План конспект по ТА № 03
advertisement
ЛЕКЦИЯ №3 ТЕМА: ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ План лекции: 1. Прикладное значение фасций. Понятие. 2. Классификация фасций. 3. Пути распространения гнойных процессов Топография любой области включает описание фасциальных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета МГУ теперь уже более 100 лет назад. Фасции он называл мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются еѐ гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасций были проведены В. В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками. В переводе с латинского «фасция» — это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции, выполняют не только опорную, но и трофическую функцию. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном обмене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, часто с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками. Большинство исследователей рассматривают формирование фасций, как реакцию соединительной ткани на давление, которое она испытывает в связи с изменением объѐма соответствующих анатомических структур (мышц, сосудов, органов) в процессе их функционирования. Онтогенез фасций. Формирование фасций из мезенхимы начинается со 2-4 месяцев внутриутробного развития. 1 В развитии фасций различают следующие стадии: клеточную; клеточно-волокнистую; волокнисто-клеточную; волокнистую. ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ: Дополняют скелет, образуя мягкую основу для мышц и органов (мягкий остов человеческого тела). Защищают мышцы и органы, удерживают их при движении. Служат опорой (субстратом) для начала и прикрепления мышц (плоская стопа). Облегчают сокращение мышц и движение внутренних органов. Листки фасций рассматривают как скользящую систему, участвующую в биомеханике тела. Вспомогательный аппарат мышц (в классической анатомии). Облегчают крово- и лимфоотток. В результате напряжения (расширение) и спадения фасций, с которыми связаны вены, особенно в области шеи и местах сгибов конечностей, происходит дренаж крови. N.B. Когда фасции не дают венам спадаться – возникает воздушная эмболия. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей. Фасции разделяют группы мышц и органов, ограничивают клетчаточные пространства. Фасции помогают (по законам Пирогова) в отыскании сосудов и нервов во время операции (функция маркера), это учитывается при проведении оперативных доступов (беловатые полоски). Фасции способствуют или препятствуют распространению гнойных процессов. Фасции мышц препятствуют распространению гноя или крови, а фасции сосудисто-нервных пучков – способствуют распространению гноя из одной области в другую. Фасции используются в качестве пластического материала (широкая фасция бедра при операциях на черепе, суставах и др.). Сейчас реже, эти же операции выполняются с помощью синтетических материалов (без дополнительной операционной травмы). Фасции дают возможность проводить местное «футлярное» обезболивание (футлярная анестезия). По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Это деление, конечно, достаточно условно, так как толщина и прочность одной фасции могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой 2 разрыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa). КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ (по топографии, по строению и по происхождению) ВИДЫ ФАСЦИЙ ПО ТОПОГРАФИИ (И.И. Каган 1997г.): Поверхностные Собственные Мышечные Органные Внутриполостные Поверхностная фасция (син. подкожная) – тонкая фасция, чаще всего рыхлая, непрочная пластинка, составляющая поверхностный покров тела, тесно связанная с подкожной клетчаткой, образующая остов для кровеносных сосудов, нервов, лимфатических сосудов и узлов. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), мясистой оболочки мошонки, капсулу молочной железы. Поверхностная фасция не выражена в тех местах, где испытывает большое давление и где срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет определѐнное значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину. Собственная фасция – плотная фасция, расположенная под поверхностной фасцией, покрывающая мышцы топографоанатомической области (нап-р: плеча, предплечья и др.), и образующая фасциальные ложа для групп мышц различных по функции (н-р: сгибатели, разгибатели, приводящие и др.), и нередко служит местом их прикрепления (н-р: на голени, предплечье и др.). В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoraiis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.). Мышечная фасция – фасция, покрывающая отдельную мышцу и образующая еѐ фасциальное влагалище (перимизий). 3 Органная фасция – висцеральная фасция, покрывающая внутренний орган и образующая его фасциальный футляр. Внутриполостная фасция – париетальная фасция, выстилающая изнутри стенки полостей тела (н-р: внутригрудная, внутрибрюшная и др.). Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией — клетчаточные щели. Виды фасций по гистологическому строению (Сорокин А.П., 1864г.) Рыхлая фасция – пучковая форма, образованная рыхло расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, разделенными жировыми клетками. К рыхлым фасциям относятся: поверхностная фасция влагалища сосудов и нервов фасции мышц с малой силой сокращения Плотная фасция – войлокообразная, толстая, состоящая из переплетающихся пучков коллагеновых и эластических волокон. К плотным фасциям относятся: собственная фасция фасции мышц с большой силой сокращения Апоневрозы – переходная форма фасций к сухожилиям. Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития. По происхождению выделяют следующие фасции (В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованов) соединительно-тканные мышечные целомические параангиальные Соединительнотканные фасции развиваются за счѐт уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышечных групп и отдельных мышц («фасция – продукт движения»). Мышечные фасции образуются: за счѐт перерождения концевых отделов мышц, постоянно находящихся под действием сильного направления в плотные пластинки – растяжения (ладонный апоневроз, апоневрозы косых мышц живота и др.); за счѐт полной или частной редукции мышц и замещения их соединительной тканью (лопаточно-ключичная фасция шеи, ключичногрудная и др.). 4 Целомические фасции связаны с формированием первичной зародышевой полости (celom). Их подразделяют на 2 подгруппы: фасции первично-целомического происхождения, возникающие на ранних стадиях эмбриогенеза (внутришейная, внутригрудная, внутрибрюшная фасции); фасции вторично-целомического происхождения, возникающие вследствие преобразования первичных целомических листков (позадиободочная, предпочечная фасции). Параангиальные фасции представляют собой производное рыхлой клетчатки, которая вокруг пульсирующих сосудов постепенно уплотняется и образует фасциальные влагалища для крупных сосудисто – нервных пучков. Виды фасциальных и межфасциальных вместилищ. фасциальные ложа (костно-фиброзные ложа, футляры по Пирогову) фасциальные влагалища клетчаточные пространства клетчаточные щели Фасциальное ложе – вместилище для группы мышц, образованное собственной фасцией, еѐ межмышечными и глубокими пластинками (фасциальные футляры). Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Костно-фиброзное ложе – фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и еѐ отрогов, надкостница кости (н-р: костно-фиброзные каналы на пальцах). Фасциальное влагалище (футляр) – влагалище для мышцы, сухожилия, сосудисто-нервного пучка, образованное одной или несколькими фасциями. Клетчаточное пространство – объемное скопление клетчатки (рыхлой соединительной тканью с включениями жира) между фасциями одной или соседних областей. Клетчаточная щель – плоский промежуток между фасциями соседних мышц, содержащий рыхлую клетчатку. Топографо-анатомическая классификация клетчаточных пространств: подкожные подфасциальные межфасциальные подсерозные межсерозные околокостные околосуставные околососудистые (паравазальные) околоневральные (параневральные) околоорганные (парависцеральные) 5 Подкожные клетчаточные пространства (КП) окутывают все тело, образуют слой между кожей и поверхностной фасцией, обеспечивая подвижность кожи. В подкожной клетчатке располагаются кожные нервы, поверхностные вены, лимфатические узлы и сосуды. Клетчатка является источником гематом. В некоторых областях тела (свод черепа, ладонь, подошва) подкожная клетчатка имеет ячеистое строение за счет соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с подлежащим апоневрозом. Таким образом, подкожные гематомы в мозговом отделе головы, выглядят в виде ―шишки‖, а гнойные процессы на кисти распространяются вглубь. Подфасциальные КП располагаются под собственной фасцией, окружающей группы мышц или отдельные мышцы; в их образовании принимают участие межмышечные фасциальные перегородки и поверхности костей скелета. Например, в нижней части височной мышцы имеется выраженное подфасциальное пространство, т.к. собственная височная фасция прикрепляется, раздваиваясь, к наружный и внутренней поверхностям скуловой дуги, и височная мышца — к венечному отростку нижней челюсти. Подфасциальные КП наряду с мышцами содержат кровеносные сосуды, нервы, заключенные в собственные фасциальные влагалища. В границах подфасциальных КП при закрытых травмах ограничиваются гематомы. При сдавлениях гематомами нервных стволов может развиться ишемическая контрактура конечности. По методу А.В. Вишневского в подфасциальные КП вводят анестетик, которые заполняют футляр содержащий мышцы и периферические нервы (футлярная анестезия). Межфасциальные КП ограничены пластинками, на которые расщепляются собственные фасции, или фасциальными футлярами рядом расположенных мышц. К межфасциальным КП относятся: например: надгрудинное межапоневротическое КП: превисцеральное пространство на шее (между париетальными и висцеральными листками внутришейной фасции), в височной области (межапоневротическая жировая клетчатка и др.). Подсерозные КП располагаются под серозными оболочками, покрывающими стенки грудной и брюшной полостей (париетальные листки). Подсерозные КП заполнены рыхлой соединительной тканью с включениями жировой клетчатки, образующие слои различной толщины. Например: экстраплевральные КП наиболее выражены у нижних границ плевральных реберно-диафрагмальных синусов. Предбрюшинное КП более обширное в нижних отделах передней брюшной стенки, обуславливает возможность внебрюшинных оперативных доступов к органам таза и забрюшинного пространства (мочевой пузырь, мочеточник, крупные сосуды забрюшинного пространства). В свою очередь, забрюшинное КП разделяется забрюшинной фасцией на собственно забрюшинное КП, околопочечное (паранефрон), околомочеточниковое 6 (парауретерон), позадикишечное (параколон). Внизу брюшина отделяет подбрюшинное КП. Межсерозные КП заключены между листками брыжеек и брюшинных связок и содержат кровеносные, лимфатические сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения. Околокостные КП располагаются между костью и покрывающими еѐ мышцами с висцеральными листками. В них проходят нервы и сосуды, питающие кости. При переломе костей в околокостных КП могут скапливаться гематомы, при осложнении остеомиелита – гной. Околосуставные КП располагаются между суставными капсулами и окружающими сустав мышцами, тоже содержат сосуды и нервы. Практически важны взаимоотношения этих КП с фасциальными футлярами прилежащих мышц, особенно вблизи «слабых мест» в суставных капсулах, не прикрытых фиброзными слоями. Гнойные затѐки могут прорываться через «слабые места» капсулы и распространяться по фасциальным футляром мышц. Околососудистые (паравазальные) и околоневральные (параневральные) КП ограниченны глубокими фасциальными листами сосудистых и нервных влагалищ. Эти КП содержат кровеносные сосуды, питающие артерии, вены и нервы, нервные сплетения, лимфатичекие сосуды и узлы, а также анастомозы – коллатеральные кровеносные пути. Рыхлая клетчатка паравазальных и параневральных КП способствуют распространению гнойного инфильтрата и гематом по их ходу. Околоорганные (парависцеральные) КП ограничены стенками органа и висцеральной фасцией, формирующейся из мезенхимы, окружающей орган. Объѐм КП, расположенных около полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка) изменяется в зависимости от степени наполнения органа, содержит сосуды и т.д. Эти КП переходят из одной области в другую (значит и гной) например: окологлоточные – околопищеводное - в брыжеечную полость. Околоорганные КП по ходу кровеносных сосудов сообщаются с пристеночными КП полостей или непосредственно продолжаются в них. Кроме того, имеются костно-фасциальные КП, формируемые собственной фасцией и ее отрогами (перегородками), прикрепляющимися к кости. Костно-фасциальное КП образует вместилище для группы мышц. Например, на плече имеется 2 костно-фасциальных КП: переднее, в котором находятся мышцы-сгибатели, и заднее — для мышц-разгибателей. Клетчаточные пространства обеспечивают подвижность органов выполняют защитную функцию (фагоцитоз, выработка иммунных тел), участвуют в процессах регенерации при заживлении ран. Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лѐгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание 7 топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неѐ инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалѐнную от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы. Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путѐм дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу. Поэтому распознавание гнойных затеков и рациональное их хирургическое лечение должны основываться на знании строения клетчаточных пространств. Впервые роль и значение фасций в распространении гнойных затеков отметил Жерди (Gerdy, 1820). Значение их для диагностики для рационального оперирования впервые было выяснено Н. И. Пироговым. Он обратил внимание хирургов на то, что знание фасций помогает ориентации в операционной ране. Работы Н. И. Пирогова не только доказали чрезвычайную важность фасциально-клетчаточных образований для диагностики гнойных затеков, но и внесли большую ясность в описание фасций их взаимоотношения с сосудами, мышцами, клетчаточными пространствами. Особенно велики заслуги Н. И. Пирогова в разработке топографической анатомии фасциальных футляров сосудов и нервов конечностей и чрезвычайно сложной топографии клетчаточных пространств лица. На основании изучения огромного анатомического материала Н.И. Пирогов сумел вывести общие закономерности построения фасциальных влагалищ сосудов: Первый и основной закон заключаются в том что, все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (т. е. плотной соединительной) тканью и стоят в связи с фасциями; Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища: сосудистые влагалища имеют вид трехгранных призм, причем основание призмы обращено кнаружи, а вершина находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью; Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. 8 Первичные пути распространения гнойных процессов Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д. Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в соседние области разделить на две группы: первичные и вторичные. Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках, нередко в направлении действия силы тяжести. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locusminorisresistentiae, по которому распространяется гной. Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние. Основные первичные пути распространения гнойных процессов определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек). Вторичные пути распространения гнойных процессов К вторичным путям распространения гнойных процессов относятся те, которые образуются вследствие разрушения (гнойного расплавления) анатомических элементов. Этот процесс во многом связан с вирулентностью микроорганизмов, их протеолитической активностью. Вместе с тем, имеют значение локализация гнойного очага, а также особенности строения тех или иных структур у данного субъекта. Однако, несмотря на многообразие клинических проявлений и анатомических вариантов, можно отметить некоторые закономерности распространения гнойных процессов вторичными путями. Топографо-анатомические особенности вторичных путей распространения гнойных процессов определяются принципом «где тонко, там и рвется», в связи с чем важно знать наименее прочные места (locusminorisresistentio) в капсулах суставов, футлярах мышц, фасциях и т.д. «Слабые» места фасциальных футляров мышц, как правило, располагаются на задних стенках. Как было установлено еще Н.И. Пироговым, формирование соединительнотканных футляров сосудисто-нервных пучков происходит именно из задней стенки мышечных футляров. Так, например, футляр сосудисто-нервного пучка бедра сформирован отрогом фасциальной задней стенки футляра портняжной мышцы. Футляр сосудисто-нервного пучка плеча образован отрогом задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча и т.д. 9 В месте соединения влагалища сосудисто-нервного пучка со стенкой мышечного футляра наблюдается разрыхление фасциальной пластинки, что и определяет ее относительно меньшую прочность. К этому следует добавить, что ветви сосудов и нервов, снабжающие мышцы, также подходят к ней через отверстие в задней стенке футляра (co стороны основного пучка). Таким образом, здесь анатомически «предуготовлены» слабые места. Поэтому при скоплении гноя в мышечных футлярах и значительном повышении давления чаще всего происходит разрыв именно общей соединительнотканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище. Слабые места капсул суставов были описаны В.Ф.Войно-Ясенецким, который установил, что в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса. Для понимания возможных осложнений тендовагинитов сухожилий сгибателей пальцев следует учесть, что в местах соприкосновения синовиальных влагалищ (например, общего синовиального влагалища сгибателей и влагалища сухожилия большого пальца кисти) перегородка между указанными вместилищами выражена в капсуле запястья слабо, что может обусловливать ее разрушение и формирование U-образной флегмоны. Среди слабых мест, способствующих образованию затеков, следует отметить также отверстия в межкостных мембранах, служащих для прохождения сосудов и нервов (например, отверстие в межкостной мембране между костями голени для передней большеберцовой артерии; отверстие в верхнем отделе межкостной мембраны предплечья для задней межкостной артерии и под квадратным пронатором для прободающей ветви передней межкостной артерии). Заслуживает внимания также возможность распространения гнойных затеков при остеомиелитах эпифизов трубчатых костей по внутрисуставным связкам (крестообразным в коленном суставе, круглой связке в тазобедренном суставе). Учитывая, что связки отделены от суставной полости синовиальной оболочкой, проникновение инфекции может происходить по связке вдоль клетчатки, окружающей находящиеся в ней сосуды, без прорыва в сустав. Этому процессу способствуют продольные трещины кости при посттравматических остеомиелитах. Появление абсцесса в эпифизе бедренной кости при остеомиелите большеберцовой или в тазовых костях при очаге в бедренной создает иногда впечатление метастазирования, поскольку гнойный очаг как бы «перепрыгивает» через суставную полость. 10 Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для групп мышц Фасции, развивающиеся за счет уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышц, образуют футляры для групп мышц-синергистов. В соответствии с этим в разных областях верхней или нижней конечности имеется различное число футляров. На плече два футляра: передний - для мышц-сгибателей, задний - для трехглавой мышцы плеча. На предплечье различают три футляра латеральный (m. brachioradialis), задний (мышцы-разгибатели) и передний (мышцы-сгибатели). На бедре выделяют футляры для мышц-сгибателей, мышцразгибателей и приводящих мышц; на голени - для мышц-сгибателей, мышцразгибателей и малоберцовых мышц. На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой-либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо-анатомические особенности: 1. Несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами. 2. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. Они представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления. 3. Значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способствует ограничению процесса областью, соответствующей локализации данного футляра. Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для отдельных мышц Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее - для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре - для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др. К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести: 1. Сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра). 2. Вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию 11 ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу. 3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключичнососцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы - приведение бедра и т.д. 4. Значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключичнососцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографоанатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса. 5. Несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку. Механизм распространения гнойных затеков, близкий к описанному для фасциальных футляров, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками. К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено, квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных 12 влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя. Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок. Распространение гнойного процесса, по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам: между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости; из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра; по наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу); по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный капал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза; из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно-поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной флегмоны; отсюда - поясничная забрюшинная флегмона; из шестого затека гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота; из-под наружного края подвздошно-поясннчной мышцы под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и промежуточной широкой мышцей; из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов; из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии; из десятого затека гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу. Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы. 13 Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Как для одного, так и для другого характерны: 1) Ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные, так называемые комиссуральные отверстия, служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2-3 мм. 2) Сравнительно прочная связь названных апоневрозов посредством многочисленных соединительно-тканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки. 3) Наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных мышц-сгибателей и сосудистонервные пучки. Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками. В связи с этим вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия - в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства ладони и стопы. При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. В то же время глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Грубой ошибкой при операции является вскрытие только поверхностной части гнойника в виде «запонки» без широкого рассечения апоневроза для дренирования скрытого в глубине основного гнойного очага. Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов. Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит 14 за пределы соответствующего клетчаточного слоя. Кроме того, фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей. В качестве примера можно привести глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция шеи или лопаточно-ключичная фасция), образовавшийся вследствие редукции единого мышечного пласта (m. cleidohyoideus) и натянутый между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицей. Вместе с поверхностным листком собственной фасции (2-й фасцией) этот листок образует замкнутое надгрудинное клетчаточное пространство. Распространение гнойных процессов по параангиальным футлярам характеризуется некоторыми отличиями, которые обусловлены особенностями анатомического устройства. Эти особенности были впервые подробно описаны Н.И. Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова». Первый закон констатирует, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра - задней стенкой портняжной мышцы и т. д. Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции. Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д. Таким образом, параангиальные соединительнотканные футляры имеют сравнительно толстые и прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям. Указанные обстоятельства имеют значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений. Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка обусловливает 15 возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва. Рыхлая клетчатка, расположенная по всей протяженности сосудистонервного пучка и замкнутая вместе с ним внутри практически нерастяжимого параангиального футляра, обусловливает быстрое распространение гноя вдоль футляра. Этому способствует своеобразный «капиллярный эффект» в просвете футляра, возникающий благодаря пульсации в нем артерии, которая при пульсовых расширениях как бы проталкивает гной по всей длине влагалища сосудисто-нервного пучка. При этом распространение гнойного процесса по соединительнотканным футлярам сосудисто-нервных пучков возможно как от центра к периферии (от проксимального к дистальному отделу конечности), так и в противоположном направлении - от периферии к центру (от дистального к проксимальному отделу). Особенности путей распространения гнойных процессов по фасциям первичного целомического происхождения К фасциям первичного целомического происхождения относятся фасции, выстилающие изнутри полости тела, - «эндофасции» (fasciaeendocervicalis, endothoracica, endoabdominalis, endopelvina). При генетическом тождестве указанных фасций сходными чертами обладают и слои клетчатки, примыкающие к этим фасциям. Указанное обстоятельство предопределяет возможность широкого распространения («растекания») гнойного процесса по плоскости фасциальных листков, выстилающих полость, а иногда и переход из одной полости в другую. В частности, флегмоны предвисцерального пространства шеи, наблюдаемые при осложненных повреждениях гортани, трахеи, при воспалительных процессах в области дна ротовой полости могут распространиться на клетчатку переднего средостения. При флегмонах ретровисцерального пространства гной по ходу листков внутришейной фасции легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. При заднем медиастините распространение гноя возможно вдоль ребер между fasciaendothoracica и плеврой по подплевральной клетчатке. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные промежутки между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonumlumbocostale) и далее «растекаться» по забрюшинной клетчатке вдоль fasciaendoabdominalis вплоть до пристеночной клетчатки малого таза (fasciaendopelvina). К особенностям распространения гнойного процесса по клетчатке вдоль фасций первичного целомического происхождения следует отнести возможность затеков гноя в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему способствует присасывающее действие дыхательных движений диафрагмы. 16 Особенности распространения гнойных процессов в клетчаточных пространствах, примыкающих к фасциям вторичного целомического происхождения Под фасциями вторичного целомического происхождения следует понимать соединительно-тканные пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования эмбриональных брыжеек внутренних органов в процессе онтогенеза. Примерами таких фасций (вторично-целомических) являются позадиободочная фасция (фасция Тольдта), забрюшинная фасция (с ее преди позадипочечными листками), так называемая ligamentumpulmonale в грудной полости. Процесс развития этих фасций проходит через несколько стадий, что может быть прослежено на примере развития позадиободочной фасции. На ранней стадии развития примитивная толстая кишка имеет длинную дорсальную первичную брыжейку, которая непосредственно связана с париетальной брюшиной на задней стенке брюшной полости. В дальнейшем происходит смещение толстой кишки и ее первичной брыжейки в латеральную сторону и кзади. В результате этого смещения спереди от почек оказываются лежащими три листка первичной брюшины (париетальный и два листка брюшины, образующих брыжейку). На заключительной стадии происходят «склеивание» примыкающих друг к другу листков брюшины, редукция мезотелиального покрова и образование фасциальной пластинки, располагающейся кпереди от почек и кзади от ободочной кишки (забрюшинная фасция, fasciapreranalis, fasciaretrocolica). Из листка брыжейки, сохранившего мезотелиальный покров, образуется окончательная (дефинитивная) брюшина, проходящая кпереди от почки и забрюшинной фасции. Схожий процесс наблюдается и при формировании позадипочечной фасции. Между fasciaretrorenalis и preranalis находится слой клетчатки, окружающий почку, околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки, которая соединяется с околомочеточниковой клетчаткой. Между забрюшинной (предпочечной) фасцией и задней поверхностью ободочной кишки образуется околотолстокишечное пространство (paracolon). Paranephron и parauretheron составляют вместе обособленный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает клетчатки, располагающейся около мочевого пузыря. Воспалительные процессы могут локализоваться в разных слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии, носят соответствующее название - паранефриты, параколиты и др. Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается следующими особенностями: 1. Поражением не только клетчатки, окружающей соответствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа, как правило, относящегося к той же анатомической системе (например, при 17 паранефрите распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку, при параколите - «растекание» вдоль всей ободочной кишки и т.д.). 2. Гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками (забрюшинная, околопочечная или околоободочная клетчатка поражается, как правило, обособленно). 3. Распространением гноя как в нисходящем, так и в восходящем направлениях. При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костносвязочными и мышечными элементами. Наиболее значимыми являются большое седалищное, запирательное отверстия, паховый и бедренный каналы, которые соединяют клетчатку полости живота и таза с соответствующим клетчаточным пространством ягодичной области, переднемедиальной и задней поверхностями бедра. Над подвздошным гребнем в поясничной области расходящиеся волокна мышц образуют trigonumlumbale, становящийся иногда местом прорыва на поверхность гнойников забрюшинной клетчатки и т.д. Проникновение гноя через такие отверстия нередко характеризуется так называемым «эффектом проваливания», вызванным быстрым перемещением (прорывом) гноя через крупные отверстия. При выборе доступа для дренирования следует иметь в виду, что направление затека совпадает с направлением проходящих через отверстие сосудов и нервов, а также учитывать гидростатический фактор (стекание гноя в направлении силы тяжести). 18
