ЦЕРВИКАЛГИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ БИОМЕХАНИКИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
advertisement
ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 2 (40) УДК 616.74009.7:616.748.14 À.Â. Ñòåôàíèäè, Â.Â. Áàðòàøåâè÷, Â.À. Ñîðîêîâèêîâ, Í.Â. Áàëàáàíîâà ЦЕРВИКАЛГИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ БИОМЕХАНИКИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Пансионат «Лазана» (Сочи) На основе визуальной и мануальной диагностики изучены нарушения биомеханики у 256 больных с цервикалгиями. Выявлено, что одной из основных причин цервикалгии является патобиомеха ника плечевого пояса, сопровождающаяся функциональной перегрузкой трапециевидной мышцы и формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов. Рассматриваются наиболее пер спективные в практическом отношении методы и способы диагностики и лечения боли в облас ти шеи. Ключевые слова: боль в шее, биомеханика CERVICALGIA AS A RESULT OF SHOULDERGIRDLE BIOMECHANICS VIOLATION A.V. Stefanidi, V.V. Bartashevich, V.A. Sorokovikov, N.V. Balabanova Irkutsk State Medical University, Irkutsk SC RRS ESSC RAMS, Irkutsk Pension «Lasana», Sochi Basing on visual and manual diagnostics biomechanics violation were investigated in 256 patients with cer vicalgias. It was revealed that one of the main reasons of cervicalgia is shouldergirdle pathobiomechanics with trapezius muscle functional overload and forming myofascial trigger point in it. The most perspective in practice methods and ways of diagnostics and treatment of pain are observed. Key words: neck pain, biomechanics Боль в области шеи чаще всего рассматривает ся как следствие остеохондроза позвоночника. При обследовании таких пациентов врач обращает вни мание преимущественно на рентгенологические признаки дегенеративнодистрофических измене ний позвоночника, считая их основной причиной боли. Однако дегенеративные изменения не исче зают, а боль в шее то появляется, то проходит, при чем у части больных вообще без лечения. Почему? К несчастью для пациента, болезненность в шее рассматривается в отрыве от биомеханики позвоночника и плечевого пояса, что непозволи тельно, учитывая активную роль мышц в реализа ции движения [8, 9]. Êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ 265 ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 2 (40) Общепринятое противовоспалительное лече ние может уменьшить боль, в то время как нару шения биомеханики позвоночника и плечевого пояса, являющиеся основной причиной боли, ос таются, а нередко и усиливаются, что может при вести и часто приводит не только к возобновлению болевых ощущений, но и к усилению мышечно фасциальной дисфункции [1–5]. Недостаточно учитывается, что в основе мио генной боли лежит контрактильный механизм, яв ляющийся компенсаторной реакцией на перегруз ку некоторых мышц при нарушении биомехани ки или же компрессионной корешковой патоло гии, когда функцию ослабленной мышцы берут на себя ее синергисты. К сожалению, вопросы биомеханики и пато биомеханики не рассматриваются при подготов ке врачей в медицинских вузах. Мышцы, осуществляющие движения в плече вом поясе, крепятся к: черепу (верхняя порция трапециевидной мышцы); шейному и грудному отделам позвоночника (трапециевидная, ромбовидные, мышца, поднима ющая лопатку); поясничному отделу позвоночника и тазу (широчайшая); грудине и ребрам (большая грудная, малая грудная, передняя зубчатая), ключице, лопатке [6]. В норме отведение плеча до 85–90° совершает ся в плечелопаточном суставе преимущественно за счет дельтовидной мышцы, которой помогает надо стная мышца. Трапециевидная мышца работает как фиксатор лопатки, лопатка не должна двигаться. Отведение плеча выше 90° возможно только при движении лопатки суставной поверхностью вверх, так как большой бугор плечевой кости при отведении до 90° упирается в коракоакромиаль ную связку. Необходимо движение в акромиаль ноключичном и грудиноключичном суставах. Движение лопатки суставной поверхностью вверх совершается за счет передней зубчатой мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и ниж няя порции), подключичной мышцы (помогает дви жению ключицы). Сгибание (флексия) плеча до 60–70° соверша ется в плечелопаточном суставе. Сочетается с внутренней ротацией на 18°. Мышцыагонисты сгибания: дельтовидная (передняя порция), клю вовидноплечевая, большая грудная (ключичная порция), бицепс. Мышцыантагонисты (препят ствуют сгибанию): малая круглая, подостная, боль шая круглая, дельтовидная (задняя порция). Сгибание (флексия) плеча более 60° (до 120°) сочетается с движением лопатки суставной повер хностью вверх и вперед, за счет передней зубча той мышцы, трапециевидной мышцы (верхняя и нижняя порции). Необходима нормальная под вижность в акромиальноключичном и грудино ключичном суставах. Движение плеча ограничивают: широчайшая мышца спины, большая грудная мышца (грудин 266 ная порция), дельтовидная (задняя порция), ром бовидные (ограничивают движение лопатки). Логично, что нарушение биомеханики плече вого пояса будет сопровождаться функциональной перегрузкой верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггерных пунктов. При выраженной слабости средней порции дельтовидной мышцы отведение плеча до 90° бу дет возможно только за счет включения в движе ние трапециевидной мышцы и передней зубча той мышцы для ротации и подъема вверх лопат ки, а также поясничных и косых мышц живота с противоположной стороны для наклона позво ночника. Визуально определяется раннее начало движе ния лопатки в отведении или сгибание плеча и уко рочение верхней порции трапециевидной мышцы. Цель исследования – изучить влияние пато биомеханики плечевого пояса на развитие синд рома цервикалгии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ У 256 пациентов с цервикалгией проанализиро ваны результаты исследования моторных паттер нов «отведение плеча» и «сгибание плеча». Паци ентам проводилось клиническое исследование, ви зуальная и мануальная диагностика, мануальное мышечное тестирование, висцеральная диагности ка. Применялись методы мануального мышечного тестирования мышц плечевого пояса и шеи. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Моторный паттерн «отведение плеча» у паци ентов с цервикалгией У 201 пациента (78,5 %) с цервикалгией выяв лен атипичный моторный паттерн «отведение пле ча» в виде преждевременного включения в движе ние верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггер ных пунктов. При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном наи более часто определялась функциональная сла бость средней порции дельтовидной мышцы (86 %), а также надостной мышцы (24 %) и пере дней зубчатой мышцы (46 %). При выраженной слабости дельтовидной мышцы отведение плеча будет возможно только за счет включения в движение трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы для ротации и подъема вверх лопатки. При отведении руки на 90° пациентом с выра женной слабостью дельтовидной мышцы визуаль но определяется: лопатка начинает ротироваться суставной поверхностью вверх при отведении руки на 5060° (в норме с 80–90°); сближение мест прикрепления трапецие видной мышцы; ротация лопатки суставной поверхностью вверх; Êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 2 (40) сближение мест прикрепления косых мышц живота с противоположной стороны; наклон позвоночника в противоположную сторону (рис. 1). Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы, поясничных и косых мышц живота будет способствовать формированию в них миофасци альных триггерных пунктов. Функциональная слабость дельтовидной мыш цы, которая является агонистом отведения и сги бания плеча, приводит к нарушению биомехани ки плечевого сустава. При отведении и сгибании плеча будет происходить перегрузка преимуще ственно трапециевидной мышцы, с формировани ем в ней миофасциальных триггерных пунктов с характерными болевыми паттернами. МОТОРНЫЙ ПАТТЕРН «СГИБАНИЕ ПЛЕЧА» ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛГИЕЙ У 131 пациента (51,2 %) с цервикалгией выяв лен атипичный моторный паттерн «сгибание пле ча» в виде преждевременного включения в движе ние верхней порции трапециевидной мышцы с формированием в ней миофасциальных триггер ных пунктов. При мануальном мышечном тестировании у пациентов с атипичным моторным паттерном наи более часто определялась функциональная сла бость передней порции дельтовидной мышцы (54,2 %), а также ключичной порции большой груд ной мышцы (43,5 %) и передней зубчатой мышцы (35,1 %). При выраженной слабости передней порции дельтовидной мышцы сгибание плеча выше 60– 70° будет совершаться преимущественно за счет верхней порции трапециевидной мышцы, которая ротирует лопатку нижним углом вверх, что при ведет к ее перегрузке. Также при сгибании плеча лопатка будет от ходить от грудной клетки изза гиперреактивнос ти малой грудной мышцы, что приведет к форми рованию в ней миофасциальных триггерных пун ктов (рис. 2). Функциональная перегрузка трапециевидной мышцы будет способствовать формированию в ней миофасциальных триггерных пунктов (рис. 3). Чаще всего причиной нарушения биомехани ки плечевого пояса являлось укорочение малой грудной и лестничных мышц вследствие наруше ния диафрагмального дыхания. Если по какойлибо причине движение диаф рагмы ограничено, человек дышит грудной клет кой преимущественно за счет дополнительных дыхательных мышц (в первую очередь лестнич ных и малых грудных мышц), которые не пред назначены для постоянной дыхательной работы, что приводит к их укорочению и перегрузке. Дисфункции дыхательной диафрагмы встре чаются у всех пациентов с цервикалгией. Свя зано это с тем, что диафрагма обычно спазмиру ется при эмоциональном стрессе (а боль сама по себе является стрессом). Также диафрагма реа гирует на заболевания органов, лежащих выше и ниже ее. Нередко одни участки диафрагмы спазмированы, в то время как другие функцио нально расслаблены вследствие компрессии ди афрагмального нерва (С3–С5). Дисфункция ды хательной диафрагмы приводит к компенсатор ной перегрузке дополнительных дыхательных мышц (малой грудной, лестничных) и наруше нию биомеханики шейного отдела позвоночни ка и плеча. Компенсаторно укороченные лестничные и малая грудная мышцы могут сдавливать плечевое сплетение с формированием функциональной слабости мышц плечевого пояса, за исключени ем трапециевидной мышцы, которая иннервиру ется преимущественно добавочным черепномоз говым нервом и мышечными ветвями шейного сплетения. Еще одной частой причиной функциональ ной слабости дельтовидной мышцы является то, что ее передняя и задняя порции выполняют пря мо противоположные функции (передняя – сги бает, а задняя разгибает плечо), однако имеют Рис. 1. Отведение плеча пациентом с выраженной слабостью дельтовидной мышцы. Êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ 267 ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 2 (40) Рис. 2. Визуальные критерии сгибания плеча при функциональной слабости левой дельтовидной мышцы. Обращает на себя внимание отставание левой руки, хорошо видны перенапряженные нижняя и верхняя порции левой трапециевидной мышцы. Заштрихованные области – зоны разлитой боли. Рис. 3. Паттерн отраженной боли и локализация в трапециевидной мышце (Д. Тревел, Д. Симонс, 1989) [7]. при этом общее дистальное прикрепление к дельтовидной бугристости плечевой кости. Осо бенности дистального прикрепления являются причиной частого развития дисфункций сухо жилия дельтовидной мышцы, что приводит к раздражению сухожильного аппарата Гольджи, активации обратного миотатического рефлекса и появлению функциональной слабости дельто видной мышцы. Также необходимо учитывать то, что плечевой сустав через рефлексы походки связан с тазобед ренным суставом с противоположной стороны, по этому изменения биомеханики плечевого пояса 268 могут быть связаны с нарушениями движения в та зобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома. ВЫВОДЫ 1. Одной из основных причин цервикалгии яв ляется патобиомеханика плечевого пояса, сопро вождающаяся функциональной перегрузкой тра пециевидной мышцы и формированием в ней ми офасциальных триггерных пунктов. 2. При лечении пациентов с цервикалгией не обходимо восстанавливать нормальную биомеха нику плечевого пояса. Êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ÁÞËËÅÒÅÍÜ ÂÑÍÖ ÑÎ ÐÀÌÍ, 2005, ¹ 2 (40) ЛИТЕРАТУРА 1. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Берн штейн. – М.: «Медицина», 1966. – 349 с. 2. Васильева Л.Ф. Функциональные блоки су ставов позвоночника и конечностей / Л.Ф. Васи льева. – Новокузнецк, 1999. – 160 с. 3. Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека / А.С. Ви тензон. – М.: ЦНИИПП, 1998. – 271 с. 4. Гранит Р. Основы регуляции движений / Р. Гранит. – М.: «Мир», 1973. – 367 с. 5. Жуков Е.А. Биомеханика физических уп ражнений / Е.А. Жуков, Е.Г. Котельникова, Д.А. Семенов. – М.: «Ф.и С.», 1963. 6. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руко водство, атлас / Г.А. Иваничев. – Казань.: 1997. – 448 с. 7. Тревелл Дж.Г. Миофасциальные боли / Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симонс: пер. с англ. – М.: «Ме дицина», 1989. – 256 с. 8. Энока Р.М. Основы кинезиологии / Р.М. Энока: пер. с англ. – Киев: Олимпийская ли тература, 2000. – 400 с. 9. Kaergaard A. Musculoskeletal disorders of the neck and shoulders in female sewing machine operators: Prevalence, incidence, and prognosis / A. Kaergaard, J.H. Andersen. – Occup. and Environ. Med. – 2000. – N 8. – Р. 528–534. Êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ 269
