Эхография в диагностике внутрилегочных повреждений и

На правах рукописи
СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА ПАВЛОВНА
Эхография в диагностике внутрилегочных
повреждений и осложнений у пострадавших с
закрытой травмой груди
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
2
Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения г. Москвы
«Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»
Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - член-корреспондент РАН, доктор
медицинских наук, профессор Хубутия М. Ш.)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, Трофимова Елена Юрьевна
Официальные оппоненты:
доктор
медицинских
наук
Казакевич
исследовательский онкологический
Виктор
Ильич
Московский
научно-
институт им П.А. Герцена — филиал ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава
России, отделение ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник
доктор медицинских наук, профессор, Троян Владимир Николаевич Главный военный
клинический госпиталь им Бурденко, начальник центра лучевой диагностики
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «28» марта 2016 г. в 14.30 час. на заседании диссертационного совета
Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная,
86.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Минздрава России.
Автореферат разослан «___» февраля 2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З. С. Цаллагова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
За последние десятилетия наблюдается рост числа случаев сочетанной травмы
(А.С.Ермолов и соавт. 2002; Гуманенко Е.К. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2007),
летальность при сочетанной травме достигала 45-50% (Соколов В.А. с соавт., 2006; Pape
H.C. еt al., 2011). При этом отмечался рост удельного веса травмы груди - с 12,5% в 90-е
годы ХХ века (В.А.Брунс с соавт., 1994; Е.А.Вагнер 1998) до 35-50% в настоящее время
(Hauser C.J., 2003; Бисенков Л.Н., 2005; О.В.Воскресенский с соавт., 2011). Нерешенной
остается проблема ранней диагностики и лечения разрыва и ушиба легких при тяжелой
сочетанной травме (Самохвалов И.М. с соавт., 2011; Stern E.J. et al., 1999, Ищенко Б.И.,
2001, Черемисин В.М., 2003, Collins J., 2007), Ушиб легких не только сложно
диагностируется, но и существенно повышает риск развития пневмонии
(Michelet P.,
Couret D., 2010). В случае развития осложнений при обширном ушибе легких
летальность достигает 90% (Брюсов П.Г. с соавт., 2009). Такие легочно-плевральные
осложнения, как пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры возникают у пациентов с
ушибом легкого в 51,4%, у больных без ушиба легкого в 33,2% случаев (Даниелян Ш.Н.,
Абакумов М.М., 2012г).
Клинический осмотр пациента с закрытой травмой груди (ЗТГ) не позволяет в
полной
мере
оценить
тяжесть
повреждения
легкого,
из
лучевых
методов
информативными являются рентгенологическое исследование (РИ) и компьютерная
томография (КТ)[Абакумов М.М.,
1994], но при частом применении, увеличивают
лучевую нагрузку на пациента. УЗИ –безвредно, мобильно и информативно, причем,
достаточно глубоко изучены вопросы, касающиеся УЗИ гидроторакса, опухолей и
воспалительных изменений легких. (Шахов Б. Е., Сафонов Д. В. 2002; Mathis G., 2003;
Lichtenshtein D. et al., 2004, Koeze J. et al., 2014; Lobo V., 2014; C.F.Dietrich, 2015). Работ,
посвященных изучению возможностей УЗИ в оценке повреждения легкого при травме
груди, немного (G. Soldati at al.,2006; Stone M.B., 2009), а обобщающих практически нет.
Таким образом, несмотря на то, что
по сей день остается нерешенной проблема
ранней диагностики закрытой травмы легкого, значительно повышающей риск развития
осложнений, возможности эхографии у таких пациентов практически не изучены.
Отсутствие разработанной методики, систематизированных ультразвуковых критериев
патологических изменений органов груди при ЗТГ обуславливает необходимость
проведения научного исследования в этом направлении.
4
Цель работы.
Совершенствование
ультразвуковой
диагностики
внутрилегочных
и
внутриплевральных изменений и развивающихся осложнений у пострадавших с
изолирований и сочетанной травмой груди.
Задачи исследования.
1.
Стандартизация методики проведения УЗИ пациентов с закрытой травмой груди.
2.
Разработка эхосемиотики посттравматических изменений в легком у пострадавших с
закрытой травмой груди.
3.
Уточнение
эхосемиотики
развивающихся
внутрилегочных
осложнений
у
пострадавших с закрытой травмой груди.
4.
Определение
и обоснование сроков УЗ-наблюдения у пострадавших с закрытой
травмой груди в зависимости от течения патологического процесса.
Научная новизна результатов исследования.
1. Впервые разработана модификация методики ультразвукового исследования для
пациентов с сочетанной травмой, находящихся в вынужденном положении.
2. Впервые подробно
описана эхосемиотика повреждений легких у пострадавших с
закрытой травмой груди при первичном исследовании и динамическом наблюдении.
3. Установлены сроки УЗ наблюдений у пострадавших закрытой травмой груди.
Практическая значимость.
1. Выявлены УЗ критерии оценки состояния легкого при закрытой травме груди и
посттравматических осложнениях.
2. Обоснована целесообразность динамического УЗ наблюдения за больными с закрытой
травмой груди для оценки состояния легкого и плевральных полостей, развития и течения
посттравматических осложнений.
3. Разработана и внедрена в практику методика УЗ исследования легкого и плевральных
полостей у больных с сочетанной травмой.
Положения выносимые на защиту.
1. Ультразвуковое исследование должно быть включено в программу обследования
больных с закрытой травмой груди, травмой легкого при первичном осмотре и
динамическом наблюдении.
2. Посттравматические изменения легкого имеют четкую эхографическую картину.
5
Внедрение результатов исследования.
Предложенная модификация методики УЗИ
легких и плевральной полости
больных с тяжелой сочетанной травмой, находящихся в вынужденном лежачем
положении, УЗ критерии оценки состояния легкого при закрытой травме груди и
посттравматических осложнениях внедрены в клиническую практику НИИ СП им
Н.В.Склифосовского, применяются при обучении ординаторов и врачей в НИИ СП им
Н.В.Склифосовского.
Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации представлены на: межрегиональной конференции,
посвященной 70-летию проф. В.И. Булынина (Воронеж, 2002); международной конференции
по ультразвуковой диагностике, приуроченная к 10-летию кафедры УЗ диагностики
(Москва, 2002); 15th EUROSON Congress (Copenhagen, 2003); 4 съезде ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); гор. науч.-практ.
конференции "Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его
осложнений при закрытой травме груди"(Москва, 2003); EUROSON 2005: the XVII
European Congr. of Ultrasound in Medicine and Biology (Geneva, 2005); гор. науч.-практ.
конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди" (Москва,
2005); гор. науч.-практ.
конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения
повреждений груди» (Москва, 2006); V съезде Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); III Всероссийском национальном
конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009); 2-м
съезде
врачей
ультразвуковой
диагностики
Центрального
федерального
(Ярославль, 2010); VII съезде Российской ассоциации специалистов
округа.
ультразвуковой
диагностики в медицине (Москва, 2015).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемноплановой комиссии № 2 ГБУЗ НИИ СП им Н.В.Склифосовского 22 декабря 2015г,
протокол № 4
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ из них 3 статьи в
ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
6
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из
введения, 3 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован
35 рисунком и 15 таблицами. Указатель литературы содержит
164 источника (83
отечественных и 81 зарубежный).
Содержание работы.
Характеристика пациентов.
Проанализированы истории болезни 570 пациентов с закрытой травмой груди,
проходивших лечение в НИИ СП им Н.В.Склифосовского в 2006-2010гг.
Причиной
полученных травм явилось падение с высоты - 267 человек (47,5%), автоаварии - 228
пациентов (41,7%), мотоциклетная травма - 4 (0,7%), избиты 68 (11,9%) пациентов и сбиты
поездом 3 человека (0,5%).
Основная масса пострадавших мужчины - 449 человек (78,7%), что соответствует
данным литературы (таблица 1). Средний возраст пациентов составил 45,4 года.
Таблица № 1
Распределение пациентов по возрасту и полу (n=570)
Возраст
Мужчины
женщины
Всего
лет
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
число
%*
Число %**
число %
число %
7
10,3
--
--
21-40
34
50
71
14,1
7
10,3
27
41-60
14
20,6
171
34,1
2
2,9
61-90
4
5,9
148
29,5
--
Итого
59
86,8
390
77,7
9
до 20
13,2
число
%***
7
1,2
5,4
139
24,4
56
11,1
243
42,6
29
5,8
181
31,8
112
22,3
570
100
* Процент рассчитан к общему числу пострадавших первой группы (n=68)
** Процент рассчитан к общему числу пострадавших второй группы(n=502)
***Процент рассчитан к общему числу пострадавших (n=570)
Т.о., как видно из таблицы в первой группе большинство пациентов молодого
возраста - 21-40 лет (50%), во второй группе среднего возраста - 41-60 лет (34,1%). Средний
7
возраст пациентов составил 45,4 года. Основная масса пострадавших мужчины (77,786,8%), что соответствует данным литературы, посвященной травме груди.
Все пациенты с ЗТГ были разделены на две группы: в первую включены 68
пациентов с сочетанной травмой, во вторую 502 с изолированной травмой. В первой группе
ушиб легких у всех пациентов при КТ и/или аутопсии (5) обнаружена травма легкого –
разрыв легкого у 5(7,3%); ушиб правого 28(41%) и левого 31(45,9%) легкого, двусторонний
4(5,8%). Чаще
повреждалась нижняя доля легкого - 45(66,8%) или несколько долей
23(33,2%). Сочетание с травмой опорно-двигательного аппарата - 37(54,4%) пациентов, с
черепно-мозговой травмой
18(26,4%) и
9(13,2%) - с повреждением органов брюшной
полости. Во второй группе 502 пациента с изолированной травмой груди, из них 345
пациента с краевым разрывом легкого, 157 больных без повреждения легкого (табл. 2).
Таблица 2
Патологические изменения плевральной полости и легких, выявленные при поступлении
пострадавших в стационар (n=570)
Проявления травмы
Наблюдения
Абс число
%
Гидро(гемо)торакс
570
100
Повреждение легкого
68
11,9
Пневмоторакс
381
66,8
*Процент рассчитан к общему числу больных.
Примечание: Суммарное количество пациентов не соответствует общему числу пострадавших (n), так как у
одного пациента возможно наличие нескольких патологических процессов.
Из таблицы следует, что самой частой обнаруженной
при первичном осмотре
патологией у пациентов с ЗТГ является гидро(гемо)торакс - 570 (100%), пневмоторакс у
меньшего количества пациентов - 381 (66,8%), повреждение легкого только у
пострадавших (11,9%).
68
Верификация данных УЗИ при оценке состояния легкого
производилась в сравнении с результатами КТ, в 5 случаях по результатам вскрытия, в 4
случаях по результатам торакотомии, видеоторакоскопия произведена 2 пациентам со
свернувшимся гемотораксом. При количественной и качественной оценке содержимого
плевральной полости верификация производилась по результатам пункций или
дренирований плевральной полости.
Общее число осложнений у пациентов первой группы составило 27 (39,7%), что
больше, чем у пациентов второй группы - 11 (2,2%). Анализ материала показал, что у
пострадавших первой группы преобладали внутрилегочные осложнения воспалительного
8
характера 26 (38,2%) против внутриплевральных 1 (1,5%). Во второй группе
внутрилегочные осложнения 3(0,6%), внутриплевральные - 8(1,6%) [табл. 3].
Таблица 3
Осложнения у пациентов первой и второй группы.
Осложнения
пациенты 1 группы (n=68)
пациенты 2 группы (n=502)
Абс число
%*
Абс число
%**
Пневмония
21
30,9
3
0,6
*Абсцесс легкого
ПСвернувшийся гемоторакс
5
7,3
рЭмпиема плевры
оИтого
_
_
7
1,4
1
1,5
1
0,2
27
39,7
11
2,2
* Процент рассчитан к общему числу пациентов в первой группе
**Процент рассчитан к общему числу пациентов во второй группе
Летальность в первой группе пациентов составила 7,3% (5 человек), во второй
группе летальных исходов не было.
Методы исследования. Всем пациентам при поступлении в стационар выполняли
полипозиционное
рентгенологическое исследование груди,
235 (41%) пациентам
компьютерную томографию груди на томографах СТ/е и Zxi
стандартным методикам. УЗИ
-
фирмы «GE» по
плевральных полостей и легкого проведено всем
пациентам при поступлении и в динамике на ультразвуковых приборах Aloka-500, Aloka630, Esaote Megas, Logiq-500, Logiq- P6, Acuson Antares с использованием конвексных
датчиков 2,5-5 МГц и линейных датчиков 5-12 МГц. При осмотре оценивали разобщение
листков плевры, наличие и характер содержимого плевральной полости, паренхиму
легкого.
Для
систематизации
и
анализа
полученных
результатов
применен
статистический метод.
Пациенты второй группы (502) осматривались по стандартной методике (Lichtenstein
D, 2002; Б.Е. Шахов, Д.В. Сафонов, 2008).
Для
пациентов
с
сочетанной
травмой
(первая
группа),
находящихся
в
вынужденном лежачем положении (на спине и/или на боку) мы модифицировали
стандартную методику УЗИ. Ультразвуковое сканирование начинали с боковых отделов
груди по передней, средней и задней подмышечным линиям, с 4-5-6 межреберий до
уровня синусов, затем осматривали передние отделы – по парастернальной и
среднеключичной линиям с уровня 1-2 межреберья до диафрагмы. Исследование
9
проводили
конвексным,
линейным и кардиологическим (при узких межреберьях)
датчиками в продольном и поперечном сканировании. Передвигая датчик сверху вниз по
межреберьям, получали представление о наличии, распространенности и эхоструктуре
плеврального выпота и состоянии легкого.
Результаты исследования.
Эхографические изменения при гидро(гемо)тораксе.
Гидро(гемо)торакс был обнаружен у всех 570 пациентов. При поступлении - у 386
(76,9%) из них.
При динамическом наблюдении наибольшее число пациентов 1 и 2 групп с
максимальным разобщением листков плевры, с ан- и гипоэхогенным содержимым в
плевральной полости, отмечалось на 2-3 сутки до 71(12,5%) пациента, на 7 сутки до
121(21,2%), на 9-10 сутки до 120(21,1%) пострадавших [рис. 1 и 2].
16
15
к 14
о
12
л
и 10
ч
8
е
с 6
т
в 4
о 2
10
9
9
7
6
6
5
4
1
0
2
3
4
5
6
7
сутки
8
9
10
11
12
Рис.1. Динамика увеличения гидроторакса у пациентов 1 группы
к
о
л
и
ч
е
с
т
в
о
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
89
71
67
64
30
2
3
4
26
5
69
75
28
6
23
7
8
9
сутки
10
11
5
2
2
12
13
14
Рис.2. Динамика увеличения гидроторакса у пациентов 2 группы.
10
Увеличение жидкостного содержимого в плевральной полости на 2-3 сутки связано
с образованием экссудата. Более позднее нарастание жидкости (на 7 и 9-10 сутки)
обусловлено развитием у пациентов осложнений воспалительного характера.
Специфичность составила 100%. Чувствительность метода при определении
гидро(гемо)торакса при первичном осмотре составила
99,2% . У 3 пациентов при
поступлении не был выявлен ультразвуковым методом гидро(гемо)торакс (обнаруженный
при
рентгеновском
исследовании)
из-за
вынужденного
положения
пациентов,
невозможности проведения полноценного осмотра.
Анализ
материала
показал,
что,
для
своевременной
оценки
величины
гидро(гемо)торакса, наблюдения за течением патологического процесса у больных с ЗТГ
необходимо выполнять УЗИ на 2-3 и 7-10 сутки с момента поступления пациента в
стационар.
Эхосемиотика закрытых повреждений легкого.
Для
выявления
особенностей
эхосемиотики
повреждений
легкого
мы
проанализировали результаты ультразвукового исследования 68 пострадавших, у которых
при КТ и первичном УЗИ выявлены изменения в легких (Табл. 4).
Таблица 4
Эхосемиотика травмы легкого (n=68).
Эхопризнак
Количество
%*
пациентов(n)
снижение воздушности легкого
68
100
единичные гиперэхогенные
55
80,1
«воздушная бронхограмма»
15
22
неровность контура участка измененного легкого
15
22
зоны пониженной эхогенности неправильной формы
7
10,3
«жидкостная бронхограмма»
7
10,3
«печеночная» плотность легкого
5
7,3
усиление сосудистого рисунка
4
5,9
отграниченное жидкостное образование
3
4,4
включения
*Процент рассчитан к общему числу пациентов (n).
Примечание: количество эхопризнаков не равно числу пациентов, так как у одного пациента наблюдалось более
одного эхопризнака.
11
Стандартная методика использована у 11 больных при первичном осмотре,
изменения в легких при этом обнаружены не были. Модифицированная методика УЗИ
легких использована при первичном исследовании у 57 пациентов, при повторных
исследованиях у всех пациентов.
При первичном исследовании из 68 пациентов у 14 (20,5%) выявлены изменения в
легких. При повторных исследованиях на вторые сутки после травмы изменения в легких
обнаружены у 26 (38,3%) пациентов, на 3-и сутки и позже – у 28 (41,2%) пациентов.
Наиболее часто встречающийся эхографический признак
– снижение воздушности
легкого наблюдался у всех пациентов с травмой легкого. Глубина снижения воздушности
легкого оценивалась в сантиметрах при наличии достаточно четкой границы с воздушной
частью легкого, измерялась перпендикулярно к границе края легкого в месте максимальной
глубины безвоздушной зоны. При ультразвуковом исследовании она варьировала от участка
глубиной 0,5-1,0см до обширной зоны, распространяющейся на глубину до 15см (табл. 5).
Исходя из особенностей выявленной УЗ-симптоматики все обследованные пациенты (68)
были разделены на две подгруппы.
В первую включены 47 пациентов с глубоким повреждением легкого (2-15см) [из них 5
- с разрывом и 42 - с ушибом легкого (рис 3)], во вторую 21 пациент с поверхностным
повреждением легкого (до 2см).
Таблица 5.
Максимальная глубина снижения воздушности легкого у пациентов с повреждением
легкого при динамическом наблюдении (n=68)
Глубина
До 1 см
1-2см
2-3см
3-5см
5-7см
7-10см
10-15см
Количество
12
9
12
20
8
2
5
пациентов
17,6%
13,2%
17,6%
29,4%
11,8%
2,9%
7,5%
снижения
воздушности
У 21 из 68 пациентов при УЗИ был обнаружен участок сниженной воздушности
легкого на глубину до 2,0см. Практически половина пациентов (20 из 68) была со
снижением воздушности на глубину 3-5см , на глубину 2-3см – 12 пациентов, 5-7см – 8
пациентов и на глубину 7-10см только 2 пострадавших. У 5 больных с разрывом легкого
было отмечено обширное повреждение легкого – на глубину 10-15см. Таким образом, из
таблицы 5 видно, что основная масса пострадавших
воздушности на глубину до 7см.
- 61 человек со
снижением
12
Мы наблюдали при УЗИ постепенное восстановление воздушности легкого.
Начальное восстановление воздушности по данным УЗИ у 15 (22%) пациентов
отмечено на 3-5 сутки, у 22(32,3%) на 7-9 сутки после травмы, у 15 (22%) на 10-12
сутки, у 7 (10,3%) пациентов на 13-15 сутки и у 5 (7,3%) на 18-20 сутки после травмы.
Полное восстановление воздушности легкого у 17 (25%) определялось на 4-6 сутки, у
8(11,8%) на 7-12 сутки, у 16 (23,6%) на 13-18, у 16(23,6%) на 18-20 сутки, у 4 (5,9%) на
21-23 сутки, у 3 (4,4%) больных на 24-26 сутки с момента поступления пациентов в
стационар. Таким образом, частичное восстановление воздушности легкого у
22(32,3%) происходило на 7-9 сутки после травмы, чуть меньший процент 15 (22%) на
4-6 сутки, т.е. в достаточно ранние сроки. Только у 5(7,3%) пострадавших начало
восстановления воздушности легкого происходило на 18-20 сутки, что связано с
присоединением воспалительного компонента . Полное восстановление воздушности
легкого наблюдалось у большего количества пациентов на 4-6 и на 18-20 сутки.
Допплерографическое исследование было проведено у 68 пациентов, только у 13
(19,1%) пациентов была возможна оценка сосудистого рисунка, у 4 (5,9%) определяли
усиление сосудистого рисунка.
У 42 пациентов первой подгруппы определяли снижение воздушности легочной
ткани, распространяющееся на глубину от 2,0 до 10см, протяженностью от 3,0 до 8,5см
(рис. 3).
Рис 3. Снижение воздушности нижних отделов легкого.
13
Рис 4. Мелкие единичные гиперэхогенные включения
Структура поврежденного участка легкого у этих пациентов была неоднородна за
счет гипер-, гипо- и анэхогенных зон, преимущественно пониженной эхогенности. Плевра
четко не дифференцировалась. Границы снижения воздушности нечеткие, мозаичные – за
счет прилежащей воздушной ткани легкого. По мере восстановления воздушности
внутрилегочные контуры становились еще более размытыми и нечеткими из-за
увеличения воздушности участков в травмированной зоне. У 38 пациентов из первой
подгруппы обнаруживались множественные мелкие
эхокартина легкого
гиперэхогенные включения,
была неоднородней, «пестрой», с участками пониженной и
повышенной эхогенности, включениями воздуха (рис 4).
Рис 5. Зоны пониженной эхогенности неправильной формы.
14
У 7 пациентов из первой подгруппы на фоне безвоздушного участка легкого
определялись зоны преимущественно пониженной эхогенности неправильной, округлой
или овальной формы (рис 5).
При динамическом наблюдении отмечалось уменьшение очага пониженной
эхогенности в ткани легкого и постепенное восстановление воздушности (рис 6 А и Б).
рис 6 (А и Б). 10 и 32 сутки после сочетанной травмы, ЗТГ с ушибом легкого. При
динамическом наблюдении определяется постепенное восстановление воздушности
легочной ткани (1), уменьшение зоны пониженной эхогенности (2,3).
У 15 больных
на 3-7 сутки наблюдали появление симптома «воздушной
бронхограммы» (рис 7). У этих пациентов было отмечено быстрое - в течение 2-5 дней (с
момента появления симптома) восстановление воздушности легкого.
Рис 7. Симптом «воздушной бронхограммы»
15
Симптом «жидкостной бронхограммы» наблюдали у 7 пациентов из первой подгруппы
(рис 8). При появлении этого симптома на следующие сутки при ультразвуковом и
рентгенологическом исследованиях обнаруживалась пневмония.
Рис 8. Симптом «жидкостной бронхограммы»
У 5 пострадавших с разрывом легкого, у которых при УЗИ выявили «печеночную
плотность» легкого, обнаруживали снижение воздушности на глубину более 8 см (рис 9).
Легочная ткань при этом была однородна, пониженной эхогенности, без гиперэхогенных
включений. Такая УЗ картина наблюдалась у всех 5 пациентов с подтвержденным на КТ
разрывом легкого, у 4 из них патологоанатомическая картина характеризовалась
множественными обширными кровоизлияниями в паренхиму легкого, внутрилегочными
разрывами.
Рис 9. «Печеночная плотность» легкого
16
У 3 пациентов с «печеночной» плотностью легкого на 2-3 сутки ткань органа в области
ушиба была средней эхогенности, визуализировались участки овальной или неправильной
формы анэхогенной структуры (рис 10). В режиме ЦДК – кровоток не визуализировался.
Рис 10. Зоны пониженной эхогенности ткани легкого
У пациентов второй подгруппы (21 человек), отмечали поверхностное (до 2см)
снижение воздушности легкого, в виде отграниченной зоны протяженностью до 3,0см
(рис.11), отмечалась четкость их границ, визуализация гиперэхогенной висцеральной
плевры, единичные гиперэхогенные включения.
Рис 11. Локальное снижение воздушности легкого.
В обобщающей таблице 3 показаны ультразвуковые признаки травматического
повреждения легкого у пациентов двух подгрупп.
17
Таблица 3
УЗ- признаки травмы легкого у пациентов с закрытой травмой груди (n=68).
глубокое повреждение
поверхностное повреждение
легкого (n=47)
легкого (n=21)
Абс число
%
Абс число
%
Снижение воздушности
47
100
21
100
Единичные
38
80,8
17
80,9
15
31,9
-
-
Воздушная бронхограмма
14
29,8
-
-
«Жидкостная»
7
14,9
-
-
Зоны неправильной формы
7
14,9
-
-
Печеночная плотность
5
10,6
-
-
гиперэхогенные включения
Неровность
контура
бронхограмма
Таким
образом,
ультразвуковое
при
исследование
использовании
позволило
модифицированной
диагностировать
методики
посттравматические
изменения легкого с первых часов после травмы у 33,3%, а к началу 3 суток - до
100%, осуществлять динамическое наблюдение за состоянием легкого и плевральной
полости.
Чувствительность
УЗ
метода
при
определении
посттравматических
изменений легочной ткани в первые сутки после травмы составляла 24,3%, на вторые
сутки достигала 75,7%.
УЗИ осложнений, развивающихся при закрытой травме груди.
У 38 пациентов при динамическом УЗИ выявлены осложнения ЗТГ, причем
преобладали они у больных из первой подгруппы 27(39,7%) (табл. 4), у пациентов 2
подгруппы осложнений не было.
Таблица 4
Осложнения у пациентов 1 подгруппы с глубоким повреждение легкого (n=47)
сутки
пневмония
абсцесс легкого
эмпиема плевры
Итого
1-3
3-4
5-6
7-8
5
6
10
1
9-17
18-19
20-25
всего
22
1
4
5
1
1
28
18
Из второй группы пациентов с изолированной травмой груди (502) осложнения
выявлены у 11(2,2%) больных - у 3 пациентов пневмония, у 7 свернувшийся гемоторакс, у
1 эмпиема плевры.
Из таблицы видно, что у наибольшего числа пациентов (13) пневмония выявлена на
4-5 сутки с момента травмы, самый поздний срок выявления пневмонии – 7 сутки. Абсцесс
легкого обнаруживали на 18-25 сутки с момента травмы, эмпиему плевры на 25 сутки.
Таким
образом,
у
пациентов
с
глубоким
повреждением
легкого
осложнения
воспалительного характера возникали у 28 (59,5%) пациента, из них 22(78,5%) пневмонии, 5(17,8%) абсцессы легкого и 1(3,6%) эмпиема плевры. У пациентов 2
подгруппы,
с
поверхностным
повреждением
легкого
не
наблюдали
осложнений
воспалительного характера.
УЗ-картина пневмонии характеризовалась появлением на фоне травматических
изменений в структуре легкого множественных коротких линейных гиперэхогенных
сигналов с реверберацией по типу «хвоста кометы» (30,9%). Для свернувшегося гемоторакса
характерно наличие гиперэхогенных линейных структур, образующих ячейки, между ними
– анэхогенное содержимое, иногда с мелкой взвесью повышенной эхогенности. Область
свернувшегося гемоторакса отграничена от остальных отделов плевральной полости.
Плевральные листки были
утолщены до 3-5мм за счет фибринозных наложений. Для
абсцесса легкого характерно наличие мелкой гиперэхогенной взвеси на фоне содержимого
пониженной эхогенности (7,3%).
Для
своевременного обнаружения пневмонии
у пациентов с ушибом легких
необходимо выполнять УЗИ легких на 4-5 и 7 сутки с момента травмы, для обнаружения
абсцесса легкого, эмпиемы плевры – на 18-25 сутки. Чувствительность метода при
определении воспалительных изменений легкого составила 96%. У одного пациента при
УЗИ пневмония не была обнаружена из-за невозможности проведения полноценного
осмотра в связи с вынужденным положением пациента.
Роль УЗИ при плевральной пункции и дренировании плевральной полости и
внутрилегочных скоплений.
556 (97,3%) пациентам выполнялись плевральные пункции, 126 (22,1%) из них
производилось дренирование плевральной полости. При УЗИ намечалась точка пункции,
дренирование проводилось по стандартной методике. Плевральные пункции выполнены у
376 (65,9%) больных однократно, у остальных от 2 до 4 раз. Пункции и дренирования
19
внутрилегочных скоплений под ультразвуковым наведением обеспечивали точность
вмешательства и полную эвакуацию содержимого.
Таким образом, проведенное исследование показало, что при использовании
модифицированной методики ультразвукового исследования у пациентов с сочетанной
травмой, закрытой травмой груди, находящихся в вынужденном лежачем положении можно
диагностировать повреждение легкого с первых часов после поступления пациентов в
стационар, а также осуществлять динамическое наблюдение
за состоянием ткани
легкого. Нами описана и внедрена методика осмотра органов груди при вынужденном
положении пациента, определены эхографические признаки разрыва и ушиба легкого и
их изменение в процессе лечения. Чувствительность УЗ метода при определении
посттравматических изменений легочной ткани в первые сутки после травмы составляла
20,5%. На вторые сутки - 61,7%. Также установлено, что для своевременной оценки течения
патологического процесса у больных с сочетанной и изолированной закрытой
травмой
груди необходимо выполнять УЗИ на 2-3 и 7-10 сутки с момента поступления пациента в
стационар. Подтверждено, что пункции и дренирования
внутрилегочных скоплений под
ультразвуковым наведением способствуют точности пункции и
полной эвакуации
содержимого. Динамическое наблюдение позволяет проследить дальнейший регресс
внутрилегочного образования.
ВЫВОДЫ
1. При использовании модифицированной методики УЗИ удается выявить травму легкого
у пострадавших с ЗТГ (при поступлении 33,3% и в динамике на 2-3 сутки до 100%),
диагностировать гидроторакс в 100% случаев.
2. Установлено, что эхосемиотика травмы легкого у пострадавших с ушибом и разрывом
легкого характеризуется следующими эхопризнаками: снижение воздушности легкого
наблюдается в 100%; единичные гиперэхогенные включения наблюдаются в 80,8%;
неровность
контура
легкого
в
31,9%;
эхоструктура
по
типу
«воздушной
бронхограммы» в 29,8%; зоны неправильной формы пониженной эхогенности и
эхоструктура по типу «жидкостной бронхограммы» в 10,3%. У пациентов с
поверхностным повреждением легкого в 80,9% случаев отмечается наличие мелких
гиперэхогенных включений на фоне участка локального снижения воздушности
легкого.
3. Эхосемиотика внутрилегочных осложнений у пострадавших с ЗТГ характеризуется
появлением в структуре легкого множественных коротких линейных гиперэхогенных
сигналов, ревербераций типа «хвоста кометы», которые неравномерно распределены в
20
безвоздушной зоне – такая эхокартина наблюдалась у пациентов с пневмонией на фоне
травматического повреждения
в 32,4% случаев. Чувствительность метода при
определении воспалительных изменений легкого составила 96%.
4. При динамическом
наблюдении у пациентов с ЗТГ, травмой легкого выявляются:
пневмония в 32,3%, абсцесс легкого в 7,3%, эмпиема плевры в 1,4%. УЗИ, проведенное
на 2-3, 7-10 и 18-25 сутки с момента травмы позволяет своевременно выявить
возникшие осложнения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Всем пациентам с
сочетанной травмой груди первичная диагностика травмы
легких должна осуществляться при поступлении пострадавших в лечебное учреждение не
только с помощью традиционных методов диагностики, но с помощью УЗИ.
2.
Пациентам с сочетанной травмой, находящимся в вынужденном лежачем
положении
УЗИ груди необходимо выполнять по модифицированной методике с
обязательным осмотром передних отделов груди и боковых отделов. Осмотр задних
отделов осуществляется при повороте пациента на бок.
3.
Для выявления осложнений ЗТГ необходимо выполнять динамическое УЗИ
состояния органов груди на 2-3, 7-10 и 18-25 сутки с момента травмы.
4.
У пациентов с ЗТГ при подозрении на наличие гидро(гемо)торакса, свернувшегося
гемоторакса, эмпиемы плевры, пневмонии, абсцесса легкого необходимо проводить УЗИ.
При необходимости ПП или ДПП, пункции внутрилегочных скоплений УЗИ позволяет
определить оптимальное место пункции или дренирования.
21
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Посттравматическая эмпиема плевры //Современные подходы науки и практики в
хирургии.- Сб. научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию
проф. В.И. Булынина.- Воронеж.- 2002.- С. 214-218 (соавт. Ш.Н. Даниелян, Г.В. Булава,
А.М. Абакумов)
2. Ультразвуковое исследование у больных с эмпиемой плевры //Международная
конференция по ультразвуковой диагностике, приуроченная к 10-летию кафедры УЗ
диагностики РМАПО МЗ РФ. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002.№2.- С 310.( соавт. Е.Ю.Трофимова, Ш.Н. Даниелян).
3. US in the diagnosis and treatment of the injuries in the open chest trauma. 15 th EUROSON
Congress //Final programme & abstract book - Copenhagen.- 2003.- P. 137. (соавт. А.Н.
Погодина, Е.Ю.Трофимова, Е.Б. Николаева)
4. Ultrasonography of lung abnormalities after penetrating chest trauma. 15 th EUROSON
Congress //Final programme & abstract book- Copenhagen.- 2003.- P. 139 (соавт.
Е.Ю.Трофимова, Э.Я. Дубров, А.Н. Погодина, Е.Б. Николаева)
5. Динамическое ультразвуковое исследование состояния плевральной полости у
больных после торакотомии//4 съезд ассоциации спец. ультразв. диаг-ки в медицине.
Сборник тезисов. - 2003.- C. 295. (соавт. Е.Ю.Трофимова, А.Н. Погодина, Е.Б.
Николаева)
6. Динамическое ультразвуковое исследование состояния плевральной полости у
больных после торакотомии //4 съезд ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине. Сборник тезисов. - 2003.- C 294. (соавт. Ш.Н. Даниелян)
7. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике закрытой и открытой
травмы грудной клетки //Акт. проблемы диаг-ки и лечения повр. легких и его
осложнений при закрытой травме груди. мат. гор. научно-практической конф. -М.:
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Труды ин-та Т 167.- 2003.- С 27-30 (соавт. Е.Ю.
Трофимова, А.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, Е.Б. Николаева)
8. Ультразвуковое исследование легких у больных с травмой груди //Совр. методы
ультразв. диаг-ки заболеваний сердца, сосудов и внутр. органов: тез. докл. конф.,
посвящ. 10-летию отд. ультразв. диагн.-М.,2004.-С.89.(соавт.
М.М. Абакумов,
Е.Ю.Трофимова)
9. The role of ultrasonography in the diagnosis of blunt thoracic trauma. XVI Eur. congr. of
Ultrasound in boil., //Liječnički vječsnik.-2004.- Vd126. – Suppl. 2. – P. 122 (A 338) (соавт.
М.М. Абакумов, Е.Ю. Трофимова , Э.А. Береснева)
10. Us findings in dynamic observation of lung contusion in patients with blunt thoracic trauma.
EUROSON 2005: the XVII European Congr. of Ultrasound in Medicine and Biology,
22
Geneva, 25-28 sent. 2005 // Ultraschall in Med. = European J. Ultrasound.-2005.-Suppl.1.S.76.-OP.215.(соавт. М.Abakumov, E.Trofimova,
V.Kartavenko,
T. Nedorostkova, A.
Shabanov).
11. Значение ультразвукового исследования в диагностике сочетанных ранений груди,
посттравматических и послеоперационных осложнений //Актуальные вопросы диаг-ки
и лечения повреждений груди: материалы гор. науч.-практ. конф. -М.: НИИ СП им.
Н.В. Склиф., Труды ин-та Т 183.- 2005.- С 29-32 (соавт. Е.Ю.Трофимова,
А.Н.Погодина, Ю.А. Радченко, Е.Б. Николаева).
12. Особенности эхосемиотики повреждений легких при динамическом наблюдении у
больных с открытой и закрытой травмой груди //Актуальные вопросы диаг-ки и
лечения повреждений груди: мат. гор. науч.-практ. конф. –М.: НИИ СП им. Н.В.
Склиф., Труды ин-та, Т. 191.- 2006.- С 37-39. (соавт.
Е.Ю. Трофимова,
В.И.
Картавенко, А.К. Шабанов, В.В. Гусев)
13. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки при закрытой травме груди с
повреждением лёгкого //Сборник тезисов
5-ого съезда Российской ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. – C. 247
14. Особенности эхосемиотики внутрилегочной гематомы, осложненной пневмонией
//Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2009.-№1 М.- 2009. C 80-84. (соавт.
Е.Ю. Трофимова, А.К. Шабанов)
15. Эхосемиотика внутрилегочных гематом //Радиология-2009: материалы III Всерос. нац.
конгр. лучевых диагностов и терапевтов // Мед. визуализация.-2009.- Спец. вып.-С.381.
16. Сроки выявления ультразвуковых признаков внутрилегочной гематомы у пациентов с
закрытой травмой груди //Тез. докл 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики
Центр.округа /Ультразв. и функцион. диагностика.-2010.-№4.-С.140 (соавт.А.А.
Саприн).
17. Профилактика и лечение посттравматического перикардита // Хирургия.-2010.-№4.С.16-20 (соавт. М.М.Абакумов, Ш.Н. Даниелян, Ю.А.Радченко, И.Е.Попова).
18. Эхосемиотика повреждений легкого при закрытой травме груди //Ультразвуковая и
функциональная диагностика.- 2015.-№3 М.- C. 66-73 (соавт. Е.Ю.Трофимова , Ш.Н.
Даниелян).
19. Оптимальные сроки проведения динамического УЗИ плевральной полости у пациентов
с сочетанной и изолированной травмой груди// Тезисы VII Съезда Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине/Приложение к
журналу "Ультразвуковая и функциональная диагностика".-2015.-С. 162 (соавт.Е.Ю.
Трофимова Е.Ю.)
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
ЗТГ - закрытая травма груди
ПП - плевральная пункция
ДПП - дренирование плевральной полости