Глава 9. Психотерапия
advertisement
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ И КОНЦЕПЦИЯ «RECOVERY» Бабин С.М., Случевская С.Ф. Санкт-Петербург ГБОУ ВПО Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова Минздрава России В психиатрии за последние 20 лет одной из наиболее обсуждаемых является концепция «recovery» или личностно-социального восстановления при тяжелых психических заболеваниях, в частности при шизофрении, и связанные с этой концепцией принципы реформирования психиатрической помощи (Гурович И.Я. и др., 2008, 2009; Любов Е.Б., Сторожакова Я.А., 2008; Anthony W.A., 2002 и др.). Развитие концепции «recovery» неизбежно приводит к вопросу, как должна выглядеть система психиатрической помощи, ориентированная на восстановление. Эта проблема в настоящее время широко обсуждается как в профессиональной среде, так и самими пользователями служб психического здоровья и членами их семей. Концепция выздо- ровления неизбежно приводит к сдвигу профессиональной роли психиатра. Авторитарная позиция эксперта или представителя власти, постепенно замещается ролью наставника, когда врач, предлагая профессиональные навыки и знания, одновременно сам обучается у пациента, который является «экспертом на основании опыта» (Roberts G., Wolfson P., 2005). Предложены следующие характеристики психиатрических служб, ориентированных на модель «recovery» (Farkas M., 2007): 1) ориентация на человека, т.е. видеть не только и столько пациента, сколь личность и помогать продвигаться за пределы системы психиатрической помощи в более широкое социальное поле; 2) стимулирование участия пациента в дизайне и осуществлении психиатрической помощи; 3) возможность для пациента выбора своих долгосрочных целей, способов их достижения и лиц из персонала; 4) стимуляция и поддержание надежды на будущее. Федеральным агентством US Substance Abuse, Mental Health Services Administration (SAMHSA) было выделено десять характеристик процесса «recovery» и служб, ориентированных на восстановление (recovery-oriented services): 1) «самонаправляемость»; 2) индивидуализация и сфокусированность на личности; 3) расширение прав и возможностей; 4) целостность; 5) 706 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия нелинейность; 6) использование сильных сторон личности; 7) взаимная поддержка; 8) уважение друг к другу и самоуважение; 9) ответственность; 10) надежда (Bellack A.S., Drapalski A., 2012). Подобные перечни носят в значительной степени описательный или декларативный характер и для использования в реальной клинической практике нуждаются в более четких определениях. Однако в дискуссии, связанной с попыткой создания операциональной диагностической шкалы для оценки процесса «recovery», было высказано мнение о принципиальной невозможности эмпирической оценки восстановления, так как в его основе лежит уникальный личный опыт и определенные политические заявления и решения (O’Hagan М., 2012). Понимание «recovery» как модели, которая может быть протестирована, исследована, внедрена и воспроизведена, сталкивается с пониманием процесса восстановления как своего рода философии, набора убеждений, управляющих моральными ценностями. Если первая точка зрения чаще свойственная профессионалам в области психического здоровья, то вторая ближе пользователям или потребителям системы психиатрической помощи. Философский мировоззренческий аспект представляется нам одним из ключевых, как для понимания самого понятия восстановления, так и для четкого осознания направления и смысла современного этапа реформирования отечественной психиатрии. Следовательно, формирование системы психиатрической помощи, ориентированной на восстановление и подготовку соответствующих специалистов должны опираться не только на те или иные организационные, технические, образовательные, тренинговые аспекты, но в первую очередь базировать на понимании и принятии философии этого подхода. Традиционная врачебная психиатрическая подготовка является преимущественно биологически ориентированной. Но, по мнению К. Ясперса только «когда объектом исследования становится человек во всей полноте «человеческого», а не просто человек как биологический вид, психопатология обнаруживает свойство гуманитарной науки». С его точки зрения медицинские науки (анатомия, физиология, терапия и др.) не имеют дело с личностью человека, с позиций этих наук человек не отличается от животного. Они забывают о том, что человек уникален, что обладает свободой, рефлексией, духом, что в отличие от животных он не наделен врожденной способностью к адаптации, поэтому формирует себя сам. Соответственно любая психическая болезнь вовлекает не только дух, но душу, поэтому в психопатологии всегда присутствует проблема «человеческого» (Власова О.А., 2007). Необходимо особо подчеркнуть, что реформирование психиатрической службы, внедрение новых форм помощи, в частности основанных на модели «recovery», и подготовка профессионалов невозможны без рассмотрения мировоззренческих проблем. Можно процитировать О.А. Власову (2010) известного исследователя экзистенциально-феноменологической психиатрии, что «психиатрия, практикуемая врачами без гуманитарной подготовки, не является полноценной научной дисциплиной». В нашей работе на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в ходе последипломной подготовки по психотерапии и психосоциальной реабилитации в психиатрии мы начали рассматривать философские аспекты этой проблематики, в том числе при обсуждении таких тем, как взаимоотношения «врач-пациент», терапия средой и терапевтическое сообщество, понятие «стигмы» и пути ее преодоления, проблема «recovery» и служб, ориентированных на восстановление, роль общественных организаций в реабилитации душевнобольных и др. Наш интерес к этим вопросам был поддержан, в том числе, знакомством с известной работой «Цолликоновские семинары» М. Хайдеггера впервые переведенной на русский язык (перевод И. Глуховой) (2012). Значительная часть книги это протоколы семинаров, которые философ на протяжении нескольких лет проводил для психиатров в Цолликоне по приглашению швейцарского психиатра М. Босса. Основным предметом обсуждения в этой работе являются философские основания психологии и психотерапии, и главный вопрос о том, какое понимание человека должно лежать в основании психиатрической терапевтической практики. Теоретические и философские основы концепции «recovery» находят свое отражение в литературе, однако что делать практически с точки зрения оценки «восстановления»? За что может отвечать психиатр или психиатрическая служба в целом, используя данные ресурсы конкретного учреждения и его персонала. До сих пор виды предоставляемой 707 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия помощи зависят больше от типа медицинского учреждения, организация деятельности которой определяется скорее финансированием и предписанной вышестоящими уполномоченными организациями моделью, но не потребностями самих пациентов. В то время как идеальной целью психиатрической помощи является предоставление персонифицированной медицинской услуги или ориентированной на пациента помощи. На наш взгляд, сам процесс восстановления после перенесенного заболевания в первую очередь требует некоторой оценки потребности к восстановлению и дифференциации подхода к каждому уникальному пациенту в отдельности. Необходима разработка некоторого инструментария, помогающего комплексно оценить пациента, его биопсихосоциальный профиль. В этом контексте инструмент должен быть научно обоснованным, исчерпывающим, универсальным и стандартизированным. Понимание биопсихосоциальных потребностей и ресурсов пациента даст возможность принятия решения об оказании наиболее эффективного «пакета» восстановления. Стандартизация обеспечит контроль за эффективностью проводимых действий, а так же возможность их корректировки в случае необходимости. Так же, устанавливая объективные и субьективные возможности для реабилитации конкретного клиента, мы поддерживаем и содействуем самостоятельности человека. В конечном итоге, большая база данных даст плодотворную почву для принятия управленческих и политических решений. Помощь в восстановлении должна быть адресной, дифференцированной, конкретной для каждого пациента с его нуждами и потребностями. ПРИМЕНЕНИЕ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ Бедина И.А., Алкеева-Костычева Е.А. Москва ФГБУ ГНЦ ССП Минздрава России, Москва Целью данной работы является изучение возможностей применения краткосрочной психодинамической психотерапии (КПП) у больных со стрессовыми расстройствами, показаний, противопоказаний, особенности терапевтической тактики на различных этапах реабилитации. Сравнение эффективности как самостоятельного метода и как дополнительного в рамках сочетанной терапии системы лечебно-реабилитационных воздействий при стрессовых расстройствах. Обследовано 64 больных женского (68,8%) и мужского (31,2%) пола в возрасте от 18 до 60 лет с диагнозами по МКБ-10: посттравматическое стрессовое расстройство F 43.1 (37,5%), расстройства адаптации (кратковременная депрессивная реакция F 43.20 (15,6%), пролонгированная депрессивная реакция F 43.21 (20,3%), смешанная тревожная и депрессивная реакция F 43.22 (26,6%). Использовались клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы, в том числе метод структурированного интервью. Показания к КПП определялись следующими критериями: - признаки силы «Эго» (удовлетворительный уровень интеллекта, образования, зрелое сексуальное поведение, определенный род занятий и способность принять на себя ответственность); - наличие по крайней мере, одной истории межличностных отношений в прошлом, указывающая на способность к базисному доверию, которое существенно для формирования рабочего альянса; - способность взаимодействовать с терапевтом (способность к позитивному переносу); - способность описывать собственные переживания в психологических понятиях; - способность распознавать и описывать чувства (быть «в контакте» с внутренними переживаниями); - сильная мотивация к изменениям; - конструктивная реакция на пробную интерпретацию; - наличие узлового конфликта, вокруг которого сосредоточено большинство проблем пациента; Противопоказаниями к применению КПП являлись: выраженная депрессия и другие психотические нарушения, суицидальные тенденции, зависимость от психоактивных ввеществ. КПП проводилась 2 раза в неделю (10 – 12 сеансов) в сочетании с медикаментозной терапией (антидепрессанты, транквилизаторы). В процессе 708 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия КПП исследовались возможности поведенческих изменений в фокусированной области внутреннего конфликта пациента; ведущий стратегический принцип – выделение и переработка «центрального» конфликта, спровоцированного стрессовой ситуацией. Маркерами такого фокального конфликта являлись указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса и с проявлениями блокирования каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта являлась аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию. Фазы КПП – первая (1 – 2 первых занятия) – направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта; вторая – посвящена переработке фокального конфликта. Третья, заключительная, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. В процессе КПП анализ защит и сопротивления был ориентирован на выбранном фокальном конфликте, а интерпретация переноса ограничивалась одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом; использовались реконструктивные приемы когнитивного и идентификационного научения. У большей части больных (68,3%) в результате терапии удалось переработать фокальный конфликт, являющийся причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента и выявить связь психопатологических симптомов заболевания с внутренним конфликтом. У этих пациентов психопатологические симптомы заболевания редуцировались и больные субъективно оценивали свое состояние как улучшение. У 20,6% пациентов не отмечалось позитивной динамики психопатологических нарушений или поведенческих изменений. У части больных (10,1%) симптомы заболевания усилились в процессе психотерапии, но удалось сфокусировать внимание этих пациентов на понимании актуальной ситуации как конфликтного отражения прошлого и связать усиление симптомов заболевания (таких, как тревога) с внутренним фокальным конфликтом и необходимостью дальнейшей работы с ним. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о перспективности применения КПП у больных со стрессовыми расстройствами. К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТАНЦЕВАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Борисова Д.Ю. Санкт-Петербург СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» Развитие полипрофессионального бригадного обслуживания, как прогрессивной формы оказания психиатрической помощи, делает актуальным вопрос построения взаимоотношений различных специалистов, входящих в состав мультидисциплинарных бригад. Наряду с психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами, специалистами по социальной работе, арт-терапевтами, инструкторами трудовой терапии и лечебной физкультуры, участниками полипрофессионального взаимодействия становятся и специалисты по танцевально-двигательной терапии (ТДТ). Танцевальный терапевт, находясь в постоянном контакте с лечащим врачом пациента, информирует его об эмоциональном состоянии и поведенческих особенностях больного на занятиях ТДТ – в более неформальной обстановке, чем в ситуации «врач-пациент». Он предоставляет психиатру результаты своей психотерапевтической работы, диагностические материалы, результаты исследования динамики психомоторных и эмоционально-личностных характеристик пациента – до, в процессии и после проведения танцевальных сессий. Место нефармакологических методов терапии, в том числе ТДТ, в комплексной реабилитации определено четким пониманием мишеней данного вида терапии, наличием разработанных техник и методик воздействия, а также наличием чувствительного диагностического материала для проведения оценки эффективности данного метода. Танцевальные терапевты петербургской школы, опираясь в своей работе на многолетний опыт исследования эффективности данного метода (Оганесян, 2002-2014; Риковская, 2008-2013; Толошинова, 20092011; Борисова, 2011-2014), имеют четкий алгоритм организации и проведения индивидуальной и групповой танцевальной психотерапии, используют известные психологические приемы и разрабатывают 709 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия специальные методики оценки, применимые только к данному виду психомоторной терапии. Это позволяет получить более дифференцированные, достоверные результаты. При этом существуют значительные трудности в проведении и оценке эффективности танцевально-двигательной терапии. В значительной степени это связано с тем, что у многих пациентов, получающих активное фармакологическое лечение, отмечаются побочные действия психотропных препаратов, нередко – выраженный «нейролептический синдром», экстрапирамидные расстройства (дискинезии, неусидчивость, тремор, мышечная скованность). В связи с этим на занятиях ТДТ непосредственно психотерапевтическая работа может быть значительно затруднена, акцент переносится на коррекцию, снижение побочного действия фармакотерапии, в частности, повышение двигательной и коммуникативной активизации. Для этого наряду с техниками танцевальной терапии в структуру сессии включаются упражнения лечебной физкультуры. Целью ТДТ в данном случае будет являться минимизация патологической симптоматики посредством движения и танца – за счет коррекции двигательной, эмоциональной, поведенческой и коммуникативной сферы. Объектом коррекции будут являться психофизиологические особенности пациента, проявления основного заболевания и побочное действие антипсихотических препаратов. В процессе полипрофессионального бригадного обслуживания лечебные и реабилитационные мероприятия планируют и проводят разные специалисты. В том случае, если их бригадное взаимодействие носит формальный характер, эффективность тех или иных воздействий оценить весьма затруднительно. В медикаментозном лечении существуют нежелательные лекарственные взаимодействия, сочетания и «передозировки»; возможно, и в комплексном психосоциальном лечении следует рассматривать такие вопросы, как частота, одновременность и взаимосочетаемость тех или иных форм психосоциального лечения. В рамках мультидисциплинарного ведения пациента при планировании, проведении тех или иных реабилитационных программ и оценке их результатов необходимо учитывать не только влияние на пациента психотропной терапии, но и воздействие других психосоциальных интервенций, осуществляемых различными специалистами. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА Бушкова Н.В., Славина Т.Ю. Санкт-Петербург ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Ленинградский областной наркологический диспансер Представляет интерес организация специализированной помощи при невротических и неврозоподобных расстройствах в Ленинградской области. С начала 80-х годов наряду с психиатрами, этой группой расстройств стали заниматься врачи Ленинградского областного наркологического диспансера (ЛОНД). Имея штаты психологов и врачей, прошедших специализацию в Институте им. В.М.Бехтерева, тесные творческие контакты с институтами Ленинграда, на базе ЛОНД проводилась большая практическая психотерапевтическая работа, и научная деятельность. На первых этапах рассматривались неврозоподобные расстройства у больных алкоголизмом в рамках: а) структуры заболевания, алкогольного абстинентного синдрома; б) последствий длительной алкоголизации – формировании стойких тревожных и депрессивных расстройств с суицидальными намерениями; в) особенностей личности, приведших или способствующих развитию алкоголизма; г) неврозоподобных расстройств в период становления ремиссии. В 1989 г. на базе ЛОНД было открыто первое в области специализированное отделение неврозов, а в 1994 г. психотерапевтический реабилитационный центр для оказания помощи пациентам с невротическими и психосоматическими расстройствами. Сегодня это психотерапевтическое отделение на базе ЛОНД, которое оказывает специализированную помощь пациентам с неврозоподобные (различного генеза) и психосоматическими расстройствами, лицам с психологическими проблемами и подросткам. За 20 летний период пролечено около 8000 человек. В год в отделении проходят лечение 400 человек. При анализе демографических показателей различий между пролеченным сельским и городским населением установлено не было. В течение рассматриваемого периода соотношение мужчин и женщин остается на одном уровне: 30% мужчин и 70% женщин. Средний возраст пролеченных – 40,5 710 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия лет, лица трудоспособного возраста составляют 74% пациентов. Структура невротических расстройств отражает общую тенденцию особенностей невротических расстройств на современном этапе. Наиболее часто встречаются: 1) невротические, связанные со стрессом, соматоформные и тревожные расстройства (F4) – 62%. Заболеваемость в Ленинградской области этой группы за 10 лет увеличилась на 33,7% (Семенова Н.В., 2012); 2) органические, включая симптоматические, психические расстройства (F0) – 23.4%. Рост заболеваемости по области в этой группе составил 63,7%; 3) неврозоподобные и поведенческие расстройства, вследствие употребления ПАВ, при различных формах зависимостей (14,6%). За эти годы в отделении сложился и сформировался коллектив, работающий как единая команда, использующий личные качества и профессиональные навыки и умения для создания психотерапевтической среды в отделении, вовлечения в процесс функционирования пациентов и обучение их поддержанию этой среды. Стиль общения в сообществе предполагает сотрудничество, взаимопомощь, развитую культуру чувств и эмоций, равноправие всех участников программы. Весь персонал отделения участвует в психотерапевтических группах, тренингах, курсах усовершенствования, повышая свой профессиональный и личностный потенциал. Лечебно-реабилитационная программа психотерапевтического отделения – это живой процесс, который меняется, творчески развивается, находится в движении. Тем не менее, можно выделить основные принципы, положенные в его основу: этапность, мультидисциплинарное сопровождение пациентов, социальное моделирование, создание терапевтической среды. Созданию терапевтической среды по типу «суррогатной семейной системы» способствовала многопрофильность отделения. Нам представляется важным проведение лечебно-реабилитационного процесса в среде, максимально приближенной к той, где живет пациент, куда он вернется после выписки, на чью помощь может рассчитывать. С первых дней отделение существует как психотерапевтическое сообщество. Еженедельно в фиксированный день проходит общее собрание пациентов и сотрудников отделения, на котором проходит знакомство с вновь поступившими, обсуждаются проблемы и возникшие сложности, участие пациентов в психотерапевтическом процессе. Анализируется проведенная работа за неделю Совета больных, определяются задачи на следующую неделю, выбираются президент Совета, культмассовый и санитарный сектор, которым предстоит в течение недели решать организационные вопросы в отделении, а также осознавать и работать над своими проблемами, учиться конструктивно решать сложные и конфликтные ситуации. Еженедельно в отделении проходит вечер встречи и отдыха, на котором вновь поступившиеся могут познакомиться и сразу же включиться в терапевтический процесс. Помимо этого заслуживают внимания различные формы организации этих вечеров: так, это могут быть спектакли, тематические вечера, конкурсы, танцы и т.п., в которых актуализируется креативность пациентов. Принцип: «Вы пришли сюда прожить часть своей жизни вместе с нами», помогает осознать дефицит общения, теплых отношений, принятие человека таким, какой он есть, возвращение из «мира иллюзий» в реальность, восстановление процессов саморегуляции так необходимых для разрешения и терапии невротических конфликтов и расстройств. В отделении осуществляется мультидисциплинарное бригадное сопровождение пациента. В состав бригады входят врач-психиатр, психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе. При необходимости привлекаются невропатолог и терапевт. При поступлении в первые дни оценивается психическое, сомато-неврологическое состояние пациента, выставляется: основной диагноз, осложнения, коморбидный и сопутствующий диагнозы. Проводятся психодиагностические исследования, включая диагностику семейных отношений, определяются психотерапевтические мишени и реабилитационный потенциал пациента, в результате составляется индивидуальный план реабилитации. Концепция, разработанная с первых дней существования отделения, основывалась на проведении комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж, рефлексотерапию, фитотерапию (фиточай, фитообертывание, фитованны), психотерапевтические мероприятия. 711 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия В реабилитационном процессе основная роль отводится психотерапии, которая проводится в индивидуальной и групповой формах. Используются различные методы основных направлений психотерапии: динамическое, когнитивноповеденческое, экзистенциально-гуманистическое, методы других направлений психотерапии, включая гипнотерапию. Часто предпочтение отдается интегративным техникам. Проводимые психотерапевтические мероприятия можно условно разделить на 3 этапа. 1. Информационный этап – 5 дней, рассчитан на 10 часов работы. 2. Терапевтический этап. В зависимости от состояния, выраженности проблем, установок, целей и задач, реабилитационного потенциала пациентов формируются психотерапевтические группы. В отделении ежедневно проводится 3-4 психотерапевтические группы: открытые – арт-терапии, релаксационные, музыкотерапии, суггестивные, психообразовательные и закрытые – личностноориентированная психотерапия, психодрама, работа с проблемами зависимости и созависимости, телесно-ориентированная, семейная психотерапия и другие. 3. Заключительный этап включает в себя развивающие программы в форме различных тренингов, овладение приемами саморегуляции, а также индивидуальную и групповую психотерапию с использованием различных техник (арттерапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии и пр.). Проводится этот этап амбулаторно или при прохождении поддерживающих курсов реабилитации. В процессе реабилитации очень важно постоянное тесное и согласованное взаимодействие с семьей и ближайшим окружением. Влияние семьи на психическое здоровье пациента трудно переоценить. При этом в работе учитываются все возможности отделения: среди проходящих лечение есть дети, родители, бабушки и дедушки; есть «начальники» и «подчиненные», домохозяйки и одинокие и т.д., что активно используется в реализации принципа социального моделирования. МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНСТИКЕ И ТЕРАПИИ ЗАТЯЖНЫХ ФОРМ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Васильева А.В. Санкт-Петербург НИПНИ им. В.М. Бехтерева Планирование системы лечения пациентов с затяжными формами невротическими расстройств определяется их клиническими особенностями, вариантами течения заболевания, психологическими характеристиками личности больного, включая его представления, особенности системы отношений, а также преморбидный адаптационный потенциал. Учитывая сложное взаимоотношение биологических, психологических и социальных факторов, а также их динамическое взаимовлияние в возникновении и течении рассматриваемой патологии именно мультидисциплинарный подход может рассматриваться как теоретическая основа для выявления закономерностей клиники и течения затяжных форм невротических расстройств, позволяющая научно обосновать и определить характер терапевтических подходов при этом виде психической патологии. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств с другими неврозоподобными состояниями эндогенной и органической природы необходим учет разработанных критериев не только «негативной», но и «позитивной» диагностики психогенных заболеваний. Биологическими факторами, способствующими хронизации невротических расстройств, являются тип и выраженность мозговой дефицитарности, а также особенности нарушений биоэлектрической активности коры головного мозга, что должно учитываться в планировании лечебных мероприятий. В структуре личностных характеристик больных, влияющих на склонность к затяжному течению невротических расстройств, существенное значение имеют особенности мотивации. При этом анализ мотивационных сценариев пациентов является основой планирования лечебной стратегии. Важной психодинамической основой формирования затяжного течения невротических 712 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия расстройств является одностороннее внимание к соматическому неблагополучию в родительской семье, определяющее возникновение у больного соматоцентрической внутренней картины болезни, что, наряду с выраженностью вегето-соматических нарушений, обусловливает позднее обращение его за помощью. Это требует от специалистов соматического профиля умения адекватно проводить дифференциальную диагностику и своевременно выявлять невротическую патологию. В лечении затяжных форм невротических расстройств личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия сохраняет свою ведущую патогенетическую роль и в рамках биопсихосоциальной модели должна дополняться фармакотерапией, направленной на биологическое звено этиопатогенеза, коррекцию аффективных нарушений и минимальной церебральной дефицитарности пациентов. Одновременно с этим необходимо участие специалистов различного профиля, психиатров, психотерапевтов, неврологов, врачейспециалистов, псхиологов и социальных работников в лечебном процессе с соблюдением принципов последовательности и преемственности. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Волкова И.В. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Одна из главных задач государства и общества – обеспечение здоровья нации, и решение этой задачи подчас вступает в противоречие со сформировавшимися в обществе психологическими стереотипами и экономическими интересами. В последние десятилетие актуальным фактором разрушающем здоровье признано табакокурение. Обращающихся в стационар пациентов только с табачной зависимостью мало, как правило, пациенты поступают по поводу какой-либо другой проблемы, а попутно хотят бросить курить. Обращающиеся за помощью курильщики оказываются наиболее терапевтически резистен- тными, лечебные программы дают не свыше 20% успешных случаев; в тоже время 95% бросивших курить не получали медицинской помощи, оставляя неясным причины прекращения курения (Ю.В. Попов, В.Д, Вид, 1997). К употребляемому с курением никотину развивается и психологическая и физическая зависимость. Укажем два важных момента, которые вызывают трудности при лечении пациентов с табачной зависимостью. Во-первых, в состав табачного дыма, кроме всем известного никотина, входит ион аммония (в парбх), к которому также развивается физическая зависимость в тяжелой форме, которую надо лечить с применением лекарственных препаратов. Во-вторых, употребление никотина ведет к увеличению количества никотиновых рецепторов в организме человека, что вызывает развитие толерантности к никотину, так как требуется все большее его количество, чтобы «покрыть» все рецепторы. Проблема в том, что вновь образовавшиеся никотиновые рецепторы истощаются и исчезают спустя 6 месяцев после последней затяжки. В стационаре пациент с диагнозом «зависимость» в среднем лечится не более 30 дней, а тяга к никотину сохраняется на протяжении 6 месяцев. После выписки пациент вынужден бороться с зависимостью сам, врач, как правило, не имеет обратной связи с пациентом, поэтому неизвестно бросил пациент курить или нет. На основании изложенного выше, для лечения физической зависимости одной психотерапии мало, необходима еще и лекарственная помощь, а качественные препараты стоят дорого, не каждый пациент может себе позволить даже минимальный курс лечения, составляющий 3 месяца. Механизм психологической зависимости табакокурения изучен недостаточно. Остановимся на нескольких важных аспектах. Во-первых, употребление никотина высвобождает в ЦНС дофамин (гормон удовольствия), что повышает настроение и дает чувство удовлетворения. В результате процесс курения начинает ассоциироваться с удовольствием. Во-вторых, никотин высвобождает в ЦНС норадреналин и ацетилхолин, что приводит к снижению аппетита, ускорению метаболизма (что приводит к потере веса у курящих) и краткосрочному повышению концентрации внимания (что способс- 713 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия твует преодолению утомляемости при монотонной работе). Это усиливает психологическую зависимость, так как снижает критику к реальной оценке отрицательного влияния курения на его здоровье. Эти аспекты иллюстрируют, в частности, что биохимия курения активно влияет на психологию поведения человека, в направлении избавления от неприятных эмоциональных переживаний, связанных с фрустрацией потребностей человека. Действие никотина на гипоталамический центр удовольствия вызывает эйфорию, подобную действию кокаина и опиатов, дополнительно производит успокаивающий эффект. Этот эффект идентичен базовому чувству благополучия, покоя и защищенности, получаемому ребенком на ранней стадии своего развития в любящей семье. Отсюда следует, что никотин служит не «заменителем любящих объектов» или отношений с ними, а замещением дефектов в психологической структуре личности. Для лечения табачной зависимости используются различные психотерапевтические подходы, ни один из которых не продемонстрировал преимущества перед другим. Наиболее часто применяются разнообразные формы внушения (т. н. «кодирование», акупунктура), аверсивная поведенческая терапия, замещающая терапия (жевательная резинка с никотином, электронная сигарета, пластыри и т.п.), участие в группах поддержки (наподобие групп «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы»). По мнению многих авторов, эти методы поверхностны и не вскрывают причину формирования зависимости, которая чаще всего заключена в наличии дефекта в психологической структуре человека и «ядре» его личности. Скотт Даулинг считает, что у зависимых пациентов существует дефицит в «Эго-Я» организации (ego-self organization), который отражается, прежде всего, на аффективной сфере, на отношениях с людьми, на самооценке и способности заботиться о себе. В терапевтической работе психотерапевт сталкивается с наличием у таких пациентов психологических травм развития и структурного дефициту личности, который может приводить к неспособности пациента управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Именно методы работы с личностью пациента наиболее эффективны, но они затрагивают так много психологических связей, что терапевтический эффект простирается намного дальше проблемы лечения табачной зависимости. Так как проблемы структурного дефицита являются системными, здесь важно уметь четко очертить фокус психотерапии, чтобы работать именно с заданным синдромом – зависимостью от курения. Эту работу сложно проводить в условиях обычного наркологического стационара, так как в процессе терапии затрагиваются все взаимоотношения пациента с социумом, которые поддерживают у пациента эту зависимость, а психотерапевт воздействует только на один элемент системы – самого пациента. Без применения психотерапевтических технологий создания психотерапевтической среды система стремится немедленно восстановить прерванные связи, после окончания стационарного этапа лечения. В условиях стационара важно располагать выделенным и специально оборудованным помещением, обладающим признаками психологической экстерриториальности (обеспечение комфорта и психологической защищенности при работе с пациентами), наличием специального оборудования для возможности безопасного выражения пациентом накопленной агрессии и эмоций, связанных с фрустрированными потребностями. Важна преемственность терапии: после выписки из стационара психотерапевтическая помощь должна быть организована по месту жительства пациента, в том числе и в условиях негосударственной системой здравоохранения, построенной на основе существующих стандартов медицинской помощи и в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, определенных законом РФ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», в частности его ст. 17. Напоследок хочется отметить еще одно направление решения проблемы табакокурения. Как уже было указано выше – 95% бросивших курить не получали медицинской помощи, а комплексного изучения этого ценнейшего опыта в настоящее время не производится. Результаты изучения случаев спонтанной ремиссии табакокурения помогли бы помочь в разработке новых психотерапевтических методов лечения табачной зависимости. 714 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия МЕТОДЫ ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Воробьев Е.С., Дроздовский Ю.В. Омск ОмГМА В настоящее время наблюдается стойкая тенденция к росту показателей распространенности пограничными психических расстройствами среди детей и подростков школьного возраста (Marceli D., 1998; Гурович И.Я. с соавт., 1995, 2000, 2007; Дмитриева Т.Б., 1998, 2001; Сухотина Н.К., 2000, 2002; Мамцева В.Н. 2003; Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., Раевская Л.Г., 2007; Дмитриева О.В., Р.В Власовских., 2007 и др.). Среди пограничной психической патологии высока доля клинических форм не имеющей четкой нозологической специфичности, отличается неопределенностью своих границ, которые однозначно не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии, так называемых «донозологических» или «субклинических» расстройств (Ковалев В.В., Козловская Г.В, 1980; Семичев С.Б., 1987; Дмитриева М.В., Глазачев О.С., 2000; Сухотина Н.К., 2008). Данные состояния у детей и подростков рассматриваются многими авторами как группа риска, поэтому своевременное выявление пограничных форм психических нарушений у детей и подростков на ранних этапах может иметь исключительно важное значение для предупреждения возникновения пограничных психических расстройств и неблагополучного течения психического развития ребенка (Сухарева Г.Е., 1974; Лебедев М.А, 1997, 2000; Великанова Л.П., 2004, 2008; Сухотина Н.К. 2006, 2008; Семке В.Я. 2009; Bebbington H.E.1990; Rutter M., 2008). Детский и подростковый возраст в силу биологических и социально-психологических причин является предрасполагающим к возникновению пограничных психических нарушений (разнообразные расстройства адаптации, постстрессовые и поведенческие расстройства и др.). Многочисленные исследования говорят об особенностях психологии детей и подростка, таких как сенсомоторный тип реагирования, контрастность мышления, малоразвитые критические способности, личностная незрелость, склонность к сверхценным образова- ниям, особенности самосознания, специфичность проблем, свойственных данному возрасту (Ушаков Г.К. 1973; Ковалев В.В. 1979; Захаров А.И. 2006). Кроме того, в связи с особенностями развития ребенка и увеличившимися проблемами социализации, свой вклад в повышения риска возникновения пограничных психических расстройств вносят меняющиеся отношения с родителями, сверстниками, учителями, людьми противоположного пола (Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф., 2005). Диагностические и реабилитационные подходы в телесно-ориентированной психотерапии невротических состояний взрослых остаются до настоящего момента мало разработанными и недостаточно изученными, а в детско-подростковой практике тем более. Существующие в настоящее время телесные картографии В.Райха (1946, 1952), А.Лоуна (1974), М. Фельденкрайза (1972, 1977, 1980), В.В.Баскакова (1997, 2006), Д.Боаделла (2000) и др. авторов, предписывают различным частям тела определенное значение при невротическом состоянии. Эти представления не имеют прямых научных подтверждений и противоречивы. Целью настоящего исследования являлась разработка принципов диагностики детей и подростков с невротическими расстройствами для планирования, проведения и оценки результатов реабилитации, включающей телесно-ориентированную психотерапию на основе оценки телесномышечного портрета (ТМП) Основными методами исследования проводимой телесно-ориентированной психотерапии являлись клинико-психологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический. Инструментом сбора данных явилась «Базисная карта ребенка/подростка с невротическим расстройством с учетом ТМП» включившая в себя данные о конституционально-биологических, социально-психологических, экзогененно-органических и соматогенных влияниях участвовавших в формировании того или иного невротического расстройства, данные о клинической динамике невротического состояния, описание ТМП и его изменений. Катамнестический раздел базисной карты включал в себя информацию по редукции невротической симптоматики, а также данные по изменению ТМП, возникшие под влиянием проведенных комплексных реабилитационных мероприятий, включавших курс телесно-ориентированной психотерапии. 715 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Нами было обследовано 32 пациента (мальчики и девочки) в возрасте от 7 до 13 лет, обнаруживших разнообразную невротическую симптоматику: фобические нарушения, расстройства адаптации, постстрессовые состояния, невротические формы заикания, тиков и энуреза. Были выявлены определенные особенности взаимосвязи различных невротических расстройств с их отражением в ТМП ребенка/подростка. Динамика характеристик при различных вариантах невротических расстройств у детей и подростков позволяет провести раннюю диагностику на субклинических стадиях расстройства и оказать своевременную квалифицированную помощь. Изучение ТМП у детей и подростков в сочетании с комплексной оценкой состояния психического здоровья позволяет проводить скрининг, что способствует раннему выявлению и вторичной профилактике пограничных психических расстройств в детском и подростковом возрасте. В комплексную программу реабилитации детей и подростков с невротическими расстройствами нами были включены специально разработанные тренинги способствующие трансформации ТМП и редукции невротической симптоматики, показавшие высокую эффективность. Телесноориентированные методы психотерапии делали ребенка/подростка более свободным и естественным в движениях, самовыражении, способствовали более полному раскрытию его потенциала, расширяли его возможности социальной адаптации и творческое реагирование на разнообразные жизненные ситуации. К преимуществам методов телесно-ориентированной психотерапии у детей и подростков, страдающих невротическими расстройствами можно отнести: быстрое создание психотерапевтического контакта, реализация в высокой степени доверительных отношений врача и маленького пациента, возможность проработки интрапсихического конфликта без анализа причин его возникновения. На основание специфики ТМП осуществляется скрининговая диагностика невротических расстройств у детей и подростков на различных стадиях заболевания, как доклинических, так и клинических, что способствуют эффективному подбору дифференцированных лечебных и реабилитационных мероприятий. РОЛЬ И МЕСТО ЮНГИАНСКОЙ АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОПЫТ КРАСНОДАРСКОЙ ШКОЛЫ Глазунова Т.И., Наджарьян С.С., Александрова Л.А. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Актуальность и цель. В мировой практике давно используется комплексный подход к лечению пациентов с психическими расстройствами с привлечение различных методов психоаналитической психотерапии. Это позволяет улучшить понимание психологических причин заболевания, эффект лечения, качество и продолжительность ремиссии. Поэтому очень важно наличие образовательных программ направленных на повышение квалификации врачей психиатров и психотерапевтов в области психоаналитической психотерапии. Материалы и методы исследования. Аналитическая психология – направление, разработанное выдающимся швейцарским психиатром К.Г. Юнгом в первой половине XX века. Ученики К.Г. Юнга соединили его идеи с более поздними достижениями в современном психоанализе и других течениях практической психологии. В настоящее время Юнгианская школа, являясь одной из школ динамической (психоаналитической) психотерапии, последователями К.Г. Юнга может быть смело названа вершиной в ее эволюции, как самый глубокий и универсальный подход. Юнгианский анализ изначально предназначался для самопознания и помощи пациентам. Сегодня теория архетипов коллективного бессознательного, типология, работа с образами, символическая игра, толкование сновидений, диалого-диалектический подход в межличностном взаимодействии находят применения в самых разных сферах помимо аналитической психологии. К.Г. Юнг считал, что психотерапевт не может вести пациентов по пути инсайтов, внутренних преобразований, излечений, если сам не находится в процессе индивидуации и никогда не проходил личную терапию. Все, что относится к архетипу «Раненого целителя», связано с этой идеей, так как каждый, кто учится лечить или уже лечит, будь то психиатр, соци- 716 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия альный работник или психотерапевт, должен осознавать особенности и действие этого архетипа. Юнгианские аналитики 36 стран объединены в Международную ассоциацию аналитической психологии (IAAP), которая состоит из 50 аналитических профессиональных обществ. В настоящее время в России 26 человек завершили свое образование в Международной ассоциации, они входят в Российское общество аналитической психологии, которое зарегистрировано в структуре IAAP. С 90-х годов в городе Краснодаре стали формироваться группы из психологов, психиатров, психотерапевтов для изучение юнгианского психоаналитического метода. Группы привлекли внимание Международной ассоциации. В Краснодаре на базе ГБУЗ «Специа­ лизированная клиническая психиатрическая больница № 1» Министерства здравоохранения Краснодарского края в конце 2009 года членами Международной ассоциации было проведено скрининг-интервью для индивидуального членства IAAP. В результате сформировалась группа, члены которой стали рутерами международного аналитического сообщества. Группа насчитывает 24 члена и на сегодняшний день является самой большой обучающей группой рутеров в мире по количеству психиатров. Работу группы регулярно курируют представители Международной ассоциации из Москвы, Киева, Израиля, Англии, Дании, Нидерланжов. Помимо регулярных групповых супервизий, работа рутерской группы это еще и лекции, и семинары, в том числе открытые для всех, кому интересна юнгианская аналитическая психология, а значит, интересна собственная душа. В отделениях больницы привлекаются к работе волонтеры-участники программы, что позволяет пациентам получать аналитически-ориентированную психотерапию. Данная программа позволила значительно улучшить комплаенс пациентов, приверженность медикаментозному лечению. Это дало возможность улучшить их социальное функционирование. Специалисты имеют возможность получать супервизионную поддержку, проходить личный анализ, что способствует профилактики профессионального выгорания психотерапевтов и психологов. В марте 2014 г. 4 специалиста закончили свое обучение в рутерской программе и сдали фи- нальный экзамен, 11 сдали промежуточный экзамен вице-президенту IAAP Джен Винер и Кэтрин Краузер, (Society of Analytical Psychology, UK). Краснодар стал третьим городом в России, где имеются юнгианские аналитики с подготовкой соответствующей международному стандарту. К ИЗУЧЕНИЮ КАТАМНЕЗА ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ДИССЕРТАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ В ПЕРИОД С 1980 ПО 1990 г. Гребенюков С.В., Белан Р.М., Колосова А.Н., Кондинский А.Г. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева В последние десятилетие возрос интерес к исследованиям, посвященным прогнозу течения психических заболеваний, динамики их клинических проявлений, эффективности лечения. Сегодня в мире отмечается рост пограничных психических нарушений и в первую очередь невротических расстройств. Учитывая функциональный характер, обратимость симптоматических проявлений особенно на ранних этапах, сохранность психического функционирования у этих пациентов, исследования, позволяющие в динамике изучить изменения клинических, психологических особенностей и социального функционирования до и после лечения, а также в ближайшем и отдаленном катамнестическом периоде особенно актуальны. Однако и ранее, и в настоящее время характерен существенный дефицит научных исследований, посвященных изучению катамнестических данных у пациентов с невротическими расстройствами. В ходе исследования, проводимого в отделении неврозов и психотерапии в СанктПетербургском научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева, были изучены и проанализированы 1256 авторефератов диссертаций, посвященных психотерапии и защищенных в период с 1980 по 2012 гг. в России. При поиске авторефератов использовались электронные каталоги библиотек, данные библиографического указателя «Летопись авторефератов диссертаций», электронные каталоги Российской государственной библиотеки (РГБ, Москва), Российской наци- 717 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ональной библиотеки (РНБ, Санкт-Петербург) и Центральной научной медицинской библиотеки (ЦНМБ) и др. Среди всего объема изученных авторефератов 828 (65,9%) включали оценку эффективности применяемой психотерапии. Надо отметить, что многие из них в значительной степени не соответствуют критериям доказательной медицины, особенно это касается периода с 1980 по 1995 гг., когда требования к исследованиям не основывались в полной мере на принципах доказательности, в том числе. Так например, период с 1980 по 1990 гг. авторефератов, содержащих катамнестические результаты среди изученного материала было 36,4%. Это преимущественно данные краткосрочного катамнеза до 1 года (91,8%), изменения, происходящие в рамках долговременного катамнеза практически не исследовались (8,2%). В этот период анализ клинических и психологических изменений преимущественно проводился двухэтапно (до и после лечения). Четырехэтапные исследования представлены всего в 8,3% всех авторефератов. Между тем оценку эффективности терапии пациентов с невротическими расстройствами целесообразно проводить не только на разных этапах терапевтического вмешательства. Кроме необходимого сбора данных до и после лечения важным представляются также промежуточные и катамнестические исследования. Оценка отдаленных результатов должна исходить не только от врача (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели). Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т.д.), именно поэтому вопрос изучения катамнеза является важным с практической точки зрения и выступает как один из показателей эффективности терапии. Кроме того изучение влияния различных факторов на течение и динамику невротических расстройств дает возможность осуществлять долгосрочные прогнозы и выявлять предикторы затяжного течения невротических расстройств, что в свою очередь обеспечивает основу для целенаправленного применения комплексных лечебных программ и эффективных реабилитационных стратегий. Для получения точных данных число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 80-90% от общего их числа. Этим требованиям соответствовали 12,1% катамнестических исследований. Несомненно такие низкие показатели обусловлены сложностью организации катамнестических исследований и поддержанию контакта с пациентами в течение длительного времени после окончания терапии. Причем длительное сохранение контакта нарушается как в случае быстрого выздоровления и исчезновении невротической симптоматики, за счет снижения мотивации и интереса к лечению, так и в случаях затяжного течения заболевания в силу отсутствия веры в возможное выздоровление, обращения в другие медицинские учреждения. Учитывая приведенные выше данные и обнаруживающийся дефицит научных работ по изучению катамнеза пациентов с невротическими расстройствами, на базе 9 отделения СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева проходит исследование по данной теме. На первом этапе на основе разработанной специализированной клинической анкеты для обработки информации из архивных историй болезни за период более 30 лет оценивается информация о клинической картине, психологических особенностях, анамнестических данных, проводимой терапии у пациентов с невротическими расстройствами, проходивших стационарное лечение в отделении неврозов и психотерапии. АФФЕКТИВНЫЕ ФАЗЫ (ТРУДНОСТИ ИНТЕГРАТИВНОГО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОДХОДА) Гонжал О.А. Москва Кафедра наркологии и психотерапии ФМБА Цель исследования. Интерес к фазным процессам в личностной динамике, обусловлен широкой коморбидностью и полиморфизмом психопатологических расстройств, имеющий в своей структуре биполярные аффективные колебания, серьезными трудностями психотерапевтического сопровождения таких пациентов и их низкой комплайентностиью в отношении психоармакотера- 718 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия пии (В.Н. Краснов 2010, Циркин С.Ю. 2004, Akiskal 2002 D.R.Dunner, R.R.Fieve, 1974). Получение целостного гуманистического и вместе с тем научного представления о выздоровлении и есть задача интеграции научно-медицинской и гуманистической концепций. Эти тенденции определяют необходимость унификации понятийного аппарата и методов оценки как единственный способ сделать психотерапевтический процесс принципиально доступным научному исследованию (А.С. Аведисова, В.И. Бородин 2004, Холмогорова А.Б. 2006). Материал и методы исследования. С целью сопоставления понятийного аппарата, который используется для описания фазных процессов проведен анализ литературных источников, работы авторов клинического, психодинамического и гештальт-подходов. Рассматривая полярности в терминах психоанализа имеет смысл остановиться на нарциссическом процессе. Дихотомия «грандиозность-ничтожество» и защитные механизмы идеализация-обесценивание, всемогущий контроль и проективная идентификаци, являются типичными для пограничного процесса (Н. МакВильямс 1994). Мания и депрессия согласно исследованию M. Klain не являются полярностями по сути, мания, и характерное для нее использование отрицания как ведущего защитного механизма является психотическим, разрывом контакта с интенсивными переживаниями, для депрессивного состояния отмечается большая гибкость и диапазон стратегий, относящихся к категории более зрелых защит. В своей «Пограничной личности» Н. Шварц-Салант обозначает процесс «слияния» как ведущий в динамике пограничной личности, подразумевая, что «эго пациента колеблется между различными частями его психического материала»: отщепленными комплексами крайне негативных аффектов, интроектами неосознаваемых родительских качеств, чувственными состояниями не-присутствия, связанными с неудачами при переходе из одной стадии развития к другой. Эти колебания порождают ситуацию, когда ощущение всемогущества чередуется с глубоким ощущением неполноценности». В теории гештальта, нарушение процесса саморегуляции происходит посредством прерывания контакта с «полем», собственными потребностями. Интересно, что т.н. ретрофлексивные клиенты уходят от эмоционально значимых тем с помощью витиеватого объяснения ситуации, монотонного голоса, ускорения или замедления темпа речи в эмоционально напряженных местах и избегания прямого контакта, часто говорят о напряжении, сдерживании импульсов, направлении агрессии на себя, в качестве жалоб звучат тяжесть, усталость, утрата интереса к жизни, безысходность, разочарование (F. Perls 1996, С. Гингер 1999, И. Польстер, М. Польстер 1997, Лебедава Н, Иванова Е. 2010). Описанная феноменология сдерживания переживаний имеет очевидное сходство с жалобами депрессивных пациентов. Как правило, под механизмами сдерживания (ретрофлексии) лежат проекция (представления о том, что думают и чувствуют окружающие) и интроекты (не полностью усвоенные нормы и правила) имеющие важность для клиента не в ситуации «здесь и сейчас», а в опыте, и указывают на незавершенность процесса детско-родительской сепарации (в теории гештальта – «слиянии» или «конфлюэнции»). Если говорить о полярности в гештальт-подходе, то чаще всего в эксперименте она разворачивается в виде диалога частей, одна из которых, как правило, представляет собой подавляемую потребность (в безопасности, близости, самореализации и др.), другая – способ ее «подавления». Очень часто клиенты ведут такие такого рода диалоги, если способ подавления потребности дезадаптивный, то потребность ретрофлексируется на уровень «психосоматических расстройств», при этом в первичном интервью клиенты предъявляют не только соматические жалобы, но и говорят о том, что очень много времени тратят на подготовку к чему-либо, сборы на работу, тяготятся тем, что опаздывают на встречи. Исследование когнитивного процесса больных биполярным расстройством, вне зависимости от фазы (депрессивная, маниакальная или эутимное состояние) характеризуется так называемым self-focused cognitive style выявляет наличие обсессий (rumination), авторы отмечают что именно этот механизм разрывает контакт аффективной сферы со средовыми влияниями за счет фокусирования внимания на внутренних процессах (Smith&amp;Alloy, 2009). Обсессивный стиль мышления выявляется у пациентов с униполярной депрессией, субдепрессивными состояниями и является предиктором биполярного расстройства. Интересно, что privat self-consciousness и social (public) self-consciousness (фокусировка на том, что индивид думает о себе и предполагает что окружа- 719 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ющие думают о нем) достоверно выше в группе депрессивных пациентов и являются предикторами развития маниакальных эпизодов. Еще одним аспектом, ставшим предметом изучения в последнее десятилетие зарубежных исследователей – т.н. «метакогнитивные процессы» и их связь с регуляцией аффективной сферы и «эмоциональным интеллектом». Резюмируя литературные данные, можно предположить, что стабилизация гомеостатических функции психики реализуются посредством метакогнитивных процессов (вербализации, детализации, артикулированности), что в психоаналитических работах обозначается как контейнирование переживаний с использованием символического значения слова, в гештальт-парадигме как awareness, в когнитивном подходе как изменение когнитивного стиля. Такой подход предположительно способствует интеграции личности и снижению глубины аффективных фаз и может быть интересен в работе с тяжелыми аффективными расстройствами. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ В РАМКАХ ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Гусева О.В., Коцюбинский А.П. Санкт-Петербург ФГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», ООО «ДискавериМед» В современной психиатрической практике осуществляется переход к полипрофессиональной модели оказания психиатрической помощи, что обусловлено сложным, многоуровневым характером нарушений при эндогенной психической патологии и необходимостью осуществления одновременно как биологической терапии, так и широкого спектра психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, начиная с этапа лечения в стационаре. Цель работы: разработка интегративной модели групповой психотерапии для больных эндогенными психозами, с бригадным обслуживанием специалистов, в стационарных условиях; разработ- ка алгоритма взаимодействия специалистов полипрофессиональной бригады. Материал и методы: В исследовании приняли участие 123 больных эндогенными психозами (80 человек основной группы и 43 человека сравнительной группы). В целом, в процессе разработки программы было проведено 17 групповых циклов психотерапии, в которых участвовало более 160 больных. С целью статистического контроля эффективности использовались пре-пост замеры по 6 методикам у каждого больного основной и сравнительной групп. Батарея тестов состояла из методик, отражающих динамику в таких сферах, как копинг-стратегии (SVF), коммуникативные навыки (IIP), представление пациента о себе и о других (Гиссенский личностный тест в двух вариантах), профиль механизмов психологической защиты (SBAK, FKBS), также нами была специально разработана карта участника программы (отражающая уровень информированности о заболевании и уровень комплайентности). Результаты и обсуждение: Разработана модель групповой психотерапии включающая три подпрограммы: психообразовательную, когнитивно-поведенческую, психодинамическую. Основная фаза в разработанной модели занимает 40 психотерапевтических часов, что составляет 20 ежедневных занятий длительностью по 2 часа, в течение четырех недель. В каждом групповом занятии ежедневно происходит последовательная смена подпрограмм: психообразовательной (длительность 30 минут), затем – когнитивно-поведенческой (длительность 30 минут), затем психодинамической (длительность 50 минут). Каждую из этих подпрограмм, составляющих части целостного занятия, ведет один из членов психотерапевтической бригады, включающей 3–4 человека: один или два врача-психиатра, врач психотерапевт, клинический психолог. Эффективная работа полипрофессиональной бригады требует не только четко скоординированной системы взаимодействия всех специалистов, но и общности теоретических позиций, а также их психологической совместимости. Существенное значение имеет фактор интереса, увлеченности групповой психотерапевтической работой. Желательно, чтобы специалисты для реализации психотерапевтической программы не назначались администрацией, а сами проявляли инициативу в 720 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия организации в стационаре данного формата клинической групповой психотерапии. Психообразовательную программу проводит врач-психиатр, который должен быть опытным клиницистом, в равной степени владеющим всеми современными методами психофармакотерапии. С учетом нагрузки врача психиатрического стационара целесообразно поручить ведение этой части интегративной программы двум специалистам, с возможностью их взаимозаменяемости. Каждый специалист ведет свои темы, но в полной мере владеет материалом всей психообразовательной программы. Когнитивно-поведенческая программа осуществляется клиническим психологом. Психодинамическая программа реализуется врачом – психотерапевтом, имеющим подготовку в области психодинамически ориентированной психотерапии. Каждый специалист психотерапевтической бригады выполняет самостоятельную работу, реализуя свои профессиональные навыки и решая специфические задачи, одновременно оставаясь в рамках единого функционального механизма в тесном взаимодействии со всеми членами психотерапевтической бригады. Участие в едином сеансе групповой психотерапии бригады различных специалистов (многих сотрудников клинического отделения) создает очевидные преимущества, так как на рациональном уровне воспринимается пациентами как более значимое и эффективное лечебное мероприятие, способствует новому восприятию образа коллектива отделения, а также делает данное лечебное учреждение более привлекательным для пациентов. Кроме того, очень важно работать командой, так как у пациента формируется большее ощущение защищенности и доверия ко всем врачам клиники: он знает, что может обратиться за помощью к каждому из врачей данной программы. На поведенческом уровне специалисты, участвующие в проведении разных частей интегративной психотерапии, в течение одного занятия невольно дают образцы различных форм поведения, выступая тем самым различными моделями для подражания и обучения. На психодинамическом уровне – данный формат проведения сеанса создает дополнительные условия для множественных перекрестных переносов, чувств, фантазий, а также – активизации защит и конфликтов, что дает большой материал для проработки в психодинамической части интегративной программы. При этом каждый специалист психотерапевтической бригады выполняет свою, качественно отличную профессиональную задачу. Этой цели способствуют данные, полученные из специально разработанной в рамках данной модели индивидуальной карты пациента, в которую вносятся результаты из каждой психотерапевтической подпрограммы. Кроме того, для интеграции всей имеющейся информации о каждом пациенте, запланированы регулярные обсуждения всех членов психотерапевтической бригады, и периодические – с лечащими врачами пациентов – участников группы. Каждый специалист бригады в текущем режиме знакомится с регулярно заполняемой индивидуальной картой участника, используя эти данные в своей части программы. В карте в закодированной форме фиксируются наиболее значимые нарушения функционирования пациента, специально разработанные упражнения, а также домашние задания для каждого больного. Психотерапевтическая бригада обсуждает текущие проблемы, связанные с работой группы, ежедневно, по 10–15 минут: в перерыве между отдельными частями интегративной программы. Специалисты психотерапевтической бригады информируют друг друга по поводу внештатных ситуаций или неожиданных реакций отдельных участников. Поводом для серьезного обсуждения всегда является возрастание напряжения или тревоги в группе в целом (например, при обсуждении темы бреда и галлюцинаций в психообразовательной части занятия, при затруднениях в тренировке памяти и внимания в когнитивно-поведенческой части, при эксплорации переживаний кого-либо из участников в рамках психодинамической части). Дважды в неделю проводятся мини-совещания: в начале недели – планирование и уточнение тем, обсуждение групповых реакций и поведения отдельных участников; в конце недели – подведение итогов за неделю, разработка домашних заданий для каждого отдельного пациента, согласование и обсуждение. Длительность обсуждения, как правило, не превышает 25ч35 минут. Члены психотерапевтической бригады поддерживают обмен информацией по поводу каждого участника психотерапевтической группы с лечащими врачами, осуществляющими медикаментозную терапию, что диктуется необходимостью быть в курсе изменений состояния пациента, его социальной ситуации или базовой лекарственной терапии. 721 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Заключение: Разработанная интегративная модель групповой психотерапии с бригадным обслуживанием специалистов была апробирована на протяжении нескольких лет в психиатрическом стационаре СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности интегративной модели групповой психотерапии с полипрофессиональным бригадным обслуживаем специалистов. ИНТЕГРАТИВНАЯ ТАНЦЕВАЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИПОХОНДРИЕЙ Жарикова А.А. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Целью представленного исследования была клиническая оценка эффективности и переносимости интегративной танцевально-двигательной психотерапии (ИТДТ) при лечении пациентов с ипохондрическим расстройством. В исследование были включены пациентки с диагнозом ипохондрическое расстройство (F 45.2 по МКБ-10). Общее количество 36 пациенток (все лица женского пола), средний возраст 34,6 лет. Все пациентки были разделены на 3 статистически сопоставимые группы. В 1-ой (основной) группе пациентки получали только или преимущественно психотерапевтическое лечение методом ИТДТ; во 2-ой (группе сравнения) пациентки проходили сессии ИТДТ в сочетании со стандартным комплексом лечебных мер, включая психофармакотерапию; 3-я (контрольная) группа получала помощь в соответствии с лечебными стандартами без использования, апробируемого метода. Сессии ИТДТ проводились 3 раза в неделю по 2,5-3 часа в течение шести недель. Цикл групповой динамики имел следующие этапы: образование, функционирование, развитие, стабилизация, терминация. При работе в группе ставились акценты на: рефлексию и вербализацию ощущений и чувств, повышение самооценки пациентов с опорой на реальность; повышение энергетических ресурсов и доступ к положительным эмоциям через раскрытие возможностей тела; адекватное отреагирование различных проявлений чувственной сферы; ревизию и переосмысление интроецированных запретов; расширение коммуни- кативных навыков и расширение ролевого диапазона; сепарацию от утраченного объекта; принятие своих негативных сторон, наряду с позитивными, и, как следствие, терпимость в отношении других, доверие к окружающим с опорой на жизненный опыт. Занятия строились по следующему плану: разминка – развитие основной темы – интеграция опыта. Особое значение уделялось обратной связи, и в ряде занятий использовалась видеосъёмка. Для оценки клинической эффективности и переносимости терапии использовались, помимо клиникопсихологического обследования, шкала SСL-90-R, индивидуально-типологический личностный опросник (ИТО), индикатор стратегии преодоления Амирхана, копинг-тест (Лазарус), тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), шкала депрессии Гамильтона (HDRS), шкала самооценки тревоги Шихана. Результаты исследования показали, что к концу курса ИТДТ редукция по субшкале соматизации теста SCL-90-R в основной группе составила 79%, в группе сравнения – 73%, в контрольной группе – 43%. Высокая эффективность ИТДТ проявилась и по данным теста САН в виде значительного и достоверного улучшения всех показателей этого теста у пациенток, проходивших сессии ИТДТ, в сравнении с контрольной группой. К моменту окончания стационарного курса по данным копинг-теста у пациенток основной группы отмечалось значительное уменьшение доли стратегий бегства-избегания и неконструктивной стратегии дистанцирования. Выявлялось повышение доли конструктивных стратегий в виде принятия ответственности. В профиле личности (ИТО) в основной группе пациенток существенно уменьшилась разнонаправленность и поляризация тенденций «сенситивность-спонтанность», а следовательно, снизилась вероятность соматизации расстройств. К моменту окончания курса редукция среднего балла по шкале HDRS составила 55%, по шкале Шихана – 42%.Следует отметить позитивное психологическое реагирование пациенток на применение методики и отсутствие каких-либо побочных эффектов. Таким образом, можно сделать вывод, что метод интегративной танцевально-двигательной психотерапии значительно повышает эффективность лечения пациентов с ипохондрическим расстройством, хорошо переносится и может быть использован в виде монотерапии. 722 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия АРТ-ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Захаров Н.Б., Соловьева Т.С., Захарова И.В. Киров Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева Полипрофессиональный подход в терапии больных шизофренией, предполагающий взаимодействие специалистов различного профиля, может быть реализован в разных формах, одной из которых является использование арт-терапии. В Кировской областной клинической психиатрической больнице им. В.М.Бехтерева арт-терапия, как одна из разновидностей терапии искусством, включена в лечебно-реабилитационные мероприятия, осуществляемые врачом-психиатром совместно с медицинским психологом. К задачам арт-терапии относятся: стабилизация психического состояния, адаптация к условиям психиатрического стационара, снижение эмоционального напряжения, установление доверительных отношений с окружающими. Кроме того, использование арт-терапевтических приемов помогает уточнить функциональный диагноз и способствует преодолению стигматизации. Исходя из условий функционирования психиатрического стационара, занятия проводятся в виде тематической полуоткрытой группы. Участники могут прекращать работу на том или ином этапе в связи с выпиской из стационара; в то же время, в группу могут включаться новые пациенты. Позиция арт-терапевта отличается директивностью: арт-терапевт выступает в качестве лидера, корригирует ошибочные суждения, комментирует действия участников группы, оказывает эмоциональную поддержку. Участники группы фокусируются на предлагаемой арт-терапевтом теме занятия. При выборе темы учитывается состояние и предпочтение пациентов, рекомендации лечащих врачей. Занятие состоит из трех частей: разминки или «разогрева», основной части – создание продукции на определенную тему с последующим обсуждением, и подведении итогов. Такая форма работы удобна тем, что вписывается в режим стационара, дает возможность поставить конкретные задачи перед пациентами, отследить результативность работы, позволяет учитывать состояние и потребности пациентов. Занятия проходят 2 раза в неделю с длительностью до 1,5-2 часов. Цикл работы группы рассчитан на 9-12 занятий. В арт-терапевтической работе применяется метод рисования, лепки, изготовления коллажей, масок, метод мандалы. Используется музыкальное сопровождение, элементы когнитивно-поведенческих техник и психообразовательных лекций. В качестве материалов и инструментов используются карандаши, краски, мелки, цветная бумага, пластилин, тесто. Чаще применяются парные формы работы, направленные на взаимодействие – предлагаются задания, направленные на создание общего рисунка (тема «Город», «Сказочный мир» и др.) создание коллажа, абстрактного портрета партнера, поочередное рисование (общаясь или используя только невербальное общение), рисование по кругу. В ряде случаев, по желанию пациентов, проводится поддерживающая форма арт-терапии, когда после выписки из стационара пациенты продолжают посещать арт-терапевтическую группу. При необходимости назначаются дополнительные индивидуальные встречи с психологом. По нашему мнению, курс тематических арт-терапевтических занятий выступает оптимальной организационной арт-терапевтической формой работы в психиатрическом стационаре. Занятия гармонично вписываются в лечебно-реабилитационный процесс, вызывают ряд положительных терапевтических эффектов у пациентов, улучшают их самооценку и качество жизни. МОТИВАЦИЯ К ИЗБЕГАНИЮ НЕУДАЧ И ОСОБЕННОСТИ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ЛИЦ, С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА РЕАБИЛИТАЦИИ Зенцова Н.И., Федорова С.С., Рагимова М.А., Уманова О.В., Селезнева С.С. Москва ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России Психологические защиты и механизмы совладания (копинг-поведение) рассматриваются сегодня как важнейшие формы адаптационных 723 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия процессов реагирования индивидов на стрессовые ситуации. Выработка эффективных копинг-стратегий у пациентов, страдающих наркотической зависимостью, способствует увеличению продолжительности ремиссий и снижению частоты рецидивов. Программа «12-шагов», с успехом применяющаяся во многих реабилитационных центрах, направлена, в том числе, на развитие навыков совладания со стрессом с помощью обращения за поддержкой к окружающим людям. Таким образом, неэффективные копинг-стратегии, такие как употребление психоактивных веществ (ПАВ), замещаются эффективными, такими как поиск социальной поддержки. Однако сфера межличностных отношений иногда подвергается такой деформации в ходе наркотизации, что некоторые пациенты могут оказаться неготовыми к вышеназванным формам реабилитации. Цель исследования: определить выраженность избегающего поведения и особенности межличностных отношений лиц, зависимых от ПАВ, находящихся на реабилитации. Материал исследования. Было обследовано 35 человек; 20 мужчин (57,1%) и 15 женщин (42,9%), с диагностированной зависимостью от опиатов (F.11.2.), проходящих реабилитацию в негосударственном реабилитационном центре по программе «12 шагов». Средний возраст участников реабилитационной программы составил 27±5,9 лет. Средняя продолжительность пребывания в реабилитационном центре составила 3 месяца. 24 участника холосты (68,6%), шесть женаты/замужем (17,1%), пятеро разведены (14,3%). Методы исследования: Исследование межличностных отношений проводилось с помощью методики «Диагностика межличностных отношений» (в адаптации Собчик Л. Н.) которая предназначена для изучения взаимоотношений в малых группах. Исследование уровня готовности к риску проводилось с помощью опросника Т. Элерса для изучения мотивации избегания неудач. Результаты исследования. По результатам исследования лиц с зависимостью от ПАВ, у восьми человек (23%) был выявлен низкий уровень мотивации к избеганию неудач, т.е. высокая готовность к риску; у 13 – средний уровень (37%); высокие показатели были выявлены у 11 человек (31%). Средний балл составил 13,41±5,23, что соответствует среднему уровню мотивации к успеху. По результатам исследования межличностных отношений, выявлены следующие средние показатели: «Доминирование» – 0,65, «Дружелюбие» – -2,14, «Авторитарность» – 4,84, «Эгоистичность» – 8,22, «Агрессивность» – 7,22, «Подозрительность» – 8,59, «Подчиняемость» – 6,63, «Зависимость» – 7,41, «Альтруистичность» – 6,97. Результаты в диапазоне от 6 до 9 баллов (результаты, отражающие адаптивные характеристики) были выявлены в большинстве октант. Наименее выраженной (6,6 баллов) оказалась характеристика «покорно-застенчивый» отражающая показатель «подчиняемость», а наиболее высокие баллы (8,6) были получены по характеристике «недоверчиво-скептический», отраженной в графе «подозрительность». Результаты, демонстрирующие дезадаптивное поведение, были выявлены по шкале дружелюбие (-2,1 балла) и доминирование (0,7 баллов). Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство участников описывали себя как требовательных, прямолинейных, строгих и резких в оценке других, непримиримых, раздражительных, подозрительных, недоверчивых к окружающим людям. Выводы. У большинства участников реабилитационной программы уровень избегания неудач средний с тенденцией к высокому, что может говорить о низкой стрессоустойчивости и недостатке правильных копинг-стратегий, которые могли бы заменить употребление ПАВ. При этом участники программы не используют поддержку окружающих для совладания со стрессом в результате высокого уровня недоверия и подозрительности. ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И ИХ ДИНАМИКА В ХОДЕ ТЕРАПИИ Караваева Т.А. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Для изучения выраженности клинической симптоматики и динамики ее в процессе проводимого лечения у 104 пациентов с невротическими расстройствами с помощью клинической шкалы (Clinical Global Impression Scale – CGI) оценивалось 724 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия несколько показателей: 1) степень выраженности состояния при поступлении на стационарное лечение в отделение неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева; 2) степень выраженности состояния при выписке, после завершения стационарного этапа лечения; 3) динамика состояния за период пребывания в отделении. В целом при поступлении на стационарное лечение у пациентов с невротическими расстройствами состояние характеризовалось чаще умеренным (33,7%), выраженным (42,3%) или сильным (22,1%) проявлением клинических симптомов. Очевидно, что пациенты со слабовыраженными невротическими расстройствами преимущественно лечатся в амбулаторной сети или не обращаются за получением медицинской помощи. Чрезвычайно выраженная клиническая психопатология также встречается редко, что обусловлено функциональным и обратимым характером невротического расстройства, отсутствием органических изменений и существенного нарушения функционирования органов и систем. Выраженное расстройство определялось с примерно одинаковой частотой при различных типах невротических расстройств. Сильная степень выраженности расстройства чаще встречалась при истерическом типе (33,3%), чем при обсессивнофобическом (16,0%) и неврастеническом (9,7%), что обусловлено нередко острым началом заболевания, большей эмоциональной окраской, выраженными аффективными нарушениями. При выписке после проведенного лечения у пациентов с невротическими расстройствами также определялась степень выраженности нарушений. У большинства пациентов отмечалась существенная редукция симптоматики, а также уменьшение интенсивности проявления симптомов, что в целом говорит о хорошей курабельности заболевания при проведении специфической терапии. В 2,9% состояние оценивалось как невыраженное, в 26,0% как очень слабовыраженное, в 35,6% как слабовыраженное. В то же время у трети пациентов состояние улучшилось по сравнению с первоначальным, но характеризовалось умеренной выраженностью клинической симптоматики (34,6%). Таким образом, эти больные хотя и могли справляться с работой, выполнять повседневные планы, контактировать с окружающими, но нуждались для достижения стабильного положительного эффекта после выписки в проведении амбулаторного лечения, суппортивной психотерапии. Дополнительно оценивалась динамика состояния у пациентов с невротическими расстройствами за период пребывания на стационарном лечении. В 5,8% установлено, что состояние улучшилось очень сильно, в 43,3% ― значительно улучшилось, 42,3% ― улучшилось в минимальной степени, в 8,7% ― не изменилось. Среди пациентов с невротическими расстройствами не было лиц, у которых на фоне проводимого лечения состояние в какой-либо степени ухудшилось. Не удалось выявить взаимосвязи между типами невротического расстройствами и динамикой состояния за период стационарного лечения. Исследовалась также зависимость между показателями шкалы CGI и стадиями невротического расстройства. Умеренная выраженность симптоматики при поступлении отмечалась практически в равной степени при остром невротическом состоянии (39,5%), затяжном (26,5%) и невротическом развитии личности (33,3%). Стадия затяжного невротического расстройства чаще, чем остальные, была представлена выраженными клиническими нарушениями (58,8%), что определялось их стойкостью, большей оторванностью от психотравмирующей ситуации, иногда терапевтической резистентностью. Сильная степень выраженности несколько чаще определялась при невротическом развитии личности (33,3%) и в меньшей степени при остром (20,9%) и еще реже при затяжном (14,7%) течении и была связана с характерологическими нарушениями и социальной дезадаптацией. После проведенного стационарного лечения у пациентов с острым невротическим расстройством при выписке чаще наблюдалась почти полная редукция симптоматики и нарушения определялись как невыраженные (7,0%) или очень слабо выраженные (58,1%). Такой результат лечения существенно реже отмечался у пациентов на стадии затяжного течения невротического расстройства (0,0% и 5,9% соответственно) или невротического развития личности (0,0% и 0,0% соответственно). Слабо выраженная степень расстройства определялась чаще при затяжной стадии (47,1%), несколько реже на стадии невротического развития личности (37,0%) и на стадии острого невротического состояния (25,6%). На фоне проводимой терапии у пациентов с затяжным невротическим расстройс- 725 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия твом (47,1%) и невротическим развитием личности (59,3%) при выписке из стационара часто сохранялась умеренная симптоматика, и они нуждались в дальнейшей длительной амбулаторной психотерапии и психофармакотерапии. Динамика состояния за время лечения у пациентов с различными стадиями невротических расстройств также имела некоторую специфику. Так, у пациентов с острым невротическим состоянием чаще отмечалось очень сильное улучшение ― 14,0% или значительное ― 79,1%, в минимальной степени ― 4,7%, изменения на этой стадии отсутствовали ― 2,3%, т.е. встречались крайне редко. У пациентов с затяжным невротическим расстройством не определялась такая степень выраженности изменения состояния как «улучшилось очень сильно» (0,0%) и реже по сравнению с другими стадиями ― «значительно улучшилось» (29,4%). На этой стадии чаще отмечалось улучшение в минимальной степени (55,9%) и отсутствие изменений (14,7%). У пациентов с невротическим развитием личности практически не определялась такая степень как «улучшилось очень сильно» (0,0%) и «значительно улучшилось» (3,7%) и преимущественно определялось улучшение состояния в минимальной степени (85,2%) или изменения отсутствовали (11,1%). При проведении корреляционного анализа установлены значимые положительные корреляции между острым невротическим состоянием и невыраженной и очень слабовыраженной степенью расстройства при выписке, сильным или значительным улучшением состояния; затяжной стадией течения невротических расстройств и выраженной степенью состояния при поступлении; невротическим развитием личности и умеренным расстройством при выписке и минимальной степенью улучшения состояния. Отрицательные значимые корреляции определялись между острым невротическим состоянием и умеренным расстройством при выписке и минимальным улучшением состояния; между затяжным невротическим состоянием и очень слабо выраженным расстройством при выписке и значительным улучшением состояния; между невротическим развитием личности и очень слабо выраженным расстройством при выписке и значительным улучшением состояния. Тип и стадия течения невротического расстройства имеют определенные особенности по степени выраженности клинических проявлений и их редукции при стационарном лечении с применением комплексных лечебных подходов. Во многом этим определяется прогноз и эффективность терапии. ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ В ДИССЕРТАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ЗА ПЕРИОД 1980-2012 гг. Колосова А.Н. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева В ходе настоящего исследования были изучены и проанализированы 1256 авторефератов диссертаций посвященных психотерапии и защищенных в период с 1980 по 2012 гг. в России, в которых рассматривались вопросы психотерапии. По материалам литературных источников и проанализированных авторефератов был выделен ряд критериев, позволивший охарактеризовать качество оценки эффективности психотерапии, приведенной в изучаемом материале. В настоящее время распространено большое количество методов психотерапии, которые отличаются друг от друга степенью научной обоснованности, глубиной разработки, широтой воздействия на организм человека. Среди изученных авторефератов 828 включали оценку эффективности применяемой психотерапии и явились научной базой для настоящего исследования. Всего оценка эффективности изучалась при применении 97 методов психотерапии. Наиболее часто встречались когнитивно-поведенческая психотерапия (когнитивная психотерапия, поведенческая психотерапия, поведенческий тренинг, познавательная поведенческая психотерапия) – 22,3%, аутогенная тренировка (прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона, аутогенная тренировка J. Schultz, активная и пассивная мышечная релаксация) – 20,2%, гипносуггестивные методы (суггестия, эмоционально-стрессовая психотерапия, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование) – 18,3%, рациональная психотерапия – 13,2%, личностно-ориентированная психотерапия – 11,8%. В 14,2% авторефератов не 726 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия указывался конкретный метод психотерапии, и из описания исследования невозможно было определить его сущность и содержание. Применение психотерапии изучалось на различных нозологических группах в разных областях медицины, а также на контингентах здоровых людей. Наибольший удельный вес имеет изучение эффективности психотерапии в отношении пациентов с невротическими расстройствами – 52,3%, психическими заболеваниями – 10,4%, зависимостями – 8,6%, психосоматическими нарушениями – 28,7%. Оценка эффективности психотерапии в научных исследованиях достоверна при четком определении метода и/или техники и при использовании их в изолированной форме. В практической деятельности чаще применяется не один, а группа методов, различные их комбинации, поскольку утверждение в практике работы психотерапевта комплексного подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов. Диссертаций, посвященных изучению интеграции методов, разработке и созданию комплексных психотерапевтических стратегий практически нет – 2,6%. Также в современных терапевтических подходах широко распространено сочетание методов психотерапии и психофармакотерапии, сравнительное изучение эффективности которых требует обследования нескольких групп пациентов (получающих только психотерапию, только психофармакотерапию, сочетанное лечение, контрольную группу). Такие исследования проводились преимущественно в последнее десятилетия в связи с широким внедрением в практику лечения пограничных психических расстройств современных анксиолитиков и антидепрессантов – 22,3% авторефератов. За изучаемый период, который отражает также развитие психологического направления науки, применялись традиционные методики, разрабатывались и внедрялись новые как отечественные, так и зарубежные (преимущественно с 1996 года). Ряд методик широко использовался на протяжении многих лет (Личностный опросник Айзенка, Тематический апперцептивный тест (ТАТ), госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии и тревоги Гамильтона, тест Люшера, опросник определения способов преодоления трудностей в стрессовых и проблемных для личности ситуациях Р. Лазаруса, методика Q-сортировки, опросник Кеттела, Тест личностной и реактивной тревожности СпилбергаХанина, личностная шкала проявлений тревоги Д. Тейлора, тест MMPI, опросник депрессии Бека, опросник SCL-90, Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS), проективные методики), что позволяет проводить сравнительный анализ изучаемых контингентов и полученных результатов в различные временные периоды. В тоже время в некоторых научных исследованиях использовались неадаптированные или авторские методики – 5,3%, что существенно ограничивало их применение и они не получали широкого распространения в научной и практической области психотерапии. Среди изучаемого материала в 22,6% была показана эффективность индивидуальной психотерапии, в 78,4% – групповой. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. Детальное описание в научных исследованиях используемого метода, этапов и их содержания, технических приемов встречается крайне редко (9,1%). Несколько чаще такие работы стали появляться в последнее десятилетние преимущественно в научных исследованиях, которые непосредственно посвящены разработке и обоснованию применения конкретного метода у тех или иных нозологических групп. Встречаются группы с очень малым количеством исследуемых, в отношение которых применение традиционного статистического анализа является некорректным – 9,3%. В ряде работ сравниваются данные, полученные при изучении очень разных по объему выборки групп сравнения – 12,2%. При использовании некоторых систем психотерапии речь идет иногда об описании отдельных пациентов, которые подвергались многомесячному и даже многолетнему терапевтическому воздействию. Таким образом, методы, используемые для исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Объем и уровень статистической обработки и ее интерпретации должен соответствовать за- 727 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия дачам исследования, быть адекватным, основываться на современных методах и доказательных подходах. Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев и аспектов создает существенные трудности при решении проблем оценки эффективности психотерапии, поэтому дальнейшая разработка теоретических и практических подходов в этой области является важной и актуальной задачей. КОГНИТИВНЫЕ СТРАТЕГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ Коломыцев Д.Ю., Дроздовский Ю.В. Омск ОмГМА Целью настоящего исследования является оценка особенностей когнитивных стратегий подростков-суицидентов с пограничными психическими расстройствами и разработка на этой основе принципов реабилитации и профилактических мероприятий. Нами были обследованы 128 подростков с пограничными психическими расстройствами и различными формами суицидального поведения в период с 2010 по 2014 г. Обследованные нами подростки обнаруживали различные неблагоприятные социально-психологические воздействия, среди которых преобладали факторы микросоциального окружения: сложная семейная атмосфера, неправильный тип воспитания, острые и хронические психогении. Среди личностных факторов суицидального поведения нами были рассмотрены когнитивные искажения, которые наблюдались у всех без исключения подростков в сфере суицидогенного конфликта, в том числе в пресуицидальном периоде. Анализ данных позволяет нам говорить о значимости когнитивных искажений в динамике пресуицидального периода и рассматривать их в качестве одного из патогенетического фактора суицидального поведения. При этом, обнаружилась наиболее высокая значимость контрастности мышления как личностного фактора суицида. Помимо этого, полученные результаты говорят нам о различной актуальности тех или иных когнитивных искажений в суицидогенном конфликте у подростков в зависимости от диагноза пограничных психических расстройств и позволяют нам предположить различные механизмы формирования суицидального поведения. Так, катастрофическая оценка ситуации более характерна для подростков с депрессивными реакциями и состояниями. У подростков с острой реакцией на стресс в качестве когнитивной уязвимости выступает повышенная склонность к обобщению и персонализация в конфликтной ситуации, для подростков с патологией личности помимо этих когнитивных искажений значимую роль играет произвольность умозаключений, что несколько сближает эту подгруппу с подростками с депрессивными реакциями и состояниями и отделяет от подростков с изолированной реакцией на стресс. С целью выяснения особенностей когнитивной сферы подростков-суицидентов с пограничными психическими расстройствами нами был предпринят анализ имеющихся у них «метапрограмм», описываемых в нейролингвистическом программировании. Каждый обследуемый подросток обнаруживал те или иные особенности обработки информации, при этом во многих случаях демонстрируя дезадаптивные когнитивные стратегии, без возможностей достаточно гибкого их изменения. Данные особенности фиксировались нами как ведущие «метапрограммы». В случаях, когда преобладал более адаптивный, многовариантный в том или ином аспекте, способ обработки информации, то признавалось, что данная «метапрограмма» не является ведущей. Метапрограммный профиль каждого обследованного подростка включал в себя показатели по 12-и «метапрограммам», определяющих особенности когнитивного стиля, стиля проявления эмоций, стиля принятия решения, коммуникативного стиля и стиля концептуализации. Исходя из полученных данных, касающихся метапрограммного профиля, мы можем предположить, что у подростков-суицидентов можно выделить несколько когнитивных стратегий в восприятии конфликтной ситуации в сфере суицидогенного конфликта и реагировании на нее. При этом при различных пограничных психических расстройствах отмечается преобладание тех или иных особенностей когнитивной сферы, которые в итоге 728 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия создают различные уязвимости к внешним неблагоприятным факторам и способствуют тому или иному внутреннему механизму совершения суицидальной попытки. Вместе с тем существуют также достаточно универсальные особенности метапрограммного профиля, свойственные подросткам-суицидентам вне зависимости от диагноза пограничного расстройства. Среди них наибольшей значимостью обладают такие как «полярная сортировка», «ассоциированное эмоциональное состояние», «обусловленная самооценка», в меньшей степени: «сценарное мышление с худшим исходом», «избегание», искренний и безыскусный стиль социальной презентации. При разработке дифференцированных программ реабилитации не может быть проигнорировано своеобразие когнитивной сферы подростков и различные механизмы совершения попытки суицида, вместе с тем наше исследование показывает, что практически все подростки, совершившие суицидальную попытку, обладают схожими когнитивными уязвимостями, что может быть полезно при оценке динамики и эффективности групповой психотерапии. Мы можем также отметить, что предпосылки различных механизмов совершения суицида во многом представлены различными стилями мышления, эмоционального реагирования, принятия решения, коммуникации, концептуализации. Так, при депрессивных реакциях и состояниях помимо вышеперечисленных «метапрограмм» большой значимостью обладают «сортировка по различию» и малая уверенность в себе. Для подростков с острой реакцией на стресс, особенно в случае сопутствующих личностных расстройств высока значимость проявления агрессии в качестве эмоционального совладания. Для подростков с личностными расстройствами, кроме того, более характерна «внутренняя система отсчета», в меньшей степени проявляется влияние обусловленной самооценки, уверенности в себе, сценарного мышления. Таким образом, как и в случае с характерными когнитивными искажениями, мы можем выделить 3 предпочитаемые стратегии совершения суицидальной попытки в зависимости от диагноза пограничного психического расстройства: стратегия, связанная с депрессивными реакциями и состояниями, стратегия, связанная с острой реакцией на стресс и стратегия связанная с личностными расстройствами. По нашему мнению, обнаруженные особенности мышления подростков-суицидентов обладают высокой клинической значимостью с учетом взаимосвязи с другими неблагоприятными факторами, что является важным для определения терапевтической и реабилитационной тактики ведения данных пациентов, особенно в рамках психотерапевтического комплекса (ПТК). Программы реабилитации подростковсуицидентов в рамках ПТК включали в себя индивидуальные и групповые методы психотерапии. В рамках индивидуальной работы с каждым подростком обсуждались личные цели, определялись основные стратегии решения проблем, обнаруживались психотерапевтические мишени для будущей работы. Особое внимание уделялось коррекции когнитивных стратегий, обсуждались обнаруженные когнитивные искажения. В ходе индивидуальных занятий с помощью методов когнитивно-поведенческой терапии и нейролингвистического программирования удавалось существенно снизить актуальность переживаемого конфликта либо полностью дезактуализировать проблемное состояние, сформировать положительный настрой на дальнейшую работу. В ходе групповой работы оказывалось положительное терапевтическое влияние на различные личностные факторы суицидального поведения: особенности когнитивной сферы, дефицит коммуникативных навыков, сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам, неадекватную самооценку. Таким образом, программы психотерапии носили широкую антисуицидальную направленность. Таким образом, наше исследование показало, что подростки, совершившие суицидальную попытку, нуждаются в дифференцированной психотерапевтической помощи в рамках когнитивнобихевиоральной терапии в зависимости от диагноза пограничного психического расстройства, а также в общих психотерапевтических мероприятиях вне зависимости от диагноза. Полученные в ходе исследования данные позволили нам разработать дифференцированные программы психопрофилактики суицидального поведения и реабилитации подростков, совершивших суицидальную попытку. 729 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия МЕТОДИКА КРАТКОСРОЧНОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Колотильщикова Е.А. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева В отделении лечения пограничных расстройств и психотерапии разработана методика краткосрочной индивидуальной психотерапии, направленной на разрешение внутриличностных и межличностных конфликтов. Она построена на основе клинико-психологического изучения больных с невротическими расстройствами, сочетает в себе принципы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и современных процессуальных подходов. Цель методики состоит в установлении связи между психогенными факторами (в частности, внутриличностными и межличностными конфликтами) и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также в осознании содержания и негативных последствий характерных внутриличностных конфликтов. Это практическая модель, разработанная для лечения больных с невротическими расстройствами в условиях стационарной или амбулаторной помощи сроком не более 1-1,5 месяцев. Алгоритм проведения включает три основных этапа, содержание которых строго определено. На первом (психообразовательном) этапе предлагаемого психотерапевтического подхода основной задачей является повышение уровня информированности больных о современных взглядах на невротические расстройства, а также возможных методах лечения. Большинством психотерапевтов, занимающихся лечением больных с невротическими расстройствами, недооценивается тот факт, что пациенты, обратившиеся за стационарной и амбулаторной помощью, обычно не имеют адекватной информации относительно их заболевания. Следствием этой недооценки является несоответствие ожиданий и представлений психотерапевта и больного, влекущее за собой разочарование с обеих сторон: у клинициста формируется мнение, выраженное во многих руководствах по психотерапии фразой: «Если больной не желает меняться, то его нельзя изменить, его удел ― симптоматическая психотерапия и прием лекарственных средств»; пациент, в свою очередь, теряет надежду на выздоровление и начинает воспринимать свою болезнь неизлечимой. Вместе с тем, проводимые в рамках транстеоретической модели исследования убедительно показывают, что больные, находящиеся на разных стадиях процесса изменения, нуждаются в проведении различных мероприятий, приспособленных к их уровню, а ответственность за создание устойчивой мотивации к психотерапии в немалой степени лежит на психотерапевте. Второй этап предполагает установление связей между психогенными факторами и невротической симптоматикой пациентов. Первоначально пациент вместе с психотерапевтом составляет список симптомов, вызывающих значимый дискомфорт и ранжирует их в порядке значимости. Поскольку у большинства больных с невротическими расстройствами наблюдается полиморфная психопатологическая симптоматика, такое ранжирование преследует одновременно две цели. Во-первых, пациент имеет возможность рационально оценить характер имеющихся у него проблем и сфокусироваться на наиболее беспокоящих его. Во-вторых, это важно для установления позитивных терапевтических отношений, так как пациент чувствует, что тревожащее его состояние не остается без внимания психотерапевта, что последний фиксирован не только на психологической концепции болезни, но и учитывает клинически выраженные ее корреляты. После того, как определен основной симптом (или группа симптомов), пациент получает задание, которое он должен выполнять самостоятельно ― ведение ежедневного дневника. Алгоритм записей следующий: больной оценивает по 5-ти балльной системе свое симптоматическое состояние утром, днем и вечером, а также как можно подробнее описывает произошедшие за это время события, возникающие мысли, чувства, опасения и страхи. В дальнейшем дневниковые записи анализируются на предмет поиска связи между различными жизненными ситуациями пациента и обострением симптоматики. В редких случаях закономерности развития болезненного состояния становятся очевидными уже через несколько дней, однако чаще всего их можно выявить через 2-2,5 недели от начала ведения дневника. Рекомендуется провести 12 сессии 730 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия посвященные анализу полученной информации. Требуется предварительно подготовиться к этим занятиям ― психотерапевт и пациент отдельно друг от друга готовят таблицу, в левом столбце которой выписываются симптомы, оцененные больным на 3-5 баллов, в правом ― описываются события или переживания которые предшествовали обострению, затем делаются письменные выводы. Основным является третий этап, имеющий своей целью нахождение связи между внутриличностными и межличностными конфликтами больных с невротическими расстройствами и возникновением, развитием и сохранением невротических симптомов, а также осознание содержания и негативных последствий характерных внутриличностных конфликтов. Внутриличностный конфликт больных с невротическими расстройствами по существу является ценностным, происходит так называемая подмена истинных ценностей (желание быть любимым, желанным, защищенным) ложными (стремление к максимальным достижениям, перфекционизм), что приводит к актуализации и нарастанию конфликта неадекватной самооценки, а затем и адаптационного конфликта, сопровождающегося выраженными межличностными проблемами. Центральным звеном в развитии конфликта является базовая неудовлетворенность фундаментальной потребности в любви и принадлежности к социуму. В сознании пациентов постепенно формируется и закрепляется представление о том, что получить столь значимые внимание, признание и уважение можно благодаря высоким достижениям в различных сферах функционирования, прежде всего, профессиональной и социальной. Однако на пути реализации принятого решения возникают определенные препятствия. Во-первых, большинство пациентов не обладают качествами, необходимыми для достижения высокой эффективности деятельности. Они импульсивны, не организованны, редко выносят взвешенные решения, опираясь больше на аффективную оценку ситуации. В целом, больные с невротическими расстройствами редко способны к планомерной, последовательной деятельности, склонны к эмоциональной дезорганизации при появлении даже незначительных препятствий и неудач. Во-вторых, даже когда больные добиваются определенных успехов, это не всегда влечет за собой ожидаемого удовлетворения базовой потреб- ности аффилиации. Но вместо того, чтобы произвести когнитивную переоценку собственных целей и ценностей (понять, что высокие социальные и профессиональные достижения не приравниваются к любви и уважению окружающих), они неосознанно делают вывод о том, что имеющихся достижений недостаточно, что необходимы большие результаты. В итоге, стремление к более высокому статусу становится фиксированной идеей, не поддающейся самостоятельной коррекции. Кроме того, длительное отсутствие желаемых результатов влечет за собой рост депрессивных тенденций и связанных с ними снижением побуждений к деятельности, что, в свою очередь, еще больше влияет на самооценку больных с невротическими расстройствами, заставляя их сомневаться в своей ценности и значимости. Постепенно формируется замкнутый круг переживаний, из которого пациентам крайне трудно найти конструктивный выход. Очевидно, что разрешение патогенных противоречий больных с невротическими расстройствами не совпадает с окончанием их лечения. Разработанный психотерапевтический подход часто заканчивается до того, как у пациентов полностью исчезнут серьезные проблемы. Однако они должны понимать, что возможные рецидивы являются неотъемлемой частью процесса изменения внутреннего мира, привычных форм реагирования и взаимодействия с окружающими людьми, и что в этом случае важно не подпадать под влияние дезорганизующих деятельность аффектов, а вернуться к серьезному анализу и планомерным действиям по разрешению возникших проблем, при необходимости обращаясь за профессиональной психотерапевтической помощью. АРТ-ТЕРАПИЯ В КОНТЕКСТЕ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ И ИХ ЛЕЧЕНИЮ Копытин А.И. Санкт-Петербург СЗМУ им. И.И. Мечникова В последние годы отмечается значительное расширение спектра разных форм и областей использования арт-терапии в отечественной и зарубежной лечебно-профилактической и реабили- 731 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия тационной практике. Происходит становление ее социального и клинического направлений, в развитии которых принимают активное участие представители разных профессиональных групп. Развитие арт-терапии характеризуется значительным разнообразием ее форм и методов, ориентированных на разные клинические и социодемографические группы и принимающие во внимание культурные и институциональные условия. Она использует богатый опыт культурного наследия с характерными для него формами художественной экспрессии и исцеляющей практики, связанной с творчеством и общением. Она также опирается на достижения медицины, психиатрии, психотерапии, психологии и собственно арт-терапии предшествующих этапов ее исторического развития с наработанными и доказавшими свою эффективность подходами. Для ряда западных стран (прежде всего, США и Великобритании) характерен значительный вклад представителей художественного сообщества в инициировании первых форм арт-терапии (Э. Адамсон, А. Хилл, Э. Крамер), а также психоаналитиков (Э. Крис, М. Милнер, М. Наумбург). Они строили свою работу, опираясь на теорию и методики инновационной художественной педагогики, концепции целостного воспитательно-образовательного воздействия на личность посредством искусства, динамически-ориентированные подходы в психотерапии, включая классический психоанализ, аналитическую психологию, теорию объектных отношений. Роль психиатров, признававших защитно-стабилизирующую роль творческой активности больных и использовавших их изобразительную продукцию при постановке диагноза и в исследованиях клинических проявлений и динамики психических расстройств, также следует выделить. Среди них – В. Моргенталер (Швейцария), Г. Принсхорн (Германия), Л. Нивратил (Австрия), В. Андреоли (Италия), Р. Вольма, Ж. Делей (Франция), И. Харди (Венгрия), А. Якаб, Г. Вилмер, Н. Льюис (США). Хотя клиницисты-психиатры сыграли определенную роль в развитии новых лечебно-профилактических подходов на основе использования изобразительной деятельности пациентов, за рубежом эта роль была сравнительно невелика. Психодинамические и художественнообразовательные подходы с самого начала развития «трансатлантической» арт-терапии оказались слабо связанными с клиницизмом, особенно в том значении этого понятия, которого придерживаются отечественные психиатры-психотерапевты (Бурно 1989, 2009) и представители клинико-психиатрических школ континентальной Европы. Вклад клиницистов-психиатров в развитие отечественных аналогов арт-терапии был и остается более значительным, по сравнению со многими зарубежными странами, в том числе, странами с высоким уровнем профессионализации арт-терапии (США, Великобритания). В последние годы происходит развитие новых моделей клинической (медицинской) и социальной арт-терапии, дополняющих психодинамическую и художественно-образовательную модели. Они характеризуются все более тесной связью с клинической медициной, с одной стороны, и повышенным вниманием к социальным и культурным факторам, с другой стороны. Что касается клинической (медицинской) арт-терапии, то она ориентирована на более активное использование искусства в медицинских учреждениях на основе биопсихосоциальной парадигмы развития и лечения психических и соматических заболеваний. Наиболее характерными отличительными особенностями клинической арт-терапии являются: 1. лечебно-профилактическая направленность арт-терапевтического вмешательства, 2. использование творческой активности пациентов в качестве дополнительного (вспомогательного) или основного фактора профилактики и лечения психических и соматических (психосоматических) заболеваний, а также реабилитации лиц с ограниченными возможностями психического и физического здоровья, 3. ориентация на использование не только универсальных, но и более дифференцированных, специальных лечебно-профилактических арт-терапевтических воздействий, учитывающих специфику заболевания, его проявлений и патогенеза, 4. стремление к стандартизации вмешательств, направленных на клинические мишени, связанные не только с внешними проявлениями болезней, но и причинными факторами и механизмами их развития, 5. повышенное внимание к эффективности лечебно-профилактических воздействий, связанное с проведением исследований на основе норм и принципов доказательной медицины, 732 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия 6. реализация специалистами с клинической подготовкой: в нашей стране – клиническими психологами и врачами-психотерапевтами, а за рубежом – клиническими арт-терапевтами, включенными в полипрофессиональные бригады, 7. относительно высокая степень централизации и контроля, пока в основном со стороны административно-управленческого звена и в гораздо меньшей степени, со стороны общественных, в том числе, профессиональных организаций и граждан (институтов гражданского общества), 8. оплата арт-терапевтических вмешательств как регламентированных лечебно-профилактических услуг в основном за счет средств страховой медицины. Примером интеграции арт-терапии в клинические условия является клиническая системная арт-терапия (САТ) (Копытин 2010, 2011, 2014). Она имеет ряд существенных отличий от используемых за рубежом моделей арт-терапии, с одной стороны, и отечественных аналогов (в частности, ТТС М.Е. Бурно), применяемых в клинической практике, с другой стороны. САТ выступает комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов, реализуемых на основе личностного подхода. Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой связана с признанием художественного творчества в качестве особого вида личностной активности, обладающего важной адаптационной, копинговой функцией и используемого в широком диапазоне жизненных ситуаций, включая ситуации стресса и болезни. При этом творческая деятельность понимается как вид личностной активности, затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую, физическую и духовную сферы и выполняющий функцию сохранения и преобразования идентичности как динамической системы регуляции самоотношения и отношений с внешним миром. Важной составной частью САТ выступает динамическая концепция лечения, предполагающая обоснование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия САТ, а также уточнение процессуально-технологических особенностей арт-терапевтического вмешательства при разных психических и соматических нарушениях и состояниях дезадаптации. Динамическая концепция лечения формируется на основе клинической (клинико-психологической) и социальной концепции расстройства и исследования личности пациента. Другим важнейшим вектором развития современной арт-терапии является социальная арт-терапия. Она оказывает влияние на арт-терапию клиническую и имеет ряд характерных особенностей: 1. Ориентирована на предупреждение и смягчение проблем психосоциального характера, связанных с отношениями людей и социальных групп. 2. Стремится к повышению эффективности деятельности, качества жизни и отношений людей на основе фактора творческой активности. 3. Использует искусство как катализатор позитивных социальных изменений. 4. Направлена на устранение или смягчение негативных психосоциальных последствий психических и соматических заболеваний – стигматизации (клеймения), маргинализации – а также возникающих на их почве психогенных реакций и состояний дезадаптации. 5. Уделяет внимание реабилитации и социальной интеграции (инклюзии) людей с ограниченными возможностями здоровья и представителей групп риска. 6. Используется с целью развития организаций, личностного и профессионального роста, духовного обогащения и развития людей. 7. Зачастую применяется за рамками учреждений здравоохранения, образования и социальной помощи, либо, поддерживая с ними определенную связь, стремятся к большей автономности и независимости от них, аффилиируясь с гражданскими инициативами, общественными объединениями, негосударственными фондами. Социальная арт-терапия подготовлена и поддерживается развитием социальных наук, новых направлений философии и психологии, характеризующихся большим вниманием к социальным, культурным, дискурсивным факторам, определяющим субъектность и отношения между людьми. Социальная и в определенной мере клиническая арт-терапия в последние годы уделяют все больше 733 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия внимания роли властных отношений, контекста (включая роль культуры, институциональной среды, сообществ и т.д.), мультикультурным влияниям, политике, правовому контексту, проявлениям неравноправия, глобальным факторам доминирования, самоопределению и сопротивлению институтам социальной гегемонии. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ АРТ-ТЕРАПИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ПЕРВОГО ПСИХОТИЧЕСКОГО ЭПИЗОДА Король И.С., Никифорова Д.И., Перистов И.В. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи предполагает учет всех биологических, психологических и социальных характеристик конкретного пациента. Поэтому все мероприятия в лечебном процессе нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитация является одним из этапов лечебного процесса и объединяет усилия врача, членов бригады и пациента, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего. А эмоциональные состояния и отношения входят в структуру реабилитационного потенциала. Целью нашего исследования является изучение эффективности использования методов арт-терапии для формирования эмоциональной устойчивости в клинике первого психотического эпизода. Для исследовательской работы выбраны пациенты, которые проходили курс лечения в ГБУЗ «СКПБ №1» с мая 2012 года по май 2013 года. Все пациенты жители городов и станиц Краснодарского края. В экспериментальную группу вошли 52 (100%) пациента, из них: женщин – 40 человек (76,92%), мужчин – 12 человек (23,07%). Была взята контрольная группа пациентов (31 чел.), которые не посещали занятия в арт-студии. Заключение об эффективности результатов психокоррекции основывалось на: 1) самооценке пациентов (опросник); 2) заключении психотерапевта; 3) данных экспериментально-психологического исследования в динамике. Результаты и обсуждение. В результате коррекционных занятий нами был создан положительный эмоциональный настрой в экспериментальной группе, отношения взаимного принятия, эмпатии. У 38 (73,1%) пациентов из экспериментальной группы была отмечена положительная динамика изменения скорости возникновения и угасания эмоциональных реакций, их интенсивности, модальности возникающих эмоций, влияния их на деятельность индивида и контроль над эмоциями (против 6 чел или 19,4% в контрольной группе). У 29 чел (56,9%) экспериментальной и у 4 чел (12,9%) в контрольной группе отмечается улучшение настроения. Положительная динамика в оценке состояния здоровья выявлена у 32 чел (62,7%) в экспериментальной группе и только у 9 чел (29,03%) в контрольной. Динамика адекватности самооценки и уверенности в себе распределилась как 29 чел (56,9%) из экспериментальной группы к 8 чел (25,8%) из контрольной. Арт-терапевтические методы позволяют обратиться к реальным проблемам или фантазиям, которые по каким-либо причинам затруднительно обсуждать вербально. Такие занятия способствует творческому самовыражению, развитию воображения, повышают адаптационные способности человека к повседневной жизни, снижают утомление, негативные эмоциональные состояния и их проявления. Эффективность отмечается в коррекции различных отклонений и нарушений личностного развития, а также она опирается на здоровый потенциал личности, внутренние механизмы саморегуляции. Таким образом, для наиболее адекватной и эффективной психосоциальной реабилитации пациентов в клинике первого психотического эпизода необходимо: а) совмещать в работе психокоррекционные методы и медикаментозное лечение; б) проводить динамическое психологическое наблюдение за процессом терапии. Динамическое изучение психологических качеств личности и эффективности хода коррекционных сессий позволит своевременно выявлять нарушение эмоциональной устойчивости и личностные особенности, указывающие на нарушения психического состояния, что необходимо для наиболее адекватных мер при составлении программ по реабилитации пациентов. 734 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА Кочетков Я.А., Изнов Е.Е., Абелтыня М. Москва Центр когнитивной терапии Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в последние десятилетия заняла прочную нишу в лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Во многих странах КПТ в сочетании с психофармакотерапией является золотым стандартом помощи при ОКР. Основными видами КПТ, доказавшими свою эффективность для данной группы пациентов являются экспозиция и предотвращения реакции (ERP), а так же когнитивная терапия, основанная на теории оценки П.Салковскиса и С.Рахмана. Несмотря на серьезные успехи, исследования показывают, что вышеперечисленные подходы имеют свои ограничения. Особенную сложность для использования традиционных подходов представляют тяжелые формы ОКР. Сюда можно отнести так называемое ОКР с плохим инсайтом, шизо-обсессивное расстройство и другие формы ОКР, нередко приводящие к инвалидизации пациентов. Для терапии тяжелых форм ОКР в последнее время разработаны дополнительные методы, такие, например, как IBA (inference-based approach) – терапия, основанная на выводах. Данный метод, разработанный группой канадских и голландских специалистов, направлен на пациентов, не доверяющих собственному восприятию. Специальные техники позволяют пациентам научится различать нормальные и патологические сомнения и научится доверять собственным органам чувств. Другой инновационной техникой является подход «расщепления ассоциаций», основанный на современном понимании механизмов мышления. Данный подход позволяет ослабить патологические ассоциативные связи у пациентов с преимущественно мыслительными ритуалами. Так же важную роль в преодолении «психотерапевтической резистентности» данных пациентов играет коррекция так называемых эмоциональных схем. Данный подход, предложенный Р.Лихи, в приложении к пациентам с ОКР позволя- ет преодолеть такую черту данных пациентов, как непереносимость дискомфорта, мешающую в проведении сеансов экспозиции. Авторы доклада разработали комплексную программу тяжелых форм ОКР в условиях психиатрического стационара. Данная программа включает в себя методы экспозиции и классической когнитивной терапии ОКР в сочетании с вышеперечисленными современными подходами и элементами мотивационного интервью. Данный подход хорошо сочетается с современной психофармакотерапией ОКР. ПСИХОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЛИТРАВМУ Краля О.В., Дроздовский Ю.В. Омск ОмГМА Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем является рост травматизма, связанный с последствиями интенсивной урбанизации, с увеличивающимися темпами и ритмом жизни. Политравма является одной из трех основных причин смертности населения, причем у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, при этом приблизительно 25-30% от всех травм составляют травматические повреждения головного мозга (Селезнев С.А., Черкасов В.А., 1999). В настоящее время не оставляет сомнений наличие пограничной психопатологии у подавляющего большинства лиц с сочетанной травмой, при этом психические нарушения, коморбидные соматической патологии, в том числе депрессия негативно влияют на качество жизни и адаптационные способности пациентов (Смулевич А.Б., 2003). Так, при сочетанной травме возникновение и дальнейшее углубление депрессии обуславливается наличием тяжелого состояния, вызванного множественными переломами, черепно-мозговой травмой, травмами мягких тканей, болевым синдромом. В свою очередь, возникшая депрессия ухудшает течение соматического заболевания, усложняет его клиническую картину, определяет различные соматовегетативные симптомы, в результате чего клиническая картина дополняется 735 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия функциональными расстройствами, что влияет на процесс лечения травмы. По данным В.Я. Семке (2003), А. Б Смулевича (2003), Б.Д. Карвасарского (2002), в развитии и клинической динамике формирующихся пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанной травмой ведущее значение имеют соматогенные воздействия, конституционально-биологические особенности и социально-психологические влияния. Выделяя, таким образом, три основных патогенетических звена формирования пограничной психопатологии у данных больных, мы и определяли точки приложения психотерапевтической и психофармакологической терапии. Нами было обследовано 139 больных с политравмой в подостром периоде травматической болезни, у которых обнаруживались проявления психических расстройств, среди которых преобладали астенические и депрессивные расстройства, а также фобические и ипохондрические состояния (F30, F32, F38). У 64,7% обследованных пациентов наблюдалась черепно-мозговая травма. Целью и задачами исследования являлось: выявление патогенетических особенностей формирования, а также определение типологии и клинической динамики психических нарушений непсихотического регистра у пациентов с сочетанной травмой с оценкой значимости соматогенных факторов в развитии пограничных психических расстройств у данных лиц и последующим созданием комплексных реабилитационных программ. Реализация патогенетической направленности ранней реабилитации больных осуществлялась с помощью психофармакологического и психотерапевтического комплексов. Из психофармакологических средств преимущественно назначались транквилизаторы, использовавшиеся как самостоятельно, так и в комплексе с другими препаратами. Назначались они для купирования тревожных расстройств, астенических, астено-депрессивных проявлений, для ликвидации нарушений вегетативной нервной системы, нормализации сна; в сочетании с антидепрессантами мягкого действия для купирования аффективных, патохарактерологических и психопатоподобных реакций. Комплекс психотерапевтического воздействия разрабатывался с позиций современного полимодального психотерапевтического подхо- да, базирующегося на принципах синергетики. Опираясь в своей работе на теорию автопоэза в понимании человеческого организма как сложной живой системы и психосоматических и соматопсихических взаимовлияний, созданную H.Maturana и F.J.Varela в русле синергетического подхода к изучению живых систем, мы выделили три основных точки воздействия психотерапевта при лечении пограничных психических расстройств у пациентов с сочетанным повреждением, включающей в себя черепно-мозговую травму: личность больного в целях терапии личностных реакций и нозогенных психических нарушений; соматический базис травмы с целью ускорения процесса репарации через психонейроиммуные и психонейроэндокринные механизмы взаимодействия (Breutigam W., Kristian P., Rade M.,1999; Simonthon C., 2001; Grof S., Halifax J. 2003; Bodenheimer B., Hall M. 2004, Аксенов М.М., Семке В.Я 2007); а также психотерапевтическая работа с пограничными психическими расстройствами в личностном аспекте, которая способна улучшить соматическое состояние пациента в связи со снижением аффективной напряженности состояния, что может повысить иммунный статус организма и уменьшить возможность развития инфекционных осложнений (Смулевич А. Б. 2003). Основываясь на автопоэтической концепции, нами были использованы методики психотерапии, которые пациенты могли бы осваивать во время занятий с психотерапевтом и использовать в будущем в режиме аутотренинга в любое удобное для них время. При этом происходило своеобразное обучение во время сеансов психотерапии, что сокращало время занятости психотерапевта с каждым отдельным больным без потери качества. Подобная система психотерапевтической помощи на наш взгляд экономически достаточно оправдана ввиду невысоких временных затрат, а, следовательно, и охвата одним специалистом большего количества больных. В качестве основных психотерапевтических методик использовались: управляемая визуализация по К.Саймонтону, нейро-лингвистическое программирование; элементы гештальт-терапии и недирективная гипнотерапия. Частота психотерапевтического воздействия с каждым конкретным пациентом составляла 3 встречи в первую неделю, 2 встречи во вторую неделю, одна встреча в третью неделю работы. Продолжительность каж- 736 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия дой психотерапевтической сессии варьировала в пределах 45-60 минут. Постепенное уменьшение времени работы с каждым пациентом обуславливалось постепенным переведением применения управляемой визуализации как основного метода психотерапии в разработанном нами комплексе в режим аутотренинга. При этом функция психотерапевта трансформировалась в контролирующую данный процесс и корригирующую возникающие изменения. Подобная тактика позволяла сохранять качество работы, и увеличивать количество охватываемых пациентов одним специалистом. Применение недирективной гипнотерапии в комплексе с другими психотерапевтическими методиками на первых сроках психотерапевтического воздействия позволяло пациентам более быстро овладевать методом управляемой визуализации пациентами, а также усиливать эффект от данной техники, что, в свою очередь, повышало уровень доверия больных к врачу-психотерапевту и улучшало результаты восстановления. При этом стоит отметить несомненное преимущество недирективной психотерапии перед классической в случае работы в травматологическом или хирургическом стационаре ввиду отсутствия требований к особым условиям работы (тишина, комфортное положение пациента и др.). Полученные результаты: по результатам лечения наблюдалось купирование выявленной пограничной психопатологии (оценка по шкалам Шихана, BDI, PANSS) на 87,0%; значительное снижение психопатологической активности на 13,0% а также уменьшение сроков репарации и сроков пребывания в стационаре в среднем на 7 дней. ЭФФЕКТИВНЫЕ, ЭКОНОМИЧНЫЕ И КРАТКОСРОЧНЫЕ ИННОВАЦИОННЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ПОЛИПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БРИГАД Курпатов В.И., Бешевец Е.С., Осипова С.А., Иванов М.Д. Санкт-Петербург ГПНДС-7 Рост пограничной психической патологии делает всё более актуальным вопрос организации оказания психиатрической и психотерапевтической помощи населению. Концепция социально-стрессовых и психосоматических расстройств расширила область пограничной психиатрии до новых границ, и большая часть населения России может быть признана потенциально нуждающейся в психотерапевтической помощи. В данных обстоятельствах встаёт вопрос об изыскании новых возможностей оказания специализированной медицинской помощи и оптимизации имеющихся ресурсов. С организационной точки зрения, наиболее перспективным в лечении данных состояний является создание полипрофессиональных бригад, в соответствии с приказом МЗ РФ от 2003г. № 438 «О психотерапевтической помощи», состоящих из врачей психотерапевтов, медицинских психологов, специалистов по социальной работе и медсестер. Современными тенденциями развития и реформирования психотерапевтической помощи являются расширение форм её оказания, смещение акцента на развитие амбулаторного звена, интеграция психотерапии с соматической медициной. Доминирующей задачей психотерапии в «общественно ориентированной психиатрии» становится раннее выявление и активная терапия болезненных расстройств, для предотвращения их хронизации, уменьшения трудопотерь и инвалидизации. Этой задаче как нельзя лучше отвечает создание психотерапевтических кабинетов, отделений и центров на базе поликлиник, общесоматических лечебных и других медицинских учреждений, психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц. Создание психотерапевтических подразделений экономически целесообразно. Специальные исследования подчеркивают, что лица с пограничными и психосоматическими расстройствами, блуждающие по медицинскому лабиринту, переходя от специалиста к специалисту и не получая адекватной специализированной помощи, истощают бюджет здравоохранения. Согласно финансовым расчётам, на 1000 таких пациентов государство тратит более 40 млн. рублей в год. И это не говоря уже о трудопотерях, росте инвалидизации и других затратах. При разумном подходе, сэкономленные средства могут быть использованы для создания эффективной системы оказания психотерапевтической помощи населению; что с одной стороны, 737 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия обеспечит сокращение финансовых потерь в системе здравоохранения и существенно улучшит качество оказания медицинской помощи населению в целом, с другой – повысит качество жизни граждан РФ. В соответствии с поставленными задачами, в июле 2012 года в Санкт-Петербурге в структуре СПб ГБУЗ ГПНДС-7 был создан Психотерапевтический центр, состоящий из профилактического и лечебного отделений. Центр оказывает специализированную амбулаторную помощь населению всех районов города, работает с 9.00 до 21.00, чтобы пациенты могли получать помощь без отрыва от своей основной деятельности. Основными задачами центра являются следующие: 1. Лечебная: консультативная, консультативно-диагностическая и лечебная специализированная психотерапевтическая помощь, а также психогигиенические, психопрофилактические и психосоциальные реабилитационные мероприятия; 2. Организационно-методологическая: изучение и анализ заболеваемости населения Санкт-Петербурга пограничными психическими расстройствами и неврозами, разработка и предоставление Комитету по здравоохранению проектов программ по профилактике, ранней диагностике и этапному лечению, организационно-методологическая и консультативная помощь учреждениям здравоохранения и психотерапевтическим подразделениям СПб. Контингент принимаемых пациентов – это лица от 18 лет, не нуждающиеся в социальной реабилитации, не находящиеся на стационарном лечении в ЛПУ, а также без острой психотической симптоматики. Центр посещают 700-800 человек в неделю, что свидетельствует о высокой востребованности населением психотерапевтической помощи. Принцип преемственности в оказании психотерапевтической помощи пациентам от первичного обращения до социально-психологической реабилитации реализуется в бригадном подходе – в четком разделении функциональных обязанностей между врачом психотерапевтом, медицинским психологом, специалистом по социальной работе, медицинской сестрой и тесном сотрудничестве специалистов. Работа психотерапевтической бригады обеспечивает комплексную помощь, охватывающую биологический, психологический и социальный уровень, реализуя тем самым современную биопсихосоциальную модель оказания помощи, сочетая медикаментозные и другие виды терапии с индивидуальной, семейной и групповой психотерапией и отработкой навыков успешного социального функционирования. Схема работы психотерапевтической бригады при планировании стратегии лечебного процесса: 1. Клиническая (многоосевая) диагностика. 2. Индивидуальная психофармакотерапия. 3. Психологическая диагностика. 4. Психообразовательный этап (посещение групп психообразования, саморегуляции и арт-терапии). 5. Переход в основную психотерапевтическую группу или на основной этап индивидуальной психотерапии (выбор метода, постановка целей). 6. Проведение открытых и закрытых групп (в зависимости от состояния пациентов, целей лечения). 7. Промежуточное обсуждение (индивидуальной динамики, уровня включенности). 8. Коррекция лечебного процесса. 9. Завершающий этап. В настоящее время в центре функционирует 6 полипрофессиональных бригад. Врач психотерапевт возглавляет бригаду. На первичном приеме врач оценивает состояние пациента, определяет предварительный диагноз, обсуждает с пациентом план лечения, назначает фармакотерапию, предоставляет информацию по действию препаратов и срокам лечения, направляет на патопсихологическую диагностику, при сопутствующей соматической патологии – на обследование и лечение к врачам других специальностей (кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог). Опираясь на данные результатов анализов и психологической диагностики, уточняет диагноз, переходит к индивидуальной и групповой психотерапии в рамках психодинамического подхода, направляет к психологу и социальному работнику для психокоррекционного воздействия и психологического сопровождения, реабилитационных мероприятий, проводит динамическое наблюдение за состоянием пациента. 738 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Медицинский психолог проводит назначенные психодиагностические исследования, результатом которых является заключение с выделением патопсихологического симптомокомплекса и симптом-мишеней для дальнейшей реализации психологической коррекции в выбранном совместно с психотерапевтом и релевантном состоянию пациента методе (когнитивно-поведенческий, личностно-реконструктивный, динамический, экзистенциальный подход и другие). Социальный работник проводит широкое разнообразие поведенческих техник: помогает пациентам преодолевать фобии, навязчивые состояния и другие болезненные проявления, как в условиях медицинского учреждения, так и в реальных условиях (в общественном транспорте, подземных сооружениях, на мостах и т.д.). Совместно с психологом проводит арт-терапию и другие тренинги (прогрессивную мышечную релаксацию и пр.). Все медицинские сестры психотерапевтического центра выполняют свои прямые функциональные обязанности, а также выступают в качестве ассистента психотерапевта. Старшая медицинская сестра ПТЦ непосредственно участвует в организации лечебного процесса вместе с врачами, психологами и специалистами по социальной работе. Таким образом, специализированная бригада способствует: - обеспечению комплексного лечения, - оптимальному подбору участников групп личностно-ориентированной групповой психотерапии, - увеличению интенсивности и качества психотерапии, - уменьшению стоимости лечебного процесса и затрачиваемого на терапию времени. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РАБОТА В ГЕРОНТОПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Лебедева Г.Г. Санкт-Петербург СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» В настоящее время психотерапевтические методы являются важным элементом комплексного психосоциального лечения в рамках полипрофессионального бригадного ведения пациентов психиатрического стационара. Эта работа предполагает и активное участие медицинских психологов. В геронтопсихиатрических отделениях Санкт-Петербургской психиатрической больницы №1 им. П.П. Кащенко медицинскими психологами был разработан комплексный тренинг для пациентов, включающий, наряду с блоками упражнений, направленных на тренировку когнитивных функций (памяти, внимании, мышления), и коммуникативно-активирующий блок – с целью улучшения познавательных процессов, повышения коммуникации, социальной адаптации, самооценки и эмоциональности пациентов. Актуальность проведения этой работы объясняется тем, что в структуре психических расстройств больных пожилого и старческого возрастов практически всегда присутствуют расстройства когнитивных функций, Показаниями для участия в тренинге было наличие такой независимой от нозологической принадлежности заболевания симптоматики, как эмоциональная лабильность, невротические нарушения, переживания одиночества и уход в болезнь. Формой проведения тренинга была избрана открытая группа, позволяющая пациентам включаться в тренировку на любом этапе ее проведения. Каждое занятие было организовано как самостоятельное и законченное. Занятия проводились два раза в неделю, при этом каждое занятия по продолжительности занимало от 30 до 45 минут в зависимости от состояния пациентов. Весь цикл занятий проходил в течение 3-4 месяцев. 739 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия В структуре занятий выделялись несколько этапов: приветствие и знакомство (при необходимости); непосредственно рабочий этап, состоящий из двух частей: первая – направленная на активизацию процессов памяти, внимания, мышления, вторая – рассказ о какой-то теме (как правило, пациенты сами изъявляли желание самостоятельно подготовить устное сообщение); завершающий этап с элементами релаксации. Кроме того, в занятия включались и элементы тренинга общения – воспоминания о прошлых событиях, рассказ о себе и о своих увлечениях. Результаты проведения тренинга отслеживались с помощью устного опроса участников непосредственно при завершении занятий, а также посредством наблюдения за выполнением заданий на занятиях. До начала и после проведения групп с каждым из участников проводилась беседа и небольшое психологическое обследование с целью изучения работоспособности, концентрации внимания и эмоционального состояния. Было отмечено, что пациенты групп стремились привести на следующее занятие своих соседей по палате, а также то, что пациентам стало интересно общаться в палате и в отделении. Результаты тестов (цветовой тест отношений Люшера, таблицы Шульте, повторение чисел, MMSE и др.) фиксировали повышение настроения и активизацию внимания, в том числе, сосредоточенности и концентрации. Это не только отражает значимую роль психотерапии при оказании психиатрической помощи, но и свидетельствуют о необходимости дальнейшего развития потенциала психотерапевтических методов в комплексном лечении психически больных геронтологического профиля. ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Лысенко И.С. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Основной функцией психологических защит является снижение тревоги за счет неосоз- новаемых процессов искажения отбора и преобразования информации. В процессе психотерапии они создают определенные препятствия и в связи с этим являются актуальным предметом исследования. С целью выявления особенностей механизмов психологической защиты у больных с истерическим, неврастеническим и обсессивнофобическим типом было исследовано 173 больных с невротическими расстройствами. Больные с истерическим типом составили 56,1%, с неврастеническим – 26,6% и с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства – 17,3%. Основной методикой, помимо клинико-психологического метода, для анализа механизмов психологической защиты использовался опросник «Индекс жизненного стиля», проводилось сравнение с нормативными данными. Методика позволяет использовать для интерпретации результатов психоэволюционную теорию эмоций Р. Плутчека и структурной теории личности Г. Келлермана. Согласно их представлениям каждый из выделяемых механизмов психологических защит формируется в ответ на определенную эмоцию и потребность, выходящие за рамки приемлемого для личности, и выполняют функцию их регуляции. По результатам исследования у больных с истерическим типом невротического расстройства степень напряженности защит выше среднего (42,04±3,67). Средние значения для нормы по данным апробации методики составляют 37,30±1,83 (Вассерман Л. И с соавт., 1999). Наиболее выраженными являются регрессия на более ранние стадии развития личности (75,49±4,44) и реактивные образования (70,64±3,45). Данная группа пациентов в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги путем использования более простых и доступных разрешений психотравмирующей ситуации и переживаемого конфликта, непосредственного выражения неосознаваемых потребностей в действиях, требования помощи со стороны окружающих. Уровень регрессии у них выше, чем здоровых людей (сырых баллов 6,70±0,37 при норме 4,70±0,25) и у больных с неврастеническим типом невротического расстройства (сырых баллов 4,90±0,52; р=0,05). Достоверно чаще используется такой механизм психологической защиты, как реактивные образования (сырых баллов 4,32±0,31 при норме 3,10±0,18) по сравнению со здоровыми и группой больных с неврастеническим ти- 740 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия пом невротического расстройства (сырых баллов 3,10±0,64; р=0,03). При этом неприемлемые для личности отрицательные мысли, чувства, импульсы приобретают маску противоположных им, «положительных» качеств. Также несколько превысили норму уровень компенсации (сырых баллов 4,06±0,26 при норме 3,10±0,18) и замещения (сырых баллов 4,54±0,36 при норме 3,80±0,25). Таким образом, для данной исследуемой группы характерны преимущественно незрелые механизмы психологической защиты. У больных с неврастеническим типом невротического расстройства на первый план выходят компенсация (67,5±6,46) и вытеснение (подавление) (66,5±4,68). Компенсация проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нетерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности. Ее уровень превышает норму (сырых баллов 3,60±0,29). При подавлении неприемлемые импульсы становятся бессознательными, они не находят разрешения в поведении и сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты. Данная защита способствует преодолению страха, неприемлемого для желаемого самовосприятия. У больных с неврастеническим типом невротического расстройства подавление выше, чем у больных с истерическим типом (р=0,05) и по сравнению со здоровыми лицами (сырых баллов 4,70±0,37 при норме 4,00±0,20), несколько чаще возникает отрицание (сырых баллов 5,00±0,42 при норме 4,50±0,25). Степень напряженности психологических защит соответствует средне нормативным данным. У больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства отмечается наиболее высокий уровень напряженности психологических защит (44,62±2,23), он значительно выше, чем у больных с неврастеническим типом заболевания (р=0,07) и здоровых лиц, что свидетельствует о мощной бессознательной регуляции эмоций и импульсов. У больных с обсессивно-фобическим типом преобладающими являются регрессия (82,00±4,63) и проекция (70,5±6,56), они значительно превышают норму (сырых баллов 6,88±0,35 при норме 4,70±0,25 и 9,75±0,40 при норме 8,20±0,30). При таких ведущих защитных механизмах проис- ходит использование более простых и привычных поведенческих стереотипов с одной стороны, с другой – неприемлемые для личности желания, чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Позитивные, социально одобряемые чувства, мысли и действия, способные возвысить приписываются более сильным, значимым личностям, с которыми возникает желание ассоциироваться. Также превышают норму компенсация, замещение и реактивные образования (4,13±0,51; 5,00±0,70; 3,63±0,22). Таким образом, у больных с разными типами невротических расстройств отмечается преобладание незрелых механизмов психологических защит, имеется специфика их использования, что указывает на своеобразие переработки переживаний, психотравмирующей ситуации и внутриличностного конфликта. Так у больных с истерическим типом невротического расстройства более выражена склонность использовать наиболее простые способы снижения уровня тревоги, трансформировать неприемлемые внутренние импульсы в субъективно понимаемую их противоположность. У больных с неврастеническим типом невротического расстройства чаще отмечается подавление неприемлемых импульсов, использование более зрелых механизмов психологической защиты. У больных с обсессивно-фобическим типом собственные неприемлемые импульсы не осознаются и приписываются окружающим. Полученные данные могут способствовать оптимизации диагностики типа невротического расстройства, особенно с учетом патоморфоза заболевания, а также их целесообразно учитывать в процессе психотерапии. 741 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия К ВОПРОСУ О ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ В РАМКАХ ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ (РЕКОНСТРУКТИВНОЙ) ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПА И МИШЕНИ ПСИХОТЕРАПИИ Ляшковская С.В. Санкт-Петербург НИПНИ им. В.М. Бехтерева Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП) по Б.Д. Карвасарскому, В.А. Ташлыкову, Г.Л. Исуриной возникла и развивалась в рамках так называемой «медицинской модели» психотерапии. Основанная на психологии отношений и развивая патогенетическую психотерапию В.Н. Мясищева, этот психотерапевтический метод, опирается на два принципа. Первый из них – личностный подход, который подразумевает изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий (Карвасарский Б.Д. с соавт.). Второй принцип – клинический подход, характеризующий психотерапевтический метод через следующие положения: 1) психотерапия является частью медицинской помощи; 2) является лечением, назначаемым при расстройствах различных клиниче-ских групп, соответственно и опирается на такие категории, как «здоровье» и «болезнь», «норма» и «патология»; 3) процесс диагностики является определяющим для последующей тактики и стратегии психотерапии; 4) профессиональная деятельность врачапсихотерапевта определяется профессиональными компетенциями, обеспечивающими в первую очередь лечение конкретного пациента в условиях медицинской практики, а не теоретическими особенностями и технологическим схемами отдельных психотера-певтических методов. Диагностический процесс в психотерапии дополняет психиатрическую диагностику, поскольку имеет специальные задачи. В то время как психиатрическая диагностика соотносит имеющиеся у пациента психопатологические феномены с клинической семиотикой и действующими клиническими классификациями, психотерапевтическая диагностика должна завершиться формированием психотерапевтической гипотезы, определением «мишеней психотерапии» и разработкой на их основе индивидуальной психотерапевтической программы. Научный анализ аспектов психотерапевтической диагностики, бесспорно, является актуальной исследовательской задачей клинической психотерапии. Целью нашего исследования стало всестороннее изучение понятия мишеней психотерапии, разработка системы мишеней и целей психотерапии при проведении краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии больных неврозами. При планировании нашего исследования мы руководствовались следующими гипотезами: 1) возможно выделить и сформулировать конвенциональные определения мишеней психотерапии; 2) существует ограниченный набор мишеней, которые можно применить в процессе психотерапии; 3) выбор тех или иных мишеней на разных этапах психотерапии влияет на эффективность психотерапии. Достижение поставленной цели предполагало решение следующих задач: - теоретико-методологического анализа существующих подходов к определению мишеней психотерапии больных (на модели психотерапии невротических расстройств); - формулирования рабочего определения мишеней психотерапии; теоретическое обоснование рабочей классификации психотерапевтических мишеней - изучения практики определения психотерапевтических мишеней на основании клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтических случаев; - анализ полученного материала методом экспертных оценок, получение содержания общих и частных формулировок психотерапевтических мишеней, даваемых исследуемыми психотерапевтами, коррекция и выделение ограниченного количества категорий этих понятий; - экспериментальная проверка разработанной на первом этапе исследования классификации психотерапевтических мишеней в условии реальной психотерапевтической практики; анализ 742 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия эффективности выбора тех или иных мишеней на разных этапах психотерапии. Материал и методы. В исследуемую группу были включены случаи психотерапии 150 пациентов в возрасте от 19 до 50 лет с установленными диагнозами из группы невротических расстройств, проходивших психотерапевтическое лечение в Санкт-петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Эффекты психотерапевтического лечения определяли при помощи психодиагностического обследования. В частности, для измерения симптоматичекой динамики в процессе психотерапии, использовали опросник SCL-90-R, для оценки личностных изменений применялись Гиссенский опросник, методика «Личностный дифференциал», тест Лазаруса. Результаты и их обсуждение. Появлению определения «психотерапевтической мишени», а также предлагаемой классификации предшествовала длительная работа по инвентаризации имеющихся в литературе представлений о том, на что направлена лечебная интервенция в клинической психотерапии. В литературе не существует единого определения «мишени психотерапии», несмотря на активное использование самого термина. Нами было проанализировано более 40-ка определений понятия «психотерапевтическая мишень». На основании этих разработок с помощью группы экспертов было получено рабочее определение. Под понятием «психотерапевтическая мишень» предлагается рассматривать проявляемый в процессе психотерапии пациентом или предполагаемый психотерапевтом клинико-психотерапевтический феномен, изменение которого является целью психотерапевтического воздействия на конкретном этапе психотерапевтического процесса. Предлагаемая классификация исходит из предположения о том, что любая из возможных мишеней психотерапии будет относиться к одной из следующих 5 групп, отражающих «источники» определения психотерапевтических мишеней: клинические проявления невротического расстройства; личностные и психологические особенности пациентов, существенным образом влияющих на возникновение и динамику расстройства; особенности психотерапевтического взаимодействия; условия жизни и микросоциального функционирования пациента, в том числе имеющие психогенные и патопластическое влияние на расстройство; гипотетические конструкты психотерапевтического метода. Разработанная на этой основе классификация включила в себя 5 основных групп психотерапевтических мишеней: 1-я – клинические психотерапевтические (психотерапевтические нозо-логической специфики); 2-я – специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3-я – специфичные для психотерапевтического процесса; 4-я – психотерапевтические, специфичные для клинической ситуации; 5-я – специфичные для психотерапевтического метода. Задачей второго этапа исследования было изучение практики определения психотерапевтических мишеней врачами-психотерапевтами, а также эффективности выбора тех или иных мишеней на основании клинико-психотерапевтического анализа психотерапевтических случаев. Всего врачами-психотерапевтами при проведении психотерапии в 150 случаях лечения пациентов с невротическими расстройствами выделялись 96 психотерапевтических мишеней. Все выделенные психотерапевтические мишени были распределены экспертами второй группы по 5 предложенным на предварительном этапе группам психотерапевтических мишеней. Выбор тех или иных мишеней был связан статистически достоверной связью (прямой и обратной) с разными эффектами проводимой психотерапии: симптоматическими либо личностными изменениями. При проведении диагностического этапа психотерапии врачи выделяли следующие его компоненты: описание семиотики расстройства, проведение позитивной и негативной диагностики невротического расстройства, выявление личностных механизмов расстройства, выявление особенностей социальной и семейной адаптации, мотивации и внутренней картины болезни. Выводы. Процесс психотерапевтической диагностики имеет целью обоснованное назначение компонентов индивидуальной психотерапевти- 743 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ческой программы, которое определяется системой психотерапевтических мишеней, формулируемых с учетом: 1) особенностей клинического состояния пациента, обратившегося за психотерапевтической помощью; 2) его личностных и психологических особенностей; 3) уровня социально-психологической адаптации в конкретной клинической ситуации; 4) особенностей психотерапевтического контакта, характера функционирования диады «психотерапевт-пациент», а также мотивации к психотерапии; 5) доказанных возможностях (механизмах) психотерапевтического метода. КРАТКОСРОЧНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОГЕННЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ Махинова М.В., Илькевич Д.М. Санкт-Петербург СПб ГБУЗ «Психиатрическая больница №1 им. П.П. Кащенко» Психотерапевтические и психосоциальные вмешательства все более активно используются в комплексном лечении пациентов с эндогенными заболеваниями с целью улучшения качества ремиссий, повышения уровня комплайентности, соблюдения режима терапии и профилактики регоспитализаций. В Санкт-Петербургской психиатрической больнице №1 им. П.П. Кащенко в течении нескольких лет на базе реабилитационного центра врачом-психотерапевтом и медицинским психологом проводятся открытые психотерапевтические группы для наиболее «сохранных» пациентов из острых и «закрытых» реабилитационных отделений. Периодичность занятий – дважды в неделю, длительностью по 60 минут. Количество участников группы – 8-14 человек; каждый пациент посещает от 5 до 20 занятий, в зависимости от психического состояния и готовности к выписке, т.е. данная терапия является краткосрочной и интенсивной. По нозологии пациенты распределяются следующим образом: шизофрения и шизоаффективный психоз – 70%; органические и сосудистые заболевания головного мозга – 15%; депрессивные расстройства в рамках биполярного психоза – 10%; реактивные, личностные расстройства, зависимости – 5%. В групповой психотерапевтической работе осуществляется интегративный подход, базирующийся на основных положениях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Ведущими мишенями работы с данной группой больных являлись: мотивационно-волевое снижение, неспособность распознавания и дифференциации эмоций, нарушения коммуникативной сферы, нарушенные отношения с социумом, нонкомплайентность. Целью и задачами терапии являются формирование эмоциональной компетентности, улучшение коммуникативных функций, формирование более адекватного представления о себе и других людях, тренировка проблемно-решающего поведения, формирование критики к болезни, улучшение комплайенса. При подборе в группу учитывается наличие психологического дискомфорта, тревожности, проблемы в сфере межличностного взаимодействия, достаточный уровень мотивации к психотерапии. Для оценки эффективности дважды – до начала и по окончании группы – проводилось психодиагностическое исследование, включающее следующий набор методик: СДФ (семантический дифференциал), «Большая пятёрка» (факторная модель личности), «Интегративный тест тревожности», исследование копинг-стратегий с использованием опросника Хайма. В результате проведенной групповой психотерапии у пациентов отмечалось повышение целенаправленности и организованности поведения, снижение ситуативной тревожность и коррекция самооценки. Результаты исследования копинг-стратегий отражают повышение адаптивных форм механизмов совладания во всех сферах: когнитивной, эмоциональной, поведенческой. Отмечается редуцирование неадаптивных копингмеханизмов, преимущественно в когнитивной и эмоциональной сферах. В частности, уменьшилось использование таких деструктивных механизмов, как диссимуляция, растерянность, агрессивность. Несколько увеличилось использование таких относительно адаптивных механизмов, как придание смысла, эмоциональная разрядка, пассивная кооперация. Значительно выросло использование таких конструктивных механизмов совладания, как альтруизм, обращение за социальной поддержкой, сохранение самообладания, проблемный анализ, протест и оптимизм. 744 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ИЗУЧЕНИЕ ДИНАМИКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, СУЩЕСТВЕННЫХ ДЛЯ ПОНИМАНИЯ ИХ БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ Мизинова Е.Б. Санкт-Петербург Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Возрастающее количество стрессовых факторов, характерных для развивающегося общества, экономическая, политическая и социальная нестабильность ведет к изменению значения психологических факторов в деятельности человека и в известной мере объясняет наблюдаемые сдвиги в структуре нервно-психической заболеваемости населения. Современный патоморфоз невротических расстройств сопряжен с патогенетическими, в том числе психологическими механизмами. В современных условиях возникает необходимость в коррекции методов и форм психотерапии как основного лечебного средства при данной патологии. Изучение динамики экспериментальнопсихологических характеристик больных с невротическими расстройствами за последние 30 лет имеет важное значение для понимания психологических закономерностей их клинического патоморфоза, является важным условием для разработки новых эффективных методов психотерапии, психогигиены и психопрофилактики и вносит теоретический и практический вклад в развитие современной медицинской психологии и психотерапии. За последние 30 лет у больных с невротическими расстройствами наблюдается положительная динамика в отношении уменьшения степени тяжести тревожно-фобической, тревожно-депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики, а также снижение общего уровня дистресса, недоверчивости и подозрительности; неизменными в субъективной клинической картине пациентов остаются полиморфизм предъявляемых жалоб, высокая интерперсональная тревожность, вегетовисцеральные симптомы, непатогномичность симптоматики пси- хотического регистра. По всей видимости, острые социально-экономические перемены в России начала 1990 гг. способствовали невротическим декомпенсациям, особенно с тревожными и депрессивными расстройствами, а общая неопределенность в стране отразилась в ощущении неопределенной угрозы, чувстве неясной опасности среди населения. На фоне социальной нестабильности, экономических и политических кризисов, общественного расслоения к концу 1990 гг. закономерно возрос уровень общего недоверия и подозрительности среди населения, что возможно нашло свое отражение в повышении удельного веса фобичеких расстройств в это время, включая социофобию. Пациентами, демонстрировавшими наиболее высокую осознанность своих внутренних проблем и трудностей, оказались больные с невротическими расстройствами 1980 гг. Наиболее актуальными для них были конфликты, связанные с нежеланием и неумением брать на себя ответственность, ощущением непризнания и недооцененности их достоинств и достижений окружающими, сексуальные проблемы, т.е. те трудности, которые современные больные не воспринимали в качестве таковых. В то же время конфликты, которые пациенты в наши дни определили у себя в качестве наиболее значимых (инфантильные и связанные с блокадой актуальных потребностей давлениями среды), больные 1980 гг. рассматривали как несущественные. Общее содержание внутриличностной проблематики у пациентов с невротическими расстройствами 1990 гг. было сходным с характером трудностей современных пациентов (2010 – 2013 гг.). И в том, и в другом случаях актуализированные потребности не находили непосредственного выхода в поведении. Степень же осознанности внутриличностной проблематики у больных с невротическими расстройствами в 1990 гг. оказалась самой низкой, по сравнению с таковой в 1980 гг. и наши дни. Вероятно, этот факт связан со стрессогенным влиянием социальных, экономических и политических перемен захлестнувших Россию 1990 гг., когда происходившие события и необходимость приспосабливаться в короткие сроки к постоянно изменяющимся условиям жизни не способствовали лучшему пониманию себя, своей личности и присущих ей конфликтов даже у пациентов с невротическими симптомами. За последние 30 лет больные с невротическими расстройствами стали более уверенными в 745 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия своей положительной социальной репутации, привлекательности, популярности, уважении, способности добиваться поставленных целей и успешно взаимодействовать с окружением. Самой неуспешной социальная роль, как отражение низкой социальной репутации, была у пациентов начала 1990 гг. Депрессивность, тревожность и склонность к аутоагрессии у больных с невротическими расстройствами оказались наименее выраженными в 1980 гг., затем эти расстройства стали утяжеляться, достигнув своего максимума к концу 1990 гг., и к настоящему времени прослеживается тенденция к их нивелировке. Открытость, откровенность и доверчивость были наиболее свойственны пациентам до 1990 гг., постепенно происходило смещение показателей в сторону формирования большей замкнутости, отгороженности, недоверчивости, достигших своего максимума к началу 2000 гг., к настоящему времени наметилось риверсионное движение в направлении развития большей открытости и способности к доверительным отношениям. И, наконец, у больных с невротическими расстройствами за истекшие 30 лет повысились, хотя и не достигли нормативных значений, самостоятельность, активность, общительность, социальные и творческие навыки, способность к формированию прочных и длительных межличностных отношений, личностная зрелость, которые практически отсутствовали у пациентов в конце 1990 и начале 2000 гг. Таким образом, наименее социально желательными чертами личности обладали больные с невротическими расстройствами конца 1990 и начала 2000 гг., в противовес пациентам 1980 гг., наиболее социально приспособленным и успешным, к которым по своим социально-психологическими качествам приближаются современные больные. Вероятно, политические, социально-экономические, социально-психологические и другие во многом кризисные перемены, происходившие в России с 1990 по начало 2000 гг. обусловили рост уровня депрессивности, тревожности, недоверия и закрытости, инициировали снижение уверенности в себе, своей социальной привлекательности, приведя к снижению социальных способностей (социальной потентности) и личностной зрелости у пациентов с невротическими расстройствами. За последние 30 лет изменения коснулись также отдельных составляющих локус-контроля. Уровень субъективного контроля в семейных и производственных отношениях, а также в области здоровья и лечения у современных пациентов (2010 – 2013 гг.) был ниже, чем в середине и конце 1980 гг. Больные с невротическими расстройствами в 1980 гг. были более расположены брать на себя ответственность за события, происходящие в их жизни, лучше адаптированы, нежели представители той же клинической группы в 1990 гг. и в начале 2000 гг., которые в большей степени стремились приписывать ответственность внешним факторам. У больных неврозами в начале 2000 гг. уровень интернальности был выше в области здоровья и лечения, в сфере достижений и межличностных отношений по сравнению с 1990 гг. В 1990 гг., в противоположность остальным исследованным временным периодам, пациентам был свойствен наиболее высокий внешний локус-контроль, проявляющийся прежде всего в атрибуции социальной ответственности, настороженном и боязливом отношении к внешнему миру и окружающим, неуверенностью в себе. По всей видимости, данный факт обусловлен тем, что в 1990 гг. в России происходила смена общественно-политического строя и другие во многом кризисные социально-экономические перемены. Учет специфики личностных нарушений современных больных с невротическими расстройствами при работе с ними, позволит быстрее восстанавливать их трудоспособность, предотвращать формирование затяжных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникновения рецидивов и декомпенсаций состояния. АНАЛИЗ КАТАТИМНЫХ ОБРАЗОВ СИМВОЛДРАМЫ У ДЕВУШЕК, СТРАДАЮЩИХ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Мурашкина А.И., Баранов В.С., Максимова Т.Н. Москва, Самара Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Самарский государственный медицинский университет Введение. Никотиновая зависимость причислена к болезням человека и считается самым распространенным заболеванием. Согласно МКБ- 746 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия 10 она входит в рубрику психических расстройств и расстройств поведения, вызванных употреблением табака. Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака (2003) распространение курения по темпам роста расценено как эпидемия, признанная угрозой для здоровья населения всего мира. Наибольшую актуальность представляет распространенность табакокурения в молодежной среде, так как именно этот возраст служит основой начала курения и формирования никотиновой зависимости. Психологическими причинами курения у молодых женщин являются: стремление к эмансипации (протест против родительских «правил»); реализация амбициозности; налаживание адекватного (поиски) общения с окружающими (сверстниками), привлечение внимания юношей и др. Цель исследования. Изучение бессознательного материала в структуре кататимных образов символдрамы у женщин молодого возраста с клиническими признаками табачной зависимости. Материал и методы. Объектом исследования были женщины молодого, детородного возраста, средний возраст – 22,1 года. Из них 20 человек – страдающих табачной зависимостью; 10 человек – контрольная группа. Всем испытуемым нами проводились сеансы симводрамы по трем базовым темам «луг», «ручей», «гора» (всего 30 сеансов) с анализом структуры имаго-образов по следующим параметрам: особенности эмоционального проявления, особенности символических образов, отражающих своеобразия в коммуникации и адаптации в родительской семье и социальной среде. Эти данные дополнялись последующим патопсихологическим исследованием с прицельным анализом указанных параметров. С помощью опросника Кеттела определялиьс особенности личности; наличие депрессивного состояния определяли с помощью шкалы Гамильтона; на основе рисуночного теста («Рисунок семьи») устанавливали наличие или отсутствие внутрисемейных межличностных конфликтов. Полученные данные подвергались статистической обработке. Результаты и их обсуждение. Анализ кататимных образов символдрамы показал, у испытуемых с никотиновой зависимостью имеются следующие статистически достоверные различия с контрольной группой: наличие общего тревожно-субдепрессивного фона настроения, снижение самооценки, пассивность в общении, дефицит симбиотических отношений в системе «мать-ребенок» и сложности адаптации в социуме – сниженный уровень притязаний, уклонение от трудностей, тенденция к перекладыванию своих обязанностей на других людей, снижение стремления к самореализации. При анализе результатов эмоционально-волевого блока опросника Кеттела, было установлено, что в группе курящих девушек преобладают лица, которые не руководствуются волевым контролем, не обращают внимание на социальные требования, могут чувствовать себя недостаточно приспособленными с тенденцией к непостоянству цели, непринужденности в поведении. Тест «Рисунок семьи», показал, что отверженными в своей семье чувствуют себя 2 (10%) обследованных девушек основной группы (что не выявлено у некурящих). Разобщенность и слабость эмоциональных контактов членов семьи курящих девушек наблюдается в 4 раза чаще, чем в семьях некурящих. По данным теста шкала Гамильтона нами установлено, что большинство девушек, страдающих табачной зависимостью, испытывают легкое депрессивное состояние. В группе контроля, у большинства девушек признаки депрессивного состояния отсутствуют. Выводы. Решение психопрофилактических задач табакозависимых невозможно без изучения механизмов формирования аддиктивного поведения, знания и понимания структуры и особенностей личности. Девушки с табачной зависимостью отличаются по выраженности социальной дезадаптации, агрессивности и конфликтности, мотивационной направленности личности. Полученные данные показали, что анализ кататимных образов символдрамы может служить важным дополнением клинических и патопсихологических исследований в изучении механизмов формирования никотиновой зависимости, в т.ч. среди женщин молодого детородного возраста. Кататимно-имагинативная психотерапия может быть использована в качестве метода лечения табачной зависимости. 747 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППОВОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ И ДЕПРЕССИВНО-ИПОХОНДРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Николаев В.М., Савельев В.П., Орлов В.В., Баженова Ю.Б. Пенза ГБУЗ ОПБ им. К.Р. Евграфова В последние годы возрос интерес к изучению аффективных расстройств, в частности депрессивных и тревожных. Цель исследования. Изучение эффективности применения групповых психотерапевтических методов в лечении депрессивных расстройств. Материал и методы. Было исследовано 28 пациентов (21 женщина и 7 мужчин), находящихся на стационарном лечении в отделении пограничных состояний, у которых в клинической картине были отмечены аффективные расстройства. Средний возраст больных составил 40,2 года. Основной метод исследования был клинико-психопатологический. Проводилось так же психологическое обследование, включающее в себя использование различных экспериментальных методик: СМИЛ (адаптация Л. Н. Собчик, 2004); шкала HADS; тест Люшера (адаптация Л. Н.Собчик, 2001); опросник Сердюка (адаптация Б. В. Михайлова,2002); тест «Дерево» (адаптация С. Л. Соловьевой, 2000). Анализ синдромов показал, что чаще встречаются сочетанные формы аффективных расстройств в рамках депрессивно-тревожного синдрома – 42,9% (12 чел.), в то время как изолированные синдромы наблюдались в 32,1% (9 чел.) случаев. У 7 больных с ипохондрическими расстройствами приблизительно с одинаковой частотой встречались изолированный ипохондрический синдром – 14,3% (4 чел.) и сочетанный депрессивно-ипохондрический синдром – 10,7% (3 чел.). Нозологически больные распределялись следующим образом: психогенные расстройства составили 67,8% (19 чел.), из них преобладали лица с истерическим неврозом 46% (13 чел.). Во вторую группу заболевания вошли больные с органическими заболеваниями – 25% (7 чел.). Тревожные и депрессивные расстройства встречались как в смешанном варианте, так и изолированно, причем аффект тревоги был клинически выражен, а депрессивные расстройства проявлялись в субклинической форме. В смешанных группах доминировал аффект тревоги, маскировавший депрессивные проявления. Невротические депрессии отличались выраженной подавленностью, угнетением, без резкого снижения витальных влечений, астеническими, ипохондрическими проявлениями без признаков синестопатических расстройств. Депрессивные переживания были локализованы зоной психотравмирующей ситуации. Депрессии в рамках органических заболеваний характеризовались соматоформным компонентом, раздражительностью, идеями самообвинения, слезливостью. Использовалась, составленная нами и апробированная двухуровневая программа групповой психологической коррекции. Вначале групповая работы была направленная на развитие коммуникативных навыков, а в последующем на решение психологических конфликтов. В задачи первого уровня вошли: предоставление и получение информации; выработка установки на занятия в группе, эмоциональная поддержка; применение техники свободного выражения чувств; отработка вербальных и невербальных навыков. Задачами второго уровня являлись: закрепление полученных коммуникативных навыков; коррекция уровня самовосприятия и самосознания; преодоление психологических барьеров, лежащих в основе психологического каркаса депрессии; дискуссионная проработка межличностных и микросоциальных проблем. Результаты. Анализ полученных результатов показал, что показатели уровня тревоги и депрессии в обеих группах оказались приблизительно одинаковыми и статистически различными в оценке результатов проведенной терапии (обработка результатов исследования проводилась с применением критерия Фишера в адаптации Е. В. Гублера, 1978): Так в первой группе показатели снижения уровня тревоги и депрессии составили соответственно 7,2 и 6,9, а во второй – 5,3 и 5,2. Синдромально наиболее высокие показатели снижения отмечены у пациентов с депрессивнотревожным синдромом (6,4 и 5,9), а наименьшие с ипохондрическим синдромом (2,5-3,7). Выводы. Таким образом, разработанная программа двухуровневой психотерапевтической коррекции пациентов оказалась эффективной в отношении лиц с тревожно-депрессивными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами. 748 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЕНОМЕНОМ СОЗАВИСИМОСТИ Пискунова Ю.В., Уманская П.С., Овчинникова И.В. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России Психотерапия и фармакотерапия при реабилитации женщин из семей с идентифицированным пациентом с зависимостями проводились на базе Областного наркологического диспансера г. Тюмени. Был изучен результат реабилитации 100 жен больных алкогольной зависимостью. Критерии включения: совместное проживание с больным на время исследования (продолжительностью не мене 2 лет) или совместное проживание с ним не менее 10 лет в прошлом. Отбор пациенток для исследования осуществлялся одновременно из двух потоков, формировавшихся из: 1) пациенток, обратившихся за помощью к психотерапевту при посещении своих мужей, находящихся на стационарном лечении ОНД г. Тюмени (66 человек); 2) пациентов, направленных наркологами диспансерного амбулаторно-поликлинического отделения ОНД г. Тюмени (34 человека). Возраст исследуемых колебался в диапазоне от 21 до 67 лет. Цель исследования: разработка программы реабилитации созависимости у жен больных алкоголизмом. Созданная программа реабилитации созависимости была направлена на преодоление анозогнозии, формирование адекватного отношения к себе, коррекция дисгормоничных стереотипов межличностных отношений. Результаты и их обсуждение. Осознание своего вклада в поддержании зависимого поведения своих мужей становится первым решительным шагом в психотерапевтической работе. В группе женщин из аддиктивных семей был выявлен большой процент дисгармонии личности (98%). У 8% было обнаружено снижение социальной адаптации и проявление неврозоподобной симптоматики. Наличие сопутствующей тревожно-депрессивной и фобической симптоматики, у жен больных алкогольной зависимостью, было показанием для проведения соответствующей психофармакотерапии. Помимо этого проводилась психотерапевтическая работа, включающая индивидуальную, групповую и семейную психотерапия. Индивидуальная работы была направлена на преодоление созависимости, проработку чувств вины и стыда. Ведущим психотерапевтическим методом был выбран метод гештальт-терапии. Групповая психотерапия проводилась в группах трансакционной направленности закрытого типа, состоящая из 10-12 женщин. Каждое занятие строилось индивидуально в зависимости от переживаний участниц группы и актуализации межперсональных проблем. Семейная психотерапия начиналась с установления характера семейной дисгармонии. Через 9 месяцев после окончания лечения, для 43% прошедших психотерапию женщин проводилось катамнестическое исследование, включавшее клиническое и клинико-психологическое исследование. Сохранение положительных результатов психотерапии было выявлено у 18 женщин (41%), а у 25 человек (59%) отмечалось возобновление различной соматической симптоматики и явлений созависимости. У 37 пациенток (86%), прошедших психотерепевтические программы, мужья после стационарного лечения продолжили алкоголизацию, а у 6 женщин (14%) прошедших полный курс семейной психотерапии, отмечалась ремиссия алкоголизма у мужей. Выводы: Проведенная реабилитация с комплексной психотерапией, включающая индивидуальную, групповую и семейную психотерапию, у жен больных алкоголизмом с явлениями созависимости, позволила получить устойчивый результат в катамнезе у 18 (41%); у 6 (14%) женщин, проходивших реабилитацию и завершивших курс семейной психотерапии, отмечалось снижение проявление созависимости и ремиссию алкоголизма у мажа. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПСИХОТЕРАПИИ ПОСТСТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ Погодина М.Г. Краснодар ГБУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» Актуальность выбранной темы определялась распространенностью посттравматического 749 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия стрессового расстройства (ПТСР) среди населения. При этом распространенность ПТСР определяется рядом факторов и значительно возрастает в случаях воздействия чрезвычайных ситуаций (ЧС), в том числе, различных катастроф – природных, техногенных, транспортных, последствий терактов и др. Тяжесть психических последствий определяется интенсивностью, продолжительностью, личностной значимостью травматического события, так и своевременностью и адекватностью специализированной помощи, которая должна быть оказана. Напомним, что острая реакция на стресс (ОРС), которая развивается сразу после действия исключительно угрожающего или катастрофического события, длится несколько часов, обычно полностью редуцируясь в течение 48-72 часов (МКБ10). Чаще ОРС протекает в виде различной степени выраженности психомоторного возбуждения, реже – заторможенности. Может наблюдаться расстройство сознания, психотические синдромы, когда пострадавшие самостоятельно не ищут помощи. Далее наступает переходный период, длительность которого зависит от глубины и длительности пережитого стресса. Он протекает от нескольких дней и может завершиться выздоровлением. В неблагоприятных случаях его длительность до 6-7 недель и более, и тогда уже возможно появление в клинической картине тех болезненных проявлений, которые составят структуру ПТСР позже. Импульсивность, агрессивность, притупленность эмоций, паранояльность, тревожность, депрессивность, соматизация, когнитивные нарушения, употребление психоактивных веществ, и, конечно «флешбек-синдромы» – вот неполный перечень симптоматики ПТСР. ПТСР заслуживает особого внимания не только изза тяжести состояния, но и позднего обращения за помощью. Цель приводимого исследования состояла в определении специализированной психологической и психотерапевтической помощи, которая целесообразна на различных этапах развития ПТСР – этапе острых реакций, переходного периода и периода отдаленных последствий. Материал исследования был сборный как по этиологии ЧС, так и по массовости пострадавших. В группу обследуемых острого периода вошли очевидцы и родственники детей, погибших на Ейской косе в июне 2010 и пострадавшие от наводнения в Туапсинском районе Краснодарского края в ноябре 2010. Также были единичные случаи обращений, инициированных близкими пострадавших. Среди них – пострадавшие от сексуального насилия, свидетели и родственники жертв ДТП и потерявшие близких при иных обстоятельствах. Во всех этих случаях по этическим соображениям исследование ограничивалось клиническим методом. Материалом для исследования на этапе переходного периода послужили пострадавшие от наводнения в г. Крымске Краснодарского края в июле 2012 г., а также лица, перенесшие другие ЧС (насилие, гибель близких). В этих случаях методы исследования включали клиническую оценку состояния и клинико-психологическое исследования, в том числе с использованием опросника SCL-90. Среди исследуемых в остром периоде каких-либо существенных отличительных симптомов, патогномоничных для различных видов ЧС, нами не выявлено. Отличия касались переходного периода. Так, жертвы насилия обращали на себя внимание эмоциональным притуплением, опустошенностью в сочетании с напряженностью, подозрительностью и уходом от контактов. Пострадавшие избегали обсуждения случившегося, обнаруживали частичную амнезию событий травмы, что расценивалось прогностически неблагоприятно и требовало дополнительного внимания. По результатам SCL-90 выявлялось повышение депрессивности, тревожности, фобий, паранояльности, высокий уровень межличностной тревожности и агрессивности. У лиц, потерявших близких, выявлялись выраженные показатели депрессивности с актуально звучащей в переживаниях травматической ситуацией. Также высока была тревожность и соматизация. Агрессивность и паранояльность присутствовала в клинической картине в менее выраженной степени. Отметим, что среди пострадавших в г. Крымске выраженные психические симптомы выявлены у 40,3% обследованных. В структуре клинических проявлений преобладала симптоматика депрессивности, с учетом маскированных форм она была представлена у 67,7% пострадавших. Клинически значимая тревожность выявлена у 38,7% человек, проявления соматизации – у 58,1% обследуемых. Собранный материал является достаточным для формирования выводов о потребностях пострадавших и предпочтительной психолого-психотерапевтической тактике на разных этапах развития ЧС. 750 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Так, после сортировки в очаге, выявляющей пострадавших, нуждающихся в психиатрической помощи, самым актуальным вмешательством является дебрифинг в группе. Чем раньше он проводится, тем лучше отдаленные результаты. Задачи дебрифинга включают: отреагирование впечатлений, реакций и чувств; мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов; подготовка к возможным переживаниям в будущем; и ряд других. В случаях индивидуальной работы необходимо эмоциональное «контейнирование» со стороны терапевта с побуждением к «отреагированию» негативных чувств пострадавшим. В переходном периоде важна «работа с горем» – приемы НЛП, проспективная образно гипнотическая психотерапия (ПОГТ) (авторский метод, описанный нами ранее: Погодина М.Г., Джангильдин Ю.Т. Проспективная образно-гипнотическая терапия (ПОГТ) невротически больных в условиях стационара. Клиникопсихологические аспекты. Краснодар: ЭДВИ – 2011. – 135с.) и другие техники, обязательно включающие «ритуалы прощания». На стадии отдаленных последствий еще более актуальна ПОГТ и аналогичные формы работы, направленные на формирование позитивного восприятия будущего и осознавание жизненной цели. Более важной становится личностно-ориентированная терапия. КРИЗИС МЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ПУТИ ЕЁ ИНТЕГРАЦИИ Приленский Б.Ю., Приленская А.В. Тюмень ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Диагностический процесс в Российских психиатрических учреждениях часто по-прежнему прихотлив и непредсказуем. Врачу психиатру достаточно обнаружить психопатологическое проявление, с трудом поддающееся его собственному психологическому объяснению для того, чтобы заподозрить диагноз эндогенного расстройства. К сожалению, психиатрические больницы и диспансеры по-прежнему остаются оторванными от соматической медицины не только территориально, но и идеологически. Психически больные не избалованы возможностью получать полноценное биохимическое, эндокринологическое обследование, исследовать мозг с использованием современных методов, столь необходимых для выяснения этиопатогенетических механизмов психопатологических нарушений. Необременённость психиатрической практики подобными клиническими изысканиями значительно «облегчает» диагностический процесс. Предлагаемые ведущие методы терапии психических расстройств во многом определяются весьма состоятельными фармацевтическим фирмами. Особенности клинического мышления психиатра формируются в результате и других причин. Как правило, знания о психологии, полученные на первых курсах в рамках вузовской подготовки, за ненадобностью благополучно вытесняются глубоко в подсознание. Увы, мы продолжаем отводить на подготовку психиатра не столь уж много времени (для сравнения в США на это затрачивается четыре года). Мышление психиатра чаще всего не обременяют современные теории личности. Знания о психотерапии даются вскользь, мимоходом. Неслучайно психотерапия, даже после обретения статуса самостоятельной специальности, является для психиатрической практики чем-то чуждым, странным, во всяком случае, не она определяет идеологию Российской психиатрии. В клинической психиатрии имеется устойчивая тенденция все психологически непонятное относить к эндогенному кругу психических расстройств. Но «психологическая непонятность» – не слишком ли это размытый, неопределенный и весьма субъективный критерий? Не слишком ли он зависит от способности клинициста понимать другого человека, от его непредубежденности, открытости? Насколько это способность достаточна при наличии возможной личностной непроработанности и профессиональной деформации врача? В основе развития психической патологии должны лежать общие механизмы. Природа не столь расточительна, чтобы создавать для каждой нозологической единицы в пограничной (да и не только в пограничной!) психиатрии и психотерапии отдельные специальные патогенетические механизмы, хотя для каждого исследователя велик соблазн открыть собственную нозологическую единицу со своими патогенетическими особенностями, повторяя или превосходя Блейлера, Корсакова или Фрейда. Внутриличностный психологический конфликт является важнейшим пусковым этиопатогенетическим механизмом, исподволь раздирающем 751 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия целостную психологическую структуру на части. Система психологических защит призвана сохранить хотя бы внешнее единство системы. В зависимости от того, как работают психологические защиты, в каком направлении, и на каком уровне спектра психологических защит произойдет «прорыв» накопленного объема неотреагированных переживаний, возникает то или иное расстройство. Глубина, степень и массивность нарушения защитных механизмов определяется интенсивность, степенью и видом вредности, а также реактивностью (то есть способностью отвечать на стресс) и способностью к самоорганизации самого организма, Симптом формируется как заместитель чего-то, что остается погруженным в бессознательное (З. Фрейд, 2000). Какой психопатологический регистр клинических нарушений мы будем наблюдать – невротический, гипопсихотический, психопатический, психоорганический или психотический, будет зависеть от сочетания и глубины воздействия патогенных факторов, а также от уровня работы или слома защитных механизмов (Ю.Ф.Приленский, 1973). Нарушения, затрагивающие большее количество уровней защитных механизмов приводит к более деструктивной психопатологической картине. Наличие многоуровневого, массивного психологического конфликта, затрагивающего весь спектр сознания, усложняет, делает менее психологически понятной (важный для психиатрии критерий, позволяющий говорить об эндогенном характере психопатологических проявлений) клиническую симптоматику. В такой ситуации представляется целесообразным, по аналогии с неврозоподобной шизофренией, столь неоднозначной и столь горячо любимой психиатрами, говорить и о «шизофреноподобном» неврозе, понимая под этим всего лишь сложную и противоречивую клиническую картину пограничных расстройств невротического регистра, в основе которых лежит многоуровневый психологический конфликт. Психотерапевтическое мышление, травмированное при рождении своей подчинённостью психиатрии, и страдающее комплексом неполноценности, из всех сил стремится избавиться от материнских психиатрических клинических уз. Это происходит через вненозологическую работу с «проблемами», с «личностью», с «клиентским запросом», что позволяет, скорее всего, становиться более привлекательным на рынке психологических услуг. Психиатрический стаж, как правило, не сильно отягощает психотерапевту его мышление, да и вненозологичность многих разделов МКБ позволяет достаточно легко относиться к приверженности психиатров к диагностике. Язык, мышление психотерапии всё более отличается от таковых в психиатрической среде, что, отдаляет эти специальности и ведет к взаимному отчуждению и непониманию. Непонимание, эмоционально окрашенное – это предпосылки для конфликтов, не только научных – от раздражения, чувства превосходства до разрушительной «гражданской войны» с деонтологическими и этическими издержками. Такие взаимоотношения представителей двух близких специальностей вызывают справедливую настороженность и тревогу, мешает формированию подлинных партнерских отношений. Интегративное направление в психотерапии, является подходом, который восстанавливает временно разрушенную в XIX веке при помощи разновидностей материалистического редукционизма (от научного материализма до бихевиоризма и марксизма) целостное видение психической реальности, включающей не только персону, но и интерперсональные и трансперсональные уровни функционирования. Мы должны учитывать тот горький урок, когда попытка свести психическое бытие к ее низшему уровню, материи, особенно неприятным образом сказалась на психологии, которая сначала потеряла свой дух, затем свою душу, затем свой разум и свелась к изучению только лишь эмпирического поведения и телесных влечений (Козлов В.В., 2007). В связи с этим возникает настоятельная необходимость для клиницистов и практикующих психотерапевтов расширить границы осознания сложности человеческой натуры, выйдя за пределы профессиональной ограниченности и догматизма. Семинар: пространство для развития через танец и театр Райтц Г., Уршпрух И., Ким П. Мюнхен, Берлин, Германия На примерах из учебных фильмов авторы семинара представляют экспрессивные методы терапии и самоисследования, имеющиеся в арсенале динамической психиатрии. 752 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Формообразующая деятельность, мимика, жестикуляция и движение несут в себе непосредственность и целостность переживания, познания и развития. Именно поэтому интеграция тела в терапевтическую работу является одной из важнейших современных задач психотерапии. Театр и танец как средства выражения, так же как и музыка и искусство, стары, как мир, и использовались медициной уже на ранних стадиях ее развития. Психоаналитический театр и танцевальная терапия используются в динамической психиатрии на протяжении более 30 лет и сочетают в себе телесную терапию, групповую терапию и арт-терапию. Из этой практики возник танцевальный театр как самоисследование. Целями представляемых участникам методов экспрессивной терапии являются поиск доступа к подсознательному, выявление вытесненных из сознания травм, обнаружение ресурсов и создание возможности для роста, здоровья и развития идентичности при поддержке социальной энергии группы. Развитие идентичности – процесс нахождения и реализации своего «Я», творческое формирование своей жизни для достижения насыщенного глубоким удовлетворением бытия – является первостепенной целью человека. Психоанализ в сочетании с творческими видами терапии стремится создать условия, позволяющие пациентам реализовать свой индивидуальный потенциал и жизненные намерения. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Ташлыков В.А. Санкт-Петербург, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Психотерапевтическая диагностика наряду с клинической оценкой невротического расстройства является основой для планирования личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее стратегии и тактики в каждом конкретном случае. Клиническая оценка состояния пациента и верифицируемый диагноз позволяет определить возможности, объем и границы психотерапевтических вмешательств, а в ряде случаев и выбор отдельных технических приемов и при необходимости применение психофармакотерапии. Психотерапевтическая диагностика позволяет построить психотерапевтическую программу с учетом данных о клиническом состоянии, анамнестических сведениях, данных клинико-психологических исследований личности пациента. Задачами психотерапевтической диагностики является понимание личности пациента и психогенетических факторов невроза, определение основных характеристик психотерапевтического процесса (в том числе, стиля взаимоотношений психотерапевтпациент), выбор технических приемов и методик. Психотерапевтический профиль пациента включает : определение мотивации пациента к участию в психотерапии, особенностей внутренней картины болезни, блоки нарушенных значимых отношений (дезадаптивное межличностное функционирование, зоны внутриличностных противоречий и конфликтов), самооценка и система защитно-совладающего поведения, личностные и социальные ресурсы. Первым шагом в психотерапевтической диагностике является определение мотивации пациента (пассивная или активная, установка на психотерапию или лекарственное лечение), внутренней картины болезни и ее личностного смысла (соматоцентрированная или личностноцентрированная, личностное значение болезни – проблема для решения, наказание, потеря, облегчение, вторичная выгода). Важным является определение акцента в психотерапии преимущественно на внутриличностной или межличностной проблематике пациента. Существенным является определение сильных сторон личности (особенностей совладающего поведения), личностных ресурсов (успешного жизненного опыта), а также ресурсов в ближайшем социальном окружении (семья, профессиональная сфера). Результатом психотерапевтической диагностики является выбор мишеней психотерапии и соответствующих технических средств, а также построения особенностей контакта психотерапевтпациент (директивность/недирективность, степень открытости и эмпатической коммуникации, ответственность психотерапевта или пациента в достижении желаемых результатов). В зависимости от поставленных задач психотерапевт выбирает 753 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия соответствующий комплекс мишеней психотерапии. К мишеням психотерапии могут быть отнесены симптоматические клинические проблемы, дезадаптивная внутренняя картина болезни, межличностные конфликты и проблемные жизненные ситуации, внутриличностные противоречия, нарушенная система адаптации личности (дезадативные психологические защиты и механизмы совладания), неадекватная самооценка. В процессе лечения правильность психотерапевтической диагностики проверяется и уточняется. Таким образом, правильно выстроенная психотерапевтическая диагностика при планировании личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии позволяет не только оптимально структурировать психотерапевтический процесс, но построить индивидуальную программу для каждого пациента. Кроме того, такая диагностика позволяет более точно прогнозировать степень успешности проводимой психотерапии. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. 20-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ ПСИХОТЕРАПЕВТА В СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ Уманский С.В. Курган Курганская областная клиническая больница Распространенность психических расстройств среди соматических больных высока и по данным отечественных и зарубежных исследователей встречаются у 30-57% пациентов. Исследованиями Дробижева М.Ю. (2002) установлено, что среди контингента многопрофильной больницы пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют более 53%. При отдельных формах патологии, в частности у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в эндокринологическом стационаре, частота психических нарушений достигает 92,7%, а при заболеваниях органов пищеварения – у 89,7% больных. Сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной смертности. Последние десятилетия просматривается определенная закономерность в перемещении больных с психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину. Этот процесс отмечен и мировым медицинским сообществом, что выразилось в интеграции психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицины. Курганская областная клиническая больница (КОКБ) одно из немногих соматических лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) региона, где длительное время (с 1994 г.) функционирует психотерапевтический кабинет (ПТК). ПТК расположен на базе гастроэнтерологического отделения, и приспособлен для проведения как групповой, так и индивидуальной психотерапии. В ПТК имеется архив психотерапевтических карт. Их наличие объясняется необходимостью сохранять конфиденциальность информации о состоянии психического здоровья пациента, для соблюдения его основных прав и т.п. Основной целью создания психотерапевтической службы являлось оказание специализированной помощи пациентам с пограничными психическими нарушениями, сопряженными с соматической патологией. В настоящее время существует множество моделей организации психотерапевтической помощи в общесоматическом стационаре, однако не все они приемлемы для соматических па-циентов, имеющих сопутствующие пограничные психические расстройства. С учетом накопленного клинического опыта в КОКБ была успешно реализована модель психотерапевтической службы, функционирующая по принципу «децентрализации» – без наличия собственных коек. Психотерапевтический кабинет работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста была использована модель «взаимодействия – прикрепления» (Смулевич А.Б., 1999), когда психотерапевт консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов, а врач-специалист организовывает и контролирует общее руководство диагностическим и лечебным процессами. Длительный опыт оказания помощи пациентам КОКБ позволил создать терапевтическую модель медицинской помощи соматическим па- 754 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия циентам с коморбидной психической патологией. Предполагаемая организационная структура интегрирует усилия врачей разных специальностей. Многомерная обусловленность психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями требует необходимости лечения на разных уровнях, в связи с чем выбор терапии строится с учетом четко установленных психического и соматического диагнозов, преморбидных личностных характеристик, психосоциального статуса. Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов непосредственно связана с тяжестью психической и соматической патологий. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и первоочередности терапевтического воздействия на них. Когда в состоянии пациента преобладает психическая патология, то основная роль в терапевтическом процессе отводится психотерапевту. Если же психопатологическая симптоматика является следствием соматического состояния, то ведущее участие в терапии принимают врачи-интернисты, а психотерапевт оказывает консультативную, психотерапевтическую, а при необходимости медикаментозную поддержку. Разработан перечень наиболее безопасных комбинаций препаратов при сочетанной психической и соматической патологии, минимизирующий как количество назначаемых препаратов, так и последствия их побочных действий. Описанный вид психотерапевтического сервиса реализуемый в КОКБ, максимально ориентирован на интересы больного и предусматривает целостную оценку состояния здоровья пациента и комплексную систему терапии, включающую согласованную медикаментозную коррекцию психотропными и соматотропными препаратами; психотерапевтическую, симптомо- и (или) личностно-ориентированную помощь, психологическое консультирование. Психотерапевтическая помощь осуществляется как индивидуально, так и в групповом взаимодействии. Предложенная технология интегративного подхода характеризуется доступностью психотерапевтической помощи и психологического консультирования, согласованными действиями специалистов, профессиональной подготовкой в области психосоматики как врача-интерниста, так и психотерапевта и активным участием в терапевтическом процессе самого пациента. В работе психотерапевта в соматическом ЛПУ можно выделить три направления: 1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара (диагностической, психотерапевтической, медикаментозной, психологическое консультирование); 2. Проведение работы с персоналом; 3. Связь и преемственность между ЛПУ и подразделениями психиатрической помощи по месту жительства пациента. Основная сложность работы врача-психотерапевта в соматическом стационаре заключается не в реализации своих профессиональных качеств, а поиске путей эффективного взаимодействия с врачами-интернистами. Психотерапевтам предпочтительнее использовать клинический подход (психосоматические и биопсихосоциальные концепции значительно ближе врачам-интернистам, по духу и пониманию, нежели психоаналитические и др. психологические теории). Клиническая психотерапия (в ее понимании по М.Е. Бурно) показана при всех большинстве соматических расстройств. При клиническом подходе психотерапевт учитывает особенности личности соматических больных, реагирование на заболевание, регистр психических нарушений, выраженность сомато-неврологического заболевания и его «вклад» в психические и поведенческие расстройства. Воздействие на соматических больных с коморбидной психической патологией должно быть системным и многоуровневым, сориентированным в трёх основных направлениях: биологическом, психическом (психологическом) и социальном. Психотерапевтическая помощь в соматическом стационаре должна учитывать следующие аспекты: а) Краткосрочность пребывания пациента в стационаре; б) Простота и доступность психотерапии; в) Системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия; г) Этапность мероприятий; д) Комплексное воздействие на пациента; е) Антропоцентризм (максимальная индивидуализация психотерапевтического подхода); ж) «Антропность» (необходимость позитивного ощущения психотерапевтического воздействия). Используемый в КОКБ психотерапевтический подход основан на синергетических принципах. Проводятся как групповые, так и индивидуальные сеансы психотерапии. Одним из видов специфической деятельности врача-психотерапевта является «связующая» 755 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия психотерапия. Ее суть заключается он в том, что психотерапевт, являясь союзником пациента доходчиво, терпеливо и квалифицированно разъясняет и проводит единую с лечащим врачом линию. Критерием эффективности проводимых психотерапевтических программ нами принят не только регресс психической симптоматики у соматических больных, но и изменения их общего состояния. По результатам проведенного анализа установлено, что использование психотерапевтических программ с применением индивидуальной психотерапии достоверно (р<0.01) повышает эффективность терапии в целом у 87,0% соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами. ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ НА БАЗЕ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ ГБУЗ ТО «ОКПБ» Уразбахтина А.О., Култышев Д.В., Иванова И.Н. Тюмень ГБУЗ «ОКПБ» Актуальность. В 60-х годах ХХ века врачи называли гиперактивность патологическим состоянием и объясняли ее минимальными расстройствами функций мозга. В 80-х годах чрезмерную двигательную активность стали относить к самостоятельным заболеваниям, назвав «синдром дефицита (нарушения) внимания с гиперактивностью» (СДВГ). СДВГ у детей обусловлен нарушением функций центральной нервной системы и выражается в проблемах с концентрацией внимания, памятью и обучением. Мозг такого ребенка с трудом обрабатывает информацию, внешние и внутренние стимулы. Гиперактивные дети не в состоянии быть сосредоточенными продолжительное время, контролировать свои действия и отличаются неусидчивостью, невнимательностью и импульсивностью (Маслова И.О., Иванова И.Н., Цветков А.В., Исаев Д.Н., Личко А.Е.) Цель настоящей работы состоит в определении роли психотерапии при комплексном воздействии в процессе реабилитации детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «ОКПБ» детского психотерапевтического отделения в период с 2004 года по 2014 год, где помощь была оказана 3,500 детям с СДВГ. Принципы лечения на базе ГБУЗ «ОКПБ» детского психотерапевтического отделения, терапия для таких детей разрабатывается для каждого конкретного ребенка индивидуально и включает в себя работу с психотерапевтом, психологом, логопедом, лекарственную терапию, витаминотерапию, физиолечение. Лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психологическую коррекцию. В идеальном варианте ребенок должен наблюдаться как у невропатолога, так и у психолога, ощущать поддержку родителей и их веру в положительный исход лечения. Эта поддержка закрепляет навыки, которые появляются у ребенка в процессе лечения. Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что они невосприимчивы к выговорам и наказанию, но быстро реагируют на малейшую похвалу. Поэтому рекомендуется формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать им одновременно несколько заданий, лучше дать те же указания, но по отдельности. Они должны следить за соблюдением ребенком режима дня (четко регулировать время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предоставлять малышу возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Для коррекции поведения можно использовать так называемое оперантное обуславливание, которое заключается в наказании или поощрении в ответ на поведение ребенка. Совместно с малышом необходимо выработать систему поощрений и наказаний за хорошее и плохое поведение, а также расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада и дома, а затем просить ребенка вслух проговаривать эти правила. Следует также не переутомлять малыша при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться гиперактивность. На базе ГБУЗ «ОКПБ» детского психотерапевтического отделения используется нейропсихологический подход. Он практикует коррекцию 756 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия поведения ребенка через специальные упражнения. Цель этих упражнений – разрушить неправильно сформированные навыки, и создать новые, эффективные модели поведения. Это довольно длительный процесс, занимающий почти год. Нейропсихологическая коррекция способна заставить мозг работать в соответствии с нормами. Выводы. Своевременный диагноз и назначенное комплексное лечение позволяет успешно компенсировать гиперактивным детям поведенческие нарушения, и способствует движению к полноценной жизни в обществе, социальной и профессиональной реализации, скорректировать поведенческие и эмоциональные нарушения, внимание, память. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА И НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Четвериков Д.В., Сперанская Т.Н., Красова О.П., Гринимаер А.В. Омск БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова» Проблема эффективной психофармакологической лечения аффективных расстройств различного уровня во много обусловлена снижением критики при гипотимических нарушениях. Больные и члены их социального окружения часто не считают депрессию полноценным заболеванием, требующего длительного медикаментозного лечения и врачебного мониторинга. Пациенты при купировании острой аффективной симптоматики и нормализации настроения прекращают прием назначенных препаратов. В основе некомплаентного поведения депрессивных больных лежит отсутствие видимого эффекта антидепрессантов на амбулаторной стадии заболевания, а также низкий уровень их информирования о принципах эффективной психофармакотерапии депрессий. Прежде всего, речь идет о препаратах с хорошей переносимостью, которые как бы «незаметно» для пациента оказывают свое терапевтическое действие. Некомплаентность пациентов настолько актуальна, а связанные с нею обострения заболевания настолько часты, что мы провели инвентаризацию имеющихся технологий повышения комплаентности с целью разработать специализированный подход, повышающую приверженность к лечению и, соответственно, вывести помощь указанному контингенту больных на качественно новый уровень. Особую актуальность данная проблема приобретает в условиях дневного стационара, когда пациент сохраняет высокий уровень социальной автономности, избегает стресса госпитализации, что субъективно снижает тяжесть перенесенного аффективного приступа и снижает актуальность установок на лечение. Наш клинический опыт работы с пациентами, страдающими аффективными непсихотическими расстройствами показывает, что по мере купирования острой аффективной симптоматики (тоскливых переживаний, панических атак, активной сенестопатической симптоматики) и субъективном улучшении состояния пациенты перестают принимать медикаменты или принимают их избирательно, нерегулярно. Нередко отказ от приема препаратов связан с тем, что пациенты советуются с коллегами, соседями, родственниками, получают информацию из сети Интернет, поскольку находятся в условиях информационного вакуума; они не имеют достоверных сведений о необходимости лечения в каждом конкретном случае. Другой не менее актуальной проблемой лечения непсихотических аффективных расстройств является сохранение привычного образа жизни с процессе лечения. Часто пациенты даже при купировании основных симптомов депрессии сохраняют пессимистические взгляды на свое окружение, пессимизм, пассивность, апрагматизм, виктимность, продолжают реализовать конфликтные и/или отстраненные отношения с родственниками. Данные обстоятельства не способствую скорейшему выходу из болезни. В связи с вышеизложенным нами разработан тренинг «Школа радости», ориентированный на больных, страдающих аффективными расстройствами и находящихся на стадии купирования симптоматики. В амбулаторных условиях тренинг проводится в групповом формате, в его структуру входит три занятия по 2,5 часа каждое. Группа составляет 12-18 человек, «Школа радости» проходит ежемесячно. В ходе тренинга реализуются следующие компоненты: 757 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия 1. Психообразовательный компонент. Пациенты делятся своими персональными представлениями о депрессивных расстройствах, презентуя «внутреннюю картину болезни». Акцент делается на правилах приема препаратов, признаках обострения заболевания, поведения в экстремальных ситуациях. 2. Релаксационный компонент. Показы­ва­ ется роль тревожных переживаний в структуре депрессии, проводится обучение первичным навыкам релаксации в плане превенции и самокоррекции тревожных ситуаций. 3. Психосоциальный компонент. В формате диалога и обратной связи презентуются психосоциальные аспекты депрессии, ее влияние на семью, профессиональную сферу, коммуникацию, социальный статус и перспективны личности. Представляются паттерны недепрессивного поведения в указанных сферах. 4. Экзистенциальный компонент. Проводится в финале «Школы радости». В нем происходит консолидация полученных когнитивных навыков на экзистенциальном уровне и инкорпорация их в структуру личности. Для пациентов, проходящих лечение в условиях дневного стационара мы несколько модифицировали тренинг, дополнив его «группой встреч», которые посещали пациенты, прошедшие основной курс. В этом формате больные делились опытом «выздоровления от депрессии», демонстрируя возможности психосоциальной реадаптации и восстановления достойного качества жизни. В рамках каждого компонента проведен набор и апробация ряда упражнений из различных психотерапевтических направлений, разработаны когнитивные схемы нетрансового и трансового характера. Эффективность оценивается по стандартизированным методикам, полученные результаты вводятся в базу данных и подвергаются соответствующей статистической обработке. В течении года проведено 11 подобных тренингов, число участников превысило 200 человек. Первые эмпирические результаты показывают, что у большинства больных происходит глубинная переоценка отношения к своему психическому состоянию, повышается рефлексивность, преодолеваются явления алекситимии, снижается частота, продолжительность и тяжесть депрессивных эпизодов. ТРЕНИНГ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ Шевцов С.А., Смекалкина Л.В., Мельников А.И., Фёдорова О.В. Москвa ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Введение. Методы нелекарственной и комплексной терапии депрессивных расстройств непсихотического уровня, в последние годы изучаются очень активно в нашей стране и во всем мире [Антропов Ю.Ф., 2001; Кубряк О.В., 2012; Низова А.В. 2006, Шевченко Ю.С., 2003, Calear A.L., 2010 и др.]. Используемые для лечения так называемых «невротических, непсихотических депрессий» высокоэффективные синтетические антидепрессивные средства зачастую приходится отменять или заменять из-за побочных эффектов, которые, в свою очередь, также требуют терапии [Антропов Ю.Ф. 2000, 2001; Смулевич А.Б. 2001, Шевченко Ю.С. 2003]. При этом часто отмечается недостаточная эффективность стандартно применяемого симптоматического лечения, что может приводить далее к хронизации депрессивных расстройств в виде различных заболеваний педиатрического (терапевтического) профиля (т.н. психосоматических) [Антропов Ю.Ф., 2000, 2001; Смулевич А.Б. 2001, Шевченко Ю.С. 2003; Harrison P. 2013; Linden D.E., 2013; Peeters F., 2014; Peira N. 2014]. Именно поэтому комплементарные нелекарственные методы лечения, вследствие их особенностей и, в частности, психотерапия, аутотренинг и применение игрового тренинга биообратной связи (БОС-тренинг) при депрессивных расстройствах привлекает внимание все большего числа как врачей, общей и семейной практики, терапевтов, так и психотерапевтов, неврологов и психиатров. Компьютерное игровое биоуправление позволяет значительно повысить эффективность аутотренинга и психотерапии, поскольку игровая деятельность способствует наилучшему восприятию материала. Компьютерная игра имеет ряд преимуществ по сравнению с другими электронными обучающими средствами. Во-первых, она, как и любой вид игровой деятельности, носит соревновательный характер. Во-вторых, современ- 758 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ный уровень развития компьютерных технологий предоставляет возможность создать сложную по сюжету и привлекательную по внешнему виду игровую среду. Такая система легче воспринимается пациентами и позволяет увеличить их интерес к процессу тренинга [Кубряк О.В., 2012; Linden D.E., 2013; Peeters F., 2014; Peira N. 2014]. Целью нашей работы было сравнительное изучение эффективности двух методик БОС-тренинга при депрессивных расстройствах непсихотического уровня. Пациенты и методы исследования. Исследование степени эффективности краткосрочной интегративной игровой психотерапии проводилось в виде методов: БОС-стабилотренинга с использованием тренажёра «ST-150» ООО «Биомера» и БОС-кардиотренинга с помощью аппарата «Кардио-БОС» ООО «Биоквант» на фоне аутогенной тренировки [Антропов Ю.Ф., 2000; Шевченко Ю.С. 2003; Cullen K., 2009; Harrison P. 2013; Linden D.E., 2013]. Оба варианта БОС-тренинга и аутотренинг применялись пациентами в домашних условиях в течение 4-х недель 2 раза в день по 40 минут. Нами проводилось также клиническое обследование с оценкой психического статуса на момент первичного осмотра и в динамике с использованием стандартизованных оценочных шкал: шкалы общего клинического впечатления (Clinical global impression, CGI), шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD-17). В исследования были включены 65 пациентов с диагнозами по МКБ–10: реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43, пролонгированная депрессивная реакция, F43.21 и лёгкий депрессивный эпизод, без соматических симптомов F32.00, с соматическими симптомами F 32.01. Количество баллов по шкале HAMD-17 составляло от 8 до 16 баллов, что соответствует легкой степени депрессивного нарушения – minor depressive disorder. Все исследуемые больные были в возрасте от 12 до 55 лет, средний возраст – 19,2±2,7 лет, из них лиц мужского пола – 39 (60%), женского – 26 (40%). Они были разделены на две группы: первая – применение БОС-стабилотренинга при непсихотической депрессии и вторая – коррекция депрессивных симптомов с помощью БОС-кардиотренинга. Пациенты первой (34 человека, 52,3%) и второй (31 исследуемый, 47,7%) группы все завершили полный курс лечения в течение 28 дней. Эффективность применения БОС-терапии оценивали по степени редукции депрессивной симптоматики: у «респондеров» было снижение показателей шкалы Гамильтона HDRS-17 в 50% и более и у «нон-респондеров» положительная динамика составляла менее 25-49%. Результаты исследования. Ко второй неделе терапии количество респондеров в первой группе составило 18 (52,9%), а во второй – 16 (51,6%) пациентов. На 28 день лечения также не выявились различия между группами по шкале оценки депрессии Гамильтона (р>0,05). Количество респондеров в первой группе составило 34 (100%), а во второй – 31 (100%) пациент. Также к четвертой неделе терапии были не были выявлены различия в эффективности лечения между группами, кроме показателя «умеренного улучшения» депрессивной симптоматики, но который также являлся недостоверным (р>0,05). Данные катамнеза, собранные у 42 (64,6% от общего числа пациентов обоих групп) пациентов через 6 месяцев, показали клиническое отсутствие симптомов депрессии по шкале HDRS-17 и опроснику Цунга у 38 (90,5%) пациентов. У 4 (9,5%) пациентов (по 2 из обоих групп) была обнаружена легкая степень депрессии (minor depressive disorder) и все они в начале терапии имели диагноз «пролонгированная депрессивная реакция, вызванная расстройством адаптации», т.е. хроническим дистрессом. Вероятно, именно данный вид психогении, как недостаточно скорректированный психосоциально, показал повторное проявление аффективного нарушения у данных пациентов. Выводы. Полученные в данном исследовании результаты исследования свидетельствуют о достаточной эффективности применения игрового БОС-тренинга на фоне аутогенной тренировки, как с помощью стабилоплатформы «ST150», так и аппаратно-программного комплекса «Кардио-БОС». 759 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия ОПЫТ ПРИМЕНЕНЯ КРАТКОСРОЧНОЙ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ЖЕНШИН БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ Шигакова Ф.А. Ташкент Ташкентская медицинская академия В настоящее время отмечают рост наркоманий среди женщин и резкое омоложение данного контингента, что, естественно, настораживает профессионалов и общество в отношении негативного влияния болезни не только на самих женщин, но и их генеративную функцию (беременность, плод, развитие потомства). Темпы роста распространенности наркомании в Центральной Азии очень высоки по сравнению с другими регионами, что связанно с комплексом географических, специфических геополитических и социальных условий. По мнению ряда ученых, наркозависимые женщины в отличие от мужчин обладают более ограниченными возможностями (с точки зрения образования, занятости, получения доходов), чаще проживают совместно с партнером, который также является наркозависимым лицом, имеют на иждивении детей и имеют более острые проблемы на начальном этапе лечения. На современном этапе выбор групповых методов психотерапии связан с возрастающим интересом к межличностным отношениям больных как основе их социальной адаптации. Динамика поведения больного в группе является индикатором повышения адаптивности социального поведения. Групповой опыт представляет широкие возможности для понимания того, каким образом, личностная уязвимость и соответствующие ей психологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, её рецидивам. Мы использовали сеансы краткосрочной групповой психодинамической психотерапии, которая была разработана и систематически проводится в отделении реабилитации Республиканского наркологического центра г. Ташкента (Республика Узбекистан). Этот метод изначально был предложен S.H.Foulkes (1957) и W.R.Bion(1961); особенности его реализации в наркологической практике применительно к лечению кокаиновой зависимости описаны E.J.Khantzian, K.S.Halliday, W.E.McAuliffe (1990). Цель исследования: оценка эффективности краткосрочной групповой психотерапии в реабилитации женщин страдающих опийной зависимостью. Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в Республиканском наркологическом центре (г. Ташкент, Республика Узбекистан) в период с 10 февраля 2011 года по 3 августа 2012 года. Возраст пациентов от 18 лет до 56 лет. В исследование были включены 72 пациента, в возрасте от 18 лет, соответствовавшие критериям DSM-IV опиоидной зависимости, прошедшие детоксикацию в стационаре (не дольше 20 дней) и не принимавшие опиаты в течение 7 дней и более. Выбор краткосрочной формы групповой психодинамической терапии был определен не готовностью всех пациентов закончить полный курс лечения, особенно женщин, которые часто мотивировали прекращение курса лечения наличием детей, за которыми некому ухаживать, больными родственниками, нуждающимися в уходе. Поэтому метод краткосрочной групповой психотерапии позволяет (1) максимально мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьёзных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, преодолев период острых абстинентных расстройств, (2) интенсивно воздействовать даже на тех пациентов, кто не способен адекватно оценивать реальность своего положения и не мотивирован на последующую реабилитацию. Все больные случайным образом были поделены на две группы исследуемую и контрольную. В исследуемую группу вошли 24 женщины больные опийной наркоманией, в контрольную группу 24 женщины и 24 мужчин также страдающие зависимостью от опиоидов. Уровень влечения к употребления опиатов определялся с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) при еженедельных опросах участников, для определения степени эмоционального дистресса использовался госпитальный опросник тревоги и депрессии, оценку показателя состояния здоровья проводили с помощью SF-36 версии. Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин исследуемой группы составил 33,0±7,8 лет; Ме 33,0; IQR 28,0-36,3. Возраст женщин контрольной группы – 33,2±8,8 лет; Ме 32,0; IQR 27,036,8, мужчин – 35,5±7,5 лет; Ме 35,0; IQR 29,8-40,5. 760 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ПОНИМАНИИ И ЛЕЧЕНИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? Раздел 9. Психотерапия Более половины пациентов исследуемой (54,2% – ОШ 1,40; 95%ДИ 0,45-4,35; р=0,77) и контрольной (52,1% ОШ 1,18; 95%ДИ 0,53-2,63; р=0,84) групп не имеют собственной семьи, причем 7 (29,2%) женщин исследуемой группы и 16 (33,3%) пациентов контрольной группы не были замужем/женаты. К моменту первичного обследования давность злоупотребления героина составила в исследуемой от 2 месяцев до 22 лет (6,8±6,2 лет; Ме 5,0; IQR 0,9-12,0), в контрольной от 4 до 23 лет (8,4±6,1 лет; Ме 9,0; IQR 1,7-13,0). Почти у половины участников (33-45,8%) стаж приема наркотика – свыше 10 лет. 17 (70,8%) пациентов исследуемой группы используют героин в/в, причем 8 (47,1%) из них только в/в, в контрольной группе 39 (81,3% – ОШ 1,78; 95% ДИ 0,57-5,58; р=0,48), только в/в – 12 (30,8% – ОШ 0,50; 95% ДИ 0,16-1,61; р=0,39). 16 (66,7%) и 13 (54,2%) пациенток исследуемой и контрольной группы, соответственно, жили в гражданском браке с наркозависимым мужчиной или имели постоянного сексуального партнера наркозависимого мужчину, что является главным фактором, приводящим к рецидиву. Оценка качества жизни по данным опросника SF-36 показала, что самые низкие показатели, не превышающие 50 баллов в контрольной и исследуемой группах, отмечались по шкалам: телесная боль (83,3% и 87,5% соответственно) и общее состояние здоровья (50,0% и 41,7% соответственно), которые отражают снижение оценки состояния своего здоровья и дальнейших перспектив реабилитации респондентами, ограничение повседневной физической активности из-за выраженности боли. Низкий общий физический компонент имели 50,0% и 45,8% пациентов, соответственно. Через 3 недели после начала курса реабилитации из показателей физического компонента здоровья КЖ отмечалось достоверное повышение шкалам BP – на 26,99%, GH– на 20,68%, остальные параметры увеличились, но не незначительно. В начале курса реабилитации существенных различий в интенсивности влечения к наркотику между группами не выявлено (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,29-2,08; р=0,80). К концу курса реабилитации число пациенток с минимальным влечением к наркотику в исследуемой группе было достоверно выше (ОШ 3,89; 95%ДИ 1,15-13,1; р=0,04), чем в контрольной группе. Тестирование по вопроснику «Госпиталь­ ная шкала тревоги и депрессии» выявило в начале курса реабилитации у подавляющего большинства больных исследуемой и контрольной групп клинически выраженную тревогу (79,2% и 83,3% соответственно)/депрессию (97,9% и 83,3% соответственно). К концу 2 недели курса в исследуемой группе респондентов с клинически выраженным уровнем тревоги/депрессии было недостоверно, но меньше по сравнению с группой контроля (12,5% против 27,1% ОШ 0,38; 95%ДИ 0,10-1,51; р=0,27/16,7% против 39,6% ОШ 0,31; 95%ДИ 0,901,03; р=0,09). Несмотря на проводимую коррекцию у 2 больных контрольной группы сохранялся выраженный уровень тревоги/депрессии. Выводы. У женщин с опиоидной наркоманией, получавших сеансы краткосрочной групповой психотерапии в отдельности от мужчин, было отмечено улучшение общего состояния здоровья, снижение патологического влечения к наркотику, а также улучшение эмоционального состояния по сравнению с женщинами, проходившими эти сеансы совместно с мужчинами. Эффективность лечения не зависела от возраста, пола и длительности зависимости. Ремиссия около 1 года в исследуемой группе женщин наблюдалась у 9 женщин и у 6 женщин в контрольной группе, через 7 месяцев – у 8 и 7 женщин указанных групп, соответственно, через 5 месяцев после выписки 4 и 5 женщин возобновили приём наркотиков, а 3 и 5 женщин из исследуемой группы и контрольной группы, соответственно, сразу возобновили приём наркотика после выписки из стационара. 9 и 8 женщин из исследуемой и контрольной группы, соответственно, продолжают жить с наркозависимым мужчиной (сексуальным партнером), 7 и 5 – бросили наркозависимого партнера. Сеансы групповой краткосрочной психотерапии, проводимых в группах, состоящих из исключительно женщин, может являться новым эффективным подходом, способствующим воздержанию от употребления опиатов и профилактике рецидивов опиоидной наркомании. 761 14-17 мая 2014 года Санкт-Петербург
