На правах рукописи СМЕТАНИНА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА
advertisement
На правах рукописи СМЕТАНИНА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С КРАЙНЕ НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный Государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный). Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна Официальные оппоненты: Козлов Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр. РАМН, директор Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦФПД» СО РАМН – Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства, г. Хабаровск Ткаченко Ирина Владимировна, доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой педиатрии КГБ ОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И.Пирогова», г. Москва Защита состоится «28» декабря 2012 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Минздрава Российской Федерации. Автореферат разослан «27» ноября 2012 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент 2 Сенькевич О.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования Преждевременные роды представляют собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения, определяя уровень перинатальной смертности и заболеваемости (Пестрикова Т.Ю., 2008; Скворцова В.А., 2011; Kaija Mikkola et al., 2008). На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной и до 75% детской смертности (ВОЗ, 2005; Фролова О.Г., 2008; Савельева Г.М., 2011). Частота преждевременных родов весьма вариабельна и составляет 4 – 22% (Шабалов Н.П., 2007; Юрасова Е.А. 2008; Байбарина Е.Н., 2011). В Дальневосточном Федеральном округе частота преждевременных родов имеет тенденцию к снижению и в 2011 году составила 6,2% (Основные показатели здоровья населения…, Хабаровск, 2012). Современные перинатальную научные достижения технологию, позволили повышающую создать уровень уникальную выживаемости недоношенных новорожденных с крайне низкой (КНМТ) и очень низкой (ОНМТ) массой тела при рождении (Кулаков В.И. и др., 2008; Байбарина Е.Н., 2012; Pedro R. et al., 2011). Научная платформа «Педиатрия», как комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости новорожденных, определяет в числе приоритетных направлений снижение смертности и инвалидизации детей, родившихся с ОНМТ и КНМТ, подбор персонализированного лечения и оценку его эффективности (Стратегия развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года, ноябрь, 2012). Несмотря на успехи перинатальной медицины, остается много нерешенных вопросов о ближайших и отдаленных результатах развития детей, родившихся с КНМТ и ОНМТ, до сих пор не определена оптимальная терапевтическая тактика при многих заболеваниях, характерных для преждевременно рожденных детей, в частности, при анемических состояниях. 3 Ранняя анемия недоношенных (РАН) развивается у 17-91% детей с ОНМТ на 4-10 неделе постнатальной жизни и является полиэтиологическим заболеванием со сложным патогенезом и нерешенными вопросами профилактики и лечения (Дегтярев Д.Н., 2008, Рюмина И.И., 2012). До недавнего времени практически единственным методом коррекции РАН являлось переливание компонентов крови взрослых доноров. В литературе имеются единичные исследования, посвященные влиянию аллогенной крови на новорожденных детей (Федорова Т.А. и др., 2007, 2011), недостаточно изучена проблема посттрансфузионной иммуносупрессии у недоношенных детей. Иммунологическая реактивность недоношенных детей характеризуется незрелостью и лабильностью (Subramanian, Siva, 2006) и, чем более недоношен ребенок, тем ниже у него показатели неспецифических факторов защиты (Дегтярева М.В., 2010). В ряде работ было установлено, что гемотрансфузия достоверно влияет на развитие тяжелых форм ретинопатии недоношенных новорожденных (Анисимова А.В. и др., 2007; Абрамян Р.А. и др., 2012) и утяжеление некротического энтероколита у детей с ОНМТ и КНМТ (Demirel G. et al., 2012). Требует дальнейшего изучения клинико-иммунный ответ при коррекции РАН недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ, что заставляет искать и совершенствовать пути профилактики и лечения данной патологии. Цель исследования: на основании изучения состояния клеточного звена иммунитета дать клинико-иммунологическую характеристику недоношенных новорожденных, родившихся с крайне низкой и очень низкой массой тела, при применении различных методов коррекции ранней анемии недоношенных для оптимизации патогенетической терапии. Задачи работы: 1. Изучить состояние основных показателей клеточного звена иммунитета у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и в динамике постнатальной жизни. 4 2. Установить клинико-лабораторные особенности течения РАН у новорожденных с ОНМТ и КНМТ в зависимости от метода коррекции. 3. Оценить эффективность различных методов коррекции РАН у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и патогенетически обосновать выбор оптимальной терапевтической тактики. 4. Определить предикторы осложненного течения постнатального периода преждевременно рожденных детей с КНМТ и ОНМТ при применении различных методов коррекции РАН. Научная новизна На основании комплексных клинико-лабораторных исследований впервые установлены особенности состояния клеточного звена иммунитета недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении. Проведенные исследования позволили на методологически новом уровне подойти к оценке клеточного состава иммунитета недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и выявить его существенное снижение в сравнении с аналогичными показателями здоровых новорожденных. Определен клинико-иммунный ответ недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении на применение различных методов корригирующей терапии ранней анемии недоношенных, что позволяет дать научное обоснование патогенетической терапии РАН. Впервые с помощью комплексных исследований получены данные, которые позволяют обосновать применение эффективного и безопасного метода коррекции РАН у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении. Статистически подтвержден высокий риск развития осложненного течения периода адаптации у недоношенных детей, родившихся с КНМТ и ОНМТ, при проведении переливания эритроцитсодержацих компонентов донорской крови, обоснована целесообразность применения препаратов эритропоэтина при коррекции РАН у недоношенных детей. 5 Установлен характер связи между методом коррекции РАН и риском развития воспалительных заболеваний в постнатальном периоде недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении. Научно-практическое значение работы: Результаты исследования позволяют обосновать патогенетический подход к выбору оптимального и безопасного метода лечения РАН. Научно обоснована целесообразность проведения коррекции РАН и обоснован выбор терапевтической тактики РАН, что окажет влияние на улучшение показателей здоровья недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении. Положения, выносимые на защиту: 1. Эффективность коррекции РАН с КНМТ и ОНМТ при рождении не зависит от вида терапии. 2. Коррекция РАН у новорожденных с КНМТ и ОНМТ препаратом рекомбинантного человеческого эритропоэтина нормализует показатели клеточного иммунитета в постнатальном периоде. 3. Показатели клеточного иммунитета статистически значимо снижались у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при коррекции РАН с помощью эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, при этом риск иммуносупрессии возрастал в зависимости от кратности гемотрансфузий. 4. У новорожденных с многократными трансфузиями эритроцитсодержащих компонентов крови повышен риск развития вторичного иммунодефицита, что целесообразно учитывать при дальнейшем наблюдении за такими детьми. Внедрение результатов в практическую деятельность: Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска. Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального 6 усовершенствования врачей-неонатологов, педиатров, врачей общей практики, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрии с курсом неонатологии ФПК ДВГМУ и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения ХК. Издано учебно-методическое пособие для врачей «Анемические состояния у новорожденных» (Хабаровск, 2012). Апробация работы: материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011, 2012 гг); на 1 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования КГБУЗ «Перинатальный центр» (Хабаровск, 2010); на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Хабаровск, 2011). Автор является дипломантом XIII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов Правительства Хабаровского края, секция «Медицинские науки» (Хабаровск, 2011). Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Личный вклад автора в разработку темы Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 7 рисунками, библиографический список включает 96 отечественных и 32 иностранных источника. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и результаты обследования недоношенных новорожденных детей. Исследование проведено на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК (зав. кафедрой – д.м.н., профессор З.В. Сиротина) ГБОУ ВПО «ДВГМУ» Министерства здравоохранения России (ректор – д.м.н., профессор В.П. Молочный). Клиническая часть работы выполнена на базе Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» г. Хабаровска (главный врач - к.м.н., заслуженный врач РФ В.С. Ступак). Специальные исследования проведены в лаборатории иммунологии КБУЗ «Перинатальный центр» (зав. лабораторией Емельянова Э.Б.), ЦНИЛ ДВГМУ (зав. ЦНИЛ – д.м.н., проф. Тимошин С.С.), в Хабаровском инновационноаналитическом центре Института тектоники и геофизики им. Ю.А. Косыгина ДВ отделения РАН (руководитель Центра – к. г.-м. н. Бердников Н.В.). Время проведения исследований - 2008 – 2012 годы. Дизайн исследования – контролируемое проспективное факториальное клиническое испытание. Источником информации являлись «Обменная карта беременной» (форма №113-у), «История родов» (ф-№96-у), «История развития новорожденного», (ф-№097-у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003-у) «Медицинская карта ребенка» (ф-№112-у). Клиническая оценка состояния здоровья новорожденных включала оценку неонатальной адаптации, антропометрических показателей при рождении, анализ заболеваемости, данных лабораторного обследования с учетом данных 8 стандартных учетных форм. Оценка состояния здоровья женщин предусматривала анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности и родов, данных лабораторного обследования и проводилась на основе индивидуального интервьюирования с использованием данных стандартных учетных форм. Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования (табл. 1). У всех новорожденных определяли основные гематологические показатели: количество эритроцитов, тромбоцитов, гематокритное число, уровень гемоглобина, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы (кондуктометрический метод, аппарат Nihon Kohden Corporation, Япония), также проводили морфологическое исследование периферической крови с помощью световой микроскопии методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным кластерам дифференцировки (Количественной определение (CD-Claster субпопуляций Designation) антигенов лимфоцитов крови с использованием моноклональных антител). Методом фенотипирования субпопуляций лимфоцитов пуповинной и периферической крови путем их выделения на градиенте плотности с последующей окраской клеток флюоресцентно-мечеными антителами и подсчетом количества клеток изучался иммунный статус новорожденных, популяционный состав лимфоцитов крови. Анализ содержания уровня железа в волосах производили с помощью масс-спектрометра с индуктивно связанной плазмой ICP-MS ЕLAN DRC II фирмы Perkin Elmer (США) методом количественного анализа. Проспективно до 2 лет наблюдались 30 детей основной группы с анализом физического и нервно-психического развития, определением гемограммы, вычислением индекса резистентности по (Рзянкина М.Ф. и др., 2011). 9 общепризнанным методикам Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением параметрических и непараметрических методов статистики. С целью выявления прогностических факторов (предикторов) использовали расчёт относительного риска (ОР) (Флетчер Р. и др. 1998; Мамаев А.Н., 2011), применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 (Реброва О.Ю., 2006). Статистический анализ результатов исследования выполнен на ПК Intel Celeron с использованием стандартных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistic 6.0. Для выполнения поставленных задач было проведено комплексное клиническое обследование 161 новорожденного ребенка, которые были разделены на 2 группы – основную (131 недоношенный новорожденный, родившийся на сроке беременности 32 недели и меньше с КНМТ и ОНМТ при рождении) и контрольную (30 здоровых новорожденных). Отобранные методом сплошной выборки недоношенные новорожденные основной группы были распределены на 2 группы – выжившие (88 детей) и погибшие в раннем неонатальном периоде (43 ребенка). После обследования выжившие дети были распределены в 3 подгруппы, основанием отнесения в ту или иную подгруппы был выбор терапевтической тактики коррекции РАН. Первую подгруппу составили недоношенные новорожденные, которым для лечения РАН применяли трансфузию эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (32 ребенка), во вторую подгруппу были включены 26 детей, получавших рекомбинантный человеческий эритропоэтин («Рекормон») и третью подгруппу составили 30 новорожденных, которым на момент проведения исследования коррекция РАН посредством гемотрансфузии не проводилась в связи с наличием противопоказаний к гемотрансфузии или она было отложена в силу различных причин. Эти дети получали терапию в соответствии с национальными рекомендациями (Неонатология. Национальное руководство, 2008), далее обозначенная как «стандартная терапия». 10 Таблица 1 Объем проведенных исследований № 1 Виды исследования Объем Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, учетной документации, 161 интервьюирование матерей основной и контрольной групп 2 Клиническая характеристика новорожденных основной и контрольной 161 групп с оценкой ГВ, степени зрелости, ФР, анализ учетной документации 3 Анализ медицинской документации недоношенных новорожденных с ГВ 131 менее 32 недели беременности Лабораторные исследования 4 Гистологическое исследование плаценты 79 5 Пуповинная кровь и венозная кровь взрослых доноров для обработки 50 метода 6 Пуповинная кровь здоровых новорожденных 30 Вид Мать, n Ребенок, n Всего исследования После После 10 1 3 месяца 6 родов родов суток месяц месяцев 8 Железо в 30 30 60 волосах 9 Гемоглобин 131 89 88 82 32 422 10 Эритроциты 131 89 88 82 32 422 11 ретикулоциты 131 89 88 82 32 422 CD3 131 89 88 82 32 422 CD4 131 89 88 82 32 422 CD8 131 89 88 82 32 422 CD16 131 89 88 82 32 422 CD20 131 89 88 82 32 422 Общее количество 30 1078 712 704 656 256 3436 исследований Критерии включения – недоношенные новорожденные, родившиеся на сроке гестации 32 недели и менее и массой тела менее 1500 грамм, отсутствие у новорожденных клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса на момент проведения исследования. Критерии исключения - наличие у детей клинических проявлений инфекционной патологии, признаков задержки внутриутробного развития, а также наличие у матери во время беременности и родов явных признаков инфекционного процесса. 11 По характеристикам гестационного, постнатального возраста, исходному состоянию параметров клеточного иммунитета, данным физического развития обследуемые дети основной группы были однородными, в том числе по длительности ИВЛ, тяжести РАН, что давало возможность для проведения объективных сравнительных исследований. Все исследования проведены с соблюдением этических принципов проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000) и осуществлялись в пробах сыворотки крови, оставшейся после проведения плановых биохимических исследований, назначенных лечащим врачом. Законные представители всех детей дали добровольное информированное согласие на проведение исследования, составленное на основе приложения №4 к стандарту истории болезни стационарного больного, приказ №155 от 03.02.09 «Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство» и одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО «ДВГМУ». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для определения исходного уровня клеточного звена иммунитета в периоде новорожденности были исследованы 30 проб пуповинной крови здоровых на момент обследования новорожденных, составивших контрольную группу. Пуповинная кровь забиралась в момент отделения последа, полученные результаты были приняты в качестве референтных значений. Вторым этапом в исследование методом сплошной выборки были отобраны дети (131 недоношенный новорожденный), родившиеся в 32 и менее недель беременности с весом при рождении 1500 и менее грамм. У этих детей также были определены параметры клеточного иммунитета в пуповинной крови. При анализе материнского анамнеза было выявлено, что среди рожениц преобладали женщины от 18 до 35 лет (87%), у большинства матерей анамнез был отягощен – каждая четвертая имела хроническую соматическую патологию, 12 беременность была первой только у 24% женщин, в то время как первые роды после неоднократной беременности встречались в 21% случаев. У 17,9% встречались самопроизвольные выкидыши, у 9,2% женщин - преждевременные роды в анамнезе, больше половины женщин имели отягощенный социальный анамнез. Каждая четвертая во время беременности имела угрозу прерывания, в 23,5% случаях беременность была осложнена поздним гестозом. Одной из частых причин преждевременных нормально расположенной родов являлась плаценты преждевременная (41% матерей), отслойка экстренное родоразрешение по причине тяжелого гестоза стало поводом для досрочного прерывания беременности у 35,2% женщин, декомпенсированная ФПН с нарушением маточно-плацентарного кровотока стала причиной преждевременных родов в 13,6% случаев, отслойка при центральном варианте предлежания плаценты диагностирована в 10,3% преждевременных родов. Течение периода острой адаптации новорожденных основной группы в подавляющем большинстве случаев было затрудненным, асфиксия средней тяжести с оценкой по Апгар 5 - 6 баллов на первой минуте зафиксирована у 24,7% детей, 47,9% недоношенных родились в тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар ниже 5 баллов и получили полный объем первичных реанимационных мероприятий. У 59,1% новорожденных в первые сутки жизни реализовался СДР с тяжелыми дыхательными нарушениями (51,2%), для купирования которых понадобилась респираторная поддержка аппаратной ИВЛ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Каждый 3 ребенок (31,3 %) был переведен в РАО в возрасте от 4 часов до 7 суток жизни, при этом у всех недоношенных были выражены проявления церебральной ишемии 2 - 3 степени» с синдромами угнетения (83%), гипервозбудимости (17%), каждый третий ребенок имел подтвержденное ВЖК I-II степени, часто (65%) встречалось сочетание нескольких неврологических синдромов. Некротический энтероколит диагностирован у 29% новорожденных. 13 ишемической этиологии был Часть детей (n=43) погибла в процессе наблюдения (Ме возраста наступления летального исхода 6 суток, средний вес при рождении 885+28 грамм). Основной причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность (n=16), врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью (n=13), хроническая внутриутробная гипоксия с развитием полиорганной недостаточности (n=12), печеночная недостаточность (n=2). Достоверных различий в показателях клеточного иммунитета выживших детей и новорожденных, погибших в неонатальном периоде, нами не обнаружено. Практически каждый пятый обследованный недоношенный новорожденный (18,9%) к 2 недельному постнатальному возрасту имел лабораторно подтвержденную анемию, к 20 суткам 100% детей основной группы имелись клинико-лабораторные проявления РАН (Ме = 13 суток) со снижением показателей гемоглобина до минимальных значений 70 г/л (Ме = 75 г/л), гематокрита до 18-23 (Ме = 20,5), что соответствует определению РАН («Неонатология. Национальное руководство», 2008). Выбор тактики лечения РАН - переливание эритроцитсодержащих компонентов донорской крови или консервативное лечение - проводился лечащим врачом ребенка по комплексу клинико-лабораторных данных с учетом тяжести общего состояния ребенка, наличия или отсутствия тканевой гипоксии, явлений острой кровопотери или хронической анемии и других показаний. Для установления исходного иммунного статуса в пуповинной крови недоношенных новорожденных определены такие параметры клеточного звена иммунитета, как Т-лимфоциты (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+) и Влимфоциты (таблица 2). При сравнительной оценке параметров клеточного иммунитета детей с КНМТ и ОНМТ, родившихся в г. Хабаровске с данными литературы (Володин Н.Н., Дегтярева М.В., 2000), в наших исследованиях был выявлен достоверно более высокий уровень лейкоцитов и достоверно более низкий уровень CD4 лимфоцитов, в контрольной группе достоверных различий выявлено не было. 14 Было достоверно установлено, что у глубоконедоношенных детей при рождении существуют исходное более низкие значения всех исследованных показателей клеточного иммунитета в сравнении с новорожденными, родившимися в срок. Таблица 2 Показатели клеточного иммунитета пуповинной крови новорожденных (М±m) Показатели Основная (n=88) группа Группа сравнения (n=30) Лейкоциты (х109/л) 10,3 ±0,5* 12,6 ±0,7 Палочкоядерные нейтрофилы (%) 3,9 ± 0,6 2,6 ±0,3 Нейтрофилы (х109/л) 4,3 ±0,6 6,1 ±0,8 Лимфоциты (х109/л) 6,3 ± 0,6* 4,0 ± 0,3 CD3+ лимфоциты (%) 61,3±3,6* 72,2 ±2,3 CD4+ лимфоциты (%) 34,5 ±4,3 58,3 ± 4,8 CD8+ лимфоциты (%) 21,3 ±3,5 21,2 ± 1 ,9 CD4+/CD8+ 1,7 ±0,6* 2,8 ±0,7 CD16+ лимфоциты (%) 17,5 ±3,4* 9,2 ±1,9 Примечание: * – достоверные различия между группами (р < 0,05). При изучении параметров клеточного звена иммунитета в пуповинной крови достоверных различий у новорожденных в зависимости от принадлежности к подгруппе не установлено, т.о. стартовые параметры клеточного звена иммунитета недоношенных новорожденных основной группы сопоставимы, следовательно, выявленные изменения параметров в постнатальной жизни носят неслучайный характер и зависят от метода коррекции РАН. На следующем этапе исследования проведен сравнительный анализ реакции клеточного иммунитета новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении в зависимости от способа лечения РАН. 15 В первой подгруппе для коррекции РАН дети получали трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови (табл. 3). Таблица 3 Показатели лейкоцитов и фенотипа лимфоцитов недоношенных новорожденных при коррекции РАН препаратами аллогенной крови (М±m) Показатели После До гемотрансфузии гемотрансфузии (n=32) (n=32) Лейкоциты (х109/л) 9,7 ±0,6 * 11,3 ±0,7 Палочкоядерные нейтрофилы(%) 3,5 ±0,4 * 4,8± 0,6 Нейтрофилы (х109/л) 6,4 ± 0,9 * 4,3±0,6 Лимфоциты (х109/л) 3,3 ± 0,5 * 4,3 ± 0,6 CD3+ лимфоциты (%) 65,2 ±4,0 * 49,9 ±3,1 CD4+ лимфоциты (%) 49,2 ± 3,2 * 38,5 ±8,3 CD8+ лимфоциты (%) 29,4 ± 2,9 * 20 ±3,7 CD4+/CD8+ 1,78 ± 0,2 * 1,5 ±0,5 CD16+лимфоциты (%) 19,6 ±1,9 * 17,9 ±3,5 CD20+лимфоциты (%) 21,7±1,9 * 17,2 ±1,2 Примечания: * – достоверные различия до и после проведенной гемотрансфузии (р < 0,05). По результатам анализа установлено достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, отношение CD4\CD8, CD16) при применении эритроцитсодержащих компонентов аллогенной крови. При этом общее количество лейкоцитов, лимфоцитов и палочкоядерных нейтрофилов после гемотрансфузии было достоверно выше, что может свидетельствовать о напряжении иммунитета в ответ на введение компонентов донорской крови. Некоторые показатели клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16) были также умеренно снижены и в подгруппе, где проводилась терапия анемии по стандартной схеме. 16 Таблица 4 Показатели лейкоцитов и фенотипа лимфоцитов недоношенных новорожденных с РАН в зависимости от терапевтической тактики в возрасте 1 месяца (М±m) Показатели подгруппа 1 подгруппа 2 подгруппа 3 Лейкоциты (х109/л) 10,7 ±0,6 11,3 ±0,5 ² 9,7±0,6 Палочкоядерные нейтрофилы (%) 4,3± 0,6 3,3 ±0,3 3,0 ± 0,7 Нейтрофилы (х109/л) 5,9 ± 0,7 4,8 ±0,7 ² 4,0 ±0,6 ³ Лимфоциты (х109/л) 2,8 ± 0,5 ¹ 4,4 ± 0,6 4,3 ± 0,6 ³ CD3+ лимфоциты (%) 47,1 ±3,1 ¹ 57,1 ±3,3 ² 67,2 ±4,0 ³ CD4+ лимфоциты (%) 33,2 ±5,2 ¹ 46,6 ±4,0 ² 51,2 ± 3,2 ³ CD8+ лимфоциты (%) 18 ±3,3 ¹ 23 ±2,8 ² 29,4 ± 2,9 ³ CD4+/CD8+ 1,84 ±0,2 2,02 ±0,1 1,67 ±0,2 CD16+ лимфоциты (%) 13,5 ±2,1 ¹ 18,9 ±2,0 19,9 ±1,9 ³ CD20+ лимфоциты (%) 17,1 ±1,2 19,7 ±2,0 18,1 ±2,1 Примечание: достоверные отличия между группами: ¹ - 1 и 2; ² - 2 и 3; ³ - 1 и 3. При дальнейшем исследовании установлено, что значение показателей «красной крови» в позднем постнатальном периоде достоверно зависело от метода коррекции РАН. Hb 10 сут 140 130 120 110 Гемотрансфузия Станд.терапия Эритропоэтин 100 Hb 3 мес Hb 1 мес Рисунок 1. Уровень гемоглобина в динамике постнатальной жизни в исследуемых подгруппах. 17 В подгруппе детей, получавших препарат эритропоэтина для коррекции РАН, наблюдались достоверно более высокие показатели количества эритроцитов, гемоглобина и ретикулоцитов в возрасте 1 месяца жизни. Причем у детей 1 подгруппы показатели гемоглобина имели тенденцию к более низким значениям, особенно в возрасте 1 месяца жизни, несмотря на проведенные гемотрансфузии в неонатальном периоде. В рамках нашего исследования был определен уровень содержания железа, как наиболее широко распространенного анемического фактора, в волосах детей с КНМТ и ОНМТ и их матерей в парах (табл. 5). Таблица 5 Содержание железа в волосах новорожденных детей и их матерей (М+m) Объект исследования Здоровые Дети Матери 31,2 + 2,9 * 35,1 + 3,2 * Преждевременные роды на Данные литературы сроке 27-32 недели 41,4 + 4,8 * ■ 17,86 + 0,26 29,2 + 3,9 * ■ Примечание: * - достоверные различия (p < 0,05) с данными литературы (Скальная М.Г., 2003) ■ достоверные различия (p < 0,05) между группами здоровых и при преждевременных родах У недоношенных детей с КНМТ и ОНМТ и их матерей выявлено статистически достоверное повышение количество железа как при сравнении с данными литературы (в 2,3 и 1,2 раза соответственно), так и с собственными данными (в 1,3 и 1,6 раза соответственно). Полученные нами данные подтверждают, что в патогенезе РАН дефицит железа не является значимым, большее значение имеют факторы морфофункциональной незрелости и несовершенного гемопоэза. Математическая оценка и интерпретация качественных и количественных характеристик рисков В нашей работе, рассчитывая риски и прогнозируя вероятность зависимости исхода от фактора, мы использовали показатели абсолютного 18 риска (Р); атрибутивного риска (АтрР) и отношение шансов (ОШ). Для отображения достоверности полученных данных применялись значения 95% доверительного интервала (ДИ) и стандартной ошибки (S). С помощью АтрР рассчитано влияние гемотрансфузий на увеличение числа новорожденных с ОНМТ с иммуносупрессией и анемией в возрасте 1 и 3 месяца, проведен расчет вероятности нормализации этих показателей при использовании эритропоэтина. С помощью ОШ проведена демонстрация силы связи между воздействующим фактором риска и исходом - во сколько раз увеличивалось число новорожденных основной группы с иммуносупрессией и анемией в 1 и 3 месяца, а также во сколько раз произойдет нормализация этих же показателей при использовании эритропоэтина (табл. 6). С помощью АтР продемонстрировано воздействие гемотрансфузий на уменьшение значений CD3 в возрасте 3 месяца на 19% (умеренный риск), при этом в возрасте ребенка 1 месяц это влияние отсутствует. ОШ прогнозирует повышение риска в 2 раза при увеличении числа гемотрансфузией и низкими показателями CD3 в 3 месяца. Показатели АтР для значений CD16 и CD20 зависимы от гемотрансфузии как в 1, так и в 3 месяца, вероятность снижения CD16 и CD20 в 1 и 3 месяца также будет возрастать с увеличением числа гемотрансфузий. При анализе значений ОШ установлено, что гемотрансфузия увеличивает риск низких значений CD16, CD20 у новорожденных с ОНМТ от 2 до 6 раз, что может быть подтверждением риска формирования у младенцев низкого иммунного ответа со снижением значений CD3 (3 месяца), CD16 (1 и 3 месяца), CD20 (1 и 3 месяца). Анализ резистентности детей основной группы в катамнезе выявил высокий уровень болезней органов дыхания, в основном за счет ОРВИ (87%). Для оценки возможного вклада параметров клеточного иммунитета в формировании иммунодефицитных заболеваний у детей, при проспективном исследовании произведен математический расчет вероятности бактериальной 19 инфекции респираторного тракта и установлено, что при более 2 переливаниях донорских эритроцитсодержащих сред частота события составляет 52% (в контрольной группе – 19%). Таблица 6 Вероятность иммуносупрессии у новорожденных в зависимости от наличия гемотрансфузии CD3 1 месяц CD3 3 месяц CD4 1 месяц CD4 3 месяц Р1, % с гемотрансфузией 70%±9% (ДИ 52% до 88%) 58%±10% (ДИ 37% до 79%) 77%±8% (ДИ 61% до 93%) 74%±9% (ДИ 56% до 92%) ПОКАЗАТЕЛИ рисков Р2, % ОШ без гемотрансфузии 61%±8% 1,54±0,5 (ДИ 44% до 78%) (ДИ 0,57 до 4,14) 38%±8% 2±0,5 (ДИ 21% до 55%) (ДИ 1,2 до 5,8) 70%±8% 1,4±0,5 (ДИ 54% до 86%) (ДИ 0,5 до 3,7) 65%±8% 1,6±0,5 (ДИ 48% до 82%) (ДИ 0,6 до 4,2) CD8 1 месяц 74%±8% (ДИ 57% до 91%) 67%±8% (ДИ 51% до 51%) 1,4±0,5 (ДИ 0,5 до 3,8) 6%±4% CD8 3 месяц 48%±10% (ДИ 29% до 67%) 35%±8% (ДИ 19% до 51%) 1,7±0,5 (ДИ 0,6 до 4,8) 12%±9% CD16 1 месяц 51%±11% (ДИ 30% до 72%) 25%±7% (ДИ 10% до 40%) 3±0,5 (ДИ 1,2 до 8,2) 25%±8% CD16 3 месяц 16%±7% (ДИ 3% до 29%) 3%±0,9% (ДИ 0% до 6%) 6±0,5 (ДИ 2 до 15) 12%±7% CD20 1 месяц 74%±10% (ДИ 3% до 29%) 58%±8% (ДИ 0% до 6%) 2±0,5 (ДИ 0,8 до 5,8) 16%±6% CD20 3 месяц 64%±10% (ДИ 44% до 84%) 45%±8% (ДИ 28% до 62%) 2,2±0,5 (ДИ 1,8 до 5,9) 19%±7% Показатели АР,% 9,7%±8% 19%±6% 6%±7% 9%±8% По значению АтрР анализируемый фактор увеличивает вероятность возникновения события на 33% в возрасте старше 3 месяцев жизни. Мы рассматриваем неблагоприятного этот факт, влияния как доказательство донорских эритроцитов опосредованного при многократных трансфузиях на формирование вторичного иммунодефицита, однако это требует дальнейшего исследования. 20 Полученные результаты позволили сделать выводы и разработать ряд практических рекомендаций. Выводы: 1. Установлено снижение основных показателей клеточного звена иммунитета у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении в сравнении с новорожденными, родившимися в срок. 2. Установлены клинико-лабораторные особенности течения РАН у детей с ОНМТ и КНМТ при рождении в зависимости от метода коррекции и доказано, что при применении препарата эритропоэтина раньше происходила нормализация клинико-лабораторных изменений РАН. 3. При сравнительном анализе влияния различных методов коррекции РАН на параметры клеточного звена иммунитета обнаружена иммуносупрессия при переливании донорских эритроцитсодержащих сред, причем нормализация показателей у детей, перенесших трансфузию донорских эритроцитсродержащих сред, происходила достоверно медленнее, чем у детей, получавших стандартную терапию и препараты эритропоэтина. Наименьшее негативное влияние на показатели клеточного звена иммунитета у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении выявлено у детей, которым для лечения РАН применялся человеческий эритропоэтин. 4. Определены предикторы осложненного течения постнатального периода преждевременно рожденных детей с КНМТ и ОНМТ при применении различных методов коррекции РАН в виде повышенного риска вторичных иммунодефицитных состояний. 5. Лечение РАН трансфузиями эритроцитсодержащих компонентов донорской крови сопровождалось статистически достоверным снижением гематологических параметров и возрастанием заболеваний. 21 риска бронхолегочных Практические рекомендации. 1. При рождении недоношенных детей с КНМТ и ОНМТ существует высокая вероятность иммунитета. Для выявления определения сниженных степени показателей иммуносупрессии клеточного и с целью оптимизации терапии данной группы детей может быть использован метод фенотипирования лимфоцитов на градиенте плотности с последующей окраской лимфоцитов флюоресцентно-меченными антителами в модификации. 2. При лечении РАН у детей с КНМТ и ОНМТ препаратом выбора должен быть фармацевтический препарат человеческого рекомбинантного эритропоэтина, при применении которого происходит наиболее быстрое восстановление сниженных показателей клеточного иммунитета при эффективном лечении РАН. 3. С целью снижения риска дефицита основных показателей клеточного звена иммунитета недоношенных детей, родившихся с КНМТ и ОНМТ, при выхаживании необходимо минимизировать применение аллогенных препаратов крови, при выборе терапевтической тактики предпочтение должно отдаваться консервативным методам коррекции РАН с применением фармацевтических препаратов человеческого рекомбинантного эритропоэтина . 3. Для корригирующей терапии РАН возможно применение аутогемотрансфузий пуповинной крови. Учитывая наличие в пуповинной крови клеток-предшественниц иммунной системы, можно предположить благотворное влияние на иммунную систему глубоконедоношенных детей компонентов, полученных из пуповинной крови ребенка. 22 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сенькевич О.А. Сметанина Е.А., Дорофеев Е.Е. Влияние коррекции ранней анемии недоношенных препаратами аллогенной крови на состояние клеточного иммунитета детей с очень низкой массой тела при рождении //Дальневосточный медицинский журнал, 2012, № 1, стр. 71-74 2. Сенькевич О.А., Сметанина Е.А., Езерский Р.Ф. Оценка клеточного иммунитета новорожденных с очень низкой массой тела при рождении при выборе метода лечения ранней анемии недоношенных //Тихоокеанский медицинский журнал, 2012, №4, стр. 48 – 50 3. Сенькевич О.А., Сиротина З.В., Сметанина Е.А. Выживаемость недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении в г. Хабаровске// Сборник материалов 14 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2010. – С. 723 4. Сметанина Е.А., Сенькевич О.А. Клинико-иммунологический ответ здоровых новорожденных на родовой стресс// Сборник материалов 1 съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе».- Хабаровск, 2010. – с. 296-297 5. Прасова М.В., Сенькевич О.А., Сметанина Е.А. Выживаемость недоношенных детей с крайне низкой массой тела в г. Хабаровске// Сборник научно-практических материалов к 10-летию образования ГУЗ «Перинатальный центр» ». - Хабаровск, 2010.- с. 148-156 6. Сметанина Е.А., Сенькевич О.А., Дорофеев Е.Е., Бабух Т.В. Особенности клеточного иммунитета при рождении у детей с очень низкой массой тела// Сборник научно-практических материалов к 10-летию образования ГУЗ «Перинатальный центр» ». - Хабаровск, 2010.- с. 168-172 7. Сметанина Е.А., Сенькевич О.А., Бабух Т.В., Ламанова Т.М. Особенности иммунного статуса здоровых новорожденных в зависимости от способа родоразрешения// Сборник материалов 15 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 2011. – С.812 8. Сметанина Е.А., Сенькевич О.А., Бабух Т.В. и др. Клинико-иммунный ответ на гемотрансфузию новорожденных с очень низкой массой тела. // Сборник материалов 15 Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 14-17 февраля 2011. – С.813 9. Сметанина Е.А., Сенькевич О.А., Бабух Т.В. Влияние аллогенной крови на состояние клеточного иммунитета недоношенных новорожденных// Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии».- Хабаровск, 2011. – С.154 10. Сенькевич О.А. Сметанина Е.А. Иммунный статус детей с очень низкой массой тела при рождении при консервативном лечении ранней анемии недоношенных// Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012. – С. 679 23 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Атр Р – атрибутивный риск ВАК – высшая аттестационная комиссия ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ГВ – гестационный возраст ДФО – Дальневосточный федеральный округ ДВ – Дальний Восток ДВГМУ – Дальневосточный государственный медицинский университет ДИ – доверительный интервал ИСП – МС – индуктивно-связанная плазма КНМТ – крайне низкая масса тела Ме - медиана МТ - масса тела НСГ - нейросонография ОАА – отягощенный акушерский анамнез ОНМТ – очень низкая масса тела ОШ – отношение шансов Р – абсолютный риск РАН – ранняя анемия недоношенных СДР – синдром дыхательных расстройств ФР - физическое развитие ХК – Хабаровский край ЦНИЛ – центральная научно-исследовательская лаборатория ЦНС – центральная нервная система Автор выражает глубочайшую признательность главному врачу КГБУЗ «Перинатальный центр», к.м.н. Валерию Семеновичу Ступаку за возможность проведения диссертационного исследования на базе КБУЗ «Перинатальный гравитационной центр», хирургии крови а также и сотрудникам трансфузиологии, отделения клинической лаборатории КБУЗ «Перинатальный центр». Особая благодарность врачам Бабух Татьяне Викторовне и Ламановой Татьяне Михайловне за неоценимую помощь в проведении лабораторных исследований. 24