На правах рукописи Смирнов Георгий Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА
advertisement
На правах рукописи Смирнов Георгий Алексеевич ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИКОАНАТОМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.17 – хирургия 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук профессор кандидат медицинских наук доцент Акимов Владимир Павлович Петрова Вероника Владимировна Официальные оппоненты: Симбирцев Семён Александрович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Гайворонский Иван Васильевич, доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заведующий кафедрой нормальной анатомии. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «___» ___________ 2013 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, 21линия В.О., д.8а. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9. Автореферат разослан «___» ___________ 2013 года. Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент Напалков А.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Сахарный диабет — одно из наиболее социально значимых заболеваний, распространённое во всём мире и особенно затрагивающее население развитых стран. По оценкам различных авторов, на сегодняшний день в мире до 10% населения больны инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Заболеваемость им неуклонно растёт и, по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, способна принять характер пандемии в течение нескольких десятков лет. Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним и одним из наиболее тяжелых осложнений диабета. Синдром характеризуется развитием распространенных гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, которые возникают у 30-60% больных сахарным диабетом. Эти поражения являются причиной ампутации конечностей у каждого 4 больного в СанктПетербурге. (Вадут Д.Р., 1995 г., Бреговский В.Б., 1998 г.) Число ампутаций, по данным конгресса диабетологов США (1998 г.), составляет 3,5-8 человек на 1000 больных СД. Летальность в результате «высоких» ампутаций нижних конечностей достигает 25-50% (Дадвани С.А. с соавт., 1994 г.). Количество больных с синдромом диабетической стопы составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 30-80% от общего числа пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. При этом больные обращаются за медицинской помощью уже при наличии распространенных гнойно-некротических процессов нижних конечностей, вплоть до гангрены стопы или голени. Ввиду появления новых препаратов и разработки различных алгоритмов диагностики и тактики лечения синдрома диабетической стопы имеются положительные результаты, выражающиеся в снижении количества высоких ампутаций: 1997 г. – 50% ампутаций на уровне бедра, 37% ампутаций на уровне стопы; 1999 г. – 38% ампутаций на уровне бедра, 55% ампутаций на уровне стопы (Галстян Г.Р., 2000 г.). Однако более половины прооперированных пациентов до сих пор вынуждены повторно подвергаться оперативным вмешательствам по причине распространения и прогрессирования гнойнонекротического процесса в вышележащих сегментах конечностей. В 1991 году на первом международном симпозиуме по освещаемой проблеме было сформулировано четкое определение данной патологии. Тогда же и появился собственно термин «синдром диабетической стопы», подразумевающий комплексную патологию сосудистой, нервной и опорнодвигательной систем нижних конечностей у лиц с сахарным диабетом. (Балаболкин М.И., 2000 г.). В настоящее время имеется большое количество работ, посвящённых изучению характера поражений магистральных артерий и сосудов микроциркуляторного русла, периферических нервов и элементов костно- связочного аппарата. Однако большинство исследований носят преимущественно описательный характер, в то время как биохимические и патофизиологические аспекты имеющихся изменений до сих пор не имеют четкого патогенетического подтверждения. Усилия врачей хирургических специальностей, занимающихся этой проблемой, направлены на предупреждение развития необратимых изменений нижних конечностей. В частности, коррекцию ангио- и нейропатии, обеспечивающую замедление прогрессирования поражения сосудов и нервных стволов и максимальное сохранение конечности. Тем не менее, до сих пор отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению данной патологии, а также прогнозированию течения и результатов лечения. Многими специалистами отмечен факт наличия у больных с синдромом диабетической стопы массивных, длительно не купирующихся отёков нижних конечностей и иных признаков нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях. Однако планомерные научные исследования по этому поводу практически не проводились, данные литературы по данному вопросу немногочисленны, наблюдения носят побочный характер, а выводы имеют характер гипотез. Таким образом, исследование, в котором данные о венозной патологии больных сахарным диабетом были бы уточнены и систематизированы, способно значительно дополнить существующее представление о синдроме диабетической стопы, как о комплексном поражении всех тканей нижних конечностей в рамках тяжёлого системного заболевания — патологии всех видов обмена веществ. Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнёнными формами синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомического исследования состояния вен нижних конечностей. Задачи исследования: 1. Установить характер морфологических изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы. 2. Сравнить клинико-морфологические особенности венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и с хронической венозной недостаточностью. 3. Оценить клинические проявления и диагностические признаки изменения состояния венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы в сравнении с пациентами с хронической венозной недостаточностью. 4. Оптимизировать алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомической характеристики венозной системы нижних конечностей. Научная новизна исследования Впервые выполнено морфологическое исследование вен нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы с установкой характера изменений. Проведено сравнение макро- и микроскопических изменений венозных сосудов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и хронической болезнью вен (ХБВ) с выявлением различий. Выполнено иммуногистохимическое исследование препаратов вен нижних конечностей больных с синдромом диабетической стопы с целью качественной и количественной оценки изменений коллагенового матрикса венозной стенки. Предположено и обосновано наличие одного из патогенетических механизмов развития изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, связанного с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве венозных сосудов. Впервые описан алгоритм комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, основанный на характере изменений вен нижних конечностей. Алгоритм подразумевает обязательное назначение компонентов флеботропной терапии по индивидуальной схеме. Практическая значимость работы На основании изучения хирургической анатомии вен нижних конечностей и клинического обследования больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы определён характер поражения венозной системы нижних конечностей, усугубляющего течение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Установлены частота развития и степень выраженности венозных изменений. Разработан алгоритм диагностики и комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, что позволило снизить активность развития и распространения гнойнонекротических процессов, количество и объём оперативных вмешательств, сроки лечения пациентов с осложнениями синдрома диабетической стопы. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У 100% больных с синдромом диабетической стопы имеются изменения вен нижних конечностей. 2. Изменения вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы имеют отличный от поражения венозной системы нижних конечностей при хронической болезни вен характер. 3. Поражение венозной системы при синдроме диабетической стопы связано с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве. 4. Изменения вен нижних конечностей доступны для выявления при проведении ультразвукового дуплексного исследования (УЗДИ). 5. Введение в схему комплексного хирургического лечения гнойнонекротических осложнений компонентов флеботропной терапии улучшает результаты лечения. Реализация работы Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского клинического комплекса национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (СПбКК НМХЦ), медсанчасти №122, ГУЗ Мариинской городской больницы. Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедре факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ. Апробация работы Материалы диссертации доложены на российской научной конференции, посвящённой 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009), международном форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010), заседании санкт-петербургского общества ангиологов и сосудистых хирургов (СанктПетербург 2011). Вклад автора в проведённое исследование: Автором лично выполнено макроскопическое исследование, сбор и подготовке материала для гистологического и иммуногистохимического исследования, осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах, сбор, статистическая обработка и анализ материала, участие в разработке алгоритма диагностики, профилактики и лечения синдрома диабетической стопы и его внедрении в практическую деятельность. Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 151 странице машинописного текста. Работа содержит 23 таблицы, 35 рисунков и библиографический указатель, в котором представлены 63 отечественных и 102 иностранных литературных источника. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование включало в себя анатомическую и клиническую части. Материалы морфологического исследования: Морфологическая часть исследования заключалась в изучении хирургической анатомии нижних конечностей. Исследование проведено в период с мая 2008 по декабрь 2010 гг. на 70 препаратах нижних конечностей, полученных в результате ампутаций у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, и от трупов после проведения аутопсии. Исследование выполнено в патологоанатомических отделениях ЦМСЧ №122 и СПбКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Препараты были разделены на 3 группы: 1 - группа (исследуемая) - 30 препаратов нижних конечностей пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа с синдромом диабетической стопы. 2 - группа (контрольная) - 20 препаратов нижних конечностей пациентов с диагностированной при жизни хронической болезнью вен. 3 - группа (контрольная) - 20 препаратов нижних конечностей пациентов без сахарного диабета и ранее клинически диагностированных заболеваний вен. Материалы клинического исследования: Клиническая часть исследования выполнена в период с сентября 2009 по октябрь 2011 на основании анализа результатов обследования и лечения на хирургическом отделении СПбКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова 106 пациентов страдающих сахарным диабетом 2 типа с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. В исследование не включались пациенты с выраженными признаками варикозной болезни вен нижних конечностей: варикозно расширенные вены, обширные телеангиоэктазии на коже нижних конечностей, и/или установленным ранее диагнозом хронической болезни вен нижних конечностей; больные с ранее установленным диагноз системного васкулита и/ или коллагеноза; больные с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (кроме диабетической ангиопатии), осложнёнными гангреной нижних конечностей. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 - группа (исследуемая) – 56 пациентов проходивших лечение за период 20092011 гг. согласно предложенной нами схеме обследования и лечения. 2 - группа (контрольная) – 50 пациентов проходивших лечение за период 20052008 гг. по стандартной схеме обследования и лечения. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, стажу заболевания, частоте и характеру сопутствующих заболеваний, характеру и тяжести деструктивного процесса (табл. 1 и 2). Для оценки степени тяжести гнойно-некротического процесса использовали классификацию Wagner (1979). Таблица 1. Распределение больных исследуемой и контрольной групп по возрасту, полу и стажу заболевания сахарным диабетом Параметр Исследуемая группа (N=56) Контрольная группа (N=50) Средний возраст, лет 58,3 (±8,7) 56,4 (±9,4) Отношение М:Ж 1,29:1 1,38:1 9,75 (min-впервые 9,34 (min-впервые выявленный, max-32) выявленный, max-26) Средний стаж заболевания, лет Таблица 2. Распределение больных по виду гнойно-некротического процесса нижних конечностей в исследуемой и контрольной группах Тип местных изменений Исследуемая группа (N=56) Контрольная группа (N=50) Трофическая язва 20 14 Нагноившаяся рана 7 5 Флегмона 5 11 Остеомиелит 13 10 Гангрена 11 10 Методы морфологического исследования: В ходе проведения макроскопического исследования в каждом препарате оценивались следующие параметры: • Степень выраженности отёка нижней конечности. • Количество участков расширения и сужения просвета венозного сосуда на протяжении различных сегментов нижних конечностей. • Степень выраженности паравазального фиброза вокруг вен нижних конечностей. • Толщина венозной стенки на разных уровнях поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. • Наличие и характер тромбов в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. Наиболее макроскопически измененные участки венозных сосудов подвергались морфологическому исследованию. Было изготовлено 50 микропрепаратов путём приготовления парафиновых блоков, выполнения тонкослойных срезов при помощи микротома и их окраске гематоксилинэозином, пикрофуксином по Ван-Гизон и по методике Masson с последующим микроскопированием для выявления характерных изменений в сосудистой стенке и перивазальных тканях. Особое внимание уделяли оценке количества и архитектоники соединительнотканных структур в толще венозной стенки и вокруг сосуда, наличие гиалина в составе сосудистой стенки. В дальнейшем на гистологических препаратах всех трёх групп, согласно нашему предположению о патогенетическом механизме развития ангиопатии, нами было выполнено иммуногистохимическое исследование с использованием моноклональных мышиных антител к коллагену IV. Исследование выполнено прямым иммуногистохимическим методом по стандартной методике (Коржевский Д.Э., Гиляров А.В., 2010). Методы клинического исследования: Всем пациентам обеих исследуемых групп выполнено полное клиническое обследование, включавшее в себя следующие пункты: 1. Характер жалоб и изучение анамнеза жизни и болезни. 2. Физикальные методы обследования (осмотр, обследование по системам органов). 3. Оценка выраженности всех проявлений синдрома диабетической стопы. 4. Оценка местного статуса. 5. Лабораторные исследования (стандартные клинические и биохимические пробы, оценка состояния углеводного обмена, бактериологическое исследование раневого отделяемого). 6. Рентгенографическое исследование. 7. Исследование макрогемодинамики — ультразвуковое дуплексное исследование артерий нижних конечностей. Порядка 40% пациентов при наличии выраженных клинических проявлений ишемии нижних конечностей и признаков окклюзии и/или гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий нижних конечностей, по данным УЗДИ, выполнялась ангиография. Помимо вышеуказанного диагностического комплекса всем пациентам исследуемой группы выполнялось УЗДИ вен нижних конечностей с определением поперечного диаметра поверхностных и глубоких вен, измерение скорости венозного кровотока, определение признаков наличия / отсутствия тромбозов, определение степени состоятельности клапанов. Пациентам обеих групп проводилось консервативное лечение в до- и послеоперационном периоде, компонентами которого являлись: • Нормализация гликемии (диета, таблетированные сахароснижающие препараты, препараты инсулина). • Антибактериальная терапия (подбор препаратов согласно бактериологическому исследованию раневого отделяемого). • Нейропротективная терапия (препараты α-липоевой кислоты, витамины группы В). • Ангиотропная терапия (препараты простагландина е2, пентоксифиллин). Ряду пациентов обеих групп (32 и 26% соответственно) при наличии доступных для удаления атеросклеротических бляшек и организованных тромбов выполнена ангиопластика эндоваскулярным либо открытым методом. Пациентам исследуемой группы в обязательном порядке проводилась флеботропная терапия, включавшая в себя: • Флеботоники: Детралекс – по 1,0 г 2 раз в день курсом не менее 2 месяцев 3-4 раз в год. • Дезагреганты: Тромбо АСС (100 мг/сутки) или Плавикс (75 мг/сутки). • Антикоагулянты: Гепарин или Фраксипарин (при выраженном отёке, а также при наличии текущих и/или анамнестических флеботромбозов). • Механическая компрессия: Компрессионный трикотаж соответствующей модели и класса компрессии. По поводу гнойно-некротического процесса нижних конечностей пациентам обеих групп были выполнены различные оперативные вмешательства (таблица 3). Таблица 3. Виды операций на нижних конечностях, выполненных пациентам в исследуемой и контрольной группах Вид оперативного вмешательства Некрэктомия Некрэктомия с одномоментной пластикой раны ВХО раны Вскрытие, дренирование флегмоны Остеонекрэктомия Ампутация на уровне стопы Ампутация на уровне голени/бедра Исследуемая группа (N=56) 11 11 5 5 7 13 4 Контрольная группа (N=50) 10 2 3 9 3 12 10 Статистическая обработка результатов: Статистическая обработка материала выполнялась при помощи пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows 6.0 и Microsoft Excel 2007. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты макроскопического исследования: Для выполнения количественного сравнения изменений по каждому параметру при каждом наблюдении выставлялась оценка степени выраженности изменений по оригинальной трёхбалльной шкале типа «нет изменений - умеренно выраженные изменения – значительно выраженные изменения». Данные по пяти изучаемым параметрам представлены ниже (таблица 4). Согласно полученным данным, 90% пациентов исследуемой группы имели отёк нижних конечностей, 70% из них - выраженный. Степень выраженности отёка у пациентов с СДС сходна со степенью застоя жидкости при ХБВ и заметно отличалась от соответствующего показателя у лиц без венозной патологии, что подтверждает предположение о наличии патологии венозной системы при СДС. Наличие участков увеличения диаметра вен принималось во внимание как показатель дезорганизации и дисфункции мышечного слоя венозной стенки, что могло приводить к нарушению перистальтики сосуда, содействовать клапанной недостаточности, застою крови и пристеночному тромбообразованию. Таблица 4. Изменения состояния вен у пациентов с СДС, ХБВ и без венозной патологии Участки расширения диаметра вен Паравазальный фиброз Уплотнение венозной стенки Тромбозы Группы Анатомические препараты от больных ИНСД с СДС Анатомические препараты от больных ХБВ Анатомические препараты от лиц без венозной патологии Отёк конечности Исследуемые параметры 1,6 1,55 1,6 1,1 0,65 1,75 1,8 0,8 0,5 0,4 1,2 0,75 0,6 - 0,2 У всех пациентов с синдромом диабетической стопы и хронической болезнью вен в том или ином количестве имелись участки расширения диаметра вен. Расширения имеются и у лиц без венозной патологии, но в значительно меньшем количестве. Также заметно отличие между венами больных с СДС и ХБВ по типу расширения. У больных ХБВ поверхностные вены были поражены значительно больше, чем глубокие. Расширения поверхностных вен носили характер вариксов, в то время как расширения диаметра просвета глубоких вен отмечаются редко. По сравнению с состоянием вен при ХБВ участки расширения вен при СДС встречаются чаще (в среднем, 6,2 против 5,8 участка расширения на сегмент), но протяжённость расширенных участков меньше – 8,6 мм у пациентов с сахарным диабетом против 11,3 мм у лиц с ХБВ в среднем. У больных с СДС расширения поверхностных и глубоких вен примерно сходны по диаметру. Количество расширений глубоких вен зачастую равно или даже превышает аналогичное число на поверхностных венах. Описанное отличие указывает на возможную неидентичность природы поражения вен при хронической болезни вен и синдроме диабетической стопы. Выраженность паравазального фиброза рассматривалась нами в качестве макроскопического проявления диапедеза белка и форменных элементов через венозную стенку. Таким образом, нами устанавливается как сам факт застоя крови в венах нижних конечностей, так и перестройка венозной стенки с увеличением её проницаемости. Имеются достоверное различие по данному параметру между пациентами с СДС и ХБВ (t=4,1 при p≤0,05), в то время как показатели группы больных ХБВ практически не отличаются от второй контрольной группы - условной нормы (t=0,9). Таким образом, паравазальный фиброз вокруг глубоких вен — специфический признак поражения вен при наличии диабета. Поэтому есть основания предполагать наличие при СДС специального патогенетического механизма, способствующего развитию паравазального склероза. По данным проведённого исследования, имеется достоверное увеличение толщины венозной стенки нижних конечностей у пациентов с СДС. В венозной стенке при ХБВ также выявлены гипертрофические процессы, однако при СДС пролиферативный процесс выражен значительно сильнее (в 2,63 раза) как в поверхностных, так и в глубоких венах. Согласно экспериментальным данным, отношение средней толщины вен у больных с ХБВ к толщине вен больных с СДС колеблется в пределах 79-87% в зависимости от диаметра сосуда. Такое различие между состоянием венозной стенки у пациентов различных групп даёт основания полагать, что фиброзирующий процесс, выявленный у пациентов с СДС в перивазальном пространстве, проявляется также и в самой венозной стенке и имеет с паравазальным фиброзом единый механизм патогенеза. По результатам проведённого нами исследования видна большая относительно обеих контрольных групп (t=2,8 р≤0,01) склонность к тромбозам у пациентов с СДС. В группе пациентов с ХБВ основная доля обнаруженных тромбов – пристеночные массы, выполняющие пристеночные участки вариксов. Тромбы в глубокой системе обнаружены в единичных случаях (в 9,8% случаев - все гемодинамически не значимые). В исследуемой группе подавляющее большинство тромбов обнаружено в глубокой венозной системе. В 18% случаев тромбоз глубоких вен у больных с СДС носил окклюзирующий характер. Данное наблюдение соответствует вышеописанным изменениям, описывающим большую подверженность патологическим изменениям поверхностных вен при варикозной болезни, а также более акцентированные изменения глубоких вен нижних конечностей при СДС. Необходимо особо отметить тот факт, что обнаруженные нами тромботические явления в исследуемой группе встречаются с частотой более 50%, что значительно превышает общепопуляционную частоту венозных тромбозов — 3-20% (Савельев В.С., 2001). Возможно, данное расхождение показателей обусловлено субклиническим течением пристеночных тромбозов, позволяющее больным не обращаться за медицинской помощью. Совокупность большого количества факторов риска венозных тромбозов у пациентов с СДС (особенно с гнойно-некротическими осложнениями синдрома) позволяет считать полученные нами данные соответствующими действительной частоте тромбообразования. Результаты макроскопического исследования позволяют сделать следующие выводы: • Вены нижних конечностей у больных СД 2 типа с синдромом диабетической стопы имеют ряд характерных специфических патологических изменений. • Изменения вен нижних конечностей у больных с СДС проявляются в виде утолщения венозной стенки, наличия участков расширения внутреннего диаметра вен, развития паравазального фиброза и склонностью к флеботромбозам. • Изменения вен при СДС носят отличный от поражения вен при варикозной болезни характер. • У больных с СДС превалируют изменения глубоких вен. • Изменения вен нижних конечностей при СДС обуславливают клинические проявления венозной недостаточности различной степени выраженности. Результаты микроскопического исследования: В результате проведения гистологического исследования на препаратах исследуемой группы выявлен ряд характерных изменений: • Наличие участков утолщения венозной стенки. Утолщение сосудистой стенки обусловлены разрастанием соединительнотканных волокон вокруг гладкомышечного слоя, что зачастую сопровождается его атрофией, а также участками накопления соединительнотканных волокон в субэндотелиальном пространстве. Интрамуральный фиброз в той или иной степени выраженности представлен во всех препаратах исследуемой группы. Утолщение стенки вен встречалось в 93% исследуемого материала. • Выраженный паравазальный фиброз. Явления паравазального фиброза присутствовали в 83% препаратов. В 36% наблюдений соединительная ткань плотно соединяет все элементы сосудисто-нервного пучка между собой в единый конгломерат, изменяя форму просвета вен до щелевидной. • Деградация и дезорганизация гладких миоцитов. Изменения подобного рода отмечены в 73% препаратов. Выраженные атрофические изменения самих миоцитов имеются в единичных случаях, однако основным проявлением является диссоциация клеток с разрушением целостности мышечного слоя. • Изменения эндотелия. Отмечается чередование участков десквамации с зонами избыточной пролиферации. В эндотелиоцитах образуются вакуоли – изменения по типу «пенистых клеток», что указывает на нарушение питания и энергетических процессов в клетках. Изменения эндотелия выявлены в 60% препаратов. • Флеботромбоз. В 23% препаратов глубоких вен исследуемой группы выявлены тромбы различной степени давности. 15% тромбов имели окклюзирующий характер (что приблизительно соответствует наблюдениям при макроскопическом исследовании). 85% из окклюзирующих тромбов имели признаки организации и реканализации. Представленные гистологические изменения наглядно демонстрируют различия в патогенезе поражения вен при СДС и ХБВ. В венозной стенке больных с СДС, согласно нашим наблюдениям, явления воспаления выражены незначительно, явления фагоцитоза отсутствуют, клапаны без тенденции к разрушению, что является существенным отличием в микроскопической картине двух заболеваний. Для обнаружения и подтверждения наличия дисколлагеноза венозной стенки при СДС выполнено иммуногистохимическое исследование, направленное на выявление участков накопления коллагена IV типа в сосудистой стенке вен. В 9 из 10 случаев в исследуемой группе выявлены участки склероза сосудистой стенки, где визуализируется накопление антител к коллагену IV типа. В контрольной группе участки фиброза выявлены в 3 случаях. Значимого накопления антител в зоне фиброза не выявлено. Таким образом, мы можем предложить наличие патогенетического механизма развития поражений вен нижних конечностей при сахарном диабете. Ведущим фактором является хроническая гипергликемия, стимулирующая каскадное гликирование структурных белков сосудистой стенки и белков системы гемостаза. Данный фактор активирует производство видоизменённого коллагена IV типа, стимулирующего разрушение мембран эндотелиоцитов под действием окислительного стресса. Накопление в субэндотелиальном пространстве вен коллагена IV типа приводит к ремоделированию структуры венозной стенки, дезорганизации мышечного слоя и увеличению проницаемости стенки вены. Данные нарушения провоцируют развитие интрамурального, а затем и паравазального фиброза, появления сегментарного расширения и сужения просвета венозного сосуда, а также нарушение нормальной пролиферации эндотелия вен. Анатомические изменения влекут за собой функциональные нарушения венозной системы. В частности, нарушается перистальтика поражённых склеротическим процессом вен, клапанная недостаточность провоцирует возникновение рефлюкса крови, а дисфункция эндотелия вкупе с дисбалансом системы гемостаза является индуктором тромбообразования. Перечисленные факторы формируют симптомокомплекс недостаточности венозного кровообращения в нижних конечностях, причём стоит отметить, что все процессы являются взаимоотягощающими и работают по принципу «порочного круга». Результаты клинического исследования: Всем пациентам исследуемой группы проводилось УЗДИ вен нижних конечностей. Изменения венозного кровотока и/или строения вен нижних конечностей выявлены в различных сочетаниях у 100% пациентов, однако патогномоничных симптомов выявлено не было. Врачами УЗ-диагностики выявляемые нарушения зачастую трактуются как проявления варикозной болезни. То есть утолщение и /или несжимаемость венозной стенки можем расценить как проявление фиброза. Описываемое врачами УЗД «варикозное расширение вен» и несостоятельность клапанов является следствием наличия участков увеличения диаметра просвета сосудов, в результате истончения мышечного и соединительнотканного элементов сосудистой стенки. Лимфостаз возникает из-за скопления межклеточной жидкости в мягких тканях нижних конечностей, внешним проявлением которого является отёк. Таким образом, при помощи ультразвуковой диагностики можно в режиме скрининга оценить характер и степень выраженности патологических изменений венозной системы нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, а также скорректировать схему флеботропной терапии в зависимости от характера и выраженности выявленных на УЗДИ изменений. В таблице 5 представлены изменения, выявляемые при морфологическом и ультразвуковом исследованиях. Таблица 5. Сравнительная частота встречаемости патологических изменений вен нижних конечностей, полученных при морфологическом и УЗИ. Данные морфологического исследования Отёк конечности 90% Сегментарное расширение 97% просвета вен Интрамуральный фиброз 37% (выраженный) Паравазальный фиброз 67% (выраженный) Тромбоз 57% Данные УЗИ 83% 60% 73% Лимфостаз Расширение вен Клапанная несостоятельность 35% Снижение эластичности / Несжимаемость венозной стенки 29% Тромбоз Относительно равные значения, отражающие уровень отёка тканей при морфологическом исследовании и наличие лимфостаза при ультразвуковой диагностике (90% и 83% соответственно), демонстрируют факт существования отёка как проявления одного из основных клинических симптомов поражения венозной системы при синдроме диабетической стопы. Выявленное практически в каждом препарате при морфологическом исследовании сегментарное расширение диаметра вен при УЗДИ отмечено лишь в 60%, что может быть обусловлено ограниченной разрешающей способностью УЗ-аппаратов, а также иным принципиальным подходом врачей УЗ-диагностики к выявлению данного параметра. Тем не менее, в 73% при УЗДИ выявлена клапанная недостаточность, визуализируемая в виде рефлюкса кровотока. Ввиду того, что изменения непосредственно створок клапанов при синдроме диабетической стопы не выявлены, расширение диаметра сосуда – наиболее вероятный фактор, способный обусловить неполное смыкание створок. Утолщение и несжимаемость венозной стенки — параметры, фиксируемые диагностами, как правило, одновременно. Под несжимаемостью вены специалисты УЗД подразумевают быстрое ретроградное наполнение венозного сосуда после сжатия. Проба показывает не только клапанную недостаточность, но и высокую ригидность венозной стенки. Логично предположить, что данный показатель является сонографическим отображением интрамурального и паравазального фиброза. Поскольку оба ультразвуковых признака отмечались в заключениях без разделения, то и сравнивать их имеет смысл с обеими локализациями фиброзирующего процесса. Значительная разница в частоте выявления тромбозов глубоких и поверхностных вен при морфологическом и УЗ-исследовании обусловлена разрешающими способностями сонографической аппаратуры и квалификацией специалистов УЗ-диагностики. Гемодинамически не значимые пристеночные тромбы, как правило, не обнаруживаются. Тем не менее, вероятность превращения небольших тромбов в гемодинамически значимые у пациентов с СДС выше, чем у пациентов с хронической венозной недостаточностью ввиду смещения баланса системы гемостаза у больных сахарным диабетом в сторону гиперкоагуляции. Рисунок 1. Частота встречаемости изменений вен нижних конечностей при УЗИ у пациентов с различной стадией гнойно-некротического процесса Несмотря на относительно небольшую выборку, результаты укладываются в тенденции развития клинических проявлений патологического процесса (рисунок 1). Во-первых, нами выявлено, что все пациенты с гнойнонекротическими изменениями, соответствующими 5 стадии по Wagner, имели ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Вовторых, изменения вен у пациентов с наименее выраженным гнойнонекротическим поражением (I-II стадия по Wagner) встречаются, за исключением наличия отёка, не чаще, чем в 30% случаев, что позволяет предположить взаимосвязь между нарушением венозной гемодинамики и тяжестью течения гнойно-некротического процесса. При комплексном хирургическом лечении больных исследуемой группы мы делали акцент на проведение флеботропной терапии, алгоритм которой представлен на рисунке 2. Флеботоники Объективно: Выраженный отёк нижних конечностей Объективные и инструментальные признаки и/или венозной недостаточности выражены слабо УЗДГ: Клапанная недостаточность и лимфостаз или отсутствуют МОФФ (Детралекс) 2 таб/день - 4 недели – далее 1 МОФФ (Детралекс) 1 таб/день - 8 недель таб/день – 4 недели - курс 2 р/год - курс 2 р/год Дезагреганты Базовая терапия при отсутствии противопоказаний Коагулограмма: МНО менее 0,8 или выполнена ангиопластика Тромбо Асс 100 мг (Кардиомагнил) - по 1 таб/день Плавикс 75 мг - 2 таб/день Антикоагулянты Объективно и УЗДГ: Признаки флеботромбоза Флеботромбоз в анамнезе и/или Выраженный отёк нижних конечностей Гепарин по 5000 ЕД 4 р/день с переходом на Варфарин через 5-7 дней Фраксипарин 0,3-0,6 мл 1 р/день Механическая компрессия Базовая терапия Выраженная экссудация с раневых поверхностей Компрессионный трикотаж 2 класса компрессии Бинтование эластическими бинтами Рисунок 2. Алгоритм флеботропной терапии в рамках комплексного лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС, применявшийся при данном исследовании При анализе полученных результатов обращает на себя внимание сокращение сроков госпитализации у больных исследуемой группы (t = 3,1 при р≤0,01) и, что наиболее показательно, снижение количества «высоких» ампутаций у пациентов исследуемой группы (4 и 10 клинических случая соответственно). Отмечается почти двукратное снижение числа повторных операций (8 против 13 случаев в соответствующих группах), необходимость которых была вызвана прогрессированием гнойно-некротического процесса. У большинства пациентов исследуемой группы нам удалось добиться эффективных результатов лечения со снижением количества повторных операций без применения радикального хирургического вмешательства в виде «высокой» ампутации. Повторные операции, связанные с распространением деструктивного процесса, выполнены в 5 случаях (10,4%). Данные показатели расцениваются нами не только как результат правильно выбранного вида и оптимального объёма оперативного вмешательства, но и как показатель эффективности алгоритма комплексного хирургического лечения в целом. Таблица 6. Итоговая оценка эффективности лечения больных исследуемой и контрольной групп Параметр Средний койко-день, дней Количество (доля в %) повторно госпитализированных, чел. Количество (доля в %) больных, которым выполнена ангиопластика, чел Количество (доля) "высоких" ампутаций, чел. Летальность в течение 12 месяцев, % Количество повторных оперативных вмешательств в связи с рецидивом местного процесса в течение 12 месяцев, ед. Исследуемая группа (N=56) 13,4±6,27 Контрольная группа (N=50) 20,5±14,88 40 (83%) 27% (54%) 20 (35,7%) 14 (28,0)% 4 (7,1%) 4% 10 (20%) 14% 8 13 Значительное число повторных госпитализаций в течение 12 месяцев с момента первичного обращения является особенностью нашего алгоритма лечения, который подразумевает в большинстве случаев заживление послеоперационных ран вторичным натяжением или проведение аутодермопластики, подготовка к которой проводится в амбулаторном режиме. Таким образом, мы можем оценить вклад, который вносит в сокращение числа ранних послеоперационных осложнений вышеописанное флеботропное лечение, эффект которого заключается в уменьшении отёка тканей и экссудации раневых поверхностей, улучшении тканевой перфузии. В условии снижения экссудации мы можем быстрее перейти с абсорбирующих веществ и перевязочных материалов на препараты, стимулирующие репарацию и эпителизацию, что позволяет проводить раннюю реабилитацию больных, вследствие чего сокращаются сроки хирургического лечения, восстановление трудоспособности пациентов, и осуществляется профилактика декомпенсации комплекса сопутствующих заболеваний внутренних органов и опорнодвигательного аппарата. Выводы: 1. Морфологические изменения вен нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы выявлены в различных сочетаниях у 100% пациентов и проявлялись в виде интрамурального и паравазального фиброза, утолщения венозной стенки, сегментарного расширения диаметра вен, перестройкой субэндотелиального пространства, вызванного дисколлагенозом венозной стенки. 2. Изменения венозной системы при синдроме диабетической стопы отличны по своим анатомическим и функциональным проявлениям от таковых при хронической болезни вен и проявляются преимущественным поражением глубоких вен, выраженным фиброзом, склонностью к флеботромбозам при отсутствии поражения клапанов и явлений хронического воспаления венозной стенки. 3. Клиническая картина венозной недостаточности у больных с синдромом диабетической стопы обусловлена выявленными морфологическими изменениями и складывается из комплекса неспецифических симптомов, проявляющихся в различных сочетаниях. 4. Характер и степень выраженности морфологических изменений венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы выявляются при ультразвуковом дуплексном исследовании, что позволяет индивидуализировать флеботропную терапию. 5. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы, учитывающий характер поражения вен нижних конечностей, позволяет сократить сроки стационарного лечения в 1,5 раза, сократить число повторных операций в 1,6 раза, снизить количество «высоких» ампутаций в 2,5 раза. Практические рекомендации: 1. Проведение ультразвукового дуплексного исследования вен нижних конечностей показано всем пациентам с синдромом диабетической стопы. 2. Всем пациентам с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при синдроме диабетической стопы показано обязательное проведение многокомпонентной флеботропной терапии в рамках комплексного хирургического лечения. 3. В схему флеботропной терапии необходимо включать флеботоники, дезагреганты, антикоагулянты и средства механической компрессии. 4. Применение компрессионного трикотажа должно проводиться вне зависимости от характера гнойно-некротического поражения нижних конечностей. 5. Учитывая специфический характер поражения вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, целесообразно применять термин «диабетическая флебопатия». СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора медицинских наук. 1. Петрова В.В. Микотическое поражение как осложнение синдрома диабетической стопы. / В.В. Петрова, Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль, А.В, Ремезов, Г.А. Смирнов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11. 2009. Вып. 3. С. 180-183. 2. Петрова В.В. Патогенетические и клинические особенности течения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. / В.В. Петрова, Ю.А. Спесивцев, В.И. Ларионова, М.В. Егоренков, Г.А. Смирнов, А.В. Ремезов, В.Ю. Чуб // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2010. Том 169. №2. С. 121-124. 2. Другие научные публикации. 3. Смирнов Г.А. Органосохраняющие операции при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы. / Г.А. Смирнов // V ежегодная студенческая научная конференция Студенческого научного общества: сб. тез. докл. СПб. 2006. С. 44-46. 4. Петрова В.В. Некоторые патогенетические особенности поражения вен нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы. / В.В. Петрова, В.П. Акимов, Г.А. Смирнов, Ю.А. Спесивцев // Актуальные проблем медицинской науки и образования: материалы II международной конференции. Пенза. 2009. С.198-199. 5. Ремезов А.В. Влияние микотической инфекции на течение гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы. / А,В. Ремезов, В.В. Петрова, Н.А. Бубнова, Г.А. Смирнов // Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов: материалы российской научной конференции, посвящённой 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ С.А. Симбирцева. СПб. 2009. С.202-206. 6. Петрова В.В. Роль генетических маркеров в поражении вен нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. / В.В. Петрова, Г.А. Смирнов, А.В. Ремезов, Ю.А. Спесивцев, О.Л. Красногорская, В.И. Ларионова // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2010. №1(37) Хирургическая инфекция. С. 27-30. 7. Смирнов Г.А. Роль флеботропной терапии в комплексном хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. / Г.А. Смирнов, В.В. Петрова, Ю.А. Спесивцев, А.В. Ремезов, В.П. Акимов // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: материалы конференции. Бобруйск. 2012. С. 67-68. 8. Петрова В.В. Роль коллагена IV типа в развитии патологии вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы. / В.В. Петрова, Г.А. Смирнов, А.В. Ремезов, Ю.А. Спесивцев, В.П. Акимов // II международный научнообразовательный форум «Онкология и хирургия»: сб. тез. докл. СПб. 2012. С. 132. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет СДС – синдром диабетической стопы СПбКК НМХЦ – Санкт-Петербургский клинический комплекс национального медико-хирургического центра УЗДИ – ультразвуковое дуплексное исследование ХБВ – хроническая болезнь вен
