Add to collection(s) Add to saved
  1. Естественные науки
  2. Биология
  3. Фармакология

Некоронарогенные заболевания миокарда. Инфекционный

advertisement 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Т.Д. Тябут
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
МИОКАРДА.
ИНФЕКЦИОННЫЙ
ЭНДОКАРДИТ:
Курс лекций
Минск, 2004
УДК
ББК
Б 24
Рекомендовано к изданию Ученым Советом
БелМАПО, протокол №2 от 24 марта 2004 г.
Рецензенты:
М.С.Пристром, профессор доктор медицинских наук,
зав. кафедрой терапии БелМАПО
В.С.Камышников, профессор доктор медицинских наук,
проректор по научной работе БелМАПО
Тябут Т.Д.
Б
Некоронарогенные заболевания миокарда. Инфекционный эндокардит:
курс лекций – Мн.:БелМАПО, 2004. - с.
ISBN
В данном издании изложены лекции по курсам «Некоронарогенные
заболевания миокарда. Инфекционный миокардит» в соответствии с
требованиями Унифицированной программы, утвержденной Министерством
здравоохранения Республики Беларусь. Освещены вопросы этиологии,
патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения
заболеваний миокарда – миокардиодистрофий, миокардитов, кардиомиопатий,
а также заболеваний эндокарда – инфекционных эндокардитов.
Рекомендуется для врачей кардиологов, ревматологов, терапевтов,
работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах,
слушателей циклов последипломного обучения, студентов медицинских
ВУЗов.
УДК
ББК
Оформление. БелМАПО, 2004
ISBN
2
Содержание
Стр.
Раздел 1……………………………………………………………3
Миокардиодистрофии…………………………………………..3
1.1 Определение, этиология, патогенез…………………………3
1.2 Классификация, клиническая картина, диагностика……….6
1.3 Миокардиодистрофия при сахарном диабете……………….11
1.4 Миокардиодистрофии при заболеваниях щитовидной
железы………………………………………………………………13
1.5 Миокардиодистрофии при заболеваниях половой сферы…..16
1.6 Миокардиодистрофии физического перенапряжения………19
Раздел 2
Миокардиты………………………………………………………..20
2.1 Определение, этиология, патогенез……………………………20
2.2 Классификация, клиническая картина, диагностика…………
2.3 Принципы лечения………………………………………………
Раздел 3
Кардиомиопатии……………………………………………………41
3.1. Определение, история проблемы………………………………41
3.2. Дилатационная кардиомиопатия…………………………………
3.3. Гипертрофическая кардилмипатия……………………………..
3.4 Рестриктивная кардиомиопатия………………………………..
3.5. Аритмогенная дисплазия правого желудочка…………………
3.6 Специфические кардиомиопатии……………………………….
3.7. Недифференцированные кардиомипатии………………………
Раздел 4
Инфекционные эндокардиты………………………………………76
4.1 Определение, этиология, патогенез ИЭ………………………….76
4.2 Клиническая картина заболевания………………………………..83
4.3 Диагностика ИЭ…………………………………………………….92
4.4 Активность, варианты течения ИЭ…………………………………95
4.5 Диагностические критерии ИЭ ……………………………………97
4.6 Дифференциальный диагноз ………………………………………..99
4.7 Протезные ИЭ……………………………………………………….101
4.8 ИЭ при врожденных пороках сердца………………………………103
4.9 ИЭ пожилых………………………………………………………….103
4.10ИЭ наркоманов……………………………………………………..104
4.11Особенности клинической картины в завмсимости от вида
возбудителя……………………………………………………………….104
4.12Лечение ИЭ……………………………………………………………105
4.13Тактика наболюдения больных………………………………………140
4.14Профилактика ИЭ……………………………………………………..141
Раздел 5…………………………………………………………………...146
5.1Литература, рекомендуемая для самостоятельной работы.
3
Раздел 1. МИОКАРДИОДИСТРОФИИ
1.1Определение, этиология, патогенез
Миокардиодистрофии (МКД) — группа некоронарогенных заболеваний
миокарда, характеризующаяся нарушением обменных процессов в сердечной
мышце и определенными микроструктурными изменениями, возникающими
под влиянием экстракардиальных причин.
Понятие о МКД введено в клиническую практику академиком Г. Ф.
Лангом в 1936 году. В этот период времени под МКД подразумевались метаболические нарушения сердечной деятельности, связанные с биохимическими
процессами, протекающих в сердечной мышце, изучалась их значимость для
нормального функционирования сердца.
Г. Ф. Ланг сформулировал представление о МКД в широком и узком
смысле этого слова. МКД в широком смысле слова—это нарушения питания
миокарда, возникающие в результате патологии коронарных артерий, воспалительных процессов, анемии и т. д. МКД в узком смысле слова — это
состояния, характеризующиеся первичными биохимическими изменениями в
сердечной мышце при каких-либо общих патологических процессах в
организме.
За рубежом для обозначения подобных изменений в сердечной мышце
применялись термины "миокардоз", "миокардия", "вторичные кардиомиопатии"
и т. д.
За прошедший период времени было установлено, что вследствие
нарушения метаболизма сердечной мышцы могут возникнуть расстройства
образования энергии, нарушения ее превращения в механическую работу или
одновременно оба процесса. Эти изменения в свою очередь приводят к
нарушению сократительной способности миокарда.
нарушения,
развивающиеся
определенными
Метаболические
в миокарде при МКД, характеризуются
структурными
изменениями.
Структура
и
миокардиоцита
представлена на рисунке 1. С помощью методов цитохимии и электронной
4
микроскопии были выявлены
ультраструктурные изменения, возникающие в
сердечной мышце в зоне дистрофии .
И О К А Р Д А
СТРУКТУРА М
МИОКАРДА
С Т Р У К Т У Р А
Рис. 1. Структура миокарда: клеточная мембрана с гликокаликсом, тубулярная
система, саркоплазматический ретикулум, митохондрии, вставочные диски,
капилляр диаметром 3,5 , ядро, саркомеры с Z линиями, эритроцит,
миофибриллы.
К ним были отнесены:
 увеличение ядра миокардиоцитов,
 набухание митохондрий,
 разрушение внутренней мембраны,
 повышение содержания липидов и неэстерифицированных жирных
кислот,

нарушение структуры лизосом
 уменьшение количества рибосом,
5
 расширение канальцев саркоплазматического ретикулума,
 внутриклеточный отек.
Изучение структурно-функциональных особенностей развития МКД
позволило вывить, что характерными особенностями данного патологического
процесса являются:
 неспецифичность изменений, возникающих в сердечной мышце под
влиянием различных факторов;
 обратное
развитие
патологических
изменений
в
случае
своевременного устранения действия экстракардиального фактора.
Несмотря на общность процессов, происходящих в сердечной мышце, МКД
может иметь специфические особенности, связанные с этиологическими
причинами и патогенезом экстракардиальной патологии.
1.2Классификация, клиническая картина , диагностика
Этиологическая классификация МКД
 МКД при анемиях;
 МКД при недостаточном питании и ожирении;
 МКД при витаминной недостаточности;
 МКД при поражении печени и почек;
 МКД при нарушении отдельных видов обмена веществ;
 МКД при заболеваниях эндокринной системы;
 МКД при системных заболеваниях;
 МКД при интоксикациях;
 МКД при физическом перенапряжении;
 МКД при инфекциях.
Изучение патофизиологических механизмов МКД позволило выявить
наличие двух факторов, влияющих на энергообеспечение и работоспособность
миокарда в условиях воздействия экстракардиальных причин.
При изменении гомеостаза в организме развивается адаптивная
гиперфункция миокарда, направленная на поддержание адекватного уровня
6
функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом.
Как и любая гиперфункция, она требует дополнительного энергообеспечения.
Попытка восстановления нарушенного гомеостаза происходит в измененных
условиях функционирования центральных регулирующих систем - нарушены
гипоталамическая регуляция и нейроэндокринные влияния, изменяется баланс
регуляторных медиаторов и гормонов. Нарушается состояние периферического
рецепторного
аппарата.
Приспособительная
гиперфункция
в
течение
определенного периода времени выполняет свою компенсаторную роль, но
одновременно способствует развитию или усугублению энергетического
дефицита в неблагоприятных условиях, возникших вследствие основного
заболевания.
При длительном существовании экстракардиальных причин, вызвавших
адаптационную
гиперфункцию,
проявляется
их
непосредственное
повреждающее действие на миокард и развивается картина МКД.
Стадии МКД.
I стадия соответствует адаптивной гиперфункцией миокарда.
Этому периоду свойствен гиперкинетический вариант кровообращения,
возникающий вследствие дисфункции регулирующих систем - увеличения влияний симпатоадреналовой и подавления активности парасимпатической нервной систем.
Во
II
стадии
формируются
обменно-структурные
изменения,
приводящие к нарушению функции сердца. Поэтому во П стадии выделяют
период компенсации, когда развивается недостаточность кровообращения
метаболического типа, не превышающая по выраженности ПА стадию по
классификации Стражеско— Василенко или
II ФК
(NYHA), и период
декомпенсации, соответствующий ПБ стадии (Ш ФК по NYHA) .
В Ш стадии МКД развиваются тяжелые нарушения обмена веществ,
структуры
и
функции
сердечной
мышцы,
рефрактерной недостаточностью кровообращения.
7
проявляющиеся
стойкой
Клиническая картина в определенной мере зависит от стадии развития
МКД, хотя не всегда четко прослеживаются сама стадийность и ее особенности.
На ранних этапах формирования МКД жалобы кардиального характера
могут отсутствовать. Быстрая утомляемость, снижение работоспособности,
плохая переносимость физических нагрузок могут быть расценены как
проявления основного заболевания.
Наиболее часто пациенты отмечают кардиалгии, локализующиеся в
области верхушки сердца, длительные, не имеющие четкой связи с физической
нагрузкой в момент ее выполнения, но зависящие по времени возникновения от
длительных предшествующих физических и психоэмоциональных нагрузок.
Иногда, особенно в I стадии МКД, боли беспричинные, носят колющий
характер. Кроме того, многих пациентов беспокоят ощущение нехватки
воздуха, одышка, вначале связанная с физической нагрузкой, а во П—Ш
стадиях МКД возникающая и в покое. Больные жалуются также на
сердцебиение. Во П—Ш стадиях МКД могут появляться отеки, ощущения,
обусловленные нарушениями ритма и проводимости.
Данные объективного исследования зависят от стадии МКД.
При I стадии границы сердца не смещены. Тоны имеют нормальную
звучность или несколько приглушены, выслушивается короткий систолический
шум на верхушке, определяются тахикардия, не связанная с физической
нагрузкой, умеренное повышение АД, преимущественно систолического.
Во П стадии МКД часто выявляется смещение границ сердца влево. Тоны
глухие, возможно формирование ритма галопа за счет возникновения
патологического III тона, систолический шум над верхушкой сердца становится
более постоянным и продолжительным. Часто обнаруживаются нарушения
ритма и проводимости: экстрасистолия, мерцательная аритмия. Характерны
признаки недостаточности кровообращения.
В III стадии МКД ведущими в клинической картине становятся
проявления хронической сердечной недостаточности: увеличиваются размеры
8
сердца, границы смещены влево и вправо, тоны глухие. Увеличение размеров
сердца может сопровождаться развитием относительной недостаточности
митрального
и
(или)
трикуспидального
клапанов
и
формированием
соответствующей симптоматики. Постоянны признаки застоя в большом и
малом кругах кровообращения, плохо поддающиеся терапии.
Лабораторная диагностика МКД позволяет установить проявления
основного заболевания, определить содержание калия, кальция, натрия в
плазме крови и эритроцитах, что особенно значимо для диагностики МКД, при
которых достаточно часто наблюдается как снижение, так и увеличение
содержания электролитов в миокардиоцитах, не всегда выявляемое по их
уровню в плазме крови.
Электрокардиографическое
исследование
может
дать
важную
информацию для постановки диагноза МКД. При МКД не отмечается
соответствия между выраженностью кардиальных жалоб и ЭКГ-изменениями—
при значительном количестве жалоб ЭКГ может быть в пределах нормы, при
удовлетворительном состоянии больных на ЭКГ могут быть существенные
изменения. Кроме того, иногда только ЭКГ-изменения могут быть проявлением
МКД.
Для МКД характерны:
 Нарушения процессов реполяризации
 Депрессия сегмента ST до 1 мм
 Снижение амплитуды зубца Т
 Изменение формы зубца Т - двухфазный, отрицательный.
В отличие от миокардитов эти изменения не имеют стадийности.
При выявлении на ЭКГ подобных изменений возможно применение
фармакологических проб — калиевой, обзидановой. Если МКД развиваются
при внутриклеточном дефиците калия, прием внутрь 4—6 г калия хлорида (в
виде 10% раствора) может нормализовать ЭКГ. При этом проба трактуется как
положительная.
9
При адаптивной гиперфункции миокарда в условиях избыточного
влияния катехоламинов на миокард возможно восстановление ЭКГ в течение
1—1,5 ч после приема 40 - 60 мг обзидана (анаприлина, пропранолола). В
случаях истощения запасов норадреналина в окончаниях симпатических нервов
сердца возможно восстановление нормальной
ЭКГ после приема бета-
адреностимулятора изадрина.
Необходимо
отметить,
что
фармакологических проб данные,
полученные
вследствие
проведения
позволяют предположить возможные
причины ЭКГ изменений. Только совокупность результатов клинических и
инструментальных методов в совокупности с анамнестическими данными
позволяет поставить диагноз МКД.
Определенное значение для установления диагноза МКД имеют
нагрузочные тесты: велоэргометрия, тест чреспищеводной
электрокар-
диостимуляции, тредмил-тест. При проведении этих проб определяется
толерантность к физической нагрузке (она обычно снижена у больных МКД),
изучается состояние коронарного резерва, адекватность реакций сердечнососудистой системы уровню предъявляемой нагрузки.
Рентгенологическое
исследование
позволяет
оценить
размеры,
тоническую функцию сердца, выявить признаки застоя в малом круге кровообращения.
Ультразвуковое исследование проводится в целях определения размеров
сердца и состояния сократительной способности миокарда.
По течению МКД можно подразделить на острые (наиболее часто это
МКД физического перенапряжения), хронические, которые в некоторых
случаях
отождествляются
с
определенными
формами
дилатационной
кардиомиопатии, и исход МКД - миодистрофический кардиосклероз (фиброз).
К наиболее часто встречающимся вариантам МКД относятся дистрофии
у больных с эндокринной патологией (сахарный
диабет, патология
щитовидной железы, половых желез), при физическом перенапряжении, при
10
анемиях.
1.3. МКД при сахарном диабете
МКД при сахарном диабете представляют один из вариантов поражения
сердца у данной категории больных, наряду с атеросклерозом коронарных
артерий. Наиболее часто они развиваются у лиц молодого возраста с
инсулинзависимыми формами сахарного диабета. Вследствие дефицита
инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, усиливается расщепление
липидов и белков. Постепенно развиваются гипергликемия, гиперкетонемия,
гиперлипидемия, диспротеинемия, метаболический ацидоз. Кроме подобных
нарушений обмена веществ, при сахарном диабете возникает гипоксия,
связанная с развитием микроангиопатий, изменением реологических свойств
крови и нарушением транспорта кислорода. Развитию МКД при сахарном
диабете способствует также нарушение нейроэндокринной регуляции работы
сердца вследствие преобладания эффектов контринсулярных гормонов - АКТГ,
СТГ, катехоламинов и т. д. Под влиянием всех перечисленных факторов
формируются дистрофические процессы в миокарде.
Клиническая картина и диагностика. Жалобы, данные объективного
обследования у больных диабетической МКД свойственны общепринятым для
МКД. Сложности в постановке диагноза МКД у больных сахарным диабетом
обусловлены отсутствием специфических симптомов и необходимостью проведения дифференциальной диагностики с поражением сердца при атеросклерозе
коронарных
артерий.
При
проведении
дифференциальной
диагностики
необходимо учитывать следующие факторы:
 Возраст моложе 30 лет
 Длительность диабета более 5 лет
 Юношеский инсулинзависимый тип диабета,
 Наследственная предрасположенность к сахарному диабету
 Отсутствие артериальной гипертензии
 Нормальная масса тела
11
 Выраженные микроангиопатии,
 связь проявления МКД и эпизодов декомпенсации сахарного
диабета
 преобладающий
правожелудочковый
вариант
развития
недостаточности кровообращения
 V тип гиперлипопротеидемии.
ЭКГ- изменения характеризуются низким вольтажом, уплощением,
двухфазностью зубца Т. Проведение пробы с физической нагрузкой позволяет
исключить
признаки
биохимического
коронарной
исследования
недостаточности.
крови
может
При
проведении
выявляться
V
тип
гиперлипопротеидемии.
При
проведении
поражением
диффернциального
диагноза
с
ишемическим
сердца необходимо учитывать, что для ИБС более характерны
следующие признаки:
 возраст старше 30 лет,
 отсутствие
зависимости
между
признаками
ишемического
повреждения сердца и длительностью заболевания
 отсутствие связи с типом диабета
 отсутствие зависимости от частоты декомпенсаций
 наличие наследственной предрасположенности к атеросклерозу
 частое сочетание с артериальной гипертензией и ожирением
 недостаточность кровообращения левожелудочкового типа
 снижение сегмента ST и инверсия зубца Т на ЭКГ
 признаки ишемии при проведении нагрузочных тестов,
 гиперлипопротеидемия ПА, ПБ, IV типов
Лечение. Проводится по общепринятым правилам на фоне адекватной
терапии основного заболевания. Учитывая механизмы развития МКД при
сахарном диабете, терапия заключается в назначении средств, влияющих на
12
обменные
процессы
нормализующих
в
сердечной
электролитный
мышце
баланс
(триметазидин,
(препараты
калия,
витамины),
магния),
улучшающих микроциркуляцию (дипиридамол, теоникол, ацетилсалициловая
кислота, тиклопидин, клопидогрель), антиоксидантов (токоферола ацетат,
глутаминовая
кислота).
При
наличии
проявлений
нейровегетативной
дисфункции используют верапамил в суточной дозе 160—240 мг.
1.4 МКД при заболеваниях щитовидной железы
МКД при заболеваниях щитовидной железы встречаются как при
гипертиреозе, так и при гипотиреозе.
Поражение сердца при гипертиреозе. При диффузном токсическом зобе
МКД развивается вследствие воздействия избытка гормонов щитовидной
железы на обменные процессы в миокарде и работы сердца в режиме
гиперфункции. Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, в
результате чего уменьшается содержание креатинфосфата и АТФ в миокарде,
угнетаются анаболические процессы, нарушается электролитный баланс.
Подобные метаболические нарушения в условиях гиперфункции миокарда
приводят к развитию МКД.
Клиническая картина и диагностика. Среди проявлений этого
варианта МКД преобладают жалобы на сердцебиение, связанное с синусовой
тахикардией или мерцательной аритмией, одышку. При аускультации
выявляется сохранение нормальной звучности или усиление I тона над
верхушкой сердца. Систолический шум обусловлен гемодинамическими
изменениями,
возникающими
в
условиях
гиперфункции
миокарда.
Недостаточность кровообращения развивается обычно при возникновении
пароксизмальной, а чаще постоянной формы мерцательной аритмии, протекает
по левожелудочковому типу.
ЭКГ-данные не имеют специфических изменений, отличающих этот
вариант МКД от других, за исключением выявляемого у некоторой части
больных укорочения интервала Р—Q.
13
Иногда
тиреотоксикоз
диагностируется
с
опозданием,
возникают
сложности в проведении дифференциальной диагностики с ИБС и митральным
стенозом в случае отсутствия экзофтальма, тремора, значительной потери
массы тела, раздражительности и т. д.
Необходимо проведение комплексного обследования больных для
определения внесердечных проявлений тиреотоксикоза, оценки функции щитовидной железы. Наиболее значимыми и достоверными признаны изучение
содержания гормонов щитовидной железы в плазме крови и исследование
функции щитовидной железы.
Лечение. Проводится на фоне устранения признаков гипертиреоза,
последующей нормализации сердечного ритма при развитии мерцательной
аритмии, нормализации обменных процессов в миокарде.
Поражение сердца при гипотиреозе. Обусловлено уменьшением
содержания гормонов щитовидной железы в организме, которое может
протекать как первичный процесс или возникнуть в результате хирургического
лечения заболеваний щитовидной железы (тотальная или субтотальная
резекция) либо лечения радиоактивным йодом. В этих случаях значительно
подавляется активность обменных процессов в сердечной мышце, снижается
работа сердца.
Наиболее
тяжело
протекает
поражение
сердца
при
первичном
гипотиреозе. Снижается интенсивность окислительного фосфорилирования,
замедляется синтез белка, уменьшается поглощение кислорода в миокарде.
Развивающиеся нарушения приводят к снижению сократительной способности
миокарда, связанной с
нарушением функции сократительных белков. При
гипотиреозе достаточно часто развивается анемия, усугубляющая течение
МКД.
Клиническая картина и диагностика. Больные жалуются на одышку,
связанную с минимальной физической нагрузкой, отеки на лице, ногах. Боли в
области сердца возникают менее чем в 50% случаев. Характерно наличие об14
щих проявлений гипотиреоза: мышечной слабости, гиподинамии, психической
заторможенности, сонливости. Границы сердца значительно смещены за счет
отека миокарда, наличия жидкости в полости перикарда. Тоны сердца глухие,
деятельность ритмичная, характерны брадикардия, малый медленный пульс.
В связи с нарушением липидного
обмена, возникающим при
гипотиреозе, достаточно сложно проводить дифференциальную диагностику с
ИБС, особенно на фоне наличия болевого синдрома стенокардического
характера. При проведении дифференциальной диагностики этих состояний
надо учитывать следующие признаки:
МКД при гипотиреозе характеризуется:
 болями в области сердца по типу кардиалгий
 отрицательными результатами нагрузочных тестов

наличием синусовой брадикардии;
 отсутствием акроцианоза;

локализацией отеков на лице и голенях

отсутствием ямок при надавливании в области отека
 отсутствием увеличения печени, застойных явлений в легких,
сердечной астма (на начальных этапах болезни)

низким поглощением йода-131;
 снижением содержание в крови тироидных гормонов;
 положительный результат дает заместительная
гормональная
терапия.
Для ИБС характерны:
 боли по типу стенокардии;
 признаки
коронарной
недостаточности
при
проведении
нагрузочных тестов
 чаще встречаются нарушения ритма в виде экстрасистолии и
мерцательной аритмии;
 отеки локализуются на голенях и стопах, при надавливании в
15
области отека образуется ямка;

появление отеков сочетается с увеличением размеров печени,
клиническими и рентгенологическими признаками застоя в малом
круге кровообращения, приступами сердечной астмы;
 поглощение йода-131 щитовидной железой нормальное
 содержание
тироидных
гормонов
в
периферической
крови
нормальное
 отмечается положительная динамика при лечении недостаточности
кровообращения с применением стандартных схем.
Лечение. Проводится на фоне заместительной гормональной терапии
тироидными гормонами
Неадекватные дозы
при тщательном подборе и контроле дозы.
могут провоцировать приступы стенокардии, утяжелять
явления недостаточности кровообращения.
1.5 МКД при заболеваниях половой сферы
У женщин с патологией органов половой сферы достаточно часто
развивается МКД. В эту группу входят женщины с патологическим климаксом
(климактерическая МКД), с дисфункцией яичников, кистами яичников
(вегетативно-дисовариальная
МКД),
фибромиомой
матки,
синдромом
предменструального напряжения, посткастрационным синдромом. В период
андропаузы МКД может развиваться у 10—20% мужчин.
Половые гормоны играют существенную роль в обменных процессах,
происходящих в сердечной мышце. Эстрогены и андрогены участвуют в
синтезе сократительных белков. Нарушение синтеза периферических гормонов
активирует систему гипоталамо-гипофизарных гормонов, усиливает продукцию
катехоламинов, пролактина, АКТТ, вызывающих гиперфункцию миокарда и
влияющих на электролитный обмен.
Наиболее часто диагностируется климактерическая МКД. Этот вариант
МКД
является
Климактерический
составной
синдром
частью
—
климактерического
симптомокомплекс,
16
синдрома.
осложняющий
физиологическое течение климактерического периода. Для него характерны
нейропсихические, вазомоторные и обменно-эндокринные нарушения.
Клиническая картина и диагностика. Для
характерны
климактерической МКД
боли в области сердца длительного, ноющего или колющего
характера, не связанные с физической нагрузкой, иногда исчезающие или
уменьшающиеся
при
нагрузке.
Особенностью
кардиалгии
при
климактерической МКД является то, что они возникают или усиливаются в
дни, когда должны были бы проходить месячные. Боли в области сердца часто
сопровождаются такими вегетативными проявлениями, как "приливы", чувство
жара, потливость, потемнение в глазах, парестезии в конечностях. Достаточно
часто предъявляются жалобы на чувство нехватки воздуха, ощущение
неудовлетворенного вдоха. Все эти симптомы обычно протекают на фоне
выраженной психоэмоциональной неустойчивости, плаксивости, бессонницы,
чувства страха.
При объективном обследовании границы сердца существенно не
изменены, иногда может отмечаться небольшое смещение их влево. Тоны
приглушены, выслушивается мышечный систолический шум на верхушке,
обусловленный нарушением обменных процессов в сердечной мышце и
усилением адренергических влияний на сердце, поэтому при лечении бетаадреноблокаторами или проведении острого обзиданового теста шум может
ослабевать.
ЭКГ-изменения неспецифичны, но часто требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. В этом случае необходимо учитывать, что
для
климактерической МКД:
 не характерны сжимающие боли в области сердца, продолжающиеся
1—5 мин;
 типичны длительные многочасовые боли;
 связь болей с физической нагрузкой почти всегда отсутствует
 наиболее частой причиной боли являются
17
психоэмоциональные
нагрузки
 боли сопровождаются вегетативными реакциями – бледностью или
гиперемией кожных покровов, потливостью, дрожью в теле, ознобами
 изменения на ЭКГ нестабильны, не совпадают по времени с усилением
или учащением болей в области сердца;
 при проведении фармакологических проб возможна нормализация
ЭКГ
 нагрузочные
пробы
не
выявляют
признаков
коронарной
недостаточности.
Лечение. Проводится по общим принципам, на фоне
основных
проявлений
климактерического
транквилизаторы, алкалоиды спорыньи.
симпатоадреналовой
нервной
системы
пропранолол, обзидан, анаприлин
распространена во всем мире
синдрома.
коррекции
Применяют
В связи с повышенной активностью
показаны
бета-адреноблокаторы:
в суточной дозе 120—160 мг.
Широко
в качестве средства патогенетической терапии
гормонозаместительная терапия (ГЗТ).
Основные правила ГЗТ:
1.
Лечение
должно
назначаться
совместно
с
гинекологами,
эндокринологами.
2.
Для лечения женщин с удаленной маткой используются природные
эстрогены – эстрадиола валерат, эстриол, коньюгированные эстрогены,
поучаемые из мочи жеребых кобыл .
3.
При назначении ГЗТ женщинам с сохранной маткой необходимо
применять комбинированные (двухфазные) препараты, содержащие
эстрогенный компонент и гестаген. Применение комбинированных
препаратов необходимо для предупреждения пролиферации эндометрия,
которая относится к факторам риска развития опухолей матки.
4.
Противопоказаниями
для
ГЗТ
являются
онкологические
заболевания, доброкачественные опухоли, гиперкоагуляция, тромбозы
18
или тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые атеросклеротические поражения
сосудов, болезни печени, артериальная гипертензия II стадии и выше,
ожирение, нежелание пациента применять ГЗТ.
1.5. МКД физического перенапряжения
МКД физического перенапряжения актуальны не только для спортивной
медицины, но и для кардиологии в целом. Гиподинамия стала фактором,
приводящим к физическому перенапряжению в условиях несоответствия
тренированности сердца предъявляемой нагрузке.
Выделяют острое и хроническое физическое перенапряжение. Острое
физическое перенапряжение возникает в ответ на нагрузку, неадекватную
уровню тренированности, и может вызвать летальный исход. Морфологические
изменения, выявленные в подобных случаях, характеризуются развитием
контрактур миокардиоцитов за счет избыточного накопления ионов кальция.
Иногда острое перенапряжение миокарда может проявиться в виде парадоксальных реакций - развития спазма коронарных артерий вместо дилатации и
последующего инфаркта миокарда или жизнеопасных аритмий.
Хроническое
перенапряжение
миокарда
развивается
на
фоне
предъявления организму высоких тренировочных нагрузок, особенно в
условиях перенесенной инфекции, психоэмоциональных перегрузок, сгонки
веса, неправильно построенных режимов тренировок, соревнований и т. д.
Клиническая картина и диагностика. В основе МКД хронического
физического перенапряжения лежат два механизма: избыточное накопление
катехоламинов, приводящее к нарушению тканевых окислительных процессов
и возникновению гипоксии, и нарушения соотношения ионов калия, натрия,
кальция в миокарде. У спортсменов МКД может формироваться и протекать
без существенных жалоб. Иногда отмечают кратковременные колющие боли в
области сердца, снижение переносимости физических нагрузок.
Наиболее часто выявляются ЭКГ-признаки данной формы МКД. А. Г.
19
Дембо
(1978)
выделены
ЭКГ-изменения,
определяющие
стадии
МКД
хронического физического перенапряжения. Для I стадии характерны:
снижение амплитуды зубца Т и его уплощение, проявляющиеся в отведениях от
конечностей или левых грудных отведениях; часто регистрируется зубец U. Во
II стадии МКД выявляются двухфазные зубцы Т в отведениях I—III, avL, avF,
V2— V4 и смещение сегмента ST в этих же отведениях. В Ш стадии отмечается
полная инверсия зубцов Т в сочетании с выраженным смещением сегмента ST.
Проведение фармакологических проб с калием и обзиданом может вызывать
нормализацию
ЭКГ.
При
восстановление
нормальной
проведении
ЭКГ,
нагрузочных
которая
в
проб
различные
возможно
сроки
после
прекращения нагрузки возвращается к исходному состоянию.
Лечение. Проводится на фоне ограничения, а если этот режим неэффективен,
то и прекращения физической нагрузки. В I стадии МКД эффективны
препараты калия — панангин, аспаркам по 2 таблетки 3 раза в день после еды
на протяжении 2—3 недель. При II—Ш стадиях МКД, кроме препаратов калия,
витамины
группы.
возобновлении
В,
полных
антиоксиданты,
тренировочных
транквилизаторы.
нагрузок
после
Если
лечения
при
вновь
возникают признаки МКД, тренировки и соревнования необходимо прекратить.
Раздел 2. МИОКАРДИТЫ
2.1. Определение, этиология, патогенез
Миокардиты — воспалительные поражения сердечной мышцы – также
относятся к некоронарогенным заболеваниям миокарда. Впервые этот термин
был предложен в 1837 году S. Sobernheim. На долю миокардитов приходится до
20% всех некоронарогенных заболеваний миокарда, от 4 до 11 % всех
заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Воспалительный процесс может возникнуть вследствие прямого повреждающего действия инфекционных или неинфекционных агентов или в
20
результате косвенного воздействия этих же факторов, приводящего к
формированию аллергических, иммунных или аутоиммунных реакций.
Инфекционные поражения миокарда развиваются при бактериальных,
риккетсиозных, спирохетозных, грибковых, вирусных и других инфекциях. В
последние десятилетия структура инфекционных агентов, вызывающих
воспалительные поражения миокарда, изменилась. На смену бактериальным
приходят вирусные инфекции. Сегодня насчитывается около 26 вирусов,
вызывающих миокардит,
число бактерий колеблется около 13. Наиболее
частой причиной вирусных миокардитов являются энтеровирусы (Коксаки А,
В, ЕСНО), вирус Эбштейна – Барр, цитомегаловирусы.
Повреждение кардиомиоцитов инфекционными агентами может быть
прямым, обусловленным инвазией и репликацией возбудителя, вследствие
воздействия циркулирующих токсинов, в связи с развитием системных
воспалительных реакцией, за счет продукции аутоантигенов, обусловленной
воздействием инфекционного агента на клетки иммунной системы.
К
неинфекционным
факторам,
приводящим
к
возникновению
миокардитов, относят некоторые лекарственные препараты—антибиотики и
сульфаниламиды,
лечебные
сыворотки,
вакцины,
термические
и
радиохимические воздействия.
В зависимости от патогенетических механизмов развития болезни
выделяют:
 инфекционные,
 инфекционно-аллергические (иммунологические)
 токсико-аллергические миокардиты.
По распространенности
поражения сердечной мышцы миокардиты
подразделяются на:
 очаговые и
 диффузные.
Необходимо отметить, что
в клинических условиях диагностировать
21
очаговый миокардит трудно. Поэтому сегодня на смену этой классификации
приходит новая. Миокардиты подразделяются в зависимости от тяжести
течения на:
 легкие (амбулаторные)
 миокардиты средней степени тяжести
 тяжелые.
По течению и длительности процесса миокардиты подразделяются на:
 острые,
 подострые,
 рецидивирующие,
 хронические,
 латентные.
Миокардиты
характеризуются
(альтерации),
развитием
последующей
пролиферацией
целостности
или
возникновением
экссудативного
клеточных
фиброзированием
ткани
компонента
элементов,
в
месте
повреждения
воспаления
с
восстановлением
повреждения
и
формированием миокардиосклероза.
Некоторые авторы (М. И. Теодори, 1965) в зависимости от ведущего
клинического синдрома заболевания подразделяют миокардиты на:
 болевые;
 аритмические;
 декомпенсационные;
 псевдокоронарные;
 псевдоклапанные;
 смешанные.
Воспалительный процесс в сердечной мышце возникает при участии
многих биологически активных веществ, получивших название медиаторов
воспаления. К ним относятся: гистамин, серотонин, простагландины, кинины,
провоспалительные цитокины. Эти вещества способствуют повреждению
22
миокардиоцитов, нарушению сосудистой проницаемости, микроциркуляции,
развитию экссудативных процессов.
2.2. Клиническая картина и диагностика.
Клинические проявления миокардитов разнообразны и неспецифичны.
К наиболее часто встречающимся симптомам относят:
 боли в области сердца, выявляющиеся практически у всех больных. Боли
чаще локализуются в области сердца или его верхушки, могут продолжаться
несколько часов, не связаны с физическими и психоэмоциональными
нагрузками, не имеют значительной зоны распространения и иррадиации, не
купируются нитроглицерином. У небольшого числа больных встречаются
боли, напоминающие по характеру стенокардические;
 одышка встречается
зависит
от
степени
примерно у 50— 60% больных. Ее выраженность
поражения
сердечной
мышцы.
При
очаговых
миокардитах она не выражена, чаще связана с физической нагрузкой. При
диффузных миокардитах одышка беспокоит больных в покое, усиливается в
горизонтальном положении тела, при незначительной физической нагрузке;
 нарушения сердечного ритма и проводимости встречаются почти у всех
больных
миокардитами.
Наиболее
часто
больные
жалуются
на
сердцебиение, обусловленное физической нагрузкой, перебои в работе
сердца, ощущение его "остановки", "выпадения". Иногда при тяжелых
миокардитах на фоне нарушений ритма и проводимости могут развиться
синкопальные состояния;
 отеки
наиболее
часто
развиваются
миокардитах,
и
свидетельствуют
сократительной
способности
при
о
миокарда,
значительных
приводящих
недостаточности кровообращения.
К дополнительным признакам болезни относят:
 снижение работоспособности;
 повышенную потливость;
23
диффузных
(тяжелых)
нарушениях
к
развитию
 субфебрильную температуру.
Высокая
обусловлена
лихорадка
инфекцией,
не характерна для
на
фоне
которой
миокардитов
возник
и
обычно
миокардит,
или
присоединением каких-либо осложнений.
Данные
объективного
обследования
зависят
от
выраженности
поражения миокарда.
При очаговых (легких) миокардитах внешний вид больных не изменен.
При диффузных поражениях отмечаются цианоз, набухание шейных вен, отеки
на нижних конечностях, достаточно часто больные принимают вынужденное
положение с приподнятым изголовьем и опущенными ногами.
Увеличение размеров сердца при очаговых (легких) миокардитах
клинически не определяется. При диффузных (средней тяжести и тяжелых)
миокардитах - границы сердца смещены преимущественно влево или в обе
стороны. Важно динамическое исследование этого признака. Верхушечный
толчок не изменен или смещен влево и вниз, ослаблен, что вызвано снижением
мышечного тонуса. Иногда при значительной дилатации полостей сердца
может появиться сердечный толчок.
Аускультативная симптоматика проявляется постепенно. На первых
этапах развития миокардитов тоны сердца могут быть приглушены, возникает
ослабление I тона, обусловленное нарушением его мышечного компонента,
достаточно часто встречается расщепление I тона над верхушкой сердца. При
снижении сократительной способности миокарда желудочков и предсердий
могут появиться патологические Ш и IV тоны, выслушивается ритм галопа.
Возникает мышечный систолический шум на верхушке, не имеющий значительной зоны проведения. При развитии диффузных миокардитов возможно
формирование относительной недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов за счет растяжения фиброзных клапанных колец. В этих случаях
аускультативная симптоматика может быть сходна с картиной, наблюдаемой
при соответствующих пороках сердца (псевдоклапанные варианты),
24
что
приводит к определенным трудностям при постановке диагноза. При развитии
недостаточности кровообращения определяются признаки застоя в малом круге
кровообращения: одышка, ослабленное дыхание, влажные хрипы в нижних
отделах легких. Возникновение застоя в большом круге кровообращения
характеризуется появлением отеков, увеличением размеров печени. У
некоторых больных с диффузными миокардитами отмечаются тромбоэмболии
различных сосудистых областей (тромбоэмболические варианты), достаточно
часто они возникают при развитии тяжелых нарушений ритма.
Лабораторная
диагностика
миокардитов
сложна,
так
как
нет
специфических изменений, позволяющих верифицировать диагноз.
В зависимости от этиологии миокардита в периферической крови могут
определяться лейкоцитоз или лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево,
эозинофилия,
увеличение
СОЭ.
Выраженность
изменений
обусловлена
характером инфекции, патогенетическим вариантом миокардита. При латентно
текущих очаговых миокардитах эти показатели могут быть не нарушены.
Изменения биохимического спектра крови характеризуются появлением
и нарастанием уровня СРБ, R - белков при вирусных миокардитах,
гиперглобулинемии, преимущественно
за счет
α-2 и
-глобулинов,
увеличивается содержания сиаловых кислот, серомукоида, церулоплазмина. У
части
пациентов
ферментов
отмечается
повышение
КФК, МВ-КФК, ЛДГ и
уровня
кардиоспецифических
ЛДГ1, ACT. Увеличенный уровень
ферментов сохраняется до 2—3 недель и может быть использован в качестве
дифференциально-диагностического признака при псевдокоронарных формах
миокардитов. В последние годы ряд исследователей отмечает диагностическую
значимость определения повышенных уровней тропонина I при миокардитах.
Чувствительность метода составляет 34%, специфичность 89%, положительная
диагностическая значимость – 82%.
Выявляются изменения иммунологического статуса: увеличивается
соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень
25
иммуноглобулинов.
Возможно определение повышенных титров
антител к миокардиоцитам,
повышение титра вируснейтрализующих антител в 4 и более раз.
Инструментальные методы диагностики. Электрокардиографические
изменения,
регистрируемые
при
миокардитах,
имеют
определенную
стадийность. В течение 1— 2 недель заболевания отмечаются снижение
амплитуды зубцов желудочкового комплекса и зубца Т, смещение сегмента ST
вниз от изолинии на 0,5—1 мм. Через 2—3 недели формируется отрицательный
зубец Т, который может постепенно восстановиться или длительный период
времени оставаться без изменения. Продолжительность последней стадии
зависит
от
этиологии
Электрокардиографическое
и
варианта
исследование
дает
течения
миокардита.
возможность
выявить
нарушения ритма и проводимости: экстрасистолию, мерцательную аритмию,
трепетание предсердий, полные или неполные блокады ножек пучка Гиса,
атриовентрикулярные блокады различной степени.
Важно проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое позволяет
определить нарушения ритма и проводимости, не зарегистрированные на ЭКГ
покоя.
С помощью рентгенологического исследования можно
конфигурацию сердца, размеры отдельных камер,
оценить
тоническую функцию -
обычно отмечается снижение амплитуды пульсации по контуру сердца,
наиболее четко определяемое при проведении рентгенокимографии. Кроме
оценки состояния сердца, возможно раннее обнаружение признаков застоя в
малом круге кровообращения.
Ультразвуковое исследование сердца позволяет получить важную
информацию о функциональной способности миокарда и в первую очередь о
сократительной способности левого желудочка.
При клинически и лабораторно малосимптомных миокардитах выявление
нарушения сократительной способности дает возможность заподозрить
поражение миокарда. Для оценки этого показателя измеряют фракцию выброса
26
— отношение ударного объема левого желудочка к его
конечному
диастолическому объему (норма 55—75%); передне-заднее укорочение,
характеризующее отношение диастолического и систолического размеров
левого желудочка (норма
30% и более); расстояние от Е-пика движения
передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки
(норма не более 5 мм).
Возможна верификация диагноза
с помощью эндомиокардиальной
биопсии, позволяющей выявить признаки воспалительного процесса в
миокардиоцитах. Наиболее признанными морфологическими критериями
диагностики миокардита считают Далласские критерии (1984 г.).
Далласские диагностические критерии для постановки диагноза
миокардита по результатам пункционной биопсии (цит. По
В.Н.Коваленко, Е.Г.Несукай,2001)
Первичная биопсия
Определенный миокардит
Пограничный (вероятный) миокардит
Отсутствие миокардита
Повторные биопсии
Продолжающийся (персистирующий)
миокардит
Разрешающийся
(заживающий)
миокардит
Разрешившийся
(заживший)
миокардит
Критериями острого миокардита служит выявление воспалительной
клеточной
инфильтрации
миокарда
с
некрозом
и/или
дегенерацией
кардиомиоцитов, нетипичной для ишемического повреждения.
Пограничный (вероятный) миокардит диагностируется при выявлении
клеточной инфильтрации и неповрежденных кардиомиоцитов.
27
Отсутствие
миокардита
устанавливается
в
случаях
нормального,
неизмененного миокарда или изменениях не воспалительной природы.
Клинические симптомы
миокардитах,
и лабораторные изменения, выявляемые при
не обладают высокой специфичностью, что затрудняет
постановку диагноза.
Предлагаемые
различными
авторами
диагностические
критерии
миокардитов достаточно спорны, так как не учитывают всего разнообразия
симптомов и синдромов, встречающихся при этом заболевании.
Диагностические критерии миокардитов (NYHA, 1973)
Большие критерии
 Клинические и лабораторные данные о перенесенной инфекции
 Признаки появившиеся в течение 10 дней после нее
1. Застойная сердечная недостаточность.
2. Кардиогенный шок
3. Полная А-В блокада с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса
4. Патологические изменения на ЭКГ – сегмента ST и зубца T
5. Повышение активности кардиоспецифических ферментов
Малые критерии
 Лабораторное
подтверждение
перенесенного
вирусного
заболевания
 Тахикардия
 Ослабление 1 тона
 Ритм галопа
 Результаты эндомиокардиальной биопсии
Диагноз миокардита
устанавливается при сочетании анамнестических
данных о перенесенной инфекции с двумя большими критериями, или одного
большого с двумя малыми.
В клинической практике наиболее часто приходится встречаться с
миокардитами, сопровождающими течение инфекционных заболеваний, и
28
инфекционно-аллергическими миокардитами.
Инфекционно-аллергические миокардиты развиваются через 2—3
недели после острой или обострения хронической инфекции. Клинические
признаки многообразны, встречаются почти все симптомы, характерные для
миокардитов, лабораторные данные отражают
инфекции
-
после
перенесенной
признаки ранее перенесенной
бактериальной
инфекции
отмечается
лейкоцитоз, после вирусной — лейкопения. Несмотря на обилие симптомов и
наличие определенных анамнестических данных, возникают сложности в
постановке диагноза, и требуется проведение дифференциальной диагностики с
миокардитом
при
острой
ревматической
лихорадке,
тиреотоксикозом,
При проведении дифференциальной диагностики с
миокардитом при
вегетососудистой дистонией.
острой ревматической лихорадке (ОРЛ)
необходимо учитывать следующие
признаки:
 связь ОРЛ со стрептококковой носоглоточной инфекцией;
 наличие артрита или артралгий;
 скудность жалоб кардиального характера
(признаки поражения
сердца чаще выявляются при объективном обследовании больных);
 частое сочетание поражения миокарда и эндокарда;
 четкое соответствие жалоб данным клинического и лабораторного
обследований;
 повышение титра противострептококковых антител, не характерное
для инфекционно-аллергического миокардита.
 Отсутствие
стадийности
ЭКГ-изменения
при
ревматическом
миокардите , выявление признаков нарушения АВ проведения.
При проведении дифференциальной диагностики инфекционноаллергического миокардита и тиреотоксикоза с преимущественно сердечными
29
проявлениями небходимо учитывать следующие данные. Для тиреотоксикоза
характерны:
 отсутствие связи заболевания с перенесенными или хроническими
инфекциями, значительное снижение массы тела;
 постоянная
тахикардия,
не
реагирующая
на
про-
тивовоспалительную терапию;
 ускорение предсердно-желудочковой проводимости;
 признаки гиперфункции миокарда;
 отсутствие стадийности ЭКГ-изменений ;
 инормализация ЭКГ
при проведении фармакологических проб
(калиевой, обзидановой).
Достаточно
сложно
проводить
дифференциальную
диагностику
инфекционно-аллергического миокардита с вегетососудистой дистонией. Для
вегетососудистой дистонии характерны:
 отсутствие хронологической связи заболевания с перенесенными
инфекциями,
 зависимость
проявления
признаков
заболевания
от
психоэмоциональных перегрузок,
 наличие большого количества жалоб не только кардиального, но и
психосоматического характера,
 отсутствие объективных признаков поражения сердца,
 неизмененные лабораторные показатели,
 сохраненная сократительная способность миокарда.
Особое место среди различных видов воспалительных поражений
миокарда занимает идиопатический миокардит Абрамова— Фидлера
(гигантоклеточный миокардит). Данная форма заболевания характеризуется
тяжелым течением с развитием кардиомегалии и выраженной хронической
сердечной недостаточности. Причина возникновения подобного варианта
поражения миокарда не выяснена. Обсуждается возможная роль вирусной
30
инфекции и неспецифических аллергических реакций, возникающих как после
перенесенной инфекции, так и после приема лекарственных препаратов—
лечебных сывороток, вакцин, антибиотиков.
Клиническая картина формируется достаточно быстро. В зависимости от
ведущего синдрома М. И. Теодори (1965) выделены следующие варианты
течения заболевания:
 асистолический;
 тромбоэмболический;
 аритмический;
 псевдокоронарный;
 смешанные варианты.
Прогноз при идиопатическом миокардите неблагоприятен. Больные
погибают быстро, в сроки от 2—3 месяцев до года. Причинами смерти обычно
бывают терминальные нарушения ритма, массивные тромбоэмболии, тотальная
недостаточность кровообращения.
Значительные сложности возникают в процессе дифференциальной
диагностики
миокардита
Абрамова—Фидлера
и
дилатационной
кардиомиопатии. Для миокардита наряду со значительной дилатацией полостей
сердца и недостаточностью кровообращения характерны признаки воспаления,
не встречающиеся при дилатационной кардиомиопатии,
- лейкоцитоз,
эозинофилия, гипер-гамма-глобулинемия, увеличение СОЭ, более острое
течение заболевания. Иногда сделать выбор между двумя тяжелыми
вариантами поражения миокарда позволяют только данные пункционной биопсии.
2.3. Лечение миокардитов
Лечение миокардитов является сложной задачей. До настоящего времени
нет единых подходов к выработке общих принципов оказания помощи больным
миокардитами. Практически нет результатов многоцентровых, плацебо контролируемых исследований об эффективности того или иного препарата.
31
Немедикаментозное лечение включает:
 гипоаллергенную диету. Показаны молочные продукты - кефир,
сметана, творог, овощи - морковь, тыква, брюква, фрукты печенные
яблоки, груши, сливы, крупы, мясо - говядина,
крольчатина;
 соблюдение
двигательного
режима
–
постельного
или
полупостельного (в зависимости от распространенности и тяжести
воспалительного процесса в миокарде).
Основу медикаментозной терапии
составляет устранение влияния
инфекционного или неинфекционного агента.
Патогенетическое лечение направлено на подавление воспалительных,
аутоиммунных, аллергических реакций, образования провоспалительных
биологически
активных
веществ,
восстановление
и
поддержание
гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда.
Если установлена связь миокардита с инфекцией и имеются ее признаки,
основу
лечения
составляют
антибактериальные
препараты,
назначаются в течение 10—15 дней. Выбор препарата
которые
зависит вида
диагностированной инфекции.
При отсутствии
очаговой инфекции и
реакций,
нарушений
противовоспалительные
данных о перенесенной инфекции,
достоверных
признаках
иммунитета
средства:
основу
хронической
воспаления, аллергических
терапии
составляют
аминохинолиновые
препараты,
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а в тяжелых случаях
— глюкокортикоидные гормоны.
Однако необходимо еще раз подчеркнуть,
что результатов, оценивающих эффективность этих препаратов при лечении
миокардитов по данным мета-анализа или многоцентровых исследований нет.
Аминохинолиновые препараты – группа лекарственных средств,
оказывающих ряд влияний на патологический процесс. К ним относятся:
 противовоспалительное,
32
 иммуномодулирующее,
 антиоксидантное,
 антимикробное,
 антипролиферативное,
 антиагрегантное,
 гиполипидемическое
 гипогликемическое
Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие связано с
нарушением
подавлением
продукции
цитокинов
и
других
медиаторов
воспаления,
синтеза аутоантител. Кроме этого, стабилизация мембран
лизосом приводит к
ингибированию
высвобождения
протеолитических
ферментов.
К
аминохинолиновым
препаратам
относятся
гидроксихлорохин
(плаквенил), хлорохин (делагил). Схемы назначения стандартны. В течение
первых недель заболевания суточная доза плаквенила составляет 400 мг в 2
приема, делагила – 500 мг в 2 приема, в последующем переходят на
однократный прием препаратов в дозе плаквенила – 200 мг, делагила – 250 мг в
сутки.
Побочные эффекты – хлорохиновая ретинопатия (требует консультации
окулиста), гастралгии, фотодерматиты, в некоторых случаях – лейкопения.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - большая
группа лекарственных препаратов, производных различных химических
веществ, объединенных рядом общих характеристик.
Эффекты НПВС
характеризуются:
 неспецифичностью противовоспалительного действия;
 сочетанием
противовоспалительного,
жаропонижающего
и
обезболивающего эффектов;
 блокированием биосинтеза простагландинов, лежащим в основе
противовоспалительного действия;
33

торможением агрегации тромбоцитов;
 иммуносупрссивным действием.
Наряду с основным механизмом действия, связанным с подавлением
образования простагландинов за счет ингибирования каскада арахидоновой
кислоты по циклооксигеназному пути в настоящее время выявлены
дополнительные механизмы притивовоспалительных и иммуносупрессивных
эффектов НПВП. К ним относятся:
 торможене перекисного окисления липидов;
 стабилизация мембран лизосом;
 уменьшение образования АТФ;
 торможение агрегации нейтрофилов;
 троможение продукции РФ;
 нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге
 нарушение
образования
протеогликанов
–
структурных
компонентов основного вещества соединительной ткани.
По химической структуре выделяют следующие группы НПВС:
1) производные салициловой кислоты — ацетилсалициловая кислота, натрия
салицилат, холин-магния трисалицилат, салициламид, бенорилат;
2)
производные
пиразолона
—
анальгин,
фенилбутазон
(бутадион),
оксифенбутазон, фенпразон;
3) производные индол - и инденуксусной кислот — индометацин (метиндол,
индоцид), сулиндак, толметин (толектин);
4) производные фенилуксусной кислоты — диклофенак (вольтарен, ортофен,
диклоберл), алклофенак, фенклофенак;
5) производные пропионовой кислоты — ибупрофен (бруфен), кетопрофен,
фенопрофен, флурбипрофен, напроксен (напросин);
6) производные антраниловой кислоты—флуфенамовая кислота (арлеф),
мефенамовая кислота (понстан, понсил), толфенамовая кислота (клотан),
34
нифлуминовая кислота (актол);
7) оксикамы — пироксикам, теноксикам.
Противовоспалительное действие НПВС основанное на уменьшении
проницаемости капилляров, стабилизации лизосом, торможении выработки
макроэргов,
синтеза медиаторов воспаления, модификации субстрата
воспаления, цитостатическом эффекте, позволяет воздействовать на все фазы
воспалительного процесса — альтерацию, экссудацию и пролиферацию.
Однако выраженность противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия НПВС неоднозначна.
Для практической работы удобна клиническая классификация НПВС, в
соответствии с которой выделяют:
1)
препараты,
обладающие
анальгетическим
и
слабым
противовоспалительным действием, — парацетамол;
2) препараты, обладающие анальгетическим и умеренно выраженным
противовоспалительным действием — производные пропионовой кислоты;
3)
препараты,
обладающие
анальгетическим
и
значительным
противовоспалительным действием, — производные салициловой кислоты,
пиразолона, индол -, инден- и фенилуксусной кислот, оксикамы.
Ацетилсалициловая
кислота
широко
используется
в
клинической
практике. Суточная доза составляет 2—4 г. В последние годы создано много
новых
лекарственных
форм,
уменьшающих
раздражающее
действие
салицилатов на желудок: забуференные, растворимые, имеющие покрытие.
Однако, несмотря на определенные меры профилактики, при приеме
салицилатов могут возникать побочные действия. При приеме больших доз
может развиться салицилизм, проявляющийся звоном в ушах, снижением
слуха, головокружением, головной болью, нарушением ориентации. Нарушения
со
стороны
желудочно-кишечного
тракта
проявляются
изжогой,
дискомфортом в эпигастрии, рвотой. На слизистой желудка могут появляться
эрозии,
возможны
кровотечения,
которые
35
обусловлены
как
местным
повреждающим действием салицилатов на слизистую желудка, так и общим
действием препарата на агрегацию тромбоцитов.
Производные пиразолона из-за высокой токсичности и выраженных
побочных эффектов применяются ограниченно.
Производные
индол-
и
инденуксусной
кислот
нашли
широкое
применение в клинической практике.
Индометацин назначается в суточной дозе 75—100 мг в 2— 3 приема, при
использовании свечей суточная доза 100—200 мг назначается 1—2 раза,
пролонгированные формы в дозе 75 мг назначаются 1—2 раза в сутки.
Препарат рекомендуется назначать в начальной дозе 25—50 мг, постепенно
увеличивая ее до терапевтической в течение 2—5 дней. Из побочных действий
наиболее часто встречаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта,
ЦНС — головная боль, головокружение, обморочные состояния, сонливость,
нарушение ориентации, ухудшение функции почек, проходящее после отмены
индометацина, повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся
крапивницей, кожным зудом, отеком Квинке, астматическими приступами,
возможны помутнение роговицы, изменение полей зрения.
Сулиндак — инденовое производное индометацина, сходен с ним по
механизму действия, но лишен некоторых побочных эффектов, в частности
отрицательного влияния на почечный кровоток. Назначается в суточной дозе
100—200 мг 2 раза в день.
Диклофенак (вольтарен, ортофен, диклоберл) — по противовоспалительному действию не уступает индометацину, но побочные явления менее
выражены. Выпускается в таблетках, покрытых защитной оболочкой, по 25 мг,
капсулах по 100 мг. Назначается в начальной суточной дозе 25— 50 мг,
постепенно ее увеличивают до 100—150 мг.
Пироксикам—производное
оксикама,
по
противовоспалительному
действию и побочным эффектам близок к индометацину. Применяется в
суточной дозе 30 мг в 1—2 приема.
36
Изучение
механизмов
противовоспалительного
действия
НПВС,
связанного с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ), ключевого фермента каскада
арахидоновой кислоты – каскада синтеза простагландинов,
являющихся
медиаторами воспалительных реакций, открытие изоферментов ЦОГ-1, ЦОГ2, ЦОГ-3
позволило создать новую классификацию НПВП
подойти к проблеме побочных
и по-новому
эффектов данной группы препаратов.
Воздействуя на ЦОГ-1 , НПВП подавляют образование простагландинов в
желудке
(желудочная
цитопротекция),
почках
(состояние
почечного
кровотока), тромбоцитах (подавление агрегации тромбоцитов). Подавление
активности ЦОГ-2 приводит к развитию противовоспалительных эффектов.
Особенности влияния НПС на метаболизм ПГ представлены на рисунке 2.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВП
ФО
ФОСФ
СФО
ОЛИП
ЛИ ИДЫ
ПИ Д КЛЕОЧ
Ы КЛ ЕТ
НЫХ
О ЧНМ
ЫХ
ЕММЕМБРАН
БРАН
АРАХИДОН ОВАЯ КИС ЛОТА
Ц О Г-1
( конст ит ут ивная)
ПГ
Желудок
Кишечник
П очки
Тромбоцит ы
Ц О Г-2
( индуцибельная)
ПГ
Зона воспаления
Макрофаг и
Синовиоцит ы
Эндот елиальные
клет ки
Рис. 2 Простагландинзависимые механизмы действия НПВП
Современная классификация НПВП основана на особенностях действия
препарата на изоферменты ЦОГ и включает следующие группы лекарственных
средств:
1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 – низкие дозы ацетилсалициловой
кислоты (75 – 125 мг)
2. Классические НПВП – ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
3. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - мелоксикам, нимесулид
4. Высокоселективные (специфические) ингибиторы ЦОГ-2 - коксибы:
целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб.
37
Появление новых групп лекарственных средств, выявление особенностей их
действия привело к созданию новых подходов к оценке побочных действий
этих препаратов. В настоящее время основные побочные эффекты НПВП
можно объединить в несколько групп.
Наиболее частым осложнением классических НПВП и в меньшей степени
селективных ингибиторов ЦОГ-2 является НПВП- гастропатия, для которой
характерно поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с
развитием
язв,
кровотечений,
перфораций.
Частота
этого
осложнения
составляет 1 % у пациентов, принимающих препараты в течение 3-6 месяцев,
2-4 % у больных, принимающих препараты в течение года.
К факторам риска развития НПВП – гастропатии относятся:
 Пожилой возраст
 Наличие
в
анамнезе
язвы
желудка,
желудочно-кишечного
кровотечения, мелены
 Длительная терапия НПВП в высоких дозах
 Одновременный прием 2-3 препаратов одной группы.
Клинические
характерным
особенности
НПВП
–
гастропатии
проявляются
поражением преимущественно антрального отдела желудка
(гиперемия слизистой, кровоизлияния, эрозии, язвы). Среди жалоб больных
наиболее часто встречаются тошнота, рвота, диспепсия, изжога, боли в
эпигастрии. Достаточно часто клиника отсутствует, и диагноз устанавливается
по данным фиброгастродуоденоскопии. Более чем у половины больных
первым проявлением могут быть желудочно-кишечные кровотечения.
Относительный риск развития НПВП – гастропатии при приеме
классических НПВП представлен в таблице.
ПРЕПАРАТ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК
38
Ибупрофен
1,0
Аспирин
1,6 (1,3 – 2,0)
Диклофенак
1,8 (1,4 – 2,3)
Индометацин
2,4 (1,9 – 3,1)
Пироксикам
3,8 (2,7 – 5,2)
Кетопрофен
4,2 (2,7 – 6,4)
Лечение и профилактика НПВП-гастропатии сводится к следующим
положениям. При наличии диспепсии,
препаратами выбора являются
антагонисты Н-2 рецепторов (ранитидин 150 мг, или фамотидин 20 мг или
циметидин 400 мг 2 раза в сутки) или ингибиторы протонной помпы
(ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг
внутрь 1 раз в сутки до завтрака). При выявлении H. Pylori,
эрадикация
инфекции позволяет снизить риск поражения желудочно-кишечного тракта.
Эффективность этих вмешательств относится к уровню
рекомендаций В -
доказательности
рекомендации основаны на данных контролируемых
нерандомизированных испытаний или на основе исследований с высоким
уровнем дизайна, например, когортные исследования.
При активной язве и возможности отмены
НПВП внутрь назначаются
ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг,
пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака). Уровень
доказательности
А-
рекомендации
созданы
на
основе
метаз-анализа
рандомизированных контролируемых испытаний или на основе данных одного
рандомизированного контролируемого клинического испытания. Возможно
применение антагонистов Н-2 рецепторов (уровень доказательности В).
При активной язве и невозможности отмены НПВП и селективных
ингибиторов ЦОГ-2 показано применение ингибиторов протонной помпы
(ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг
внутрь 1 раз в сутки до завтрака) – уровень доказательности А.
39
Для профилактики НПВП - гастропатии при наличии факторов риска
рекомендуются ингибиторы протонной помпы (ланзопразол 30 мг, омепразол
20 мг, пантопразол 40 мг, рабипразол 20 мг внутрь 1 раз в сутки до завтрака),
или мизопростол 600 мг в сутки в три приема, или переход на селективные или
высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (уровень доказательности А).
НПВП могут оказать неблагоприятное влияние на почки в виде поражения
интерстиция, уменьшения скорости клубочковой фильтрации, развития
папиллярного некроза. Факторами риска развития подобных
побочных
эффектов со стороны почек являются:
 исходные нарушения функции почек,
 возраст старше 70 лет,
 прием высоких доз НПВП,
 прием диуретиков,
 сопутствующая хроническая сердечная недостаточность.
Наиболее часто почечные поражения вызывает индометацин. Нарушение
клубочковой фильтрации и повышение АД отмечается у 1-4% больных,
интерстициальный нефрит до 1 %.
Кроме перечисленных выше побочных действий НПВС, выявлено их
неблагоприятное влияние на течение беременности и родов. Поэтому при
миокардите у беременных женщин эта группа препаратов не применяется.
Длительность назначения НПВС при миокардитах зависит от этиологии,
патогенетического варианта, а также характера течения процесса. В последние
годы
в
литературе
появилось
достаточное
количество
работ
о
нецелесообразности назначения НПВП в первые недели развития вирусного
поражения миокарда. Использование неспецифической противовоспалительной
терапии
может приводить к ускорению репликации вируса, увеличению
повреждения миокарда. Эти данные привели к тому, что во многих странах
НПВП не используются ля лечения миокардитов.
В случае высокой активности воспалительного процесса, наличия признаков
40
иммунного или аутоиммунного воспаления, при миокардите Абрамова—
Фидлера
основу
противовоспалительной
терапии
составляют
глюкокортикоидные гормоны.
Механизм противовоспалительного и иммуномодулирующего действия
глюкокортикоидов достаточно сложен. Препараты обладают:
 стабилизирующим действием на клеточные мембраны и мембраны
органелл,
 предотвращают выделение протеолитических ферментов, повреждающих клетки,
 снижают проницаемость капиллярного эндотелия,
 улучшают микроциркуляцию,
 уменьшают экссудацию лейкоцитов и тучных клеток.
 ингибируют
биосинтез
простагландинов,
действуя
на
уровне
фосфолипаз.
Влияние глюкокортикоидов на иммунные реакции происходит различными
путями—лимфоцитолиз,
ускорение
уменьшение
интерферона,
образования
катаболизма
защита
иммуноглобулинов,
клеток
от
разрушения
веществами, образующимися при реакции антиген — антитело (гистамин,
серотонин, кинины).
При тяжелых миокардитах назначают преднизолон в дозе 60-80 мг в сутки
до достижения клинического и лабораторного эффекта, обычно в течение 7—10
дней, в последующем дозу снижают на 2,5—5 мг (в зависимости от начальной
дозы) 1 раз в 5—7 дней.
При назначении преднизолона в высоких дозах побочные действия
глюкокортикоидов встречаются чаще. К ним относят:
 синдром Кушинга,
 депрессии и психозы,
 пептические язвы,
 замедление заживления тканей,
41
 увеличение частоты инфекционных осложнений.
Неясна значимость применения
миокардитами.
Возможно,
цитостатиков при лечении больных
результаты
проводимых
многоценторовых
исследований позволят ответить на эти вопросы.
Опубликованы
предварительные
результаты
исследования
IMAC
(Intervention in Myocarditis and Acute Cardiomyopaty), целью которого было
изучение
эффективности
внутривенного
введения
иммуноглобулина
у
пациентов с миокардитами и острыми кардиомиопатиями. Конечной точкой
исследования была оценка фракции выброса левого желудочка, изученная с
помощью радионуклидного сканирования через 6 и 12 месяцев наблюдения.
Исследование проведено в основной и контрольной группах, представленных
больными мужского и женского пола в возрасте 43, 0±12,3 года с фракцией
выброса менее 40% и длительностью заболевания менее 6 месяцев Основная
группа получала иммуноглобулин внутривенно из расчета 2 мг на кг массы
тела, контрольная – плацебо. Предварительные результаты позволяют говорить
об увеличении фракции выброса в обеих группах больных. Окончательные
результаты пока не опубликованы.
Таким образом, литературные данные свидетельствуют об отсутствии
единых подходов к лечению данного заболевания. Требуется анализ
результатов
многоцентровых
исследований
для
выработки
единых
рекомендаций по тактике лечения при миокардитах.
В настоящее время можно говорить о том, что миокардиты легкого течения
не требуют медикаментозной терапии.
При миокардитах средней степени тяжести лечение симптоматическое,
и
лишь при тяжелых миокардитах, сопровождающихся развитием дилатации
полостей
сердца,
функциональных
хронической
сердечной
недостаточности
высоких
классов, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости
показана терапия высокими дозами глюкокортикоидов, или сочетанная
терапия глюкокортикоидами и цитостатиками.
42
Прогноз при
миокардитах зависит
от варианта течения. При легких
миокардитах отмечается выздоровление пациентов.
Исходом миокардита
средней степени тяжести может быть выздоровление или дилатация полостей
сердца вследствие развившегося постмиокардитического кардиосклероза. При
тяжелых вариантах течения наиболее часто встречаются летальные исходы и
дилатация полостей сердца. Тяжелый миокардит с наличием риска летального
исхода, также как и постмиокардитический кардиосклероз с дилатацией
полостей сердца и хронической сердечной недостаточностью могут быть
показанием для трансплантации сердца.
За
пациентами,
перенесшими
миокардит,
необходимо
проводить
наблюдение в течение первого года после болезни. Основу наблюдения
составляют
санация
очагов
инфекции
и
предупреждение
рецидивов
заболевания.
Раздел 3. КАРДИОМИОПАТИИ
3.1. Определение, история проблемы
Кардиомиопатии (КМП) — заболевания миокарда неизвестной этиологии. Термин "кардиомиопатия" введен W. Brigden в 1957 г. для обозначения
некоронарогенных заболеваний миокарда неизвестной этиологии.
В 1968 г. ВОЗ определила КМП как заболевания, характеризующиеся
кардиомегалией и недостаточностью кровообращения. Поражения миокарда
неизвестной этиологии были отнесены к первичным кардиомиопатиям,
известной этиологии (при пороках сердца, ишемической болезни сердца, поражениях системных сосудов и т. д.) — к вторичным кардиомиопатиям.
В 1980 г. экспертами ВОЗ к кардиомиопатиям отнесены заболевания
миокарда неизвестной этиологии, ведущими признаками которых являются
кардиомегалия и недостаточность кровообращения, за исключением процессов,
протекающих с поражением клапанов сердца, коронарных, системных и
легочных сосудов. Заболевания, которые ранее относили к вторичным КМП,
43
были включены в группу специфических поражений сердечной мышцы.
В 1995 году подходы к определению и классификации КМП были вновь
пересмотрены. В настоящее время
миокарда
с
сердечной
КМП
дисфункцией,
неустановленных заболеваний миокарда.
рассматривают как заболевания
исход
установленных
или
Выделяют следующие виды
кардиомиопатий:
 Дилатационная
 Гипертрофическая
 Рестриктивная
 Аритмогенная дисплазия правого желудочка
 Специфические КМП: ишемическая и клапанная
 Недифференцированные КМП.
3.2. Дилатационная кардиомиопатия
ДКМП – заболевание миокарда, в основе которого лежит первичный
внутренний дефект – повреждение кардиомиоцитов с их сократительной
слабостью, расширением полостей сердца и развитием прогрессирующей ХЗСН
Истинная распространенность заболевания не установлена в связи с
трудностями диагностики, отсутствием единых диагностических критериев. В
США и Великобритании частота ДКМП составляет 6-8 случаев на 100 000
населения, в Беларуси – 1,16 на 100 000 населения.
Этиология
ДКМП
не
изучена.
Большинство
исследователей
придерживаются полиэтиологической гипотезы происхождения
данного
заболевания.
Определенная часть случаев ДКМП
относится к семейным генетически
обусловленным формам болезни. Ретроспективный анализ историй болезней
169 пациентов с ДКМП, проведенный в Mayo Clinic (1985), позволил
установить положительный семейный анамнез в 6,5 % случаев. Были выявлены
случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования.
44
В
последние годы появляются данные о более частой встречаемости семейных
форм заболевания. Установлена определенная связь со специфическими
антигенами главного комплекса гистосовместимости – HLA B27, HLA DR4,
HLA DQ4.
Простая ДКМП ассоциируется с локусами lq32,2p31,9q13, 10q21-q23,
ДКМП с нарушениями проводимости с lq1-1q1,3p22-3p25
Выделяют митохондриальные
структуры
митохондрий
и
ДКМП как
дисфункции
следствие аномалии
процесса
окислительного
фосфорилирования. Митохондрии имеют собственную ДНК, содержащую 37
генов, свои механизмы транскрипции и трансляции. Частота мутаций
митохондриальной ДНК в 10 раз выше, чем ядерных геномных ДНК. Каждая
митохондрия
имеет
одиночную
хромосому,
кодирующую
ферменты,
принимающие участие в процессах окислительного фосфорилирования.
Мутации приводят к нарушению энергетического обмена кардиомиоцитов и
развитию ДКМП.
Х - сцепленные ДКМП,
обусловлены мутацией различных участков
генов, отвечающих за синтез белка дистрофина (21 хромосома). Дистрофин –
миокардиальный белок, входящий в состав мультипротеинового комплекса,
который связывает мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным
матриксом. Основные функции дистрофина:
 Мембраностабилизирующая
 Передача сократительной энергии кардиомиоцита во внеклеточную
среду
 Обеспечение
мембранной
дифференциации
или
специфичности
формы
связан
мембраны кардиомиоцита
Механизм
развития
данной
ДКМП
с
синтезом
аминокислот, нарушающих полярность дистрофина, что приводит к потере
мембраностабилизирующей
функции
кардиомиоцитов.
45
и
развитию
дисфункции
Сцепленные хромосомные ДКМП связаны также с мутацией гена,
отвечающего за синтез белка эмерина (28 хромосома). Эмерин – компонент
оболочки
ядра
кардиомиоцита
и
скелетной
мускулатуры.
Клиника
складывается из картины мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, ДКМП и
суставных контрактур. Возраст дебюта заболевания от 2 до 10 лет . Начальные
проявления: слабость мышц плечевого пояса и верхних клнечностей
Обсуждается роль иммунных изменений, возникающих в результате
перенесенной вирусной инфекции. В свете этого рассматривается возможность
трансформации вирусного миокардита в ДКМП, однако многие авторы в
процессе длительного наблюдения за пациентами, страдающими вирусными
миокардитами, не выявили признаков трансформации заболевания в ДКМП.
Рассматривается роль аутоиммунных факторов в развитии ДКМП.
Выявлены
кардиальные
антиактин,
антимиолемма,
цепей, а также
органоспецифичские
антитела
–
антимиозин,
анти-альфа-миозин,анти-бета-миозин
тяжелых
антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцитов,
оказывающие неблагоприятное влияние на функцию мембранных кальциевых
каналов и метаболизм миокарда
Роль хронической вирусной инфекции в развитии ДКМП подтверждается
с помощью ПЦР. Выявлена роль энтеровирусов группы Коксаки В в развитии
ДКМП, однако, частота выявления вирусов варьирует от 0 до 40%. У детей в
возрасте от 1 дня до 19 лет с быстроразвивающейся дилатацией левого
желудочка
и его дисфункцией вирусный геном выявлялся в 68%. Среди
выявленных случаев на долю
энтеровирусов приходилось
– 30%,
аденовирусов - 58%, вирус герпеса - 8%, цитомегаловирус - 4% случаев.
Рассматривается возможность отождествления хронического латентно
текущего
миокардита
и
дилатационной
кардиомиопатии,
а
также
дилатационнной кардиомиопатии как исхода перенесенной во внутриутробном
периоде миокардиальной вирусной инфекции.
Ряд авторов рассматривает дилатационную кардиомиопатию как исход
46
установленных или недиагностированных нарушений метаболизма в миокарде.
К ним относят:
 электролитные изменения;
 нарушение содержания микроэлементов;
 изменения содержания витаинов: дефицит витамина В 1 (тиамина) коэнзима декарбоксилирования альфа-кетокислот, пирувата, альфакетоглютарата приводит к нарушению образования энергии в миокарде,
появлению гипоксии и поражению сердца, напоминающему изменения
при ДКМП, но отличающемуся возможностью обратного развития при
введении терапевтических доз витамина В.
 уменьшение содержания белка в пище, сочетающееся с дефицитом
витаминов и электролитов;
 дефицит селена, лежащий в основе тяжелых поражений миокарда,
описанных в Китае как болезнь Кешена, приводит к уменьшению
активности
селензависимого
накоплению
эндоперекисей
фермента
липидов
и
глютатионпероксидазы,
свободных
радикалов,
обладающих высокой токсичностью по отношению к миокарду;
 дефицит карнитина, регулирующего транспорт жирных кислот в
митохондриях, приводит к дилатации сердца и выраженной сердечной
недостаточности при наследственных вариантах ДКМП.
 повышенное содержание катехоламинов в периферической крови и ткани
миокарда.
Рассматривается
влияние
на
развитие
ДКМП
нарушений
мик-
роциркуляции, в частности спазма сосудов микроциркуляторного русла.
Изучается роль алкоголя в развитии ДКМП, в основе которого лежат
нарушения
функционирования
ацетальдегидцегидрогеназы.
двух
Значение
ферментных
имеет
систем:
накопление
этанол-
и
токсических
продуктов, а не длительность и количество употребляемого алкоголя.
Необходимо отметить, что, несмотря на изучение роли алкоголя в развитии
47
ДКМП, по классификации экспертов ВОЗ алкогольное поражение сердца
относят к специфическим поражениям миокарда. Исследуется значимость
беременности и сопровождающих ее процессов гормональной перестройки,
анемии, кровотечений для развития послеродовой кардиомиопатии.
Для развития ДКМП необходимо сочетание многих из этих факторов. Это
подтверждает высказывание: "У голодающего хронического алкоголика,
заражающегося вирусом Коксаки В3 в жарком влажном климате, больше
шансов на развитие кардиомиопатии, чем у хорошо питающегося непьющего
человека, контактирующего с этой же инфекцией во время приятной погоды
весной" (J. Perloff, 1971. Цит. по: Н. М. Мухарлямов, 1990).
На рисунке представлен макропрепарат сердца больного с ДКМП.
При патологоанатомическом исследовании макроскопически а выявляют
значительную дилатацию полостей без выраженных гипертрофии.
сердца
увеличена
Масса
и может достигать 800—1000 г. Достаточно часто
выявляются пристеночные тромбы, участки крупноочагового фиброза миокарда.
При
микроскопическом
исследовании
определяются
беспорядочная
гипертрофия мышечных волокон, нарушение целостности миокардиоцитов,
клеточный отек, интерстициальный фиброз, иногда незначительное количество
клеточных
инфильтратов
без
признаков
48
воспалительного
поражения
миокардиоцитов.
Клиническая картина и диагностика. Проявления ДКМП обусловлены
особенностями поражения сердца и сроком заболевания. Наиболее часто
встречается тотальное поражение правого и левого желудочков, однако на
ранних этапах развития заболевания могут преобладать признаки поражения
левого желудочка. Гемодинамические изменения при ДКМП связаны со значительной дилатацией полостей сердца и снижением фракции выброса. Неполное
опорожнение
левого
желудочка
приводит
к
повышению
конечного
диастолического давления, постепенному увеличению нагрузки на левое
предсердие, которая вызывает его гипертрофию, повышение давления в
полости и постепенную дилатацию. Увеличению нагрузки на левое предсердие
способствует также постепенно формирующаяся относительная митральная недостаточность
вследствие
растяжения
фиброзного
кольца
атриовентрикулярного клапана. Повышение давления в полости левого
предсердия приводит к развитию ретроградной или венозной легочной
гипертензии и значительному увеличению нагрузки на правый желудочек и
правое предсердие. Гемодинамическая нагрузка на правые отделы сердца
приводит
к
быстрому
развитию
относительной
недостаточности
трехстворчатого клапана, повышению давления в полости правого предсердия
и
проявлению
недостаточности
кровообращения
по
лево-
и
правожелудочковому типам.
Жалобы больных ДКМП обусловлены гемодинамическими изменениями,
возникающими при развитии заболевания. Наиболее часто встречаются
жалобы,
обусловленные
развивающейся
недостаточностью:
 одышка при нагрузке, а затем и в покое;
 кашель;
 кровохарканье;
 приступы сердечной астмы;
49
хронической
сердечной
 боли и тяжесть в правом подреберье;
 отеки на нижних конечностях.
Часть пациентов беспокоят ощущение перебоев, неправильной работы
сердца, приступов сердцебиения, в основе которых лежат различные
нарушения ритма и проводимости, обморочные состояния, возникающие при
нагрузке или резком изменении положения тела, головокружения, вызванные
нарушениями ритма или значительным нарушением систолической функции
сердца,
снижением
фракции
выброса
и
обеднением
периферического
кровотока.
Около половины больных жалуются на боли в прекардиальной области,
которые могут быть продолжительны по времени, без четкой иррадиации,
ноющего или неопределенного характера, без четкой связи с нагрузками.
У
части
пациентов
возникает
типичный
синдром
стенокардии,
проявляющийся болями за грудиной, возникающими при нагрузке или в покое,
иррадиирующими в левое плечо, руку, верхнюю челюсть, с четкой
положительной динамикой на нитроглицерин. Возникновение синдрома
стенокардии обусловлено обеднением коронарного кровотока и увеличением
массы миокарда, что приводит к несоответствию между потребностями
миокарда в кислороде и его обеспечением.
Иногда
ранние
и
единственные
жалобы
пациентов
связаны
с
нарушениями ритма и проводимости, тромбоэмболиями различных сосудистых
областей.
Чаще всего жалобы проявляются на фоне общего недомогания, снижения
работоспособности, повышенной утомляемости.
Анамнестически у части пациентов удается выявить данные об
инфекциях дыхательных путей, перенесенных за 2—3 месяца до появления
первых жалоб.
Данные объективного обследования зависят от периода развития болезни.
На ранних этапах внешний вид может быть не изменен. Постепенно
50
появляются акроцианоз, цианоз губ, бледность или легкая желтушность
кожных покровов и видимых слизистых, пастозность и отеки на нижних
конечностях.
Определяется разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный
толчок, может выявляться сердечный толчок.
ния
шейных
затруднением
вен,
положительного
притока
крови
в
Возможно появление набуха-
венного
правое
пульса,
предсердие
правожелудочковой недостаточности. Перкуторно
обусловленных
из-за
выявляется
развития
смещение
границ сердца влево и вниз, вправо в сочетании или изолированно.
Аускультативная картина складывается из
верхушкой сердца,
акцента
ослабления I тона над
II тона над легочной артерией,
патологического III тона вследствие снижения сократительной способности
миокарда и дисфункции сосочковых мышц,
ритма галопа.
У некоторых
больных определяется IV тон, появляющийся в результате гипертрофии
предсердий, повышенной интенсивности их сокращений и нарушения
диастолической функции левого желудочка. Над верхушкой выслушивается
систолической шум, занимающий большую часть систолы, проводящийся в
подмышечную область.
При улучшении систолической функции левого
желудочка он может ослабевать. При развитии высокой легочной гипертензии
может
выслушиваться
недостаточности
протодиастолический
или систолический шум
шум
относительной
относительного стеноза легочной
артерии.
Кроме
изменений
со
стороны
сердца,
часто
при
объективном
исследовании выявляются влажные хрипы над легкими, увеличенные размеры
печени,
формирование
асцита
как
проявления
недостаточности
кровообращения по большому кругу.
Особое место отводится нарушениям ритма и проводимости, которые
имеют соответствующую клиническую картину или проявляются только на
ЭКГ. Наиболее часто встречающиеся нарушения ритма:
 мерцание предсердий,
51
 желудочковая экстрасистолия,
 наджелудочковые и желудочковые пароксизмальные тахикардии,
 блокада левой ножки пучка Гиса
 сочетанные нарушения ритма и проводимости.
У части пациентов тромбоэмболии сосудов большого или малого круга
кровообращения превалируют в клинической картине заболевания, могут быть
ранним признаком болезни или причиной летального исхода. Источником
тромбоэмболии чаще являются пристеночные тромбы левого или правого
желудочка, формирующиеся на фоне выраженных нарушений внутрисердечной
гемодинамики и изменений реологических свойств крови, возникающих при
хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП.
Лабораторная
диагностика
ДКМП
неинформативна,
поскольку
заболевание не имеет каких-либо специфических признаков, выявляемых при
исследовании
показателей.
периферической
В
связи
со
крови
и
изучении
значительными
ее
биохимических
изменениями
со
стороны
свертывающей и противосвертывающий систем крови и функциональными
особенностями тромбоцитов необходимо проведение тщательного контроля за
показателями коагулограммы.
Электрокардиографические изменения у больных ДКМП многообразны,
но неспецифичны. К наиболее частым ЭКГ-изменениям относятся:
 признаки гипертрофии левого или правого желудочка,
 сочетанная гипертрофия желудочков,
 инфарктоподобные изменения в виде желудочкового комплекса по
типу QS в отведениях V1-V3,
 снижение вольтажа зубцов ЭКГ,
 нарушение процессов реполяризации,
 гипертрофия левого предсердия.
Рентгенологическое исследование сердца позволяет выявить основной
признак заболевания—кардиомегалию, определить конфигурацию сердца,
52
которое достаточно часто принимает шарообразную форму и занимает
ретростернальное и ретрокардиальное пространство. Рентген-признаками
ДКМП считают:
 увеличение размеров всех камер сердца,
 закругленность верхушки,
 сглаженность талии,
 выпуклость дуги левого желудочка,
 снижение амплитуды пульсации по контуру сердца, наиболее
достоверно
выявляемое
при
рентгенокимографическом
исследовании.
Ультразвуковое исследование сердца позволяет определить размеры
камер,КСР, КДР, КСО, КДО, толщину стенок, состояние клапанного аппарата,
сократительную способность миокарда. К характерным признакам ДКМП
относят:
 расширение полостей сердца (левого предсердия и желудочка,
правого желудочка),
 систолическое
утолщение
межжелудочковой
перегородки,
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки,
 диффузный или ограниченный гипокинез левого желудочка,
 смещение митрального клапана к задней стенке левого желудочка,
 выявление внутриполостных тромбов.
Дифференциальный диагноз с ИБС проводится при наличии у пациентов
синдрома стенокардии или инфарктоподобных изменений на ЭКГ. Необходимо
учитывать соотношение времени
признаков
недостаточности
возникновения болевого синдрома и
кровообращения:
при
ИБС
стенокардия
предшествует появлению признаков недостаточности кровообращения, при
ДКМП они могут возникать одновременно или появление признаков
недостаточности кровообращения предшествует болевому синдрому. Для
ДКМП
характерно
диффузное
увеличение
53
камер
сердца,
при
ИБС
увеличиваются преимущественно левые отделы. Выслушиваемые при ДКМП
шумы относительной недостаточности митрального и трикуспидального
клапанов и ритм галопа при ИБС встречаются значительно реже. ИБС часто
сопровождается
развитием
атеросклеротического
поражения
не
только
коронарных, но и других сосудов: наиболее часто аорты, мозговых сосудов,
сосудов нижних конечностей. При наличии изменений на ЭКГ важными для
дифференциальной
диагностики
являются
результаты
ультразвукового
исследования сердца, позволяющие выявить локальные зоны гипо- или акинеза,
суммарную амплитуду движений задней стенки левого желудочка и
межжелудочковой перегородки. При ДКМП этот показатель меньше или равен
1,3 см, при ИБС больше.
Результаты
нагрузочных тестов
и
коронароангиографии позволяют уточнить диагноз.
При наличии у пациентов аускультативных признаков митральной,
трикуспидальной недостаточности, легочной гипертензии возникают проблемы
дифференциальной
диагностики
пороками сердца.
Значимы
данные о перенесенной
с
декомпенсированными
для постановки диагноза
клапанными
анамнестические
острой ревматической лихорадке, хронической
ревматической болезни сердца. Важны особенности дилатации камер сердца
при пороках - преобладание изменений, характеризующих его гемодинамику,
результаты динамического наблюдения за аускультативными изменениями в
сердце,
медленное
развитие
хронической
сердечной
недостаточности.
Инструментальные методы диагностики позволяют выявить размеры камер,
органические изменения структур клапанов или подклапанного аппарата.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика ДКМП и диффузных
миокардитов. Клиническая картина миокардита с выраженными кардиалгиями,
признаками увеличения камер сердца, снижением сократительной способности
миокарда, проявлениями недостаточности кровообращения развивается на фоне
бактериальной инфекции и сопровождается ее симптоматикой. Вирусные
миокардиты могут иметь латентный период после перенесенной инфекции,
54
исчисляемый 1—2 неделями, часто возможно определение маркеров вирусной
инфекции в эти сроки, отмечаются изменения белкового спектра крови,
гипергаммаглобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов A, G, Е,
М. При ДКМП эти показатели обычно не изменены. Важным этапом
дифференциальной диагностики является проведение пункционной биопсии
миокарда, позволяющей выявить признаки воспаления в сердечной мышце. К
ним относятся воспалительные инфильтраты, состоящие из гранулоцитов,
лимфоцитов,
плазматических
клеток
и
гистиоцитов,
очаги
некроза
кардиомиоцитов (см. Даллассские критерии в разделе миокардиты).
Диагностические критерии
дилатационной кардиомиопатии включают
подтверждающие и исключающие признаки (цит. По В.Н. Коваленко,
Е.Г.Несукай, 2001).
Подтверждающие признаки:
 Прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная
к лечению
 Кардиомегалия
с
наличием
относительной
недостаточности
митрального и трикуспидального клапанов
 Тромбоэмболический синдром
 Нарушения ритма, проводимости
 Относительно молодой возраст
 Отсутствие признаков воспалительного процесса
 Отсутствие связи заболевания с инфекционными или каким-либо
другим этиологическим фактором
Исключающие признаки:
 Нормальные размеры сердца
 ИБС (обструкция более 50% просвета основных коронарных
артерий)
 Системная артериальная гипертензия (выше160/100 мм рт ст),
документированная
и
55
подтвержденная
при
повторных
измерениях, и /или доказательства поражения органов мишеней
 Отсутствие
в
анамнезе
врожденных
пороков
сердца
и
приобретенных изменений клапанного аппарата
 Указание в анамнезе на хроническое употребление алкоголя
(более 40 г в день для женщин и более 80 г в день для мужчин в
течение
свыше
5
лет)
с
ремиссией
дилатационной
кардиомиопатии после 6 месяцев абстиненции
 Системные заболевания
 Поражения перикарда
Лечение. Цели лечения:
 нормализацию систолической функции сердца,
 устранение признаков недостаточности кровообращения,
 предупреждение тромбоэмболических проявлении
 устранение нарушений ритма
 Возможно хирургическое лечение — трансплантация сердца.
Эффективность различных видов медикаментозного лечения, применяемых при
ДКМП, представлена на рисунке.
56
А З Л И Ч Н Ы Х В
И Д О В
ВЛИЯНИЕ РРАЗЛИЧНЫХ
ВИДОВ
Л
Е Ч Е Н И Я Н
А С
И М П Т О М Ы
Х
С Н И
ЛЕЧЕНИЯ
НА
СИМПТОМЫ
ХСН
И
В
Ы Ж И В А Е М О С Т Ь П
А Ц И Е Н Т О В
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ПАЦИЕНТОВ
В Л И Я Н И Е
П
Р Е П АР А Т
ПРЕПАРАТ
В
Ы Ж ИВ А ВЫЖИВА
С
ИМ П
Т ОМ А
СИМ
ПТОМА
-ТТИКА
ИК А
Д
и у р е т и ки
Диуретики
++++
++
+
+++
И
ПФ
И ААПФ
Д
и г о кс и н
Дигоксин
ГГидралазин
ид р а л а з ин/
ЕЕМОСТЬ
МОСТЬ
++
+
н
итр а ты
нитраты
А
м л о д и пи н
Амлодипин
Б
е т а -б
л о ка т о р ы
Бета
блокаторы
+
+
+
Прогноз при ДКМП обусловлен выраженностью изменений левого желудочка
и
степени
хронической
сердечной
недостаточности,
а
так
же
индивидуальными особенностями течения заболевания. По данным различных
клиник, за 5-летний период наблюдения смертность составляла 35% - 50 %, за
10-летний период — 70%.
Раздел 3.3. Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) характеризуется выраженной
гипертрофией миокарда с нарушением его диастолической функции. В
зависимости от локализации и выраженности гипертрофии выделяют :
 левожелудочковые варианты:
 асимметричная гипертрофия
 гипертрофия
обструкцией
межжелудочковой
(идиопатический
субаортальный стеноз);
57
перегородки
с
гипертрофический
 гипертрофия
межжелудочковой
перегородки
без
обструкции;
 верхушечная или апикальная гипертрофию;
 гипертрофия свободной латеральной стенки левого
желудочка
или задней части межжелудочковой
перегородки;
 среднежелудочковая гипертрофия.
 симметричная или концентрическая.
 изолированная гипертрофия правого желудочка.
Наиболее часто встречающийся вариант ГКМП — идиопатический
гипертрофический субаортальный стеноз. На его долю приходится 90% всех
случаев ГКМП.
Распространенность ГКМП точно не установлена, так как заболевание
может протекать сходно с пороками сердца, гипертонической болезнью,
ишемической болезнью сердца и не диагностироваться при жизни. ГКМП
встречается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Заболевание в основном
диагностируется в возрасте 20—40 лет, хотя описаны случаи ГКМП у
новорожденных.
Многочисленные исследователи, изучающие этиологию и патогенез заболевания, относят ГКМП к генетически обусловленным заболеваниям с
аутосомно-доминантным характером наследования с высокой степенью
пенетрантности. Все выявленные мутации генов связаны с сократительными
белками миофибрилл. Были установлены генные мутации связаннее с
тяжелыми цепями миозина (хромосома 14), сердечным тропонином Т (1
хромосома), тропомиозином (хромосома 15), миозинсвязывающим протеином
С (11 хромосома) и некоторые другие.
Получены данные о связи между ГКМП и некоторыми HLA- типами.
К предполагаемым этиологическим факторам также отнесены:
 нарушения роста эмбриона,
58
 усиленное влияние катехоламинов,
 наличие в сердце аномальных катехоламиновых рецепторов,
 первичные нарушения метаболизма миокарда,
 эндокринные расстройства
в
виде избыточного
содержания
тиреоидных гормонов, гормона роста и т.д..
Патологоанатомическое макроскопическое исследование при ИГСС
выявляет асимметричную
гипертрофию межжелудочковой перегородки,
аномальное расположение передней сосочковой мышцы, приводящие к
нарушению функции митрального клапана. Иногда определяется утолщение
эндокарда под аортальным клапаном. Вследствие выраженной гипертрофии
межжелудочковой перегородки уменьшается полость левого желудочка.
Микроскопическая картина характеризуется:
 нарушением ориентации мышечных волокон,
 резко выраженной гипертрофией,
 появлением участков фиброзной ткани,

уродливыми изменения формы ядра,
 наличием перинуклеарного нимба,
 иногда утолщением интимы мелких сосудов,
 интактными коронарными артериями,

неспецифическим утолщением эндокарда.
Нарушения взаимной ориентации волокон миокарда могут встретиться и
при врожденных пороках сердца, иногда в нормальном сердце плода и новорожденного, но наиболее выражены при ГКМП. В случаях ГКМП с
обструкцией выходного тракта морфологические изменения выявляются в
основном в области межжелудочковой перегородки. При ГКМП без обструкции
участки измененных волокон хаотически разбросаны по миокарду.
Гемодинамические изменения при ГКМП
опеределяются степенью
нарушения диастолической функции левого желудочка, проявляющейся
ухудшением расслабления и уменьшением
59
наполнения его полости,
происходящими,
вследствие снижения релаксации и
неправильной формы
полости левого желудочка. Движения стенок желудочка некоординированны,
неравномерны, отмечается повышение конечного диастолического давления в
полости левого желудочка. В связи с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки возникает внутрижелудочковый градиент давления и
возможна обструкция выходного тракта левого желудочка. Вместе с тем в
докладе экспертов комитета ВОЗ отмечается, что истинная обструкция
маловероятна вследствие вариабельности градиента давления у одного и того
же больного в зависимости от уровня нагрузки. Опорожнение левого
желудочка происходит в первую половину систолы. В связи с малым конечным
систолическим объемом левый желудочек опорожняется полностью, определяется высокая фракция выброса—80% и более.
Градиент давления может определять тяжесть течения заболевания. В
соответствии с классификацией, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией
кардиологов, при I стадии ГКМП градиент давления не превышает 25 мм рт. ст.
Эта стадия характеризуется отсутствием жалоб при обычном образе жизни
пациентов. При II стадии ГКМП градиент давления равен 26—36 мм рт. ст.,
появляются жалобы при физической нагрузке. При Ш стадии ГКМП градиент
давления может нарастать до 44 мм рт. ст., появляются признаки
недостаточности кровообращения не только при нагрузке, но и в покое,
формируется синдром стенокардии. Для IV стадии характерен градиент
давления выше 45 мм рт. ст. и значительные проявления недостаточности
кровообращения.
Для
клинической практики удобно выделение следующих групп
с
ГКМП:
 без обструкции в состоянии покоя и когда ее невозможно
спровоцировать
медикаментозными
тестами
или
физической
нагрузкой;
 с латентной обструкцией и градиентом давления выше 25 мм рт. ст.
60
после провоцирующих проб;
 с обструкцией выносящего тракта в покое и градиентом давления в
покое, превышающим 25 мм рт. ст.
Нарушение диастолической функции левого желудочка может вызвать
затруднение изгнания крови из левого предсердия и увеличение нагрузки на
этот отдел сердца с развитием его гипертрофии, а при возникновении
митральной регургитации - умеренной дилатации левого предсердия. Этот
процесс может способствовать появлению пассивной легочной гипертензии и
увеличению нагрузки на правый желудочек.
Клиническая картина и диагностика. Клиника ГКМП зависит от
варианта гипертрофии, ее степени, стадии заболевания. Жалобы больных
достаточно многообразны, но неспецифичны. В зависимости от ведущего
клинического синдрома выделяют следующие варианты заболевания:
 стенокардический,
 кардиалгический,
 аритмический,
 синкопальный,
 бессимптомный,
 полисимптомный.
Изолированные варианты встречаются в 5—7% случаев, большинство же
больных имеет полисимптомную клинику.
Боли в области сердца
характерны для больных
ГКМП. Синдром
стенокардии встречается у большинства пациентов, страдающих ГКМП.
Причины синдрома стенокардии:
 нарушение диастолической функции левого желудочка;
 уменьшение объемного кровотока в системе коронарных артерий;
 выраженная гипертрофия миокарда;
 наличие
"миокардиальных мостиков", приводящих к сужению
коронарных артерий;
61
 возникновение «синдрома обкрадывания».
Многие пациенты жалуются на одышку, на ранних этапах связанную с
физической нагрузкой, а затем и в покое. Нередко отмечаются жалобы на
головокружение, приступы резкой слабости, возникающие при физической
нагрузке. По данным большинства исследователей, эти жалобы вызваны
усилением обструкции и уменьшением выброса из левого желудочка, чаще
встречаются у пациентов с высоким градиентом давления и относятся к
неблагоприятным прогностическим признакам. Нарушения ритма могут
обусловить жалобы на перебои и "неправильную" работу сердца, приступы
сердцебиения. Достаточно частой жалобой являются обмороки, причиной
которых может быть уменьшение сердечного выброса и нарушения ритма.
При объективном исследовании внешний вид больных длительный
период времени не изменен, постепенно вместе с появлением одышки может
возникнуть цианоз. Определяется усиленный верхушечный толчок. Границы
сердца значительно не смещены. Отсутствует расширение сосудистого пучка,
что может быть использовано при дифференциальной диагностике со стенозом
аортального клапана. Тоны сердца обычной звучности, иногда отмечается
расщепление П тона над аортой. Систолический шум изгнания выслушивается
вдоль левого края грудины в IV—V межреберьях, он занимает большую часть
систолы, изменчив. Усиление шума может быть вызвано физической
нагрузкой,
применением
препаратов,
повышающих
сократительную
способность миокарда (бета - адреностимуляторов, сердечных гликозидов) и
уменьшающих венозный возврат крови к сердцу, а следовательно, и конечнодиастолический
объем
левого
желудочка
(нитроглицерин).
При
необструктивных формах ГКМП данные физикального обследования могут
быть в пределах нормы.
Для ГКМП характерна триада симптомов, позволяющая поставить
диагноз у постели больного на основании клинических признаков в сочетании с
анамнестическими данными о семейном характере заболевания:
62
 толчкообразный скачущий пульс;
 поздний систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю
грудины;
 пальпируемые сокращения левого предсердия.
Пациенты с ГКМП
представляют группу повышенного риска для
развития внезапной смерти. Причины внезапной смерти:
 резкое появление или усиление обструкции при физической
нагрузке;
 пароксизмальные тахикардии, возникающие на фоне синдрома
WPW;
 нарушение кровенаполнения левого желудочка;
 острая коронарная недостаточность;
 фибрилляция.
К факторам риска внезапной смерти (B. Maron et al. ,1994) отнесены:
 молодой возраст;
 случаи внезапной смерти в семье;
 генетические аномалии, ассоциированные с частой внезапной
смертью;
 предшествующая фибрилляция желудочков;
 устойчивые наджелудочковые или желудочковые тахикардии;
 повторные потери сознания у детей и юношей;
 неустойчивые желудочковые тахикардии;
 брадиаритмии (скрытые нарушения проведения).
Лабораторные
показатели
не
имеют
специфических
изменений,
позволяющих диагностировать ГКМП.
ЭКГ- изменения, выявляемые у больных ГКМП, многообразны и зависят
от локализации, а также выраженности гипертрофии. ЭКГ- признаки
гипертрофии левого желудочка сочетаются с признаками гипертрофии левого
63
предсердия в виде уширенного двухфазного зубца Р в I, П, avL, Vl—V2
отведениях, часто регистрируется патологический зубец Q во П, Ш, avF, V5—
V6 отведениях при гипертрофии межжелудочковой перегородки, в отведениях
V1 — V3,4 желудочковый комплекс может приобретать тип QS, что затрудняет
дифференциальную диагностику с ИБС.
Верхушечная гипертрофия проявляется отрицательными "гигантскими"
зубцами Т в левых грудных отведениях, иногда в сочетании с депрессией сегмента ST. Приблизительно у 10% больных ГКМП выявляется укорочение
интервала Р—Q изолированно или в сочетании с другими признаками синдрома
WPW.
Определяются
также
признаки
нарушения
внутрижелудочковой
проводимости: неполная блокада левой ножки пучка Гиса — блокада
передневерхней ветви, блокада правой или левой ножки пучка Гиса.
Для выявления нарушений ритма при ГКМП применяется холтеровское
мониторирование.
Ультразвуковое
исследование
сердца
дает
возможность
оценить
выраженность и локализацию гипертрофии миокарда, степень обструкции
выносящего тракта и диастолическую функцию левого желудочка. Эксперты
ВОЗ считают достоверными для диагностики ГКМП следующие признаки,
полученные в ходе ультразвукового исследования:
 непропорционально сильное утолщение перегородки со стороны левого
желудочка (в 1,5 раза более выраженное, чем гипертрофия задней
стенки);
 гипокинез межжелудочковой перегородки при хорошей подвижности
задней стенки;
 уменьшение размеров полости левого желудочка в систолу;
 медленное диастолическое закрытие митрального клапана;
 систолическое смещение митрального клапана кпереди в систолу;
 Закрытие аортального клапана в середине систолы при наличии градиента давления.
64
Для выявления обструкции, не определяемой в состоянии покоя,
применяются проба Вальсальвы, проба с амилнитритом, нитроглицерином,
физической нагрузкой.
Дифференциальная диагностика проводится с клапанным стенозом
аорты, ишемической болезнью сердца - стенокардией, инфарктом миокарда,
постинфарктным кардиосклерозом.
Для исключения клапанного стеноза аорты необходимо учитывать
анамнестические сведения о перенесенной острой ревматической лихорадке,
отсутствии семейного анамнеза заболевания, четкую стадийность развития
порока сердца. Из данных объективного обследования наиболее значима для
диагноза аускультативная симптоматика порока: голо- или пансистолический
шум в аортальной зоне с эпицентром во П межреберье справа от грудины,
проводящийся на сосуды шеи, имеющий постоянный характер, сочетающийся с
ослаблением II тона над аортой. Клапанному стенозу аорты свойствен
медленный, малой амплитуды пульс, в отличие от неравномерного толчкообразного пульса, встречающегося у больных ГКМП. Результаты клинического
обследования
могут
быть
подтверждены
данными
ультразвукового
исследования, выявляющими утолщение и уплотнение створок аортального
клапана и стенок аорты, уменьшение систолического расхождения створок
аортального клапана. При рентгенологическом исследовании отмечается
расширение аорты в восходящем отделе за счет постстенотического
расширения.
При наличии синдрома стенокардии или инфарктоподобных изменений
на ЭКГ возникает необходимость дифференцировать ГКМП и ИБС. Для ИБС
характерны приступы стенокардии, купирующиеся нитроглицерином, при
ГКМП
эффект
нитроглицерина
невысок,
а
иногда
отмечается
его
отрицательное действие вследствие уменьшения венозного возврата крови к
сердцу, снижения наполнения левого желудочка и усиления ишемии миокарда.
При объективном обследовании у больных ИБС можно определить смещение
65
границ относительной сердечной тупости влево, ослабление I тона над верхушкой,
появление
систолического
шума
относительной
митральной
недостаточности с эпицентром на верхушке, проводящегося в подмышечную
область. При ультразвуковом исследовании сердца выявляются увеличение
левых камер, зоны гипо - или акинеза, нарушение систолической функции, не
свойственные ГКМП. Проведение нагрузочных проб позволяет выявить
признаки коронарной недостаточности. Верификации диагноза спсобствуют
данные коронароангиографии, позволяющие визуализировать коронарные
артерии и определить степень их сужения, а также данные вентрикулографии,
позволяющие определить внутрижелудочковые градиенты давления. При
проведении дифференциальной диагностики между верхушечной ГКМП и ИБС
необходимо учитывать отсутствие жалоб, типичных для ИБС, отрицательные
результаты нагрузочных тестов с появлением инверсии отрицательных зубцов
Т
на
фоне
изолированной
признаков
нагрузки,
выявление
гипертрофии
при
верхушки
атеросклеротического
ультразвуковом
левого
поражения
исследовании
желудочка,
коронарных
отсутствие
артерий
при
коронароангиографии.
Лечение. Проводится хирургическое и терапевтическое (медикаментозное)
лечение. Хирургическое лечение направлено на удаление гипертрофированных
участков миокарда и устранение обструкции выходного тракта левого
желудочка. Оно применяется при отсутствии эффекта от терапевтических
методов, сохранении обструкции и клинической симптоматики заболевания. В
ряде
случаев
возможна
перегородки с помощью
артерию.
алкогольная
введения
Медикаментозное
обляция
гиперторофированной
этилового спирта в перегородочную
лечение
направлено
на
устранение
или
уменьшение признаков диастолической дисфункции левого желудочка, недостаточности кровообращения, купирование синдрома стенокардии и нарушений
ритма.
Наиболее
эффективны
для
этих
целей
бета-адреноблокаторы,
уменьшающие обструкцию, внутрижелудочковый градиент давления, особенно
66
на фоне физической нагрузки, улучшающие диастолическое расслабление
левого
желудочка,
предупреждающие
развитие
мерцательной
аритмии.
Используется пропранолол (обзидан, индерал, анаприлин) в суточной дозе
160— 320 мг, метопролол в суточной дозе 200 мг и выше.
При ГКМП применяются также антагонисты ионов кальция. Верапамил
(изоптин, финоптин) улучшает диастолическое расслабление левого желудочка,
увеличивает толерантность к физической нагрузке, обладает антиаритмическим
действием. Применяется в дозе 160—320 мг в сутки. Не назначается больным,
имеющим признаки синдрома WPW. Требует осторожного назначения у
больных с выраженной обструкцией, начиная с низких доз – 60 – 120 мг в
сутки. Дилтиазем используют в суточной дозе 180 – 360 мг. Назначение
производных дигидропиридинов короткого действия потивопоказано, в связи с
выраженным вазодилатирующим эффектом препаратов. Необходимо отметить,
что все перечисленные препараты уменьшают симптоматику, улучшают
качество жизни, но не влияют на выживаемость.
При появлении признаков недостаточности кровообращения к лечению
присоединяются диуретики. Определенные надежды в лечении хронической
сердечной недостаточности на фоне ГКМП связывают с применением ИАПФ.
Препараты, обладающие положительным инотропным действием, для лечения
больных ГКМП не применяются, так как могут усилить обструкцию выходного
тракта.
При
развитии
нарушений
ритма
применяются
соответствующие
антиаритмические препараты. В данном случае препаратом выбора является
амиодарон, не только улучшающий качество жизни, но и уменьшающий риск
внезапной смерти.
В течение первых 5-7 дней суточная доза препарата
составляет 1200 мг, затем 800 и 600 мг в течение недели в каждой дозе с
переходом на поддерживающую терапию в дозе 200 мг в сутки. Вопрос о
применении нитратов при ГКМП однозначно не решен. Поскольку данные
препараты усиливают обструкцию выходного тракта левого желудочка и
67
вследствие этого не дают положительного эффекта, у пациентов с синдромом
стенокардии назначение их при ГКМП нецелесообразно. Однако у ряда
пациентов их можно применять при наличии положительного клинического
эффекта, возникающего, возможно, при сочетании ГКМП и ИБС.
У пациентов с ГКМП необходима профилактика инфекционного
эндокардита по общепринятым схемам.
Прогноз ГКМП определяется особенностями течения заболевания.
Группу повышенного риска составляют пациенты с анамнестическими
данными о случаях внезапной смерти в семье и при выявлении симптомов
заболевания в молодом возрасте. В этой группе смертность составляет 7% в
год. Причем 50% летальных исходов приходится на внезапную смерть на фоне
тяжелых нарушений ритма или полного исчезновения полости левого
желудочка в результате усиленного сокращения и нарушения его наполнения.
В остальных группах летальность составляет 3,5% в год.
Раздел 3.4. Рестриктивная кардиомиопатия
Рестриктивная кардиомиопатия (РКМП) объединяет два заболевания,
которые ранее описывались самостоятельно: фибропластический париетальный
эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз.
Эндомиокардиальный
фиброз наиболее распространен в тропических районах, фибропластический
париетальный эндокардит Леффлера—в зоне умеренного климата. Поводом для
объединения этих заболеваний в одну группу послужило наличие общих
гемодинамических нарушений – развития диастолической дисфункции.
Этиология РКМП как и других форм кардиомиопатии, не установлена.
Большинство
базирующейся
исследователей
на
придерживаются
установлении
факта
унитарной
токсического
теории,
воздействия
дегранулированных форм эозинофилов на эндокард и миокард. Токсический
эффект проявляется за счет действия ферментов (пируватдегидрогеназы и 2оксиглютаратдегид-рогеназы) на дыхательный цикл в митохондриях. Кроме
68
того, отмечается повышенная чувствительность эндомиокарда к воздействию
эозинофилов. Гиперэозинофилия, дегрануляция эозинофилов и повреждающее
действие на эндокард и миокард могут быть обусловлены нарушением питания,
в частности повышенным потреблением продуктов, содержащих серотонин
(бананы), недостаточным содержанием белка в пище, гиповитаминозом,
паразитарными инфекциями, сопровождающимися гиперэозинофилией, иммунологическими нарушениями.
Независимо от причин гиперэозинофилии
морфологически выделяют
три стадии развития патологического процесса. Некротическая стадия
продолжается в среднем до 5 недель; отличается наличием миокардита и
обилием эозинофилов в миокарде. Тромботическая стадия развивается, если
болезнь продолжается в течение 10 месяцев; характеризуется некоторым
утолщением
эндокарда,
выраженным
тромбозом,
обратным
развитием
воспалительной инфильтрации миокарда, некрозами миокардиоцитов и
обтурацией тромбами мелких сосудов. Через 24 месяца наступает стадия фиброза.
При РКМП возможно поражение одного или обоих желудочков.
Правожелудочковое
поражение
встречается
у
11—30%
больных,
левожелудочковое—у 10—38%, сочетанное—у 50—70%. Поражение сердца
характеризуется значительным, до нескольких миллиметров, утолщением
эндокарда (наиболее часто в области верхушки, путей притока и частично
путей оттока из левого желудочка). Возможно поражение митрального клапана
в виде прорастания задней створки фиброзной тканью. Фиброзная ткань
прорастает в миокард, иногда достигая перикарда. По мере прогрессирования
болезни верхушка сердца подтягивается к атриовентрикулярным клапанам,
приводя к облитерации полости желудочка. Под облитерацией в данном случае
понимают уменьшение полости желудочка, вызванное наличием органической
причины.
Для РКМП характерно образование тромбов в полостях желудочков.
69
Иногда
выявляются
утолщение
перикарда
и
перикардиальный
выпот.
Гистологические исследования позволяют обнаружить утолщение эндокарда,
слой коллагеновых волокон, расположенный под тромбом или отложениями
фибрина, зону грануляционной ткани, представленной рыхлой соединительной
тканью с расширенными кровеносными сосудами и воспалительными
клетками, среди которых встречаются и эозинофилы. Достаточно часто
встречаются участки кальцификации
эндокарда. В миокарде определяются
признаки гипертрофии миокардиоцитов, иногда участки воспалительной
инфильтрации и различной степени выраженности процессы дегенерации.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина РКМП
зависит
от
локализации
патологического
процесса.
Гемодинамические
изменения, формирующие клиническую картину, связаны с нарушением
диастолической функции сердца и различной степенью выраженности
атриовентрикулярной регургитации. На поздних этапах развития заболевания
они могут осложниться перикардитом и снижением насосной функции сердца.
При
доминирующем
правожелудочковом
типе
повышается
конечное
диастолическое давление в правом желудочке при неизмененном давлении в
легочной артерии. Градиент давления правый желудочек — легочная артерия
приводит к диастолическому току крови через клапан легочной артерии,
увеличению нагрузки на правое предсердие и затруднению притока крови в
правое предсердие с развитием клиники правожелудочковой недостаточности.
При правожелудочковых поражениях встречаются следующие жалобы:
 одышка при нагрузке, а затем в покое,
 увеличение объема живота,
 тяжесть и чувство распирания в области правого подреберья,
 отеки на нижних конечностях,
 слабость,
 снижение аппетита,
 диспептические расстройства.
70
При осмотре выявляются:
 желтушность кожных покровов;
 акроцианоз;
 видимый
и пальпируется толчок во II—III межреберьях слева,
обусловленный дилатацией правого предсердия и расширением
правого атриовентрикулярного отверстия;
 отсутствие сердечного
толчка на обычном месте
за счет
подтягивания верхушки сердца вверх;

набухание шейных вен;
 положительный венный пульс.
Границы сердца значительно не смещены. Может отмечаться
небольшое ослабление I тона над верхушкой, рано появляется Ш тон.
Систолический шум трикуспидальной недостаточности выслушивается не
всегда вследствие ригидности миокарда и нарушения напряжения стенки
желудочка. Правожелудочковые варианты поражения сопровождаются синусовой тахикардией, пароксизмами мерцательной аритмии, постоянной
мерцательной аритмией.
При
левожелудочковых
диастолического
давления
и
поражениях
митральная
повышение
регургитация
конечного
способствуют
формированию легочной гипертензии. Пациенты жалуются на одышку, кашель,
приступы удушья. При осмотре выявляется цианоз. Границы сердца смещены
преимущественно вверх, выслушиваются ослабление 1 тона над верхушкой,
акцент II тона над легочной артерией, патологический Ш тон, систолический
шум митральной регургитации. Возможно развитие синусовой тахикардии или
мерцательной аритмии.
При сочетанных поражениях клиническая картина складывается из
признаков поражения обеих камер сердца, но правожелудочковое поражение
часто превалирует. При любых вариантах заболевания возможно накопление
71
выпота в полости перикарда, утяжеляющее течение заболевания.
В зависимости от ведущего патологического синдрома выделяют особые
формы эндомиокардиального фиброза:
 аритмическую, проявляющуюся
нарушениями ритма по типу
мерцательной аритмии, предсердной экстрасистолии;
 перикардиальную,
характеризующуюся
хроническим
или
рецидивирующим перикардиальным выпотом;
 псевдоцирротическую, проявляющуюся
увеличением печени,
рецидивирующим резко выраженным асцитом;
 калыцинозную,
характеризующуюся
наличием
признаков
кальцификации верхушки или путей оттока из правого желудочка.
При лабораторном обследовании можно выявить эозинофилию и
дегранулированные эозинофилы в периферической крови. Другие изменения
неспецифичны.
ЭКГ-изменения при правожелудочковых формах характеризуются:
 наличием патологических зубцов Q в отведениях V1—V2;
 снижением сегмента ST и инверсией зубца Т;
 признаками гипертрофии правого предсердия в виде увеличения
амплитуды зубца Р в отведениях II, Ш, avF, Vl;
 мерцательной аритмией;
 внутрижелудочковыми блокадами.
При левожелудочковых поражениях выявляются:
 признаки гипертрофии левого желудочка,
 транзиторная блокада левой ножки пучка Гиса,
возникающая
при физической нагрузке.
 снижение амплитуды зубцов ЭКГ при перикардиальных вариантах.
Рентгенологически
правожелудочковые
поражения
проявляются
выбуханием правого предсердия, олигемией, левожелудочковые—гипотрофией
левого желудочка, застоем в малом круге кровообращения, при калыцинозном
72
типе в области верхушки и путей оттока может возникать линейная
кальцификация.
Ультразвуковое исследование сердца при РКМП позволяет выявить
утолщение эндокарда, приводящее к уменьшению полости желудочка, и
косвенные
признаки:
правожелудочковых
парадоксальное
вариантах,
движение
М-образную
форму
перегородки
при
межжелудочковой
перегородки при левосторонних вариантах, расширение путей оттока из
правого желудочка, расширение правого предсердия, аномальные эхосигналы
от задней створки митрального клапана.
Лечение.
Проводится
хирургическое
и
терапевтическое
лечение.
Хирургическое лечение заключается в иссечении плотной фиброзной ткани и
протезировании клапанов при наличии показаний. Противопоказаниями для
оперативного
лечения
служат
перикардит,
активность
заболевания,
определяемая по уровню гиперэозинофилии, рецидивирующий асцит.
Целью терапевтического лечения является
уменьшение признаков
недостаточности кровообращения. На ранних этапах заболевания при наличии
гиперэозинофилии применяются глюкокортикоидные гормоны. Преднизолон
назначают в дозе 40—50 мг с последующим переводом на поддерживающую
терапию в дозе 10 мг.
Прогноз при раннем установлении диагноза относительно благоприятен,
хирургическое лечение при сформировавшемся фиброзе позволяет продлить
жизнь больных.
Раздел 3.5 Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Аритмогенную дисплазию правого желудочка (АДПЖ) рассматривают
как первичное поражение миокарда правого желудочка, характеризующееся
замещением миоциотов жировой или фиброзно-жировой тканью. Детальное
описание данной формы кардиопатии было сделано в 1977 году G. Fontain.
Наряду с наиболее
распространенным названием АДПЖ встречаются
синонимы: аневризма правого желудочка, липоматоз сердца, дилатационная
73
кардиопатия правого желудочка. Частота в популяции колеблется от 1: 3000 до
1:10 000.
Этиология данной формы кардиопатии не установлена. Исследуется
возможность генетической обусловленности заболевания, поскольку до 18%
случаев приходится на семейные формы. Изучается влияние перенесенной
вирусной или бактериальной инфекции, влияние химических факторов,
физического перенапряжения.
Морфологическое исследование позволяет выявить поражение миокарда
в области выходного тракта
правого
трехстворчатого
зона
дисплазии».
клапана.
Эта
желудочка, верхушки и зоны
получила
В процессе развития болезни
название
«треугольника
миокард правого желудочка
истончается, а его полость дилатируется. Постепенно могут развиваться
аневризмы правого желудочка.
Микроскопическая картина мозаична. В препаратах встречаются:
 участки нормальной ткани;
 зоны жировой и фиброзной ткани.
Патогенез АДПЖ связан с развитием дезорганизации сердца, нарушением
проведения импульсов в зонах фиброзно-жирового перерождения, что
приводит как к созданию условий для возникновения нарушений ритма, так и
снижения сократительной способности сердца.
Клиника и диагностика. Выделяют несколько клинически значимых
форм заболевания.
Первая форма характеризуется патологическими изменениями миокарда
правого желудочка в сочетании с правожелудочковыми аритмиями. Выявляется
в различных возрастных группах. Пациенты предъявляют жалобы на слабость,
утомляемость,
обморочные
перебои в работе сердца, сердцебиение, головокружение,
состояния,
признаки
правожелудочковой
недостаточности.
Пациенты с подобной клинической картиной представляют группу риска
внезапной смерти. К факторам, увеличивающим этот риск, относят:
74
 молодой возраст
 инверсию зубца Т в правых грудных отведениях
 блокаду правой ножки пучка Гиса
 синкопальные состояния
 снижение фракции выброса правого желудочка
 значительные физические нагрузки
Для второй клинической формы характерны правожелудочковые аритмии
в
виде
желудочковой
желудочковой
экстрасистолии,
тахикардии,
эпизодов
рецидивирующих
фибрилляции
пароксизмов
желудочков.
Она
встречается реже, чем первая.
Третья
форма
проявляется
изменениями
правого
желудочка,
характерными для АДПЖ, без нарушений ритма. Она чаще всего выявляется
при обследовании семей пациентов, страдающих первой формой АДПЖ..
При проведении ЭКГ-исследования
выявляются неспецифические
изменения:

увеличения амплитуды зубца Р;
 снижения амплитуды желудочкового комплекса QRS;
 полная блокада правой ножки пучка Гиса;
 двухфазный или отрицательный зубец Т в отведениях V1- V3
 правожелудочковая экстрасистолия,
 правожелудочковая тахикардия,
 удлинение интервала Q-Т.
При проведении холтеровского мониторирования возможна регистрация
не выявленных на ЭКГ покоя
эпизодов пароксизмальной желудочковой
тахикардии типа «пируэт», фибрилляции желудочков.
Ультразвуковое исследование сердца выявляет дилатацию правого
желудочка, дискинезию или гипокинезию его стенок, локальные аневризмы
правого желудочка, снижение фракции выброса, признаки недостаточности
трехстворчатого клапана.
75
Радиоизотопная вентрикулография выявляет сегментарные нарушения
сократимости, дилатацию правого желудочка.
Электрофизиологическое исследование позволяет выявить аритмогенные
зоны и контролировать адекватность антиаритмической терапии.
При проведении эндомиокардиальной биопсия
выявляется фиброзно-
жировая перестройка миокарда. Если в двух взятых образцах выявляется более
20% жировой ткани, диагноз считается достоверным. Если процент жировой
ткани колеблется от 5 до 20% - определяется высокий риск данной патологии.
Лечение
направлено
на
профилактику
и
устранение
аритмий,
хронической сердечной недостаточности. Наиболее часто используется
кордарон, соталол, дигоксин при тахисистолической
форме трепетания
предсердий. При развитии признаков хронической сердечной недостаточности
возможно назначение диуретиков.
Наряду с медикаментозным,
применяются хирургические методы
лечения. К ним относятся:
 криодеструкция участка тахикардии при аритмогенной зоне
меньшей, чем 4 см кв.;
 имплантация дефебриллятора или кардиостимулятора;
 вентрикулотомия участков ранней активации.
Исходы АДПЖ
характеризовались
по данным
опубликованных исследований
77% выживаемостью за 11 лет наблюдения за 22
пациентами:
 15 из них получали антиаритмическую терапию;
 5 была проведена аблация аритмогенной зоны;
 2 - трансплантация сердца.
Причиной летальных исходов у 3 больных была внезапная смерть, у 4 –
правожелудочковая недостаточность.
Раздел 4. Инфекционный эндокардит
76
4.1. Определение, этиология, патогенез
Инфекционный эндокардит
возникающее
в
результате
(ИЭ) — воспалительное заболевание,
инфекционного
поражения
эндокарда,
сопровождающееся бактериемией и развитием патологических процессов в
различных органах и системах организма.
В соответствии с рекомендациями Европейского Общества Кардиологов
(ESC Guidelines, 2004) ИЭ определяют как эндоваскулярную микробную
инфекцию внутрикардиальных структурных поверхностей, попавшую из крови,
включающую
поражение
крупных
внутригрудных
сосудов
и
внутрисердечных структур.
В зависимости от локализации первичного очага инфекции выделяют:
 клапанные;
 хордальные;
 париетальные (пристеночные);
 смешанные варианты ИЭ.
Термин ИЭ
применяется с 1966 г. вместо ранее употреблявшихся
терминов "бактериальный" и "затяжной септический" эндокардит.
В соответствии с МКБ Х ИЭ относится к классу IX «Болезни системы
кровообращения» (I 00 - I 99). В этом классе рубрика I 33.0 включает острый
и
подострый
эндокардиты,
при
необходимости
идентифицировать
инфекционный агент используются дополнительные коды В 95 – В 97.
Этиология ИЭ многообразна. Выявлено
более 120 различных
микроорганизмов, способных привести к развитию патологического процесса.
На протяжении второй половины ХХ века этиология ИЭ изменилась.
В 50-е годы основным возбудителем заболевания были
зеленящие
стрептококки (Str. viridans). Эти микроорганизмы вызывали до 90% всех
случаев ИЭ. Позже значимость стрептококков в развитии заболевания
снизилась.
По
данным
различных
77
авторов,
число
стрептококковых
эндокардитов составляет 25—45%. Наиболее часто, по-прежнему, выделяется
зеленящий стрептококк. Одновременно с этим описаны случаи заболевания,
вызванные β-гемолитическим стрептококком. К факторам, способствующим
проникновению
возбудителя в организм относят:
тонзиллит,
фарингит,
удаление зуба, хирургические вмешательства. Нарастает этиологическая роль
Str. bovis, представителя зеленящих стрептококков, обитающих в желудочнокишечном тракте, особенно при эндокардитах, возникающих на фоне
заболеваний толстого кишечника - опухоли, колиты.
Возбудителями ИЭ могут быть условно-патогенные микроорганизмы энтерококки ( Str.
fecalis), являющиеся представителями нормальной
микрофлоры ротовой полости и кишечника. Предрасполагающими к развитию
ИЭ данной этиологии факторами являются инфекции и оперативные
вмешательства
на
органах
мочеполового
тракта,
заболевания
пищеварительного тракта. Энтерококковые эндокардиты встречаются в 10-18%
случаев заболеваний с установленным возбудителем.
До 30—40% увеличилось количество стафилококковых эндокардитов,
вызываемых преимущественно золотистым и белым стафилококками (Staph.
aureus,
albi),
стафилококков
стафилококков
биологических
увеличивается
(Staph.
как
частота
epidermidis,
возбудителей
свойств
в
выделения
lugdunensis).
ИЭ
связывают
результате
коагулазонегативных
Повышение
с
роли
изменением
бесконтрольного
их
назначения
антибиотиков, снижением активности иммунной системы, увеличением
количества оперативных вмешательств на сердце и крупных сосудах.
Возбудителями
ИЭ могут быть также
грамотрицательные бактерии
(10%): кишечная палочка, протей, псевдомонады, клебсиеллы. Среди причин
увеличения эндокардитов, вызываемых этими микроорганизмами, нарастание
количества
диагностических
и
лечебных
манипуляций
на
органах
мочеполового тракта, приводящих к возникновению эпизодов бактериемии.
Наиболее часто диагностируются псевдомонадные эндокардиты (P. aeroginosa).
78
Подобные эндокардиты с поражением правых отделов сердца, развиваются у
наркоманов, при наличии таких входных
ворот инфекции как заболевания
желудочно-кишечного тракта, ожоги, инфицированные раны.
У пожилых людей, у больных страдающих хроническим алкоголизмом,
хроническими
заболеваниями
бронхолегочной
системы
встречаются
пневмококковые эндокардиты.
К типичным возбудителям современного ИЭ относят бактерии группы
HACEK, включающей
Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium
hominis, Eikenella spp., Kingella kinge.
Постепенно
увеличивается
количество
эндокардитов,
вызываемых
патогенными грибами рода Candida, Aspergillus, Histoplasma (2—10%).
факторам
риска
развития
эндокардитов
этой
этиологии
К
относятся
кардиохирургические вмешательства, внутривенная наркомания, длительно
стоящие внутривенные катетеры.
Данные о значимости других микроорганизмов в развитии ИЭ единичны.
Определенное значение придается гонококкам, листериям, риккетсиям, вирусам.
Известны случаи, когда эндокардит развивался вследствие воздействия
ассоциации возбудителей.
Патогенез ИЭ. Проникновение возбудителя в кровь возможно извне или
из хронических очагов инфекции, расположенных в ротовой полости, органах
дыхательной,
пищеварительной,
мочеполовой
систем.
Медицинские
диагностические и лечебные манипуляции в условиях существования очаговой
инфекции могут вызывать эпизоды бактериемии.
Частота бактериемии при различных медицинских диагностических и
лечебных манипуляциях впервые описана F. Lowy, L. Steigbegel в 1978 году.
Так, при экстракция зубов она встречается в 61—85% случаев,
профилактическом
лечении зубов 0—28%, чистке зубов - 0—26%,
назотрахеальной интубации - 16%, эндоскопии - 8%,
79
сигмоскопии - 10%,
ирригоскопии
-
11%,
биопсии
печени
-
14%,
катетеризации
мочеиспускательного канала – 26%, вмешательства в гнойном очаге - 39%.
Наиболее часто возбудитель локализуется на пораженном в результате
врожденных или приобретенных пороков сердца эндокарде.
Определенное
значение придается
возникающей
вследствие
реологических
свойств,
турбулентности
повышения
микротравматизации
тока
давления,
крови,
эндокарда,
нарушений
изменений
ее
липидного,
гормонального спектров сыворотки крови.
Выделяют два варианта ИЭ. Первичный (30% случаев)- возникает на
непораженном
эндокарде под воздействием высоковирулентной инфекции
(стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы, грибы).
Вторичный (70% случаев) - развивается на клапанах или эндокарде,
пораженных в результате врожденных или приобретенных пороков сердца.
Наиболее часто патологический процесс локализуется на аортальном клапане,
на втором месте по частоте поражения находится митральный клапан, затем
идут трикуспидалъный и клапан легочной артерии.
Имеется определенное
сродство того или иного возбудителя к различным сердечным клапанам. Среди
врожденных пороков сердца ИЭ наиболее часто осложняет течение дефекта
межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытого артериального
протока.
Патогенез ИЭ -
многоэтапный процесс.
Неповрежденный эндокард
устойчив к воздействию инфекционных агентов. В случае микро- или
макротравматизации эндокарда, внутрисердечного или внутрисосудистого
эндотелия происходит отложение тромбоцитов и фибрина в зоне повреждения с
образованием тромботических вегетации (абактериальный тромботический
эндокардит).
При возникновении бактериемии, вирусемии,
развивающейся
повреждении кожных покровов и слизистых оболочек
при
микроорганизмы
адгезируют на тромботических вегетациях и формируют внутрисердечный или
80
внутрисосудистый
возбудителей и
очаг
инфекции.
Здесь
происходит
размножение
выброс их в периферическое сосудистое русло. После
внедрения микроорганизмов в ткань эндокарда происходит дополнительное
отложение тромбоцитов и фибрина в этой зоне, что в определенной мере ограничивает контакт возбудителя с внутренней средой организма и препятствует
проникновению клеток с фагоцитарной активностью в очаг инфекции.
Образовавшиеся наложения рыхлые, непрочные, и микроорганизмы не теряют
полностью возможности проникать в периферическое сосудистое русло,
различные органы и ткани макроорганизма.
Наличие тромботических, а затем микробных вегетаций на эндокарде
приводит к развитию ИЭ. Формирование локальных очагов инфекции является
пусковым механизмом ряда патогенетически значимых процессов.
характеризуются
постоянным
Они
поступлением инфекционного агента в
кровеносное русло с развитием эпизодов бактериемии, вирусемии. К
клиническим проявлениям этого этапа болезни относятся:
 усталость;
 снижение массы тела;
 потеря аппетита;
 лихорадка;
 анемия;
 спленомегалия;
 метастазирование инфекции;
 образование антител.
В последующем происходит местное развитие микробных вегетаций,
вызывающее нарушение функции сердца, абсцессы фиброзного клапанного
кольца, перикардиты, аневризмы синуса Вальсальвы, перфорацию клапана. В
случае отрыва фрагментов микробных вегетаций, попадания их в системный
кровоток
развиваются
периферические
эмболии,
приводящие
к
возникновению микотических аневризм и септических инфарктов. Присутствие
81
в системе циркуляции крови антигенов (микроорганизмов) и антител к
инфекционному агенту,
вызывает формирование циркулирующих иммунных
комплексов, активизацию провоспалительных цитокинов (интерлейкина 1, 6, 8,
фактора некроза опухоли α и его растворимых рецепторов), которые ответственны за развитие синдрома системных воспалительных реакций и такие
клинические
проявления
ИЭ,
как
петехии,
узелки
Ослера,
артрит,
гломерулонефрит, миокардит.
Многие исследователи в течении
ИЭ выделяют
следующие
патогенетические фазы:
 Доклиническая, характеризуется наличием патогенной инфекции в
организме,
изменением
реактивности
эндокарда,
развитием
интерстициального вальвулита и тромботических вегетаций на
клапанах.
 Инфекционно-токсическая,
отличающаяся
бактериальным
поражением клапанов, развитием эндокардита с бактериемией,
лихорадкой,
тромбоэмболиями,
инфарктами
и
абсцессами
миокарда, почек, селезенки и т. д.
 Иммунно-воспалительная,
определяющаяся
иммунной
ге-
нерализацией процесса, развитием иммуннокомплексного нефрита,
миокардита, спленомегалии, гепатита и т. д.
 Дистрофическая,
характеризующаяся
дистрофическими
изменениями внутренних органов — сердца, сосудов, печени, почек
и
развитием
функциональной
недостаточности
пораженных
органов.
Выделить фазы ИЭ часто не представляется возможным, так как
иммунные изменения имеются уже на ранних этапах заболевания и вместе с
воздействием инфекционного агента участвуют в формировании клинической
картины.
4.2. Клиническая картина ИЭ
82
Начальные проявления заболевания многообразны и неспецифичны,
зависят от ряда факторов:
 варианта — первичный или вторичный ИЭ
 вида возбудителя
 возраста пациентов
 характера течения – острое, подострое.
Для
острых
форм
характерно
быстрое
нарастание
клинической
симптоматики, формирование деструкции клапанов, перфорации створок,
тромбоэмболии, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность и
летальные исходы при отсутствии экстренной кардиохирургической помощи.
Подострое течение характеризуется постепенным развитием клинической
симптоматики в
сроки от
2 до
6 недель. Отмечается значительное
разнообразие симптомов и степени их выраженности. Прогноз при подострых
вариантах течения более благоприятен.
Хроническое течение ИЭ, выделенное в ранее созданных классификациях,
в настоящее время считается необоснованным.
Для
первичного
ИЭ,
возникающего
при
воздействии
высоковирулентной инфекции на неизмененный эндокард, характерно острое
начало заболевания с высокой лихорадкой, интоксикацией, тяжелым общим
состоянием больных.
Вторичный ИЭ начинается исподволь, обычно у пациентов с хронической
ревматической болезнью сердца, врожденными пороками, протезированными
клапанами. Характерно ухудшение общего самочувствия больных, снижение
работоспособности, повышенная утомляемость, субфебрильная температура.
Часто первыми проявлениями болезни могут быть тромбоэмболии сосудов
головного мозга, легочной артерии, что ошибочно принимается за осложнения,
обусловленные нарушениями ритма, мерцанием или трепетанием предсердий у
больных с ревматическими пороками сердца. Иногда в начале заболевания
возникают стойкие признаки недостаточности кровообращения, которые могут
83
расцениваться как гемодинамические проявления существовавшего ранее
порока сердца. К общим симптомам болезни можно отнести быструю
утомляемость, слабость, значительную потерю веса.
Лихорадка, считавшаяся раньше типичным для ИЭ признаком, у части
пациентов
может
вообще
отсутствовать
или
изменения
температуры
характеризуется субфебрилитетом с 1—2-дневными эпизодами повышения
температуры до 39—40 °С.. Варианты температурной реакции зависят от вида
возбудителя, характера процесса,
особенностей организма больного.
Для
пациентов пожилого возраста, больных с наличием признаков хронической
сердечной, почечной или печеночной недостаточности, истощенных больных
типично отсутствие повышения температуры.
Ознобы потрясающего характера, сочетавшиеся с быстрым повышением
температуры, достигавшие максимума на ее высоте ее и сменявшиеся
обильным профузным потом на фоне снижения температуры были типичным
признаком ИЭ.
В настоящее время этот признак встречается у 30—40%
больных.
Окраска кожных покровов типа "кофе с молоком" (Е. Libman, 1910)
сейчас
встречается
нечасто.
Отмечаются бледность
кожных
покровов
вследствие постепенно развивающейся анемии, желтушность в результате
сопутствующего гепатита или гемолиза эритроцитов, цианоз. Нередко у
пациентов с вторичным ИЭ наблюдается изменение ногтевых фаланг: пальцы
приобретают форму барабанных палочек, ногти — часовых стекол. Важным
для диагностики является определение этих признаков в динамике заболевания.
Достаточно часто у пациентов, страдающих ИЭ, появляется петехиальная
сыпь на коже и слизистых. Петехиальные высыпания с белым центром
посередине, определяемые на конъюнктиве нижнего века и переходной складке
— симптом Лукина — Либмана, сейчас встречаются менее чем у 50% больных,
чаще при длительном и тяжелом процессе у пожилых пациентов. У части
больных
можно
обнаружить
узелки
84
Ослера—болезненные
округлые
образования красноватого цвета, располагающиеся на ладонях, стопах,
кончиках пальцев. Причиной возникновения этих узелков считают васкулиты
мелких сосудов с сопутствующим им тромбозом, а иногда микробные эмболии.
У части пациентов возможно выявление пятен Джейнуэя
эритематозных высыпаний на ладонях
– мелких
и подошвах, а также пятен Рота –
овальных геморрагических высыпаний с бледным центром на глазном дне.
У небольшого количества пациентов, страдающих ИЭ, выявляются
признаки
поражения
суставов
—
артриты
или
артралгии.
Артриты
диагностируются у 5% пациентов и характеризуются наличием болевого
синдрома, припухлости, повышения температуры над областью пораженных
суставов. Артралгии встречаются у 30—50% больных и могут возникать в различные периоды болезни.
Поражение
опорно-двигательного
проявлениями болезни,
аппарата
относится
к
ранним
которые иногда на несколько месяцев опережают
типичную картину поражения эндокарда.
Ведущим клиническим синдромом ИЭ является поражение сердца.
Поражаются все три слоя сердца: эндокард, миокард, перикард.
При первичном ИЭ признаки поражения клапанного
эндокарда,
появляются в сроки от нескольких недель до 2—3 месяцев. Наиболее часто
патологический процесс локализуется на аортальном клапане. Увеличивается
количество
эндокардитов
митрального
и
трикуспидального
клапанов,
сочетанных поражений нескольких клапанов.
На первых этапах поражении аортального клапана возможно появление
систолического
шума
вдоль
левого
края
грудины,
обусловленного
стенозированием аортального отверстия образовавшимися тромбоцитарно бактериальными
вегетациями.
В
последующем
появляется
протодиастолический шум аортальной регургитации. Шум имеет дующий
характер, неинтенсивный, эпицентр звучания — III—IV межреберье слева у
края грудины. Причиной формирования аортальной недостаточности являются
85
вегетации на створках аортального клапана, нарушающие процесс их полного
смыкания. Появление шума обычно сопровождается ослаблением II тона над
аортой и постепенным формированием периферических признаков аортальной
недостаточности:
появлением
симптомов
Мюссе,
Квинке,
Ландольфи,
снижением диастолического и увеличением пульсового давления. Постепенно
формируется аортальная конфигурация сердца, верхушечный толчок смещается
влево и вниз, выявляется сопутствующий систолический шум над верхушкой
сердца вследствие дилатации полости левого желудочка, развития относительной митральной недостаточности.
Признаки поражения эндокарда митрального клапана на ранних этапах
развития процесса также трудны для диагностики: определяется ослабление I
тона над верхушкой сердца, систолический шум митральной недостаточности
продолжительный, с эпицентром на верхушке, проводится в подмышечную
область, по мере развития гемодинамических особенностей порока появляется
акцент П тона над легочной артерией, формируется конфигурация сердца,
свойственная митральной недостаточности. При поражении митрального
клапана
возможно
формирование
сочетанного
митрального
характеризующегося возникновением хлопающего первого
порока,
тона, щелчка
открытия митрального клапана, прото-, мезо-, пресистолического или
диастолического с пресистолическим усилением шума митрального стеноза над
верхушкой сердца. При формировании сочетанного порока стеноз не бывает
резко выражен, в клинике преобладает митральная недостаточность.
При
поражении
трехстворчатого
преимущественно при ИЭ у наркоманов,
наркотики,
аускультативная
картина
клапана,
встречающегося
использующих внутривенные
поражения
клапана
появляется
достаточно поздно. Она характеризуется ослаблением первого тона и шумом
трикуспидальной регургитации, выслушиваемым в 4-5 межреберьях слева и
справа от грудины.
Вторичный ИЭ на фоне имеющегося врожденного или приобретенного
86
порока сердца сложен для диагностики. Его симптомы могут быть обусловлены
развитием эндокардита на ранее пораженном клапане и (или) присоединением
поражения другого клапана. Важным для постановки диагноза является
динамическое наблюдение, позволяющее определить изменение тонов и шумов
сердца, характеризующих уже существовавший порок, или появление новых
аускультативных и клинических симптомов, типичных для формирующегося
порока сердца.
Кроме поражения эндокарда, в клинической картине заболевания
появляются признаки поражения миокарда. Миокардит может возникать на
ранних этапах заболевания как инфекционный процесс или появляться позднее,
на фоне выраженных нарушений в иммунной системе и развиваться по типу
иммунного или аутоиммунного процесса. Поставить диагноз миокардита на
фоне существовавшего или формирующегося порока сердца всегда сложно, так
как многие симптомы этих поражений сходны. Для миокардитов характерно
появление у больных жалоб на усиливающуюся одышку, нарушения
сердечного ритма, признаков тотальной недостаточности кровообращения, не
поддающихся
терапии
традиционными
средствами
(диуретиками,
периферическими вазодилататорами, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами,
сердечными гликозидами). При объективном обследовании определяется
значительное
расширение
границ сердца в обе стороны, смещение
верхушечного толчка влево и вниз, появление сердечного толчка. Тоны сердца
глухие,
часто выслушивается патологический третий
тон и формируется
протодиастолический ритм галопа, который является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о падении сократительной
способности миокарда. В связи с этим интенсивность шумов над областью
сердца может снижаться. Важным клиническим признаком, характерным для
миокардита, считается появление тяжелых нарушений ритма и проводимости:
мерцания
и
трепетания
предсердий,
пароксизмальных
желудочковых
тахикардии, экстрасистолии, внутрижелудочковых и атриовентрикулярных
87
блокад.
Более редкая форма поражения миокарда при ИЭ — инфаркт миокарда.
Он возникает в результате попадания эмбола в коронарную артерию, иногда
вследствие коронарита или длительного спазма коронарной артерии на фоне
острой инфекции. Инфаркт осложняет течение ИЭ в 5—7% случаев.
Достаточно часто инфаркт миокарда у пациентов с эндокардитами имеет
типичную клинику с интенсивными болями, изменением уровня ферментов,
электрокардиографическими изменениями. К особенностям данной формы
инфаркта миокарда можно отнести затяжное и рецидивирующее течение. У
части пациентов инфаркт протекает атипично и диагноз устанавливается только
на секции.
К редким формам поражения миокарда необходимо отнести развитие
абсцессов вследствие микробной эмболии мелких сосудов.
Перикардит при ИЭ развивается редко. Он может возникнуть в результате
инфекционного процесса, осложнить течение инфаркта миокарда или быть
следствием развившейся уремии. Наиболее часто развивается токсикоаллергический перикардит, характеризующийся болевым синдромом, возникновением шума трения перикарда, специфическими изменениями на ЭКГ.
Экссудативные перикардиты не свойственны инфекционному эндокардиту.
Осложнением абсцесса миокарда может быть гнойный перикардит.
Поражения сосудов при ИЭ многообразны и проявляются в клинике
достаточно часто. При поражении мелких сосудов развиваются капилляриты,
проявляющиеся петехиальной, иногда принимающей характер сливной, сыпью,
преходящей протеинурией при поражении почечных капилляров. Поражение
более крупных сосудов протекает по типу воспалительной реакции с явлениями
альтерации, экссудации, пролиферации. Воспалительный процесс в сосудах
может осложняться тромбозами.
Возможно
развитие
тромбоэмболий
эмболами,
образованными
кусочками тромбоцитарно - бактериальных клапанных вегетаций. Наиболее
88
часто развиваются эмболии сосудов селезенки (55%), приводящие к развитию
инфаркта селезенки. К клиническим признакам этого процесса относятся
внезапная интенсивная боль в левом подреберье, левой поясничной области с
иррадиацией в левое плечо левую половину грудной клетки. При развитии
периспленита возможно выявление шума трения селезенки. Иногда процесс
сопровождается развитием реактивного плеврита. Возможно повышение
температуры тела при развитии тромбоэмболии. Осложнениями инфаркта
селезенки могут быть ее абсцессы и разрывы.
Тромбоэмболии почечных сосудов диагностируются примерно у 45%
пациентов с ИЭ. Они проявляются появлением интенсивных
болей в
поясничной области слева или справа, иррадиирующих в паховую область.
Возникают дизурические явления,
микро- или макрогематурия. При
множественных или повторных тромбоэмболиях почечных сосудов возможно
нарушение азотовыделительной функции почек. Инфаркт почки может также
осложнятся
ее
абсцессом
и
разрывом.
У
части
пациентов
клиника
тромбоэмболии почечных артерий смазана и признаками ее развития может
быть только непостоянная гематурия.
Тромбоэмболия
легочной
артерии
и
ее
ветвей
встречается
приблизительно у 30% больных ИЭ. При массивных эмболиях развиваются
интенсивные боли в грудной клетке, одышка,
пневмония с типичной или атипичной
кровохарканье,
инфарктная
клинической, рентгенологической
картиной. Тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии могут протекать без
выраженного болевого синдрома, с преходящими эпизодами одышки,
непостоянным шумом трения плевры. При попадании инфицированных
эмболов возможно развитие абсцесса легких.
Тромбоэмболии мозговых сосудов встречаются у 15-17% больных
и
проявляются либо динамическим нарушением мозгового кровообращения, либо
тяжелыми инсультами с очаговой симптоматикой и развитием пара- или
тетрапарзеов. Иногда формируются абсцессы мозга, приводящие к быстрому
89
летальному исходу.
Достаточно редко (в 2% случаев) возникают эмболии сосудов глазного
дна, приводящие к частичной или полной потере зрения.
При ИЭ возможно развитие в артериях микотических аневризм, которые
формируются при попадании в сосудистую стенку инфекционных эмболов и
развитии ее воспаления или в случае осаждения возбудителя на стенке сосуда в
период бактериемии. Наиболее часто встречаются микотические аневризмы
аорты, мозговых, мезентериальных сосудов, сосудов конечностей. Клиника
микотических аневризм зависит от их локализации и величины. Аневризмы
аорты могут проявляться болями вследствие сдавления нервных стволов,
нарушением кровотока в сосудах конечностей, абдоминальным синдромом при
поражении
брюшной
аорты.
Аневризмы
мезентериальных
сосудов
характеризуются болевым синдромом, кишечными кровотечениями, некрозом
стенки кишечника. Микотические аневризмы мозговых сосудов имеют
различной степени выраженности неврологическую симптоматику. Крупные
аневризмы сонных артерий, сосудов конечностей доступны пальпации и
определяются в виде пульсирующей опухоли. Над областью аневризмы можно
выслушать
систолический
шум.
Верифицировать
наличие
аневризм,
выявленных клинически, можно с помощью аортографии или допплеровского
исследования сосудов.
Различные варианты поражения почек встречаются практически у всех
больных ИЭ. Кроме описанного ранее инфаркта почки, возможно развитие
очагового и диффузного нефрита. Для очагового нефрита характерны
непостоянная небольшая протеинурия и незначительные изменения мочевого
осадка. Азотовыделительная функция почек в этих случаях обычно не страдает.
Диффузные
нефриты
проявляются
высокой
протеинурией,
стойкими
изменениями мочевого осадка в виде микро- и макрогематурии, цилиндрурии,
транзиторной лейкоцитурии. У некоторых больных с диффузными нефритами
возможно
развитие
нефротического
90
синдрома,
характеризующегося
выраженными
отеками,
постоянной
протеинурией
и
артериальной
гипертензией. Если среди признаков нефротического синдрома преобладает
отечный, возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики
отечного синдрома, связанного с поражением почек и проявлениями
недостаточности кровообращения. Диффузные нефриты протекают тяжело,
часто осложняются острой почечной недостаточностью или приводят к
развитию хронической почечной недостаточности,
определяющей
прогноз
заболевания. При длительном течении ИЭ возможно развитие амилоидоза
почек (около 3%).
Изменения
развитие
селезенки встречаются у 40—50% больных. Возможно
инфаркта
селезенки,
спленомегалии
вследствие
септического
мезенхимального спленита или гиперплазии пульпы и фолликулов в ответ на
воздействие инфекционного агента. Спленоме-галия может сопровождаться
явлениями гиперспленизма: лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией.
Поражения печени протекают по типу гепатомегалии, обусловленной
гепатитом или застоем в большом круге кровообращения. Гепатиты протекают
длительно, без значительной желтухи и развития печеночной недостаточности.
Застой в большом круге ухудшает кровоснабжение печени и способствует
нарушению ее функции. Наиболее значимы эти изменения для пациентов со
вторичным ИЭ.
Поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы при ИЭ
встречаются крайне редко. Наиболее часто наблюдается диспептический
синдром, связанный с недостаточностью кровообращения, осложнениями
антибиотикотерапии. Описаны случаи острого абдоминального синдрома,
возникающего при развитии инфаркта кишечника или острого панкреатита.
В клинике ИЭ чаще стали встречаться поражения центральной и
вегетативной нервной системы. Они могут быть незначительными и
проявляются головными болями, нарушениями сна, снижением настроения.
Более
тяжелые
поражения
ведут
91
к
развитию
энцефалитов,
менингоэнцефалитов, абсцессов мозга. К наиболее типичным изменениям
относят развитие ишемического инсульта на фоне тромбоэмболии мозговых
сосудов. К более редким поражениям причислены геморрагические инсульты
вследствие разрыва микотических аневризм. У пожилых и ослабленных лиц
возможно развитие токсической энцефалопатии на фоне ИЭ, проявляющееся
спутанностью сознания, галлюцинациями, что иногда приводит к ошибочной
госпитализации больных в психиатрические стационары.
Таким образом, для ИЭ характерны полисиндромность клинических
проявлений и отсутствие патогномоничных признаков. Поставить диагноз
заболевания позволяет совокупность клинических проявлений и тщательно
собранный анамнез.
4.3. Диагностика инфекионного эндоардита
Данные лабораторных исследований помогают выявить признаки
воспаления, оценить их выраженность и степень функциональных нарушений
пораженных органов.
При исследовании периферической крови:
 на ранних этапах - умеренная анемия, прогрессирующая по мере
развития заболевания;

анизоцитозом;
 пойкилоцитозом;
 умеренный ретикулоцитоз;
 лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево,
токсической
зернистостью нейтрофилов;

лейкопения, тромбоцитопения.
 увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови в динамике позволяет выявить
изменения
белкового
состава:
уменьшение
92
количества
альбуминов
и
нарастание уровня глобулинов в основном за счет фракции
α2- и γ -
глобулинов. Определяются положительные осадочные пробы — формоловая,
тимоловая, сулемовая. При нарушении азотовыделительной функции почек
выявляется увеличение мочевины, креатинина и холестерина. Нарушение
функции печени характеризуются не только изменением белкового состава
плазмы крови, но и повышением уровня АЛТ, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
билирубина,
развивается
гипопротромбинемия.
Вследствие
изменения
белкового спектра сыворотки крови возможно появление ложноположительной
реакции
Вассермана.
В
крови
определяются
С-реактивный
белок,
криоглобулины, изменяется состав иммуноглобулинов, могут определяться
циркулирующие иммунные комплексы.
Для
дифференциальной
диагностики
бактериальных
инфекций
и
небактериальных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, лейкоцитозом,
используют NBT-тест (В. Park, S. Fikrig, 1968). У здоровых людей число NBTположительных
нейтрофилов
составляет
30—32%,
при
бактериальных
инфекциях может возрастать до 65—70%.
Наиболее
значимым
для
постановки
диагноза
ИЭ
является
бактериологическое исследование крови, позволяющее выделить возбудителя и
определить его чувствительность к антибиотикам. В последние годы
количество больных с отрицательным результатом бактериологического
исследования крови в наших клиниках увеличивается. По данным зарубежных
авторов количество эндокардитов с неустановленным возбудителем колеблется
от 26 до 6%. Отрицательные результаты бактериологического исследования
крови объясняются как
изменением этиологии ИЭ, так и
нарушением
методики исследования, низким качеством используемых сред.
Правила взятия венозной крови для исследования на стерильность и
выделение гемокультуры:
 Кровь
для
исследования
антибактериальной терапии.
93
берется
до
проведения
 Соотношение объемов крови и среды, на которую производится
посев, 1:5 - 1:10.
 Если исследование проводится на фоне применения антибиотиков
пенициллинового ряда, в среду можно добавлять пенициллиназу,
при назначении аминогликозидов
к среде добавляют натрия
полианезолсульфонат.
 Взятые для исследования образцы крови, должны немедленно
доставляться в бактериологическую лабораторию или храниться в
термостате при температуре 37ºС.
 Исследование крови на стерильность проводится несколько раз: на
высоте лихорадки и трехкратно в течение суток с двухчасовым
интервалом.
 Для увеличения вероятности выделения возбудителя необходимо
делать посевы на несколько сред.
 Если возбудитель не выделен из венозной крови, можно проводить
исследования артериальной крови.
 Для выделения возбудителя предлагается также использовать
биологический метод, в основе которого лежит введение крови
больного в брюшину лабораторных животных.
В соответствии с рекомендациями ESC (2004) стандартное исследование
культуры крови включает:
 взятие трех и более образцов крови независимо от температуры с
интервалом не менее 1 часа.
 Если пациент получал антибактериальную терапию в течение
короткого времени, при возможности следует прекратить ее на срок
не менее 3 дней до взятия крови для исследования.
 Положительные результаты исследования могут быть получены,
если при длительной антибактериальной терапии сделан перерыв в
течение 6-7 дней. Образцы крови помещаются на 1 аэробную и 1
94
анаэробную среду.
 При количестве среды 50 мл, берется 5-10 мл крови у взрослых и 15 мл у детей.
 Инкубационный
период
микроорганизмов
более
группы
6
дней
НАСЕК,
характерен
нейссерий,
для
бруцел,
кампилобактер и т.д.
 Показано применение полимеразной цепной реакции в случае
выявления трудных для культурального метода возбудителей или
гибели бактерий.
Среди
инструментальных
методов
диагностики
значимым
для
постановки диагноза ИЭ является ультразвуковое исследование сердца.
Впервые признаки вегетации на клапанах у больных ИЭ были описаны J. Dillon
в 1973 г. в виде множества неравномерных "лохматых" эхосигналов.
С
помощью двухмерного ультразвукового исследования с допплерографией
можно определить крупные вегетации размером не менее 3 мм. При
трансторакальном доступе признаки вегетаций обнаруживаются у 50—60%
больных.
Использование
чреспищеводного
доступа
увеличивает
чувствительность ультразвукового метода диагностики до 90-94%. При
применении
трехмерной
ультразвуковой
техники
возможно
выявление
вегетаций гораздо меньшего размера 1-1,5 мм.
Для ИЭ характерна полиморфность ультразвуковой картины:
 признаки грубых изменений анатомии сердца;
 деструкция клапанного аппарата;
 массивные вегетации и кальцинаты различных участков эндо- и
миокарда;

частичный надрыв и пролабирование створок аортального клапана;
 разрыв сухожильных нитей створчатых клапанов;
 перфорация полулунных или створчатых клапанов;
4.4. Активность процесса и варианты течения
95
В зависимости от выраженности клинических и лабораторных признаков
заболевания выделяют максимальную (Ш), умеренную(П) и минимальную (I)
активность патологического процесса.
Критерий
Степень активности
Ш
Лихорадка
П
39—40 "С 37—38 "С
I
Субфебрильная
нормальная
Озноб
+
±
-
Пот
+
±
-
Общее состояние
Тяжелое
Средней
Относительно
тяжести
удовлетворительное
Увеличение селезенки
+
+
±
Диффузный нефрит
+
+
±
Формирование порока Быстрое
Медленное
Медленное
Динамика
Медленная
Медленная
сердечных Быстрая
шумов
Миокардит
Диффузны Очаговый
Очаговый
й
Сердечная
недоста- +
±
Геморрагии
+
±
-
Тромбоэмболии
+
±
-
Артралгии, артрит
.±
±
±
Гемокультура
+
+
±
СОЭ, мм/ч
40 и более 20—40
20
Анемия
+
±
±
точность
+
96
или
Лейкопения
Иногда
+
±
лейкоцито
з
Тромбоцитопення
+
+
±
Формоловая проба
+
±
-
СРБ
+
±
-
Фибриноген, г/л
6—10
5—6
4—5
Гамма-глобулины
25—45%
20—25%
10—15%
Примечание:"+" частое наличие или значительная выраженность симптома; "±"
необязательное наличие или меньшая выраженность; "-" отсутствие симптома.
Дискутируется вопрос о вариантах течения ИЭ. Как указывалось ранее,
в последние годы наблюдается тенденция к выделению острого течения
длительностью до 6 недель, которое характерно для первичных форм,
вызываемых высоковирулентными возбудителями; подострого течения —
наиболее часто встречающегося варианта, с типичной клинической картиной в
виде лихорадки, ознобов, потливости, узелков Ослера, петехиальной сыпи,
симптома Лукина, изменения ногтевых фаланг; затяжного течения длительностью более 3 месяцев с нерезко выраженной клинической картиной,
характеризующейся невысокой температурой тела, редкими познабливаниями,
незначительными нарушениями общего состояния и развитием тяжелых
осложнений: геморрагических инсультов, разрывов микотических аневризм,
тромбоэмболий, которые иногда являются причиной обращения больного к
врачу; атипичного течения, характеризующегося наличием 1—2 симптомов
заболевания с моносиндромным поражением внутренних органов, выраженным
нефротическим
синдромом,
синдромом
поражения
нервной
системы,
синдромом недостаточности кровообращения, с лихорадкой или без нее.
4.5. Диагностические критерии
В течение последнего десятилетия при постановке диагноза ИЭ
иcпользуютcя диагностические критерии, разработанные исследовательской
97
группой
Даремского университета под руководством D.Durack (1994).
Представленные критерии позволяют диагностировать:
 достоверный (определенный) ИЭ;
 вероятный (возможный) ИЭ;
 отвергнуть диагноз.
В соответствии с этими критериями
клинико-лабораторные и
инструментальные признаки ИЭ объединены в две группы – большие и малые
критерии.
Большие критерии
 Выделение из двух раздельных образцов крови типичных возбудителей
ИЭ (зеленящие стрептококки, НАСЕК-группа, золотистый стафилококк,
энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции).
стойкой
бактериемии,
вызванной
другими
Наличие
возбудителями
и
подтвержденной их повторным выделением при посевах крови с
интервалом 12 часов и более, или тремя положительными результатами
из трех, или большинством положительных результатов из четырех и
более посевов, проведенных в течение часа.
 Наличие достоверных результатов по данным эхокардиографии –
вегетации на клапанах или стенках камер сердца, абсцесс, дисфункция
протеза или клапанная регургитация, обнаруженная впервые.
Малые критерии
 1.Наличие факторов риска ИЭ, частые внутривенные инъекции лекарств,
наркомания, токсикомания.
 2. Лихорадка ≥ 38º С.
 3. Сосудистые симптомы: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого,
микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом
Лукина, пятна Дженуэя.
 Иммунологические симптомы: гломерулонфрит, узелки Ослера, пятна
Рота, ревматоидный фактор.
98
 Микробиологические данные, не соответствующие большим критериям,
(исключая однократное выделение гемокультуры S. Epidermidis или
микрооранизмов,
серологические
не являющихся причиной ИЭ), или положительные
тесты,
подтверждающие
наличие
инфекционного
процесса, обусловленного микроорганизмами, способными вызвать ИЭ.
 ЭхоКГ данные не соответствующие большим критерием, но являющиеся
признаками поражения эндокарда (утолщение клапанных створок,
«старые» вегетации).
Достоверный или определенный ИЭ диагностируется в тех случаях,
когда имеется два больших критерия или один большой и три малых или пять
малых критериев. Кроме этого,
результатам
морфологического
диагностическое значение придается
и
микробиологического
операционного или аутопсийного материала –
вегетаций, эмболов,
миокардиальных
выделение
исследования
возбудителя из
абсцессов или морфологические
изменения в виде вегетаций, абсцессов, подтвержденных гистологически.
Диагноз вероятного
(возможного) ИЭ может быть выставлен в тех
случаях, когда имеющиеся данные, характерны
для ИЭ, но не позволяют
отнести его ни к достоверному, ни к отвергнутому.
ИЭ может быть отвергнут в тех случаях, когда имеется точный
альтернативный диаг- ноз, или симптомы болезни исчезли при проведении
антибиотикотерапии менее 4 дней, или отсутствуют морфологические признаки
ИЭ
при
исследовании
операционного
или
аутоп-сийного
материала.
4.6. Дифференциальный диагноз.
В связи с атипичностью клинической картины, наблюдаемой при
современном течении ИЭ , в перечень заболеваний для дифференциальной
диагностики входят острые инфекции: брюшной тиф, малярия. Серологическое
исследование крови на тифо-паратафозную группу, исследование толстой
капли на плазмодиев малярии позволяют исключить эти инфекции.
Иногда возникают трудности при дифференциальной диагностике эн99
докардитов и висцерального сифилиса, при котором выслушивается шум над
аортой,
возникают
положительная
артралгии,
реакция
отмечаются
Вассермана.
лихорадочная
Дифференциальная
реакция,
диагностика
базируется на результатах специфических серологических исследований, в
частности на реакции иммобилизации бледной трепонемы.
При дифференциальной диагностике ИЭ и острой ревматической
лихорадки
следует
стрептококковой
традиционными
учитывать
инфекции,
дозами
данные
анамнеза
лихорадочную
антибиотиков
в
о
реакцию,
сочетании
с
перенесенной
купирующуюся
нестероидными
противовоспалительными средствами и иногда глюкокортикоидами,
чаще
митральную локализацию пороков сердца; отсутствие тромбоэмболий, наличие
симметричного артрита, его мигрирующий характер, нарастание титра
антистрептококковых антител.
При системной красной волчанке, как и при ИЭ, отмечаются лихорадка,
артралгии, мочевой синдром, признаки поражения сердца — волчаночный
эндокардит Либмана—Сакса. Дифференциальная диагностика базируется на
анамнестических данных о связи заболевания с инсоляцией, родами, абортами,
лекарственной аллергией; характере лихорадки, которая контролируется
глюкокортикоидами; отсутствии ознобов; редких тромбоэмболиях; выявлении
волчаночной бабочки, аллопеции; быстрой резкой потере массы тела. При
наличии признаков поражения сердца клиническая картина характеризуется
большим постоянством, чем при инфекционных эндокардитах. Часто встречаются полисерозиты. Наряду с клиническими критериями диагностическое
значение имеет выявление антинуклеарных антител, антител к ДНК, Smithантигена, LE-клеток в высоких титрах.
Большие трудности существуют при проведении дифференциальной
диагностики ИЭ и поражений сердца при антифософолипидном синдроме (
АФС). АФС, описанный в 1986 году английским ревматологом Huges
представляет симптомокомплекс, возникающий при наличии антител к
100
фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт,
антитела к ß-2-гликопротеину-1), проявляющийся артериальными и венозными
тромбозами
различной
локализации,
акушерской
патологией,
тромбоцитопенией. Одним из вариантов поражения сердца при АФС является
развитие эндокардита с формирование тромботических вегетаций на клапанах.
Основу дифференциального диагноза в данном случае составляют результаты
микробиологического исследования, иммунологических тестов для выявления
АФЛ антител, особенности сопутствующей патологии и клинической картины.
При
дифференциальной
необходимо
учитывать
диагностике
высокую,
ИЭ
и
контролируемую
лимфогранулематоза
цитостатиками
и
глюкокортикоидами лихорадку, отсутствие признаков поражения сердца, шумы
над
областью
сердца,
которые
обычно
сопутствующей
анемии,
результаты
выявляются
рентгенологического
при
развитии
исследования,
биопсии лимфатических узлов, лимфографии.
Миеломная болезнь имеет общие с ИЭ симптомы: лихорадка, потливость,
анемия, поражения почек, изменения белкового спектра крови. Исключить ИЭ
позволяют отсутствие признаков клапанного поражения сердца, наличие
поражения плоских костей, выявление белка Бенс-Джонса, отрицательная
гемокультура.
4.7. Протезные инфекционные эдокардиты.
ИЭ у больных с протезированными клапанами сердца в последние годы
встречается значительно чаще в связи с увеличением количества больных,
оперированных по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, ИЭ.
Протезные эндокардиты могут возникать вследствие прямого бактериального
заражения ложа клапана, протеза или шовного материала, в результате
реактивации ИЭ, вторичной гематогенной инфекции во время операции или в
послеоперационном периоде.
В
зависимости
от
времени
возникновения
после
проведенного
оперативного вмешательства выделяют ранние и поздние "протезные"
101
эндокардиты.
Ранние "протезные" эндокардиты могут возникать на госпитальном этапе
и в период реабилитации. ИЭ госпитального периода обычно возникает в связи
с интраоперационным инфицированием (имплантация загрязненного протеза,
инфицирование шовного материала) или инфекционными осложнениями на
фоне неустойчивой гемодинамики раннего послеоперационного периода
(медиастенит, пневмония, флебит).
ИЭ, развивающийся в период реабилитации, может возникнуть в течение
2 месяцев после проведенного оперативного вмешательства.
возникновения эндокардита могут быть
Причинами
проявления активности рев-
матического процесса, простудные заболевания, эпизоды декомпенсации
кровообращения. Поздний "протезный" эндокардит развивается через 2 и более
месяцев
после
проведенного
оперативного
лечения
и
может
быть
спровоцирован респираторными и другими инфекциями, диагностическими и
лечебными манипуляциями, проводимыми без применения антибиотиков.
В 1980 г. J. Bricks et at. были предложены диагностические критерии
протезного ИЭ:
 Повышение температуры тела;
 Спленомегалия;
 Лейкоцитоз;
 Гематурия;
 Увеличение СОЭ;
 Артериальные эмболии;
 Изменение аускультативной симптоматики деятельности клапана;
 Положительный посев крови.
При наличии 2 положительных посевов крови на один и тот же
возбудитель или 3 и более клинико-лабораторных критериев диагноз считается
достоверным.
4.8. Инфекционный эндокрдит при врожденнх пороках сердца.
102
ИЭ при врожденных пороках сердца, по данным различных авторов,
осложняет течение порока в 21,7% случаев (В. И. Францев, В. Г. Селивоненко,
1986). При постановке диагноза ИЭ у пациентов, страдающих врожденными
пороками сердца, необходимо учитывать следующие признаки:
 лихорадка неясной этиологии, в какой бы форме она ни проявлялась;
 качественные изменения характеристики шумов или тонов сердца,
выявляемых при динамическом наблюдении (глухость или громкость тонов,
появление
дополнительных
шумов,
исчезновение
или
уменьшение
интенсивности звуковой картины;
 своеобразную окраску кожных покровов (восковая бледность, сероватый
оттенок, синева под глазами, иктеричность, петехии);
 увеличение размеров сердца, тахикардию и одышку, которые более
выражены, чем при существующем пороке сердца и возрасте пациента;

признаки
недостаточности
кровообращения,
не
купирующиеся
назначением сердечных средств;
 увеличение селезенки;
 динамические изменения ЭКГ;
 нарушения функции печени и почек;
 изменения
белкового
спектра
плазмы
крови
с
развитием
гипергаммаглобулинемии, положительные осадочные пробы;

наличие бактериемии, подтвержденной 2 положительными посевами крови
на один и тот же возбудитель.
4.9.
Инфекционный эндоардит у пожилых.
ИЭ у пожилых пациентов протекает атипично и труден для диагностики.
Обычно заболевание развивается как первичный процесс на фоне хордальнопапиллярной недостаточности митрального клапана, обусловленной в ряде
случаев перенесенным инфарктом миокарда. Кроме этого имеется ряд
предрасполагающих факторов, свойственных больным этого возраста –
сахарный диабет, длительно стоящие катетеры, трофические язвы кожи.
103
Наиболее частыми возбудителями эндокардита у пожилых людей являются
фекальный стрептококк и грамотрицательные микроорганизмы. Источником
инфекции могут быть хронические воспалительные процессы мочеполового
тракта: пиелонефрит, аденома, оперативные вмешательства. Лихорадка,
ознобы, кожные проявления эндокардита редко встречаются у этих больных.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Первыми проявлениями
заболевания
могут
быть
тромбоэмболии,
тотальная
недостаточность
кровообращения, которая и определяет прогноз заболевания, почечная
недостаточность, анемия неясного генеза, потеря массы тела. В связи с
атипичностью течения частота диагностических ошибок в этом возрасте
достигает 50%, в возрасте моложе 50 лет — 25%. Необходимо обратить особое
внимание на проведение дифференциальной диагностики с опухолевыми
процессами, почечной патологией у этой категории больных.
4.10. Инфекционный эндокардит наркоманов
Особую форму ИЭ представляет ИЭ наркоманов. Количество людей,
страдающих наркотической зависимостью, постоянно увеличивается, причем
количество
зарегистрированных
больных
значительно
меньше
общего
количества наркоманов. ИЭ наркоманов чаще протекает как первичный
процесс с поражением правых отделов сердца, и в первую очередь,
трехстворчатого клапана. Наиболее часто выделяют из крови этой категории
больных золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, сочетание
золотистого стафилококка и грибов рода Candida. Достаточно часто в
клинической картине встречаются повторные ТЭЛА, которые часто и
определяют прогноз у этой категории больных
4.11.
Особенности
клинической
картины,
связанные
с
видом
возбудителя.
ИЭ вызванные зеленящим стрептококком,
протекают обычно как
вторичные процессы на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца,
характеризуются
подострым
течением,
104
умеренной
или
минимальной
активностью, нерезко выраженными септическими проявлениями, частым
развитием иммуннозависимых синдромов - миокардита, нефрита, васкулита,
артрита. Для данной этиологии эндокардита более характерна аортальная
локализация процесса.
Энтерококковый эндокардит чаще развивается у пожилых пациентов
как острый процесс, поражающий аортальный и митральный клапан,
протекающий
с умеренной или максимальной активностью. Частота
первичных и вторичных эндокардитов примерно одинакова.
Эндокардиты, вызванные золотистым стафилококком, могут быть
первичными,
вторичными,
протезными.
Протекают
остро,
с
высокой
активностью, быстрым разрушением клапанов, чаще митрального, развитием
абсцессов, поражением ЦНС. При развитии эндокардита, обусловленного
эпидермальным стафилококком, чаще отмечается подострое течение с
умеренной активностью и более частым поражением аортального клапана.
Однако клиническая картина имеет достаточное сходство с эндокардитом,
вызванным золотистым стафилококком.
Для ИЭ, вызванных группой НАСЕК, характерно подострое течение,
наличие выраженных клапанных вегетаций, эмболий, застойной сердечной
недостаточности, периферических признаков болезни.
Грибковые эндокардиты чаще поражают левые отделы сердца,
вегетации достигают в размерах 2 и более см, характерны эмболии, абсцессы.
4.12. Лечение инфекционных эндокардитов
Основу терапевтического лечения составляют антимикробные препараты
и в первую очередь — антибиотики (антибактериальные средства) –
лекарственные средства, имеющие широкий спектр действия и подавляющие
жизнедеятельность не только бактерий, но и грибков и простейших и других
микроорганизмов.
Для всех антимикробных препаратов характерно наличие ряда общих
свойств. Точкой приложения действия этих препаратов является структуры
105
микроорганизма, а не макроорганизма. Активность антимикробных препаратов
со временем снижается,
что приводит у формированию резистентности (
лекарственной устойчивости) к препаратам у микроорганизмов. Развитие
резистентности обусловлено несколькими механизмами. К ним относятся:
 видоизменение мишени действия препаратов (например, образование
атипичных пенициллинсвязывающих белков у стафилококков);
 разрушением антибиотиков ферментами, продуцируемыми микробной
клеткой
(гидролиз b-лактамных антибиотиков b-лактамазами некоторых
грамположительных
и
грамотрицательных
бактерий,
инактивация
аминогликозидов аминогликозидмодифицирующими ферментами);
 активное выведение препаратов из микробной клетки (так, синегнойная
палочка может активно выводить карбапенемы и фторхинолоны);
 снижение проницаемости внешних структур микробной клетки (может быть
причиной резистентности синегнойной палочки и других бактерий к
аминогликозидам, а также грибов Candida к некоторым видам триазоловых
противогрибковых препаратов).
Классификации антибактериальных препаратов, базирующиеся на
различных принципах построения.
Так
в
зависимости
от
источников
получения
антибиотики
подразделяются на:
 природные - продуцируемые микроорганизмами (например, пенициллин);
 полусинтетические - получаемые в результате модификации природных
структур (ампициллин);
 синтетические (сульфаниламиды, хинолоны).
В зависимости от типа действия выделяют две группы препаратов:
 Бактерицидного (фунгицидного, вирицидного, протозоацидного) действия,
для которого характерно
необратимое нарушение жизнедеятельности
(гибель) инфекционного агента;
 Бактериостатического
(фунгистатического,
106
виристатического,
протозоастатического), которое характеризуется
прекращением
или
торможением размножения возбудителя.
Правила назначения антибактериальных препаратов при лечении ИЭ
 Использовать антибиотики с бактерицидным действием (ß-лактамные
антибиотики,
антибиотики;
аминогликозиды,
линкозамины
фторхинолоны,
в
высоких
дозах
гликопептидные
при
определенных
возбудителях);
 До
начала
антибиотикотерапии
проводить
бактериологическое
исследование крови для выделения возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам;
 Вводить антибиотики парентерально (внутривенно или внутримышечно) не
менее 4—6 недель до получения
клинического и лабораторного эффекта,
который оценивают по следующим признакам:
 стойкая нормализация температуры тела;
 отрицательные повторные посевы крови;
 отсутствие свежих петехий и тромбоэмболий;
 отсутствие увеличения селезенки;
 отсутствие анемии, протеинурии, гематурии;
 нормализация СОЭ, биохимических показателей.
Классификация антимикробных средств по химической структуре
1. ß-лактамные антибиотики, имеющие в структуре ß-лактамное кольцо пенициллины,
цефалоспорины,
карбапенемы
и
монобактамы,
оказывают бактерицидное действие путем нарушения синтеза клеточной
стенки
бактерий.
перекрестные
Сходство
аллергические
химической
реакции
структуры
у
обуславливает
некоторых
пациентов.
Пенициллины, цефалоспорины и монобактамы чувствительны к действию ßлактамаз, ферментов, вырабатываемых некоторыми грам-положительными и
грам-отрицальными микроорганизмами. Карбапенемы более устойчивы к
107
действию этих ферментов.
В настоящее время группа пенициллинов включает большое количество
препаратов,
различающихся
по
источникам
получения,
химической
структуре, особенностям противомикробного действия, чувствительности
или устойчивости к ß – лактамазам.
К природным пенициллинам или пенициллинам первого поколения
относится бензилпенициллин (Вenzylpenicillin).Синонимы:
бензилпенициллин-КМ, бензилпенициллина калиевая соль,
бензилпенициллиа натриевая соль, бензилпенициллина натриевая соль
кристаллическая, пенициллинG натриевая соль.
Выпускается во флаконах , содержащих порошок для инъекций по 250
000, 500 000,
1 000 000, 1 500 000, 5 000 000, 10 000 000 ЕД.
Эффективен
в
отношении
Грам-положительных
кокков
-
стрептококков(особенно БГСА), пневмококков, энтерококков (устойчивы к
низким концентрациям), стафилококков, однако большинство штаммов
(S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают b- лактамазы;
Грам – отрицательных
кокков
-
большинстве случаев устойчивы);
менингококков,
гонококков (в
Грам-положительных
палочек -
листерий, возбудителей дифтерии, сибирской язвы; спирохет трепонемы, лептоспиры, боррелии,
клостридий,
неспорообразующих
бледной
спорообразующих анаэробов
-
- пептококков, пептострептококкиов,
фузобактерии (основной представитель неспорообразующих анаэробов
кишечника
В.fragilis
устойчив),
актиномицет.
После приема внутрь бензилпенициллин быстро разрушается соляной
кислотой желудочного сока, поэтому
применяется
парентерально.
Распределяется в различных тканях и жидкостях человеческого организма –
легких, почках, слизистых оболочках кишечника, костях, репродуктивных
108
органах,
плевральной
и
синовиальной
жидкости.
Выводится
преимущественно через почки, период полувыведения около часа (0,5 - 0,7),
увеличивается при почечной недостаточности. При лечении ИЭ суточная
доза составляет 20 000 000 - 30 000 000 – 50 000 000 ЕД. К достоинствам
препарата можно отнести
выраженное
отношении таких
возбудителей
токсичность,
стоимость.
низкую
бактерицидное действие в
ИЭ как
Недостатки
стрептококки, низкую
препарата
связаны
с
приобретенной резистентностью стафилококков, пневмококков, высокой
аллергенностью, перекрестной со всеми пенициллинами.
Побочные явления: аллергические реакции проявляющиеся сыпью,
отеком Квинке, лихорадкой, эозинофилией, анафилактическим шоком;
местнораздражающее действие,
чаще
калиевой соли; нейротоксичность,
при внутримышечном введении
выражающаяся появлением судорог
(чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при
почечной недостаточности; гиперкалиемия при использовании высоких доз
калиевой соли у пациентов с почечной недостаточностью (1 млн. ЕД
содержит 1,7 ммоль калия); усиление отеков у пациентов с сердечной
недостаточностью при введении больших доз натриевой соли (1 млн. ЕД
содержит 2,0 ммоль натрия).
Лекарственные взаимодействия: синергизм при сочетании с другими
бактерицидными антибиотиками, например с
смешивать
в
одном
шприце).
Не
аминогликозидами (нельзя
оправданы
комбинации
с
сульфаниламидами.
Феноксиметилпенициллин(Phenoxymethylpenicillin).
Синонимы:
пенициллинV, мегациллин.
Выпускается в таблетках по 100, 250, 500 и 1000 мг; сироп; гранулы для
приготовления суспензии.
109
По
спектру
противомикробной
активности
не
отличается
от
пенициллина, стабилен при приеме внутрь. Всасывается в ЖКТ на 60%.
Период
полувыведения
-
около
1 ч.
Принятые
внутрь
0,5 г
феноксиметилпенициллина примерно соответствует в/м введенной дозе
300 000 ЕД пенициллина.
Показания:
применяется
для
профилактики
ИЭ,
лечения
тонзиллофарингитов, вызванных БГСГА
Противопоказания: см. бензилпенициллин.
Способ применения: по 0,25-0,5 г каждые 6 ч. При стрептококковом
тонзиллофарингите по 0,25 г каждые 8 ч или по 0,5 г каждые 12 ч,
обязательно в течение 10 дней. Для профилактики ревматической лихорадки
по 0,25 г каждые 12 ч. Принимать внутрь за 1 ч до еды.
Бензатинфеноксиметилпенициллин
(Benzatinphenoxymethylpenicillin).Синонимы:оспен
Относится к производным феноксиметилпенициллина. По сравнению с ним
быстрее всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность не
зависит от пищи. Применяется при стрептококковых (БГСА) инфекциях
легкой и средней степени тяжести.
Выпускается в таблетках по 250 000 и 500 000 ЕД; суспензия 750 000 ЕД
в 5 мл.
Полусинтетические
пенициллины
представлены
препаратами. Оксациллин (Oxacillinum):этот препарат
следующими
в отличие
от
природных пенициллинов устойчив к действию пенициллиназы (из группы
ß-лактамаз), которую продуцируют
большинство
штаммов S. aureus.
Поэтому оксациллин эффективен в отношении пенициллин-резистентных S.
Aureus (PRSA). В остальном, антибактериальный спектр такой же, как у
пенициллина, но степень активности значительно меньше. В стационарах,
особенно в отделениях интенсивной терапии и реанимации распространены
110
штаммы S. aureus, устойчивые к метициллину – первому представителю
препаратов
второго
поколения,
пенициллиназоустойчивому
лекарственному средству, который в настоящее время снят с производства.
Они известны под названием MRSA (methicilline-resistant S. aureus) и
характеризуются полирезистентностью,
которая обусловлена появлением
атипичных пенициллинсвязывающих белков, а не гидролизом
ß-
лактамазами.
Выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, во флаконах по 0,25 г и
0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций.
Оксациллин устойчив в кислой среде, но всасывается в ЖКТ всего на 2030%. Пища снижает биодоступность. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения около 0,5 часа.
Показания: стафилококковые инфекции (за исключением вызванных
MRSA).
Способ применения: назначается внутрь - по 0,5 г каждые 4-6 часов за 11,5 часа до еды, парентерально от 4 до 12 г в сутки в 4-6 введений. При
лечении ИЭ доза колеблется от 8 до 12 г в сутки.
Побочные явления сходны с возникающими при парентеральном
введении бензил- пенициллина. Кроме этого отмечаются диспептические
расстройства, повышение активности трансаминаз печени,
при введении
высоких доз (суточная доза более 6 г), снижение уровня гемоглобина,
нейтропения, транзиторная гематурия у детей.
Аминопенициллины – ампициллин (Ampicillinumm)) и амоксициллин
(Amoxycillinum) относятся к пенициллинам с расширенным спектром
действия.
Ампициллин выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г ампициллина
тригидрата, во флаконах
по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления
раствора для инъекций в виде натриевой соли.
111
Ампициллин в отличие от бензилпенициллина действует на
такие
грамотрицательные бактерии как E.coli, Р. mirabilis, сальмонеллы, шигеллы
(последние часто резистентны), Н. influenzae, более активен по отношению
к энтерококкам (E.faecalis) и листериям, менее активен
по отношению к
стрептококкам, пенициллиночувствительным стафилококкам, спирохетам,
анаэробам.
Ампициллин
не
активен
по
отношению
к
таким
грамотрицательным возбудителям как синегнойная палочка (P.aeruginosa),
клебсиеллы, серрации и многие другие. Разрушается пенициллиназой,
вырабатываемой стафилококками, поэтому не действует на PRSA.
Устойчив в кислой среде. При приеме натощак биодоступность
составляет 30-40%, при приеме после еды 15-20%. Плохо проходит через
гемато-энцефалический барьер. Выводится с мочой и с желчью. Период
полувыведения 1час.
Показания: острые бактериальные инфекции верхних дыхательных
путей,
внебольничная пневмония (при необходимости парентерального
введения), инфекции желчевыводящих путей, кишечные инфекции –
сальмонеллез, бактериальный менингит, ИЭ (бактериальный), лептоспироз.
Способ применения: внутрь - по 0,5 г каждые 6 часов за 1 час до еды,
парентерально - 2-6 г в сутки в 4 введения, при менингите и ИЭ суточная
доза составляет
8-12
г и вводится внутривенно капельно. Растворы
готовятся на физиологическом растворе натрия хлорида или
воде для
инъекций и используются тотчас. Хранение раствора приводит к снижению
активности препарата.
Побочные явления: диспептические и диспепсические расстройства,
нарушение кишечной микрофлоры, сыпь (у 5-10% пациентов), которая,
может быть не связана с аллергией на пенициллины и может пройти без
отмены препарата. Предрасполагающим к появлению сыпи фактором
является инфекционный мононуклеоз.
112
Амоксициллин
(Amoxycillinum).Синонимы:
Флемоксин
солютаб
(Flemoxinum solutaby),Хиконцил
Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, растворимых таблетках по
0,125 г, 0,25 г, 0,375 г, 0,5 г, 0,75 г и 1,0 г, капсулах по 0,25 г и 0,5 г, гранулах
для приготовления суспензии.
Амоксициллин является
производным
ампициллина с улучшенной
фармакокинетикой при приеме внутрь. По спектру активности близок к
ампициллину, но всасывается в желудочно-кишечном тракте
в 2-2,5 раза
лучше, биодоступность составляет 95% и не зависит от приема пищи. Создает
более высокие и более стабильные концентрации в крови. Период
полувыведения составляет 1-1,3 часа.
Показания: инфекции верхних дыхательных путей, инфекции нижних
дыхательных путей, эрадикация H. pylori (в комбинации с антисекреторными
препаратами и другими антибиотиками), боррелиоз (болезнь Лайма),
профилактика ИЭ (бактериального). Не применяется для лечения шигеллеза и
сальмонеллеза.
Способ применения: внутрь - по 0,5 - 1,0 г каждые 8 часов независимо от
приема пищи, для профилактики ИЭ - 3,0 г однократно.
Побочные явления: сходны с таковыми при приеме ампициллина.
Ингибиторзащищенные аминопенициллины: уназин (ампициллин +
сульбактам) и аугментин (амоксицтллини+ клавуланат нитрия).
Уназин(Unasinum).
Синонимы:
Сулациллин,
Сультасин,
Сультамициллин.
Выпускается в порошке для приготовления суспензии для приема внутрь
0,25 г в 5 мл, таблетках по 0,375 г, флаконах с лиофилизированным порошком
для инъекций по 0,25, 0,5, 0,75, 1,0, 1,5, 3,0 г.
113
Спектр противомикробной активности расширен за счет PRSA, штаммов
H.influenzae,
продуцирующих
ß-лактамазу,
некоторых
представителей
Enterobacteriaceae и B. Fragilis. Период полувыведения 1 час.
Способ применения: парентерально суточная доза составляет от 1,5 до12
г в 3-4 введения, внутрь 0,375 – 0, 75 г каждые 12 часов.
Антисинегнойные пенициллины
представлены карбоксипенициллинами и
уреидопенициллинами. По антисинегнойной активности препараты можно
расположить
следующим
образом:
карбенициллин <
тикарциллин=азлоциллин < пиперациллин. Антисинегнойные пенициллины
разрушаются стафилококковой пенициллиназой.
Карбоксипенициллины
Карбенициллин (carbenicillinum). Синонимы: Карбенициллина динатриевая
соль
Выпускается в порошке для инъекций по 1 г во флаконе.
Активен
в
отношении
ампициллиноустойчивых
протеи, морганелла).
P.
aeruginosa,
грамотрицательных
а
также
бактерий
некоторых
(энтеробактеры,
Многие штаммы синегнойной палочки приобрели
устойчивость к данному препарату, поэтому почти полностью утратил свое
значение.
Применяется только парентерально. Плохо проникает через ГЭБ.
Выводится преимущественно почками. Период полувыведения около 1 ч.
Показания: инфекции, вызванные синегнойной палочкой при отсутствии
других препаратов.
Способ применения: внутривенно медленно в течение 30-60 минут.
Расчет суточной дозы из соотношения 0,4-0,6 г / кг, вводится в 6-8 введений.
114
Побочные явления: аллергические реакции, местнораздражающее
действие, торможение агрегации тромбоцитов, иногда тромбоцитопения,
нарушения электролитного баланса -
гипернатриемия, гипокалиемия,
нейротоксичность.
Ингибиторзащищенные карбоксипенициллины
Тикарцеллин + клавуланат. Синонимы Тиментин
Выпускается во флаконах по 3,1 г порошка для приготовления раствора
для инъекций. Представляет комбинацию тикарциллина с клавуланатом в
соотношении 30:1.
стафилококков
Активен в отношении Грам(+) кокков, в том числе
(включая PRSA), стрептококков,
палочек семейства
энтерококков, Грам(-)
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.,
Enterobacter spp., Serratia spp. и др.),
P.aeruginosa
(но не превосходит
тикарциллин), неферментирующих бактерий - S.maltophilia, спорообразующих
и неспорообразующих, включая B.fragi.
Период полувыведения - 1 час. Выводится почками,
при почечной
недостаточности период полувыведения значительно возрастает
Показания:нозокомиальная пневмония, инфекции дыхательных путей
при муковисцидозе,
тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции
МВП, интраабдоминальные и тазовые инфекции, тяжелые инфекции кожи и
мягких тканей (включая диабетическую стопу), сепсис.
Способ применения: По 3,1 г каждые 4-6 ч внутривенно капельно (за 30
мин).
Побочные
явления:
нейротоксичность
(тремор,
судороги),
электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия - особенно у
пациентов
с
сердечной
недостаточностью),
тромбоцитов.
Уреидопенициллины
115
нарушение
агрегации
Азлоциллин (Azlocillinum).Синонымы: Азлоциллина натриевая
соль, Секуропен
Выпускается в порошке для инъекций во флаконах по 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г и
4,0 г
Превосходит карбенициллин по степени антисинегнойной активности, но
действует только на некоторые штаммы P.aeruginosa, устойчивые к
карбенициллину. Активен против некоторых клебсиелл, серраций.
Период полувыведения около 1 часа.
Показания: синегнойная инфекция.
Способ применения: Внутривенно капельно медленно в течение за 30
минут. Расчет суточной дозы - 200-350 мг/кг (в среднем 20 г/сут), вводится в
4-6 введений.
Побочные
явления:
возможно
развитие
гипернатриемии
и
гипокалиемии (в 1,0 г содержится 2,2 ммоль натрия), но они отмечаются реже,
чем при назначении карбенициллина.
Пиперациллин (Piperacilinum). Синонимы: Пипрацил, Пициллин
Выпускается в порошке для инъекций во флаконах по 1,0 г, 2,0 г, 3,0 г и
4,0 г
По спектру активности сходен с азлоциллином, но более активен против
P . aeruginosa, E. coli, клебсиелл, энтеробактеров, серраций.
Период полувыведения 1 часа.
Показания: синегнойная инфекция.
Способ применения: внутривенно капельно в течение 30 мин. Расчет
суточной дозы
- 200-300 мг/кг . Вводится в 4-6 введений. При тяжелых
опасных для жизни инфекциях доза не менее 16 г/сут.
116
Пиперациллин/тазобактам Синонимы:Тазоцин
Представляет собой комбинацию антисинегнойного уреидопенициллина
пиперациллина с тазобактамом в соотношении 8:1. Является наиболее мощным
из ингибиторозащищенных пенициллинов.
Выпускается во флаконах по 2,25 г и 4,5 г порошка для приготовления
раствора для инъекций.
Cпектр активности:
Грам + кокки -
стафилококки (включая PRSA),
стрептококки, энтерококки; Грам - палочки - семейство Enterobacteriaceae
(E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.);
P.aeruginosa (но не превосходит пиперациллин); неферментирующие бактерии
- S.maltophilia; анаэробы: спорообразующие и неспорообразующие, включая
B.fragilis.
Применяется только внутривенно. По распределению в организме
существенно не отличается от других пенициллинов. Имеет двойной путь
экскреции - через почки и через билиарную систему.
Показания: нозокомиальная пневмония, интраабдоминальные и тазовые
инфекции, тяжелые инфекции кожи и мягких тканей (включая диабетическую
стопу), сепсис, нейтропеническая лихорадка.
Способ применения: по 2,25-4,5 г каждые 6-8 ч внутривенно капельно
(за 30 мин).
Побочные явления: нейротоксичность (тремор, судороги),
электролитные нарушения (гипернатриемия, гипокалиемия - особенно у
пациентов с сердечной недостаточностью),
нарушение агрегации тромбоцитов.
Применяя антибиотики пенициллинового ряда, необходимо помнить, что
между
различными
пенициллинами
перекрестные аллергические реакции.
117
и
цефалоспоринами
возникают
Нецелесообразно применять указанные препараты с бактерицидными
антибиотиками
(левомицетином,
тетрациклинами,
эритромицином)
и
сульфаниламидами, так как это приводит к снижению антибактериального
эффекта.
Нежелательно
применять
карбенициллин
и
тикарцеллин
с
антикоагулянтами непрямого действия, поскольку это ведет к увеличению
риска развития геморрагического синдрома.
Азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин
не следует сочетать с
гепатотоксическими веществами, а калиевую соль бензилпенициллина с
приемом калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, солей калия в
связи с опасностью возникновения гиперкалиемии.
При применении любых антибиотиков пенициллинового ряда могут
развиться следующие осложнения:
 аллергические реакции вплоть до шока;
 геморрагический
синдром
(особенно
при
назначении
карбенициллнна и тикарциллина);
 нейтропения;
 псевдомембранозный колит, проявляющийся болями в животе,
поносом, лихорадкой, кровянистым калом;
 интерстициальный
нефрит,
характеризующийся
лихорадкой,
протеинурией, гематурией;
 кожные сыпи;
 кандидомикоз полости рта.
Антибиотики
цефалоспоринового
ряда
широко
применяются
при
инфекционных эндокардитах. К настоящему времени получены цефалоспорины
четырех поколений, отличающиеся спектром антимикробной активности.
Парентеральные цефалоспорины I поколения представлены следующими
препаратами:
118
Цефазолин
(Cefazolin).
Синонимы:
Кефзол,
тотацеф,
цезолин,
цефазолин Никомед, цефазолин Тева, цефазолина натриевая соль,
цефамезин)
Выпускается во флаконах
по 0,5 г, 1,0 г, 2,0 г порошка для
приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности включает
стрептококки, стафилококки (включая PRSA),
Грам (+) кокки -
Грам (-) палочки -
E.coli,
P.mirabilis (по активности в отношении этих возбудителей цефазолин уступает
цефалоспоринам II-IV поколений),
анаэробы
чаще всего устойчивы. Не
действует на MRSA, энтерококки, листерии, b-лактамазо-продуцирующие
штаммы Н.influenzae, синегнойную палочку и др.
При парентеральном введении хорошо проникает в различные органы и
ткани, но плохо - через ГЭБ, ГОБ, в предстательную железу. Дает стабильные
концентрации в крови и моче при введении 2-3 раза в сутки, так как T1/2
составляет почти 2 ч.
Показания: стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи,
мягких
тканей,
костей
и
суставов,
периоперационная
антибиотикопрофилактика.
Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно по 1,0-2,0 г каждые 8 ч, с целью профилактики - 1,0-2,0 г за 0,5 ч до операции
(если операция длится более 4 часов необходимо повторное ведение).
Цефалоспорины II поколения расширяют спектр противомикробной
активности в отношении грамотрицательной флоры и уменьшают активность в
отношении грамположительной.
Парентеральные цефалоспорины II поколения
119
Цефуроксим (Сefuroxim). Синонимы: зинацеф, кетоцеф,мультисеф,
цефурабол
Выпускается во флаконах
по 0,25 г, 0,75 г и 1,5 г порошка для
приготовления раствора для инъекций в виде натриевой соли.
Спектр
противомикробной
активности:
более
активен,
чем
цефалоспорины I поколения, в отношении грамотрицательных бактерий: Н.
influenzae, М. catarrhalis, E.coli, некоторых штаммов клебсиелл, протея
(Р.mirabilis, P.vulgaris) и др. По действию на грамположительную флору
(стрептококки, стафилококки) близок к цефазолину. Как и цефалоспорины I
поколения, не действует на MRSA, синегнойную палочку, серрации,
провиденции, морганеллу, ацинетобактеры, большинство анаэробов. Как и все
другие цефалоспорины, разрушается бета-лактамазами расширенного спектра
действия .
При парентеральном введении хорошо распределяется в организме,
проникая во многие органы и ткани, проникает через ГЭБ при воспалении
оболочек мозга. Выводится преимущественно с мочой. Т1/2 - 1,5 ч.
Показания: бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных
путей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожи, мягких тканей,
костей и суставов, периоперационная антибиотикопрофилактика.
Способ применения: парентерально внутривенно и внутримышечно - по 0,751,5 г каждые 8 часов, для профилактики - 1,5 г внутривенно за 0,5 ч до
операции.
Цефалоспорины III поколения характеризуются четким смещением
спектра противомикробной активности в отношении грамотрицательной
микрофлоры, в том числе и продуцирующих бета-лактамазы микроорганизмов,
однако могут разрушаться бета-лактамазами расширенного спектра действия .
120
Цефотаксим (Cefotaxim). Синонимы: клафоран, лифоран, цефосин,
цефотаксим натриевая соль.
Выпускается во флаконах по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для
приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности: Грам (+) кокки - стрептококки,
стафилококки,
Грам (-) кокки - N. gonorrhoeae, N. meningitidis, M. catarrhalis,
Грам (-) палочки E.coli, Proteus spp., H.influenzae, Klebsiella spp., Enterobacter
spp., цитробактеры, серрации, провиденции и др., в том числе штаммы,
устойчивые к гентамицину, анаэробы - преимущественно анаэробные кокки
(пептострептококки и др.), не действует на B.fragilis.
Хорошо
проникает
в
различные
ткани,
проходит
через
ГЭБ.
Метаболизируется в печени, выделяется почками. T1/2 - около 1 ч, метаболита
- около 1,5 ч.
Показания: тяжелые инфекции верхних и нижних дыхательных путей,
инфекции желчевыводящих путей, тяжелые внебольничные и нозокомиальные
инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в
сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции (шигеллез,
сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов,
бактериальный менингит, сепсис, г гонорея.
Способ применения: парентерально внутривенно и внутримышечно 3-8
г/сут в 2-3 введения; при менингите - 12-16 г/сут в 4 введения; при острой
гонорее - 0,5 г внутримышечно однократно.
Цефтриаксон
(Ceftriaxon). Синонимы: Роцефин, Лендацин, Форцеф,
Цефтриабол.
Выпускается во флаконах по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для
приготовления раствора для инъекций.
121
Спектр противомикробной активности аналогичен цефатоксиму. Имеет
наиболее длительный период полувыведения по сравнению
цефалоспоринами, высокую степень связывания с белками,
с другими
печеночный и
почечный пути выделения.
Показания: тяжелые инфекции верхних и нижних дыхательных путей,
тяжелые внебольничные и нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей,
интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными
препаратами), кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез), тяжелые
инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, бактериальный менингит,
бактериальный эндокардит, сепсис, гонорея, боррелиоз (болезнь Лайма).
Способ применения: парентерально внутривенно или внутримышечно 1,0-2,0 г/сут в 1 введение; при менингите - 2,0-4,0 г/сут в 1-2 введения; при
острой гонорее - 0,25 г внутримышечно однократно. При внутримышечном
введении разводить в 1% растворе лидокаина.
Цефтазидим (Ceftazidime). Синонимы: вицеф, фортум, тизим.
Выпускается во флаконах по 0,25 г, 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для
приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности - синегнойная палочка и другие
Грам (-) микроорганизмы. Основные отличия от цефотаксима заключаются в
высокой активности по отношению к
P.aeruginosa,
превосходящей
активность
пиперациллина, аминогликозидов и ципрофлоксацина, меньшая
активность
в отношении грамположительных кокков (стафилококков,
пневмококков), более длительный Т1/2 (2 ч).
Показания: синегнойная инфекция, включая менингит, нозокомиальная
пневмония,
тяжелые
внебольничные
и
нозокомиальные
инфекции
мочевыводящих путей, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании
с антианаэробными препаратами), нейтропеническая лихорадка.
122
Способ применения: парентерально внутривенно или
внутримышечно - 3,0-6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной
инфекции 3 раза в сутки); при менингите – 0,2 г/кг/сут в 3 введения.
Цефоперазон (Cefoperazone). Синонимы: цефоперабол, дардум, медоцеф,
цефобид.
Выпускается во флаконах по 1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления
раствора для инъекций с приложением растворителя (вода для инъекций).
Цефалоспорин III поколения,
активный в отношении синегнойной
палочки. Основные отличия от цефотаксима заключаются в более слабом
действует на P.aeruginosa, наличии двойного пути выведения - с желчью (в
основном) и с мочой,
хуже проникает через ГЭБ, может вызывать
гипопротромбинемию.
Показания: тяжелые инфекции верхних дыхательных путей, тяжелые
инфекции нижних дыхательных путей, тяжелые внебольничные и
нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные и
тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами), тяжелые
инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсис, нейтропеническая
лихорадка.
Способ применения: парентерально внутривенно или
внутримышечно - 4,0-12,0 г/сут в 2 введения (при синегнойной
инфекции каждые 6 часов).
Сульперазон (Sulperason) - цефоперазон/сульбактам.
Выпускается во флаконах по 2,0 г порошка для приготовления раствора
для инфузий.
123
Комбинированный препарат включающий цефоперазона и ингибитором bлактамаз
сульбактам
в
соотношении
1:1,
единственным
ингибиторозащищенный цефалоспорин.
По сравнению с цефоперазоном значительно более активен против
микроорганизмов, образующих b-лактамазы - грамотрицательных бактерий
семейства
Enterobacteriaceae,
ацинетобактеров.
В
отличие
от
других
цефалоспоринов хорошо действует на B.fragilis и другие неспорообразующие
анаэробы, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза может
применяться в виде монотерапии. По активности в отношении синегнойной
палочки соответствует цефоперазону. По другим параметрам не отличается от
цефоперазона.
Показания: тяжелые внебольничные и нозокомиальные (в том
числе синегнойные) инфекции верхних дыхательных путей
необходимости
парентерального
введения,
при
внебольничная
и
нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, острый холецистит,
холангит,
острый пиелонефрит, интраабдоминальные и тазовые
инфекции, инфекции
кожи, мягких тканей, костей и суставов,
нейтропеническая лихорадка, сепсис.
Способ применения: внутримышечно и внутривенно 4,0-8,0
г/сут в 2 введения.
Цефалоспорины IV поколения характеризуются большей, чем все
другие
цефалоспорины
устойчивостью,
к
действию
хромосомных
и
плазмидных бета-лактамаз. По сравнению с цефалоспоринами III поколения
более активны против грамположительных кокков (но не действуют на MRSA
и энтерококки), грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и
P.aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму).
Цефепим (Cefepime).Синонимы: Максипим
124
Выпускается
во флаконах
по 0,5 г, 1,0 г и 2,0 г порошка для
приготовления раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности: Грам (+) кокки - стрептококки,
пенициллинорезистентные пневмококки), стафилококки (кроме MRSA);
Грам (-) кокки - N.gonorrhoeae, N.meningitidis, M.catarrhalis, включая бета лактамазообразующие штаммы; Грам (-) палочки - семейство
Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Serratia spp. и др.), включая ряд штаммов, резистентных к цефалоспоринам III
поколения; H.influenzae, P.aeruginosa (включая некоторые штаммы,
резистентные к цефтазидиму); анаэробы - преимущественно анаэробные кокки
(пептострептококки и др.). Не действует на энтерококки, B.fragilis.
При внутривенном введении хорошо распределяется в организме,
проникает через ГЭБ. Экскретируется преимущественно в неизмененном виде
почками. Т1/2 составляет около 2 ч.
Показания:
тяжелые,
в
основном
вызванные полирезистентной микрофлорой,
нозокомиальные,
инфекции,
нозокомиальная пневмония;
осложненные инфекции мочевыводящих путей,
интраабдоминальные и
тазовые инфекции (в сочетании с метронидазолом); инфекции кожи, мягких
тканей, костей, суставов; сепсис, нейтропеническая лихорадка.
Способ применения: внутримышечно и внутривенно по 1-2 г каждые 12
ч; при инфекциях, угрожающих жизни, по 2 г каждые 8 ч.
Карбапенемы имеют структурное сходство с другими бета - лактамными
антибиотиками, но в отличие от них характеризуются высокой устойчивостью к
действию бета-лактамаз расширенного спектра действия
и более широким
спектром активности, включая P.aeruginosa и неспорообразующие анаэробы.
Группа карбапенемов включает
имипенем и меропенем, действующие на
многие штаммы грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам
III-IV поколений. Карбапенемы не активны в отношении MRSA и таких
125
грамотрицательных бактерий, как
B.cepacia
и
S.maltophilia. Учитывая
особенности противомикробной активности используются как препараты
резерва, но при тяжелых, угрожающих жизни состояниям, могут быть
применены как первоочередные препараты.
Имипенем/циластатин (Imipenem/cilastatin) – тиенам. Представляет
комбинацию имипенема с циластатином в соотношении 1:1. Циластатин
-
ингибитор дегидропептидазы I, образующейся в почках, разрушающей
имипенем.
Применение без циластатина
не сопровождается созданием
терапевтических концентраций препарата в моче.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1 г порошка для приготовления
раствора для инъекций. Отдельно выпускаются флаконы для внутривенного и
внутримышечного введения.
Спектр противомикробной активности: Грам (+) кокки - стрептококки,
включая большинство пенициллинорезистентных пневмококков, E.faecalis (но
не действует на S.faecium), стафилококки (кроме MRSA); Грам (-) кокки менингококки, гонококки, M . catarrhalis; Грам (-) палочки -
Е.coli,
сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, серрации; анаэробы спорообразующие (клостридии, кроме С.difficile) и неспорообразующие,
включая B.fragilis.
При парентеральном введении хорошо распределяется в организме,
проходит через ГЭБ,
в печени не метаболизируется, выводится через почки.
T1/2 - 1 ч.
Показания: тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные
полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой нозокомиальная пневмония, абсцесс легкого, инфекции мочвыводящих путей,
интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей,
костей и суставов, сепсис, нейтропеническая лихорадка, бактериальный
эндокардит. При инфекциях, вызванных
126
Способ применения: назначается внутривенно капельно (за 30 мин) - 0,5
г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч (не более 4 г в сутки) на 100 мл 5% глюкозы
или физиологического раствора натрия хлорида, внутримышечно - 0,5-0,75 г
каждые 12 ч.
Побочные явления: аллергические реакции (в редких случаях возможна
перекрестная аллергия с другими бета-лактамными антибиотиками), тошнота,
рвота (чаще при быстром внутривенном введении), в редких случаях диарея,
нейротоксические эффекты в виде
введении
у
пациентов
с
судорог при быстром внутривенном
тяжелыми
заболеваниями
ЦНС,
почечной
недостаточностью.
Меропенем (Meropenem).Синоним: меронем
Сходен по противомикробной активности с имипенемом. К
наиболее
активность
достоверным
отличиям
относятся
более
выраженная
в отношении грамотрицательной флоры (H.influenzae,
P.aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.),
активность
действия
против стафилококков и стрептококков, отсутствие
на
E.faecalis.
Препарат
не
разрушается
дегидропептидазой I, поэтому применяется без
обладает
меньшая
нейротоксическими
использование
эффектами,
при менингите. Возможно
почечной
циластатина,
поэтому
введение
не
возможно
внутривенно
капельно и струйно, не вводится внутримышечно.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления
раствора для инъекций.
Показания: тяжелые инфекции, в том числе нозокомиальные, вызванные
полирезистентными микроорганизмами, а также смешанной микрофлорой нозокомиальная
пневмония,
абсцесс
легкого,
острый
пиелонефрит,
интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей,
127
костей и суставов,
бактериальный менингит, сепсис, нейтропеническая
лихорадка.
Способ применения: внутривенно (струйно не менее чем за 5 мин или
капельно за 15-30 мин) - 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч; при менингите 2,0 г каждые 8 ч (не более 6 г в сутки.)
Монобактамы новый класс моноциклических бета- лактамов, имеющих
узкий спектр противомикробной активности – аэробная Грам(-) флора.
Азтреонам (aztreonam). Синоним : азактам
Имеет
узкий
грамотрицательную
пенициллинам
и
спектр
активности,
флору,
включая
цефалоспоринам
действует
однако
P.aeruginosa,
разрушается
бактерицидно
БЛРС.
на
аналогично
Кроме
того,
-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и
бактероидами.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления
раствора для инъекций.
Спектр противомикробной активности: Грам (-) палочки - E.coli,
сальмонеллы, шигеллы, энтеробактеры, клебсиеллы, протеи, cepрации,
цитробактеры, провиденции P.aeruginosa, H.influenzae и др. , ацинетобактер –
устойчив; Грам (-) кокки- гонококк, менингококк. Не действует на
грамположительную флору (стафилококки, пневмококки) и анаэробы.
Хорошо распределяется в организме, проникая во многие органы, ткани и
среды. Через ГЭБ проникает при воспалении оболочек мозга. Выводится
почками. T1/2 составляет 1,5-2 ч.
Применяется
при
инфекциях,
вызванных
аэробными
грамотрицательными бактериями, включая P.aeruginosa .- инфекции нижних
дыхательных путей, включая муковисцидоз, инфекции мочевыводящих путей,
128
интраабдоминальные и тазовые инфекции, инфекции кожи, мягких тканей,
костей и суставов, сепсис.
Побочные явления: местные в виде флебитов и тромбофлебитов при
внутривенном введении, боль и отечность - при внутримышечном введении;
диспептические
и
диспепсические
расстройства,
гепатотоксичность,
проявляющаяся желтухой, гепатитом, нейротоксичность.
К антибиотикам, часто применяемым при лечении больных ИЭ,
относятся аминогликозиды - лекарственные средства с бактерицидным
действием, в основе которого лежит ингибирование синтеза белка. Препараты
обладают преимущественной активностью в отношении Грам(-) бактерий..
Необходимо обратить внимание на ряд особенностей действия препаратов
этого класса. Не назначать аминогликозиды при внебольничных пневмониях,
так как пневмококки устойчивы к этим препаратам.
Стрептококки
малочувствительны
совместно
пенициллином
бактериального
к
аминогликозидам.
Применение
характеризуется выраженным синергизмом.
эндокардита,
возможно
с
При лечении
использование
сочетание
бензилпенициллина (или ампициллина) с гентамицином. Фармакокинетика
Аминогликозиды почти не всасываются в ЖКТ. Хорошо всасываются
при введении внутримышечно, интраперитонеально и интраплеврально. По
сравнению с b-лактамами и фторхинолонами хуже проходят через различные
тканевые барьеры (ГЭБ, ГОБ), создают более низкие концентрации в
бронхиальном секрете, желчи. Высокие уровни отмечаются в ткани почек. В
печени не метаболизируются, выводятся с мочой в неизмененном виде. Т1/2
всех препаратов - 2-3,5 ч.
К
классовым
(вестибулотоксичность,
побочным
эффектам
кохлеатоксичность),
относятся
ототоксичность
нефротоксичность,
нервно-
мышечная блокада. К факторам риска развития нежелательных реакций
относятся: пожилой возраст, высокие дозы, длительное применение (более 7-10
129
дней), гипокалиемия, дегидратация, поражения вестибулярного и слухового
аппарата,
почечная
недостаточность,
одновременный
прием
других
нефротоксичных и ототоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В,
фуросемид и др.), одновременное введение с миорелаксантами, миастения,
быстрое внутривенное введение аминогликозидов или их больших доз в
брюшную и плевральную полость.
Для
предупреждения
развития
побочных
эффектов
необходимо
проводить стратификацию факторов риска, рассчитывать дозу исходя из массы
тела больного, контролировать длительность назначения препарата, функцию
почек и слух.
Аминогликозиды I поколения – стрептомицин, неомицин, канамицин из
за высокого риска развития побочных эффектов при лечении ИЭ не
используются.
Аминогликозиды
II поколения характеризуются более широким
спектром противомикробной активности.
Гентамицин (Gentamicin). Синонимы: Гарамицин, Гентамисин,
Гентина, Гентацикол, Гентамицин К, Гентамицин сульфат).
Выпускается во флаконы по 0,08 г порошка для приготовления раствора
для инъекций, ампулы по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
Обладает активность по отношению к Грам (-) возбудителям Действует
на синегнойную палочку, однако необходимо отметить, что многие
современные штаммы устойчивы. По сравнению со стрептомицином более
нефротоксичен, но менее ототоксичен.
Показания:
резистентности),
тазовые
нозокомиальная
пневмония
инфекции мочевыводящих путей,
инфекции
(в
сочетании
с
(при
низком
уровне
интраабдоминальные и
антианаэробными
препаратами),
бактериальный эндокардит (в сочетании с пенициллином или ампициллином),
сепсис (в сочетании с b-лактамами), туляремия. В настоящее время в связи с
130
широким
(часто
необоснованно)
использованием
гентамицина
многие
нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего синегнойная палочка и
клебсиелла, приобрели резистентность к препарату.
Способ применения: парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Тобрамицин (tobramicin). Синонимы: Бруламицин, Небицин
Активнее
гентамицина
в отношении синегнойной палочки,
не
действует на энтерококки, менее нефротоксичен.
Выпускается во флаконах по 0,08 г порошка для приготовления раствора,
ампулах по 1 мл и 2 мл 4% раствора (40 мг/мл).
Показания: нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих
путей,
интраабдоминальные
и
тазовые
инфекции
(в
сочетании
с
антианаэробными препаратами), сепсис (в сочетании с бета-лактамами).
Способ применения: парентерально - 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Нетилмицин (Netylmicin). Сионимы: Нетромицин
Выпускается
во флаконах по 2 мл, содержащих 0,05 г или 0,15 г
нетилмицина.
Активен
против
некоторых
нозокомиальных
штаммов
грамотрицательных бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с
гентамицином
обладает
несколько
меньшей
ототоксичностью
и
нефротоксичностью.
Показания: нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих
путей,
интраабдоминальные
антианаэробными препаратами),
и
тазовые
инфекции
(в
сочетании
с
бактериальный эндокардит (в сочетании с
цефтриаксоном), сепсис (в сочетании с b-лактамами).
Способ применения: парентерально - 4-7, 5 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Представителем аминогликозидов III поколения является амикацин.
131
Амикацин (Amikacin). Синонимы: Амикин, Амикозит,
Ликацин,
Селемицин, Хемацин.
Выпускается
в ампулах по 2 мл,
содержащих 0,1 г, 0,25 г и 0,5 г
амикацина; раствор во флаконах, содержащих 1,0 г амикацина, в порошке для
инъекций во флаконах по 0,1, 0,25 и 0, 5 г.
Активен в отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий
(в том числе P.aeruginosa), резистентных к гентамицину и другим
аминогликозидам II поколения,
против M.tuberculosis. Не действует на
энтерококки. По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен.
Показания:для
лечения
грамотрицательной
инфекций,
микрофлорой.
вызванных
Наиболее
полирезистентной
предпочтителен
среди
аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций.
Способ применения: парентерально - 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения.
Фторхинолоны
—
антибактериальные
препараты
бактерицидного
действия, основанного на ингибировании ДНК-полимеразы. Активны в
отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, в том
числе и метициллинустойчивых стафилококков. Фторхинолоны представлены
препаратами нескольких поколений.
К хинолонам второго поколения относятся следующие препараты.
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin). Синонимы: Ципробай, ципринол.
Выпускается в таблетках по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконах (ампулах) с
раствором для инфузий по 0,2 г и 0,4 г.
Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. T1/2 - 4-6 ч.
Показания:
инфекции
нижних
дыхательных
путей
-
обострение
хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих
путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с
антианаэробными
препаратами),
кишечные
132
инфекции
(шигеллез,
сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов,
сепсис, гонорея, туберкулез (препарат II ряда), сибирская язва (лечение и
профилактика).
Способ применения: внутрь - по 0,5-0,75 г каждые 12 ч независимо от
еды; при
иинфекциях мочевыводящих путей
- 0,25-0,5 г каждые 12 ч;
внутривенно по 0,4 – 0,6 г каждые 12 часов.
Офлоксацин (Ofloxacin).Синонимы: Таривид, Офлоксин.
Выпускается в таблетках по 0,1 и 0, 2 г; флаконах с раствором для инфузий
по 2 мг в мл.
Наиболее активный
хинолон II поколения против пневмококков и
хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa.
Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность - 95-100%.
T1/2 - 5-7 ч.
Показания для применения: инфекции нижних дыхательных путей обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония, инфекции
мочевыводящих путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции
(в сочетании с антианаэробными препаратами), кишечные инфекции
(шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей,
суставов, гонорея, туберкулез (препарат II ряда).
Способ применения: внутрь 0,2 -0,4 каждые 12 часов; внутривенно 0,32 0,4 г в сутки в 1-2 введения путем медленной инфузии в течение часа.
Пефлоксацин (pefloxacin). Синонимы: Абактал
Выпускается в таблетках
по 0,2 г и 0,4 г; ампулах с раствором,
содержащим 0,4 г пефлоксацина, во флаконах по 100 мл, содержащих 4 мг
пефлоксацина в 1 мл.
133
По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину.
Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает
через ГЭБ. T1/2 - 9-13 ч.
Показания для применения: инфекции нижних дыхательных путей обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония,
инфекции
мочевыводящих путей, простатит, интраабдоминальные и тазовые инфекции
(в сочетании с антианаэробными препаратами,
кишечные инфекции
(шигеллез, сальмонеллез), тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей,
суставов, вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии, гонорея.
Способ применения: внутривенно капельно
(только на 5% глюкозе)
первая доза 0,8 г, затем по 0,4 г каждые 12 часов.
Хинолоны III поколения получили название "респираторных", так как
их отличительным свойством
поколения,
является более высокая, чем у хинолонов II
активность
против
пневмококков
(включая
пенициллинорезистентные штаммы), микоплазм и хламидий.
Левофлоксацин (Levofloxacin). Синоним: Таваник
Выпускается в таблетках по 0,25 г и 0,5 г, флаконах с раствором для
инфузий по 100 мл, содержащем 5 мг левофлоксацина в 1 мл (0,5 г во
флаконе).
Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Активнее, чем
офлоксацин in vitro в отношении Грам (+) бактерий, хламидий, микоплазм и
микобактерий.
Имеет высокую биодоступность, при приеме внутрь - около 100%. Т1/2 6-8 ч.
Показания: инфекции верхних дыхательных путей - острый
синусит,
инфекции
хронического
нижних
бронхита,
дыхательных
внебольничная
134
путей
-
пневмония,
обострение
инфекции
мочевыводящих путей, инфекции кожи и
мягких тканей, сибирская
язва (лечение и профилактика).
Способ применения: внутрь 0,25 - 0,5 г каждые 12 – 24часа независимо
от еды; внутривенно 0,25 – 0,5 г каждые 12 -24 часа путем медленной инфузии
в течение 1 часа.
Хинолоны IV поколения превосходит хинолоны II поколения по
активности
против пневмококков (включая
штаммы,
устойчивые к
пенициллину и макролидам), хламидии, микоплазмы. В отличие от всех других
фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том
числе на B.fragilis. Несколько уступают ципрофлоксацину по активности в
отношении грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae и
синегнойной палочки.
Моксифлоксацин (moxifloxacin). Синоним : авелокс.
Выпускается в таблетках по 0,4 г.
Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т1/2 - 12-13 ч.
Показания: инфекции верхних дыхательных путей - острый
синусит, инфекции нижних дыхательных путей - обострение
хронического бронхита, внебольничная пневмония, инфекции кожи и
мягких тканей.
Способ применения: внутрь - 0,4 г один раз в день независимо
от приема пищи.
Побочные
проявляются
явления
токсическим
головокружение,
головная
при
применении
фторхинолонов
влиянием
препаратов
боль,
светобоязнь,
на
ЦНС
-
бессонница,
раздражительность; аллергическими реакциями в виде кожного зуда,
135
лекарственной
нефритом;
лихорадки,
отека
Квинке;
интерстициальным
расстройствами желудочно-кишечного тракта - тошнота,
рвота, диарея, боли в эпигастрии; болями в мыш цах.
В последние годы для лечения больных ИЭ широко используется группа
гликопептидных антибиотиков, обладающий бактерицидным действием
вследствие ингибирования биосинтеза клеточной стенки бактерий, изменения
проницаемости клеточной мембраны и синтеза РНК. Гликопептиды являются
препаратами выбора при инфекциях, вызванных метициллин-резистентными
золотистыми стафилококками, метициллин-резистентными эпидермальными
стафилококками,
энтерококками,
резистентными
к
ампициллину
и
аминогликозидам.
Ванкомицин (Vancomicin). Синонимы: Ванкоцин, Эдицин.
Выпускается во флаконах по 0,5 г и 1,0 г порошка для приготовления
раствора для инфузий.
Активен по отношению к Грам(+) коккам: стафилококкам, в том числе
PRSA, MRSA и S.epidermidis, стрептококкам, включая пневмококкам,
резистентным к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококкам (E.faecalis,
E.faecium), анаэробам - клостридиям, включая С.difficile.
Не всасывается при приеме внутрь. Внутримышечное введение не
рекомендуется в связи с крайней болезненностью и риском развития некроза
тканей. Основной путь введения - внутривенный. Хорошо распределяется в
организме, проникая во многие органы и ткани. Через ГЭБ способен проходить
только при воспалении оболочек мозга. В организме не метаболизируется,
выделяется в неизмененном виде через почки. Т1/2 - 6-8 ч при нормальной
функции почек.
Показания: тяжелые системные инфекции, вызванные MRSA,
S.epidermidis, энтерококками, пенициллинорезистентными пневмококками,
C.difficile-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит (внутрь),
136
периоперационная профилактика в стационарах, где возбудителями раневой
инфекции являются MRSA или S.epidermidis.
Способ применения: внутривенно капельно - 2 г/сутки: по 1,0 г каждые
12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч на 100-200 мл 5% глюкозы или физиологического
раствора. Выбранную дозу вводить не менее часа.
Побочные явления: отоксичность – шум в ушах, нарушения слуха, обычно
у лиц пожилого возраста, флебиты, при быстром внутривенном введении тошнота, гипотензия, гиперемия груди и шеи (синдром "красной шеи",
"красного человека"), нефротоксичность - снижение клубочковой фильтрации,
интерстициальный нефрит, особенно при сочетании с аминогликозидами и у
пациентов с исходными нарушениями функции почек, нейтропения.
Тейкопланин (Teikoplanin).Синоним: таргоцид
Выпускается во флаконах по 0,2 г и 0,4 г порошка для приготовления
раствора для инъекций.
Основными отличиями от ванкомицина является меньшая активность по
отношению
к
коагулозонегативным
стафилококкам
S.saprophyticus, S.haemolyticus и др.), действие
E.faecium, устойчивые к ванкомицину;
возможность
(S.epidermidis,
на некоторые штаммы
более длительный Т1/2 (40-70 ч),
введения я внутримышечно и внутривенно,
лучшая
переносимость.
Способ применения: внутривенно капельно или струйно - в 1-е
сутки 0,4 г, в последующие по 0,2 г в одно введение; при тяжелых инфекциях три первых введения по 0,4 г каждые 12 ч, далее по 0,4 г каждые 24 ч. Начиная
со вторых суток можно вводить внутримышечно.
Из других препаратов, обладающих антибактериальной активностью, можно отметить имидазолы, представителем которых является
метронидазол, эффективный в отношении анаэробных микроорганизмов,
фузобактерий,
клостридий,
гарднерелл,
137
трихомонад,
лямблий.
Антибактериальное действие основывается на связывании активной формы
метронидазола с ДНК и нарушении образования нуклеиновых кислот.
Используется раствор для инъекций, содержащий 0,5 г препарата в 100 мл
раствора. Суточная доза 1—1,5 г, вводится в 3 приема внутривенно.
Основные побочные действия отмечаются со стороны желудочнокишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, обложенный язык, неприятный
металлический вкус во рту; головные боли, головокружение; уртикарная сыпь и
ангионевротический отек.
Линкозамины - линкомицин, клиндамицин - препараты, эффективные
в отношении грамположительной микрофлоры, проявляющие бактерицидные
свойства в высоких дозах. Используются как препараты второго ряда при
инфекциях, вызванных грамположительной флорой. Суточная доза 2,4—3,6 г,
вводится внутривенно или внутримышечно в 2—3 приема.
К
наиболее
часто
встречающимся
лейкопения,
осложнениям
псевдомембранозный
колит,
тромбоцитопения,
при быстром введении
относятся:
нейтропения,
анемия,
коллаптоидные реакции;
аллергические реакции.
При вирусном эндокардите успех лечения зависит от своевременности
начатого лечения. Противовирусные препараты наиболее эффективны в период
репликации вирусов. Но достаточно часто вирусная инфекция не бывает
первичной, а возникает на фоне снижения активности иммунной системы в
связи с реактивацией латентных вирусных инфекций. Из противовирусных
препаратов, используемых при инвазии вирусами простого герпеса, используется ацикловир. Он вводится внутривенно в дозе 5—20 мг/кг массы тела
больного через 8 ч.
Побочные действия: тошнота, рвота, местная воспалительная реакция.
При инфицировании цитомегаловирусами применяется ганцикловир в
дозе 5 мг/кг массы тела в течение часа,
увеличена до 15 мг/кг массы тела в сутки.
138
каждые 12 ч. Доза может быть
Возможны побочные действия: тромбоцитопения, анемия, поражения
ЦНС— раздражительность, тремор, подавленность, кожные сыпи, лихорадка,
увеличение уровня билирубина, флебиты, боли в животе, потеря аппетита.
Выбор антибактериального препарата обусловлен в первую очередь
возбудителем заболевания. Если он идентифицирован, выбирается препарат
активный в отношении данного возбудителя, и вводится внутривенно или
внутримышечно в течение 4—6 недель в зависимости от клинических особенностей течения заболевания. Если возбудитель не идентифицирован,
лечение следует начинать с полусинтетических пенициллинов, активных в
отношении стафилококков, продуцирующих бета- лактамазы. При отсутствии
эффекта
в
течение
3—5
дней
проводится
смена
антибиотика
на
полусинтетические пенициллины широкого спектра действия—ампициллин,
амоксициллин или цефалоспорины П поколения. При отсутствии эффекта через
3—5 дней больного переводят на аминогликозиды или цефалоспорины III поколения. Если нет эффекта, возможен переход на ванкомицин и при отсутствии
эффекта больному показано хирургическое лечение, целью которого является
ликвидация внутрисердечных очагов инфекции и коррекция внутрисердечной
гемодинамики путем пластики или протезирования пораженных клапанов.
Показания для хирургического лечения:
 отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии в течение 2
недель—сохранение лихорадки и положительной гемокультуры;
 прогрессирующая
сердечная
недостаточность
на
фоне
рациональной антибактериальной терапии;
 дисфункция протеза или парапротезная фистула у больных с
протезными инфекционными эндокардитами;
 периферические эмболии.
При наличии выраженных признаков иммунных нарушений в иммунновоспалительной фазе ИЭ с развитием иммунного миокардита, нефрита,
139
васкулитов возможно назначение глюкокортикоидных гормонов, лучше
преднизолона в суточной дозе 15—20 мг. Длительность лечения зависит от
течения заболевания и планируемых сроков проведения антибактериальной
терапии. Прием глюкокортикоидов желательно закончить за 2 недели до
предполагаемого окончания антибактериальной терапии.
В случае тромбоэмболических проявлений заболевания применение
антикоагулянтов противопоказано при грибковых эндокардитах.
При эндокардитах другой этиологии применяются антикоагулянты
прямого действия – гепарин в среднесуточной дозе 40 000 ЕД под контролем
коагулограммы или низкомолекулярные гепарины.
При развитии хронической сердечной недостаточности
проводится
терапия периферическими вазодилататорами, диуретиками, блокаторами АПФ,
сердечными
гликозидами,
при
нарушениях
ритма
применяются
антиаритмические препараты.
В
последнее
десятилетие
в
лечении
больных
инфекционными
эндокардитами широко применяют ультрафиолетовое облучение крови и
гемосорбцию.
4.13. Тактика ведения больных ИЭ после выписки из стационара
При возможном восстановлении трудоспособности больничный лист может
быть
продлен
до
4
месяцев.
Если
есть
признаки
стойкой
утраты
трудоспособности, надо провести экспертную оценку и решить вопрос о
назначении группы инвалидности. После выписки из стационара больной
находится под наблюдением кардиолога или ревматолога. В течение первых 2
месяцев необходимо наблюдение за больным 1 раз в 2 недели с проведением в
эти же сроки общих анализов крови и мочи, ежедневным измерением
температуры тела утром и вечером, а 1 раз в неделю следует проводить
термометрию через 3 ч. Ежемесячно проводится биохимический анализ крови.
В последующем в течение года наблюдение за больным осуществляется 1 раз в
месяц.
140
4.14. Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактические мероприятия проводятся в группах больных с
наличием риска развития ИЭ. К ним относятся:
 больные после протезирования клапанов сердца;
 больные с приобретенными пороками сердца;
 больные, ранее перенесшие ИЭ;
 больные с врожденными пороками сердца до и после операции;
 больные с пролабированием митрального клапана и выраженной
митральной регургитацией;
 больные с идиопатическим гипертрофическим субаортальным
стенозом;
 больные, находящиеся на хроническом гемодиализе;
 больные с имплантированными электрокардиостимуляторами;
 больные после аортокоронарного шунтирования;
 наркоманы.
Лица, относящиеся к первым 4 группам, представляют группу высокого
риска развития ИЭ. В последние годы предлагают несколько сузить группу
низкого
риска,
исключив
из
электрокардиостимуляторами,
нее
больных
больных
с
после
имплантированными
аортокоронарного
шунтирования, больных с ПМК 1-2 степени, без гемодинамически значимой
регургитации и без миксоматозной дегенерации клапана.
Профилактика осуществляется при проведении следующих диагностических
и лечебных процедур:
 стоматологические, особенно вызывающие кровотечения;
 тонзилэктомия, аденоидэктомия;
 хирургические вмешательства или биопсия слизистой верхних
дыхательных путей;
 бронхоскопия;
141
 вскрытие и дренаж инфицированных тканей;
 лечебные
и
диагностические
вмешательства
на
органах
желудочно-кишечного тракта: хирургические вмешательства на
желчном пузыре, толстом кишечнике, бужирование пищевода,
колоноскопия,
фиброгастродуоденоскопия
с
биопсией,
проктосигмоскопия с биопсией;
 лечебные
и
диагностические
мочеполовой
системы:
вмешательства
цистоскопия,
на
органах
хирургические
вмешательства на предстательной железе, катетеризация уретры,
особенно в присутствии инфекции, хирургические вмешательства
на мочевыводящих путях, гистерэктомия.
Кроме этого, у пациентов, относящихся к группе высокого риска,
профилактику ИЭ необходимо проводить в следующих случаях:
 чрескожная биопсия печени,
 фиброгастродуоденоскопия и проктосигмоскопия без биопсии,
 ирригоскопия, неосложненные влагалищные роды,
 кратковременная катетеризация мочевого пузыря со стерильной
мочой,
гинекологические
процедуры
при
отсутствии
инфекции—маточная дилатация и кю-ретаж,
 терапевтический аборт,
 кесарево сечение.
 роды через естественные родовые пути
При проведении зубоврачебных процедур или диагностических и
лечебных манипуляций на дыхательных путях
рекомендуются следующие
профилактические режимы:
 Для лиц, относящихся к групле высокого риска, без аллергии к
пенициллину: за 30 минут до проведения вмешательства внутривенно
или внутримышечно вводится ампициллин в дозе 1—2 г в сочетании с
внутривенным или внутримышечным введением гентамицина в дозе,
142
составляющей
1,5
мг/кг
массы
тела.
Через
6
ч
назначается
феноксиметилпенициллин в дозе 1 г или через 8 ч повторно вводится
ампициллин с гентамицином в тех же дозах.
 Для лиц, относящихся к группе высокого риска и имеющих аллергию к
пенициллину: за 1 ч до проведения манипуляции начинают внутривенное
введение ванкомицина в дозе 1 г, которое проводится в течение часа.
 Для лиц, не относящихся к группе высокого риска и не имеющих
аллергии к пенициллину: за 1 ч до проведения манипуляции внутрь
назначают 2 г феноксиметилпенициллина, через 6 ч повторно принимают
этот препарат в дозе 1 г.
 Для лиц, не относящихся к группе высокого риска и имеющих аллергию к
пенициллину: за 1 ч до проведения манипуляции внутрь принимают 1 г
эритромицина, через 6 ч повторно принимают эритромицин в дозе 0,5 г.
 При проведении диагностических или оперативных вмешательств на
органах
желудочно-кишечного
тракта
и
мочеполовой
системы
применяются следующие профилактические режимы:
 Для лиц, составляющих группу риска развития ИЭ и не имеющих
аллергии к пенициллину: за 30—60 мин до проведения процедуры
внутривенно или внутримышечно вводится ампициллин в дозе 1—2 г и
гентамицин из расчета 1,5 мг/кг массы тела. Через 8 ч повторно вводят
эти препараты в тех же дозах.
 Для лиц, составляющих группу риска и имеющих аллергию к
пенициллину: за 1 ч до манипуляции начинается внутривенное введение
ванкомицина на протяжении часа в сочетании с внутривенным или
внутримышечным введением гентамицина из расчета 1,5 мг/кг массы
тела.
 Для пациентов, не относящихся к группе высокого риска, не имеющих
аллергии к пенициллину и подвергающихся малым или повторным
вмешательствам: за 1 ч до манипуляции назначают внутрь ампициллин
143
или амоксициллин в дозе 3 г, через 6 ч препарат принимают повторно в
дозе 1,5 г.
Во время кардиохирургических вмешательств профилактика в основном
должна быть направлена против стафилококковой инфекции. Ее начинают
непосредственно
вмешательства
перед
5-7-10
операцией
и
дней.
продолжают
Наиболее
после
часто
оперативного
используют
пенициллиназоустойчивые пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин.
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
РАБОТЫ
1. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. – Киев: «Книга Плюс», 1999. – С. 421.
2. Баланин Н.В., Худавердев И.Н, Гончарова Е.В. Микробиология
инфекционного эндокардита // Кардиология, 1994, №3, С.75 –76
3. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит //Ревматология – 1997. – Т15. – С.
966 - 969.
4. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит 1 часть Этология, патогенез,
клиническая картина//Инфекции и антмикробная терапич. – 2000.Т.2,№3.- 1-7
5. Буткевич О.М. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. – М. 1997.
6. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Дилатационные болезни сердца.Москва, 2000. – С.70.
7. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Гипертрофические болезни сердца.Москва, 2000. – С.70.
8. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного
эндокардита//Русский медицинский журнал. – 1998. – Т.6,№ 16. – С. 1024
– 1035.
9. Делахае Ф., Риал М.-О., Гевигней Г. и др. Критическая оценка качества
лечения инфекционного эндокардита// Международный медицинский
журнал. -. 2000 . - №3 – С.283 – 288.
10.Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Минск, 2003.
– С. 148.
11.Коваленко В. Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. – Киев
«МОРИОН», 2001. – С. 479.
144
12.Куличенко В.П., Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С., Шостак Н.А.
Отдаленный прогноз подострого инфекционного эндокардита//Научнопрактическая ревматология. – 2002. - №2. – С.5-9.
13.Кушаковский М.С. Метаболические болезни миокарда. – СанктПетербург «ФОЛИАНТ», 2000. – С.127.
14.Матвейков Г.П. Клиника, диагностика и лечение инфекционного
эндокардита//Здравоохранение. –1995. - №10. – С.27 – 30.
15.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под
ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – Москва. – 2002. –
С.381.
16.Резник И.И., Рождественская Е.Д, Руднов В.А с соавт. Инфекционный
эндокардит наркоманов – новое лицо известной болезни //Российский
кардиологический журнал. – 2002. - №4(36) – с. 12-18.
145
Download
advertisement