов пациентов исследуемых групп на психотерапию выявило неожиданно хороший потенциал среди пациентов группы АДН для лечения и реабилитации у психотерапевтанарколога. Учитывая факт недостаточного наркологического учета коморбидных пациентов (даже и при недостаточном психиатрическом, который все же неофициально ведется), можно сожалеть о неиспользуемом значительном терапевтическом и социореабилитационном резерве и рекомендовать его для практического применения. Другим вопросом, который интересовал нас в контексте социальной опасности пациентов с двойным диагнозом, а также при выявленных фактах о ведущей роли алкогольного компонента (в группе АДН преобладала истинная алкогольная зависимость; алкогольная зависимость предшествовала развитию 112 иной психической патологии; при структурном единообразии групп АДН и ДН и др.) как катализатора ООД у пациентов с сочетанной патологией, был вопрос, почему употребление алкоголя у одних пациентов с психической патологией приводит к противоправной активности, а у других – нет. С одной стороны, мы попытались ответить на этот вопрос, когда констатировали статистически достоверное превалирование антисоциальной личностной почвы у пациентов группы АДН. С другой стороны, нам был важен механизм действия алкоголя в условиях сочетанной патологии, который прямо или косвенно содействовал бы осуществлению ООД. Этот механизм мог бы быть использован в комплексной работе по профилактике ООД у пациентов с двойным диагнозом. С вышеозначенными целями мы исследовали обе группы пациентов на предмет действия высоких доз алкоголя на сопутствующую симптоматику, т.е. пытались определить мотивы (сознательные или неосознанные) злоупотребления алкоголем психически больных лиц опять же в контексте совершениия ими ООД. Мы анализировали высказывания пациентов, информацию, содержащуюся на бумажных носителях (истории болезни, амбулаторные карточки), мнения врачей и лечащего персонала. Как выяснилось, интенсивное потребление алкоголя чрезвычайно негативно сказывается на пациентах группы АДН. Практически отсутствовали данные об облегчающем (транквилизирующем) действии алкоголя в этой группе, имеется тенденция к провокации (стимулированию) приступов психоза (у каждого 5 из группы АДН) и статистически достоверная тенденция (Р<0,05) усиления агрессивных ответов. В группе же ДН достоверно чаще наблюдалось «положительное» или «Гретеровское» действие алкоголя: пациенты «лечили» депрессию, «обретали» смысл жизни, увеличивали патологические коммуникации и социальные связи, «тормозили» прогредиентность, что выражалось в длительных периодах времени, проведенных вне стен психиатрического стационара. Может быть, поэтому в этой группе столь неудачны попытки антиалкогольной психотерапии: людям не было смысла отказываться от «лекарства», которое, со слов одного пациента, «прописал сам врач». В известном 113 смысле, действие алкоголя у многих пациентов группы ДН приближалось к классическому, когда эйфоризирующий, седативный, транквилизирующий, антидепрессивный эффекты оказывали своего рода терапевтическое действие. О пациентах группы АДН такого сказать было нельзя. Косвенно, негативное, «необлегчающее» действие алкоголя в этой группе подтверждает статистически достоверное (P<0,05) полизависимость преобладание в группе лиц, имеющих (фармакологической и нефармакологической природы), наблюдающуюся о у каждого неспособности одного второго АДН пациента. Это алкоголя стимулировать «системы говорит поощрения» с положительными ожидаемыми эффектами и необходимости употреблять другие наркотики и ПАВ либо стремиться к соответствующим поведенческим эффектам через гемблинг, промискуитет, сексуальные перверзии, клептоманию, рискованное поведение. Таким образом, изучение алкогольной составляющей сочетанного заболевания привело нас к определению некоей наркологической специфичности, обуславливающей общественно опасное поведение и совершение ООД. Это, конечно же, диссоциальная «почва», которая способствует опережающему психическое заболевание доминированию и развитию алкогольной зависимости, которая к моменту присоединения психического расстройства приобретает все черты истинной алкогольной зависимости и характеризуется и психической, и физической зависимостью от алкоголя. Истинная алкогольная зависимость, которая преобладала у пациентов АДН группы, характеризовалась ранним началом и злокачественностью, вместе со стимулированием и без того высокой агрессивности, не обеспечивая антидепрессивного, релаксационного и совладающего эффектов алкоголя, в отличие, например, от пациентов группы ДН. То есть употребление алкоголя уже не приносило радостной ажитации и прежнего по силе и стойкости эйфоризирующего эффекта, так что пациенты АДН отвечали более положительно на лечение и купирование наркологической составляющей либо начинали использовать (либо продолжали использовать во все возрастающих масштабах) другие разрушительные формы поведения, 114 приносящие некое суррогатное удовлетворение. Часто эти формы поведения являлись аутоагрессивными по сути, поэтому следующей задачей исследования явилось выяснение аутоагрессивного потенциала пациентов наших групп сравнения. Как было сказано выше, группа с сочетанной патологией обладает повышенным аутоагрессивным радикалом практически во всех областях аутоагрессивного поведения. Обращает на себя внимание высокий процент судимых лиц в основном за преступления против личности. Данный контингент в своей основе и составил группу АДН – активного динамического наблюдения. В силу особенностей алкогольной составляющей сочетанного расстройства в группе АДН, аутоагрессивная активность, отличная от активности в группе ДН, могла бы обозначить основные направления движения патологической аутои гетероагрессивной энергии. Последнее могло бы играть существенную роль в понимании собственно различий в аутоагрессивном потенциале двух групп и, следовательно, быть полезной для профилактики ООД и лечения пациентов этой группы. В процессе исследования аутоагрессивности было выяснено, что практически по всем основным пунктам аутоагрессии группа АДН статистически достоверно превосходила контрольную группу. Так, 40% пациентов АДН совершали суицидальные попытки, что в 2 раза превышало уровень суицидов в группе ДН. Был определен достаточно высокий процент пациентов АДН с аутохтонными (беспричинными) депрессивными эпизодами, которые, думается, алкоголь слабо «купировал» в этой группе. Чаще рискованному поведению (Р<0,05) пациентов АДН сопутствовали черепно-мозговые травмы с потерей сознания (Р<0,05), опасные хобби (воровство и бокс, Р<0,05), употребление наркотиков (Р<0,05) и, естественно, судимость (Р<0,05). В группе ДН преобладали хронические соматические заболевания (Р<0,05), может быть, за счет большего среднего возраста (46,43 лет против 39,33 лет; Р<0,05). Хотя преобладание пациентов с анорексией (Р<0,05) в группе ДН возрастом объяснить трудно. 115 Таким образом, анализируя «аутоагрессивный» материал можно заключить, что в группе АДН преобладают активные «адреналиновые» виды аутоагрессивного поведения, призванные восполнить по нашей гипотезе, недостаток «лечебного» или смягчающего (приносящего удовольствие и эйфорию) действия алкоголя. В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия. Исследование в этой части подтвердило мысль о том, что алкогольное потребление в группе АДН ужесточает течение заболевания, повышая агрессию, «разрешает» диссоциальной части личности совершать ООД. Поиск эйфоризирующей, расслабляющей медиации в зоне поощрения в какой-то мере толкает пациентов группы АДН использовать рискованное и антисоциальное поведение с соответствующими последствиями (травмы, переломы, ожоги и пр.). Повышен уровень и классической аутоагрессии, косвенно отражающий и нереализованный во вне агрессивный потенциал (Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., Шустов Д.И., 2004; Цупрун В.Е., 2007). В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия. Таким образом, было констатировано, что аутоагрессивный потенциал в группе совершивших ООД достоверно выше, чем среди прочих пациентов с сочетанной патологией, что подтверждает мнение об одинаковой природе агрессивного и аутоагрессивного поведения. Особенности алкогольной составляющей сочетанного расстройства, а именно преобладание истинной зависимости в группе АДН и симптоматической – в группе ДН, могут способствовать криминальному поведению и совершению ООД за счет поведения, направленного на поиск дополнительных источников стимуляции и восполнения катехоламинового дефицита в «системе подкрепления» головного мозга (Анохина И.П., 1998). 116 ВЫВОДЫ 1. У пациентов с коморбидными расстройствами, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, достоверно чаще встречаются сочетанные с алкогольной зависимостью приступообразно-прогредиентная шизофрения и органические расстройства, реже – аффективные и личностные расстройства. 2. Вторичная истинная алкогольная зависимость негативно сказывалась на течении заболевания, провоцируя обострения, агрессию и антисоциальное поведение, что нередко служило поводом к госпитализации в психиатрический стационар с достоверно меньшим количеством дней, проведенных вне стен психиатрического стационара. Вместе с тем, эти пациенты достоверно чаще предпринимали попытки лечения зависимости, в том числе используя психотерапию. Клиническая специфика вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства. Сочетаясь с шизофренией, истинная алкогольная зависимость предшествует дебюту шизофрении, характеризуется высокой прогредиентностью, периодическим типом злоупотребления алкоголем и в дальнейшем – регредиентным течением. Сочетаясь с органическими поражениями головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к основному заболеванию, характеризуется постоянным типом злоупотребления алкоголем, алкогольным абстинентным синдромом с выраженным преобладанием неврологического компонента (крупноразмашистым тремором, цефалгиями, судорожным синдромом), алкогольными психозами и среднепрогредиентным течением, которое сменяется галопирующим с необратимыми последствиями в социальном, психическом и соматоневрологическом статусах. 3. Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне текущего шизофренического процесса, и ее влияние на течение коморбидного расстройства более неоднозначное, нежели влияние истинной алкогольной зависимости: так у половины пациентов отмечается 117 интенсивный постоянный прием алкоголя с целью устранить дискомфорт, повысить настроение, социализироваться, что в ряде случаев снижает скорость наступления дефектного состояния, служит для патологической адаптации по Гретеровскому типу с игнорированием всех видов противоалкогольной терапии. 4. Общественная опасность пациентов с сочетанной патологией, наблюдающихся в группе активного диспансерного наблюдения, определяется констелляцией следующих факторов: истинным характером алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессивно-параноидным и психопатоподобным синдромами в рамках шизофрении, наличием диссоциальных преморбидных личностных особенностей, предшествующих развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении. 5. Специфика аутоагрессивного поведения у пациентов группы активного диспансерного наблюдения складывается из повышенной частоты совершения суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, а также состоит в склонности пациентов к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями («хобби») психоактивных веществ. и употреблению наркотиков и других 118 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты исследования, свидетельствующие о высокой агрессивной и аутоагрессивной активности пациентов с сочетанной патологией, позволяют рекомендовать комплекс мер, направленный на оптимизацию их наблюдения и реабилитации, а именно: - пациенты с признаками диссоциальной личностной «почвы» и сочетающейся с шизофренией и алкогольной зависимостью в возрасте до 50 лет должны наблюдаться либо в отдельной диспансерной группе, либо в группе АДН; - пациенты с сочетанной патологией должны наблюдаться и психиатром, и наркологом, а учитывая склонность таких пациентов к аутоагрессии, им должна оказываться квалифицированная суицидологическая помощь. 2. Коморбидным пациентам с вторичной истинной алкогольной зависимостью показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики. 3. Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств. 119 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1. ААС – алкогольный абстинентный синдром 2. АДН – активное диспансерное наблюдение 3. АЗ – алкогольная зависимость 4. ВПЭ – военно-психиатрическая экспертиза 5. ДН – диспансерное наблюдение 6. ИТК – исправительно-трудовая колония 7. ИТУ – исправительно-трудовое учреждение 8. НД – наркологический диспансер 9. ООД – общественно опасные деяния 10. ПАВ – психоактивные вещества 11. ПБ – психиатрическая больница 12. ПНД – психоневрологический диспансер 13. ПТУ – профессионально-техническое училище 14. СПЭ – судебно-психиатрическая экспертиза 15. СУ – строительное управление 120 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абрамов С.В. Внебольничная профилактика ООД психически больных / С.В. Абрамов // Слайд-презентация отдела судебно-психиатрической профилактики ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского». – М., 2009. 2. Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера: дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Агибалова. – М., 2001. - 216 с. 3. Агибалова Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия): дис. … д-ра мед. наук / Т.В. Агибалова. – М., 2007. – 217 с. 4. Агибалова Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия): автореф. дис … д-ра мед. наук / Т.В. Агибалова. – М., 2007. – 47 с. 5. Агибалова Т.В. Синдром патологического влечения к алкоголю при сочетании алкогольной зависимости и ПТСР / Т.В. Агибалова, Т.Р. Петросян // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 259-260. 6. Алкогольная и наркотическая зависимость: практическое руководство для врачей / Г.М. Энтин [и др.]. – М.: Медпрактика-М., 2002. – 328 с. 7. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии / В.Б. Альтшулер. – М.: Имидж, 1994. – 216 с. 8. Амбрумова А.Г. Предупреждение самоубийств (изучение и проведение предупредительных мер) / А.Г. Амбрумова, С.В. Бородин, А.С. Михлин. – М.: Академия МВД СССР, 1980. – 164 с. 9. Ананько Э.И. Некоторые меры по упорядочению и повышению эффективности профилактики общественно-опасных действий психически больных / Э.И. Ананько, В.Г. Бояров // Социал. и клинич. психиатрия. – 2000. – №3. – С. 9193. 121 10.Анохина И.П. Алкоголизм и депрессии – взаимосвязь биологических механизмов / И.П. Анохина // Рос. психиатр. журн. – 1998. – №6. – С. 30-33. 11.Астеноипохондрическая шизофрения, осложненная алкоголизмом / Н.Г. Чхеидзе [и др.] // Восьмой Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 25-28 октября 1988 г.): тез. докл. – М., 1985. – Т.2. – С. 405-407. 12.Афонина А.А. Аффективные расстройства в структуре алкоголизма при сочетанной патологии / А.А. Афонина, А.В. Граженский // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). - М., 2007. – С. 262-263. 13.Бабаян Э.А. Наркология / Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский. – М.: Медицина, 1987. – 336 с. 14.Барденштейн Л.М. Патологическая агрессия у подростков / Л.М. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский. – М.: Медпрактика-М., 2005.– 260 с. 15.Белов В.П. Алкоголизм в проблеме патологической почвы / В.П. Белов, С.А. Шамов, В.И. Тимашков // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл.– М., 1990. – Т.11.- С.116-117. 16.Берковитц Л. Агрессия: причины, последствия и контроль / Л. Берковитц. – СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2007. – 510 с. 17.Бехтель Э.Е. Донозологические формы злоупотребления алкоголем / Э.Е. Бехтель. – М.: Медицина, 1986. – 272 с. 18.Блейлер Е. Руководство по психиатрии: пер. с нем. / Е. Блейлер. –М.: Изд-во НПА, 1993. – 542 с. 19.Блейлер Е. Руководство по психиатрии: пер. с нем. / Е. Блейлер. – Берлин: Издво т-ва «Врач», 1920. 20.Братусь Б.С. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма / Б.С. Братусь, П.И. Сидоров – М.: Изд-во МГУ, 1984. – 144 с. 21.Бузик О.Ж. Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя / О.Ж. Бузик, Т.В. Агибалова // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.– 2008. – №3. – С. 79–85. 122 22.Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: дис. …дра мед. наук / Ю.В. Валентик. – М., 1993. – 375 с. 23.Валентик Ю.В. Особенности зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией / Ю.В. Валентик, Е.Э. Калинкина, Э.С. Дроздов // Наркология. – 2002. – №4. – С. 23-29. 24.Валентик Ю.В. Особенности зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией / Ю.В. Валентик, Е.Э. Калинкина // Современные проблемы наркологии: материалы Междунар. науч. – практ. конф. (Москва,1820 ноября 2002 г.).– М., 2002. – С. 20-21. 25.Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство: современные принципы и возможности клинико-инструментального обследования. Методические рекомендации / В.В. Вандыш-Бубко, М.В. Гиленко, А.А. Григоров // Судебно-психиатрическая экспертиза: методические и аналитические материалы / под ред. А.А. Ткаченко [и др.]. – М.: Ин-т проблем управления здравоохранением, 2010. – С. 29-45. 26.Войцех В.Ф. Клиническая суицидология / В.Ф. Войцех. – М.: Жмиклош, 2007. – 280 с. 27.Вольнов Н.М. Аутоагрессивное поведение у военнослужащих срочной службы (клиника, типология, факторы риска): автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.М. Вольнов. – М., 2003. – 20 с. 28.Вольнов Н.М. Два стиля поведения военнослужащих с аутоагрессивными тенденциями / Н.М. Вольнов, В.Ф. Войцех, Д.И. Шустов // Социал. и клинич. психиатрия. – 2004. – № 2. – С. 33-38. 29.Вопросы разработки национальной политики в области психического здоровья / Р. Дженкинс [и др.]. – М.: Медпрактика, 2005. – 227 с. 30.Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика (1933) // Избр. труды П.Б. Ганнушкин. – М., 1964. – С. 116-252. 31.Гантрип Г. Шизоидные явления, объектные отношения и самость: пер. с англ. / Г. Гантрип.– М.: Ин-т Общегуманитарных исследований, 2010. – 672 с. 123 32.Гельдер М. Оксфордський посiбник з психiатрiï: в 2 т. : пер. з англ. / М. Гельдер, Д. Гет, Р. Мейо. – Киев: Сфера, 1999. – Т.1. – 300 с.; Т.2. – 436 с. 33.Гилод В.М. Клинико-социальные и клинико-психопатологические характеристики вариантов суицида у пациентов кризисного стационара: автореф. дис. …канд. мед. наук / В.М. Гилод. – М., 2003. – 26 с. 34.Герасимов С.В. Особенности состояний алкогольного опьянения у больных шизофренией / С.В. Герасимов, Т.И. Ростовцева, А.С. Калюжный // Кратковременные психические расстройства в судебно-психиатрической практике: сб. ст. / под ред. Г.В. Морозова. – М., 1983. – С. 134-140. 35.Глоссарий. Стандартизованные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов: метод. рекомендации / А.К. Качаев [и др.]. – М., 1976. – 63 с. 36.Горшкова М.А. Некоторые вопросы взаимоотношений алкоголизма и шизофрении / М.А. Горшкова // Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии. – Куйбышев, 1957. – С. 227-230. 37.Гофман А.Г. К вопросу о сочетании алкоголизма и шизофрении / А.Г. Гофман, Е.С. Лошаков // Актуальные проблемы психиатрии. – М., 1981. – С. 70-74. 38.Гофман А.Г. К вопросу об организации психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом / А.Г. Гофман, Е.В. Паничева // Социал. и клинич. психиатрия. – 1998. – № 2. – С. 95-99. 39.Гофман А.Г. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиническая картина и лечение) / А.Г. Гофман, К.Д. Малков, И.В. Шлемина // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т.10, №3. – С. 23-27. 40.Граженский А.В. Депрессивная симптоматика у больных алкоголизмом, сочетающимся с эндогенными психическими заболеваниями / А.В. Граженский // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 271-272. 41.Гурович И.Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств / И.Я. Гурович // Рус. мед. журн. – 2001. – Т.9, №25. – С. 25-29. 124 42.Гулямов М.Г. Алкоголизм как причина противоправных действий / М.Г. Гулямов, М.А. Хидиров // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. - М., 1990. – Т.11.- С.134-136. 43.Двирский А.А. Гетеро- и аутоагрессивные действия (синдром Камбиса-Ван Гога) у больных шизофренией со скрытой и проявившейся эпилепсией в сочетании с алкоголизмом / А.А. Двирский // Науч. материалы 1-го Нац. конгр. по социальной психиатрии. – М., 2004. – С. 43-44. 44.Довженко А.Р. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях: метод. рекомендации / А.Р. Довженко. – М., 1984. – 12 с. 45.Елисеев А.В. Шизофрения, сочетанная с алкоголизмом (Клинико- эпидемиологический и реабилитационный аспекты): автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Елисеев. – Томск, 1989. – 23 с. 46.Жариков Н.М. Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией: метод. письмо / Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман. – М., 1970. – 75 с. 47.Жислин С.Г. Об алкогольных расстройствах / С.Г. Жислин. – Воронеж, 1935. – 140 с. 48.Жислин С.Г. Течение шизофрении на патологически измененной почве / С.Г. Жислин // Материалы Всесоюз. науч. – практ. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. – М., 1954. – С. 30-34. 49.Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости / В.Ю. Завьялов. – Новосибирск: Мысль, 1988. – 198 с. 50.Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. – СПб: / Издательство ФОЛИАНТ /, 2003. – 432 с. 51.Зальцман Г.И. О некоторых особенностях взаимовлияния алкоголизма и шизофрении, протекающей с психопатоподобными расстройствами / Г.И. 125 Зальцман, Л.Е. Базарбаева // Алкоголизм: Респ. сб. науч. тр. – М., 1989. – С.1820. 52.Иванец Н.Н. Лекции по наркологии / Н.Н. Иванец. – М.: Нолидж, 2000. – 448 с. 53.Иванец Н.Н. Руководство по наркологии / Н.Н. Иванец. – М.: Медпрактика-М., 2002. – 444 с. 54.Иванец Н.Н. О дифференциации лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больных алкоголизмом / Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин // Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольных заболеваний. – М., 1984. – С. 7274. 55.Иванец Н.Н. Типология алкоголизма / Н.Н. Иванец, Л.М. Савченко. – М.: НАН, 1996. – 47 с. 56.Ивашиненко Д.М. непсихотическими Качество расстройствами жизни больных (комплексное с органическими медико-социальное и клинико-статистическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.М. Ивашиненко. – Рязань, 2003. – 23 с. 57.Ильинский Ю.А. Повторные общественно опасные действия больных шизофренией, осложненной алкоголизмом / Ю.А. Ильинский // Психогенные заболевания и проблемы деонтологии в судебно-психиатрической практике: сб. науч. тр. / под ред. Г.В. Морозова.– М., 1982. – С. 105-111. 58.Казаковцев Б.А. Проблемы организации психиатрической и психотерапевтической помощи / Б.А. Казаковцев // Социал. и клинич. психиатрия. – 2001. – Т.11, №4. – С. 36-38. 59.Канторович Н.Н. Особенности клиники и течения шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Н. Канторович. – М., 1969. – 23 с. 60. Каплан Г. Клиническая психиатрия: в 2 т. : пер. с англ. / Г. Каплан, Б. Сэдок . – М.: Медицина, 1994. 61.Карлов В.А. Эпилепсия / В.А. Карлов. – М.: Медицина, 1990. – 336 с. 62.Карпов О.В. Длительное пребывание пациентов в психиатрическом стационаре как медико-социальная проблема (на примере органических психических 126 расстройств): автореф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Карпов. – Рязань, 2007. – 24 с. 63.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии: пер. с англ. / О. Кернберг. – М.: Класс, 2001. – 464 с. 64.Ковалев А.А. Клиника, дифференциально-диагностические критерии, лечение и профилактика алкоголизма, сформировавшегося на фоне психогенных заболеваний: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.А. Ковалев. – М., 1998. – 47 с. 65.Ковалев А.А. Специфические особенности противорецидивных мероприятий у больных алкоголизмом, сформировавшимся на психогенной основе / А.А. Ковалев, А.А. Ковалев // Современные проблемы наркологии: материалы Междунар. науч. – практ. конф. (Москва,18-20 ноября 2002 г.). – М., 2002. – С. 35. 66.Короленко Ц.П. Личностные расстройства / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмитриева. – СПб.: Питер, 2010. – 400 с. 67.Кошкина Е.А. Деятельность наркологической службы и основные показатели заболеваемости в Российской Федерации в 2003-2008 гг. (анализ данных федерального статистического наблюдения) / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова // Вопр. наркологии. – 2009. – №5. – С. 62-77. 68.Коэн Ш.Т. Злоупотребление наркотическими веществами и психические заболевания / Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс // Флеминг Н.Ф. Наркология: пер. с англ. / Н.Ф. Флеминг, Д.Х. Робертс, С.Е. Хайман; под ред. Л.С. Фридман [и др.].– 2-е изд., испр. – М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2000. – 320 с. 69.Красик Е.Д. Эпидемиологическая характеристика сочетающейся с алкоголизмом шизофрении / Е.Д. Красик // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1988. – Т.88,№2. – С. 72-76. 70.Красик Е.Д. Сравнительный катамнез впервые госпитализированных больных шизофренией, сочетавшейся с алкоголизмом / Е.Д. Красик, А.В. Елисеев, И.Р. Семин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1992. – Т.92, вып. 1. – С. 113-118. 127 71.Красильников Г.Т. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией / Г.Т. Красильников, В.Л. Дресвянников, Н.А. Бохан // Наркология. – 2002. – № 6. – С. 24-30. 72.Краснов В.Н. Этические проблемы современной российской психиатрии / В.Н. Краснов // Независимый психиатр. журн. – 2002. – №3. – С. 12-17. 73.Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: пер. с нем. / Э. Крепелин. – М., 1912. – Т. 2. 74.Кречмер Э. Медицинская психология: пер. с нем. / Э. Кречмер. - СПб.: Союз, 1998. – 464 с. 75.Криворучко Ю.Д. Клиническая характеристика женщин 50 лет и старше, впервые совершивших убийство / Ю.Д. Криворучко, Л.М. Батршина // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 247-248. 76.Левина Т.М. Структура контингента госпитализированных больных шизофренией, отягощенной алкоголизмом / Т.М. Левина // Восьмой Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов: тез. докл. (Москва,25-28 октября 1988 г.). – М., 1985. – Т.3. – С. 535-536. 77.Леонгард К. Акцентуированные личности: пер. с нем. / К. Леонгард. – Ростов н/Д.: Феникс, 1997. – 544 с. 78.Лисицын Ю.П. Алкоголизм / Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт. – М.: Медицина, 1983. – 262 с. 79.Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е. Личко. – Л.: Медицина, 1983. – 256 с. 80.Лошаков Е.С. расстройством Аффективные нарушения (малопрогредиентной у больных шизофренией), шизотипическим сочетающимся с алкоголизмом / Е.С. Лошаков, И.В. Шлемина // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 288. 81.Лукачер Г.Я. Неврологические проявления алкоголизма / Г.Я. Лукачер. – М.: Медицина, 1988. 128 82.Лэнг Р. Расколотое «Я»: пер. с англ. / Р. Лэнг. – СПб.: Белый кролик, 1995. – 352 с. 83.Лядков Н.В. Симптоматический алкоголизм и ремиссии в свете 20-летнего катамнеза / Н.В. Лядков, Н.Я. Рассказов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1997. – Т.97, №9. – С. 31-34. 84.Магалиф А.Ю. Амбулаторное лечение больных алкоголизмом с расстройством личности зависимого типа / А.Ю. Магалиф // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 291-292. 85.Майорова А.И. Наркологическая характеристика и анализ общественноопасных действий психически больных, находившихся на принудительном лечении / А.И. Майорова // Тез. докл. конф., посвящ. вопросам профилактики общественно-опасных действий психически больных. – М., 1966. – С. 14-15. 86.Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе: пер. с англ. / Н. Мак-Вильямс. – М.: Класс, 2003. – 480 с. 87.Малков К.Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ними алкоголизма: дис. … канд. мед. наук / К.Д. Малков. – М., 2001. – 184 с. 88.Малков К.Д. Особенности динамики непрерывнотекущей параноидной шизофрении, сочетанной с алкоголизмом / К.Д. Малков // Вопр. наркологии. – 2000. – № 3. – С. 44-50. 89.Малков К.Д. Особенности динамики шизофрении с эпизодическим течением / К.Д. Малков // Вопр. наркологии. – 2000. – № 4. – С. 33-42. 90.Мальцева М.М. Опасные действия психически больных. Психопатологические механизмы и профилактика / М.М. Мальцева, В.П. Котов. – М.: Медицина, 1995. – 256 с. 91.Марковская Н.С. Аффективная патология у больных алкоголизмом / Н.С. Марковская, Г.А. Старинец, Л.Ф. Слободянюк // Восьмой Всесоюз. съезд 129 невропатологов, психиатров и наркологов: тез. докл. (Москва, 25-28 октября 1988 г.). – М., 1985. – Т.1. – С. 396-397. 92.Менингер К. Война с самим собой: пер. с англ. / К. Менингер. – М.: ЭКСМОПресс, 2000. 93.Минутко В.Л. Шизофрения / В.Л. Минутко. – Курск: ОАО «ИПП Курск», 2009. – 688 с. 94.Мирошниченко Л.Д. Алкоголизм / Л.Д. Мирошниченко, В.Е. Пелипас // Наркологический энциклопедический словарь / под общ. ред. чл. – кор. РАМН, проф. Н.Н. Иванца. – М.: Изд-во «Анахарсис», 2001. – Ч. 1.- 192 с. 95.Митихина И.А. О значении алкоголизации для особенностей клиники ранних этапов шизофрении / И.А. Митихина. – М., 1988. – 115 с. 96.Михеев А.П. Ранняя алкоголизация на фоне резидуально-органической нервнопсихической патологии / А.П. Михеев // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл.– М., 1990. – Т.11.- С. 163-164. 97.Мищенко Л.В. Алкогольная зависимость, сформировавшаяся на фоне расстройств личности (клинико-терапевтические аспекты): дис. … канд. мед. наук / Л.В. Мищенко. – М., 2005. – 165 с. 98.Можгинский Ю.Б. Агрессивность детей и подростков: распознавание, лечение, профилактика / Ю.Б. Можгинский. – М.: Когито-Центр, 2006. 99.Можгинский Ю.Б. Взаимосвязь патологической агрессии и болезней зависимости / Ю.Б. Можгинский // Вопр. наркологии. – 2009. – №1. – С. 5-11. 100. Морозов Г.В. Влияние личностного фактора на прогредиентность хронического алкоголизма / Г.В. Морозов, Н.Н. Иванец // Алкоголизм (Клинические, терапевтические, патогенетические и судебно-психиатрические аспекты) – М., 1981. – С. 3-8. 101. Найденова Н.Г. К клинике наркоманий и токсикоманий у больных олигофренией / Н.Г. Найденова, И.Б. Власова // 12-й съезд психиатров России (1-4 ноября 1995 г.). – М., 1995. – С. 782-783. 102. Наку А.А. Влияние алкоголя на социальную опасность больных шизофренией, неоднократно совершающих общественно-опасные действия / 130 А.А. Наку // Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии. – Кишинев, 1987. – С. 57-59. 103. Немцов А.В. Потребление алкоголя и самоубийства: Россия, 1981-1998 годы / А.В. Немцов // Вопр. наркологии. – 2002. – №4. – С. 53-61. 104. Николаев В.М. Аффективные расстройства в клинике алкоголизма / В.М. Николаев // 12-й съезд психиатров России (1-4 ноября 1995 г.). – М.,, 1995. – С. 792-793. 105. О влиянии алкоголизма на течение психических заболеваний и роль его при совершении больными общественно-опасных действий / Д.Р. Лунц [и др.] // 3-й Всерос. съезд невропатологов и психиатров: тез. докл. – М., 1974. – Т.3. – С. 60-62. 106. Ойфе И.А. Особенности клиники эндогенной депрессии и злоупотребления алкоголем при их сочетании / И.А. Ойфе // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. – М., 1990. – Т.11. – С. 172-174. 107. Организация работы психиатрических учреждений (подразделений) с психически больными, склонными к общественно опасным действиям: метод. рекомендации / А.К. Гажа [и др.]. – Тамбов, 2008. – 12 с. 108. Оруджев Я.С. Особенности социально-трудовой адаптации больных поздней шизофренией, осложненной злоупотреблением алкоголя / Я.С. Оруджев // Алкоголизм: Респ. сб. науч. тр. – М., 1989. – С. 35-37. 109. Осколкова С.Н. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния / С.Н. Осколкова, О.И. Печенкина // Рос. психиатр. журн. – 2009. – №1. – С. 10-15. 110. Павлова И.В. Клинические особенности, осложненной алкоголизмом шизофрении: автореф. дис. …канд. мед. наук / И.В. Павлова. – М., 1961. – 15 с. 111. Пелипас В.Е. Правонарушения, совершенные душевнобольными из тенденции к так называемому “опосредованному самоубийству” / В.Е. Пелипас // Материалы конф., посвящ. вопросам принудительного реадаптации психически больных. – М., 1970. – С. 60-61. лечения и 131 112. Пелипас В.Е. Некоторые клинические аспекты суицидальных тенденций у психопатических личностей / В.Е. Пелипас // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. – 1970. – Вып. 6. – С. 914-919. 113. Петраков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств: руководство для врачей / Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков. – М., 1996. – 136 с. 114. Петросян Т.Р. Зависимость от алкоголя у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством / Т.Р. Петросян, Л.Н. Юрченко // Вопр. наркологии. – 2007. – №6. – С. 38-41. 115. Пивень Б.Н. О распространенности сочетанных форм психической патологии / Б.Н. Пивень // Рос. психиатр. журн. – 1998. – № 2. – С. 59-61. 116. Поляков Ю.Ф. Экспериментально-психологические исследования / Ю.Ф. Поляков // Справочник по психиатрии. – М.: Медицина, 1985. – С. 12-15. 117. Попов П.М. принудительного Особенности лечения судебно-психиатрической больных тенденциями / П.М. Попов // шизофренией с экспертизы и суицидальными Материалы конф., посвящ. вопросам принудительного лечения и реадаптации психически больных. – М., 1970. – С. 36-37. 118. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией в связи с задачами судебно-психиатрической экспертизы общественно опасных действий: метод. рекомендации / П.М. Попов. – М., 1984. – 20 с. 119. Попов П.М. Сравнительная характеристика общественной опасности больных шизофренией с суицидальными проявлениями, осложненной и не осложненной алкоголизмом / П.М. Попов, И.В. Самсонова // Организация психиатрической помощи и профилактика ООД психически больных: сб. науч. тр. / под ред. Г.В. Морозова. – М., 1983. – С. 43-50. 120. Портнов А.А. Клиника алкоголизма / А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая. – Л.: Медицина, 1973. – 367 с. 121. Посттравматические стрессовые расстройства и коморбидные состояния у военнослужащих (клиника, факторы риска, терапия): монография / под ред. А.В. Погосова. – Курск: КГМУ, 2006. – 268 с. 132 122. Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. №133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» // Экономика и жизнь.- 1997.- №24 (Прил.).(Прил.: Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами). 123. Применение клопиксола (зуклопентиксола) у подростков, страдающих героиновой наркоманией / Н.Н. Иванец [и др.] // Вопр. наркологии. – 2000. – №3. – С. 7-12. 124. Психотические состояния при сочетании алкоголизма и шизофрении / Е.И. Цилли [и др.] // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. – М., 1990. – Т.11. – С. 185-186. 125. Пятницкая И.Н. Злоупотребление алкоголем и начальная стадия алкоголизма / И.Н. Пятницкая. – М.: Медицина, 1988. – 288 с. 126. Рожнов В.Е. Роль алкоголизма в совершении общественно опасных действий психически больных / В.Е. Рожнов // Тез. докл. конф., посвящ. вопросам профилактики общественно опасных действий психически больных. – М., 1966. – С. 91-92. 127. Ростовцева Т.И. К диагностике шизофрении, осложненной алкоголизмом / Т.И. Ростовцева // Клинико-социальные аспекты профилактики ООД, совершенных психически больными: сб. науч. тр. / под ред. Г.В. Морозова. – М.,1981. – С. 49-54. 128. Руженков В.А. Суицидальное поведение больных шизофренией, страдающих алкоголизмом: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Руженков. – М., 1989. – 23 с. 129. Руженков В.А. Некоторые клинико-социальные характеристики больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом и суицидальным поведением / В.А. Руженков // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. – М., 1990. – Т.11. – С. 178-179. 133 130. Сиволап Ю.П. Фармакотерапия в наркологии / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков; под ред. Н.М. Жарикова. – М.: Медицина, 2000. – 352 с. 131. Сметанников П.Г. Закономерности осложненного алкоголизма / П.Г. Сметанников // Восьмой Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 25-28 октября 1988 г.): тез. докл. – М., 1985. – Т.1. – С. 427-428. 132. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств: учебное пособие / А.Б. Смулевич. – М.: МедПрессИнформ, 2009. – 208 с. 133. Стрельцова Н.И. К вопросу ранней диагностики симптоматического алкоголизма, развивающегося на фоне длительно не распознанного вялотекущего шизофренического процесса / Н.И. Стрельцова // Актуальные проблемы наркологии (биологические основы, клиника, диагностика, терапия, профилактика): тез. докл. обл. науч. – практ. конф. – М., 1987. – С. 33-35. 134. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем / И.В. Стрельчук. – М.: Медицина, 1966. – 331 с. 135. Стрессопсихотерапия больных алкоголизмом в амбулаторных условиях / А.Р. Довженко [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1988. –Т.88, №2. – С. 94-97. 136. Сураев С.В. К вопросу о критериях оценки общественной опасности психически больных / С.В. Сураев // Правовые и этические проблемы психиатрической помощи: материалы науч. – практ. конф. (30 ноября 2009 г.) / под ред. проф. В.С. Ястребова.– М.: Изд-во ЗАО Юстицинформ, 2009. – С. 174175. 137. Тальникова Е.С. Коморбидность алкогольной аддикции и личностных расстройств / Е.С. Тальникова, П.В. Сидорова // Вестн. НГУ. – 2006. – Т.4, вып.3. – С. 40-44. 138. Тульская Т.Ю. Клиническая характеристика больных малопрогредиентной шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом / Т.Ю. Тульская // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т.103, № 3. – С. 26-30. 134 139. Трайнина Е.Г. Диагностика и профилактика аутоагрессивных проявлений у больных алкоголизмом и токсикоманиями: метод. рекомендации / Е.Г. Трайнина. – М., 1987. – 22 с. 140. Турова З.Г. Хронический алкоголизм и психогения (их взаимодействия по данным судебно-психиатрической клиники): автореф. дис. … канд. мед. наук / З.Г. Турова. – М., 1972. – 27 с. 141. Усюкина М.В. Общественная опасность больных эпилепсией (комплексная психолого-психиатрическая оценка): аналитический обзор / М.В. Усюкина, С.В. Корнилова, В.Г. Булыгина // Судебно-психиатрическая экспертиза: методические и аналитические материалы / под ред. А.А. Ткаченко [и др.]. – М.: Ин-т проблем управления здравоохранением, 2010. – С. 5-28. 142. Федотов Д.Д. Алкоголизм как причина самоубийства / Д.Д. Федотов // Профилактика, клиника, лечение алкоголизма и наркоманий, организация наркологической помощи. – М., 1977. – С. 135-139. 143. Фелинская Н.И. Глоссарий «Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной оценки психопатий»: метод. рекомендации / Н.И. Фелинская, Ю.К. Чибисов. – М., 1975. – 57 с. 144. Филимонов С.М. Реабилитация больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия / С.М. Филимонов // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. – М., 1990. – Т.11. – С. 9092. 145. Царфин Р.М. К вопросу дифференциальной диагностики отдельных этапов течения шизофрении, осложненной алкоголизмом, и алкогольных заболеваний / Р.М. Царфин // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. – М., 1973. – С. 170-174. 146. Цупрун В.Е. Агрессивность и суициды среди психически больных / В.Е. Цупрун // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 256-257. 135 147. Чирко В.В. О клинической типологии зависимости от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко, Э.С. Дроздов // Вопр. наркологии. – 2001. – №5. – С. 40-43. 148. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами / В.В. Чирко.– М.: Медпрактика, 2002. – 167 с. 149. Чирко В.В. Эндогенные психозы и зависимость от психоактивных веществ / В.В. Чирко, Э.С. Дроздов // Руководство по наркологии: в 2 т. / под ред. Н.Н. Иванца. – М.: Медпрактика, 2002. – Т.1. – С. 385-408. 150. Чуркин Е.А. Клинический анализ суицидального поведения у больных алкоголизмом с амбулаторными формами соматической патологии / Е.А. Чуркин, И.П. Дикий // Шестой Всерос. съезд психиатров (Томск, 24-26 октября 1990 г.): тез. докл. – М., 1990. – Т.11. – С. 187-188. 151. Чуркин А.А. Краткое руководство по использованию МКБ-Х в психиатрии и наркологии / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов. – М.: Триада-Х, 1999. – 232 с. 152. Чуркин А.А. Психическое здоровье городского населения / А.А. Чуркин, В.И. Михайлов, Л.Н. Касимова. – М.; Хабаровск, 2000. 153. Шейнин Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиника, лечение): метод. рекомендации / Л.М. Шейнин. – М., 1984. 154. Шейнин Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиникоэпидемиологическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.М. Шейнин. – М., 1984. – 21 с. 155. Шибанова Н.И. Особенности социальной дезадаптации больных с наркологическими заболеваниями): автореф. дис. …д-ра мед. наук / Н.И. Шибанова. – М., 1997. – 67 с. 156. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом / А.Г. Гофман [и др.] // Наркология. – 2003. – №5. – С. 35-39. 157. Шлемина И.В. Клинические особенности шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом / И.В. 136 Шлемина // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии: материалы Рос. конф. (Москва, 9-11 октября 2007 г.). – М., 2007. – С. 311-312. 158. Шульга А.И. О суицидальных действиях психически больных / А.И.Шульга, Г.Т. Сонник // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1986. – Т.86,вып. 8. – C. 1216-1217. 159. Шулькин Л.М. Факторы риска формирования алкоголизма у больных, страдающих эндогенной патологией / Л.М. Шулькин // Вопр. наркологии. – 2007. – №6. – С. 32-37. 160. Шулькин Л.М. Алкогольная зависимость и параноидная шизофрения (клинические и социальные аспекты): автореф. дис. канд. мед. наук / Л.М. Шулькин. – М., 2008. – 24 с. 161. Шумаков В.М. Алкоголизм у больных шизофренией / В.М. Шумаков // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1970. – Т.70,вып.3. – С. 435-443. 162. Шумаков В.М. К проблеме симптоматического алкоголизма / В.М. Шумаков // I съезд невропатологов и психиатров Молдавии: тез. докл. – Кишинев, 1981. – Т. 2. – С. 186-188. 163. Шумаков В.М. Актуальные вопросы теории и практики социальной реабилитации психически больных в аспекте профилактики антисоциального поведения / В.М. Шумаков // Восьмой Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 25-28 октября 1988 г.): тез. докл. – М., 1988. – Т.1. – С. 156-158. 164. Шумский Н.Г. Симптоматический алкоголизм / Н.Г. Шумский // Алкоголизм: руководство для врачей / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. – М., 1983. – С. 149-162. 165. Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм (клинико- терапевтическое исследование): дис. … д-ра мед. наук / Д.И. Шустов. – Рязань,1996. 382 с. 166. Шустов Д.И. Алкоголь, алкоголизм и суицидальное поведение (эпидемиологический и клинический аспекты) / Д.И. Шустов, Ю.В. Валентик // 137 Вопр. наркологии. – 1998. – №3. – С. 86-95. 167. Шустов Д.И. «Несуицидальное» аутоагрессивное поведение при алкоголизме (литературные и собственные данные) / Д.И. Шустов, Ю.В. Валентик // Вопр. наркологии. – 2001. – №4. – С. 32-43. 168. Шустов Д.И. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью: пособие для врачей психиатровнаркологов и психотерапевтов / Д.И. Шустов, А.В. Меринов. – М., 2000. – 20 с. 169. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм / Д.И. Шустов. – М.: Когито-Центр, 2005. – 213 с. 170. Юдин В.М. Клинические особенности приступа шизофрении, манифестировавшего на фоне хронического алкоголизма / В.М. Юдин, М.А. Мнухин, А.В. Коростелев // Восьмой Всесоюз. съезд невропатологов, психиатров и наркологов (Москва, 25-28 октября 1988 г.): тез. докл. – М., 1985. – Т.2. – С. 407-409. 171. Ястребов В.С. Современная психиатрическая служба и критерии оценки ее деятельности / В.С. Ястребов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т.101, №3. – С. 29-36. 172. Ястребов В.С. Внебольничная помощь-основное звено психиатрической службы / В.С. Ястребов // Социал. и клинич. психиатрия. – 2003. – Т.8, №2. – С. 46-51. 173. Albanese M.J. Divalproex sodium in substance abusers with mood disorder / M.J. Albanese, R.C. Clodfelter Jr, E.J. Khantzian // J Clin Psychiatry.- 2000.- Vol.61.P.916–921. 174. A comparative study on schizophrenic patients with dual diagnosis / J. Modestin [et al.] // J-Addict-Dis. – 2001. – Vol.20, № 4. – P.41-51. 175. A double-blind placebo-controlled pilot study of risperidone for decreasing cueelicited craving in recently withdrawn cocaine dependent patients / D.A. Smelson [et al.] // J. Subst Abuse Treat.- 2004.- Vol.27.- P.45–49. 138 176. A double-blind placebo-controlled trial of bupropion sustained-release for smoking cessation in schizophrenia / A.E. Evins [et al.] // J Clin Psychopharmacol.2005.- Vol.25.- P.218–225. 177. A longitudinal study of substance use and community violence in schizophrenia / B.J. Cuffel [et al.] // Journal of Nervous and Mental Disease.- 1994.-Vol.182.P.704-708. 178. Adjunctive imipramine in substance-abusing dysphoric schizophrenic patients / S.G. Siris [et al.] // Psychopharmacol Bull.- 1993.- Vol.29.- P.127–133. 179. Albanese M.J. Divalproex sodium in substance abusers with mood disorder / M.J. Albanese, R.C. Clodfelter Jr, E.J. Khantzian // J Clin Psychiatry.- 2000.- Vol.61.P.916–921. 180. Alcohol and cannabis use in schizophrenia: effects of clozapine and risperidone / A.I. Green [et al.] // Schizophr Res.- 2003.- Vol.60.- P.81–85. 181. Alcohol and substance abuse among schizophrenic patients presenting to an emergency psychiatric service / J.G. Barbee [et al.] // Journal of Nervous and Mental Disease.- 1989.- Vol.177.- P.400-407. 182. Attempted suicide and alcoholism in bipolar disorder: clinical and familial relationships / J.B. Potash [et al.] // Am J Psychiatry.- 2000.- Vol.157.- P.2048– 2050. 183. Atypical antipsychotic medication and substance use-related outcomes in the treatment of schizophrenia / I. Petrakis [et al.] // Am J Addictions.- 2006.- Vol.15.P.44–49. 184. Axis I and AxisII comorbidity in alcohol dependence and the types of Alcoholism / M. Driessen [et al.] // Alc Clin Exp Res.- 1998.- Vol. 22.- P.77-86. 185. Benzodiazepine use and abuse among patients with severe mental illness and cooccurring substance use disorders / M.F. Brunette [et al.] // Psychiatr Serv.- 2003.Vol.54.- P.1395–1401. 186. Bernadt M.W. Psychiatric disorder, drinking, and alcoholism: what are the links? / M.W. Bernadt, R.M. Murray // British Journal of Psychiatry.- 1986.-Vol.148.P.393-400. 139 187. Bipolar II disorder and comorbidity / E. Vieta [et al.] // Compr Psychiatry.2000.- Vol.41.- P.339–343. 188. Вlock J. Longitudinally foretelling drug usage in adolescence early chilhood personalyity and environmental precursors / J. Вlock, J.H. Вlock, S. Keyes // Child Dev.- 1988.-Vol.59,№2.- P. 336-355. 189. Casey P. Personality, functioning, and recovery from major depression / P. asey, D. Meagher, E. Butler // J. Nerv Ment Dis.- 1996.- Vol.184.- P.240-245. 190. Cassidy F. Substance abuse in bipolar disorder / F. Cassidy, E.P. Ahearn, B.J. Carroll // Bipolar Disord.- 2001.- Vol.3.- P.181–188. 191. Chambers A.R. A neurobiological basis for substance abuse comorbidity in schizophrenia / A.R. Chambers, J.H. Krystal, D.W. Self // Biol Psychiatry.- 2001.Vol.50.- P.71–83. 192. Characteristics of Subgroups of Individuals with Psychotic Illness and a Comorbid Substance Use Disorder / H. Miles [et al.] // Psychiatric Services.-2003.Vol.54,N4.- P.554-561. 193. Clinical versus laboratory detection of alcohol abuse: the flcohol clinical index / H.A. Skiner [et al.] // Brit Med J.- 1982.-Vol.295.- P.1703-1708. 194. Cloninger C.R. Neurogenetic Adaptive Mechanism in Alcoholism / C.R. Cloninger // Science.- 1987.- Vol.236.- P.410-416. 195. Clozapine for comorbid substance use disorder and schizophrenia: do patients with schizophrenia have a reward-deficiency syndrome that can be ameliorated by clozapine? / A.I. Green [et al.] // Harv Rev Psychiatry.- 1999.- Vol.6.- P.287–296. 196. Clozapine use and relapses of substance use disorder among patients with cooccurring schizophrenia and substance use disorders / M.F. Brunette [et al.] // Schizophr Bull.- 2006.- Vol.32.- P.637–643. 197. Cocaine abuse in schizophrenic patients treated with olanzapine versus haloperidol / S.L. Sayers [et al.] // J Nerv Ment Dis.- 2005.- Vol.193.- P.379–386. 198. Cohen C.P. Becoming a Constant Object in Psychotherapy with the Borderline Patient / C.P. Cohen, V.R. Sherwood.- Northvale, NJ: Aronson, 2002.- 325 p. 140 199. Comorbidity of Alcohol Dependance and Personality Disorders: A Comparative Study / E. Echeburua [et al.] // Alcohol Alcohol.- 2007.- Vol.42.- P. 618-622. 200. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse / D.A. Regier [et al.] // JAMA.- 1990.- Vol.264.- P.2511-2518. 201. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study / D.A. Regier [et al.] // JAMA.1990.- Vol.264.- P.2511-2518. 202. Conduites toxicomaniaques chez les malades mentaux: une enquete en Ile-deFrance [Addictive behaviors in mental disorders: a survey in the Paris area] / C. Launay [et al.] // Annales Medico-Psychologiques.- 1998.-Vol.156.- P.482-486. 203. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorder in the US / B.F. Grant [et al.] // Arch Gen Psych.- 2004.-Vol. 61.- P.361-368. 204. Delta-9-tetrahydrocannabinol effects in schizophrenia: implications for cognition, psychosis, and addiction / D.C. D’Souza [et al.] // Biol Psychiatry.- 2005.- Vol.57.P.594–608. 205. Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder / K.T. Mueser [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavica.1992.- Vol.85.- P.48-55. 206. Differential outcome of pure manic, mixed/cycling, and pure depressive episodes in patients with bipolar illness / M.B. Keller [et al.] // JAMA.- 1986.- Vol.255.P.3138–3142. 207. Disulfiram treatment for alcoholism in severe mental illness / K.T. Mueser [et al.] // Am J Addictions.- 2003.- Vol.12.- P.242–252. 208. Dixon L. Dual diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact on outcomes / L. Dixon // Schizophr-Res. – 1999. - № 35. – P.93-100. 209. Drake R.E. Alcohol use and abuse in schizophrenia: a prospective community study / R.E. Drake, F.C. Osher, M.A. Wallach // Journal of Nervous and Mental Disease.- 1989.-Vol.177.- P.408-414. 141 210. Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in South London / P. Menezes [et al.] // British Journal of Psychiatry.- 1996.- Vol.169.P.334-337. 211. Drug and alcohol use among patients with schizophrenia and related psychoses: levels and consequences / H.C. Margolese [et al.] // Schizophr-Res. – 2004. – Vol.67, № 2-3. – Р.157-166. 212. Dual diagnosis in the suburbs: prevalence, need, and inpatient service use / S. Wright [et al.] // Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology.- 2000.-Vol.35.P.297-304. 213. Duke P. South Westminster Schizophrenia Survey: alcohol use and its relationship to symptoms, tardive dyskinesia, and illness onset / P. Duke, C. Pantellis, T. Barnes // British Journal of Psychiatry.- 1994.- Vol.164.- P.630-636. 214. Echeburua E. Alcoholism and Personality Disorders: An Exploratory Study / E. Echeburua, R. Bravo de Medina, J. Aizpiri // Alcohol Alcohol.- 2005.-Vol. 40.P.323-326. 215. Etude comparative des conduites toxicomaniaques dans les trouble bipolaires, schizophréniques et schizoaffectifs [Substance abuse among persons with bipolar disorder, schizophrenia, and schizoaffective disorder] / H. Verdoux [et al.] // L'Encéphale.- 1996.- Vol.22.- P.95-101. 216. Fawcett J. Predictors of early suicide: identification and appropriate intervention / J. Fawcett // J Clin Psychiatry.- 1988.- Vol.49(Suppl.).- P.7–8. 217. Fernandez Fernandez J.A. El uso de drogas en personas con problemas psiquiatricos cronicos [Drug use among persons with chronic psychiatric problems] / J.A. Fernandez Fernandez, M.M. Marquina Planchadell // Psicothema.- 1995.Vol.7.- P.557-567. 218. First-episode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute response to olanzapine and haloperidol / A.I. Green [et al.] // Schizophr Res.- 2004.Vol.66,№2–3.- P.125–135. 219. Fowles D.C. Schizophrenia: diathesis-stress revisited / D.C. Fowles // Annu Rev Psychol.- 1992.- Vol.43.- P.303–336. 142 220. Gardner E.L. Brain reward mechanisms, in Substance Abuse: A Comprehensive Textbook / E.L. Gardner / eds.: J.H. Lowinson [et al.].- Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 221. Gender and bipolar illness / V. Hendrick [et al.] // J Clin Psychiatry.- 2000.Vol.61.- P.393–396. 222. Girolamo G. Tpidemiology of Mental Disorders and Psychosocial Problems: Personality Disorders / G. de Girolamo, J. Reich.- Geneva: WHO, 1993.- 487 p. 223. Goldberg J.F. Clinical correlates of childhood and adolescent adjustment in adult patients with bipolar disorder / J.F. Goldberg, C.L. Ernst // J Nerv Ment Dis.- 2004.Vol.192.- P.187–192. 224. Goldberg J.F. Suicidality and substance abuse in affective disorders / J.F. Goldberg, T.M. Singer, J.L. Garno // J Clin Psychiatry.- 2001.- Vol.62 (Suppl. 25).P.35–43. 225. Graeter K. Dementia praecox mit Alcoholismus chronicus / K. Graeter. – Leipzig, 1909. – 325 s. 226. Hambrecht M. Führen Alkohol und Drogenmissbrauch zur Schizophrenie? [Do alcohol or drug abuse induce schizophrenia?] / M. Hambrecht, H. Häfner // Nervenarzt.- 1996.- Bd.67.- S.36-45. 227. Hambrecht M. Fuhren Alkohol-oder Drogenmissbrauch zu Schizophrenie? / M. Hambrecht, H. Hafner // Nervenarzt. - 1996. – Bd.67,№1. – S.36-45. 228. Hambrecht M. Substance abuse and the onset of schizophrenia / M. Hambrecht, H. Häfner // Biol Psychiatry.- 1996.- Vol.40.- P.1155–1163. 229. Hasin D.S. Comorbidity of alcohol, drug, and psychiatric disorders: epidemiology / D.S. Hasin, E.V. Nunes // Dual Diagnosis and Treatment: Substance Abuse and Psychiatric Disorders / eds.: H.R. Kranzler, B.J. Rounsaville.- New York, NY: Marcel Decker Inc, 1988. 230. Hendin H. Suiside: A review of directions in research / H. Hendin // Hosp. commun. Psychiatry.- 1986.- Vol.37,№2.- P.148-154. 143 231. Khantzian E.J. The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications / E.J. Khantzian // Harv Rev Psychiatry.1997.- Vol.4.- P.231–244. 232. Konsummuster und Konsummotivation des Suchtmittelgebrauchs bei schizophrenen Patienten / M. Lambert [et al.] // Psychiatr-Prax. – 1997. – Bd. 24, № 4. – S.185-194. 233. Lambert T.J. Medical comorbidity in schizophrenia / T.J. Lambert D. Velakoulis, C. Pantelis // Med. J. Aust. – 2003. – Bd.178. – S.67-70. 234. Lenzenweger M.F. The Longitudinal Study of Personality Disorders: Hystory, Design Considerations, and Initial Fingings / M.F. Lenzenweger // J. of Personality Disorders.- 2006.- Vol.20,№6.- P.645-670. 235. Levy J.C. Suicidality, depression, and substance abuse in adolescence / J.C. Levy, E.Y. Deykin // Am J Psychiatry.- 1989.- Vol.146.- P.1462-1467. 236. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey / R.C. Kessler [et al.] // Arch Gen Psychiatry.- 1997.- Vol.54.- P.313-321. 237. Linszen D. Cannabis abuse and the course of recent-onset schizophrenic disorders / D. Linszen, P. Dingemans, M. Lenior // Arch Gen Psychiatry.- 1994.- Vol.51.P.273–279. 238. Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity / G. Rubio [et al.] // Can J Psychiatry.- 2006.- Vol.51.- P.531–538. 239. Masterson J.F. Counter transference and Psychotherapeutic Technique: Teaching Seminars on Psychotherapy of the Borderline Adult / J.F.-Masterson.- N.Y.: Brunner/mazel, Pub., 1983.- 305 p. 240. Meloy J.R. The Psychopathic Mind / J.R. Meloy - Northvale, NJ: Aronson,1988.324 p. 241. Milon T. Personality Guided Therapy / T. Milon.- London: J. Wiley, 1999.-776 p. 242. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal 144 evidence of a gene environment interaction / A. Caspi [et al.] // Biol Psychiatry.2005.- Vol.57.- P.1117–1127. 243. Mueser K. Dual diagnosis: a review of etiological theories / K. Mueser // Addict Behav.- 1998.- Vol.23.- P.717–734. 244. Multiple risk factors predict suicide in alcoholism / G.E. Murphy [et al.] // Arch Gen Psychiatry.- 1992.- Vol.49.- P.459-463. 245. Naltrexone Study Collaboration Group: Naltrexone augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia / I.L. Petrakis [et al.] // Psychopharmacology.- 2004.- Vol.172.- P.291–297. 246. Nedopil N. Prognosen in der Forensischen Psychiatrie / N. Nedopil // Ein Handbuch fur die Praxis.- Berlin, 2005.- P.16. 247. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia / T.P. George [et al.] // Am J Psychiatry.- 2000.Vol.157.- P.1835–1842. 248. Nissel M. Nicotine dependence, midbrain dopamine systems, and psychiatric disorders / M. Nissel, G.G. Nomikos, T.H. Svensson // Pharmacol Toxicol.- 1995.Vol.76.- P.157–162. 249. Nunes E.V. Treatment of Depression in Patients With Alcohol or Other Drug Dependence / E.V. Nunes, F.R. Levin // JAMA.- 2004.- Vol.291.- P.1887-1896. 250. Nurnberg H.G. A systematic Assessment of the Comorbidity of DSM-IIIR Personality Disorders in alcoholic outpatients / H.G. Nurnberg, A. Rifkin, S. Doddy // The American J of Addictions.- 1999.- Vol.8.- P.136-147. 251. Personality Disorders in alcoholics and drug adicts / C.A. DeJong [et al.] // Comprehensivt Psychiatry.- 1993.- Vol.34.- P.87-94. 252. Personality disorders in early adolescence and the development of later substance use disorders in the general population / P. Cohen [et al.] // Drug Alcohol Depend.2007.- Vol.88 (Suppl.1).- P.71-84. 253. Petrakis I.L. Psychotic spectrum disorders and alcohol abuse: a review of pharmacotherapeutic strategies and a report on the effectiveness of naltrexone and 145 disulfiram / I.L. Petrakis, C. Nich, E. Ralevski // Schizophr Bull.- 2006.- Vol.32.P.644–654. 254. Powell G. Nature and prevalence of Personality Disorders among patients receiving treatment for alcohol dependence / G. Powell, R. Peveler // J. of Mental Health.- 1996.- Vol.5.- P.305-314. 255. Precipitation and determination of the onset and course of schizophrenia by substance abuse--a retrospective and prospective study of 232 population-based first illness episodes / B. Buhler [et al.] // Schizophr-Res. – 2002. – Vol.54, № 3. – Р. 243-251. 256. Prevalence of alcohol and drug abuse in schizophrenic inpatients / M. Soyka [et al.] // European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences.- 1993.Vol.242.- P.362-372. 257. Prevalence of substance misuse in first episode psychosis / R. Cantwell [et al.] // British Journal of Psychiatry.- 1999.-Vol.174.- P.150-153. 258. Psychopathology in dual diagnosis and non-addicted schizophrenics - are there differences? / M. Soyka [et al.] // Eur-Arch-Psychiatry-Clin-Neurosci. – 2001. – Vol.251, № 5. – P.232-238. 259. Relationships between symptoms of schizophrenia and substance abuse / M.F. Brunette [et al.] // J-Nerv-Ment-Dis. – 1997. – Vol.185, № 1. – P. 13-20. 260. Roth R.M. Treatment of substance use disorders in schizophrenia: a unifying neurobiological mechanism? / R.M. Roth, M.F. Brunette, A.I. Green // Curr Psychiatry Rep.- 2005.- Vol.7.- P.283–291. 261. Schizophrenia and co-occurring substance use disorder / A.I. Green [et al.] // Am. J. Psychiatry.- 2007.- Vol.164,№3.- P.402-408. 262. Schukit M.A. Drug and Alcohol Abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment / M.A. Schukit.- 3rd ed.- N.Y.; London: Plenum Medical Book Company, 1989.- 307 p. 263. Schukit M.A. Drug and Alcohol Abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment / M.A. Schukit.- 4th ed.- N.Y.; London: Plenum Medical Book Company, 1995.- 307 p. 146 264. Smith J. Dangerous dual diagnosis patients / J. Smith, S. Frazer, H. Boer // Hospital and Community Psychiatry.- 1994.-Vol.45.- P.280-281. 265. Steele C.M. Alcohole myopia: Its prized and dangerous effects / C.M. Steele, R.A. Josephs // American Psychologist.- 1990.- Vol.45.- P.921-933. 266. Straus M.A. Phisical violence in American families: Risk factors and adaptation to violence in 8,145 families / M.A. Straus, R.J. Gelles.- New Brunswick; N.J.: Transaction,1990.- 287 p. 267. Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS national psychiatric morbidity survey / M. Farrell [et al.] // Addictive Behaviours.- 1998.Vol.23.- P.909-918. 268. Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia / H. Heila [et al.] // Am-J-Psychiatry. – 1997. – Vol.154, №9. - P.1235-1242. 269. Suicide attempts in major affective disorder patients with comorbid substance use disorders / L. Tondo [et al.] // J Clin Psychiatry.- 1999.- Vol.60(Suppl. 2).- P.63-69. 270. The Comorbidity of alcoholism and Personality Disorders in a clinical population: prevalence rates and relation to alcohol typology variables / J. Morgenstern [et al.] // J. of Abnormal Psychology.- 1997.- Vol.106.- P.74-84. 271. The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among schizophrenic patients / R.E. Drake [et al.] // Schizophr Bull.- 2000.- Vol.26.- P.441–449. 272. The efficacy of olanzapine for decreasing cue-elicited craving in individuals with schizophrenia and cocaine dependence: a preliminary report / D.A. Smelson [et al.] // J Clin Psychopharmacol.- 2006.- Vol.26.- P.9–12. 273. The relationship of Axis II Personality Disorders to other known predictors of addiction treatment outcome / H. Pettinati [et al.] // The Fverican J. of Addiction. 1998.-Vol.22.- P.77-86. 274. Torgersen S. Epidemiology / S. Torgersen // Textbook of Personality Disorders.London: Wiley, 2005.- P.129-141. 147 275. Use of potentially abusive psychotropic substances in psychiatric inpatients / J. Modestin [et al.] // European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences.1997.- Vol.247.- P.146-153. 276. Van der Kolk B.A. Traumatic Stress. The effect of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society / B.A. Van der Kolk, A.C. McFarlain, L. Weisaeth.- N.Y.; London: Guilford Press, 2007.- 596 p. 277. Voruganti L.N.P. Neuroleptic dysphoria may be the missing link between schizophrenia and substance abuse / L.N.P. Voruganti, R.J. Heslegrave, A.G. Awad // J Nerv Ment Dis.- 1997.- Vol.185.- P.463–465. 278. Wheatley M. The prevalence and relevance of substance use in detained schizophrenic patients / M. Wheatley // Journal of Forensic Psychiatry.- 1998.Vol.9.- P.114-129. 279. Woody G. Dual Diagnosis / G. Woody // NIDA-Pavlov Medical University International Workshop “Pharmacotherapies For Addiction: Basic and Clinical Scienct” (Abstracts/Slides).- St. Peterburg, 2003. 280. Zimmerman M. DSM-III Personality Disorder Diagnosis in a non-patient sample: demographic correlates and comorbidity / M. Zimmerman, W. Coryell // Arch Gen Psych.- 1989.- Vol.46.- P.682-689.
