ГБОУ ВПО - Перинатальный центр

ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ
Кафедра педиатрии
института последипломного образования
Амбулаторное наблюдение
недоношенных детей
с ЭНМТ и ОНМТ при рождении.
Учебно-методическое пособие
для системы послевузовского профессионального образования
участковых педиатров
Красноярск
2014
УДК 616-053.32
ББК 57.3
Амбулаторное наблюдение недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при
рождении: учебно-методическое пособие для системы послевузовского
профессионального образования участковых педиатров / Т.Е. Таранушенко,
С.И.Устинова, Н.Г. Киселева [и др.] – Красноярск: 2014. - 54 с.
Авторы:
Таранушенко Т.Е. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ИПО
Устинова С.И. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Киселева Н.Г. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Моргун А.В. – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Карпова Л.Н. – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Ярусова О.А. – главный педиатр, консультант отдела организации
педиатрической и акушерско-гинекологической помощи Министерства
здравоохранения Красноярского края
Учебно-методическое пособие соответствует требованиям Государственного
стандарта; учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с
учетом особенностей послевузовского обучения педиатров. Настоящее
издание посвящено особенностям организации врачебного наблюдения в
условиях детской поликлиники за детьми, родившимися с ЭНМТ и ОНМТ.
Рецензенты:
член–корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Манчук В.Т.
д.м.н. профессор Манеров Ф.К.
Права на данное издание принадлежат авторам. Воспроизведение и
распространение в какой бы то ни было части или целого издания не может
быть проведено без письменного разрешения издательской группы.
КрасГМУ
2014
Терминология.
Недоношенные с ОНМТ (очень низкой массой тела) при рождении – дети,
родившиеся с массой тела 1500 г.
Недоношенные с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела) при рождении –
дети, родившиеся с массой тела 1000 г.
Постконцептуальный возраст - гестационный + постнатальный возраст.
Скорригированный возраст - это разница между фактическим возрастом в
неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации.
Срыгивание – заброс небольшого количества желудочного содержимого в
глотку и ротовую полость.
Шкала Гриффитс – бальная оценка психомоторного развития детей
первого года жизни.
БЛД (бронхолегочная дисплазия) – хроническое заболевание лёгких, в
основе которого лежит недоношенность, незрелость органов дыхания и
длительная ИВЛ.
Эритропоэтин – гормон, секретируемый почками, стимулирующий
эритропоэз.
Адреногенитальный
синдром
(врожденная
дисфункция
коры
надпочечников) – группа заболеваний, обусловленных дефектом
ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов
надпочечников.
17-ОНП – 17 гидроксипрогестерон, основной гормональный маркёр АГС
(дефицита 21-гидроксилазы)
Остеопения – нарушение метаболизма в костной ткани, обусловленное
низкой минерализацией.
Рахит – полиэтиологическое обменное заболевание, обусловленное
дефицитом витамина D и нарушением регуляции фосфорно-кальциевого
обмена
25(OH)D3 (25 гидроксикальциферол, кальцидол) – активный метаболит
витамина D, образуется в печени, характеризует обеспеченность витамином
D.
1,25(ОН)2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол) – активный
метаболит витамина D, образуется в почках.
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные
изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация
отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое
внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов-реаниматологов,
освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоко
недоношенных детей, - все это позволило врачам не только в какой-то мере
снизить неонатальную смертность, но и руководствоваться в своей работе
новыми, принятыми во всем мире критериями живорождения,на которые
наша страна перешла с 1 января 2012 года (масса тела более 500г, срок
гестации более 22 полных недель, длина тела более 25 см, при наличии
признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины,
произвольные движения) и выхаживать детей с экстремально низкой массой
тела при рождении.
Причины невынашивания беременности.
1. Социально-экономические факторы:
 профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с
компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);
 уровень образования родителей (чем ниже уровень образования, как
матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного
ребенка);
 отношение женщины к беременности (в случаях нежеланной
беременности, у женщин, не состоящих в браке, преждевременное
рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще);
 курение родителей является фактором риска рождения ребенка с
низкой массой тела (у курящих женщин отмечается предлежание и/или
преждевременная отслойка плаценты);
 употребление алкоголя и/или наркотиков.
2. Социально-биологические факторы:
 возраст матери (до 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет);
 субклиническая инфекция;
 «дефицитное» питание беременной женщины.
3. Клинические факторы:
 экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или
декомпенсации их во время беременности);
 антифосфолипидный синдром у матери;
 хронические заболевания мочеполовой системы матери;
 оперативные вмешательства во время беременности;
 психологические и физические травмы;
 гестоз продолжительностью более 4-х недель.
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
5. Многоплодная беременность.
Недоношенный ребёнок имеет срок гестации менее 37 полных недель,
(т.е. рожден до 260 дня беременности) и требует пристального внимания, а в
процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это
относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоко
недоношенные» (с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г
«экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела).
Заболевания, характерные для глубоко недоношенных детей в
постнатальном периоде:
 формирование БЛД
 интра- и перивентрикулярные кровоизлияния
 перивентрикулярнаялейкомаляция
 сепсис
 некротизирующий энтероколит
 ретинопатии недоношенных
 остеопении недоношенных
 ранняя и поздняя анемия недоношенного ребенка
Если выживаемость недоношенных детей, особенно рожденных с
очень низкой (ОНМТ) или экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) зависит
от возможностей первого (родильного дома) и второго (отделения патология
новорожденных) этапов выхаживания, то абилитация и повышение качества
жизни
данных
младенцев
определяется
слаженной
работой
поликлинического
(третьего)
уровня
выхаживания.
Наблюдение
глубоконедоношенных детей в поликлинике является одной из самых
сложных и важных проблем, так как недоношенные дети составляют группу
высокого риска по частоте заболеваемости и младенческой смертности.
Цель амбулаторного наблюдения - раннее выявление инвалидности,
лечение осложнений, консультация родителей,
динамическая оценка
двигательного, когнитивного развития, зрения и слуха. К сожалению, на
современном этапе практическое здравоохранение испытывает трудности с
ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях. Развитие
технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело не только к
снижению летальности и увеличению выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ
при рождении, но и появлению ряда болезней, не наблюдавшихся вплоть до
середины XX столетия, которые существенно ухудшают состояние ребенка в
остром и отдаленном периодах.
Эпидемиология.
Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве
развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет
5-10 % от числа родившихся детей. По данным Госкомстата РФ (2009г.),
преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех
новорожденных, при этом частота рождения детей с низкой массой тела в
России составляет 4-7,3% по отношению к числу родившихся. Из них дети с
ОНМТ составляют 1-1,8%, а дети с ЭНМТ - 0,4-0,5%.
По данным отечественной литературы, среди детей с ЭНМТ и ОНМТ
доля выживших приближается к 50%, а в ведущихПеринатальных центрах
Москвы и Санкт-Петербурга до 80%. Вместе с тем, это привело к росту
перинатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих
тяжелые неврологические исходы, число здоровых среди них не превышает
10-25%, а процент тяжелых неврологических отклонений (инвалидность с
детства) составляет от 12 до 32%. Имеется прямая связь неблагоприятного
соматического, неврологического и функционального исхода у детей с
ЭНМТ и ОНМТ с критическими состояниями раннего неонатального
периода, специфической соматической патологией.







Терминология: МКБ10
Р07.0 Экстремально низкая масса тела при рождении
Масса тела при рождении 999г или менее
Р07.1 Другие случаи низкой массы тела при рождении
Масса тела при рождении 1000-2499г
Р07.2 Крайняя незрелость(Extreme immaturity)
Срок гестации менее 28 полных недель(196 полных дней)
Р07.3 Другие случаи недоношенности. Срок гестации более 28, но
менее 37 полных недель (более 196, но менее259 полных дней).
В случаях, когда известны и масса тела и срок гестации,
приоритет воценке отдается показателю массы тела.
Критерии выписки недоношенного ребенка, родившегося с ЭНМТ
или с ОНМТ, из стационара:
1. Вес ребенка 1800 - 2000 г. и более
2. Сохранение стабильной температуры тела при нахождении
ребенка в кроватке; он может поддерживать температуру тела в
открытой кровати в течение, как минимум, 24-48 час
3. Самостоятельное сосание (из груди или бутылочки), ребенок не
требует дополнительного парентерального питания
4. Признаки устойчивого увеличения веса, после выписки из
стационара ежедневная прибавка веса 20-30 г.
5. Отсутствие необходимости в терапии, требующей пребывания в
стационаре
6. Отсутствие кислородозависимости
7. Отсутствие серьезных изменений в состоянии ребенка при отмене
или изменении доз ранее получаемых лекарственных препаратов
Кроме того, при планировании выписки ребенка со 2 этапа
выхаживания необходимо учитывать:
1. Уровень образования родителей;
2. Возможность оказания медицинской помощи в домашних условиях
иосуществления консультаций родителей о дальнейшей тактике
медико-профилактической помощи;
3. Выполнение разработанного план по уходу на дому с возможностью
консультацией по всем специфическим потребностям ребенка и
проблемах, которые могут возникнуть после выписки
4. Подтверждение того, что родители могут обеспечить основные
физиологические потребности ребенка;
Для оценки соответствия физического развития и неврологического
статуса
истинной
зрелости
ребенка
используется
определение
постконцептуального и скоррегированного или скорректированного
возраста.
 Постконцептуальный возраст - гестационный + постнатальный
возраст.
Например: 7-ми недельный ребенок (1 мес 3 нед), родившийся на 25
неделе гестации, трактуется как ребенок
с постконцептуальным
возрастом 32 недели. После 40 нед. высчитывается скоррегированный
возраст.
 Скорригированный возраст - это разница между фактическим
возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями
гестации.
Например: ребенок 6 мес., родившийся при сроке гестации 28 нед.,
трактуется как ребенок 3 месяцев (6мес.* 4=24 нед; 24 нед. – (40 нед. 28 нед=12 нед; 24 нед.-12 нед=12 нед или 3 мес.)
Многие зарубежные и отечественные авторы рекомендуют оценивать
психическое
развитие
недоношенного
ребенка
с
помощью
скорректированного возраста (СВ) по формуле: СВ = (ПНВ + ГВ) - 40, где
СВ представляет собой сумму постнатального возраста (ПНВ) и
гестационного возраста (ГВ) в неделях за вычетом 40 нед (нормальная
продолжительность беременности).
Например, скорректированный возраст этого же ребенка равен: (24
нед+28 нед) – 40 нед = 12 нед или 3 мес. При сравнении скорректированного
возраста и скорригированного возраста нетрудно установить, что
математически эти два показателя равны. Хотя заметно, что расчет
скорригированного возраста ведется легче.
Одной из новых форм организации специализированной помощи
детям является открытие и функционирование при перинатальном центре
кабинета катамнестического наблюдения за детьми с ЭНМТ и ОНМТ при
рождении, а так же за детьми, перенесшими тяжелую перинатальную
патологию и нуждавшимися в проведении реанимации или хирургического
вмешательства в периоде новорожденности.
Цель
работы
кабинета
катамнестического
наблюдения
осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации детей с
перинатальной патологией.
В комплекс проводимых мероприятий входят:
1. Регулярное динамическое наблюдение за развитием ребенка на
протяжении 2 лет педиатром, прошедшим специальную подготовку по
неонатологии.
2. Первичное обращение через 2 недели после выписки из стационара с
проведением клинического осмотра, оценки физического и
нервнопсихического
развития ребенка;
тщательный
анализ
анамнестических
данных
(социального,
генеалогического,
перинатального анамнеза); определение объема необходимого
обследования.
3. Консультирование ребенка специалистами: невропатологом, хирургом,
ортопедом, окулистом - при первичном обращении.Следствием
перенесенных в неонатальном периоде заболеваний, а также
интенсивной
(реанимационной,
инфузионной),
массивной
антибактериальной терапии могут быть:
 длительно сохраняющиеся дисфункции желудочно-кишечного
тракта;
 нарушения функции печени и мочевыделительной системы;
 осложнения длительной ИВЛ с поражением органа зрения,
дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
4. Использование в комплексе обследования современных клиниколабораторных и инструментальных методов диагностики:
 ультразвуковое
исследование
паренхиматозных
органов
брюшной полости и головного мозга;
 биохимический анализ крови;
 исследование микроэкологического статуса кишечника;
 электроэнцефалография;
 эхоэнцефалография;
 компьютерная томография;
 фиброгастродуоденоскопия;
 эхокардиография.
5. Разработка индивидуального плана лечебно-реабилитационных
мероприятий, который включает:
 методику рационального, лечебного вскармливания;
 профилактику и лечение рахита и анемии;
 методы медикаментозной реабилитации перинатального поражения
ЦНС;
 вопросы режима дня, лечебной физкультуры и массажа.
Наблюдение участкового педиатра
Недоношенные дети, родившиеся при сроке 34-37 недели
выписываются из роддома на 7-10 день жизни при условии полного здоровья
и активного сосания.
Недоношенные дети при ГВ 33 недели и менее выписываются со 2
этапа выхаживания при достижении массы тела 1800-2000 г. Средняя
продолжительность нахождения ребенка на 2 этапе выхаживания составляет:
 ГВ 31-33 недели - 1-2 мес.
 ГВ 28-30 недель - 1,5-2,5 мес.
 ГВ менее 28 недель - 2,5-3,5 мес.
Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на
следующий день после выписки из стационара (отделения 2 этапа
выхаживания).
Далее, на первом месяце после выписки, врач-педиатр осматривает
недоношенного ребенка 1 раз в неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2
недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям - чаще.
В первые 3-4 месяца и в периоды подъема инфекционной
заболеваемости педиатр осматривает ребенка на дому.
Антропометрия и анализ динамики физического развития проводится
при каждом осмотре ребенка. Рекомендуется родителям приобрести детские
весы.
Врачебное наблюдение за недоношенными детьми в амбулаторных
условиях осуществляется в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке
прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при
поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них».
Медицинские осмотры проводятся в объеме, предусмотренном перечнем
исследований при проведении медицинских осмотров согласно приложению
№ 1 приказа с целью раннего (своевременного) выявления патологических
состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях
формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.
Приложение 1 к приказу 1346н
Перечень исследований при проведении
профилактических медицинских осмотров детей 1 года жизни
Возрастные
Осмотры врачами периоды
специалистами
(месяц жизни)
новорожденный Педиатр
1
Педиатр
Невролог
Детский хирург
Офтальмолог
2
3
Педиатр
Педиатр
Невролог
Травматологортопед
Педиатр
Педиатр
Педиатр
Детский хирург
Невролог
4
5
6
Лабораторные, функциональные и иные
исследования
Неонатальный скрининг на врожденный
гипотиреоз, фенилкетонурию,
адреногенитальный синдром, муковисцидоз и
галактоземию*
Аудиологический скрининг**
Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости, сердца, тазобедренных
суставов
Нейросонография
Аудиологический скрининг**
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Аудиологический скрининг**
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
7
Педиатр
8
9
Педиатр
Педиатр
10
11
12
Педиатр
Педиатр
Педиатр
Невролог
Детский хирург
Детский
стоматолог
Офтальмолог
Оториноларинголог
Психиатр детский
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Исследование уровня глюкозы в крови
Электрокардиография
<*> Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, адреногенитальный
синдром, муковисцидоз и галактоземию проводится детям в возрасте до 1 месяца включительно в случае
отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.
<**>Аудиологический скрининг проводится детям в возрасте до 3 месяцев включительно в случае
отсутствия сведений о его прохождении в истории развития ребенка.
По показания (диагностированная ретинопатия, эндокринопатия,
отставание в нервно-психическом развитии и т.д.) кратность осмотра
специалистами может увеличиваться, а объем обследований расширяется в
соответствии со стандартом нозологии.
По результатам осмотра педиатром медицинская документация ребенка
(история развития) должна содержать следующие сведения:
1) данные анамнеза:
 перенесенные ранее заболевания (состояния), особенности
вскармливания, наличие функциональных расстройств,
сопутствующей патологии и т.д.;
 соблюдение и выполнение рекомендаций врачей-специалистов;
 оценка эффективности ранее назначенных и проводимых
мероприятий
2) данные, полученные при проведении врачебного осмотра:
 объективные данные и результаты осмотров врачамиспециалистами; при выявлении нарушений со стороны ЦНС,
опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения
недоношенные дети находится под индивидуальным
наблюдением специалиста соответствующего профиля
 результаты лабораторных, инструментальных и иных
исследований;
 результаты дополнительных консультаций и исследований
 диагноз
заболевания
(состояния),
выявленного
(установленного) при осмотре;
3) оценка физического и нервно-психического развития;
4) группа состояния здоровья;
5) коррекция питания (расчет питания 1 раз в месяц), рекомендации по
режиму дня, физическому развитию, иммунопрофилактике.
Отдельного внимания заслуживает правильная интерпретация
скрининга на адреногенитальный синдром, когда полученные результаты
требуют сопоставления с гестационным возрастом и массой тела при
рождении.
Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры
надпочечников) – группа заболеваний, обусловленных дефектом ферментных
систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников.
95% всех случаев заболеваний связано с дефицитом 21-гидроксилазы;
частота встречаемости этого ферментативного дефекта достаточно высока и
составляет в РФ 1:9563 новорожденных (Новиков П.В., 2013).
Поздняя диагностика и несвоевременная (некорректная) терапия
приводят тяжелым последствиям: гибели ребенка от сольтеряющих кризов,
ошибкам в выборе половой принадлежности при выраженной вирилизации
наружных гениталий у девочки, нарушениям роста и полового созревания,
бесплодию.
Интерпретация результатов скрининга на адреногенитальный синдром
у недоношенных детей.
17-ОНП в
сыворотке крови
Интерпретация результатов
(нмоль/л)
Недоношенные дети (срок гестации 33-36 недель, вес <2000г)
< 60
Ребенок здоров.
Результат сомнительный. Проводят повторное определение 17ОНП в контрольном пятне.
При получении аналогичных данных проводят повторное
взятие и тестирование образца крови на фильтровальной
60 - 100
бумаге. При повышении уровня 17-ОНП от исходного
результат
положительный, диагноз подтверждён. При
снижении уровня 17-ОНП от исходного – диагноз не
подтверждён.
>100
Результат положительный.
Недоношенные дети (срок гестации 23 - 32 недели)
Результат считается «положительным» при уровне 17-0НП > 150 нмоль/л.
Тактика ведения: повторный забор крови и тестирование образца крови на
фильтровальной бумаге, при повторном повышении уровня 17-0НП
>150нмоль/л (ре-тест) – результат положительный, при снижении уровня 170НП диагноз не подтвержден.
Петеркова В.А., 2006
При положительном результате неонатального скрининга:
Ребенок должен немедленно консультироваться эндокринологом или
специалистом-неонатологом в стационаре. Проводится забор крови из вены
для исследования К, Na, 17-OHP и других показателей в сыворотке крови
ребенка. При наличии клинических симптомов заболевания: вирилизация
наружных гениталий у девочки, повторная рвота, снижение веса,
обезвоживание (сольтеряющий криз) у детей обоего пола - лечение
назначается немедленно, не дожидаясь результатов взятых анализов. При
отсутствии клинических симптомов лечение не начинают до получения
результатов анализа.
Прежде чем начать лечение недоношенных детей в отсутствии
клинических симптомов следует дважды (с интервалом 2 недели) провести
определение 170НР в сыворотке крови или ре-тест в сухом пятне. В
сомнительных случаях - направить ребенка на консультацию к
эндокринологу или в специализированный центр для обследования.
Центр коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ
педиатрии и детской хирургии (Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. и соавторы)
рекомендует следующий подход к наблюдению и реабилитации глубоко
недоношенных детей после перевода на амбулаторный этап (обычно в
возрасте 40-44 недель гестации, что соответствует 2-3 месяцам их
постнатальной жизни):
При отсутствии острых неврологических состояний (резкое увеличение
окружности головы, нарастание размеров желудочков мозга, клинические
признаки острой внутричерепной гипертензии) показаны коррекционные
мероприятия. Это подбор питания, раннее начало профилактики рахита с
помощью назначения витамина Д, предупреждение анемии, лечение
дисфункции желудочно-кишечного тракта. Назначение дегидратирующих
средств требует строгих показаний, а их эффективность по последним
данным подвергается сомнению. Массаж в этот период должен быть
щадящим, кратковременным. Необходимо учитывать, что лечебный массаж в
отдельных случаях может спровоцировать ухудшение адаптации с развитием
синдрома срыгивания, нарастанием возбуждения (в некоторых случаях
переходящим в судороги), а также нарушениями сердечной деятельности
вплоть до повторного открытия фетальных коммуникаций. В 5-6-месячном
скорригированном возрасте можно начинать проводить комплекс
интенсивных реабилитационных мероприятий - лечебный массаж,
физиотерапию, водные процедуры. Из медикаментозных средств используют
ноотропные препараты.
В дальнейшем при нормализации состояния и ускорении
формирования навыков в соответствии с приведенными выше нормами
ребенок может не получать активной терапии. При отсутствии эффекта от
проведенного лечения необходимо провести углубленную диагностику для
установления причины задержки развития.
Такой подход позволяет значительно уменьшить частоту назначения
ребенку необоснованного лечения, поскольку медикаментозная терапия и
физическое воздействие у детей с низкой массой тела при рождении может
вызвать большое количество побочных,
осложнений, вплоть до развития судорог.
парадоксальных
реакций
и
Оценка физического развития.
Физическое развитие (ФР) - совокупность морфологических и
функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и
созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из
основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья
ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что
долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой
зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после
выписки из перинатального центра.
Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую
ценность.
Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса
свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой
клетчатки, внутренних органов.
Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее
активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для
дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста.
Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно
заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки
и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии
может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по
скорригированному возрасту, что особенно важно для детей, рожденных с
ЭНМТ и ОНМТ при рождении (см. выше).
Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция
гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года.
Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в
первые два года жизни.
Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать
диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические
параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных
новорожденных до 50 неделипостконцептуального возраста целесообразно
пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические
показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они
находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в
зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста,
окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля
располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах
от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие
об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых
недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, - это
области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых
недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.
В более старшем возрасте (после 50 неделипостконцептуального
возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы,
позволяющие проводить оценку физического развития до достижения
ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.
У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более
интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваивается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1
году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития
зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
мальчиков
в
За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в
среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на
первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 3032 см).
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о
ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют
следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку
гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с
указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы,
роста, окружностей головы и груди).
Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта
проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь
30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды
«вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У
детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и
окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го
перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста)
выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС
(нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего
перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в
школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост
головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением
окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по
месяцам в первый год жизни:
Месяц
Прирост окружности головы
Прирост окружности
жизни
(см/мес.)
груди (см/мес.)
1
4
1,5 - 2
2
3
1,5 - 2
3
2,5
1,5 - 2
3-6
1,5
1,5 - 2
6-9
1
1,5 - 2
9-12
0,5
1,5 - 2
Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей:
 с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
 с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
 с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
 с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.
Необходимо
подчеркнуть,
что,
учитывая
даже
самые
пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном
медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных
детей к 17 годам почти всегда достигают нормы.
С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается
уменьшение зависимости физических показателей от воздействия
биологических факторов.
Оценка нервно-психического развития.
Недоношенные дети являются группой максимального риска по
формированию тяжелой патологии, приводящей к инвалидности.
В ряде случаев эти дети расцениваются педиатрами и
неврологами как больные, им назначается огромное количество
препаратов и манипуляций, которые нередко приводят не к улучшению
состояния, а к срыву естественной компенсации.
Оценка нервно-психического развития недоношенных детей
проводится также по скорригированному возрасту и оценивается
врачами- педиатрами по следующим показателям:
 Зрительно-ориентировочные и слуховые ориентировочные реакции;
 Эмоции;




Общие движения;
Движения руки и действие с предметами;
Подготовительные этапы развития речи и понимание речи;
Навыки и умения.
Развитие этих признаков в зависимости от возраста представлены в
таблицах.
Показатели нервно-психического развития ребенка
первых 6 месяцев жизни
Показатели
Возраст, мес.
1
2
3
4
Зрительные
ориентиров
реакции
Кратковреме
нно
фиксирует
взгляд на
блестящем
предмете
(фонарик) и
следит за
ним
Слуховые
ориентиров
.реакции
Эмоции и
социальное
поведение
Отчетливое
Вздрагивает
слуховое
при резком Прислушивает сосредоточени
звуке и
ся Улыбается в е В ответ на
мигает
ответ на речь
речь
Первая
взрослого
взрослого —
улыбка
"комплекс
оживления
Следит
взглядом за
движущейся
перед глазами
игрушкой
5
Фиксирует
взгляд на
неподвижных
Отличает
предметах,
Узнает мать чужих от
находясь в
близких
любом
положении
Различает тон,
с которым к
нему
Поворачивае
обращаются
т голову на
Более
звук Громко
контактен с
смеется
близкими и
насторожен к
чужим
6
Хорошо
различает своих
и чужих
Различает тон, с
которым к нему
обращаются
Более контактен
с близкими и
насторожен к
чужим
Хорошо
Попытка
держит
Движения
держать
голову< 1—2
общие и руки голову лежа мин в
на животе
вертикальном
положении
Хорошо
держит голову
лежа на
животе, есть
упор ног,
поворачиваетс
я на бок
Опора на
предплечья
на животе,
захват
игрушки
двумя
руками
Переворачивает
ся с живота на
Поворачиваетс спину,
я со спины на перекладывает
живот, ползает игрушку из руки
на животе
в руку,опора на
вытянутые руки
на животе
Доречевое
развитие
Крик, плач
Гуление
Длительно
гулит
Появляются
согласные
звуки
Произносит
слоги (начало
лепета)
Навыки
Сосет из
Сосет из
бутылочки, бутылочки,
груди
груди
Сосет из
бутылочки,
груди
Сосет из
бутылочки,
груди
Сосет из
бутылочки,
груди
Берет пищу
губами с ложки
Начало
гуления
Показатели нервно-психического развития ребенка
второго полугодия жизни
Показатели
Движения
общие и руки
Возраст, мес.
7
8
9
10
Встает на
четвереньки,
постукивает
игрушкой об
игрушку
Самостоятельно
садится, ползает
на
четвереньках,
долго играет
Ходит при
поддержке за
обе руки,
манипулирует
с предметами
Встает по
опоре и
ходит по
опоре,
вкладывает
11
12
Стоит
самостоятельно
Ходит
без опоры,
самостоятельно
снимает и
надевает
(катает,
предметы
бросает,
один в
достает и др.) другой
Доречевое
развитие
Активный
лепет, на
вопрос
"где?"
находит
предмет
Подражает
Громко
слышимым
повторно
слогам,
произносит
которые
активные слоги, имелись в его
по просьбе
лепете, на
взрослого
вопрос "где?"
делает
находит
"ладушки", "до нужный
свидания"
предмет из
множества
Навыки
Пьет из
чашки,
которую
держит
взрослый
Сам держит
корочку хлеба
кольца
пирамидки
Подражает
различным
слогам
взрослого,
дает
Произносит
знакомый
первые
предмет по
лепетные слова
просьбе
взрослого,
знает
названия
частей тела
Умеет пить из
чашки, слегка Пьет из
придерживая чашки сам
руками
Пьет из чашки
сам
Произносит
8— 10 слов.
Выполняет
элементарные
требования
взрослого
Сам берет
чашку и пьет,
держит ложку
Показатели нервно-психического развития детей
второго года жизни
Развитие речи
Возраст,
мес. понимаемая речь активная речь
13-15
Запас понимаемых
Словарный запас
слов быстро
до 30 слов
расширяется
Словарный запас
до 30—40 слов,
легко повторяет
часто слышимые
слова
Умения
Ориентируется в
двух контрастных
величинах (большой
и малый),
воспроизводит ранее
разученные действия
(кормит куклу,
нанизывает кольца на
стержень)
Движения
Ходит длительно,
не присаживаясь,
меняет положение
(приседает,
наклоняется,
поворачивается,
пятится)
Навыки
Сам ест
ложкой
густую пищу
Ориентируется в 3-4
контрастных формах
предметов (шар, куб,
Перешагивает через
кирпичик, призма),
препятствия
отображает в игре
приставным шагом
отдельные
наблюдаемые
действия
Сам есть
ложкой
жидкую
пищу
16-18
Может назвать
предмет по его
существенному
признаку
19-21
Понимает
несложный
рассказ по
Появление фраз,
сюжетной
двухсловных
картинке, отвечает предложений
на вопросы
взрослого
Ориентируется в 3-4
кон трастных
величинах предметов
(типа кубов) с
разницей 3 см,
воспроизводит
сюжетные постройки
(гараж, ворота, дом)
Может ходить по
ограниченной
поверхности
шириной 15- 20 см
Снимает
отдельные
предметы
одежды с
небольшой
помощью
22-24
Понимает рассказ
без показа
событий, бывших
в его личном
опыте
Может выбрать 3-4
контрастных цвета,
названных взрослым,
начало сюжетной
игры
Перешагивает через
препятствия
чередующимся
шагом, бегает,
поднимается по
лестнице
Надевает
отдельные
предметы
(тапочки,
шапку)
Словарный запас
до 200—300 слов,
говорит
трехсложными
предложениями
При оценке по таблицам определяют соответствие определенных
навыков скорригированному возрасту.
 Если ребенок не владеет навыками для данной возрастной
группы в пределах двух возрастных интервалов, говорят о
дисгармоничном развитии.
 Если отмечается резкое отставание более двух интервалов,
говорят об отставании психомоторного развития.
 Если отсутствуют навыки на три интервала –диагностируют
задержку психомоторного развития.
 Если ребенок опережает календарный возраст не более чем на 2
интервала, говорят об опережении психомоторного развития.
Для оценки нервно-психического и моторного развития недоношенных
можно пользоваться шкалой Гриффитса (см. ниже). При этом оценка
психомоторного развития производится по каждой графе, соответствующей
возрасту ребёнка. Причём ребёнок может опережать норму развития по графе
для своего возраста, тогда выбирается графа и балл из более старшего
возраста. И, наоборот, при задержке развития выбирается графа и балл
нормы меньшего возраста.
После сложения всех баллов определяется, какого уровня в развитии
достиг ребенок. Сравнивается набранная сумма баллов с нормативов.
Например, в один год ребенок должен иметь по «моторике» 31 балл, а он достиг
только 17 баллов. По графе «социальная адаптация» должен иметь 31 балл, а наш
исследуемый достиг только 16 баллов. По графе «слух и речь» 13 баллов, то есть
соответствует 5-месячному уровню. По графе «глаза и руки» достиг 19 баллов из
возможных 31 балла. И по «способности к игре» в один год набирает 20 баллов из
возможных 31 балла.
Пример: ребёнок в возрасте одного года набрал баллы:
 Моторика - 17 баллов
 Социальная адаптация - 16 баллов
 Слух и речь - 13 баллов
 Глаза и руки - 19 баллов
 Способность к игре - 20 баллов
Общая сумма - 85 баллов из 150-155 возможных баллов. Таким образом, годовалый
ребенок по общему психомоторному развитию набрал сумму баллов на возраст 7 месяцев,
а по отдельным показателям:
Моторика - соответствует 7-ми месяцам
Социальная адаптация - соответствует 6-ти месяцам
Слух и речь - соответствует 5-ти месяцам
Глаза и руки - соответствует 7-ми месяцам
Способность к игре - соответствует 8-ми месяцам.
По баллам при оценке психомоторного развитии ребенка можно выявить показание
к более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане
(консультации невролога, детского психолога, воспитателя-дефектолога, логопеда и др.)
Месяц
Моторика
балл
Социальная
жизни
адаптация
1
Поднимает
1 Кратковременно
подбородок лежа
фиксирует взгляд
на животе
на предмете
балл
Слух и речь
балл
1
Вздрагивает
от звуков
1
Успокаивается
от
обращенной к
нему речи
Гулит больше,
чем плачет
2
Отталкивается
ногами от рук
исследователя
2
Успокаивается на
руках
2
Удерживает
вертикально
головку
несколько секунд
Поднимает
головку, лежа на
животе
3
Радуется купанию
3
4
Улыбается
4
Слушает
колокольчик
4
3
Энергично
брыкается
5
Узнает мать
5
Гулит,
произносит
гласные звуки
5
4
При купании
активно
отталкивается
ножками
Поднимает
головку лежа на
спине
Перекатывается с
боку на спину
6
Гулит на
обращение к нему
6
Ищет глазами
источник
звука
6
7
Следит глазами за
движением
человека
Реагирует на
взгляд улыбкой
или гулением
7
Слушает
музыку
7
8
Произносит
два и более
звука
8
Выпрямляет
спину в сидячем
положении
9
Дружелюбен к
незнакомым
людям
9
Ищет
источник
звука,
поворачивая
9
2
8
3
Глаза и руки
балл
Способность
к игре
Сжимает пальцы
исследователя
балл
Реагирует на
родителей
генерализованны
ми движениями
Руки тянет в рот
2
4
Энергично
двигает ручками
4
5
Реакция на
родителей: тянет
к ним головку
5
Следит глазами
за ярким
источником
света
Смотрит на
кольцо или
игрушку
1
Смотрит на
колокольчик,
расположенный
прямо перед ним
Прослеживает за
колокольчиком в
горизонтальном
направлении
Прослеживает за
колокольчиком в
вертикальном
направлении
Переводит взгляд
с объекта на
объект
3
6
Удерживает
палочку
6
Следит за
колокольчиком
по кругу
Наблюдает за
предметом,
подвешенным на
веревочке
Сжимает
игрушку, когда
ее вкладывают в
руку
7
Играет со своими
пальчиками
7
8
Рассматривает
коробку на столе
8
9
Сопротивляется
при попытке
отнять игрушку
9
2
1
3
Поднимает
голову и грудь
лежа на животе
10
Длительно
удерживает
головку в
вертикальном
положении
11
Сопротивляется,
когда взрослый
тянет; хочет
забрать кольцо
Радуется,
резвится, когда с
ним играют
10
11
голову
Громко
смеется
Точно
поворачивает
головку в
сторону
звонка
10
11
Взглядом
исследует и
рассматривает
новый предмет
Тянется к
игрушке и
захватывает ее
10
Сжимает кубик и
удерживает его
10
11
Бьет кубиком по
другому
11
Условно можно представить нормативы психомоторного развития в один год жизни по шкале Гриффитс в виде
таблицы.
Сводная таблица баллов № 1
Месяцы
Сумма баллов
Месяцы
Сумма баллов
1
5-15
7
85-95
2
20
8
100-105
3
25
9
110-120
4
30-60
10
125-130
5
65-70
11
135-145
6
75-80
12
150-155
Необходимо установить причины отставания ребенка, провести более
углубленное исследование, определить адекватные пути развития ребёнка:
1) осмотр и оценка состояния нервной системы неврологом, возможно
с рекомендациями по лечебной физкультуре, физиотерапии,
лекарственному лечению,
2) оценка педиатром соматического состояния ребёнка (в том числе
набирает ли он вес по норме своего возраста, обеспечен ли ребёнок
достаточным по количеству и качеству питанием и др.),
3)
психолого-педаготическое
воздействие
и
коррекционноразвивающие мероприятия, возможно при помощи психолога,
логопеда.
Таким образом, используя шкалу психомоторного развития по
Гриффитс, можно выявить отставание определенных функций и
спланировать корригирующие меры, направленные на стимуляцию развития
данных функций.
Психомоторное развитие.
Оценку
моторных
и
психоэмоциональных
возможностей
недоношенных детей целесообразно начинать только после достижения
возраста 40 недель гестации (при сроке гестации 26-28 недель при рождении
это соответствует 3 месяцам фактического постнатального возраста).
В последующие 2-3 месяца (т.е. до 5-6 месяцев фактического возраста)
не отмечается значительного прироста психомоторных навыков
(«платообразный период развития недоношенного ребенка»): данный период
жизни требует особого внимания к соматическим проблемам
(вскармливание, профилактика и лечение анемии, рахита, витаминноминеральных нарушений и т. д.), которые чаще всего проявляются именно в
это время и могут потенцировать замедление развития.
С 7-8 месяца фактического возраста (соответствует 4-5 месяцев
скорригированного возраста)
отмечается
выраженный
скачок
в
психомоторном развитии; прирост функциональных возможностей начинает
опережать скорригированный возраст на 3-4 недели.
К 12-му месяцу жизни указанный прирост составляет 5-6 недель.
По достижению 18-20 месячного возраста дети ничем не отличаются
по развитию от доношенных сверстников 12-14 месяцев.
Моторное развитие достигает уровня доношенных сверстников к 18-20
месяцам фактической жизни.
Познавательное развитие у недоношенных соответствует доношенным
детям к 20 месяцам, а речевое развитие - к концу 2 года жизни.
Развитие зрения и слуха.
У новорожденного ребенка зрительный и слуховой анализаторы
развиты лучше, чем анализаторы, обеспечивающие движение.
С первых дней после рождения ребенок начинает фиксировать взгляд
на объектах, которые расположены на линии его зрения, может проследить
глазами за движущимся предметом, но это действие очень кратковременно и
неустойчиво.
На десятый-пятнадцатый день жизни дети способны более долго
удерживать движущийся предмет в поле зрения.
Со второго месяца жизни появляетсязрительное сосредоточение на
неподвижном предмете.
В четыре месяца ребенок узнает мать, а в пять способен отличить
близких родственников от незнакомых ему людей.
Деятельность слухового анализатора развивается так же быстро.
С трехнедельного возраста ребенок начинает прислушиваться к
звукам.
К пяти месяцам малыш определяет направление звука и поворачивает
головку в сторону его источника.
Развитие эмоциональных реакций.
Эмоции
новорожденного
ребенка
всегда
исключительно
отрицательные и однообразные. Недовольство к внешнему или внутреннему
дискомфорту малыш выражает криком и плачем.
Установлено, что уже в первые дни жизни приближение взрослого
человека вызывает у ребенка повышение двигательной активности и
сосательных движений, на второй-третьей неделе жизни он внимательно
осматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь.
На втором месяце жизни малыш улыбается на приближение и разговор
взрослого.
К четырем-пяти месяцам развивается ориентировочная реакция, т.е.
ребенок начинает реагировать на знакомых и незнакомых людей, хорошо
отличает мать среди других взрослых, по-разному реагирует на ее появление
и исчезновение, появляется негативная реакция на незнакомых.
После шести-семи месяцев формирование активной познавательной
деятельности ребенка требует непрерывного манипулирования с предметами
и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека
легко подавляется естественным любопытством по отношению ко всему
новому и неисследованному.
К девяти месяцам усиливаются проявления эмоций. Контакт с
незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на
людей бывают очень различными. Возникает робость и стеснительность,
налаживание отношений удается благодаря любопытству малыша.
Общие движения.
Координация движений у детей развивается после рождения. Первые
дифференцированные движения ручками возникают на втором-третьем
месяцах жизни. Ребенок приближает руки к глазам и носу, потирает их, а
потом поднимает над лицом и разглядывает.
С трех-трех с половиной месяцев он ощупывает свои руки, перебирает
пальцами одеяла и край пеленки. При вкладывании игрушки в руку ребенок
долго ее удерживает за счет хорошо развитого хватательного рефлекса.
С пятого месяца жизни движения рук малыша напоминают движения
взрослого человека; он совершает массу сопутствующих нерациональных
движений, и параллельно двигает второй ручки. При захвате игрушки он
двигает ногами и туловищем, а хватающая рука совершает много лишних
ненужных движений.
Более прицельные движения руки формируются только к восьмидевяти месяцам жизни.
Развитие речи.
Важным на первом году жизни является развитие речи.
На втором месяце ребенок начинает произносить отдельные звуки,
однако сначала гуление кратковременное.
К четырем-пяти месяцам формируется длительное певучее гуление с
большим разнообразием звуков, а в возрасте семи месяцев появляется лепет.
В семь-восемь месяцев ребенок уже понимает отдельные элементы
речи взрослых и способен установить связь между услышанным словом и
конкретным образом.
Обычно первые слова малыш произносит в десять-одиннацать
месяцев.
К году ребенок умеет произносить десять-двенадцать слов, знает
названия многих детских игрушек, имена близких людей и несколько просьб.
Согласно нормативно-правовым документам, к основным видам
нарушений функций организма, включая недоношенных детей первых трех
лет жизни с неврологическими заболеваниями, относятся:
1) нарушение психических функций (восприятие, внимание, память,
мышление, интеллект, эмоции, воля, сознание, поведение,
психомоторные функции);
2) нарушения языковых и речевых функций (устная, вербальная и
невербальная речь, голосообразование и пр.);
3) нарушения сенсорных функций (зрение, слух, обоняние, осязание,
тактильная, болевая и другие виды чувствительности);
4) нарушение статодинамических функций (двигательные функции
головы, туловища, конечностей, статика, координация движений).
По данным многочисленных исследований глубоконедоношенные
дети, которые имели минимальные нарушения в пери- и неонатальном
периоде (без органического поражения ЦНС и тяжелой соматической
патологии), сравниваются со своими доношенными сверстниками к концу
второго года жизни, однако около трети этих пациентов сталкиваются с
серьезными проблемами в школе, для них часто требуются специальные
учебные программы.
Профилактические прививки.
Необходимость вакцинации недоношенных( <37 недгестационного
возраста, ГВ) и маловесных (<2500 грамм) детей объясняется особой их
склонностью к ряду инфекций и тяжестью их течения.
Своевременная иммунопрофилактика недоношенных и маловесных
детей стала возможна после доказательств важности и безопасности для них
большинства существующих вакцин, в том числе родившихся до 30 недели
ГВ, с экстремально низким весом. Недоношенные дети дают адекватный
ответ на вакцины, а частота реакций и осложнений у них даже несколько
ниже, чем у доношенных (Таточенко В.К., 2014), поэтому они прививаются
всеми вакцинами после стабилизации их состояния на фоне адекватной
прибавки веса и при исключении противопоказаний. Вакцины вводят в
обычных дозах.
Общие особенности вакцинопрофилактики у маловесных детей:
 Индивидуальное смещение сроков начала вакцинации.
 Согласование тактики вакцинации exconsilioв случаях, требующих
комиссионного обсуждения.
 Предпочтение инактивированныи вакцинам.
 От вакцинации отводятся дети с признаками текущей инфекции,
выраженной кардиореспираторной нестабильностью, отсутствием
прибавки веса.
 Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания( сепсис,
гемолитическую анемию и др.) вакцинируются по выздоровлению.
 Детей с тяжелыми органическими поражениями ЦНС и тяжелыми
соматическими заболеваниями целесообразно прививать в условиях
стационара.
 Все исследователи считают допустимым начало вакцинации
недоношенных в возрасте 2 месяцев (8 недель).
Предпочтительным местом введения внутримышечных вакцин у
недоношенных детей является четырехглавая мышца бедра (как у
доношенных). Используют иглы длиной 15 мм, которые вводят в мышцу под
прямым углом.
БЦЖ
Вакцинация против туберкулеза не проводится:
 детям с весом < 2000г при рождении
 детям с ГВ < 34 недель (обоснований этого положения, кроме
тонкости кожи у недоношенных детей и сложности
внутрикожного введения в литературе, нет; рекомендуют
прививать недоношенных из групп риска не ранее достижения
ими гестационного + постнатального возраста 34 недели)
 больным новорожденным (в т.ч. с генерализованными
изменениями на коже)
Вакцинация БЦЖ-М проводится недоношенным детям перед выпиской
из отделений 2-го этапа выхаживания или после 2 мес. жизни с учетом
реакции Манту.
Гепатит В
Прививка от гепатита В не рекомендуется детям с весом < 2000 г
(сниженный ответ как по частоте сероконверсии и по уровню антител),
однаконачиная с возраста 1 месяц (вне зависимости от гестационного
возраста и веса при рождении)ВГВ вызывает такой же ответ, как и у
доношенных детей
Схема вакцинации недоношенных:
 Дети, родившиеся с весом ≥2000 г, прививаются при рождении и далее
по схеме, принятой в стране.
 Дети с весом при рождении < 2000 г, матери которых не являются
носителями HBsAg, прививаются с возраста 1 мес.
 Если мать - носитель HBsAg , то детей с любым весом следует
прививать при рождении; детям с весом < 2000 г одновременно вводят
100 МЕ ГВИГ(специфический иммуноглобулин человека против
гепатита В).
 Если HBsAg- статус матери не известен, дети любого веса прививаются
после родов, при весе < 2000грамм с введением ГВИГ. При выявлении
после родов HBsAg у матери ребенку весом ≥2000 г ГВИГ вводят как
можно раньше(не позднее 7 дня жизни).
Между прививкой БЦЖ и Гепатит В должен пройти месяц.
Профилактика RSV-инфекции.
Для пассивной иммунопрофилактики RSV-инфекции у детей
используется паливизумаб(моноклональные анти-РС-вирусные антитела) с
возраста 6недель (Синагис, ЭбботтЛэбораториз); препарат эффективен у
пациентов групп риска тяжелого течения RSV-инфекции, к которым
относятся:
 недоношенные дети, рожденные до 35 недель гестации
 дети с БЛД и врожденными пороками сердца
Глубоконедоношенных детей следует прививать в стационаре 2 этапа
ввиду возможности появления апноэ в ответ на введение вакцины.
Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гемофильная
инфекция.
Через месяц после введения БЦЖ приступают к вакцинации АКДС.В
инструкции по введению вакцины АКДС среди противопоказаний сейчас
указаны: прогрессирующие заболевания нервной системы; афебрильные
судороги в анамнезе, развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины
общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40°С и
выше, появление в месте введения отека и гиперемии свыше 8 см в диаметре)
или осложнения (аллергические реакции на компоненты вакцины в виде
сыпи, крапивницы, отека Квинке, анафилактический шок и др.).
Хотя АКДС (с цельноклеточным коклюшным компонентом) считается
наиболее реактогенной, ее введение недоношенным детям не сопровождается
повышенной частотой нежелательных эпизодов, тем не менее недоношенным
детям рекомендуетсяАаКДС.В РФ на сегодняшний день есть три
комплексные очищенные вакцины, содержащие все нужные и безопасные
компоненты («бесклеточный» компонент от коклюша и «инактивированную»
вакцину от полиомиелита):
 «Пентаксим» (Франция),
 «ИнфанриксГекса» (Бельгия),
 «Инфанрикс Пента» (Бельгия).
Современные комбинированные вакцины существенно сокращают
травматичность вакцинации при высокой иммуногенности.
Грипп.
Детей, рожденных недоношенными, с поражениями дыхательной
системы, рекомендовано прививать против гриппа в самые ранние сроки.
Вакцинациясубъединичными или сплит- вакцинами рекомендована всем
детям с возраста ≥ 6 месяцев и особенно показана недоношенным, имеющим
повышенный риск заболевания и тяжелого течения гриппа.
Помимо этого, необходимо прививать от гриппа все окружение
ребенка, медицинский персонал и родителей.
Вацинация против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы.
Проводится после года. Переносимость вакцин хорошая.
Пневмококковая вакцина.
Особенно важна недоношенным, появление конъюгированных вакцин
(ПКВ)
открыло
путь
иммунопрофилактики
этой
инфекции.
Эпидемиологические данные у недоношенных показывают практически
100% эффективность ПКВ7 в отношении инвазивных пневмококковых
инфекций.
Ротавирусная вакцинация.
Вакцина РотаТек®, назначается по 1 дозе трехкратно, перорально.
Первая доза Ротатека® вводится в возрасте от 6 до 12 недель; последующие
дозы следует вводить с интервалом не менее 4 недель. Ротатек® можно
вводить недоношенным детям в соответствии с их возрастом. Если по какойлибо причине была введена неполная доза (например, ребенок проглотил
только часть или срыгнул вакцину), вводить дополнительную дозу не
рекомендуется и ребенок должен продолжать получатьоставшиеся дозы по
рекомендуемой схеме. Вакцину следует вводить перорально, не смешивая ее
с другими вакцинами или растворами.
Организация рационального вскармливания недоношенных детей
на педиатрическом участке.
Учитывая морфофункциональную незрелость недоношенных детей,
организация рационального вскармливания является достаточно сложной
задачей для участкового педиатра. Как правило, к моменту выписки со 2-го
этапа выхаживания у ребенка формируется удовлетворительный акт сосания.
Рекомендуется режимное вскармливание детей с интервалами 3-3,5 ч (7-8 раз
в сутки), в том числе и ночное время суток.
Следует отказаться от свободного вскармливания в связи с
неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и
высокой частотой перинатальной патологии.
Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является
материнское молоко, так как качественный и количественный состав
его меняется в зависимости от срока беременности. Женское молоко
после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени
соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых
веществах.
Грудное молоко после
Грудное молоко после
срочных родов
преждевременных родов
Энергия, ккал Раннее молоко – 59 ккал
71 ккал
Зрелое молоко – 62 ккал
70 ккал
Белок, г
Раннее молоко – 1,7г
1,86г
Зрелое молоко – 1,29
1,41г
Жиры, г
Раннее молоко – 2,9г
4,14г
Зрелое молоко – 3,05г
4,09г
Лактоза, г
Раннее молоко – 5,98г
5,55г
Зрелое молоко – 6,5г
5,97г
Возможные трудности у недоношенных при грудном вскармливании:
1. Гипогалактия (после преждевременных родов считается типичным
явлением).
2. Необходимость пищевой коррекции. Содержание белка в грудном
молоке в течение периода лактации падает, в то время как потребности
ребенка остаются высокими.Несмотря на известные преимущества
грудного молока, оно не может обеспечить маловесному ребенку
темпов внутриутробного роста. По мнению экспертов ВОЗ, рационы
питания недоношенных детей, получающих женское молоко,
нуждаются в обогащении.
 Обогатители
грудного
молока
(преНАНFM-8,
Нестле,
Швейцария, обогатитель грудного молока Nutrilon, Нутриция,
Голландия) обеспечивают содержание белка в готовом продукте
в пределах 2,6-2,9 г на 100 ккал (против 1,6 г в обычном грудном
молоке), калорийность до 80 ккал в 100 мл (67-70 ккал в обычном
грудном
молоке),необходимыми
количествами
макро-,
микроэлементов и витаминов, пищевые вещества из смеси
«грудное молоко + обогатитель» усваиваются лучше, чем из
обычных смесей.
 Другим
способом
обогащения
грудного
молока(при
недостаточной прибавке массы тела) является введение в рацион
специализированных
смесей
на
основе
гидролизата
сывороточных белков. С этой целью используют смеси"Алфаре"
(Нестле, Швейцария), "НутрилонПепти ТСЦ" (Нутриция,
Голландия) в суточном объеме 15-30%.
Искусственное вскармливание.
Применение специализированных смесей у недоношенных детей после
выписки
рекомендуется
AAP/ACOGandESPGHAN.
Рекомендуется
использованиетак называемых "смесей после выписки из стационара". Эти
смеси предназначены для длительного (до 9-12 месяцев) вскармливания
детей, родившихся недоношенными; в них содержится более высокая
концентрация питательных веществ, чем в стандартных детских смесях, что
позволяет улучшить прогноз дальнейшего развития (Смесь ПреНАН- с
рождения до года;SimilacNeoSure (НеоШур). Вместе с тем, длительность
применения специализированных смесей для недоношенных детей зависит
от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает
2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до
достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г.
Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных
детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Введение
стандартной смеси начинается постепенно, специализированный продукт не
вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а
сохраняется в определенном объеме (около 30%) на протяжении нескольких
недель или месяцев.
Расчет объема питания производится калорийным способом с
учетом энергетической ценности как грудного молока, так и используемых
специализированных смесей.
К моменту рождения недоношенного ребенка энергетические
потребности невысокие, однако к 17 дню жизни энергоценность рациона
возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании
калорийность питания не превышает данный уровень, тогда как при
естественном или смешанном питании калорийность возрастает до 140
ккал/кг/сутки к 1 мес.
С 2-месячного возраста детям с массой тела более 2 000 г на момент
рождения, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до
норм, принятых для доношенных детей, и составляет 115 ккал/кг.
В группе недоношенных детей с массой тела менее 1500 г
калорийность снижают в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.
Белок.
В соответствии с международными рекомендациями
(ESPGHAN, 2009) недоношенные дети с массой тела менее 1000 г должны
получать 4,0-4,5 г/кг/сут. белка, с массой тела 1000-1800 г - 3,5-4,0
г/сутки.При вскармливании незрелых детей необходимо использовать только
смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Смеси на основе
изолята соевого белка нельзя применять в питании детей, родившихся
раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ затруднено.
Жир. Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными
детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки (EPSGHAN, 2009 рекомендует от 4,8 до 6,6
г/кг), в виде среднецепочечных триглицеридов, которые всасываются в
систему воротной вены без предварительного расщепления, минуя
лимфатическую систему. Преждевременно родившиеся
дети не способны синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные
жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому
специализированные продукты для недоношенных детей содержат
арахидоновую и докозагексаеновую жирные кислоты.
Углеводы. Недоношенные дети должны получать около 11,6–13,2
г/кг/сут углеводов (ESPGHAN,2009). Сниженная активность лактазы,
составляющая на 28-34 неделяхгестации 30% от ее уровня у зрелого
новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми.
Для
улучшения
усвояемости
углеводного
компонента
в
специализированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена
на декстринмальтозу (Пре-НАН, Хумана 0-ГА, Пре-Нутрилак), или
полисахариды в составе глюкозного сиропа (Фрисопре, Пре-Нутрилон).
Введение прикорма.
Своевременное введение прикорма является залогом успешного
выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой
массой тела, обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие.
Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд
прикорма у недоношенных не имеет принципиальных различий с
доношенными. Вместе с тем:
 пищевые дотации (соки и желток) и основные блюда прикорма
(овощноепюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более
2000 г, вводят на 1-2 недели раньше, а при массе меньше 1500 г-на 1-2
месяца позже, чем доношенным детям;
 все новые продукты вводят в рацион осторожно, с малого количества
(соки с 3-5 капель, кашу и пюре - с 1 чайной ложки),
монокомпонентные, порцию увеличивают и доводят до нормы за 8-10
дней;
 предпочтение отдается блюдам промышленного производства.
Каши могут вводиться раньше, чем овощные или фруктовые пюре
(особенно при наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии),
но не ранее чем с 4-месячного возраста. Предпочтительным является
использование каш промышленного производства. Крупы в таких продуктах
экологически чистые, легче усваиваются, так как подвергнуты специальной
обработке и обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение
начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой) и
безмолочных каш, разводятся адаптированными молочными смесями,
которые получает ребенок. В состав каш не должны входить добавки
(фрукты, сахар и др.).
При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо вводиться
с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него железа.
Творог назначается после 6 месяцев.
Соки и фруктовое пюре вводятся после 5-6 мес., без сахара
промышленного производства, поскольку их раздражающее воздействие
минимально, особенно по сравнению со свежеприготовленными соками.
Остеопения и рахит недоношенных.
1.
Остеопения недоношенных – это нарушения метаболизма в
костной ткани, обусловленное низкой минерализацией. Возникает в связи с
недостатком и нарушенным балансом кальция и фосфора у недоношенных
детей (недостаточное внутриутробное накопление и
ограниченное
поступление электролитов после рождения) на фоне быстрых темпов роста в
постнатальном периоде. Наиболее часто остеопения встречается у детей со
сроком гестации менее 28 недель.
Факторы риска остеопении недоношенных:

длительное полное парентеральное питание

вскармливание грудным молоком без обогатителей

энтеральное питание смесями-гидролизатами для доношенных детей.

использование медикаментов, нарушающих метаболизм кальция
(ГКС, диуретики)

иммобилизация при ИВЛ

ЗВУР

сахарный диабет у матери
Клинические проявления остеопении:

наиболее часто – бессимптомное течение (даже при уровне щелочной
фосфатазы более 1000 МЕ/л)

респираторные расстройства (респираторная недостаточность, одышка,
невозможность «уйти» от вентиляции и/или кислородной поддержки, снижение объема
легких на вдохе) из-за переломов рёбер, дисторсии грудной клетки

замедление линейного роста (при сохранном росте черепа)

переломы длинных (трубчатых) костей, переломы рёбер.
Лабораторные изменения при остеопении:

быстрое нарастание (в динамике) и значительно повышенный уровень
щелочной фосфатазы

гипофосфатемия

нормо- или гиперкальциемия
гипофосфатурия, гиперкальциурия
рентгенологически «изношенные эпифизы»
остеоденситометрия (фотонная абсорбциометрия): снижение костной
плотности, нарушение костного ремоделирования.



2.
Рахит – полиэтиологическое обменное заболевание, обусловленное
несоответствием между высокой потребностью растущего организма в
фосфорно-кальциевых солях и недостаточностью систем, обеспечивающих
их доставку и включение в метаболизм. Выделяют D-дефицитный, Dзависимый, D-резистентный и вторичный рахит.
Основным этиологическим фактором развития рахита недоношенных
является дефицит витамина D (недостаточный антенатальный запас
холекальциферола, транзиторные нарушения метаболизма витамина D из-за незрелости
ферментативных систем). Следует отметить, что у недоношенных нарушение
минерализации костной ткани связано в основном с дефицитом кальция и
фосфора, а гиповитаминоз D встречается реже.
Клинические проявления рахита у недоношенных:

мышечная гипотония

увеличенный большой родничок, «размягчение» костей по краям
родничка, расширенные черепные швы

замедление линейного роста (при сохранном росте черепа)

появление костных деформаций (нарушения перихондрального
окостенения): рахитические «чётки» и «браслеты», «гаррисонова»
борозда
Лабораторные изменения показатели при рахите:

повышенный уровень щелочной фосфатазы

гипофосфатемия

нормо- или гипокальциемия

гиперфосфатурия

метаболический ацидоз

снижение концентрации метаболитов витамина D (25(OH) D3 и 1,25(ОН)2
D3) в сыворотке крови
Обеспеченность организма витамином D оценивается по содержанию его активных
метаболитов в сыворотке крови. Основные метаболиты витамина D синтезируются
последовательно в печени –, почках - 1,25 (ОН)2 D3, а также обладают свойствами
гормонов и действуют на уровне генетического аппарата клетки. Установлено, что
в ряде случаев сниженные значения активных метаболитов витамина D в крови
предшествуют клиническим симптомам заболевания и это должно быть
основанием для перехода с профилактической на лечебную дозу витамина D; с
этих позиций для решения вопроса о своевременности терапии целесообразно
проводить лабораторное определение активных метаболитов у детей с начальными
(мало специфическими) симптомами рахита, а также в группах риска по развитию
фосфорно-кальциевых нарушений. В случаях развернутой клинической картины
заболевания назначение лечебных доз витамина D является абсолютно
обязательным, при этом лабораторные уровни активных метаболитов должны
использоваться для характеристики тяжести обменных нарушений и для оценки
эффективности проводимой терапии.
Определение обеспеченности организма витамином D
по содержанию 25-ОН-витамина D3 в сыворотке крови
(Захарова И.Н., Коровина Н.А., 2013)
степень обеспеченности
витамином D
достаточная
недостаточная
дефицит (гиповитаминоз)
D
выраженный дефицит
Уровень 25(ОН)D3
нмоль/л
нг/мл
> 75
> 30
30-50
12-20
12-30
5-12
< 12
<5

рентгенологически: бокаловидные расширения метафизов, размытость
и нечеткость зон предварительного обызвествления

остеоденситометрия (фотонная абсорбциометрия): снижение костной
плотности.
Профилактика остеопении и рахита недоношенных:
1. Раннее энтеральное вскармливание.
2. Естественное вскармливание с использованием фортификаторов
грудного молока («Фрисо») и/или дополнительное назначение
минералов (кальций 60 мг/кг, фосфор 30 мг/кг).
3. При
искусственном
вскармливании
использование
только
специализированных смесей для недоношенных детей (Pre NAN, Friso
Pre и др.).
4. Недоношенным детям менее 32 недель гестации на первом месяце
жизни назначают препараты кальция из расчёта 120 мг/кг и фосфора –
60 мг/кг, недоношенным детям с ЭНМТ – препараты кальция – 220
мг/кг, фосфора – 110 мг/кг. Недоношенным детям со второго месяца
жизни назначают препараты кальция из расчёта 60 мг/кг и фосфора –
30 мг/кг. Следует отметить, что дефицит фосфора крайне
неблагоприятен в условиях достаточного поступления кальция
(развивается гиперкальциурия), поэтому наряду с препаратами кальция
недоношенные дети получают препараты фосфора.
Показанием к дополнительному назначению препаратов фосфора у недоношенного ребёнка
является снижение уровня фосфора в сыворотке ниже 1,5 ммоль/л в сочетании с повышением
суточной экскреции кальция более 6 мг/кг, или при наличии кальций-креатинового индекса мочи
(мг/мг) более 0,8, или соотношения Ca/P в моче более 1,0 (Захарова И.Н., Коровина Н.А., 2011).
Содержание элементарного кальция в некоторых солях и его биодоступность
Доля элементарного кальция (в Всасывание кальция
Соли кальция
мг) в 1 грамме соли кальция
(мг/г соли)
Карбонат
400
108
Цитрат
211
74
Трифосфат
290
73
Лактат
130
55
Фосфаты(двухосновной,
230-400
40
трёхосновной)
Глицерофосфат
Глюконат
191
90
36
18
5. Специфическая профилактика – витамин D (холекальциферол),
назначается недоношенным детям с 10-14 суток жизни в дозе 500-1000
МЕ ежедневно в течение двух лет, включая летние месяцы. Глубоко
недоношенным детям витамин D назначают по 1000 МЕ после
установления энтерального питания, ежедневно в течение года; на
втором году жизни профилактическая доза холекальциферола
составляет 500-1000 МЕ ежедневно.
6. Неспецифическая профилактика включает массаж, гимнастику, водные
процедуры, прогулки на свежем воздухе.
Лечение остепении и рахита у недоношенных.
1.
Остеопения недоношенных
 дотация белка, кальция, фосфатов и профилактических (а не лечебных)
доз витамина D! «Порог безопасных доз» витамина D на 1 месяце
жизни для недоношенных составляет 800-1000 МЕ.
2.
Лечение рахита.
 водный раствор витамина D3 (Аквадетрим) в дозе 2500-5000 МЕ
курсом 30-45 дней. Стартовая доза составляет 2000 МЕ в течение 3 - 5
дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до
индивидуальной лечебной. Лечение проводится до достижения
клинико-лабораторной ремиссии. При необходимости можно
повторить курс лечения в терапевтической дозе после одной недели
перерыва. После окончания лечения назначают витамина D3 в
профилактической дозе.
 дополнительно назначают препараты кальция (60-75 мг/кг/сутки)
Профилактика анемий
Выделяют два вида анемии недоношенных:
1. Ранняя - появляется в первые 2 месяца жизни.
2. Поздняя- развивается в возрасте старше 3 месяцев.
Ранняя анемия недоношенных является более выраженным вариантом
физиологической анемии новорожденных и имеет следующие особенности:
1. Абсолютная масса эритроцитов у недоношенных младенцев меньше.
2. Максимальное падение гемоглобина у недоношенных отмечается к
4–8-й неделе жизни, то есть раньше, чем у доношенных, что объясняется
следующими факторами:
 у недоношенных детей снижена длительность жизни эритроцитов;
 выше относительная скорость роста;
 чаще отмечается дефицит витамина Е, что способствует повышенному гемолизу.
3. Снижение содержания гемоглобина более выражено: если у
доношенных детей уровень гемоглобина снижается в среднем до 100-110 г/л,
то у недоношенных - до 70 г/л, причем, чем меньше масса тела при рождении
и гестационный возраст недоношенного ребенка, тем больше ожидаемое
снижение гемоглобина. Это объясняется тем, что у доношенных детей
эритропоэтин начинает вырабатываться при уровне гемоглобина 100-110 г/л,
у недоношенных- при 70-90 г/л.
4. После максимального снижения уровня гемоглобина и начала
стимуляции эритропоэза (после 4–8-й недели жизни) запасы железа у
недоношенных детей истощаются быстрее, поскольку количество
депонированного
железа
в
организме
новорожденного
прямо
пропорционально массе тела при рождении и гестационному возрасту.
1.
2.
3.
4.
Особенности ранней анемии недоношенных детей:
Запасы железа, витамина В12 и фолиевой кислоты не являются
этиологически значимыми факторами развития ранней анемии недоношенных детей.
Нормохромный, нормоцитарный характер ранней анемии недоношенных свидетельствует о том, что в ее генезе основную роль
играет дефицит лимитирующих эритропоэз факторов, к числу которых
относятся слабая способность недоношенных детей вырабатывать
эритропоэтин и низкая реактивность органов кроветворения к нему,
диспротеинемия, дисбактериоз и др.
Для коррекции ранней анемии недоношенных новорожденных детей
применение препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты
нецелесообразно.
Превентивное назначение препаратов железа недоношенным детям
ранее 4-й недели жизни не предупреждает развитие ранней анемии и не
уменьшает степень ее выраженности. Однако при лечении
рекомбинантным эритропоэтином, который стимулирует эритропоэз и
приводит к быстрому истощению запасов железа, уже на ранних этапах
будут показаны препараты железа. При этом следует помнить, что
любое назначение данных препаратов должно проводиться под
контролем состояния обмена железа в организме ребенка.
Поздняя анемия недоношенных. После физиологического угнетения
эритропоэза в первые 2 месяца жизни у здоровых недоношенных детей в
конце 3 и начале 4 месяца жизни начинается спонтанное увеличение уровня
гемоглобина и эритроцитов, однако через небольшой промежуток времени
возможно развитие поздней анемии недоношенных, которая носит
железодефицитный характер.
Начальные проявления поздней анемии недоношенных могут
наблюдаться уже на 3-4 месяце жизни, однако разгар болезни обычно
приходится на второе полугодие.
Поздняя анемия недоношенных может иметь не только железодефицитный, но и белководефицитный характер, поэтому недоношенным
детям рекомендуется ежедневное поступление белка в количестве 3–3,5 г/кг.
Такое содержание белка может быть достигнуто путем обогащения грудного
молока специальными пищевыми добавками или при использовании
молочных смесей (для недоношенных детей) с высоким содержанием белка.
Выделяют следующие основные принципы лечения анемий
недоношенных:
1. Недоношенные дети без тяжелых патологических синдромов
могут находиться в относительно удовлетворительном состоянии
при уровне гемоглобина 65-70 г/л.
2. Больным недоношенным младенцам (например, с БЛД, сепсисом,
пневмонией) может потребоваться увеличение кислородтранспортного объема, то есть они будут нуждаться в
гемотрансфузии даже при более высоком уровне гемоглобина.
3. Назначение препаратов железа недоношенным детям ранее 4
недели жизни не предупреждает развитие ранней анемии недоношенных и не уменьшает степень ее выраженности.
4. По достижении одномесячного возраста с целью профилактики
поздней анемии всем недоношенным детям показано назначение
препаратов железа перорально в дозе 2 мг/кг/день в течение 12
месяцев.
5. При назначении препаратов железа новорожденным и детям
раннего возраста следует учитывать индивидуальную переносимость. При плохой переносимости (срыгивание, жидкий стул) необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы препарата.
Наиболее вероятные нарушения
желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей.
Лактазная недостаточность: диетическая и медикаментозная коррекция.
У глубоко недоношенных детей уровень лактазы более низкий, чем у
более зрелых новорожденных, т.к. зависит от гестационного возраста.
У недоношенных детей может быть как врожденная лактазная
недостаточность, так и транзиторная, которая сочетается с проявлениями
дисбиоза кишечника, оказывает влияние на клиническую симптоматику и
длительность клинических проявлений. Нерасщепленная лактоза в просвете
тонкой кишки при повышенном числе бактерий приводит к избыточному
газообразованию, накоплению большого количества органических кислот и
может провоцировать метаболический ацидоз.
Клинические симптомы лактазной недостаточности: Учащенный
водянистый стул, пенистый, с кислым запахом; рН фекалий менее 5,5; рвота,
срыгивания после приема молока; метеоризм, абдоминальные колики; водноэлектролитные нарушения; снижение прибавки массы тела.
Диагностика:
 диетодиагностика (уменьшение диспепсии при переводеребенка
на низколактозную диету);
 определение рН кала (<5,5);
 определениеобщего содержания углеводов в кале (в норме - в
первые 2 недели жизни -около 1% (10 г на 1 л), с 2 нед. до 6 мес. не более 0,5-0,6%, с 6 мес. до 1 года - не более 0,25%.
Принципы коррекции лактазной недостаточности.
1. При умеренной лактазной недостаточности можно рекомендовать
материсцеживать "переднее" (первое) молоко и давать "заднее" молоко.
2. Использование препаратов лактазы: Лактаза(1 капсула содержит
3450ед. фермента) и Лактаза Бэби (1 капсула содержит 700 ед.
лактазы). Препарат вносят в первую порцию молока, предварительно
сцеженного, и дают несколько минут для прохождения ферментации.
Доза Лактазы - от 1/6 до ¼ капсулы на 100 мл молока (Лактаза Бэби 1 капсула). Каждое кормление начинается с порции сцеженного молока
с лактазой, а затем ребенок докармливается из груди.
3. Детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании
4. подбирают смесь с количеством лактозы, которое не вызывает
появленияклинической симптоматики и повышения углеводов в кале.
5. Если содержание углеводов в кале составляет 0,3-0,6%, то
начинатьможно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы
(комбинируяобычную адаптированную смесь с низколактозной или
безлактозной, илиназначив кисломолочную смесь Лактофидус).
Необходимо равномерное распределение двух смесей в течение суток
(например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл
стандартной смеси).
6. При выраженном дефиците лактозы - перевод на низколактозную
илибезлактозную смеси.
7. При сочетании с непереносимостью белков коровьего молока - смеси
наоснове частичного или полного гидролизата белка.
К 3-4 месяцу жизни недоношенных детей обычновосстанавливают
способность переносить лактозу. Отмена терапии проводитсяпод
индивидуальным контролем переносимости лактозы. Показанием к отмене
терапии является урежение стула и уплотнение консистенции.
Кишечные колики у недоношенных детей.
Функциональные колики встречаются практически у всех детей
первых 3-х месяцев жизни, определяются совокупностью следующих
причин:

незрелость в виде слабой миелинизации нервных стволов и
недостаточность медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных
синапсах, которые встречается преимущественно у недоношенных
детей, особенно имеющих низкий и экстремально низкий вес при
рождении

дисфункция центральной регуляции,

незрелость ферментной системы и становления микробиоценоза, что
определяет не полное расщепление жиров и особенно углеводов, а это
приводит к более выраженному газообразованию.
Тяжесть и выраженность функциональных кишечных расстройств
увеличивается с увеличением гестационного возраста. Болевой синдром
связан преимущественно с нарушением двигательной функции кишечника и
повышенным газообразованием.
Время начала кишечных колик у недоношенных детей, родившихся
при сроке более 35 недель гестации соответствует 41-43 неделям
скоррегированного возраста, продолжительность колик увеличивается на 5-6
месяцев в сравнении с более зрелыми детьми.
По данным Кешишян Е. С. у недоношенных детей, родившихся с
ЭНМТ и ОНМТ проблемы кишечных колик практически не существует. При
этом у недоношенных детей отмечается удлинение периода заселения
микрофлоры желудочно-кишечного тракта по сравнению с доношенными
сверстниками и незрелость ферментной системы у них более выражена, чем
у доношенных детей. Это связано с тем, что иннервация кишки столь незрела
у глубоко недоношенных детей, что отсутствует сама способность к
формированию спазма, а на фоне усиления газообразования кишка легко
растягивается, также не вызывая болевого синдрома. По мере созревания
ребенка, увеличения объема съедаемой пищи происходит формирование и
функции ЖКТ, таким образом, глубоко недоношенные дети наиболее легко
переносят этот период адаптации желудочно-кишечного тракта.
У недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой
массой тела, а также младенцев с внутриутробной гипотрофией и значимой
морфо-функциональной незрелостью
кишечные колики, возникающие
вследствие гипотонии или атонии кишки, характеризуются:
 постоянным подтуживанием ребенка (иногда в течение целого дня);
 преобладанием различной степени выраженности метеоризма (от
умеренного до значительного), «урчание» по ходу кишечника;
 ребенок подтягивает ножки, «кряхтит»;
 резкий крик при выраженном метеоризме вследствие перерастяжения
стенки кишки;
 значительное уменьшение симптоматики после отхождения газов и
стула.
Подходы к ведению детей
с функциональными кишечными коликами
В диагностике колик рекомендован дневник плача, где родители
отмечают частоту плача, связь с приемами пищи, стулом и т.п. Диагноз
кишечной колики устанавливается только после того как исключены более
грозные состояния с абдоминальной болью.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому
врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы
колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это
патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а
симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль
физиологии развития и созревания.
Не использовать анальгетики!
Не использовать кормление как успокаивающую процедуру!
При проведении корригирующих мероприятий необходимо выделить
фоновое воздействие, улучшающее ситуации в целом и целенаправленное
облегчение непосредственно болевого синдрома.
Фоновая коррекция
1. Психологическая подготовка родителей (объяснение родителям причин
колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда
должны закончиться колики, снятие психологического напряжение и
создание атмосферы уверенности в благополучном исходе).
2. Поддержка грудного вскармливания (грудное молоко - это необходимый
источник не только питательных веществ, но и факторов, способствующих
созреванию ребенка, что значительно уменьшает тяжесть болевого синдрома
и частоту колик. Для уменьшения частоты и тяжести кишечных колик
необходимо соблюдать правильное грудное вскармливание).
3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании (ограничение в
питании матери жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают
метеоризм: огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза и экстрактивных
веществ - бульоны, приправы при соблюдении полноценного питания).
4. Подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного
вскармливания (подбирать смеси, где включены олигосахара, обладающие
пробиотическим действием или низколактозные смеси, не использовать
одномоментно смеси разных фирм).
5. Использование растительных препаратов ветрогонного действия (фенхеля,
кориандра, цветков ромашки; плоды фенхеля и эфирное масло, входящие в
препарат Плантекс, стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию
желудочного сока и усиливая перистальтику кишечник).
Целенаправленное облегчение непосредственно болевого синдрома.
Существует определенная этапность действий при купировании колик.
Идея степовой терапии заключается в том, чтобы, шаг за шагом облегчить
состояние ребенка. Эффективность этапной терапии кишечных колик
одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у
недоношенных.
1 Этап - использование физических методов - постуральное положение
и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном
положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных
суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области
живота.
2 Этап - применение препаратов симетикона. Препараты симетикона
обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и
способствуют разрушению газовых пузырьков. Они не всасываются в
кишечнике, и после прохождения через ЖКТ выводится из организма.
Вне зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения
препараты симетикона даются малышу только во время болей и тогда
болевой синдром должен сняться через несколько минут. Препараты
симетикона не могут служить средством профилактики колик. Они
способствуют выведению газов, благодаря чему уменьшается давление
на стенки кишечника и, в большинстве случаев, это способствует
уменьшению боли. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики
преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет
замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение
перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект
будет незначительным.
3 Этап - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или
клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у
которых имеется незрелость или патология со стороны нервной
регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу
купирования колик.
4 Этап - при отсутствии положительного эффекта - назначаются
прокинетики и спазмолитические препараты.
Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции
состояния детей с кишечными коликами ферментов и биопрепаратов,
хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется
замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом
случае при назначении биопрепаратов лучше использовать эубиотики, а
не
пытаться
"корригировать"
диссоциации
микроорганизмов,
выявляемые по анализу на дисбактериоз.
Синдром срыгивания у недоношенных детей.
Срыгивания являются одним из наиболее часто встречающихся
симптомов у детей в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни и
несут защитную функцию. Под срыгиванием понимают заброс небольшого
количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость.
При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого
происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не
сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица,
тахикардия, похолодание конечностей). Чаще встречаются как в виде
самостоятельных проявлений у практически здоровых детей, но могут быть в
виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний.
К срыгиванию предрасполагают морфофункциональная незрелость
нижнего пищеводного сфинктера, длина брюшного отдела пищевода,
которая прямо пропорциональна состоятельности антирефлюксного барьера
(в норме составляет более 2 см, у новорожденных – менее 1 см); слабость
развития угла Гиса, несостоятельность клапана Губарева, образованного
складкой слизистой оболочки, вдающейся в полость пищевода. Все
вышеперечисленное, особенно функциональная неполноценность кардии в
сочетании удовлетворительным развитием пилорического отдела желудка у
детей первых месяцев жизни, способствует развитию кардио-эзофагеального
рефлюкса, появлению срыгиваний.
Срыгивания, как следствие общей морфофункциональной незрелости,
в большей степени характерной для недоношенных детей, в проведении
системных терапевтических мероприятий не нуждаются - по мере созревания
организма срыгивания проходят самостоятельно и бесследно, хотя иногда
может потребоваться определенная диетическая коррекция для снижения
степени их выраженности.
В результате длительного существования стойких срыгиваний нельзя
исключить формирование патологического гастроэзофагеального рефлюкса,
то есть патологического, а не физиологического заброса желудочного
содержимого в пищевод и далее в глотку и ротовую полость. Это может
привести к серьезным изменениям слизистой оболочки пищевода с
развитием эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими
заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач,
беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы
детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной
кашель. Срыгивания нельзя путать с гастро-эзофагеальной рефлюксной
болезнью (ГЭРБ), в основе которой лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Срыгивания, которые приобретают упорный
характер, продолжаютеся после третьего месяца жизни, могут быть ее
манифестацией.
Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний
оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем
срыгиваний
Шкала оценки интенсивности срыгиваний ESPGHAN
Баллы
0 баллов
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
5 баллов
Характеристика срыгиваний
Отсутствие срыгиваний
Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл
Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 количества
смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в
половине кормлений
Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и
более после каждого кормления
Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во
время кормления, менее чем в половине кормлений
При оценке более 3 баллов - исключить органическую причину.
Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний,
являются:

пилоростеноз;

пороки развития ЖКТ .
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:

быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления,
неадекватный подбор смесей и др.;

перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС);

ранний переход к густой пище;

пилороспазм.
Лечение срыгиваний.
Включает комплекс мероприятий:

проведение постуральной терапии;

диетотерапию, использование загустителей;

применение лекарственной терапии:
– прокинетики,
– блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
– ингибиторы протоновой помпы;

хирургические методы лечения.
При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и
разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую
очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку
адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от
правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их
эмоционального комфорта.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка)
направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и
должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка
должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание
ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.
Диетотерапия. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания,
на котором находится ребенок.
При естественном вскармливании следует продолжить кормление
грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются
показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное
вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать
спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка,
исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть
проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить
матери гипоаллергенную диету.
В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или
неврологических
нарушений,
диетотерапию
следует
сочетать
с
медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом. При
упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии
допустимо использование загустителей грудного молока - антирефлюксной
смеси перед кормлением грудью в количестве 5-10 мл. Наличие загустителя
обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше
находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и
увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из
желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на
пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в
пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному
продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению
срыгиваний.
Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их
количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном
обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении
необходимой медикаментозной терапии.
При искусственном вскармливании необходимо оценить рацион
питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси.
Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме,
соответствующем возрасту.
При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная
терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о
назначении специализированной антирефлюксной смеси. Особенностью
данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет
чего повышается их вязкость.
В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две
группы:
1. Содержащие в составе камедь рожкового дерева («НАН
антирефлюкс», «Фрисовом» и др.)
2. Содержащие рисовый крахмал («Сэмпер Лемолак», «Нутрилон
Комфорт»)
Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных
срыгиваниях (3-5 баллов). Эти продукты также обладают некоторым
послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых
углеводов на моторику кишечника. Длительность применения этих смесей
составляет в среднем 3-4 недели.
Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют
несколько «мягче», эффект от их применения проявляется в более
отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти
смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как
при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их
рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси.
Длительность их использования несколько больше, чем при применении
камедьсодержащих искусственных смесей. Использование антирефлюксных
смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.
Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии
назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся
использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам
медикаментозных препаратов относятся следующие:
1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты
в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого
кормления - детям 6-12 мес. Курс лечения 10-21 день.
2. Прокинетики:
 метоклопрамид (Церукал, Реглан);
 цизаприд (Препульсид, Координакс);
 домперидон (Мотилиум).
Курс лечения прокинетиками составляет 10-14 дней. Назначаются они
в дозе 0,25 мг/кг - 3-4 раза в день за 30-60 мин до приема пищи. Однако
следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов,
ограничивающих их использование в детской практике. Препараты
метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны
псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей
грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов
цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит
ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике
наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат
«Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям
раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким
образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что
приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к
отсутствию срыгиваний.
3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае
наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями.
Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5-10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в
день. Длительность лечения - до 3 мес с постепенной отменой препаратов.
Диспансерное наблюдение недоношенных с БЛД
(Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с бронхолегочной
дисплазией, 2014)
Ребёнок с БЛД может быть выписан домой под амбулаторное
наблюдение при условии, что он не нуждается в дополнительном кислороде,
при этом SatO2 выше 90% при дыхании атмосферным воздухом,
рентгенографическая картина в лёгких стабильна в динамике, наблюдается
самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела,
отсутствуют клинико-лабораторные признаки инфекции. Длительность
госпитализации ребенка с БЛД определяется тяжестью течения заболевания,
наличием осложнений и может достигать нескольких месяцев. С целью
минимизации контакта с внутрибольничной инфекцией больные в
стабильном состоянии могут быть выписаны домой даже при наличии
кислородозависимости. Пациенты с SatO2 <90% (при наличии ЛГ с
SatO2<92%) нуждаются в домашней оксигенотерапии с помощью
концентратора кислорода и в продолжительной пульсоксиметрии.
На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД на контроле:
 массо-ростовые прибавки,
 психомотрное развитие,
 лечение сопутствующей патологии,
 профилактика РСВ-инфекции (иммунизация паливизумабом),
 вакцинация в соответствии с Национальным календарем (важна
вакцинация
противопневмококковой,
противогриппозной
инфекции).
Поскольку недоношенным детям, особенно глубоко недоношенным,
свойственны апноэ (с брадикардией и десатурацией или без них), в том числе
в течение 48-72 ч после введения вакцины, иммунизацию таких детей
рекомендуется начинать в стационаре на этапе выхаживания при
мониторировании жизненных функций. Это позволяет быстро справиться с
эпизодами апноэ путем увеличения подачи кислорода, редко – перевода на
СРАР, ИВЛ. В случае развития у ребенка приступа апноэ на введение первой
дозы вакцины введение последующих доз должно проводиться
исключительно при условии мониторинга.
Особого внимания после выписки из стационара заслуживают дети с
тяжелой БЛД, получающие оксигенотерапию и имеющие осложнения
заболевания. Больные с тяжелой БЛД с клиническими признаками
хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка) нуждаются в
наблюдении пульмонолога, контроле SatO2, ЭхоКГ с определением давления
в легочной артерии для исключения ЛГ/легочного сердца.
Амбулаторное наблюдение за детьми с БЛД до 3-летнего возраста
должно проводиться в отделениях восстановительного лечения (дневной
стационар или круглосуточный стационар, в зависимости от состояния
пациента с частотой 1-2 раза в год, по потребности - курсы
реабилитационный мероприятий, включающих физиопроцедуры, лечебную
физкультуру по показаниям и курсы психолого-педагогического
сопровождения и семейной социально-психологической адаптации),
кабинетах катамнеза. Показано динамическое амбулаторное наблюдение
педиатром, пульмонологом в поликлинических условиях не реже 2 – 3 раз в
год. Дети старше 3 лет, с БЛД в анамнезе, наблюдаются пульмонологом в
случае формирования хронического бронхолегочного процесса в исходе
БЛД.В возрасте старше 5 лет у детей с БЛД в анамнезе при персистирующих
симптомах дыхательной недостаточности, эпизодах бронхиальной
обструкции рекомендуют исследование функции внешнего дыхания,
включая проведение бронхолитической пробы, наблюдение специалистом
пульмонологом, по показаниям – консультации врача аллергологаиммунолога.
Тестовый контроль
1. Выписка недоношенного ребенка домой из стационара возможна:
А) масса тела 2200 – 2500г.;
Б) хорошее сосание;
В) достаточное содержание гемоглобина;
Г) отсутствие заболеваний
Д) все перечисленное
2. I степень недоношенности:
А) гестационный возраст 32 нед.
Б) длина тела 43 см.
В) масса тела 2000 г.
Г) окружность грудной клетки 27 см.
Д) окружность головы 30 см.
3. Период новорожденности у недоношенного ребенка может составлять:
А) 1мес.
Б) 4 мес.
В) 1,5 -2 мес.
4. Характерные показатели физического развития недоношенных:
А) ежемесячно после 1 – го мес. масса тела увеличивается в среднем на 600 –
700 г. в первом полугодии
Б) масса тела к концу первого года жизни составляет 7500 -9500г.
В) рост достигает к концу года 70 - 77см.
Г) длина и масса тела на первом году жизни зависит от степени
недоношенности
Д) все перечисленное
5. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени
недоношенности:
А) при II степени на 1 - 1, 5 мес.
Б) при III - IV степени – на 3 - 4 мес.
6. Динамика НПР детей с I степенью недоношенности:
А) к концу 1 – го года жизни догоняют своих сверстников
Б) к 2 – м годам догоняют своих сверстников и глубоконедоношенные
7. Правила наблюдения недоношенных на педиатрическом участке:
А) первое посещение совместно с заведующим отделением в первый день
после выписки
Б) на первом месяце педиатр посещает 1 – 2 раза в неделю
В) в возрасте до 6 мес. – 1 раз в 2 нед.
Г) в возрасте 6 – 12 мес. – 1 раз в месс. (по показаниям чаще)
Д) в возрасте до 3– 4 мес. , в период эпидемии осмотр только на дому
Е) все перечисленное
8. Частота осмотра невропатологом недоношенного с массой тела менее
1500г. на первом году жизни:
А) ежемесячно до 6 мес.
Б) дополнительно на дому по показаниям
В) ежеквартально с 6 до 12 мес.
9. Воздушные ванны , контрастные обливания после купания недоношенным
проводят с возраста:
А) 2 мес.
Б) 3 мес.
В) 6 мес.
10. Какие пеpиоды pазвития плода и pебенка объединяются в понятие
пеpинатальногопеpиода:
А) эмбpиональный, pанний фетальный, поздний фетальный, интpанатальный
Б) pанний фетальный, поздний фетальный, интpанатальный, pанний
неонатальный
В) поздний фетальный, интpанатальный, pанний неонатальный
Г) поздний фетальный, интpанатальный, неонатальный
Д) интранатальный, ранний неонатальный
Эталоны ответов:
1 – Д; 2 – В; 3 – В; 4 – Д; 5 – А; 6 – А; 7 – Е; 8 – А; 9 – В; 10 – В.
Ситуационные задачи
Задача №1. Родился мальчик с массой тела 1080 г., длиной тела 35 см,
окружность головы 25 см, окружность груди 22 см. Оценка по шкале Апгар
7/8 баллов. Физиологические рефлексы у новорождённого угнетены.
Температура тела 36,2º С. Кожные покровы багрово-красные, акроцианоз,
цианоз носогубного треугольника.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Мышечная гипотония. Со
стороны костной системы патологии не отмечается. Большой родничок
1,5х1,5 см, эутоничен. Умеренно выражен теменно-затылочный асинклетизм.
Спонтанное дыхание не эффективное, аритмичное. Над лёгкими
укорочение перкуторного звука. Аускультативно – рассеянные крепитации.
Сердечные тоны несколько приглушенны, ЧСС – 130 ударов в мин, ритм
двучленный, шумов нет. АД на ногах 47/23 мм рт. ст., среднее 37 мм рт. ст.
Живот мягкий, овальной формы, печень +1,5 см, селезенка – пальпируется
нижний полюс. Анус на физиологическом месте, проходимость сохранена.
Меконий не отходил. Мочеполовая система развита по мужскому типу.
Физиологический фимоз. Яички в мошонку не опущены.
Матери ребенка 18 лет, студентка, считает себя здоровой, состоит в
гражданском браке. Беременность I , желанная. В женской консультации
состоит на учете с 11 недель беременности. Обследование в соответствии со
сроком беременности. В 28 недель беременности после физической
перегрузки появились боли в области живота, доставлена «скорой помощью»
в родильный дом. Воды отошли в машине «скорой помощи», безводный
период 2 часа, II период – 8 часов. Послед целый, без изменений. Вредные
привычки – курит. Наследственность не отягощена.
Отцу 25 лет, считается здоровым, шофер. Курит, умеренно употребляет
алкоголь.
Задание
1.
2.
3.
4.




















Поставьте диагноз.
Назначьте мероприятия по ведению (респираторная поддержка, режим
пребывания и питания, обследование, мониторинг).
Причины недоношенности новорожденных?
Назовите анатомо-морфологические признаки недоношенности.
Ответ:
1.
Диагноз: недоношенность 28 недель. ОНМТ. РДСН.
2.
Респираторная поддержка :
Интубация.
Перевод на АИВЛ.
Пребывание:
Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с
температурой в палате 26-28º С., в кувезе 34-35,4 С.
Влажность в кувезе – в первый день 98-95 %, с постоянным снижением к
концу недели до 65%.
Питание:
Парентеральное питание выполнять 5- 10% раствором глюкозы в объеме
80 мл/кг в первые сутки.
Через 8 часов назначить трофическое питание.
Энтерально из расчета 2 мл с интервалом 2 часа молозива через
шприцевой насос.
Общий объём жидкости за первые сутки – 80 мл. за вторые – 100мл. за
третьи - седьмые сутки 130 мл.
Обследование:
клинический анализ крови, группа крови.
Гликемия (каждые 4 часа)
Билирубин крови.
Клин. анализ мочи.
Клин. анализ кала.
Нейросонография.
Мониторинг:
Температура тела.
Сатурация кислорода
ЭКГ
АД
Скорость почасового диуреза
Карта интенсивного наблюдения.
Задача №2. Новорожденная девочка 20 часов жизни. Родилась с массой
тела 1700 г, длина тела 41 см, окружность головы – 29,5 см, груди – 26 см.
Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Температура тела 36,2ºС. Кожные
покровы бледно-розовые, с мраморным рисунком, акроцианоз при
проведении осмотра. Из безусловных рефлексов вызываются болевые
(Аршавского, Галанта, Переза) со слабой реакцией в виде неэмоционального
плача. Мышечный тонус снижен, двигательная активность вялая,
горизонтальный нистагм, тремор подбородка. Периодически слабо выражены
1.
2.
3.
4.
тонические судороги в пальцах рук. Большой родничок 1,5х1,5 см.,
эутоничен. Со стороны костной системы патологии нет. ЧД- 40 в мин,
дыхание аритмичное. Перкуторно звук легочный, хрипов нет, единичные
крепитации в подмышечных областях. Сердце - ЧСС до 140, тоны умеренно
приглушенны, периодически учащение ЧСС до 160 в мин. Шумов нет, ритм
двучленный. АД на ногах 62/32 мм рт. ст., средне-боковое 39 мм рт ст.
Сатурация 94-96%. Живот мягкий, незначительно увеличен, печень +2 см.,
селезенка – не пальпируется. Стул был 1 раз, меконий. Мочеполовая система
развита по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые.
Влагалище зияет. Моча светлая, прозрачная, 1,5 мл/кг/час.
Билирубин пуповинной крови 29 мкмоль/л
Гликемия в первые сутки от 3,1 ммоль/л до 2,5 ммоль/л к концу суток.
Клинический анализ крови первых суток: Эр. 5.9х1012 , Нв – 210 г/л , ЦП
– 1,00, Ht – 58%. L –13х109 , э-1, б-1, п/я -2, с/я -58%, л -30%, м-8, СОЭ - 2
мм/ч.
Ребенок находится в палате недоношенных новорожденных в кувезе с
режимом:
температура – 33º С, влажность 90%, скорость подачи кислорода – 3
л/минуту.
Кормится энтерально, болюсно, через гастральный зонд по 5 мл 8 раз
нативного материнского молока.
Находится в палате
интенсивного мониторного наблюдения за
температурой тела, АД, ЭКГ, сатурацией, гликемией (каждые 4 часа),
мочеотделением.
Родители ребенка считают себя здоровыми. Матери 23 года, торговый
работник, беременность III , II роды. Первому ребенку 5 лет (мальчик
здоров). II беременность – медаборт, данная беременность желанная, на
учете
в женской консультации состоит с 12 недель, обследована.
Беременность
протекала
без
токсикоза.
Роды
самостоятельные
преждевременные 35 недели. Наследственность не отягощена. Мама во время
беременности курила. Наркотики не употребляла.
Отцу 27 лет, шофер, считается здоровым, курит, алкоголь употребляет
умеренно (со слов). Наркотики не употребляет. Наследственность не
отягощена.
Задание
Поставьте диагноз.
Назначьте режим выхаживания.
Перечислите транзиторные состояния новорожденных и их особенности у
недоношенных детей.
Этиопатогенез задержки внутриутробного развития.
Ответ:
1. Диагноз: ЗВУР 3 ст., гипопластический вариант
Фон: Недоношенность 35 нед.
2. Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с
температурой в палате 26-28º С., в кувезе 31º С.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Влажность в кувезе – в первый день 60 %.
Питание:
Энтерально из расчета 4 мл с интервалом 2 часа молозива через соску. Поить
5% раствором глюкозы.
Общий объём жидкости за первые сутки – 60 мл/кг. за вторые – 80 мл/кг. за
третьи - седьмые сутки 100 мл/кг.
Задача №3. Новорождённый от 3-й беременности, родов в 37 недель
беременности путём операции кесарева сечения по поводу длительно
текущего гестоза. Мать страдает хроническим гастритом, дисфункцией
билиарной системы. Мальчик извлечен без асфиксии с массой 2900 г. На 3-и
сутки жизни появились срыгивания с примесью свежей крови, стул темный,
на пеленке вишневые разводы. При клиническом обследовании по
внутренним органам значительных нарушений не выявлено. В клиническом
анализе крови - умеренное снижение количества эритроцитов, гемоглобина,
тромбоцитов. Воспалительных изменений в анализе крови нет.
В анализе крови на гемостаз: протромбиновый индекс (ПИ) снижен до
9%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличено
до 74 сек, остальные показатели в норме.
Задание
Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Окажите неотложную помощь.
Патогенез заболевания.
Дифференциальная диагностика данного заболевания.
Ответ:
Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая,
желудочно-кишечное кровотечение.
Лечение:
1). Режим кувеза с температурой 33ºС.
2). Увлажненный подогретый 40% кислород через воронку или в
кислородной палатке.
3). Кормление сцеженным материнским молоком комнатной температуры (не
пастеризованным) по 25 мл 7 раз в сутки.
4). Раствор тромбина и адроксона в 5% растворе аминокапроновой кислоты
внутрь (ампулу сухого тромбина растворить в 50 мл 5% раствора
аминокапроновой кислоты и добавить 1 мл 0,025% раствора адроксона и
давать по чайной ложке 3 – 4 раза в сутки внутрь).
5). Раствор викасола 1% - 0,3 мл внутримышечно – 2 раза в сутки.
6). При отсутствии эффекта, продолжающемся желудочно-кишечном
кровотечении, угрозе развития постгеморрагического шока – одногруппная
плазма – 30 мл в/в капельно в течение 30 минут.
Задача №4. Мальчик К., 28 дней, поступил в отделение патологии
новорожденных по направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности,
протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в
третьем триместре. Роды в сроке 32 нед. Масса тела при рождении 1350,0 г,
1.
2.
3.
4.
длина тела 43 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Энтеральное кормление
с первых суток жизни, сосал активно. В периоде ранней неонатальной
адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На
25-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с
массой 1950,0. На 28-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на
туловище, поэтому ребенок был госпитализирован. При поступлении
состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает,
температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с
мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном
основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые
пузыри диаметром до 2 см с серозно-гнойным содержимым. На месте
вскрывшихся элементов - эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по
краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание
пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень
выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул
желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: НЬ - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб. 270х109/л, Лейк. - 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая,
удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного,
лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин:
непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2
ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Назначьте лечение.
Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в
родильном доме.
Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
Ответ:
1. Диагноз: Стафилодермия. Пузырчатка новорожденного.
2. Лечение:
1). Госпитализация в специализированное отделение.
2). Естественное вскармливание.
3). Консультация хирурга.
4). Пузыри прокалывают стерильной иглой (нельзя допускать попадания
жидкости из пузыря на здоровые участки кожи), содержимое отправляют на
посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью
(бактробан).
5). Антибиотикотерапия:
- полусиснтетические антистафилококковые пенициллины (метициллин,
оксациллин);
- защищённые пенициллины (уназин, амоксиклав, аугментин);
- цефалоспорины 1 поколения в сочетании с аминогликозидами (амикацин,
тобрамицин, гентамицин);
- линкомицин в случае присоединения остеомиелита.
6). Антистафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковая
плазма.
7). Инфузионная терапия в режиме физиологической потребности.
3. Немедленный перевод в специализированное отделение, вывод из
родильного дома. Прекратить приём новорождённых в палату. Проводится
смена пеленок и одеял всем контактным, назначается бифидумбактерин.
Санитарная обработка палаты. Экстренное извещение в СЭС. Контроль за
кожей контактных новорождённых детей в течение недели.
4. Стафилококки, стрептококки, ацинетобактер, коринобактерии, листерии,
бруцелла, клостридии.
Задача №5
Девочка Ж., 15 суток. Родилась с массой 1400 гр. Осмотрена
эндокринологом в связи с неправильным строением наружных гениталий
(клитор гипертрофирован, со сформированной головкой, большие половые
губы гипертрофированы с выраженной складчатостью). Умеренная
пигментация ареол, белой линии живота, области половых органов. Сосёт
активно, не срыгивает. Симптомов дегидратации и эксикоза нет. Стул без
особенностей.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,9 ммоль/л, натрий - 142,0
ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л.
Уровень 17-ОНП (неонатальный скрининг на наследственные
заболевания) – 179 мкмоль/л (тест) и 253 мкмоль (ре-тест)
Кариотип: 46 XX, нормальный женский без числовых и структурных
изменений.
Молекулярно-генетическое обследование: обнаружена мутация в гене
CYP-21.
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
К какому варианту надпочечниковой недостаточности относится
указанное заболевание?
3.
Назначьте лечение.
4.
Назовите
критерии
адекватности
заместительной
терапии
глюкокортикоидами.
5.
Расскажите принципы диспансеризации детей с указанной патологией.
Ответ:
1.
Диагноз: Врождённая дисфункция коры надпочечников, дефицит 21гидроксилазы, вирильная форма.
2.
Первичная
надпочечниковая
недостаточность
(дефицит
21гидроксилазы приводит к снижению синтеза кортизола корой надпочечника).
3.
Гидрокортизон (Кортеф) 20 мг/м2 в сутки три раза в день в равных
дозах (700-1500-2200) с последующей коррекцией дозы.
4.
Критерии адекватности заместительной терапии глюкокортикоидами:
отсутствие выраженной гиперпигментации кожи (и её постепенный регресс),
регресс признаков гиперандрогении (уменьшение размеров клитора),
нормальный аппетит, нормальная скорость роста и динамика веса, отсутствие
признаков передозировки (задержка роста, ожирение, «кушингоид»,
остеопороз, повышенный аппетит).
5.
Наблюдение педиатра и эндокринолога: дети первых 2-х лет жизни 1
раз в 3 месяца; дети старше 2-х лет 1 раз в 6 месяцев. Контролируемые
параметры: рост, вес, АД, половое развитие, окраска кожи, состояние
подкожно-жирового слоя, гормоны крови (17-ОНП; АКТГ, тестостерон);
электролиты крови (калий, натрий); рениновая активность плазмы крови
(недостаточная доза ГКС повышает уровень ренина, избыточная снижает
рениновую активность); костный возраст (1 раз в год). Дополнительные
обследования: гликемия, клинический анализ крови, общий анализ мочи,
ЭКГ.
Задача №6
Ребёнок 27 суток, находится в отделение патологии новорожденных и
недоношенных детей. Родился с весом 2000 гр. Консультирован детским
хирургом по поводу запоров, хирургическая патология исключена.
Клинические особенности: лежит в позе «лягушки», пастозность лица,
макроглоссия, гипотония мышц передней брюшной стенки, низкий
(«осиплый») тембр голоса. Аппетит снижен, рвоты и срыгиваний нет. Кожа
иктеричная, мраморность, прохладные кисти и стопы. Видимые слизистые
оболочки чистые, обычного цвета и влажности. В лёгких дыхание
проводится по всем полям, пуэрильное, без хрипов, ЧД – 42 в минуту. Тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в минуту. Печень +1,5 см из-под
края рёберной дуги по среднеключичной линии, край печени не изменён.
Физиологические рефлексы вызываются.
Получен результат неонатального скрининга на наследственные
заболевания: уровень ТТГ – 294 мкЕд/мл (тест), 375 мкЕд/мл (ре-тест)
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
Какие исследования нужно провести пациенту?
3.
Какие узкие специалисты должны осмотреть ребёнка?
4.
Расскажите особенности вакцинации детей с указанным заболеванием.
5.
Назовите основной метод лечения указанного заболевания.
Ответ:
1.
Диагноз: врождённый первичный гипотиреоз.
2.
Гормональный анализ (ТТГ, св. Т4 в сыворотке крови), УЗИ
щитовидной железы, ЭКГ, клинический анализ крови, биохимический анализ
крови (холестерин, гликемия).
3.
Эндокринолог, генетик.
4.
Вакцинация
по
стандартному
национальному
календарю
профилактических прививок.
5.
Постоянная пожизненная заместительная гормональная терапия
тироксином.