На правах рукописи ФЕДОРОВ ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ
advertisement
На правах рукописи ФЕДОРОВ ВЛАДИМИР ГРИГОРЬЕВИЧ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ИМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.15 - Травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук '1 9 '/•".Он Ижевск-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор ^д.м.н., профессор Н.С. Стрелков) Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Стрелков Николай Сергеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России. Щеколова Наталья Борисовна доктор медицинских наук, профессор Казанского государственного медицинского университета Ахтямов Ильдар Фуатович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Кутепов Сергей Михайлович Ведущая организация: ФБГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Защита состоится « Э » 2012 г. в « / А часов на заседании диссертационного Совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом www.vak.ed.gov.ru Автореферат разослан < 2012 г. Ученый секретарь Совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор H.H. Малютина на сайте ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Травмы опорно-двигательной системы и их последствия остаются одной из главных причин выхода на инвалидность и стабильно занимают третье место в структуре первичной инвалидности. Более 50 % среди инвалидов от травм составляют пострадавшие с переломами костей конечностей, в основном, бедра и голени [Устьянцев В.И., 2006]. Внутри- и околосуставная локализация повреждений и заболеваний костей наиболее часто ведет к нарушениям функции и опорности конечности, что требует выделения их в особую группу. При данном виде переломов, в первую очередь, это относится к костям нижних конечностей, наблюдается наибольший процент выхода травмированных на инвалидность. Причинами такого исхода являются особенности травмы эпиметафизарной зоны, трудности репозиции и фиксации костей при таких переломах, несвоевременно начатые реабилитационные мероприятия. При неадекватной терапии с первых часов травмы (независимо от причины — позднее обращение, госпитализация и т.п.) и при несвоевременно выполненной репозиции становится импрессионных возможным изменений анатомии развитие сустава, посттравматических асептического некроза травмированных костных балок. Вследствие этого нарушается репаративная регенерация в области перелома губчатой кости, что приводит к формированию дисконфуэнтности в суставе, развитию деформирующего артроза с офаничением функции и трудоспособности [Викторова Н.Л., 1995; Яшков A.B., 1998; Ковапенко H.A., 1999; Таковой Н.Н, 2003; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Загородний Н.В. и др., 2009]. Кости околосуставной локализации представляют собой сочетание компактного и губчатого вещества: наружный слой кости представлен тонкой пластинкой (в отличие от губчатое (трабекулярное) диафиза), вещество. 3 под которой располагается Травмы этой части костей сопровождаются переломом не только кортикальной пластинки, но и переломом губчатой кости в виде импрессионной деформации костного вещества. Эпиметафизарная кость, имеющая трабекулярную архитектонику, подчиняется законам ремоделирования при повреждении [Борозда И.В. с соавт., 2003] и, соответственно, репозиция является непременным условием лечения. Консервативными методами лечения далеко не всегда удается устранить нарущение анатомии кости, возникщее в результате импрессии костного вещества. После удачной закрытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза трабекул, подвергшихся травме, и, как следствие, рассасывания фрагментов костей. В дальнейшем происходит смещение этих фрагментов, нагрузка на хрящ становится неравномерной, возникает деформация суставной поверхности, нарушается механика движения с развитием деформирующего артроза. Казалось бы, на современном этапе проблему импрессионных переломов может решить эндопротезирование суставов. Однако недостатки данного метода, в частности, травматичность, проблемы ревизионного эндопротезирования [Науе1ш, Ь.1. е1 а!., 2009; 1аГап, З.М. е1 а1., 2010] приводят к выводу, что эндопротезирование является последним методом лечения, когда своевременно не использованы или исчерпаны менее травматичные методы, опирающиеся на заложенные природой возможности организма. Отдельные авторы, изучающие импрессионные переломы, достигают значительных результатов в сравнении с традиционными методиками. Но до настоящего времени импрессионные переломы не выделены в отдельную группу, не классифицированы, а, следовательно, нет общей тактики лечения. Отсутствуют также специфические алгоритмы лечения различных локализаций импрессионных переломов. Возникает необходимость создания единой унифицированной классификации переломов, учитывающей степень импрессии губчатой кости. Поставленный на ее основе диагноз поможет правильно выбрать тактику лечения импрессионных переломов. Существенное значение имеет разработка и применение наименее травматичных способов ранней костной пластики образовавшегося дефекта. При диагностике и выборе метода лечения недооценивают биомеханические особенности костей эпиметафизарной зоны, а также возможности математического описания ремоделирования деформированной губчатой кости. Следовательно, разработка биомеханически обоснованной тактики лечения импрессионных переломов костей губчатого строения, а также методов костной пластики и послеоперационной реабилитации пациентов является актуальным и перспективным направлением решения этой проблемы. Необходимо исходить из того, что эпиметафизарная кость представляет собой не только механическую, но и биологическую систему. Цель исследования Формирование патогенетической концепции костно-пластического восстановительного лечения импрессионных переломов конечностей на основе биомеханических, костей нижних математических разработок, использования унифицированной классификации и алгоритма лечения и предложенных новых технических решений при оперативном вмешательстве для исключения посттравматической деформации. Задачи Для реализации поставленной цели определены следующие задачи: 1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с переломами костей губчатого строения при применении традиционных методов лечения. 2. Выявить частоту и причины, а также посттравматических импрессионных деформаций. механизмы сохранения 3. Выполнить стендовые испытания прочностных характеристик образцов губчатой и кортикальной кости и анатомических препаратов костей эпиметафизарной зоны нижних конечностей. 4. Установить корреляционные отношения полученных данных с результатами КТ и СКТ, доказать, что данная зона обладает свойствами прочности, жесткости, упругости, пластичности, которые зависят от тяжести травмы и влияют на клинический исход. 5. Провести математическое моделирование фиксации импрессионных переломов, определить предварительное влияние компрессии (формальное) ремоделирование и в дистракции на пострепозиционном периоде. 6. Разработать принципы биомеханически обоснованной тактики лечения переломов костей губчатого строения нижних конечностей. 7. Определить показания к применению костной пластики и разработать новые способы костной аутопластики при лечении переломов костей губчатого строения. 8. Дать оценку эффективности разработанной тактики лечения больных с импрессионными переломами костей нижних конечностей. Научная новизна работы 1. Доказано, что градация импрессионных изменений при переломах эпиметафизарной части костей нижних конечностей по степеням позволяет прогнозировать результат лечения и, соответственно, дает возможность предотвратить неблагоприятные последствия (асептические изменения, посттравматическую деформацию и деформирующий остеоартроз сустава). 2. Разработана биомеханически обоснованная тактика лечения, предложены классификация и алгоритмы лечения, на которые имеется свидетельство об интеллектуальной собственности № 358 от 1.02.2012 г. 3. На основании экспериментальных исследований прочностных характеристик костей губчатого строения и математического моделирования 6 возникновения переломов костей губчатого строения теоретически обосновано значение компрессии и дистракции в лечении переломов костей губчатого строения. 4. Доказано, что ремоделирование губчатой кости с формированием правильной анатомии возможно только при ранней репозиции (формальное ремоделирование в самые кратчайшие сроки после травмы создает необходимый каркас, на основе которого происходит гистологическое ремоделирование с созданием конгруэнтной суставной поверхности). 5. Разработаны новые способы костной пластики костей губчатого строения, подтвержденные тремя патентами на изобретение и двумя патентами на полезную модель. 6. Для улучшения результатов лечения разработан новый метод внутрикостного введения лекарственных препаратов в реабилитационном периоде для профилактики возникновения деформирующих артрозов, подтвержденный патентом на изобретение и семью рацпредложениями. Обосновано применение аппаратов разгружающего приспособления на основе внешней восстановительном фиксации лечении (АВФ) пациентов, в которое послеоперационном оформлено в виде рацпредложения. Практическая ценность работы На основе проведенных биомеханических и клинических исследований разработана тактика лечения пациентов с переломами костей эпиметафизарной зоны (губчатого строения) нижних конечностей. Малотравматичные способы костной пластики, метод внутрикостного введения лекарственных постфавматических препаратов для деформирующих предупреждения артрозов, развития разгружающие приспособления на основе АВФ внедрены в практику. Внедрение разработанного метода послеоперационного лечения пациентов позволило улучшить анатомо-функциональный результат, снизить болевой синдром и другие проявления вторичного артроза. 7 Применение разработанной методики лечения пациентов с переломами костей губчатого строения и их последствиями позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сократить сроки нетрудоспособности. При внедрении алгоритма лечения пострадавших с эпиметафизарными переломами костей нижних конечностей с учетом степени импрессии костного вещества сроки госпитализации сократятся на 6,0 койко-дней. Сокращение сроков лечения приводит к возможности использования освободившихся койко-мест, что автоматически приносит дополнительный прямой экономический эффект. Положения, выносимые на защиту 1. Ведущую роль в лечении импрессионных переломов костей нижних конечностей играет оценка степени деформации губчатой кости. 2. Ремоделирование поврежденной эпиметафизарной части трубчатой кости следует делить на предварительное (восстанавливающее форму) и завершающее (восстанавливающее структуру): предварительное ремоделирование является благоприятной предпосьшкой завершающего. 3. Патогенетический подход на основе предложенных классификации и алгоритмов лечения позволяет прогнозировать результат, дает возможность предотвратить негативные последствия и значительно увеличить процентную долю благоприятных исходов. 4. Использование разработанных новых способов фрезевой костной пластики в программе реабилитации упрощает и ускоряет процесс восстановления анатомии губчатой кости, позволяет избежать вторичной импрессии. 5. Применение предложенной методики реабилитации существенно снижает вероятность проявления негативных последствий в процессе реабилитации, является профилактикой болевого синдрома и дегенеративных изменений. 8 Внедрение результатов исследования в практику Алгоритмы лечения, новые способы костной пластики, приведенные в диссертации, апробированы, практической деятельности внедрены и успешно ортопедического и применяются в травматологических отделений в Удмуртии. Выпущено пять информационных писем для врачей практического здравоохранения. Основные положения исследования включены в учебные курсы для студентов лечебного факультета, интернов, клинических ординаторов и курсантов последипломной подготовки ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации защищены шестью патентами Российской Федерации, и восемью рационализаторскими предложениями. На основе результатов проведенного исследования изданы: учебный фильм для врачей 2004 г. «Способ костной пластики ложного сустава шейки бедренной кости», учебный фильм 2008 г. «Деформирующий артроз» и два учебно-методических пособия для студентов - «Пособие по ортопедии (учебно-методическое пособие)», 1998 г., «Переломы и ложные суставы шейки бедренной кости (учебно-методическое пособие)», 2006. Апробация работы Основные научные положения и результаты исследований доложены: на республиканских научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Удмуртии (г. Ижевск, 1996, 1997, 1998, 2000, 2006, 2007, 2008, 2009,2010,2011); - на российских конференциях травматологов-ортопедов (г. Ярославль, 1999; г. Москва, 1999, 2005; г. Курган, 2004, 2008; г. Санкт-Петербург, 2007); - на международном У1-м Конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов», г. Ижевск, 2010 г.; - на научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии», посвященной 65-летию Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, 25 ноября 2011 года. - на П-й Международной научно-практической конференции «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития» 28 декабря 2011 г., г. Москва. Публикации По теме диссертации 1) опубликовано: — 49 печатных работ: 16 - в рецензируемых журналах, 1 зарубежная статья, 3- в международных сборниках; — 5 информационных писем для врачей практического здравоохранения; — 2 учебно-методических пособия для студентов, два видеофильма; 2) получено 6 патентов РФ - из них 4 на изобретение, 2 - на полезную модель, 11 рацпредложений, одно свидетельство о регистрации интеллектуальной собственности. Объем и структура работы Диссертация изложена на 30^ страницах машинописного текста, включает 170 рисунков, 42 таблицы. Работа состоит из следующих разделов: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 352 источника, из них 112 иностранных. Диссертация выполнена по инициативному плану НИР ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Тема диссертации утверждена на ученом совете 27.11.2007 г. (протокол № 4). Номер государственной регистрации темы 01200874942. 10 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа состоит из двух частей - клинической и экспериментальной. Общая характеристика клинических наблюдений Клинические наблюдения основаны на анализе и сравнении результатов лечения пащ1ентов основной группы и группы сравнения. Для отбора пациентов в группу сравнения были изучены истории болезни 866 пострадавших с переломами эпиметафизарной части костей нижних конечностей, лечившихся традиционными методами как консервативно, так и оперативно. Из них в импрессионньши группу сравнения переломами в количестве выделены пациенты 311 человек с У данных больных изучены отдаленные результаты лечения. С применением авторских методов лечения прооперированы 106 человек. В основную группу включены 93 пациента, у которых изучены отдаленные результаты. В основной группе около 4/5 больных (80,6%) составили лица трудоспособного возраста. С момента травмы до оперативного лечения прошло от 1 месяца и более 10 лет, в среднем 27 месяцев (2 года 3 мес.). При этом у 12 человек срок оперативного лечения со дня травмы составил более 5 лет. При госпитализации в клинику проводились стандартное обследование (анализы, рентгенография, последний год при необходимости спиральная томография) и подготовка к оперативному лечению в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение произведено на 3-7-й день после госпитализации (в среднем дооперационный день равнялся 3,9) под спинномозговой или проводниковой анестезией в зависимости от объема предстоящей операции. В 91,4% случаев (85 человек) в послеоперационном периоде была наложена гипсовая иммобилизация. На второй-третий 11 день после операции рекомендована ходьба на костылях. Швы снимались на 9-14-й день после оперативного вмешательства. Больные были выписаны на 11-15-й день после операции (в среднем на 14-й день). Средний койко-день составил 16,2 и колебался от 13 до 23 дней. При выписке было рекомендовано амбулаторное наблюдение травматолога, повторная госпитализация на сроках от 1,5 мес. до 8 мес. в зависимости от области оперативного воздействия. После повторной госпитализации для удаления трансартикулярных спиц (через 1,5 мес.) или удаления металлических конструкций (через 5-8 мес.), контрольной рентгенографии решался вопрос о дальнейшей тактике. Всем больным через три месяца гипсовая иммобилизация была снята с рекомендацией полной нагрузки (после артродеза) или дозированной нагрузки при помощи костьшей или тросточки (при костной пластике на шейке бедра или мыщелке большеберцовой кости) в течение еще 3 месяцев. В настоящем исследовании все пациенты обеих групп разделены на подгруппы в соответствии с локализацией переломов: 1) импрессионные переломы проксимального эпиметафиза бедренной кости в части зон субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломов шейки (по АО 31-В1, 31-В2, 31-ВЗ) - 23 пациента в основной и 96 в группе сравнения; 2) внутрисуставные импрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости (по АО 41-В1,41-В2, 41-ВЗ, 41-С1,41-С2,41-СЗ)- 19 пациентов в основной и 71 в группе сравнения; 3) переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости, включающие переломы лодыжек с импрессией суставной поверхности (по АО 43-В1, 43-В2, 43-ВЗ, 43-С1.1, 43-С1.2, 43-С2.1, 43-С2.2) - 27 пациентов в основной и 87 в группе сравнения; 4) внутрисуставные импрессионные переломы пяточной кости (по АО 8) - 24 пациента в основной и 57 в группе сравнения. 12 Юшническая характеристика пациентов с переломами шейки бедренной кости Больные с переломами шейки бедренной кости, начиная с 2006 года, в травматологическом и ортопедическом отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска лечатся по федеральной программе эндопротезирования. Анализ лечения больных с переломами и последствиями переломов шейки бедра (ШБК) проведен в период с 1996 по 2004 г. Длительность нахождения больных на стационарном лечении в среднем составила 25,5 ± 8 дней. Средний возраст больных составил 57,7 года и колебался от 15 до 85 лет. Распределение пострадавших по возрасту: до 40 лет - 12,6% (20 чел); от 41 года до 60 лет - 39,6% (63 чел.); свыше 61 года - 47,8% (76 чел.) Людей работоспособного возраста до 60 лет было госпитализировано 52,2%. Жители города составили 37,0% (59 чел.) Нами выявлено, что в 50,3% случаев больные были госпитализированы в срок более 7 дней, что неблагоприятно сказалось на результате лечения ввиду рассасывания шейки бедренной кости. При госпитализации всем больным производились диагностические исследования: рентгенография в стандартной проекции, исследования крови и мочи, ЭКГ. При необходимости применялась компьютерная томография. Средний дооперационный койко-день равен 5±0,43. При оперативном лечении средний койко-день составил 25,8 ± 5,2. Применялись следующие методики оперативного лечения (см. табл.1). В группу сравнения взяты 96 пациентов, которым была выполнена операция на сроках от 2 до 5 лет после травмы. Половой состав: мужчин и женщин по 48 человек. Возрастная структура пациентов включает: лиц до 60 лет - 55,2% (53 чел.), от 61 года до 70 лет - 27,1% (26 чел.), старше 70 лет 7,7% (17 чел.), т.е. старше 60 лет —43 человека (44,8%). По авторской методике выполнены операции 26 пациентам. В основную группу включены 23 человека, у которых изучены отдаленные результаты операции. Мужчин было 15 (65,2%), женщин 8 (34,8%) (табл. 2). 13 Таблица 1 Половой состав, возраст и результаты оперативного лечения пациентов Метод лечения Всего Сра- Ложный изуче- Муж Жен- До Старше ще- сустав или но 60 60 лет щины АНГБК ние лет резуль- чины татов Пучок спиц до 10 штук 4 9 8 6 7 5 13 13,5% Пучок спиц плюс 1 винт 9 1 5 5 3 7 10 10,4% 3-х лопастный гвоздь 2 4 3 , 5 6 1 7 7,3% 2-5 спонгиозных винта 1 10 11 8 4 4 12 12,5% Г-образная пластинка 10 И 10 12 9 11 21 АО 21,9% Г-образная пластинка 3 5 7 4 6 5 10 АО плюс 1 винт 10,4% ЧКО стержневым 3 0 0 3 0 3 3 аппаратом 3,1% Межвертельная 4 2 4 2 3 6 3 остеотомия и ЧКО 6,3% Межвертельная 8 6 3 3 11 14 11 остеотомия и пластинка 14,6% 50 46 43 48 53 48 96 Всего В среднем оперативное лечение после травмы выполнено через 14 месяцев. Минимальный срок проведения операции после травмы составлял 2 мес., максимальный - 10 лет (120 мес.) Таблица 2 Возрастной и половой состав пациентов основной группы с До 20 лет 21-60 лет Старше 60 л. Всего Женщины 0 (0%) 4 (17,4%) 4 (17,4%) 8 (34,8%) 14 Мужчины 0 (0%) 13 (56,5%) 2 (8,7%) 15 (65,2%) Итог 0 (0%) 17 (73,9%) 6(26,1%) 23 (100%) Клиническая характеристика больных с переломами мыщелков большеберцовой кости За период с 2003 по 2010 год на стационарном лечении с переломами костей, образующих коленный сустав, находились 168 человек. Открытые повреждения встречались в 7,4% случаев переломов костей коленного сустава. В 60,7% случаев (102 чел.) переломы мыщелков коленного сустава наблюдались у мужчин, в 39,3% случаев (66 чел.) - у женщин. Наибольшее число переломов мыщелков коленного сустава было получено лицами трудоспособного возраста от 20 до 60 лет - 68,5%; людьми старше 60 лет 19,0%, моложе 20 лет - 12,5% травм. В 15,5% случаев переломов костей коленного сустава (26 чел.) одновременно имелись повреждения связок и/или менисков. Диагностика этих повреждений была затруднена ввиду выраженного отека и гемартроза коленного сустава. Переломы мыщелков большеберцовой кости (изолированно или вместе) диагностированы у 109 пострадавших (64,9%); при этом наружный мыщелок большеберцовой кости травмировался чаще других — у 41 человека (24,4%). Среди переломов мыщелков большеберцовой кости преобладают переломы со смещением - в 82 случаях (75,2%) (табл. 3). Таблица 3 Распределение больных по характеру перелома мыщелка большеберцовой кости (109 пациентов) Перелом мыщелка большеберцовой кости Наружный мыщелок Внутренний мыщелок Оба мыщелка Всего со значительным смещением Изолированный перелом мыщелка 31 28,4% 23 21,1% 12 11,0% 66 60,5% Оскольчатый 3 2,8% - 13 11,9% 16 14,7% 15 с незначительным смещением Изолированный перелом мыщелка 7 6,4% 9 8,3% 8 7,3% 24 22,0% Всего Оскольчатый 41 - 32 - 3 2,8% 3 2,8% 36 109 100% Всем поступившим больным производились рентгенограммы поврежденного коленного сустава в двух проекциях. В приемном покое проводилось обезболивание места перелома, как правило, по Белеру раствором новокаина 1,0% в количестве до 15 мл, чаще всего проводилась спица через пяточную кость для скелетного вытяжения. В 90,5% случаев (152 больных) выявлен гемартроз, и при поступлении была проведена пункция коленного сустава. Показанием для одномоментной репозиции с наложением гипсовой иммобилизации было незначительное смещение отломков или тяжелое соматическое состояние. При поступлении после закрытой одномоментной ручной репозиции гипсовая иммобилизация применена у 35 больных (20,8%), скелетное вытяжение - у 29 человек (17,3%). У 104 больных (61,9%) ввиду отсутствия эффекта консервативного лечения был применен оперативный метод на 8-12-й день после травмы, из них у 42 пациентов (25,0%) фиксация отломков производилась аппаратом Илизарова. В группу сравнения нами взят 71 пациент с импрессионньши переломами мыщелков большеберцовой кости, лечившийся оперативными традиционными методами в травматологическом отделении I РКБ МЗ У? (табл. 4,5) без применения костной пластики. В данной группе мужчин было 37 человек (52,1%), женщин - 34 человека (47,9%). Таблица 4 Статистические показатели в группе сравнения при импрессионных переломах мыщелков коленного сустава (71 пациент) Метод лечения Средний Средний срок Число стационар срок больиммобил -ноге ных (Ы) лечения (в и-зации днях) Средний срок амбулаторного лечения Сроки временно й нетрудоспособно сти 141,6 163,1 Погружной остеосинтез спицы, винты пластины ЧКДО аппаратом Илизарова 32 21,4 82,7 39 26,7 95,5 общее 71 24,1±2,6 89,1±6,4 16 185,9 174,5±11, 153,9±12,3 4 166,2 Таблица 5 Возрастной и половой состав пациентов группы сравнения с импрессионными переломами проксимального эпиметафиза Женщины Мужчины Итог До 20 лет 2 (2,8%) 2 (2,8%) 4 (5,6%) 21-60 лет 25 (35,2%) 32(45,1%) 57 (80,3%) Старше 60 л. 7 (9,9%) 3 (4,2%) 10 (14.1%) Всего 34 (47,9%) 37 (52,1%) 71 (100%) По авторской методике выполнены операции 22 пациентам. В основную группу включены 19 человек, у которых изучены отдаленные результаты операции. Мужчин было 11 (57,9%), женщин 8 (42,1%) (табл. 6). Оперативное лечение после травмы произведено в среднем через 11 месяцев - от 1 месяца до 3 лет. 50% больных бьши старше 50 лет. Таблица 6 Возрастной и половой состав пациентов основной группы с импрессионными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости Женщины Мужчины Итог До 20 лет 0 (0%) 1 (4,6%) 1 (5,3%) 21-60 лет 6(31,6%) 8(42,1%) 12 (63,2%) Старше 60 л. 5 (26,3%) 1 (4,6%) 6(31,6%) Всего 8(42,1%) 11 (57,9%) 19(100%) Клиническая характеристика больных с переломами лодыжек В период 2006-2010 годы в травматологическом отделении 1 РКБ МЗ У? находились на лечении 360 пострадавших с переломами костей. образующих голеностопный сустав (табл. 7). Таблица 7 Повреждение дистального межберцового синдесмоза (ДМС) Перелом одной лодыжки с повреждением ДМС или без повреждения ДМС Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы Всего 34 (9,4%) 144 (40,0%) 182 (50,6%) 360 Среди 360 пострадавших было 185 мужчин (51,4%) и 175 женщин (48,6%). Таким образом, лица обоих полов примерно в одинаковой степени подвержены переломам костей, образующих голеностопный сустав. Преобладающее количество составили пациенты в возрасте от 20 до 60 17 лет - 287 чел. (79,7%), от 60 лет и старше было 73 чел. (30,3%). При поступлении в РКБ № 1 всем больным были проведены: первичный осмотр, рентгенография в двух стандартных проекциях, обезболивание по Белеру, закрытая репозиция, наложение и-образной гипсовой лонгеты, рентгенконтроль, наложение задней гипсовой лонгеты при хорошем стоянии отломков. После рентгенконтроля 37 пациентам (10,3%) бьшо наложено скелетное вытяжение. С прогностической точки зрения наибольший интерес представляют травмы с повреждением обеих лодыжек и подвывихом стопы. Именно при данной травме часто возникает импрессия суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости в латеральной половине. Большое значение имеют также сроки госпитализации с момента травмы, так как при отсутствии своевременной репозиции губчатая кость дистального эпиметафиза большеберцовой кости, подвергшаяся импрессии, теряет свою способность к ремоделированию (восстановлению своей первоначальной формы). Таблица 8 Количество случаев применения (уд. вес) 103 (36,9%) 91 (32,6%) 12 (4,3%) 24 (8,6%) 14 (5,0%) И (3,9%) 15 (5,4%) 9 (3,2%) 279 (100%) Оперативные методы Остеосинтез пластинами Остеосинтез спицами, винтами Трансартикулярная фиксация Остеосинтез аппаратом Илизарова Шов дельтовидной связки Корригирующая остеотомия. Большеберцово-таранный артродез Пластинка по Хахутову Итого госпитализированы в специализированное отделение в течение суток после получения травмы. Оперативное лечение было выполнено в 77,5% (279 человек) случаев (табл. 8). Консервативные методы лечения применены в 22,5% случаев. При анализе отдаленных результатов мы обратили внимание, 18 что часто импрессионные переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости бывают с валыусной установкой стопы и возникают при пронационном переломе - подвывихе стопы кнаружи (завершенный или незавершенный Дюпюитрена). При этом импрессионные изменения разной степени выраженности на рентгенофамме видны сразу же после репозиции. Крайне редко импрессионные изменения возникают при супинационных переломах. По нашим данным, варусная импрессия имела место в 1,7% (6 человек) случаев и степень ее была в пределах 4°. Б группу сравнения из числа больных с переломами дистального эпиметафиза большеберцовой кости взяты 87 пострадавших (табл. 9) с пронационными переломами. Среди них женщин было 47 человек (54,0%), мужчин 40 человек (46,0%). В трудоспособном возрасте находились 76 человек (87,4%), в возрасте до 20 лет - 4 человека (4,6%), старше 60 лет 7 человек (8,0%). Для лечения больных данной подгруппы использованы оперативные способы — открытая репозиция, остеосинтез спицами, винтами, пластинкой. Для фиксации дистального межберцового синдесмоза в основном использовались винты. В шести случаях был применен аппарат Илизарова. Примерно в половине случаев произведена трансартикулярная фиксация (через пяточную кость) спицами до снятия швов, в послеоперационном периоде применена лонгетная повязка. Таблица 9 Половой и возрастной состав пациентов группы сравнения Женщины Мужчины Итог До 20 лет 3 (3,4%) 4(4,6%) 1 (1,2%) 21-60 лет 42 (48,3%) 34 (39,1%) 76 (87,4%) Старше 60 л. 3 (3,4%) 4 (4,6%) 7 (8,0%). Всего 47 (54,0%) 40 (46,0%) 87 (100%) По авторской методике выполнены операции 34 пациентам. В основную группу включены 27 человек, у которых изучены отдаленные результаты операции. Мужчин было 19 (70,4%), женщин 8 (29,6%) (табл.10). Оперативное лечение после травмы произведено в среднем через 10 месяцев 19 с момента травмы - от 10 дней до 10 лет (у 5 человек свыше 5 лет со дня травмы). Все пациенты трудоспособного возраста. Таблица 10 Возрастной и половой состав пациентов основной, группы с травмой Женщины 0 (0%) 9 (33,3%) 0 (0%) 9 (33,3%) До 20 лет 21-60 лет Старше 60 л. Всего Мужчины 1 (3,7%) 17 (63,0%) 0 (0%) 18(66,7%) Итог 1 (3,7%) 26 (96,3%) (0%) 27 (100%) Нами проведен клинико-биомеханический анализ результатов лечения 179 больных с переломами пяточной кости, находившихся в травматологическом отделении 1-й РКБ МЗ У? с 2006 по 2011 годы включительно. Пострадавшие с переломами пяточной кости составили 2,9% от количества госпитализированных с переломами костей, из них 156 мужчин (87,2%) и 23 женщины (12,8%).- Наибольшее количество больньк 137 (76,5%) - были в возрасте от 21 до 50 лет. У 173 (96,6%) человек переломы были закрытые. В первые сутки после травмы госпитализировано 149 пострадавших, что составляет 83,2% случаев, в срок до 3 суток - 13 человек (7,3%), остальные 17 человек - свыше 3 суток. Переломы пяточной кости у 168 (93,8%) больных произошли в результате падения с высоты (кататравмы). Переломы обеих пяточных костей были в 22,9% (41 чел.) случаев. При этом сочетанные и множественные повреждения наблюдались у 17,8% (32 чел,) пострадавших. По биомеханической классификации [Соловьев В.М.], больные с переломами пяточной кости распределились следующим образом: с первым видом перелома (от разрыва) - 40%, со вторым видом (от сдвига с потерей местной устойчивости) - 6,7%, с третьим видом (разрыв и сдвиг с потерей местной устойчивости) - 30,8%, с четвертым видом (компрессионные) 22,5% обследуемых. При поступлении в больницу всем пациентам бьиш проведены: первичный осмотр, рентгенография 20 в двух стандартных проекциях, обезболивание по Белеру. У 144 (80,4%) больных со смещением отломков пяточной кости применяли ручную репозищсо с учетом биомеханических особенностей каждого вида перелома. Стопа устанавливалась в положении подошвенного сгибания, угол в коленном суставе составлял 110-120°. Рентгенологический контроль после ручной репозиции показал, что у 126 (87,6%) больных удалось улучшить стояние отломков и увеличить угол Белера(табл. 11). После спадения отека и рентгенологического контроля лонгетную гипсовую повязку превращали в циркулярную, а через 6 недель повязку укорачивали до коленного сустава. Срок иммобилизации составил 82,0 ±19,1 дня. После окончания иммобилизации всем больным рекомендовали опорную нагрузку с ношением стельки супинатора. Таблица 11 Угол Белера у больных, которым произведена одномоментная ручная Величина угла После Стояние отломков До репозиции Белера репозиции улучшилось (импрессия) Кол-во больных (%) угол Белера увеличился 0 и менее (3 ст.) 82 (56,9%) 19 (13,2%) 63 чел. = 43,8% 0 - 9°(2 ст.) 40 (27,8%) 45(31,3%) 5 чел. = 3,5% 10 - 19° (1 ст.) 15(11,8%) 49 (34,0%) 34 чел. =23,6% 20-40° 7 (4,9%) 31 (21,5%) 24 чел. = 16,7% Всего: 144 (100%) 144(100%) 126 чел. = 87,6% После безуспешной ручной репозиции (отрицательный суставнобугорный угол) накладывали скелетное вытяжение по A.B. Каплану в двух плоскостях - у 7 пострадавших (3,9%), или проводили закрытую репозицию и металлоостеосинтез по видоизмененной методике Essex-Lopresti - 6 (3,4%) больных с фиксацией спицами 2 мм. После контрольного снимка при удовлетворительном стоянш! отломков стержни удаляются, дополнительно осуществляется иммобилизация гипсовой повязкой. Спицы удаляются через 4-6 недель, гипсовая иммобилизация снимается через 8 недель. Сроки стационарного лечения составили 14,8 ± 0,2 дня. В группу сравнения из числа больных с переломами пяточной кости 21 взяты 57 пострадавших с внутрисуставными импрессионными переломами, у которых изучены отдаленные результаты (1-3 года). Среди них женщин было 11 человек (19,3%), мужчин 46 человек (80,7%). В трудоспособном возрасте находились 54 человека (94,7%) (табл. 12) преимущественно мужского пола. Таблица 12 Возрастной и половой состав пациентов группы сравнения с внутрисуставными импрессионными переломами пяточной кости До 20 лет 21-60 лет Старще 60 л. Всего Женщины 1 (1,8%) 9(15,7%) 1 (1,8%) 11 (19,3%) Мужчины 1 (1,8 %) 45 (79,0%) 0(0%) 46 (80,7%) Итог 2(3,6%) 54 (94,7%) 1 (1,8 %) 57 (100%) По авторской методике выполнены операции при внутрисуставных переломах пяточной кости 24 пациентам. В основную группу включены 24 человека, у которых изучены отдаленные результаты операции. Мужчин было 18 человек (75,0%), женщин 6 (25,0%) (табл. 13). Оперативное лечение после травмы (артродез с коррекцией порочного положения пяточной кости) произведено в среднем через 34 месяца с момента травмы - от 2 месяцев до 5 лет. 21 пациент (87,5%) трудоспособного возраста. Таблица 13 Возрастной и половой состав пациентов основной группы с внутрисуставными импрессионньши переломами пяточной кости До 20 лет 21-60 лет Старще 60 л. Всего Женщины 0 (0%) 6 (25,0%) 0 (0%) 6 (25,0%) Мужчины 3 (12,5%) 15 (62,5%) 0 (0%) 18(75,0%) Итог 3 (12,5%) 21 (87,5%) 0 (0%) 24 (100%) Методы исследования Для объективной оценки результатов лечения в динамике нами разработан способ определения равномерности нагрузки на нижнюю 22 конечность. Способ основан на том, что при патологии нижней конечности больной не полностью нагружает (щадит) травмированную конечность. В результате создается асимметричная нагрузка на ноги, а том числе и стопы, даже при одинаковом мышечном тонусе самих стоп. На этом основано разработанное нами устройство (рацпредложение № 185). Качество рентгенограмм часто не позволяет полноценно определить степень импрессии. Поэтому мы делаем цифровые снимки рентгенограмм, а затем производим их обработку в редакторах Adobe Photoshop CS2 и ACDSee Photo Manager 2009 (рацпредложение № 187 - метод цифровой объективизахщи рентгенограмм). Для выбора тактики лечения врачу необходимо поставить диагноз, основанный на классификации, ставшей ему известной в процессе учебы или практической работы. Однако в отношении полученной при травме степени импрессии мы не нашли удовлетворяющую нас унифицированную классификацию. Нами разработана унифицированная классификация, основанная на степени потери костного вещества, которая позволит прогнозировать исход травмы, наметить правильный алгоритм лечения и получить ожидаемый результат. Степень импрессии зависит от тяжести травмы и от способности кости восстанавливать свою первоначальную форму после воздействия травмирующего фактора. При определенной степени импрессии в случае правильной тактики лечения кость может самостоятельно восстановить свою форму. При более выраженной степени сминания или при неадекватной, несвоевременной репозиции восстановить форму можно только за счет костной пластики. Изучая отдаленные результаты, мы выделяли три степени импрессионных изменений (потери костного вещества) в кости околосуставной зоны (эпиметафиз) в зависимости от угла деформации в градусах или миллиметрах. В основу мы положили постулат: 10° костного клина соответствует 10 мм костного вещества в основе треугольника. 23 Дизайн диссертации представлен на рис. 1 Пациенты с травмами эпиметафиза костей нижних конечностей, лечившиеся Прочностные характеристики костей Пациенты с травмами эпиметафиза костей нижних конечностей, лечившиеся авторскими способами 106 Геометрия костного аутотрансплантата Практические рекомендации Рис. 1. Дизайн диссертации 24 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследование прочностных характеристик костей губчатого строения нижних к о н е ч н о с т е й Н а м и был проведен анализ сравнительной механической прочности анатомических препаратов и образцов различных зон бедренной, большеберцовой, а также пяточной кости в условиях одноосного сжатия. Кроме того, было произведено определение предела прочности образцов на разрыв. Испытание прочности кортикального и губчатого слоев на разрыв проведено на анатомических препаратах 152 образцов губчатых костей. Механические испытания анатомических препаратов производились в течение суток после их взятия в лаборатории кафедры сопротивления материалов Ижевского механического института. Испытания костных образцов на разрыв проводились на установке УМРА-1 при стандартных технических условиях одноосного растяжения. Образцы костей выпиливались хирургической дуговой пилой. Сечению образца придавали прямоугольную форму со сторонами около 5 мм, причем длина рабочей части относилась к ширине как 4:1 по ГОСТ 17370-71. Изучение прочности костей на разрыв позволило сделать предварительные выводы о том, что кортикальная кость имеет примерно одинаковую прочность как в диафизарной, так и в эпиметафизарной части; а губчатая кость также примерно имеет одинаковую прочность в костях нижней конечности. Нами проведено моделирование переломов костей, образующих коленный сустав (4-х большеберцовых, 2-х бедренных и 4-х пяточных костей), в эксперименте на целых анатомических препаратах. Испытания проводили на установках ГРМ-500 в вертикальном копре. После фиксации кости производили статическое непрерывно возрастающее нагружение на боек штампа до появления видимых «на глаз» признаков перелома. При ' Механические испытания проведены на базе кафедры сопротивления материалов Ижевского механического института по стандартным техническим условиям совместно с д.м.н., профессором В.М. Соловьевым 25 нагрузке свыше ЮОООН (Ш = 0,102 кгс) первоначально всегда происходил перелом эпиметафиза большеберцовой кости (табл. 14). При статической нагрузке в 9600Н (1Н = 0,102 кгс) и деформации анатомического образца около 8 мм слышен звук разрушающейся кости, но линии перелома на препарате и на произведенном рентгеновском снимке нет, а кость восстанавливает свою прежнюю форму. Увеличение нафузки до 12700Н позволяет обнаружить повреждение кости на препарате только после контрастирования линии перелома. Возрастание нафузки до 13300Н позволяет визуально определить линию перелома. Результаты исследований подтверждают, что губчатая кость (эпиметафиз бедренной и большеберцовой кости, пяточная кость) обладает способностью восстанавливать свои первоначальные упругостью, в размеры после результате снятия чего нафузки, происходит то есть обладает ремоделирование восстановление первоначальной формы . - Таблица 14 Сравнительная механическая прочность мыщелков бедра и Направление нагрузки Область приложения Величина усилия перелома (Н) ( М ± т ) Вертикальная Коленный сустав 12700±1350 Вертикальная Большеберцовая кость 13300±970 Вертикальная Боковая Переднезадняя Нами это Бедренная кость Коленный сустав Коленный сустав свойство 21400±1970 10500±1240 тзшоо названо Локализация перелома Наружный мыщелок большеберцовой кости Наружный и (или) внутренний мыщелки, «Т» и «У»-образные Надмыщелковый или в нижней трети Наружный и (или) внутренний мыщелки бедра Наружный и (или) внутренний мыщелки бедра предварительным формальным ремоделированием, т.к. в процессе репаративного остеогенеза существует 4-я стадия ремоделирования, которую следует называть фазой завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования. В этой стадии [Корж H.A., Дедух Н.В., 2009] «происходит полное восстановление и активация сосудистого русла, резорбция избыточного периостального и эндостального 26 регенератов, заполняющих костномозговой канал. Грубоволокнистая кость в регенерате замещается пластинчатой, в которой остеоны располагаются параллельно оси направленной компрессии и растяжения, в соответствии с механической нагрузкой и мышечной силой, действующей в области перелома». Это и есть окончательное ремоделирование, обнаруживающееся на гистологическом уровне. В конце этого периода (5-я стадия исхода перелома) создаются условия для истинного остеогенеза и формирования костной ткани, не отличимой от окружающей неповрежденной кости, восстановления ее формы (если она была придана при первоначальном ремоделировании) и функции. Изучение сравнительных механических характеристик кортикальной и губчатой кости в эксперименте дало представление о строении эпиметафизарной зоны как подкрепленной оболочки переменной толщины с различными прочностными свойствами, позволило определить прочность костей губчатого строения. Оболочка (кортикальная пластинка переменной толщины) и стропила (трабекулы губчатого вещества) внутри оболочки создают значительную прочность кости в целом, т.е. появляется «биологическая напряженная целостность» [Levin S.M.]. При этом «стропила» действуют как распорки, создавая напряжение в системе эпиметафизарной кости, тем самым увеличивая прочность системы: «губчатая кость - кортикальная кость». На серии спиральных компьютерных томограмм, выполненных на 64срезовом спиральном компьютерном томографе LightSpid VCT «ОЕ» (СКТ), нами была изучена причина преимущественного перелома кости в одном и том же месте. Это очень хорошо прослеживается при переломе лодыжек, когда в основном подвергается импрессии наружная часть суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Нами было проведено исследование относительной плотности губчатого вещества дистального эпиметафиза большеберцовой кости в субхондральный зоне по данным СКТ. В результате оказалось, что плотность губчатой кости над 27 поверхностью субхондрального слоя дистального эпиметафиза большеберцовой кости в латеральной половине меньше, чем в медиальной. Заметим, что в обычных условиях (вне травмы) неравномерность оптической плотности не влияет на износ хряща - в процессе жизни происходит равномерное снижение его высоты, связанное с возрастом. Следовательно, имеется какая-то сила, которая создает равные условия нагрузки на латеральную и медиальную половины дистального эпиметафиза большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Расчеты показывают, что равномерная прочность в области голеностопного сустава в обычных (вне травмы) условиях возможна за счет дистального межберцового синдесмоза и, естественно, малоберцовой кости, к которой прикрепляются эти связки. Волокна этой связки наподобие канатов, растягивающих матерчатую палатку (рис. 2), создают дополнительную прочность в зоне дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Математическое моделирование оптимальной фиксации переломов костей губчатого строения^ подтвердило клинические данные, что при диагностике и лечении пациентов с импрессионными переломами костей губчатого строения необходимо брать во внимание, что компрессия в зоне способствует перелома дальнейшему сминанию губчатой кости. результате фрагменты В губчатой кости подвергаются асептическому некрозу Рис. 2. Схема, показывающая значение связок переднего и заднего дистального межберцового синдесмоза на прочность наружной половины дистального эпиметафиза большеберцовой кости большеберцовой кости и вторичному импрессионному смещению. В итоге это приводит к тому, что губчатая кость утрачивает ремоделированию ^ Математические расчеты проведены совместно с Чураковым А, А. 28 способность в к своей первоначальной форме. Для восстановления анатомии импрессионного перелома губчатых костей целесообразно применять открытую репозицию с удалением асептически измененных фрагментов и последующей костной пластикой. При лечении импрессионных переломов костей губчатого строения со смещением отломков с целью предотвращения вторичной импрессии костного вещества необходима дистракция при всех видах лечения: при консервативном лечении или в качестве предоперационной подготовки - скелетное вытяжение; в послеоперационном периоде, особенно, если не применялась пластика образовавшегося импрессионного дефекта, - с использованием разгружающегося устройства АВФ. Очень важно: 1. Кости губчатого строения после снятия нагрузки обладают упругостью - способностью восстанавливать исходную форму (ремоделирование). 2. Для репозиции и удержания отломков эпиметафизарной зоны с целью предотвращения вторичных асептических гоменений и сохранения пострепозиционного положения необходимо применять только дистракцию. Костная пластика цнлидрнческим аутотрансплататом показала, что площадь контакта соприкосновения трансплантата и материнского ложа при фрезевой костной пластике будет в 1,57 - 1,76 раза больше, чем, например, при резекционном артродезе. Кроме того, выпиливая цилиндрический трансплантат, мы используем физические свойства любого тела: упругость (способность тела восстанавливать первоначальные размеры после снятия нагрузки) и пластичность (способность тела не восстанавливать, частично или полностью, первоначальные форму и размеры после снятия нагрузки). Упругостью пользуемся при выпиливании трансплантата: зубья фрезы заточены таким образом, чтобы крошки кости собирались к трансплантату, а сам трансплантат сжимался в полости цилиндра фрезы. После извлечения трансплантата он принимает свой первоначальный размер ввиду упругости, следовательно, потери кости за счет толщины стенок цилиндрической фрезы не происходит. После того, как трансплантат введен в материнское ложе 29 цилиндрический туннель, он почти плотно занимает пространство. Кроме того, при фрезевой костной пластике цилиндрическим аутотрансплататом нет необходимости подгонять трансплантат под материнское ложе, а это способствует сокращению времени операции. РАЗРАБОТАШЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГУБЧАТОГО СТРОЕНИЯ Способ костной пластики при переломе и ложном суставе шейки бедра. Разработанный нами способ костной пластики шейки бедренной кости применяется клинике с 2001 года (патент на изобретение № 2126231 от 4 июля 1996 г.) Способ заключается в костной пластике двумя губчатыми аутотрансплантатами разной длины. При помощи цилиндрической фрезы выпиливаются два разноразмерных цилиндрических губчатых трансплантата из вертельной области, шейки и головки бедренной кости, через зону перелома или ложного сустава. Трансплантаты извлекаются и вводятся обратно с их взаимоперемещением, так что длинный трансплантат перекрывает зону перелома (ложного сустава). Способ упрощает доступ к зоне ложного сустава, уменьшает травматизацию сосудов шейки бедренной кости. Для осуществления оперативного лечения сконструированы цилиндрические фрезы с подсекателем разного диаметра (от 20 до 35 мм). Цилиндрической фрезой в заданном направлении в кости выпиливается длинный цилиндрический трансплантат в вертельной части и дистальной части головки до зоны ложного сустава или перелома. Продолжается выпиливание короткого цилиндрического костного трансплантата в проксимальном отломке (части шейки и головки бедренной кости). Длинный трансплантат, полученный из вертельной области и латеральной части шейки бедренной кости, вводится до дна сформированного цилиндрического канала в шейке и головке бедренной кости; короткий трансплантат, полученный из медиальной части шейки и головки бедренной кости, - вслед за ним. Таким 30 образом, зона перелома или ложного сустава перекрывается губчатым длинным трансплантатом. Остеосинтез перелома или ложного сустава производится 2-3-мя компрессирующими винтами так, чтобы один из них жестко фиксировал костный трансплантат. На ортопедическом столе накладывается большая тазобедренная гипсовая повязка с окном над областью операционной раны. Если операция произведена по поводу тугого ложного сустава - лечение идет без гипсовой повязки. При болтающемся ложном суставе и при рассасывания шейки бедра 2й степени целесообразно усилить цилиндрический костный трансплантат дополнительным аутотрансплантатом из крыла подвздоишой кости на питающей мышечной ножке. Для создания динамической компрессии аутотрансплантата, проксимального и дистального отломков, одновременно с целью улучшения вживления трансплантата, нами предложено устройство в виде пружины и пластинки - патент № 87078. Способ костной пластики при асептическом некрозе головки бедренной кости, в клинике с 2001 года применяется разработанный способ одномоментного субхондрального костно-пластического замещения зоны асептического некроза головки бедренной кости при помощи специальной цилиндрической фрезы (рацпредложение № 151 от 20.02.2003 г.). Для осуществления оперативного лечения используется цилиндрическая фреза с подсекателем (патент на изобретение № 2126231 от 4 июля 1996 г.). Операция осуществляется по аналогии способа костной пластики при переломе и ложном суставе шейки бедра. При подходе к месту операции выполняются элементы операции Фосса: рассечение подвздошно- большеберцового тракта и отсечение мышц от малого вертела. Способ костной пластики при импрессионном переломе мыщелка большеберцовой кости (заявка на получение патента № 99103751). Способ оперативного лечения включает приподнимание сломанного мыщелка до уровня суставной поверхности, временную фиксацию мыщелка спицами 31 (патент № 88263), выпиливание цилиндрического костного туннеля с фрагментами сломанной кости при помощи цилиндрической фрезы. Диаметр данной фрезы позволяет иссечь область образовавшегося костного дефекта с захватом здоровой кости и части отломка. В мыщелке бедренной кости этой же ноги формируется цилиндрический костный губчатый трансплантат с кортикальной пластинкой (кортикальная пластинка для создания каркаса, губчатая кость - для заполнения дефекта и усиления жесткости) определенной длины и диаметра чуть большего, чем туннель в сломанном мыщелке большеберцовой трансплантат из мыщелка кости. Сформированный бедренной кости цилиндрический вводится в туннель, образованный в большеберцовой кости (место перелома мыщелка) так, чтобы кортикальная пластинка трансплантата осталась на уровне кортикальной пластинки большеберцовой кости. Это позволит не только заполнить зону импрессионного перелома, но и фиксировать отломки. Дополнительно производится фиксация костного трансплантата спицами или винтами. При доступе к плоскости проксимального суставного плато большеберцовой кости, если мениск целый - он мобилизуется (производится подменисковый доступ) или отсекается передний рог. При зашивании мениск фиксируется на своем месте, тем самым создается конгруэнтность суставной поверхности. Сломанная суставная поверхность обнажается, производится репозиция под визуальным контролем и временная фиксация отломка при помощи нескольких спиц таким образом, чтобы не мешать дальнейшему ходу операции. Способ костной пластики при импрессионном переломе дистального эпиметафиза большеберцовой кости применяется с 2008 года (патент на изобретение № 2384302, патент № 2010140383 от 1.10.2010). Доступ к дистальному эпиметафизу большеберцовой кости производится с наружной стороны с предварительной остеотомией при сросшейся малоберцовой кости (в косом направлении снаружи внутрь, сверху вниз). Косая остеотомия нужна для удлинения наружной лодыжки. Если сращения перелома нижней трети 32 малоберцовой кости (лодыжки) нет, то доступ к дистальному эпиметафизу производится путем отведения дистального отломка по линии перелома. Дистальный отломок откидывается кнаружи, сохраняя связь с малоберцовотаранной и малоберцово-пяточной связками, а также, если не поврежден дистальный межберцовый синдесмоз, и с ним. После обнажения доступа к большеберцовой кости и к голеностопному суставу по заранее намеченной линии под визуальным контролем производится косая остеотомия большеберцовой кости с отступом вверх на 2-3 см от связок дистального межберцового синдесмоза. Далее производится ротационное низведение остеотомированного костного фрагмента с одномоментной репозицией до создания конгруэнтности в голеностопном суставе. Достигнутый результат фиксируется спицами. Цилиндрической полой фрезой диаметром, максимально приближающимся к длине щели остеотомии, выпиливаются два разновеликих аутотрансплантата на глубину до половины диаметра кости. Оба трансплантата извлекаются и разворачиваются таким образом, чтобы перекрыть зону остеотомии. Аутотрансплантаты фиксируются в достигнутом положении спицами. Далее производятся репозиция наружной лодыжки с ее у;щинением до физиологических размеров с небольшой гиперкоррекцией по оси и остеосинтез пластинкой. Если межберцовый синдесмоз поврежден, то низведенная малоберцовая кость синтезируется винтом (спицами) через низведенный остеотомированный фрагмент эпиметафиза большеберцовой кости к медиальной части эпиметафиза большеберцовой кости. В случае необходимости отсечения связок межберцового синдесмоза связка с костным фрагментом отсекается от лодыжки, а впоследствии, после удлинения малоберцовой кости, фиксируется трансоссальными швами. Способ артродеза голеностопного сустава (патент на изобретение № 2384302). Согласно способу, цилиндрическая полая фреза (диаметром не менее половины ширины сустава) используется для выпиливания цилиндрического костного трансплантата из сочленяющихся костей таким образом, что образуются два разновеликих трансплантата. На следующем 33 этапе полученные трансплантаты извлекаются и разворачиваются, перекрывая зону артродезируемого сустава. Затем производится остеосинтез обоих трансплантатов. Способ артродеза подтаранного сустава. Основным способом лечения ДОА (деоформирующий артродез остеоартроз) подтаранного сустава (патент на изобретение № 2384302). Способ является оперативного вмешательства состоит в следующем. Планируется размер диаметра фрезы, который должен быть не менее половины ширины суставной щели с боковой стороны подтаранного сустава, при этом большую часть трансплантата предполагается выпиливать со стороны пяточной кости, которая лучше снабжается кровью. Осуществляется разрез по ходу суставной щели подтаранного сустава с наружной стороны. При необходимости производится коррекция вальгусной или варусной установки пяточной кости либо за счет расклинивания щели сустава с временным фиксированием спицами достигнутого положения (тем самым достигая удлинения до 1 см конечности), либо (что бывает крайне редко) за счет клиновидной резекции по ходу суставной щели. Цилиндрической фрезой выпиливаются на заранее запланированную глубину два разновеликих трансплантата. Оба трансплантата извлекаются или сразу же разворачиваются в образовавшемся туннеле так, чтобы дефект в кости полностью заполнился и перекрыл зону подтаранного сустава. Сразу же производится остеосинтез каждого трансплантата спицей или винтами или же обоих трансплантатов винтом с одновременным фиксированием сустава. Затем производится дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой на срок до 3 месяцев. Способ пяточно-большеберцового необходимость формирования артродеза. костного анкилоза Изредка между возникает пяткой и большеберцовой костью (при асептическом некрозе таранной кости), что непременно сопровождается значительным укорочением конечности. На основе принципа фрезевого артродеза (патент на изобретение № 2384302) 34 производят формирование цилиндрического аутотрансплантата, состоящего из двух разновеликих частей. Используется полая фреза диаметром, приближающимся (суставной к длине площадке суставной большеберцовой щели голеностопного кости). Методика сустава операции аналогична артродезу голеностопного сустава. Гипсовая иммобилизация фиксируется на 4-5 мес. Осевая нагрузка разрешена через 2 мес. Способ артродеза состоянии коленного пациента и сустава. При тяжелом невозможности соматическом выполнения операции эндопротезирования нами разработан малотравматичный способ артродеза на основе принципа фрезевого артродеза (патент на изобретение № 2384302), который не укорачивает конечность и одновременно позволяет исправить ось конечности. Оперативное вмешательство осуществляется через два разреза по боковым поверхностям коленного сустава. Длина разреза зависит от диаметра фрезы и может быть не более 2лК:2+1,5 см. Больной укладывается на операционном столе на спину. Производится разрез через все слои до кости, мягкие ткани раздвигаются в стороны единым блоком, как при декортикации. При необходимости производится коррекция вальгусной или варусной деформации сустава, задается физиологический угол сгибания в коленном суставе, достигнутая коррекция временно фиксируется спицами трансартикулярно по центру костей. После выпиливания -оба трансплантата извлекаются или сразу же разворачиваются в образовавшемся туннеле так, чтобы полностью заполнился дефект в эпиметафизе большеберцовой или бедренной кости с целью перекрытия зоны коленного сусТава. Сразу же производится остеосинтез каждого трансплантата спицей или винтами, или же обоих трансплантатов винтом с одновременным фиксированием сустава. Если дефект большой и, соответственно, полуцилиндрические трансплантаты неполноценно закрывают область артродеза, то между ними вбивается дополнительный аутотрансплантат, взятый через небольшой разрез из надколенника. С противоположной стороны выполняется аналогичная 35 операция. Производится дополнительная иммобилизация гапсовой повязкой на срок до 3 месяцев. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИМПРЕССИОННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ С целью решения задач реабилитационного периода после травм эпиметафизарной зоны костей нами разработан способ внутрикостного введения лекарственных препаратов (патент на изобретение № 2202975 от 4.07.2001 г.), реализуемый с помошью малотравматичного оперативного вмешательства. Данный способ применяется самостоятельно при консервативном лечении, а также в дополнение к основной операции. Сущность способа состоит в следующем. После обезболивания пациента (проводниковая или внутривенная анестезия) производится разрез до кости в области, предполагаемой для внутрикостного введения лекарственных препаратов, ближе к суставной поверхности длиной 1-2 см в точке, максимально находящейся ближе к коже. Сверлом диаметром 8-10 мм в кости просверливается туннель перпендикулярно кости на глубину от 2 до 5 см в зависимости от локализации объекта воздействия. После извлечения сверла с помощью введенной до упора спицы диаметром 2 мм просверливаются веерообразно во все стороны до 20 каналов до противоположной кортикальной пластинки, включая и ее. В дальнейшем, в течение нескольких лет полученный субхондральный туннель используется субхондральную кость для в введения виде лекарственных блокад при помощи препаратов в одноразовой внутримышечной иглы. По нашим данным, сформированный туннель можно использовать в течение двух-трех лет. В основе ЛФК лежит система кинезиотерапии по методике ПИР (постизометрического расслабления мышц) с учетом наличия иммобилизации. Начиная с 2010 г., в раннем послеоперационном периоде (с 1-2-го дня после операции) с целью профилактики осложнений и улучшения 36 трофики тканей на область раны назначается магнитотерапия от аппарата «Магнитер» и «Миоритм». Профилактика импрессионных изменений нами проводится при помощи разгружающего устройства (ращтредложение № 186) к аппарату внешней фиксации (Илизарова) с обеспечением микроподвижности с дистракцией на зону репонированного импрессионного перелома для предупреждения контрактур, венозного стаза конечности. ОБСУЖДЕЬШЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ Сравнительный анализ результатов лечения больных основной группы и группы сравнения при переломах шейки бедренной кости показал, что при оперативном лечении с применением новых способов костной пластики в основной группе получено 65,2% случаев хороших результатов, а в группе сравнения при лечении традиционными методами только 28,1%. Импрессионные изменения (в виде рассасывания шейки бедра) 2-3-й степени были в обеих группах, но применение костной пластики в основной группе позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в 95,6% случаев. В группе сравнения хорошие и удовлетворительные результаты получены только в 59,4% случаев. Сравнительный анализ исходов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости показал, что в "основной группе получено 89,5% хороших результатов, в группе сравнения 78,8%. Неудовлетворительные результаты в группе сравнения имелись в 4,3% случаев; в основной группе отсутствуют. Несмотря на корректно проведенное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости, в группе сравнения в результате лечения имелось отклонение оси конечности (вальгусная или варусная деформация) в 56,3% случаев (40 человек). При угловой деформации в области коленного сустава более чем на 10° в ближайшие 3-5 лет имеется высокая вероятность развития постгравматического ДОА. В группе сравнения он развился у 9 пациентов 37 (12,7% случаях), у каждого 7-го пациента. Данные больные при согласии оперировались повторно - им была выполнена корригирующая надбугорковая остеотомия большеберцовой кости. Профилактикой развития в послеоперационном периоде импрессионных изменений, а, следовательно, деформаций и вторичного ДОА при переломе мыщелков коленного сустава является идеальная репозиция проксимального тибиаиьного плато, применение костной пластики и адекватная реабилитация. Вторым важным моментом профилактики развития постгравматического артроза мы считаем сохранение менисков. Сравнительный анализ пациентов основной группы и группы сравнения с импрессионными травмами дистального большеберцовой кости эпиметафиза показал, что при оперативном лечении с применением новых способов в основной группе хорошие результаты получены в 85,2% случаев, а в группе сравнения при лечении традиционными методами только в 31,0% случаев. Среди пациентов с переломами данной подгруппы наибольший интерес представляют пациенты с пронационными переломами ввиду часто встречающейся постгравматической импрессии эпиметафизарной части (наружной половины суставной поверхности) большеберцовой кости. Несмотря на правильно проведенное лечение пронационных переломов лодыжек традиционными методами, в ближайшем или отдаленном периоде в 36,8% (32 чел.) случаев возникли валыусные деформации оси конечности более 5 градусов и, как следствие, вторичный ДОА голеностопного сустава. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения пациентов является недооценка особенностей лечения импрессионных переломов при данной травме. Сравнительный импрессионными анализ исходов внутрисуставными лечения переломами больных пяточной с кости показал, что в основной группе получены хорошие результаты в 95,8% случаев, в группе сравнения - в 40,4% случаев. Неудовлетворительные 38 результаты в группе сравнения имелись в 21,1% случаев; в основной группе отсутствуют. Если после репозиции угол Белера менее Ю", т.е. имеется импрессия костного вещества 2-3-й степени, для предотвращения неудовлетворительных результатов необходима открытая репозиция с костной пластикой, а при невозможности восстановить суставную поверхность пяточной кости необходимо ставить вопрос об артродезе подтаранного сустава. При изучении отдаленных результатов пострадавщих с переломами эпиметафизарной зоны костей нижних конечностей по методике ЛюбощицаМаттиса получены следующие результаты (табл. 15). Таблица 15 Результаты (по Любошицу — Маттису) пациентов по подгруппам подгруппы ШБК й Область коленного сустава вз Область голеностопного о яо сустава о Пяточная кость всего ШБК Область коленного сустава я Область голеностопного к сустава й Пяточная кость О. и всего Хороший исход 15(65,2%) 17 (89,5%) 23 (85,2%) Удовл. Неуд. 7 (30,4%) 2 (10,5%) 4 (14,8%) 1 (4,4%) 0 27 24 93 23 (95,8%) 78 (83,9%) 1 (4,2%) 14(15,1%) 96 71 27(28,1%) 56 (78,8%), 30(31,3%) 12 (16,9%) 87 27 (31,0%) 48 (55,2%) 57 23 (40,4%) 311 133 (42,8%) 16(28,0%) 106 (34,1%) Всего 23 19 0 (0%) 0 1 (1%) 39 (40,6%) 3 (4,3 %) 12 (13,8%) 18 (31,6%) 72 (23,1%) результатов мы заложили стандартную пятибалльную щкалу Ыкей К., но для удобства оценки баллы начисляли в обратном порядке. Анкета включает 9 вопросов. По первому вопросу мы оцениваем качество жизни до травмы. Вопросы второй, третий, четвертый позволяют оценить динамику после окончания иммобилизации, через 6 и 12 мес. Вопросы пятый, шестой. 39 седьмой дают деформирующего возможность артроза. выявить Вопросы признаки восьмой и посттравматического девятый позволяют прогнозировать возможность повторной операции по поводу деформации и ДОА. На основании изучения анкеты выявлено, что достоверной разницы в периоде жизни до травмы между группами не было. По линии тренда видно, что после травмы качество жизни в группе сравнения ниже, чем в основной группе. По нашему мнению, это связано с проведением нами при тяжелых внутрисуставных травмах артродеза сустава, который исключает возникновение артроза и улучшает прогноз в отдаленном периоде. Экономическая эффективность разработанных методов лечения. Как показали наши расчеты, экономический эффект от сокращения сроков госпитализации при внедрении алгоритмов лечения пострадавших с эпиметафизарными переломами костей нижних конечностей с учетом степени импрессии костного вещества в отделении при условии лечения по стоимости койко-дня в 2010 г. составит: 697 500 рублей. Сокращение сроков лечения приводит к возможности использования освободившихся койко-мест, что автоматически приносит дополнительный прямой экономический эффект. ВЫВОДЫ 1. Внутри- и околосуставная локализация переломов с импрессией кости наиболее часто ведет к нарушениям функции и опорности конечности, что требует выделения этих переломов в особую группу импрессионных переломов. 2. Изучение пациентов группы сравнения показало, что традиционные методы лечения импрессионных переломов костей губчатого строения нижней конечности имеют определенные недостатки. В результате в 50,9% случаев возникли вторичные импрессионные Неудовлетворительные результаты получены в 23,1% случаев. 40 изменения. 3. Проведенные исследования прочностных характеристик костей эпиметафизарной зоны нижних конечностей показали, что кость в этой области можно целостность», рассматривать образованную как «биологически кортикальной напряженную пластинкой, укрепленной губчатой костью изнутри, и окружающими сустав тканями - связками, сухожилиями за счет тяги мышц. Данная система обладает определенными механическими свойствами, влияющими на ремоделирование: упругостью и пластичностью. Влияние каждого из вышеуказанных свойств на процесс восстановления определяется степенью травмирующей нагрузки и должно быть учтено при выборе тактики лечения, начиная с первых часов после импрессии губчатой кости. 4. Причиной несвоевременного выявления степени импрессионного перелома, приводящего к развитию асептического некроза и деформации, служит отсутствие использования современных способов диагностики: СКТ, МРТ, - в дополнение к классическому КТ, рентгенологическому исследованию. Возникновение вторичной импрессии возможно также при игнорировании репозиции в первые часы после травмы за счет одномоментной или постепенной, на скелетном вытяжении, репозиции. 5. Математическое моделирование лечения импрессионных переломов показало, что оптимальным способом предотвращения вторичной импрессии костного вещества является дистракция, которая способствует репозиции и удержанию отломков в анатомически правильном положении до появления признаков сращения. 6. Биомеханически обоснованной тактикой является алгоритм лечения переломов губчатых костей нижних предложенный конечностей, учитывающий степень импрессии. Оперативное лечение с применением костной пластики показано при первичной импрессии и неэффективности формального ремоделирования при консервативном лечении. 41 7. Впервые разработанные нами способы костной пластики и внутрикостного введения лекарств позволили создать эффективную систему восстановительного лечения импрессионных переломов нижних конечностей. 8. Использование разработанной тактики, основанной на патогенетическом подходе, позволило получить хорошие результаты в основной группе в 83,9% случаев (в группе сравнения в 42,8% случаев). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При травме эпиметафизарной зоны и отсутствии явных признаков перелома необходима контрольная рентгенограмма через 5-6 дней, целесообразна компьютерная или спиральная компьютерная томограмма, особенно при отсутствии положительной динамики в процессе наблюдения. 2. При лечении импрессионных переломов необходимо учитывать свойства упругости и пластичности губчатой кости, т.е. способность кости полностью или частично восстанавливать свою первоначальную форму при создании определенных условий, и пользоваться предложенными алгоритмами лечения; при оперативном лечении необходимо восстанавливать связочный аппарат. 3. В реабилитационном периоде целесообразно использовать разработанное нами внутрикостное введение лекарственных препаратов для снятия спазма сосудов, улучшения кровообращения с одновременным применением магнитотерапии, электростимуляции на фоне разгрузки конечности не менее 3 месяцев. 4. Для объективной оперативной оценки результатов лечения в динамике целесообразно использовать разработанную методику и устройство для определения индикатора асимметрии равномерности нагрузки на нижнюю конечность. 42 список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (жирным шрифтом выделены публикации в рекомендуемых ВАК изданиях) 1. Федоров В.Г. Способ лечения замедленной консолидации и ложного сустава шейки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. 2009. № 4 (54). С.32-35. 2. Федоров В.Г. Фрезевой способ артродеза голеностопного сустава // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1 (55). С. 99-101. 3. Федоров В.Г. Подтаранный артродез (фрезевой метод) - способ лечения импрессионных переломов пяточной кости // Уральский медицинский журнал. Хирургия (Surgery). 2010. № 4(69). С.80-82. 4. Федоров В.Г., Никитин И.Д. Деформация дистального плато большеберцовой кости при переломах лодыжек // Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-лети1о со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва, 2010. С.194-195. 5. Федоров В.Г., Шарпарь В.Д. Тактика лечения импрессио1шых переломов губчатых костей нижних конечностей //Международная юбилейная научно-практическая конференция «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва, 2010. С.196-197. 6. Федоров В.Г., Стрелков Н.С. Способы лечения больных с ложным суставом шейки бедренной кости, анализ результатов // Международная юбилейная научно-практическая конфере1щип «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва, 2010. С.198-199. 7. Федоров В.Г., Шарпарь В.Д. Лечение импрессионных деформаций проксимального плато большеберцовой кости при переломах мыщелков // Врач-аспирант. 2011. №1.1(44). С. 217-222. 8. Федоров В.Г. Причины наиболее частого формирования импрессии наружной поверхности дистального плато большеберцовой кости / В.Г.Федоров, В.М. Соловьев, D.H. Шапранов, Е.С. Ежов [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. T.IV, № 1, С. 107-110. 9. Федоров В.Г., Шарпарь В.Д. Особенности импрессионного перелома мыщелка большеберцовой кости при малой травме // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011. №2 (86). С.3640. 43 Ю.Федоров В.Г. Анализ результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости // Гений ортопедии. 2010. №4. С. 11-15. П.Федоров В.Г. Артродез голеностопного сустава при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. 2011. №1. С.75-77. 12.Федоров В.Г., Шарпарь В.Д. Вопрос необходимости репозиции при переломе эпиметафизарной зоны в первые часы после перелома //Врач - аспирант. 2011. №2.2(45). С.290-297. 13.Федоров В.Г. Импрессионные деформации большеберцовой кости при переломах лодыжек // Гений ортопедии. 2011. №1. С.32-35. И.Федоров В.Г. Способ артродеза коленного сустава Травматология и ортопедия России. 2011. № 1 (59). С. 125-127. // 1 З.Федоров В.Г., Савинов О.В. Пластика дефектов костей губчатого строения цилиндрическим трансплантатом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. T.IV, № 3. С. 498-503. 16.Федоров В.Г,, Романов A.M. Внутрисуставные переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости // Естественные и технические науки «Современная медицина и фармацевтика: анализ и перспективы развития»: материалы II Международной научно-практической конференции. М., 2012. № 2. С,36-41. П.Соловьев В.М., Пермяков Г.Г., Федоров В.Г. Артродез суставов нижней конечности //Труды ИГМА. Ижевск: Экспертиза, 1996. Т. XXXIV. С. 176-177. 1 З.Федоров В. Г. Наш опыт лечения асептического некроза головки бедренной кости //Материалы межрегиональной юбилейной научнопрактической конференции травматологов-ортопедов «Актуальные проблемы в травматологии, ортопедии». Ижевск, 1997. С. 95-96. 19.Соловьев В.М., Федоров В.Г. Способ костной пластики // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск, 1998. Т. XXXVI. С.177-178. 20.Федоров В.Г. Развитие артроза с точки зрения теории информационного дисбаланса // Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов в г. Ижевске «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». СПб., 1998. С.34-35. 21.Федоров В. Г. , Соловьев В. М., Исаков А. А. Результаты лечения дисплазии тазобедренного сустава по данным ортопедического отделения // Материалы симпозиума детских ортопедов-травматологов 44 в г. Ижевске «Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». СПб., 1998. С. 130-131. 22.Федоров В.Г., Соловьев В.М., Фоменко Н.В. Костная пластика при замедленном сращении и ложных суставах щейки бедра // Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» 2-5 июня 1999 г. Ярославль, 1999. С. 392. 23.Соловьев В.М., Федоров В.Г., Фоменко Н.В Способ костной пластики при ложных суставах шейки бедра //Сборник работ научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». К 75-летию со дня рождения Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР профессора K.M. Сиваша. М., 1999. - С. 225. 24.Федоров В.Г. Новые способы костной пластики / В.Г. Федоров, В.М. Соловьев, C.B. Кривошапко, A.A. Половников // Сборник научных статей и тезисов докладов межрегиональной конференции, посвященной 80-летию заслуженного деятеля науки УР проф. В.В. Сумина, «Актуальные аспекты госпитальной хирургии». Ижевск, 2000. С. 197-200. 25.Федоров В.Г. Способ субхондрального дистракционного костнопластического замещения головки бедренной кости при ее асептическом некрозе // Бюллетень Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. Дата подачи заявки: 28.12.1998. Дата публикации заявки: 27. 09.2000. 26.Федоров В.Г. Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости при помощи цилиндрической фрезы с подсекателем // Бюллетень Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. Дата подачи заявки: 19. 02.1999. Дата публикации заявки: 10. 12. 2000. 27. Федоров В.Г. Способ лечения деформирующего остеоартроза внутрикостным введением лекарственных препаратов / В.Г. Федоров, В.М. Соловьев, А.Ф. Лимонов, М.Л. Чуйко // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы научно-практической конференции (г. Курган, 24-25 марта 2004 г.). С. 269-270. 28.Соловьев В.М., Аглуллин Р.З., Федоров В.Г. Биомеханические особенности костей губчатого строения, образующих голеностопный и подтаранный суставы // Всероссийская научно-практическая конференция: сборник тезисов. Посвящается памяти Лауреата Гос. премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, проф. K.M. Сиваша (Москва, 17-18 мая 2005 г.). С.334-335. 45 29.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Новый способ костной пластики ложного сустава шейки бедра // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: Сборник научно-практических статей / Под ред. проф. В.А. Ситникова, С.Н. Стяжкиной. Ижевск, 2006. С. SISSIS. 30.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Способ костной пластики ложного сустава шейки бедра [Электронный ресурс] // Медицинские интернетновости MedLinks.ru. № 476.09 .OS .2006. lJRL:http://www.medlinks.ru/article.php?síd=24607. S¡.Федоров В.Г. Причины формирования ложного сустава шейки бедренной кости при оперативном лечении[Электронный ресурс] / Медицинские интернет-новости MedLinks.Ru. № 484.07.04.2006.URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=25054. 32.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Костная пластика ложного сустава шейки бедра цилиндрическим губчатым аутотрансплантатом // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIH съезда травматологов-ортопедов России, (г. Самара, 6-8 июня 2006 г.). Том I / Под ред. академика РАН и РАМН С.П. Миронова и академика РАМН Г.П. Котельникова. Самара, 2006. C.S48-S49. 33.Федоров В.Г. Внутрикостное введение лекарственных препаратов для лечения деформирующего остеартроза / Медицинские интернетновости MedLinks.Ru. № 498.08.06.2006. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=26051. 34.Федоров, В.Г. Результат лечения больных с ложным суставом шейки бедренной кости / Медицинские интернет-новости MedLinks.Ru № 510.07.09.2006 http://www.medlinks.ru/article.php?sid=26840 35.Федоров В.Г. Причины возникновения дегенеративных заболеваний и старения организма (гипотеза информационного дисбш1анса)//Медицинские интернет-новости MedLinks.Ru № 536.18.03.2007. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=28812. 36.Соловьев В.М. Биомеханические особенности костей губчатого строения / В.М Соловьев, A.M. Романов, В.Г. Федоров, A.A. Половников //Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: сборник материалов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы в Удмуртии, 6 апреля 2007 г. Ижевск, 2007. С.22-24. 37.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Пути предотвращения формирования ложного сустава шейки бедренной кости // Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: сборник материалов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50летию травматологической службы в Удмуртии, 6 апреля 2007 г. Ижевск, 2007. С.46-48. 46 38.Федоров В.Г. Лечебные новокаиновые блокады: про новокаин //Лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата: сборник материалов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматологической службы в Удмуртии, 6 апреля 2007 г. Ижевск, 2007. С.52-55. 39.Кобелев A.B. Организационно-методические аспекты внедрения эндопротезирования тазобедренного сустава / A.B. Кобелев, A.A. Колесников, В.Г. Федоров, М.Л. Чуйко, A.B. Аникин, А.Ф. Лимонов // Становление и развтие первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сборник научно-практических работ к 85летию первой республиканской клинической больницы. Часть II. Ижевск, 2007. С. 117-119. 40.Федоров В.Г., Соловьев В.М.Костная пластика костей губчатого строения // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск, 2007. Том 45. С.66-67. 41.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Реабилитация больных с деформирующим артрозом //Двенадцатый Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 27.11.2007 01.12, 2007): материалы конгресса. Травматология и ортопедия России. Приложение 3(45). 2007. С.8. 42.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Функционально-восстановительное лечение больных с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедра // Материалы VII Конгресса Российского артроскопического общества (Москва, 17-19 декабря 2007 г.). С. 43.Федоров В.Г., Романов A.A., Соловьев В.М. Ремоделирование костей губчатого строения, образующих голеностопный сустав // Материады II съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (г. Курган ,24-25 сентября 2008 г.). С. 244-245. 44.Соловьев В.М., Федоров В.Г., Биомеханические особенности переломов костей губчатого строения нижних конечностей // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск, 2009. Том 47. С.57-59. 45.Федоров В.Г., Наумов С.М. Анализ результатов лечения больных с переломами лодыжек //В1йськова медицина Укра'ши. 2009. Том 9, № 3. С. 66-72. 46.Федоров В.Г., Лопатин А.Э. Классификация и алгоритм лечения импрессионных переломов губчатых костей нижних конечностей // VI Конгресс «Здоровье, демофафия, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 1.06.2010 г.). 2010. №3. С.50-51. 47 47.Федоров В.Г., Никитин И.Д. Костная пластика при асептическом некрозе головки бедренной кости (фрезевой метод) // VI Конгресс «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 1.06.2010 г.). 2010. №3. С.51-52. 48.Ковалев К.И., Шапранов О.Н., Федоров В.Г. Место надбугорковой корригирующей остеотомии больщеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава с использованием аппарата Илизарова //Тезисы IX Всероссийского съезда травматологовортопедов (Саратов, 15-17 сентября 2010 г.). Том II. С. 746-747. 49.Федоров В.Г., Тюрикова О.М., Мальцева Е.Г. Наш опыт применения физиотерапии в восстановлении статико-динамической функции после эндопротезирования тазобедренного сустава [Электронный ресурс] // II Московский Международный конгресс травматологов и ортопедов 2425 марта 2011 «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». иКЬ: http://www.traumatic.ru/ru/abstract-274.htm. 50.Федоров В.Г. Классификация и схема лечения переломов околосуставной зоны костей губчатого строения: информационное письмо для врачей травматологов и хирургов практического здравоохранения. Ижевск, 2012. 51.Федоров В.Г., Колесников А.А. Переломы шейки бедренной кости тактика лечения: информационное письмо для врачей травматологов и хирургов практического здравоохранения. Ижевск, 2012. 52.Федоров В.Г. Принципы лечения переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости: информационное письмо для врачей травматологов и хирургов практического здравоохранения. Ижевск, 2012. 53.Федоров В.Г. Переломы лодыжек с импрессией суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Принципы лечения: информационное письмо для врачей травматологов и хирургов практического здравоохранения. Ижевск, 2012. 54.Федоров В.Г. Артродез голеностопного и подтаранного суставов: информационное письмо для врачей травматологов и хирургов практического здравоохранения. Ижевск, 2012. 55.Соловьев В.М., Федоров В.Г. Пособие по ортопедии: учебнометодическое пособие. Ижевск: Экспертиза, 1998. Утв. ЦКМС. 100 экз. 56.Федоров В.Г., Соловьев В.М. Переломы и ложные суставы шейки бедренной кости: учебно-методическое пособие для студентов. Ижевск: Экспертиза, 1998. Утв. ЦКМС. 100 экз. 48 57.Федоров В.Г. Способ костной пластики ложного сустава шейки бедренной кости: учебный фильм [Видеозапись]. Ижевск, 2004. 58.Федоров В.Г. Деформирующий артроз: учебный фильм [Видеозапись]. Ижевск, 2008. Патенты, интеллектуальные продукты по теме диссертации 1. Патент РФ на изобретение № 2126231. Способ костной пластики медиального перелома или ложного сустава шейки бедренной кости и устройство для его осуществления / Соловьев В.М., Федоров В.Г. // Заявка № 96113379 от 04.07.1996; приоритет от 04.07.1996; опубл. 20.02.1999, Бюл.№5. 2. Патент РФ на изобретение № 2202973. Способ субхондрального введения лекарственных препаратов при лечении болезней суставов / Федоров В.Г, Соловьев В.М., Лимонов А.Ф.// Заявка № 2001118575 от 04.07.2011; приоритет от 04.07.2011; опубл. 27.04.2003, Бюл. № 12. 3. Патент РФ на полезную модель № 87078. Устройство для лечения перелома и/или ложного сустава шейки бедренной кости / Федоров В.Г., Соловьев В.М., Александров В.В.// Заявка № 2009100367; приоритет от 11.01.2009; опубл. 27.09.2009, Бюл. №27. 4. Патент РФ на полезную модель № 88263.Устройство центраторфиксатор для цилиндрической фрезы / Федоров В.Г., Федорова Е.В., Федорова В.В. // Заявка № 2009128098; приоритет от 20.07.2009; опубл. 10.11.2009, Бюл. №31. 5. Патент РФ на изобретение № 2384302. Способ костной пластики аутотрансплантатом / Федоров В.Г., Стрелков Н.С., Соловьев В.М. // Заявка № 2008144604; приоритет от 11.11.2008; опубл. 20.03.2010, Бюл. №8. 6. Патент РФ на изобретение № 2444318.Способ корригирующих остеотомий при импрессии тибиального плато большеберцовой кости/ Федоров В.Г., Пушин В.В., Александров В.В. // Заявка № 2010140383; приоритет от 01.10.2010; опубл. 10.03.2012, Бюл. № 7. 7. Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности под названием «Классификация и алгоритмы лечения импрессионных переломов околосуставной зоны костей губчатого строения» /Федоров В.Г. Зарегистрирован Фондом ИИРУР 01.02.2012 г. под № 358 49 Подписано в печать 03.05.2012. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л, 2,0.Тираж 100 экз. Заказ № 1 1 0 . Отпечатано в типографии «Аргент» 426009, г. Ижевск, ул. Фронтовая, 2 50
