Фармакотерапия облитерирующего атеросклероза артерий

Амбулаторная фармакотерапия
облитерирующего атеросклероза
артерий нижних конечностей
А.Г. Багдасарян
к.м.н., врач-хирург
отделение сосудистой хирургии №2
ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД»
зав. отд., д.м.н., профессор Учкин И.Г.
Заболеваемость
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Заболеваемость асимптомными ЗПА колеблется от 2,5% до 19,1% в общей популяции
10-15% пациентов умирает в связи с острым сердечно-сосудистым заболеванием в
течение 1 года (риск увеличиваетсяя в 4 раза в сравнении с общей популяцией).
Уменьшение или устранение сердечно-сосудистых факторов риска уменьшает
заболеваемость и смертность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболеваемость перемежающей хромотой составляет 3% в возрасте 40 лет и
увеличивается вдвое у пожилых – 6%
80% пациентов с перемежающей хромотой симптоматически стабильно в течение не
менее 5 лет
Распространенность критической ишемии составляет 45-65 случаев на 100 000
населения
40-55% больных с установленным диагнозом ХКИНК ждет неблагоприятный прогноз
(летальный исход+ампутация – 40-60%)
Частота ампутации конечности составляет 13,7-32,3 на 100000 населения (при этом
риск летального исхода в течение 30 дней после ампутации – 4-30%, а риск
комбинированного показателя [инфаркт миокарда+ОНМК+инфекция] – 20-37%;
летальность через 2 года после ампутации – 50%)
Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей,
Российский согласительный документ, 2013
0-1
2
3-4
Естественное течение
«Пациенты с перемежающей хромотой – это в первую очередь золотая возможность предпринять
пакет превентивных мер для уменьшения риска сердечно-сосудистой смерти и увеличения
проходимой дистанции, а не просто показание к дилатации или шунтированию»
Перемежающая
хромота
Критическая
ишемия
G. Williams, CP Shearman, Charing cross, London, 2014
•
•
•
•
•
•
Как правило, стабильное течение
Относительно благоприятный прогноз
В ряде случаев возможно амбулаторное
лечение
Наблюдение за пациентом
Устранение факторов риска
Эффективная фармакотерапия
•
•
•
•
•
Прогрессивно ухудшающееся течение
Неблагоприятный прогноз
• 50% - сохранение конечности
• 50% - летальный исход или потеря
конечности
Стационарное лечение
Оперативное лечение при возможности
Эффективная фармакотерапия
Экономическая характеристика
Общие затраты, ассоциированные
с ЗПА, на данный момент,
превышают таковые, связанные с
ИБС
Регистр REACH
Mahoney E.M. et al., Circ Cardovasc Qual Outcomes, 2010
Потребности
пациента
Наблюдение
Устранение факторов риска
Фармакотерапия
Это
ваше
Терапевт
Его пока не
надо
оперировать
Сосудистый
хирург
Обеспеченность ангиохирургической
помощью
1000 сосудистых хирургов
56000 артериальных реконструкций
(необходимость – 1 000 реконструкций на 1 000 000 населения)
Конференция Общества ангиологов и сосудистых хирургов
Июнь 2014 года, Рязань
Доклад академика РАМН А.В.Покровского
Патогенез
стеноокклюзирующие поражения магистральных сосудов
снижение тонуса артериальных и венозных сосудов
артериовенозное шунтирование крови, приводящее к “обкрадыванию”
дистального сосудистого русла
дисбаланс гуморальных регуляторных систем
ухудшение реологических свойств крови
повышенная адгезия форменных элементов крови к сосудистой стенке
гипоксия
Лечение
1. Устранение факторов риска
2. Тренировочная ходьба
3. Фармакотерапия
4. Хирургическое лечение
5. Дополнительные методы лечения
Лечение
1. Устранение факторов риска
2. Тренировочная ходьба
3. Фармакотерапия
4. Хирургическое лечение
5. Дополнительные методы лечения
Устранение факторов риска
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Отказ от курения (х6)
Гиполипидемическая терапия (+10 мг/дл = +10%)
Компенсация СД и АГ (х4 и х2,5)
Ожирение
Гиподинамия
Стрессы
Несоблюдение диеты
Переохлаждение
Наследственная предрасположенность
Лечение
1. Устранение факторов риска
2. Тренировочная ходьба
3. Фармакотерапия
4. Хирургическое лечение
5. Дополнительные методы лечения
Тренировочная ходьба
1. Самый эффективный метод лечения
перемежающей хромоты
2. Предпочтителен медицинский контроль
3. Не менее 30-45 минут в день
• Самый экономически выгодный метод
лечения перемежающей хромоты
• Результаты хирургического лечения лучше и
сохраняются дольше при устранении
факторов риска и назначении
контролируемой тренировочной ходьбы
Влияние тренировочной ходьбы на проходимую дистанцию
200
180
Мета-анализ 21 исследования
*
Тренировочная ходьба
Изменение проходимой
дистанции (%)
160
Контрольная группа
140
*
120
100
80
60
40
20
0
*
Дистанция
безболевой
ходьбы
Максимальная
роходимая
дистанция
P < 0.05
Gardner AW, Poehlman ET. JAMA. 1995;274:975-980.
Рекомендуемая схема тренировочной ходьбы
Разогрев
Ходьба
Отдых
Ходьба
Отдых
Ходьба
Окончание
Разогрев: приблизительно 5 минут
Повторяющаяся тренировочная ходьба:
остановиться при умеренной боли
Периоды отдыха: до разрешения боли
Эта программа тренировочной ходьбы малоэффективна при «домашнем» использовании!
Лечение
1. Устранение факторов риска
2. Тренировочная ходьба
3. Фармакотерапия
4. Хирургическое лечение
5. Дополнительные методы лечения
Кому показана фармакотерапия?
3-6 месяцев консервативного лечения у всех пациентов с
перемежающей хромотой
критическая ишемия
Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations):
A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2013
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases, 2010
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906 doi:10.1093/eurheartj/ehr211
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский
согласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. Москва, 2010
Россия
США
Европа
Гипотензивная терапия
Гипотензивная терапия
Гипотензивная терапия
Гиполипидемическая
терапия
Гиполипидемическая
терапия
Гиполипидемическая
терапия
Антиагрегантная
терапия
Антиагрегантная терапия
Антиагрегантная
терапия
иАПФ
иАПФ
иАПФ
Management of Patients With Peripheral Artery
Disease
(Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline
Recommendations):
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines, 2013
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral artery diseases, 2010
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
doi:10.1093/eurheartj/ehr211
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский
согласительный документ). Часть 1.
Периферические артерии. Москва, 2010
Россия
Рекомендованная
фармакотерапия
* Требуют дальнейшего изучения
США
Европа
Цилостазол (1А)
Цилостазол (1А)
Цилостазол
Сулодексид (2А-А)
Пентоксифиллин
(2Б-А)
Пентоксифиллин
Пентоксифиллин
(2Б-А)
L-аргинин (2Б-Б)
Нафдидрофурил
L-аргинин (2Б-Б)
пропионил–Lкарнитин (2Б-Б)
Карнитин и
пропионил–Lкарнитин
пропионил–Lкарнитин (2Б-Б)
Гингко билоба (2Б-Б)
Буфломедил
Гингко билоба (2Б-Б)
Парентеральные
простагландины (2Б
при критической
ишемии)
Парентеральные
простагландины при
критической ишемии
Парентеральные
простагландины (2Б
при критической
ишемии)
Ангиогенные факторы
роста 2Б-С
Инозитол,
протеогликаны и
пероральные
простагландины*
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ
ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
(Российский
согласительный
документ). Часть 1. Периферические артерии.
Москва, 2010
Management of Patients With Peripheral Artery
Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA
Guideline Recommendations):
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines, 2013
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral artery diseases, 2010
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
doi:10.1093/eurheartj/ehr211
Россия
Рекомендованная
фармакотерапия
* Требуют дальнейшего изучения
США
Европа
Цилостазол (1А)
Цилостазол (1А)
Цилостазол
Сулодексид (2А-А)
Пентоксифиллин
(2Б-А)
Пентоксифиллин
Пентоксифиллин
(2Б-А)
L-аргинин (2Б-Б)
Нафдидрофурил
L-аргинин (2Б-Б)
пропионил–Lкарнитин (2Б-Б)
Карнитин и
пропионил–Lкарнитин
пропионил–Lкарнитин (2Б-Б)
Гингко билоба (2Б-Б)
Буфломедил
Гингко билоба (2Б-Б)
Парентеральные
простагландины (2Б
при критической
ишемии)
Парентеральные
простагландины при
критической ишемии
Парентеральные
простагландины (2Б
при критической
ишемии)
Ангиогенные факторы
роста 2Б-С
Инозитол,
протеогликаны и
пероральные
простагландины*
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ
ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
(Российский
согласительный
документ). Часть 1. Периферические артерии.
Москва, 2010
Management of Patients With Peripheral Artery
Disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA
Guideline Recommendations):
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines, 2013
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral artery diseases, 2010
European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906
doi:10.1093/eurheartj/ehr211
Препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации
Основной механизм действия
Название
Влияющие на каскад арахидоновой
кислоты:
- Ингибиторы ЦОГ
- Ингибиторы фосфолипазы
АСК (Тромбо АСС), другие НПВП
Стероидные ПВС
Антагонисты аденозиновых
рецепторов
Тиклопидин, клопидогрел
Влияющие на уровень циклических
нуклеотидов:
- Ингибиторы фосфодиэстеразы
-
Активаторы аденилатциклазы
Блокаторы рецепторов тромбоцитов:
- Блокаторы GP IIb/IIIa
тромбоцитов
- Блокаторы GP IIb/IIIa
тромбоцитов
Пентоксифиллин (Вазонит), дипиридамол,
цилостазол, эуфиллин
Простациклин, проставазин
Моноклональные антитела – абсиксимаб
Лотрафибан, ламифибан ,тирофибан
Комбинированные
АСК+дипиридамол
Прочие
Вазоактивные, гипотензивные (иАПФ,
антагонисты Са-каналов),
гиполипидемические, антиоксиданты и
др.
З.А. Суслина, М.М.Танашян, М.А.Домашенко. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины. - 2009
Препараты с механизмом тромбоцитарной антиагрегации
Основной механизм действия
Название
Влияющие на каскад арахидоновой
кислоты:
- Ингибиторы ЦОГ
- Ингибиторы фосфолипазы
АСК (Тромбо АСС), другие НПВП
Стероидные ПВС
Антагонисты аденозиновых
рецепторов
Тиклопидин, клопидогрел
Влияющие на уровень циклических
нуклеотидов:
- Ингибиторы фосфодиэстеразы
-
Активаторы аденилатциклазы
Блокаторы рецепторов тромбоцитов:
- Блокаторы GP IIb/IIIa
тромбоцитов
- Блокаторы GP IIb/IIIa
тромбоцитов
Пентоксифиллин (Вазонит), дипиридамол,
цилостазол, эуфиллин
Простациклин, проставазин
Моноклональные антитела – абсиксимаб
Лотрафибан, ламифибан ,тирофибан
Комбинированные
АСК+дипиридамол
Прочие
Вазоактивные, гипотензивные (иАПФ,
антагонисты Са-каналов),
гиполипидемические, антиоксиданты и
др.
З.А. Суслина, М.М.Танашян, М.А.Домашенко. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины. - 2009
Мультифакторное действие пентоксифиллина:
Увеличение содержания внутриклеточного цАМФ в тромбоцитах и
гладкомышечных клетках эндотелия сосудистой стенки
Увеличение деформируемости (эластичности) эритроцитов,
уменьшение их агрегационной активности
уменьшение вязкости и улучшение текучести крови
Угнетение вазоконстрикции в микроциркуляторном русле
Уменьшение уровня фибрина плазмы ,стимулирование
фибринолиза
Повышение концентрации кислорода в тканях за счет
улучшения проникновения эритроцитов в сосуды с
уменьшенным просветом
З.А. Суслина, М.М.Танашян, М.А.Домашенко. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицины. - 2009
Механизм действия пентоксифиллина
Замедление кровотока, капиллярный
стаз (крайняя степень)
Начало разрушения агрегатов
Накопление цАМФ в эритроцитах –
начало разобщения
Полное разрушение агрегатов. Уровень
цАМФ достаточен для разобщения
эритроцитов, изменения их формы
Увеличение текучести крови
Доказательная база по
пентоксифиллину
Метаанализ исследований включающих 612
пациентов продемонстрировал значимое
увеличение дистанции безболевой ходьбы (+29
м; диапазон 13-46 м);
Метаанализ 511 пациентов продемонстрировал:
максимально проходимая дистанция
увеличилась на 48,4 м
Только двойные слепые
рандомизированные и
плацебо-контролируемые
исследования
Источник – Medline до 1994
S
C Hood, D Moher, and G G Barber. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. Oct 15, 1996;
155(8): 1053–1059.
Доказательная база по
пентоксифиллину
Метаанализ 6 исследований включающих 788
пациентов продемонстрировал значимое
увеличение максимальной проходимой
дистанции (+59 метров)
Источники (до 02.2009):
1. Medline
2. Embase
3. Cochrane library
4. Профильные сайты
Momsen
Только двойные слепые
рандомизированные и
плацебо-контролируемые
исследования
AH, Jensen MB, Norager CB, Madsen MR, Vestersgaard-Andersen T, Lindholt JS. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a
systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:463–474.
Схема лечения
Курс инфузий
Пентоксифиллин
2*5 мл – 200 мг или 3*5 мл – 300 мг 2 р/д №10-15
Далее – таблетированная форма
Пентоксифиллин 400 мг * 3 р/д или 600 мг*2 р/д 1-1,5 месяца
Суточная доза – 1000 мг – 1400 мг
*при тяжелой ишемии предпочтительно использование сочетания лекарственных препаратов различного
механизма действия
МНН (АТХ)
Вазонит®
Пентоксифиллин (C04AD03)
Вазодилатирующее средство
Форма выпуска,
Таблетки пролонгированного действия покрытые
пленочной оболочкой № 20
дозировка
Пентоксифиллин 600 мг
Время действия
Таблетки пролонгированного действия (600мг),
что позволяет «перекрыть» полные сутки при 2-х
кратном приеме (концентрация сохраняется на
терапевтическом уровне около 12ч)*
Преимущество
Снижение кратности приема и частоты побочных
явлений
Преимущество пролонгированного действия
(Десятикратное снижение частоты побочных явлений)
Ward A., Clissold P., Drugs, 34, 1987, 50-97.
Лечение
1. Устранение факторов риска
2. Тренировочная ходьба
3. Фармакотерапия
4. Хирургическое лечение
5. Дополнительные методы лечения
Дополнительные
методы лечения
Электромиостимуляция
(Веноплюс)
Кардиосинхронизированная
последовательная антеградная
пневмокомпрессия
(КПАПК)
Внутривенное лазерное
облучение крови
(ВЛОК)
Выводы
1. Успех амбулаторного лечения ХОЗАНК базируется на
своевременной
диагностике,
активном
наблюдении,
устранении
факторов
риска,
тренировочной
ходьбе,
адекватной фармакотерапии, своевременном направлении на
хирургическое
лечение,
активном
использовании
дополнительных методов лечения
2. Эффективность лечения повышается при устранении факторов
риска: отказ от курения, гиполипидемическая терапия,
компенсация сахарного диабета и артериальной гипертензии
Выводы
4.
Наиболее
эффективным
методом
лечения
перемежающей хромоты является тренировочная ходьба
под контролем медицинского персонала
5. Все пациенты с ХОЗАНК должны получать статины и
антиаггреганты (тромбо АСС 100 мг в сутки)
6.Для амбулаторного лечения ХОЗАНК предпочтительно
использовать препараты пентоксифиллина в лечебной
дозе 1200 мг/сутки (Вазонит 600 мг* 2 раза в сутки)
Багдасарян Артур Гагикович
89035071566
in_vivo@bk.ru
angiolog.org
angiolog.livejournal.com
Москва, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»