антитромботическая терапия при синдроме венозного

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ.
Котельников М.В.
КГ ГУВД г.Москвы.
Стр. 145-149
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) стала третьей по частоте причиной смерти
в
высокоразвитых
странах,
уступая
только
сердечно-сосудистым
заболеваниям
и
злокачественным новообразованиям. В Соединенных Штатах ТЭЛА является причиной
смерти более чем у 200.000.пациентов в год и составляет 5-10% от всех смертных случаев в
стационаре. При рано начатой терапии антикоагулянтами удается достичь снижения
летальности менее 10%. Без лечения летальность составляет 30-40%.
Массивные ТЭЛА заканчиваются летально в 70 % случаев. (Recommendations of the
Sixth American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.
2001.В.Б.Яковлев.Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика.
Русский мед. журнал. Том 6,№16. С.1036).
Успешное лечение больных с синдромом венозного тромбоэмболизма (ТЭ)
невозможно без совместных усилий врачей разных специальностей: сосудистых хирургов,
терапевтов, специалистов по гемостазу. Имеющиеся в литературе рекомендации по
профилактике и лечению синдрома венозного ТЭ посвящены в основном хиругическим
больным. Проблема лечения больных с ТЭЛА в терапевтическом стационаре в значительной
степени остается открытой. Не определена необходимая длительность антикоагулянтной
терапии, окончательно не выяснены оптимальные значения МНО (INR) при терапии
оральными антикоагулянтами (ОАК). Прежде всего, это относится к больным с
идиопатическим синдромом венозного тромбоэмболизма (ТЭ), которые, как правило,
бывают пациентами терапевтического стационара.
Настоящая
демонстрация
больной
с
синдромом
венозного
ТЭ
посвящена
особенностям лечения таких больных в условиях терапевтического стационара.
П-ка Ц… 29 лет. И.б. 72630. Госпитализирована в КГ ГУВД г.Москвы 24.10.01 г.
Жалобы при поступлении на боли в грудной клетки при дыхании больше справа,
кашель со слизистой мокротой.
История заболевания. Заболела остро 22.10.01г.: появились боли в правой половине
грудной клетки, температура до 38,0 градусов, кашель со слизистой мокротой. 24.10.01 г. в
поликлинике пациентке проведена Rh-графия грудной клетки, при которой в нижней доле
слева выявляется обогащение легочного рисунка, мелкие очаги инфильтрации по
перибронхиальному типу. С диагнозом:
Внебольничная пневмония в левой нижней доле левого легкого, среднетяжелое
течение, пациентка госпитализируется в отделение терапии КГ ГУВД г.Москвы
При поступлении объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Питание
нормальное.
Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечный аппарат без особенностей.
Лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Пульсация на артериях стоп
сохранена. Форма грудной клетки обычная. В дыхании участвует равномерно. Перкуторно
звук легочный. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких по задней поверхности с
обеих сторон ослаблено. Хрипов нет. ЧД - 18 в 1 мин.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок не изменен.
Границы относительной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ясные. Шумов нет.
Ритм правильный. ЧСС-88 в 1 мин. АД - 100\70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Перистальтика не нарушена. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования при поступлении:
Клин.ан.крови (25.11.01): Нв-109 г/л, Лейк.-9400, П-9%,с-60%,э-1%,л-23%,м-7%,
СОЭ-20 мм/ч. ЭКГ (24.10.01):Ритм синусовый. Вертикальное положение эл. оси сердца.
Умеренные изменения миокарда левого желудочка. В бак.анализе мокроты выделена
гемофильная палочка в количестве 10 в 7 степени.
Начата плановая терапия ампицилинном 1,0гр. Х 4р. в/м, отхаркивающими
препаратами.
У пациентки отмечается улучшение самочувствия, исчезают симптомы интоксикации,
нормализуетсятемпература.
Однако, с 28.10.01 г. происходит постепенное ухудшение
состояния больной: начинает нарастать лихорадка и 03.11.01г. температура достигает 39,2
градусов, возникает одышка в покое с ЧДД до 28 в 1 минуту. В нижних отделах легких
справа появляются мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне значительного ослабления
дыхания.
При проведении контрольной Rh-графии грудной клетки (30.10.01) в нижней доле
слева легочный рисунок незначительно усилен. На этом фоне имеется небольшой участок
затемнения без четких контуров. Справа незначительная деформация купола диафрагмы.
Корни легких структурные. Рентгенологические изменения расцениваются как остаточные
явления нижнедолевой очаговой пневмонии слева. Больной назначается МРТ (02.11.01), при
которой в нижней доле правого легкого (S7,S9,S10) определяется большая область
воспалительной
инфильтрации,
в
пределах
которой
имеется
небольшая
зона
с
геморрагическим компонентом. В правой плевральной полости небольшой объем жидкости.
В левом легком патологии не выявлено. При ЭХОКГ (05.11.01) выявляется умеренная
легочная гипертензия с САД в ЛА 26 мм.Hg при размере ПП 38х44 мм. ПЖ 26 мм. Диаметр
НПВ 16 мм, на вдохе спадается на 100%. ТР-1 ст.
Замена антибиотиков на цефотаксим + ципрофлоксацин клинического эффекта не
дает. Возникает подозрение, что у больной имеет место или реинфецирование с развитием
внутрибольничной пневмонии или ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии.
При
проведении МРТ (08.11.01) в динамике по сравнению с 02.11.01 отмечается увеличение
размеров зоны воспалительной инфильтрации в нижней доле правого легкого (S7, S9, S10),
геморрагический компонент стал более выраженный, увеличился объем жидкости в правой
плевральной полости до 400 мл. Проводится плевральная пункция (08.11.01), при которой
эвакуируется 450 мл геморрагической жидкости (желто-розового цвета). В общем анализе
пунктата: белок - 57,5 г/л, сахар - 22,7 ммоль/л. Реакция Ривальта положительная. По данным
ЭХОКГ (09.11.01) четкие данные за нарастание явлений острой правожелудочковой
недостаточности: размеры :ПП 40х48 мм. ПЖ 36 мм. Диаметр НПВ 19 мм, на вдохе
спадается<50%, реакция неадекватная. ТР-3 ст. Давление в ЛА 61 мм.Hg. При дуплексном
сканировании вен н/конечностей (12.11.01) выявлены признаки тромбоза МБВ справа с
минимальными явлениями реканализации. Тромбоз одной из ЗБВ слева, верхушка тромба в
области перехода ЗБВ в подколенную вену. Нельзя исключить признаки флотации. Выявлена
асимметрия кровотока в БВ с 2-х сторон, что не позволяет исключить тромбоза в системе
подвздошных вен слева с переходом на вены малого таза. Диагноз ТГВ с развитием ТЭЛА не
вызывает сомнений. Больная направлется на
ангиопульмонографию и постановку кава-
фильтра. При ангиопульмонографии (12.11.01) давление в легочной артерии 49/19 мм.Hg. В
связи с выраженной одышкой выполнено однократное введение омнипака 20,0 мл в правую
ветвь ЛА. Обращает на себя внимание коллабирование от синуса правого легкого.
Выполнена установка кава-фильтра “Кордикс” на уровне L3. Ангиопульмонография не
проведена в связи с тяжестью состояния больной.
Больной назначается с 09.11.01 г. антикоагулянтная терапия: гепаринотерапия (5.000
Ед в/в болюс+20.000 Ед в\в капельно в течение суток), с дальнейшем переходом с 12.11.01 г.
на ОАК (синкумар).
Однако, не смотря на проводимую антикоагулянтную терапию, дальнейшее течение
ТЭ синдрома отличалось достаточно большой резистентностью к проводимому лечению. У
больной с 15.11.01 г. возникает резко выраженный отек левой н/конечностей с сильными
болями распирающего характера. Сохраняется одышка. 16.11.01 г. при проведении
дуплексного сканирования вен н/конечностей отмечается отрицательная динамика:
тромботические массы полностью заполняют просвет подвздошных вен слева, нижняя полая
вена в нижнем отделе вплоть до кава-фильтра расширена, в просвете гипоэхогенные массы,
определяется узкий канал пристеночного кровотока. Выше кава-фильтра кровоток сохранен.
Заключение:
в
динамике
УЗ-картина
восходящего
тромбоза
ГВ
слева
с
распространением на НПВ.
При Rh-графии грудной клетки (14.11.01) также отмечается отрицательная динамика
– увеличение количества жидкости в левой плевральной полости.
Почти через месяц (14.12.01) у больной еще сохраняется выраженный отек левой
н/конечности,
умеренные боли
в ноге. При
контрольном дуплексном сканировании
вен
н/конечностей отмечается появление тромботических наслоений в общей подвздошной вене
справа. Сохраняются тромботические массы в НПВ (включая кава-фильтр) выше кровоток
сохранен. В подвздошных венах слева появляются признаки реканализации. И только
15.01.02 г при очередном дуплексном сканировании выявлена положительная динамика:
реканализация тромба в общей подвздошной вене справа. Реканализация тромба в ЗБВ, ПКВ,
ОПВ слева.
К этому моменту разрешаются явления инфарктной пневмонии, улучшаются
показатели гемодинамики по данным ЭХОКГ: ПП 40х44 мм. ПЖ 24 мм. Диаметр НПВ 15
мм, на вдохе спадается >50%. ТР-1 ст. САД в ЛА 22 мм.Hg.
16.01.02 г., почти через три месяца пот момента госпитализации больная выписана из
стационара для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.
Для того, чтобы ответить на вопрос об адекватности проводимой больной
антикоагулянтной
терапии,
следует
обратиться
к
рекомендациям
по
проведению
антикоагулянтной терапии синдрома венозного ТЭ 6-го Американского колледжа Грудных
Терапевтов (Тhe Sixth American College of Chest Physicians – ACCP, 2001)
В соответствии с этими рекомендациями на начальном этапе лечения ТЭЛА
проводится гепаринотерапии в/в не менее 5 дней. В дальнейшем возможен переход на
оральные антикоагулянты (ОАК). При переходе с гепарина на ОАК гепарин + ОАК
назначаются в течение 4-5 дней. Переход на монотерапию ОАК возможен после достижения
МНО (INR) в терапевтическом диапазоне (2-3) на протяжении двух последовательных дней
(Hyers, TM, Agnelli, G, Hull, RD, et al. Chest 2001; 119 (1 Suppl):176S).
Чтобы убедится в том, насколько проводимая данной больной антикоагулянтная
терапия соответствовала этим рекомендациям, следует обратиться к таблице 1.
Первое, что на себя обращает внимание, это отсутствие тактики подбора адекватной
дозы ОАК. Так после первых двух дней назначения синкумара в дозе 6 мг/сут., на третий
день назначается 2 мг/сут. В результате на четвертый день не представляется возможным
сказать на какой дозе синкумара получено значение МНО 5,1. Аналогичная ситуация
повторяется и при определении МНО 15,17,20 ноября.
По-видимому, целесообразным в данном случае было придерживаться рекомендуемой
схемы подбора синкумара, начиная с 4 мг/сут с последующей ее корректировкой по
значениям МНО.
Второй ошибкой явилось не соблюдение рекомендации 6 АССР (2001) при подборе
дозы ОАК ежедневно определять МНО, что не могло не сказаться на затянувшихся сроках
подбора адекватной дозы синкумара.
Третьим моментом, затруднившим подбор адекватной дозы синкумара, явился
недоучет отенциирующего действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НС)
на действие ОАК, которые были назначены пациентке с 20.11.01г. в связи с сохраняющимися
сильными болями в левой н/конечности.
В результате только после перевода больной 03.12.01 г., (через 24 дня после того, как
была диагностирована ТЭЛА!) в профильное отделение госпиталя был начат планомерный
подбор дозы синкумара, которая оказалась равной 4,25 мг/сут. На фоне терапии такой дозой
синкумара удалось остановить прогрессирование тромбоза и добиться реканализации вен
н/конечностей,
купировать
явления
острой
разрешить явления инфарктной пневмонии.
правожелудочковой
недостаточности
и