proCARDIO
advertisement
proCARDIO №8 (144) / 2010 P Мастер-класс Взгляд кардиолога и специалиста с психосоматической медицины на проблему дальнейшего ведения, наблюдения и терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий – доказанный и хорошо известный в клинической практике факт. В последние 10–15 лет наблюдается стойкое повышение уровней заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, и наиболее частой причиной смертности пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является инфаркт миокарда (ИМ). Драматизм ситуации заключается в том, что депрессия у больных сердечПархоменко но-сосудистыми заболеваниями Александр Николаевич не только осложняет течение и доктор медицинских наук, терапию этих расстройств, но и профессор, руководитель отдела реанимации и интенсивной сокращает продолжительность терапии ННЦ «Институт жизни больных. Так, депрессия, кардиологии имени академика развивающаяся непосредственН.Д. Стражеско» НАМН Украины но после инфаркта миокарда, в 3,5 раза повышает риск смертельного исхода заболевания. При развитии депрессий у лиц с уже имеющимися сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями важно иметь в виду динамично изменяющиеся соотношения собственно депрессивного синдрома и проявлений соматической патологии. Все более частое применение антидепрессантов в кардиологической практике – не только необходимый и закономерный процесс, но и возможность накопления опыта, который позволит уточнить представления о границах целесообразности использования антидепрессантов вообще и отдельных препаратов в частности, о необходимой длительности терапевтических курсов, оптимальных дозах препаратов, возможных рисках взаимодействия с соматотропными, прежде всего – вазоактивными, кардиологическими средствами. Последнее следует считать особенно важным в силу недостаточной изученности эффектов комбинированной терапии. Таким образом, курация пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, представляется многогранной, и усилия практических врачей должны быть направлены на поиск оптимального лечения в каждом конкретном случае. С целью обсуждения данной проблемы 4 июня 2010 года в уютном загородном комплексе Grand Admiral Club прошел мастеркласс, посвященный проблеме ведения и наблюдения пациента с ИБС (взгляд на проблему кардиолога и специалиста по психосоматической медицине), перенесшего ранее инфаркт миокарда. В заседании принимали участие руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко и заведующий отделением пограничных состояний и соматоформных расстройств 62 Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан. Чабан В своем докладе профессор А.Н. Пархоменко отметил, что, несмотря на стремительное развитие в Украине хирургических и малоинвазивных методов лечения ИБС, а также значительные достижения в области медикаментозного лечения этой сердечнососудистой патологии, высокая смертность среди пациентов с ИБС на сегодня является серьезной медицинской и социальной проблемой (Allender S. et al. – London: British Heart Foundation. 2007). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в ближайшие десятилетия смертность от ИБС будет лидировать в структуре общей смертности во всем мире. Александр Николаевич обозначил, что уровень выживаемости пациентов с ИБС может значительно варьировать внутри этой категории больных в зависимости от наличия дополнительных факторов риска сердечно-сосудистой смерти (Steg P.G. et al. // JAMA. – 2007. – Vol. 297. – P. 1197–1206) (рис. 1). 0 5 10 15 20 Рис. 1. Риск возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов со стабильной стенокардией В настоящее время в качестве факторов, влияющих на прогноз у пациентов с ИБС, рассматривается также частота сердечных сокращений (ЧСС). Данные регистра CASS свидетельствуют о наличии достоверной связи между повышением ЧСС в покое и более высоким уровнем общей и сердечно-сосудистой смертности у больных ИБС. Данные мета-анализа 12 клинических контролируемых исследований свидетельствуют о достоверном уменьшении смертности постинфарктных пациентов в результате лечения, направленного на снижение ЧСС. Уникальным на сегодняшний день препаратом, действие которого направлено исключительно на снижение ЧСС («чистое» снижение ЧСС – pure heart rate reduction), является ивабрадин (Кораксан®, компания «Сервье»). В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании BEAUTIFUL с участием около 11 тысяч пациентов оценивалось влияние ивабрадина на фоне оптимальной стандартной терапии (статины – 74%, блокаторы β-адрено- P Лекції, огляди, новини рецепторов – 87%, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – 90% и антитромботические препараты – 94%) на отдаленные результаты лечения больных ИБС с синусовым ритмом и систолической дисфункцией левого желудочка. Особенный интерес представляют данные, полученные в одной из субгрупп исследования BEAUTIFUL (Fox K et al. Beautiful // Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 807–816). Речь идет о 1507 (13,8%) пациентах с симптоматичной стабильной стенокардией II–III ФК по NYHА в начале исследования, проявляющейся типичными приступами ангинозной боли при физической нагрузке. Все они были рандомизированы на группу приема ивабрадина (n=734) и группу плацебо (n=773). Ивабрадин применялся на фоне стандартной базисной терапии, включавшей антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы β-адренорецепторов и нитраты. В результате в группе ивабрадина было получено снижение частоты комбинированной конечной точки, включавшей сердечнососудистую смерть, ИМ и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности, на 24% (р<0,05) по сравнению с плацебо. В свою очередь, риск развития фатального и нефатального ИМ сократился на 42% (р<0,021). Причем среди пациентов с ЧСС в покое более 70 уд/мин, которая отмечалась в начале исследования, удалось добиться снижения риска ИМ на 73% по сравнению с плацебо. Благодаря этим данным можно смело утверждать, что ивабрадин (Кораксан) является тем представителем класса селективных блокаторов If-каналов, применение которого способно не только обеспечить выраженный антиангинальный эффект, но и положительным образом повлиять на прогноз. Столь убедительные результаты анализа исследования BEAUTIFUL уже учтены в последней редакции украинских национальных рекомендаций – подчеркнута важность применения ивабрадина как неотъемлемого компонента в лечении стабильной стенокардии. Профессор Пархоменко напомнил два основных направления лечения ИБС – профилактика атеросклероза как основы ИБС и лечение уже клинических проявлений ИБС (ESC Guidelines, 2006) (рис 2). Что касается медикаментозного лечения, среди препаратов, показанных для вторичной профилактики ИМ, наивысший уровень доказательности имеют антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота [АСК] и клопидогрель), статины, ИАПФ с доказанной эффективностью по улучшению прогноза (периндоприл, рамиприл), блокаторы β-адренорецепторов. Перечисленные препараты должны составлять основу терапии больного, перенесшего ИМ, уже на этапе стационарного лечения – это чрезвычайно важно! А.Н. Пархоменко также остановился на препаратах группы ИАПФ, которые в течение длительного времени широко используют в терапии ИБС, артериальной гипертензии (АГ) и сердечной недостаточности. Доказана их способность достоверно снижать смертность и частоту развития осложнений у пациентов группы высокого кардиоваскулярной риска с дисфункцией левого желудочка, недавно перенесенным инфарктом миокарда и АГ. За последние годы были собраны многочисленные экспериментальные и клинические данные о том, что оригинальный периндоприл (Престариум®, компания «Сервье») имеет и другие благоприятные свойства – антиатеросклеротическое и ангиопротекторное действие (Bruining N., de Winter S., Roelandt J.R. et al., 2008). Так, в исследовании EUROPA (Lancet, 2003) изучали эффект приема оригинального периндоприла 10 мг на протяжении в среднем 4,2 года. В исследовании PROGRESS пациенты принимали комбинированную терапию оригинальным периндоприлом в дозе 5 мг в сутки с индапамидом 2,5 мг в сутки на протяжении 4 лет, а в исследовании ADVANCE такая же схема терапии применялась на протяжении 4,3 года. Во всех трех исследованиях оригинальный периндоприл достоверно снижал частоту основных сердечно-сосудистых событий независимо от исходного уровня артериального давления (АД). J.J. Brugts и соавторы проанализировали результаты терапии оригинальным периндоприлом во всех трех исследованиях (с участием в общей сложности 29 493 пациентов), учитывая смертность от всех причин, от ИМ, а также сердечно-сосудистую смертность. По результатам этого мета-анализа Престариум® достоверно снижает риск кардиоваскулярной смерти на 15% и общую смертность на 11% у пациентов с различной кардиоваскулярной патологией п независимо от степени риска, сопутствующей патологии л и принимаемой терапии. Престариум® рекомендован для постоянного п приема пациентам с сердечно-сосудистыми осложнениями н в анамнезе либо высоким риском их развития. Обсуждая проблему медикаментозного лечения пациентов со с стенокардией, в том числе после перенесенного ИМ, были приве ведены результаты недавно проведенного в Украине исследован ния ЭСКУЛАП (А.Н. Пархоменко // УКЖ. – 2010. – №1) (рис. 3). Рис. 2. Цели терапии при стабильной стенокардии Для быстрого восстановления кровотока применяются радикальные внутрисосудистые вмешательства – различные виды ангиопластики и стентирования. Однако даже после их проведения у пациента может наблюдаться прогрессирование ИБС. Причиной тому служит атеросклеротическое поражение и/или рестеноз подвергшихся эндоваскулярному вмешательству сосудов. Рис. 3. «Эскулап»: в Украине у 2 из 3 пациентов сохраняется 4 и более приступов стенокардии в неделю 63 proCARDIO Данные этого среза свидетельствуют о том, что приступы стенокардии напряжения (более 4 в неделю) сохранялись у 60% пациентов, которые принимали традиционную терапию (64,9% пациентов принимали блокаторы β-адренорецепторов, 56,5% – ИАПФ, 18,1% – антагонисты кальция, 51,9% – нитраты длительного действия, 50,2% – статины, 75,8% – антитромботическую терапию). Следует отметить, что не все из этих больных использовали рекомендуемые дозы назначенных препаратов, а значит – существует резерв для повышения эффективности антиангинальной терапии. Зачастую нереализованной остается еще одна возможность. Речь идет о терапевтическом подходе, направленном на оптимизацию энергетического метаболизма миокарда в условиях ишемии. С точки зрения патогенеза ишемии миокарда сразу же вслед за нарушением кровоснабжения развиваются метаболические изменения на уровне кардиомиоцита. Поэтому коррекция энергетического метаболизма миокарда предоставляет большие возможности в плане защиты сердечной мышцы от ишемических поражений. Таким действием обладает Предуктал® MR (оригинальный триметазидин MR компании «Сервье»), антиангинальный эффект которого связан не с гемодинамическим действием, а с непосредственным влиянием на кардиомиоциты, что способствует их выживаемости в условиях ишемии. В клинической практике важен тот факт, что по антиангинальной эффективности Предуктал® MR сопоставим с блокаторами β-адренорецепторов (рис. 4) (Detry J.M. et al. // Br. J. Clin. Pharmac. – 1994. – Vol. 37 (3). – P. 279–288). 520 500 480 460 №8 (144) / 2010 P Рис. 5. Антиангинальная эффективность Предуктала® MR у тяжелых пациентов, перенесших инфаркт миокарда 2007. – Vol. 28 (Abst. Suppl). – P. 770), Предуктал® MR в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов в 2 раза эффективнее уменьшает приступы стенокардии, чем при использовании традиционной комбинации с нитратом пролонгированного действия. Недавно опубликованное исследование METRO (ManagEment of angina: a retrospective cOhort: Iyengar S., Rosano G. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2009. – Vol. 9 (5). – P. 293–297) дало еще о один четкий довод в пользу необходимости как можно более р раннего назначения препарата Предуктал® MR пациентам со стабильной с стенокардией. Авторы доказали, что прогноз у больных н после перенесенного ИМ зависит от вида предшествующего лечения л стабильной стенокардии. У пациентов, принимавших до развития р ИМ в составе антиангинальной терапии Предуктал® MR, риск р смерти на протяжении 6 месяцев после перенесенного ИМ был б достоверно ниже (рис. 6). 440 420 400 380 Рис. 4. Эффективность Предуктала® MR сопоставима с эффективностью блокаторов β-адренорецепторов Результаты ряда клинических исследований свидетельствуют о том, что Предуктал® MR как в виде монотерапии, так и в комбинации с любыми традиционными антиангинальными препаратами способствует повышению эффективности терапии: уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитратов короткого действия, достоверно повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает функцию сердца (рис. 5). Более того, по данным Michaelides и соавторов и недавним результатам исследования профессора Глезер (Glezer M.G., Deev A.D. // Eur. Heart J. – 64 Рис. 6. METRO-trial: прогноз выживания пациентов после инфаркта миокарда зависит от предыдущего лечения стабильной стенокардии В ранее проведенных небольших исследованиях (El-Kady T., El-Sabban K., El-Gabaly M. et al. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2005. – P Лекції, огляди, новини 65 P proCARDIO Рис. 7. Предуктал® MR повышает выживаемость тяжелых пациентов, перенесших инфаркт миокарда: исследование El-Kady Безусловно, подобные результаты требуют подтверждения в ходе более масштабных, специально спланированных исследований. Чабан Олег Сазонтович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением пограничных состояний и соматоформных расстройств Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии 66 Большой интерес у кардиологов вызвал также доклад профессора Чабана Олега Созон товича, товича посвященный вопросу эмоционального состояния пациента с ИБС, перенесшего ИМ. Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы – одна из основных причин смерти и инвалидности среди мужчин и женщин в различных странах мира. Около 65% пациентов с острым ИМ отмечают симптомы депрессии, в 15–22% случаев этот диагноз подтверждается (Guck T.P. et al. // Am. Fam. Physician. – 2001. – Vol. 64 (4). – Р. 641–648). Более того, во многих исследованиях подтверждена непосредственная связь депрессии с коронарной патологией и смертностью. Существует мнение, что депрессия увеличивает риск P сердечных осложнений, как минимум, в два раза в течение года после перенесенного ИМ. Оба механизма – биологический и поведенческий – были предложены для объяснения связи между депрессией и ИБС. По сравнению с лицами, не страдающими депрессией, пациенты с этим диагнозом часто имеют более высокие уровни маркеров атеросклероза и других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). Некоторые исследования б больных с депрессией и заболеванием коронарных артерий п показали ухудшение сердечного ритма, повышение уровней С С-реактивного протеина, интерлейкина-6 и фибриногена. Д Депрессия может коррелировать с другими психическими с состояниями (тревожными расстройствами), которые связаны с патологиями сердца. Некоторые поведенческие и психическкие особенности пациента могут также способствовать развитию т и прогрессированию ИБС. В эти понятия входят: диета, применение п лекарственных средств, табакокурение, а также социальная с изоляция и хронический стресс. Также имеются сведения, с что наличие депрессии снижает качество реабилитации т после перенесенных заболеваний ССС. Доказано, что д депрессия является важной причиной увеличения смертности и заболеваемости у пациентов с ИБС после ИМ независимо от ззаболеваний коронарных артерий или снижения функции левог желудочка (ENRICHD investigators // Psychosom. Med. – 2001. – го V 63 (5). – Р. 747–755). Vol. Так, в исследовании N. Frasure-Smith (JAMA. – 1993. – Vol. 270, №15) было проанализировано влияние депрессии на сердечнос сосудистую смертность у 222 пациентов, перенесших острый ИМ. Диагностическое интервью с целью выявления симптомов депрессии проводили в период между 5-м и 15-м днем после ИМ, затем оценивали выживаемость этих пациентов в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев наблюдения оказалось, что депрессия является независимым достоверным предиктором смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (hazard ratio, 5,74; p=0,0006) ((рис. 8). Как видно из представленных данных, смертность пацие ентов, имевших симптомы депрессии в период между 5-ми и 15-ми сутками после перенесенного ИМ была в 6 раз выше по сравнению с пациентами, не имевшими депрессии в острый постинфарктный период. Результаты исследований свидетельствуют, что больные ИБС с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, 30 Смертность, % Vol. 5 (4). – P. 271–278; Di Napoli P., Di Giovanni P. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2007. – Vol. 50, №5) были получены схожие результаты – положительное влияние на выживаемость при длительном использовании Предуктала® MR, но эти данные касались более тяжелых пациенты с хронической сердечной недостаточностью или ишемической кардиомиопатией (рис. 7). №8 (144) / 2010 25 20 15 Пациенты с депрессией (n=35) 10 5 0 Пациенты без депрессии (n=187) 1 2 3 4 5 Постифарктный период, мес 6 Рис. 8. Депрессия у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда значительно увеличивает смертность P Лекції, огляди, новини ограничение физической активности, имеют низкий функциональный статус, более низкое качество жизни. Они реже возвращаются к трудовой деятельности после перенесенного ИМ или аортокоронарного шунтирования (АКШ), чем пациенты без депрессии. При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС выявлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС. По данным разных авторов, уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии. Прослеживается коморбидность депрессивного расстройства и постинфарктных состояний в четырех вариантах взаимоотношений: возникновение ИМ на фоне существующей и/или предшествующей депрессии; одновременное появление ИМ и депрессии; депрессии, развившиеся в ранний постинфарктный период (до одного месяца); депрессии, возникшие в восстановительный период после ИМ. Данные, свидетельствующие об утяжелении на фоне депрессии течения ИБС, ухудшении прогноза заболевания, диктуют необходимость своевременного распознавания и лечения депрессии у данной категории больных. К сожалению, в большинстве случаев депрессия у больных ИБС своевременно не диагностируется и не лечится. Причина такой ситуации заключается в том, что, как правило, у больных ИБС отмечаются скрытые, маскированные депрессии, при которых отсутствуют характерные для типичной депрессии суицидальные мысли или намерения. Пациенты могут не предъявлять собственно депрессивных жалоб, таких как подавленное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия. В клинической картине маскированной депрессии преобладает соматическая и вегетативная симптоматика, масками депрессии чаще всего являются различные нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость), аппетита (выраженное снижение или повышение), изменения массы тела, утомляемость и раздражительность, пониженная активность и работоспособность, хронический болевой синдром разной локализации (кардиалгия, головная боль, боль в спине), вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.), нарушения в сексуальной сфере. У некоторых больных снижена самооценка, отмечаются трудности концентрации внимания и принятия решений, ощущение собственной бесполезности. При более подробном расспросе пациента, как правило, удается обнаружить и собственно депрессивные симптомы. Своевременная диагностика и адекватная терапия депрессии позволяют не только улучшить повседневное функционирование, общее состояние здоровья и качество жизни больных, но и значительно улучшить исходы многих соматических заболеваний. Так или иначе, депрессия затрагивает ССС и требует серьезного к себе отношения, своевременной диагностики и эффективного лечения. Именно поэтому Научная комиссия Американской академии семейных врачей (AAFP) подготовила и утвердила в 2008 году практическое руководство по диагностике и лечению постинфарктной депрессии (Annals of Family Medicine. – 2009. – Vol. 7. – P. 71–79). Более того, подобные рекомендации были созданы и опубликованы Американской ассоциацией сердца (Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1768–1775). Факторы риска развития депрессии • • • • факт развития депрессивных эпизодов в анамнезе до развития ИБС или ИМ; женский пол; тяжелое течение хронической кардиологической патологии; низкий социально-экономический статус. Диагностика депрессии Профессор О.С. Чабан отметил, что главным методом диагностики депрессии как в общей практике, так и на специализированном приеме остается расспрос пациента. Для выявления пациента с симптомами депрессии необходимо задать ему хотя бы некоторые из следующих вопросов: • Как Ваше самочувствие? • С чем Вы связываете ухудшение Вашего общего состояния? • Как Вы спите? • Не изменился ли у Вас характер? • Какой у Вас аппетит? Похудели? • Есть ли у Вас общая утомляемость и слабость? • Какое у Вас настроение? • Не изменились ли у Вас активность и трудоспособность? • Трудно ли Вам принимать решения? • Не тревожитесь ли Вы по пустякам? • Не стали ли Вы более сосредоточены на себе и своем состоянии? • Хочется ли Вам общаться с окружающими? • Часто ли Вы анализируете свое прошлое, задумываетесь над ошибками? • Бывают ли у Вас минуты отчаяния, мысли о мрачном будущем? Согласно МКБ-10 клинические признаки депрессивного эпизода делят на основные и дополнительные. Основные признаки • • • сниженное, подавленное настроение; потеря интереса и чувства удовольствия; повышенная утомляемость, потеря энергии и снижение активности. Дополнительные признаки • снижение самооценки и неуверенность в себе; • трудности концентрации и внимания; • идеи вины и неполноценности; • ажитация или заторможенность; • нарушение сна; • потеря аппетита; • суицидальные мысли и попытки. Присутствие минимум 2 основных и 2 дополнительных симптомов на протяжении 2 последних недель свидетельствует о наличии депрессии у пациента. Существует также несколько видов опросников для выявления депрессии в общей медицинской сети. Американская ассоциация сердца рекомендует использовать в качестве скринингового инструмента в кардиологической практике так называемый Опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-2). Использование данного опросника кардиологом предполагает следование определенному алгоритму. 67 proCARDIO На первом этапе рекомендовано задать пациенту 2 вопроса. «Отмечались ли у Вас за последние 2 недели следующие ощущения: 1) снижение интереса и удовольствия от привычных для Вас событий и действий; 2) чувство опустошенности, безнадежности, ухудшение настроения?» Если пациент отвечает «да» хотя бы на один пункт, следует продолжить опрос по шкале PHQ-9 для установления точного диагноза (таблица). Таблица. Шкала PHQ-9 для диагностики депрессии в общей медицинской практике 1. За последние две недели, как часто Вас беспокоили приведенные ниже проблемы? Вообще не беспокоили (0) Несколько дней (1) Больше половины дней (2) Почти каждый день (3) a. Отсутствие заинтересованности или удовольствия от того, что Вы делали б. Чувство угнетенности, подавленности или безнадежности в. Проблемы с засыпанием/сном или Вы спали слишком долго г. Чувство усталости и недостатка энергии д. Плохой аппетит или переедание е. Плохие мысли о себе, о том что Вы неудачник либо подвели себя и свою семью ж. Проблемы с концентрацией внимания, например на чтении газеты или просмотре телепередач з. Вы двигались или разговаривали настолько медленно, что это заметили другие люди. Или наоборот – Вы были настолько неугомонными и суетливыми, что двигались больше, чем обычно и. Мысли о том, что было бы лучше, если бы Вы были мертвы, или о том, чтобы каким-то образом причинить себе вред 2. Если Вы отметили наличие каких-либо из вышеперечисленных проблем, насколько тяжелым эти проблемы делают выполнение Вашей работы, работы по дому и общение с другими людьми? Вообще не делают тяжелым 68 В некоторой степени тяжелым Очень тяжелым Чрезвычайно тяжелым №8 (144) / 2010 P Международные руководства по скринингу депрессии в общемедицинской практике рекомендуют следующую интерпретацию результатов: • менее 10 баллов – присутствуют минимальные признаки депрессии. В такой ситуации рекомендовано наблюдение за пациентом, вовлечение его в образовательные и реабилитационные программы, психотерапия. Очень важно с таким пациентом достичь договоренности о том, что в случае ухудшения его эмоционального состояния он сообщит об этом своему лечащему врачу для дальнейшего принятия решения о назначении терапии и/или дополнительных консультациях; • 10–14 баллов – депрессия легкой степени выраженности. Рекомендовано очень бдительное постоянное наблюдение за пациентом, программы психологической поддержки. Рекомендовано рассмотреть необходимость назначения антидепрессантов, особенно в случае длительного персистирования симптомов депрессии или выраженного нарушения активности, работоспособности и социального функционирования пациента; • 15–19 баллов – депрессия средней степени тяжести. Должна быть назначена терапия антидепрессантами, рассмотрена возможность проведения психотерапии; • 20 баллов и более – депрессия тяжелой степени. Незамедлительное начало терапии антидепрессантами с/без психотерапии. При терапии депрессии в общей медицинской сети необходимо следовать нескольким очень простым принципам: • отдавать предпочтение антидепрессантам последнего поколения с доказанным профилем безопасности; • соблюдать рекомендованные терапевтические дозы антидепрессантов; • учитывать отсроченность антидепрессивного эффекта – клинически значимым он становится к концу 2-й недели терапии; • соблюдать продолжительность курса терапии – 6 месяцев. При выборе антидепрессанта в общей практике необходимо руководствоваться следующими важными критериями: • безопасность!!! • хорошая переносимость; • минимальный риск нежелательных взаимодействий с другими лекарственными препаратами; • отсутствие влияния на работоспособность, массу тела и половую функцию; • необходимо учитывать предпочтения пациента и успешную терапию каким-либо антидепрессантом в анамнезе. Важно помнить, что всем этим критериям не соответствуют трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Амитриптилин категорически не рекомендован для терапии депрессии ни в общей практике, ни в практике врача-психиатра, поскольку, как правило, очень плохо переносится пациентами, вызывая седацию, нарушение сна, множество гастроинтестинальных побочных явлений (сухость во рту, тошнота, рвота, понос или запор, боль в надчревной области), затруднение при мочеиспускании, нарушение остроты зрения, головокружение, головную боль, слабость, шум в ушах и т.д. Более того, амитриптилин является очень кардиотоксичным антидепрессантом, вызывая тахикардию, постуральную гипотензию, изменения на электрокардиограмме – увеличение интервала QТ, расширение комплекса QRS, изменения атриовентрикулярной проводимости вплоть до блокады. P Лекції, огляди, новини 69 P proCARDIO 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 Наблюдаемая печаль Высказываемая печаль Внутреннее напряжение Ухудшение сна Снижение аппетита Трудности концентрации Усталость Неспособность испытывать какие-либо Пессимистические мысли Рис. 9. Мелитор достоверно уменьшает все ключевые симптомы депрессии уже начиная с первой недели терапии Амитриптилин опасен своими межлекарственными взаимодействиями, особенно с препаратами, широко используемыми в кардиологической практике: амитриптилин не рекомендуется назначать вместе с антагонистами кальциевых каналов, сердечными гликозидами, нитратами и блокаторами β-адренорецепторов. Амитриптилин опасен тяжелым синдромом отмены и сложностью подбора терапевтических дозировок. Все вышесказанное очень ограничивает применение амитриптилина даже в практике психиатра. Таким образом, препарат не может быть рекомендован для применения в кардиологической практике. Более современные классы антидепрессантов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам] и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [венлафаксин] не превышают по эффективности трициклические антидепрессанты, но также обладают рядом неприятных побочных явлений: сексуальные нарушения, головная боль, головокружение, бессонница, нервозность, желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита), синдром отмены, что, безусловно, ограничивает их назначение врачами терапевтического профиля. Сейчас в Украине и на международном уровне накоплен достаточно большой опыт применения Мелитора (агомелатина) у пациентов с депрессивным эпизодом. Мелитор – это первый мелатонинергический антидепрессант, который очень быстро воздействует одновременно на 3 типа рецепторов в гипоталамусе (как агонист МТ1 и МТ2 мелатонинергических и антагонист 5НТ-серотониновых рецепторов 2с подтипа). После такого взаимодействия в соответствующих структурах головного мозга запускается каскад восстановительных реакций, что клинически проявляется быстрым и стойким антидепрессивным эффектом, ресинхронизацией циркадных ритмов, улучшением всего широкого спектра симптомов депрессии. 70 №8 (144) / 2010 P По результатам недавно опубликованного мета-анализа 4 сравнительных исследований Мелитор достоверно превосходит д по антидепрессивной эффективности как селективные ингиб биторы обратного захвата серотонина (сертралин, флуоксетин), т и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и так норадреналина (венлафаксин). н Уже через 7 дней приема Мелитора пациенты отмечают, что л легко засыпают, реже просыпаются ночью без причины, чувствуют себя днем отдохнувшими и активными, появляется мотивация ю соблюдать с рекомендации врача, вернуться к работе, заняться собой, с посвятить время семье. Все это свидетельствует о быстром антидепрессивном эффекте Мелитора, уже начиная с первой а недели н терапии (рис. 9). В отличие от антидепрессантов других классов Мелитор отлично о переносится пациентами и не вызывает многих побочных э эффектов, сексуальной дисфункции и синдрома отмены. В отличие от других психотропных средств при приеме Мелитора не развивается зависимость. Мелитор назначается по 1 таблетке 1 раз в день на ночь. При необходимости дополнительной эффективности через 2–3 недели приема дозу можно увеличить до 2 таблеток однократно на ночь. Признанным каноном в психиатрии является длительность терапии депрессивного эпизода не менее 6 месяцев. Когда пациента все же следует отправить на консультацию к психиатру: • сложная клиническая картина с симптомами нескольких психических расстройств; • впервые возникший тяжелый депрессивный эпизод с суицидальными мыслями, психотической симптоматикой; • наличие депрессий в анамнезе, которые требовали лечения у психиатра; • недостаточная эффективность терапии антидепрессантами в течение 1–1,5 месяца. Материал подготовлен редакцией журнала «Ліки України»
