ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV+HCV

Строкова Т.В.1, 2, Мачулан И.В.1, Сенцова Т.Б.1, Туманова Е.Л.2, Каганов Б.С.1, 2
1
ФГБУ «НИИ питания» РАМН, Москва
2
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России
Каганов Борис Самуилович
E-mail: klinikalp@mail.ru
РЕЗЮМЕ
В настоящее время отмечается рост количества детей, страдающих хроническими вирусными гепатитами (ХВГ). Наиболее сложную группу представляют пациенты с микст-гепатитами, что сопряжено
с более быстрым прогрессированием заболевания и формированием цирроза печени. В работе
представлены данные длительного наблюдения за детьми с хроническим гепатитом В+С (ХГ В+С), продемонстрированы особенности клинического течения, характер биохимических, иммунологических,
морфологических изменений при естественном течении заболевания.
Ключевые слова: хронический гепатит В+С; дети.
SUMMARY
At the present time there is a growth in the number of children suffering from chronic viral hepatitis (CVH).
The most difficult group consists of patients with mixed-hepatitis, which is associated with a more rapid progression of the disease and the formation of cirrhosis of the liver. The paper presents the data of long-term
monitoring of children with chronic hepatitis B+C (CH B+C); it demonstrates the features of a clinical course,
the nature of the biochemical, immunologic, and morphologic changes in the natural course of the disease.
Keywords: chronic hepatitis B+C, children.
Хронические вирусные гепатиты являются актуальной проблемой современного здравоохранения, что обусловлено практически повсеместным
распространением данной инфекции, высоким
риском формирования неблагоприятных исходов. Приблизительно треть населения Земли имеет
маркеры перенесенной и около 350 млн. человек —
маркеры текущей хронической HBV-инфекции.
От неблагоприятных исходов хронического гепатита В (цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы) ежегодно в мире погибает около 1 млн.
человек. Конечные стадии прогрессирующего ХГВ
являются причиной 5–10% ежегодно выполняемых
трансплантаций печени [1; 2]. В настоящее время
насчитывается более 180 млн. носителей HCV [2;
3]. Считается, что в мире около 5–15 млн. людей
страдают микст-гепатитом В+С, которые характеризуются более тяжелой по сравнению с моногепатитами B и C клинической картиной, более
быстрыми темпами прогрессирования и неоднозначностью в подходах к терапии [1; 4–8].
Для оценки естественного течения микстгепатитов важны два условия: точное установление даты первичного инфицирования и адекватные средства диагностики. Соблюдение этих
условий стало возможным для ряда клиник лишь
с середины 1990-х гг., поэтому работ, обсуждающих естественное течение микст-гепатита В+С, не
так много. По данным литературы [9; 10], частота
обнаружения вируса С у больных хроническим
гепатитом В составляет 20%, а вируса В у пациентов с хроническим гепатитом С — 10%. Между тем
29
ВВЕДЕНИЕ
therapeutic gastroenterology
терапевтическая гастроэнтерология
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
HBV+HCV-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
E XPE R I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTE ROLOGY
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 38 детей с хроническим гепатитом В+С, мальчиков — 26 (68,4%),
девочек — 12 (31,6%). Наблюдение и обследование детей проводилось в НИИ питания РАМН
и НЦЗД РАМН. Период наблюдения составил от
1 до 18 лет от момента предполагаемого инфицирования (в среднем 8,9 ± 0,7 года). Обследование
включало оценку общеклинических и биохимических показателей крови крови, проведение иммуноферментного анализа с определением HBsAg,
HBeAg, анти-HBe, анти-HBcor (сумм.), анти-HCV
и полимеразной цепной реакции для выявления
HBV ДНК, HCV РНК. Инструментальные методы
обследования включали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию. 11 пациентам была проведена пункционная биопсия печени с последующим
определением индекса гистологической активности
(ИГА) по Knodell и стадии заболевания по Desmet.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
30
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
№1/2 013
на основании анамнестических сведений сложно
четко установить, инфицирование каким из этих
вирусов является первичным и какой из них имеет
доминирующее значение в патогенезе хронических
гепатитов и цирроза печени [9].
Цель исследования — изучение естественного
течения хронического гепатита, ассоциированного
с инфицированием HBV и HCV.
Из 38 обследованных детей парентеральный анамнез был отягощен у 37 пациентов. Клинические
проявления острого вирусного гепатита были зарегистрированы у двух больных (5,3%). После тщательного анализа анамнестических данных можно
было предположить, что инфицирование произошло в возрасте 4,2 ± 0,5 года (от 0 до 13 лет). Диагноз
был установлен при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания у подавляющего количества детей (35 человек), у двоих — при плановом
обследовании после перенесенного острого вирусного гепатита и у одного ребенка — при проведении
диспансеризации. Средний возраст установления
диагноза — 6,6 ± 0,7 года (в возрасте 1–14 лет).
К л и н и че с ка я кар т и на H BV+HC V у детей хара ктеризуе тся ма лосимптомностью.
Астеновегетативный синдром, проявляющийся
жалобами на слабость, утомляемость, предъявляли 17 (44,7%) пациентов, артралгии отмечались
у одного ребенка, кожный зуд — у 2 детей (табл. 1).
Жалобы на периодические боли в животе предъявляли 25 (65,8%) детей, что являлось проявлением
как хронического гепатита, так и дискинезии желчных путей у 28 (73,4%), хронического гастродуоденита — у 18 (47,4%) детей, язвенной болезни желудка —
у одного ребенка, желчнокаменной болезни — у 2
Таблица 1
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХГ В+С
(n = 38),%
Параметры
n
%
Острый вирусный гепатит
2
5,3
Астеновегетативный синдром
17
44,7
Артралгии
1
2,6
Кожный зуд
2
5,3
Периодические боли в животе
25
65,8
Субиктеричность кожных покровов
и склер
5
13,2
Телеангиоэктазии
7
18,4
Пальмарная эритема
4
10,5
Геморрагический синдром
8
21,1
Увеличение размеров печени
26
58,4
Увеличение размеров селезенки
7
18,4
пациентов. В структуре сопутствующих заболеваний у большинства детей подтверждены следующие
диагнозы: хронический тонзиллит — у 13 (34,2%)
детей, атопический дерматит — у 5, бронхиальная
астма — у 2, гломерулонефрит — у 4, хроническая
пневмония — у 2 детей. В анамнезе лечение по поводу различных онкологических заболеваний проходили 16 детей, по поводу апластической анемии — 2.
Субиктеричность кожи и склер определялась у 5,
телеангиоэктазии — у 7, пальмарная эритема — у 4
детей. Геморрагический синдром, проявляющийся
наличием экхимозов, выявлен у 8 пациентов.
Увеличение печени наблюдалось у 26 (68,4%), селезенки — у 6 (15,8%) детей. Учитывая небольшое
количество пациентов в группе больных с ХГВ+С,
динамику клинико-лабораторных показателей в зависимости от длительности заболевания мы оценивали в течение первых 5 лет (n = 24), 6–10 лет (n = 22)
и в течение 11–15 лет (n = 15) от момента предполагаемого инфицирования. При увеличении длительности заболевания в обследованной группе детей отмечалась тенденция к уменьшению размеров печени.
В течение первых пяти лет печень пальпировалась на
1–5 см ниже уровня правого ребра (в среднем на 1,9
± 0,9 см) у 69,6% детей, в течение последующих пяти
лет — у 50%, а при длительности заболевания более
10 лет — у 28,6% пациентов с ХГВ+С. Увеличение
селезенки наблюдалось у 6 детей, у 5 из которых — на
фоне формирования цирроза печени.
Исследование общего анализа крови не выявило
существенных изменений на стадии хронического
гепатита. Анемия, лейко- и тробоцитопения зарегистрированы у 2 детей с апластической анемией.
При формировании цирроза печени, нарастании
признаков портальной гипертензии, увеличении
селезенки отмечались признаки вторичного гиперспленизма: лейко- и тромбоцитопения (лейкоциты — (2,9 ± 0,3) × 109/л, тромбоциты — (91,3 ±
35,8) × 109/л).
АСТ
АЛТ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Годы наблюдения
Рис. 1. Средние показатели уровня трансаминаз у детей с ХГВ+С.
100%
80%
>10N
60%
3,1-10N
40%
1,5-3N
N
20%
0%
1-5 лет
6-10 лет
11-15 лет
Годы наблюдения
Средний уровень как общего, так и прямого
билирубина соответствовал нормальным значениям в течение всего периода наблюдения (общий
билирубин 16,7 ± 1,72, прямой — 2 ± 0,3 мкмоль/л).
Синдром холестаза, диагностируемый на основании повышения ГГТ (108,1 ± 18,2 ед/л), выявлен у 6
(15,8%) пациентов с ХГВ+С.
Основным биохимическим синдромом хронического гепатита является цитолитический
синдром (повышение уровня трансаминаз — АЛТ,
АСТ — в сыворотке крови), обусловленный активацией процессов перекисного окисления липидов
в гепатоцитах и, как следствие, повышением проницаемости клеточных мембран. В зависимости от
выраженности синдрома цитолиза уровень ферментов может колебаться от нормальных значений
до превышающих норму в 10 раз [11].
Средний показатель уровня трансаминаз не
превышал значения нормы более чем в 3–4 раза
в течение всего периода наблюдения (рис. 1).
В дебюте заболевания детей с хроническим гепатитом В+С у подавляющего большинства детей
(36–95,8%) отмечался повышенный уровень трансаминаз. Это согласуется с данными литературы.
Так, относительно хронического гепатита С при
хронической микст-инфекции HBV+HCV реже наблюдается минимальная степень активности (18%
против 33%) и чаще — умеренная (44% против 27%),
что в целом характеризует течение хронического
микст-гепатита B+C как более тяжелое.
Как правило, по мере увеличения длительности
заболевания наблюдается постепенное увеличение
количества пациентов с нормальными значениями АСТ, АЛТ, особенно при моноинфекии HBV
или HCV. Такая тенденция сохраняется и при хроническом гепатите В+С. Выраженность синдрома
цитолиза уменьшалась у всех детей при увеличении длительности заболевания (рис. 2). После 5
лет наблюдения не выявлялось пациентов с трансаминаземией, превышающей норму более чем в 10
раз. Однако сохранение синдрома цитолиза у 76,9%
больных при длительности инфицирования более
10 лет свидетельствует о более тяжелом течении
микст-гепатита в сравнении с моногепатитами В и С.
Исследование спектра аутоантител (AMA, SMA,
ANA, анти-LKM1) проведено у 18 детей с ХГВ+С.
Было выявлено наличие антинуклеарных антител
у одного ребенка в титре 1/20, антимитохондриальных антител — у двоих детей в титре 1/20.
Учитывая отягощенный парентеральный анамнез у подавляющего большинства детей, а также
отсутствие клинических проявлений острого вирусного гепатита, нерегулярность исследования
маркеров гепатитов установить последовательность
31
Рис. 2. Степень повышения уровня трансаминаз у детей с ХГВ+С.
therapeutic gastroenterology
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
терапевтическая гастроэнтерология
Ед/л
E XPE R I ME NTA L & CLI N ICA L GASTROE NTE ROLOGY
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
32
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
№1/2 013
инфицирования (коинфекция вирусов, суперинфекция) не представлялось возможным.
Изначально у всех детей, поступивших под наше
наблюдение, в сыворотке крови были выявлены
HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgG, анти-HCV IgG,
ДНК HBV, РНК HCV. Инфицирование HCV в обследованной группе детей у 65% ассоциировано
с генотипом 3а, у 35% — с генотипом 1b.
Широкое использование современных методов
вирусологического анализа, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволило уточнить
преобладающую роль того или иного вируса в развитии хронического гепатита смешанной вирусной
этиологии [13]. Существует точка зрения о конкурирующих взаимоотношениях HBV и HCV, при
которых оба вируса обнаруживаются в печени, но
в сыворотке циркулируют нуклеиновые кислоты
только одного из вирусов. О взаимном редуцирующем влиянии вирусов свидетельствует выявление
меньшей концентрации HBV-ДНК и HCV-РНК при
сочетанной инфекции, чем при моноинфекции [19].
Нередко при инфицировании несколькими вирусами происходит подавление либо одного, либо
обоих вирусов, в результате чего наступает выздоровление. Данный феномен получил название
«интерференция вирусов» [9; 14].
Наблюдение в динамике зарегистрировало сероконверсию в системе HBeAg/анти-HBe у 17 (44,7%)
детей с ХГВ+С в среднем через 5,8 ± 1,1 года от момента предполагаемого инфицирования, что сопровождалось уменьшением синдрома цитолиза
(с 148,2 ± 31,8 до 61,5 ± 13,9 ед/л, р < 0,05); снижение
ДНК HBV до неопределяемого уровня выявлено у 12
(31,6%) детей через 5,3 ± 0,9 года. Элиминация HBsAg
произошла у 12 (31,6%) пациентов через 6,3 ± 1,1 года.
Снижение РНК HCV до неопределяемого уровня в крови выявлено у 11 (28,9%) детей через 7,5 ±
0,9 года, которое сопровождалось уменьшением
уровня трансаминаз с 103,4 ± 14,1 до 71,2 ± 19,8 ед/л.
Анализ полученных данных позволил выделить
4 варианта течения ХГВ+С у детей (рис. 3):
1. Положительная динамика HBV-инфекции
у детей с ХГ В+С, связанная с появлением сероконверсии в системе HBeAg/анти-HBe, снижением
ДНК HBV до неопределяемого уровня, элиминацией
HBsAg, была зарегистрирована у 9 (23,7%) из 38 детей
в среднем через 5,6 ± 1,0 года. У всех детей этой группы отсутствовала динамика течения HCV-инфекции.
2. Положительная динамика HСV-инфекции
у детей с ХГ В+С, связанная со снижением РНК HCV
до неопределяемого уровня в крови, выявлена у 9 из
38 детей (23,7%) через 7,4 ± 1,0 года от момента предполагаемого инфицирования. У всех детей этой группы
отсутствовала динамика течения HВV-инфекции.
3. Элиминация двух вирусов у троих пациентов
(7,9%) через 7,0 ± 1,5 лет от момента инфицирования.
4. Отсутствие динамики маркеров HBV- и HCVинфекций у 17 (44,7%) детей в течение 9,1 ± 1,3
года: у 14 пациентов определялись HBsAg, HBeAg,
24%
44%
8%
24%
Элиминация HBV
Элиминация HBV,HCV
Элиминация HCV
HBV+HCV-инфекция
Рис. 3. Динамика маркеров HBV- и HCV-инфекции у детей
с хроническим гепатитом В+С.
анти-HBcor (сумм.), ДНК HBV, РНК HCV, у 3 —
HBsAg, анти-BeAg, анти-HBcor (сумм.), РНК HCV.
Определение варианта течения микст-гепатита
является одним из ключевых моментов с учетом
того, что стратегия и тактика терапии при инфекции HBV+HCV окончательно не разработана [2].
Выяснение механизмов интерференции вирусов
позволяет не только уточнить особенности их репликации, но и разработать новые подходы для
противовирусной терапии [9].
При проведении УЗИ брюшной полости отмечалось умеренное увеличение левой и правой долей
печени, паренхима которой была неоднородной,
гиперэхогенной. В воротах печени у 18 (47,4%) детей выявлены лимфоузлы: округлые образования
гомогенной структуры № 2–3, размером 9–15 мм.
Признаки портальной гипертензии выявлены у 5
детей с циррозом печени в исходе ХГВ+С: расширение диаметра стволов воротной (до 12 мм) и селезеночной вен (до 11 мм), увеличение размеров
селезенки (до 150,1 ± 10,6 мм в длиннике, 67,8 ±
4,9 мм в поперечнике), ее неоднородность, гиперэхогенность, уплотнение внутриорганных ветвей селезеночной вены. Высота левой доли печени у детей
с ЦП составила 90,5 ± 18,5 мм, правой доли — 109,1
± 9,2 мм. Ее паренхима была также гиперэхогенна,
неоднородна, определялась «тяжистость» печеночного рисунка, у 3 детей визуализировались узлы
регенерации в паренхиме печени размером от 7
до 18 мм.
Варикозное расширение вен пищевода I–II степени выявлено у всех детей с циррозом печени (n = 5).
Считается, что морфологические изменения
в печени у детей с ХГВ+С качественно не отличаются от таковых у больных с ХГВ и ХГС [16]. В нашем
исследовании гистологическое исследование ткани
печени, проведенное в среднем через 7,2 ± 4,1 года от
момента предполагаемого инфицирования и полученной методом пункционной биопсии, выполнено
у 11 детей с ХГВ+С. Средний индекс гистологической активности составил 5,0 ± 0,3 балла по Knodell.
При этом минимальная степень гистологической
активности выявлена у 5 детей, низкая — у 5, умеренная — у одного ребенка.
12. Айдагулова С. В. Хронический микст-гепатит С+В: клинические
варианты / С. В. Айдагулова, Д. Л. Непомнящих, О.А Постникова
и др. // Фундам. исследов. — 2011. — № 10, Ч. 3. — С. 457–461.
13. Горбаков В. В. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов
В и С / В. В. Горбаков, В. И. Хазанов, Н. П. Блохина и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 209–214.
14. Schuttler C. G. Suppression of hepatitis B virus enhancer 1 and 2 by
hepatitis C virus core protein / C. G. Schuttler, N. Fiedler, K. Schmidt
et al. // J. Hepatology. — 2002. — Vol. 37. — P. 855–862.
15. Bellecave P. Hepatitis B and C virus coinfection: a novel model system
reveals the absence of direct viral interference / P. Bellecave, J. Gouttenoire,
M. Gajer et al. // J. Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 46–55.
16. Филимонов П. Н. Сравнительная морфологическая характеристика хронического сочетанного вирусного гепатита В+С и моногепатитов В и С у детей / П. Н. Филимонов, Р. И. Гаврилова, Е. А. Ольховникова, В. А. Шкурупий // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол.,
колонопроктол. — 2001. — № 2. — С. 54–61.
17. Mariscal L. F. Hepatitis B infection of liver in chronic hepatitis C without
detectable hepatitis B virus DNA in serum / L. F. Mariscal, E., J. Bartolome et
al. // J. Med. Virol. — 2004. — Vol. 73. — № 2. — Р. 177–186 Rodriguez-Inigo.
18. Malthurin P. Replication status and histological features of patients
with triple (D, C, D) and dual (D, C) hepatic infections / P. Malthurin,
V. Th ibault, K. Kadidja et al. // J. Viral Hepat. — 2000. — № 7. — P. 15–22.
19. Sagnelli E. Influence of chronic coinfection with hepatitis B and C
virus on liver histology / E. Sagnelli, G., Pasquale N. Coppola et al. //
Infection. — 2004. — Vol. 32. — P. 144–148.
20. Lee L. P. Comparison of liver histopathology between chronic hepatitis C
patients and chronic hepatitis B and C-coinfected patients / L. P. Lee, C. Y. Dai,
W. L. Chaung et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — Vol. 22. — P. 515–517.
21. Amin J. Caises of death after diagnosis of hepatitis B or hepatitis C
infection: a large community-based linkage study / J. Amin, M. G. Law,
M. Bartlett et al. // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 938–945.
33
ЛИТЕРАТУРА
1. Lock A. S. Chronic hepatitis B: update 2009 / A. S. Lock, B.J. McMahon // Hepatology. — 2009. — Vol. 50. — P. 661–669.
2. Ющук Н. Д. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко
и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2010. —
Т. 20, № 6. — С. 4–60.
3. EASL International Consensus Conference on Hepatitis C // Hepatology. — 2002. — Vol. 36. — P. 973–977.
4. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B // J. Hepatol. — 2009. — Vol. 50. — P. 227–242.
5. Непомнящих Д. Л. Биопсия печени: патоморфогенез хронического гепатита и цирроза / Д. Л. Непомнящих, С. В. Айгадулова,
Г. И. Непомнящих. — М.: Изд-во РАМН, 2006.
6. Горбаков В. В. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С / В. В. Горбаков, В. И. Хазанов, Н. П. Блохина и др. —
Болезни и возбудители, 2007. — С. 237.
7. Seed C. R. Residual risk of transfusion transmitted human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and human
T lymphotrophic virus / C. R. Seed, P. Kiely, A. J. Keller // Intern. Med. J. —
2005. — Vol. 35. — P. 592–598.
8. Matsuoka S. Influence of occult hepatitis B virus coinfection on the
incidence of fibrosis and hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C /
S. Matsuoka, K. Nirei, A. Tamura et al. // Intervirology. — 2008. — Vol.
51. — P. 352–361.
9. Мироджов Г. К. Особенности клинического течения хронических
гепатитов смешанной вирусной (HBV+HCV) этиологии / Г. К. Мироджов, Р. И. Одинаев и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.
и колопроктол. — 2009. — Т. 19, № 5. — С. 44–48.
10. Маев И. В. Особенности сочетанного (HBV+HCV инфекции) вирусного поражения печени / И. В. Маев, И.Н., Никушкина А. А. Самсонов, А. Г. Аксельрод // Тер. арх. — 2008. — Т. 80, № 2. — С. 57–61.
11. Детская гепатология / под ред. Б. С. Каганова. — М.: Династия, 2009.
therapeutic gastroenterology
Таким образом, у многих пациентов
трудно определить дату первичного инфицирования HCV, а без этой отправной точки
характеристика естественного течения не
может быть точной. Тем не менее даже недолгий опыт наблюдения за естественным
течением ХГС позволил охарактеризовать
клинические формы заболевания, а также
определить факторы, способные влиять на
его течение. Первое выявление маркеров
гепатитов В и С у наблюдаемых нами детей
было сопряжено с обследованием по поводу
интеркуррентного заболевания, что подтверждает латентность течения хронического гепатита В+С у детей, ведущими клиническими симптомами которого в начале
заболевания являются небольшая гепатомегалия, цитолитический синдром.
У 17 (44,7%) детей в течение 9 лет от момента инфицирования заболевание протекает с сохранением умеренной и высокой
репликативной активности вирусов, у 18 (47,4%) —
приобретает черты моноинфекции (В или С).
Формирование цирроза печени в исходе хронического гепатита В+С подтверждено нами у 5 (13,2%)
пациентов в среднем через 8 лет от момента предполагаемого инфицирования.
В связи с отсутствием четкой клинической картины острого вирусного гепатита с целью более
раннего выявления вирусов для своевременного
назначения противовирусной терапии всем детям
с отягощенным парентеральным анамнезом необходимо в плановом порядке исследование всего
спектра маркеров вирусных гепатитов В и С.
терапевтическая гастроэнтерология
Формирование фиброза у больных ХВГ является
результатом нарушения баланса между процессами
синтеза и распада внеклеточного матрикса с преобладанием процессов образования внеклеточных матричных компонентов. При оценке стадии фиброза и нарушений архитектоники печени (по Desmet)
определялось расширение портальных трактов (что
соответствует легкой степени изменений) у троих детей,
наличие порто-портальных септ (умеренная степень) —
у троих больных, тяжелая степень фиброза, связанная
с мостовидными изменениями, — у четырех пациентов,
наличие цирроза печени — у одного ребенка, что свидетельствует о более выраженных признаках фиброза
по сравнению с моногепатитами В и С (стадия гепатита
2,3 ± 0,3). Полученные данные морфологического исследования согласуются с данными литературы [17–19].
Согласно литературным данным, при микстинфекции чаще отмечается конечная стадия заболевания — цирроз печени [5; 8; 20; 21]. Считается,
что коинфекция HBV и HCV повышает риск прогрессирования заболевания на 20%.
Динамическое наблюдение у детей, включенных
в исследование, выявило формирование цирроза печени у 5 (13,2%) из 38 детей в среднем через 8,2 ± 2,3
года от предполагаемого периода инфицирования.
При наличии отягощающих факторов сроки
прогрессирования поражения печени сокращаются. В нашем исследовании в анамнезе 3 детей
зарегистрированы онкологические заболевания
(у 2 — острый лейкоз, у одного — нейробластома),
при лечении которых в связи проводимой полихимиотерапией отмечались проявления токсического
гепатита, что могло способствовать более быстрым
темпам формирования цирроза.