Prof_Questions - Российский государственный медицинский
advertisement
ПРОФИЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ФИЗИОЛОГИИ Для студентов стоматологического факультета В. М. СМИРНОВ, Т.Е. КУЗНЕЦОВА Л.М. ИВАНЧЕНКО Ю.Н.САМКО Учебное пособие Москва, 2012 1 РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА КАФЕДРА ФИЗИОЛОГИИ МБФ ПРОФИЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ФИЗИОЛОГИИ Для студентов стоматологического факультета В. М. СМИРНОВ, Т.Е. КУЗНЕЦОВА Л.М. ИВАНЧЕНКО Ю.Н.САМКО Утверждено на кафедре физиологии МБФ Российского национального исследовательского медицинского Университета им.Н.И. Пирогова Протокол № 2 от 06.09.13 Рекомендовано ЦМК РНИМУ им Н.И. Пирогова в качестве учебного пособия для студентов стоматологического факультета Протокол № 1 от 24.10.13 2 ОСНОВНЫЕ ПРОФИЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМФАКА Авторы обычно отмечают, что при механической обработке пищи в ротовой полости последовательно распространяющиеся афферентные возбуждения “орального анализатора” различной сенсорности интегрируются в коре и создают ощущения, соответствующие качеству поступившей в полость рта пищи. При совпадении параметров реального и прогнозируемого в акцепторе восприятия качества пищевого раздражителя пищевой центр дает команду, санкционирующую жевание. Следует однако заметить, во-первых, что “орального анализатора” нет (есть вкусовой, обонятельный и др. анализаторы). Во-вторых, − пищевой центр не дает санкционирующих команд на жевание. Решает человек или животные − жевать или отвергать вещества, основываясь на ощущениях (вкус, температура и др.). Кроме того, некоторые авторы считают (необоснованно с нашей точки зрения), что процесс жевания запускается произвольно и непроизвольно. Акт жевания – это произвольный процесс. 1. ЖЕВАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ Жевательный аппарат – это совокупность верхней и нижней челюстей с зубными рядами и мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть, фиксированную своими концами в височно-нижнечелюстных суставах. В акте жевания принимают участие мимическая мускулатура, слюнные железы, обеспечивающие увлажнение пищи, язык, щеки со слизистой оболочкой, небо и губы, образующие замкнутую полость, в которую поступает пища во время еды. Зубы зафиксированы в альвеолах (лунках) челюстей с помощью парадонта. Пародонт – комплекс тесно связанных между собой тканей, окружающих и фиксирующих зубы (десна, надкостница, кости альвеолярных отростков зуба (корень зуба), периодонт и цемент, покрывающий корень зуба). Периодонт – составная часть пародонта (периодентальная связка). Это соединительная ткань, окружающая альвеолярные отростки корня зуба и соединяющая его с костью альвеолы (лунки челюсти). В периодонте проходят сосуды и нервы. Зуб – образование, состоящее из твердых тканей (дентин, эмаль, цемент), предназначенное для механической обработки пищи. В составе зуба различают утолщенную часть (выступающую в ротовую полость) - коронку зуба; прилегающую к ней суженную часть (окруженную десной) - шейку зуба; и часть, расположенную в лунке альвеолы челюсти, - корень зуба, состоящий из альвеолярных отростков. Полость зуба заполнена пульпой – рыхлой соединительной тканью, содержащей сосуды и нервы. Полость зуба находится в дентине, который составляет основную массу зуба и определяет его форму. Он состоит из коллагеновых волокон. По структуре дентин сходен с грубоволокнистой костью, но отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин занимает второе место по минерализации после эмали. Особенностью строения дентина является наличие в нем дентинных канальцев, пронизывающих всю его массу, по которым циркулирует дентинная жидкость, доставляющая в дентин питательные вещества. На жевательной части дентин покрыт ярко-белой зубной эмалью. Это – самая твердая в организме ткань с очень низким уровнем обмена веществ, выполняющая защитную функцию для зуба. Дентин корня зуба покрыт цементом, представляющим собой грубоволокнистую костную ткань, пропитанную солями извести, в которой в разных направлениях проходят коллагеновые волокна. Цемент корня зуба получает питательные вещества путем диффузии их со стороны периодонта. Верхняя и нижняя челюсти содержат по 16 зубов. 2. ЖЕВАНИЕ Жевание – это процесс дробления и перетирания твердой пищи, осуществляемый с помощью сдавливания ее зубными рядами в результате движения нижней челюсти относительно верхней неподвижной челюсти. 3 Жевательный центр локализуется в продолговатом мозге. Он управляется лобными областями коры большого мозга, при поражении которых нередко возникают автоматические ритмические жевательные движения, т.е. процесс жевания запрограммирован в жевательном центре. Большинство авторов считает, что жевание осуществляется рефлекторно и произвольно. Однако в норме жевание осуществляется произвольно, в этом может убедиться каждый во время еды и без еды. Но важную роль в ритмическом процессе жевания играют рефлексы с проприорецепторов, как и при шагательном рефлексе (см. учебник, спинной мозг), с той лишь разницей, что центр жевания находится не в спинном мозге, а в продолговатом. Импульсы от проприорецепторов жевательных мышц поступают в центр жевания в основном по афферентным волокнам тройничного нерва и частично – по волокнам верхнегортанного нерва. Эфферентные импульсы от мотонейронов жевательного центра поступают к жевательным мышцам. Жевательные мышцы берут начало на костях черепа и прикрепляются к нижней челюсти, концы которой с нижнечелюстными ямками височной кости образуют два височно-нижнечелюстных сустава. Мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, являются: жевательная (masseter), височная и медиальная крыловидная – все эти мышцы иннервируются тройничным нервом. Мышцами, опускающими нижнюю челюсть, являются челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Эти мышцы иннервируются подъязычным и лицевым нервами. Верхняя челюсть неподвижна. В соответствии с программой, формируемой нейронными цепями продолговатого мозга, центральный генератор ритма жевания может поддерживать ритмическую активность в отсутствии обратной афферентации, что также опровергает представление о рефлекторном запуске процесса жевания. Подобная ситуация наблюдается у спинального организма – шагательный рефлекс может осуществляться после деафферентации нижних конечностей. Важную роль в координации жевания играют афферентные импульсы от проприорецепторов жевательных мышц и пародонта. Сила сжатия разных зубов составляет 30-80 кг. Суммарная сила всех жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть, может достигать 390 кг! Во время жевания давление в периодонте, вызывает сжатие и опорожнение сосудов, что ведет к углублению зуба в лунку челюсти. После прекращения давления сосуды вновь заполняются кровью по типу гидравлического амортизатора. Объем периодонтальной щели вновь увеличивается (восстанавливается), что обеспечивает возвращение зуба в исходное положение в процессе жевания. Роль мышц языка в процессе жевания. Мышцы языка подразделяются на две группы: 1) собственные мышцы языка, не выходящие за его пределы и меняющие его форму; 2) внешние мышцы языка, изменяющие его положение. Частота ритмических сокращений мышц языка и жевательных мышц во время жевания одинакова. Мышцы языка способствуют удерживанию пищи между зубными рядами. Язык извлекает также пищу из челюстно-язычного и щечно-челюстного карманов и способствует ее перемешиванию и пропитыванию слюной, участвует в формировании пищевого комка. Мимические мышцы губ и щек в процессе жевания обеспечивают захват пищи, удержание ее в преддверии полости рта, замыкание ротовой щели, а также перемещение пищи в пространство между жевательными поверхностями зубных рядов. Жевательные мышцы вне жевания, как и всего организма в покое, находятся в состоянии некоторого тонуса, особенно это характерно для мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Вне жевания она слегка опущена (на 1-4 мм.) – в результате чего мышцы слегка растянуты, что ведет к возбуждению мышечных рецепторов. Кроме того, эти рецепторы обладают спонтанной активностью и посылают импульсы по чувствительным волокнам тройничного нерва в продолговатый мозг к мотонейронам жевательного центра. От последнего импульсы по 4 двигательным волокнам тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, поэтому они слегка сокращены. Также регулируется тонус всех мышц организма на уровне мотонейронов, например конечностей. Значительная часть людей, постоянно испытывающих психо-эмоциональные напряжения, страдают бруксизмом, проявляющимся в виде сильного сжатия и скрежетания зубов, возникающих преимущественно ночью в фазу быстрого (парадоксального) сна, что является причиной повышенной стираемости зубов и появления головных болей. Движение нижней челюсти во время жевания осуществляется в трех направлениях, главное из них – внизвверх. Кроме того, нижняя челюсть несколько смещается вперед-назад и влево-вправо. Это обеспечивается тем, что полость височно-нижнечелюстного сустава разделена суставным диском на два этажа, что обеспечивает вращение в суставе и скольжение головок нижней челюсти. Комплекс этих движений нижней челюсти обеспечивает не только откусывание и дробление пищи, но и перетирание ее. Процесс жевания облегчает последующее переваривание пищи. Это достигается за счет рефлекторной стимуляции секреции и моторики желудочно-кишечного тракта, а также – за счет процессов, происходящих в полости рта. В полости рта стимулируется рефлекторное слюноотделение, возникающее при раздражении всех рецепторов слизистой оболочки полости рта и языка, что, в свою очередь, усиливает растворение и обволакивание слюной пищевых частиц.Это необходимо для формирования вкусовых ощущений и пищевого комка, легко продвигающегося по глотке и пищеводу. Жевание повышает эффективность гидролиза углеводов карбогидразами слюны, которое начинается в полости рта и продолжается в желудке. 3. РЕФЛЕКСЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Они включают жевательные и защитные рефлексы. Механизм жевательных рефлексов рассмотрим на примере массетерного рефлекса. Массетерный рефлекс. В жевательных мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, содержится большое количество проприорецепторов. Особенно много их в жевательной мышце (m. masseter). В процессе жевания в моменты опускания нижней челюсти происходит раздражение проприорецепторов жевательной мышцы (как и любых других мышц организма) за счет растяжения соединительнотканной капсулы мышечного веретена – мышечного рецептора. В результате этого рецепторы возбуждаются, возникает афферентная импульсация, которая по тройничному нерву поступает в мезенцефалическое чувствительное ядро тройничного нерва. Особенностью рефлекторной дуги фазного массетерного рефлекса является то, что тело афферентного ложноуниполярного нейрона располагается не в Гассеровом ганглии, а в среднем мозге. Возбуждение по центральному отростку чувствительного нейрона передается из среднего мозга в продолговатый мозг, где оказывает активирующее влияние на нейроны моторного ядра жевательного центра. От него эфферентные импульсы поступают по тройничному нерву к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, что вызывает их сокращение, обеспечивающее подъем нижней челюсти. Еще раз подчеркнем, что массетерный рефлекс, как и рефлексы, возникающие от мышечных и сухожильных рецепторов всех 6-ти жевательных мышц – у каждой мышцы два рефлекса, по одному сухожильных, не запускают процесс жевания. От мышц, поднимающих нижнюю челюсть, импульсация возникает после начала движения челюсти вниз (поднимающие челюсть мышцы удлиняются, их рецептоы возбуждаются). Импульсация от них способствует возбуждению мотонейронов расслабленных мышц и их сокращению. Это ведет к возбуждению сухожильных рецепторов этих же мышц и посылке импульсов к центру их управления, но с 5 включением тормозных нейронов. Их центры тормозятся, мышцы готовы к расслаблению. Таким образом, расслабление любой мышцы запускает процесс, способствующий ее сокращению, а сокращение мышцы включает механизм, способствующий ее расслаблению. Именно поэтому при деафферентации произвольное управление сокращением и расслаблением жевательных или любых других мышц ухудшается. Периодонтомускулярный рефлекс является защитным. Он осуществляется во время жевания при помощи естественных зубов. При пережевывании твердой пищи человек произвольно усиливает жевательное давление, развиваемое мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. При надкусывании пищи с очень твердым компонентом могут возникать очень сильные болевые ощущения и непроизвольная остановка жевания, что доказывает защитный характер этого рефлекса. При этом болевая импульсация поступает к тормозным нейронам жевательного центра, что ведет к торможению двигательного ядра тройничного нерва и остановке жевания. Гингивомускулярный рефлекс – это тоже защитный рефлекс. Он осуществляется в процессе жевания при потере зубов. Подобен периодонтомускулярному рефлексу. Различие заключается лишь в том, что рефлекс возникает с механорецепторов слизистой оболочки десны и альвеолярных гребней, которые раздражаются пищей либо съемными протезами, когда жевательное давление передается на десну. При попадании с пищей мелкого твердого компонента (например косточки) давление на десну может вызвать боль и непроизвольную рефлекторную остановку жевания, что также доказывает защитный характер и этого рефлекса. Сила давления при жевания определяется организмом произвольно в зависимости от твердости пищи. Необходимо также отметить, что по мнению некоторых авторов, замыкание этих двух рефлексов происходит в коре большого мозга. Однако известно, что безусловные рефлексы для тела и конечностей замыкаются на уровне спинного мозга, а для мышц головы – на уровне ствола мозга с помощью черепных нервов. Кроме того, большинство авторов считает, что с помощью периодонтомускуляного и гингивомускулярного рефлексов определяется сила давления нижней челюсти при жевании. Однако, мы уже убедились – это защитные рефлексы. Методы исследования функций жевательного аппарата, см. в практикуме. 4. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Электрические потенциалы в органах ротовой полости. На границе зуб – ротовая жидкость возникает потенциал (10-40мВ) вследствие разной концентрации ионов в зубе и ротовой жидкости. Электрические поля потенциалов и движения ионов согласно электрохимическим градиентам участвуют в самоочищении органов ротовой полости, минерализующем действии слюны, отложении зубного налета. Гальванизм. При наличии зубных коронок из разных металлов описанные потенциалы значительно возрастают. При их величине больше 100мВ может возникнуть ряд симптомов – покалывание, жжение, гиперсаливация, металлический вкус и др. Совокупность этих ощущений называют гальванизмом. Возможны также гингивиты, обострения заболевания кожи и внутренних органов, аллергические реакции. Электроодонтодиагностика – метод, основанный на исследовании возбудимости нервов зуба с помощью определения порога ощущения раздражающего электрического тока. Повышение чувствительности зуба наблюдается обычно в начале развития парадонтита, умеренное снижение – при кариесе зуба и др. Гальванизация в стоматологии – это использование для лечебных целей постоянного тока низкого напряжения (30 – 80 В и 40-50 мА) в области головы и слизистой оболочки полости рта. Физико-химические механизмы действия тока при этом связаны с образованием ионной асимметрии в области электродов и клеточных мембран, с увеличением активности ионов в связи с переходом их из связанного состояния в свободное, изменением кислотно-основного состояния тканей вследствие перемещения Н + к катоду и ОН– к аноду. Под действием электрического тока возникают местные реакции в коже или слизистой оболочке – гиперемия, 6 изменяется гидратация тканей, концентрация различных ионов. Возбуждение рецепторов вызывает афферентную импульсацию, поступающую в ЦНС. В целом изменения функционального состояния нервной и эндокринной систем при гальванизации оказывает нормализующее влияние на обмен веществ и функции органа. 5. СИСТЕМА ВКУСА Главное назначение этой системы заключается в определении пригодности и ценности пищи, а также в формировании аппетита, в регуляции выработки слюны и работы органов ЖКТ. Известно 13 типов хеморецепторов вкусовых клеток, чувствительных к различным веществам (натрий, калий, хлор, ионы водорода, аденозин, инозин и др.). Активация этих рецепторов вызывает четыре типа первичных вкусовых ощущений — сладкого, горького, кислого и соленого. Однако четкой специфичности рецепторов сладкого и горького вкусов к определенным веществам не выявлено. Чувствительность системы вкуса самая высокая к горьким веществам. Периферический отдел системы вкуса. Вкусовые рецепторы являются вторичными, они локализуются во вкусовых почках, включающих также опорные клетки и нервные окончания. Кончик языка и передняя его треть наиболее чувствительны к сладкому, боковые поверхности — к кислому и соленому, а корень языка — к горькому (последняя линия защиты от вредных веществ). Взаимодействие рецепторов ворсинок с химическими веществами ведет к открытию Na-каналов, деполяризации и формированию РП клетки, обеспечивающей высвобождение медиатора в синаптическую щель. Под действием медиатора на постсинаптической мембране возникает ГП, который под действием своего электрического поля деполяризует окончание чувствительного волокна, где возникает нервный импульс (проводниковый отдел). Проводниковый отдел начинается внутри вкусовой почки дендритами биполярных нейронов ганглиев черепных нервов (первый нейрон), где они образуют синапсы с рецепторными клетками. Вкусовые почки передних двух третей языка получают нервные волокна от барабанной струны, входящей в состав лицевого нерва и язычного нерва, а вкусовые почки задней трети языка, нёба и миндалин — от языкоглоточного нерва; рецепторы вкусовых почек, расположенных в области глотки, надгортанника и гортани, синаптически связаны с волокнами от верхнегортанного нерва (порция блуждающего нерва). Аксоны первых нейронов обычно входят в состав одиночного пучка продолговатого мозга, в ядрах которого локализуются вторые нейроны вкусового пути. Отсюда нервные волокна в составе медиальной петли подходят к таламусу (третий нейрон). Корковый отдел системы вкуса, локализуется в нижней части соматосенсорной зоны коры в области представительства языка (четвертый нейрон). Большая часть нейронов этой области полисенсорная, т. е. реагирует не только на вкусовые, но и на температурные, механические и ноцицептивные раздражители. 6. СИСТЕМА ОБОНЯНИЯ Значение этой системы заключается в том, что она помогает избежать попадания вредных веществ в организм благодаря его способности различать их, способствует ориентации организма в окружающей среде и процессу познания внешнего мира, участвует в условнорефлекторной регуляции функций ЖКТ. Периферическим отделом системы обоняния (рис. 19.18) являются дендриты биполярных обонятельных нейронов, расположенных в слизистой оболочке носовых ходов, которая в этой части называется обонятельной мембраной. Короткий булавовидный дендрит (он выглядит как часть тела нейрона) содержит 6–12 ресничек, имеющих мембранные рецепторы. Реснички значительно увеличивают площадь контакта рецептора с молекулами 7 пахучих веществ. Активация рецепторов молекулами пахучих веществ приводит к синтезу цАМФ — второго посредника, с помощью которого происходит открытие натриевых каналов и формирование РП в дендрите обонятельного нейрона. РП с помощью электрического поля обеспечивает деполяризацию аксонного холмика и тела обонятельного нейрона, которая, достигнув критической величины, ведет к возникновению ПД. Каждый обонятельный рецептор возбуждается при действии многих пахучих веществ, но к некоторым из них он наиболее чувствителен. Проводниковый отдел. Аксоны обонятельных нейронов пронизывают пластинку решетчатой кости и формируют обонятельный нерв, волокна которого образуют синапсы с крупными митральными клетками (вторые нейроны) обонятельной луковицы, локализующейся на решетчатой кости. Аксоны митральных клеток обонятельных луковиц образуют обонятельный тракт, информация по которому доставляется к корковому отделу системы обоняния (рис. 19.19). Корковый отдел представлен обонятельной извилиной, гиппокампом (аммонов рог), прегрушевидной областью. Закодированная информация в рецепторах в виде определенной структуры ответа (паттерны импульсов), обработанная во всех перечисленных структурах, при взаимодействии с ассоциативной корой обеспечивает формирование ощущений соответствующих пахучих веществ. 7. РЕЦЕПЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА Тактильная рецепция слизистой оболочки полости рта, как и кожи, обеспечивает ощущение прикосновения (тельца Мейснера), давления (диски Меркеля), вибрации (тельца Пачини). Тельца Мейснера расположены в поверхностных слоях собственно слизистой оболочки, более глубоко в слизистой оболочке расположены диски Меркеля, в самых глубоких слоях – тельца Пачини. Тактильные рецепторы функционально взаимосвязаны с механорецепторами пародонта и проприорецепторами жевательных мышц. Их взаимодействие определяет участие мышц в акте жевания. Наиболее плотно тактильные рецепторы расположены на кончике языка, слизистой оболочке и красной кайме губ. Тактильные рецепторы относятся к первично-чувствующим рецепторам. Чувствительный нейрон (1-й нейрон) локализуется в ганглиях черепных нервов, проводниковый и корковый отделы совпадают с кожной рецепцией. Болевая рецепция. На слизистой полости рта наиболее изучена болевая чувствительность оболочки альвеолярных отростков и твердого неба, которые являются участками протезного ложа. Выраженной болевой чувствительностью обладает часть слизистой оболочки на вестибулярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов. Оральная поверхность слизистой оболочки десен обладает наименьшей болевой чувствительностью. На внутренней поверхности щеки имеется узкий участок, лишенный болевой чувствительности. Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. Так, на 1 см 2 дентина их количество доходит до 75 000, а на 1 см2 кожи – не более 200 болевых рецепторов. Раздражение рецепторов пульпы зуба вызывает очень сильное болевое ощущение. Даже легкое прикосновение сопровождается острой болью. Зубная боль, относящаяся к самым жестоким болям, возникает при поражении зуба патологическим процессом. Лечение зуба прерывает его и устраняет боль. Терморецепция. Тепловые рецепторы представлены тельцами (гроздьями) Руффини, холодовые — колбами Краузе. Холодовые рецепторы преобладают в передних отделах слизистой, а тепловые — в задних. Эти 8 особенности обусловливают более высокую чувствительность слизистой оболочки к холоду, чем к теплу. Слизистая оболочка щек малочувствительна к холоду и ещё меньше — к теплу. Восприятие тепла полностью отсутствует в центре твёрдого нёба, а центральная часть задней поверхности языка не воспринимает ни холодовые, ни тепловые воздействия. Высокой чувствительностью к температурным раздражениям обладают кончик языка и красная кайма губ. Это биологически целесообразно, так как при приеме пищи в первую очередь раздражаются эти области. Информация о температуре веществ от этих областей в случае необходимости включает соответствующие защитные реакции организма, несвязанные с терморегуляцией. Следует также отметить, что терморецепторы слизистой оболочки полости рта относятся к экстерорецепторам. Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Порогом холодовой чувствительности для резцов в среднем составляет +20о С, для остальных зубов + 11, +13о С. Порогом тепловой чувствительности для резцов является температура 52о С, для остальных зубов 60-70о С. Возбуждение терморецепторов под действием температурных стимулов сопряжено с активацией на мембране рецептора специальных “термочувствительных” Na- и Са- каналов и формированием рецепторного потенциала, обеспечивающего возникновение ПД. Импульсы от терморецепторов по черепным нервам поступают в таламус, от которого – в постцентральную извилину и соответствует тактильной чувствительности. 8. КОММУНИКАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ОРГАНОВ ЧЛО Важной функцией органов ЧЛО (ротовой полости и мышц лица) является коммуникативная (мимика и речь). Слово обладает очень сильным воздействием на организм. И.С. Тургенев отмечал, что нет ничего сильнее и бессильнее слова. Стоматологические больные с нарушением речеобразования находятся в особом психоэмоциональном состоянии, обусловленном тем, что частичная или полная потеря зубов, травматические повреждения челюстно-лицевого аппарата значительно изменяют облик больного человека, что играет немалую роль в эстетическом отношении, а иногда решающую, например, у лиц некоторых профессий: педагог, общественный деятель, артист, врач. Психика стоматологического больного очень лабильна, поэтому слова, интонация голоса врача могут иметь большое значение в формировании настроения и поведения больного человека, влиять на эффективность терапевтических мероприятий и сроки адаптации при ортопедическом лечении. Потому одной из задач врача-стоматолога является сохранить, а при нарушении предпринять максимум усилий для восстановления нормальной дикции речи и мимики. 8.1 МИМИКА Общая характеристика мимики. Мимика (греч. mimos - подражание, изменение облика) - это способность человека выражать свое эмоциональное состояние движением мышц лица. Посредством мимики и жестов осуществляется невербальное общение. В процессе общения значительная часть информации передается с помощью мимики и жестов. С помощью слов передается информация, а с помощью мимики и жестов - отношение к ней. Особенности мимики при эмоциях называются лицевой экспрессией. У человека экспрессивные реакции лица приобретают особо важное значение в передаче сигналов. В ходе эволюции мимические реакции развивались из движений - намерений, относящихся к подготовительной фазе деятельности (подготовка к нападению, защите). Экспрессия как внешнее проявление эмоций проходит определенные стадии: грусть – печаль – скорбь – горе – страдание. По мере нарастания выраженности эмоций усиливается и мимика, увеличивается число мышц, 9 участвующих в формировании лицевой экспрессии. Структурно-функциональные особенности мимических мышц. Все мышцы лица, участвующие в выражении эмоций, формируются у плода уже на 15 - 18-й неделе жизни. А к 20-й неделе у плода наблюдаются мимические реакции. К моменту рождения ребенка механизм лицевой экспрессии полностью сформирован и может быть использован в общении. Но с возрастом у слепорожденного ребенка реактивность лицевых мышц угасает. Деятельность мимических мышц отличается от деятельности скелетных, что обусловлено особенностями их прикрепления, строения и иннервации. Мимические мышцы одним концом прикрепляются к костным образованиям, другим к коже или слизистой оболочке. Концы мышц, прикрепленные к коже или слизистой оболочке, располагаются по окружности одного из естественных отверстий на лице - орбит, носа, рта. Благодаря этому они либо расширяют естественные отверстия, либо суживают их, либо изменяют их форму. Сокращение мимических мышц вызывает образование складок кожи лица. Мимические мышцы в отличие от скелетных не имеют фасциального покрытия, поэтому способны сокращаться автономно небольшими пучками мышечных волокон. Обильная иннервация мимических мышц осуществляется ветвями лицевого нерва (рис. 22.6), расположение мимических мышц на лице в различных направлениях создает основу для многочисленных вариантов мимических ответов. У ребенка мимика выражена очень сильно, но бедна оттенками вследствие слабого проявления нервнопсихической деятельности. По мере роста и развития человека появляется способность произвольного управления экспрессиями лица. Мимика достигает совершенства в период становления личности под влиянием воспитания и осознания себя в обществе. Роль отдельных мышц лица в формировании мимики. Во время отрицательных эмоций (гнев, страх, печаль, отвращение) активируется около 40 % всех мышц лица. В формировании мимики важная роль принадлежит жевательным мышцам. Это проявляется в жесткой фиксации рта, в образовании выпуклостей (желваков) под кожей ниже скулового выступа. Судороги жевательных мышц при столбняке создают трагическое выражение лица ("столбнячное" лицо). Ослабление тонуса жевательных мышц сопровождается отвисанием нижней челюсти, непроизвольным открыванием рта, что характерно для людей с нарушенной психикой. Активность большой скуловой мышцы связана с формированием эмоций "счастья". Сокращения мышц, которые прикреплены к коже или вплетаются в подслизистый слой губ, обеспечивают их подвижность и т.д. Женщины проявляют более интенсивную лицевую экспрессию, чем мужчины. У них мышца нахмуривания более активирована как во время представления эмоциональных ситуаций с отрицательным знаком, так и в состоянии покоя. Факторы, определяющие выразительность мимики. 1). В нижней части лица главное место по выразительности занимает рот, являющийся экспрессивным центром лица. Люди с плотно сомкнутыми губами, с поднятой кверху нижней губой обладают волевым характером, настойчивостью, решительностью и смелостью. 2). На мимику влияет состояние зубов: их отсутствие, форма прикуса, степень прикрытия зубов губами. 3). Рисунок губ: толстые или тонкие, симметричные или несимметричные. Искривление губ может выражать презрение, брезгливость, страдание. 4). Состояние глаз – весьма вариабельно. Так, при радости взор человека направлен прямо. Глаза слегка прищурены вследствие сокращения их круговых мышц, усилена секреция слезной железы, что обусловливает блеск глаз. При внезапной боли – рефлекторное зажмуривание глаз. При переходе улыбки в смех глазная щель сужается. Центры, контролирующие мимические мышцы. Полагают, что лицевая экспрессия контролируется ядрами ствола мозга, важную роль играют стриопаллидарная и лимбическая системы в регуляции непроизвольной мимики. Высший уровень контроля находится в лобной доле коры большого мозга. В реализации мимического ответа участвует тройничный нерв, однако ведущая роль принадлежит лицевым 10 нервам, ядра которых локализуются также в продолговатом мозге. Именно к ним конвергируют возбуждающие потоки от всех структур ЦНС, участвующих в мимическом ответе. Таким образом, мимика как отражение психоэмоционального состояния человека является обязательным компонентом коммуникативной функции органов челюстно-лицевой области. Свое наивысшее развитие эта функция получила с появлением речи. 8.2. РЕЧЬ Речь - это средство общения людей друг с другом с помощью специальных сигналов в виде слов. Речь является главной формой языка человека. Она включает две составляющих – психическую (мышление) и физическую (артикуляция и фонация). Артикуляция – работа органов речи, обеспечивающих голосообразование – фонацию, формирование звуков речи. Существует несколько классификаций речи. В частности, различают внутреннюю речь (мышление) и внешнюю (устная и письменная) – для передачи информации другим лицам. Органы, участвующие в речеобразовании. Для формирования устной речи (фонация) используются две группы органов: не предназначенные для речи (трахея, бронхи, легкие) и специализированный голосовой аппарат: гортань с голосовыми связками. Важную роль в фонации (формирование звуков речи) играют также губы, нижняя челюсть, гортань, глотка, мягкое нёбо, зубы, полости носа и рта, придаточные пазухи. Механизм фонации. Физической основой механизма фонации является резонанс полых пространств. Перед началом речи или пения происходит подготовка к выдоху. При этом голосовая щель закрыта или слегка приоткрыта. В результате этого в грудной клетке образуется повышенное подсвязочное давление воздуха (на 4-6 см водного столба). В некоторых случаях оно может достигать 20 см водного столба и более. При закрытой голосовой щели голосовые связки под действием этого давления выгибаются, в результате этого появляется голосовая щель и в этот момент воздух проходит через голосовую щель с большой скоростью в ротовую часть глотки. В соответствии с законом Бернулли давление в голосовой щели при этом снижается, а голосовые связки колеблются, в результате чего формируются звуки. Шепотная речь осуществляется без участия голосовых связок, поэтому представляет собой шумовые звуки. Функциональная система речеобрпзования. Как и любое целенаправленное поведение человека речеобразование осуществляется благодаря деятельности функциональной системы, объединяющей большое число центральных и периферических структур, а также механизмов их регуляции. П.К. Анохин отмечал, что "решение сказать какую-нибудь фразу или высказать суждение складывается абсолютно так же, как и всякое другое решение, то есть после афферентного синтеза". Системообразующим фактором – полезным приспособительным результатом речеобразовательной деятельности является слово или фраза, состоящая из слов. Контролирующим аппаратом речеобразования являются слуховая и мышечная (проприорецептивная) система. Например, неправильно произнесенное слово определяется с помощью системы слуха и человек вносит соответствующие исправления. Информация о параметрах слов и фраз от фоно- и проприорецепторов поступает в кору большого мозга (преимущественно в левое полушарие – центр Вернике), лимбическую систему, подкорковые структуры, мозжечок, центры продолговатого мозга, участвующие в регуляции дыхания, кровообращения, жевания, мимики, слюноотделения, эндокринных желез. В результате формируются команды к исполнительным органам, участвующим в речеобразовании. Состояние всех перечисленных органов и систем оказывает существенное влияние на громкость звуков, высоту их, четкость звучания. Сухость во рту затрудняет произнесение слов, избыточное количество слюны тоже препятствует речеобразованию. Обильная секреция в носоглотке создает затруднение для воспроизводства носовых звуков, придает им оттенок гнусавости. 11 Деятельность голосового аппарата, где за счет артикуляции формируется устная речь, в большей части является областью компетенции врача-стоматолога. При нарушениях различных элементов ротовой полости возникают дислалии (нарушения речи), которые изучаются на соответствующих кафедрах. 9. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ТРУДЕ ЧЕЛОВЕКА Понятия о труде. Целенаправленную трудовую деятельность определяет потребность организма (П.В.Симонов). Для ее удовлетворения формируется соответствующая функциональная система. Системообразующим фактором является планируемый результат труда, который формирует доминирующую мотивацию Труд – это социально детерминированная целенаправленная деятельность человека, обеспечивающая создание материальных и духовных благ. Каждый "квант" трудовой деятельности строится по системному принципу и включает формирование всех элементов функциональной системы (К.В. Судаков). Классификация труда. В зависимости от доли умственного и физического труда различают следующие его виды: 1) труд, требующий значительной мышечной активности; 2) механизированные виды труда, требующие средних или легких мышечных усилий; 3) полуавтоматизированные и автоматизированные виды труда; 4) групповой (конвейерный) труд; 5) труд, связанный с использованием дистанционного управления; 6) умственный (интеллектуальный) труд; 7) смешанный умственно-физический труд медицинских работников, он преимущественно умственный, но с большой долей физических усилий, повышенной ответственностью, часто возникающим дефицитом информации для принятия решения, что обусловливает высокое нервно-эмоциональное напряжение. Различают также интеллектуально-творческие работы, зрительно напряженные работы, работы с напряжением внимания, эмоционально напряженные работы. Труд представляет собой социальное явление; его естественная природная предпосылка – использование физиологических функций для создания потребительских ценностей. Благодаря труду человек становится общественным существом. В силу своей социальной природы труд имеет социальные функции. Трудовая деятельность человека строится по системному принципу, при этом системообразующим фактором является результат труда. Трудовая деятельность любого врача сочетает в себе умственный и физический труд с преобладанием одного из видов в зависимости от специализации. Например, у хирурга и стоматолога значительна доля физического труда, у терапевта преобладает умственный труд. В зависимости от того, на какие системы или процессы падает нагрузка, различают работу с напряжением внимания, зрения, эмоционально и интеллектуально напряженную работу. Труд медицинских работников связан с постоянным контактом с людьми, повышенной ответственностью, часто возникающим дефицитом информации для принятия решения, что обусловливает высокое нервноэмоциональное напряжение (работа хирурга, анестезиолога, врача скорой помощи, стоматолога). Труд врача требует уравновешенного типа ВНД, что, естественно, наблюдается не всегда. Факторы риска для здоровья врача — тревога за здоровье и жизнь больного, дефицит времени. 10. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА 12 Основные положения. Состояние здоровья человека, его работоспособность и эффективность труда наряду с другими факторами зависят от санитарно-гигиенических и психофизиологических условий труда, а также специфики самой профессии. Неблагоприятными производственными факторами, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи являются: напряжение зрения, эмоциональное напряжение, множественные стереотипные движения мелких мышц рабочей руки врача, нерациональная рабочая поза, статические нагрузки, шум, вибрация, непосредственный контакт с лекарственными и химическими веществами. В полости рта стоматологу приходится постоянно выполнять множество тонких действий с применением различных инструментов, что вызывает напряжение нервно-мышечного аппарата рабочей руки, приводя к появлению таких расстройств, как вегетомиофасциты, миозиты, плекситы, эпикондилиты, лигаментиты, полиневриты и другие виды профессиональной патологии. Особенности рабочей позы врача стоматолога Стоматологу приходится иметь дело с пациентами, эмоционально возбужденными острой зубной болью и боязнью предстоящих болезненных манипуляций. В процессе взаимоотношений с таким пациентом возбуждение может передаваться и врачу. Напряжение возрастает, если пациентом является ребенок. Состояние сердечно-сосудистой системы у стоматологов до начала работы. Частота сердечных сокращений (ЧСС) выше верхней границы нормы (около 80 ударов в минуту). В течение рабочего дня данный показатель увеличивается по сравнению с исходным уровнем на 10-12%. Причина такого повышения ЧСС связана с эмоциональным и физическим напряжением при выполнении лечебных и хирургических манипуляций. Что касается артериального давления (АД), то в процессе работы оно повышается у всех специалистов. После работы показатели ЧСС и АД возвращаются к исходному уровню. Следовательно, у врачей-стоматологов отмечается преобладание прессорных механизмов над депрессорными в системе регуляции кровообращения (тенденция к гипертензии в течение рабочего дня). Работа врача-стоматолога связана также со зрительным напряжением и приводит к развитию зрительного утомления. В течение рабочего дня врач длительно рассматривает мелкие детали (зубы, инструменты, рентгенограммы зубов и др.), фиксирует взгляд на близкорасположенных предметах, постоянно переводит взгляд с одного объекта на другой. Развитие зрительного утомления связано с изменением рефракции и аккомодации глаз, сокращением полей зрения, снижением остроты зрения. Для большинства медицинских работников, в том числе врачей-стоматологов, свойственна малая физическая активность (гипокинезия), длительная работа в вынужденной рабочей позе, локальная физическая нагрузка. Гипокинезия является одной из главных неблагоприятных факторов трудовой деятельности, влияющей на здоровье и работоспособность человека. В зависимости от характера операции и положения пациента (сидя, лежа, наклонно, полулежа) стоматологи выполняют работу сидя, стоя или же чередуют эти позы в течение рабочего дня. Положение, сидя во время работы более рационально, однако постоянное сидение в течение всего рабочего дня крайне утомительно. Положение стоя считается вынужденным, нерациональным и если оно преобладает в процессе работы, то это обуславливает значительную постоянную нагрузку на нижние конечности. В такой позе появляются застойные явления в органах брюшной полости, малого таза и сосудах ног. Следствием этого являются возникновение запоров, геморроя, варикозного расширения вен нижних конечностей, нарушается осанка. Общепринятая в России поза врача-стоматолога (положение, сидя справа от пациента) приводит в «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а также к формированию S13 образного сколиоза в результате длительного напряжения мышц, что подтверждено данными рентгенологического обследования врачей. У врачей, работающих в этой позе, периодически возникают головные боли, имеет место явление плечелопаточного периартрита, боли в шее с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси, «хруст» при поворотах головы. С течением времени развивается типичная для всех стоматологов поза и осанка – «поза стоматолога». Обеспечить физиологически правильную позу сидя помогает рациональная рабочая мебель, в частности стул для врача-стоматолога должен быть с регулируемой высотой сиденья, опорой для спины, рук и подставкой для ног. В положении сидя врачу-стоматологу, следует выполнять длительные тонкие манипуляции, если есть хороший доступ. Стоя следует выполнять кратковременные операции, если доступ плохой и требуются значительные физические усилия (например, удаление зуба). 11. ОТДЫХ И ПРОФИЛАКТИКА УТОМЛЕНИЯ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Для предотвращения утомления очень важным является организация отдыха. Отдых — состояние покоя или такого вида деятельности, которое снимает утомление и способствует восстановлению работоспособности. Различают следующие виды отдыха: ежедневный, еженедельный и ежегодный. Учитывая специфику работы врача-стоматолога (гипокинезия, локальная нагрузка, эмоциональное напряжение, вибрация), необходимо устраивать частые, но короткие (5-10 мин) перерывы (обычно они совпадают с кварцеванием кабинетов и рабочих мест), перерыв на обед длительностью 30-60 минут, активные и пассивные виды отдыха при заполнении перерыва. Активный отдых, заполненный каким-либо видом деятельности, отличным от выполняемого труда, при утомлении легкой или средней степени смена работы приводит к более быстрому и полному восстановлению работоспособности по сравнению с отдыхом в покое. Активный отдых используется и при умственном труде. Смена напряженной интеллектуальной деятельности другим ее видом или легким физическим трудом приводит к быстрому снятию утомления, исчезновению ощущения усталости. Механизмы активного отдыха, согласно одной из гипотез, связаны с явлениями доминанты в нервных центрах: доминантные центры, управляющие деятельностью, используемой в качестве активного отдыха, углубляют процессы торможения в утомленных центрах, чем способствуют более быстрому восстановлению их функциональных возможностей. Согласно другой гипотезе, эффекты активного отдыха развиваются в результате дополнительной афферентации от новых групп рецепторов, посредством чего повышается общий тонус ЦНС, ускоряются восстановительные процессы. Следует, однако, заметить, что обе эти гипотезы дополняют друг друга. Для врача-стоматолога важно учитывать «динамическое» рабочее положение, когда на протяжении 60% времени врач работает сидя, а в остальное время – стоя или перемещаясь по кабинету. Для снятия мышечного напряжения и стимуляции мышечной системы можно провести следующие мероприятия: - Для снятия утомления нервно-мышечного аппарата кисти руки рекомендуется грелка-аппликатор, приемы самомассажа (поглаживание, растирание, разминание). - Для преодоления усталости мышц шеи и плечевого пояса – грелка-аппликатор, приемы самомассажа. - Для стимуляции икроножных мышц – вибромассажные установки и электромассажный аппарат «Скат». При умственной работе мозг склонен к инерции, продолжению мыслительной деятельности в заданном направлении. После окончания работы «рабочая доминанта» полностью не угасает, что вызывает более длительное 14 утомление ЦНС, чем при физическом труде. Профилактические мероприятия. Для того чтобы сохранить высокую работоспособность и здоровье человека, необходимо правильно организовать чередование работы и отдыха, что является важным профилактическим мероприятием. Предупреждение отрицательного воздействия на организм работающих неблагоприятных профессиональных факторов не только помогает сохранить здоровье, но и обеспечить высокую работоспособность, а также, что немаловажно, получить удовлетворение от самой трудовой деятельности и ее результатов. Важное профилактическое значение для врача-стоматолога имеет рабочая обувь. Она должна быть сменной, свободной и обязательно иметь широкий устойчивый каблук высотой не более 3 см. Недопустимо работать в обуви, лишенной каблука (тапочки), поскольку это приводит к развитию плоскостопия, а обувь на высоком каблуке быстро приводит к утомлению и патологическим нарушениям, обусловленным позой стоя. Для предупреждения эмоционального напряжения и его вредного влияния на организм врача необходимо: - установить эмоциональный контакт с каждым пациентом; - до начала лечения предложить наиболее возбужденным пациентам успокаивающие препараты; - все болезненные вмешательства проводить с применением современных анестетиков; - постоянно повышать профессиональное мастерство. Для предотвращения развития перенапряжения зрительного аппарата необходимо устраивать отдых (обеденный перерыв, смену одного вида деятельности на другой, упражнения для глаз). 12. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА С ДРУГИМИ ОРГАНАМИ ОРГАНИЗМА В процессе жевания и глотания раздражаются тактильные, температурные, вкусовые рецепторы слизистой и органов полости рта. Возникает большой поток афферентных импульсов в ЦНС, что ведет к изменению активности деятельности ряда других органов. Рассмотрим основные из них. Рецептильная релаксация желудка – это расслабление мышц проксимального отдела желудка во время еды и попадание пищи в желудок. Благодаря рецептивной релаксации желудок вмещает до 2 л пищевой массы, не изменяя внутриполостного давления. Рецептивная релаксация осуществляется с помощью 2-х рефлексов. Первый рефлекс реализуется при раздражении рецепторов глотки и пищевода. Эфферентным звеном этого рефлекса являются аксоны центров блуждающих нервов. Эффект реализуется с помощью тормозных ВИПэргических нейронов. Второй рефлекс ваго-вагальный, возникает при раздражении рецепторов желудка при поступлении в него пищи. Он также реализуется с помощью блуждающего нерва и ВИП-эргических нейронов. По мере поступления пищи объем желудка увеличивается, но стенки желудка плотно обхватывают твердую пищу и не дают ей опуститься преимущественно в антральный отдел желудка. Влияние рефлекторных зон органов полости рта, на секреторную деятельность желудка было показано И.П.Павловым в опыте «мнимого кормления» на эзофаготомированной собаке с фистулой желудка. При кормлении такой собаки пища не попадает в желудок. Однако через 5-10 минут после начала «мнимого кормления» наблюдается обильное отделение кислого желудочного сока с высоким содержанием ферментов. Отделение желудочного сока продолжается около 2-х часов. Перерезка блуждающих нервов предотвращает развитие сложнорефлекторной фазы желудочной секреции. Безусловно, рефлекторное возбуждение желез желудка при попадании пищи в ротовую полость и глотку осуществляется следующим образом. При раздражении пищей рецепторов слизистой оболочки полости рта и глотки возбуждение по афферентным (чувствительным) волокнам тройничного, лицевого, языкоглоточного и 15 блуждающего нервов поступает в центры блуждающих нервов в продолговатом мозге. От нейронов этих центров возбуждение передается по блуждающим нервам к секреторным клеткам желудочных желез, что стимулирует секреторную деятельность. Такая же рефлекторная стимуляция секреции пищеварительного сока наблюдается и у панкреатической железы. Взаимодействие дыхания, жевания и глотания. У людей существуют три типа дыхания – носовой, ротовой и смешанный. При повреждении лицевого скелета, отеке слизистой оболочки носа преобладает ротовое дыхание. При осуществлении жевания ротовое дыхание невозможно. При ротовом дыхании вдох и выдох осуществляется через рот. Воздух проходит в воздухоносные пути, не успевая согреваться или охлаждаться до необходимой температуры, что приводит к простудным заболеваниям дыхательных путей и организма. При поступлении в полость рта горячей пищи, организм может прекратить жевание и дышать через рот, что помогают ее охлаждению. При поступлении в рот холодной пищи наблюдается задержка дыхания и происходит переключение на носовое дыхание, обеспечивающее согревание пищи. В процессе формирования пищевого комка при жевании частицы пищи могут попадать в воздухоносные дыхательные пути и вызывать мощные защитные кашлевые рефлексы. В этом случае воздух поступает в легкие через нос. С помощью кашля организм освобождается от частиц пищи попавших в воздухоносные пути. Пищевой комок, сформированный в результате жевания, продвигается к задним отделам полости рта, раздражает рецепторы корня языка и активирует вторую (глоточную) фазу глотания. В этой фазе глотания необходима сложная координация деятельности мышц, которая обеспечивает свободное прохождение пищевого комка из полости рта в глотку. При этом поднимается гортань и вход в не закрывается надгортанником. Воздух в легкие не поступает. При проглатывании пищевого комка возникает афферентный поток импульсов, который активирует нейроны центра глотания, и тормозит нейроны инспираторного отдела дыхательного центра продолговатого мозга, что останавливает дыхание. Высшая координация дыхания и глотания обеспечивается нейронами коры большого мозга. Сложная координированная деятельность ЦНС может нарушаться при разговоре, воздействии экстремальных факторов внешней среды, волнений, что может привести к попаданию в дыхательные пути частиц пищи, от которыхорганизм освобождается с помощью кашлевых рефлексов. Взаимодействие жевания и глотания. Пищеварение начинается с момента поступления пищи в ротовую полость. Здесь пища апробируется на съедобность или несъедобность . Несъедобная пища отвергается, а съедобная подвергается жеванию. Пищевой комок, адекватный для проглатывания должен иметь определенную консистенцию, температуру и вкусовые качества. Конечным результатом жевания является формирование пищевого комка адекватного для проглатывания. Контроль над адекватностью для глотания параметров пищевого комка обеспечивают импульсация от тактильных, температурных, вкусовых и болевых рецепторов слизистой оболочки полости рта, а так же проприорецепторы жевательных мышц, механорецепторы периодонта и височно-нижнечелюстных суставов. Возникающее при поступлении пищи в полость рта афферентное возбуждение поступает в центр жевания. Центр жевания – совокупность морфологически и функционально связанных между собой сенсорных, моторных, секреторных нейронов и интернейронов, расположенных в стволе мозга. Центр жевания и глотания находятся в рецепторных взаимоотношениях – при жевании тормозится центр 16 глотания, при глотании тормозится центр жевания. Взаимодействие органов рта и система кровообращения Одним из вариантов этого взаимодействия являются сопряженные рефлексы – изменение интенсивности деятельности сердца и тонуса кровеносных сосудов при раздражении слизистой оболочки полости рта. Например, при болевом воздействии возможно усиление и учащение сердечной деятельности, сужение кровеносных сосудов и повышение системного АД в результате возбуждения симпато-адреналовой системы и, возможно, уменьшения тонуса блуждающего нерва. Это необходимо учитывать в стоматологической практике – особенно при лечении пожилых людей, а также лиц с повышенным кровяным давлением, пороками сердца. 13. ОТРАЖАЮЩИЕ И ФАНТОМНЫЕ БОЛИ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Отраженные боли – это боли, возникающие при локальном поражении зуба (одного из резцов, клыков, премоляров и моляров). При поражении верхней челюсти, боли могут субъективно ощущаться не только в «больном» зубе или окружающем его пародонте, но и соседних «здоровых» зубах, в достаточно удаленных участках лица, головы и шеи: лобно-носовой, носогубной, верхнечелюстной, височной и нижнечелюстной областях. При этом максимальная болезненность отмечается в надбровной дуге, височной области и зоне около козелка наружного уха. При поражении одного из зубов нижней челюсти боли иррадиируют в подбородочную, подъязычную область, в гортань и теменную область головы. Максимальная боль ощущается в углу рта, углу нижней челюсти. В основе формирования отраженных болей лежит иррадиация болевой импульсации, возникающей от пораженных зубов, в структуры тригиминального комплекса ядер, таламуса и коры большого мозга. Нейроны этих отделов мозга тесно связаны морфологически и функционально между собой и ядрами ретикулярной фернации ствола мозга и промежуточного мозга. Эта импульсация формирует ревербацию возбуждений в перечисленных структурах. Вовлекается и большого мозга, наблюдаются выраженные поведенческие, эмоциональные и вегетативные реакции. Фонтомные боли - это локальные боли, в челюсти, возникающие после удаления пораженного зуба. Они достаточно сильные, длительные, мучительные, иногда непрерывные. Механизм формирования фонтомной боли подобен таковому отраженной боли. С то лишь разницей, что боль локальна - область, в которой был фиксирован зуб. Субъективно – «болит» отсутствующий зуб. Предшествовавшая удалению длительная мощная болевая афферентная импульсация в ЦНС от пораженного зуба, формирует реверберацию болевого возбуждения в нейронах, иннервировавших удаленны зуб. Так как источник фантомной боли действует в структурах мозга, то ослабить, или блокировать фантомную боль, можно лишь ослабив или затормозив циркуляцию (реверберацию) болевых возбуждений в этих структурах мозга, активируя тормозные механизмы его деятельности. Терапевтические и хирургические местные лечебные мероприятия не приводят к снижению или исчезновению фантомных болей. 14. ПРИНЦИПЫ СИСТЕМОГЕНЕЗА У ВЗРОСЛОГО И РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ ОРГАНИЗМА Основные принципы формирования и деятельности гомеостатических функциональных систем (ФС) зрелого организма. Структурные элементы ФС гомеостатических систем те, что и у физиологических систем. Однако ФС фомируются из нескольких физиологических систем. Например ФС, обеспечивающая газообмен, включает 17 системы кровообащения, крови, дыхательный аппарат. С ис тем о о бр а з ую щ им ф ак то р о м функциональной системы любого уровня является полезный для жизнедеятельности организма приспособительный результат, необходимый в данный момент и доминирующая мотивация. Этому правилу подчиняются процесс созревания различных функциональных систем на разных этапах онтогенеза и деятельность функциональных систем зрелого организма. Примерами могут быть поддержание различных физиологических показателей (осмотического давления, рН внутренней среды организма, температуры тела, АД) с помощью регуляции функций внутренних органов и поведенческих реакций; достижение результатов социальной деятельности – в работе, учебе. В конечном итоге все множество полезных приспособительных результатов можно объединить в две группы: 1) поддержание постоянства внутренней среды организма; 2) достижение результата в социальной деятельности. В системогенезе выделяют два основных периода – пренатальный (внутриутробный) и постнатальный (внеутробный). Последний является динамичным, т.е. функциональные системы образуются и распадаются при достижении полезного результата. Изо м о р ф изм – общий принцип построения всех функциональных систем. Вместе с тем, функциональные системы могут отличаться друг от друга по степени разветвленности как центральных, так и периферических механизмов. Ряд гомеостатических функциональных систем представлен исключительно внутренними генетически детерминированными механизмами вегетативной, нервно-гормональной регуляции и не включает механизмы поведенческой соматической регуляции. Примером являются функциональные системы, определяющие оптимальные для обмена веществ организма кровяное давление, содержание ионов в крови, не изменяющие осмоляльность и не вызывающие чувство жажды, рН внутренней среды организма. Другие гомеостатические функциональные системы включают целенаправленное поведение во внешней среде на базе доминирующих мотивационных возбуждений, отражающих сдвиги различных показателей метаболизма, сопровождающиеся возникновением соответствующих ощущений. В этом случае системообразующим фактором является также и мотивация. Примерами таких функциональных систем являются системы, обеспечивающие поддержание оптимального уровня питательных веществ в организме, осмотического давления и объема жидкости, температуры внутренней среды организма, отклонение показателей которых сопровождается возникновением соответствующих ощущений. В данном случае опорнодвигательный аппарат выступает как составная часть эффектора – рабочего органа. При этом реагируют и многие внутренние органы, обеспечивающие усиление сократительной деятельности скелетной мускулатуры – это тоже составная часть эффектора. В частности, усиливается деятельность сердца, стимулируется дыхание, увеличивается поток эфферентных импульсов к скелетным мышцам, мобилизуется кровь из депо. В заи м о со де йс т в ие всех компонентов различных функциональных систем по мультипараметрическому принципу. Относительная стабильность показателей внутренней среды организма является результатом согласованной деятельности многих физиологических систем. Различные показатели внутренней среды организма оказываются вз а им о с вя за н ным и . Это проявляется в том, что изменение величины одного показателя может привести к изменению других показателей. Например, избыточное поступление воды в организм сопровождается увеличением объема циркулирующей крови, повышением АД, снижением осмотического давления плазмы крови. В функциональной системе, поддерживающей оптимальный уровень газового состава крови, одновременно осуществляется взаимовлияние рН, Рсо2, Ро2. На основе принципа мультипараметрического взаимодействия все функциональные системы гомеостатического уровня фактически объединяются в е д и н ую ф ун к ц ио на ль н ую с и ст ем у го м ео с та з иса . Отдельные компоненты такой системы ориентированы на поддержание отдельных показателей внутренней среды 18 организма. Другие компоненты ориентированы на достижение некоторых по ве де нч ес к и х р ез ул ь та то в (поведенческое звено регуляции) в соответствии с глобальными потребностями организма поддержать всю совокупность показателей внутренней среды организма. Основные принципы системогенеза в раннем онтогенезе. Со г л ас но П .К . Ано х и н у, системогенез – избирательное созревание и развитие функциональных систем в пре- и постнатальном онтогенезе. В отличие от понятия «морфогенез», предложенного А.Н. Северцевым (развитие органов в онтогенезе), «системогенез» отражает развитие в онтогенезе различных по функции и локализации структурных образований, которые объединяются в полноценную функциональную систему, обеспечивающую новорожденному выживание. В настоящее время термин «системогенез» применяется в более широком смысле: под ним понимают процессы не только онтогенетического созревания функциональных систем, но и формирование и преобразование функциональных систем в ходе жизнедеятельности зрелого организма. Рассмотрим общие принципы формирования функциональных систем в онтогенезе по П.К. Анохину. Гл ав н ым пр и н ци по м пренатального системогенеза является принцип минимального обеспечения. Полное завершение развития функциональных систем организма наблюдается в ходе постнатального онтогенеза. Физиологические же системы ребенка отличаются от физиологических систем взрослого организма тем, что созревают раньше те фрагменты, которые необходимы для формирования функциональной системы ребенка, обеспечивающей выживание его. Поэтому у ребенка в состав функциональных систем, как правило, включается не весь орган, ткань или же структурно-функциональный механизм, а лишь тот компонент органа, ткани, структурнофункционального механизма, который необходим на данном этапе развития ребенка. На основе принципа минимального обеспечения функциональная система начинает играть приспособительную роль задолго до того, как все звенья физиологических систем завершат свое окончательное структурное формирование. Этот принцип реализуется посредством двух механизмов. Во-первых, с помощью фрагментации органов в процессе антенатального онтогенеза - прежде всего в нем развиваются те фрагменты органов, которые обеспечивают к моменту рождения возможность функционирования некоторой целостной функциональной системы. Например, разные клеточные группы ядра лицевого нерва созревают с разной скоростью, причем с наибольшей скоростью дифференцируются те фрагменты ядра, которые в будущем должны обеспечить функциональную систему сосания. Лицевой нерв анатомически представляет собой отдельное образование, однако его эфферентные волокна созревают по-разному. Так, нервные волокна, идущие к сосательным мышцам, миелинизируются и образуют синаптические контакты раньше, чем нервные волокна, направляющиеся к лобным мышцам. Во-вторых, принцип минимального обеспечения осуществляется с помощью гетерохронной закладки и гетерохронного созревания органов физиологической системы, участвующих в формировании функциональной системы, которые необходимы для дальнейшего выживания и развития. К моменту рождения сформированы функциональные системы поддержания температуры тела, регуляции осмотического давления, постоянства газового состава в крови. При незрелости даже одного органа в функциональной системе она работать не будет. Так, если у новорожденного m. orbikularius oris по причине незрелости не дает должной герметизации ротовой полости, функциональная система сосательного акта никакого положительного эффекта новорожденному не обеспечит. В постнатальном периоде развития организма также можно отметить проявления гетерохронного развития. Например, из трех функциональных систем, связанных с полостью рта, после рождения оказывается сформированной лишь функциональная система сосания, позже формируется функциональная система жевания, затем – функциональная система речи. 19 Пр и н ц и п ко нсо л и да ц и и компонентов функциональной системы – объединение в функциональную систему отдельных фрагментов, развивающихся в различных частях организма. Ведущую роль в этом процессе играет ЦНС. Например, спинальные моторные центры мышц нижних конечностей, туловища, шеи, моторные центры ствола мозга, мускулатура туловища и конечностей объединяются в функциональную систему сохранения вертикальной позы человека на основе совершенствования эфферентных и афферентных связей между ядрами промежуточного, среднего, продолговатого, спинного мозга, с одной стороны, и мышечным аппаратом человека – с другой стороны. Сердце, сосуды, дыхательный аппарат, кровь объединяются в функциональную систему поддержания постоянства газового состава внутренней среды на основе совершенствования связей между различными отделами ЦНС, а также на основе развития нервных связей между ЦНС и соответствующими периферическими структурами. 20