37 сентябрь/2015
advertisement
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ № 37 СЕНТЯБРЬ/2015 Дорогие друзья! и меньше. Есть ли выход из создавшегося тревожного положеУниверсальный и абсолютно ния? Есть. И выход этот нам предонадежный способ укрепления здо- ставляет занятие спортом. ровья и увеличения долголетия спорт, способ, требующий не доро- Спортом могут заниматься все. гостоящих лекарств и технических Однако необходимо помнить: приспособлений, а только воли физические нагрузки при занятиях спортом должны сооти некоторых усилий над собой. ветствовать не только вашему Причем эти небольшие «жертвы» возрасту, но и состоянию вашего нужны лишь на первых порах, здоровья. Посоветуйтесь с врачом, а затем преодоление физической после осмотра и обследования, нагрузки приносит совершенно он порекомендует вам комплексы необычное чувство «мышечной упражнений, подходящие именно радости», ощущение свежести, для вас. Хорошо помогает спорт бодрости, оздоровления. Оно ста- людям, страдающим сердечнозаболеваниями. новится необходимым, потому что сосудистыми победа над собственной инерцией, Однако прежде чем остановить физической бездеятельностью или свой выбор на том или ином виде просто ленью всегда воспринима- спорта, необходимо проконсульется как успех, обогащает жизнь тироваться с наблюдающим вас врачом-кардиологом. и закаляет волю. Двигательная активность — важнейшее условие нормальной жизнедеятельности людей, а между тем мы двигаемся все меньше Руководитель центра спортивной медицины, к.м.н. В предлагаемом выпуске нашего журнала мы рассказываем о возможностях центра для сохранения здоровья спортсменов и увеличения их спортивного долголетия. 8 cтр. Повреждения вращательной манжеты плеча 10 cтр. Невралгическая амиотрофия (Синдром Пэрсонейдж– Тёрнера, идиопатическая плечевая плексопатия) Будьте здоровы! С уважением, Современный профессиональный Георгий Иванов, спорт предъявляет высочайшие требования к здоровью спор- главный врач тсменов. Высшие спортивные ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» Спортивная медицина Зуев Вячеслав Владимирович достижения чаще всего возможны при предельном напряжении организма и реализации одновременно всех его резервов. Эти стрессовые для организма воздействия существенно истощают человека и, в конечном итоге, могут привести к общему снижению уровня здоровья. Чтобы этого избежать, необходимо активное профессиональное медицинское сопровождение и проведение восстановительных мероприятий на всех этапах спортивной карьеры и после её завершения. Спортивная медицина. Определение. Краткая история. Цели и задачи. История спортивной медицины своими корнями уходит в далекое прошлое. Еще Гиппократ, Геродикус, Гален, Авиценна, Парацельс и другие врачи широко использовали физические упражнения, диеты, массаж, бани для профилактики многих болезней. В Древнем Риме эти средства использовались при подготовке кулачных бойцов, гладиаторов, воинов. Со времен Олимпийских игр в Греции за подготовкой атлетов велось тщательное медицинское наблюдение, и осуществлялось оно лучшими врачами. В России Петр I ввел в практику целенаправленную подготовку солдат и матросов. Врачи того времени принимали активное участие в разработке и внедрении в практику санитарии и гигиены, закаливания и различных средств физической культуры. Основоположником современной спортивной медицины (хотя в те времена такого понятия не существовало) можно считать Лесгафта. 12 cтр. Возможности нагрузочного тестированияс газовым анализом – эргоспирометрии в спортивной медицине 14 cтр. продолжение стр. 2 МРТ суставов №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Его работы «Отношение анатомии к физическому воспитанию и главные задачи физического образования в школе» и особенно «Руководство по физическому образованию детей школьного возраста» стали фундаментальным вкладом в науку. Впервые же о физиологии спорта говорил Крестовников. Он написал учебник по физиологии физических упражнений и спорта, что также является фундаментальным вкладом в науку. медицины в нашей стране было настолько развито, что можно было говорить – мы впереди планеты всей. Так, в сборных командах трудились так называемые комплексные научные группы, состоявшие из тренеров, психологов и спортивных врачей. Основная цель спортивной медицины – рациональное использование средств физической культуры и спорта для укрепления здоровья и профилактики заболеваний, оценки резервов организма, повышения физической работоспособности, достижения максимально эффективной готовности к соревнованиям и профилактики изменений в организме в зрелом возрасте. Задач спортивной медицины много. В своей деятельности мы пришли к тому, что основными являются такие: •контроль за функциональным состоянием спортсменов путем проведения диспансерного наблюдения; •диагностика, лечение и предупреждение заболеваний и травм; •разработка индивидуальных научно-обоснованных рекомендаций для спортсменов. Говорить же о современной спортивной медицине можно, начиная с 1911 года, когда на Всемирной гигиенической выставке впервые появился раздел гигиены физических упражнений. В 1928 году в Амстердаме на 1 Международном конгрессе, во время проведения Олимпийских игр была создана Международная ассоциация врачей по спортивной медицине. Ассоциация постановила оказывать научное и организационное содействие федерациям и исследовательской работе в области спорта, проведения конференций и конгрессов по спортивной медицине. Наша страна вступила в Международную Федерацию спортивной медицины в 1952 году. К тому времени уже была создана сеть кабинетов врачебного контроля в поликлиниках, институтах, детских спортивных обществах, на крупных стадионах. Первый врачебно-физкультурный диспансер был создан в 1951 году. В советские годы, особенно в середине 80-х годов, направление спортивной Спортивная медицина на базе «Консультативно-диагностического центра с поликлиникой». История взаимоотношений центра и различных спортивных организаций берет свое начало практически с момента нашего открытия. ФГБУ «КДЦ с поликлиникой» работает с 2008 года. Мы предоставляем широкий спектр медицинских услуг, включающий диагностику и лечение и, что особенно ценно в контексте спортивной медицины, реабилитацию и профилактику. Мы работаем по современным международным стандартам и применяем в своей практике передовые подходы и новейшие технологии, использование которых позволяет спортсменам максимально быстро восстанавливаться после полученных травм и повреждений. По сути, мы можем говорить о функционировании центра спортивной медицины, основывающегося на использовании всех диагностических и лечебных возможностей консультативно-диагностического центра. Наша миссия - обеспечивать медицинскую поддержку профессионального спорта, основываясь на принципах доступности, ответственности, партнерства и профессионализма. Цель – предоставлять медицинские услуги спортсменам и людям, активно занимающимся спортом, способствовать максимально быстрому возвращению к тренировкам и соревнованиям после травм и повреждений. Партнерами нашего центра являются хоккейные клубы системы СКА: основная команда, СКА-1946, СКА-Нева, «Серебряные львы». Хоккейный клуб «Динамо Санкт-Петербург», хоккейный клуб «Варяги», футбольный клуб «Тосно», мужской волейбольный клуб «Динамо Ленинградская область», женский волейбольный клуб «Ленинградка», ватерпольный клуб «Кинеф» и другие организации. Мы обеспечиваем комплексное медицинское сопровождение для спортивных команд в течение года. Это и углубленное медицинское обследование перед началом сезона и диспансерное наблюдение в ходе сезона, а также диагностика, лечение и реабилитация. Современный уровень требований, предъявляемых к профессиональному спортсмену, подразумевает постоянное увеличение объемов и интенсивности тренировочных и соревновательных нагрузок, что может приводить к срыву адаптации и, соответственно, травмам. Поэтому только постоянный врачебный контроль функционального состояния спортсмена и своевременные коррективы позволяют обеспечивать необходимый уровень его тренированности на протяжении всего соревновательного сезона. Особое значение в этом контексте приобретает углубленное медицинское обследование (УМО) перед началом сезона. В ходе УМО оценивается деятельность всех систем организма, проводятся необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики. Спортсмены осматриваются различными специалистами. В результате мы получаем полное впечатление о функциональном состоянии спортсмена и о его степени готовности к тренировочному процессу. №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Коноваленко Кирилл Анатольевич Врач лечебной физкультуры, спортивной медицины и медицинской реабилитации Из опыта работы... мягко говоря, не развито, и пустился в поиски иностранных источников знаний. Мне посчастливилось обзавестись учителями, друзьями и коллегами по всему миру, благодаря которым я познакомился с множеством инновационных реабилитационных методик. Физкульт-привет! Меня зовут Кирилл. Лет до восемнадцати я свято верил в то, что буду профессиональным футболистом, благо, определённые предпосылки к этому были. И когда в шестнадцать лет окончил школу, не особо интересовался тем, в каком образовательном учреждении продолжу учёбу. По спортивному набору, и благодаря тому, что медицинский мир, как и мир любого профессионального сообщества, весьма тесен, попал в СПбГМА им. И. И. Мечникова (в прошлом САНГИГ, в будущем СЗГМУ), в которой учились мои родители. Уже к третьему курсу я четко осознал, что хочу реализовать себя в спортивной медицине, помогать, так сказать, героям спорта высших достижений пробираться сквозь тернии к звездам. В двадцать лет, ещё не окончив ВУЗ, я принял свою первую команду, которой оказался женский мини-футбольный клуб «Форсаж» из Санкт-Петербурга. В 2010 году я вернулся в родной город на Неве и стал спортивным врачом женского волейбольного клуба "Ленинградка", в котором проработал три с половиной года. В результате возникает порочный круг спортивного травматизма: •разбалансировка сил в суставе, •нарушение биомеханики движения, появления ложного двигательного стереотипа, •закладка ложной двигательной программы в головном мозге, •повреждение сустава. В 2014 году возглавил отделение медицинской реабилитации в ФГБУ "КДЦ с поликлиникой. Подобной ситуации можно избежать, только правильно выстраивая физическую подготовку спортсмена с раннего детства и составляя тренировки таким образом, чтобы поддерживать его мышечный баланс и в зрелом возрасте. Моя работа со спортсменами продолжается, но она приобрела более упорядоченный характер, позволяющий совершенствоваться в конкретном направлении, принося гораздо больше пользы пациентам. Основываясь на вот уже более, чем десятилетнем опыте работы, хочу отметить, что лишь около десяти процентов повреждений происходит из-за какого-либо сверхусилия, например, жёсткого стыка или откровенно грубой игры со стороны соперника, то есть имеет момент травмы, как таковой. 1 – неправильный режим работы и отдыха. В СССР, где из 12 миллионов, скажем, волейболистов по всей стране, нужно было выбрать двенадцать-четырнадцать сильнейших для сборной, остальных можно было, в буквальном смысле, сломать, благо, человеческий ресурс был, практически, неограничен. Именно в это время я осознал, что направление медицинской реабилитации в России, К сожалению, большинство спортсменов с детства тренируют лишь мышцы, задействованные в определённых специфических, повторяемых движениях, игнорируя тот факт, что для полноценной физической активности необходима и правильная работы их антагонистов, то есть мышц, оказывающих противоположное действие. Не хочу обидеть коллег по цеху, но работая в спорте, невозможно сосредоточиться на совершенствовании в каком-то одном направлении, ведь с любой жалобой, от высокой температуры до открытого перелома спортсмен, в первую очередь, обращается к врачу команды. Остальные же девяносто процентов – это следствие трёх, на мой взгляд, основных ошибок построения тренировочного процесса: Потом были: женская сборная России по футзалу и ординатура по лечебной физкультуре и спортивной медицине, которую я провёл в Перми, работая с женским футбольным клубом «Звезда-2005». 2 – мышечный дисбаланс. Теперь другая ситуация: необходимо выбрать те же 12-14 сильнейших, но уже из ста тысяч российских игроков поколения, большая половина которого к наступлению периода игровой зрелости уже имеет целый букет хронических травм. Любые попытки работы с таким контингентом без адекватного режима тренировок и отдыха, а также индивидуального подхода, обречены на провал. 3 – недостаточно качественные: разминка и заминка. К сожалению, мне очень часто приходится восстанавливать спортсменов, которые во время разминки даже не потеют, а о заминке и вовсе никогда не слышали. Они бы и рады, но то тренер торопит, и на разминку отводится время «с гулькин нос», то времени достаточно, а упражнения такие, что хоть в баню греться иди. А ведь разминка может продолжаться до одной трети общего времени тренировки. Она должна включать: динамическую растяжку, «раскрутку» суставов, общие разогревающие и специальные упражнения на достаточно высоком пульсе. Что же касается заминки, то во время неё важно снизить пульс, «охладиться», потянуться, обезопасив себя, тем самым, от таких нежелательных пост-тренировочных эффектов, как переутомление, мышечные спазмы и так далее. По счастью, спортсмен-любитель сам контролирует свой тренировочный процесс, и лично в ответе за собственные состояние и травмы. Поэтому, леди и джентельмены, как бы банально это ни звучало, занимаясь спортом, избегайте недосыпа, перетренированности, уделяйте внимание развитию всех групп мышц, хорошо разминайтесь до и заминайтесь после тренировки, и вы станете непревзойдёнными экспертами в области профилактики спортивных травм. №37 СЕНТЯБРЬ/2015 ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СПОРТСМЕНОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ БАНКАРТА ФГБУ "КДЦ с поликлиникой" Федеральное государственное бюджетное учреждение «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами Президента Российской Федерации образовано 6 мая 2008 года. В том же году сформировалось диагностическое подразделение, располагающее возможностью проводить такие исследования, как: цифровая рентгенография, остеоденситометрия, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография, в том числе с введением контраста и Т2-картированием хрящевой ткани, ультразвуковые исследования. в Кёльне, Германия, используют в процессе восстановления спортсменов инновационный подход, заключающийся в В апреле 2009 года начал свою работу стационар краткосрочного пребывания, в состав которого вошли: две операционные, палата Консультивно-диагностический центр, перенимая опыт зарубежных коллег и лучших умов отечества, развивает направление медицинской реабилитации в том же ключе. 1 - точной инструментальной диагностике, 2 - качественном оперативном лечении, 3 - агрессивной реабилитации под контролем диагностических методов исследования с использованием физиотерапевтических методов лечения. 1 – точная инструментальная диагностика Кабинет рентгенографии оснащен лёгкой в обращении универсальной цифровой телеуправляемой системой AXIOM Iconos R200 фирмы "Siemens", позволяющей добиться: • превосходного качества изображений, • низкой, по сравнению с нецифровыми аналогами, дозы ионизирующего излучения, • оптимальной интеграции в информационную сеть. Применение цифровой рентгенографии позволяет проводить одновременное обследование мягких тканей и костных структур, исключает брак, связанный с фото-процессом и выбором экспозиции, минимизируя, тем самым, вероятность повторных исследований, снижает дозу облучения при рентгенологических исследованиях, что имеет большое значение при обследовании детей. Кабинет денситометрии оснащен двухэнергетическим рентгеновским интенсивной терапии, комфортабельные одно- и двухместные палаты. В сентябра 2011 организовано травматологическое отделение. В апреле 2014 года создано направление медицинской реабилитации, объединившее диагностическую, хирургическую, физиотерапевтическую и лечебнофизкультурную службы для достижения максимального эффекта в лечении пациентов. Специалисты учреждения не только постоянно проходят обучение в ведущих отечественных и зарубежных клиниках, но и сами активно ведут учебнометодическую работу, делясь опытом с коллегами. ФГБУ "КДЦ с поликлиникой" предоставляет возможность всестороннего обследования и дальнейшего лечения, практически, по всем медицинским направлениям. Современная медицина не стоит на месте, и направление послеоперационной медицинской реабилитации спортсменов - не исключение. Сегодня ведущие реабилитационные центры мира, такие, например, как: сеть клиник “Sport&SpineRehab” в округе Уошингтон, США; клиника “Atos”в Мюнхене, Германия; клиника “Ortopark” остеоденситометром Discovery W фирмы «Hologic» с низкой ионизирующей нагрузкой (менее 1/10 дозы стандартной рентгенографии грудной клетки), оснащенным программным обеспечением, в которое заложены нормативные показатели по полу и возрасту. Костная денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) - это быстрое и безболезненное обследование, позволяющее определить и измерить потери плотности костной ткани, определить содержание костных минералов, а №37 СЕНТЯБРЬ/2015 также оценить переломы, в том числе, позвонков. Чаще всего проводится денситометрия пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренного сустава, так как в этой зоне происходит большинство связанных с остеопорозом переломов. Кабинет компьютерной томографии оснащён мультиспиральным компьютерным томографом «Somatom Sensation» фирмы «Siemens» с толщиной среза 0,6 мм и 64 рядами детекторов, позволяющих быстро выполнять высокоточные исследования с возможностью получения многоплоскостной реконструкции и трехмерных объемных изображений. Кабинет магниторезонансной томографии оснащён высокопольным магниторезонансным томографом "Magnetom Avanto" фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, позволяющей быстро выполнять высокоточные исследования с возможностью получения многоплоскостной реконструкции и трехмерных объемных изображений. В настоящее время не существует данных о вредном воздействии методики магниторезонансной томографии на пациентов. Диагностика может быть выполнена как взрослым, так и детям, в том числе в условиях медикаментозного сна: для уменьшения двигательной активности, при сильном болевом синдроме, либо при клаустрофобии. Целью повышения точности диагностики травматических повреждений структур суставов разработаны новые методики дополнительного обследования с применением парамагнитных контрастных препаратов. Процедура прямой контрастной магниторезонансной артрографии плечевого сустава состоит из двух этапов: • введения раствора парамагнетика в полость сустава с последующим выполнением пассивных и активных движений для однородного распределения контрастного вещества в суставном пространстве, • магниторезонансного исследования, в ходе которого получаются отсроченные Т1-взвешенные изображения. • Показаниями для проведения прямой магниторезонансной артрографии плечевого сустава служат: • уточнение степени, локализации и протяженности повреждений сустав-ной губы, • выявление разрывов капсулы сустава, • уточнение характера повреждений связочного аппарата, Т2-картирование суставного хряща - это безболезненный неинвазивный метод магниторезонансной диагностики, позволяющий с высокой точностью выявлять дистрофические изменения суставного хряща, что в свою очередь улучшает диагностику остеоартроза как на ранних стадиях, так и при выраженных поражениях. Т2-картирование не требует введения контрастного препарата, увеличивает продолжительность исследования не более чем на 6-8 минут и позволяет динамически наблюдать за состоянием хрящевой ткани на фоне консервативного или хирургического лечения. Кабинет ультразвуковой диагностики оснащён аппаратами: “Hi vision preirus” фирмы “Hitachi” и “Acuson Antares” фирмы “Siemens”. Ультразвуковая диагностика суставов является методом выбора, так как исключает вредное воздействие излучения на пациента, даёт возможность совершать динамические исследования в реальном времени и является самой дешёвой из всех перечисленных выше. 2 – качественное оперативное лечение Травматологическое отделение оснащено силовым и артроскопическим оборудованием фирм: Arthrex, Aesculap, Karl Storz, Olympus. Все виды №37 СЕНТЯБРЬ/2015 современных операций на плечевом, лучезапястном, коленном, голеностопном суставах выполняются по стандартам ESSKA (Европейского Общества Спортивной Травматологии). Большая часть вмешательств выполняется с помощью артроскопической техники. На отделении применяется индивидуальный подход к планированию тактики операционного лечения в минимально возможные сроки после травмы, в зависимости от вида и тяжести повреждения. Например, в случае позднего предъявления травмы и / или развития значимых воспалительных процессов специалисты не берут пациента в операционную до стихания воспаления, давая реабилитологу время на разучивание с пациентом послеоперационных упражнений. Для купирования воспалительных процессов пациенты направляются в отделение физиотерапии, где им проводятся процедуры: • мануальной терапии, • электролечения, • светолечения, • водолечения, • грязелечения, • ударно-волновой терапии. В случаях же раннего предъявления травмы и / или ограниченного календарём соревнований периода восстановления, пациент оперируется в кратчайшие после повреждения сроки. ется протокол PRICEM с допустимым углом сгибания 20 градусов, • с 5 дня запускаются процессы пролиферации тканей, и с этого момента рекомендуется переходить, непосредственно, к реабилитационным меро-приятиям: до конца 3 недели используются изометрические упражнения, • с 4 недели добавляется начало восстановления объёма движений путём пассивной мобилизации и постизометрической релаксации. Важно отметить, что в раннем и позднем послеоперационных периодах категорически необходима адекватная связь с оператором для уточнения абсолютных противопоказаний. При отсутствии таковых желательно не использовать иммобилизацию более 3 недель. Поздний послеоперационный период длится с 5 по 8 неделю, и основной задачей в это время является восстановление полного безболезненного объёма движений в прооперированном суставе, за исключением наружной ротации. Для достижения этой цели к вышеперечисленному добавляется работа на нестабильных поверхностях и в подвесных системах. При этом происходит тренировка стабилизирующей функции мышц, позволяющей развить наиболее физиологичную и эргономичную биомеханику сустава. При условии достижения безболезненного объёма движений в прооперированном суставе, с 9 недели начинается предтренировочный Выделяют несколько видов повреждения Банкарта: а - классическое - суставная хрящевая губа отделена от переднего края гленоида лопатки вместе с капсулой сустава и плечелопаточными связка-ми, б - неполное - суставная хрящевая губа и капсула плечевого сустава час-тично оторваны от гленоида лопатки, в - капсула оторвана от шейки лопатки, суставная хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула растянута, нижняя плечелопаточная связка также чрезмерно растянута и смещена книзу. На переднем крае гленоида лопатки определяется поражение костнохрящевой ткани (повреждение Хилл-Сакса), вызванное травматическим воздействием задне-наружного отдела головки плечевой кости во время первичного вывиха. Это типичное и наиболее часто встречающееся повреждение при рецидивирующем переднем вывихе плеча. г - перелом передненижнего костного ободка гленоидального отростка лопатки. При этом нижняя плечелопаточная связка смещена книзу, капсула растянута, суставная хрящевая губа может отсутствовать. д - лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации суставной хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок. Операция Банкарта – операция по рефиксации суставной губы с по-мощью анкерных швов. В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом. При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) – применяются операции, включающие костную пластику (Латерже). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage). 3 – агрессивная реабилитация Агрессивная реабилитация плечевого сустава начинается с предоперационного периода, как правило, за 3-6 недель до операции Основной задачей этого периода является подготовка мышц к реабилитационной работе и частичной компенсации функции прооперированной конечности. Ранний послеоперационный период длится 4 недели после операции, в ходе которых: • первые 4 дня активны воспалительные процессы, поэтому применя- период, который длится до 12 недели, включительно, и состоит из продолжения стабилизации и поддержания полного объёма движений в суставе и добавления работы на силу и выносливость мышц. Для этого используется эластическое сопротивление, в разы превосходящее работу в блоках или на тренажёрах по безопасности в отношении рецидива травмы и по физиологическому ответу при электромиографии и магниторезонансной томографии. После того, как удаётся добиться безболезненной работы на силу и выносливость с приростом массы мышц, спортсмен переходит к тренировочному периоду, в ходе которого, с 13 по 20 неделю, основной упор делается на координацию и специальные упражнения. По достижению психологической готовности и при отсутствии боли спортсмен допускается к предсоревновательному периоду, в котором с 21 по 24 неделю он занимается в общей группе с возможными ограничениями. 3.1 - диагностика в период агрессивной реабилитации: Инструментальные методы исследования: • цифровая рентгенография, • остеоденситометрия, • мультиспиральная компьютерная томография, • магнитно-резонансная томография, в том числе с введением контраста и Т2-картированием хрящевой ткани по прошествии 12 и 24 недель, №37 СЕНТЯБРЬ/2015 • ультразвуковые исследования. кинезио-тейпа достигаются такие цели, как: Мышечное тестирование, позволяющее: • точно определить гипо- и гиперактивацию мышц, отвечающих за стабилизацию и движения в суставе, • скорректировать тренировочный процесс так, чтобы восстановить мы-шечный баланс и предотвратить дальнейшую травматизацию. • напряжение и расслабление мышц, • коррекция кровообращения и лимфотока, • укрепление сухожилий и связок, • коррекция положения фасциальных структур, • функциональная коррекция движений отдельной конечности и тела в целом. В нашем центре для мышечного тестирования используется комбинация из тестов по Владимиру Янде, Functional Movement System и тесты в подвесных системах. В процессе тестирования необходимо стараться минимизировать мануальный контакт с пациентом, способный вызвать ложную стимуляцию или ингибицию тестируемой мышцы. 3.2 - нейро-мышечная активация в период агрессивной реабилитации - это метод кинезитерапии, направленный на формирование активной эффективной стабилизации суставов как в статике, так и в динамике; комплексный метод, обладающий собственной диагностической системой, а также способами воздействия, позволяющими за счет постоянного усложнения упражнений по лестнице прогрессии не только вылечить больного, но и добиться значительных результатов в спортивной медицине с учетом специфики спорта. По сути, метод заставляет каждую мышцу выполнять её исконную функцию, вовремя включаясь в кинематическую цепь. Например, функция вращательной манжеты плеча, в которую входят мышцы: • подлопаточная, • надостная, • подостная, • малая круглая, помимо очевидных: наружной и внутренней ротаций - это стабилизация головки плечевой кости относительно лопатки при движениях руки. Добиться оптимальной работы наружных ротаторов, антагонистами которых являются: • широчайшая мышца спины, • большая круглая мышца, • подлопаточная мышца, • большая грудная мышца, можно только используя статодинамическую нагрузку с эластическим сопротивлением, на нестабильных поверхностях и в подвесных системах по протоколам нейромышечной активации. 3.3 - сенсомоторная тренировка в период агрессивной реабилитации Не работавшие, или работавшие, не выполняя свою исконную функцию, мышцы, тренируемые методом нейромышечной активации, подлежат включению в мио-фасциальные взаимодействия посредством сенсомоторной тренировки. Сенсомоторная тренировка - это создание правильного двигательного стереотипа, формирование на его основе моторной программы и внедрение её в головной мозг. Например, подавляющее большинство проблем с плечевым суставом связано с мышечным дисбалансом, вызванным гипоактивацией, растяжением наружных ротаторов и гиперактивацией, перенапряжением их антагонистов, что приводит к созданию ложного двигательного стереотипа, альтернативной моторной программы и дальнейшей травматизации. Как только спортсмен по методу нейромышечной активации обучается нивелировать мышечный дисбаланс, он, путём сенсомоторной тренировки в закрытой кинематической цепи, формирует правильный двигательный стереотип, истинную моторную программу и внедряет её в головной мозг. 3.4 - кинезио-тейпирование в период агрессивной реабилитации может применяться сразу после получения травмы, ведь, в зависимости от степени натяжения и направления наложения аппликации, с помощью Благодаря тому, что кинезио-тейп, будучи наложенным, держится на коже до 7 дней, и тому, что с ним можно заниматься физической активностью а, так же мыться, он приобрёл потрясающую популярность среди спортсменов, которые охотно примеряют на себя «чудо-полоски». Для проведения мероприятий по послеоперационной медицинской реабилитации спортсменов, кабинет лечебной физкультуры оснащён простым в использовании, но эффективным, занимающим минимальную площадь оборудованием американской компании “Thera-Band”. “Thera-Band Wellness Station” – это настенный крепёж и напольная станция, оснащённые комплектом эластических тяг, нестабильных платформ, фитболов, а, так же, множеством удобных аксессуаров. В ФГБУ "КДЦ с поликлиникой" медицинскую реабилитацию после повреждения Банкарта прошли более 40 спортсменов ведущих команд Санкт-Петербурга и Ленинградской области уровня не ниже кандидата в мастера спорта. В процессе медицинской реабилитации спортсменов с повреждением Банкарта использовались следующие методы: • точная инструментальная диагностика, • качественное оперативное лечение, • агрессивная реабилитация под контролем диагностических методов исследования с использованием физиотерапевтических методов лечения. К тренировочному и соревновательному процессам вернулись все спортсмены. Средний срок полного восстановления спортсменов повреждением Банкарта составил 22 недели вне зависимости от пола. Заключение Мероприятия, проводимые в федеральном государственном бюджетном учреждении «Консультативнодиагностический центр с поликлиникой» управления делами Президента Российской Федерации позволяют осуществлять полный цикл медицинской реабилитации спортсменов с повреждением Банкарта, включающий: • диагностику, • реабилитацию в предоперационный период, • оперативное вмешательство, • реабилитацию в послеоперационный период, значительно сокращающий сроки и улучшающий качество восстановительного лечения. №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Вопрос: ВОПРОС-ОТВЕТ В течение 3 месяцев болит плечо спереди при нагрузках, во время управления автомобилем. При поднятии тяжести возникают щелчки спереди и скованность. Была травма (падение на плечо). Мне 38 лет, активно занимаюсь спортом (волейбол, теннис). В поликлинике сделали рентген, врач сказал, что это растяжение связок. Что это может быть и что мне нужно делать? Ответ: В большинстве случае боли в переднем отделе плечевого сустава и ограничение движений (возможные щелчки при движениях и т.д.) возникают из-за травматического повреждения суставной губы (повреждение Банкарта) плечевого сустава. Диагноз подтверждается при выполнении МРТ плечевого сустава. Лечение направлено на устранение последствий травмы и, в большинстве случаев, для лиц ведущих активный образ жизни – оперативное, артроскопическое (артроскопическая рефиксация суставной губы анкерными рассасывающими материалами). Лечение назначает и выполняет врач травматолог-ортопед после осмотра в клинике. После выполнения артроскопического лечения ограничений по спортивным и физическим нагрузкам нет, и пациент возвращается в обычный ритм жизни. Вопрос: В течение долгого времени беспокоит левый коленный сустав. Возникает «подворачивание» при нагрузках, иногда при ходьбе. Сустав постоянно опухший. Была у физиотерапевта, эффекта после лечения не появилось. К кому мне обращаться? Ответ: Неустойчивость (нестабильность) коленного сустава достаточно распространенная патология, чаще всего возникающая после любой травмы через несколько месяцев. Данность травмы при установлении диагноза не имеет принципиального значения для выбора метода лечения. Стандартом диагностики является проведение МРТ коленного сустава и рентгенографии. Основанием нестабильности в 75-80 % случаев является повреждение передней крестообразной связки. Это основная структура для стабилизации коленного сустава. К сожалению волокна связки самостоятельно не срастаются, и при подтверждении диагноза планируется проведение оперативного артроскопического лечения – реконструкции (аутопластики) передней крестообразной связки. Технологию оперативного лечения (вид аутотрансплантата для формирования связки, метод проведения, способ фиксации) выбирает врач травматолог-ортопед в зависимости от вида спортивных нагрузок, возраста пациента, наличия сопутствующий повреждений (суставной хрящ, повреждение менисков) коленного сустава. В нашей клинике такие оперативные вмешательства проводит заведующий отделением травматологии, травматолог-ортопед высшей категории, к.м.н. Монахов В.В. Вопрос: Стал болеть голеностопный сустав при беге (занимаюсь фитнесом, бегаю до 7-10 км), был перелом наружной лодыжки 2 года назад, ставили пластину, потом удалили, восстановила полные движения в голеностопе, при увеличении нагрузок около полугода назад. Повторно обращалась к травматологу, толком ничего не сказал (исключить бег). Ответ: Боли в голеностопном суставе после лечения различных видов травм часто зависят от ранее не диагностированных внутрисуставных повреждений суставного хряща голеностопного сустава или при слабости связочного аппарата сустава. Точный диагноз может установить врач травматолог-ортопед, имеющий большой опыт работы в данном направлении. Диагноз подтверждается при проведении МРТ и КТ голеностопного сустава. Если установлено наличие таких повреждений (или последствий травм), ограничивающих работоспособность сустава, наличие болевой симптоматики, выбирается метод рекомендуемого лечения. Это может быть как артроскопическая технология лечения (моделирование поврежденного хряща в голеностопном суставе), так и комплекс консервативных мероприятий, направленных на укрепление и стабилизацию связочного аппарата сустава. Вопрос: Появилось болезненное уплотнение снаружи от локтя. Иногда в покое возникает резкая боль, слабость по всей руке. Травм не было. Мази, компрессы, растирания не помогают. Как в таких случаях проводить лечение? Ответ: Ответ на ваш вопрос может быть получен после проведения консультации и осмотра врача специалиста (отделение травматологии и ортопедии). По описанию симптомов это может быть эпикондилит плеча - заболевание, связанное с различной профессиональной деятельностью, в основе которой лежит микротравматизация надкостницы надмыщелка в результате перенапряженной работы мышц. Диагноз позволяет уточнить ультразвуковое исследование мягких тканей и МРТ локтевого сустава. Выбор метода лечения зависит от многих факторов, и может быть как консервативным (проведение курса физиотерапии, ударно-волновой терапии, применение лечебно-медикаментозных блокад), так и малоинвазивным оперативным (артроскопическая методика оперативного лечения, микротенодез сухожилий, микрофасциомиотомия). Повреждения вращательной манжеты плеча Козлов Илья Владимирович, Травматологортопед, к.м.н. Болевой синдром в области плечевого сустава – одна из самых частых причин обращения в медицинские учреждения. При этом пациенты не всегда оказываются у ортопеда и получают длительное малоэффективное лечение по поводу «артроза», «шейного остеохондроза» или «плече-лопаточного периартрита». Между тем, проблема нередко вызвана патологией такой структуры, как вращательная манжета плеча. Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом опорно-двигательной системы человека, но увеличение амплитуды движений неизбежно связано с уменьшением стабильно- сти и высоким риском повреждения его структур, к которым относится и вращательная манжета плеча. Головка плечевой кости, сочленяясь с суставной впадиной лопатки, по периметру удерживается хрящевым валиком – суставной губой. Капсула плечевого сустава укреплена суставноплечевыми связками, которые также ограничивают смещение головки плеча относительно суставной впадины лопатки. Кроме этого, плечевой сустав окружен мощными мышцами, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своего тонуса. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые и образуют вращательную манжету. Раздельно эти мышцы выполняют каждая свою №37 СЕНТЯБРЬ/2015 функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная - отводит плечо и прижимает головку плечевой кости к суставной впадине лопатки. При этом основная сила отведения обеспечивается дельтовидной мышцей, а надостная мышца лишь координирует ее усилия. Подостная и малая круглая мышцы вращают плечо наружу. Все вместе эти мышцы функционируют как вра щ ат ел ь н а я манжета плеча. В наименее благоприятных условиях в этой сбалансированной структуре расположена надостная мышца, сухожилие которой проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к его ущемлению и развитию импинджмент-синдрома. Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча имеют относительно плохое кровоснабжение, что приводит к частому развитию в них дегенеративных изменений. Эти изменения (тенопатии) могут развиться в любом из сухожилий, что приводит к боли при движениях, в которых участвует соответствующая мышца: при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль усиливается при отведении руки в сторону, при тенопатии подлопаточной мышцы - при заведении руки за спину и т.д. Кроме этого, развитию тенопатии способствует хроническая травматизация сухожилий, возможная при повторяющихся движениях, связанных с напряжением вращательной манжеты (спортсмены, маляры, парикмахеры и т.п.). Усугубляют эти состояния и анатомические особенности, например, индивидуальное строение акромиального отростка лопатки, который может иметь форму крючка и травмировать прилегающее сухожилие в подакромиальном пространстве. С возрастом дегенеративные изменения в сухожилиях прогрессируют, сухожилие ослабевает и может произойти его разрыв, который характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности движений. При частичных разрывах возможность движений рукой обычно сохраняется, но вызывает боль. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что проявляется в ограничении отведения руки в сторону. При этом многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава. Диагностика патологии вращательной манжеты плеча основывается на характерных жалобах, особенностях течения заболевания, но решающее значение имеет объективный статус - при осмотре врач обычно проводит специальные клинические тесты, в ходе которых с высокой долей вероятности можно определить, какое именно сухожилие повреждено. Методы лучевой диагностики (рентгенография, МРТ) имеют важное значение для уточнения характера и степени структурных изменений, определяющие прогноз течения заболевания. Консервативное лечение возможно при тенопатиях и небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены. После купирования болевого синдрома, лечение при котором состоит в соблюдении покоя для конечности с использованием ортеза, ледяных компрессов и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, назначается лечебная физкультура для восстановления амплитуды движений в суставе и сбалансированной функции мышц конечности. Широко используемые для уменьшения боли местные инъекции стероидных препаратов имеют некоторые ограничения из-за своего отрицательного влияния на ткань сухожилия. Длительность консервативной терапии обычно составляет 6 - 8 недель. В течение этого времени прекращаются боли и восстанавливается сила конечности. При неэффективности терапии в течение нескольких месяцев возникают показания к операции. При значительных разрывах, когда образуется дефект сухожилия на протяжении, консервативное лечение изначально бесперспективно. Показания к оперативному вмешательству, таким образом, возникают при полном разрыве, когда движения в плечевом суставе невозможны или ограничены; при частичном разрыве, ограничивающим движения и служащим причиной болевого синдрома; при безуспешности консервативного лечения. Но наиболее важным критерием, определяющим необходимость операции, является боль. Необходимо отметить, что если с момента разрыва проходит несколько месяцев, то мышца оторвавшегося сухожилия постепенно укорачивается, и растянуть ее до исходной длины для фиксации к месту своего прикрепления технически непросто. Более эффективными в этой связи оказываются операции, выполняемые не позднее 3 месяцев после разрыва. Для предоперацонном планировании степень ретракции мышцы оценивается по данным МРТ. Суть операции при разрыве состоит в том, что разрыв сшивается, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняется его реинсерция с использованием специальных "анкерных" фиксаторов. Такой фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь устанавливается в кость, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, когда через отдельные небольшие проколы в сустав вводят видеокамеру (артроскоп) и специальные инструменты, которыми выполняют шов поврежденных структур. После операции руку иммобилизируют с помощью специальной шины, что уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется хирургом, выполнившим операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно этот срок составляет 4 - 6 недель. После этого приступают к выполнению реабилитационной программы, которая также подбирается индивидуально. Нормальная физическая активность возможна не ранее, чем через 4 месяца, а спортивные нагрузки не ранее, чем через 6 месяцев после операции. При импинджмент-синдроме, когда сохранена относительная целостность сухожилий, целью операции является восстановление свободной экскурсии сдавленных сухожилий под акромионом лопатки - выполняется субакромиальная декомпрессия. Для этого производится резекция передне-нижней поверхности акромиона, клювовидно-акромиальной связки, удаляется бурса и костная шпора дистального конца ключицы. Данное вмешательство обычно выполняется артроскопически. С первых суток после операции начинается восстановление пассивных движений в течение 2 - 3 недель. Спортивные нагрузки разрешаются не ранее, чем через 8 - 12 недель. Таким образом, повреждения вращательной манжеты плеча, являясь одной из основных причин болевого синдрома в области плечевого сустава, требуют тщательного внимания на этапе как диагностики, так и в выборе лечебной тактики, что невозможно без привлечения профильных специалистов. №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Невралгическая амиотрофия (Синдром Пэрсонейдж–Тёрнера, идиопатическая плечевая плексопатия) Пищик Елена Григорьевна Заведующая отделением неврологии, врачневролог, к.м.н. Заболевание, связанное с острым поражением верхнего пучка плечевого сплетения. Предположительно это аутоиммунное заболевание, т.е. оно связано в формированием ауто-антител к специфическим белкам собственных нервных волокон и, связанным с этим, воспалением в миелиновой оболочке нервов. Однако, существует и альтернативная точка зрения, что в основе заболевания лежит острая ишемия в зоне поперечной артерии шеи. Результатом этого является ишемическое поражение и отек передней зубчатой мышцы на боковой поверхности шеи, и как следствие, давление напряженной мышцы на верхний пучок плечевого сплетения. Эволюционно, лестничные мышцы шеи имеют потребность в повышенном кровообращении для обеспечения постоянной высокой активности, поэтому при наличии определенных предрасполагающих факторов, возникает острая ишемия мышцы вплоть до инфаркта. Провоцирующими факторами могут быть: инфекция верхних дыхательных путей, вакцинация, травмы или операции, системные заболевания, роды, употребление наркотических веществ. Чаще всего, этиологический фактор выявить не удается. через 2 недели после начала болей. Чувствительных нарушений обычно нет. Из-за мышечной слабости передней зубчатой мышцы лопатка на поражённой стороне приобретает крыловидное положение. Клиническая картина Диагностика Осмотр невролога. Обычно заболевание начинается с острых болей в области лопатки или надплечья, иррадиирущих по наружной поверхности руки над плечевым суставом, и встречается чаще у пациентов мужского пола молодого и среднего возраста. Пациенты описывают боли как очень сильные боли, иррадиирущие в плечо и руку. Из-за боли и формирующейся мышечной слабости ограничены активные движения в плечевом суставе. Постепенно боли ослабевают даже без терапии. Кроме того, быстро формируется мышечная слабость и похудание мышц плечевого пояса: чаще двуглавой, дельтовидной, плечевой и передней зубчатой мышцы (что обусловлено поражением верхнего пучка плечевого сплетения, иннервирующего указанные мышцы). Максимальное развитие мышечной слабости обычно наступает Первичным этапом диагностики, является осмотр невролога. При неврологическом осмотре, невролог оценивает мышечную силу, тонус и объем движений в конечностях. Обычно, имеется слабость и похудание мышц плечевого пояса, при этом сила и трофика дистальных мышц руки и кисти относительно сохранены. Глубокие рефлексы на руках также обычно сохранены. Характерно свисание руки с поворотом ее внутрь, невозможность поднять и отвести плечо, согнуть руку в локтевом суставе, крыловидная лопатка. Т.к. в момент начала заболевания, когда на первый план выступают боли в плече, мышечная слабость может еще не развиться, при неврологическом осмотре, очень важно, оценить самые ранние признаки заболевания, такие как снижение мышечного тонуса, глубо- №37 СЕНТЯБРЬ/2015 ких рефлексов и т.д., а также исключить другие неврологические заболевания, имеющие сходной начало с болей в мышцах плечевого пояса. После осмотра, невролог направляет пациента на дальнейшие лабораторные и инструментальные обследования: Лабораторные методы исследования: Клинический и биохимический анализ крови, гормональные тесты не выявляют специфических изменений, однако помогают в дифференциальной диагностике заболевания. Инструментальные методы исследования: • Ключевым методом исследования, подтверждающим диагноз является стимуляционная электронейромиография и игольчатая электромиогарфия, которая позволяет выявить и локализовать поражение конкретных нервов. • МРТ плечевого сплетения (с контрастированием) позволяет визуализировать плечевое сплетение и дифференцировать невралгическую амиотрофию от вторичных поражений плечевого сплетения (например, при опухоли) Лечение Для уменьшения болей прибегают к парентеральному введению анальгетиков, иногда наркотических анальгетиков, к кортикостероидам. В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Крайне важны методы реабилитации: лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, которые предупреждают развитие "замороженного" плеча. Прогноз Прогноз хороший; у большинства пациентов в течение нескольких месяцев отмечается полное спонтанное восстановление. Дифференциальная диагностика Поскольку невралгическая амиотрофия в большинстве случаев проходит спонтанно, даже без лечения, а большинство заболеваний, имеющих схожую клиническую картину, требуют специфического лечения, очень важна их дифференциальная диагностика на самом раннем этапе. Такая диагностика может быть проведена в условиях мультидисциплинарного коллектива врачей и при наличии соответствующего оборудования, которое в полном объеме имеется ФГБУ «Консультативно-диагностический Центр с поликлиникой». А) НА ЭТАПЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ БОЛЕЙ В ПЛЕЧЕ: • Опоясывающий герпес может иметь очень похожие проявления, но всегда сопровождается характерными высыпаниями, на которые обращает внимание пациент или врач при осмотре. • Дискогенная шейная радикулопатии корешка С5, С6 также может проявляться болями в шее с иррадиацией в руку. Однако эти боли редко ослабевают спонтанно. Имеется отчетливое усиление болей при движении шеи и натуживании. Иррадиация в руку соответствует зоне иннервации именно определенного корешка, что может зафиксировать невролог во время своего осмотра. При шейной радикулопатии почти никогда не возникает полный паралич мышц плечевого пояса, в отличие от невралгической амиотрофии, хотя небольшая мышечная слабость, снижение тонуса указанных мышц и глубоких рефлексов на руках возможны. Невролог во время осмотра может провести дифференциальный диагноз этих заболеваний. Подтверждением диагноза является выявление грыжи межпозвонкового диска, который сдавливает корешок С5 или С6 соответствующей стороны при МРТ шейного отдела позвоночника. Игольчатая электромиография, в первую очередь паравертебральных мышц, подтверждает диагноз радикулопатии соответствующих корешков и исключает поражение плечевого сплетения (плексопатии). • Плексопатия Панкоста -поражение плечевого сплетения вследствие прорастания ее опухолью верхушки легкого (опухоль Панкоста). На первый план может выступать острая боль в руке. При неврологическом осмотре выявляется синдром Горнера (птоз – опущение верхнего века, миоз –сужение зрачка, энофтальм –асимметрия глазных яблок). Подтверждают диагноз рентгенографические и КТ признаки опухоли верхушки легкого. • Плечелопаточный периартроз (энтезопатия плечевого сустава) может протекать как осложнение шейного остеохондроза, травмы плеча или как самостоятельное заболевание. Проявляется острой или хронической болью в плечевом суставе с иррадиацией в руку. Убедительных признаков мышечной слабости нет, однако отведение руки в сторону ограничено из-за болей, связанных с контрактурой мышц и сопровождается интенсивной болью. 2) НА ЭТАПЕ МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТИ В МЫШЦАХ ПЛЕЧА • Травматическое поражения корешков С5-С6 или верхнего первичного пучка плечевого сплетения, чаще как осложнение вывиха в плечевом суставе. Иногда причиной травмы плечевого сплетения с аналогичной симптоматикой может быть оперативное вмешательство под общей анестезией с длительным отведением и разворотом руки кнаружи. Проявляется сложностью отведения руку в сторону и подъемом ее вверх, значительном ограничении движения в локтевом суставе; снижением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья. • Проксимальные полиневропатии, т.е. локальное поражение коротких нервов на руках (при синдроме Гийена – Барре, сахарном диабете, нарушенной функции щитовидной железы, васкулитах, опухолях различных локализаций как паранеопластический синдром, отравление тяжелыми металлами и т.д.) • Кровоизлияние или ишемический инфаркт в серое вещество спинного мозга на уровне сегментов С5-С6 из-за резкой физической нагрузки или переразгибания позвоночника, падения с ушибом шейного отдела позвоночника. • Клещевой энцефалит проявляется острой слабостью мышц плечевого пояса обычно без болей. Заболевание развивается остро в весенне-летний период в эндемических зонах после укуса иксодиевого клеща. Уже в остром периоде на фоне лихорадки возникает паралич мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. • Наследственные плечевые плексопатии (вследствие мутаций в гене SEPT9 и др), наследственная склонность к повышенной ранимости нервов (вследствие делеции в гене PMP-22). Клиническая картина может быть схожей с идиопатической плечевой плексопатией. Однако часто вовлекаются не только нервы плечевого сплетения, имеется рецидивирующее течение заболевания. • Тромбоэмболия подкрыльцовой и плечевой артерий. Причиной обычно является отрыв и миграция внутрисердечного тромба у больных с пороками сердца, особенно при наличии мерцательной аритмии. Проявляется острой болью в руке, затем онемением в пальцах. Рука становится бледной и холодной. При осмотре пульс ниже места закупорки отсутствует. Быстро формируются как чувствительные, так и двигательные нарушения в руке – паралич всех мышц руки с арефлексией. Прогноз течения заболевания зависит, первую очередь от скорости его диагностики и начала терапии. 12 №37 СЕНТЯБРЬ/2015 ВОЗМОЖНОСТИ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ С ГАЗОВЫМ АНАЛИЗОМ – ЭРГОСПИРОМЕТРИИ В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ. Элина Альбертовна Мкртумян Врач функциональной диагностики, к.м.н. • оценка эффективности лечения при сердечной и дыхательной недостаточности • отбор кандидатов на пересадку сердца • оценка прогноза хирургического лечения, например, при операциях большого объема у пожилых пациентов. Особую роль играет эргоспирометрия в спортивной медицине. Это единственный, не имеющий аналогов, метод оценки выносливости организма спортсменов. Он позволяет объективно оценить уровень тренированности спортсмена, его перспективность в плане дальнейшего повышения спортивного результата. На первых этапах физических нагрузок полу- Эргоспирометрия - это единственный на современном этапе развития медицины, метод качественной и количественной оценки реакций и взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболического ответа организма во время физических нагрузок. Нагрузочное тестирование с газовым анализом используется с 70-х годов прошлого века и считается эталонным методом оценки работоспособности человека. • оценка физической работоспособности • планирование физических тренировок и оценка их эффекта в сердечно-легочной реабилитации • диагностика причин снижения переносимости физических нагрузок • объективная оценка тяжести состояния пациента при несоответствии жалоб больного данным исследования в покое • оценка степени тяжести сердечной недостаточности и прогноза пациентов Во время нагрузочного тестирования с газовым анализом определяется также необходимый для оценки резервных возможностей организма спортсмена показатель – анаэробный порог. Чем выше уровень анаэробного порога, тем больше резервные возможности организма спортсмена. Достижение анаэробного порога – этапа, на котором организм не способен больше получать энергию с использованием кислорода и начинаются процессы анаэробного гликолиза, свидетельствует о начале метаболического ацидоза, вызванного увеличением содержания молочной кислоты в тканях во время нагрузки. Анаэробный гликолиз – это процесс распада глюкозы, протекающий в тканях организма человека без потребления кислорода. Конечным продуктом гликолиза является молочная кислота. Кроме того, эргоспирометрия самый точный инструмент для расчета индивидуальных зон интенсивности тренировок спортсменов в видах спорта, требующих высоких аэробных возможностей организма. К ним относятся все игровые виды спорта, фигурное катание, конькобежный спорт, бег, большой теннис и так далее. Зоны интенсивности рассчитываются строго индивидуально с учетом обменных процессов происходящих в организме во время нагрузок. Точное дозирование нагрузки без знания мощности нагрузки и частоты сердечных сокращений в момент наступления анаэробного порога считается в спортивной медицине невозможным. Технически, эргоспирометрия представляет собой максимальный нагрузочный тест, во время которого у пациента постоянно контролируются показатели легочного газообмена: потребление кислорода, продукция углекислого газа, минутная вентиляция легких и ее составляющие - дыхательный объем и частота дыхания. Кроме того, во время тестирования проводится мониторинг артериального давления, электрокардиография, определение насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметра или инвазивное исследование газов крови. Эргоспирометрия - малоизвестный в России метод, применяется за рубежом достаточно широко: в спортивной и реабилитационной медицине, кардиологии, пульмонологии, кардиохирургии, торакальной и общей хирургии. Показаниями к проведению эргоспирометрии являются, в частности: достижении максимального потребления кислорода - достигается максимальная физическая работоспособность. Основной целью эргоспирометрии и является оценка максимального потребления кислорода. Данный показатель без преувеличения помогает прогнозировать – быть ли спортсмену в резерве или стать одним из лучших в своем виде спорта. чение энергии происходит за счет аэробных процессов, то есть энергия необходимая для работы получается с помощью окисления продуктов расщепления белков, жиров и углеводов до воды и углекислого газа. Чем дольше на фоне возрастающей физической нагрузки протекают процессы окисления, тем выше аэробная работоспособность человека. В видах спорта, где важна выносливость организма, результат спортсмена очень сильно зависит от аэробных возможностей, которые отображает показатель максимального потребления кислорода, так как переносимость физических нагрузок прямо пропорциональна способности организма увеличивать потребление кислорода. При Результаты эргоспирометрии используются спортивными врачами для составления индивидуального плана тренировок в восстановительном периоде после травм, длительного отсутствия тренировок по каким-либо причинам. Нагрузочное тестирование в данной ситуации помогает объективно оценить степень детренированости спортсмена и избежать чрезмерных нагрузок на организм на первых этапах тренировок. Проводить нагрузочное тестирование с газовым анализом рекомендуется три – четыре раза в год у спортсменов; раз в год людям, занимающимся оздоровительной физической культурой. Спортсменам рекомендуется проводить эргосприрометрию в начале и в конце подготовительного периода и незадолго до начала игрового периода. 13 №37 СЕНТЯБРЬ/2015 КРУГЛОСУТОЧНАЯ СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В СОПРОВОЖДЕНИИ МЕДПЕРСОНАЛА 942-69-99 14 №37 СЕНТЯБРЬ/2015 МРТ суставов Карпенко Алла Красовна Заместитель гл. врача по диагностической работе, заведующая отделением лучевой диагностики, доцент, к. м. н., врач высшей категории Первые сообщения о применении в клинической практике магнитно-резонансной томографии (МРТ) появились в 1978 г., в дальнейшем начали появляться работы по ее использованию при заболеваниях суставов. Интерес ортопедов и ревматологов к МРТ суставов продолжает расти, что обусловлено огромным потенциалом данной методики, все увеличивающимся благодаря ее быстрому развитию в последние годы. Основным суставом, привлекшим к себе внимание в плане МРТ-диагностики, был коленный. Это самый травмируемый сустав человека, а изменения при травме хорошо визуализируются при МРТ, увидеть же некоторые из них до внедрения МРТ без инвазивного вмешательства вообще было невозможно. Впоследствии МРТ стали применять для обследования всех суставов туловища и конечностей. Это особенно ценно при планировании операции, при диагностике травм и новообразований (опухолей). С помощью снимков МРТ врач может выявить все структурные изменения в костной и хрящевой тканях, в связках задолго до того, как это можно будет «увидеть» с помощью других методов исследования. Кроме того, отсутствие лучевой нагрузки дает возможность использовать МРТ для контроля за эффективностью проводимого лечения. В отличие от других методов диагностики, магнитно-резонансная томография позволяет получить четкое изображение не только костных структур и хрящевых тканей, но и мягких тканей вокруг состава. Поэтому наиболее часто проводится МРТ коленного сустава и других крупных суставов. МРТ коленного сустава Особая диагностическая ценность МРТ коленного сустава состоит в получении исчерпывающей картины дегенеративно-дистрофических изменений (хронические артриты и остеоартрозы, повреждения суставных поверхностей) и возможности визуализации самых мелких травм (разрывы связок, сухожилий, переломы), визуализация хряща с последующим его картированием для определения дистрофических и травматических изменений. МРТ помогает с большой точностью установить полный или же частичный разрыв мениска, прекрасно1и наглядно отображает состояние связок коленного сустава. При диагностировании передней крестообразной связки МРТ показывает разрывы ясно и четко в 96%. Магнитнорезонансная т о м о гра ф и я наглядно демонстрирует не2только разрывы сухожилий, но и гораздо более тонкие проблемы, возникающие во внутренней структуре, сопряженные с воспалением или рубцеванием тканей, которые при неблагоприятном прогнозе могут вызвать определенные хронические заболевания. Кроме того, МРТ коленного сустава и других крупных суставов оказывает большую помощь для планирования хирургических операций (протезирования, артроскопии), а также в период послеоперационного мониторинга состояния. МРТ коленного и других крупных суставов проводится при следующих общих показаниях: - травма сустава (повреждение внутрисуставных и наружных связок, суставных хрящей); - переломы в области суставов (в том числе рентгенологически скрытые); - частичный или полный разрыв мениска; - дистрофические изменения сустава (остеоартроз); - хронический артрит; - выраженный болевой синдром в суставе или в мягких тканях вокруг него; - припухлость сустава; - наличие жидкости в полости сустава. МРТ плечевого сустава Плечелопаточный периартрит (периартроз, периартикулярные поражения области плечевого сустава) - собирательный термин всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Нередко боли в области плечевого сустава вызваны не поражением самого сустава, а околосуставных мягких тканей. Наиболее частой причиной острой или хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий мышц, участвующих в движениях плеча (тендиниты). От чрезмерной физической нагрузки (у маляров, спортсменов и людей других профессий) сухожильные волокна растягиваются и надрываются. В конечном итоге развивается воспалительный процесс. Острый период с резкими болевыми ощущениями у таких пациентов длится обычно несколько недель, и при эффективном лечении интенсивность болей в плече снижается, функция сустава восстанавливается. Однако благоприятное течение заболевания с полным выздоровлением заканчивается далеко не у всех. У многих больных при неблагоприятном развитии патологического процесса боли в плече не проходят, а подчас усиливаются не только при физической нагрузке, но и в покое, приобретают постоянный характер. Движения в суставе, как правило, сопровождаются хрустом различной интенсивности. В далеко зашедших случаях может возникнуть тугоподвижность сустава, атрофия мышц и остеопороз головки плечевой кости. При рентгеновском исследовании чаще всего определяется кальцификация (отложение солей) в суставных сумках и в окружающих сустав тканях. МРТ дает полную картину патологических изменений в периартикулярных тканях на ранних этапах заболевания - это отек в области сухожилий, их истончение или неполный разрыв, наличие выпота в суставных синовиальных сумках, атрофия отдельных групп мышц и др. Среди основных показаний к МРТ исследованию плечевого сустава являются нестабильности в суставе и разрывы вращательной манжеты плеча. Нестабильность плечевого сустава отмечается при слабой фиксации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки, которая приводит к повышенной подвижности в суставе и часто к развитию вывихов и подвывихов при травмах, определенных положениях руки (например, при бросании предметов из-за головы вперед). Если диагностика вывихов не представляет особых затруднений при обычном рентгенологическом исследовании, то подвывихи не всегда четко визуализируются при данном методе лучевой диагностики. МРТ диагностика в этих случаях позволяет визуализировать даже незначительные нарушения взаимоотношений головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Разрывы вращательной манжеты плеча являются наиболее частой причиной болевого синдрома в плечевом суставе во всех возрастных группах взрослого населения и невозможности поднять или отвести руку. МРТ диагностика при данной травме позволяет визуализировать как полный разрыв связок, так и частичное их повреждение. Как правило, сопутствующими осложнениями повреждений вращательной МРТ признаки повреждения акросочленения на м а н ж е т ы миально-ключичного уровне плечевого сустава плеча является скоплеМРТ плечевого сустава ние жидкости в субакромиальной и поддельтовидной сумках (находятся между мышцами), что также хорошо выявляется при МРТ исследовании. 15 №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Аэвосстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является сложной хирургической операцией. МРТ локтевого сустава Травма в области локтевого сустава чаще, чем в других местах, осложняется нарушением кровообращения, при котором руку Посттравматическая энтезопатия может спасти общего сухожилия мышц-разгибателей только раннее («латеральный эпикондилит») о п е рат и в н о е вмешательство. Диагностика заболеваний локтевого сустава обычно не вызывает затруднений, поскольку он хорошо доступен для обследования. Среди всех поражений локтевого сустава чаще всего встречаются травматические повреждения (особенно у спортсменов). Переломы костей, образующих локтевой сустав, хорошо диагностируются при рутинном рентгенологическом исследовании. Применение МРТ необходимо для визуализации повреждений суставной капсулы, связок и сумок локтевого сустава. Разрывы локтевой боковой связки представляют собой один из наиболее характерных видов спортивных травм и часто сочетаются с разрывами капсулы сустава, переломами внутреннего надмыщелка и венечного отростка локтевой кости. Прямыми МРТ признаками разрыва локтевой боковой связки являются прерывистость хода ее волокон, наличие жидкости в полости сустава и отек мягких тканей вокруг. Часто, как следствие острой или хронической травмы, развивается бурсит в области локтевого отростка с наличием выпота в поверхностной сумке, который отчетливо виден при осмотре пациента. Другим характерным повреждением локтевого сустава является эпикондилит - хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, обусловленное постоянной травматизацией сустава у спортсменов (теннисистов, бейсболистов, игроков в гольф, боулинг и др.), а также у людей определенных профессий (каменщиков, маляров, швей и др.). На МРТ изображениях определяется утолщение или истончение сухожилий мышц, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, частичные разрывы этих связок с выпотом и отеком вокруг. МРТ кисти и лучезапястного сустава — самый информативный метод диагностики, дающий возможность оценки состояния костно-суставных и мягких тканей. Показания к МРТ кисти и лучезапястного сустава: спортивные, производственные и бытовые травмы кисти и лучезапястного сустава, в том числе повреждения связочного аппарата кисти, хрящей, разрывы капсулы лучезапястного сустава и связок запястья, инородные тела, ущемление сухожилий, а также ущемление нервов (карпальный туннельный синдром), заболевания связочно-мышечного аппарата кисти и лучезапястного сустава различной природы (теносиновиты, гигромы, контрактура Дюпюитрена, флегмона и др.), заболевания суставов различной природы (артриты, артрозы, поражение суставов при коллагенозах, сахарном диабете, подагре, остеомиелите и т.д.) – все эти виды патологии кисти и лучезапястного сустава с высокой степенью достоверности можно установить с помощью МРТ. Показаниями к проведению МРТ являются противоречивость клинических данных и неясность или отсутствие характерных рентгенологических признаков повреждений области лучезапястного сустава, болевой синдром и нарушение функции кистевого сустава неясного генеза, в том числе при отсутствии травмы в анамнезе. Магнитно-резонансная томография является эффективным методом диагностики не только повреждений кистевого сустава и их последствий, но и мониторинга результатов проводимого лечения, так как обеспечивает возможность комплексной визуализации костных и мягкотканных структур этой области. МРТ кистевого сустава целесообразно проводить всем пациентам на начальном этапе лучевого обследования после рентгенологического исследования при травме кистевого сустава и неясной клинико-лучевой картине, а также при тяжелой травме со значительными повреждениями костных и мягкотканных структур, либо при болевом синдроме и нарушении функции в суставе неясного генеза при отсутствии травмы в анамнезе. МРТ голеностопного сустава Минимальные костные повреждения, обычно не выявляемые при рентгене, хорошо визуализируются при МРТ и КТ. Для выявления изменений внесуставных стабилизаторов голеностопного сустава УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных структур голеностопного сустава является МРТ. МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур голеностопного сустава. КТ позволяет детализировать (оценить степень и распространенность) выявленных при МРТ минимальных костных переломов. Повреждение связок по данным некоторых авторов в 16-21% случаев сопровождает спортивные травмы голеностопного сустава. При острой травме чаще всего повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже - пучки дельтовидной связки. Поскольку острые повреждения связок редко лечатся хирургически, магнитно-резонансная томография чаще всего назначается при наличии клинических признаков нестабильности сустава для решения вопроса о тактике ведения пациента и профпригодности. МРТ критерии диагностики острых разрывов включают изменение интенсивности сигнала внутри и вокруг связок, прерывистость волокон, исчезновение жировых включений в структуре связки, признаки отека окружающих мягких тканей, контузию сочленяющихся костей. По данным P.W. Bearcroft и соавт. чувствительность МРТ в выявлении острых повреждений связок голеностопного сустава составляет 94-96%, для хронических разрывов – 82-90%. МРТ обладает наибольшей чувствительностью (96-97%) и специфичностью (98%) в выявлении стрессовых переломов на ранней стадии. Остеохондральные повреждения в суставах (малые и крупные повреждения кости и хряща) - по существу МРТ является единственным методом, дающим исчерпывающую информацию о размере и локализации повреждения, состоянии покровного суставного хряща, конгруэнтности суставных поверхностей, жизнеспособности костного фрагмента, стабильности или степени восстановления между остеохондральным фрагментом и местом-донором, локализации костного фрагмента при его смещении в полость сустава. Нейропатии периферических нервов конечностей, возникающие вследствие ущемления нервов конечности, обычно не всегда диагностируются из-за несовершенства техники клинического исследования,,1а результаты электрофизиологического анализа не надежны. Магнитно-резонансная томография дает детальную информацию о ходе и морфологии периферического нерва, а также точную дифференцировку окружающих мягкотканных структур и костных тканей, которые могут привести к ущемлению нерва. Таким образом, магнитно-резонансная томография по сравнению с другими методами лучевой диагностики дает лучшую визуализацию мягких тканей, а также позволяет определить костные изменения на ранней стадии, дополняя и превосходя рентгенологические данные: 1.1первичное выявление патологического процесса мягких тканей; 2.1ранняя диагностика костной патологии (в качестве дополнительного диагностического метода); 3.1детализация патологического процесса при уже установленном диагнозе, определение стадии заболевания; 4.1контроль эффективности лечения, динамическое наблюдение на основе данных предыдущих МРТ-исследований. 16 №37 СЕНТЯБРЬ/2015 Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» проводит НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКУЮ КОНФЕРЕНЦИЮ Мультидисциплинарный взгляд на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний 27 ноября 2015 года в г. Санкт-Петербурге на базе санатория «Черная речка» (пос. Молодежное, Приморское шоссе, д. 648.). 2015 год объявлен годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями Цель конференции – обсудить современные междисциплинарные аспекты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Регистрация на сайте: www.spbpmc.ru Заказ от 28.08.2015 г. Тираж: 900 экз. Бесплатно.
