В.А. Стучилов • А.А. Никитин - Московский областной научно
advertisement
Минис терс тво здравоохранения Московской облас ти Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» е и об с По ля чей д ра в В.А. Стучилов • А.А. Никитин Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных при переломах глазницы Москва 2015 Министерство здравоохранения Московской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» «Утверждаю» Заместитель директора ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по науке, образованию и международным связям профессор А.В. Молочков Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных при переломах глазницы Пособие для врачей Москва 2015 В пособии для врачей представлен разработанный на основании анализа результатов собственных исследований и данных литературы протокол планирования и моделирования хирургических реконструктивных вмешательств при лечении больных с дефектами и деформациями скулоорбитальной области различного происхождения. Описан алгоритм диагностических мероприятий, в том числе проведения трехмерного компьютерного моделирования костных и мягкотканных структур орбиты. Обоснованы схемы комплексного послеоперационного лечения и реабилитации больных после оперативных вмешательств. Пособие предназначено для челюстно-лицевых, пластических хирургов. Авторы: В.А. Стучилов, д-р мед. наук А.А. Никитин, д-р мед. наук, профессор Рецензент: В.М. Исаев – профессор кафедры оториноларингологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», д-р мед. наук ISBN 978-5-98511-288-7 Введение Травма челюстно-лицевой области относится к числу наиболее распространенных повреждений с постоянной тенденцией к росту, при этом переломы орбиты являются второй по распространенности травмой средней зоны лица [16]. Пострадавшие нуждаются в стационарном лечении в 85% случаев [6]. До 70% переломов стенок орбиты сочетаются с различными видами травмы глазного яблока, опорно-мышечного аппарата глаза, других переломов костей черепа, черепно-мозговой травмой [11, 17]. Учитывая сложность данного вида травмы, лечением переломов орбиты должны заниматься совместно офтальмологи, пластические хирурги, оториноларингологи и другие специалисты [5]. До настоящего времени не теряет актуальности проблема своевременной диагностики и лечения больных с острой, подострой травмой средней зоны лица и ее последствий. Так, реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы, возникшие в ответ на травму, могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм [9, 18]. По наблюдениям А.С. Караяна, к моменту госпитализации в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 52% больных не получали специализированной медицинской помощи, а 48% перенесли одно оперативное вмешательство и более, которые, однако, не привели к удовлетворительному результату [2]. Клиническое обследование пострадавших с сочетанным повреждением лицевого скелета и структур орбиты позволяет составить лишь ориентировочное представление о характере и объеме повреждений костей [9]. Вследствие этого становится понятной важность этапа лучевой диагностики у таких пациентов. Задачи данного этапа – уточнение или верификация клинического диагноза, определение прогноза заболевания, помощь в разработке оптимальной тактики лечения [4, 8]. В большинстве случаев диагностику повреждений костей челюстно-лицевой области начинают с традиционной рентгенографии. Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет деформацию лицевого скелета, переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях, а также инородные тела, локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах (примерно в 80% случаев). Однако проведение данного исследования в полном объеме часто затруднено из-за тяжелого состояния пострадавших [1]. При рентгенологическом исследовании крайне скудна получаемая диагностическая информация 3 о состоянии мягких тканей челюстно-лицевой области, хрящевых и соединительнотканных структур. Внедрение в широкую практику компьютерной томографии (КТ) сделало лучевую диагностику травм черепа более информативной. Спиральная КТ дополнительно позволяет оценить мягкотканные изменения (отек, подкожную эмфизему, гематомы, кровоизлияния); установить локализацию границ деструкции и воспалительных изменений; выявить инородные тела, невидимые при обычной рентгенографии; определить точную локализацию инородных тел по отношению к структурам орбиты и их взаимоотношения с оболочками глазного яблока. Однако спиральная КТ, магнитно-резонансная томография не позволяют отображать высокодифференцированные структуры в высоком качестве, а также определять точное положение реконструктивных имплантатов в орбите [10]. Для улучшения визуализации и диагностики необходимо использовать дооперационное трехмерное компьютерное моделирование структур орбиты, которое позволяет повысить точность реконструкции при тяжелых переломах орбиты, а также снизить риск развития послеоперационных осложнений [4, 8]. С помощью биомеханического и трехмерного компьютерного моделирования возможно изготавливать индивидуальные имплантаты из полимерного материала с учетом деформации стенок глазницы и положения структур орбиты для достижения правильного положения глазных яблок в орбите, что не только позволяет восстановить функцию, но и сокращает сроки реабилитации больных. Кроме того, представилась возможность планирования и моделирования аутотрансплантатов с адекватной репозицией костных и мягкотканных структур при устранении сложных и больших дефектов глазничной области. Показания и противопоказания к использованию метода Показания: • изолированные посттравматические дефекты стенок орбиты; • сложные посттравматические дефекты скулоорбитального комплекса. Противопоказания: • тяжелая сопутствующая патология (злокачественные опухоли, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и др.); • психосоматическая патология. 4 Материально-техническое обеспечение метода 1. Рентгенодиагностический аппарат с дистанционным управлением Duo Diagnost (Philips Medical Systems, Нидерланды). 2. Компьютерный томограф Brilliance CT 16 slice (Philips Medical Systems, Нидерланды). 3. Стол операционный модели DR-2000, DR-6000, DR-750 (Belmont, Япония) № 99/75. 4. Аппарат наркозный для ингаляционной анестезии Полинаркон-12 № 95/311-154. 5.Светильник хирургический стационарный двухблочный СР-3 98/219-62. 6. Набор инструментов операционный большой (81 наименование) ТУ 9437-001-4494 3352-99 (ООО «ППП», Казань, Республика Татарстан). 7. Хирургические инструменты для челюстно-лицевой хирургии (№ гос. рег. 95/191) (Karl Hammacher, Германия). 8. Материал шовный пролен (4/0, 5/0, 9/0, 10/0), викрил (3/0, 4/0) 96/590. Описание метода Проведен анализ данных, включающих результаты обследования и лечения 79 больных с травмой средней зоны лица с преимущественным повреждением орбитальной области. Общая характеристика методов исследования Во всех случаях, согласно разработанному протоколу, проведено комплексное предоперационное обследование больных. Проведение обследования и подготовка больных к реконструктивным вмешательствам включали следующие основные мероприятия: • анализ функционального состояния миокарда, клапанного аппарата сердца – электрокардиография, эхокардиография; • изучение функциональных резервов дыхательной системы – электронная спирометрия (в связи с необходимостью длительной интраоперационной искусственной вентиляции легких); • рентгенологическое исследование органов грудной клетки; • анализ состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки – эзофагогастродуоденоскопия (в связи с необходимостью проведения антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде); 5 • изучение лабораторных показателей мочи, крови с обязательным исследованием свертывающей системы крови; • консультация офтальмолога, определение офтальмологического статуса с проведением тракционного теста, коордиметрии; • проведение спектрофотометрии аппаратом Спектротест для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. При этом выявляется увеличение скорости капиллярного кровотока в подглазничной области на стороне травмы по отношению к здоровой стороне при идентичном уровне венозной сатурации с обеих сторон. В ходе рентгенологического обследования пациентов выполнялось спиральное компьютерное сканирование со следующими параметрами: коллимация – 16 × 0,75, толщина среза – 0,8 мм, инкремент – 0,4 мм. Параметры аксиального сканирования: коллимация – 16 × 0,75, толщина среза – 1,5 мм, шаг стола – 1,5 мм. Полученные аксиальные изображения реформировались и оценивались во фронтальной, сагиттальной и наклонных плоскостях, также строились SSD- и VRT-реконструкции. При КТ пациентов с множественными переломами средней зоны лицевого скелета оцениваются следующие параметры: • степень смещения глазного яблока, с расчетом по отношению к здоровой стороне в мм (рис. 1, 2); • степень выпадения мягких тканей глазницы в виде «жирового мешка» в просвет верхнечелюстного синуса (рис. 3); • определение объема жировой клетчатки, смещенной в просвет верхнечелюстного синуса (рис. 4); • определение расстояния от воронки орбиты до края перелома нижней стенки глазницы – необходимое условие для корректной костной пластики нижней стенки орбиты, чтобы избежать травмы зрительного нерва (рис. 5). Внутривенное контрастное усиление не проводилось, так как на фоне жировой клетчатки все элементы орбиты контурируются отчетливо. При спиральном КТ-исследовании по промерам плотности сложно отличить посттравматические фиброзные изменения мягких тканей орбиты от плотности мышцы глаза и организованной гематомы. В настоящее время существует ряд методик для определения объема и размера орбиты, структур орбиты, в том числе использующих цифровые массивы данных КТ и программное обеспечение для трехмерной визуализации [7, 12, 13, 14]. Для моделирования более целесоо- 6 Рис. 1. Смещение глазного яблока кзади в пределах 5 мм, зрительный нерв деформирован вследствие уменьшения ретробульбарного пространства и прямого контакта с костным фрагментом наружной стенки орбиты Рис. 2. Смещение зрительного нерва и внутренней стенки орбиты составляет более 5 мм в среднем отделе и 9 мм в заднем отделе глазницы бразно применять программное обеспечение Mimics (Materialise, Лёвен, Бельгия). Высокая точность и достоверность сведений, получаемых с помощью данной программы при использовании метода ручной сегментации (построение масок на основании денситометрической плотности по шкале Хаунсфилда), проверена в эксперименте и клинике [15]. Предварительно проводится компьютерное моделирование мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы с целью определения 7 Рис. 3. Величина смещения жировой ткани глазницы, нижней прямой глазодвигательной мышцы с костными осколками книзу составляет 12 мм а б Рис. 4. Объем фрагмента жировой клетчатки, смещенного в верхнечелюстной синус, равен 3,152 см³: а – положение жировой клетчатки в костной структуре глазницы; б – топография жировой клетчатки без костной структуры средней зоны лица объема, а также линейных размеров нижней прямой мышцы здоровой (рис. 6) и травмированной (рис. 7) орбиты. Следующим этапом из обработанных изображений при помощи встроенной в программу шкалы Хаунсфилда на основании алгоритма проекций с затененной поверхностью (англ. shaded surface display) про- 8 Рис. 5. «Свободное» пространство в ретробульбарной области равно 29,3 мм, при этом ⅓ данной величины может быть использована для помещения трансплантата/имплантата с целью устранения посттравматического дефекта и энофтальма Рис. 6. Компьютерное моделирование мышечных структур, жировой клетчатки глаза и глазницы неповрежденной стороны изводится выделение костной ткани, жировой ткани и комплекса мягких тканей, включающих мышечную ткань, зрительный нерв, глазное яблоко, кожу век с дальнейшим построением трехмерной компьютерной модели в формате STL (рис. 8, 9, 10). Далее определяются объем и линейные размеры нижней прямой мышцы здоровой (см. рис. 6) и травмированной (см. рис. 7) орбиты, а также размеры патологического очага, захватывающего как мышечную, так и жировую ткань (см. рис. 9, 10). 9 Рис. 7. Объем фрагмента, включающего нижнюю прямую мышцу на непораженной стороне, равен 0,734 см³ Рис. 8. Объем измененной нижней прямой мышцы со сформировавшейся гематомой и жировой тканью составляет 1,4 см³ а б Рис. 9. Определение спаечного процесса между мышцей и костной стенкой орбиты по дислокации мышцы относительно физиологического положения: а – нижняя прямая глазодвигательная мышца на протяжении 11,6 мм в области перелома нижней стенки орбиты спаяна с подлежащей жировой тканью; б – протяженность спаечного процесса в боковой проекции 10 а б Рис. 10. Спаечный процесс между мышцей и костной стенкой орбиты распространяется на протяжении 15,25 мм; в области перелома нижней стенки орбиты она спаяна с подлежащей жировой тканью: а – протяженность спаечного процесса во фронтальной проекции; б – протяженность спаечного процесса в боковой проекции а б Рис. 11. Уменьшение объема жировой клетчатки OS (а) на стороне поврежденной глазницы до 3,8 см³ вследствие смещения опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы в просвет верхнечелюстного синуса. Объем жировой клетчатки OD (б) на здоровой стороне равен 7,12 см³ 11 а б Рис. 12. «Взрывной наружу» перелом глазницы» (англ. blow-out): а – смещение нижней прямой мышцы глаза книзу и резкое увеличение ее объема; б – ограничение подвижности глазного яблока книзу вследствие контузии нижней прямой глазодвигательной мышцы с кровоизлиянием в окружающую ее жировую клетчатку а б Рис. 13. «Взрывной внутрь» перелом глазницы (англ. blow-in) сопровождается дислокацией глазного яблока за пределы орбиты: а – положение правого глазного яблока вне глазницы (рентгенограмма); б – пациентка после травмы с «взрывным внутрь» переломом 12 Рис. 14. Контузия тяжелой степени и смещение нижне-наружной стенки глазницы. Смещение жировой клетчатки, нижней прямой мышцы глаза с формированием вокруг нее гематомы Рис. 15. Контузия средней степени и смещение нижне-наружной стенки глазницы с образованием дефицита жировой клетчатки в орбите Объем жировой клетчатки вычисляется на основании денситометрической плотности жировой ткани с конвертацией серии снимков из DICOM в модель STL (рис. 11). Классификация переломов орбиты На основании анализа проведенных рентгенологических исследований и клинического материала классифицированы виды переломов глазницы и повреждения опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы. 1. По механизму травмы: • «взрывной» перелом глазницы двух типов: «взрывной наружу» со смещением костных отломков стенок глазницы кнаружи – 96% больных (рис. 12); «взрывной внутрь» со смещением костных отломков внутрь орбиты – 4% больных (рис. 13). 2. По ведущему клиническому симптому (последствия травмы): • контузия легкой, средней, тяжелой степени опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы (рис. 14, 15); 13 Рис. 16. Субконъюнктивальная геморрагия в области левого глаза а б Рис. 17. Возникновение диплопии в связи с ограничением подвижности глазного яблока: а – при ограничении подвижности левого глазного яблока кверху; б – при ограничении подвижности глазного яблока кнаружи • кровотечение – субконъюнктивальная геморрагия, гифема, периорбитальная гематома (рис. 16); поднадкостничная гематома между наружными мышцами глаза и надкостницей; ретробульбарная гематома; • потеря, снижение зрения – разрыв глазного яблока, частичная/ полная атрофия зрительного нерва (12,6% больных); • глазодвигательная мышечная дисфункция; • диплопия и ограничение подвижности глазного яблока (рис. 17); • дислокация глазного яблока по горизонтальной и вертикальной осям (рис. 18). Наблюдается значительная дислокация в просвет верхнечелюстного синуса глазного яблока; жировая клетчатка расположена между мышечным брюшком и поврежденной костной 14 а б Рис. 18. Дислокация глазного яблока по горизонтальной и вертикальной осям: а – смещение глазного яблока по двум осям с травматическим косоглазием; б – смещение с разрывом жировой клетчатки в просвет верхнечелюстного синуса а б Рис. 19. Диплопия и ограничение подвижности глазного яблока в первые сутки после травмы, обусловленные дислокацией глазного яблока, жировой клетчатки; распространение кровоизлияний с нарушением функции опорномышечного аппарата глаза и глазницы: а – нарушение функции опорномышечного аппарата с ограничением подвижности глазного яблока кверху; б – нарушение структуры и топографии жировой клетчатки с кровоизлиянием в области нижней стенки глазницы 15 а б Рис. 20. Диплопия и ограничение подвижности глазного яблока, возникшие вследствие формирования мышечного дисбаланса опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы в результате увеличения объема глазницы из-за смещения скуловой кости и нижнеглазничного края книзу и кзади: а – эно-гипофтальм с ограничением подвижности левого глазного яблока; б – увеличение «костного» объема глазницы а б Рис. 21. Диплопия и ограничение подвижности глазного яблока, возникшие вследствие организации гематомы и развития рубцового процесса в параретробульбарном пространстве: а – ограничение подвижности правого глазного яблока при движении книзу; б – формирование гематомы и рубцового процесса в области нижней стенки глазницы и нижней прямой мышцы глаза 16 Зрительный нерв извит, укорочен Гематома Нижняя прямая мышца утолщена, контур деформирован Рис. 22. Компьютерное моделирование мышечных структур и жировой клетчатки глаза и глазницы стенкой; значительная часть наружной стенки глазницы лишена жировой клетчатки; • инфраорбитальная парестезия – у 100% больных при переломе нижней стенки глазницы; • сочетанное повреждение. 3. По времени возникновения диплопии и ограничения подвижности глазного яблока: • немедленные диплопии и ограничение подвижности глазного яблока (от 0 до 7 суток) (рис. 19); • отсроченные диплопии и ограничения подвижности глазного яблока (от 7 до 14 суток) (рис. 20); • поздние диплопии и ограничения подвижности глазного яблока (свыше 14–21 суток после травмы) (рис. 21, 22). 4. По изменению объема структур глазницы: • костных границ – разрушение скуловой кости, стенок глазницы, сопровождающееся дислокацией и повреждением мышечных структур, жировой клетчатки с кровоизлияниями и формированием гематомы (рис. 23); 17 Рис. 23. Определены параметры повреждения костных структур глазничной области: величина смещения костных фрагментов и направления дислокации жировой ткани орбиты Рис. 24. Смещение костных структур глазницы, глазного яблока и опорномышечного аппарата глаза и глазницы приводит к разрыву связочной сети жировой клетчатки глазницы с образованием дефицита в области наружной и внутренней стенок, но с незначительным внедрением ее в область верхнечелюстного синуса • опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; • глазного яблока; • сочетанное (рис. 24). 18 Рис. 25. Смещение глазного яблока книзу, кзади вследствие увеличения объема глазницы Рис. 26. Определены значения дислокации мягких тканей в просвет верхнечелюстной ячейки решетчатого лабиринта 5. По дислокации глаз и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: • экзофтальм – 2,8%, энофтальм – 97,2% больных; • смещение глазного яблока по вертикальной и сагиттальной осям (рис. 25); • смещение мягких тканей в просвет верхнечелюстной пазухи и ячейки решетчатого лабиринта, в подвисочную ямку (рис. 26). 19 а в б г д Рис. 27. Оскольчатый перелом скулоорбитального комплекса: а – внедрение наружной стенки глазницы кнутри, тело скуловой кости смещено книзу и кнаружи; б – выявлено ущемление наружных мышц глаза и зрительного нерва вследствие смещения фрагмента скуловой кости; в – предоперационное компьютерное моделирование репозиции костных фрагментов глазницы; г – результат хирургического лечения с репозицией костных фрагментов глазницы; д – определены параметры репонированных костных фрагментов глазниц и скуловой кости после хирургического лечения. Разница положения костных стенок орбиты и скуловой кости в пределах допустимых значений (не более 2–3 мм) 20 6. По характеру функционирования опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: • нарушение подвижности глаз и диплопия – транзиторные, персистирующие; • ограничение полей зрения в крайних отведениях глаз. 7. По состоянию мягких тканей: • без патологических изменений; • у щемление наружных мышц глаза, зрительного нерва (рис. 27); • у щемление тканевых соединительнотканных перегородок глазницы; • кровоизлияние, отек опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; • контузия наружных мышц глаза; • ишемическая контрактура Фолькмана; • рубцовые спайки между тканевыми соединительнотканными перегородками, наружными мышцами глаза, жировой клетчаткой, надкостницей, костными отломками. 8. Прогностические варианты течения поврежденной орбиты с контузией опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: • благоприятный – спонтанное или при проведении реабилитационных мероприятий устранение диплопии, улучшение зрения; • частичное сохранение травматического косоглазия, диплопии; • неблагоприятный – потеря зрения, незначительное устранение травматического косоглазия, диплопии, ограничения подвижности глаз. Результаты обследования С помощью компьютерного моделирования структур орбиты выделены следующие варианты повреждений опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы: • у щемление глазодвигательной мышцы костными отломками (у 30% больных); • у гловое смещение мышечного брюшка, находящегося во взаимосвязи со зрительным нервом (60%); • мышечная контузия (45%); • гематома: по локализации – поднадкостнично у 3% больных, между глазодвигательными мышцами и надкостницей – у 2%, ретробульбарно – у 13%; 21 • смещение мягких тканей, расположенных между мышечным брюшком и поврежденной костной стенкой, что ведет к «слиянию» этих тканей с мышцей и/или зрительным нервом (13%); • рубцовая деформация, распространяющаяся на глазодвигательную мышцу, клетчатку, область линии перелома, приводящая к стойкой контрактуре с ограничением подвижности глазного яблока (40%); • увеличение объема орбиты вследствие смещения костных структур; • разрыв связочной сети жировой клетчатки глазницы с образованием дефицита жировой клетчатки в области наружной и внутренней, верхней стенок глазницы; • при внедрении костных стенок с разнонаправленными смещениями костных фрагментов выявляются следующие варианты: üü костный фрагмент наружной стенки глазницы находится в ретробульбарном пространстве (в этих случаях концентрация клетчатки представлена в виде отдельных конгломератов); üü повреждение внутренней стенки глазницы сопровождается внедрением жировой клетчатки в решетчатый лабиринт, в верхний и средний носовые ходы; üü в области разрушенной верхней стенки глазницы отмечается отсутствие жировой клетчатки. Учитывая полученные данные, проводился выбор тактики оперативного вмешательства, определялись количество и вид используемого остеозамещающего материала для восполнения дефицита тканей в орбите (аутотрансплантат, аллотрансплантат, бета-трикальцийфосфат) (рис. 28) или материала только для фиксации отломков (пластины Конмет, резорбируемые пластины и сетки Synthes). При использовании компьютерного моделирования при замещении дефекта скулоорбитального комплекса у пациента после огнестрельного ранения лица (рис. 29) проведение оперативного вмешательства было затруднено наличием множественных металлических инородных тел, оставшихся после ранения. Для улучшения визуализации данные инородные тела были вычтены из 3D-реконструкции благодаря различной денситометрической плотности с костной тканью. Устранение дефекта дна орбиты было выполнено при помощи костного аутотрансплантата на питающем сосуде, взятого с теменной области. После проведения допплерографии и выбора питающего сосуда проведены замеры в донорской области необходимого трансплантата по 3D-модели с обяза- 22 а б в Рис. 28. Компьютерное моделирование проведено по данным контрольной томограммы через 2 недели после оперативного вмешательства: а – дефект тканей орбиты в области внутренней и нижней стенок возмещен блоками из бета-трикальцийфосфата; б – восстановлено правильное положение и движения глаз при первичной позиции взора через 2 недели после операции; в – восстановлено правильное положение и движения глаз при взгляде вверх Рис. 29. 3D-реконструкция черепа пациента до операции с вычтенными металлическими инородными телами. Определяются отрыв левой скуловой кости с образованием тотального дефекта дна орбиты, дефект тела нижней челюсти слева 23 Рис. 30. Определение толщины теменной кости на участке нахождения питающего сосуда Рис. 31. Схематическое изображение расположения питающего сосуда относительно донорского участка Рис. 32. Интраоперационная фотография донорского участка и костного аутотрансплантата на питающей ножке (указана стрелкой) тельным контролем толщины теменной кости (рис. 30, 31). На рис. 32 отображено формирование васкуляризированного костного трансплантата на сосудистой ножке с соответствующим размером дефекта нижней и наружной стенок глазницы. Следующим этапом переносится костный трансплантат для устранения дефекта нижней и наружной стенок глазницы (рис. 33). 24 Рис. 33. 3D-реконструкция по данным контрольной томограммы. Стрелкой отмечено положение аутотрансплантата, восполняющего нижнюю стенку орбиты Реабилитация в послеоперационном периоде Для больных с травмами скулоорбитального комплекса разработан алгоритм проведения физиотерапевтических воздействий, направленных на скорейшее восстановление функции глазодвигательного аппарата и борьбу с послеоперационными осложнениями. Алгоритм включает следующие физиопроцедуры: 1. Лазерная терапия и лекарственный фотоферез: • локально – с 1–2-х суток (происходит активизация электровозбудимости мышцы и повышение относительного содержания эритроцитов в зондируемом объеме крови (Vкр), а также снижение SO₂ местно и индекса напряжения регуляторных систем); • эндоназально – с 3-х суток после операции (происходит активизация микроциркуляции и профилактика рубцевания в задних отделах орбиты, нормализация биоэлектрической активности и венозного оттока по реоэнцефалографии); • проекции моторных или зрительных зон коры головного мозга – до и после операции с 1–2-х суток (активизация корковой регуляции, нормализация биоэлектрической активности и реоэнцефалографии в зоне воздействия, повышение индекса напряжения регуляторных систем). 25 2. Электростимуляция: • по двигательным точкам – до и после операции с 14-х суток (стимуляция двигательной функции мышцы); • по системе мигательного рефлекса – со 2–3-х суток после операции, в отдаленном периоде после операции (нормализация тонуса мышц челюстно-лицевой области и проводимости по периферическим нервам и двигательным ядрам). Применяется пульсирующий ток частотой 50 Гц с длительностью посылок-пауз 1–3 секунды. Раздражение наносилось точечными электродами на места выхода ветвей тройничного нерва с двух сторон до получения сокращения круговой мышцы глаза, время воздействия 1–3 минуты на каждую точку. Процедуры проводились ежедневно, с постепенным увеличением времени воздействия на каждую точку до 3 минут, курс лечения – 5 процедур; 3. Электромагнитное поле: • низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем (ПЭМП) – с 1-х суток (снижает капиллярный приток и объем кровотока, уменьшает отек тканей и, повышая анаэробный тип дыхания, предоставляет возможность усилить регенерацию клетки, активизирует эрготропную функцию вегетативной нервной системы). Проводится аппаратом Полимаг-2 на туловище и конечности пациента основными излучателями; полярность к телу – N, режим воздействия – непрерывный, тип магнитного поля – бегущее сверху вниз, магнитная индукция 2–4 мТл, частотой 100 Гц, время воздействия – 15 минут. • низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение (ШЭМП) – со 2–3-х суток (снижает капиллярный приток и SO₂ с активизацией аэробного типа дыхания, активизирует эрготропную функцию вегетативной нервной системы на фоне восстановления кровотока). 4. Электрофорез по методике Щербака: • MgSO₄ в отсроченном послеоперационном периоде, нейропротектор для восстановления функции Ca-каналов клетки и уменьшения венозного застоя, стимуляция эрготропной функции вегетативной нервной системы; • Пантоник – в период устойчивой ремиссии (активизация микроциркуляции с повышением тонуса сосудов и Vкр, снижение SO₂, повышение индекса напряжения регуляторных систем); 26 • а минофиллин (Эуфиллин) – с 3-х суток послеоперационного периода (нормализация показателей Vкр и SO задних отделов орбиты, нормализация индекса напряжения регуляторных систем). 5. Электрофорез эндоназально: • Пантоник – в период устойчивой ремиссии (активизация микроциркуляции с повышением тонуса сосудов и Vкр, снижение SO₂ с повышением индекса напряжения регуляторных систем); • а минофиллин (Эуфиллин) – с 3-х суток послеоперационного периода (нормализация показателей Vкр и SO задних отделов орбиты, нормализация индекса напряжения регуляторных систем). Эффективность использования метода Планирование реконструкций костных дефектов скулоорбитальной области с использованием компьютерного моделирования позволило существенно повысить точность выполнения костно-реконструктивных вмешательств. По имеющимся изображениям компьютерных томограмм с построением мультипланарных и трехмерных реконструкций и трехмерной компьютерной модели встроенными программными средствами производилась индивидуальная оценка линейных размеров дефекта костной стенки орбиты, степени смещения отломков, положения отломков относительно зрительного нерва, глазного яблока, мышц и жировой клетчатки орбиты; устанавливались значения энофтальма или экзофтальма, характер и объем смещения мягких тканей как внутри орбиты, так и в соседние анатомические пространства (верхнечелюстной синус, решетчатый лабиринт, средний и верхний носовые ходы); определялись ущемления глазодвигательных мышц костными отломками, а также наличие рубцово-спаечного процесса между жировой клетчаткой, мышцей и костными стенками орбиты. Для оценки изменений мягких тканей орбиты применялось компьютерное моделирование, при котором массив полученных компьютерных томограмм загружается в компьютерную программу Mimics. При сочетании рентгеновской компьютерной томографии и компьютерного моделирования принята классификация переломов глазницы: I – по механизму травмы; II – по ведущему клиническому симптому; III – по времени возникновения диплопии и ограничения подвижности глазного яблока; 27 IV – по изменению объема структур глазницы; V – по дислокации глаз и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; VI – по характеру функционирования опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы; VII – по клинической фазе; VIII – по состоянию мягких тканей. Разработанные методики рентгеновской компьютерной томографии в сочетании с компьютерным моделированием при травматических повреждениях глазничной области позволили наиболее точно оценить патологические изменения функционирования опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы при проведении планирования пред- и интраоперационного вмешательства, а также существенно сократить сроки реабилитации больных (от 15 до 20 дней). Разработка и внедрение алгоритма послеоперационной реабилитации совместно с врачами физиотерапевтами позволяет улучшить ранние результаты реконструкций за счет профилактики и своевременной коррекции потенциальных осложнений. 28 Литература 1. Ипполитов В.П., Мариничева И.Г. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения посттравматических деформаций лобно-носо-глазничного комплекса // VII Междунар. конф. чел.-лиц. хир. и стоматол.: материалы конф. 28–30 мая. СПб., 2002. С. 69. 2. Караян А.С. Одномоментное устранение посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса: дис. … д-ра мед. наук. М., 2007. 3. Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Орбитальные переломы: рук. для врачей. СПб.: Эко-Вектор, 2012. 4. Bell R.B., Markiewicz M.R. Computer-assisted planning, stereolithographic modeling, and intraoperative navigation for complex orbital reconstruction: a descriptive study in a preliminary cohort // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2009. Vol. 67(12). P. 2559–2570. 5. Burnstine M.A. Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures // Curr. Opin. Ophthalmol. 2003. Vol. 14(5). P. 236–240. 6. De Conciliis C. Epidemiology of orbital pathology. 1996. Vol. 4(4). P. 16–18. 7. Fuller S.C., Strong E.B. Computer applications in facial plastic and reconstructive surgery // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 15(4). P. 233–237. 8. Harris G.J., Garcia G.H., Logani S.C., Murphy M.L., Sheth B.P., Seth A.K. Orbital blowout fractures: correlation of preoperative computed tomography and postoperative ocular motility // Trans. Am. Ophthalmol. 1998. Vol. 96. P. 329–347. 9. Kim Y.K., Park C.S., Kim H.K., Lew D.H., Tark K.C. Correlation between changes of medial rectus muscle section and enophthalmos in patients with medial orbital wall fracture // J. Plast. Reconstr. Aesthet. 2009. Vol. 62(11). P. 1379–1383. 10. Kolk A., Pautke C., Wiener E., Ploder O., Neff A.J. A novel high-resolution magnetic resonance imaging microscopy coil as an alternative to the multislice computed tomography in postoperative imaging of orbital fractures and computer-based volume measurement // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2005. Vol. 63(4). P. 492. 11. Nagase D.Y., Courtemanche D.J., Peters D.A. Plate removal in traumatic facial fractures: 13-year practice review // Ann. Plast. Surg. 2005. Vol. 55(6). P. 608–611. 12. Ploder O., Klug C., Backfrieder W., Voracek M., Czerny C., Tschabitscher M. 2D- and 3D-based measurements of orbital floor fractures from CT scans // J. Craniomaxillofac. Surg. 2002. Vol. 30(3). P. 153–159. 13. Ploder O., Klug C., Voracek M., Backfrieder W., Tschabitscher M., Czerny C., Baumann A. A computer-based method for calculation of orbital floor fractures from coronal computed tomography scans // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2001. Vol. 59(12). P. 1437–1442. 14. Ploder O., Klug C., Voracek M., Burggasser G., Czerny C. Evaluation of computer-based area and volume measurement from coronal computed tomography scans in isolated blowout fractures of the orbital floor // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2002. Vol. 60(11). P. 1267–1272. 15. Regensburg N.I., Kok P.H., Zonneveld F.W., Baldeschi L., Saeed P., Wiersinga W.M., Mourits M.P. A new and validated CT-based method for the calculation of orbital soft tissue volumes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008. Vol. 49(5). P. 1758–1762. 16. Repanos C., Carlswell A.J., Chadha N.K. Manipulation of nasal fractures under local anesthetic: a convenient method for the Emergency Department and ENT clinic // Emerg. Med. J. 2010. Vol. 27(6). P. 473–474. 29 17. Shere J.L., Boole J.R., Holtel M.R., Amoroso P.J. An analysis of 3599 midfacial and 1141 orbital blowout fractures among 4426 United States Army Soldiers, 1980–2000 // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. Vol. 130(2). P. 164–170. 18. Whitehouse R.W., Batterbury M., Jackson A., Noble J.L. Prediction of enophthalmos by computed tomography after “blow out” orbital fracture // Brit. J. Ophtalmol. 1994. Vol. 78(8). P. 618–620. 30 Для заметок Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2) ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ГЛАЗНИЦЫ Пособие для врачей Редактор: Л.Ю. Заранкина Оригинал-макет: А.В. Васюк ISBN 978-5-98511-288-7 9 785985 112887 Подписано в печать 21.09.2015. Тираж 200 экз. Заказ № 14/15. Отпечатано в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского ISBN 978-5-98511-288-7 9 785985 112887
