ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУС
advertisement
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У НОВОРОЖДЕННЫХ Макашова О.М., Кутишенко А.В. Уральский государственный университет физической культуры Челябинск, Россия PHYSICAL REHABILITATION WITH DYSPLASIA HIP JOINT IN THE NEWBORN Makashova O.M., Kutishenko A.V. Ural state university of physical culture Chelyabinsk, Russia 2 Уральский государственный университет физической культуры кафедра спортивной медицины и реабилитации КУРСОВАЯ РАБОТА по специальности 032102 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)» ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У НОВОРОЖДЕННЫХ Выполнила: студентка 421 группы Макашова Олеся Михайловна Проверила: к.б.н., доцент Кутишенко Анна Валерьевна ___________________ «___»_________________201__г. Челябинск 2012 3 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………… 3 ГЛАВА 1 Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных …………………………………………………………..………. 1.1 Этиология и патогенез дисплазии тазобедренного сустава ….... 5 5 1.2 Клиническая картина дисплазии тазобедренного сустава …….... 8 1.3 Диагностика дисплазии тазобедренного сустава ……………..… 10 1.4 Лечение и профилактика дисплазии тазобедренного сустава ..… 13 1.4.1 Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава ... 13 1.4.2 Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава ….... 19 1.4.3 Профилактика дисплазии тазобедренного сустава ………..….. 20 ГЛАВА 2 Средства физической реабилитации при дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных …………………….………… 21 2.1 Лечебная физкультура …………………………………..………… 21 2.2 Массаж …………………………………………………...………… 23 2.3 Гидрокинезотерапия ……………………………………..……....... 25 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………….……… 28 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………..………... 30 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК …………………..………… 31 ПРИЛОЖЕНИЯ ……………………………………………………… 36 Приложение А Комплекс массажа и лечебной гимнастики при дисплазии тазобедренного сустава ……………………………………............... 36 Приложение Б Комплекс лечебной гимнастики в воде при дисплазии тазобедренного сустава …………………………………………………. 38 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность Нарушения формирования тазобедренных суставов в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных видов врожденной патологии опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни. Частота встречаемости дисплазии и врожденного вывиха бедра составляет 25 случаев на 1000 новорожденных, а в экологически неблагоприятных районах в 5-7 раз чаще, поэтому для нашей области эта проблема является актуальной [24, с. 57]. Под дисплазией тазобедренного сустава понимают нарушение развития всех элементов, образующих тазобедренный сустав: костно-хрящевой основы и окружающих мягкотканых образований – связок, капсулы, мышц, суставов, нервов [22, с. 20]. Существует множество разноречивых мнений по поводу правомерности применения термина «врожденный вывих бедра» для обозначения данной патологии. Впервые термин «дисплазия тазобедренного сустава» ввел H. Hilgenreiner, высказав предложение о том, что врожденный вывих бедра является результатом его дисплазии, хотя дисплазия может и не сопровождаться вывихом, но многие авторы все еще рассматривают дисплазию тазобедренного сустава, как результат изменений, возникающих при наличии врожденного вывиха бедра [12, с. 18; 28, с. 18]. Понятие дисплазии гораздо шире, чем понятие врожденный вывих бедра, поскольку первое охватывает все случаи неправильного развития элементов тазобедренного сустава [5, с. 64]. Доказано, что успех лечения дисплазии тазобедренного сустава обратно пропорционален возрасту больного ребенка. При существующей системе организации диагностических мероприятий, подразумевающей клиническое и рентгенологическое обследование детей в возрасте до 6 месяцев, ранняя выявляемость дисплазии тазобедренного сустава остается низкой и составляет всего 30-40%. При диагностике данного заболевания и начале лечения в 5 возрасте до 3 месяцев у 97% детей удается получить отличные и хорошие результаты. Среди детей, начавших лечение после 3 месяцев и до 6 отличные результаты достигаются у 82%. Лечение, начатое во втором полугодии жизни, дает хорошие результаты только у 30% больных [18, с. 18]. Продолжительность лечения также зависит от времени его начала. Она составляет 2-3 месяца при начале лечения в первые 3 месяца жизни, 10 месяцев при начале лечения в возрасте 3-6 месяцев, 19 месяцев при начале лечения в возрасте от 6-12 месяцев и более 20 лет при начале лечения в возрасте после 1 года [4, с. 18; 17, с. 272]. Таким образом, фактор времени оценивается, как решающий для успешного лечения дисплазии тазобедренного сустава. Прямая связь между временем начала лечения, его продолжительностью и исходом остро ставит вопрос о необходимости как можно более раннего выявления данной патологии [6, с. 68]. При дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных применяется консервативное и оперативное лечение. Основными средствами физической реабилитации для новорожденных с дисплазией тазобедренного сустава являются: массаж, лечебная физкультура и гидрокинезотерапия. Цель исследования Изучить современные состояния проблемы физической реабилитации у новорожденных с дисплазией тазобедренных суставов. Задачи исследования: 1 Исследовать распространенность, причины развития, особенности клиники, диагностики, лечения и профилактики дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. 2 Определить наиболее эффективные средства физической реабилитации у новорожденных с дисплазией тазобедренного сустава. 6 ГЛАВА 1 Анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных 1.1 Этиология и патогенез дисплазии тазобедренного сустава По исследованиям О. А. Малахова и С. Э. Кралиной (2006), причины о развитии дисплазии тазобедренного сустава имеют множество различных теорий. Многие из них представляют исторический интерес и не могут объяснить всего сложного патологического процесса. Чрезвычайно огромное количество гипотез, основанных на различных теоретических соображениях, которые разделяются на группы: 1 Порок первичной закладки. Согласно теории Аммон, врожденный вывих бедра возникает в результате первичных зародышевых изменений изза патологического состояния хромосом изначально или их мутации под воздействием тератогенных факторов – механических, физических, химических, алиментарных, которые оказывают повреждающее влияние на зародыш в самых начальных стадиях его развития. 2 Наследственная теория. Семейный анамнез наследования врожденного вывиха бедра встречается у 13-14% больных. При этом наблюдается стойкое изменение генотипа, приводящее к наследственному заболеванию и проявляющееся врожденным вывихом бедра [32, с. 33]. 3 Предвывих бедра (прелюксация). Возникает в результате растяжения капсулы и выскальзывания головки из впадины из-за анатомических особенностей тазобедренного сустава и тесного положения плода на последних месяцах беременности (при приведении и прижатии ног ребенка к туловищу, особенно при тазовом предлежании), тугом пеленании. Предвывих бедра является первичным, вслед за которым развивается дисплазия элементов тазобедренного сустава как вторичное явление [11, с. 102]. 7 4 Дисплазию тазобедренного сустава отмечается в результате неправильного или замедленного развития тазобедренного сустава. К моменту рождения наблюдается замедленная оссификация компонентов тазобедренного сустава, тогда как хрящевые его элементы развиты удовлетворительно. При правильном подходе за новорожденным (сохранение физиологического положения отведения в тазобедренном суставе) тазобедренный сустав самостоятельно доразвивается. В других же случаях дисплазия тазобедренного сустава приводит к вывиху бедра [7, с. 58]. 5 Теория сумочно-связочной релаксии. Основной структурой, обеспечивающей стабильность тазобедренного сустава у плода и детей в возрасте до 1 года, является сумочно-связочный аппарат. При его слабости, в том числе обусловленной конституционально, предрасположенность к развитию вывиха бедра более выражена [7, с. 79]. 6 Гормональная теория. Создатель этой теории Андре, утверждает, что причиной развития врожденного вывиха бедра, является слабость капсульносвязочного аппарата тазобедренного сустава, возникающая после проникновения гормона матери (релаксина) в плод. Также при гипофункции щитовидной железы у матери происходит нарушение развития соединительной ткани у плода: в частности, наблюдается энхондральное окостенение, которое при замедленном развитии тазобедренного сустава может привести к подвывиху или вывиху [19, с. 21; 29, с. 18]. 7 Механическая и травматическая теории. Согласно теории Гиппократа, развитие вывиха обусловлено травмой плода в утробе матери или во время прохождения его через родовые пути, а также неправильным положением плода в матке [6, с. 128]. 8 Приобретенная статическая деформация. Согласно теории американского ученого Лоренза, вывих бедра развивается постепенно – в первые 2-3 года жизни. При этом выскальзывание головки бедра из впадины кверху происходит сначала под влиянием мышечной тяги, а затем под влиянием массы тела [12, с. 43]. 8 9 Нейромышечная теория. Врожденный вывих бедра как следствие нервно-мышечной недостаточности и нарушения координации мышц, окружающих тазобедренный сустав [37, с. 207]. В настоящее время возникновение врожденной патологии тазобедренного сустава следует рассматривать, исходя не из одной причины, а в сочетании нескольких неблагоприятных факторов как в пренатальном, так и в постнатальном периоде формирования тазобедренного сустава приводящие к развитию патологии. По мнению Ю. Ф. Исакова (2005), нарушение формирования тазобедренного сустава у новорожденного может проявляться только в недоразвитии его компонентов без смещения головки бедра или же как истинный вывих, когда наблюдается дислокация головки бедра из впадины. При этом у одного и того же ребенка может быть сочетание дисплазии сустава на одной стороне и истинного вывиха на другой. На ранней стадии дисплазии наблюдается такое состояние сустава, когда капсула растянута и головка бедра легко и свободно вправляется и вывихивается из впадины – так называемый предвывих бедра. Судьба предвывиха во многом зависит от условий содержания ребенка в первые дни жизни. У одних детей при ранней диагностике дисплазии и своевременном начале лечения происходит излечение – капсула сустава сокращается, головка бедренной кости центрируется во впадине с дальнейшим правильным формированием сустава, у других – может сформироваться подвывих бедра, при этом головка остается во впадине, но она децентрирована, смещена и не выходит за пределы лимбуса и головка оказывается за пределами последнего, формируется вывих бедра [17, с. 210]. Чаще всего (до начала ходьбы) под действием тяги мышц головка бедра смещается кверху и приблизительно до 1 года находится у верхненаружного края впадины. Образуется так называемый ацетабулярный вывих головки бедра. Расположение головки бедра на уровне крыши впадины самым неблагоприятным образом сказывается на развитии крыши вертлужной впадины. Из-за постоянного трения головки бедра о хрящевую часть крыши и лим- 9 бус происходит их деформация с последующим выраженным недоразвитием. С момента ходьбы смещение бедра постепенно прогрессирует, и головка бедра сначала смещается под передненижнюю ость, где образуется новая опора. При этом головка бедра располагается над выступом крыши впадины, и такой вывих называется надацетабулярным. Пределом смещения головки служит задняя поверхность крыла подвздошной кости, где опору ей создают ягодичные мышцы, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости – так называемый подвздошный вывих головки бедра [33, с. 17]. Таким образом, нарушение правильных соотношений между вертлужной впадиной и головкой бедра у новорожденных в настоящее время обозначается единым термином «дисплазия» тазобедренного сустава. Ее развитие приводит к различной степени изменений в тазобедренном суставе. 1.2 Клиническая картина дисплазии тазобедренного сустава Клиническая диагностика вывиха бедра у детей в младенчестве представляет некоторые трудности, так как чаще всего у новорожденного имеется предвывих, этот термин обозначает раннюю фазу патологии. Заподозрить подвывих бедра у новорожденного еще в родильном доме проще, чем затем диагностировать подвывих и вывих бедра в первые месяцы жизни. В. И. Рыженко (2008) считает, что единственным и патогномоничным клиническим признаком предвывиха является симптом соскальзывания, описанный В. О. Марксом еще в 1934 г. Этот симптом объясняется достаточно легким вправлением и вывихиванием головки бедра из вертлужной впадины в связи с растянутым капсульно-связочным аппаратом тазобедренного сустава, в результате чего головка бедра перекатывается через возвышение края вертлужной впадины. При выявлении симптома соскальзывания звукового эффекта, как правило, не бывает, он осязается руками обследующего как ощущение смещаемости головки. Ножки ребенка сгибают в коленных и та- 10 зобедренных суставах под прямым углом, первые пальцы врача располагаются на внутренней, а остальные на наружной поверхности бедра, III палец упирается в большой вертел. Бедро отводят под углом 30-40º, осуществляя небольшую тракцию по его оси. Легким давлением пальцев, расположенных по наружной поверхности бедра, при надавливании I пальцем на внутреннюю поверхность бедра вывихивается. Автор так же утверждает, что для выявления симптома соскальзывания важна релаксация мышц нижних конечностей новорожденного, поэтому осмотр целесообразно проводить во время сна или необходимо выждать некоторое время, чтобы ребенок привык к рукам обследуемого и полностью расслабил мышцы. С ростом ребенка симптом соскальзывания утрачивает свое значение и становится непостоянным [40, с. 148]. Другие симптомы вывиха описал П. К. Стельмах (2008), которые начинают проявляться с нарастанием анатомических изменений в суставе в первые месяцы жизни ребенка. Ограничение отведения в тазобедренном суставе в большинстве случаев возникает в результате повышения тонуса приводящих мышц бедра. Оно может проявляться при многих заболеваниях, в том числе при неврологических нарушениях, поэтому в данном случае необходима консультация невролога. Для определения отведения в тазобедренных суставах ребенка укладывают на спину, ножки его сгибают в тазобедренных и коленных суставах и отводят. В норме у новорожденного при отведении в тазобедренном суставе наружные поверхности бедер должны касаться поверхности стола, в более позднем возрасте при нормальных соотношениях в тазобедренных суставах отведение составляет не менее 60º. При высоком врожденном вывихе бедра ограничение отведения бедер происходит вследствие того, что при этом движении головка бедренной кости упирается в подвздошную кость и препятствует полному отведению [44, с. 46]. Другой очень важный симптом вывиха, особенно одностороннего, можно выявить при отведении в тазобедренных суставах, согнутых под прямым углом. При этом на стороне вывиха продольная ось бедра проходит вы- 11 ше, чем на здоровой стороне. Так же особое внимание следует уделить западанию мягких тканей на стороне вывиха в области скарповского треугольника (основание треугольника – пупартова связка, наружная грань – портняжная мышца, внутренняя – медиальная часть приводящей мышцы бедра) под натянутыми, как струна, аддукторами. Можно заметить, что глубина паховой и ягодично-бедренной складок на стороне вывиха больше, и наблюдается их ассиметрия по сравнению со здоровой стороной. Синдром укорочения конечности у детей, достоверно выявить очень сложно (за исключением невысокого вывиха бедра). Определяется он по уровню коленных чашечек, при сгибании под прямым углом в тазобедренных суставах и максимальном сгибании в коленных, в положении ребенка на спине, при этом стопы должны стоять рядом и опираться на стол, на котором лежит ребенок. На стороне вывиха коленная чашечка будет располагаться ниже [50, с. 127; 34, с. 143]. Клинические симптомы врожденного вывиха у новорожденных часто бывают маловыраженными, и не всегда удается их определить. Поэтому, основываясь на одних клинических признаках, диагноз дисплазии тазобедренного сустава поставить трудно и при сомнительных случаях нужно направлять детей на ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. 1.3 Диагностика дисплазии тазобедренного сустава Обследование ребенка с подозрением на дисплазию тазобедренного сустава включает, кроме клинического осмотра, проведение инструментальных исследований, на основании которых ставят диагноз врожденной патологии тазобедренного сустава. Внедрение в практику новых диагностических методов расширяет возможности для ранней и более точной диагностики. С целью интерпретации состояния тазобедренных суставов при врожденном вывихе бедра проводят ультразвуковое исследование тазобедренных суста- 12 вов с применением цветового доплеровского картирования, рентгенографию тазобедренных суставов, артрографию, компьютерную томографию, ангиографию, артроскопию [15, с. 16]. Обнаружение изменений в тазобедренном суставе при его дисплазии требует многократного целенаправленного обследования. На разных диагностических этапах оно преследует разные цели. При этом используют различные методы исследования, дающие наиболее полную и необходимую на данный момент информацию, но в то же время с минимальным воздействием на организм ребенка. По исследованиям А. Я. Вовченко и Я. Б. Куценок (2003), ультразвуковое исследование позволяет первично поставить диагноз у детей раннего возраста, данных которого на этом этапе (у детей до 3-6 мес.) бывает достаточно для определения тактики лечения пациента. В настоящее время с помощью ультразвука можно проводить не только первичную диагностику, но и мониторинг развития тазобедренного сустава в процессе лечения. С разработкой новых технологий ультразвуковой допплерографии появилась возможность вести наблюдение изменений кровоснабжения в области сустава для предупреждения его нарушений и профилактики дистрофических процессов в головке бедренной кости [9, с. 55]. По С. А. Рейнбергу (2006), рентгенологическое исследование тазобедренных суставов является наиболее распространенным у детей старше 3 месяцев. Оно по своим возможностям дает необходимую информацию об изменениях костных структур в процессе роста ребенка и на разных этапах лечения врожденного вывиха бедра. Проведение рентгенографии в разных проекциях позволяет выявить характер изменений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, на основании которых определяют показания к проведению дополнительных методов обследования и выбор тактики лечения. К сожалению, рентгенография не позволяет выявить изменения хрящевых и мягкотканых структур тазобедренного сустава, что бывает необходимо в некоторых ситуациях (безуспешность закрытого вправления, определение показаний 13 внесуставной коррекции у детей). В этих случаях особенно ценной является артрография тазобедренного сустава, позволяющая осуществить прогноз консервативных методов вправления или обосновать необходимость активной хирургической тактики лечения [39, с. 103]. Высокотехнологичные диагностические методы исследования тазобедренного сустава, такие как компьютерная томография и магнитнорезонансная томография, используют у небольшого контингента больных с врожденным вывихом бедра, при нестандартных выраженных изменениях в суставе. Компьютерная томография является весьма информативной при изучении геометрии вывиха бедра в запущенных, сложных случаях, иногда после многократного оперативного лечения, закончившегося неудачей. Ангиографическое исследование при патологии тазобедренного сустава в практическом здравоохранении может быть использовано в тех случаях, когда помогает уточнить картину заболевания или при ожидании результатов, определяющих тактику лечения. Учитывая сложность методики и определенную долю опасности, в детской ортопедии ангиографию применяют редко и только у детей старше 8-10 лет. Развитие артроскопии позволило использовать ее в диагностике внутрисуставной патологии тазобедренного сустава у детей с дисплазией тазобедренного сустава. В настоящее время этот метод используют только в специализированных учреждениях России, хотя его малоинвазивность и большие возможности указывают на необходимость его внедрения и распространения в практическом здравоохранении [45, с. 74]. Таким образом, результаты инструментальных методов обследования уточняют данные клинического осмотра и дают объективную информацию об изменениях в тазобедренном суставе. 14 1.4 Лечение и профилактика дисплазии тазобедренного сустава 1.4.1 Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава В настоящее время не вызывает сомнения, что результаты своевременно проведенного консервативного лечения всегда лучше оперативных вмешательств на тазобедренном суставе. Методы консервативного лечения претерпели значительные изменения. В настоящее время общепризнанными являются методики функционального лечения описанными В. Я. Виленским (2005) и А. Л. Латыповым (2004). Их внедрение дало возможность заменить пассивное механическое лечение динамическим и функциональным. Преимущество их состоит в том, что вместо иммобилизации тазобедренного сустава в процессе лечения используются активные движения в нем, благотворно влияющие как на сустав, так и на мускулатуру. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [8, с. 42; 25, с. 37]. Авторы создают различные модели фиксирующих приспособлений для лечения детей раннего возраста. Это свидетельствует о стремлении ортопедов к усовершенствованию методов лечения. Функциональное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до 6 месяцев. По мнению некоторых авторов [1, с. 20; 10, с. 136; 47, с. 35], лечение врожденного предвывиха (подвывиха, вывиха) бедра необходимо начинать в первые дни и часы жизни ребенка, как только обнаружен симптом соскальзывания или выявлена совокупность признаков указывающая на дисплазию тазобедренных суставов. Необходимо подчеркнуть, что именно первые 5-7 дней решают судьбу предвывиха бедра. Сустав будет развиваться нормально при полной центрации головки во впадине с первых дней жизни ребенка или же будет дальнейшее прогрессирование вывиха бедра при наличии децентрации головки в вертлужной впадине. 15 И. В. Леванова (2003) считает, что главным принципом раннего функционального лечения врожденной дисплазии тазобедренного сустава является придание нижним конечностям положения отведения в тазобедренных суставах при сохранении активных движений в них. В настоящее время известно множество способов раннего лечения с применением различных отводящих приспособлений (отводящие шины, штаники, повязки, подушки типа Фрейка, стремена Павлика и др.). В профилактических целях, а также до осмотра ребенка ортопедом еще в родильном доме нижним конечностям придается положение отведения в тазобедренных суставах при помощи широкого пеленания. Данное мероприятие не является лечебным при подтверждении диагноза врожденного предвывиха, тем более подвывиха и вывиха бедра, однако чем в более ранний момент начата профилактика, тем в дальнейшем благоприятнее прогноз развития тазобедренного сустава. Также при этом ребенок быстрее привыкает к положению отведения нижних конечностей, а приводящая контрактура развивается не так быстро. Автор так же считает, что основным методом раннего функционального лечения врожденного предвывиха, подвывиха, вывиха бедра является методика с применением стремян Павлика. Применение стремян Павлика при этой патологии является наиболее оптимальным для детей в возрасте до 6 месяцев. Преимущество этого метода лечения заключается в удержании бедер в положении сгибания и отведения при сохранении активных движений в тазобедренных суставах, что способствует расслаблению напряженных аддукторов, самопроизвольному вправлению головки бедренной кости и благоприятствует последующему формированию сустава. В стременах можно также регулировать степень сгибания в тазобедренных суставах в зависимости от степени дисплазии, для наиболее правильной центрации головки бедренной кости вертлужной впадины сохраняется открытой область промежности, что облегчает уход за ребенком. Все другие методики лечения в данной воз- 16 растной группе уступают ей по своей эффективности и имеют большое количество осложнений. Длительность лечения в стременах зависит от степени дисплазии структур тазобедренного сустава и может составлять от 3 до 6 месяцев. Большое значение имеет правильное соотношение между вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости. При раннем восстановлении правильных анатомических соотношений в суставе происходит более быстрое развитие его структур. Это проявляется в оссификации костной крыши вертлужной впадины, появлении ядра окостенения головки бедренной кости округлой формы с четким, ровным контуром, при этом показатели развития сустава на рентгенограмме приближаются к возрастной норме [26, с. 39]. Лечение дисплазии тазобедренного сустава в функциональной гипсовой повязке детей старше 6 месяцев. Наиболее распространенным способом лечения врожденного вывиха бедра у детей в возрасте старше 6 месяцев остается щадящее безнаркозное вправление головки бедра путем тракции конечности и фиксации в функциональной гипсовой повязке (ФГП), описанной еще в 1966 году [41, с. 64]. Показания для лечения пациентов в ФГП по методике Г. М. ТерЕгиазарова-Шептуна: - поздно диагностированный вывих головки бедренной кости у детей от 6 до 1,5 лет; - невправленный врожденный вывих бедра после предшествовавшего безуспешного раннего лечения, но при условии отсутствия критериев невправимости вывиха; - у детей от 1,5 до 2,5 лет – врожденный вывих бедра 1-й, 2-й степени, при отсутствии критериев невправимости, с показателями развития тазобедренного сустава, не предполагающими внесуставную хирургическую коррекцию. В настоящее время методика несколько модифицирована и является одной из самых эффективных и распространенных при вправлении поздно 17 диагностированных и не вправленных к 6-месячному возрасту вывихах головки бедра. Вправление проводят в амбулаторных условиях. Методика лечения по Г. М. Тер-Егиазарову-Шептуну (2007), состоит из двух этапов – на первом этапе производят разведение конечностей в тазобедренных суставах до фронтальной плоскости, на втором этапе выполняют тракцию конечности по оси бедра с целью выведения головки из-за заднего края вертлужной впадины и вправления. В случаях подвывиха бедра после завершения I этапа уже достигается центрация головки бедра в вертлужной впадине. При высоких вывихах в положении отведения в тазобедренных суставах до фронтальной плоскости (т.е. после I этапа) головка бедра уходит кзади от впадины. При периодической тракции конечности по оси бедра головку постепенно выводят из-за заднего края впадины в положение некоторой латерализации, после чего для погружения ее во впадину тракцию прекращают, а палочку – распорку несколько уменьшают. Длительность фиксации конечностей в данном положении от 4 до 6 месяцев и зависит от степени дисплазии тазобедренного сустава [48, с. 70]. Перед окончанием лечения в ФГП рентгеновский снимок выполняют в положении нижних конечностей с возможным приведением. Рентгенологические критерии для окончания лечения: - центрация головки бедра в вертлужной впадине при приведении нижних конечностей и стабильность вправления; - появление ядра окостенения головки бедренной кости однородной структуры; - уменьшение скошенности крыши вертлужной впадины до нижней границы возрастной нормы [2, с. 164; 39, с. 168]. После окончания лечения в ФГП на нижние конечности ребенка надевают шину В. Я. Виленского (с целью сохранения центрации головки бедра во впадине) сроком на 3-6 месяцев. Ширину шины – распорки регулируют в 18 процессе лечения, постепенно уменьшая. Ортопедическое лечение необходимо проводить на фоне восстановительной терапии. Шину В. Я. Виленского снимают после полного восстановления структур тазобедренного сустава. В дальнейшем дети до окончания роста должны постоянно наблюдаться у ортопеда в поликлинике, получая периодические курсы восстановительного лечения [8, с. 74]. Лечение в ФГП по методике Г. М. Тер-Егиазарова-Шептуна (2007), является последней возможностью функционального восстановления правильных взаимоотношений в тазобедренных суставах, когда уже не могут быть использованы раннее мягкие способы вправления. Основным критерием для прекращения лечения в гипсовой повязке является безуспешность репозиции головки бедренной кости при помощи ФГП в течение 2 месяцев. Безуспешность описанных выше мероприятий позволяет сделать вывод по невправимости вывиха консервативно и необходимости перейти к другим методам лечения. При этом надо снять гипсовую повязку и провести реабилитацию с целью восстановления тонуса мышц, плотности костной ткани, а также общеукрепляющего воздействия в течение 1-1,5 месяцев [48, с. 71]. Лечение поздно диагностированного вывиха бедер методом постепенного вытяжения. Исследованиями С. Э. Кралиной (2008) установлено, что значительное количество неудовлетворительных результатов после одномоментного форсированного вправления головки бедра в вертлужную впадину у детей с высокими вывихами, заставило ортопедов использовать методику постепенного вытяжения и низведения головки бедра до уровня вертлужной впадины. Наибольшее распространение получила методика постепенного вытяжения в вертикальной плоскости. В настоящее время использование этого метода лечения целесообразно в ситуациях, когда имеется высокий вывих бедра, чаще двусторонний, сопровождающийся в выраженной приводящей контрактурой в тазобедренных суставах. В этих случаях контрактура обусловлена не только укорочением приводящих мышц бедра, но и тем, что при отведении в тазобедренных суставах головка бедра, находящаяся при вывихе 19 краниально и кзади, упирается в крыло подвздошной кости. В связи с этим для вправления необходимо не только растянуть сокращенные приводящие мышцы, но и вывести головку из-за края подвздошной кости. Для этого тракция должна проводиться одновременно вперед и в стороны от оси тела [27, с. 38]. Показанием для применения методики вертикального вытяжения с целью вправления головки бедра в вертлужную впадину является высокий двусторонний врожденный вывих бедер (надацетабулярный, подвздошный) с выраженной приводящей контрактурой в тазобедренных суставах, которую невозможно устранить, используя ФГП, чаще у детей 1,5 лет. Этот метод лечения является единственным, когда можно помочь ребенку при тяжелом двустороннем вывихе бедра с очень поздней диагностикой, хотя в настоящее время появились противники этой методики. Развивающаяся аппаратная техника или оперативные вмешательства в этом случае являются еще более травматическими способами вправления. Вопрос о корригирующих операциях на тазобедренном суставе у детей с двусторонней патологией необходимо ставить только после устойчивого вправления, проведя полный курс реабилитации, т.е. не ранее чем через год после вправления [21, с. 33]. В заключении следует отметить, что, по наблюдениям, описанные в данном разделе методы консервативного лечения дисплазии и врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста к настоящему времени являются самыми оптимальными. До сих пор для фиксации конечностей после самовправления у детей применяют простые, удобные приспособления – стремена из фланелевой ткани и гипсовую повязку. Некоторые протезно- ортопедические предприятия предлагают различные модифицированные устройства для фиксации нижних конечностей в положении отведения, однако при попытках их использовать отмечается невозможность выполнения всех принципов функциональной фиксации или же неудобства ухода за ребенком, негигроскопичность материала, из которого приспособление изготовлено. 20 Таким образом, имеющиеся в арсенале ортопеда классические, несколько усовершенствованные методики консервативного лечения при правильном выборе и точном их использовании в большинстве случаев приводят к хорошим результатом с наименьшим количеством осложнений. 1.4.2 Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава Операции при дисплазии тазобедренного сустава показаны в случае грубого нарушения строения сустава, когда консервативное лечение будет заведомо неэффективным. Хирургические методы также применяют, когда вправление вывиха без оперативного вмешательства невозможно (перекрытие входа в вертлужную впадину мягкими тканями, контрактура мышц) [35, с. 26]. Причинами этих состояний могут быть: - истинный врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава, вызванная нарушениями раннего эмбриогенеза); - несвоевременно начатое лечение; - ошибки при проведении терапии. Для лечения врождённого вывиха бедра Е. П. Кузнечихин и Э. В. Ульрих (2004) выделили большое количество хирургических методов, которые можно классифицировать следующим образом: - вправление вывиха открытое (кровное); - операции на проксимальном отделе бедренной кости (деротационные, корригирующие и варизирующие остеотомии); - операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари, остеотомия таза по Солтеру); - паллиативные операции (Кенига, Шанца). Предоперационная подготовка и послеоперационный период реабилитации при дисплазии тазобедренного сустава включают лечебную физическую культуру (ЛФК), массаж, физиотерапевтические процедуры, назначе- 21 ние лекарственных препаратов, улучшающих трофику сустава [23, с. 396]. 1.4.3 Профилактика дисплазии тазобедренного сустава Основные методы профилактики дисплазии тазобедренного сустава: 1 Профилактический осмотр ортопеда и невролога, а также ультразвуковое исследование суставов, рекомендуется проводить каждому ребенку, даже если у родителей не возникли подозрения на отклонения в развитии. Исключить вертикальные нагрузки на ноги до разрешения ортопеда. Как можно больше вращательных движений в тазобедренных суставах в положении разведения ног. 2 Постоянное нахождение ножек в положении умеренного разведения, то есть необходимо применять только широкое (свободное) пеленание ребенка с первых дней жизни. Лучше проводить его следующим образом: две пеленки складывают несколько раз и прокладывают между ног ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных в стороны на 6080 градусов. В этом положении ноги малыша фиксируют подгузниками, третьей пеленкой или штанишками. Свободное пеленание создает оптимальные условия для правильного развития тазобедренного сустава, способствует вправлению вывихов на раннем этапе и стимулирует развитие и наклон крыши тазобедренного сустава при подвывихе, тем самым устраняя его. 3 ЛФК с первых дней жизни, сочетающаяся с профилактическими массажами. 4 Большое значение имеет правильное держание ребенка на руках. Не рекомендуется усаживать малыша «верхом» на боку у взрослого. Лучше придерживать новорожденного за спину, прижимая к себе, а он пусть обнимает широко расставленными ножками [11, с. 72]. 22 ГЛАВА 2 Средства физической реабилитации при дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных 2.1 Лечебная физкультура ЛФК – это одно из главных средств комплексной терапии, так как основой формообразования является движение [30, с. 68; 43, с. 307]. В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра ЛФК является основным средством формирования здорового сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка. Задачи ЛФК: - профилактика и устранение контрактуры приводящих мышц бедра; - формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции (совместно с ортопедами); - укрепление мышц, производящих движение в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь); - развитие в полном объеме активных движений в тазобедренных суставах; - коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающих при лечении с использованием шин [42, с. 145]. Физические упражнения подразделяются на общеразвивающие и специальные, первые начинают использовать с начала жизни ребенка в качестве рефлекторных упражнений, а по мере его взросления с учетом его психомоторного развития. Специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах, мышцах бедер и ягодиц. С учетом возраста ребенка применяются пассивные (до года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет) [36, с. 455]. В зависимости от вида ортопедического лечения О. А. Малахов и С. Э. Кралина (2006), описали различные реабилитационные программы. По их 23 мнению, все реабилитационные мероприятия должны выполняться одновременно с приданием нижним конечностям положения отведения при помощи широкого пеленания или стремян Павлика. В первом периоде лечения, когда основной целью является устранение приводящей контрактуры в тазобедренных суставах и самовправление головки бедра в вертлужную впадину (3-4 недели), проводят отводящую гимнастику – упражнения на отведение при сгибании в коленных и тазобедренных суставах, круговые движения согнутых в коленных суставах ног, выкладывание на живот в положении лягушки. Все эти упражнения выполняются в стременах. Гимнастику выполняют после тепловых процедур (мешочек с подогретым песком, теплая проглаженная пеленка, бутылочка с теплой водой) на область приводящих мышц бедер в течении 15-20 минут. Во втором периоде лечения – после репозиции головки бедра, на стадии фиксации, – основной целью реабилитационных мероприятий является профилактики гипотонии мышц, развития дистрофических процессов. ЛФК проводят от 3 до 5 раз в день, включая активные динамические упражнения: например, щекотанием подошвы ребенка можно вызвать усиленные активные движения в суставах конечностей, очень важные с точки зрения функционального лечения. Назначают физиотерапевтические процедуры – электрофорез растворов Ca и P на область тазобедренных суставов (10 процедур), общий и избирательный массаж. Общеразвивающие упражнения, а при необходимости и массаж проводят в объеме допускаемом укладкой. Третий период – после снятия стремян, целью реабилитации является укрепление мышц нижних конечностей. При этом используются массаж и ЛФК на основе безусловных рефлексов (рефлекс ползания, рефлекс опоры), показаны занятия плаванием [29, с. 123]. По мнению Е. Л. Исаевой (2009), ЛФК с врожденным вывихом бедра или дисплазией тазобедренного сустава проводится на основе того комплекса, который соответствует развитию ребенка. По ее мнению основным ком- 24 понентом ЛФК является то, что перед выполнением каких – либо упражнений нужно промассировать область поясницы и ягодиц. Для того чтобы развить опорную функцию стоп, она рекомендует упражнения с мячом (топтание мяча). Опору для стоп можно создать и подложив под ноги ребенка свою руку. При дисплазии тазобедренных суставов большую пользу приносят упражнения «ладушки», только выполняемые не руками, а стопами. Специальные упражнения нужно повторять по 10-15 раз при каждом пеленании [16, с. 173]. 2.2 Массаж Массаж – это лечебный метод, сочетающий приемы механического и рефлекторного воздействия на ткани и органы, осуществляемые руками или специальными аппаратами [49, с. 175]. На первом году жизни, как правило, физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра обычно используют классический массаж с приемами поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Поглаживание проводится медленно, ритмично по току крови одной или двумя руками, поглаживанием начинают и заканчивают массаж, оно применяется также после каждого другого приема. Растирание – прием, более энергичный, чем поглаживание, осуществляют пальцами, всей ладонью, ее основанием или краем, одной или двумя руками во всех направлениях, продольно, поперечно, кругообразно, зигзагообразно или спиралевидно. Разминание выполняют одной или двумя руками в продольном, поперечном, полукруговом и спиралевидном направлениях (применяется преимущественно для мышечной ткани). 25 Вибрация выделяется прерывистая в виде различных поколачиваний, рубления и непрерывная вибрация – применение колебательных движений без отрыва руки от массируемого участка. Вибрация может осуществляться также с помощью аппаратов. По времени массажные приемы распределяются следующим образом: 10% от времени всей процедуры приходится на поглаживание, 20% на растирание, 40% на разминание и 20-30% на вибрацию [37, с. 64]. Влияние массажа на организм: - улучшает крово- и лимфообращение, облегчая работу сердца; - увеличивает содержание гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов в крови; - улучшает газообмен; - увеличивает выделение минеральных солей, мочевины, мочевой кислоты; - влияет на функциональное состояние коры головного мозга, снижая или повышая общую возбудимость (в зависимости от техники массажа), усиливая ослабленные и оживляя утраченные рефлексы, усиливает рефлекторные связи коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами; - ускоряет регенерацию нервов при их повреждении, ослабляя или прекращая боль; - повышает эластичность кожи и сопротивляемость к температурным и механическим влияниям; - улучшает обменные функции; - повышает эластичность мышечных волокон, их сократительную способность, тонус, силу, уменьшая явления гипотрофии; - укрепляет сумочно-связочный аппарат суставов, увеличивая их подвижность [16, с. 175]. Противопоказания к массажу: - симптомы интоксикации при острых воспалительных заболеваниях; 26 - повышенная температура; - выраженный болевой синдром; - состояние декомпенсации основных органов и систем, средняя и тяжелая степени недостаточности – абсолютное противопоказание; легкая степень – относительное; - синдром повышенной проницаемости кровеносных сосудов (для определения уровня проницаемости кровеносных сосудов необходимо проверить симптом щипка складки кожи на груди, если он вызовет много кровоизлияний, это является абсолютным противопоказанием); - поражения кожи (гнойничковые, аллергические, грибковые, нарушение целостности кожных покровов); - онкологические заболевания; - психические заболевания; - судорожный синдром – относительное противопоказание, массаж проводится только тогда, когда есть санкция о разрешении от невролога и назначены противосудорожные препараты; - лимфоаденопатии – увеличение региональных лимфоузлов. - гепатит – относительное противопоказание; - инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой (сыпью на коже); - негативный эмоциональный фон [3, с. 93]. Комплекс массажа и лечебной гимнастики при дисплазии тазобедренного сустава представлен в приложении А. 2.3 Гидрокинезотерапия Гидрокинезотерапия детей первого года жизни, является наиболее эффективным и доступным средством физического развития и реабилитации ребенка до 1 года [12, с. 107]. 27 По мнению многих авторов [13, с. 35; 38, с. 53; 46, с. 42] гидрокинезотерапия – это физические упражнения в воде характеризующиеся позитивным сочетанием кинезотерапии, аквамассажа и релаксации. На первом этапе физического воспитания новорожденного эффективно использование массажа. В зависимости от применяемых методов, он действует на поверхностные или более глубоко расположенные ткани и органы. Он вызывает бодрое настроение, пробуждает ребенка к активности, способствует его полноценному развитию. Гимнастика для новорожденных представляет собой специально подобранные движения, выполняемые с помощью взрослого. Его основная задача – формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции. Комплекс упражнений в воде должен составляться таким образом, чтобы в работе могли участвовать различные группы мышц и не менее двух суставов. Новорожденный рождается на свет с готовыми плавательными рефлексами, которые угасают в возрасте 3-3,5 месяцев, если их не закреплять. Особенно важными являются дыхательный и толчковый рефлексы. Первый состоит в том, что ребенок еще до появления на свет обладает способностью инстинктивно задерживать дыхание, когда его нос и рот погружаются в воду. Это позволяет при обучении ребенка применять ныряние, не опасаясь, что ребенок захлебнется. Толчковый рефлекс заключается в том, что при принудительном сгибании ног ребенок реагирует их немедленным разгибанием, что является специальным упражнением при дисплазии тазобедренного сустава, что способствует развитию в полном объеме активных движений в тазобедренных суставах [31, с. 63]. Н. Н. Кардамонова (2001) утверждает, что во время занятий на кору головного мозга ребенка воздействует комплекс сигналов и раздражений, вызываемых: осязанием воды и ее механическим действием; зрительным и слуховым восприятием всей обстановки урока в ванне; углубленным дыханием 28 и задержкой дыхания; состоянием полувесомости; многократным повторением однотипных движений. Под влиянием такого широкого потока систематически, изо дня в день повторяющихся сигналов в коре головного мозга происходит проторение новых нервно-проводящих путей и связей, активизирующих не только двигательные центры, но и другие центры, находящиеся во взаимодействии с ними и регулирующие слаженность функций всего организма. Именно такой широкий круг раздражений, получаемых ребенком на занятиях, способствует ускорению не только физического развития, но и общего его развития, сознательного отношения к познанию окружающего мира [20, с. 128]. Правильно проведенные занятия, помимо восстановления тазобедренного сустава, вызывает положительные эмоции. Дети становятся более спокойными, жизнерадостными, у них появляется хороший аппетит и крепкий сон. Способы поддержки ребенка во время плавания: - двойной хват под мышки; - ухват – поддержка ребенка в положении лежа на спине, одной рукой под шею; - проводка на груди – указательный и средний пальцы правой руки выполняют поддержку за челюсти, под подбородком и слегка касаются уха. Большой палец отводится в сторону, левой рукой придерживают затылок малыша; - хват «ковшом» – хват одной рукой под подбородок, необходимо сжать челюсти ребенка указательным, средним пальцами и подушечкой ладони большого пальца. Комплекс лечебной гимнастики в воде при дисплазии тазобедренного сустава представлен в приложении Б. 29 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Дисплазия тазобедренного сустава в настоящее время является одним из наиболее встречаемых заболеваний среди новорожденных. В данной работе изучались: распространенность, причины развития, особенности клиники, вопросы диагностики, лечения и профилактики дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Под дисплазией тазобедренного сустава понимают нарушение развития всех элементов, образующих тазобедренный сустав. Это заболевание не следует рассматривать исходя из одной причины, а как сочетание нескольких неблагоприятных факторов как пренатальном, так и в постнатальном периоде формирования тазобедренного сустава, приводящее к развитию патологии. Клинические симптомы у новорожденных часто бывают маловыраженными, и не всегда удается их определить. Лечение дисплазии тазобедренного сустава должно быть ранним, систематическим, дифференцированным и комплексным. Необходимо соблюдать все правила лечения и профилактики, чтобы в последующем добиться желаемых результатов, также необходимо знать, что если лечение будет несвоевременным, то ребенок может стать инвалидом. В данной работе были изучены средства физической реабилитации для новорожденных с дисплазией тазобедренного сустава. К ним относятся: массаж, ЛФК и гидрокинезотерапия. Если лечение начато в возрасте до 3 месяцев, то у 97% детей (по данным некоторых авторов) удается получить отличные и хорошие результаты. С возрастом ребенка эти результаты снижаются. На наш взгляд, наиболее эффективным методом лечения дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных, является гидрокинезотерапия. Так как вода является наиболее благоприятной средой для ребенка, она способствует расслаблению мышц, связок, суставов таза, расширяется круг применяемых упражнений в воде, увеличивается объем активных движений в тазобедренном суставе, что существенно ускоряет процесс консервативного ле- 30 чения, предотвращает прогрессирование данного заболевания, развития как ранних, так и поздних осложнений, не нарушая формирования статикодинамических функций ребенка первого года жизни. 31 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛФК – лечебная физическая культура ФГП – функциональная гипсовая повязка 32 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Абакаров, А.А. Обоснование щадящих методов лечения в систе- ме медицинской реабилитации детей с врожденным вывихом бедра : автореф. дис. … докт. мед. наук / А.А. Абакаров. – Куйбышев, 2007. – 35 с. 2. Абальмасова, Е.А. Развитие тазобедренного сустава после лече- ния врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей / Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина. – М. : Медицина, 2007. – 188 с. 3. Арбашина, Н.А. Лечебный массаж для детей с нарушениями раз- вития : практ. пособие / Н.А. Арбашина. – М. : Флинта, 2004. – 168 с. 4. Батурина, В.В. Ортопедия, травматология и протезирование / В.В. Батурина, Н.В. Борейчук. – Киев : Здоровья, 2003. – 164 с. 5. Беренштейн, С.С. Организация ортопедической и травматологи- ческой помощи детям / С.С. Беренштейн // Ортопедия и травматология. – 2005. – №1. – С. 64-65. 6. Богданов, Ф.Р. Врожденный вывих бедра / Ф.Р. Богданов, Н.А. Тимофеева. – М. : Медгиз, 2004. – 179 с. 7. Ветлова, Н.А. Этиология, патогенез, ранняя диагностика и кон- сервативное лечение врожденного вывиха бедра / Н.А. Ветлова, Н.В. Киселева. – М. : Медицина, 2004. – 167 с. 8. Виленский, В.Я. Диагностика и функциональное лечение врож- денного вывиха бедра / В.Я. Виленский. – М. : Медицина, 2005. – 162 с. 9. Вовченко А.Я. Применение ультразвукового исследования в ди- агностике и мониторинге у детей с заболеваниями тазобедренного сустава / А.Я. Вовченко, Я.Б. Куценок. – М. : Наука, 2003. – 255 с. 10. Волков, М.В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей / М.В. Волков. – М. : Медицина, 2007. – 265 с. 11. Волков, М.В. Детская ортопедия / М.В. Волков, В.Д. Дедова. – М. : Медицина, 2008. – 234 с. 33 12. Горбунова, Р.Л. Дисплазия и вывих тазобедренного сустава у но- ворожденных / Л.Р. Горбунова, И.П. Елизарова. – М. : Медицина, 2004. – 74 с. 13. Гуренко, С.А. Массаж / С.А. Гуренко. – СПб. : Феникс, 2009. – 14. Дмитриев, О.К. Массаж и гидрокинезотерапия для всей семьи / 260 с. О.К. Дмитриев. – М. : Наука, 2006. – 368 с. 15. Еськин, Н.А. Комплексная диагностика заболеваний и поврежде- ний мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.А. Еськин. – М., 2007. – 22 с. 16. Исаева, Е.Л. Детский массаж. Поэтапное руководство : учеб. по- собие / Е.Л. Исаева. – М. : Медицина, 2009. – 247 с. 17. Исаков, Ю.Ф. Хирургические болезни у детей / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов. – М. : Медицина, 2005. – 469 с. 18. Кадыров, М.В. Ортопедия и травматология новорожденных / М.В. Кадыров, А.М. Дусмуратов. – М. : Медицина, 2004. – 385 с. 19. Камоско, М.М. Врожденный вывих бедра при нестабильности та- зобедренного сустава у детей (клиника, этиология, хирургическое лечение) : автореф. дис. … докт. мед. наук / М.М. Камоско. – СПб, 2003. – 36 с. 20. Кардамонова, Н.Н. Плавание : лечение и спорт / Н.Н. Кардамоно- ва. – Ростов н/Д. : Феникс, 2001. – 320 с. 21. Кралина, С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3 лет : автореф. дис. … док. мед. наук / С.Э. Кралина. – М., 2008. – 42 с. 22. Краснов, А.Ф. Детская ортопедия / А.Ф. Краснов, К.А. Иванова. – СПб. : Наука, 2006. – 178 с. 23. Кузнечихин, Е.П. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата / Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. – М. : Медицина, 2004. – 568 с. 34 24. Курсанов, М.С. Влияние особенностей течения беременности и родов на риск развития патологии тазобедренных суставов у новорожденных / М.С. Курсанов, О.Н. Урванцева // Новые технологии в здравоохранении. – 2006. – № 3. – С. 57-58. 25. Латыпов, А.Л. Оптимальные методы консервативного и опера- тивного лечения врожденного вывиха бедра : учеб. пособие / А.Л. Латыпов. – Казань : Логос, 2004. – 51 с. 26. Леванова, И.В. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава и показания к различным методам лечения у детей в возрасте до 3 месяцев : автореф. дис. … докт. мед. наук / И.В. Леванова. – М., 2003. – 42 с. 27. Лопушанский, П.Г. Проблемы детской ортопедии с точки зрения мануального терапевта / П.Г. Лопушанский // Мануальная терапия. – 2004. – №4. – С. 56-59. 28. Лубегина, З.П. Ортопедия и травматология / З.П. Лубегина, Е.И. Заводовская. – Киев : Феникс, 2006. – 245 с. 29. Малахов, О.А. Врожденный вывих бедра / О.А. Малахов, С.Э. Кралина. – М. : Медицина, 2006. – 128 с. 30. Мартынихин, В.С. ЛФК и другие методы немедикоментозного воздействия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей и подростков : учеб. пособие / В.С. Мартынихин. – СПб. : Академия, 2008. – 128 с. 31. Морин, Г.А. Кинезотерапия в травматологии и ортопедии : учеб. пособие / Г.А. Морин. – М. : Медицина, 2006. – 87 с. 32. Носков, Н.В. Врожденный вывих бедра : учебное пособие для врачей / Н.В. Носков, Е.А. Неизвестных. – Челябинск : Изд-во ЧелГМА, 2007. – 36 с. 33. Османов, Р.Ю. Патогенетическое обоснование лечения врожден- ного вывиха бедра с первых дней жизни ребенка : автореф. дис. … докт. мед. наук / Р.Ю. Османов. – М., 2007. – 32 с. 35 34. Павлова, В.Н. Сустав : Морфология, клиника, диагностика, лече- ние / под ред. В.Н. Павловой, Г.Г. Павлова. – М. : ООО Издательство Медицинское информационное агенство, 2011. – 552 с. 35. Поздникин, Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей : автореф. дис. … докт. мед. наук / Ю.И. Поздникин. – Казань, 2009. – 34 с. 36. Попов, С.Н. Физическая реабилитация : учебник / С.Н. Попов. – М. : Наука, 2009. – 603 с. 37. Потапчук, А.А. Массаж в детском возрасте : учеб. пособие / А.А. Потапчук, С.В. Матвеев. – СПб. : Речь, 2010. – 318 с. 38. Резник, А.П. Плавание с ребенком / А.П. Резник. – М. : Медици- на, 2009. – 275 с. 39. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суста- вов / С.А. Рейнберг. – М. : Медицина, 2006. – 273 с. 40. Рыженко, В.И. Исправление осанки у детей : справочник / В.И. Рыженко. – М. : Оникс, 2008. – 192 с. 41. Скверов, Ю.Ф. Функциональная гипсовая повязка для лечения врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года / Ю.Ф. Скверов. – СПб. : Академия, 2009. – 133 с. 42. Сназин, В.Я. Движение без боли. Ранняя диагностика и лечение заболевания опорно-двигательного аппарата / В.Я. Сназин. – М. : Советский спорт, 2006. – 160 с. 43. Соколова, Н.Г. Практическое руководство по детской лечебной физической культуре / Н.Г. Соколова. – Ростов н/Д : Феникс, 2007. – 445 с. 44. Стельмах, П.К. Врожденный вывих бедра у детей (клиника- рентгенологические параллели и показания к методам лечения) : дис. … канд. мед. наук / П.К. Стельмах. – М., 2008. – 73 с. 45. Стоматин, С.И. Диагностика и лечение врожденного вывиха бед- ра / под ред. Н.К. Георшу. – Кишинев : Изд-во Кишиневский гос. мед. институт, 2005. – 156 с. 36 46. Стрельцов, В.Н. Плавание для новорожденных / В.Н. Стрельцов. – М. : Академия, 2007. – 157 с. 47. Тупиков, В.А. Этиопатогенетическая обоснование раннего выяв- ления и лечения дисплазии тазобедренного сустава : автореф. дис. … докт. мед. наук / В.А. Тупиков. – Ростов н/Д, 2006. – 40 с. 48. Тер-Егиазаров-Шептун, Г.М. Принципы лечения детей с врож- денным вывихом бедра / Г.М. Тер-Егиазаров-Шептун // Ортопедия и травматология. – 2007. – №4. – С. 70-71. 49. Фонарев, М.И. Лечебная гимнастика и массаж при детских забо- леваниях / М.И. Фонарев, Т.А. Фонарева. – М. : Здоровье, 2006. – 259 с. 50. Шумада, И.В. Ортопедия, травматология и протезирование : Рес- публиканский межведомственный сборник / И.В. Шумада. – Киев : Оникс, 2008. – 139 с. 37 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А Комплекс массажа и лечебной гимнастики при дисплазии тазобедренного сустава (по А. А. Потапчуку, С. В. Матвееву, 2010) 1 Массаж рук поглаживанием (4-6 движений), растиранием, разми- нанием, прерывистой вибрацией – 2-3 тура движений, 1-2 способа проведения. 2 Упражнения для рук – попеременный подъем рук вверх, скрещи- вание на грудной клетке и разведение – 6-8 раз. 3 Массаж передней поверхности грудной клетки – все приемы по 2-3 тура движений, 1-2 способа (поглаживание – 4-6 туров). 4 Круговые движения руками – 4-6 раз. 5 Массаж живота поглаживанием круговым по прямым и косым мышцам – 4-6 движений, растиранием, разминанием – по 2-3тура движений 1-2 способа. 6 Подъем прямых ног, повороты таза с прямыми ногами – по 4-6 раз каждое. 7 Стимуляция поворотов на бок – по 3-4 раза в каждую сторону. 8 Массаж спины – все приемы 3-5 минут. 9 Массаж пояснично-крестцовой области, трофические приемы – 3- 4 минуты. 10 Массаж ягодичной области (акцент со стороны поражения), тро- фические приемы 3-4 минуты. 11 Массаж задненаружной поверхности бедра (со здоровой стороны, затем со стороны поражения), трофические приемы – 3-4 минуты на одну область. 38 12 Массаж области тазобедренного сустава (здорового, затем со сто- роны поражения), трофические приемы – 2-3 минуты на один сустав. 13 Корригирующие упражнения: сгибание и отведение ноги со здо- ровой стороны, с пораженной, двух ног вместе. Темп выполнения медленный, до 80 раз – каждое упражнение. 14 Упражнение «Парение» на животе – 3-4 раза по 2-3 секунды. 15 И.п. лежа на спине. Массаж предненаружной поверхности бедра (со здоровой стороны, затем со стороны поражения) – трофические приемы до 3-4 минут на одну область. 16 При наличии показаний – непрерывная вибрация в области внут- ренней поверхности бедра (на уровне середины, в проекции проводящих мышц) – 1-2 минуты суммарно; прессация в сочетании с непрерывной вибрацией в проекции тазобедренного сустава – 1 минута суммарно на один сустав. 17 Корригирующие упражнения: отведение согнутой ноги, враще- ние согнутой ноги вверх – кнаружи, сгибание, отведение и разгибание ноги. Темп медленный, 6-10 повторений каждой ногой. 18 При необходимости выполняются трофические упражнения – на- давливание на коленные суставы согнутых ног, вращение согнутых ног вовнутрь (выполнять для здоровой ноги, для пораженной, для двух вместе). Темп медленный, 6-8 движений. 19 Массаж подошв – трофические приемы в сочетании с прерыви- стой вибрацией – 2-3 минуты на каждую. 20 Упражнения «Топание», «Скользящие шаги» - по 6-8 раз попере- менно. 21 При необходимости – повторение корригирующих упражнений. 22 Заключительный поглаживающий массаж живота – до 30 секунд. Ориентировочное время процедуры – 30-35 минут. Курс – 15-20 сеансов, ежедневно (5 процедур в неделю). 39 Приложение Б Комплекс лечебной гимнастики в воде при дисплазии тазобедренного сустава (по Н. Н. Кардамоновой, 2001) 1 На месте покачать ребенка вверх-вниз, не опуская его голову под воду (15 сек.). 2 Выполнение проводок в положении на груди, покачивая ребенка вверх-вниз, имитируя прыжки (2-3 раза). В двойной поддержке правая рука – одним пальцем под подбородок, указательный палец во рту у малыша, левая – ухватом сзади за шею. 3 Держа ребенка в вертикальном положении, выполнять полоскательные движения вперед-назад (15 сек). 4 Перевести ребенка в положение на спине, из этого положения выполнять проводку ребенка от одной стороны ванны до другой (2-3 раза). 5 В положении лежа на спине, поставить стопы так, чтобы они касались бортика бассейна, это приводит к рефлекторному отталкиванию (3-4 раза). 6 Держа ребенка в вертикальном положении, выполнять покачивания вверх-вниз (15 сек). 7 Проводка малыша по траектории «восьмерки» в положении на груди. В двойной поддержке правая рука – одним пальцем под подбородок, другим – у ребенка между губами, левая – «ухватом» сзади за шею (5-6 раз). 8 В положении на груди в двойной ручной поддержке, выполнить проводки по траектории «восьмерки» с покачивающими движениями вверх-вниз – «дельфинчик» (5-6 раз). 9 На месте покачать ребенка вверх-вниз (15 сек). 10 В положении на животе, правая рука на груди ребенка, левой выполнять поочередно движения ног вверх-вниз имитируя плавание «кролем» (20 раз каждой ногой). 40 11 Левая рука – «ухватом» сзади за шею, правая за голеностопные суставы ребенка. Выполнять сгибания туловища до касания головы ногами (10 раз). 12 В двойной поддержке выполнить ныряние. Перед тем как погрузить ребенка в воду с головой нужно громко проговаривать: «Ныряй!» и полить его голову сверху водой, затем пальцами правой руки закрыть нос и рот, и погрузить под воду на 4-5 сек (6-8 раз).
