Document 238734

КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА
УДК 616.12-008.331.1:616.61-002-085
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНИ БРАЙТА
И.Д. Рачинский
Сумский государственный университет
Светлой памяти мудрого учителя
и доброго наставника академика Любови
Трофимовны Малой
посвящаю
Основная задача врача у постели больного - это точная современная
нозологическая диагностика. Именно она способна обеспечивать адекватную
патогенетическую терапию, что приводит к улучшению прогноза и качества жизни
больного. При этом «нозологическая форма - определенная болезнь, выделенная на
основе этиологии и патогенеза и /или характерной клинико-морфологической
картины; единица номенклатуры и классификации болезней» (Медицинский
энциклопедический словарь, 1998).
Именно вопрос о нозологической диагностике возникает при обнаружении у
больного синдрома артериальной гипертензии (АГ). При этом известно, что первые
определения артериального давления (АД) были сделаны в 40-х годах XVIII века, но
впоследствии были забыты. В середине XIX века (в 1828 г.) по мере развития
физиологии, особенно в связи с работами J.Poisseuille и С.Ludwig, было заново
«открыто» и измерено АД. Следует учитывать, что синдром АГ вне зависимости от
того, проявлением какой нозологической формы он является, в значительной мере
определяет прогноз и врачебную тактику. Этим объясняется тот факт, что принятая
классификация АГ, основанная лишь на одном симптоме (синдроме) - уровне АД,
применима не только к больным гипертонической болезнью (ГБ), но и
симптоматическим АГ [1]. Однако даже и в настоящее время при использовании всех
современных методов исследования врач далеко не всегда может определить
нозологическую принадлежность того или иного синдрома, в том числе и АГ.
Клинический синдром АГ является одним из распространенных патологических
процессов в клинике внутренних болезней. Сопровождаясь значительной
распространенностью, инвалидностью и смертностью населения, в том числе и среди
лиц трудоспособного возраста, АГ приобретает важное народно-хозяйственное
значение. В отсутствие лечения АГ приводит к возрастанию риска ишемической
болезни сердца (ИБС), а также летальности от ИБС, инсультов, поражений почек и
увеличению общей смертности [2].
Следует учитывать, что АГ может служить фактором риска развития хронических
заболеваний почек, фактором, инициирующим повреждение почек, а также
фактором, способствующим прогрессирующему снижению функции почек после
начала их повреждения. У больных с ГБ АГ может быть причиной патологии почек
(развитие нефроангиосклероза) и в то же время нефроангиосклероз поддерживает и
усугубляет течение АГ. Кроме того, АГ, как и обострение застойной хронической
сердечной недостаточности (ХСН), являются потенциально обратимыми причинами
внезапного ухудшения функции почек при их хронических заболеваниях [3].
Понять клиническую сущность АГ, особенно в свете современных достижений
медицинской науки и биологии, - задача довольно сложная. Это относится к больным
как с первичной АГ (эссенциальной гипертензией или ГБ), так и больным со
вторичной (симптоматической) АГ, в том числе и почечной.
ЦЕЛИ
Цель нашей работы - изучить клинико-патогенетические параллели при ГБ и
хроническом гломерулонефрите (болезни Брайта) и определить значимость
повышенного АД и почек в развитии обоих заболеваний с клинической точки зрения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положены результаты наших наблюдений за более чем 300
больными ГБ и болезнью Брайта, которые проанализированы с учетом современной
литературы по этому вопросу. Обследование многих больных, в том числе
значимости развития сердечной недостаточности у больных с ГБ, а также изучение
значимости нейрогуморальных нарушений проведено под руководством моего
учителя академика Л.Т.Малой.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В клинической практике давно известно, что синдром АГ лежит в основе ГБ. В то
же время среди различных больных в клинике внутренних болезней АГ
обнаруживают как признак отдельных заболеваний. Она часто встречается у больных
с патологией почек. При этом клиническая практика свидетельствует о том, что
дифференциальная диагностика названных форм АГ не всегда бывает успешной, в
основном из-за близости их клинической симптоматики. Это вызывает трудности
выбора соответствующей патогенетической комплексной терапии. Результаты
собственных наблюдений над больными с ГБ и данные современной литературы
показывают, что это заболевание патогенетически неоднородное. Оно может
развиваться в результате нарушения разнообразных нейрогенных (центрогеннонервная теория Г.Ф. Ланга [4]; А.Л. Мясникова [5]), генетических [6], гормональных,
гуморальных, почечных [5,7,8]; мембранных [9,10] и метаболических [11]
механизмов. Нарушения, которые возникают, могут изменяться в зависимости от
возраста больных, длительности течения заболевания [12].
Следовательно, АГ, как уже сказано, характеризуется целым комплексом
функциональных, структурных, гормональных, метаболических и других нарушений.
Эти нарушения в первую очередь приводят к изменениям сосудистой стенки. При
этом упомянутые изменения, инициирующие в дальнейшем развитие атеросклероза с
поражением крупных артерий сердца и мозга, во многом определяют прогноз
больных с АГ и тактику их лечения.
В настоящее время считают, что эссенциальная гипертензия - это следствие
нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса у генетически
предрасположенных лиц при отрицательном воздействии факторов окружающей
среды [13]. Ñëåäîâàòåëüíî, â ðàçâèòèè ýññåíöèàëüíîé ãèïåðòåíçèè приобретают значение
факторы внутренней и внешней среды.
Синдром АГ, как и ГБ, включает следствия повреждения целого ряда органов и
систем: сердце, резистивные и емкостные сосуды, корковый и мозговой слой
надпочечников, юкстагломерулярный аппарат почек, вегетативная нервная система,
центральная нервная система. Многоконтурная система регуляции и стабилизации
АД включает целый ряд подсистем, которые обеспечивают оптимальный режим
работы сердца и уровень периферического сопротивления сосудов, при котором
работа, совершаемая миокардом, является минимальной. Эта система состоит из
множества гуморальных и нервных контуров регуляции функции сердца и сосудов и,
несмотря на заложенную в нее надежность, достаточно легко уязвима именно в силу
своей сложности. Кажется, уже следовало бы признать бесперспективным поиск
какого-то одного главного механизма, ответственного за развитие ГБ и поддержание
высокого уровня системного АД, но тогда сроки прогнозируемой «победы» над ГБ
отодвигаются на бесконечно далекую перспективу. Природа физиологической
регуляции функций такова, что механизмы управления и контроля функциональных
систем живого организма многократно дублируются. Многообразие форм регуляции
функций, в свою очередь, создает предпосылки для повреждения различных звеньев
разнообразных регуляторных механизмов, вовлеченных в процесс контроля
системного АД [14].
Учитывая важность в развитии ГБ центральных нервных механизмов, необходимо
воздействие фармакологическими средствами на центральную нервную систему и ее
образования. В настоящее время среди названных препаратов придают значение
физиотензу (моноксидину), являющемуся агонистом имидазолиновых рецепторов.
Сегодня известно, что за регуляцию АД ответственны имидазолиновые рецепторы
вентралатеральных отделов продолговатого мозга [15]. Под влиянием моксонизина
снижается как систолическое, так и диастолическое и среднее АД, частота сердечных
сокращений (ЧСС) при умеренной АГ [16-18]. Препарат эффективен так же для
терапии АГ у больных сахарным диабетом типа 2. Важно и то обстоятельство, что он
обладает умеренным натрийуретическим действием [17].
Физиотенз считают антигипертензивным препаратом первого выбора. Снижение
под его влиянием инсулинорезистентности свидетельствует о том, что этот препарат
можно рассматривать как средство профилактики развития инсулиннезависимого
сахарного диабета у больных с АГ [18]. Препарат показан для лечения широкого
круга больных с АГ, в том числе у лиц старшего возраста и молодых (старше 16 лет)
людей, больных дислипедемией, сахарным диабетом, с нарушениями функции почек
средней тяжести с учетом противопоказаний.
Однако при назначении физиотенза должен быть тщательный отбор больных:
названный препарат не следует назначать больным с ГБ и ХСН, поскольку получены
неутешительные результаты с плохим прогностическим следствием.
Другим современным агонистом имидазолиновых рецепторов является альбарел
(рилменидин), который подавляет вазопрессорный центр в продолговатом мозге [19].
Среди патологических процессов при ГБ важное место занимает патология
мембран. При этом учитывают, что протеинкиназа С играет ключевую роль в
изменениях цитоскелета и усилении транспортной функции ионных переносчиков,
наблюдаемых в эритроцитах у больных с ГБ [9].
Эндотелиальная дисфункция является одним из важных патологических
процессов, составляющих сущность ГБ. Уровень сосудистого тонуса у здоровых и
больных ГБ поддерживается в значительной степени балансом дилататорных
(простациклин, эндотелиальный релаксирующий фактор NO, эндотелиальный
гиперполяризующий фактор) и констрикторных (эндотелины, тромбоксан А2 ,
эндотелиальный констрикторный фактор неизвестной природы) факторов
эндотелиальной природы. Снижение синтеза и выделения дилататорных факторов
и/или увеличение синтеза констрикторных факторов в каком-либо участке
сосудистого русла приводит к локальному вазоспазму, а при генерализации процесса
- к развитию гипертензии [20]. Дисфункция эндотелия развивается с возрастом
людей. Ее фактором риска может служить дислипидемия.
Особое внимание уделяется терапевтическим подходам, направленным на
восстановление или поддержание функции сосудистого эндотелия в широком плане,
а именно: гиполипидемической терапии и противоатеросклеротическим средствам;
антиоксидантам, ингибиторам АПФ, L-аргинину, фолиевой кислоте, антагонистам
кальция, вазодилататорам, блокаторам бета-адренергических рецепторов [21].
Механизм действия широко применяемых при лечении больных с ХСН
нитропрепаратов и антагонистов АТ 1-рецепторов ангитензина II связан с NО [22].
При коррекции эндотелиальной дисфункции следует учитывать функциональное
состояние
симпатико-адреналовой,
ренин-ангиотензин-альдостероновой
и
антидиуретической систем нейрогуморальной регуляции. Это связано с тем, что
секрецию эндотелина-1 стимулируют катехоламины, ангиотензин-II, аргининвазопрессин, а также инсулин [23].
Наш клинический опыт показывает, что особо большие трудности
дифференциальной диагностики ГБ и симптоматической артериальной гипертензии
(в первую очередь склеротической ее формы) возникают у больных пожилого
возраста. В этом возрасте у многих больных имеются как возрастные изменения
сосудов, связанные с ограничением эластичности их стенок, так и
атеросклеротические с их различными клиническими проявлениями.
Если эссенциальная гипертензия рассматривается как клинико-патогенетически
разнообразное заболевание, то в пожилом и старческом возрасте она является
многофакторным, микстовым в своей основе патологическим процессом. Прежде
всего это связано с тем, что совокупность многочисленных возрастных изменений
морфологического, функционального и обменного характера выступает в роли
дополнительного фактора (предпосылки), делающей эту патологию в старости более
многокомпонентной. Сопутствующая патология у этих больных бывает аддитивной в
отношении развития АГ.
По мере старения (начиная с 40-45 лет) - максимальное повышение АД
(повышается на 3-6 мм рт. ст. за 1 год). У мужчин этот процесс идет постепенно, у
женщин после менопаузы отмечается более заметное повышение конечного
систолического АД. В возрасте старше 60 лет диастолическое АД обычно снижается
до 70-80 мм рт. ст. с увеличением пульсовой амплитуды до 90-100 мм рт.ст. Эти
изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и ее ветвей [24].
При ГБ, как и ХСН, гипоксия у пожилых больных имеет не только более
выраженный характер, но при этом начинает преобладать тканевая гипоксия. Более
того, в механизмах нарушения кислородного снабжения тканей даже при
физиологическом старении важное значение принадлежит уменьшению сердечного
выброса, ухудшению микроциркуляции, снижению капиллярно-тканевой диффузии
кислорода [25]. Эти события ухудшаются при ГБ.
С возрастом происходит сложная перестройка нейрогуморальных механизмов
регуляции АД на всех уровнях, в том числе и на уровне рецепторного аппарата
наряду со снижением демпфирующих свойств аорты и крупных артерий
эластического типа.
Существенный вклад в развитие АГ вносят возрастные изменения почек. Это
определяется их центральной ролью в поддержании баростата через регуляцию
водно-солевого баланса и системные гормональные механизмы контроля уровня АД.
Возрастные изменения почек выступают в качестве основы быстрой стабилизации
АГ, что у больных, обычно курабельных в молодом возрасте симптоматических АГ,
обусловливает у пожилых частое сохранение высокого уровня АД и после
проведения адекватных оперативных мероприятий. В итоге возрастные особенности
патогенеза АГ определяют и своеобразие клинического течения, и изменения
эффективности антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия
[26,27].
Предрасполагающими факторами развития ГБ считают перенесенные в прошлом
болезни почек и другие патологические процессы, в том числе и атеросклероз, а
основным этиологическим фактором является нервно-психическое перенапряжение.
Основное значение при этом имеет срыв условно- и безусловнорефлекторных
реакций ситуационного типа [5].
Патологические процессы в почках влияют на сроки возникновения и скорость
прогрессирования АГ, определяют ее резистентность к антигипертензивной терапии.
О значимости АГ для дальнейшего развития патологических процессов
свидетельствуют такие факты, как данные о том, что повышение АД на 6 мм рт. ст.
увеличивает риск возникновения: мозгового инсульта - на 60%, инфаркта миокарда на 20% [28]. Чем старше больной, тем выше риск развития инфаркта и инсульта, но в
то же время именно у пожилых эффект профилактического антигипертензивного
лечения выше, чем у молодых.
Таким образом, у больных с ГБ создается порочный круг, который замыкают
поражения почек. Еще в 1899 г. H.Huchard считал, что повышение АД иногда
предшествует появлению изменений со стороны почек [8]. У больных с ГБ
длительное повышение АД, особенно при сочетании с атеросклерозом и
артериосклерозом, приводит к поражению почек (первично сморщенная почка) с
последующим развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). В то же
время поражение почек, особенно при наличии ХПН, поддерживает АД на высоком
уровне.
При рассмотрении клинических вопросов АГ следует учитывать поражения
органов-мишеней (сердце, головной мозг, сосуды, почки), а не только уровень
повышения АД. В этом же плане необходимо иметь в виду, что АГ является
фактором риска таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда,
внезапная смерть, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. С позиций
рекомендаций по лечению АГ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и
Международного общества по борьбе с артериальной гипертонией (МОАГ) (1999)
риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти больных с АГ определяется далеко
не уровнем АД, а сопутствующими факторами риска и заболеваниями. Наличие
диабета, даже при мягкой АГ, многократно повышает риск смерти, заставляя врачей
стремиться к большему снижению уровня АД [29]. Это диктует необходимость
ранней диагностики и ранней патогенетической терапии АГ.
С клинической точки зрения важнейшими вопросами в отношении ГБ являются
гипертензивное сердце и течение болезни у пожилых людей. Гипертензивное сердце
рассматривают
как
кардиогемодинамическую
аномалию,
обусловленную
дисфункцией системы регуляции крообращения, нарушением гормонального статуса,
инотропной системы клеточных мембран, электролитного обмена, возникающих в
условиях определенной генетической среды [30,31]. В этом плане особое значение
приобретает вопрос о взаимосвязи гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ)
и функции желудочка. Имеется неполное соответствие степени ГМЛЖ и уровня АД
[32].
В клиническом плане следует учитывать, что повышение АД вызывает
усиленную потерю костями ионов кальция и повышенное выведение его с мочой.
Это способствует раннему развитию остеопороза, особенно у женщин, и частым
переломам костей в этой ситуации [33].
Для лечения больных с АГ и с целью профилактики развития остеопороза
рекомендуют использование диуретиков тиазидового ряда. Именно эти препараты
способны уменьшать выведение кальция из организма, однако их эффективность
снижается при ограничении клубочковой фильтрации и почечной недостаточности.
Диуретики, как подчеркнуто в новых методических рекомендациях ВОЗ/МОАГ
(1999) являются одним из наиболее ценных классов антигипертензивных препаратов
[34]. Тем не менее с клинической точки зрения при изучении вопроса о влиянии
диуретиков на почки следует иметь ввиду, что эти препараты не обладают
нефропротекторным действием. Напротив, монотерапия диуретиками может
ускорять снижение функции почек, несмотря на наличие антигипертензивного
эффекта [35]. Следовательно, для предупреждения нежелательных эффектов
диуретиков их следует назначать в комплексной терапии.
При обследовании больных с АГ в клиническом плане важно учитывать ЧСС. Это
связано с тем, что увеличение ЧСС является плохим прогностическим признаком:
чем выраженней у больного тахикардия, тем короче жизнь. Результаты
фремингемовского последования показали, что при наблюдении за 4 530 больными
АГ в течение 36 лет отмечена прямая зависимость увеличения смертности от ИБС,
сердечно-сосудистой и общей смертности от ЧСС. ЧСС является независимым
фактором риска смертности у больных с АГ [36]. Более того, выявлена
положительная зависимость между ЧСС и величиной АД у больных с АГ [37]. Это
связано с тем, что АГ и тахикардия имеют один из общих патогенетических
механизмов - активацию симпатико-адреналовой системы. В свою очередь,
длительное повышение тонуса симпатической нервной системы может
способствовать развитию атеросклероза. Получены убедительные данные о связи
тахикардии с частотой развития ИБС, инфаркта миокарда, смертности при ИБС и
увеличением риска внезапной смерти: чем выше ЧСС - тем выше риск [38]. В итоге
симпатическая гиперактивация служит важным патогенетическим механизмом,
объединяющим перечисленные феномены [39]. В этой ситуации ЧСС является
основной детерминантой активации симпатико-адреналовой системы.
Наличие тахикардии у больных с АГ может определять тактику их лечения.
Назначение в этой ситуации больным блокаторов бета-адренергических рецепторов
может улучшить не только качество жизни больных, но и продлить ее. Выбор этих
препаратов наиболее оправдан с точки зрения использования их свойств,
совокупность которых представляется уникальной. Это объясняется тем, что помимо
антигипертензивных свойств блокаторы бета-адренергических рецепторов обладают
выраженным антиатерогенным, антиишемическим и антиаритмическим действием.
Выраженность действия препаратов определяется по степени уменьшения ЧСС.
Больным пожилого возраста названные препараты следует назначать в меньших
дозах [40]. Эти препараты хорошо переносятся больными.
Указывая на значение блокаторов бета-адренергических рецепторов в лечении
больных с ГБ, следует учитывать, что первое звено реализации действия
центральных нервных механизмов в развитии ГБ связано с адренергическими
структурами [11]. При этом была показана значимость торможения бетаадреноструктур с помощью блокаторов бета-адренорецепторов в развитии АГ и
вызываемое этим подавление секреции ренина.
Подводя итоги изучения вопроса взаимосвязи ГБ и патологии почек, укажем, что
еще до развития нефросклероза (нефроангиосклероза) поражение почек у больных с
ГБ может быть связано с гемодинамическими нарушениями в почках. При этом
следует исходить из того, что при этом заболевании почечный кровоток понижается,
а почечно-сосудистое сопротивление возрастает и повышается фильтрационная
фракция даже у лиц лишь с риском развития ГБ. Эти изменения обратимы.
Возможно, что врожденный дефект в системах, контролирующих кровоснабжение
почек, объясняет повышенную чувствительность почечных сосудов к ангиотензину и
к симпатической нервной стимуляции. У больных со сформированной ГБ еще в
большей степени повышается почечное сосудистое сопротивление и следующее за
ним снижение почечного кровотока при сохранении нормальной скорости
клубочковой фильтрации. Со временем функциональная вазоконстрикция
усиливается и дополняется морфологическими изменениями почечных сосудов и
нефронов с развитием, в конечном счете, нефросклероза и почечной недостаточности
[41]. Следовательно, в результате повышения системного АД развивается
сосудистый нефросклероз (первично «сморщенная почка», или первичный
нефросклероз). Это состояние часто именуется как «гипертензивная нефропатия»,
что определяется как поражение почек, при котором АГ является единственным
установленным этиологическим фактором [35]. Хотя АГ может приводить к
развитию поражения почек, частота гипертензивной нефропатии трудно поддается
определению.
Ингибиторы АПФ не только снижают высокое АД, но и уменьшают
обусловленное АГ поражение почек, т.е. оказывают нефропротекторное действие.
Это обусловлено их способностью вызывать гиперперфузию почек и
гиперфильтрацию, а также уменьшать внутриклубочковое капиллярное давление.
Эти эффекты связаны с преимущественным вазодилатирующим действием на
эфферентные артериолы. Это приводит к снижению градиента давления в клубочке.
Следовательно, ингибиторы АПФ устраняют гемодинамический механизм,
ответственный за прогрессирование нефросклероза. Сведения о влиянии других
антигипертензивных средств на состояние почек при АГ носят противоречивый
характер [35]. Следовательно, у больных с ГБ и поражением почек препаратами
первого выбора являются ингибиторы АПФ.
Другими препаратами, оказывающими выраженное нефропротекторное действие,
являются антагонисты рецепторов (АТ1) ангиотензина II (сартаны). Снижение
повышенного АД является специфическим класс-эффектом всех клинически
доступных препаратов этой группы, хотя при реализации этого действия в силу
особенностей строения их молекул могут быть определенные различия. По данным
ряда крупных исследований, установлено, что антагонисты рецепторов ангиотензина
II в виде монотерапии обеспечивают дозозависимое снижение АД у 50-70% больных
с мягкой и умеренной АГ. Считают, что представители этого класса
антигипертензивных средств являются препаратами первой линии. Установлена
одинаковая антигипертензивная эффективность и переносимость антагонистов
рецепторов ангиотензина II у больных различного возраста, включая лиц старше 65
лет, пола и расовой принадлежности. Прямое сравнительное исследование влияния
представителей этого класса препаратов эпросартана и эналаприла - ингибитора
АПФ - на уровень АД у больных с мягкой и умеренной АГ не выявило
существенных различий.
При длительном применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, что
показано уже в первых клинических испытаниях, выявлено их нефропротекторное
действие через увеличение почечного плазмотока и уменьшение экскреции
альбуминов с мочой. При этом скорость клубочковой фильтрации не изменяется. У
больных с недиабетической нефропатией и малоизмененной скоростью клубочковой
фильтрации представители названных препаратов (лосартан) и ингибиторов АПФ
(эналаприл) оказывали одинаковое влияние на уровень АД и в равной степени
уменьшали протеинурию [42].
Особое место в клинике внутренних болезней занимают симптоматические АГ, в
том числе и ренальная (почечная, паренхиматозная) и вазоренальная. Ренальная
гипертензия может служить проявлением болезни Брайта. ГМЛЖ и периферические
отеки (водянка) в 1827 году Р. Брайтом описаны как важные проявления диффузных
заболеваний почек. Основным содержанием болезни Брайта по частоте и серьезности
прогноза, а также по сложности этиологии является нефрит (диффузный
гломерулонефрит).
В 40-50-е годы XX века многие спорили о том, следует ли относить к болезни
Брайта только гипертензивные формы гломерулонефрита или, наоборот, нельзя ли
включать ГБ в болезнь Брайта [43].
В 1836 году Р. Брайт обобщил сведения о 100 больных с наличием почечной
водянки, у 22 из них была резко увеличина масса миокарда левого желудочка при
отсутствии самостоятельной патологии сердца и больших сосудов. Концепция
Брайта о гипертрофии миокарда основана на том, что кровь, измененная в своих
качествах, непосредственно вынуждает сердце к нерегулярной и неадекватной
усиленной деятельности или затрудняет кровообращение в мельчайших артериях и
капиллярах, заставляя сердце работать усиленно, обеспечивая продвижение крови по
периферическим участкам системы кровообращения [43]. В последней ситуации
нетрудно догадаться о роли АГ в нарушении циркуляции крови.
Как известно, повышение АД при заболеваниях почек (в первую очередь у
больных с гломерулонефритом) тесно связано с выпадением функции значительной
части гломерул. При этом запустевание клубочков может быть также следствием
артериосклероза почечных сосудов при известной степени распространения и без
всякого воспалительного процесса в почках может привести к повышению АД. При
этом следует учитывать, что [44]:
1) артериолосклероз почек можно считать причиной гипертензии только у тех
больных, где он имеет диффузный характер и поэтому приводит к
нарушению функции большинства гломерул;
2) у другой части больных сочетание атеросклероза (артериосклероза) с АГ не
может быть объяснено ни степенью, ни распространением, ни локализацией
атеросклероза;
3) у отдельных больных со значительно выраженной и длительной АГ доказано
полное или почти полное отсутствие атеросклероза.
В развитии ренальной гипертензии существенная роль принадлежит ослаблению
натрийуретической функции почек с задержкой натрия в организме, активацией
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы,
эндотелиальной
дисфункции,
снижению синтеза почками простагландинов А и Е [45].
Следовательно, важнейшими патогенетическими элементами, сближающими ГБ и
болезнь Брайта, являются, во-первых, поражение почек (при ГБ поражение почек
может наблюдаться не только в поздней ее стадии). Во-вторых, ГМЛЖ, лежащая в
основе гипертензивного сердца, после ослабления функции сокращения и
расслабления сердца сопровождается развитием ХСН, нарушений сердечного ритма,
встречающихся у больных с названными болезнями, и затрудняет их
дифференциальную диагностику. В-третьих, развитие АГ у больных с ГБ, в том
числе при ХСН, по результатам наших и других наблюдений, связано с активацией
ренин-ангиотензин-альдостероновой и других систем нейрогуморальной регуляции.
При этом показатели активности ренина и плазменных ангиотензиназ, содержание
ангиотензиногена в плазме и экскреции альдостерона с мочой изменялись во всех
возрастных группах больных с ХСН. Современными исследованиями установлено
также повышение активности ренина в плазме крови как пускового звена активации
системы ренин-ангиотензин-альдостерон у больных с хроническими заболеваниями
почек. Доказана также роль эндотелиальной дисфункции в развитии АГ у больных с
названными заболеваниями. Кроме того, как у больных с ГБ, так и при заболеваниях
почек в связи с нарушением обмена кальция может развиться остеопороз [46].
Перечисленные положения важны для дифференциальной диагностики этих
близких заболеваний, требующих неодинаковых терапевтических подходов.
Клинический опыт показывает, что в дифференциальной диагностике между
болезнью Брайта и ГБ следует учитывать, что более выраженные проявления ХПН,
большая альбуминурия и другие признаки почечной патологии свойственны
хроническому гломерулонефриту. В то же время более выраженные ГМЛЖ и
расширение сердца, тяжелые проявления ХСН, выраженные признаки поражения
коронарных артерий и очаговые проявления нарушения мозгового кровообращения
характерны для ГБ [4]. Однако определить степень выраженности тех или иных
признаков названных патологических процессов довольно сложно.
Для лечения больных с нефрогенной гипертензией предпочтительно иcпользовать
препараты, действие которых является специфическим для патологии почек, в
сочетании с антигипертензивными средствами. Эти средства должны воздействовать
на патогенетические механизмы развития АГ, не снижая кровоснабжение почек и не
угнетая
почечной
функции,
обладать
способностью
корригировать
внутриклубочковую гипертензию, не вызывая нарушений метаболизма, и обладать
минимальными побочными эффектами.
Поскольку важными патогенетическими звеньями почечной гипертензии является
активация упомянутых систем нейрогуморальной регуляции, то в комплексную
терапию больных с названным синдромом включают препараты, ослабляющие
действие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, прежде всего ингибиторы
АПФ и блокаторы бета-адренергических рецепторов по общим правилам
антигипертензивной терапии. В то же время ингибиторы АПФ, уменьшая продукцию
ангиотензина II, могут влиять на гломерулярную ауторегуляцию и снижать
клубочковую фильтрацию. В связи с этим данные препараты у больных с
двусторонним сужением почечных артерий и поражением артерий единственной
почки могут вызывать азотемию и гиперкреатининемию [47]. Этому контингенту
больных ингибиторы АПФ противопоказаны. В этом аспекте ингибиторам АПФ
придают особо важное значение [48]. Существенное место в лечении больных с
почечной АГ принадлежит современным антагонистам кальция в связи с
увеличением под их влиянием почечного кровотока и натрийуреза. Не утратили
своего значения и диуретики, действие которых направлено на уменьшение обьема
циркулирующей крови и сердечного выброса [49].
В итоге можно отметить, что современная антигипертензивная терапия в
комплексном лечении больных с гломерулонефритом позволяет не только улучшить
качество жизни больных, но и отдалить срок развития у них ХПН.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следовательно, синдром АГ лежит в основе как ГБ, так и болезни Брайта, что
важно для дифференциальной диагностики этих заболеваний. При этом ГБ, являясь
сложным в этиологическом и патогенетическом плане заболеванием, сопровождается
поражением почек на всех этапах своего клинического течения. Клиническая
сущность заболевания определяется не только уровнем повышения АД, но и
поражением органов-мишеней, сопутствующими патологическими процессами и
осложнениями. Болезнь Брайта имеет ряд общих клинических проявлений, но в то же
время имеет ряд различий, которые следует учитывать в клинической практике.
SUMMARY
Essential hypertension and Bright’s disease have many similar manifestations that makes their differential
diagnostics very difficult.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Алмазов В.А. Вместо предисловия // Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия. - СПб.: Ренкор, 2001. С.7-8.
Essentials of cardiovascular medicine / M.Freed, C.Grines. - Birmingham, Michigan: Physicians Press, 1994.
- 728 p.
Rossert I.A., Wauters I.P. Recommendations for the screening and management of patients with chronic kidney
discase // Nephrol dial Transplantat. - 2002. - Vol. 17, Suppl. 1. - P.19-28.
Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. - Л.: Медгиз, 1950. - 496 с.
Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. - М.: Медицина, 1965. - 616 с.
Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия. - СПб.: Ренкор, 2001. - 382 с.
Малая Л.Т. Лечение болезней сердца и сосудов. - Харьков: Изд-во при Харьковском гос. ун-те, 1982. 448 с.
Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. - Л.: Медицина, 1983. - 272 с.
Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. - М.: Медицина,
1987. - 192 с.
Вершинина А.М., Гапон Л.И., Шуркевич Н.П. и др. Роль патологии клеточных мембран в
формировании артериальной гипертонии // Терапевтический архив. - 1998. - Т.70, №12. - С. 24-28.
Исаков И.И. Артериальные гипертонии. - Л.: Медицина, 1983. - 200 с.
Мала Л.Т., Коваль С.М. Артеріальна гіпертензія: теорії минулого та погляд з XXI сторіччя // Нові
напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень. Матеріали
наукових праць Української науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Харків, 2002. С. 3-6.
Дзяк Г.В., Васильева Л.И. Артериальная гипертензия. Современные представления о патогенезе и
лечении. - Днепропетровск, 1998. - 151 с.
Соловьев А. И. Клеточные механизмы гипертензии (артериальная гипертензия как эндотелиальная
дисфункция и мембранная каналопатия) // Лікування та діагностика. - 2002. - № 1. - С.9-13.
Bousquiet P., Feldman J., Bloch R., Schwartz J. The nucleus reticularis lateralis: a region highly sensitive to
clonidine // Europ. J. Pharmacol. - 1981. - Vol. 69 (3). - P. 389-392.
Балякина Е.В., Патрушева И.Ф., Рыжкова Е.Е., Юренев А.П. Опыт применения агониста
имидазолиновых рецепторов моксонидина у больных гипертонической болезнью (собственное
наблюдение) // Терапевтический архив.-1998.-Т.70, №1.-С.15-19.
Ольбинская Л.И., Боченков Ю.В. Опыт применения агониста имидазолиновых рецепторов
моксонидина при долгосрочной терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом
типа 2 // Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - № 3. - С. 58-60.
Сыртланова Э.Р., Гильмутдинова Л.Г. Опыт применения моксонидина у пациентов с артериальной
гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом // Кардиология. - 2003. - Т.43, № 3. - С. 33-35.
Хирманов В.Н. Альбарел (рилменидин) - селективный агонист имидазолиновых рецепторов І1.
Фармакологические свойства и опыт клинического применения //Терапевтический архив. - 2003. Т.75, № 2. - С.85-88.
Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-
сосудистой системы. - Харьков: Торсинг, 2000. - 432 с.
21. Raitakari O.T., Celermajer D.S. Тesting for endothelial disfunction // Annals Med. - 2000. - Vol. 32, №5. - P.
293-304.
22. Шимановский Н.Л., Гуревич К.С. Роль оксида азота в механизмах действия лекарственных веществ //
Международный медицинский журнал. - 2000. - Т.6, №1. - С. 104-107.
23. Gensini G., Conti A., Prisco D. Endothelins: an onerview of recent achievements// Ann. Ital. Med. Int. - 1998.
- Vol. 13, №2. - P. 88-92.
24. Лазебник Л., Комиссаренко И., Милюкова О. И др. Артериальная гипертония у пожилых // Врач. 2000. - №7. - С. 25-27.
25. Коркушко О.В., Саркисов К.Г., Лишневская В.Ю. Роль возрастных изменений сердечно-сосудистой
системы в развитии гипоксии // Пробл. старения и долголетия. - 2002. - №1.- С.87-106.
26. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. - Киев: Здоровье,
1989. - 223 с.
27. Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте // Лікування та діагностика. 2000. - №1. - С.25-30.
28. Braunwald E. Öèò. пî Дзяк Г.В., Васильева Л.И., 1998.
29. Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии // Русский медицинский журнал. 2000. - Т. 8, № 15-16. - С. 602-609.
30. Шхвацабая И.К. Сердце и артериальная гипертония // Кардиология. - 1982. - Т. 22, №3.- С. 5-13
31. Strauer B.E. Hypertensive heart disease. - Berlin etc.: Springer, 1980. - 286 p.
32. Бобров В.А., Поливода С.Н. Гипертензивное сердце. - Киев: Наукова думка, 1994.-108 с.
33. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. Результаты многоцентровых исследований по
изучению эффективности и безопасности гипотензивных препаратов у больных с артериальной
гипертензией // Кардиология . - 2000. - Т.40, № 3. - С. 61 - 67.
34. Кобалава Ж.Д. Лечение артериальной гипертонии: диуретики // Русский медицинский журнал. - 2000.
- Т.8, № 4 (105). - С. 15-18.
35. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия//Практическое руководство. - Киев:
Морион, 2001. - 528 с.
36. Gillman M., Kannel W., Belanger A. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension. The
Framingham study // Amer. Heart J. - 1993. - Vol. 125. - P. 1148-1154.
37. Palantini P., Julius S. Review article^ heart and cardiovascular risk // J. Hypertens. - 1997. - Vol. 15. - P. 3-17.
38. Palantini P. Need for revision of the normal limits of resting heart rate // Hypertension. - 1999. - Vol. 33. - P.
622.
39. Безюк Н.Н. ЧСС - независимый фактор прогноза и маркер выбора препарата у больных артериальной
гипертензией // Новости медицины и фармации. - 2003. - №2(130). - С.15.
40. Глезер М.Г. Лечение артериальной гипертонии: блокаторы -адренорецепторов //Русский
медицинский журнал. - 2000. - Т.8, № 4 (105). - С. 19-24.
41. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. - Санкт-Петербург: Сотис. 1995. - 311 с.
42. Карпов Ю.А. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: применение при артериальной гипертонии //
Русский медицинский журнал. - 2000. - Т.8, №13-14. - С.583 - 586.
43. Тареев Е.М., Ричард Брайт (к 150-летию основной работы, положившей начало нефрологии) //
Нефрология и урология. - 1978. - № 2. - С. 72-75.
44. Ланг Г.Ф. О гипертонии // Архив Гос. клин. института для усовершенствования врачей.- СПб., 1922.Т.1. - С. 6-66.
45. Нейко Є.М., Яцишин Р.І. Артеріальна гіпертензія ренального генезу // Лікування та діагностика. 2003. - № 1. - С.12-18.
46. Сміян С.І., Мартинюк Л.П. Взаємозв’язок між функціональним станом нирок та мінеральною
щільністю кісткової тканини у хворих із захворюваннями нирок // Вісник Сумського державного
університету. - 2002. - № 11 (44). - С. 82-88.
47. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ при лечении артериальной гипертонии //Русский
медицинский журнал. - 2000. - Т.8, №15-16. - С. 610-613.
48. Таран О. Застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів
ангіотензину ІІ при захворюваннях нирок // Ліки України. - 2002. - №5. - С.2-3.
49. Кутырина И.М. Лечение почечной гипертонии // Русский медицинский журнал. - 2000.- Т.8, № 3(104).
- С. 124-130.
Поступила в редколлегию 19 мая 2003г.