Document 2399549

ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и
эндопротезирования» Минздрава России (Г.ЧЕБОКСАРЫ)
Николаев Н.С., Петрова Р.В., Орлова А.В.
Москва 16-19 сентября 2014г.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
Причины эндопротезирования
Количество операций
100%
4500
коленный
сустав
4000
90%
73,1%
64,3%
80%
первичный
артроз
70%
3500
1919
3000
2080
1561
2500
2000
988
1500
1:1,5
1000
500
440
1:2
923
1:1,2
1:1,3
60%
тазобедренный
сустав
40%
30%
1:1,1
ревизии
50%
20%
3,4%
10%
вторичный
артроз
0%
1505
1987
2271
2010
2011
2012
2221
тазобедренный
коленный
На фоне системного заболевания
Диспластические
Посттравматические
После предыдущих операций
0
2009
2,2%
24,9%
32,6%
2013
Структура по возрасту
Ежегодно в РФ выполняется
более 80 тыс.
эндопротезирований
60 лет и
старше
48,84%
0-17 лет
0,06%
18-59 лет
51,1%
29,7% мужчин, 70,3% женщин
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЦЕНТРЕ
7
инструкторов
по ЛФК
4
массажистки
Заведующая
отделениемврачфизиотерапевт
2 врача по
Кабинеты
Зал лечебной физкультуры
в каждом стационарном отделении
ЛФК, врачневролог
Отделение
медицинской
реабилитации
врач
мануальной
терапии, врачрефлексотерапевт
5
м/с по
физиотерапии
Реабилитационные технологии с
использованием многофункциональных
физиотерапевтических и аппаратов робото- и
механотерапии с биологической обратной
связью
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Послеоперационные болевые ощущения –
первопричина развития патологического синдромокомплекса
Интенсивная и длительная ноцицептивная
стимуляция сегментарных и супрасегментарных
структур ЦНС - формирование хронического
болевого синдрома
ССС: тахикардия,
гипертензия,
аритмия, острая
ишемия миокарда
Болевой
синдром:
трансдукцияпервичный ноцицептивный импульс в
тканях,
трансмиссия-передача
импульсов, модуляция-препятствие в
сп. м, перцепция-обработка в коре г.м.
ДС: снижение ЖЕЛ, нарушение дренажа мокроты,
ателектазы, пневмония, гипоксемия.
Свертывание крови: гиперкоагуляция, тромбозы
глубоких вен н/к, ТЭЛА
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
ЖКТ: парез,
транслокация
бактериальной
флоры кишечника
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Сравнительный анализ эффективности современных организационных и
медицинских технологий в раннем послеоперационном периоде при артропластике
крупных суставов нижних конечностей
Задачи: повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, ускорение
послеоперационной функциональной реабилитации, снижение частоты послеоперационных
осложнений, снижение средней длительности пребывания больного на койке
Ожидание
пациента
Функция
оперированного
сустава
Пациент
Способность к
ходьбе по лестнице
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
Возврат к
прежнему уровню
физической
активности и
спортивных
нагрузок
ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С АРТРОПЛАСТИКОЙ КРУПНЫХ
СУСТАВОВ
I этап-до операции
II этап-с момента
операции
III этап
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
• Групповое занятие с пациентом, школа пациента
• Индивидуальное занятие с инструктором по ЛФК
• Информирование пациента о послеоперационной
боли, методы, способы оценки боли
• Протокол операции- группа реабилитации
• Составление индивидуальной программы
реабилитации, введение пациента
• Коррекция программы по результатам
• Исследование, оценка
• Регистрация
• Анкетирование
ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА
Школа пациента
Видеоролики
«Комплекс лечебной гимнастики после эндопротезирования
крупных суставов нижних конечностей»,
- «Программа реабилитации после артроскопической операции
коленного сустава»,
- «Программа реабилитации после операций на плечевом суставе»
Руководства для пациентов:
«До и после эндопротезирования тазобедренного сустава»
«До и после эндопротезирования коленного сустава»
«Жизнь без остеопороза»
«Живите без боли (остеоартроз)»
«Боремся с ожирением»
Информация:
- на сайте
- на стендах
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
2 группы пациентов
2009-2010 гг.
2011-2013 гг.
3 872 пациентов
12 100 пациентов
Тактика ведения больных:
Тактика ведения больных:
1.
Активизация на 1-2 сутки в постели пациента;
1.
Активизация в 1 часы в постели пациента;
2.
Ходьба на 2-3 сутки с дополнительной опорой;
2.
Ходьба с дополнительной опорой с 1 суток;
3.
Ходьба на длинные дистанции 5-7 сутки;
3.
Ходьба на длинные дистанции на 3-5 сутки;
4.
Выписка на 9-12 сутки
4.
Выписка на 6-8 сутки
Длительность операции 42±10 мин. Кровопотеря во время операции - 184±143 мл
Формирование индивидуальной программы реабилитации = стандартизация
Стандарт
предоперационного
обследования на
амбулаторном этапе
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
Комбинированная
спинальноэпидуральная
анестезия
Операция в день
поступления
(средний
предоперационный
период 1,6 сут.)
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Оценка статодинамической функции
оперированной и
контрлатеральной
конечностей
• Объем движений в оперированном суставегониометрия
• Походка, биомеханика движений, нарушение
походки
• Ходьба на длинные дистанции(100 м)
Субъективная оценка
интенсивности боли в
покое и при движении
• Визуально-аналоговая шкала: до операции, через
1,4,8, 12.24,30,36,42,48 часов…5-ые сутки.
Коррекция программы по результатам
• Оценка моторного блока по шкале Бромейдж
Реабилитационный
потенциал
• Время первой и второй вертикализации
• Ходьба с дополнительной опорой, переход на
трость
• Фиксирование времени 10 метрового расстояния
• Занятие в реабилитационном зале в группе
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
СТРУКТУРА ГРУПП ДЛЯ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
I группа
II группа
III группа
активная реабилитация
(fast recovery)
стандартная
реабилитация
расширенная
реабилитация
11,6 – 30%
61,9 – 80,3 %
8,1%
Оценка реабилитационного потенциала
хирургом, анестезиологомреаниматологом в зависимости от
технологии оперативного лечения
тазобедренный сустав
80%
70%
коленный сустав
60%
74%
67%
Причины
ТБС
КС
Ограничение нагрузки
50,0%
75%
Остеопороз
37,0%
8,3%
Соматическая патология
13,0%
16%
50%
40%
30%
16%
25%
20%
10%
0%
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
10%
8%
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТА В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
I ГРУППА - АКТИВНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Стандартный комплекс
Обучение самопомощи при перемещении в постели
Дыхательная гимнастика
Массаж: спины, вибромассаж грудной клетки
ЛФК под руководством инструктора
Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей
День операции
(1-ая половина
дня)
2 день после
операции
3-7 сутки после
операции
Эластичное бинтование нижних конечностей
Физиотерапевтическое лечение - по показаниям
Пассивная механотерапия
Вертикализация
• Через 2-3 часа после операции - пассивная разработка
сустава (сгибание, разгибание)
•Через 4-6 часов после операции – первая вертикализация и первые
шаги с дополнительной опорой в ходунках
•
•
•
•
•
•
•
•
Садится самостоятельно, опуская ноги на пол
Ходьба по палате с опорой на костыли по 10-20 минут, 5-6 раз в день
Ходьба в тренажере EGO - THERA
Ходьба по коридору на длинные дистанции (100 м)
Обучение ходьбе по лестнице
Обучение ходьбе с тростью
Упражнения на контроль походки
Занятия в реабилитационном зале
Полный объем движения в суставе - на 5-6 сутки
Рекомендации при выписке – ходьба с опорой до 6 недель
Выписка на II этап реабилитации (100% амбулаторный)
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
II ГРУППА - СТАНДАРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Стандартный комплекс
Обучение самопомощи при перемещении в постели
Дыхательная гимнастика
Массаж: спины, вибромассаж грудной клетки
ЛФК под руководством инструктора
Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей
День операции
2 день после
операции
3-7 сутки после
операции
Эластичное бинтование нижних конечностей
Физиотерапевтическое лечение - по показаниям
Пассивная механотерапия
Вертикализация
• Присаживание в постели, опуская ноги на пол
• Первые сутки после операции - вертикализация с дополнительной
опорой
• Садится самостоятельно, опуская ноги на пол, придерживая больную
ногу здоровой
• Ходьба по палате с опорой на костыли по 10-20 минут, 3-5 раз в день
•
•
•
•
•
С 3-4 суток - ходьба с опорой на костыли на длинные дистанции (100 м)
С 5-х суток - обучение ходьбе с тростью
Ходьба в тренажере EGO – THERA
С 5-х суток - обучение ходьбе по лестнице
С 5-х суток - занятия в реабилитационном зале
Полный объем движения в суставе - на 6-7 сутки
Рекомендации при выписке – ходьба с опорой до 6 недель КС, 10
недель ТБС
Выписка на II этап реабилитации: 10%-стационарный, 90%ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
амбулаторный)
(г.Чебоксары)
III ГРУППА - РАШИРЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Стандартный комплекс
Обучение самопомощи при перемещении в постели
Дыхательная гимнастика
Массаж: спины, вибромассаж грудной клетки
ЛФК под руководством инструктора
Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей
День операции
2 день после
операции
3-7 сутки после
операции
Эластичное бинтование нижних конечностей
Физиотерапевтическое лечение - по показаниям
Пассивная механотерапия
Вертикализация
• Присаживание в постели
• Садится самостоятельно, опуская ноги на пол, придерживая больную
ногу здоровой
• Первая вертикализация и первые шаги с дополнительной опорой
•
•
•
•
Ходьба по палате с опорой на костыли по 10-20 минут, 5-6 раз в день
С 5-6 суток - ходьба с опорой на костыли на длинные дистанции (100 м)
Ходьба в тренажере EGO – THERA
С 7-8-х суток - обучение ходьбе по лестнице
Объем движения в суставе - на 7-8 сутки, инд-но
Рекомендации при выписке – ходьба с опорой- инд-но
Выписка на II этап реабилитации (стационарный)
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
МЕХАНОТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВА
СРМ-терапия(Соntinues Passive Motion) - длительные пассивные (без мышечного сокращения)
движения
Со второго дня после операции по 30-60-90 мин
1-3 раза в день
с постепенным увеличением времени и
скорости процедуры, разработкой коленного
сустава на вытяжение и сгибание в диапазоне
от 0/400 до 0/900
I группа
II группа
III группа
активная реабилитация
стандартная реабилитация
расширенная реабилитация
• с первых-вторых суток
• сгибание - от 50-700 до
90-1000
• разгибание - 200 в
первый день, полное
разгибание - со второго
дня
• со второго дня
• сгибание - от 00 до 400,
увеличивая на 100
каждый день
• разгибание - 200 в
первый день, полное
разгибание - со второго
дня
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
• со второго дня
• индивидуально
• сгибание - от 00 до 400,
увеличивая на 100
каждый день
• разгибание - 200 в
первый день, полное
разгибание – с третьего
дня
Динамика болевого синдрома и скорости ходьбы в ранний период
после эндопротезирования
Визуальная аналоговая шкала
Время прохождения 10 м
мм
сек
18
70
16
60
14
50
12
40
1 группа
10
30
2 группа
8
3 группа
6
20
4
10
2
0
1
2
3
4
5
6
дни
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
7
0
1
2
дни
3
4
5
6
7
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
Стандартный комплекс
Дыхательная гимнастика
Массаж (вибромассаж грудной клетки) спины
Лечебная физкультура
Пассивная механотерапия
Физиотерапевтическое лечение
Средняя длительность госпитализации 10-12 дней
Перевод на II стационарный этап реабилитации
Ограничение нагрузки до 3 месяцев
• через 2-3 часа после операции - пассивная разработка сустава (сгибание,
день операции-1ые сутки
реабилитация
стандартная
реабилитация
реабилитация
разгибание)
• через 4-6 часов после операции- присаживание в постели, опуская ноги на пол
• в первые-вторые сутки после операции– вертикализация и первые шаги с
дополнительной опорой на костыли. 1-2-ые сутки-ходьба по палате 3-5 раз в день
• с 2-х суток механотерапия по 30-60 мин 1-2 раза в день в диапазоне 0/40-0/60
градусов, физиотерапия
• С 3-5 суток - ходьба с опорой на костыли на длинные дистанции (100 м)
• упражнения на контроль походки, ходьба в тренажере EGO – THERA
• С 7-х суток - обучение ходьбе по лестнице
• С 5-7-х суток - занятия в реабилитационном зале
• нагрузки на оперированную конечность: контакт с полом, с 10-го дня
дозированная , полная через 3 месяца
• массаж спины для улучшения кровообращения
• Физиотерапия: воздействие переменным магнитным полем на область
послеоперационной раны или воздействие низкоинтенсивным лазерным
излучением
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ пациентов преклонного возраста
Стандартный комплекс
Дыхательная гимнастика
Массаж (вибромассаж грудной клетки) спины
ЛФК под руководством инструктора
Пассивная механотерапия
Физиотерапевтическое лечение
Обучение самопомощи при перемещении в постели
Эластичное бинтование нижних конечностей
Прерывистая пневмокомпрессия нижних
конечностей до 3 сут после операции
ЭМС ЖКТ
Дыхательная гимнастика, ингаляции
• через 2-3 часа после операции - пассивная разработка сустава (сгибание, разгибание)
день операции-1ые сутки
реабилитация
• в первые сутки после операции- присаживание в постели, опуская ноги на пол
• на вторые сутки после операции– вертикализация и первые шаги с
дополнительной опорой в ходунках(на костыли) 3-и сутки-ходьба по палате 3-5
раз в день
стандартная
реабилитация
• с 2-х суток механотерапия по 30-60 мин 1-2 раза в день в диапазоне 0/40-0/60
градусов, физиотерапия
• С 5-7 суток - ходьба с опорой на костыли на длинные дистанции (100 м)
• упражнения на контроль походки, ходьба в тренажере EGO – THERA
• С 7-х суток - обучение ходьбе по лестнице
• С 7-х суток - занятия в реабилитационном зале- 20%
реабилитация
• нагрузки на оперированную конечность: контакт с полом, с 10-го дня
дозированная , полная через 3 месяца
• массаж спины для улучшения кровообращения 2-3 раза в день
• Физиотерапия: воздействие переменным магнитным полем на область
послеоперационной раны или воздействие низкоинтенсивным лазерным
излучением , 30% ЭМС кишечника, ингаляции ультразвуковые
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Коленный сустав
5-ый день ТЭКС
0-5о
0%
60о
разгибание
0%
100%
70о 80-90о
сгибание
Перешли на трость:
КС – 12%
ходит с дополнительной опорой на
костыли
с тростью – в пределах палаты обучены–
100%
осуществляет самостоятельно
санитарно-гигиенические мероприятия
обучен подъему и спуску по лестнице
ходит на длинные дистанции
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
5-ый день ТЭТБС
90%
0о
разгибание
0-90о
сгибание
Рекомендации - увеличение темпа
сгибания по 100 еженедельно до 900
активно-пассивными упражнениями
ходит с дополнительной опорой на
костыли – 90%, на трость – 12%
осуществляет самостоятельно
санитарно-гигиенические мероприятия
обучен подъему и спуску по лестнице
ходит на длинные дистанции
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВА
Международная оценочная шкала IKDC (баллы)
450 пациентов
Срок наблюдения – 3 мес.
66,6
70
60
50
40
59,0
96%
до операции
59,2
через 3 мес.
после
операции
29,4
26,7
30
96%
через 2 года
после
операции
20
10
0
стационарная
реабилитация
амбулаторная
реабилитация
34% требуют повторного 2-3 кратного
реабилитационного стационарного лечения
Международная оценочная шкала W.HARRIS (баллы)
250 пациентов
90
Срок наблюдения – 3 мес.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
89,7
до операции
79,1
через 3 мес. после
операции
39,3
через 2 года после
операции
I группа
II группа
III группа
активная
реабилитация
стандартная
реабилитация
расширенная
реабилитация
Коленный сустав
12%
70%
Компенсация соматического
состояния
Стандарт
ведения
больных
•Соматическое состояние – 34-38%
•Болевой синдром – 8-25%
Применение современных
организационных и медицинских
технологий
Тазобедренный сустав
22%
Адаптация
пациентов
к
новым
биомеханическим
условиям
движения
(ходьбе, балансу, подъему и спуску по
лестнице), навыкам самообслуживания.
Восстановление
утраченного
объема
движения
Снижение частоты послеоперационных
осложнений, сокращение средней
длительности пребывания больного на
койке до 5-7 дней
Повышение качества жизни
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
ЭТАПЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ
ФЦТОЭ г.Чебоксары
Мощность – 165 коек
Средняя длительность
пребывания – 8,4 дня
21,8 %
Ранняя
реабилитация
Получает лечение
11,2 - 26%
Городская клиническая
больница
Мощность – 60 коек
Средняя длительность – 8-10 дней
Санаторнокурортное
лечение
Поликлиника
Направляется
30 - 50%
Реабилитация
по месту
жительства
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России
(г.Чебоксары)
Федеральные
санаторнокурортные
учреждения
Благодарю за внимание!