ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ПРОБЛЕМА ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ. КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ПРЕВЕНТИВНА МЕДИЦИНА
МЛ №7 (93) 2012 р.
ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ: ПРОБЛЕМА ПРЕВЕНТИВНОЙ
МЕДИЦИНЫ. КОНЦЕПЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Д.Д. Зербино, академик НАМН Украины, чл.-корр. НАН Украины, д. мед. н., профессор
/Институт клинической патологии Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого/
ЧАСТЬ 25*
КУРЕНИЕ СИГАРЕТ:
РАК ЛЕГКИХ, РАК ГОРТАНИ
«В табачном дыме выявлено более 4000 химических веществ, из них, как было установлено, по меньшей мере 250 опасны для здоровья
и более 50 могут стать причиной рака».
Доклад ВОЗ о глобальной табачной
эпидемии. Создание среды, свободной от
табачного дыма (2009, стр. 18)
Постановка проблемы
Теперь уже нет сомнения, что рак легких
и рак гортани может развиться у многолетних курильщиков сигарет. Остается открытым
главный вопрос – какие же конкретно ксенобиотики табачного дыма (точнее – дыма
сигарет) повреждают эпителий дыхательных
путей, трансформируя в течение многих лет
дистрофические, гиперпластические и воспалительные изменения этого защитного пласта
в злокачественную опухоль? Естественно, есть
скрытые защитные механизмы, все-таки «не
позволяющие» эпителию даже у многолетних
курильщиков злокачественно преобразовы-
ваться. Существуют данные о том, что ни никотин, ни, возможно, смолы не являются главными ксенобиотиками, способствующими
переходу клеток эпителия в злокачественные.
Вместе с тем, почти не обсуждается факт наличия большого количества различных тяжелых
металлов, особенно в сигаретной бумаге.
Известно, что в генах человека большое
количество информации, но многие из них
находятся в «спящем состоянии». Курение
провоцирует активность 97 генов [1]. Кроме
того, как считают американские исследователи (Американское общество рака), курение
приводит к развитию рака языка, полости рта,
глотки и пищевода, а также является причиной
одной трети заболеваний раком поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. У
женщин обнаруживают связь между курением
и развитием рака молочной железы и шейки
матки. Синтез статистических и других данных
о развитии рака ряда органов под влиянием
курения приводят Т. Андреева и К. Красовский (2004). Ниже многократно цитируется их
книга «Табак и здоровье» [1]. Однако возникают вопросы, касающиеся тонких механизмов
воздействия ксенобиотиков, содержащихся
*Части 1–10 опубликованы в журнале «Мистецтво лікування» №№1–10/2010; части 11–19 – в №№1–10/2011; части 20–24 – в №№1–6/2012.
60
в сигарете, на эпителиальные клетки. Эти вопросы таковы: какие конкретно химические
ингредиенты сигарет потенциально опасны;
на какие органеллы клетки они воздействуют; как ксенобиотики сигарет разрушают
генетический аппарат; с чем связана избирательность ксенобиотиков сигарет – их особое
воздействии на те или иные органы.
Проблема курения чрезвычайно обширна.
Назовем ее так: «курение – пагубная привычка
человечества, ведущая к самоуничтожению».
Но как от нее избавиться? Специалисты ВОЗ
назвали ее «глобальная табачная эпидемия»
(доклад 2009 года), добавив к этому докладу
полностью превентивный подзаголовок: «Создание среды, свободной от табачного дыма».
Эпидемиология рака легких
и курение
До двадцатого века рак легких был чрезвычайно редкой болезнью. В 1912 году первый
обзор по этой теме на основании 374 случаев рака легких подготовил Исаак Адлер,
который отметил, что злокачественные новообразования в легких относятся к «самым
редким формам» рака, но болезнь обнару-
СРЕДНЕЕ СУММАРНОЕ КОЛИЧЕСТВО НЕКОТОРЫХ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ, КОТОРЫЕ ВДЫХАЕТ КУРИЛЬЩИК С ДЫМОМ 20 СИГАРЕТ
КЛАССИЧЕСКОГО («MAGNA CLASSIC») И ЛЕГКИХ («CHESTERFIELD LIGHTS», «BOND LIGHTS», «MARLBORO LIGHTS») СОРТОВ
В ТЕЧЕНИЕ 1 СУТОК, 1 ГОДА, 10 И 20 ЛЕТ
Химический
элемент
1 сутки
Классические Легкие
1 год
Классические
мг
S
Cl
K
Ca
Br
25,6
4,4
114,4
121,3
0,8
Sr
Cr
Cd
Mn
Fe
Pb
Zn
Cu
Ni
510,2
36,0
1,4
451,1
774,6
14,8
226,6
93,2
7,2
Легкие
10 лет
Классические Легкие
г
5,8
0,6
75,6
74,4
0,7
9,4
1,6
41,6
44,3
0,3
297,4
43,0
0,9
602,8
1856
13,2
216,6
104,4
0,8
186,2
13,1
0,5
164,6
647,7
5,4
82,7
34,0
2,6
мкг
20 лет
Классические
Легкие
г
2,1
0,2
27,6
27,1
0,3
93,5
16,1
417,7
442,9
2,9
108,5
15,7
0,3
220,0
677,4
4,8
79,1
38,1
0,3
1862,2
131,4
5,1
1646,2
6477,3
54,0
827,1
340,2
26,3
мг
г
21,1
2,3
275,8
271,4
2,7
187,0
32,3
835,3
885,8
5,8
1085,5
156,9
3,4
2200,2
6774,4
48,2
790,6
381,1
2,9
3,7
0,3
00,1
3,3
12,9
0,1
1,7
0,7
0,05
мг
42,1
4,6
551,6
542,8
5,4
г
2,2
0,3
0,01
4,4
13,6
0,1
1,6
0,8
0,005
Таблица
живает заметный рост. Адлер одним из первых предположил, что сигареты могут быть
причиной эпидемии рака легких [1]. В 1920-х
годах мнение о возможной связи этой болезни
с табаком высказывали многие исследователи, но первый количественный анализ в
поддержку такой гипотезы провел врач из
Дрездена Фриц Ликинт. В 1929 году он показал, что больные раком легких нередко были
курильщиками. В 1939 году врач из Кельна
Франц Германн Мюллер провел первое в мире
эпидемиологическое исследование взаимосвязи курения с раком легких (по принципу
случай–контроль) и пришел к выводу, что
табак является главной причиной эпидемии.
Проведенные немного позднее исследования в Кракове, Иене и Вене дали основание
считать взаимосвязь курения с раком легких
«хорошо установленной и неоспоримой» [1].
В начале 1960-х годов, когда американские и
британские ученые пришли к аналогичным
выводам, связь курения с раком легких стала
общепризнанной. Знаменитое исследование
британских врачей было направлено на поиски причин рака легких, распространенность
которого в Великобритании была выше, чем в
любой другой стране мира. Такая частота рака
была связана с тем, что в Великобритании
курили около 80% мужчин и 40% женщин.
Первоначально авторы усматривали причину
создавшейся ситуации в воздействии асфальта. Однако позже признали вину курения в
развитии рака легких.
От рака легких умирает в мире больше людей, чем от какого-либо другого вида злока-
чественных опухолей, – в некоторых странах
более 90% этих смертей обусловлено курением. Среди причин смерти, связанных с курением, рак легких находится на третьем месте
после сердечно-сосудистых заболеваний и
хронической обструктивной болезни легких.
В 2002 году 19% (среди мужчин – 28%) всех
смертей от рака в Украине относились на счет
рака легких.
Патогенез рака легких
в связи с курением сигарет
Исследования генетиков показали, что
табачный дым повреждает ген ТР53. Полагают, что он не позволяет развиваться раковым
опухолям [1]. Загрязнение воздуха ароматическими углеводородами, испускаемыми автомашинами, двигательными установками и
индустриальными источниками, считаются
факторами риска рака легких. Общий вклад
различных видов загрязнения воздуха незначителен по сравнению с курением.
Процесс развитие рака легкого многоэтапный, протекающий в течение многих лет,
иногда – нескольких десятилетий. При курении клетки дыхательного эпителия, которыми
покрыты бронхи и бронхиолы, непрерывно
подвергаются воздействию канцерогенов.
Кроме того, эти же клетки повреждаются при
контакте с мельчайшими продолжающими
гореть частичками вдыхаемого табачного
дыма. Риск развития рака легких зависит от
дозы и длительности курения: больший стаж
увеличивает вероятность развития болезни.
Курящие люди имеют в десять раз большую
вероятность умереть от рака легких, чем некурящие. Заядлые курильщики – в 15–25 раз
большую, чем некурящие.
Исс ледование, проводившееся более
10 лет среди 75 тысяч семей в ряде российских городов (Барнаул, Владивосток, Томск и
Тюмень), продемонстрировало статистически
достоверное повышение риска развития рака
легкого среди курящих мужчин с относительным риском (ОР), равным 4,66. Показатель
ОР повышался с увеличением количества выкуриваемых в сутки сигарет. Так, у мужчин в
возрасте 35–69 лет, куривших от 1 до 19 сигарет в сутки, ОР рака легкого был равен 2,52; у
куривших 20 сигарет в сутки – 4,97; у мужчин,
которые курили более 20 сигарет в сутки, ОР
был равен 10,22. Аналогичная связь между
количеством выкуриваемых в день сигарет и
риском развития рака легкого наблюдалась
и у мужчин в возрасте 70 лет и старше. Риск
развития рака легкого был статистически достоверно выше у мужчин, которые бросили
курить 5–19 лет назад. У тех, кто бросил курить более 20 лет назад, он был почти таким
же, как и среди никогда не куривших [1].
Рак легких у женщин
Относительный риск развития рака легких среди курящих женщин выше, чем среди
курящих мужчин. Повышенный риск воздействия курения на женщин может объясняться, в частности, ролью эстрогенов, которые
оказывают и прямое, и косвенное воздействие на легкие, а также участвуют в процессе
канцерогенеза. Предполагается, что в этом
www.health-medix.com
61
ПРЕВЕНТИВНА МЕДИЦИНА
процессе участвуют эстрогенные рецепторы.
Биохимические исследования показали, что
как альфа-, так и бета-эстрогенных рецепторов больше в легочной ткани женщин, чем
мужчин. В опухолях легких у женщин их достоверно больше, чем в здоровой ткани. У мужчин же таких различий не наблюдается. Предполагают – эстрогенные рецепторы, получая
химические сигналы от эстрогенов, влияют на
внутреннюю биохимию клетки. В результате
повышается вероятность таких процессов, как
образование ДНК с измененной структурой,
нарушение восстановления структуры ДНК,
повышение частоты генных мутаций.
В Американском национальном докладе
по раку (2004 год) констатировано, что заболеваемость раком легких среди женщин
начала снижаться после десятилетий роста.
Было известно – с 1930 по 1997 гг. смертность
от рака легких среди женщин США возросла
на 600%. Причина – курение. Уровни смертности от всех видов рака снижаются в США
на 1,1% в год, начиная с 1993 года. Уровень
распространенности главного убийцы – рака
легкого – снижается на 2% в год, начиная с
1998 года.
Рак гортани
Исследования рака гортани, проведенные под нашим руководством (2003–2006 гг.),
показали, что рак гортани может развиться
даже в молодом и среднем возрасте [3–5].
По данным анамнеза жизни из 89 больных
раком гортани в возрасте до 50 лет 87 (97,75%)
пациентов курили и регулярно употребляли
алкоголь. Исследованные больные выкуривали следующее количество сигарет в сутки: до
20 сигарет – 63 больных, более 20 сигарет –
20 больных и менее 20 сигарет – 4 больных.
Стаж курения составлял: 35–37 лет – у 14 пациентов; 25–30 лет – у 16; до 20 лет – у 43;
10–15 лет – у 9 больных и менее 10 лет – у пяти.
Большинство больных начали курить во втором десятилетии жизни. А, как известно, чем
раньше человек начал курить – тем более
вредное влияние курение оказывает на организм. Кроме этого, большое значение имеет
количество выкуренных сигарет в сутки и особенно – стаж курения.
Исследование элементного состава часто
употребляемых в Украине сигарет методом
рентген-флуоресцентной спектрометрии показало, что концентрация химических элементов в различных сортах является приблизительно одинаковой [2]. Заметная разница
в содержании отдельных его составляющих
62
МЛ №7 (93) 2012 р.
частей обнаружена в процессе сравнения состава дыма, выделяемого при курении сигарет
классического и легких сортов. В сигаретах обнаружена сера, хлор, калий, кальций, бром; и
особенно важно – почти весь спектр тяжелых
металлов: свинец, кадмий, хром, марганец,
железо, медь, стронций, никель, цинк (таблица). Общая доля тяжелых металлов в сигаретах составляет 1,1% в классических и 1,7% – в
легких сортах сигарет. Наибольшую концентрацию в сигаретах имеет железо (57,5%), на
втором месте – марганец (14,7%) и стронций
(15%). За ними идут цинк (7,3%), медь (3%),
хром (1,2%) и свинец (0,5%).
По данным анализа элементного состава
классических сигарет наибольшая доля принадлежит кальцию (45%), калию (42,5%), сере
(9,5%) и хлору (1,6%). В дыме легких сигарет
их содержание меньше приблизительно на
35–40%. Концентрация других элементов оказалась практически одинаковой в обоих видах
сигарет. Наличие в сигаретах разнообразных
химических элементов, поступление их в организм в виде аэрозоля, способность отдельных ксенобиотиков к кумуляции и потенцированию воздействия (в результате сочетания и
комбинированного влияния) предопределяют
его высокую токсичность.
Итак, по нашим данным, подавляющее количество курильщиков, у которых обнаружен
рак гортани в возрасте до 50 лет, выкуривали
в течение 10 лет не меньше 20 сигарет в сутки.
Учитывая это обстоятельство, мы попробовали оценить, какое количество химических
элементов может попасть в организм курильщика с дымом 20 сигарет за 1 сутки, 1 год, 10 и
20 лет (см. таблицу). На основании подсчетов
пришли к выводу, что в случае выкуривания
не менее 20 сигарет в сутки за 20 лет в организм может попасть почти 886 г кальция,
835 г калия, 187 г серы, 32 г хлора. Суммарное количество обнаруженных в сигаретах
тяжелых металлов (свинец, кадмий, хром,
марганец, железо, медь, стронций, цинк, никель) достигает за этот период 23 г и является
одинаковой как для классических, так и для
легких сортов сигарет.
Высокая токсичность и способность тяжелых металлов к кумуляции, быстрое их
поступ ление через дыхательные пути в организм, значительная биологическая активность аэрозольной формы металлов – создают предпосылки для того, что подавляющая
часть этих ксенобиотиков может остаться в
организме курильщика.
Заключение
Не следует считать, что только воздействие
сигаретного дыма может привести к развитию
рака легких и рака гортани. У многих пациентов молодого возраста, заболевших раком
гортани, был постоянный профессиональный
контакт с различными ксенобиотиками. Исследования профессионального маршрута
(не только последней профессии!) показали,
что многие больные раком гортани (более
96%!) контактировали с аэрозолями ксенобиотиков: сварщики, гальваники, маляры,
строители, кочегары, работники сельского
хозяйства (контакты с пестицидами), водители (выхлопные газы). Одно из существенных
доказательств – исследование методом рентген-флуоресцентной спектрометрии фильтров респираторов, работающих со сваркой.
На фильтрах находили частицы никеля, хрома,
железа.
С позиции превентивной медицины важно
подчеркнуть – несомненным является пагубное влияние сигаретного дыма и на другие
органы, а также его «участие» в развитии
злокачественных опухолей в других органах.
Подробная сводка многочисленных исследований представлена в уже упомянутой книге
Т. Андреевой и К. Красовского [1].
Литература
1. Андреева Т.И., Красовский К.С. Табак и здоровье. – К., 2004. – 224 с.
2. Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Лесник С.А. та
ін. Ксенобіотики в сигаретах // Серце і судини. –
2003. – №3. – С. 56–59.
3. Зербіно Д., Москалик О. Професійні канцерогени
і рак гортані у людей віком до 44 років // Довкілля
та здоров’я. – 2004. – №3. – С. 24–27.
4. Москалик О.Є. Рак гортані як професійне захворювання // Практична медицина. – 2004. – №2. –
С. 64–67.
5. Москалик О.Є. Куріння, ксенобіотики: стимул
розвитку раку гортані у людей віком до 44 років //
Довкілля та здоров’я. – 2004. – №3. – С. 19–21.