Слайд 1 - Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА

СМЕРТЬ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
(лекция для медицинских сестер-анестезистов
цикла усовершенствования)
проф. Левшанков Анатолий Ильич
18.09.2015
Какими документами регламентируются
мероприятия, осуществляемые в связи со смертью
человека ?
1. Федеральный закон Российской Федерации
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
(с изменениями на 13 июля 2015 года)
(редакция, действующая с 24 июля 2015 года
Глава 8. Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со
смертью человека
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
(с изменениями и дополнениями)
2. Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950
Об
утверждении правил определения момента смерти человека, в том
числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил
прекращения реанимационных мероприятий
установления смерти человека
и формы протокола
Когда наступает момент смерти человека
и прекращения реанимационных мероприятий,
КТО ОПРЕДЕЛЯЕТ ?
Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения
реанимационных мероприятий
1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его
биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его
функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции
легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской
организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей
должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт
работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В
состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты,
принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или)
тканей.
4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия
ранних и (или) поздних трупных изменений.
5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским
работником (врачом или фельдшером).
Когда реанимационные мероприятия прекращаются в
случае признания их абсолютно бесперспективными?
6. Реанимационные мероприятия прекращаются в
случае признания их абсолютно бесперспективными, а
именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти
головного мозга, в том числе на фоне неэффективного
применения полного комплекса реанимационных
мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий,
направленных на восстановление жизненно важных
функций, в течение тридцати минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по
истечении десяти минут с начала проведения
реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции
легких, массажа сердца, введения лекарственных
препаратов).
Когда Реанимационные мероприятия не проводятся ?
7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно-
важных функций организма человека (кровообращения и
дыхания) потенциально обратимого характера на фоне
отсутствия признаков смерти мозга) на фоне
прогрессирования достоверно установленных
неизлечимых заболеваний или неизлечимых
последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.
Кем определяется
Порядок определения момента смерти человека, в том
числе критерии и процедура установления смерти человека,
порядок прекращения реанимационных мероприятий и
форма протокола установления смерти человека ?.
Порядок определения момента смерти человека, в том
числе критерии и процедура установления смерти человека,
порядок прекращения реанимационных мероприятий и
форма протокола установления смерти человека
определяются Правительством Российской Федерации.
Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950
Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе
притериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения
реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти
человека
Признаки посмертных изменений
Посмертные изменения имеют функциональные,
инструментальные, биологические и трупные признаки:
1. Функциональные признаки:
а) отсутствие сознания; б) отсутствие дыхания, пульса,
артериального давления; в) отсутствие рефлекторных ответов на
все виды раздражителей.
2. Инструментальные признаки:
а) электроэнцефалографические; б) ангиографические.
3. Биологические признаки:
а) максимальное расширение зрачков; б) бледность и/или цианоз,
и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов; в) снижение
температуры тела.
4. Трупные изменения: а) ранние признаки; б) поздние признаки.
Какие условия должны быть исключены при
диагностике смерти мозга и
на основании какого нормативно-правового
документа?
Условия диагностики смерти мозга
• Исключены:
- интоксикации, включая лекарственные
- миорелаксанты
- наркотизирующие средства
- метаболические или эндокринные комы
- гиповолемический шок
- первичная гипотермия
• АД > 90 мм.рт.ст.
• Ректальная t > 32 градусов
Обязательные признаки смерти мозга
Выявляются: кома, апноэ,тригеминальная анестезия,
атония, мидриаз > 5 мм.
Отсутствуют рефлексы:
• Реакция зрачков на прямой яркий свет
• Корнеальный
• Окулоцефалический
• Окуловестибулярный
• Фарингеальный и трахеальный
• Самостоятельное дыхание на разъединительный тест
Алгоритм диагностики смерти мозга
Первичная смерть мозга
Обязательные признаки
Выполнимы все
Повтор через 6 часов без
разъединительного теста
Выполнимы частично
Двукратная
панангиография
с интервалом > 20 мин.
Смерть мозга
Невыполнимы
окулоцефалический и
окуловестибулярный
рефлексы
ЭЭГ
Алгоритм диагностики смерти мозга
Вторичная смерть мозга
Обязательные признаки
Выполнимы все
Интоксикация
Нет
Наблюдение 24 часа
с интервалом 2 часа
Панангиография
Смерть мозга
Есть
Наблюдение 72 часа
с интервалом 2 часа
Алгоритм диагностики смерти мозга
Вторичная смерть мозга
Обязательные признаки
Выполнимы частично
Интоксикация
Нет
Наблюдение 24 часа
с интервалом 2 часа
включая ЭЭГ
Панангиография
Смерть мозга
Есть
Наблюдение 72 часа
с интервалом 2 часа
включая ЭЭГ
Алгоритм диагностики смерти человека
Признаки смерти мозга
Кровообращение
есть
нет
Смерть
человека
Смерть мозга
Нет
Интенсивная
терапия
Есть
Бригада по
пересадке
Отказ
Изъятие
Кем устанавливается диагноз смерти мозга?
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей
лечебно-профилактического учреждения, где находится больной,
в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в
отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и
невролога с таким же стажем работы по специальности. Для
проведения специальных исследований в состав комиссии
включаются специалисты по дополнительным методам
исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет,
в том числе и приглашаемые из других учреждений на
консультативной основе.
Назначение состава комиссии и утверждение Протокола
установления смерти мозга производится заведующим
реанимационным отделением, где находится больной, а во время
его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.
Основной документ при установлении
диагноза смерти мозга?
Основным документом является Протокол
установления смерти мозга, который имеет значение
для прекращения реанимационных мероприятий и для
изъятия органов.
В Протоколе установления смерти мозга
должны быть указаны данные всех исследований,
фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии,
их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и,
следовательно, смерти человека
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Основные документы, регламентирующие СЛР?
Методические рекомендации по проведению
реанимационных мероприятий
Европейского Совета по реанимации
2005 г.
European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010
Section 1. Executive summary
Методические рекомендации по проведению
реанимационных мероприятий
Европейского Совета по реанимации
Jerry P. Nolana,∗, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc,
Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf,
Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh,
Resuscitation 81 (2010) 1219–1276
В.В. Мороз, И.Г. Бобринская, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев,
Е.А. Спиридонова, Е.А. Тишков
Сердечно-легочная и церебральная реанимация
Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов,
аспирантов и врачей
Москва – 2011
Последовательность действий по спасению жизни,
«цепочка выживания»
Ранняя квалифицированная
постреанимационная помощь
Ранняя
дефибрилляция
Ранняя
СЛР
Ранняя
диагностика
Последовательность действий по спасению жизни,
«цепочка выживания»
Основные положения
Европейских РЕКОМЕНДАЦИЙ по СЛР 2010 г. ?
РЕКОМЕНДАЦИИ 2010 г.
1. Важность ранних, непрерывных компрессий грудной
клетки при уменьшении продолжительности периода
предудара и паузы «постудара (при использовании
дефибриллятора);
2. Продолжение компрессии в течение зарядки
дефибриллятора;
3. Быстрое возобновление компрессии груди после
дефибрилляции, проведение дефибрилляции с
прерыванием в компрессии грудной клетки не больше,
чем 5 с;
4. Риск вреда спасателю от дефибриллятора является
очень маленьким, особенно если спасатель в перчатках;
5. Сочетание непрямого массажа сердца с
искусственным дыханием «рот-в-рот» в соотношении
30:2
РЕКОМЕНДАЦИИ 2010 г.
6. Персонал скорой медицинской помощи должен
обеспечить за 2-3 мин СЛР (CPR) применение
дефибриллятора (анализ и прекардиальный удар
обеспечивать больше не рекомендуется);
7. Важность минимально прерванной высококачественной
компрессии грудной клетки в течение любого
вмешательства (ALS intervention);
8. Введение лекарств через эндотрахеальную трубку не
рекомендуется, если внутривенный доступ не может
быть достигнут, лекарства нужно вводить
внутрикостным путем;
9. Рассматривая остановку сердца VF/VT, вводится
адреналин 1mg после третьего удара, как только
компрессия грудной клетки повторно началась, а затем
при CPR каждые 3-5 минуты. Amiodarone 300mg также
рекомендуется после третьего удара;
РЕКОМЕНДАЦИИ 2010 г.
10. Атропин больше не рекомендуется для обычного
использования при асистолии или вялой электрической
деятельности;
11. Уменьшенный акцент на ранней трахеальной
интубации, если не достигается
высококвалифицированными людьми с минимальным
прерыванием компрессии груди;
12. Увеличенный акцент на использовании капнографии,
чтобы подтвердить и непрерывно контролировать
трахеальное размещение трубки, качество CPR и
обеспечивать ранний признак возвращения спонтанной
циркуляции (ROSC);
13. Признание потенциального вреда, вызванного
гипероксемией после достижения ROSC, кислород
титруется, чтобы достигнуть SaO2 94-98 %;
РЕКОМЕНДАЦИИ 2010 г.
14.Пересмотр рекомендации для контроля глюкозы: у
взрослых с длительным ROSC после остановки сердца –
ценность глюкозы крови > 10 mmol ∙ l-1 (> 180mg ∙ dl-1)
нужно рассмотреть, но гипогликемии нужно избегать.
15. Рекомендуется использовать лечебную гипотермию для
выживших больных в коме после успешного
восстановления ритма.
Расширенная реанимация. Универсальный алгоритм
Не реагирует? Не дышит или гаспинг-дыхание
Вызвать бригаду СЛР
СЛР 30:2 и наложить электроды дефибриллятора, подключить монитор,
при этом минимизировать перерывы в действиях
Ритм, не требующий
дефибрилляции:
Ритм, требующий дефибрилляции:
Оценить ритм
электромеханическая
фибрилляция желудочков/
диссоциация / асистолия
желудочковая тахикардия без
пульса
Восстановление
Немедленно продолжить СЛР в
спонтанного
течение 2 мин. Минимизировать
1 разряд
перерывы в действиях
кровообращения
Немедленно
продолжить
СЛР в течение 2 мин
Минимизировать
перерывы в действиях
Немедленное лечение в
постреанимационном
периоде
• Использовать алгоритм ABCDE
• Контролировать оксигенацию
и вентиляцию
• ЭКГ в 12 отведениях
• Воздействовать на причинный
фактор
• Контролировать температуру/
терапевтическая гипотермия
Обратимые причины
• Гипоксия
• Гиповолемия
• Гипо- /гиперкалиемия/
метаболические причины
• Гипотермия
• Тромбоз
• Тампонада сердца
• Токсины
• Напряженный пневмоторакс
Расширенная реанимация. Алгоритм действий при тахикардии
• Оценить с использованием алгоритма ABCDE
• Обеспечить кислородотерапию и внутривенный доступ
• Мониторинг ЭКГ, артериального давления, SpO2, записать ЭКГ в 12 отведениях
• Выявлять и корригировать обратимые причины (например, электролитные нарушения)
Нестабилен:
Синхронизированная
кардиоверсия *
Вплоть до 3-х разрядов
Выявлять признаки осложнений
1. Шок 2. Обморок
3. Ишемия миокарда
4. Сердечная недостаточность
Широкие комплексы QRS
Комплексы ритмичные?
• Амиодарон 300 мг в/в
Стабилен:
Комплекс QRS узкий
(менее 0,12 сек)
Узкие комплексы QRS
Ритмичные?
Неритмичные
Ритмичные
в течение 10-20 мин,
затем повторный разряд,
затем: • Амиодарон 900 мг Вызвать кардиолога
в/в в течение 24 ч
!
Желудочковая тахикардия
(или ритм неясного генеза):
Возможные варианты:
• Амиодарон 300 мг в/в в течение
• Фибрилляция предсердий с блокадой проведения
20-60 мин, затем 900 мг в течение 24 ч
по пучку Гиса – лечить как аритмию с узкими QRS
Если ранее регистрировалась
• Фибрилляция предсердий с синдромом
суправентрикулярная тахикардия с
предвозбуждения (ФП + WpW) – амиодарон
блокадой проведения по пучку Гиса
• Полиморфная желудочковая тахикардия
• Аденозин (АТФ) так же, как и при
(например, torsades de pointes - магния сульфат 2 г
тахикардии с узкими комплексами QRS
в течение 10 мин)
Ритмичные
Неритмичные
• Использовать вагусные приемы
• Аденозин 6 мг в/в быстро;
при неудаче: 12 мг;
при неудаче: еще 12 мг
• Постоянно мониторировать ЭКГ
Восстановился нормальный
синусовый ритм?
нет
Вызвать
кардиолога
продолжение
Тахикардия с узкими неритмичными
комплексами. Вероятно, мерцательная
аритмия. Контролировать частоту сердечных
сокращений:
• бета-блокаторы или дилтиазем в/в
• Обдумать применение дигоксина или
амиодарона при наличии сердечной
недостаточности. При продолжительности
более 48 ч – антикоагулянтная терапия
да
Возможная re-entry пароксизмальная
суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ):
• Записать ЭКГ в 12 отведениях
• При рецидиве ПСВТ - аденозин (АТФ)
и оценить необходимость дальнейшей профилактики аритмий
Возможное трепетание предсердий
• Контролировать частоту сердечных
сокращений (например, бетаблокаторы)
Расширенная реанимация. Алгоритм действий при брадикардии
• Оценить с использованием алгоритма ABCDE
• Обеспечить кислородотерапию и внутривенный доступ
• Мониторинг ЭКГ, артериального давления, SpO2, записать ЭКГ в 12 отведениях
• Выявлять и корригировать обратимые причины (например, электролитные
нарушения)
да
Атропин
500 мкг в/в
нет
Выявлять признаки осложнений:
1 Шок
2 Обморок
нет
3 Ишемия миокарда
4 Сердечная недостаточность
Удовлетворительная реакция?
да
да
Риск асистолии?
• Асистолия в недавнем прошлом
• АВ-блокада тип II Мобитц
• Полная поперечная блокада с
широкими комплексами ORS
• Асистолия желудочков более 3 сек
Промежуточные мероприятия:
• Атропин 500 мкг в/в, повторить до максимальной дозы 3 мг
• Изопреналин (изопротеренол, изадрин) 5 мкг/мин
• Адреналин 2-10 мкг/мин
* Альтернативные препараты:
• Альтернативные препараты*
нет
•
Аминофиллин
(эуфиллин)
или
• Чрескожная кардиостимуляция • Дофамин
• Глюкагон (при передозировке бета-блокаторов
наблюдать
или
блокаторов
кальциевых
каналов)
Вызвать кардиолога
• Гликопирролат может быть использован вместо атропина
! Обеспечить трансвенозную
кардиостимуляцию
Внутрибольничная реанимация
Больной потерял сознание
Позвать на помощь и оценить состояние больного
Нет признаков жизни
Есть признаки жизни
Вызвать бригаду СЛР
СЛР 30:2
с применением кислородного оборудования и
приемов обеспечения проходимости
дыхательных путей
Наложить электроды дефибриллятора,
подключить монитор
Провести попытку дефибрилляции, если показано
Расширенная реанимация
по прибытии бригады СЛР
Оценивать по алгоритму ABCDE
Определить причину, начать лечение
Кислородотерапия, мониторинг,
внутривенный доступ
Вызвать бригаду СЛР,
если показано
Передать бригаде СЛР
ЛИТЕРАТУРА
1.
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" . Дата первой официальной публикации: 23 ноября
2011 г. в
"РГ" - Федеральный выпуск №5639 23 ноября 2011 г.
Вступает в силу 22 ноября 2011 г. Принят Государственной Думой 1
ноября 2011 года. Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года
/
2.
http://www.rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.htm
Постановление Правительства РФ от 20.09.2012 № 950
Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе
притериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения
реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти
человека
Утратили силу.:
•
Инструкция по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга (Приказ МЗ РФ №460 от 20 декабря 2001
г. Об утверждении Инструкции … ). Зарегстр. МЮ РФ 17.01.2002 г., рег.
№ 3170
•
Инструкция
определения
по
определению
момента
смерти
критериев
и
порядка
человека , прекращения
реанимационных мероприятий (Приказ МЗ РФ №73 от 4 марта
2003 г. (Приказ МЗ РФ №460 от 20 декабря 2001 г. Об утверждении
Инструкции … ). ). Зарегистр. в МЮ РФ 04.04. 2003 г., рег. №4379
•
http://hghltd.yandex.net/yandbtm
3. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive summary. Jerry P. Nolana,∗, Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc,
Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte, Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg,
Jonathan Wyllieh. Resuscitation 81. – 2010. – С. 1219–1276
4. В. Мороз, И.Г. Бобринская, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев, Е.А. Спиридонова,
Е.А. Тишков
Сердечно-легочная и церебральная реанимация
Учебно-методическое пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и
врачей. Москва – 2011
Дополнительно см.
Тесты для компьютерного контроля –
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА
anesthvmeda.ru