Student Maltreament Reporting Form

Конфиденциальная форма отчета о ненадлежащем
обращении с учащимися
Intake Person
Minnesota Department of Education staff use only
Investigator
MDE File #
 No Maltreatment
 No Jurisdiction
Дата подачи отчета:
I&R
Date Assigned
 Other (Please explain)
ISD №:
Date Reporter Notified: ______________
__ Verbal
__ Written (Attach written correspondence)
Школьный округ:
Наименование школы:
Название программы:
Адрес:
Город:
Почтовый индекс:
Директор:
Телефон:
Информация о перевозке (при необходимости): Контактное лицо:
(доб.):
Телефон:
ЛИЦО, СООБЩАЮЩЕЕ О НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОБРАЩЕНИИ (имя и фамилия лица, заполнившего форму) Информация о
сообщающем лице является конфиденциальной в соответствии с законами штата Миннесота (Minnesota Statutes),
раздел 626.556.
Имя и фамилия:
Должность:
Телефон:
Лицо, обязанное сообщать о ненадлежащем обращении: Да _____ Нет _____
Адрес:
Город:
Штат:
Почтовый индекс:
ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ЖЕРТВА (заполните одну форму отчета для каждой предполагаемой жертвы)
Имя и фамилия:
Дата рождения:
Специальное образование: Да
Класс:
Пол: Мужской
Нет
Женский
Описание инвалидности:
Адрес:
Город:
Родитель/опекун:
Штат:
Телефон:
Почтовый индекс:
Дополнительный телефон:
ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ В СОВЕРШЕНИИ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
Имя и фамилия:
Должность:
Адрес:
Дата рождения:
Город:
Этническая принадлежность:
Пол: Мужской
Штат:
Телефон:
Женский
Почтовый индекс:
Дополнительный телефон:
ИНЦИДЕНТ
Дата:
Время:
Место происшествия (например, автобус, классная комната):
Адрес (если отличается от школьного):
Округ:
Предполагаемое ненадлежащее обращение: Физическое насилие ___ Сексуальное насилие ___ Халатное обращение ___ Неизвестно ___
Вред здоровью: Да ____ Нет ____ Неизвестно ____
Описание инцидента и вреда здоровью (при необходимости приложите дополнительную страницу):
Контактная информация свидетеля:
Сообщение в полицию: Да ____
Контактное лицо:
Нет ____
Полицейское управление:
Телефон:
Minnesota Department of Education
Student Maltreatment Program
1500 Highway 36 West, Roseville, MN 55113-4266
651-582-8546 Fax: 651-797-1601
Email: mde.student-maltreatment@state.mn.us
Дело №:
May 2013