пластика дефектов кожи стопы и голени круглым кожным стеблем

6
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНСКОЙ ССР
КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ
На правах рукописи
ПЫСЛАРЬ
САВВА ИВАНОВИЧ
УДК ril7.58()+617.584-1-616.5—089.844
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОЖИ
СТОПЫ И ГОЛЕНИ
КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ
(клинико-экспериментальное исследование)
Специальность 14.00.22 — «Травматология и ортопедия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой
степени доктора медицинских паук
Киев, 1989
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой
хирургии Кишиневского Государственного медицинского института.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
ДОЛЬНИ"ЧИ'"' ' •^.
Лауре"д^
н-
ч>сР,
8.с:, • -.;.;;
>1 аот.-.^;_
. *-\ Е "" 5
/
(91П1Саог/я.;..и1 ЗОКсШ.втно;,. :
•ВД9П0Т(]0 П Г
гдовательскии институт ор-
;.-' «_.-i 7-4 \ ' ''/ \ ' I
-•
:9S9 года р
час
Mim.
.:01 по защите диссертац!н'1
ортопедии Минздрава УССР
.'^> — : ; : ' / : • ; . КУ-Г- -:ого няучно-иссле-
т " ;| ^. V.J о п о т z j^,
.Г.0Т>50Л ИНЗПЭТЭ
Актуальность проблемы. Леченпе дефектов кожи стопы и го­
лени является трудной и слол<ной проблемой, актуальность кото­
рой постоянно возрастает.
Сложность этой проблемы обусловлена анатомо-функциональными особенностями кожи стопы п голени, которые определяют
характер регенерации кожи. Снстематпческое воздействие небла­
гоприятных условий внешней среды на стопу и голень в процессе
жизнедеятельности человека ставит нас перед необходимостью
восстановления целостности кожи трансплантатами, соответствую­
щими функцпп поврежденного сегмента.
Частота необходимости выполнения пластических операций про­
порциональна росту удельного веса тяжелых травм стопы и го­
лени с обширными поврел<дспнями кожи. В ряде случаев пласти­
ку дефектов кожи необходимо осуществлять с учетом характера
перелома и патологических из.менений кости. Нередко возникает
необходимость восстановления целостности кожных покровов в
весьма сложных условиях, когда наряду с дефектами кожи име­
ются сложные переломы костей голени с наличием восиалнтельиы.\ процессов костной ткани.
.Анализ данных литературы свидетельствует о том, что пла­
стика дефектов кожи стопы и голени кожным лоскутом на пи­
тающей ножке пли путем перемещения лоскута не нашла широ­
кого применения в связи с тем, что такие трансплантаты весьма
ограничены по площади, нередко некротизируются (Anderson, 1957;
М. Sebeanu, 1965; J. J. Comtet, Н. Janvier, 1977; S. N. Harrison,
M. N. Saad, 1977; B. M. Грншкевнч, В. Ю. Мороз, И. Р. Трутяк,
X. Б. Мятиев, 1987; М. В. Андрусон, Л. Д. Горндова, В. И. Маколинец, 1987). После подобных оперативных вмешательств, как
правило, остаются обширные косметические и функциональные
дефекты, которые далеко не всегда удается устранить последую­
щими пластический операциями.
Достижения микрохирургии позволили В. С. Крылову, А. И.
Неробееву, Н. О. Милонову (1982), Н. Ф. Дрюк, Ю. С. ЛисайjyKV, А. В. Пролееву (1984, 1986, 1988) производить пластику де})ектов кожи голени и стопы составным кожным трансплантатом.
3. С. Крылов, И. О. Милонов, Н. И. Антохнй (1986) на основании
(линического опыта пластики дефектов кожи составными транстлантатами пришли к выводу, что в настоящее время нет транспантата, удовлетворяющего требования, предъявляемые к лоску•ам для пластики дефектов кожи стопы.
Результаты пластики дефектов кожи стопы и голени свобод1ЫМИ .микрососуднстым трансплантатами довольно скромны в сн-
лу ряда объективных причин. Трансплантаты не всегда соответ­
ствуют величине дефектов (R. L. Wolton, L. J. Bunkis, 1984).
Рубцовые, дистрофические изменения в мягких тканях голени и
стопы являются весьма неблагоприятными условиями приживле­
ния трансплантата (К. Harii, К. Ohmori, S. Ohmori, 1974; G. Cierny, N. S. Bird, K- E. Jones, 1983). Отсутствие возможности активно
дренировать инфицированную послеоперацнонную рану способ­
ствует развитию осложнений (J. К. Мооге, А. J. Wiland, 1986).
Существенно то, что микрохирургические составные трансплан­
таты не соответствуют структуре и функции кожи стопы п голе­
ни, а прижившие трансплантаты неприемлемы не только с косме­
тической, но и с функциональной точки зрения. Составные микрососудистые лоскуты для пластики подошвенной поверхности сто­
пы слишком массивны, нарушают статику, мешают ношению о'буви и являются малорезистентными к физической нагрузке.
Более результативна пластика дефектов кожи стопы и голени
круглым кожным стеблем. Однако следует отметить, что пластику
обширных дефектов передней поверхности голени не удается вы­
полнять качественно, так как традиционные способы формирова­
ния стебля не позволяют получать трансплантаты необходимой
величины. Крупные стебли нередко болеют из-за неудовлетвори­
тельной васкуляризацин при их формировании (В. Н. Каплан,
А. В. Павлов, В. К. Кривонос, 1969; В. А. Савицкий, Ф. Г. Сайфулин, 1969; В. С. Дмитриева, М. П. Шефтель, 1969; Ю. И. Чергешов, 1973; В. В. Шарабашкнн, 1979).
Большим недостатком пластики круглым кожным стеблем яв­
ляется отсутствие надежной методики иммобилизации донорского
н воспринимающего сегментов конечностей (голень-предплечье),
что в основном и обусловливает неудачи операций.
Пластика дефекта кожи передней поверхности голени на фоне
перелома берцовых костей или ложного сустава — почти невыпол­
нимая задача в связи с нерешенными вопросами иммобилизации.
Значительным недостатком пластики круглым кожным стеб­
лем является продолжительность её осуществления, однако ко­
нечные результаты оправдывают потери времени.
Пластика подошвенной поверхности стопы и области пятки
круглым кожным стеблем малоэффективна, так как трансплантат
малорезистентен к физической нагрузке. Более того, на опорной
поверхности у стыка трансплантата с краем воспринимающей зо­
ны возникают гиперкератозы, которые затем увеличиваются, а
иногда появляются и глубокие трещины. Основная причина этого
осложнения — несоответствие толщины кожи распластанного стеб­
ля, приживающего к коже подошвенной поверхности. Между ними
образуются грубые соединительнотканные рубцы, легко подвер­
гающиеся дистрофическим изменениями и изъязвлению с разви­
тием гиперкератозов. Проведенный краткий анализ свидетель­
ствует об актуальности проблемы.
Цель исследования. Улучшить результаты пластики дефектов
кожи стопы и голени для сохранения конечности и восстановления
её опороспособности на основе нового подхода к проблеме фор­
мирования и трансплантации круглого кожного стебля.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможность создания кожного стебля морфологи­
чески и функционально близкого к коже подошвенной поверхно­
сти стопы и няточной области.
2. Дать экспериментальное обоснование способа формирования
стебля, резистентного к повышенной статистической нагрузке.
3. Исследовать морфогенез экспериментального стебля, особен­
ности его васкуляризации, динамику измененпй придатков кожи.
4. Разработать методику формирования стебля, резистентного
к физической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности
стопы и пяточной области в клинике.
5. Разработать способ иммобилизации донорского и восприни­
мающего сегментов конечности, обеспечивающий оптимальные ус­
ловия приживления стебля к стопе и голени.
6. Разработать способ формирования круглого кожного стебля
для пластики больших дефектов кожи передней поверхности го­
лени и тыла стопы.
7. Оптимизировать режимы п комплекс лечебных мероприятий
трансплантации стебля на воспринимающий сегмент конечности.
8. Изучить ошибки и осложненпя при пластике дефектов ко­
жи стопы и голени. Разработать способы профилактики и лече­
ния осложнений.
Научная новизна результатов исследования. В ходе решения
проблемы нами впервые сделаны следующие заключения и разра­
ботки:
1. Показана возможность создания стебля, морфологически н
функционально близкого к коже подошвенной поверхности стопы
и пяточной области.
2. На базе экспериментальной модели создана методика фор­
мирования двухслойного стебля.
3. Разработаны способы формирования двухслойного стебля в
зависимости от величины и локализации дефекта, а также состоя­
ния кожи с подкожной основной передней стенки живота.
4. Предложен способ формирования круглого кожного стебля
для пластики крупных дефектов кожи передней поверхности го­
лени н тыла стопы.
5. Создана методика .-иммобилизации предплечья к голени и
стопе аппаратами Илизарова или Пысларь—Стаматина, обеспечи­
вающая оптимальные условия приживления стебля.
6. Разработаны оптимальные режимы и комплекс лебечных ме­
роприятий при трансплантации круглого кожного стебля.
Положения выносимые на защиту. На защиту выносится но­
вый подход к решению проблемы пластики дефектов кожи стопы
и голени.
Проблема включает ряд составляющих положений:
1. Гипотеза о возможности сращения двух кожных лоскутов
путем сопоставления внутренней поверхности одного с деэпидер-
мнзированнои поверхностью другого, которая открыла возмож­
ность создания кожи близкой в морфологическом аспекте к коже
подошвенной поверхности стопы.
2. Экспериментальное обоснование формирования двухслой­
ного стебля, резистеннтого к физической нагрузке, для пластики
дефектов подошвенной поверхности стопы.
3. Способы формирования двухслойного стебля в клинике и его
трансплантации на подошвенную поверхность стопы н пяточную
область.
4. Способ формирования круглого кожного стебля для пла­
стики больших дефектов голени и тыла стопы.
5. Способ иммобилизации донорского и воспринимающего сег­
ментов конечности, обеспечивающий оптимальные условия при­
живления трансплантата (распластанного стебля) на область сто­
пы п голень.
Практическая ценность работы и реализация результатов ис­
следования. Результаты исследования позволили улучшить исхо­
ды лечения больных с дефектами кожи стопы и голени. Пред­
ложенная классификация дефектов кожи стопы и голени в зави­
симости от величины, локализации и особенностей регенерации
кожи в области дефекта дает полную характеристику патологи­
ческого процесса.
На основании этой классификации разработаны и в отдельных
случаях уточнены показания к пластике дефекта круглым кож­
ным стеблем. Разработаны и внедрены в клиническую практику
способы формирования двухслойного стебля, резистентного к фи­
зической нагрузке, для пластики подошвенной поверхности стопы
и пяточной области.
Предложена и внедрена в клиническую практику система им­
мобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечно­
стей (предплечье-голень) устройством из комплекта аппаратов
Илнзарова, Пысларь—Стаматина. Применяемая система обеспе­
чивает безупречную иммобилизацию сегментов конечностей, хоро­
шие условия ухода за раной и больным. Тем самым создается
оптимальная возможность приживления распластанного двухслой­
ного стебля к подошвенной поверхности стопы и пяточной об­
ласти.
Разработаны и внедрены в клиническую практику режимы
формнрованпя двухслойного стебля и его трансплантации
на подошвенную поверхность стопы и пяточную область. Пред­
ложена методика рационального послеоперационного ведения
больных.
Для пластики больших дефектов передней поверхности голени
и тыла стоны разработаны способы формирования крупных стеб­
лей на передней стенке живота. Хорошая васкулярнзацня стебля
обеспечивает его дальнейшую жизнеспособность, резистентность
на этапах миграции и хорошую прижнвляемость к области де­
фекта. Применение таких способов формирования стебля в соче­
тании с предложенной иммобилизацией конечностей дает хорошпе
результаты пластических операций. Предлол<енные нами спосо­
бы пластики дефектов кол<и голени и тыла стоны позволяют
производить пластику дефекта кожи и секвестрэктомию костей
голени и стопы с одновременным остеосинтезом костных фраг­
ментов, что обеспечивает оптимальные условия регенерации ко­
сти и консолидации фрагментов.
Результаты, полученные в проведенных памп исследованиях,
внедренные в практику клиник Кишиневского государственного
медицинского института, нашли практическое применение в кли­
никах кафедры травматологии и военно-полевой хирургии Киев­
ского государственного института усовершенствования врачей
МЗ СССР и Центрального института травматологии и ортоиед1П1
им. Н. Н. Приорова.
Результаты исследования используются в процессе преподава­
ния на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хи­
рурги Кишиневского государственного медицинского института,
травматологии и военно-полевой хирургии Киевского государствен­
ного института усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные положения диссертации доло­
жены и обсуждены на заседаниях научного общества травмато­
логов-ортопедов Молдавской ССР (Кишинев, 1976, 1979, 1984,
1987; втором съезде травматологов МССР (Кишинев, 1984); пя­
том съезде травматологов-ортопедов республик Закавказья (Ере­
ван, 1984); президиуме правления Всесоюзного научного обще­
ства травмотологов-ортопедов (Кишинев 1984); межкафедраль­
ной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и во­
енно-полевой хирургии, операт1шной хирургии и топографической
анатомии Кишиневского Государственного медицинского институ­
та (1987); XIX пленуме Всесоюзного научного общества травма­
тологов-ортопедов (Иркутск, 1986); заседании Куйбышевского на­
учного общества травматологов-ортопедов (Куйбышев, 1987); за­
седании союзной проблемной комиссии «Патофизиология, биохи­
мия, морфология травматической болезни (Москва, ЦИТО, 1988);
Международном съезде ортопедов (Прага, 1988); межкафедраль­
ной научной конференции кафедр травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии, гистологии, травматологии, ортопедии,
военно-полевой хирургии факультета усовершенствования врачей,
Центральной научно-исследовательской лаборатории Кишинев­
ского госмединстптута (1989).
Публикация результатов исследования. По теме днссертации
опубликованы 19 научных работ, получены три авторских свиде­
тельства на изобретение, одна заявка находится на рассмотрен]1И
ВНИИГПЭ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 280 стра­
ницах машинописи, иллюстрирована 125 рисунками (схемы, ми­
крофотографии, фоторентгенограммы), 13 таблицами и состоит
из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка литературы,
включающего 264 источника, в том числе 167 отечественной и
97 зарубежной литературы.
Экспериментальный двухслойный стебель. Выдвинутая гипо­
теза о возможности сращения двух кожных лоскутов путем со­
поставления деэпидермизированного сегмента кожи с внутренней
поверхностью другого сегмента, где полностью удаляется клет­
чатка, открывала возможность создания кожи, близкой в морфо­
логическом аспекте к коже подошвенной поверхности стопы, нуж­
далась в экспериментальном обосновании. Для этого произведе­
ны экспериментальные исследования, целью которых было изу­
чение морфогенеза предполагаемого срастания сопоставленных
кожных слоев вышеуказанным способом, гистологических изме­
нений кожи в процессе срастания сопоставленных кожных лоску­
тов, особенностей их васкуляризации, а также изменений, кото­
рые претерпевают придатки кожи в новых биологических усло­
виях.
В качестве подопытных животных взяты поросята породы «Бе­
лый Ландрас» массой 15—18 кг, так как морфологически и функ­
ционально кожа свиньи наиболее близка к коже человека, что
позволило создать наиболее удачную экспериментальную модель.
Эксперименты выполнены на 21 поросенке. Сроки наблюдения
7, 14, 21, 30, 60, 120, 180 дней. На каждый срок по три наблю­
дения.
Эксперименты заключались в том, что под общим обезболеванием в подвздошной области формировался круглый кожный сте­
бель (I этап), а через 21—22 дня второй стебель, соединенный с
первым, в результате чего получался один массивный круглый
кожный стебель (II этап). Через 30—55 дней (в зависимости от
сроков заживления раны) выполнялся III этап эксперимента.
Стебель рассекался на две части, с одной половины удалялся эпи­
дермис, с другой — клетчатка, после чего деэпидермизированная
часть стебля внедрялась во вторую (пустотелую трубочку), фик­
сировалась швами. Таким образом мы получали модель двухслой­
ного стебля.
Гистологическое изучение двухслойного кожного стебля осу­
ществлялось путем изготовления поперечных срезов толщиной
10 мкм из различных участков макропрепаратов. Гистологические
срезы, изготовленные на парафиновых блоков, окрашивались ге­
матоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону на коллагеновые волокна и резорцин-фуксином (фукселином) по методу
Вейгерта на эластические волокна. Исследования показали, что
на седьмые сутки в обоих слоях стебля развиваются явления рас­
пространенного продуктивного воспаления, главным образом, по
типу периваскулитов. В зонах некроза волосяных фолликул на­
блюдалась довольно обширная воспалительная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация дермы, что сопровождалось дистрофией
коллагеновых и деструкцией эластических волокон в этих уча­
стках. В подкожножировой основе наружного слоя стебля обна­
руживались признаки нарушения гемодинамики в виде сладжированпя и тромбоза. Однако, в одном наблюдении морфологи-
ческие изменения ограничивались только развитием продуктив­
ного периваскулита в наружном слое стебля.
На 14 сутки эксперимента в наружном слое стебля воспали­
тельная реакция в виде периваскулитов была выявлена только
в одном наблюдении из трех. В двух наблюдениях существенных
морфологических изменений не выявлено. Во внутреннем слое
стебля отсутствие воспалительной реакции отмечалось в одном
наблюдении. Морфологические изменения в этом случае ограни­
чивались формированием роговых «жемчужин» на территории во­
лосяных фолликул. В остальных наблюдениях во внутреннем слое
стебля на месте волосяных фолликул обнаруживались кисты, вы­
стланные многослойным плоским эпителием и выполненные бес­
структурными некротическими массами. По периферии этих кист
развивалась распространенная продуктивная воспалительная ре­
акция с формированием грануляционной ткани, находящейся в
стадии лнмфоидно-гистиоцнтарной инфильтрации. Развитие гра­
нуляционной ткани сопровождалось дистрофией предсуществую­
щих коллагеновых, а также почти полной деструкцией и лизисом
эластпческпх волокон. В зонах отсутствия воспалительной реак­
ции волокнистые структуры обоих слоев стебля не изменялись.
На 21 сутки эксперимента морфологические изменения в на­
ружном слое стебля отсутствовали. Во внутреннем слое во всех
наблюдениях на месте волосяных фолликул выявлялись эпидермальные кпсты, выполненные роговыми массами. При этом в зо­
нах дефекта эпителиальной выстилки кист развивалась хрони­
ческая воспалительная реакция продуктивного типа. На остальной
территории внутреннего слоя наблюдались явления атрофии саль­
ных и иотовых желез и незначительно выраженные очаговые
микропериваскулиты. Коллагеновые и эластические структуры в
наружном слое стебля были практически не изменены, тогда как
во внутреннем слое коллагеновые волокна проявляли признаки
выраженной дистрофии (распространенная пикринофилия и фукселинофилия), а эластические волокна подвергались распростра­
ненному лизису и деструкции.
Через месяц после формирования двухслойного кожного стеб­
ля жировая прослойка между слоями подвергалась атрофии с за­
мещением ее соединительной тканью и наличием большого коли­
чества кровеносных сосудов различного типа. В наружном листке
стебля сохранялись остатки очагового, незначительно выражен­
ного периваскулита. Во внутреннем листке выявлялись микрооча­
ги лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, атрофия сальных,
потовых желез и волосяных фолликул. В одном наблюдении, по­
следние в виде микрокист обнаруживались во внутреннем слое.
Они были окружены грануляционной тканью типа грануломы ино­
родного тела. В одном наблюдении были отмечены начальные
фазы рубцевания грануляционной ткани. При этом новообразо­
ванные коллагеновые волокна отличались равномерной четкой
фукспнофилией в отличие от предсуществующих коллагеновых
структур, которые проявляли пикрннофилню, свидетльствующую
об их дистрофии. Представляется важным обнаружение остатков
стержней волос в толще новообразованной фиброзной ткани без
воспалительной реакции вокруг этих стержней. Этот факт свиде­
тельствует о том, что ликвидация волосяных фолликул и стержней
волос во внутреннем листке стебля осуществляется не только с
помощью гранулом инородного тела, но и путем инкансуляцин
стержней волос новообразоващюй фиброзной тканью на ночве
эволюции грануляционной ткани. Однако следует подчеркнуть, что
ликвидация волос с помощью гранулом инородного тела доми­
нирует над явлениями инкапсуляции. Не исключается также ис­
чезновение волосяных фолликул путем их атрофии.
Эластические структуры наружного слоя стебля выглядели не­
измененными. В новообразованной фиброзной ткани эластические
волокна в этот период не выявлены.
Через два месяца после формирования стебля в его наружном
слое сохранялись слабо выраженные признаки продуктивного пе­
риваскулита. Границу между слоями стебля можно было опреде­
лить лишь местами по наличию микропрослоек жировых клеток
подкожножнровой основы наружного слоя стебля. Это свидетель­
ствовало о том, что к двухмесячному сроку эксперимента проис­
ходит практически диффузное срастание внутреннего и наружного
слоев стебля в процессе созревания (рубцевания) грануляцион­
ной ткани между слоями стебля, атрофии жировой прослойки с
замещением её соединительной тканью и повсеместным угасанием
воспалительной реакции, сохраняющийся только по ходу единич­
ных микрососудов в виде лимфоидно-гистиоцитарной инфильтра­
ции во внутреннем слое стебля. В этом же слое остаются единич­
ные микрокисты волосяных фолликул.
Тннкториальные свойства коллагеновых волокон обоих лист­
ков стебля казались почти неизмененными. Новообразованпя эла­
стических волокон в дермальных участках слоев стебля не об­
наружены.
На четвертый месяц эксперимента вся толща стенки стебля
морфологически представлялась монолитной, граница между вну­
тренним и наружным слоями не определялась. Стенка стебля вы­
глядела как единый толстый дермальный слой, покрытый энндермисом. В нем четко дифференцировались сосочковый и сетча­
тый слои, которые были богато васкуляризированы. Признаки
продуктивного периваскулита сохранялись только в сосочковом
слое. Придатки кожи в стебле практически не выявлены, что
позволяет утверждать об их атрофпн п в наружном слое стебля.
Новообразование эластических структур не отмечалось.
К шестому месяцу эксперимента морфология стенки стебля от­
личалась от таковой в предыдущем сроке только угасанием яв­
ления пернваскулитов.
Следует подчеркнуть, что при некачественной деэпидермизации
внутреннего слоя образуются кисты, вызывающие расслоение срос­
шихся кожных слоев. Эти кпсты вскрываются и после удаления
10
содержимого, кожа на этом месте рубцуется. Отдельные кисты
организуются.
Таким образом, можно с полным основанием утверждать, что
в условиях экспериментального формирования двухслойного кож­
ного стебля в конечном итоге происходит срастание его слоев на
почве развития хронического продуктивного воспаления или по­
следующим развитием грануляционной ткани с исходом в рубцеванне. Этот процесс сопровождается атрофией в ней сальных и
потовых желез, рассасыванием волосяных фолликул и волос с
участием граиулом инородного тела, а также атрофией фолликул
и инкапсуляцией стержней волос.
Анализ результатов экспериментальных исследований позво­
лил нам разработать способы формирования двухслойного стебля
и его трансплантации па подошвенную поверхность стопы в кли­
нике.
Характеристика клинических наблюдений. Для полной харак­
теристики патологического процесса, определения показаний к ме­
тоду пластики дефекта нами разработана классификация дефек­
тов кожи стопы и голени в зависимости от величины, локализации
и особенностей регенерации кожи в области дефекта.
Клинические формы дефектов кожи стопы и голени являются
результатом влияния травмирующих факторов, тяжелых патологичекпх изменений в тканях, связанных с последующим воспали­
тельным процессом кости и мягкотканного компонента, наруше­
ниями циркуляции крови и лимфообращения, а также неблаго­
приятных воздействий внешней среды в процессе жизнедеятель­
ности человека.
Данные, полученные нами в процессе углубленного изучения
этиологии, особенностей клинического течения дефектов кожи сто­
пы и голени, позволили разделить их на две большие группы —
первичные н вторичные.
К первичным отнесены дефекты, возникающие при непосред­
ственном воздействии травмирующего фактора (срез, отрыв), ко
вторичным — дефекты кожи, образовавшиеся вследствие некроза
кожи после ушиба, сдавления или воспалительного расплавления.
Первичные дефекты имеют четкие границы, регенерируют от­
носительно хорошо, грануляции эпптелнзируются по-разному, в
зависимостп от локализации раны и анатомо-функциональных,
особенностей кожи. Дефекты этой группы мы дифференцировали
на свежие, несвежие и старые.
Свежими считали дефекты кожи, полученные в первые тричетыре дня после травмы. В этот период раны чистые, с четкими
краями, границы незначительных участков возможного вторич­
ного некроза очерчиваются. Такие дефекты могут быть подвергну­
ты повторной хирургической обработке с последующей кожной
пластикой расщепленным аутотрансплантатом или составным лос­
кутом.
К несвежим отнесли дефекты 5—60 дней. В это время острый
воспалительный процесс завершается и переходит в хроническую
и
стадию, рана полностью очищается от некротических тканей, гра­
нуляции становятся плотными, более резистентными к внешней
среде, по краям развиваются эпителий или рубцово-соедннительная ткань.
Дефекты кожи спустя 60 дней после травмы определяли как
старые. Образовавшиеся рубцы стягивают окружающие ткани,
стангулируют глублежащие анатомические образования (сосуды,
сухожилия, кость), вызывая нарушения их функции и соответ­
ствующие морфологические изменения. Большие дефекты иногда
заживают в течение многих месяцев, формируя грубые рубцы,
спаянные с костью, нередко изъязвляющиеся, а чаще всего не
заживают, образуя язвы.
Вторичные дефекты возникают через 14—60 дней после трав­
мы. Они развиваются постепенно на фоне воспалительного про­
цесса без четких границ. При хронически протекающем воспали­
тельном процессе такие дефекты увеличиваются и трофика окру­
жающих тканей прогрессивно ухудшается.
Анатомо-функциональные особенности кожи подошвенной по­
верхности стопы и характер заживления дефектов позволяют нам
разделить ее на четыре зоны: 1 •— кожа подошвенной поверхности
пятки толщиной до 5 мм, защищенная от физических воздействий
внешней среды роговым слоем толщиной до 2,5 мм. Она выпол­
няет амортизирующие функции, защищая пяточную кость от ме­
ханического воздействия во время ходьбы и выдерживает давле­
ние всего тела; 2 — кожа задней поверхности пятки, более тонкая,
с более тонким роговым слоем. Она защищает пятку и область
прикрепления ахиллова сухожилия от механического воздействия
обуви; 3 — кожа области плюснефаланговых суставов такой же
структуры. Она выполняет идентичную функцию, однако является
более эластичной, подвижной, что обеспечивает условия для вы­
полнения переката, а также функции суставов и сухожилий; 4 —
кожа свода стопы с более тонким роговым слоем 0,5—0,7 мм, эла­
стичная, подвижная, подвергается меньшему физическому воздей­
ствию и реже повреждается.
Кожа подошвенной поверхности стопы в целом обладает отно­
сительно хорошими регенераторными способностями. Сравнитель­
но большие дефекты (шириной 1—3 см) заживают плотным руб­
цом в течение 2—3 месяцев. Однако в таких случаях в области
подошвенной и задней поверхности пятки, а также плюснефалан­
говых суставов образуются гиперкератозы с глубокими незажи­
вающими и болезненными трещинами, в связи с чем больные не­
редко совсем не могут нагружать поврежденную область стопы
пли носить обувь. Дефекты шириной более 3 см обычно полностью
не заживают, формируются грубые омозолелые края и в даль­
нейшем образуются язвы.
Кожа области свода восстанавливается значительно лучше и
скорее, чем в остальных зонах. В течение 2—2,5 месяцев зажи­
вают дефекты шириной 4—5 см, образуя звездчатые, нередко бо­
лезненные, рубцы. Они вызывают деформацию стопы с после12
дующим выраженным нарушением ее функции. Следует отметить,
что при дефектах кожи свода и нереднего отдела стопы сравни­
тельно быстро развивается анкилоз суставов стоны.
В соответствии с размерами и особенностями заживления де­
фектов кожи подошвенной поверхности стопы подразделяем их
на три степени:
I степень — дефекты шириной до 1 см. Заживают самосто­
ятельно без нарушения функции стопы;
II степень — дефекты шириной 1—3 см. Заживают самостоя­
тельно в течение 2—3 месяцев, однако в области рубцов образу­
ются гиперкератозы с глубокими незаживающими болезненными
трещинами, вызывающие нарушение функции стопы, в связи с
чем возникает необходимость в пластических операциях. Таких
больных у нас было двое;
III степень — дефекты шириной более 3 см. Самостоятельно
не заживают, превращаются в язвы и только пластические опе­
рации могут спасти больных от тяжелого недуга. Подобные де­
фекты наблюдали у 7 больных.
Язвы подошвенной поверхности стопы зарегистрированы у 9
больных, как следствие многолетнего неэффективного консерва­
тивного лечения.
Этиологическими факторами в развитие дефектов кожи по­
дошвенной поверхности стоны были механические травмы (15),
от.морожения (2) и тер.мический ожог (1).
Вторичные дефекты кожи подошвенной поверхносит стопы от­
мечены только в результате гнойного расплавления кожи в связи
с остеомиелитическим процессом пяточной кости одной больной
и плюсневых костей у двух больных.
Дефекты кожп тыла стопы отличаются некоторыми гипорегенераторными свойствами и заживают в течение продолжительного
времени. Однако заживление происходит путем обширных руб­
цов, которые странгулируют сосуды, сухожилия, вызывают нару­
шение кровообращения и функции стопы. Такие рубцы сами по
себе болезненны, часто изъязвляются и мешают ношению обуви.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что вопрос об опе­
ративном лечении решает не только величина дефекта, а и сте­
пень нарушения кровообращения, функции сухожилий и стопы в
целом. Дефекты кожп тыла стопы классифицировали следующим
образом:
раны, заживление которых не вызывали нарушения кровооб­
ращения, функции сухожилий, не беспокоящие больного во время
ходьбы, относили к дефектам I степени. Эти раны могут быть
самыми разнообразными по форме и величине;
раны, которые заживают в результате консервативного лече­
ния, однако влекут за собой странгуляцию сосудов, блок сухо­
жилий или образуются грубые рубцы, мешающие ношению обуви,
считали дефектами II степени (они отмечались у 6 больных);
обширные раны, которые полностью не заживают или пе­
риодически изъявляются, рубцы, приводящие к соответствующим
функциональным нарушениям, классифицировали как дефекты
III степени. Такого рода патологические изменения наблюдали у
16 больных.
Язва тыла стопы наблюдали у трех больных.
В области лодыжек дефекты заживают очень тяжело или
совсем не заживают, в результате чего развиваются язвы, не
поддающиеся консервативному лечению. У трех больных были
язвы в области лодыжек, а у одного больного — стягивающие гру­
бые рубцы, которые привели к развитию порочной установки сто­
пы с резко выраженным нарушением функции.
Таким образом, иод нашим наблюдением находились 29 боль­
ных с дефектами кожи в области тыла стопы и лодыжек. Дефек­
ты возникли в результате механических травм у 25, термических
ожогов у 2 и огнестрельного повреждения — у 2 больных.
В этой группе больных было 26 мужчин и 3 женщины в воз­
расте от 18 до 55 лет.
Дефекты кожи голени имеют свои особенности. Раны задней
поверхности, где хорошо развиты мышцы, эпителизируются бы­
стро, а большие раны рубцуются. Таким образом прибегать к
пластическим операциями приходится редко и применяющиеся
способы свободной кожной пластики или местными тканями до­
вольно результативны.
Раны передней поверхности голенн и области ахиллова сухо­
жилия заживают значительно труднее и нередко вызывают серь­
езные осложнения. Это связано прежде всего с более слабой васкуляризацией и анатомической близостью кожи с костной тканью
или ахилловым сухожилием, что приводит к раннему спаянию
рубцов кожи с костью или сухожилием и фактически приоста­
навливает процесс регенерации.
Исходя из особенностей регенерации ран передней поверхности
голени и области ахиллова сухожилия, считаем целесообразным
подразделить дефекты на три степени:
I степень — дефекты, не более 2 см шириной и 6 см длиной.
Такие раны заживают хорошо и не требуют оперативного ле­
чения;
II степень — дефекты шириной 2—4 см и длиной 6—10. Они
заживают в течение продолжительного времени (2—4 месяца) и
образуют грубые стягивающие рубцы, спаянные с костью. Послед­
ние затем нередко изъязвляются, в связи с чем возникает необхо­
димость в пластических операциях. Эти дефекты были у 19 опе­
рированных больных;
III степень — дефекты, образующиеся во всех других случаях
в процессе заживления раны и представляющие собой грубые стя­
гивающие и изъязвляющиеся рубцы, часто совсем не заживаю­
щие. Такую клинику наблюдали у 47 больных с дефектами кожи
передней поверхности голени, в том числе у двух больных с де­
фектами кожи в области ахиллова сухожилия.
Язвы передней поверхности голени развиваются из длительно
незаживающих ран, в результате некроза грубых рубцов или на
14
фоне остеомиелита большой берцовой кости, осложненного фупкцио1И1рующнмн свищами. В подобных случаях па фоне полного
отсутствия регенерации дефекта кожи, или грубых рубцов появ•тяется некроз патологически измененных тканей с последующим
нарушением циркуляции крови и лимфообращения в окружающих
тканях. Нами наблюдалось 18 больных с язвами передней по­
верхности голенн и один больной с язвами в области ахиллова
сухожилия. Нередко при таких патологических состояниях мягкотканного компонента голени возникает экзема (3 больных), стрептодермня (9 больных) и слоновость (2 больных).
Следует отметить что остеомиелит большеберцовой кости яв­
ляется одной из причин образования множественных рубцов после
заживления свищей с воспалительной деструкцией кожи на зна­
чительном протяжении. Обострения и рецидивы остеомиелита с
образованием свищей вызывают воспалительную деструкцию ко­
жи, а очередные оперативные вмешательства способствуют уве­
личению дефекта и развитию язв.
Нет оснований отрицать роль так называемой дремлющей ин­
фекции в возннкновенин рецидива остеомиелита, но можно с уве­
ренностью утверждать, что некроз рубцов, облитерирующих ко­
стные полости, или параоссальных рубцов, оказывается главным
фактором возобновления гнойно-воспалительных процессов в ко­
стной ткани. Так, что удаление глубоких и поверхностных рубцов
и замена их полноценными васкуляризированными тканями в ком­
плексе с другими лечебными мероприятиями — залог успешного
лечения остеомиелита.
Описанная клиническая картина, характеризующая дефекты
кожи передней поверхности голени, наблюдалась нами у 84 боль­
ных, области ахиллова сухожилия — у 3, в возрасте от 18 до
60 лет, среди которых были 78 мужчин и 9 женщин.
Длительно существующий дефект мягких тканей, нередко со­
четающийся с гнойно-воспалительным иораженнем кости, вызы­
вает нарушения функции ряда органов и систем. У наших боль­
ных отмечались нарушения функции сердечно-сосудистой системы
(72%), снижение функциональной активности печени (87%). по­
чек (77%) Указанные изменения были наиболее выражены у
больных с наличием остеомиелита и менее выражены у больных
с грубыми рубцами и небольшими изъязвлениями. Следует под­
черкнуть, что у 72% больных прослеживались клинические призна­
ки общей интоксикации.
У больных имели место существенные нарушения реологичес­
ких свойств крови. Характерно, что повышение вязкости крови
(47,3%), явления гпперкоагуляции (39,1%), изменение белкового
и электролитного состава крови (71,8%) сопровождались нару­
шением состояния кровообращения пораженной конечности.
Пластика дефектов кожи подошвенной поверхности стопы
двухслойным стеблем. Для лечения больных с дефектами кожи
иодошвленной поверхности стопы и пяточной области применяли
двухслойный стебель, который формируется следующим образом.
15
После соответствующей подготовки больного, под общим обезболеванием на одной стороне передней стенки живота разрезаем
кожу, подкожную клетчатку, начиная от реберной дуги, на
3—4 см латеральнее мечевидного отростка, несколько дугообразно
вниз огибая крючкообразно пупок на 5—6 см, ниже пересекая
срединную линию. Таким же образом рассекается кожа с под­
кожной клетчаткой от реберной дуги по передней подмышечной
линии или более кзади, параллельно ранее произведенному разре­
зу до линии, соединяющей пупок с передней верхней остью под­
вздошной кости либо до самой ости. При этих разрезах кожи
сохраняются основные ветви поверхностной надчревной артерии,
питающие кожную ленту, из которой формируется стебель. По­
вреждение основного ствола данной артерии во время выполне­
ния латерального разреза влечет за собой некроз центральной
части стебля.
Лоскут кожи с подкожной клетчаткой между разрезами отсепаровывается от апоневроза и ушивается в трубочку по методу
Филатова. Края образовавшегося дефекта сближаются стягиваю­
щими швами и ушиваются наглухо. В нижнем углу раны на
3—4 дня выводится полихлорвиниловый трубчатый дренаж. Плот­
ность стебля не должна превышать плотность клетчатки передней
стенки живота в свободном состоянии. Для этого перед ушива­
нием кожного лоскута необходимо удалить лишнюю клетчатку в
соответствии с параметрами кожного лоскута, представленным в
табл. 1.
Таблица 1
Параметры кожного лоскута при
формировании первого стебля, см
Бирина
6,63
7,13
7,63
8,13
8,63
9,13
9,63
10,13
10,63
11,13
11,63
12,13
.12,63
13,13
13,63
14,13
14,63
15,13
15,63
16,13
16,63
17,13
17,63
18,13
18,63
Длина
11,05
11,88
12,71
13,55
14,38
15,21
16,05
16,88
17,71
18,55
19,38
20,21
21,05
21,88
22,71
23,55
24,38
25,21
26,05
26,88
27,71
28,55
29,38
30,21
31,05
16
Толщина
1,13
1,21
1,29
1,37
1,45
1,53
1,61
1,69
1,77
1,85
1,93
2,01
2,09
2,17
2,25
2,33
2,41
2,49
2,57
2,65
2,73
2,81
2,89
2,96
Наши исследования показали, что при формировании стебля
по предлагаемой методике наиболее рационально соотношение ши­
рины и длины кожного лоскута 1,8 и 3. Для обеспечения хоро­
шей васкуляризацпн необходима соответствующая плотнось тка­
ней в стебле, которая зависит от толщины лоскута и вычисляется
по формуле: толщина = ширина : ( 2 х П ) , где П = 3,14.
Следует отметить, что подкожные сосуды расположены в клет­
чатке прилегающей к коже толщиной 1 —1,1 см, следовательно
минимальная толщина лоскута для формирования стебля должна
быть не менее 1,11 см при ширине 7 см и длине 11,67 см.
Через 30—40 дней после заживленпя раны аналогичным спо­
собом формируется второй стебель на противоноложной поло­
вине передней стенки живота. Нужно учитывать, что он будет
подвергаться деэпндермнзацпи и составлять внутренний слой
двухслойного стебля. Для предотвращения натяжения верхнего
слоя требуется, чтобы формировали второй стебель соответствен1Ю параметрам в таблице 2. Эти данные получены подсистемой
диалоговой обработки. После заживления нослеонерациоиной ра­
ны на передней стенке живота нижние ножки соединяются между
собой путем формирования круглой кожной перемычки, в резуль­
тате чего получается единый кожный стебель. Его при необходи­
мости можно увеличить в 1,5—2 раза путем постоянного растягива1шя в течение 2—3 месяцев.
Окончательным этапом формирования двухслойного кожного
стебля является поперечное его рассечение пополам, после чего с
одной половины стебля снимают эпидермис на глубину до 0,2—
0,3 мм на необходимую длину (последняя рассчитывается соот­
ветственно длине формируемого двухслойного стебля но не дол­
жна превышать 20 см), а с другой половины на таком же протя­
жении полностью удаляют клетчатку до кожи в результате чего
получается пустотелая трубочка. Подготовленные таким образом
стебли внедряются один в другой, при этом следует точно сопо­
ставлять продольные рубцы для того, чтобы не было нарушения
кровообращения в наружном слое, а при распластывании стебля
на последующих этапах рубцы можно полностью удалять.
Важно отметить, что наружный слой должен свободно приле­
гать к внутреннему без малейшего продольного и поперечного
натяжения, необходимо также исключить гофрировку наружного
слоя, что не менее важно для его жизнеспособности. При незна­
чительных отклонениях от этих требований легко нарушается ве­
нозный отток крови, происходит тромбоз сосудов и гибель отдель­
ных сегментов наружного слоя.
После формирования двухслойного стебля проводится терапия,
направленная на профилактику и лечение нарушения микроциркуляцин.
Обычно в течение второго месяца сопоставленные кожные стеб­
ли приживают, полностью восстанавливается кровообращение. Об
этом свидетельствует обычная консистенция, которую обретает
двухслойная часть стебля, хотя незначптельная индурация двух17
Таблица 2
Параметры кожного лоскута при
формировании второго стебля, см
Ширлна
6,00
6,50
7,00
7,50
8,00
8 50
9,00
9,50
10,00
10,50
11,00
11,50
12,00
12,50
13,00
13,50
14,00
П4,50
•15,00
15,50
16,00
16,50
17,00
17,50
18,00
Длина
10,00
10,83
11,67
12,50
13,33
14,17
15,00
15,83
16,67
17,50
18,33
19,17
20,00
20,83
21,67
22,50
23,33
24,17
25,00
25,83
26,67
27,50
28,33
29,17
30,00
Толщина
0,95
1,03
1,11
1,19
1,27
1,35
1,43
1,51
1,59
1,67
1,75
1,83
1,91
1,99
2,07
2,15
2,23
2,31
2,39
2,47
2,55
2.63
2,71
2,79
2,86
слойной части не является противопоказанием к имплантации
ножки стебля на кисть.
Когда состояние кожи передней стенки живота позволяет фор­
мировать стебли, соразмерные величине дефекта кожи подошвен­
ной поверхности стопы можно сократить количество этапов фор­
мирования двухслойного стебля. В таких случаях на передней
стенке живота последовательно формируют два круглых кожных
стебля по описанной методике (рис. 1, 2). После соответствующей
подготовки отсекают нижние ножки (рпс. 3) и формируют двух­
слойный стебель, строго соблюдая вышеприведенные требования
(рис. 4).
В ряде случаев подкожная клетчатка на передней стенке жи­
вота развита слабо, в связи с чем практически невозможно произ­
водить адаптацию внутренних слоев. Внутренний слой сморщи­
вается, рубцуется и стебель не соответствует требованиям,
предъявляемым к пластике подошвенной поверхности стоны.
С целью адаптации деэппдермизированного стебля к наружно­
му слою во время формирования стебля, подлежащего деэпидермизации, мы вживляли в него костный матрикс необходимой ве­
личины. В связи с тем, что этот стебель обретает выраженную
ригидность, очередность этапов меняется: верхняя ножка этого
стебля имплантируется на кисть, а потом формируется двухслой­
ный стебель.
При необходимости пластики небольших дефектов кожи по18
л- /
Рис. I
'Ч
,:/
• \
Рис. 2
/
\
Рис. 3
-Ряс. 4
19
/
дошвенной поверхности стопы и формирование двухслойного сте^
бля значительно упрощается. По оинсанной методике форми
руется большой стебель на передней стенке живота. После соот
ветствующей подготовки нижняя ножка стебля имплантируете?
на тыл кисти, после полного приживления стебель рассекается
пополам и формируется двухслойный стебель по оинсанной мето
дике (рис. 5).
В течение второго месяца после формирования двухслойного
стебля, когда значительно уменьшается или полностью исчезает
индурацня двухслойной части одна ножка отсекается и имплан­
тируется на кисть. Обычно стебель полностью приживает к кист!
за три недели. После «воспитания» производится иссечение ИЗЪЯНЕ
и пластика распластанным двухслойным стеблем. На этом этащ
брали отдельно кусочки для гистологических исследований. Ма­
кроскопически, поперечный разрез двухслойной кожи имеет ви^
разреза обычной кожи, но несколько более упругой и значительнс
более толстой (5—6 мм, рис. 6). Подкожная основа рыхлая, про­
росшая соединительнотканными перегородками, образующим!
крупные ячейки. Соедпиительнотканные перегородки режутся с
трудом, они довольно прочные и придают подкожной основе в це­
лом значительную резистентность во время (пробного) сдавли­
вания.
Гистологические исследования препаратов двухслойного стебля
через 3—4 месяца после их формирования показали, что наруж­
ный слой стеблей покрыт эпидермисом типовой структуры. Коли­
чество рядов клеток в среднем составляет 6—8. Роговой слой
тонкий, в клетках базального слоя заметны гранулы меланина
Сосочки дермы чёткие на всем протяжении. По ходу многих со­
судов располагаются незначительно выраженные лимфоидно-гистиоцита^ные инфильтраты. Местами в поверхностных участках
сетчатого слоя дермы выявляются сальные железы с морфологи­
ческими признаками активной функции. Однако морфологические
структуры волос не обнаруживаются. Границу между наружным
и внутренним слоями стеблей можно определить лишь в отдель­
ных участках препаратов на основании остатков жировой основь
наружного листка стебля. В основном граница между слоями не
прослеживается. В отдельных случаях в поверхностных слоях
внутреннего листка стебля располагается большое количество со­
судов, нередко с явлениями периваскулярной лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации. В отдельных участках обнаруживаются
микрокисты, выстланные многослойным плоским эпителием и вы­
полненные роговыми массами. Они частично окружены лимфондно-гистиоцитарнымп инфильтратами с гигантскими клетками ино­
родных тел. Во многих случаях рядом с кистами находятся ми­
крообрывки стержней волос, к которым прилегают гигантские
клетки инородных тел с примесью лимфоидных клеток. В глубо­
ких слоях внутренних листков местами видны атрофичные пото­
вые железы.
В сосочковом слое наружных листков стеблей коллагеновые
20
Рис. 5. Сформированный двухслойный стебель для пластики дефекта кожи 2-степсии пяточной области
Рнс. 6. Сравнительная толщина кожи передней стенки живота (1) и двухслой­
ного стебля (2).
волокна равномерно фуксннофильны. Аналогичную фуксинофи
ЛИЮ проявляют волокна в зонах срастания наружного и внутрен
него листков стеблей, причем толщина этих волокон меньше, чег
в сетчатых слоях обоих листков. На фоне преобладания фуксино
филин для части волокон характерна умеренная пикринофнлия
Окраска препаратов фукселином показала, что эластичесюк
структуры обоих листков стеблей кажутся неизмененными, лиш:
местами заметна фрагментация отдельных эластических волокон
В зоне срастания внутренних и наружных слоев стеблей эласти
ческие волокна практически не выявляются, только иногда про
слеживается очень тонкие волоконца, бледно окрашенные фуксе
лнном. В таких случаях отсутствие зрелых эластических волоко!
в зоне срастания наружных и внутренних листков являлось до
полнительным маркером границы между ними.
Пластика дефекта кожи подошвенной поверхности стопы ца
чинается с отсечения ножки двухслойного стебля от передне!
стенки живота и фиксаци предплечья и голени аппаратами Или
зарова или Пысларя—Стаматина. Иммобилизация донорского i
воспринимающего сегментов является основным фактором, обеспе
чивающим успех пластики на данном этапе.
Нами разработан способ, обеспечивающий безупречную иммо
билизацию. Он заключается в том, что чрескостно проводятся не
две перекрещивающиеся спицы в двух плоскостях перпендикуляр
но предплечью на уровне нижней трети. Спицы фиксируются i
кольцах РТлизарова, которые, в свою очередь, фиксируются меж
ду собой штангами. Аналогичным образом проводятся н фикси
руются синцы в кольцах на нижней трети голени. Кольца пред­
плечья и голени фиксируются жестко между собой в таком поло
женин, чтобы распластанный стебель свободно прилегал к де­
фекту. В отдельных случаях при пластике дефекта подошвенног
и задней поверхности пятки проводится одна спица через плюсне­
вые кости, которая натягивается и фиксируется к кольцам голени
Эта дополнительная фиксация необходима для обеспечения точ­
ного н стабильного положения стопы.
После иммобилизации донорского и воспринимающего сегмен­
тов, распластывается стебель на две трети его длины. При рас­
пластывании следует удалять только соединительнотканный стер­
жень, после чего стебель обретает все свойства кожного лоскута,
Клетчатку не удаляют, так как нарушается васкуляризация рас­
пластанной части стебля. Соответственно величине имеющегося
транспантата иссекается изъян подошвенной поверхности стопы,
Во время иссечения изъяна необходимо максимально сохранить
подошвенный апоневроз. Если он сморщен и вызывает деформа­
цию стопы необходимо соответственно его рассечь. Нужно пом­
нить, что при таких обстоятельствах трансплантат приживает
труднее, однако оставшийся апоневроз становится базисом разви­
тия плотной соединительнотканной пролоики, укрепляющей ткани
подошвенной поверхности стоны н усиливающей амортизацион­
ные свойства кожи. Если распластанной части стебля достаточно,
22
южно иссечь изъян полностью. И следует исключить перегибы
[ гофрировку стебля при ушивании распластанной части его к
1ефекту.
Весьма существенным фактором является отношение к краю
;тебля, когда дефект захватывает боковую поверхность. В иодоб!ых случаях край стебля необходимо оставлять свободным, а
юсле приживления подошвенной поверхности его дюделировать,
загибать (постепенно). Рекомендуется избегать даже малейшего
[)ронтального изгиба или гофрировки распластанной части стебля
1ри его ушивании к дефект)' — это неминуемо ведет к очаговым
(екрозам или обширному некрозу.
В течение 20—30 дней трансплантат приживает. Следует под[еркнуть, что в этот период очень важно дренировать раневую
юлость. После соответствующего «воспитания», которое начи1ается на 16—18-е сутки при благополучном течении послеопераUioHHoro периода, стебель отсекается от кисти, иммобилизация
:нимается. Изъян полностью иссекается в пределах здоровых ткаleft и осуществляется пластика дефекта. После операции рану
геобходи.мо дренировать до полной облитерации раневой полости
1—2 месяца). Дренирование необходимо потому, что края транс1лантата приживают значительно скорее, чем его центральная
lacTb, где формируется полость, а иногда и несколько мелких поюстей, в которых скапливается экссудат. При недостаточном дрешроваини легко образуются абсцессы, сравнительно быстро раз)ушающие трансплантат.
После каждого этапа пластики необходимо проводить комплекс
ерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и
течение нарушений мнкроциркуляцпи.
Кожная пластика — это комплекс оперативных вмешательств,
1тапы которого имеют свои особенности. Для обеспечения успеха
(еобходимо выполнять все требования по формированию двухслойюго стебля и имплантации его ножкп на кисть, качественную нмюбилнзацию донорского и воспринимающего сегментов, пссече1ие изъяна в пределах здоровых тканей, правильное распласты!ан[1е стебля и аккуратное сопоставлепие краев трансплантата с
юспринимающей кожей, тщательное дренирование раневой поюсти до полного приживления трансплантата. При наличи остеошелнта костей стопы на фойе дефекта кожи подошвенной поiepxHocTH производится секвестрэктомия одновременно с иссечегием изъяна непосредственно перед пластикой.
После приживления двухслойного трансплантата к подошвепюй поверх1юсти стопы в течение двух месяцев проводятся трепиювочпый массаж, дарсанваль и другие .физиотерапевтические меюпрпятия, направленные на укрепление трансплантата, затем
юльпому разрешают дозированную, постепенно возрастающую нарузку. При благоприятном течении этого периода на шестом ме;яце можно давать полную нагрузку.
Пластика дефектов кожи тыла стопы преследует цель не толь;о восстановление целостности кожи, но и обеспечение условий
23
восстановления функции сухожилий, реваскуляцию этого сегмс!
та стопы. Самое главное, чтобы трансплантат не был намног
толще воспринимающей кожи с её основой, в противом случа
он будет мешать ношению обуви. Это достигается путем пссече
ния клетчатки при имплантации распластанного стебля, но не еле
дует утончать более 1,3—1,4 см, так как могут быть поврежден)
сосуды кожи с вытекающими отсюда последствиями.
Для пластики дефектов кожи тыла стопы использовали трг
диционные методы формирования стебля. Однако при больши
дефектах существующие методы не обеспечивают трансплантате
ми необходимых размеров, особенно по ширине. В связи с эти
нами разработан способ формирования стебля, заключающийся
том, что разрез кожи, подкожной клетчатки начинается от ре
берной дуги по направлению к срединной линии живота на 3 с:
ниже пупка. Второй разрез начинается на уровне 12-го ребра н
расстоянии от первого разреза, соответствующем ширине необхс
димого трансплантата. Разрез продолжается до уровня передне
верхней ости или даже ниже, но не пересекая ствол надчревно
поверхностной артерии. Дальнейшее формирование стебля ниче
не отличается от ранее описанного. Таким образом, мы получае:
хорошо васкулярпзировапный стебель необходимой ширины, пр
этом обеспечиваются наиболее благоприятные условия для зе
живления послеоперационной ран. Имплантация ножки стебл
на тыл кисти осуществляется при точном расчете положения сте
бля и кисти на последующих этапах.
Иммобилизация донорского и воспринимающего сегментов npni
цпииально не отличается от таковой при пластике подошвенно
поверхности стопы.
При пластике больших дефектов стопы желательно имплаг
тировать распластанный стебель вдоль стопы, по ходу сосудов
сухожилий. Однако реальные обстоятельства заставляют импла!
тировать стебель в самых разнообразных позициях и даже не
редко в поперечном направлении. Наш опыт свидетельствует
том, что позиция имплантируемой части стебля не оказывает во;
действия на конечный результат. Основными факторами, обеспе
чивающими благоприятный исход операции, являются правил!
ный выбор метода формирования стебля, соответствующее поле
жение ножки на кисти, стабильная фиксация донорского и вое
принимающего сегментов конечностей и дренирование ранено
полости под стеблем.
В случаях, когда дефект кожи тыла стопы сочетается с пере
ломами костей стопы и остеомиелитом, производится репознци
костных фрагментов, остеоснитез спицами, а при нео'бходнмост
секвестрэктомия одновременно с иссечением изъяна непосредствег
но перед пластикой. Значительно сложнее обстоят дела когда и
фоне дефекта имеется остеомиелит костей образующих голенс
стопный сустав. В таких случаях после секвестрэктомип, иссече
ния изъяна и пластика дефекта кожи тыла стопы и области гс
леностопного сустава осуществляется продолжительная иммоби
24
изация голеностопного сустава (4—6 месяцев) аппаратом Илиарова до образования анкилоза.
После иссечения изъяна и пластики дефекта следует прово[ить терапию, направленную на профилактику нарушения микро[нркуляцпн, а при необходимости — дезинтоксикацию, гемодилю(пп и форсированного диуреза. После приживления трансплантаа назначается дозированная, постепенно нарастающая нагрузка,
1ечебная физическая культура, что способствует ускорению вос;тановления функции стопы.
Пластика дефекта кожи передней поверхности голени. Для
1ластпки дефектов кожи передней поверхности голени стебель
[нормировали в соответствии со способами С. П. Вилесова (1948),
^. П. Шефтеля (1947), Л. Р. Балона (1966). Однако в практи1еской деятельности осуществлять пластику вышеуказанными
:теблямн было невозможно, из-за ограниченных размеров полу4аемых трансплантатов. В связи с этим формируем стебель ранее
эписанным способом при формировании двухслойного стебля.
При соблюдении основных правил получается свободный,
:легка свисающий стебель необходимых размеров, хорошо васкутяризнрованный, без натяжения краев, что обеспечивает его даль­
нейшую жизнеспособность п резистентность к инфекции на после­
дующих этапах. Немаловажно то, что швы па всем протяженни
стебля находятся на передне-медиальной его поверхности, чем до­
стигается достаточная аэрация, а также изоляция раны стебля от
раны передней стенки живота. Если требуется более длинный сте­
бель, он удлиняется через 16—18 дней после формирования, для
чего ранее произведенные разрезы продлеваются на противопо­
ложную половину передней брюшной стенки и формируется сте­
бель по обычной методике.
Достаточные размеры стебля обеспечивают успех пластики,
ибо на её окончательных этапах предоставляется возможность
иссечь любые изъяны в пределах здоровых тканей, а распластан­
ный стебель поэтапно подшивать к дефекту без его малейшего
натяжения. При необходимости можно одновременно пломбиро­
вать костные полости.
После заживления ран и соответствующего «воспитания» стебля
(30—35 дней) осуществляется имплантация его на кисть. В по­
рядке подготовки к пластике дефекта кожи передней поверхности
голени больным назначается комплексная терапия, направленная
на дезинтоксикацию, коррекцию функции печени, почек н сердеч­
но-сосудистой системы. Очень важным мероприятием является
коррекция белкового дисбаланса. Подготовка местных тканей
включает в себя тщательную санацию раны п свищей, удаление
некротических тканей, струпа и патологической грануляции, фи­
зиотерапевтические аппликацпи.
Первый этап пластики заключается в отсечении стебля от пе­
редней стенки лшвота, фиксации предплечья к голени (по описан­
ной методике) устройством из комплекта аппаратов Илизарова
или нашей конструкции.
25
в случаях, когда аппарат Илизарова применен для остеоснн
теза фрагментов берцовых костей, необходимо фиксировать пред
плечье со стеблем к этому аппарату, чтобы распластанный сте
бель свободно прилегал к передней поверхности голени от прокси
мального края дефекта к дистальному. Иссечение изъяна произ
водится в пределах здоровых тканей в таком масштабе, чтобь
его можно было покрыть двумя третьими распластанного стебл?!
При необходимости одновременно с иссечением изъяна проводите;
секвестрэктомия. В таких случаях соединительнотканный стер
жень стебля на уровне полости не удаляется и служит живьи
пломбировочным материалом. Во время выполнения окончатель
ного этапа пластики полностью удаляют патологические ткани
включая мелкие секвестры, вскоывают и дренируют мелкие по
лости, образовавшиеся под стеблем и лпшь после этого ирижи
вают оставшуюся треть распластанного стебля. После операци!
раневая полость дренируется в течение 1—2 месяцев до пол]Ю1
облитерации. Сроки нагрузки конечности определяются в зави
симостн от состояния берцовых костей.
Пластика дефектов кожи в области голеностопного сустава
повлекших за собой порочное положение стопы осуществляете;
одновременно с вмешательством на суставе и псправлеиием пО'
ложения стопы при помощи аппарата Илизарова.
При пластике обширных дефектов области ахиллова Сухожи­
лия необходимо формировать стебель как при пластике тыла сто­
пы. Следует учесть, что стебель здесь приживает труднее, чем г
любой другой локализации. В связи с этим сроки нммобилизащи!
предплечья и стопы увеличиваются до 30 дней, что улучшает
васкуляризацию прижившей части стебля. На окончательном эта­
пе рекомендуется особенно тщательрю сопоставлять края транс­
плантата с кожей пяточной области, так как разные анатомофункциональные особенности этих участков кожи способствуют
развитию гиперкератозов. После операции необходимо проводить
терапию, направленную на улучшение мпкроциркуляции, тщатель­
ное дренирование до полного приживления трансплантата.
Оценка результатов. Пластика дефектов кожи стопы и голени
была осуществлена 134 больным, из них 18 — пластика дефектов
кожи подошвенной поверхности стопы двухслойным стеблем, 29 —
пластика тыла стопы и области лодыжек, 3—пластика в области
ахиллова сухожилия и 84 — пластика передней поверхности го­
лени круглым кожным стеблем. Отдаленные результаты изучали
в сроках до 5 лет у 46 больных, 6—10 лет — у 32, 11 —15 лет — у
27 и свыше 16 лет — у 29 больных.
Для оценки результатов применявшихся способов пластики
дефектов кожи голени и стоны нами разработаны критерии, отра­
жающие в основном вопросы функции конечности, что фактически
являлось целью оперативных вмешательств. Наиболее подходя­
щей считаем трехбалльную систему оценки.
К хорошим результатам относим случаи, когда трансплантат
полностью приживает без образования грубых рубцов, причиняю-
цих какие-либо неприятности больному, а функция стоны и голеiii, связанная с дефектами кожных покровов восстанавливается.
Удовлетворительными результатами считаем случаи, когда в
)езультате возникновения осложнений в процессе трансилантации
'частичный некроз стебля, воспалительная деструкция, несоответ;твие величины стебля и дефекта с последующим заживлением
1ефекта грубым рубцов) произошло неполное восстановление
{пункции.
Как неудовлетворительные результаты классифицировались
;лучаи неполного восстановления целостности кожи в области де})екта (некроз, воспалительное расплавление, изъязвление приживлего стебля) без улучшения функции стопы и голени, требующие
повторного оперативного вмешательства.
В соответствии с представленными критериями результаты
1ластики дефектов кожи голени и стопы представлены в таблиде 3.
Таблица 3
Результаты пластики
о
га
fr.хорошие
Вид пластики
абс
^5
Подошвенная по­
верхность стопы
Гыл стопы п обтасть лодыжек
Эбласть ахиллова
:ухож11ЛПЯ
Передняя поверхюсть голе1Н1
удовлетворительные 1
.\\±т
абс
Мч"5=т
пеудовлетворптельиые
абс
М±т
18
16
88,9± 7,4
5,5± 5,3
5,5+5,3
29
25
86,2± 6,4
10,3± 5,6
3,4+3,2
3
2
6б,7±27,2
33,3+30,0
0+0
84
76
90,4± 2,2
3,5+ 2,0
5,9±2,6
134
119
88,8± 2,7
6,0± 2,1
5,2+1,9
Пластика дефектов кожи подошвеиной поверхиости стопы, выполняется в течение 7—12 месяцев, в зависимости от величины
дефекта и соответственно способа формирования двухслойного
стебля. Сроки проведения пластики тыла стоны и передней поверхностн голени круглым кожным стеблем соответствуют даниым литературы (5—6 месяцев).
В процессе лечения на разных этапах выполнения пластики
дефекта кожп у 74 больных (55,2%) возникли осложнения. Од­
нако, если учесть, что для осуществления пластики у 134 больных
было выполнено 576 операций, то удельный вес осложнений по
отношению к количеству оперативных вмешательств будет состав­
лять 1,6%.
Имевшие место осложнения являются результатом ошибок, до­
пущенных во время выполнения операций пли в послеоперацион­
ном перподе (за исключением 4 случаев вторичного позднего кро­
вотечения из тканен вокруг спиц). Такие ошибки легко можно
устранить, что позволит значительно улучшить результаты пла­
стики дефектов кожп стоны и голени.
27
выводы
1. Экспериментальные и клинические исследования подтверди
ли выдвинутую нами гипотезу о возможности создания кожногс
лоскута, по своим морфологическим и физиологическим свойствад
близкого к коже подошвенной поверхности стопы и област!
пятки.
2. Разработанный способ формирования экспериментальногс
двухслойного стебля (на поросятах) путем сопоставления внутреи
ней поверхности без клетчатки одного стебля с деэпндермизиро
ванной поверхностью другого стебля является моделью, наиболее
близкой к клинике, которая позволила изучить процесс образова
ння двухслойного стебля, его морфогенез и перспективы практи
ческого применения.
3. При формировании экспериментального двухслойного стебл?:
происходит срастание его слоев благодаря развитию хронического
продуктивного воспаления и последующему развитию грануляци­
онной ткани с исходом в рубцевание. Одновременно идут про­
цессы атрофии сальных и потовых желез, рассасывания волося­
ных фолликул с участием гранулом инородного тела, а также
атрофии фолликул и инкапсуляция стержней.
При некачественной деэпидермизации внутреннего слоя могут
возникать кисты, вызывающие расслоение и атрофию сросшихся
кожных слоев. Эти кисты вскрываются, после того как удаляется
их содержимое, кожа на этом месте рубцуется. Отдельные мелкие
кисты организуются, образуя плотные узелки.
4. Разработанные способы формирования двухслойного стебля
путем последовательного образования двух круглых кожных стеб­
лей на передней стенке живота с последующим удалением клет­
чатки из одного и деэпидермнзацией другого, после чего деэпидермизированный стебель имплантируется в кожную трубочку пер­
вого и они фиксируются скрытыми швами, обеспечивает условия
срастания сопоставленных поверхностей кожи, что в дальнейшем
позволяет осуществлять пластику дефектов кожи подошвенной
поверхности и пяточной области разной величины.
Гистологические исследования двухслойного стебля в клинике
продемонстрировали морфологическую близость его к коже по­
дошвенной поверхности стопы. Отдаленные результаты пластики
дефектов кожи подошвенной поверхности и пяточ?юй области
двухслойным стеблем показали резистентность этих транспланта­
тов к физической нагрузке.
5. Разработанный способ иммобилизации при помощи аппара­
тов внешней фиксации Илизарова, Пысларя—Стаматнна обеспе­
чивает безупречную неподвижность донорского и воспринимаю­
щего сегментов, оптимальные условия приживления стебля, ухода
за раной и больным. При этом сохраняется возможность опреде­
ленных движений в суставах иммобилизированных конечностей,
что является благоприятным фактором профилактики образова­
ния контрактур.
28
6. Разработанный способ формпроваиия круглого кожного
стебля на передней стенке живота при условии сохранения осювных стволов поверхностной надчревной артерии позволяет по1учать такие стебли, при помощи которых, можно производить
тластпку обширных дефектов. Хорошая васкуляризация является
основным фактором профилактики «болезней стебля» и обеспечнзает его жизнеспособность при трапсплаптации в условиях воспатительного процесса на тыле стопы и передней поверхности го­
лени.
7. Интервалы между этапами формирования и трансплантации
;теб^ля, а также комплекс проводимых терапевтических мероприягнй обоснованы, соответствуют клинической необходимости для
эбесиечения удовлетворительных результатов пластики и зави­
сят от величины, локализации дефекта и способа формирования
стебля.
В процессе вынолнення 576 операций 134 больным для пласти<и дефектов кожи стопы и голени имели место 90 осложнений
(1,6% от числа операций), возникших в результате ошибок, дотущеных во время операции или в послеоперационном периоде
(за исключением 4 случаев вторичного позднего кровотечения
из тканей вокруг спиц).
9. Отдаленные результаты пластики дефектов кожи стопы и
голени (хорошие — 88,8%, удовлетворительные — 6,0%, неудовле­
творительные— 5,2%) показали эффективность предложенных
способов формирования и трансплантации стеблей, а также про­
водимого комплекса терапевтических мероприятий.
29
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. К вопросу профилактики и лечения посттравматического остеомиелита:
Материалы I съезда трав.матологов-ортопедов Молдавской ССР, Кишинев,
1978.—С. 170—171 (в соавторстве с К.- Н. Козубом).
2. Некоторые аспекты профилактики, клиники и лечения посттрав.матического
остеомиелита // Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. — № 2.—
С. 28—30 (в соавторстве с С. И. Стаматиным).
3. Комплексное лечение посттравматического остеомилетиа костей голени и
стопы. V съезд травматологов-ортепедов республик Закавказья. Ереван, 1984.—
С. 83—84 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, И. В. Тофан).
4. Пластика дефекта подошвенной поверхности стопы // Актуальные вопросы
восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. — Кишинев, 1984.—
С. 136—137 (в соавторстве с А. П. Крыловым и О. В. Васютиным).
5. Тактика лече}шя полифрактур, осложненных остеомиелитом // Актуаль­
ные вопросы восстановительного лече1Н1я в травматологии и ортопедии. — Ки­
шинев, 1984. — С. 153—154 (в соавторстве с В. Ф. Перевозником, И. В. Тофан,
Д. И. Игнатовым).
6. Несвободная кожная пластика при остеомиелите костей голени // Ак­
туальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии.—
Кишинев, 1984.— С. 161—162 (в соавторстве с И. В. Тофан и В. Ф. Пере­
возником).
7. Лечение больных с открытыми множествепнымн переломами костей ко­
нечностей и их последствиями // Лечение открытых переломов костей и их
последствий. Москва, 1985. — С. 48—51 (в соавторстве с С. И. Стаматиным,
B. К. Бецишор, К. Н. Козуб, И, В, Тофан, М. Н. Тихун).
8. Хирургическая обработка инфицированных открытых переломов длин­
ных трубчатых костей II Всесоюзная конференция «Раны и раневая инфек­
ция» Москва, 1986. — С. 64—65 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, Л. Н. Яку­
ниной) .
9. Комплексное лечение посттравматического остеомиелита. X съезд травма­
тологов-ортопедов Украины. — Одесса, 1987. — С. 130—131 (в соавторстве с
С .И. Стаматиным, Л. И. Якуниной, И. В. Тофан).
10. Замещение дефектов кожи стопы // Клиническая хирургия. 1987.—
Л*» 12. — С. 37—39 (в соавторстве с В. Н. Левенец, С. И. Стаматиным, М. И.
Хохол).
П. Способ фиксации кисти при пластике дефекта мягких тканей голени
стеблем Филатова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.— № 7.—
C. 37 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, И. В. Софан).
12. Способ пластики дефекта мягких тканей пяточной и подошвенной об­
ласти стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. — № 11.—
С. 37—38 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, А. П. Крыловым, О. В. Васю­
тиным).
13. Формирование стебля для пластики дефектов кожи голени // Вестник
хирургии, 1987. — Кя 5. — С. 103—104 (в соавторстве с С. И. Стаматиным,
И. В. Тофан).
14. Морфологические аспекты перестройки кожного двухслойного стебля в
эксперименте // Здравоохранение. 1987. — № 5. — С. 28—30 (в соавторстве с
С. И. Стаматиным, А. Ф. Федотовым, В. Н. Левенец, А. П. Крыловым).
15. Пластика дефекта кожи подошвенной поверхности стопы // Здравоохоанение. 1988. — Кя 4. — С. 17—20 (в соавторстве с С. И. Стаматиным, В. Н. Ле­
венец, А. Ф. Федотовым, А. П. Крыловым).
16. Морфологическая характеристика двухслойного кожного стебля//Вра­
чебное дело. 1988. — Л» 7. — С. 88—90 (в соавторстве с А. Ф. Федотовым,
С. И. Стаматиным, А. П. Крыловым).
30
17. Наш опыт лечения посттравматических осложиеиий нил\иих коиечно:тей. Всесоюзная научная конференция «Патогенез и леченпе изолированных и
:очетаниых травм». Ленинград, 1989. — С. 130—131 (в соавторстве с С. И. Ста­
матииым, Л. Н. Якуниной, В. К- Бецишор, И. В. Тофан).
18. Экспериментальный дву.хслойный стебель для пластики дефектов кожи
18. Экспериментальный двухслойный стебель для пластики дефектов кожи по202 (в соавторстве с С. И. Стаматииым, А. Ф. Федотовым, В. Н. Левенец,
А. П. Крыловым).
19. Externol fixation apparatus in complex treatment of patients Grave
traumata and their consequences. International Congress of orthopeadics. Sep­
tember 6—9, 1988. Prague. P. 252 (в соавторстве с С. И. Стаматииым, К. Н. Козубом, В. К. Бецншор).
Изобретения по теме диссертации:
1. Способ пластики дефекта мягки.х тканей пяточной и подошвенной об­
ласти стопы. Авт. свид. Хя 1232237 с приоритетом от 16 июля 1982 г. (С. И.
Пысларь, С. И. Стаматин, А. П. Крылов, О. В. Васютии).
2. Устройство для коррекции костных фрагментов и наружного остеосинтеза. Авт. свид. № 122261 с приоритетом от 29 апреля 1984 г. (С. И. Пысларь,
С. И. Стаматин, П. В. Раку, Е. Т. Влас, Ф. Л. Томилин).
3. Спицедержатель ко.чпрессионно-дистракционного аппарата. Авт. свид.
№ 1178439 с приоритетом от 29 апреля 1984 г. (С. И. Пысларь, С. И. Стама­
тин, П. В. Раку, Е. Т. Влас, Ф. Л. Томилин).