Роль хронической инфекции мочевыводящих путей в прогрессии
advertisement
Хроническая инфекция мочевыводящего тракта Масштаб проблемы и дифференциальный диагноз Основные понятия Цистит Бессимптомная бактерийурия Пиелонефрит ИМВП 2 Инфекция мочевыводящих путей 2-ое место в структуре инфекционной заболеваемости У пожилых - первое место, смертность от ИМВП в 5-10 раз выше Бессимптомная бактериурия (ББ). Распространенность недостаточно изучена, тактика не определена. ИМВП у пожилых резидентов интернатов в 15-50% случаев протекает бессимптомно, в форме ББ 3 4 (Orenstein R, Wong ES. 1999) Клинические признаки и симптомы • • • • • • • • лихорадка, ознобы, проливные поты частые и неотложные позывы к мочеиспусканию дизурия, возможна никтурия болезненность надлобковой области, половые органы боль в боку, пояснице («почечные» симптомы) Гематурия небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л) расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота) • нарушения психики Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациентов, у которых классические симптомы могут отсутствовать 5 Наиболее частые возбудители ИМВП Escherichia сoli (UPEC) – 80-90%, Staphylococcus saprophyticus – 15%, Proteus mirabilis – 10%, Klebsiella spp – 7%, Staphylococcus epidermidis – 2-5%. 6 7 миллионов острых циститов в США ежегодно 250000 острых пиелонефритов в США ежегодно R. A. Welch, V. Burland, G. Plunkett III, P. Redford, P. Roesch, D. Rasko, E. L. Buckles, S. -R. Liou, A. Boutin, J. Hackett, D. Stroud, G. F. Mayhew, D. J. Rose, S. Zhou, D. C. Schwartz, N. T. Perna, H. L. T. 7 Mobley, M. S. Donnenberg, and F. R. Blattner (2002) Extensive mosaic structure revealed by the complete genome sequence of uropathogenic Escherichia coli. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99(26):17020-17024 Адгезины к эритроцитам и уроэпителиальным клеткам Основа диагноза Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко Посев мочи – в том числе с определением чувствительности 9 Общий анализ мочи 1. Лейкоцитоз более чем 10-20 в полях зрения 2. Белок в моче (более 0,002 г/л или 0,033 %) 3. Микрогематурия с неизмененными эритроцитами 4. Наличие почечного, переходного и плоского эпителия 5. Наличие бактерий 10 Анализ мочи по Нечипоренко Количество Лейкоцитов не должно превышать 2000 в 1 мл, современные данные 4-6тыс. Как правило выполняется уже после общего анализа мочи По критериям IDSA 10000 лейкоцитов в пробе по Нечипоренко соответствует >10 лейкоцитам в общем анализе мочи Посев мочи • окраска бактерий по Граму с определением грам–позитивной и грам-негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 105 колоний бактерий в 1 мл. мочи) • определение количества бактериальных колоний в 1 мл мочи 12 Дополнительные методы Клинический анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ УЗИ почек КТ почек Рентген контрастные методы 13 Дополнительные специфичные тесты • тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии) • нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter species (граммположительная флора) дают негативный результат • сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга 14 Диагностическая значимость тестов среди женщин с дизурией как основной симптом Экспресс тест Чувствительность Специфичность - лейкоцитарная эстераза 75-90% 95% - нитрит-тест 35-85% 95% - лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест 75-90% 70% - более 8 лейкоцитов в мкл мочи 91% 50% - более 20 лейкоцитов в мкл мочи 50% 95% - окраска по Граму 90% 90% - более 100 колоний в 1 мл мочи 95% 85% - более 100000 колоний в 1 мл мочи 51% 59% - любые колонии 100% 71% Микроскопия Посев Orenstein R, Wong ES. Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Острый неосложненный цистит; острая неосложненная ИМП дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, - боль в надлобковой области - Escherichia coli - Staphilococcus saprophyticus - нет симптомов в течение 4 - Proteus mirabilus недель до этого эпизода - пиурия - гематурия - ≥ 1000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл* - Klebsiella pneumonae - Enterococcus species 16 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Острый неосложненный пиелонефрит - лихорадка, озноб - боль в поясничной области - другие диагнозы исключены - нет в анамнезе (R и УЗИ данных) урологических нарушений - ≥10000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл - Escherichia coli - Staphilococcus saprophyticus - Proteus mirabilus - Klebsiella pneumonae - Enterococcus species 17 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Осложненная инфекция мочевых путей - любая комбинация симптомов 1 и 2 категории - наличие ≥1 факторов риска - ≥ 100000 КОЕ/мл у женщин - ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин или у женщин при заборе мочи катетером - ≥ 10 лейкоцитов/мкл - Escherichia coli - Klebsiella pneumonae - Proteus mirabilus - E. species - Pseudomonas aeruginosa 18 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Рецидивирующая ИМП (антибактериальная профилактика) - симптомы болезни - ≥3 эпизодов за 12 месяцев микробиологически подтвержденных - < 1000 КОЕ/мл - Escherichia coli - Klebsiella pneumonae - Proteus mirabilus - E. species - Pseudomonas aeruginosa 19 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Бессимптомная бактериурия - ≥ 100000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл в 2 образцах через 24 часа - Escherichia coli - Klebsiella pneumonae - Proteus mirabilus - E. species - Pseudomonas aeruginosa 20 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Диагностическая концепция Категория Диагностический критерий Основной возбудитель Обусловленная катетеризацией ИМП - симптомы болезни Зависит от флоры места выполнения катетеризации и продолжительности - > 100 КОЕ/ мл 21 (IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008) Асимптомная бактериурия - изолированная бактериурия, определяемая в условиях, исключающих контаминацию, при отсутствие симптомов ИМВП. Диагноз АБ устанавливается: • у женщин при обнаружении одного и того же штамма бактерий в количестве более 105 КОЕ/мл в двух последовательных анализах мочи; • у мужчин при обнаружении одного штамма бактерий в количестве более 105 КОЕ/мл в одном анализе мочи; • у лиц обоего пола при получении образца мочи катетером и обнаружении одной разновидности бактерий в количестве более 102 КОЕ/мл. IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults 2005 22 Критерии Европейского общества урологов • 1) ≥103 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин; • 2) ≥104 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; • 3) ≥105 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП; • 4) в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии. 23 Распространённость бессимптомной бактерийурии 24 Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Бессимптомная бактерийурия у беременных Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 25 2009 IDSA Guidelines 2010 Лечение бессимптомной бактерийурии • • АБ-терапия рекомендована: • беременным (IbА); • перед трансуретральной резекцией простаты (IbА); • перед травматичными урологическими вмешательствами коротким курсом (IIIВ). • Скрининг или лечение АБ не показан: • небеременным женщинам в период предменопаузы (IbА); • женщинам, больным сахарным диабетом (IbА); • пациентам пожилого возраста (IIВ); • больным с повреждением спинного мозга (IIаВ); • пациентам с катетерами in situ (IbА). Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 26 2009 IDSA Guidelines 2010 Рассмотрим наиболее масштабную когорту пожилых больных • В РФ 11 миллионов пациентов с ХСН1 • В Европе более 15 миллионов пациентов с ХСН2 • 3,5 миллиона находятся в III – IV ФК1 • Среднее число госпитализаций от 2,7 до 3,5 в год на пациента в III – IV ФК2 • Основная причина госпитализации декомпенсация кровообращения2. 1 Данные исследования ЭПОХА ХСН 2 ESC guidelines of diagnostic and treatment of acute and chronic HF 2008 Влияние ИМВП на прогрессию ХСН • Предположительно возбудители инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), прежде всего UPEC, стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов, что негативно влияет на сердечно-сосудистую систему в результате: 1. отрицательного инотропного действия 2. ремоделирования сердца (дилатация полостей, гипертрофия кардиомиоцитов) 3. нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол 4. усиления апаптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры 28 Павловский регистр 2009-2013 В рамках Павловского Регистра Цель: • Оценить влияние ИМВП на течение ХСН. Задачи: • Оценить распространенность ИМВП, включая АБ, у больных с ХСН. • Оценить изменения уропатогенной микрофлоры в течение госпитализации, через 30 и180 дней. • Определить показания к а/б терапии АБ у больных ХСН. • Оценить влияние а/б терапии ИМВП на динамику ФК ХСН. • Дать рекомендации по эмпирической а/б терапии ИМВП у больных с ХСН. • Оценить смертность, прогноз и качество жизни пациентов с ХСН в зависимости от наличия, формы (клинические формы ИМВП и АБ) и течения ИМВП в 6-месячном проспективном наблюдении. • Дать рекомендации по целесообразности расширения стандарта диагностических процедур у больных с ХСН, направленного на выявление ИМВП, включая АБ. 29 Павловский регистр 2009-2013 Этапы работы I этап Ретроспективный анализ частоты встречаемости и спектра возбудителей ИМВП у больных с ХСН II этап Клиническое исследование с оценкой возможных путей коррекции влияния ИМВП на течение ХСН 30 Павловский регистр 2009-2013 31 Павловский регистр 2009-2013 Многофакторный анализ 32 Павловский регистр 2009-2013 Результаты • Инфекция мочевыводящих путей встречалась у 43 пациентов, наиболее частой клинический формой был хронический пиелонефрит • Основной спектр возбудителей составили: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Staphylococcus sp., Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Corynebacterium sp., Streptococcus sp. • Больных с асимптомной бактериурией во IIФК было 11,5%, в IIIФК – 28,3% и в IVФК – 32,4% 33 Павловский регистр 2009-2013 Результаты продолжение • Асимптомная бактериурия широко распространена среди больных ХСН и встречается в 25,9% случаев • Наиболее часто асимптомная бактериурия отмечена в III и IV ФК • Чаще других имело место идентифицирование E. coli. 87% • Чаще госпитализировались по причине декомпенсации кровообращения больные III-IVФК с асимптомной бактериурией (вероятность события 63,3% против 40,7% p=0,026) 34 Павловский регистр 2009-2013 Пиелонефрит лечение на амбулаторном этапе Первая линия терапии Ципрофлоксацин 500мг перорально х 2р/сутки 7 дней ИЛИ Ципрофлоксацин SR 1000мг перорально х 1р/сутки 7 дней ИЛИ Левофлоксацин 750мг перорально х 1р/сутки 5 дней Если резистентность к фторхинолонам превышает 10% Цефтриаксон 1г в/в однократно в дополнение к стандартной терапии Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Пиелонефрит лечение на амбулаторном этапе Вторая линия терапии Триметоприм/сульфа 160/800мг перорально х2р/сутки 14 дней метоксазол Если чувствительность неизвестна Цефтриаксон 1г в/в однократно в дополнение к стандартной терапии Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе Первая линия терапии Ципрофлоксацин Левофлоксацин 400мг в/в х 2р/сутки 10-14 дней ИЛИ 750мг в/в х 1р/сутки 5 дней Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе (ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ) Вторая линия терапии Ампицилинсульбактам Цефтазидим Цефотаксим 1,5г в/в х 4р/сутки ИЛИ 2г в/в х 3р/сутки ИЛИ 1-2г в/в х 3р/сутки ИЛИ Цефтриаксон 1г в/в х 1р/сутки Все эти препараты могут быть назначены вместе с аминогликозидами за исключением беременных пациенток Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе (ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ) 2 Вторая линия терапии КАРБАПЕНЕМЫ Эртапенем Дорипенем Азтреонем 1г в/в х 1р/сутки ИЛИ 500мг в/в х 3р/сутки ИЛИ 2г в/в х 4р/сутки Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Пиелонефрит лечение на госпитальном этапе (ТОЛЬКО ТЯЖЕЛОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ) 3 ТРЕТЬЯ линия терапии Гентамицин Амикацин Ампициллин 3мг/кг/день в/в х 3р/сутки ИЛИ 10мг/кг/день в/в х 3р/сутки В сочетании с: 500мг в/в х 4р/сутки Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20. Циститы Мужчины без простатита • Старт с ципрофлоксацина 500мг/день 7 суток Небеременные женщины • Старт с триметоприма и уросептиков • Вторая линия Ципрофлоксацин 250мг/2 раза в сутки 3 дня • Или амоксицилина/клавулонат 500мг/2 раза в день 7 суток 41 Продолжительность терапии при положительном эффекте Терапия должна быть начата так рано, как это возможно Терапия должна проводится не менее 5 суток Терапия может быть продолжена после выписки в таблетированной форме Смена а/б терапии • Смена а/б терапии может быть осуществлена не ранее чем через 72 часа кроме случаев Смена а/б ухудшения терапии ранее чемпациента через 72 часа ведет к выраженного неэффективности лечения и развитию резистентности • Смена а/б терапии возбудителя!!! может быть осуществлена на 7 сутки терапии при отсутствии положительной динамики Механизмы резистентности микроорганизмов Увеличенное выделение Сниженная проницаемость Внешняя мембрана Изменения мембраны Внутренняя мембрана Цитоплазма b-лактамазы Изменения в целевых белках Механизм Гипобиоза • Описан впервые на E.Coli • При многократной АБ терапии бактерии учатся впадать в гипобиоз и становится нечувствительными к АБ терапии на период действия конкретного антибиотика. • Механизм неизвестен Ofer Fridman, Amir Goldberg, Irine Ronin Nature (2014) Особые случаи МИ при беременности • Бессимптомная бактериурия лечится 7дневным курсом, в основе которого тестирование на чувствительность. При рецидивирующих инфекциях (симптоматических или бессимптомных) применяется либо цефалексин, 125- 250 мг/день, либо нитрофурантон, 50 мг/день для про- филактики. Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 48 2009 IDSA Guidelines 2010 Особые случаи МИ у женщин после менопаузы • Женщинам с рецидивной инфекцией рекомендован эстриол внутривагинально. Если это не эффективно, следует добавить профилактику антибиотиками. Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 49 2009 IDSA Guidelines 2010 Особые случаи МИ у детей • Периоды лечения должны достигать 7-10 дней. Не следует применять тетрациклины и фторхинолоны из-за неблагоприятного воздействия на зубы и хрящи. Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 50 2009 IDSA Guidelines 2010 Особые случаи Острая неосложненная МИ без осложнений у молодых мужчин • Лечение должно длиться не менее 7 дней. • Лечение бактериального подтвержденного простатита у мужчин должно длится не менее 21 дня, в сочетании с массажем предстательной железы! Рекомендации по лечению инфекции мочевыводящих путей 51 2009 IDSA Guidelines 2010 Диагноз ХБП: основные принципы • Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. • Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3а А1 52 Выбор формулы • CKD-EPI - все пациенты с ХБП • MDRD – пациенты с отечным синдромом, пациенты стадии ХБП С3а и выше • MAYO – пациенты с предполагаемой гиперфильтрацией ХБП НЕТ • Кократ голдт НЕ РЕКОМЕНДОВАН 53 Истинное значение СКФ Формула Кокрофта-Голта 60 мл/мин/1.73 м2 60 мл/мин/1.73 м2 Расчетное значение СКФ CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Истинное значение СКФ Epidemiology Collaboration) 60 мл/мин/1.73 м2 60 мл/мин/1.73 м2 Расчетное значение СКФ Истинное значение СКФ MDRD 60 мл/мин/1.73 м2 60 мл/мин/1.73 м2 Расчетное значение СКФ СКФ НЕ РАССЧИТЫВАЕТСЯ с использованием формул • У строгих вегетарианцев • У пациентов без одной или нескольких конечностей • У пациентов с одной почкой • У беременных Достаточно ли креатинина для оценки функции почки? • Да • Нет 22 летний чернокожий мужчина 58 летний белый мужчина 80 летняя белая женщина Креатинин 1,2 мг/дл (100 мкмоль/л) 1,2 мг/дл (100 мкмоль/л) 1,2 мг/дл (100 мкмоль/л) СКФ по MDRD 98 мл/мин/1.73 м2 66 мл/мин/1.73 м2 46 мл/мин/1.73 м2 Почечная функция Нормальная СКФ или 1 ст ХБП если есть маркеры повреждения почек 2-я ст ХБП если есть маркеры повреждения почек 3-я стадия ХБП http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-104004_ABE_FAQs_AboutGFRrev1b_singleB.pdf Обратная связь • Благодарю вас за внимание! • Свяжитесь со мной на Facebook: Александр Арутюнов
