Метастатический рак печени Резекция печени в сочетании с

АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2007, том 12, № 4
Р е з о л ю ц и я
X IV М е ж д у н а р о д н о г о к о н г р е с с а
х и р у р г о в - г е п а т о л о г о в
" А к т у а л ь н ы е
п р о б л е м ы
с т р а н
С Н Г
х и р у р г и ч е с к о й
г е п а т о л о г и и "
1 9 -2 1 с е н т я б р я 2 О О 7 г ., С а н к т -П е т е р б у р г , Р о с с и я
T h e R e s o lu ti o n o f th e X I V In t e r n a t i o n a l C o n f e r e n c e
o f S u r g e o n s - H e p a t o lo g is t s o f S I S C o u n t r i e s
Метастатический рак печени
Резекция печени в сочетании с химиотерапией при изолированных метастазах колоректального рака является единственным методом лечения, дающим шанс на продолжительную выживаемость.
Оптимальным объемом операции является
анатомическая резекция с отступлением от края
опухоли не менее чем на 1 см. При
невозможности достижения такого уровня резекции оправдана
атипичная ("околоопухолевая") резекция с дополнительной обработкой среза печени (воздействие высокими или низкими температурами).
При синхронных метастазах оптимальным методом является симультанная операция. Допустима двухэтапная операция, особенно при наличии
сопутствующих заболеваний, необходимости удаления большого объема паренхимы печени и т.д.
Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака с внепеченочными метастазами показана в тех клинических ситуациях, когда
эти метастазы также могут быть удалены.
Резекция печени абсолютно показана при
метастазах неколоректального рака — почки,
надпочечника, нейроэндокринного рака. При
метастазах рака яичка, яичников, молочной железы операция целесообразна при неэффективности химиотерапии. При метастазах рака иной
локализации показания к резекции печени находятся в разработке.
Больные с изолированным нерезектабельным
поражением печени должны получать химиотерапию с применением современных схем лечения. Это позволяет достигнуть резектабельности
в 15-30% наблюдений.
Полный эффект лечения, определяемый радиологически, редко соответствует морфологи110
ческим данным. Резекция печени должна включать сегменты, поражение которых было определено до начала лечения.
Предоперационная эмболизация или перевязка ветвей воротной вены показаны, когда
предполагаемый объем остающейся паренхимы
печени не превышает:
—20% объема органа у больных с интактной
паренхимой;
—30% объема органа у больных, перенесших
предоперационную химиотерапию;
- 40% объема органа у больных циррозом печени (группа А по Child).
Именно резекция, а не радиочастотная абляция, является методом выбора при резектабельных метастазах рака в печени. Радиочастотную абляцию можно применять в качестве
метода локального воздействия на метастазы
у больных, которым резекция печени не показана.
Всем больным после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака показана
адъювантная химиотерапия с применением
современных схем (FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI).
Тяжелый острый панкреатит
Механизмы развития острого панкреатита,
особенно тяжелого острого панкреатита, обусловливают чрезвычайную важность фактора времени при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий, что связано с фазовым течением заболевания. Прогноз обусловлен
интенсивностью и правильностью действий
в ранней фазе.
Главной задачей врача приемного отделения,
так же как других специалистов (хирурга, реани-
РЕЗОЛЮЦИЯ XIV МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА ХИРУРГОВ-ГЕПАТОЛОГОВ СТРАН СНГ
матолога, специалистов диагностических подразделений), является установление диагноза
«острый панкреатит», определение его тяжести и
связанной с этим лечебной тактики. Достоверными признаками тяжелого острого панкреатита
являются полиорганная дисфункция в ранней
фазе и гнойные осложнения при поступлении
больного в более поздних фазах.
Таких пациентов госпитализируют в реанимационное отделение, где незамедлительно начинают соответствующую интенсивную терапию. Одновременно следует проводить необходимые
клинические, лабораторные и инструментальные
исследования для объективизации состояния пациента, тяжести процесса, выявления осложнений и коррекции лечебной тактики.
При отсутствии признаков тяжелого острого
панкреатита больного госпитализируют в хирургическое отделение, где проводят динамическое
наблюдение, заключающееся в оценке состояния больного каждые 3 ч, и лечение. При ухудшении состояния пациента переводят в реанимационное отделение.
Современные методы диагностики направлены на выявление патологических изменений
в поджелудочной железе, парапанкреатической
клетчатке, оценку состояния других органов и
систем. Получаемую информацию используют
для оценки тяжести состояния больных согласно
прогностическим системам (Ranson, APACHE
II, IMRIE, GLASGO, SAPS и др.). С этой точки
зрения наиболее достоверным признаны лабораторное исследование уровня липазы, амилазы,
лактатдегидрогеназы (признаки деструкции),
С-реактивного белка (маркер панкреонекроза),
прокальцитонина (маркер инфицирования), динамическое УЗИ и КТ с внутривенным контрастным усилением, тонкоигольная аспирация
скоплений жидкости под контролем указанных
методов с микробиологическим исследованием.
Ранняя консервативная терапия тяжелого
острого панкреатита включает обезболивание,
коррекцию гомеостаза, детоксикацию, подавление секреции поджелудочной железы, профилактику инфицирования, стрессорных язв, иммунокоррекцию, компенсацию гликемических
нарушений, нутритивную поддержку и деконтаминацию кишечника. Для подавления секреции
и детоксикации следует шире применять кишечный лаваж охлажденными растворами. Методы
экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, плазмо-, гемосорбция и др.) наиболее эффективны при их превентивном использовании до развития полиорганной недостаточности. Для нутритивной поддержки в ранней фазе
используют растворы электролитов, глюкозы и
аминокислот. Сбалансированные питательные
смеси целесообразно применять после восстановления всасывательной способности кишеч-
ника (возвращение 50% объема жидкости в ходе
почасового мониторинга кишечного лаважа).
Отношение к острым жидкостным скоплениям должно быть дифференцированным. Острые жидкостные скопления лишены оболочки,
содержимое их агрессивно за счет высокой концентрации панкреатических ферментов; они
способны к распространению по забрюшинной
клетчатке, вызывая ее поражение, и к отграничению с возможным инфицированием. В большинстве наблюдений острые жидкостные скопления размерами менее 50 мл подвергаются резорбции под воздействием адекватной терапии.
При росте парапанкреатических скоплений более 50 мл целесообразно выполнить тонкоигольную пункцию, оценить количество эвакуированной жидкости и активность амилазы
в ней. В случае высокой активности амилазы и
при отсутствии тенденции к уменьшению острого жидкостного скопления следует проводить
повторные пункции, несмотря на отсутствие
инфицирования, согласно результатам микробиологического исследования. Показанием
к дренированию острого жидкостного скопления является высокий темп накопления жидкости с высокой активностью амилазы, что свидетельствует о деструкции протоков поджелудочной железы. Следует применять широкие
дренажи (не менее 5 мм в диаметре) с обязательной аспирацией содержимого.
Показания к нежелательным ранним (до
5 сут) операциям при тяжелом остром панкреатите должны быть четко обоснованы. Их применяют для предупреждения распространения
панкреонекроза, при развитии перитонита,
а также при безуспешных попытках ликвидировать полиорганную недостаточность.
При отграниченных формах инфицированного панкреонекроза (абсцесс, киста) применяют пункционно-дренажные или миниинвазивные методы хирургического лечения.
Уточнение распространенности патологического процесса на дооперационном этапе позволяет формировать забрюшинную стому (бурсооментостому, люмбостому, стому подвздошной
области и их сочетание). Операции через указанные стомы эффективны при левостороннем и
центральном расположении забрюшинного некроза. При отсутствии до операции четких данных о локализации поражения и некроза, а также при наличии перитонита необходимо выполнение лапаротомии. Вскрытие, санацию и
дренирование гнойных очагов целесообразно
осуществлять внебрюшинными доступами для
возможности проведения через них повторных
этапных санаций.
Тяжелый острый билиарный панкреатит, частота которого составляет 10-15%, как правило,
обусловлен обтурацией устья протока поджелу111
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2007, том 12, № 4
дочной железы желчным камнем и сопровождается симптомами желчной гипертензии. Эндоскопическое вмешательство с ЭПСТ и литэкстракцией прерывает развитие изменений
в поджелудочной железе только на ранних стадиях заболевания. При прогрессировании тяжелого острого панкреатита проводят изложенные
выше мероприятия.
В настоящее время применяют Классификацию острого панкреатита, принятую в 1992 г.
в Атланте. Экспертные оценки, изменяющие используемую классификацию, принимаются по
мере накопления новых фактов. Предложения
по изменению указанной классификации требуют систематизации и специального обсуждения
на конгрессе ассоциации в 2008 г. с целью их
направления в соответствующий экспертный совет. Для этого из членов ассоциации образована
комиссия во главе с вице-президентом, членкорреспондентом РАМН, профессором В.А. Кубышкиным.
Конгресс считает необходимым обратиться
в Министерство здравоохранения и социального
развития РФ с предложением включить больных
тяжелым острым панкреатитом в Перечень видов
дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению
Российской Федерации, поскольку добиться заметного улучшения результатов чрезвычайно затратного лечения этих пациентов только за счет
средств обязательного медицинского страхования не представляется возможным.
Травма печени
В последние годы число больных с повреждениями печени, осложненными шоком и кровопотерей, увеличилось. Диагностика основана на
результатах УЗИ, КТ, МРТ, позволяющих определить тяжесть повреждения печени, других органов брюшной полости, а также объем и распространенность гемоперитонеума. При ограниченной
изолированной
травме печени,
гемоперитонеуме, локализующемся в одной
анатомической области и стабильной гемодинамике допустимо консервативное ведение пострадавших.
Важным методом диагностики и лечения при
повреждениях печени I-II степеней является
видеолапароскопия, позволяющая не только
оценить характер повреждения печени, но и выявить другие повреждения в брюшной полости,
эвакуировать кровь, в ряде ситуаций — осуществить гемостаз травмированной печени. При неэффективности эндоскопического гемостаза показана лапаротомия.
Для интраоперационной диагностики повреждений желчных протоков наиболее информативным методом является ход ангиография. При подозрении на повреждение крупных внутрипече112
ночных протоков осуществляют дренирование;
оптимальным вариантом является дренирование
общего желчного протока. При нестабильной гемодинамике можно применять холецистостому.
Лечебная тактика при гематомах печени зависит от их размеров и динамики. Ненарастающие,
небольшие гематомы печени подвергают консервативной терапии. При нарастающих гематомах размером более 10 см необходима хирургическая коррекция. Преимущество следует отдавать селективной эмболизации артерий печени и
пункционному ведению под контролем УЗИ.
Травматическая гемобилия требует точной
локализации источника кровотечения с помощью КТ-ангиографии и инвазивной ангиографии. При формировании артериобилиарных
фистул показана эмболизация.
При травмах и ранениях печени гемостаз должен быть достигнут непосредственно в ране печени. Перевязка общей печеночной артерии может использоваться лишь в крайних, особо тяжелых случаях.
Для оценки тяжести повреждения или ранения печени необходима ее мобилизация, поскольку без этого невозможна оценка состояния
VI, VII и VIII сегментов печени. В ряде наблюдений для оценки и устранения повреждений
расширяют доступ, вплоть до тораколапаротомии справа.
При правосторонних торакоабдоминальных
ранениях с повреждением печени хирургическую тактику диктует клиническая картина. При
клинической картине повреждения брюшной
полости и правой плевральной полости первоочередным мероприятием является дренирование плевральной полости. Достоверно оценить
источник кровотечения и характер повреждения
печени возможно только из абдоминального
доступа. Если были показания к торакотомии и
в ходе операции выявлено ранение диафрагмы и
печени, возможно ушивание раны со стороны
плевральной полости. Однако при этом следует
предусмотреть диагностическую лапароскопию
для оценки других возможных повреждений и
ликвидации гемоперитонеума.
Перспективы улучшения результатов лечения
при травмах печени напрямую связаны с возможностью концентрации пострадавших в специализированных учреждениях (центрах), располагающих необходимым оснащением и кадровым составом. Однако при этом следует помнить
о необходимости проведения диагностических и
лечебных мероприятий в ближайшем к месту получения травмы лечебном учреждении, задачами
которого являются противошоковые мероприятия и остановка кровотечения. Дальнейшую диагностику и лечебные мероприятия следует выполнять в специализированном учреждении.
В.В. Цвиркун, И.М. Буриев, В.П. Глабай