Document 2399180

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
ЗЫКИН АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ
ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
14.01.15 - травматология и ортопедия
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук
Тенилин Николай Александрович
Нижний Новгород - 2015
2
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Название
Список используемых сокращений
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы
хирургического лечения гонартроза (обзор литературы).
1.1 Этиология и патогенез деформирующего артроза
коленного сустава.
1.2 Характеристика влияния оси конечности на распределение
нагрузок в коленном суставе.
1.3 Современные методы хирургического лечения гонартроза.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая характеристика пациентов и методов оперативного
лечения.
2.2 Методы исследования.
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных
гонартрозом 2-3 стадии.
3.1 Артроскопия в лечении пациентов с гонартрозом 2-3
стадии.
3.2 Эндопротезирование коленного сустава в лечении
пациентов с гонартрозом 2-3 стадии.
Глава 4. Применение корригирующих остеотомий в
лечении гонартроза.
4.1 Обоснование применения собственной методики
остеотомии.
4.2 Изучение распределения контактного давления на
плоскость коленного сустава с применением математической
модели.
4.3 Результаты лечения больных с гонартрозом 2-3 стадии с
применением корригирующих остеотомий.
Глава 5. Алгоритм этапного оперативного лечения
гонартроза 2-3 стадии.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения
Страница
3
4
11
11
15
17
27
27
35
43
43
58
74
74
81
87
108
112
116
117
119
141
3
Список используемых сокращений.
HTO - (High Tibial Osteotomy) высокая тибиальная остеотомия
FLFS - (Full Leg Full Spine) рентгенография нижней конечности на
протяжении
АМУ - анатомо-механический угол
МДФЛУ - механический дистальный феморолатеральный угол
МПМТУ - механический проксимальный медиотибиальный угол
АФТУ - анатомический феморотибиальный угол
ИМТ - индекс массы тела
ЛФК – лечебная физическая культура
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ТЭП КС - тотальное эндопротезирование коленного сустава
ФТЛ – физиотерапевтическое лечение
4
Введение
Деформирующие
заболевания
суставов
дегенеративно-дистрофического
генеза широко распространены среди взрослого населения и составляют
более 8-12% (Андреева Т.М., 2006; Беневоленская Л.И., 2001; Миронов С.П.,
2001; Пшетаковский И.Л., 2001; Шапиро К.И., 1997; Aaron R.K., 2013; Zhang
Y., 2010). По данным некоторых авторов распространенность заболевания
среди обследованного населения всех возрастных групп значительно больше
— около 20% (Багирова Г.Г., 2005; D’Ambrosia R., 2005).
Необходимо
отметить, что частота заболевания увеличивается с возрастом и среди лиц
старше 50 лет достигает 50%, а старше 60 лет - более 80% населения
(Брагина С.В., 2011; Коваленко В.Н, 2005; Arden N., 2006). Свыше 50 %
заболеваний костно-мышечной системы составляет патология крупных
суставов нижних конечностей (Каюмов А.Ю., 2012; Fraitzl C.R., 2008).
Деформирующий артроз коленного сустава наблюдается в 50,6%-67,9%
(Багирова Г.Г., 2005; Григорян Б.С., 2003; Мазуров В.И., 2005; Ayral X., 2003;
Kwiatkowski K., 2004) случаев среди больных, страдающих дегенеративнодистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности.
Первичная заболеваемость костно-мышечной системы среди взрослого
населения составляет 31,8 ‰. Инвалидность вследствие заболеваний костномышечной системы возросла с 1999г. по 2005г. на 4,5% (Андреева Т.М.,
2006;
Зоря
В.И.,
2010;
Сазонова
Н.В.,
2006).
Непосредственно
деформирующий артроз коленного сустава приводит к инвалидности в 6,5%13,2 % случаев (Алексеева Л.И., 2006; Arden N., 2006).
В
последние
заболеваемости
годы
наблюдается
деформирующим
тенденция
артрозом
среди
к
лиц
увеличению
молодого
трудоспособного возраста (Колесников М.А., 2012; Сименач Б.И., 2010; Cole
B., 1999; Roos E.M., 2005; W-Dahl A., 2010), что значительно повышает
социальную
значимость
проблемы.
Отмечается
рост
заболеваемости
артрозами среди лиц средней возрастной группы (40-60 лет) до 60 %, а также
5
увеличивается продолжительность периода нетрудоспособности (Матвеев
Р.П.,2012).
Таким образом, лечение пациентов с патологией коленного сустава
дегенеративно-дистрофического генеза является одной из актуальных задач
современной медицины (Коршунов Н.И., 2006; Насонов Е.Л., 2001; Cicuttini
F.M., 2004). По мнению некоторых авторов, серьезность проблемы лечения
гонартроза связана с незначительным и кратковременным эффектом
консервативной
терапии,
а
также
достаточно
высоким
процентом
неудовлетворительных результатов лечения после применения тотального
эндопротезирования, особенно у пациентов молодого возраста (Головаха
М.Л., 2011; Лила А.М., 2006; Bonnet C.S., 2005; Harrysson O.L., 2008).
Отсутствие адекватного лечения приводит к быстрому поражению сустава,
что сопровождается выраженным болевым синдромом и значительными
функциональными нарушениями (Зайцева Е.М., 2011; Nuki G., 2005).
Отмечается, что консервативное лечение может быть эффективно только на
ранних
стадиях
процесса,
не
позволяя
приостановить
патологического процесса, а лишь принося временный
течение
положительный
эффект (Корж Н.А, 2004, Ding C., 2002; Block J.A., 2010). Соответственно,
неизбежно поднимается вопрос о хирургическом лечении гонартроза
(Ирисметов М.Э., 2003; Колесников М.А., 2012; Лоскутов А.Е., 2002;
Повелихин А.К., 2006; Chapman A.B., 2003; Dennis M.G., 2004; Manek N.J.,
2000; Lowry Barnes С., 2006).
Наиболее распространенной операцией при гонартрозе на сегодняшний
день является тотальное эндопротезирование коленного сустава. В настоящее
время, при значительном накопленном опыте, в современной ортопедии
существует единое мнение, что операция по замене сустава имплантом
показана при лечении терминальных, крайних стадиях артроза коленного
сустава у пациентов преклонного возраста (Головаха М.Л, 2011; Lovasz G.,
1993). В хирургическом лечении гонартроза прослеживается тенденция к
необходимости
пересмотра показаний
к тотальному протезированию
6
коленного сустава у молодых, активных пациентов (Gelber A.C., 2000).
Многие ортопеды все более склоняются к операциям, позволяющим
сохранить анатомическую целостность
коленного
сустава и отложить
операцию по тотальной замене коленного сустава на предельно поздние
сроки (Агаджанян В.В., 2002; Макушин В.Д., 2008; Deshmukh R., 2002;
Poehling G.G., 2002; Tejwani N.C., 2008).
Одним
из
современных
методов
лечения
деформирующего
остеоартроза на ранних стадиях является артроскопия (Каюмов А.Ю., 2012;
Королев А.В., 2008; Гейдешман Е.С., 2006; Мирошниченко А.П., 2001;
Стаценко О.А., 2002; Штробель М., 2012; Chin C., 2012; Felson D., 2002; Wai
E.K., 2002). Данный метод лечения позволяет провести санацию сустава
путем вымывания продуктов разрушения хряща, хондроматозных тел,
удаления
агрессивных
свободных
радикалов,
а
также
выполнить
хирургические вмешательства на поврежденном хряще (Оганесян О.В., 1997;
Ушакова О.А., 1982; Haspl M., 1995). Хондропластика, выполняемая при
артроскопии, позволяет снизить прогрессирование разрушения суставного
хряща с последующим созданием условий для его регенерации (Маланин
Д.А., 2010; Guilak F., 2004; Lohmander L.S., 1999; Song K.H., 2006).
Кроме того, появляется много современных литературных данных об
эффективности
применения
корригирующих
остеотомий
как
альтернативного метода лечения деформирующего артроза коленного
сустава, особенно у пациентов моложе 60 лет (Дубровин Г.М., 2002;
Корнилов Н.Н., 2004; Макушин В.Д., 2007; Рева М.А., 2012; Тенилин Н.А.,
2012; Kim K., 2014; Galla M., 2004; Hofmann S., 2009; Takeuchi R., 2009; Zaki
S.H., 2009). Корригирующие остеотомии применяются с 19 века, когда
A.Meyer впервые использовал данную методику для лечения гонартроза. В
20 веке большой вклад в популяризацию корригирующих остеотомий внесли
J.P.Jackson, W.Waugh, M.Coventry, T.Koshino, P.Maquet (Головаха М.Л., 2010;
Орлянский
В., 2009). В настоящее
время
активно
пропагандирует
применение данных операций Р.Lobenhoffer. Применение корригирующих
7
остеотомий для нормализации оси нижней конечности обоснованно с точки
зрения прерывания патологического звена патогенеза. Идея корригирующей
остеотомии заключается в том, что за счет нормализации оси нижней
конечности происходит перераспределение нагрузки с поврежденного,
подвергаемого значительным нагрузкам отдела сустава, на относительно
здоровый (Чегуров О.К., 2005; Денисов А.С., 2000; Корж Н.А., 2009; Мюллер
В., 2003; Brouwer G.M., 2007; Lobenhoffer P., 2003; Brinkman J.M., 2008).
На сегодняшний день доказан высокий удельный вес успешных результатов
при корректно и обоснованно выполненных остеотомиях (Головаха М.Л.,
2010; Макушин В.Д, 2007; Moyad T.F., 2008). Основным преимуществом
корригирующей остеотомии при лечении гонартроза является возможность
сохранить функцию собственного коленного сустава (Новоселов К.А, 1995;
Amendola А., 2003; Esenkaya K., 2012; Koshino Т., 2004; La Prade R.F., 2012).
Данные литературы позволяют говорить о том, что поиск эффективных
методик лечения гонартроза 2-3 стадии в настоящее время не закончен.
Особенно актуально стоит вопрос о методах хирургического лечения
(артроскопии, корригирующих остеотомий) у молодых пациентов, как
способов продления функции собственного сустава.
Цель исследования:
Определить место и роль корригирующих остеотомий в системе этапного
лечения больных гонартрозом с осевыми деформациями нижней конечности.
Задачи исследования:
1.
Изучить состояние функции локомоции у пациентов с гонартрозом
при осевых деформациях и без таковых.
2.
Провести сравнительный анализ результатов эндопротезирования
коленного сустава при наличии осевых деформаций и при сохранении
нормальной оси голени.
3.
Провести сравнительный анализ результатов артроскопии коленного
сустава у пациентов с гонартрозом при наличии осевых деформаций и при
нормальной оси нижней конечности.
8
4.
Объективизировать показания к корригирующим остеотомиям, как к
самостоятельному, так и вспомогательному методу хирургического лечения
гонартроза, в том числе и с использованием артроскопии.
5.
Изучить результаты применения корригирующих остеотомий голени у
больных гонартрозом, сопровождающегося осевыми деформациями.
6.
Предложить новый способ остеотомии голени.
7.
Разработать алгоритм этапного лечения гонартроза с осевыми
деформациями и без таковых с применением артроскопии, корригирующих
остеотомий и тотальной артропластики.
Объект исследования:
237 пациентов с гонартрозом при наличии осевых деформаций нижней
конечности и при отсутствии таковых. Нозология
включает в себя
следующие диагнозы по МКБ-10: М17.3 - посттравматический гонартроз; М
17.1 - идиопатический гонартроз; М 95.8 - приобретенные деформации
нижних конечностей.
Научная новизна работы
1.
Разработан алгоритм этапного хирургического лечения гонартроза с
применением корригирующих остеотомий, артроскопии и тотального
эндопротезирования коленного сустава.
2.
Изучено изменение контактного давления и место оптимального
прохождения механической оси нижней конечности на плоскости коленного
сустава с использованием математической модели.
3.
Разработан новый способ корригирующей остеотомии большеберцовой
кости, позволяющий избежать натяжения собственной связки надколенника
и исправить угловые деформации нижней конечности более 15 градусов.
Положения, выносимые на защиту.
9
1.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава, проведенное в
условиях
сохраненной
оси
нижней,
имеет
результаты
лучше,
чем
артропластика, выполненная в условиях измененной оси нижней конечности.
2.
Корригирующие остеотомии можно использовать как самостоятельную
лечебную процедуру, так как данная операция позволяет разгрузить наиболее
пораженный отдел сустава и тем самым снизить болевой синдром. Наряду с
этим
операции
по
нормализации
оси
нижней
конечности
создают
благоприятные условия для последующего эндопротезирования коленного
сустава.
Публикации по теме диссертационного исследования:
1.
Каюмов,
А.Ю.
Способ
оперативного
лечения
больных
с
локальными повреждениями и заболеваниями хряща коленного сустава
с применением артроскопической техники/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин,
Е.Е.Черняк// Медицинский альманах.−2012.−№5(24).−С.161-163.
2.
Каюмов, А.Ю. Новый способ оперативного лечения болезни
Кенига с применением артроскопической техники (случай из практики)
[электронный
ресурс]/
А.Ю.Каюмов,
А.А.Зыкин
//
Современные
проблемы науки и образования. – 2012. – № 5.−С. 51.−URL: www.scienceeducation.ru/105-7108 (дата обращения: 01.12.2014).
3.
Каюмов, А.Ю. Дифференцированный подход к оперативному лечению
гонартроза3-4 стадии/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин//Современное искусство
медицины.—2012.— № 4 (6).— С. 15-20.
4.
Герасимов, С.А. Наш опыт лечения локальных дефектов гиалинового
хряща коленного сустава/С.А.Герасимов, А.А.Зыкин //Сб. тез. Всерос. науч.прак. конф. мол. ученых «Приоровские чтения», Москва, 21-22
2013.−М., 2013.−С. 34-36.
ноября
10
5.
Зыкин, А.А. Результаты лечения гонартроза 2-3 стадии с применением
корригирующих остеотомий/ А.А.Зыкин, С.А.Герасимов// Сб. тез. Всерос.
науч.-прак. конф. мол. ученых «Приоровские чтения», Москва, 21-22 ноября
2013.−М., 2013.−С. 63-65.
6.
Корригирующие остеотомии в лечении гонартроза [электронный
журнал]/А.А.Зыкин,
Н.А.Тенилин,
Е.Е.Малышев,
С.А.Герасимов/
Современные проблемы науки и образования.−2014.−№4.−С.288.−URL:
www. science-education.ru/118-14032 (дата обращения 01.12.2014).
7.
Зыкин, А.А Результаты тотального эндопротезирования коленного
сустава в условиях осевых деформаций и при нормальной оси конечности/
А.А.Зыкин //Вопросы Травматологии и Ортопедии .−2014.− № 1 (8).−С.58-59.
8.
Нормализация
выполнения
биологической
корригирующих
оси
нижних
остеотомий/
конечностей
А.А.Зыкин,
путем
Н.А.Тенилин,
А.А.Корыткин, С.А.Герасимов// Х юбил. всерос. съезд травматологовортопедов, Москва, 16-19 сент. 2014г.−М.,2014.− С. 225.
9.
А.Ю.
Зыкин А.А., Корыткин А.А., Герасимов С.А., Черняк Е.Е., Каюмов
Первично-сложное
использованием
протезов
эндопротезирование
повышенной
коленного
связанности
сустава
с
/А.А.Зыкин,
А.А.Корыткин, С.А., Герасимов и др.// Х юбил. всерос. съезд травматологовортопедов, Москва, 16-19 сент. 2014г.−М.,2014.− С. 375.
11
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения
гонартроза (обзор литературы).
1.1
Этиология
и
патогенез
деформирующего
артроза
коленного
сустава.
Остеоартроз
является
результатом
одновременного
действия
механических и биологических факторов, которые нарушают синхронные
процессы биодеградации и образования клеток суставного хряща, а также
субхондральной кости (Макушин В.Д., 2000; Руденко И.А., 1999; Brandt K.D.,
2008). Вследствие того, что остеоартроз может быть инициирован многими
факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и
травматические, заболевание поражает все ткани суставов. В итоге
остеоартроз проявляется биомеханическими изменениями в клетках и
матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и
уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким
утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости,
формированию остеофитов и развитию субхондральных кист (Берглезов
М.А., 2006; Doherty M., 2001; Michael J., 2010).
На
сегодняшний
день
деформирующий
артроз
признан
полиэтиологическим заболеванием (Бениволенская Л.И., 2001; Шевцов
В.И., 2003; Michael J., 2010). Большинство современных авторов понимают
гонартроз как хроническое поражение коленного сустава, где параллельно
протекают
атрофические,
дегенеративные,
пролиферативные,
гипертрофические, регенераторные процессы (Левенец
В.Н.,
1989;
Sowers M., 2001). Любой процесс, который повреждает суставной хрящ,
дает начало к развитию артроза (Прохоренко В.М., 2002). Существует
множество теорий, объясняющих этиологию и патогенез остеоартроза.
Важную
роль
в
патогенезе
артроза
отводится
ферментам
(металлопротеазам), которые принимают участие в деградации хряща, к ним
относятся коллагеназы, стромелизины и желатиназы. При остеоартрозе
12
значительно
повышается
их
активность.
А
уровень
ингибиторов
металлопротеаз значительно снижен (Зоря В.И., 2010; ).
В
зарубежной
применяется
литературе
термин
для
обозначения
«остеоартрит»,
этого
который
заболевания
подчеркивает
иммунокомплексный воспалительный механизм поражения суставов (Хитров
Н.А., 2012;
Aaron R.K., 2013). В настоящее время установлено, что
реализация иммунного воспаления происходит через активацию системы
цитокинов - медиаторов межклеточного взаимодействия, которые делятся на
3 группы: деструктивные - интерлейкин-1, фактор некроза опухоли –α;
регуляторные
-
интерлейкин-4,
интерлейкин-10;
и
анаболические
–
инсулиноподобные факторы роста. При остеоартрозе нарушается система их
нормального
взаимодействия
в
сторону
увеличения
деструктивных
(Насонова В.А., 2003; Fernandes J.C., 2002). Деформирующий остеоартроз
является дегенеративно-дистрофическим заболеванием, сопровождающийся,
как указано выше, хроническим воспалительным процессом. Реализация
любого воспалительного процесса в организме, и хронического в том числе,
осуществляется через иммунную систему (Коваленко В.Н., 2005).
Есть сторонники теории повышения внутрикостного давления в
патогенезе
заболевания.
Исследователи
говорят,
что
величина
внутрикостного давления определяется не только отношением артериального
и венозного давления, но и состоянием тканей, сохранением динамического
постоянства внутренней среды, поддерживающего в тканях определенный
уровень онкотического и осмотического давления. Поэтому внутрикостное
давление является показателем сосудисто-тканевого равновесия в кости как в
органе (Котельников Г.П., 1991; Макушин В.Д., 2000).
Многие авторы являются сторонниками теории недостаточности
кровообращения в развитии деформирующего артроза. При оценке трофики
у пациентов, страдающих артрозом, действительно обнаруживается дефицит
кровоснабжения, однако сложно говорить о том, что первично, а что
вторично — развитие артроза или местные трофические расстройства
13
(Клименко И.Г., 2008; Осипов А.Л., 2000; Krasnokutsky S., 2008). Множество
отечественных исследователей сходилось во мнении, что одним из ведущих
факторов в сложном патогенезе деформирующего
артроза является
нарушение местного кровообращения, которое приводит к гипоксии тканей
(Попов В.А., 1984; Шевцов В.И., 2003).
Важную роль в развитии и прогрессировании артроза занимают факторы
нагрузки и питания хряща, которые связаны со степенью кровоснабжения
сустава (Дубровин Г.М., 2002). Важна роль нарушения субхондрального
кровообращения в происхождении болевого синдрома при остеоартрозе
(Макушин В.Д., 2008; O'Grady P., 2003). Наступающие в последующем
изменения в хряще ведут к снижению его сопротивляемости даже к обычной
нагрузке. Потеря хрящом эластичности и нарушение конгруэнтности ведут к
макро- и микротравме субхондральной пластинки, которая на это реагирует
усиленной
продукцией
остеосклероза.
костного
Впоследствии
вещества,
это
проявляющаяся
приводит
к
еще
в
виде
большему
прогрессированию ишемии субхондрального слоя. Избыток костного
вещества в этой зоне при продолжающейся нагрузке на суставные
поверхности вызывает его распространение в места наименьшего давления и
скопление костного вещества, выявляемое рентгенологически в виде
остеофитов, что способствует еще большему нарушению питания хряща
(Коваленко В.Н., 2005; Krasnokutsky S., 2008; Rosemann T., 2008).
Многие
ученые,
изучавшие
патогенез
остеоартроза,
являются
сторонниками механо-функциональной теории развития деформирующего
артроза коленного сустава. Согласно этой теории, развитие дегенеративнодистрофического процесса в суставном хряще, субхондральной кости,
капсуле
сустава
связано
с
функциональной
перегрузкой
хряща,
обусловленной большой величиной нагрузки. Осевые деформации приводят
к преждевременному непропорциональному изнашиванию коленного сустава
с развитием дегенеративно-дистрофических изменений (Скворцов А.П.,
1998; Александров Ю.М., 2012; Sharma L., 2007).Авторы утверждают, что
14
асимметричное изнашивание коленного сустава обусловлено осевыми
отклонениями суставных концов костей. Некоторые ученые высказали
мнение о том, что в основе заболевания лежит именно несоответствие
функциональной нагрузки на хрящ его биологическим возможностям
(Григорян Б.С., 2002). Причем уже в начальной стадии процесса нередко
биомеханические факторы в виде нарушения центрации и нестабильности
сустава играют главенствующую роль (Бадокин В.В., 2006; Сименач Б.И.,
2010). Ряд авторов полагает, что биомеханические и сосудистые факторы
взаимосвязаны и служат патогенетическим основанием для выбора наиболее
рационального метода лечения деформирующего артроза (Макушин В.Д.,
2000; Sowers M., 2001). Многие исследователи обращают внимание на
корреляцию деформирующего артроза коленного сустава с осевыми
деформациями нижней конечности, однако до сих пор не ясно, является
ли деформации причиной или следствием остеоартроза (Кулеш П.В.,
2013; Brouwer G.M., 2007; Sharma L., 2007). По данным зарубежных авторов,
осевые деформации четко ассоциируются с развитием и прогрессированием
гонартроза (Doherty M., 2001; Sharma L., 2007).
Однако наличие анатомических изменений, находящихся на грани
нормы и патологии, со временем может вызвать истощение компенсаторных
возможностей организма и нарушение адаптационно-приспособительных
механизмов, что неизбежно ведет к формированию патологического
процесса (Бадокин В.В., 2006). Даже при малых осевых искривлениях
нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев в коленных
суставах
выявляются
анатомические
изменения,
соответствующие
диспластическому процессу, что дает право говорить о таких искривлениях
не только как о косметическом дефекте, но и как о деформациях, имеющих
патологические компоненты (Баринов А.С., 2010; Sharma L., 2007).
На
основании
вышеизложенное
можно
сделать
вывод,
что
существование множества теорий развития деформирующего артроза
говорит о том, что причиной возникновения дегенеративно-дистрофических
15
изменений в тканях сустава, вероятно, является совокупность перечисленных
факторов, а адекватное лечение должно быть направлено на прерывание всех
этих патологических процессов.
1.2 Характеристика влияния оси конечности на распределение
нагрузок в коленном суставе.
В норме механическая ось нижней конечности идет от центра
тазобедренного сустава к центру голеностопного, проходя при этом через
центр
коленного
сустава.
Масса
тела
при
симметричном
стоянии
распределяется равномерно между головками бедренных костей, переходя на
нижнюю конечность по линии,
соединяющей центры тазобедренного и
голеностопного суставов. Данная линия называется механической осью
нижней конечности. Проекция ее на коленный сустав зависит от формы
конечности, но в норме она проходит через середину коленного сустава
(Александров Ю.М., 2012; Орлянский В., 2009).
При прогрессировании гонартроза происходит постепенное смещение
механической оси нижней конечности в ту или иную сторону, при этом в
большей степени нагружается тот отдел сустава, где эта ось проходит. С
биомеханической точки зрения гонартроз - результат диспропорции между
нагрузкой на сустав и невозможностью хряща и кости, а также
стабилизирующих структур отвечать этой нагрузке (Григорян Б.С., 2003;
Головаха М.Л., 2010). Можно выделить внутрисуставные и внесуставные
причины перегрузок суставных поверхностей. К первым относят изменение
формы
поверхностей
вследствие
повреждений,
диспластических,
дистрофических процессов, ко вторым – смещение механической оси во
фронтальной или сагиттальной плоскости, нарушение разгибательного
аппарата коленнjго сустава врожденного или приобретенного характера (Cole
B., 1999). По данным различных исследователей, прогрессирование
гонартроза ведет к развитию и нарастанию деформаций коленного сустава во
16
фронтальной плоскости у 32-65% больных (Левенец В.Н., 1987; Стаценко
О.А., 2002; Bedson J., 2008).
Все современные исследователи сходятся во мнении, что для
правильной оценки функционального состояния коленного сустава важно
знать условия нагрузки на него, показателем которой служит проекция
механической оси конечности (Рева М.А., 2012; Odenbring S., 1992; Victor
M.K., 2014).
В своих исследованиях P. Maquet еще в 1984 году обосновал, что повышение
нагрузки на определенный отдел сустава и повышение компрессионного
давления приводит к повреждению суставного хряща, его истончению,
деструкции, а это в свою очередь приводит к сужению суставной щели,
увеличению
нагрузки
уплотняется
-
на
субхондральный
склерозируется.
отдел
Асимметрия
сустава,
нагрузки,
который
утолщение
субхондрального отдела сустава приводят к появлению костно-хрящевых
разрастаний. Это защитный механизм, направленный на удержание
повышенной нагрузки и остановку прогрессирования деформации.
Следовательно, в свете этих данных, репаративная реакция в условиях
интенсивной микроциркуляции сопровождается усилением новообразования
кости, а в зонах замедленной микроциркуляции в связи с нарастанием
гипоксии – ее активной резорбции. Превалирование последнего фактора,
вероятно,
является
причиной
деформации
мыщелков
бедренной
и
большеберцовой костей, приводящей к развитию варусной или вальгусной
деформации коленного сустава.
Влияние позиции механической оси нижней конечности на распределение
контактного давления в суставе было предметом ряда экспериментальных
исследований. Самым современным методом для измерения контактного
давления является применение измерительной фольги, которая работает на
основе принципов электромеханического сопротивления Tekscan-System
(Орлянский В., 2009; Agneskirchner J.D.,2004).
17
В 1998 году С. Riegger-Krugh (Орлянский В., 2009) исследовал на трупном
материале распределение нагрузок в коленном суставе после остеотомий.
Моделировали варусную деформацию, а затем выполняли остеотомию.
Авторы нашли ожидаемое повышение нагрузок в медиальном отделе при
варусной деформации и в латеральном отделе при вальгусной. Работа
интересна тем, что при нейтральной оси коленного сустава нагрузка
ложилась более на латеральный отдел сустава. После коррекции получены те
же данные о нагрузках, что и при нейтральной оси. Р. Lobenhoffer в 2007 году
также выполнял эксперимент по изучению контактного давления в коленном
суставе после открывающей остеотомии большеберцовой кости. При помощи
специальных устройств моделировали различные нарушения оси конечности,
но в данном исследовании также проводили поэтапное отслоение элементов
медиальной коллатеральной связки с оценкой контактного давления в
суставе. Полученные результаты говорили о том, что при интактной
медиальной связке, при адекватной коррекции оси голени медиальный отдел
сустава был нагружен практически в том же объеме, что и до остеотомии.
Только при отделении поверхностного листка связки был получен эффект
разгрузки медиального отдела, что важно учитывать при выполнении
остеотомии (Agneskirchner J.D.,2004; Lobenhoffer Р., 2007).
Кроме всего вышеперечисленного, важно знать, что при изменениях
нагрузки на коленный сустав компенсаторно страдают и другие суставы
нижней
конечности,
что
в
комплексе
сказывается
на
показателях
опороспособности конечности и биомеханике походки (Безгодков Ю.А.,
2006).
Данные исследования в эксперименте доказывают необходимость
учета контактного давления на суставной хрящ плоскости коленного сустава
при изменении оси нижней конечности. Приведенные данные необходимо
учитывать при выполнении того или иного хирургического вмешательства на
коленном суставе. В данной работе мы постараемся рассчитать изменение
18
контактного давления на плоскость коленного сустава при помощи
математического моделирования.
1.3 Современные методы хирургического лечения гонартроза.
Консервативное лечение деформирующего артроза коленного сустава
эффективно лишь на начальных стадиях заболевания и не предупреждают
прогрессирования заболевания (Насонов Е.Л., 2001; Шапиро.К.И.,1991;
Cicuttini F.M., 2004; Pelletier J.P., 2001).
В основном, у пациентов дегенеративные изменения начинают
развиваться
в
каком-либо
одном отделе
коленного
сустава.
Далее
патологический процесс прогрессирует, но в дальнейшем он продолжает
локализоваться в том отделе, который был поражен первично (Клименко
И.Г, 2008). Преимущественным повреждениям подвергается внутренний
отдел сустава – до 77% среди всех случаев (Корнилов Н.Н., 2004; Grelsamer
R., 1995; Jacob R., 1992).
По данным литературы, в 14-40 % случаев гонартроза наблюдаются
осложнения
и
неудовлетворительные
результаты
лечения
больных
традиционными консервативными и оперативными методами (Гилев Я.Х.,
2003; Загородний Н.В., 2009).
В настоящее время в системе оперативного лечения гонартроза
доминирующее положение занимает эндопротезирование коленного сустава
(Тихилов Р.М., 2012; Apostolopoulos A.P., 2010). Преимущества тотального
эндопротезирования
перед
другими
методами
оперативного
лечения
заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на
оперированную конечность, восстановлении движений в суставе, трудовой
реабилитации,
а
также
положительных
предсказуемых
отдаленных
результатах. Продолжительность функционирования современных моделей
эндопротезов коленного сустава составляет 8-15 лет, если они были
имплантированы надлежащим образом (Кавалерский Г.М., 2006; Слободской
А.Б.,
2011).
К
сложностям
методики
можно
отнести
большую
травматичность операции, значительную интра- и послеоперационную
19
кровопотерю, большой процент осложнений как общего, так и локального
характера, постепенный износ компонентов эндопротеза, необходимость
замены эндопротеза в будущем у лиц молодого и трудоспособного возраста,
высокую
стоимость
компонентов
эндопротезов
и
хирургического
инструментария, необходимость в специализированной хирургической
бригаде, наличие выделенной операционной для эндопротезирования
(Куляба Т.А., 2006). При замене коленного сустава, даже при большом
накопленном опыте, не исключена возможность развития осложнений
(Куляба Т.А., 2006; Ayers D.S., 1997). По данным некоторых авторов процент
осложнений колеблется от 1,3 до 13,4% (Djahani O., 2013). Наиболее грозным
осложнением эндопротезирования коленного сустава является глубокое
нагноение, встречающееся при первичной артропластика в 1-4% случаев
(Peersman G., 2001; Spangehl M.J., 2002; Tsukayama D.T., 2003). При
ревизионном протезировании процент нагноений увеличивается до 3-9%
(Jacofsky D.J., 2006; Fehring T.K., 2008). Кроме того, из осложнений наиболее
часто встречаются сосудистые катастрофы, асептическое расшатывание
(Healy W.L. 2013). Необходимо понимать, что за каждым процентом
нагноений стоит серьезная проблема лечения каждого пациента. При
нагноении сустава применение таких методов, как открытый дебридмент
раны,
длительное
промывание
антисептиками,
оправданная
антибиотикотерапия или одноэтапное эндопротезирование приводит к
успеху в 30 % случаев (Spangehl M.J., 2002).
Конечно, эндопротезирование показывает хорошие результаты в
течение 8-15 лет, однако для молодых пациентов это относительно короткий
срок. При установке эндопротеза коленного сустава, особенно у пациентов
гериартрического возраста, необходимо помнить о возможной ревизионной
операции, которая, по мнению большинства современных ортопедов, очень
тяжела технически, а также, как уже говорилось, имеет гораздо больший
процент осложнений (Scuderi G.R., 2001; Stulberg S.D., 2003). Кроме того
после эндопротезирования больному запрещена значительная двигательная
20
активность, тогда как после успешной выполненной остеотомии уровень
активности пациента выше (Головаха М.Л., 2010; Lobenhoffer Р., 2007).
После эндопротезирования
не всегда учитывается ряд некоторых
патологических процессов, которые наряду с локомоторными нарушениями
развиваются в оперированной конечности: хроническая лимфовенозная
недостаточность,
нарушения
нервно-мышечной
передачи,
послеоперационный рубцово-спаечный процесс в параартикулярных тканях
(Зазирный И.М., 2005).
Кроме того имеется такое понятие, как неудовлетворительный
результат для пациента, когда по данным клинического обследования и
данным
рентгенографии
стояние
протеза
удовлетворительное,
но
сохраняется скованность сустава, болевой синдром. По данным некоторых
зарубежных авторов частота такой проблемы составляет 13% в первый год
после операции и до 20,5 % к седьмому году (Ayers D.S., 1997).
Интересные данные приведены в исследовании T.van Raaij, который в
2007 году изучил
результаты эндопротезирования коленного сустава.
Оказалось, что при анализе десятилетней выживаемости эндопротеза у
пациентов 55 лет и моложе получен результат 78%, а у пациентов
старше 70 лет – выживаемость составила 94%, что связано с высокой
степенью
физической
активности
пациентов первой
группы.
После
выполнения операции тотальной артропластики по данным исследования у
пациентов изменяется показатели объема движений в коленном суставе, и
если пациенты не ограничивают свою кинетическую активность в течение 6
месяцев, это может сопровождаться болевым синдромом (Barrack R.L., 2001;
Healy W.L. 2013).
Таким образом, операция по эндопротезированию искусственного коленного
сустава
представляет
собой
достаточно
травматичное
оперативное
вмешательство, сопровождающееся и кровопотерей и повреждением мягких
тканей целого сегмента.
21
Известно, что среди больных гонартрозом, которым выполняется
тотальное эндопротезирование, интраоперационно у 55-70% отмечается
преимущественное поражение только одного из отделов сустава, причём
чаще медиального (Корнилов Н.Н., 2004). Выполнение операции в таком
случае противоречит современным представлениям о том, что для снижения
травматичности ортопедических операций замещаться должны только
поражённые патологическим процессом структуры, а неизменённые ткани
пациента следует сохранять (Корнилов Н.В., 2000; Котельников Г.П., 1999).
Тотальное эндопротезирование это метод лечения терминальных,
заключительных стадий гонартроза (Головаха М.Л, 2010; Каюмов А.Ю.,
2012; Whiteside L.A., 2005).
Накопленный
в настоящее
время
как
положительный,
так
и
отрицательный опыт эндопротезирования позволяет более осмысленно
оценить возможности других методик, в том числе артроскопии и
корригирующей остеотомии, которая по эффективности и доступности
занимает ведущее место в лечении артроза на ранних стадиях (Ушакова
О.А.,1990; Bohnsack M., 2002; Fond J.D., 2002).
В начальных стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний
коленного сустава предпочтительнее использовать наименее инвазивные,
артроскопические методы лечения, позволяющие, кроме улучшения местных
репаративных
процессов,
провести
точную
топическую
диагностику
повреждений (Гейдешман Е.С., 2006; Закирова А.Р., 2010; Корнилов Н.Н.,
2003; Загородний Н.В., 2010; Shin C., 2012). Одним из современных методов
лечения деформирующего остеоартроза является санационная артроскопия
(Агаджанян В.В., 2002; Стаценко O.A., 2002; Rahmatullah H., 2014). Лечение
деструкций хряща является актуальной клинической проблемой, так как
несвоевременная и неадекватная их терапия приводит к раннему развитию и
быстрому прогрессированию гонартроза (Закирова А.Р., 2010; Левенец В.Н.,
1987; Hunt S.A., 2002).
22
Артроскопические операции при артрозе коленного сустава могут быть
эффективны как на ранних стадиях, когда нет тотальных или субтотальных
дефектов гиалинового хряща, так и на более поздних, когда удается
ликвидировать сгибательную контрактуру и тем самым нормализовать
биомеханику сустава, устранить причины блокирования, улучшить условия
скольжения суставных поверхностей (Гилев Я.Х., 2003; Трачук А.П., 2000;
Штробель М., 2012).
Все чаще и чаще лидирующее место среди хирургического лечения
деформирующего гонартроза, как в начальных его стадиях, так и при
серьезных случаях заболевания, занимает артроскопия (Мирошниченко А.П.,
2001;
Akizuki
S.,
1997).
Сегодня
артроскопические
операции
при
гонартрозах применяются достаточно часто и включают в себя ряд методик
— от ревизии и санации сустава до применения лазера, плазменной абляции,
хондропластики. По данным литературы, эффективность артроскопии при
проведении элементарных процедур лаважа и дебридмента составляет 74%
(Оганесян О.В., 1997; Ушакова О.А., 1982; Hunt S.A., 2002). Артроскопия не
решает радикально проблемы сустава при гонартрозе. Операция дает
возможность продлить "срок службы" сустава, что особенно важно для
молодых пациентов, которым рано выполнять эндопротезирование, даже
если придется прибегнуть к повторной артроскопической операции (Fond
J.D., 2002).
В настоящее время в клинической практике используют различные
методики оперативного лечения деструкции хряща. Однако восстановление
хряща при начальных проявлениях деформирующего артроза совместно с
коррекцией осевой деформации конечности может дать более значительное
клиническое улучшение и замедлить процесс разрушения сустава (Bergenudd
H., 1992; Hofmann S., 2009; Niemeyer P., 2010).
Кроме того, прежние лидирующие позиции завоевывают операции по
нормализации оси нижней конечности, с целью прерывания одного из этапов
23
патологического процесса прогрессирования гонартроза (Головаха М.Л.,
2011; Lobenhoffer P., 2003; Martin G.A., 2002; ).
Сегодня идет дискуссия о роли и месте в ортопедическом арсенале
лечения остеоартроза коленного сустава двух операций: эндопротезирования
и корригирующей остеотомии. Два эти метода не конкурирующие, а скорее
дополняют друг друга (Орлянский В., 2009). Для получения успешных
результатов при выполнении корригирующих остеотомий очень важен выбор
правильный пациентов и показаний к данной операции (Головаха М.Л., 2011;
Miniaci A., 1989; Paley D., 1992).
Самые оптимальные показания к высокой корригирующей остеотомии
большеберцовой кости – это деформации у молодых пациентов при
начальных проявлениях, а лучше всего до развития гонартроза (Головаха
М.Л., 2010). Корригирующие околосуставные остеотомии применяются при
деформирующем артрозе коленного сустава 2-3 ст. с преимущественным
поражением медиального или латерального отделов сустава и наличием
варусной или вальгусной деформации. Целью корригирующей остеотомии
проксимального
отдела
большеберцовой
кости
является
разгрузка
дегенеративно-измененного отдела коленного сустава (Jackson J., 1958; Bauer
G.C., 1969; Insall J.N., 1984; Lobenhoffer P., 2003; Puddu G., 2007; Odenbring
S., 1991; Waugh W., 1986).
Биомеханическая концепция корригирующих остеотомий заключается
в восстановлении нарушенной оси нижней конечности, что способствует
снижению нагрузки на пораженный отдел сустава (Maniscalco P., 2003).
Важным условием для успешной операции является удовлетворительное
состояние гиалинового хряща в контралатеральном отделе коленного сустава
(Lobenhoffer P., 2003; Noyes F.R., 2005) .
Особенности течения и развития деформирующего остеоартроза
определяют необходимость применения методов лечения, направленных на
устранение
сразу
нескольких
патогенетических
звеньев
процесса
(Загородний Н.В., 2001; Matokovic D 2000). Применение корригирующих
24
остеотомий в области коленного сустава, по мнению отечественных и
зарубежных ученых, как раз и воздействует на несколько звеньев патогенеза
заболевания. Выполнение высокой корригирующей остеотомии само по себе
ведет к улучшению состояния поврежденного, подвергавшегося чрезмерному
давлению хряща (Matsunga D., 2007; Schultz W., 1999). Корригирующие
остеотомии оказывают положительный эффект, обусловленный четырьмя
основными факторами: 1) восстанавливается ось конечности, нормализуется
статическая и динамическая нагрузка на сустав; 2) уменьшается венозный
стаз — тем самым нормализуется кровообращение, и в частности
внутрикостное давление крови; 3) пересечение симпатических нервов
приводит к уменьшению болей, устранению спазма сосудов; 4) пересечение
кости
усиливает
репаративные
процессы
в
субхондральной
зоне,
способствует регенерации хряща (Корж Н.А., 2004; Макушин В.Д., 2007;
Coventry M., 1985; Hutchison C., 1999; Noyes F.R., 2005). Остеотомия не
только приводит к улучшению биомеханических условий в коленном
суставе, но и вызывает благоприятные биологические реакции костной,
хрящевой тканей и способствует их регенерации (Оганесян О.В.,1980; Sterret
W.I.
2004).
Подчеркивается,
соединительной
тканью,
что
которая
дегенеративный
со
временем
хрящ
замещается
приспосабливается
к
механическим нагрузкам в суставе и заменяет хрящ в функциональном
отношении (Драчевский В.А., 2000; Esenkaya К., 2012; Staubli A., 2003; Jokio
P.J., 1985).
Соответственно, данный метод оперативного лечения как наиболее
патогенетически обоснованный, должен находить большее применение в
ортопедической практике. Корригирующая остеотомия дает возможность на
некоторый промежуток времени сохранить сустав. Принято считать хорошим
результатом восстановление функции пораженного артрозом коленного
сустава хотя бы на 5-10 лет. Несомненным преимуществом данного метода
лечения является возможность отсрочить тотальное эндопротезирование
коленного сустава (Pachelli A.F., 1987; Scott R.D., 2000). К преимуществам
25
корригирующих остеотомий необходимо отнести тот факт, что всегда при
неудаче имеется возможность выполнить тотальную артропластику, тогда
как при протезировании путей отхода нет, и в дальнейшем, при неуспехе,
пациент и ортопед обречены на ревизионные операции (Головаха М.Л., 2010;
Korovessis P., 1999; Staubli A., 2003).
Опыт ортопедов в использовании корригирующих остеотомий и
результаты наблюдений за пациентами отражены в таблице №1.1.
Таблица 1.1.
Результаты применения корригирующих остеотомий при гонартрозе (по
данным различных авторов)
Количество
Автор
операций
(шт.)
Результат (% сохранения эффекта)
5 лет
10 лет
15 лет
56%
Sprenger T.R., 2003
76
86%
74%
Insall J.N., 1984
95
85%
63%
Aglietti P., 1987
102
88%
78%
Coventry M., 1985
87
87%
69%
Hernigou P.A., 1996
245
94%
85%
Yasuda K., 1992
56
88%
63%
Rinonapoli E., 1998
102
89%
74%
Odenbring S., 1991
28
Koshino T., 2003
136
Giagounidis E.M., 1999
94
57%
68%
55%
81%
91%
73%
Из представленной таблицы мы видим, что остеотомии в области
коленного сустава по данным различных авторов высокоэффективны в сроки
наблюдения 5 лет, имеют достаточно высокий процент успешного результата
в сроки до 10 лет, а по некоторым данным и до 15 лет.
В
случае
дегенеративного
остеотомия,
значительных
процесса
или
предшествующая
деформаций,
вызванных
посттравматическими
эндопротезированию,
развитием
изменениями,
приводит
или
приближает анатомию к норме (Мюллер В., 2003). После чего при
26
эндопротезировании
не
требуется
аутопластика
в большом объеме,
применение металлических блоков или массивной цементной подложки.
Лучшие исходные анатомические условия обеспечивают лучшую функцию и
повышают выживаемость протеза. (Мюллер В., 2003; Головаха М.Л., 2011).
Однако корригирующие остеотомии при очевидных положительных
качествах не находили широкого применения в отечественных клиниках,
это происходит по следующим причинам:
1.
Для
восстановления
функции
конечности
после
остеотомии
требовалось от 4 до 6 месяцев, что связано с необходимостью длительной
иммобилизацией
конечности
и
отсутствием
надежного
стабильного
фиксатора.
2.
Отсутствие четких критериев выбора показаний для выполнения
корригирующих остеотомий.
3.
Сложность расчета степени и уровня коррекции деформации нижней
конечности при гонартрозе, в том числе и из-за отсутствия доступной
литературных источников.
Основным показанием для операции остается унилатеральный артроз
внутреннего или наружного отдела коленного сустава (Дубровин Г.М., 2002).
По-прежнему
актуальным
остается
вопрос
об
артропластике,
следующей за остеотомиями. Существуют споры о возможности выполнения
эндопротезирования после остеотомии. По результатам, опубликованных в
отечественной и зарубежной литературе исследований можно сделать вывод
о том, что эндопротезирование, следующее за корригирующей остеотомией,
не отличается по технике имплантации от первичного и не имеет большего
количества осложнений (). Некоторые авторы (Poignard A., 2010) сообщают о
положительных отдаленных результатах протезирования после остеотомии,
лишь в случае ее выполнения по методике открытого клина.
Таким
образом,
учитывая
приведенные
данные
исследований,
корригирующие остеотомии и артроскопии продолжают оставаться методом
27
выбора при оперативном лечении гонартроза 2-3 стадии у молодых,
физически активных пациентов.
Несмотря на все вышесказанное,
количество корригирующих
остеотомий по сравнению с артроскопией и эндопротезирование коленного
сустава при гонартроза, значительно уступает в процентном соотношении.
По нашему мнению это связано с тем, что до настоящего времени не
разработан
единый
подход
к
выбору
показаний
к
выполнению
корригирующих остеотомий.
Нам
представляется
перспективным
вопрос
построения
системы
оперативного лечения гонартроза 2-3 стадии и объективизации выбора
показаний для выполнения корригирующих остеотомий бедра и голени при
деформирующем артрозе коленного сустава, в том числе и с применением
артроскопического вмешательства.
28
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1 Общая характеристика пациентов.
Исследовательская работа основана на анализе результатов лечения 237
пациентов, которые проходили лечение в ННИИТО с 2007 по 2014 годы по
поводу деформирующего артроза коленного сустава 2-3 стадии. Всем
исследуемым пациентам выполнялись оперативные вмешательства по поводу
основного заболевания, выбор показаний и анализ эффективности которых и
будет изучен.
Для определения клинико-рентгенологической стадии процесса поражения
сустава нами использовалась трехстадийная классификация остеоартроза
(Косинская Н.С., 1961). Данная классификация отражает клинические и
рентгенологические
особенности
течения
заболевания
и
постадийно
отражает динамику патологического процесса. Согласно классификации
выделяют 3 стадии:
1 стадия: Боли имеют небольшую интенсивность, возникают эпизодически,
после значительной физической нагрузки, быстро проходят после отдыха
Ходьба, как правило, болевых ощущений не вызывает, в покое и при
небольших нагрузках боль отсутствует. На рентгенограммах визуализируется
незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только
при сравнении с симметричным суставом, небольшие остеофиты по краям
сустава, очаги оссификации суставного хряща.
2 стадия: Болевой синдром резко выражен, боль уменьшается только после
продолжительной разгрузки сустава. Из-за постоянно повышенного тонуса
мыщц боли не стихают в покое (ночные боли) и не проходят после ночного
отдыха. Часто по утрам больные чувствуют скованность в суставе, им
необходимо подвигаться, «расходиться», после чего становится легче.
заметное ограничение подвижности, более выраженное в определенных
направлениях,
с
отчетливым
контрактуры,
функциональные
хрустом
при
укорочения
движении.
Появляются
конечности,
нарушения
биомеханики движений. На рентгенограммах в этой стадии патологического
29
процесса определяется значительное, иногда, правда, неравномерное,
сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как
правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки.
Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках
костей напротив наибольшего сужения
суставной щели
выявляется
субхондральный остеосклероз.
3 стадия: Эта стадия характеризуется постоянными мучительными болями,
не стихающими в покое, резко усиливающиеся не только при малейших
движениях, но и при попытке перемены положения тела во время сна.
Значительная деформация сустава, резкое ограничение движений, вплоть до
сохранения лишь качательных движений. Ось конечности деформирована.
На рентгенограммах выявляется практически полное исчезновение суставной
щели, означающее разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся
участки
костей
склерозированы,
сочленяющиеся
поверхности
деформированы, уплощены, соответствуют друг другу, увеличены из-за
резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных
поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию
сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки
особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются
очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов
функциональной патологической кистовидной перестройки.
Данная классификация широко используема, но, по нашему мнению, не
вполне отражает клиническое течение гонартроза, так как под третью стадию
остеоартроза попадает множество пациентов с различными клиникофункциональными изменениями, хотя по данным рентгенографической
картины они соответствуют 3 стадии. Поэтому мы для клинической оценки
прогрессивного
течения
гонартроза
дополнительно
используем
классификацию, которая разделяет гонартроз на 4 периода (Драчевский В.А.,
2000):
30
1.
Период минимальных клинических проявлений (соответствует 1
стадии)
2.
Период
компенсированных
клинико-функциональных
проявлений
(соответствует 1-2 стадии)
3.
Период субкомпенсированных клинико-функциональных проявлений
(соответствует 2-3 стадии болезни)
4.
Период декомпенсированных клинико-функциональных проявлений
(соответствует только 3 стадии гонартроза)
Все 237 пациентов в исследовании относятся по данной классификации к 3
периоду течения гонартроза.
Для характеристики патологического повреждения суставного хряща
коленного сустава на артроскопическом этапе оперативных вмешательств мы
использовали классификацию Outerbridge (Outerbridge R.E., 1961) (рис. 2.1):
Стадия 0: нормальный хрящ
Стадия 1: размягчение и набухание хряща
Стадия 2: дефекты или поверхностные трещины, которые не превышают 1,5
см в диаметре (< 50% толщины хряща)
Стадия 3: дефекты, которые превышают 1,5 см в диаметре (> 50% толщины
хряща)
Стадия 4: поражение до субхондральной кости
31
Рис. 2.1. Классификация повреждения хряща по Outerbridge.
Критериями включения пациентов в исследование служили следующие
показатели:

Гонартроз 2-3 стадии (3 период течения заболевания по классификации
Драчевского).

Возраст пациентов не более 65 лет;

Отсутствие системной природы заболевания;

Исходная высокая степень физической активности;

Отсутствие выраженных деформаций (более 20 градусов);
В исследование не включали пациентов с выраженными осевыми
деформациями (больше 25
градусов),
с
системными
заболеваниями
(ревматоидным артритом, подагрой, псориатическим артритом), так как
пациенты с данными заболеваниями искажали бы суть нашего исследования.
Группы пациентов, включенных в исследование, формировались при
анализе архивных историй болезни. Опрос пациентов осуществлялся либо
заочно по телефону, либо при очной встрече по приглашению в клинику. С
2012 года в оперативном лечении пациентов, включенных в исследование,
32
активное участие принимал автор работы. Распределение пациентов по
возрасту и по полу представлено в таблице №2.1.
Таблица 2.1.
Общая характеристика распределения пациентов по возрасту и полу
Возраст, пол
Оперативное
вмешательство
Артроскопия
Тотальное эндопротезирование
36-55
лет
М. Ж.
Норма
−
−
12
28
3
15
58
Варус
−
1
10
24
4
7
46
Норма
−
1
8
21
2
7
39
Варус
−
−
12
38
4
13
67
2
8
4
7
2
4
27
Корригирующая остеотомия
56-65
лет
М. Ж.
Всего
19-35
лет
М. Ж.
По этиологии гонартроза разделение пациентов представлено в таблице 2.2.
Таблица 2.2.
Распределение пациентов с гонартрозом по этиологии
Этиология
гонартроза
ТЭП
Артроскопия
Абс.
%
Абс.
Идиопатичекий
59
55,7%
31
Посттравматический
38
35,8%
67
Диспластичекий
9
8,5%
6
Вторичный
−
−
−
%
Корригирующая
остеотомия
Абс.
%
29,8
%
64,4
%
22
81,5%
3
11,1%
5,8%
−
−
−
2
7,4%
Всего
(n−237)
112
(47,3%)
108
(45,6%)
15(6,3
%)
2 (0,18%)
У обследуемых пациентов основными были жалобы на боли в
коленном суставе той или иной интенсивности, что подсказало нам
необходимость использования в исследовании оценочную шкалу боли.
Кроме болевого синдрома пациенты предъявляли следующие жалобы
(таблица 2.3).
Таблица 2.3.
Жалобы, предъявляемые пациентами в исследовании
33
Абсолютное
Симптомы гонартроза
%
количество
Боль
237
100 %
Хромота, использование средств опоры
171
72,1%
Синовит
62
26,1%
Осевые деформации
140
59%
Нестабильность
104
43,8%
Ограничение движений в коленном суставе
186
78,4%
Хруст, щелчки
197
83,1%
Таким образом, исследовались
достаточно
однородные
группы
пациентов, имеющие схожие половозрастные характеристики, этиологию
заболевания и данные клинической картины.
Все пациенты были разделены на три группы:
1 группа – основная – пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3 стадии
выполнялись корригирующие остеотомии. В данную группу вошли 27
пациентов.
2 группа – контрольная – пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3
стадии выполнялась артроскопия коленного сустава. В данную группу вошли
104 пациента.
3 группа – контрольная – пациенты, которым по поводу гонартроза 2-3
стадии выполнялось эндопротезирование коленного сустава. В данную
группу вошли 106 пациентов.
Всем 237 пациентам в исследовании выполнялись различные виды
оперативных вмешательств по поводу деформирующего артроза коленного
сустава (таблица 2.4).
34
Таблица 2.4
Распределение групп пациентов по виду оперативного вмешательства и
характера осевых соотношений нижней конечности
Количество
ТЭП
Артроскопия
Остеотомия
С
Всего
Без
артроскопией артроскопии
Нормальная
39
58
−
−
97(40%)
67
46
15
12
140(59%)
106
104
15
12
237 (100%)
ось
Нарушенная
ось
Всего
Тотальное эндопротезирование коленного сустава выполняли в 106
случаях, пациенты данной группы были распределены на 2 подгруппы:
1.
Эндопротезирование выполнялось в условиях сохраненной оси
конечности у 67 (63,2 %) пациентов.
2.
Эндопротезирование выполнялось в условиях осевых деформаций у 39
(36,8 %) пациентов.
Всем пациентам после предоперационного обследования проводили
тотальную
артропластику
с
использованием
стандартного
набора
инструментов для имплантации. Необходимо отметить, что согласно
критериям
выборки
мы
не
брали
в
исследование
пациентов
со
значительными деформациями, следовательно, коррекция осевых девиаций
производилось интраоперационно опиливанием суставных концов коленного
сустава по дну дефекта, ни в одном случае не были использованы аугменты,
или иные способы компенсации костного дефицита. Распределение
пациентов по видам установленных имплантов представлено на рисунке 2.2.
35
Рис. 2.2 Тип установленного импланта при эндопротезировании коленного
сустава.
В обеих исследуемых подгруппах использовали одинаковые типы
протезов, соответственно качество протеза и его тип не имел существенного
влияния на конечный результат.
Артроскопия коленного сустава выполнялась в 104 случаях. Группа
пациентов также была разделена на 2 подгруппы (рис. 2.3):
1.
Артроскопия выполнялась в условиях нормальной оси конечности у 58
(56%) пациентов.
2.
Артроскопия выполнялась у 46 (44%) пациентов при нарушенной оси
нижней конечности.
36
Рис. 2.3. Распределение пациентов, которым выполнялась артроскопия, по
характеру деформаций.
Использовали артроскопическую стойку «Smith&Nephew», набор
ручного инструмента «Acufex», шейвер фирмы «Smith&Nephew» с наборами
костных и синовиальных фрез, аблатор фирмы «Arthrex». При выполнении
артроскопического вмешательства производили резекцию дегенеративного
мениска, абразивную хондропластику, удаление хондромных тел, при
наличии
ограниченного
дефекта
выполнялись
микрофрактуринг
или
туннелизация. Кроме того артроскопия служила ценным диагностическим
критерием (определение степени дегенерации хряща по классификации
Outerbridge),
позволяющим
определить
дальнейшую
тактику
лечения
конкретного пациента.
Остеотомия в области коленного сустава выполнялась у 27 пациентов,
имеющих гонартроз 2-3 стадии в сочетании с осевыми деформациями
нижней
конечности.
перераспределении
Суть
оперативного
механической
оси
лечения
нижней
заключалась
конечности
в
на
неповрежденный отдел сустава. При выполнении корригирующих операций
мы применяли как классическую высокую открывающую клиновидную
остеотомию, так и вмешательство по собственной методике (приоритетная
37
справка № 2013153435 от 02.12.13). Распределение типов оперативных
вмешательств представлено на рисунке 2.4.
Рис. 2.4. Распределение выполненных остеотомий по уровню коррекции.
Во всех случаях фиксация при остеотомиях производилась пластинами
с
угловой
стабильностью
TomoFix
(Synthes
Johnson&Johnson).
Использование данных металлоконструкций позволило начинать раннюю
разработку движений в коленном суставе, что значительно ускоряло период
реабилитации.
2.2 Методы исследования.
Всем
пациентам
проводились
стандартное
предоперационное
обследование, включающее в себя:
1.
Анализы (Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови, коагулограмма).
2.
Инструментальное обследование (электрокардиография, УЗДГ вен и
артерий нижних конечностей).
3.
Наиболее
важным
из
предоперационного
обследования
нам
представляется выполнение рентгенографического исследования коленного
сустава в 2 проекциях, МРТ исследования коленного сустава для оценки
степени повреждения суставного хряща.
38
По нашему мнению, выполнение стандартных рентгенограмм перед
оперативным
вмешательством
не
вполне
достаточно,
так
как
при
стандартном исследовании коленного сустава можно не оценить все
имеющиеся осевые нарушения
нижней конечности, что важно для
определения тактики лечения данных пациентов. Поэтому, учитывая
вышесказанное, мы считаем необходимым выполнение до и после
оперативного вмешательства снимков нижней конечности на протяжении с
захватом и тазобедренного и коленного и голеностопного суставов (FLFS или
телерентгенограммы). Анализируя данные снимков нижней конечности на
протяжении мы имеем возможность определить следующие анатомические
ориентиры, оси и углы нижней конечности (рис. 2.5).
39
Рис. 2.5 Углы и осевые соотношения нижней конечности (объяснение в
тексте). (Орлянский В., 2009)

Анатомо-механический
угол
(АМУ)
=
6±1°
-
угол
между
анатомической и механической осями бедренной кости (1).

Механический дистальный феморолатеральный угол (МДФЛУ) =
87±3° (2).

Механический проксимальный медиотибиальный угол (МПМТУ) =
87±3°(3).

Анатомическая ось нижней конечности (4) соответствует продольным
осям бедренной и большеберцовой костей.
40

Механическая ось нижней конечности (линия Микулича) (5) проходит
через центр головки бедренной кости, через центр коленного сустава и через
центр голеностопного сустава.

Анатомический феморотибиальный угол (АФТУ) = 173-175° - этот
угол образован анатомическими осями бедренной и большеберцовой кости
(6).

Линия коленного сустава во фронтальной плоскости имеет скос
относительно срединной линии около 2 градусов снаружи кнутри (7).
Соответственно, используя эти данные, мы можем определить
характер,
уровень
и
степень
деформации
нижней
конечности,
и,
следовательно, можем провести грамотное предоперационное планирование,
определить необходимость коррекции, её значение (в градусах и в
миллиметрах).
При варусной деформации механическая ось нижней конечности смещена
кнутри более чем на 10 мм, МПМТУ меньше чем 87±3° и (или) МДФЛУ
больше чем 87±3°, а АФТУ больше чем 175°.
При вальгусной деформации механическая ось нижней конечности
смещена кнаружи более чем на 10 мм, МПМТУ больше чем 87±3° и (или)
МДФЛУ меньше чем 87±3°, а АФТУ меньше чем 175°.
В остальных случаях необходимо говорить о нормальной оси нижней
конечности.
Учитывая, что болевой синдром является ведущим среди причин
обращения пациентов в стационар, для оценки выраженности болевого
синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу – ВАШ. ВАШ
позволяет выполнить сравнение выраженности болевого синдрома и
облегчает оценку эффективности лечения. Кроме того, балльная система
ВАШ легка в применении и интерпретации. Суть её заключается в том, что
на линейной шкале необходимо отметить тот уровень боли, который у себя
41
определяет пациент от 1 до 10, где 1 – нет боли, а 10 максимальная
нестерпимая боль (приложение 1).
Для клинико-функциональной оценки состояния коленного сустава нами
была использована 100-бальная шкала Joseph & Kaufman (Зоря В.И., 2010)
(приложение 2). Результаты оцениваются от 0 до 100, где 0 это минимальное
значение, а 100 максимальное. Результаты:

90-100 отличные

80-89 хорошие

70-79 удовлетворительные

менее 70 неудовлетворительные
Для оценки качества жизни пациентов до и после оперативного
вмешательства
использовали
шкалу
SF
36
(http://www.sf-
36.org/nbscalc/index.shtm), которая позволяет оценить состояние физического
и психического благополучия.
36 пунктов опросника сгруппированы в
восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная
боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование,
эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой
шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все
шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам,
составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более
высокий уровень качества жизни. Шкалы группируются в два показателя
«физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»
(приложение 3):
1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH):
• Физическое функционирование,
• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
• Интенсивность боли
• Общее состояние здоровья
42
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH):
• Психическое здоровье
• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
• Социальное функционирование
• Жизненная активность.
С целью объективизации информации о степени нарушения опорнодвигательных функций изучалось распределение нагрузки по стопе в
динамике и статике. Для определения биомеханических показателей
функции нижних конечностей при гонартрозе с осевыми деформациями и
при нормальной оси нижней конечности использовали ортопедический
программно-аппаратный комплекс «Foot-Scan» (Tec-scan, США). Его основу
составляют специальные стельки, снабжённые барорецепторами, которые
реагируют
на
изменение
нагрузки
пропорциональным
изменением
электрического сопротивления. Импульсы усиливаются, преобразуются и
выводятся на монитор в виде графической картины взаимодействия стопы с
опорной поверхностью в покое и при ходьбе. С помощью пакета прикладных
программ анализируются основные показатели: опороспособность стоп,
нагрузка
переднего
и
заднего
отделов,
время
опоры
и
переноса,
максимальная сила толчка. Информация о давлении различных участков
стопы на стельки во время ходьбы обрабатывается с помощью компьютера
по специальному алгоритму. Вычисляются периоды опоры и переноса
каждой конечности, коэффициент ритмичности ходьбы. Для исследования
опорных функций различных отделов стопы пациент без обуви встает на
стельки
в стандартной
позе. На
дисплей
транслируется наглядная
графическая картина взаимодействия стопы с опорной поверхностью.
Использовался стандартный бланк исследования с использованием
аппаратного комплекса Foot−scan (приложение 4).
Первым
этапом
в
исследовании
были
изучены
показатели
распределения нагрузок на стопу у пациентов при сравнении пораженной и
43
здоровой нижних конечностей (таблица 2.5). Осевые деформации у
пациентов данной группы не учитывались.
Таблица 2.5
Сравнение биомеханических показателей стоп нижних конечностей с
использованием аппаратного комплекса F−scan.
Биомеханические показатели со
стоп нижних конечностей
Опорность стоп при двуопорном
стоянии
Нагружение передний отдел стопы
(норма 40)
Нагружение задний отдел стопы
(норма 60)
Максимальная сила толчка
Опороспособность
Походка время опоры (сек)
Походка время переноса (сек)
Пораженная
нижняя
конечность
(n-38)
2285
(1280; 2850)
61,5
(47;82)
38,5
(18;53)
5370
(4260;7160)
35
(20;41)
1,05
(0,9;1,3)
0,5
(0,45;0,6)
Здоровая нижняя
конечность (n38)
3850
(2630;5180)
43,5
(27;52)
56,5
(48;73)
5940
(4500;7830)
51
(47;60)
1,25
(1;1,45)
0,4
(0,4;0,55)
Критерий
Манна-Уитни
(р-уровневый)
0,000010*
0,000041*
0,000041*
0,498394
0,000000*
0,032216*
0,000529*
На втором этапе данного исследования была поставлена задача
сравнить распределение биомеханических нагрузок на стопу и в статике и в
динамике у пациентов с гонартрозом 2-3 стадии. В одной исследуемой
группе были пациенты с нарушенной осью нижней конечности (n − 20), во
второй
группе были пациенты с сохраненной осью конечности (n − 18).
Результаты исследования представлены в таблице 2.6.
44
Таблица 2.6
Сравнение биомеханических показателей стоп нижних конечностей с
использованием аппаратного комплекса F−scan.(нижние конечности с
осевыми деформациями и без таковых)
Биомеханические
Нормальная ось
Осевые
Критерий
показатели со стоп нижних
нижней конечности
деформации
Манна-Уитни
конечностей
(n−18)
нижней конечности
(р-уровневый)
(n-20)
Опорность стоп при двуопорном
2295
2190
стоянии (пораженная)
(1060;2755)
(1380;3520)
Опорность стоп при двуопорном
3265
4825
стоянии (здоровая)
(2670;4340)
(2630;5480)
Нагружение Передний отдел
58,5
65,5
пораженная (норма 40)
(44,5;80)
(49;82)
Нагружение Передний отдел
46
41
здоровая (норма 40)
(23,5;55)
(29;49)
Нагружение Задний отдел
41,5
34,5
пораженная (норма 60)
(20;55,5)
(18;51)
Нагружение Задний отдел
54
59
здоровая (норма 60)
(45;76,5)
(51;71)
Максимальная сила толчка
5750
5370
(пораженная)
(4365;7185)
(4260;7180)
Максимальная сила толчка
5805
6220
(здоровая)
(4260;7490)
(4720;8040)
36
33
(20,5;42)
(20;39)
50
55
(44,5;54,5)
(48;64)
Походка Время опоры
1,05
1,075
пораженная (сек)
(0,9;1,25)
(0,95;1,3)
Походка Время опоры здоровая
1,25
1,225
(сек)
(1,125;1,5)
(0,95;1,4)
Походка Время переноса
0,55
0,5
пораженная (сек)
(0,45;0,6)
(0,45;0,55)
Походка Время переноса
0,4
0,425
здоровая (сек)
(0,325;0,55)
(0,4;0,5)
Коэффициент ритмичности
0,775
0,835
(норма 0,98)
(0,57;0,855)
(0,64;1)
Опороспособность (пораженная)
Опороспособность (здоровая)
0,965442
0,149378
0,654113
0,633352
0,654113
0,633352
0,965442
0,331420
0,696413
0,141190
0,828467
0,392796
0,227943
0,717924
0,092993
45
При анализе данных полученных в работе и отраженных в таблицах,
определяются
статистически
значимые
различия
статодинамических
функций у пациентов с пораженной нижней конечностью, в сравнении со
здоровой.
А вот при сравнении биомеханических показателей со стоп у
больных с гонартрозом 2-3 стадии, статистически значимых различий между
группами найти не удалось. Наличие или отсутствие осевых деформаций не
влияет на изучаемые показатели, что может свидетельствовать о сравнимом
нарушении функционального состояния нижних конечностей в обеих
группах пациентов.
Статистическая обработка материала:
Проверка
статистических
гипотез
проводилась
параметрических и непараметрических
применимости
условий
их
с
использованием
критериев в зависимости от
применения.
Для
выполнения
расчетов
использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1. Для показателей,
распределение которых отлично от нормального, указывали медиану (Ме) и
25% и 75% квантили. Для нормально распределенных признаков указывали
среднее (М) и
среднее квадратичное отклонение (σ). При сравнении
независимых выборок использовали критерий Манна-Уитни или критерий
Стьюдента. При оценке динамики показателей в процессе наблюдения
использовали критерий Вилкоксона.
Уровень статистической значимости «p» в исследовании принят равным 0,05.
46
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных с гонартрозом 2-3
стадии
3.1 Артроскопия в лечении пациентов с гонартрозом 2-3 стадии.
Нами были проанализированы результаты лечения пациентов с
гонартрозом
2-3
стадии
(согласно
критериям
выборки),
которым
выполнялись артроскопические оперативные вмешательства на коленном
суставе. В данную группу вошли пациенты проходившие лечение в ННИТО с
2007 по 2013 годы. Общее число пролеченных и обследованных пациентов
составило 104 человека, из них 58 (56%) имели нормальную (группа А),
сохраненную ось нижней конечности, а 46 (44%) оперативное лечение
выполнялось в условиях измененной оси (группа А1). Пациенты по возрасту,
полу и социальному статусу распределилась следующим образом (таблица
3.1):
Таблица3.1
Общая характеристика пациентов, которым выполнялась артроскопия
коленного сустава.
Характеристика пациентов
Возраст
Пол
Группа А
Группа А1
(n-58)
(n-46)
Всего
19-35 лет
−
1 (2%)
1(1%)
36-55 лет
40(69%)
34 (74%)
74(72%)
56-65 лет
18(31%)
11(24%)
29(27%)
Мужской
15 (26%)
14(30%)
29(27%)
Женский
43 (74%)
32 (70%)
75(73%)
В основном в исследовании были изучены результаты лечения
пациентов в возрасте от 36 до 55 лет, в 75% случаев женского пола. При
исследовании данной группы анализировались сходные по полу и возрасту
пациенты в обеих подгруппах.
Все пациенты находились под наблюдением в поликлинике ННИИТО и
в 100% случаев до оперативного лечения проходили курс консервативной
терапии по поводу гонартроза (НПВС, хондропротекторы, в том числе и
47
внутрисуставно,
курс
ФТЛ,
ЛФК,
ограничение
нагрузок,
ношение
ортопедических ортезов). Показанием к артроскопическому вмешательству
во всех случаях являлось сохранение болевого синдрома и неэффективность
проведенного курса консервативного лечения в сроки от 3 до 6 месяцев.
После
проведенного
предоперационного
обследования,
которое
обязательно включало выполнение рентгенограмм нижней конечности.
Выполнение рентгенографии, по нашему мнению, является обязательным
этапом
предоперационного
обследования
для
определения
степени
изменения сустава и выбора тактики оперативного вмешательства. Далее
выполняли артроскопическое вмешательство.
Обычно применялась спинальная анестезия. Больной укладывался на
операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в
коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной
мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко
фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается
со стола. Использовались стандартные передненижние артроскопические
доступы. Сначала выполнялась диагностическая артроскопия в классической
последовательности:
осмотр
верхних
отделов
сустава
и
пателло-
феморального сочленения при разогнутом колене; ревизия медиального
отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени
и расширением медиальной суставной щели; обзор медиального, а затем
межмыщелкового пространства при постепенном сгибании сустава до 90
градусов; осмотр латерального отдела в положении сгибания коленного
сустава с варусным отклонением голени, при котором расширяется
латеральная суставная щель. В дальнейшем при необходимости выполнялись
собственно лечебные мероприятия (менискэктомия, удаление хондромных
тел,
вмешательство
заканчивалась
на
обильным
поврежденном
промыванием
стерильного физиологического раствора).
суставном
полости
хряще).
сустава
Операция
(3-4
литра
48
При артроскопии оценивались следующие характеристики хряща для
определения характера и степени его дегенерации:
Цвет – здоровый хрящ обычно белого цветы с желтоватым оттенком. При
дегенерации его окраска становится более желтой;
Эластичность – определяется по реакции расправления хряща после
надавливания, при дегенерации эластичность снижается;
Поверхность – здоровый хрящ ровный, без нарушения целостности и без
локальных утолщений и включений;
Обнаруженные изменения хрящевой ткани коленного сустава оценивались
по следующим параметрам:
Локализация – дефекты хрящевого покрова на нагружаемых поверхностях
мыщелков бедра и голени имеют более выраженное клиническое значение;
Протяженность – определяется с помощью диагностического щупа;
Глубина – имеет важнейшее клиническое значение, определяется с помощью
щупа;
Состояние края дефекта – определяется на границе поражения, оценивается
стабильность и форма краев;
Данные артроскопической картины позволяли отнести дегенеративные
дефекты хряща коленного сустава к той или иной стадии по классификации
Outerbridge и определить тактику дальнейшего лечения.
Кроме того при
артроскопии выявлялись те деструктивные изменения, которые нарушали
конгруэнтность суставных поверхностей. К ним можно отнести отслоенные
фрагменты
суставного
внутрисуставных
артроскопии,
по
структур,
хряща,
повреждения
хондромные
показаниям,
тела.
выполняли
менисков,
других
Соответственно
резекцию
при
дегенеративно-
поврежденных менисков, удаление хондромных тел.
При остеоартрозе суставной хрящ утрачивает свою гладкость, поверхность
его становится неровной, с дефектами различной глубины. Отслаивающиеся
фрагменты хряща или свободно перемещаются в полость сустава в виде
хондромных тел, или одним своим концом остаются фиксированными,
49
вызывая повреждения хряща противоположной стороны сустава. Эти
фрагменты хряща нежизнеспособны, играют в суставе исключительно
негативную роль, препятствуя нормальным движениям. Важной задачей
является также попытка выравнивания хрящевой поверхности, устранение и
сглаживание наиболее значительных неровностей. Следовательно, одной из
основных задач артроскопии при остеоартрозе является обработка хрящевой
поверхности.
Во всех случаях мы производили или дебридмент (39) или абразивную
хондропластику (8), а также лаваж (104) сустава. Абразивная хондропластика
и дебридмент заключаются в механическом и электромеханическом (с
помощью
шейвера,
рашпиля
или
аблятора)
удалении
участков
дегенеративно-поврежденного, отслоенного хряща и костно-хрящевых
фрагментов на суставных поверхностях. Обычно толщина удаляемого слоя
составляет
1–3
миллиметра.
Целью
данных
манипуляций
является
устранение неровностей и сглаживание суставных поверхностей, удаление
свободно отделяющихся фрагментов хряща, препятствующих нормальной
функции и поддерживающих воспалительный процесс в коленном суставе.
Следует подробнее упомянуть о
применении абляция. Энергия плазмы
разрушает связи в органических молекулах, результатом распада которых
являются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные
продукты,
не
оказывая
обжигающего
воздействия
на
окружающие
анатомические структуры. Ткани как бы «выпариваются» послойно, в
результате чего формируется достаточно ровная поверхность. Данная
методика позволяют как бы «отполировать» суставной хрящ, что технически
сложно при применении механических инструментов.
Артроскопический лаваж заключается в промывании полости коленного
сустава обильным количеством стерильного физиологического раствора с
целью вымывания патологически-измененной синовиальной жидкости,
которая
содержит
агрессивные
протеолитические
ферменты
и
провоспалительные цитокины, деструктивно действующие на суставные
50
поверхности. Кроме того при применении обильного промывания сустава
происходит удаление мелких фрагментов разрушающегося суставного
хряща, которые
способны вызывать механические затруднения при
движениях и оказывать раздражающее действие.
При наличии ограниченных дефектов суставного хряща достигающих
субхондральной
кости
(IV стадии по Outerbridge) мы выполняли
микрофрактуринг или туннелизацию (при склерозе кортикального слоя
выполняли
туннелизацию,
микрофрактуринг).
При
при
наличии
отсутствии
выраженного
склероза
обширных,
субтотальных
дефектов
суставного хряща (IV стадии по Outerbridge) манипуляцией выбора была
абразивная хондропластика. Целью описанных манипуляций служила
стимуляция образования волокнистой
хрящевой ткани. К сожалению,
восстановить и регенерировать гиалиновый хрящ невозможно. Если
обнажена субхондральная костная пластинка, то при помощи описанных
методик, мы можем вскрыть подлежащий васкуляризированный слой, чтобы
на поверхности дефекта образовалась гематома, стромальные клетки которой
впоследствии реорганизуются в фиброзный хрящ. Крайне важно отметить,
что при выполнении данных манипуляций важно стабилизировать края
дефекта хрящевого покрова. Мы получаем в итоге заполнение дефекта или
островки хряща суставных поверхностей (так называемую «скользящую
поверхность»). При заполненном дефекте регенерат будет брать на себя часть
нагрузки и увеличивает вероятность того, что неповрежденный гиалиновый
хрящ не будет отслаиваться и продолжать разрушаться.
Распределение типов оперативных вмешательств при артроскопии отражено
в следующей таблице 3.2.
51
Таблица 3.2
Виды внутрисуставных вмешательств при артроскопии.
Группа А
(n-58)
Вид оперативного вмешательства
Артроскопический лаваж
Дебридмент
Абразивная
хондропластика
Всего
58(100%)
46(100%)
104(100%)
Оба отдела сустава
Один отдел сустава
36(62%)
12 (20%)
7(12%)
29(63%)
43(41%)
41(39%)
Оба отдела сустава
6(10%)
2 (4%)
8(7%)
Один отдел сустава
4(6%)
8(17%)
12(11%)
5(8%)
8(17%)
13(12%)
35(60%)
4(6%)
31(67%)
3(6%)
46(44%)
7(6%)
Туннелизация, микрофрактуринг
Менискэктомия
Удаление хондромных тел
Такое
Группа А1
(n-46)
малое
количество
манипуляций
по
туннелизации
и
микрофрактурингу говорит о том, что при оперативном вмешательстве по
поводу
гонартроза
неограниченными
ортопед
дефектами
сталкивается
суставного
с
такими
хряща,
обширными
что
и
методики
мензенхимальной стимуляции хондрогенеза малоэффективны. На смену им
приходят
паллиативные
методики
дебридмента
и
(или)
абразивной
хондропластики дефектов большой площади.
При анализе артроскопической картины и полученных результатов
лечения важно отметить, что при нарушении пространственно-осевых
взаимоотношений в коленном суставе, наиболее часто и значительнее
страдает тот отдел сустава, на который выпадает максимальная осевая
нагрузка. Хотя это утверждение не является аксиомой, так как есть и такие
пациенты, у которых при тех же условиях страдают оба отдела сустава. И,
наоборот, при выполнении артроскопии пациентам с сохраненной осью
нижней конечности, обращает на себя внимание симметричный износ обоих
компартментов коленного сустава, хотя и в данной группе мы наблюдали
больных с поражением лишь одного отдела сустава. Из первой подгруппы
пациентов (58 пациентов с нормальной осью нижней конечности) у 16
пациентов (27,6%) обнаружено поражение одного отдела сустава, у 42
52
(72,4%) страдали оба отдела сустава. Из второй подгруппы (46 пациентов с
измененной осью нижней конечности) у 37 пациентов (80,5%) обнаружилось
патология только одного отдела сустава, а у 9 пациентов (19,5%) патология
симметричная (рис.3.1).
Рис. 3.1. Распределение внутрисуставного поражения коленного сустава в
группе с артроскопиями.
При выполнении артроскопического вмешательства обязательно обращали
внимание на степень повреждения суставного хряща коленного сустава.
Были получены следующие результаты (таблица 3.3).
Таблица 3.3
Распределение повреждений суставного хряща (по классификации
Outerbridge).
Степень поражения суставного
хряща по Outerbridge
2 степень
Анализ
Группа А
(n-58)
4 (7%)
0
4(4%)
3 степень (рис. 8)
37 (64%)
31 (67%)
68(65%)
4 степень (рис. 8)
17 (29%)
15 (33%)
32(31%)
артроскопической
картины
и
Группа А1
(n-46)
состояния
Всего
суставного
хряща
проводились с целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов
основной и контрольной групп (рис. 3.2)
53
Рис. 3.2. Дефекты суставного хряща 3 степени (А) и 4 степени (Б) по
классификации Outerbridge.
Необходимо отметить, что в исследовании было пролечено 6 пациентов
(личные наблюдения) у которых на фоне варусной установки конечности,
которая по рентгенографическим критериям требовало восстановление оси
конечности путем её вальгизации и переноса нагрузки на наружный отдел
сустава. При выполнении артроскопии у этих больных была обнаружена
парадоксальная картина поврежденного наружного отдела сустава (в 2
случаях хондропатия IV степени по Outerbridge, а в 4 случаях хондропатия III
степени по Outerbridge), поврежденного дегенеративного наружного мениска
и сохраненного внутреннего отдела сустава. Это были молодые пациенты
(возраст 31 ± 6 лет), у которых в анамнезе была травма коленного сустава,
которая, вероятно, запустила дегенерацию наружного отдела сустава. У
данных
пациентов
от
выполнения
корригирующей
остеотомии
мы
отказались, ограничившись артроскопическим вмешательством.
В стационаре после артроскопии пациенты находились в среднем 2
дня, далее все пациенты получали стандартное восстановительное и
консервативное лечение, включающее в себя курс ЛФК, курс ФТЛ, прием
хондропротекторов, введение в сустав препаратов гиалуроновой кислоты.
При анализе результатов лечения здесь и далее использовали:
визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), шкалу Joseph & Kaufman, опросник
SF 36. Результаты оценивались в сроки 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев, что
54
представлено в таблице 3.4. Здесь и далее для описания результатов,
полученных в выборках, использовали медиану, 1 и 3 квартили (Me (25%;
75%)).
Таблица 3.4
Результаты лечения пациентов по данным различных шкал (после
артроскопии).
до
6
3 месяца
операции
месяцев
Группа А (n-58)
Шкалы
12
месяцев
24
месяца
36
месяцев
Физический компонент
здоровья
26,28
(23,09;27,39)
31,345
(26,28;33,83)
34,06
(28,24;37,46)
34,565
(28,24;39,62)
33,33
(26,29;38,74)
Психический
компонент здоровья
25,97
(23,65;26,93)
30,255
(25,97;32,74)
33,05
(27,26;36,67)
33,05
(27,26;39,01)
31,905
(25,98;36,94)
шкала Joseph & Kaufman
58,5
(56;61)
68
(63;70)
70
(65;77)
72
(68;79)
72
(61,5;76,5)
30,65
(24,48;36,7
7)
29,86
(24,33;35,5
8)
69,5
(60,5;74)
ВАШ
8(7;8)
4(3;5)
3(2;5)
4(2;6)
5(3;6)
5(4;7)
SF
36
Группа А1(n-46)
Физический компонент
здоровья
26,28
(22,73;26,28)
27,95
(25,67;30,23)
32,46
(29,46;33,83)
31,22
(29,46;33,83)
30,23
(27,95;33,83)
Психический
компонент здоровья
25,97
(23,14;26,12)
28,93
(26,34;28,93)
31,07
(29,03;33,02)
30,23
(28,93;32,93)
28,93
(26,12;29,03)
шкала Joseph & Kaufman
55
(53;59)
61
(59;69)
71
(62;76)
69
(62;74)
64
(59;69)
27,95
(25,97;29,4
6)
26,12
(25,97;27,2
6)
59
(57;61)
ВАШ
8(7;8)
5(4;6)
4(3;5)
5,5(4;6)
6(6;7)
7(6;8)
SF
36
Статистическая значимость полученных результатов оценивалась с
помощью критерия Манна-Уитни (сравнение двух независимых групп с
ненормальным распределением признака) (таблица 3.5).
Таблица 3.5
Результаты проверки гипотезы о равенстве медиан с помощью критерия
Манна-Уитни.
Срок
ВАШ
J&K
SF 36 (PH)
SF 36 (MH)
до операции
0,987003
0,074429
0,254617
0,282960
через 3 мес.
0,057903
0,000662*
0,002685*
0,023707*
через 6 мес.
0,034398*
0,373217
0,179405
0,413040
через 12 мес
0,000133*
0,009986*
0,068207
0,071263
через 24 мес.
0,000003*
0,000347*
0,097855
0,027205*
через 36 мес.
0,000060*
0,000004*
0,015647*
0,010079*
55
Более подробно сравнение групп А и А1 представлено в виде графиков, что
отображено на рисунках 3.2-3.5
Диаграмма размаха (Таблица Артрос. ВАШ для новго графикаА.sta 5v*612c)
10
9
8
деф ВАШ до операции
7
6
5
4
3
2
1
0
до
3
6
12
24
до
36
Группа: Деф.
3
6
12
24
36
Группа: Норма
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Срок
Рис. 3.2. Сравнение результатов лечения пациентов с артроскопией по ВАШ.
Диаграмма размаха (Таблица Артрос. J&K для нового графика.sta 5v*612c)
90
85
80
75
Значение
70
65
60
55
50
45
до
3
6
до
12 24 36
Группа: Деф.
3
6
12 24 36
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Группа: Норма
Срок
Рис. 3.3. Сравнение результатов лечения пациентов с артроскопией по шкале
J&K.
56
Диаграмма размаха (Таблица Артрос. SF 36 PH.для нового графика.sta 5v
*612c)
46
44
42
40
38
36
Значение
34
32
30
28
26
24
22
20
18
до
3
6
до
12 24 36
Группа: Деф.
3
6
12 24 36
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Группа: Норма
Срок
Рис. 3.4. Сравнение результатов лечения пациентов с артроскопией по шкале
SF 36 (PH).
Диаграмма размаха (Таблица Артрос. SF 36 МH.для нового графика.sta 5v*612c)
46
44
42
40
38
36
Значение
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
до
3
6
до
12 24 36
Группа: Деф.
3
6
12 24 36
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Группа: Норма
Срок
Рис. 3.5. Сравнение результатов лечения пациентов с артроскопией по шкале
SF 36 (MH).
При анализе результатов лечения больных с гонартрозом 2-3 стадии с
применением артроскопии, получены данные которые говорят о том, что
применение эндоскопии при данной патологии эффективно по результатам
всех шкал и опросников. Необходимо отметить, что до операции результаты
исследования были достаточно низкими по всем анализируемым шкалам,
после выполнения оперативного вмешательства в сроки от 3 до 6 месяцев
наступает улучшение состояния пациентов в обеих подгруппах. По данным
шкалы ВАШ отмечены статистически значимые отличия в группах начиная
57
с шестого месяца наблюдения (р=0,034398), и эти изменения сохраняются в
сроки 12 месяцев (р=0,000133), 24 месяца (р=0,000003), 36 месяцев
(р=0,00006). Эффективность артроскопии при нормальной оси нижней
конечности проявляется в первую очередь снижением болевого синдрома.
По данным шкалы Joseph & Kaufman статистически значимые различия
наблюдаются начиная с 12 месяца (р=0,009986), и сохраняется при
наблюдении за пациентами в сроки 24 месяца (0,000347), 36 месяцев
(р=0,00004). Различие в функциональном результате у пациентов после
артроскопии также статистически значимо отличается в сроки до трех лет.
При
оценке
качества
жизни
мы
видим,
что
физическое
функционирование по данным опросника SF 36 статистически значимо
отличается в срок наблюдения 3 месяца (р=0,002685), далее разницы нет,
лишь через 36 месяцев наблюдения отмечаются отличия между группами
(р=0,01564). Что означает более быстрое восстановление после операции у
пациентов с сохраненной осью конечности, а также лучший эффект от
проведенной операции при анализе долгосрочных результатов.
Психическое благополучие по шкале SF 36 различается начиная с 3
месяца после операции (р=0,023707). Далее пациенты чувствуют себя лучше
начиная с 24 месяцев (р=0,027205) и положительный эффект сохраняется
через 36 месяцев (р=0,010079).
При обследовании больных через 36 месяцев, выявлено снижение
результатов в обеих подгруппах, но в группе с сохраненной осью конечности
снижение самочувствия не столь значительно. Наилучшие результаты
получены у пациентов с хондропатиями 3 ст. и сохраненной осью нижней
конечности, что говорит о симметричном и не столь резком, как в случае
деформаций, износе суставного хряща.
Клинический пример № 1.
Больная М., 47 лет, находилась на излечении в ННИИТО в марте 2008
г.
Первично была осмотрена в январе 2008 г., был назначен курс
консервативного лечения (НПВС, хондропротекторы, ФТЛ, ЛФК). В течение
58
восьми недель эффекта от проведенного консервативного лечения нет. По
данным рентгенограмм определяется правосторонний гонартроз 2-3 стадии
(рис. 3.6).
Рис. 3.6 Рентгенограммы больной М. до оперативного лечения
(гонартроз 2-3 стадии)
При обследовании до операции получены следующие значения по
шкалам (ВАШ – 7 баллов; J&K-60 баллов; SF 36 (MH)−25,97 баллов; SF 36
(PH)− 26,28 баллов). После стандартного предоперационного обследования
выполнено оперативное вмешательство – артроскопия правого коленного
сустава,
резекция
резекция
костно-хрящевых
дегенеративных,
разрастаний,
поврежденных
дебридмент,
внутреннего
и
лаваж,
наружного
менисков. При артроскопии выявлено равномерное и симметричное
изменение суставного хряща 3 степени по классификации Outerbridge,
что соответствует гонартрозу 2-3 ст. В послеоперационном периоде после
снятия швов пациентка получала курс реабилитационного лечения. При явке
через 1 месяц пациентка отмечает хорошее самочувствие, снижение болевого
синдрома, передвигается без средств дополнительной опоры. Проведен курс
консервативной терапии, включающий хондропротекторы и препараты
гиалуроновой кислоты внутрисуставно (3-5 инъекций). При осмотре через 3
месяца отмечает значительное улучшение самочувствия, снижение болевого
синдрома (ВАШ – 4 балла; J&K-71 балл; SF 36 (MH)− 27,26 баллов; SF 36
59
(PH)− 28,24 баллов). При осмотре через один год (ВАШ – 3 балла; J&K-76
баллов; SF 36 (MH)− 33,05 баллов; SF 36 (PH)− 35,1 баллов). Через два года
пациентка
отмечала
незначительное
увеличение
болевого
синдрома,
особенно при физических нагрузках (ВАШ – 4 балла; J&K 79 баллов; SF 36
(MH)− 36,94 баллов; SF 36 (PH)− 38,74 баллов). При осмотре через 3 года
результат все еще удовлетворительный, хотя отмечается выраженность болей
в коленном суставе (ВАШ – 4 балла; J&K-77 баллов; SF 36 (MH)− 36,94
баллов; SF 36 (PH)− 38,74 баллов). При выполнении контрольных
рентгенограмм выраженного прогрессирования гонартроза не отмечается.
Таким образом, получен удовлетворительный результат в срок наблюдения
до трех лет, который выражается в снижении болевого синдрома и
отсутствии
значительного
рентгенографического
прогрессирования
заболевания.
Худшие результаты получены при анализе результатов лечения
пациентов, у которых при артроскопии была определена хондропатия
суставного хряща IV степени по Outerbridge, что при поражении обоих
отделов сустава, говорит о необходимости тотального эндопротезирования, а
в случаях с поражением одного отдела сустава о необходимости
корригирующих остеотомий.
Клинический пример № 2.
Больная В., 53 лет находилась на лечении в ННИИТО в мае 2012 года. При
обследовании получена следующая рентгенологическая картина (рис.3.7).
60
Рис. 3.7. Рентгенограммы Больной В., до оперативного лечения
В течение двух месяцев до госпитализации проходила курс консервативного
лечения (НПВС, хондропротекторы, ФТЛ, ЛФК). Консервативное лечение
без положительного эффекта. После окончания курса терапии определены
показания для оперативного лечения. По данным исследуемых шкал
получены следующие результаты (ВАШ–9 баллов; J&K−56 баллов; SF 36
(MH)−19,53 балла; SF 36 (PH)−20,98 баллов). Пациентке была выполнена
артроскопия левого коленного сустава, при которой получена следующая
артроскопическая картина (рис. 3.8).
Рис. 3.8 Артроскопическая картина: хондропатия суставного хряща
коленного сустава во внутреннем (Б) и наружном (А) отделах.
61
При артроскопическом вмешательстве обнаружена хондропатия
суставного хряща 4 степени по Outerbridge, что соответствует гонартрозу
3 стадии. При артроскопии выполнена резекция костно-хрящевых разрастаний,
резекция дегенеративного наружного мениска, дебридмент, микрофрактуринг
дна дефекта внутреннего мыщелка левого бедра. Послеоперационный период
протекал гладко, пациентка получала курс стандартного реабилитационного
лечения. Через три месяца отмечает улучшение состояния в виде снижения
болевого синдрома, отказалась от средства дополнительной опоры (трости). При
обследовании получены следующие данные (ВАШ–5 баллов; J&K−64 балла;
SF 36 (MH)−23,65 балла; SF 36 (PH)−23,4 баллов).
Проведен повторный курс консервативного лечения, включающий
препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно. При осмотре через 6 мес.
пациентка чувствует себя удовлетворительно, боли беспокоят только при
физической нагрузке, но отмечает снижение положительной динамики
лечения. При анализе результатов лечения получены следующие данные
(ВАШ–5 баллов; J&K−62 балла; SF 36 (MH)− 22,03 балла; SF 36 (PH)−23,09
баллов).
При осмотре через один год пациентка отмечает значительное
ухудшение самочувствия, выраженный болевой синдром, ходит с тростью,
движения в коленном суставе ограничены из-за болей. Результаты
обследования (ВАШ–8 баллов; J&K−58 баллов; SF 36 (MH)−20,52 балла; SF
36 (PH)−21,58 балла). Пациентка поставлена на очередь на тотальное
эндопротезирование коленного сустава, ввиду выраженной отрицательной
динамики и усиления болевого синдрома через 1 год наблюдений.
Артроскопия как метод лечения гонартроза 2-3 стадии является
эффективным
лечебным
мероприятием,
приносящим
положительные
результаты в сроки наблюдения до 36 месяцев. Лучшие результаты отмечены
при артроскопии у пациентов с нормальной осью нижней конечности в
сочетании с хондропатией суставного хряща 3 и меньшей степени. Худшие
результаты получены у пациентов с хондропатией 4 степени и нарушенной
62
осью нижней конечности, что говорит, по нашему мнению, о необходимости
в данном случае выполнять операции по нормализации оси конечности.
3.2 Эндопротезирование коленного сустава в лечении пациентов с
гонартрозом 2-3 стадии.
Одним из наиболее эффективных и в тоже время радикальных методов
лечения деформирующего артроза коленного сустава является его тотальная
артропластика. Были проанализированы результаты лечения 106 пациентов с
гонартрозом
2-3
стадии
(согласно
критериям
выборки),
которым
выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава. Из них 39
(36,8 %) имели нормальную, сохраненную ось нижней конечности (группа
П), а 67 (63,2 %) оперативное лечение выполнялось в условиях осевых
деформаций нижней конечности (группа П1). В таблице 3.6 приведено
распределение пациентов по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям.
Таблица 3.6
Общая характеристика больных до эндопротезирования коленного сустава.
Характеристика
Возраст
Пол
19-35 лет
36-55 лет
56-65 лет
мужской
женский
18-25 (норма)
ИМТ
Сопутствующие
заболевания
25-30 (повышенный вес)
30-35 (I степень)
35-40(II степень)
более 40 (III степень)
нет
Сердечнососудистые
заболевания
Заболевания ЖКТ
Заболевания МПС
Эндокринологические
заболевания
Группа П
(n-39)
1 (2%)
29(75%)
9(23%)
10(26%)
29(74%)
Группа П1
(n-67)
50(75%)
17(25%)
16(24%)
51(76%)
1(1%)
79(75%)
26(24%)
26(24%)
80(76%)
3(7%)
6(9%)
9(8%)
11(28%)
8(21%)
15(39%)
2(5%)
5(13%)
18(27%)
14(21%)
24(36%)
5(7%)
9(14%)
29(27%)
22(21%)
39(38%)
7(6%)
14(13%)
24(61%)
47(71%)
71(69%)
6(16)
2(5%)
12(18%)
5(7%)
18(17%)
7(6%)
9(23%)
14(21%)
23(22%)
Всего
63
Исследуемые группы пациентов достаточно однородны по полу,
возрасту и по наличию или отсутствию сопутствующих заболеваний.
Большинство пациентов в нашем исследовании находились в средней
возрастной группе, большинство женского пола, с ожирением 1-2 степени и
имеющие хотя бы одно сопутствующее заболевание.
Все пациенты в обеих подгруппах перед оперативным лечением
проходили стандартное обследование и предоперационную подготовку. Всем
выполнялись рентгеновские снимки коленного сустава, при необходимости
выполнялась рентгенография всей нижней конечности на протяжении
(FLFS).
При
анализе
предоперационных
рентгенограмм
получены
следующие результаты (таблица 3.7).
Таблица 3.7
Характеристика угловых соотношений нижней конечности до оперативного
лечения.
Показатель осевых соотношений
нижней конечности
(до операции)
Анатомический феморотибиальный
угол (АФТУ)
Механический проксимальный
медиотибиальный угол (МПМТУ)
Механический дистальный
феморолатеральный угол (МДФЛУ)
Группа П
Группа П1
(n-39)
(n-67)
Норма
N
183,53±4,6°
173-175°
N
80,98±3,7°
87±3°
N
86,37±1,6°
87±3°
Таким образом, в группе с осевыми отклонениями
деформация
конечности более выражена за счет девиации голени, бедренный компонент
деформации имеет меньшее значение.
После проведенного обследования пациентам были выставлены
показания к оперативному лечению – тотальному эндопротезированию
64
пораженного коленного сустава. Наиболее часто были использованы
следующие импланты: AGC производства Biomet, Sigma производства De
Puy J&J, Nex Gen производства Zimmer, кроме того применялись и другие
виды имплантов (AAP, ImplantCast, Оrtosintese). По степени связанности
протезы были либо с сохранением задней крестообразной связки (CR), либо с
её замещением (LPS), протезы с более высокой степенью связанности в
исследовании не использовались.
Операция обычно проводится под комбинированной анестезией
(спинальная + проводниковая + внутривенная седация). Положение больного
на спине, для удобства устанавливается 2 упора, один под стопу в качестве
ограничителя, другой к наружной поверхности бедра оперируемой нижней
конечности. Жгут использовался в редких случаях и лишь на этапе
цементирования. Выполняется прямой разрез по передней
поверхности
коленного сустава. Капсула сустава вскрывается медиально от надколенника,
в большинстве случаев мы использовали доступ с расслоением широкой
мышцы бедра. Производится мобилизация коленного сустава,
частичная
синовэктомия. Надколенник вывихивается кнаружи. Удаляются остеофиты и
измененные ткани. С применением специальных шаблонов мыщелки бедра
резецируются под бедренный компонент. Мыщелки большеберцовой кости с
использованием специальных инструментов резецируются под тибиальную
площадку. Затем производится коррекция сгибательного и разгибательного
промежутков, проводятся релизы того или иного отдела сустава для баланса
связочного аппарата и стабильности эндопротеза. Затем устанавливаются
контрольные компоненты эндопротеза с использованием полиэтиленового
вкладыша, высота вкладыша зависит от костных опилов и баланса
связочного аппарата, чем более высокий вкладыш, тем более неправильна
биомеханика установленного сустава и более быстрый износ полиэтилена.
После контроля движений на мыщелки бедра и большеберцовой кости
устанавливаются оригинальные компоненты на костный цемент. По ходу
65
операции производится тщательный гемостаз, промывание раны растворами
антисептиков. Далее выполняется шов раны, через контраппертурный разрез
выводится дренаж, который оставляется на 1 сутки после операции.
Асептическая повязка. Эндопротезирование надколенника не выполнялось
ни в одном случае. Для коррекции оси нижней конечности ни в одном случае
не были использованы аллотрансплантаты или аугменты, учитывая, что при
выборке мы исключали из исследования тяжелые деформации. Опилы
суставных
концов
производились
по
дну
дефекта
до
достижения
получали
стандартное
необходимой степени коррекции.
В
дальнейшем
все
пациенты
группы
послеоперационное консервативное лечение, включающее внутривенную
антибиотикотерапию на протяжении первых трех суток, антиагрегантную
терапию в течение 10 дней, далее в течении 35 дней перорально, анальгетики.
Профилактика образования тромбов достигалась и за счет использования в
послеоперационном периоде компрессионного трикотажа в сроки до трех
месяцев.
Активизацию
больного
начинали
со
вторых
суток,
реабилитационные мероприятия включали в себя обучение ходьбе на
костылях, ЛФК, ФТЛ, разработку движений
в суставе с использованием
аппарата «Артромот». Средний срок пребывания в стационаре составил 16
дней (необходимо указать, что такой длительный срок пребывания в
стационаре связан с тем, что анализировались истории болезни пациентов,
начиная с 2007 года, когда сроки пребывания пациента на койке превышали
сроки 2012 года более чем в 2 раза). Анализируя показатели хода
оперативного лечения и продолжительность лечения пациентов, нами
получены следующие результаты (таблица 3.8). Учитывая, что мы получили
независимые
выборки
с
нормальным
распределением
признака,
рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ).
66
Таблица 3.8
Показатели продолжительности лечения и интраоперационные показатели.
Показатель
Группа П
Группа П1
t-критерий
(n-39)
(n-67)
Стьюдента
Койко-день после операции
17,1±6,0
15,8±4,7
0,196658
Койко-день до операции
5,1±3,2
5,2±3,0
0,925326
107,9±22,8
117,9±27,5
0,057576
297,4±92,4
310,4±64,7
0,397458
12,3±2,2
14,2±2,1
0,000061*
Продолжительность операции
(мин.)
Интраоперационная
кровопотеря (мл.)
Высота вкладыша (мм.)
Из приведенных данных видно, что единственно статистически
значимым различием обладают группы, анализированные по высоте
использованного вкладыша (рис. 3.9).
Диаграмма размаха: высота вкладыша
15,0
14,5
высота вкладыша
14,0
13,5
13,0
12,5
12,0
11,5
деформ
группа
норма
Среднее
Среднее±Ст.ош.
Среднее±1,96*Ст.ош.
Рис. 3.9. Сравнение высоты использованного вкладыша у пациентов с
эндопротезированием.
67
В подгруппе пациентов с осевыми деформациями продолжительность
оперативного вмешательства выше (117,9), чем в группе больных с
нормальной осью нижней конечности (107,9) и сопровождалось большей
интраоперационной кровопотерей (310,4 и 297,4 соответственно).
Очень важным фактором является то, что при нарушенной оси
конечности компенсация осевых деформаций достигалась за счет увеличения
костных опилов, что требовало установки более высокого вкладыша.
Установка высокого вкладыша в данных случаях обоснована, так как имеется
диспропорция боковых связок, когда один отел сустава зажат, а другой,
напротив, растянут. Таким образом, для правильного баланса связочного
аппарата сустава необходимо производить этапный релиз одного из отделов,
что
приводит
к
увеличению
высоты
устанавливаемого
вкладыша.
Биомеханически имплантация вкладыша более 12-14 мм может являться тем
неблагоприятным
фактором,
который
ведет
к
неправильному
перераспределению нагрузок и более раннему износу полиэтилена (Селин
А.В., 2006; Barrack R.L., 2001). Средняя высота использованного вкладыша
при эндопротезировании в условиях сохраненной оси конечности (12,3±2,2),
что является оптимальным. При нормальной оси голени нет выраженного
дисбаланса между отделами сустава, коллатеральные связки симметрично
натянуты
и
значительно
легче
выполнить
баланс
промежутков
(и
сгибательного, и разгибательного). Дисбаланс сустава сложно устранить
одномоментно. Одним из положительных моментов
корригирующей
остеотомии является постепенная нормализация измененного связочного
аппарата.
При анализе рентгенограмм после эндопротезирования коленного
сустава нами получены следующие результаты (таблица 3.9).
68
Таблица3.9
Характеристика осевых соотношений нижней конечности после
оперативного лечения.
Показатель осевых соотношений
нижней конечности
(после оперативного лечения)
Анатомический феморотибиальный
угол (АФТУ)
Механический проксимальный
медиотибиальный угол (МПМТУ)
Механический дистальный
феморолатеральный угол (МДФЛУ)
Группа П
Группа П1
(n-39)
(n-67)
173±2,9°
172±3,1°
173-175°
89±1,5°
89±1,3°
87±3°
83±2,4°
83±2,1°
87±3°
Норма
Доказано, что при эндопротезировании коленного сустава, происходит
коррекция осевых деформаций до нормальных значений, даже имеет место
некоторая
вальгусная
установка
нижней
конечности
(считается
физиологичным вальгус 3-4°). При имплантации эндопротеза в условиях
сохраненной
оси
голени
также
наблюдается
небольшая
вальгусная
гиперкоррекция. После артропластики в обеих подгруппах ось нижней
конечности нормализована, но в первой подгруппе коррекция достигается за
счет больших опилов, установки более высоких вкладышей.
Результаты лечения пациентов оценивались в сроки через 3 и 6
месяцев, 1, 3, 5 лет и представлены ниже (таблица 3.10). Для описания
результатов, полученных в выборках, использовали медиану, 1 и 3 квартили
(Me (25%; 75%)).
69
Таблица 3.10
Результаты лечения пациентов по данным различных шкал (после
эндопротезирования).
до
операции
Шкалы
Физический
компонент
здоровья
SF
Психический
36
компонент
здоровья
шкала Joseph &
Kaufman
ВАШ
6
месяцев
Группа П (n-39)
3 месяца
12
месяцев
36
месяцев
60
месяцев
25,34
(22,73;26,28)
28,24
(27,12;32,46)
36,08
(35,1;37,46)
42,73
(40,91;45,95)
42,73
(42,245;46,92)
44,91
(42,73;45,95)
23,76
(22,03;25,97)
28,93
(27,56;31,07)
34,73
(34,49;37,29)
43,77
(39,31;44,32)
43,77
(40,2;45,075)
44,32
(41,49;47,81)
52(46;56)
65(61;71)
76(73;78)
80(79;83)
81(78,5;84)
81,5(79,84)
8(8;9)
6(6;6)
5(5;6)
4(3;4)
3,5(3;4)
3(3;4)
Группа П1 (n-67)
Физический
компонент
здоровья
SF
36 Психический
компонент
здоровья
шкала Joseph &
Kaufman
ВАШ
24,98
(22,73;26,28)
28,14
(25,67;33,83)
35,1
(32,46;36,08)
41,76
(39,31;42,73)
42,73
(40,91;45,95)
40,91
(33,83;41,76)
23,65
(22,03;25,97)
29,74
(25,93;30,92)
34,49
(30,64;34,73)
39,31
(36,67;43,77)
43,77
(41,49;44,32)
37,29
(34,49;41,49)
51(47;59)
62(50;63)
73(69;76)
81(78;83)
81(79;84)
77(77;80)
8(8;9)
6(5;6)
5(5;6)
4(3;5)
3(3;4)
4(3;5)
Статистическая значимость полученных результатов оценивалась с
помощью критерия Манна-Уитни (таблица 3.11).
Таблица 3.11
Результаты проверки гипотезы о равенстве медиан с помощью критерия
Манна-Уитни.
Срок
ВАШ
J&K
SF 36 (PH)
SF 36 (MH)
до операции
0,685934
0,984393
0,734511
0,855123
через 3 мес.
0,221632
0,000269*
0,799242
0,493241
через 6 мес.
0,583702
0,000929*
0,000801*
0,001076*
через 12 мес.
0,561485
0,449011
0,007417*
0,007878*
через 36 мес.
0,938132
0,913468
0,720992
0,736555
через 60 мес.
0,026965*
0,001252*
0,000012*
0,000020*
Более подробно сравнение групп П и П1 представлено в виде графиков,
что отображено на рисунках 3.10-3.13.
70
Диаграмма размаха (Таблица ТЭП ВАШ для нового графика.sta 5v*608c)
11
10
9
8
Значение
7
6
5
4
3
2
1
до
3
6
12
36
до
60
Группа: Деф.
3
6
12
36
60
Группа: Норма
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Срок
Рис. 3.10. Сравнение результатов лечения пациентов с гонартрозом с
применением ТЭП коленного сустава по шкале ВАШ.
Диаграмма размаха (Таблица ТЭП J&K для нового графика.sta 5v*608c)
100
90
Значение
80
70
60
50
40
до
3
6
до
12 36 60
Группа: Деф.
3
6
12 36 60
Группа: Норма
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Срок
Рис. 3.11. Сравнение результатов лечения пациентов с гонартрозом с
применением ТЭП коленного сустава по шкале J&K.
71
Диаграмма размаха (Таблица ТЭП SF 36 (PH). для новго графика.sta 5v*608c)
60
55
50
45
Значение
40
35
30
25
20
15
до
3
6
12
36
до
60
Группа: Деф.
3
6
12
36
60
Группа: Норма
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Срок
Рис. 3.12. Сравнение результатов лечения пациентов с гонартрозом с
применением ТЭП коленного сустава по шкале SF 36 (PH).
Диаграмма размаха (Таблица ТЭП SF 36 (MH). для нового графика.sta 5v*608
c)
60
55
50
45
Значение
40
35
30
25
20
15
до
3
6
12
36
до
60
Группа: Деф.
3
6
12
36
Группа: Норма
60
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
Срок
Рис. 3.13. Сравнение результатов лечения пациентов с гонартрозом с
применением ТЭП коленного сустава по шкале SF 36 (MH).
Из представленных данных можно сделать вывод о том, что
эндопротезирование является эффективным методом оперативного лечения
72
гонартроза, который приносит желаемый положительный эффект. Но из
наблюдений следует, что когда имплантация протеза происходит в условиях
нормальной оси нижней конечности, то по результатам всех шкал отмечено
стабильное улучшение показателей в течение года, а полученный эффект
сохраняется на весь период в сроки до 5 лет. По данным шкалы ВАШ
статистически значимые отличия между группами (р=0,026965) появляются
лишь на 5 год наблюдения, когда у пациентов с осевыми деформациями
нарастает болевой синдром. По данным шкалы J&K пациенты почувствовали
улучшение через 3 месяца и 6 месяцев при сохраненной оси нижней
конечности (р=0,000269; р=0,000929), статистически значимых различий в
данной группе не наблюдается в сроки наблюдения 12 и 36 месяцев, но через
60 месяцев также сохраняются статистически значимые различия между
группами (р=0,001252). Это говорит о более быстром восстановлении
пациентов после операции с нормальной осью нижней конечности, а также о
том, что существенного ухудшения через 5 лет в данной группе не
наблюдается. По данным шкалы SF 36 наблюдается аналогичная картина
более быстрого улучшения в группе с нормальной осью в сроки наблюдения
6 и 12 месяцев. (р=0,000801; р=0,001076; р=0,007417; р=0,007878) и более
длительного сохранения эффекта через 5 лет (р=0,000012; р=0,000020).
Для обеих подгрупп характерно существенное улучшение клиникофункциональных результатов и самочувствия пациентов по сравнению с
показателями
до
оперативного
лечения. При
эндопротезировании
у
пациентов с гонартрозом при осевых деформациях также получен хороший
результат по сравнению с дооперационными. В каждой подгруппе были
пациенты, у которых результаты были ниже средних, но в группе с
сохраненной осью голени они составляли 6% (2 пациента), а с осевыми
деформациями таких пациентов было больше 12% (8 пациентов). Анализируя
полученные результаты,
можно
сказать,
что
установка
эндопротеза
73
коленного сустава в условиях сохраненной оси нижней конечности
потребовало установки вкладыша меньшей высоты.
Клинический пример № 3.
Больная М.,57 лет находилась на лечении в ННИИТО с 2006 года по поводу
гонартроза
2-3
консервативного
гиалуроновой
стадии
справа.
лечения
кислоты,
Получала
(НПВС,
ФТЛ,
ЛФК).
периодические
хондропротекторы,
Выраженного
курсы
препараты
эффекта
от
консервативного лечения не было, в 2008 году были выставлены показания
для тотального эндопротезирования правого коленного сустава. До операции
наблюдалась следующая рентгенографическая картина (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Рентгенограммы больной М. до оперативного лечения
По данным исследуемых шкал получены следующие результаты (ВАШ–9
баллов; J&K−45 баллов; SF 36 (MH)−27,26 балла; SF 36 (PH)−26,28 балла).
После
предоперационного
обследования
было
выполнено
эндопротезирование коленного сустава протезом De Puy с установкой
вкладыша 12,5 мм (рис. 3.15).
74
Рис. 3.15. Рентгенограммы больной М. после оперативного лечения
Послеоперационный период протекал гладко. больная получала
анальгетики, антибиотики, тромбопрофилактику. Из стационара больная
выписана на 10 день после операции. Контрольный осмотр пациентки
выполнен через 3 месяца, жалоб нет, объем движений 0/0/110, ходит с
тростью. По данным опросников (ВАШ–7 баллов; J&K−61 балл; SF 36
(MH)−31,07 балла; SF 36 (PH)− 28,24 балла).Результаты через 1 год (ВАШ–3
балла; J&K−81 балл; SF 36 (MH)− 44,32 балла ; SF 36 (PH)−35,1 балла).
Результаты через 3 года (ВАШ–2 балла; J&K−84 балла; SF 36 (MH)−44,32
балла; SF 36 (PH)−45,95 балла).При контрольном осмотре через пять лет,
жалоб не предъявляет, ходит без средств дополнительной опоры, ведет
социально-адаптированный образ жизни. Результаты (ВАШ–2 балла; J&K−84
балла; SF 36 (MH)−53,03 балла; SF 36 (PH)− 45,95 балла). Больная
проведенной операцией крайне довольна.
Для коррекции оси конечности при эндопротезировании в условиях
осевых деформаций потребовались большие костные опилы (у молодых
пациентов
всегда
необходимо
сохранять
максимальное
количество
собственной костной массы), а полученный результат осевых соотношений в
итоге соответствует таковым, полученным при эндопротезировании сустава с
сохраненными осевыми взаимоотношениями.
75
Клинический пример № 4.
Больная Ф., 53 лет находилась на лечении в ННИИТО с 2005 года, получала
периодические курсы консервативного лечения. С 2007 года ожидала замены
коленного сустава, ввиду неэффективности медикаментозного лечения.
Необходимо отметить, что основной жалобой пациентки были боли в
медиальном отделе сустава. Рентгенологическая картина в 2008 (рис. 3.16).
Рис. 3.16. Рентгенограммы больной Ф. до оперативного лечения
Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациентке было
рекомендовано выполнение тотального эндопротезирования коленного
сустава. При обследовании до операции получены следующие данные (ВАШ
– 9 баллов; J&K−54 балла; SF 36 (MH)− 23,65 балла; SF 36 (PH)− 25,67
балла).
После стандартного обследования выполнено эндопротезирование правого
коленного сустава протезом «Зиммер», компенсация варусной деформации
и баланс связочного аппарата достигнут за счет больших костных
опилов и релиза мягких тканей. В результате установлен вкладыш 20
миллиметров (рис.3.17).
76
Рис. 3.17. Рентгенограммы больной Ф. после оперативного лечения
Послеоперационный период протекал гладко, больная получала анальгетики,
антибиотики, тромбопрофилактику. Из стационара больная выписана на 12
день после операции. При осмотре через 3 мес. получены следующие данные
(ВАШ–6 баллов; J&K− 67 баллов; SF 36 (MH)− 25,93 балла; SF 36 (PH)−
36,08 балла).
При осмотре через один год пациентка чувствует себя хорошо, передвигается
без средств дополнительной опоры, боли беспокоят лишь при значительных
физических нагрузках. Результаты (ВАШ–4 балла; J&K−74 балла; SF 36
(MH)− 34,49 балла; SF 36 (PH)− 39,31 балла). Через три года пациентка все
еще удовлетворена результатами (ВАШ–4 балла; J&K−81 балл; SF 36 (MH)−
39,08 балла; SF 36 (PH)− 39,31 балла). Но при осмотре через 5 лет больная
отмечает необходимость использования ортеза при ходьбе, слабость
оперированной нижней конечности, боли при менее значимых нагрузках, чем
раньше, отмечается некоторое моральное неудовлетворения результатом,
хотя по данным рентгенограмм признаков нестабильности нет. По данным
исследований (ВАШ – 6 баллов; J&K−76 баллов; SF 36 (MH)−30,64 балла; SF
36 (PH)− 33,83 балла).
Больная
не
вполне
эндопротезирования.
удовлетворена
пятилетним
результатом
77
И, наконец, эндопротезирование в условиях нормальной оси нижней
конечности имеет достоверно лучшие результаты (по данным всем шкал) по
сравнению
с
эндопротезированием
коленного
сустава
с
осевыми
деформациями в сроки наблюдения 5 лет, что проявляется существенно
более низкими жалобами на болевой синдром (ВАШ; р=0,026965). У
пациентов, которым эндопротезирование выполнено в условиях нормальной
оси конечности сохраняется высокий уровень физической активности (SF 36
(PH); р=0,000012), сохраняется хорошая психологическая адаптация и
социальная реабилитация (SF 36 (MH); р=0,000020), кроме того у них
сохраняется лучший функциональный результат (J&K; р=0,001252).
78
Глава 4. Применение корригирующих остеотомий в лечении гонартроза
2-3 стадии.
4.1 Обоснование применения собственной методики остеотомии.
Согласно
обзору
современной
литературы,
применение
корригирующих остеотомий целесообразно у молодых пациентов, которые
желают сохранить достаточно высокий уровень исходной физической
активности (Головаха М.Л., 2010; Gapl M., 2005; Hofmann S., 2009; Kolb W.,
2009; Moyad T.F., 2008).
Остеотомии пришли к нам из середины XX века, когда они были
практически единственным методом оперативного лечения гонартроза
(наряду с артродезом). За долгую историю применения околосуставных
остеотомий было предложено множество методик и вариантов пересечения
костей, а также способов выведения деформаций на уровень коррекции
(Мюллер В., 2003). На сегодняшний момент известно о существовании
следующих методик (высокая, низкая, медиальная, латеральная, плюсостеотомия, минус-остеотомия, поперечная, косая, сводчатая, V-образная)
(рис. 4.1):
79
Рис. 4.1. Виды корригирующих остеотомий в области коленного сустава
(Fraitzl C.R., 2008).
Все представленные остеотомии имеют как положительные, так и
отрицательные стороны. Если рассматривать наиболее часто встречающийся
вариант деформаций (варусная деформация за счет большеберцового
компонента), то в настоящее время наиболее часто применяется во всем мире
высокая
клиновидная
вальгизирующая
открывающая
остеотомии
большеберцовой кости (Open Wedge High Tibial Osteotomy или просто HTO),
данная методика была модифицирована и популяризирована P. Lobenhoffer.
Методика «открытого клина» очень удобна в применении, адекватно и
корректно позволяет устранить имеющиеся деформации, а благодаря своему
расположению
в
метаэпифизе
кости
имеет
возможность
быстрой
консолидации. Кроме того, остеотомия НТО подразумевает под собой
отсутствие пересечения противоположного кортикального слоя, что придает
оперативному вмешательству стабильность и простоту в выполнении
коррекции. Общеизвестно, что само по себе пересечение кости в
субхондральном слое приводит к декомпрессии участков склероза, улучшает
кровоснабжение, данными преимуществами названная остеотомия также
обладает. Но у приведенной выше методики существует и ряд недостатков:
натяжение собственной связки надколенника, что может привести к пателла
Baja
и
послеоперационным
болям
в
пателло-феморальном
суставе,
ограниченная степень коррекции, недостаточность проксимальной костной
ткани для жесткой и стабильной фиксации. Самые существенные недостатки,
по нашему мнению, это невозможность коррекции больших деформаций
(сложно открыть костный клин более 10 мм) и интраоперационное
натяжение
собственной
связки
надколенника.
Натяжение
связки
надколенника, особенно при пателло-феморальном артрозе более чем 2
стадии, нередко приводит после операции к болевому синдрому в переднем
отделе коленного сустава.
80
Нами была предложена собственная методика остеотомий костей
голени для коррекции осевых деформаций нижней конечности (приоритетная
справка № 2013153435 от 02.12.13). Используя данный способ можно
избежать тех существенных недостатков, которые были перечислены выше.
В качестве прототипа выбран способ, включающий доступ к зоне
бугристости большеберцовой кости и её полушаровидную остеотомию с
вершиной купола, направленной проксимально и расположенной выше места
прикрепления собственной связки надколенника (Maquet P., 1980). Однако
известный способ также приводит к послеоперационным болям в пателлофеморальном суставе за счет натяжения собственной связки надколенника.
Линия остеотомии, проходящая на границе метаэпифиза и диафиза
большеберцовой кости, не способствует ранней консолидации, не дает
возможности ранней активизации пациентов и увеличивает сроки их лечения
и реабилитации.
Предложенный
способ
осуществляется
следующим
образом:
производят доступ к верхней трети большеберцовой кости в зоне
бугристости, определяют анатомические ориентиры (место прикрепления
собственной связки
надколенника, коллатеральные связки коленного
сустава). Тотчас ниже места прикрепления собственной связки надколенника
проксимально
к
метаэпифизу
большеберцовой
кости,
не
отслаивая
надкостницу, производят 8-10 отверстий с помощью силового оборудования
и сверла 3,5 мм (рис. 4.2А). Эти отверстия соединяют для получения
полушаровидной линии остеотомии с вершиной купола, направленной
дистально, а основанием – проксимально (рис. 4.2Б). Производят коррекцию
оси нижней конечности на определенный перед операцией угол и фиксируют
большеберцовую кость пластиной на винтах с блокированием (рис. 4.2В).
Данный способ оперативного
осевыми
деформациями
лечения гонартроза, сопровождающегося
нижней
конечности,
исключает
натяжение
собственной связки надколенника и послеоперационные боли в пателлофеморальном суставе, сокращает сроки лечения и реабилитации пациентов.
81
Остеотомия, расположенная на уровне метаэпифиза большеберцовой кости и
выполняемая без отслойки надкостницы, способствует ранней консолидации.
Рис. 4.2. Предложенная методика остеотомии голени: А − предварительная
дрилинг-остеотомия большеберцовой кости; Б – объединение долотом
намеченных отверстий для получения линии остеотомии; В – коррекция оси
нижней конечности по линии остеотомии.
Предложенная методика при сохранении всех плюсов высокой
остеотомии
(быстрая
консолидация,
малотравматичность),
исключает
натяжение собственной связки надколенника, позволяет исправлять осевые
деформации при необходимости коррекции более 1 см. В конечном итоге
пациенты быстрее приступают к реабилитации и восстановлению исходного
уровня физической активности.
С
использованием
предложенной
методики
остеотомии
прооперировано 13 пациентов с гонартрозом с варусной деформацией
нижней конечности. Для описания результатов, полученных в выборках,
использовали медиану, 1 и 3 квартили (Me (25%; 75%)). Статистическую
значимость полученных результатов оценивали с помощью критерия МаннаУитни. Результаты лечения представлены в таблице 4.1.
Таблица 4.1
Результаты лечения больных с гонартрозом (сравнение собственной и
классической методики остеотомии)
82
Сроки
наблюдения
До
3
6
операции
месяца
месяцев
24
12 месяцев
18 месяцев
меся
ца
Шкалы
Собственная
8
4
3
2
2
1,5
(8;9)
(4;5)
(2;3)
(2;3)
(1;2)
(1;2)
8
6
4,5
3
2
2
(8;9)
(4,5;7)
(3,5;5)
(2;3,5)
(1,5;2)
(2;2)
0,971773
0,012649*
0,000442*
0,113945
0,382284
55
61
73
79
81
(53;57)
(60;63)
(70;74)
(78;79)
(80;82)
53
60,5
68,5
75,5
79,5
методика
(52;55,5)
(58,5;65)
(68;72)
(74,5;78)
(78,5;82)
р-критерий
0,238135
0,859620
0,036818*
0,199589
0,328205
методика
Классическая
ВАШ
методика
р-критерий
Манна-Уитни
Собственная
методика
J&K
Классическая
Манна-Уитни
0,400
000
84,5
(83;86
)
81
(79;83
)
0,177
778
44,21
Собственная
методика
25,34
32,46
36,08
40,91
42,73
(23,09;26,28)
(30,23;32,46)
(36,08;37,46)
(40,91;44,23)
(42,73;45,43)
5
(41,76
;46,67
)
SF 36
(PH)
44,91
Классическая
методика
24,215
30,23
33,145
42,245
44,11
(44,91
(22,91;25,81)
(28,24;30,23)
(32,46;34,4)
(41,76;43,48)
(42,73;44,91)
;45,95
)
р-критерий
0,455806
0,063816
0,000442*
0,370383
0,878477
Манна-Уитни
1,000
000
42,66
Собственная
методика
23,76
30,64
34,73
39,58
39,31
(40,23
(23,65;25,97)
(29,74;31,07)
(34,49;37,29)
(39,58;42,84)
(39,31;44,04)
;45,09
)
SF 36
(MH)
43,77
Классическая
методика
23,705
29,74
31,07
40,23
42,025
(43,77
(22,84;24,8)
(28,93;29,74)
(30,64;32,9)
(39,4;41,5)
(39,77;43,77)
;44,32
)
р-критерий
Манна-Уитни
0,455806
0,104192
0,024611*
0,814809
0,505361
1,000
000
83
При использовании собственной методики корригирующей остеотомии
голени результаты соответствуют результатам применения аналогичных
операций с использованием техники открытого клина, достоверных различий
в сроки наблюдения до 24 месяцев нет. Лучшие результаты через 6 месяцев
наблюдения, вероятно, связаны с применением артроскопии во всех случаях
использования собственной методики (ВАШ: р=0,000442; J&K: р=036818; SF
36 (PH): р=0,000442; SF 36 (MH): р=0,024611). Кроме того при
использовании собственной методики мы исправляли значительно более
сложные деформации нижней конечности, чего невозможно добиться
классической остеотомией.
Клинический пример № 5
Больная Щ., 60 лет, находилась на лечении в ННИИТО с 2009 года, получала
периодические курсы консервативного лечения. С 2010 года ожидала замены
коленного сустава, ввиду неэффективности медикаментозного лечения.
Основной жалобой пациентки были боли в медиальном отделе сустава,
деформация левой нижней конечности. В 2012 году была следующая
рентгенологическая картина (рисунок 4.4А). Учитывая отсутствие эффекта от
консервативного лечения, пациентке было рекомендовано выполнение
эндопротезирования
коленного
сустава.
Но
больная
категорически
отказывалась от тотальной артропластики. При обследовании до операции
получены следующие данные по исследуемым шкалам (ВАШ–9 баллов;
J&K−59 баллов; SF 36 (MH)−24,95 балла; SF 36 (PH)− 26,28 балла).
Учитывая данные рентгенографической картины, а также желание
пациента была выполнена корригирующая остеотомия левой голени по
предложенной методике. Необходимый угол коррекции составил 18
градусов, данную деформацию невозможно устранить остеотомией по
методике «открытого клина». Оперативное лечение проходило в два этапа:
сначала была выполнена артроскопия для оценки состояния хряща обоих
отделов коленного сустава. Артроскопическая картина представлена на
рисунке 4.3.
84
Рис. 4.3 Артроскопическая картина: А – 4 степень Outerbridge дегенерация
суставного хряща внутреннего отдела сустава; Б – 2 степень Outerbridge
дегенерации хряща наружного одела сустава.
Данные артроскопии позволили надеяться на успешный результат
операции по нормализации оси нижней конечности. Кроме того при
артроскопии произведена резекция дегенеративного внутреннего мениска,
косно-хрящевых разрастаний, дебридмент. Далее произведена остеотомия по
собственной методике (рисунок 4.4Б).
85
Рис. 4.4 Рентгенограмма больной Щ. до (А) и после (Б) оперативного
лечения.
Послеоперационный период протекал гладко, пациент со второго дня
передвигался на костылях
с частичной
опорой
на оперированную
конечность, выписан на девятый день. При осмотре через 3 месяца жалоб
нет, консолидация выраженная, ходит без средств дополнительной опоры. По
данным шкал (ВАШ–5 баллов; J&K−74 балла; SF 36 (MH)− 31,07 балла; SF
36 (PH)−32,46балла). При осмотре через 1 год
(ВАШ–3 балла; J&K−82
балла; SF 36 (MH)− 40,23 балла; SF 36 (PH)−42,76 балла). Не рентгенографии
полная консолидация линии остеотомии. Пациентка результатами операции
очень довольна.
Классическая тибиальная открывающая остеотомия (НТО) выполнена в
8 случаях и получены хорошие функциональные результаты. В трех случаях
86
(37.5%), когда потребовалась более значительная степень коррекции (около
10 градусов варусной деформации), в послеоперационном периоде в срок до
1 года пациенты отмечали достаточно выраженные боли в пателлофеморальном суставе, у двух больных болевой синдром купировался на фоне
приема НПВС, хондропротекторов, внутрисуставного введения препаратов
гиалуроновой кислоты. У одного пациента пателло-феморальный конфликт
сохраняется, несмотря на проведенное лечение, хотя функциональный
результат больного вполне устраивает.
Таким образом, предложенная методика остеотомии может быть
использована для нормализации механической оси нижней конечности,
позволяя получить хорошие результаты, сравнимые с классической
открывающей остеотомией. В то же время куполообразная остеотомия
позволяет избежать неблагоприятных послеоперационных последствий в
виде болей в пателло-феморальном суставе, которые связаны с натяжением
собственной связки надколенника. А также позволяет корректировать более
значительные осевые деформации нижней конечности при гонартрозе.
4.2 Изучение контактного давления на плоскость коленного сустава при
помощи математической модели.
Изменение нагрузок на коленный сустав при осевых деформациях
нижней конечности являлось предметом изучения многих научных трудов,
наиболее широко известны исследования Y. Fujisawa и F.R. Noyes, которые
экспериментальным путем доказали оптимальное прохождение оси нижней
конечности через плоскость коленного сустава. По данным ученых точка
62% (при условии измерения от 0% на внутреннем крае большеберцовой
кости и 100 % на наружном её крае) является оптимальной для прохождения
механической оси.
В нашей работе мы поставили цель изучить изменение контактного
давления на горизонтальную плоскость коленного сустава с использованием
математической модели.
87
При нормальных осевых взаимоотношениях в коленном суставе
механическая ось нижней конечности проходит через центр коленного
сустава (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Прохождение механической оси нижней конечности через
плоскость коленного сустава
Коленный сустав в исследовании рассматривался как две полусферы
(мыщелки
бедренной
кости),
соприкасающиеся
с
(большеберцовая кость). Общий вид модели показан на (рис. 4.6).
плоскостью
88
Рис.
4.6.
Полученная
математическим
моделированием
двухмерная
плоскость коленного сустава (суставная щель).
Далее при помощи компьютерной программы мы изменяли точку
приложения силы на плоскость коленного сустава, начиная от центра
коленного сустава и заканчивая серединой наружного и внутреннего отдела.
Точка приложения силы 400 н. вертикально вниз отмечена стрелочкой. В
различных вариантах расчета смещается относительно начала координат на
расстояние до 50% соответствующего отдела сустава. Большие смещения
приводят к «опрокидыванию» верхней части модели и не рассматриваются.
Для каждого варианта определяются максимальные и интегральные
(результирующие) значения давления на наружный и внутренний отдел
сустава. Результаты приведены в таблице 4.2.
Таблица 4.2
Действие результирующих сил на плоскость коленного сустава.
Смещение точки
приложения
силы
-50%
-41%
-37,5%
-25%
0
25%
37,5%
41%
50%
Максимум
снаружи
Максимум
снутри
Сила
снаружи
1.04
1.01
0.96
0.87
0.69
0.48
0.35
0.26
0.18
0.13
0.24
0.36
0.53
0.80
1.04
1.15
1.22
1.26
382.28
364.05
338.08
294.14
204.32
115.13
69.69
42.29
24.02
Сила
снутри
9.11
27.24
54.33
99.23
187.93
276.59
320.94
346.91
364.88
Суммарна
я сила
Отношение
максимумов
391.39
391.29
392.40
393.37
392.25
391.72
390.63
389.20
388.90
8.14
4.24
2.66
1.66
0.86
0.46
0.30
0.21
0.15
Отношение
реакций
41.97
13.37
6.22
2.96
1.09
0.42
0.22
0.12
0.07
Получены интересные данные при приложении силы на центр
коленного сустава (рис. 4.7).
89
Рис. 4.7. Нормальное распределение нагрузок на плоскость коленного
сустава.
Картина, полученная при помощи математической модели, говорит о
том, что при прохождении оси через центр коленного сустава симметричного
распределения нагрузки нет. Получена асимметрия нагрузки, причем
максимум силы попадает на внутренний отдел сустава, а наружный отдел
испытывает меньшие давление. Этим фактором, возможно, объясняется
неравномерный износ сустава, даже при сохраненной оси нижней
конечности.
Оптимальным является прохождение оси нижней конечности через
точку 62,5 % (25% точка приложения силы на наружный отдел коленного
сустава), что подтверждается предложенной моделью (рис. 4.8).
Рис. 4.8. Приложение силы на точку 25% наружного отдела сустава
Во всех остальных случаях приложения силы и прохождения ее через
плоскость коленного
сустава
мы
не получали
таких
оптимальных
распределений усилий. При прохождении оси через точку 50% наружного
отдела сустава (75% плоскости коленного сустава) абсолютный максимум
действия силы приходится на наружный отдел (рис. 4.9).
90
Рис. 4.9. Приложение силы на точку 50% наружного отдела сустава
Подобная картина получается и при приложении действия силы на 25% и
50% внутреннего отдела сустава, когда максимум действия силы приходится
на внутренний отдел, а наружный отдел остается практически интактным
(рис. 4.10 и рис. 4.11).
Рис. 4.10. Приложение силы на точку 25% внутреннего отдела сустава
Рис. 4.11. Приложение силы на точку 50% внутреннего отдела сустава
Необходимо также отметить, что при прохождении точки приложения силы
более чем 50% на наружный или внутренний отдел сустава, рассчитать
изменение силы не представляется возможным, так как начинают
действовать опрокидывающие силы, предсказать результат которых мы не
можем (рис. 4.12).
91
1000.00
Отношение максимумов
100.00
Отношение реакций
10.00
1.00
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
0.10
0.01
Смещение точки приложения силы (мм)
Рис. 4.12. Смещение приложения силы.
Учитывая данные предложенной математической модели, мы пришли к
выводу, что оптимальным для распределения действия силы на коленный
сустав является прохождение механической сои нижней конечности через
точку 62,5% по наружному отделу плоскости сустава. При выполнении
оперативных вмешательств и планировании степени необходимой коррекции
мы использовали данный ориентир во всех случаях. Схематически изменение
прохождения оси конечности до и после операции представлено на рисунке
4.13.
Рис.4.13
Изменение
точки
прохождения
механической
оси
нижней
конечности через плоскость коленного сустава после оперативного лечения.
Данная схема удобна для анализа, так как наглядно отражает
изменение места прохождения механической оси нижней конечности на
92
плоскости коленного сустава. Необходимо отметить, что в большинстве
случаев оперативного лечения осевых деформаций (у 16 пациентов),
достигнута коррекция, при которой механическая ось проходит точно в
рассчитанной точке плоскости коленного сустава.
4.3 Результаты лечения больных с гонартрозом 2-3 стадии с
применением корригирующих остеотомий.
В работе проанализированы результаты лечения 27 пациентов (они составили
основную группу исследования), находившихся на лечении в ННИИТО с
2009 по 2014 года, которым по поводу деформирующего артроза,
сопровождающегося осевыми деформациями, выполнялись корригирующие
операции в области коленного сустава. Общая характеристика пациентов
представлена в таблице 4.3.
Таблица 4.3
Общая характеристика больных, которым выполнялись корригирующие
остеотомии.
19-35 лет
36-55 лет
56-65 лет
мужской
женский
справа
слева
Варусная
Вальгусная
Пациенты с гонартрозом 2-3
стадии (n-27)
9 (33%)
15 (56%)
3(11%)
9(33%)
18 (67%)
14 (52%)
13(48%)
24(89%)
3(11%)
18-25 (норма)
5(19%)
25-30 (повышенный вес)
4(15%)
30-35 (I степень)
35-40(II степень)
более 40 (III степень)
нет
Сердечнососудистые заболевания
Заболевания ЖКТ
Заболевания МПС
Эндокринологические заболевания
10(37%)
7(26%)
1(3%)
8(30%)
14(52%)
8(30%)
2(7%)
0
Характеристика пациентов
Возраст
Пол
Локализация
Деформация
ИМТ
Сопутствующие
заболевания
93
В исследовании изучались пациенты чаще с варусной деформацией
нижней конечности, возрастом от 35 до 55 лет, с ожирением 1-2 степени,
имеющие сопутствующую патологию сердечнососудистой системы.
Всем
пациентам
выполнялось
стандартное
предоперационное
обследование, в обязательном порядке включающее в себя применение
рентгеновских снимков нижней конечности на протяжении (FLFS) (рис.
4.14).
Рис. 4.14. Предоперационное обследование для определения деформации
нижней конечности: А – варусная деформация нижней конечности; Б –
вальгусная деформация нижней конечности.
Полученные при анализе рентгенограмм данные осевых соотношений
нижней конечности, приведены в таблице 4.4.
94
Таблица 4.4
Характеристика осевых соотношений нижней конечности (до
корригирующих остеотомий).
Показатель осевых соотношений
нижней конечности
Пациенты с гонартрозом 2-3
Норма
стадии (n-27)
(до оперативного лечения)
Анатомический феморотибиальный
182,84±6,9
угол (АФТУ)
Мин, мах(165,196)
Механический проксимальный
82,8±8,3
медиотибиальный угол (МПМТУ)
Мин, мах(72, 116)
Механический дистальный
88±11,44
феморолатеральный угол (МДФЛУ)
Мин, мах(74,135)
173-175°
87±3°
87±3°
Соответственно полученным данным были определены углы и уровни
необходимой коррекции.
Существует множество методик определения необходимой степени
коррекции
для
достижения
нормальной
механической
оси
нижней
конечности. Одна из самых первых методик расчета предложена Ковентри,
заключающаяся в расчетах по анатомической оси или по биомеханической
оси. Из более современных методик необходимо отметить предоперационное
планирование
по
Лобенхофферу
(Lobenhoffer
P.,
2003),
которое
ориентируется на прохождение механической оси через точку Фуджисава
(Fujisawa Y., 1976).
Наиболее часто применяется предоперационное планирование по
Миниаци ( Орлянский В., 2009). Суть его заключается в следующем:
необходима
рентгенограмма
всей
нижней
конечности,
планирование
проходит с учетом критерия Фуджисава (Fujisawa Y., 1976). Критерий
Фуджисава – необходимость прохождения механической оси
нижней
конечности через точку в наружном отделе на расстояние 62% от общей
ширины тибиальной суставной поверхности (при условии, что отсчет
начинается от 0% медиального края до 100% у латерального края) (рис. 4.15).
95
Такие же данные, независимо от Фуджисава, получил F.R Noyes. Эти ученые
получили одинаковые результаты, свидетельствующие о том, что смещение
нагрузки на медиальную треть латерального компартмента снижает
дегенеративное изменение суставного хряща, при этом наблюдается
некоторая реструктуризация хрящевых слоев. Используя собственную
математическую модель, нами получен ориентир 62,5%, который является
оптимальным для прохождения механической оси конечности.
Рис. 4.15 Расположение точки Фуджисава на тибиальном плато.
При планировании по Миниаци необходимо использовать следующие
вспомогательные линии:
Линия 1 проходит от головки бедренной кости (от ее центра) через точку
Фуджисава общей ширины плато большеберцовой кости латеральнее центра
коленного сустава до плоскости голеностопного сустава. Эта линия
представляет желаемую послеоперационную ось конечности.
Линия 2 начинается из центра предполагаемой остеотомии — точка «Д»,
которая является конечной планируемой остеотомии. Эта линия идет книзу и
соединяет точку «Д» с центром голеностопного сустава на рентгенограмме.
Линия 3 соединяет точку «Д» с точкой на линии 1, которая находится на ее
пересечении с плоскостью голеностопного сустава.
96
Открытый угол между линиями 2 и 3 является искомым углом для
необходимой коррекции (рис. 4.16).
Рис. 4.16. Расчет величины планируемой коррекции по Миниаци (Орлянский
В., 2009)
Кроме
того,
важное
значение
имеет
определение
величины
конституционного варусного тибиального угла. Определяется данный угол
следующим
способом:
Линия
А
идет от
центра
межмыщелкового
возвышения книзу до середины линии между конечными боковыми точками
мыщелков. Угол определяется между линией «А» и механической осью
большеберцовой кости – линия «В» (рис. 4.17).
97
Рис. 4.17.Методика расчета варусной деформации за счет растяжения
связочного аппарата (Головаха М.Л., 2011).
Увеличение ширины щели наружного отдела
сустава необходимо
учесть при проведении планирования. Это увеличение можно определить при
выполнении рентгенограмм обеих нижних конечностей на протяжении в
положении стоя с полной нагрузкой. Проводятся касательная к мыщелкам
бедренной кости и касательная к плато большеберцовой кости коленного
сустава, определяют ширину раскрытия суставной щели наружного отдела с
пораженной и здоровой стороны (в миллиметрах). Также определяют
ширину плато большеберцовой кости в миллиметрах. С помощью формулы
можно вычислить долю варусной деформации за счет растяжения наружного
капсульно-связочного аппарата (∠β):
98
К – постоянная величина, равняющаяся 76,4, ∆ W – разница высоты
наружного отдела сустава пораженного коленного сустава и здорового, ТРВ
ширина тибиального плато. Полученный угол ∠β необходимо вычитать от
угла коррекции, запланированного перед операцией, чтобы исключить
гиперкоррекцию.
После проведения предоперационного планирования выполнялось
оперативное лечение – корригирующая остеотомия нижней конечности. Всем
27 пациентам были выполнены операции для нормализации оси нижней
конечности. Оперативные вмешательства у пациентов основной группы были
различными, что представлено в таблице 4.5.
Таблица 4.5
Характеристика видов оперативного лечения в основной группе
Характеристика видов операций
Вид
остеотомии
Пациенты с гонартрозом 2-3
стадии (n-27)
HTO
8(30%)
Собственная методика
13(48%)
Остеотомия бедра
4(15%)
С применением
14(52%)
Без применения
13(48%)
Бедро
4(15%)
Голень
21(78%)
Артроскопия
Уровень
остеотомии
Бедро+голень
2(7%)
Характер
Устранение вальгусной деформации
3(11%)
остеотомии
Устранение варусной деформации
24(89%)
У части больных оперативное лечение проводилось в два этапа,
первым
этапом
выполнялась
лечебно-диагностическая
артроскопия
пораженного коленного сустава, далее корригирующая остеотомия. У 14 (52
%) пациентов первично выполнялась артроскопия с двумя целями:
1.
При артроскопии
можно визуализировать степень поражения
суставного хряща коленного сустава, провести оценку по классификации
Outerbridge (рис. 4.18). На эндоскопическом этапе имеется возможность
99
определить локализацию внутрисуставной патологии (в шести случаях, у
пациентов, которым планировалась операция по коррекции оси нижней
конечности, после артроскопического этапа от корригирующей остеотомии
решено отказаться и данные пациенты были включены не в основную, а в
контрольную группу с артроскопиями). В случае определения патологии,
затрагивающей только один отдел сустава (вплоть до поражения хряща IV
степени по Outerbridge), можно говорить о целесообразности корригирующих
остеотомий. При нарушенной оси нижней конечности и дегенерации хряща 3
стадии по Outerbridge в обоих отделах сустава также выполнялась
остеотомия. В случае нарушенной оси конечности и поражению хряща 4
степени в обоих отделах сустава использование корригирующих остеотомий
нецелесообразно
и
больному
было
рекомендовано
выполнение
эндопротезирования пораженного сустава.
Рис. 4.18. Артроскопическая картина: А – сохраненный наружный отдел
сустава (2 степень по Outerbridge); Б – разрушенный внутренний отдел
сустава (4 степень по Outerbridge).
2.
При артроскопии помимо диагностической цели необходимо достичь и
лечебного эффекта. По показаниям выполнялись следующие оперативные
вмешательства (резекция дегенеративного поврежденного мениска на
стороне
повышенных
микрофрактуринг,
нагрузок
туннелизация,
на
отдел
абразивная
сустава,
дебридмент,
хондропластика).
При
выполнении данного этапа перед последующей корригирующей остеотомией
происходит подготовка суставного хряща к репарации. Внешний вид
100
пораженного хряща коленного сустава до корригирующей остеотомии
представлен на рисунке 4.19А. Артроскопическая картина через год после
внутрисуставного и внесуставного вмешательства на коленном суставе (рис.
4.19Б).
Рис. 4.19. Артроскопическая картина: А – поражение хряща до остеотомии
(3-4 степени по Outerbridge); Б – островки хрящеподобной ткани через 1 год
после остеотомии.
Затем
пациентам
выполнялись
оперативные
вмешательства,
направленные на нормализацию оси конечности. В 13 случаях выполнена
остеотомия по собственной методике. Технически методика осуществлялась
следующим образом. Разрез кожи (длинной около 12 см) при определенных
заранее анатомических ориентирах (надколенник, собственная связка
надколенника, бугристость большеберцовой кости, головка малоберцовой
кости,
переднее-проксимальный
край
большеберцовой
кости)
(рис.
4.20−4.21). Осуществляется доступ к передней поверхности большеберцовой
кости, определяется латеральный и медиальный края тибии (рис. 4.21),
соответственно для исключения риска повреждения сосудисто-нервного
пучка под заднюю поверхность тибии проводятся защитники (рис. 4.21).
Следующим этапом, не скелетируя большеберцовую кость, сверлом
диаметром 3,7 миллиметров (рис. 4.22) бикортикально наносится контур
будущей
линии
остеотомии
полушаровидной
формы
с
вершиной,
101
направленной
дистальнее
места
прикрепления
собственной
связки
надколенника (рис. 4.23). Затем по контуру линии тонким долотом
осуществляется соединение имеющихся отверстий до пересечения обоих
кортикальных слоев (рис. 4.24). Собственно получаем линию необходимой
остеотомии.
Далее
проводится
спица
Киршнера
для
определения
местоположения будущего погружного фиксатора (во всех наших случаях
наблюдений мы использовали Tomofix (Synthes)) (рис. 4.25). Затем согласно
предоперационному планированию под контролем ЭОП производили
необходимую степень коррекции оси нижней конечности (рис. 4.26). Затем
соответственно осуществлялась стабильная фиксация места остеотомии
накостной пластиной (рис. 4.27). Послойный шов раны с резиновыми
выпускниками.
Рис. 4.20. Предоперационный вид
Рис. 4.21. Доступ к большеберцовой кости.
нижней конечности.
Рис. 4.22. Дрилинг-остеотомия
большеберцовой кости.
Рис. 4.23. Общий вид намеченной линии
остеотомии.
102
Рис. 4.24. Выполнение остеотомии долотом
Рис. 4.25. Купольная остеотомия
Рис. 4.26. Коррекция оси голени
Рис. 4.27. Фиксация остеотомии
Все пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную
консервативную терапию, включающую в себя курс антибиотикотерапии
внутривенно в течение трех суток. Антикоагулянты применяли подкожно в
течение десяти суток, далее до тридцати дней перорально. Со второго дня
начинали активизацию пациента: ходьба на костылях без опоры на
оперируемую конечность до 5 дней, с пятого дня разрешали частичную
опору. Иммобилизации не было ни в одном случае. С третьего дня разрешали
ЛФК, ФТЛ, разработку движений в коленном суставе.
После оперативного лечения пациентам выполнялась рентгенография
нижней
конечности
на протяжении для оценки
изменения
соотношений нижней конечности. После коррекции оси
следующие результаты, представленные в таблице 4.6.
осевых
получены
103
Таблица 4.6
Характеристика осевых соотношений нижней конечности (после
корригирующих остеотомий).
Показатель осевых соотношений
нижней конечности
Пациенты с гонартрозом 2-3
(после оперативного лечения)
Анатомический феморотибиальный
угол (АФТУ)
Механический проксимальный
медиотибиальный угол (МПМТУ)
Механический дистальный
феморолатеральный угол (МДФЛУ)
стадии (n-27)
Норма
172±2,9°
173-175°
87±1,1°
87±3°
84±1,9°
87±3°
Данные таблицы говорят о том, что выполненное оперативное лечение
– корригирующая остеотомия в области коленного сустава, позволила
достичь поставленной цели и выполнить перенос осевой нагрузки на
сохраненный отдел коленного сустава. Во всех случаях мы старались
добиться легкой вальгусной гиперкоррекции, учитывая данные, полученные
с помощью математической модели (62,5%) или с учетом критерия
Фуджисава (62%).
Внутри
группы
целесообразно
определить
необходимость
артроскопического вмешательства перед корригирующей остеотомией, как
важного диагностического показателя и как самостоятельного метода
лечения. Результаты лечения пациентов оценивались в сроки через 3, 6, 12,
18, 24 месяца и представлены ниже (таблица 4.7). Для описания результатов,
полученных в выборках, использовали медиану, 1 и 3 квартили (Me (25%;
75%)).
104
Таблица 4.7
Результаты лечения гонартроза 2-3 ст. с применением корригирующих
остеотомий.
Шкалы
до операции
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24
месяца
Пациенты, которым первым этапом выполнялась артроскопия(n- 14)
Физический
компонент
здоровья
SF
Психический
36
компонент
здоровья
шкала Joseph &
Kaufman
ВАШ
23,09
(22,73;25,34)
32,46
(30,23;33,83)
36,08
(35,1:37,46)
44,23
(40,91;45,95)
42,73
(42,73;45,95)
45,43
(42,73;45,
95)
23,65
(22,03;23,76)
30,64
(29,74;31,07)
34,73
(34,49;37,29)
42,84
(39,58;44,32)
39,31
(39,31;44,32)
44,04
(43,77;44,
32)
53,5
(52;56)
62
(60;64)
73
(72;74)
79
(78;79)
80
(78;81)
77,5
(76;79)
8,5(8;9)
4(4;4)
2,5(2;3)
2(2;2)
2(2;2)
2(2;2)
Пациенты, которым артроскопия не выполнялась(n-13)
Физический
компонент
здоровья
SF
36
Психический
компонент
здоровья
шкала Joseph &
Kaufman
ВАШ
25,34
(23,09;26,28)
28,24
(28,24;30,32)
32,46
(32,46;33,83)
41,76
(41,76;44,23)
44,91
(42,73;44,91)
44,91
(44,91;45,
95)
23,76
(23,65;25,97)
28,93
(28,93;29,74)
31,07
(30,64;31,07)
40,23
(39,58;42,84)
43,77
(40,23;43,77)
43,77
(43,77;44,
32)
55(52;57)
59(58;64)
69(68;72)
76(75;80)
81(80;81)
83(80;83)
8(8;9)
6(6;7)
5(4;5)
3(2;3)
2(1;2)
2(2;2)
Статистическая значимость полученных результатов оценивалась с
помощью критерия Манна-Уитни (таблица 4.8).
Таблица 4.8
Результаты проверки гипотезы о равенстве медиан с помощью критерия
Манна-Уитни.
Срок
ВАШ
J&K
SF 36 (PH)
SF 36 (MH)
до операции
0,429600
0,582644
0,127859
0,127859
через 3 мес.
0,000030*
0,004479*
0,000119*
0,000330*
через 6 мес.
0,000119*
0,001538*
0,000119*
0,006618*
через 12 мес.
0,046452*
0,602679
0,766432
0,370219
через 18 мес.
0,351049
0,351049
0,757692
0,469755
через 24 мес.
0,909091
0,272727
0,909091
0,909091
105
Более подробно сравнение групп пациентов, которым выполнена
корригирующая остеотомия с артроскопическим вмешательством и без него
представлено в виде графиков, что отображено на рисунках 4.28−4.31.
Диаграмма размаха (Таблица ос тетомии ВАШ для нового графика.sta
5v*128c)
10
9
8
7
Значение
6
5
4
3
2
1
0
до
3
6
до
12 18 24
группа: А
3
6
12 18 24
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
группа: БА
срок
Рис. 4.28. Сравнение результатов лечения пациентов с применением
остеотомии по шкале ВАШ.
Диаграмма размаха (Таблица ос тетомии J&K для нового графика.sta 5v
*128c)
90
85
80
75
Значение
70
65
60
55
50
45
до
3
6
до
12 18 24
группа: А
3
6
12 18 24
группа: БА
срок
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
106
Рис. 4.29. Сравнение результатов лечения пациентов с применением
остеотомии по шкале J&K
Диаграмма размаха (Таблица остетомии SF 36 (PH) для нового
графика.sta 5v*128c)
48
46
44
42
40
38
Значение
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
до
3
6
до
12 18 24
группа: А
3
6
12 18 24
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
группа: БА
срок
Рис. 4.30. Сравнение результатов лечения пациентов с применением
остеотомии по шкале SF 36 (PH).
Диаграмма размаха (Таблица остетомии SF 36 (MH) для нового
графика.sta 5v*128c)
50
45
40
Значение
35
30
25
20
15
до
3
6
до
12 18 24
группа: А
3
6
12 18 24
Медиана
25%-75%
Мин-Макс
группа: БА
срок
Рис. 4.31. Сравнение результатов лечения пациентов с применением
остеотомии по шкале SF 36 (MH).
107
На фоне общего положительного результата применения данной
методики, при проведении артроскопического вмешательства, помимо
решения важной диагностической задачи, достоверно снижается болевой
синдром по шкале ВАШ через 3 месяца (р-0,000030), через 6 месяцев (р0,000119) и в сроки до 12 месяцев (р-0,046452). В сроки наблюдения 18 и 24
месяца достоверной разницы между полученными результатами нет. По
данным шкалы J&K картина схожая, в сроки наблюдения 3 месяца (р0,004479) и 6 месяцев (р-0,001538) − статистически значимая разница в
полученных результатах. При наблюдении в 12,18, и 24 месяца разницы от
применения артроскопии нет. По данным шкалы SF 36 (РН и МН)
статистически значимые отличия наблюдаются в сроки 3 месяца (р-0,000119;
р-0,00330) и в сроки 6 месяцев (р-0,000119; р-0,006618). В более поздние
сроки наблюдения статистически значимых различий между группами нет.
В исследовании оперативное лечение по коррекции вальгусной деформации
выполнено у 3 (11%) пациентов. Вальгусную установку нижней конечности в
100 % случаев устраняли остеотомией на уровне бедренной кости.
Клинический пример №6.
Больной Т., 32 года находился на лечении в ННИИТО в марте 2013 года. В
анамнезе травма коленного сустава. Пациент в течение последних трех лет
отмечает увеличение деформации в области правого коленного сустава.
Основная жалоба − сильнейшие боли в наружном отделе коленного сустава.
Консервативное лечения без положительного эффекта. Пациенту выполнена
рентгенограмма правой нижней конечности на протяжении для изучения
анатомических ориентиров, углов в области коленного сустава (МПМТУ – 88°;
МДФЛУ 78°; АФТУ 165°) (рис. 4.32А). Определен вальгусная деформация на
уровне бедра и степень необходимой коррекции (7 градусов) с учетом
необходимости прохождения механической оси через точку 62,5% плоскости
коленного сустава.
108
Рис. 4.32. Рентгенограммы больного Т. до (А) и после (Б) оперативного
лечения
По результатам шкал до операции (ВАШ–9 баллов; J&K−67 баллов; SF 36
(MH)−; SF 36 (PH)−). После проведенного обследования выполнено
оперативное лечение корригирующая остеотомия на уровне правой
бедренной кости, нормализация биологической оси конечности (рис. 4.32Б).
Послеоперационный период протекал гладко, пациент со второго дня
передвигался на костылях
с частичной
опорой
на
оперированную
конечность, выписан на девятый день. При осмотре через 3 месяца жалоб
нет, консолидация выраженная, ходит без средств дополнительной опоры. По
109
данным шкал (ВАШ–3 балл; J&K−79 баллов; SF 36 (MH)−40,23 балла; SF 36
(PH)− 41,54 балла).
При осмотре через 1 год (ВАШ–1 балл; J&K−92 балла; SF 36 (MH)− 45,09
балла; SF 36 (PH)− 46,67 балла). Болевого синдрома нет, движения в
коленном суставе в полном объеме. Пациент результатами операции очень
доволен.
Варусная деформация наблюдалась у 24 (89 %) пациентов. Устранение
осевых деформаций достигалось остеотомией на уровне голени в 21 (78%)
случае. Дважды оперативное лечение выполнялось на двух уровнях (бедро и
голень). В обоих случаях сложные деформации объяснялись врожденной
патологией и оперативное лечение проводилось с целью подготовки сустава
к дальнейшему тотальному эндопротезированию.
Клинический пример №7
Больная К., 51 г. Находилась на лечении в ННИИТО в 2013 г. Боли в
коленном суставе беспокоят в течение 3 лет, преимущественно во
внутреннем отделе. Получала курсы консервативного лечения (НПВС,
хондропротекторы, ФТЛ, ЛФК) без положительного эффекта. Решено было
выполнить артроскопия правого коленного сустава с целью резекции коснохрящевых разрастаний, дебридмента и диагностики степени поражения
суставного хряща. Была выполнена рентгенография коленного сустава (рис.
4.33).
110
Рис. 4.33 Рентгенограмма коленного сустава больной К. в двух проекциях.
После предоперационного обследования выполнена артроскопия правого
коленного
сустава,
резекция
внутреннего
мениска,
костно-хрящевых
разрастаний, дебридмент коленного сустава. Артроскопическая картина
представлена на рисунке 4.34.
Рис. 4.34 Артроскопическая картина: А – 2 степень дегенерации суставного
хряща наружного отдела сустава; Б – 4 степень дегенерации хряща
внутреннего отдела сустава.
Обращает на себя внимание значительное разрушение внутреннего
отдела коленного сустава, что соответствует гонартрозу 3 стадии и 4 степени
111
хондропатии по классификации Outerbridge (рис. 4.34 Б). В наружном отдел
сустава суставной хрящ полностью сохранен (рис. 4.34 А). Учитывая данные
артроскопической картины,
в ближайшем послеоперационном периоде
пациентке была выполнена рентгенография правой нижней конечности на
протяжении (рис. 4.35А). Были исследованы и изучены анатомические
ориентиры, углы в области коленного сустава (МПМТУ – 80°; МДФЛУ 88°;
АФТУ 182°), определена варусная деформация на уровне голени и степень
необходимой коррекции (9 градусов) с учетом необходимости прохождения
механической оси через точку 62,5% плоскости коленного сустава.
112
Рис. 4.35 Рентгенограммы больной К. до (А) и после (Б) оперативного
лечения
По данным используемых нами шкал до операции получены следующие
результаты (ВАШ–8 баллов; J&K−60 баллов; SF 36 (MH)−23,76 балла; SF 36
(PH)−25,34 балла). После предоперационного обследования выполнено
оперативное
лечение
–
корригирующая
остеотомия
правой
голени,
нормализация биологической оси нижней конечности (рис. 4.35 Б). Операция
выполнена по собственной методике. Послеоперационный период включал
курс
анальгетиков,
антибиотиков,
тромбопрофилактику.
Пациентка
активизирована на второй день после операции, с третьего дня ходит на
костылях с частичной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность.
Больная выписана из стационара на 10 день. Контрольный осмотр через 3
месяца, пациентка передвигается с тростью, признаки консолидации линии
остеотомии, результаты шкал
(ВАШ–4 балла; J&K−72 балла; SF 36
(MH)−30,64 балла; SF 36 (PH)−33,83 балла). На осмотре через один год,
пациентка передвигается без средств дополнительной опоры, жалоб нет,
консолидация линии остеотомии полная, результаты шкал (ВАШ–2 балла;
J&K−81 балл; SF 36 (MH)−39,58 балла; SF 36 (PH)−40,91 балла). Пациентка
настроена на проведении аналогичной операции с левой стороны.
Сочетание артроскопии и корригирующей остеотомии позволяет в
более короткие сроки получить положительный эффект от проведенного
вмешательства.
Применять
артроскопию
целесообразно
перед
внесуставными вмешательствами у пациентов с гонартрозом 2-3 стадии при
наличии
осевых
деформаций
с
целью
визуализации
характера
внутрисуставной патологии и оперативного устранения обнаруженных
патологических состояний.
Применение корригирующих остеотомий при лечении гонартроза 2-3
стадии является эффективным оперативным вмешательством, поскольку
достоверно улучшились показатели всех шкал относительно значений до
оперативного вмешательства. Учитывая данные собственной математической
113
модели, можно предсказать перераспределение давления на плоскость
коленного сустава, что ведет к уменьшению нагрузки на наиболее
пораженный суставной хрящ, предотвращая его преждевременный износ.
Глава 5. Алгоритм этапного оперативного лечения гонартроза 2-3
стадии.
Учитывая данные, полученные в диссертационном исследовании, нами
предложен
алгоритм
этапного
подхода к
лечению
гонартроза 2-3.
Систематический подход к лечению данной патологии предусматривает
различные варианты проведения хирургических вмешательств у пациентов, в
зависимости от эффективности предшествующего этапа (рис. 5.1).
114
Рис. 5.1. Алгоритм оперативного лечения пациентов с гонартрозом 2-3
стадии
с
применением
корригирующих
остеотомий,
артроскопии
и
эндопротезирования.
В соответствии с предложенным алгоритмом, лечение пациентов с
гонартрозом 2-3 стадии должно начинаться с консервативного лечения
(НПВС, хондропротекторы, ЛФК, ФТЛ, препараты гиалуроновой кислоты),
независимо от возраста пациента. Далее, если курс терапии приносит
желаемый эффект, его повторяют с периодичностью один раз в 6 месяцев.
Когда консервативное лечение не приносит желаемого эффекта тактика
лечения, по нашему мнению, несколько различается у пациентов разных
115
возрастных групп. У пациентов старше 60 лет при гонартрозе 2-3 стадии
проводится
двухэтапное
хирургическое
лечение.
Первым
этапом
выполняется лечебная артроскопия, включающая в себя все необходимые
вмешательства на внутрисуставных структурах. При хорошем эффекте от
артроскопии, независимо от стадии поражения хряща
классификации
пациенту
Outerbridge),
(III или IV по
показано
продолжение
консервативного лечения и наблюдение 1 раз в шесть месяцев. Однако если
после выполнения артроскопии коленного сустава лечебного эффекта не
получено или он кратковременный, независимо от стадии поражения
суставного хряща, больному показано тотальное эндопротезирование
коленного сустава.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения у пациентов
моложе 60 лет, рекомендовано выполнение снимков нижней конечности на
протяжении для определения состояния механической оси и осевых
соотношений пораженной нижней конечности. В случаях, когда ось нижней
конечности нее изменена у пациентов младше 60 лет выполняется лечебная
артроскопия, включающая необходимые вмешательства на суставном хряще.
На данном этапе обязательно оценивается артроскопическая картина и
состояние
суставного
хряща
коленного
сустава.
Когда
обнаружено
повреждение хрящевого покрова III и менее степени по Outerbridge, это
означает, что у сустава имеется определенный запас прочности, тотальное
эндопротезирование
не
показано
и
пациент
возвращается
на
этап
консервативного лечения. Когда при артроскопии у данной группы
пациентов обнаружено поражение суставного хряща IV степени по
Outerbridge,
то
при
вмешательства больной
положительном
эффекте
от
эндоскопического
возвращается на этап консервативного лечения.
Когда эффекта от проведенной внутрисуставной операции нет или он
слабовыражен, то пациент должен готовиться к эндопротезированию
коленного сустава.
116
Более детальный подход к оперативному лечению пациентов, моложе
60 лет, когда при выполнении снимков нижней конечности обнаружены того
или иного рода осевые деформации. Учитывая данные исследования,
приведенные в главе 3.1, артроскопия у данных категории больных не
приносит
положительного
результата,
либо
эффект
от
операции
кратковременен. Однако выполнение артроскопического вмешательства у
них необходимо с лечебно-диагностической целью. При выполнении
артроскопии можно диагностировать патологию со стороны лишь одного
отдела сустава и тогда, независимо от стадии поражения хряща, пациенту
показано выполнение операции по нормализации оси конечности –
корригирующей
остеотомии.
В данном исследовании
доказано, что
выполнение лечебных вмешательств на хряще при внутрисуставных
вмешательствах,
предшествующих
остеотомии,
улучшает
результаты
корригирующих операций.
Сочетание осевых деформаций нижней конечности и поражения обоих
отделов сустава с дегенерацией хряща IV степени по Outerbridge, ведет к
отсутствию эффекта от артроскопического вмешательства. Такой группе
пациентов
рекомендуется выполнение тотального эндопротезирования
коленного сустава в ближайшем будущем, поскольку перераспределение
нагрузки на суставной хрящ при корригирующих операция на нижней
конечности лишен смысла.
При поражении обоих отделов сустава и дегенерации хряща III
степени по Outerbridge, сначала выполняются необходимые вмешательства на
суставном хряще. Следующий этап хирургического лечения данных
пациентов – корригирующая остеотомия, при этом больной должен быть
информирован о том, что впоследствии, возможно, ему будет имплантирован
эндопротез.
Главное заключение, которое вытекает из предложенного алгоритма
лечения, это отсутствие необходимости выполнения корригирующих
остеотомий у пациентов, которому показано эндопротезирование, и,
117
наоборот, не нужно выполнять тотальную артропластику больному, когда
функцию пораженного сустава мы можем сохранить
с применением
органосохраняющих операций.
В нашем исследовании тотальное эндопротезирование коленного
сустава выступает как метод лечения заключительных стадий гонартроза,
когда невозможно добиться положительных результатов лечения пациентов
применением органосохраняющих методик.
Корригирующая остеотомия – это оперативный метод лечения
гонартроза,
позволяющий
сохранить
безболезненную
функцию
собственного коленного сустава в течение многих лет, а при необходимости
можно
рассматривать
остеотомии,
как
этап
оперативного
лечения,
приводящий анатомию сустава к норме, чтобы в дальнейшем облегчить
имплантацию эндопротеза.
Заключение.
Целью представленного исследования являлось определение места и
роли корригирующих остеотомий в системе этапного лечения гонартроза,
наряду
с
артроскопическим
вмешательством
и
тотальным
эндопротезированием коленного сустава. Актуальность работы связана со
значительными проблемами в выборе тактики хирургического лечения
определенной категории пациентов, страдающих гонартрозом, которым
консервативное лечение и артроскопическое вмешательство не помогает, а
выполнение эндопротезирования коленного сустава в силу тех или иных
118
причин выполнять рано. Мы обратили внимание, что у данной категории
больных есть один группообразующий признак – осевые деформации нижней
конечности. Следовательно, для прерывания патологического процесса
прогрессирования заболевания необходимо повлиять на данное звено
патогенеза.
Исследование
характеризуется
сравнением
эффективности
оперативного лечения гонартроза с наличием варусных деформаций и при их
отсутствии.
Критериями выбора пациентов в исследование послужили, по сути,
общепризнанные показания
к выполнению корригирующих остеотомий
(гонартроз 2-3 стадии (3 период течения заболевания по классификации
Драчевского), отсутствие выраженных деформаций, возраст пациентов до 60
лет, хорошее состояние костной ткани, отсутствие системных заболеваний,
высокий уровень активности до оперативного лечения). Критериями
исключения - осевые деформации нижней конечности (больше 25 градусов),
системные заболевания (рематоидный артрит, подагра, псориатический
артрит).
Для выполнения поставленной задачи сравнились результаты операций
по тотальной замене коленного сустава, артроскопий и корригирующих
остеотомий. В исследование включено 237 пациентов, которые разделены на
3 группы:
104 пациента - выполнялись артроскопические операции на коленном
суставе. Внутри этой группы сравнивали эффективность вмешательства у
пациентов с нарушенной осью нижней конечности и у пациентов с
отсутствием осевых деформаций
106 пациентов, которым по поводу гонартроза установлен тотальный
эндопротез коленного сустава, внутри данной группы также сравнилась
эффективность
протезирования
при
лечении
пациентов
с
осевыми
деформациями и без таковых.
27 пациентов - по поводу гонартроза с осевыми деформациями выполнены
корригирующие остеотомии. Данная группа разделена на 2 подгруппы, с
119
целью изучить необходимость выполнения артроскопии перед остеотомией.
Мы пришли к выводу, что выполнение артроскопии достоверно улучшает
ближайшие результаты операции по коррекции оси в сроки наблюдения до 6
месяцев (ВАШ: р=0,000119; J&K: р=0,001538; SF 36: р=0,000119 и
р=0,006618). Кроме того, 13 пациентам была выполнена корригирующая
остеотомия по собственной методике, заключающейся в купольном
пересечении большеберцовой кости тотчас ниже прикрепления собственной
связки надколенника. Полученные данные говорят о том, что данный способ
оперативного лечения не имеет статистически значимого отличия от
наиболее часто применяемой открывающей остеотомии, при этом позволяет
избежать таких неприятных проблем, как натяжение собственной связки
надколенника,
отсутствие
костной
массы
в
проксимальном
отделе,
невозможность коррекции деформаций с открытием клина более одного
сантиметра. При использовании методики купольной остеотомии существует
возможность коррекции деформаций более 10-15 градусов. По нашему
мнению, предложенная методика должна присутствовать в арсенале каждого
оперирующего ортопеда.
На первом этапе исследования сравнивали результаты наименее
инвазивного вида оперативного вмешательства – артроскопии у пациентов с
осевыми деформациями и при отсутствии таковых. Артроскопия является
эффективным
методом лечения гонартроза на ранних стадиях при
сохраненной оси конечности, даже при хондропатии 4 степени. По данным
исследования в сроки наблюдения до трех лет эффективность проведенной
операции снижается, но в группе пациентов с нормальной осью конечности
хорошие результаты сохраняются. Рост показателей всех шкал и опросников
постепенно нарастает до одного года после оперативного лечения, затем в
сроки до 2 лет полученный эффект сохраняется, далее результаты снижаются
и
достигают
дооперационных
значений.
Показано,
что
выполнение
артроскопии снижает болевой синдром, улучшает функцию коленного
сустава и повышает качество жизни пациентов через 12 месяцев (ВАШ:
120
р=0,000133 ; J&K: р=0,009986), через 24 (ВАШ: р=0,000003; J&K: р=0,000347
; SF 36: р=0,027205), через 36 месяцев(ВАШ: р=0,000060; J&K: р=0,000004;
SF 36: р=0,015647 и р=0,010079). Прогрессирование заболевания и
ухудшение
результатов
в
последующем
связаны
с
неправильным
распределением нагрузки суставной хрящ. Более быстрый износ хряща в
коленном суставе при деформациях зависит от его изначального состояния и
силы воздействия на хрящевой слой. Задача состоит в снижении давления на
поврежденный отдел сустава путем корригирующих остеотомий и переноса
нагрузок на неповрежденный отдел сустава.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава в современной
ортопедии занимает лидирующее положение среди всех видов оперативного
лечения. В данной работе показано, что эндопротезирование является
эффективным методом лечения терминальных стадий гонартроза, которое
должно выполняться по возможности в максимально поздние сроки, при
тяжелых стадиях заболевания и у пожилых пациентов. Изучение результатов
эндопротезирования при сохраненной оси конечности и при осевых
деформациях, показало результаты, говорящие о высокой эффективности
данного вида оперативного лечения. В сроки наблюдения до 3 лет
практически нет статистически значимых различий между группами, но в
срок наблюдения 5 лет результаты тотальной артропластики в условиях
сохраненной оси конечности лучше результатов эндопротезирования в
условиях осевых деформаций (ВАШ: р=0,026965; J&K: р=0,001252; SF 36:
р=0,000012 и р=0,000020).
При
анализе
эффективности
остеотомий
получены
результаты,
говорящие о необходимости их применения. Важно отметить, что для
получения оптимального результата лечения гонартроза путем нормализации
оси конечности, необходимо правильно оценить показания к операции, для
чего наиболее часто применяется артроскопия, как диагностический и
лечебный этап. Кроме того, большое значение играет правильный расчет
уровня и степени коррекции деформации. С этой целью необходимо
121
выполнение снимков нижней конечности на протяжении и использование
метода планирования операции по Миниаци с необходимыми поправками. В
случае соблюдения описанных выше условий, корригирующие остеотомии
будут являться альтернативным методом лечения гонартроза, от которого
ортопед вправе ожидать длительного хорошего результата.
Корригирующие остеотомии рассматриваются
самостоятельный
метод
лечения
гонартроза,
нами, не только как
но
и
как
метод
подготавливающий сустав к дальнейшей имплантации эндопротеза в
условиях
нормальных
анатомических
взаимоотношений.
И
от
установленного протеза в таких случаях мы вправе ожидать хорошего
функционального результата.
Кроме того, в данном исследовании была предложена собственная
математическая модель расчета нагрузок на суставной хрящ при нормальной
оси голени и при процентном изменении прохождения механической нижней
конечности через плоскость коленного сустава. Полученные данные говорят
о необходимости коррекции оси до 62,5% (при условии расчета, что 0% - это
внутренний отдел сустава, а 100 % - это наружный отдел), что данным
зарубежных исследователей.
На основании полученных данных, предложен алгоритм оперативного
лечения гонартроза, который характеризуется возможностью этапного
лечения
данного
заболевания.
В
алгоритме
предусмотрены
все
встречающиеся варианты течения артроза коленного сустава 2-3 стадии, с
которыми
может
столкнуться
оперирующий
ортопед.
Предложена
собственная система оперативного лечения в зависимости от наличия или
отсутствия деформаций, а также степени разрушения суставного хряща.
Данный
алгоритм является полезным инструментом в выборе тактики
лечения данной категории пациентов.
Задачей
данной
работы
являлось
доказательство
возможности
применения альтернативных методик оперативного лечения гонартроза, при
122
использовании
которых
сохраняется
принцип
патогенетического
органосохраняющего лечения заболевания.
Изучив эффективность различных видов оперативного лечения,
применяемых при гонартрозе 2-3 стадии, можно сделать вывод, что ортопед
должен использовать весь спектр имеющихся оперативных методик, не
замыкаясь на одном эндопротезировании, что очень популярно в последнее
время. Альтернативные, органосохраняющие операции, при правильно
выбранных показаниях к применению, приносят хороший эффект и
помогают, при необходимости, подготовить сустав к последующему
эндопротезированию.
Выводы:
1.
При сравнении статической
пациентов с
и динамической функции стоп у
гонартрозом при наличии осевых деформаций и при
нормальной оси нижней конечности не отмечено статистически значимых
различий между группами.
2.
Наилучший эффект артроскопия при гонартрозе 2-3 стадии приносит
при хондропатии 3 степени и менее Outerbridge, при условии сохраненной
оси
нижней
конечности.
Артроскопия,
выполненная
при
осевых
деформациях конечности и дегенерации суставного хряща 3 и более степени
(Outerbridge) требует проведения корригирующей остеотомии. Артроскопия,
выполняемая
перед
коррекцией
оси
нижней
конечности
позволяет
объективизировать показания для остеотомии, провести манипуляции на
суставном хряще с целью стимуляции репаративных процессов и улучшает
ближайшие результаты остеотомий.
3.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава имеет лучшие
результаты при сроках наблюдения до 5 лет при установке эндопротеза
коленного сустава при с охраненной осью нижней конечности.
123
4.
Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать
увеличение степени нагрузки на суставной хрящ при прогрессировании
осевых деформаций нижней конечности и доказывает необходимость
контралатеральной гиперкоррекции для разгрузки более поврежденного
отдела сустава. По данным моделирования нагрузок на суставной хрящ
коленного сустава наиболее правильным местом прохождения механической
оси является точка 62,5% наружного отдела сустава.
5.
Корригирующие остеотомии в области коленного сустава можно
рассматривать и как самостоятельный способ оперативного лечения
гонартроза, и как операцию, подготавливающую коленный сустав к
последующей артропластике.
6.
Предложенная методика корригирующей остеотомии большеберцовой
кости позволяет избежать существенных недостатков высокой тибиальной
остеотомии (натяжение собственной связки надколенника, ограниченная
степень коррекции, недостаточность проксимальной костной ткани для
жесткой и стабильной фиксации).
7.
Предложенный
алгоритм
лечения
гонартроза
2-3
стадии
дает
возможность разделить лечебный процесс на этапы и выбрать оптимальный
способ оперативного вмешательства на различных стадиях и при различных
условиях течения патологического процесса гонартроза как при осевых
деформациях нижней конечности, так и без таковых.
Практические рекомендации:
1.
При выполнении артроскопии необходимо оценивать состояние
суставного хряща (степень дегенерации по Outerbridge) одного или двух
отделов коленного сустава для определения тактики дальнейшего лечения.
2.
Выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава лучше
производить при неизмененных осевых соотношениях нижней конечности, а
при отсутствии данного условия, по возможности, особенно у пациентов в
возрасте до 60 лет, необходимо производить корригирующие остеотомии в
124
области коленного сустава для нормализации анатомии нижней конечности
и подготовки коленного сустава к возможной в дальнейшем артропластике.
3.
Перед
выполнением
корригирующих
остеотомий
необходимо
выполнять снимки нижней конечности на протяжении (FLFS) для
правильного
предоперационного
планирования.
Оптимальным
местом
прохождения механической оси нижней конечности на плоскости коленного
сустава является точка 62,5% наружного отдела коленного сустава (при
условии, что 0% - это внутренний отдел, а 100% - это наружный отдел
сустава).
4.
Использование предложенной методики остеотомии целесообразно у
пациентов с деформациями оси нижней конечности более 15 градусов.
5.
Проведение купольной остеотомии дает возможность провести
стабильный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, а также
начать максимально раннюю реабилитацию и вертикализацию пациентов.
6.
При
двусторонних
деформациях
и
отсутствии
соматических
противопоказаний рекомендуется одномоментная коррекция оси.
Список литературы
1.
Александров, Ю.М. Диагностика деформаций в области коленного
сустава (обзор литературы)/ Ю. М. Александров, Г. В. Дьячкова// Гений
ортопедии. - 2012.- № 1.- С.146-152.
2.
Алексеева, Л.И. Клинические подходы к лечению остеоартроза / Л.И.
Алексеева, Е.М. Зайцева // Рус. мед. журн.:РМЖ. - 2006. - Т. 14, №6 (258).-С.
450-453.
125
3.
Андреева, Т. М. Ортопедическая заболеваемость и организация
специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы/
Т.М. Андреева, В.В.Троценко // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н.
Приорова. - 2006. - № 1.- С. 3–6.
4.
Артроскопическая диагностика в лечении заболеваний и повреждений
коленного сустава: учеб.пособие/ А.В. Королёв, Ф.Л. Лазко, Н.В. Загородний
/ РУДН.-М., 2008. – 83 с.
5.
Артроскопические технологии в хирургическом лечении больных с
гонартрозом / В. В. Агаджанян[и др.],//VII Съезд травматологов-ортопедов
России : тез. докл. - Новосибирск, 2002.-Т. 1.-С. 375-376.
6.
Артроскопия в диагностике гонартроза / Е. Ю. Панасюк [и др.] //
Науч.- практ. ревматология. - 2000. - № 2. - С. 12 - 17.
7.
Багирова, Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика,
лечение/ Г.Г.Багирова, О.Ю. Мейко. - М., 2005.- 224с.
8.
Бадокин, В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза/В.В. Бадокин //
Рус.мед. журн.: РМЖ.- 2006. – Т.14, №25. - С. 1824-1828.
9.
Баринов, А. С. Косметические аспекты оперативной коррекции
диспластических варусных деформаций нижних конечностей/ А.С.Баринов,
А.А.Воробьев, С.С.Зайцев // Современные технологии в медицине:СТМ. 2010. - № 4. - С. 57-60.
10.
Безгодков, Ю. А. Особенности биомеханической оценки состояния
локомоторной системы у больных с поражением крупных суставов нижних
конечностей/ Ю.А.Безгодков, Н.Р.Садыков // Травматология и ортопедия
XXI века: сб. тез.докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: в 2 т. Самара, 2006. - Т. 1. - С. 480–481.
11.
Беневоленская,Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний –
вчера и сегодня/ Л.И.Беневоленская// Избранные лекции по клинической
ревматологии /(под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука).- М.:Медицина, 2001.С. 14-20.
126
12.
Берглезов, М. А. Остеоартроз (этиология, патогенез)/ М.А.Берглезов,
Т.М.Андреева // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.2006.- № 4.- С. 79–86.
13.
Биомеханическое проектирование реконструкции голени у больных с
деформирующим гонартрозом / О. К. Чегуров [и др.] // Гений ортопедии.2005.-№ 4.- С. 102-105.
14.
Брагина, С. В.
Структура стойкой утраты трудоспособности у
пациентов с гонартрозом/ С. В. Брагина, Р. П. Матвеев// Гений ортопедии. –
2011. − №4. – С.101-105.
15.
Гейдешман, Е.С. Роль артроскопии в лечении больных гонартрозом /
Е.С. Гейдешман, А.Г. Куропаткин, Г.В. Куропаткин // Травматология и
ортопедия XXI века: сб. тез. VIII съезда травматологов-ортопедов России: в
2т. — Самара, 2006. —Т.1.- С. 495-496.
16.
Гилев, Я.Х. Изменение качества жизни пациентов с деформирующим
остеоартрозом коленного сустава после проведенной артроскопии/Я.Х.
Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Многопрофильная больница:
проблемы и решения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., г.ЛенинскКузнецкий, 4-5 сент. 2003г. - Новосибирск, 2003. - С. 108-109.
17.
Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ/С. Гланц.- М.:
Практика,1999.-459с.
18.
Головаха, М.Л. Алгоритм дифференцированного лечения остеоартроза
коленного сустава/ М.Л. Головаха //
Запорож.
мед.журн.-
2011.−№4.−С.16−19.
19.
Головаха, М.Л. Отдаленные результаты высокой корригирующей
остеотомии
большеберцовой
кости
при
гонартрозе/
М.Л.Головаха,
В.Орлянский// Ортопедия, травматология и протезирование.-2013.-№ 1.-С.1015.
20.
Головаха, М.Л. Ранняя нагрузка после высокой вальгизирующей
остеотомии большеберцовой кости при лечении гонартроза/ М.Л. Головаха,
127
А.Е. Лоскутов// Ортопедия, травматология и протезирование.- 2009.- №2.-С.
13–16.
21.
Григорян, Б. С. Перспективы применения коррегирующих операций в
лечении гонартроза / Б. С. Григорян, Г. А. Оноприенко, О. Ш. Буачидзе //
Человек и его здоровье : материалы 8-го рос.нац. конгр. - СПб., 2003. - С. 44.
22.
Денисов,
А.С.
Математическое
моделирование
нагруженности
коленного сустава и прогнозирование результата оперативного лечения/ А.С.
Денисов, Н.М. Белокрылов, В.М. Тверье // Гений ортопедии.− 2000.− №. 3.−
С. 39-41.
23.
Диагностическая и хирургическая артроскопия крупных суставов/
В.А.Драчевский [и др.] // Науч.-практ. конф. с междунар.участием «Новые
технологии в медицине»…:тез.- Курган, 2000. –Ч.I.- С. 80-81.
24.
Дубровин, Г.М. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой
кости с применением трансплантата на питающей ножке при варусной
деформации коленного сустава/Г.М.Дубровин // Вестн. травматологии и
ортопедии им. Н.Н.Приорова.- 2002.-№ З.-С.76-78.
25.
Зазирный, И. М. Биомеханика коленного сустава с точки зрения
имплантации эндопротеза/ И.М.Зазирный // Літопис травматології та
ортопедії.- 2005.- № 3–4.- С. 131–134.
26.
Зайцева, Е. М. Причины боли при остеоартрозе и факторы
прогрессирования заболевания (обзор литературы)/Е.М. Зайцева, Л.И.
Алексеева // Науч.-практ. ревматология.−2011.− № 1.− С. 50–57.
27.
Закирова, А.Р. Методы артроскопического лечения хрящевых дефектов
коленного сустава / А.Р. Закирова // Врач-аспирант.- 2010.- № 3.– C.195-202.
28.
Зоря, В. И. Деформирующий артроз коленного сустава: рук.для врачей
/ В. И. Зоря, Г. Д. Лазишвили, Д. Е. Шпаковский. - М.: Литтерра, 2010. - 320
с.
29.
Ирисметов,
деформирующего
М.Э.
гонартроза
Комплексное
/
М.Э.
хирургическое
Ирисметов,
Х.Ш.
лечение
Шаматов
//
128
Травматология
и
ортопедия:
современность
и
будущее:
материалы
Междунар.конгр.- М., 2003. - С. 73-74.
30.
К вопросу прогнозирования результата высокой корригирующей
остеотомии большеберцовой кости/ Н.А. Корж [и др.]// Ортопедия,
травматология и протезирование.- 2009.- № 4.-С. 5–9.
31.
Каюмов, А.Ю. Дифференцированный подход к оперативному лечению
гонартроза 3 - 4 стадии/ А.Ю.Каюмов, А.А.Зыкин// Современное искусство
медицины. − 2012. − № 4 (6). − С. 15-20.
32.
Клименко, И.Г. Способ лечения деформирующего артроза коленного
сустава/ И.Г.Клименко// Сиб. мед.журн.- 2008.- № 1.-С. 80-91.
33.
Коваленко, В. Н. Остеоартроз: практ. руководство/В.Н. Коваленко,
О.П. Борткевич.-2-е изд., перераб. и доп. − Киев: Морион, 2005.− 592 с.
34.
Колесников, М.А. Современные методы лечения гонартроза (обзор
литературы)/ М.А.Колесников, И.Ф.Ахтямов// Вестн. травматологии и
ортопедии Урала.− 2012.− № 1-2.− С. 121-129.
35.
Комплексное лечение деформаций коленного сустава / О. А.
Стаценко[и др.]// VIIСъезд травматологов- ортопедов России: тез. докл. Новосибирск, 2002. - Т. 2. - С. 295-296.
36.
Корж, Н.А. Остеоартроз — подходы к лечению / Н. А. Корж, В. А.
Филиппенко, Н. В. Дедух // Вісник ортопе-дії, травматології та протезування.
- 2004. - № 3. - С. 37–39.
37.
Корнилов, Н.В. Оценка осложнений после эндопротезирования
коленного сустава / Н.В. Корнилов, К.А. Новоселов, А.В. Каземирский //
Симп. с междунар. участием «Эндопротезирование крупных суставов» (17-19
мая 2000г, г.Москва).- М., 2000.- С.52-53.
38.
Корнилов, Н.Н. Современные представления о целесообразности
применения
корригирующих
околосуставных
остеотомии
при
деформирующем артрозе коленного сустава / Н.Н. Корнилов, К.А.
Новоселов, Т.А.Куляба // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. - 2004. -№3.-С. 91-95.
129
39.
Корнилов, Н.Н. Целесообразность артроскопии при выборе метода
оперативного лечения больных с деформирующим артрозом коленного
сустава / Н.Н. Корнилов, К.А. Новоселов, Т.А. Куляба // Скорая мед.помощь.2003.- Спец. вып.- С.47.
40.
Коршунов, Н. И. Современные подходы к фармакотерапии остеоар-
троза/ Н.И. Коршунов, О.Б. Ершова // Consiliummedicum. − 2006. − № 2. − С.
34-38.
41.
Косинская, Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-
суставного аппарата / под ред. Д.Г. Рохлина.- Л.: Медгиз,1961.- С. 196.
42.
Котельников, Г. П. Хирургическая коррекция деформаций коленного
сустава / Г. П. Котельников, А. П. Чернов. - Самара, 1999.- 180 с.
43.
Кулеш, П.Н. Коррекция формы ног по эстетическим показаниям (обзор
литературы)/ П.Н. Кулеш, Л.Н. Соломин// Гений ортопедии.-2013.- № 2.С.117-123.
44.
Куляба, Т. А. Факторы риска развития инфекционных осложнений при
эндопротезировании коленного сустава / Т.А. Куляба, H.H. Корнилов, К.А.
Новоселов // Травматология и ортопедия России.− 2006.−№2(40).− С. 178180.
45.
Левенец, В.Н. Артроскопия коленного сустава / В.Н. Левенец, В.В.
Пляцко // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987.-№2.- С.33-36.
46.
Лечение асимметричного артроза коленного сустава/ Б.С. Григорян[и
др.]//13 Науч.-практ. конф. SICOT (23-25 мая 2002г., г.Санкт-Петербург).СПб.: Морсар АВ,2002.- С.37.
47.
Лила, А.М. Остеоартроз коленных суставов: лечение с позиций
доказательной медицины/ А.М. Лила // Новые Санкт-Петербургские
врачебные ведомости. – 2006. − № 1. – С. 38-44.
48.
Лоскутов, А.Е. Артроскопия и корригирующая остеотомия при лечении
гонартроза / А.Е. Лоскутов, М.Л. Головаха // Вісник ортопедii, травматолoгii.
та протезування. − 2002. − №2. − С. 5–7.
130
49.
Мазуров, В.И.Остеоартроз/В.И. Мазуров, И.А. Онущенко. Клиническая
ревматология/под ред. В.И. Мазурова.-СПб.: Фолиант,2005.−С. 386−421.
50.
Макушин, В.Д. Гонартроз: отдаленные результаты применения
высокой
вальгизирующей
остеотомии
большеберцовой
кости
(обзор
зарубежной литературы)/ В.Д. Макушин, О.К. Чегуров// Гений ортопедии. –
2007.- №1.- С.137-143.
51.
Макушин, В.Д. О роли внутрикостной гипертензии в генезе болевого
синдрома при гонартрозе / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев //
Гений ортопедии. - 2000. - № 2. - С. 52-55.
52.
Маланин, Д. А. Восстановление повреждений хряща в коленном
суставе / Д.А.Маланин, В.Б. Писарев, В.В. Новочадов. Волгоград, 2010. - 132
с.
53.
Матвеев, Р.П. Остеоартроз коленного сустава: проблемы и социальная
значимость/ Р. П. Матвеев, С. В. Брагина// Экология человека.− 2012.−№9.−
С.53-62.
54.
Методы артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного
сустава / Н.В. Загородний [ и др.]//
Сб. материалов Науч.-практ. конф.,
посвящ. 40-летию ГКБ №31, Москва, 25 марта 2010.-М.,2010.-С.117-118.
55.
Миронов, С. П. Остеоартроз: современное состояние проблемы / С.П.
Миронов, Н.П. Омельяненко, А.К.Орлецкий // Вестн. травматологии и
ортопедии им. Н.Н. Приорова. − 2001. −№2.− С. 96−99.
56.
Мирошниченко, А.
П.
Артроскопия,
как
метод
лечения
деформирующего и посттравматического артрозов коленного сустава / А. П.
Мирошниченко, Г. В. Куропаткин // Актуальные вопросы травматологии,
ортопедии и нейрохирургии : материалы итог. науч.-практ. конф. - Казань,
2001.-С. 10-12.
57.
Мюллер, B. Высокая остеотомия большеберцовой кости: условия,
показания, техника, проблемы, результаты/ В.Мюллер // Margo Anterior. –
2003. – № 1−2. – С. 2−10.
131
58.
Насонов,
Е.Л.
Современные
направления
фармакотерапии
остеоартроза/Е.Л. Насонов //Consilium medicum.- 2001.- Т.З, №9.-С.408-415.
59.
Новоселов, К. А. Корригирующая околосуставная остеотомия при
деформирующем артрозе коленного сустава / К. А. Новоселов, Н. В.
Корнилов, Ф. Ю. Засульский // Заболевания и повреждения опорнодвигательного аппарата у взрослых. - СПб., 1995. - С. 3-5.
60.
Орлянский, В. Корригирующие остеотомии в области коленного
сустава / В. Орлянский, M.JI. Головаха, Р. Шабус. - Днепропетровск: Пороги,
2009.- 159 с.
61.
Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений
крупных суставов у взрослых: пособие для врачей / ЦИТО им. Н.Н.Приорова;
сост. : О. В. Оганесян [и др.]. – М., 1997. – 24 с.
62.
Осипов, А. Л. Использование артроскопической технологии в
комплексном подходе к лечению дегенеративно-дистрофических поражений
коленного сустава / А. Л. Осипов, Д. Д. Дьяков, С. Ю. Макаревский //
Здоровье пожилых людей: проблемы, пути решения: материалы 1-й
Хабаровск.краев. геронтол. конф. - Хабаровск, 2000. - С. 109-110.
63.
Планирование
величины
коррекции
корригирующей
остеотомии
большеберцовой кости/М.Л. Головаха [и др.]// Ортопедия, травматология и
протезирование.−2010.−№1.−С. 91–97.
64.
Повелихин, А.К. Новые технологии в лечении посттравматического
гонартроза / А.К. Повелихин, P.A. Абжелилов // Травматология и ортопедия
XXI века: сб. тез.докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: в 2т.Самара, 2006. –Т.I.- С. 596-597.
65.
Попов, В. А. Высокая корригирующая остеотомия большеберцовой
кости при деформирующем артрозе коленного сустава / В. А. Попов //
Ортопедия, травматология и протезирование. − 1984. − № 2. − С. 54–55.
66.
Применение корригирующей остеотомии костей голени и тотального
эндопротезирования коленного сустава в комплексном лечении больных
132
гонартрозом с нарушением биомеханической оси нижней конечности/ М.А.
Рева [и др.]// Гений ортопедии.−2012.−№3.−С.66-71.
67.
Прохоренко, В. М. Профилактика и лечение деформирующего
остеоартроза коленного сустава / В. М. Прохоренко, С. М. Фоменко // VII
Съезд травматологов-ортопедов России: тез.докл. - Новосибирск, 2002.-Т. 1.С.470.
68.
Пшетаковский, И. Л. Артрозы: клиника, диагностика, лечение и
реабилитация / И. Л. Пшетаковский.− Одесса: Астропонт, 2004. − 288 с.
69.
Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук.для
практикующих врачей/ В.А.Насонова [и др.]. −М.: Литтерра, 2003.− 507 с.
70.
Результаты эндопротезирования коленного сустава / Г.М. Кавалерский
[и др.] // Травматология и ортопедия XXI века : сб. тез.докл. VIII съезда
травматологов-ортопедов России: в 2 т.− Самара, 2006. – Т. I. – С. 530-531.
71.
Руденко,И.А.
Корригирующее
статико-динамическое
разгружение
коленного сустава при хирургическом лечении гонартроза / И.А. Руденко //
Ортопедия, травматология и протезирование. – 1999. – №4. – С. 116–119.
72.
Сазонова,
Н.
В.
Медико-социальные
аспекты
организации
специализированной помощи при лечении остеоартрозов крупных суставов /
Н. В. Сазонова // Современные методы лечения больных с травмами и их
последствиями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2006. – С.
348-349.
73.
Сименач, Б. И. Коленный сустав – дисплазия – спорт – лечение –
физическая реабилитация/ Б. И. Сименач, В. И. Маколинец // Слобожанский
науково-спортивний вісник. – 2010. – № 4. – С. 95–97.
74.
Скворцов, А. П. Определение сроков и тактики оперативного лечения
больных с угловыми деформациями в области коленного сустава с
сопутствующими укорочениями конечности/А.П. Скворцов, М.В. Малеев,
П.С.Андреев // Специализированная ортопедическая помощь при патологии
суставов конечностей: материалы III пленума правл. Ассоц. ортопедов и
травматологов России.- СПБ. ; Уфа, 1998. - С. 162–164.
133
75.
Слободской,
А.Б.
Ближайшие
и
среднесрочные
результаты
эндопротезирования коленного сустава имплантами Zimmer NexGen CR и
LPS/А.Б. Слободской, А.Г.Лежнев, И.С.Бадак// Травматология и ортопедия
России.-2011.-№ 3(61).- С.19-23.
76.
Современные тенденции в ортопедии: артропластика коленного
сустава/ Р.М. Тихилов [и др.]// Травматология и ортопедии России.− 2012 –
№ 2(64).−С. 5-15.
77.
Среднесрочные результаты эндопротезирования коленного сустава /
А.В. Селин [и др.]// Эндопротезирование крупных суставов : материалы
всерос. конф. – М., 2009. – С. 117-119.
78.
Тенилин,
Н.А.
40-летний
опыт
применения
корригирующих
остеотомий при лечении болезни Блаунта/ Н.А.Тенилин, А.Б.Богосьян,
Д.С.Каратаева//Вестн.
травматологии
и
ортопедии
им.
Н.Н.
Приорова.−2012.−№3.−С.3-8.
79.
Трачук, А.П. Основы диагностической артроскопии коленного сустава /
А.П. Трачук, P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов / ВМедА. – СПб., 2000. -86 с.
80.
Ушакова, O.A. Оперативное лечение деформирующего
артроза
коленного сустава/О.А.Ушакова // Актуальные вопросы травматологии и
ортопедии: сб. науч. тр. ЦИТО. − М.,1982.−Вып. 22.−С. 64-69.
81.
Хитров, Н.А.
катаболическими
Остеоартроз – болезнь с воспалительными и
процессами
в
суставах/
Н.А.Хитров
//
Ревматология.−2012.− Т.10, № 1.− С. 41-45.
82.
Шапиро, К.И. Заболеваемость крупных суставов у взрослого населения
и состояние эндопротезирования : пособие для врачей/ К.И.Шапиро,
В.П.Москалев, А.М.Григорьев.− СПб., 1997.− 13 с.
83.
Шевцов, В. И. Комбинированные операции при гонартрозе / В. И.
Шевцов, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Человек и его здоровье : материалы
8-го рос.нац. конгр. - СПб., 2003. - С. 104-105.
134
84.
Штробель, М. Руководство по артроскопической хирургии: в 2.т./ пер. с
англ. под ред. А. В. Королева. − М.: Изд-воПанфилова; Бином. Лаборатория
знаний, 2012.− Т.1.−658 с.
85.
A midterm comparison of open wedge high tibial osteotomy vs
unicompartmental knee arthroplasty for medial compartment osteoarthritis of the
knee/ R.Takeuchi [et al.] // J. Orthop. Surg. Res.− 2010.−№ 5.−Р.65−69.
86.
A ten- to 15-year follow-up observation of high tibial osteotomy in medial
compartment
osteoarthrosis/
Yasuda
K.
[et
al.]//Clin.Orthop.−1992.−
N.282.−P.186-195.
87.
Aaron, R.K. Pathogenesis and Epidemiology of Osteoarthritis/ R. K. Aaron,
J.Racine//RI Med. J.−2013.−Vol.93, №3.−Р.19-22.
88.
Accuracy of high tibial osteotomy: comparison between open- and closed-
wedge technique /S. Hankemeier [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Artrosc.
− 2010. − Vol. 18, № 10. − Р. 1328–1333.
89.
Agarwal, S. Box osteotomy-a new technique of proximal tibial osteotomy
for osteoarthritis of the knee / S. Agarwal, M. Sinha, R.N. Parasnis // Orthop.
Traumatol.−2001.− №3.−P.218–227.
90.
Aglietti, P. Correction of valgus knee deformity with a supracondylar
osteotomy / P. Aglietti, G. Siringa, R. Buzzi // Clin. Orthop. - 1987. - N. 217. -P.
214-220.
91.
Agneskirchner,J.D.. The effects of valgus medial opening wedge high tibial
osteotomy on articular cartilage pressure of the knee: a biomechanical study/ J.D.
Agneskirchner [et al.]// Arthroscopy.− 2007.−N.23,№8.−Р.852-861.
92.
Akizuki, S.Does arthroscopic abrasion arthroplasty promote cartilage
regeneration in osteoarthritic knees with ebumation?: a prospective study of high
tibial osteotomy with abrasion arthroplasty versus high tibial osteotomy alone/ S.
Akizuki, Y. Yasukawa,T. Takizawa // Arthroscopy.- 1997.- Vol.13, №1.- P.9-17.
93.
Amendola, A. High tibial osteotomy for the treatment of unicompartmental
arthritis of the knee/ А.Amendola, L. Panarella // Orthop. Clin. North. Am.−
2005.−Vol.36, №4.−Р.497-504.
135
94.
Apostolopoulos, A.P. Total knee arthroplasty in severevalgus deformity:
Interest of combining a lateralapproach with a tibial tubercle osteotomy /
A.P.Apostolopoulos // Orthop. Traum. Surg. Res. -2010. -Vol. 96. - P. 777-784.
95.
Arden, N. Osteoarthritis: epidemiology / N. Arden, M.C. Nevitt // Best
Pract. Res. Clin. Rheumatol. – 2006.−Vol.20,№ 1.−P. 3-25.
96.
Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2-
and 5-year results/J. Fond. D. [ et al.]// Arthroscopy.- 2002.- Vol.I 8, №8.- P.829834.
97.
Arthroscopic treatment for osteoarthritic knee/ C.Shin[etal.]//Knee Surg.
Relat. Res.− 2012.−Vol.24, №4.−P.187-192
98.
Аrticular cartilage changes in patients with osteoarthritis after osteotomy/
D.A.Parker [et al.]// Am. J. Sports Med.−2011.−Vol.51, № 5.−Р.1039-1045
99.
Association between valgus and varus alignment and the development and
progression of radiographic osteoarthritis of the knee/ G.M. Brouwer.[ et al.]
//Arthritis Rheum.− 2007.−Vol.56, № 4.−P.1204–1211.
100. Ayral, X. Treatment of gonarthrosis / X. Ayral, M. Dougados // Rev. Prat. 2000. –Vol.50, №4. - P.353-354.
101. Bae, D.K. Total knee arthroplasty following closed wedge high tibial
osteotomy / D. K. Bae, S. J. Song, K. H. Yoon // Int. Orthop.− 2010. −Vol.34,
№1.−P.283–287.
102. Bauer, G.C. Tibial osteotomy in gonarthrosis (osteo-arthritis of the knee)/
G.C.Bauer,
J.
Insall,
T.
Koshimo//
J.
Bone
Jt.
Surg.−1969.−Vol.51−A,№8.−Р.1545-1563.
103. Bedson, J. The discordance between clinical and radiographic knee
osteoarthritis: a systematic search and summary of the literature/ J. Bedson, P.R.
Croft // BMC Musculoskelet. Disord.− 2008.− № 9.− Р.116-119.
104. Bergenudd, H. The articular cartilage after osteotomy for medial
gonarthrosis. Biopsies after 2 years in 19 cases / H. Bergenudd, O. Johnel // Acta
Ortop. Scand. - 1992. - Vol. 63, №3. - P. 413-416.
136
105. Bone marrow edema and its relation to progression of knee osteoarthritis /
D.T. Felson [et al.]// Ann. Intern. Med. − 2003. − Vol.139. − P.330−336.
106. Bonnet, C.S. Osteoarthritis, angiogenesis and inflammation / C.S. Bonnet,
D.A. Walsh // Rheumatology.− 2005.−Vol.44, №1.−P.7-16.
107. Boomerang proximal tibial osteotomy for the treatment of severe varus
gonarthrosis/ C.Sangkaew [et al.]//Int. Orthop.−2013.− Vol.37,№4.− P.1055–1061
108. Borus, T. Unicompartmental knee arthroplasty /T. Borus, T. Thornhill //J.
Am. Acad. Orthop. Surg.− 2008.− Vol.16, №1.−Р.9-18.
109. Brandt, K. D. Etiopatogenesis of osteoarthritis/ K.D. Brandt, P. Dieppe, E.L.
Radin // Rheum. Dis. Clin. North. Am.− 2008.− Vol. 34, № 3.− P. 531–559.
110. Cameron, H. Prognostic factors in the outcome of supracondylar femoral
osteotomy for lateral compartment osteoarthritis of the knee / H. Cameron, D.
Botsford, Y. Park // Can. J. Surg. - 1997. - Vol. 40,№2. - P. 114-118.
111. Cartilage regeneration after proximal tibial osteotomy for medial
gonarthrosis. An arthroscopic, roentgenographic, and histologic study/ S.
Odenbring [et al.] // Clin. Orthop.−1992.−Vol.277.−Р. 210-216.
112. Causes of failure after total knee arthroplasty in osteoarthritis patients 55
years of age or younger/ K. T. Kim [et al.]// Knee Surg. Relat. Res.− 2014.−
Vol.26, №1. – P.13-19.
113. Chang, R. A randomized,controlled trial of arthroscopic surgery versus
closed- needle joint lavage for patients with osteoarthritis of the knee / R. Chang, J.
Falconer, S. Stulberg / Arthrit. Rheum. - 1993. - Vol. 36, №3. - P. 289−296.
114. Changes
in
osteoarthritis/L.S.
joint
cartilage
Lohmander
aggrecan
[et
after
al.]
knee
injury
//Arthritis
and
in
Rheum.−
1999.−vol.42.−P.534−544.
115. Chapman, A.B. Therapeutic arthroscopy for kneeosteoarthritis: time to
reconsider /A.B. Chapman, J.A. Feller//Med. J. Aust.− 2003.−Vol.179.−P.179-180.
116. Cicuttini, F.M. Medical management of osteoarthritis of the knee and hip
joints / F.M. Cicuttini // Med. J. Aust. 2004. – Vol.180,№ 5. - P. 232-236.
137
117. Closing-wedge high tibial osteotomy: survival and risk factor analysis at
long-term follow up/ T.Efe [et al.] //BMC Musculoskelet. Disord.− 2011.−№
12.−Р. 46.
118.
Closing wedge retrotubercular tibial osteotomy and TKA for posttraumatic
osteoarthritis with angular deformity / J.P. Meehan [et al.]// Orthopedics. - 2009. Vol.32,№5 - P.360.
119. Cole, B. Degenerative arthritis of the knee in active patients : evaluation and
management / B. Cole, C. Harner // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - Vol. 7, №
6. - P. 389-402.
120. Common complications of total knee arthroplasty / D. C. Ayers[ et al.] // J.
Bone Jt. Surg. − 1997.−Vol.79-A, № 2.−P. 278-311.
121. Complications in Total Knee Arthroplasty After High Tibial Osteotomy / L.
A. Farfalli [et al.] // Healio.com/Orthopedics.− 2012.−Vol.35, № 4.−P.464-468.
122. Complications of total knee arthroplasty: standardized list and definitions of
the Knee Society/W.L. Healy [et al.] // Clin. Orthop.−2013.−Vol. 471, №1.−P.215220.
123.
Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty /
R.L. Barrack [et al.] // Clin. Orthop. — 2001. — N 392. — P. 46 — 55.
124. Computer-assisted high tibial osteotomy: preliminary results/ R. Iorio [et al.]
// Orthopedics.− 2010.− Vol. 33,№10.− Р.82−86.
125. Constitutional varus does not affect joint line orientationin the coronal plane/
J. М. K. Victor [et al.]//Clin. Orthop.− 2014.−Vol. 472, №3.− P.98-104.
126. Cook, T.D. Frontal Plane Knee Alignment: A Call for Standardized
Measurement / T. D. Cooke, E. A. Sled, R. A. Scudamore// J. Rheum.−2007.−Vol.
34, №9.− P. 1796 – 1801.
127. Corrective tibial osteotomy in young adults using an intramedullary nail / K.
Kim [et al.]// Knee Surg. Relat. Res.− 2014.− Vol.26, №2. – P.88−96.
128. Correlation between radiographic and arthroscopic findings in Asian
osteoarthritic knees/ H. Rahmatullah [etal.]//J.
№2.−Р.155-157.
Orthop. Surg.− 2014.−Vol.22,
138
129. Coventry, M. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis / M. Coventry // J.
Bone Jt. Surg. - 1985. - Vol. 67-A,№4. - P. 1137-1140.
130. D’Ambrosia,
R.
Epidemiology
of
osteoarthritis/
R.
D’Ambrosia//
Orthopedics.− 2005.−Vol.28 (Suppl. 2).−Р. 201–205.
131.
Dennis, M.G. Surgical Management of the Middle Age Arthritic Knee / M.
G. Dennis, P. E. Di Cesare // Hospital for Joint Diseases.−2003−2004.−Vol.61,
№3−4.−Р. 172-178.
132. Deshmukh, R. Unicompartmental knee arthroplasty for younger patients : an
alternative view /R. Deshmukh, R. Scott // Clin. Orthop. - 2002. - N. 404. -P. 108112.
133. Ding, C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? /С.
Ding//Inflammation.− 2002. − Vol. 26. − P. 139-142.
134. Dinkelaker, F. Corrective osteotomy of the head of the tibia in primary and
secondary gonarthrosis~a para-articular operation / F. Dinkelaker, H.G. Breyer, R.
Rahmanzadeh // Akt.Traumatol. - 1990. - Vol. 20,№3. - P.124-128.
135. Doherty, M. Risk factors for progression of knee osteoarthritis / M. Doherty
// Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 775.
136. Dowd, G.S. High tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis/
G.S. Dowd, H.S. Somayaji, М. Uthukuri// Knee.− 2006.−Vol.13, № 2.−Р.87-92.
137.
The effects of oral glucosamine on joint health: is a change in research
approach needed? / J.A. Block[ et al.] // Osteoarthritis Cartilage. - 2010. - Vol. 18.
- P. 5-11.
138. Englund, M. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to
twenty-two years after meniscectomy / M. Englund, L.S. Lohmander // Arthritis
Rheum.− 2004.−Vol. 50, №3.−P.2811–2819.
139.
The Epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the
knee/ J. Michael [et al.] //Dtsch. Arztebl. Int.− 2010.−Vol.107, №9.−Р.152–162.
140. Esenkaya, K.
Proximal tibial osteotomies for the medial compartment
arthrosis of the knee: a historical journey / K. Esenkaya, U. K. Akan // Strat.
Traum. Limb Recon.−2012.−№7.−Р.13–21.
139
141. Felson, D. Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee / D. Felson,
J. Buckwalter // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347,№1. - P. 12-15.
142. Fernandes, J.C. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology/ J.C.
Fernandes, J.P. Pelletier, J. Martel-Pelletier // Biorheology.− 2002.− Vol.39.− P.
237−246.
143. Fraitzl, C. R. Kniegelenk − Arthrose und Arthritis/ C.R. Fraitzl, M. Flören,
H. Reichel//Orthop. Unfallchir.− 2008.−№ 2.− S. 155−176.
144. Frey, P. Closing-wedge high tibial osteotomy with a modified Weber
technique/ P. Frey, M. Muller, U. Munzinger // Oper. Orthop. Traumatol.−2008.−
Vol.20, №1.− P.75-88.
145. Fujisawa, Y. The effect of high tibial osteotomy. An arthroscopic study of
26 knee joints / Y. Fujisawa, K. Masuhara, N. Matsumoto//Clin. Orthop. Surg. 1976. - Vol. 11. - P. 576-590.
146. Future young patient demand for primary and revision joint replacement:
national
projections
from
2010
to
2030/S.M.
Kurtz
[et
al.]//
Clin.
Orthop.−2009.−Vol.467,№10.−P.2606–2612.
147. Galla, M. High tibial open wedge valgus osteotomy stabilized with the
TomoFix
plate
fixator/
М.Galla,
Р.
Lobenhoffer
//
Oper.
Orthop.
Traumatol.−2004.− Vol.16, №4.−Р.397-416.
148. Gapl, M. Surgical treatment of the knee osteoarthritis / M.Gapl //
Reumatizm. - 2005.-Vol.52, №2.- P. 52-55.
149. Giagounidis, E. M. High tibial osteotomy : factors influencing the duration
of satisfactory function / E. M. Giagounidis, S. Sell // Arch. Orthop. Trauma Surg.
– 1999. – Vol.119, №7-8. – P. 445-449.
150. Grelsamer, R. Current concepts review : unicompartmental osteoarthritis of
the knee /R. Grelsamer // J. Bone Jt Surg. - 1995. - Vol. 77-A,№4. - P. 278-292.
151. Guilak, F. The role of biomechanics and inflammation in cartilage injury and
repair/ F.Guilak, B.Fermor, F.Keefe// Clin Orthop.− 2004.−№423.−Р.17-26.
140
152. Harrysson, O.L. Higher cumulative revision rate of knee arthroplasties in
younger patients with osteoarthritis/ O.L. Harrysson, O. Robertsson, F. Nayfeh //
Clin. Orthop. - 2008. - Vol. 421,№ 3. - P. 162-168.
153. Haspl, M Treatment of gonarthrosis with arthroscopic abrasion / M. Haspl,
M. Pecina // Lijec Vjesn. - 1995. – Vol.1 17,№9-10. -P.236-240.
154. Heidari, B. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and
features/ B.Heidari// Caspian J. Intern Med.− 2011.−Vol.2, №2.−Р.205-212.
155. Hernendez-Hermoso, J.A. Total knee arthroplasty in extraarticular
deformities / J.A. Hernendez-Hermoso // European Instructional Lectures 10. EFORT, 2010.-P. 145-157.
156. Hernigou, P. A 20-year follow-up study of internal gonarthrosis after tibial
valgus osteotomy. Single versus repeated osteotomy / P. Hernigou // Rev. Chir.
Orthop. – 1996. – Vol. 82, №3. – P. 241-250.
157. High tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee: 15 years followup/ T.Benzakour[et al.] // Int. Orthop.−2010.−Vol.34,№4.−Р.209–215.
158. Hofmann, S.
Osteotomies of the knee joint in patients with
monocompartimental arthritis / S.Hofmann, P. Lobenhoffer,
A. Staubli
//
Orthopade.−2009.− Vol.38, №8.−Р.755-769.
159. Hofmann, S. Principles and indications of osteotomies around the Knee/S.
Hofmann, M. Pietsch// Arthroskopie.−2007.− Vol.20, №4.−Р. 270-276.
160. Hunt, S.A. Arthroscopic management of osteoarthritis of the knee/ S.A.
Hunt, L.M. Jazrawi, O.H.
Sherman // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2002.-
Vol.10,№5.- P.356-363.
161. Hutchison, C. Proximal valgus tibial osteotomy for osteoartritis of the knee /
C. Hutchison, B. Cho, N. Wong // AAOS Instruct. Course Lect. - 1999. - Vol. 48.P. 131-134.
162. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee
replacements/ G. Peersman[et al.] // Clin. Orthop.− 2001.−№392.−Р.15-23.
141
163. Insall, J.N. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis: a long term followup study/ J.N. Insall, D.M. Joseph, C. Lsika // J. Bone Jt. Surg.− 1984.−Vol.66−A,
№7.−Р.1040-1048.
164. Jackson, J. Osteotomy for osteoarthritis of the knee / J. Jackson // J. Bone
Jt. Surg. - 1958. - Vol. 40-B, №2. - P. 826-835.
165. Jacob, R. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis : indication, planning and
operative technique / R. Jacob, S. Murphy // AAOS Instruct. Course Lect. - 1992.Vol. 41.-P. 87-93.
166. Jacofsky, D.J. The Infected Total Knee Arthroplasty. Part 1: Identification
and Diagnosis in the Primary Care Setting/ D. J. Jacofsky, M. D. Campbell
//Hospital Physician.− 2006.−Vol.42, № 1.−Р. 29-36.
167. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip
osteoarthritis/A.C. Gelber [et al.] //Ann. Int. Med.− 2000.−Vol.133.−P.321−328.
168. Jokio, P. J. Medical and lateral gonarthrosis treated with high tibial
osteotomy. A prospective study / P. J. Jokio, T. S. Lindholm, E. Vankka // Arch.
Orthop. Trauma Surg.–1985.–Vol.104, №3. – P. 135-144.
169. Karabatsos, B. Functional outcome of total knee arthroplasty after high tibial
osteotomy/ B. Karabatsos, N.N. Mahomed, G.L. Maistrelli // Can. J. Surg.− 2002.−
Vol.45, №2.−Р.116-119.
170. Kolb, W. Opening-wedge high tibial osteotomy with a locked low-profile
plate / W.Kolb, H. Guhlmann, C. Windisch // J. Bone Jt. Surg.−2009.− Vol.91−A,
№11.−Р.2581-2588.
171. Korovessis, Р. Medium-and long-term results of high tibial osteotomy for
varus gonarthrosis in an agricultural population / P. Korovessis // Orthopedics. –
1999. – Vol. 22, № 8. – P. 729-736.
172. Koshino, T.
Medial opening-wedge high tibial osteotomy with use of
porous hydroxyapatite to treat medial compartment osteoarthritis of the knee/ T.
Koshino, T. Murase, T. Saito// J. Bone Jt. Surg.− 2003.−Vol.85−A, №1.−Р.78-85.
142
173. Koskinen, E. Results of total knee replacement with acruciate- retaining
model for severe valgus deformity—a study of 48 patients followed for an average
of 9 years / E. Koskinen // Knee. - 2011. - Vol. 18, № 3. - P. 145-150.
174. Kwiatkowski, K. Gonarthrosis—pathomechanism and diagnosis / K.
Kwiatkowski, J. Plominski // Pol. Merkur. Lekarski - 2004. – Vol.100. - P.415419.
175. Lobenhoffer, P. Improvements in surgical technique of valgus high tibial
osteotomy/ P. Lobenhoffer, J.D. Agneskirchner // Knee Surg. Sports Traumatol.
Arthrosc.−2003.−Vol.11,№3.−P.132–138.
176. Lovasz, G. Results of around knee osteotomies / G. Lovasz, J. Kranicz, B.
Schmidt // Orthopaedics: international edition.- 1993.- Vol.6, №2.-P.124-129.
177. Manek,
N.J.
Osteoarthritis:
current
concepts
in
diagnosis
and
management/N. J. Manek, N.E. Lane //Am. Fam. Physician.− 2000.−
Vol.61.−P.1795-1804.
178. Maniscalco, P. High tibial osteotomy with external fixator in the varus
gonarthritic knee/ P.Maniscalco// Acta Bio Medica.− 2003.− Vol.74, № 2.−Р.7680.
179. Maquet, P. Arthritis of the knee / P. Maquet. - New York : SpringerVerlag,
1980. - 183 p.
180. Martin, J.A. Aging, articular cartilagechondrocyte senescence and
osteoarthritis/J.A. Martin, J.A. Buckwalter // Biogerontology.− 2002.−№1.−Р.257264.
181. Matokovic, D. Corrective osteotomy in the treatment of degenerative
changes in the knee joint / D. Matokovic, M. Haspl // Lijec Vjesn. - 2000. –
Vol.122, №9-10.-P. 229-233.
182. Matsunga, D.
osteotomy
with
Repair of articular cartilage and clinical outcome after
microfracture
or
abrasion
arthroplasty
for
medial
gonarthrosis/D.Matsunga [et al.]// Knee.− 2007.−Vol.14, № 6.−Р.465–471.
183. Medial open wedge high tibial osteotomy with early full weight bearing/
R.Takeuchi [et al.]// Arthroscopy.− 2009.−Vol.25,№2.−P.46-53.
143
184. Medial unicompartmental arthroplasty after failed high tibial osteotomy/ J.
L. Rees [et al.] // J. Bone Jt. Surg.− 2001.− Vol.83-B, №1.−P.1034-1036.
185. Moreland, J. R. Radiographic analysis of the axial alignment of the lower
extremity / J. R. Moreland, L. W. Basset, G. J. Hanker // J. Bone Jt. Surg.−1987.−
Vol. 69−A, № 5.−P. 745-749.
186. Moyad, T. F. Opening wedge high tibial osteotomy /T. F. Moyad, T. Minas//
J. Knee Surg.− 2008.−N.21.−Р.80-84.
187. Nerve injury after primary total knee arthroplasty / M.F. Schinsky [et al.] //
J. Arthroplasty.– 2001. – Vol.16, №2. – P. 1048–1054.
188. Noyes, F.R. Opening wedge tibial osteotomy: the 3-triangle method to
correct axial alignment and tibial slope/ F.R. Noyes, S.X. Goebel, J.West //Am. J.
Sports Med.−2005.−Vol.33, №3.−Р.378-387.
189. Nuki, G. Osteoarthritis: a problem of joint failure / G. Nuki // Z. Reumatol.
−2005.−N.58.−P.142-147.
190. Odenbring, S Prognosis for patients with medial gonarthrosis. A 16-year
follow-up study of 189 knees / S. Odenbring // Clin. Orthop. – 1991. – № 266. – P.
152-155.
191. O'Grady, P. Symptomatic knee osteoarthritis, a search for the source of the
pain / P. O'Grady, M. O'Connell, S. Eustace //J. Bone Jt. Surg. – 2003.-Vol.85-B,
№2.- P. 132−138/
192. Open-wedge osteotomy using an internal plate fixator in patients with
medial-compartment gonarthritis and varus malalignment: 3-year results with
regard to preoperative arthroscopic and radiographic findings/ Р. Niemeyer [et al.]
// Arthroscopy.−2010.− Vol.26, №12.−Р.1607-1616.
193.
Osteotomies around the knee: patient selection, stability of fixation and
bone healing in high tibial osteotomies/ J.М. Brinkman [et al.] // J. Bone Jt.
Surg.−2008.− Vol.90, №12.− Р.1548-1557.
194. Outerbridge, R.E. The etiology of chondromalcia patellae/ R.E. Outerbridge// J.
Bone Jt. Surg. – 1961.-Vol.43-B, №4.- P. 752-757.
144
195. Pachelli, A. F. Long-term results of valgus tibial osteotomy / A. F. Pachelli,
E. E. Kaufman // Orthopedics.–1987.−Vol.10, №10. – P. 1415-1418.
196. Pain and osteoarthritis in primary care: factors associated with pain
perception in a sample of 1,021 patients/T. Rosemann [et al.] // Pain Med.−
2008.−Vol. 9, № 7.− Р. 903–910.
197.
Paley, D. Mechanical axis deviation of the lower limbs: preoperative
planning of multiapical frontal plane and angular bowing deformities of the femur
and tibia/ D. Paley, K. Tetsworth // Clin. Orthop.− 1992.−№280.−Р.65−71.
198. Parvizi, J. Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy: risk
factors for failure / J. Parvizi, A.D. Hanssen, M.J. Spangehl // J. Bone Jt. Surg.−
2004.−Vol.86, №1.− P.474-479.
199. Pelletier, J.P. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication
for the selection of new therapeutic targets/J.P. Pelletier, J. Martel-Pelletier, S.B.
Abramson// Arthritis Rheum. – 2001. – Vol.44, №3. – P. 1237-1247.
200. Poehling, G.G. Degenerative arthritis arthroscopy and research /G.G.
Poehling // Arthroscopy.- 2002.- Vol.18, №7.- P.683-687.
201. Prognosis for patients with medial gonarthrosis. A 16-year follow-up study
of 189 knees / S. Odenbring [et al.] // Clin. Orthop. – 1991. – №266. – P. 152-155.
202. Prospective outcomes of young and middle-aged adults with medial
compartment osteoarthritis treated with a proximal tibial opening wedge osteotomy
/R. F. LaPrade [et al.] // Arthroscopy.−2012.−Vol.28, №3.−P. 354-364.
203. Proximal tibial osteotomy. A new fixation device /A. Miniaci// Clin. Orthop.
Relat. Res.− 1989.− N.246.−P.250–259.
204. Puddu, G. Osteotomies: the surgical treatment of the valgus knee / G. Puddu
[et al.] // Sports Med. Arthrosc. Rev. — 2007. — Vol. 15. — Р.15–22.
205. Review: Current concepts in the pathogenesis of osteoarthritis/S.
Krasnokutsky [et al.] //Osteoarthritis and Cartilage.−2008.− Vol.16, №1.− P.1—3.
206. Revision total knee arthroplasty: planning, management and controversies/
T.K. Fehring [et al.]//AAOS. Instr. Course Lect.− 2008.− Vol.57.−P.341–363.
145
207. Revisiting high tibial osteotomy: fifty years of experience with the openingwedge technique/ A. Poignard [ et al.]// J. Bone Jt. Surg.−2010.−Vol.92.−P.187195.
208. Rinonapoli, E. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis : a 10- to 21-year
follow-up study / E. Rinonapoli, G. Mancini, A. Corvaglia / Clin. Orthop. - 1998.N. 353.-P. 185-193.
209. Roos, E.M. Joint injury causes knee osteoarthritis in young adults/E.M.
Roos// Curr. Opin. Rheumatol.− 2005.−Vol.17.−P.195-200.
210.
bones
Scheffer, M.M. Opening-wedge osteotomy for angular deformities of long
in
children/
M.M.
Scheffer,
Н.А.
Peterson
//J.
Bone
Jt.
Surg.−1994.−Vol.76−A, №3.−Р.25−34.
211. Schultz, W. Articular cartilage regeneration of the knee joint after
proximal tibial valgus osteotomy: a prospective study of different intra- and
extra-articular
operative
techniques /W. Schultz, D. Gobel // Knee
Surg.
Sports Traumatol. Arthrosc.- 1999.- Vol.7, №1.- P.29-36.
212. Scott, R.D. Tibial osteotomy coincident with long stem total knee
arthroplasty: a surgical technique / R.D. Scott, P.A. Schai// - Am. J. Knee Surg. 2000. –Vol. 13, №3 - P.127-131.
213. Scuderi, G.R. Revision total knee arthroplasty: How much constrain is
enough? / G.R. Scuderi // Clin.Orthop.–2001. –N.392. – P. 300–395.
214. Sharma, L. The Role of Varus and Valgus Alignment in Knee Osteoarthritis/
L. Sharma // Arthritis Rheum.−2007.− Vol. 56, № 4.−Р.1044–1047.
215. Song, K. H. Cartilage healing after microfracture in osteoarthritic knees /
K.H. Song, D.K. Yoon, S.J. Bae // Arthroscopy. − 2006. – Vol.22, № 4. − P. 367374.
216. Sowers, M. Epidemiology of risk factors for osteoarthritis : systemic factors
M.Sowers// Curr. Opin. Rheumatol. - 2001. - Vol. 13. - P. 447-451.
217. Spangehl, M.J. Management of the infected total knee replacement/ M.J.
Spangehl, A.D. Hanssen// Curr. Opin. Orthop.− 2002.− Vol.13.−P. 23-29.
146
218. Sprenger, T.R. Tibial Osteotomy for the Treatment of Varus Gonarthrosis:
Survival and failure analysis to twenty-two years/ T. R. Sprenger, J. F.
Doerzbacher /// J. Bone Jt. Surg.−2003.− Vol.85−A, №3.−P.469-474.
219. Staubli, A. TomoFix : a new LCP-concept for open wedge osteotomy of the
medial proximal tibia - early results in 92 cases / A. Staubly, C. De Simone, R.
Babst // Injuiy. - 2003. - Vol. 34, Suppl. 2. - P. 55-62.
220. Sterett, W.I. Chondral Resurfacing and High Tibial Osteotomy in the Varus
Knee/ W. I. Sterett, J. R. Steadman// Am. J. Sports Med.−2004.− Vol. 32, №
5.−Р.1243-1249.
221. Stulberg, S.D. Bone loss in revision total knee arthroplasty: graft options and
adjuncts / S.D. Stulberg// J. Arthroplasty.–2003.–Vol.18, №3. – P. 48–56.
222. Survival of closing-wedge high tibial osteotomy: good outcome in men with
low-grade osteoarthritis after 10-16 years/ T .van Raaij [et al.]// Acta
Orthop.−2008.− Vol.79,№2.−P. 230-234.
223. Systematic analysis of painful total knee prosthesis, a diagnostic
algorithm/O. Djahani [et al.]//Arch. Bone Joint Surg.− 2013.−Vol.1, №2.−Р.48-52.
224. Tejwani, N.C. Myths and legends in orthopaedic practice: are we all guilty?
/N.C. Tejwani, I. Immerman //Clin. Orthop. - 2008. – Vol.466, №11. - P. 28612872.
225. Ten-year results of tibial osteotomy for medial gonarthrosis. The influence
of overcorrection / S. Odenbring [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1991.–
Vol. 110, №2. – P. 103-108.
226. Total knee arthroplasty after failed high tibial osteotomy / P. Haslam [et al.]
// J. Arthroplasty.−2007.−Vol. 22,№2.−P.245-250.
227. Total knee arthroplasty after high tibial osteotomy no differences between
medial
and
lateral
osteotomy
approaches/
S.
Preston
[et
al.]//Clin.Orthop.−2014.−Vol.472, №1.−P.105-110.
228. Total knee arthroplasty following high tibial osteotomy – a radiological
evaluation / H. Orban [et al.] // J. Clin. Med.−2011.− Vol.6, № 1.−P.23-27.
147
229. Treatment of Medial Compartment Arthritis of the Knee/ C. Lowry Barnes [
et al.] // J. Arthroplasty.− 2006.− Vol.21, № 7.−Р.950-956.
230. Tsukayama, D.T. Diagnosis and management of infection after total knee
arthroplasty/D.T. Tsukayama, V.M. Goldberg, R. Kyle//J. Bone Jt. Surg.−2003.−
Vol.85-A, №l.−Р.75–80.
231. The value of knee arthroscopy in patients with severe radiological
osteoarthritis/M. Bohnsack [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg.- 2002.Vol.122,№8.- P.451-453.
232. Wai,
E.K. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis in
patients fifty years of age or older: utilization and outcomes in the Province of
Ontario/ E.K. Wai, H.J. Kreder, J.I. Williams
// J. Bone Jt. Surg. – 2002.-
Vol.84-A, №1.-P.17-22.
233. Waugh, W. Tibial osteotomy in the management of osteoarthritis of the knee
/ W. Waugh // Clin. Orthop. - 1986. - N. 210. - P. 55-61.
234. W-Dahl, A. Surgery for knee osteoarthritis in younger patient / A. W-Dahl,
O. Robertsson, L. Lidgren // Acta Orthop.− 2010.− Vol.81,№4.−P.161-164.
235. Whiteside, L. A. Making your next unicompartmental knee arthroplasty last:
three keys to success / L. A. Whiteside // J. Arthroplasty. − 2005. − Vol. 20,№3. —
P. 2–3.
236. Wildner, M. Complications of high tibial osteotomy and internal fixation
with staples/ M. Wildner, A. Hellich, A. Reichelt // Arch. Orthop. Trauma Surg.–
1999.–Vol.111, №4. – P. 202-210.
237. Zaki, S.H. High tibial valgus osteotomy using the Tomofix plate –mediumterm results in young patients/S.H.Zaki, P.J. Rae // Acta Orthop. Belg.−2009.−
Vol.75, №3.−Р.360-367.
238. Zhang, Y. Epidemiology of osteoarthritis/Y. Zhang, J.M. Jordan//Clin.
Geriatr. Med. − 2010.− Vol.26.− P. 355-369.
148
149
Приложения
Приложение 1. Шкала ВАШ
Приложение 2. Шкала Joseph & Kaufman
Результаты оцениваются от 0 до 100, где 0 это минимальное значение, а 100
максимальное. Результаты:

90-100 отличные

80-89 хорошие

70-79 удовлетворительные

менее 70 неудовлетворительные
150
Признак
Баллы
Нет боли
незначительная
При ходьбе
Делающая ходьбу невозможной
БОЛЬ
(50 баллов)
В покое
ФУНКЦИЯ
(24 балла)
АМПЛИТУДА ДВИЖЕНИЙ
(14 баллов)
Деформация (5 баллов)
МЫШЕЧНАЯ СИЛА
( 3 балла)
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ
БОКОВЫХ СВЯЗОК (3
балла)
ПЕРЕДНЕЗАДНЯЯ
СТАБИЛЬНОСТЬ (1 балл)
выраженная
нет боли
Незначительная
умеренная
сильная
за пределами квартиры не ограничена
за пределами квартиры, но ограничена
Дистанция ходьбы
только по квартире
не способен к ходьбе
нормальная вверх и вниз с поддержкой
или без поддержки за перила
шаг на ступеньку во время опоры на
Ходьба по лестнице
перила
на одну ступеньку во время опоры на
перила с дополнительным
подтягиванием за них
может подняться без помощи
может подняться с дополнительной
опорой на одну или обе руки
Подъем со стула
поднимается с трудом при помощи рук
подъем при помощи другого человека
не может подняться даже с чьей-либо
помощью
нет
трость иногда (от случая к случаю)
Дополнительная
опора при ходьбе
один костыль или трость постоянно
два костыля или не способен ходить
110 и больше
100-109
Активные движения
90-99
(7 баллов)
70-89
меньше 70
110 и больше
100-109
Пассивные
движения
(7
90-99
баллов)
70-89
меньше 70
0-5 градусов
6-15 градусов
более 15 градусов
нельзя преодолеть сопротивление четырехглавой мышцы
можно преодолеть сопротивление четырехглавой мышцы
может совершать активные движения по всей возможной
амплитуде
не может совершать активные движения по всей возможной
амплитуде
нет фронтальной нестабильности
небольшая (менее 5)
умеренная (5-15)
выраженная (более 15)
стабильный сустав
нестабильный сустав
151
Приложение 3. Шкала оценки качества жизни SF36.
152
Количественно оцениваются следующие показатели
153
1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) отражающее
степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение
физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице,
переноска
тяжестей
и
т.п.).
Низкие
показатели
по
этой
шкале
свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно
ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
(Role-Physical Functioning- RP) – влияние физического состояния на
повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных
обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что
повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием
пациента.
3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность
заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне
дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль
значительно ограничивает активность пациента.
4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным
своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем
ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.
5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя
полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы
свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF) определяется
степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает
социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о
значительном
ограничении
социальных
контактов,
снижении
уровня
общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7.
Ролевое
функционирование,
обусловленное
эмоциональным
состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой
эмоциональное
состояние
мешает
выполнению
работы
или
другой
154
повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение
объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой
шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной
работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
8. Психическое здоровье (Mental Health - MH) характеризует настроение
наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных
переживаний, психическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и
«психологический компонент здоровья» (приложение 3.):
1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH):
• Физическое функционирование,
• Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
• Интенсивность боли
• Общее состояние здоровья
2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH):
• Психическое здоровье
• Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
• Социальное функционирование
• Жизненная активность.
Приложение 4.
Бланк исследования биомеханики с использованием аппаратного комплекса
F−scan.
Оценка статической функции стоп.
Показатель
Опорность стоп при двуопорном стоянии
Результат
Левая
Правая
Нагружение
Передний отдел левая (норма 40)
Передний отдел правая
Задний отдел левая (норма 60)
Задний отдел правая
Максимальная сила толчка
Левая
Правая
Опороспособность
Левая
Правая
155
Коэффициент ритмичности (норма 0,98)
Оценка динамической функции стоп.
Показатель
сек
Левая
% от цикла
шага
сек
Правая
% от цикла
шага
Норма
Время опоры
61±3,4%
Время переноса
37,6±2,0%
Цикл шага (ЦШ)
100
100
1,06±0,09 сек