- Невролог Алматы

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ
ПАРАЛИЧ
Часть 2
Врач невролог Чулкова Ирина Фёдоровна
Алматы, 2014 г
В первой части своей презентации,
посвящённой теме ДЦП, я описала
строение вестибулярного анализатора и
начала описание рефлексов
продолговатого мозга
(миелэнцефальные), которые являются
примитивным проявлением
деятельности вестибулярного аппарата
К рефлексам продолговатого мозга относятся:
1.Лабиринтный тонический рефлекс
2.Симметричный шейный тонический
рефлекс
3.Асимметричный шейный тонический
рефлекс
Эти рефлексы, угасая постепенно переходят
в рефлексы с вовлечением среднего мозга
см. I часть презентации «Детский церебральный паралич»
3
Безусловные рефлексы
Надсегментарные
позотонические
автоматизмы
Сегментарные
двигательные автоматизмы
Оральные
•
•
•
•
Ладонноротовой
Хоботковый
Поисковый
Сосательный
Спинальные
•
•
•
•
•
•
•
•
Защитный
Рефлекс опоры
Автоматическая
походка
Рефлекс
ползания Бауэра
Спонтанное
ползание
Хватательный
Рефлекс Переза
Рефлекс Галанта
Миелэнцефальные
Мезенцефальные
(продолговатого мозга)
(среднего мозга)
•
•
•
•
Асимметричные
шейные тонические
рефлексы Магнуса
Клейна
Симметричные
шейные тонические
рефлексы
Лабиринтные
тонические
рефлексы
•
•
Простые шейные и
туловищные
установочные
рефлексы
Лабиринтные
установочные
рефлексы (Ландау):
верхние и нижние
Цепные шейные и
туловищные
установочные
рефлексы
3
3
По мере развития рефлексов, центры
которых
расположены
в
области
среднего
мозга
(мезенцефальные),
тонические рефлексы (лабиринтный,
шейные
симметричный
и
асимметричный),
относящиеся
к
рефлексам
продолговатого
мозга,
подавляются.
На уровне среднего мозга
интегрированы:
• Реакции выпрямления (лабиринтный
установочный выпрямляющий рефлекс на голову, шейная
выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс
туловища, действующий на голову, выпрямляющий
рефлекс туловища, действующий на туловище)
• Реакция равновесия
• Защитные реакции (защитная разгибательная
реакция руки, рефлекс Ландау)
2
Лабиринтный установочный выпрямляющий
рефлекс на голову - 1
У новорожденного он отсутствует или слабо
выражен.
Голова свисает вниз под действием силы
тяжести. В течение 1 недели жизни на животе
и на боку можно отметить кратковременные
толчкообразные движения головы по
направлению к средней линии. Ребенок
может удерживать ее только несколько
секунд.
2
Лабиринтный установочный выпрямляющий
рефлекс на голову- 2
Затем к 3-4 неделе
попытки выпрямить
голову становятся всё
более частыми и
энергичными, особенно
в положении на животе,
но отчетливый
лабиринтный
выпрямляющий рефлекс
наблюдается только со 2
месяца жизни.
http://www.baby-life.ru/pages/609/
2
Лабиринтный установочный выпрямляющий
рефлекс на голову - 3
Лабиринтный установочный выпрямляющий
рефлекс на голову стимулирует развитие
цепных симметричных рефлексов,
направленных на приспособление туловища к
вертикальному положению. Он обеспечивает
установку шеи, туловища, рук, таза и ног
ребенка.
2
Шейная выпрямляющая реакция - 1
За пассивным или активным поворотом
головы в одну сторону следует ротация всего
туловища. В результате этого рефлекса
ребенок к 4 месяцам может из положения на
спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко
выражен, то поворот головы приводит к
резкому повороту туловища как целого в
направлении ротации головы (поворот
блоком).
2
Шейная выпрямляющая реакция - 2
Этот рефлекс выражен уже
во время родов, когда
туловище ребенка следует
за поворачивающейся и
движущейся впереди
головой.
Обратите внимание!
Отсутствие или
угнетение этого рефлекса
может быть причиной
затяжных родов и
гипоксии плода.
http://www.missfit.ru/berem/uzkiy_taz/
2
Выпрямляющий рефлекс туловища,
действующий на голову
Эта реакция способствует
выпрямлению головы
относительно положения других
частей тела в пространстве.
Так, например, если стопы
коснулись опоры, за этим
последует выпрямление головы.
Этот рефлекс находится в
тесном взаимодействии с
лабиринтной выпрямляющей
реакцией на голову и
обеспечивает двойную гарантию
нормального положения головы
в пространстве.
http://partba5.livejournal.com/821.html
2
Выпрямляющий рефлекс туловища,
действующий на туловище - 1
Эта реакция становится выраженной в
возрасте 6-8 месяцев, иногда раньше и
видоизменяет примитивную шейную
выпрямляющую реакцию, вводя ротацию
туловища между плечами и тазом.
После 4 месяцев ребенок делает попытку
повернуться на бок, затем совершает этот
поворот всё чаще и чаще.
2
Выпрямляющий рефлекс туловища,
действующий на туловище - 2
Во втором полугодии он обычно
поворачивает вокруг оси тела сначала голову,
затем плечевой пояс, и, наконец, таз.
Туловище больше не следует за головой как
единое целое, оно ротируется между
плечевым поясом и тазом при повороте на
бок, а в дальнейшем и на живот.
2
Выпрямляющий рефлекс туловища,
действующий на туловище - 3
Ротация в пределах оси
тела дает ребенку
возможность
повернуться со спины на
живот, с живота на
спину, сесть, встать на
четвереньки и принять
вертикальную позу.
http://www.fotomem.ru/albums/20e79a903b8ef6c644274407988c0c46/page/1
2
Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с
другом, образуют ряд последовательных
движений, направленных на приспособление
головы и туловища к вертикальному
положению – так называемые цепные
симметричные рефлексы (А.Пейпер, 1962)
2
Видоизменение выпрямляющих реакций
происходит постепенно и становится
выраженным после 1,5 года. Если вначале
переход со спины в положение сидя
осуществляется путём ротации туловища, то
в возрасте 2-3 лет дети используют ротацию
только частично и начинают использовать
методику взрослых приобретать положение
сидя, отталкиваясь с помощью рук вперед.
2
Спустя некоторое время дети уже не
пользуются ротацией, а садятся из положения
лёжа, как взрослые, путём симметричного
вставания. Выпрямляющий рефлекс с
туловища на туловище на этой стадии
подавлен. Вставание из положения сидя при
выраженности выпрямляющих рефлексов
проходит через стадию стояния на
четвереньках, а к 3 годам дети начинают
вставать на ноги с движением вперед.
2
Таким образом, развитие цепных
симметричных рефлексов наиболее
интенсивно стимулируется из положения на
животе. В этом положении ребенок
поднимает голову (лабиринтный
установочный рефлекс), затем верхнюю часть
туловища вначале на согнутых, а затем на
вытянутых руках (опорная реакция рук).
2
Положение головы по средней линии
вызывает ярко выраженный выпрямляющий
рефлекс с шеи и устанавливает туловище в
правильное положение относительно головы.
Поднятие головы и разгибание верхней части
туловища способствует образованию лордоза
позвоночника и разгибанию бедер, голеней и
стоп. При этом формируется выраженный
цепной рефлекс, распространяющийся от
головы к шее, туловищу, рукам и ногам до
кончиков пальцев.
2
Другая группа рефлексов, наблюдаемых у
детей раннего возраста не относится к
истинным выпрямляющим рефлексам, но на
определенных стадиях развития способствует
развитию двигательных навыков.
К ним относятся защитная реакция руки,
рефлекс Ландау.
2
Защитная разгибательная реакция рук
Разведение рук в стороны, вытягивание вперёд и
отведение назад в ответ на внезапное перемещение
туловища.
Перемещение ребенка:
- Вниз - вызывает защитное выпрямление рук вперед (4
мес)
- В сторону – защитное выпрямление руки (6 мес)
- Вперед – защитное выпрямление обеих рук (7 мес)
- Назад – отведение рук назад (9 мес) – парашютная реакция
2
Ребенок в положении сидя может
поддерживать свою массу тела руками,
вытянутыми вперед - в 6 мес,
в стороны – в 8 мес,
назад – в 10-12 мес.
Вначале при этом руки бывают сжаты в
кулак, создавая опору на ладонь.
2
Рефлекс Ландау комбинируется с
выпрямляющими реакциями и является
частью их
http://motordevelopment.org/child-motor-development-what-to-expect-when-your-baby-is-6-7-months-old/
Рефлекс Ландау формируется из 2 фаз
Первая фаза
http://cl.rushkolnik.ru/docs/5171/index-39779.html?page=7
Ребенок 6—7 мес,
уложенный на край стола
так, чтобы грудь его не
касалась поверхности
стола, разгибает туловище,
поднимает голову и грудь,
руки выбрасывает вперед.
Он удерживается в этом
положении 1—2 мин.
[1]
Рефлекс Ландау
Вторая фаза
http://cl.rushkolnik.ru/docs/5171/index-39779.html?page=7
Ребенок 8—10 мес,
положенный спинкой
вверх на край стола
так, чтобы ноги его не
касались поверхности,
поднимает их вверх,
располагая в одну линию с туловищем. [1]
После 1 года жизни рефлекс Ландау начинает угасать и к 2 годам имеются только его отдельные элементы [2]
Реакция равновесия
Становление вертикальной позы у ребенка
требует развития рефлекторного механизма,
обеспечивающего функцию сохранения
равновесия при стоянии, сидении и ходьбе.
Этот механизм состоит из группы
автоматических реакций, называемых
реакциями равновесия. Их функция зависит
от взаимодействия базальных ганглиев, ядер
субталамической области, мозжечка и коры
больших полушарий
2
Подобно реакциям выпрямления, реакции
равновесия развиваются в течение
длительного времени в определенной
последовательности. Реакции равновесия
появляются и нарастают в период, когда
реакции выпрямления уже полностью
восстановились и начинают видоизменяться,
тормозиться.
2
Реакции равновесия можно
продемонстрировать следующими приемами:
Положить ребенка на
передвижной стол в
положении на животе, на
спине, сидя, на
четвереньках, стоя и
наклонять стол в
стороны или толкать
ребенка осторожно из
стороны в сторону
вперед, назад.
http://www.litmir.net/br/?b=136072&p=31
2
Реакции равновесия
При наклоне стола 6месячный ребенок
падает, без какой-либо
защитной реакции в
сторону нижней части
стола
http://www.happy-giraffe.ru/community/7/forum/post/61650/
2
Реакции равновесия
После 6 месяцев ребенок
наклоняет голову и
изгибает туловище по
направлению поднятой
части стола в результате
компенсаторного
увеличения тонуса в
мышцах поднятой
стороны.
http://thelib.ru/books/finni_nensi/rebenok_s_cerebralnym_
paralichom_pomosch_uhod_razvitie-read-29.html
2
Реакции равновесия
Если сидящего ребенка легко
толкать в сторону, например влево,
то голова движется в правую
сторону, при этом права рука и нога
отведены и разогнуты, левая рука и
кисть разогнуты и готовы
поддержать все тело, если
равновесие нарушится.
Толкание сидящего ребенка вперед
вызывает сгибание ног, шея и спина
разогнуты, а руки движутся назад.
При толкании ребенка назад голова,
плечи и руки движутся вперед, а
ноги разгибаются.
http://www.litmir.net/br/?b=131635&p=3
2
Имеется взаимосвязь между реакциями
равновесия и двигательными возможностями
ребенка:
- реакции равновесия на спине и животе
становятся выраженными, когда ребенок уже
сидит без поддержки (8 мес)
- в положении сидя они появляются, когда ребенок
уже может стоять (10-12 мес)
Обратите внимание! Усовершенствование реакций
равновесия не имеет места до тех пор, пока
ребенок не передвинулся на более высокую
стадию развития выпрямляющих реакций
2
Овладев возможностью удерживать тело
в положении сидя, стоя, т. е. овладев
тонусом позы, ребенок начинает
совершать все более и более сложные по
своему характеру движения.
Это удается ему не сразу — процесс
вычленения каждого движения
оказывается сложным.
[1]
Паратония
http://razvitiemalisha.ru/deti_ot_0_do_6/570001_Razvitie_zreniya.html
При овладении каждым
новым видом движений
ребенок не сразу включает
только нужные для этого
движения группы мышц.
Первоначально, стремясь,
например, протянуть руку
и взять игрушку, он
включает в движение не
только мышцы пальцев,
кисти, предплечья, плеча,
но и мышцы шеи,
туловища, тазового пояса.
[1]
Паратония (продолжение)
http://razvitiemalisha.ru/deti_ot_0_do_6/570001_Razvitie_zreniya.html
Интенсивность
напряжения этих мышц
различна, но тонус
повышен почти в каждой
группе мышц тела ребенка.
По мере тренировки
движения выполняются с
использованием только тех
мышц, которые
необходимы для данного
движения.
[1]
Коконтракция
Повышение тонуса мышц для
выполнения произвольных
автоматизированных и
полуавтоматизированных движений
может происходить и чаще всего
происходит по механизмам
коконтракции
[1]
Коконтракция — это явление
физиологическое. Все
установочные рефлексы и все
принимаемые и удерживаемые
ребенком позы осуществляются
на основании механизмов
коконтракции.
[1]
Одновременное повышение тонуса
мышц, определяющее возможность
удержания позы конечности (т.е.
одновременное повышение тонуса и
сгибателей и разгибателей, степень
которого обусловливается
необходимостью удержания суставов в
нужном положении), и называется
коконтракцией и является важнейшим
компонентом позного тонуса.
[1]
У детей первых месяцев жизни
явления коконтракции отсутствуют
http://www.liveinternet.ru/users/taya_kat/post264023054/
Постепенно по мере развития установочных
рефлексов, появления и быстрого развития
постуральных механизмов — овладение
позой сидя, стоя, многочисленными позами
тела, конечностей, туловища —
формируются механизмы коконтракции,
без которых удержание тела или его части в
любом положении было бы невозможно.
[1]
А так как каждое движение есть результат
последовательной, быстро происходящей смены поз,
то, следовательно, невозможным становится и осуществление движения [1]
http://rusbereza.ru/html/dom/newsd/2011/matv03-05.html
Конец 2 части
Список использованной литературы:
1. Семёнова К.А., Лечение двигательных расстройств при
детских церебральных параличах/К.А.Семенова. Москва, «Медицина», 1976. - 185 с, с ил
2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская Н.М.,
Руководство по неврологии раннего детского возраста/
Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, Н.М.Всеволожская. – Киев:
Здоров’я, 1980. – 528 с.
3. Бадалян Л.О., Детская неврология/Л.О.Бадалян. –
Москва: «Медицина», 1975.