Занятие № 6 - Иркутский государственный медицинский
advertisement
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава) «УТВЕРЖДАЮ» Ректор, профессор _________________________ И.В. Малов «___» ____________2011 года «СОГЛАСОВАНО» Ответственный за систему качества, проректор по лечебной работе, д.м.н. ____________________ А.Н. Калягин «___»___________2011 года УТВЕРЖДЕНО протоколом ФМС №__ от «__»_____2011 г. Учебно-методическое пособие для аудиторной и внеаудиторной работы со студентами 5 курса (IХ семестр) по теме: «Ортопедическое лечение пациентов с аномалиями и деформациями зубов, зубных рядов и прикуса» УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ для специальности: 040401.04 «Стоматология ортопедическая» Иркутск 2012г. АВТОР: Диденко Наталья Михайловна ИГМУ к.м.н. – ассистент кафедры ортопедической стоматологии Учебно-методический комплекс учебной дисциплины «Стоматология ортопедическая» составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования / Основной образовательной программой по специальности 040401.04 «Стоматология ортопедическая». Дисциплина входит в федеральный компонент цикла специальных дисциплин и является обязательной для изучения. УТВЕРЖДЕН на заседании кафедры полное наименование кафедры «___» ___________ 2011 г. протокол № Зав. кафедрой, профессор А.Я. Вязьмин В учебно-методический комплекс учебной дисциплины внесены изменения (дополнения) на заседании кафедры полное наименование кафедры «___» ___________ 2011 г. протокол № Зав. кафедрой, профессор А.Я. Вязьмин В руководстве описаны методы клинической дифференциальной диагностики различных заболеваний зукбочелюстной системы у взрослых пациентов с аномалиями и деформациями зубов, зубных рядов и прикуса. Изложены принципы планирования ортодонтического лечения и его ускорения. Большое внимание уделено методам комплексного лечения взрослых пациентов. Отмечены особенности оказания ортодонтической и ортопедической помощи взрослым при различных заболеваниях зубочелюстной системы. Настоящее учебное пособие предназначено для самостоятельной подготовки студентов к занятиям. 2 Занятие № 1 Тема занятия: "Деформация зубных рядов и прикуса, связанная с патологией твердых тканей зубов при сохраненных зубных рядах". Цели занятия: 1. Научить диагностировать патологию твердых тканей зубов. 2. Научить выявлять и диагностировать деформации зубных рядов и прикуса при патологии твердых тканей зубов. 3. Научить принципам ортопедических методов лечения деформации зубных рядов и прикуса. Структура практического занятия Обеспечение занятия Время провеЭтапы практического занятия учебные пособия, дения (мин) техническое оснасредства контрощение ля 1. Инструктаж преподавателя Диапроектор Методические 5 2. Контроль исходных знаний Кресло стоматоло- рекомендации, 15 3. Решение ситуационных гическое, таблицы, ЛДС 15 учебных задач инструменты Контрольные 4. Теоретический разбор темы вопросы 45 5. Самостоятельная работа Ситуационные студентов. Обследование учебные задачи и прием больных с частичным Фантомы, модели 155 отсутствием зубов 6. Контроль результатов усвоение 7. Задание на дом 15 Вопросы для повторения 1.Гистология твердых тканей зубов. 2.Патологические процессы, вызывающие поражения коронковой части зубов. 3.Функциональные нарушения, связанные с дефектами твердых тканей зубов. 4.Виды конструкций протезов, применяемых при лечении патологии твердых тканей зубов. 5. Материалы, используемые для восстановления твердых тканей зубов. 6. Виды деформаций зубных рядов и прикуса. 7. Патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения. 8. Теории возникновения кариозного процесса. Содержание занятия Наиболее распространенными заболеваниями твердых тканей зубов являются кариес и его осложнения (значительные разрушения коронковой части зубов, поражение групп зубов при множественном кариесе, отколы стенок, удаление зубов). При кариозном поражении происходит изменение анатомической формы коронок зубов, при этом могут поражаться все поверхности зуба, что ведет к развитию патологических процессов в пародонте зубов и к деформации зубных рядов и прикуса. Это может наблюдаться даже при правильно проведенном лечении кариеса. В первую очередь это связано с недостаточными физикомеханическими (прочность) свойствами наиболее распространенных пломбировочных материалов (композитные, пластмассовые или цементные пломбы). Со временем происходит их истирание, ухудшается фиксация, что приводит к неустойчивым окклюзионным контактам, нарушению контактных пунктов, снижению высоты нижнего отдела лица и т.д. Все это является пусковым механизмом раздвигая деформаций зубных рядов (вертикальная, горизонтальная). Отсутствие контактных пунктов при сохраненных зубных рядах ведет к постепенному перемещению жевательных зубов в медиальном направлении. Боковые (жевательные) груп4 пы зубов ориентированы на значительные нагрузки при пережевывании пищи. Именно они сохраняют высоту нижнего отдела лица, поэтому при разрушении окклюзионных поверхностей коронок боковых зубов, как одиночных, так и всей группы зубов, происходит смещение зубов-антагонистов (феномен Попова-Годона). При этом нарушается окклюзионная кривая, что ведет со временем к блокированию артикуляционных движений нижней челюсти (замок). Значительное поражение окклюзионных поверхностей боковых групп зубов кариесом приводит к перегрузке фронтальной группы зубов, что сопровождается травмой пародонта, деформацией зубных рядов (веерообразное расхождение вперед), образованием диастем и трем. Если не проводилось своевременное ортопедическое лечение, то в дальнейшем происходят сагиттальный сдвиг нижней челюсти назад, снижение высоты нижнего отдела лица, нарушение функции ВНЧС (суставные головки ВНЧС смещаются кзади и кверху), вплоть до возникновения синдрома Костена. При лечении деформаций зубных рядов и прикуса, связанных с поражением твердых тканей зубов (кариозные и некариозные поражения), необходимо определить окклюзионные контакты в полости рта и на диагностических моделях обеих челюстей, изучить прицельные и панорамные рентгеновские снимки, провести ЭОД, определить высоту нижнего отдела лица. Для более точного определения степени разрушения окклюзионнои поверхности зубов и выбора конструкции протеза целесообразно пользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ), предложенным В.Ю. Миликевичем. Всю площадь окклюзионнои поверхности принимают за 1 ед. Автор определил, что при ИРОПЗ 0,55-0,6 показано применение вкладок с целью профилактики дальнейшего разрушения зуба. При индексе 0,60,8 показано пломбирование и применение искусственных коронок, а в тех случаях, когда индекс больше 0,8, показано изготовление штифтовых конструкций. После проведения дифференциальной диагностики с другими патологиями и на основании данных обследования составляется план ортопедического лечения. Вначале при вертикальном смещении обычно устраняют деформацию, а затем замещают дефекты коронковой части зуба или зубных рядов. Устранение деформации осуществляют с помощью различных методов в зависимости от ее вида, степени выраженности и формы клинического проявления. С целью нормализации окклюзионной поверхности и создания правильных окклюзионных соотношений при последующем протезировании применяют следующие методы: 1)сошлифовывания твердых тканей смещенных зубов; 2)последовательной дезокклюзии; 3)аппаратно-хирургический; 4)хирургический. В случаях смещения зубов в горизонтальной плоскости проводят ортодонтическое лечение. При снижении высоты нижнего отдела лица необходимо восстановить высоту с помощью временных капп, а затем постоянных ортопедических конструкций. Некариозные поражения зубов делятся на 2 группы: 1. Поражения в период фолликулярного развития твердых тканей зубов, т.е. до прорезывания (гипоплазия эмали, генерализация эмали, флюороз, а также поражения с изменением структуры твердых тканей зубов). 2. Поражения после прорезывания зубов (эрозия эмали, клиновидный дефект, гиперестезия, некроз твердых тканей зубов, стирание тканей зубов). В зависимости от степени поражения эмали зубов при этих патологиях происходит образование различных по величине дефектов твердых тканей зубов с обнажением дентина. Это ведет к значительным разрушениям коронки зуба, потере анатомической формы, повышенной истираемости, а вследствие этого наблюдаются деформации зубных рядов и прикуса. Лечение: в зависимости от степени поражения эмали зубов и величины дефектов твердых тканей зубов применяются вкладки, искусственные коронки, штифтовые конструкции и исправление деформации (см. раздел "Лечение кариеса"). 5 Вторым по распространенности патологическим процессом, приводящим к деформации зубных рядов и прикуса, является повышенная стираемость твердых тканей зубов (локализованная или генерализованная форма). При повышенной стираемости происходят нарушения анатомической формы зубов, деформации как зубных рядов, так и прикуса. При генерализованной форме стираемости может происходить снижение высоты нижнего отдела лица: ортогнатичсский прикус изменяется на прямой. При неравномерной повышенной стираемости происходит нарушение окклюзионной кривой (в тех участках, где идет ускоренное истирание эмали) и перегрузка зубов или групп зубов с замедленным истиранием твердых тканей, что ведет к перегрузке пародонта этих зубов. Изменение окклюзионной кривой ведет к блокировке движений нижней челюсти и перегрузке и патологическим изменениям в ВНЧС. Лечение зависит от степени стертости и направлено на создание устойчивых окклюзионных контактов и восстановление высоты нижнего отдела лица. При локализованной стираемости без снижения окклюзионной высоты при необходимости применяются каппы с дезокклюзией зубных рядов на 1-2 мм, а после перестройки альвеолярного отростка изготавливают вкладки или искусственные коронки. При начальной форме генерализованной стираемости со снижением окклюзионной высоты используются вкладки, при генерализованной стираемости до уровня экватора - литые коронки или колпачки с литыми окклюзионными накладками. При снижении окклюзионной высоты более чем на 'А коронки зуба показано использование культовых штифтовых вкладок с последующим покрытием их коронками. При лечении генерализованной стираемости без снижения окклюзионной высоты и отсутствии результатов при применении метода последовательной дезокклюзии рекомендуется хирургическое лечение (удаление зубов и альвеолотомия). Ситуационные задачи 1. При осмотре больного 53 лет, обратившегося в клинику, уменьшение высоты нижней трети лица. Интраорально: отсутствие 36, 37, 46, 47 зубов, деформация верхнего зубного ряда из-за перемещения верхних зубов за окклюзионную плоскость. Экстра- и интраоральные части не изменены. Альвеолярный отросток в области переместившихся зубов гипертрофирован. Определите форму зубочелюстной деформации, составьте план лечения. 2. Больной 66 лет в течение 12 лет пользовался полными съемными протезами. Возможно ли в данном случае заболевание височно-нижнечелюстного сустава, если возможно, то почему? 6 ЛДС по теме: «Деформация зубных рядов и прикуса при частичном отсутствии зубов». Деформация зубных рядов и прикуса Частичное отсутствие зубов Деформация зубных рядов с уменьшением высоты нижней трети лица I форма феномена ПоповаГодона II форма 1 группа феномена ПоповаГодона Деформация зубных рядов без нарушения высоты нижней трети лица II форма 2 группа феномена ПоповаГодона Сходные формы феномена Попова-Годона Сочетанные формы феномена Попова-Годона ЛДС по теме: «Принципы профилактики деформаций зубных рядов». Профилактические мероприятия Профилактические мероприятия, проводимые в детском возрасте Своевременное замещение дефектов зубных рядов Профилактические мероприятия, проводимые в зрелом возрасте Профилактические мероприятия, проводимые в зрелом возрасте Профилактические мероприятия, проводимые в зрелом возрасте Профилактические мероприятия, проводимые в зрелом возрасте 7 ЛДС по теме: « Этапы деформации прикуса при частичной потере зубов». Частичная потеря зубов Деформация прикуса Деформация прикуса с нарушением высоты нижней трети лица Деформация прикуса без нарушения высоты нижней трети лица ЛДС по теме: «Этиология деформации зубных рядов». Деформация зубных рядов возникает при: Изменении формы зубных рядов вследствие нарушения распределения жевательного давления Деформация зубных дуг вследствие действия внешних сил по отношению к зубам Веерообразное расхождение передних зубов при пародонтозе и парафункции Дефекты зубных рядов, функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов, вокатная гипертрофия приводят к деформации и перемещению зубов Деформация зубных дуг новообразованной тканью Деформация зубных рядов вследствие давления рубцов слизистой оболочки Травма, несвоевременное и неквалифицированное оказание стоматологической помощи ЛДС по теме: «Выраженность деформации зубных рядов». Выраженность деформации зубных рядов зависит от: Возраста больного Числа утраченных зубов Давности удаления зубов 8 Вида прикуса Схема ориентировочной основы действия темы: «Деформация зубных рядов при частичном отсутствии зубов». Этапы диагностики Средства и условия обсле- Критерии и формы садования моконтроля Этапы диагностики деформаций зубных рядов: 1. Собрать анамнез: а) сроки отсутствия антагонистов и рядом стоящих зубов б) перенесенные соматические заболевания в) выяснить причины отсутствия зубов 2. Жалобы: 1) затрудненное пережевывание Отсутствие антагонирую- Характерно для всех пищи щих зубов. форм заболеваний. 2) блокирование горизонтального Нарушение окклюзионной компонента в движениях поверхности зубных рядов. 3. Травма слизистой оболочки Декубитальные язвы на сливыдвинувшимися зубами. зистой альвеолярного отростка с выдвинувшимися зубами. 3. Эстетический недостаток. Уменьшение нижней трети лица. Провести внешний осмотр: 1. Снижение высоты нижней тре- Западение щек, выраженти лица. ность носогубных и подбородочной складок. Провести осмотр полости рта: 1. Состояние СОПР 2. Состояние зубов Характерно для формы I и II группы. Характерно для всех форма заболевания. Может наблюдаться при всех формах феномена Попова-Годона и при сходных формах. Без патологических изменений, но могут быть декубитальные язвы слизистой оболочки в области альвеолярных отростков в месте контакта выдвинувшихся зубов. твердых тканей Может наблюдаться кариес, Могут быть при всех пародонтит, патологическая формах заболевания. стираемость эмали и денти3. Состояние пародонта зубов, на. лишенных антагонистов: а) зубоальвеолярное удлинение Характерно для первой без обнажения цемента корня. Соотношение экстра- и ин- формы феномена Попотраальвеолярной части зуба ва-Годона. б) зубоальвеолярное удлинение с не изменено. Характерно для II формы незначительным обнажением це- Увеличение экстраальвео- 1 группы феномена Помента корня зуба. лярной части зуба, может пова-Годона. наблюдаться патологическая подвижность, зубо-десневой 9 в) выдвижение зубов без увеличения альвеолярного отростка с обнажением цемента корня зуба более чем наполовину. карман. Характерно для II формы Увеличение экстраальвео- 2 группы феномена Полярной части, патологиче- пова-Годона. ская Подвижность, патологический зубо-десневой карман, отложение мягких и твердых зубных отложений. У зубов, лишенных антагонистов на рентгенограмме – резорбция костной ткани, увеличение периодонтальной щели. Вопросы для самоконтроля 1. Основные и дополнительные методы обследования при лечении патологии твердых тканей зубов. 2. Классификация дефектов твердых тканей зубов (Блэк). 3. ИРОПЗ (по В.Ю. Миликевичу), его определение и значение для выбора метода лечения и конструкции протеза. 4. Клинические признаки генерализованной формы стираемости без снижения и со снижением окклюзионной высоты. 5. Методы лечения деформаций зубных рядов и прикуса при патологиях твердых тканей зубов. Литература 1. Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3. Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 10 Занятие № 2 Тема занятия: "Деформации зубных рядов и прикуса, связанные с функциональной недостаточностью пародонта. Ортопедические методы лечения". Цели занятия: 1.Научить диагностике деформаций зубных рядов и прикуса, связанных с функциональной недостаточностью пародонта. 2.Научить распознавать признаки декомпенсированного, субкомпенсированного, компенсированного состояний; функциональной диссоциации; функционального центра; нефункционирующего звена; прямого травматического узла; отраженного травматического узла; травматической артикуляции (по В.Ю. Курляндскому). 3.Научить применять одонтопародонтограммы при выборе ортопедических методов лечения. 4.Научить обоснованно объяснить пациенту целесообразность предлагаемого лечения. Структура практического занятия Этапы практического занятия Время Обеспечение занятия проведения техническое осучебные пособия, (мин) нащение средства контроля Диапроектор Методические реко1 . Инструктаж преподавателя 5 Кресло стомамендации, таблицы, лдс тологическое, Контрольные 2. Контроль исходных знаний 15 инструменты вопросы 3. Решение ситуационных Ситуационные 15 учебных задач учебные задачи 4. Теоретический разбор темы Фантомы, модели 45 5. Самостоятельная работа студентов. Обследование и прием больных с де155 формацией прикуса и частичным отсутствием зубов 6. Контроль результатов усвоения 15 7. Задание на дом 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Вопросы для повторения Что включает в себя понятие "пародонт"? Классификация ВОЗ заболеваний пародонта. Перечислите степени подвижности зубов. Сколько степеней атрофии костной ткани пародонта Вы знаете? Что входит в понятие "зубо-челюстной сегмент"? Перечислите признаки снижения высоты нижнего отдела лица. Дайте определение синдрома Костена. Какие магистральные сосуды осуществляют кровоснабжение пародонта? Содержание занятия Деформации зубных рядов и прикуса связаны со смещением зубов в различных направлениях, с нарушением соотношения зубных рядов и возможны при наличии всех зубов или при утрате части их вследствие развития патологических процессов в пародонте. При диагностике деформаций зубных рядов и прикуса необходимо установить этиологию дефекта, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данными деформациями. На основе диагноза составляют план лечения и выбирают конструкцию лечебных аппаратов. Задачей лечения является приостановление патологических процессов при невозможности их полного устранения, восстановление функций зубо-челюстной системы. 11 При деформации зубных рядов и прикуса зубо-челюстную систему следует рассматривать как находящуюся в патологическом состоянии. Различают три ее состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное. Компенсированное состояние характеризуется тем, что возникший дефект в зубном ряду в последующем не влияет на форму и структуру зубных рядов и пародонта. При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистемная перестройка в зубных рядах и пародонте, зубы наклоняются в сторону дефекта, между зубами всего зубного ряда появляются тремы. Зубы, не имеющие антагонистов, смещаются вертикально. Соответственно смещению зубов происходит перестройка пародонта. При деком-пенсированном состоянии отмеченная внутрисистемная перестройка дополняется воспалительными явлениями в пародонте и его дистрофией, возникают патологические зубодесневые карманы, наблюдаются атрофические процессы в пародонте. Суб- и декомпенсированные состояния возникают при реактивной недостаточности организма. При такой недостаточности функция жевательного аппарата перестает формировать систем и начинает ее разрушать. Такое состояние называется состоянием функциональной патологии. При нарушении целостности зубного ряда вырабатывается условный рефлекс обработки пищи на той стороне, на которой нет дефекта, происходит последовательная деформация зубных рядов и прикуса, перестраивается мускулатура, изменяется рецепторное поле полости рта. Признаки функциональной патологии возникают незаметно и постепенно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее деформация и чем больше времени прошло с момента ее возникновения. Главными признаками функциональной патологии следует считать смещение, патологическую подвижность зубов, наличие воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. При заболеваниях пародонта, обусловленных общими причинами (авитаминоз, сахарный диабет и другие нарушения эндокринной системы, коллагенозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, нервной систем и др.), резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность (способность переносить эту нагрузку) его структур и превращается из фактора, стимулирующего развитие, в травмирующий, нарушающий трофику пародонта. Возникает травматическая окклюзия. При образовании деформаций в зубных рядах и прикусе в зубо-челюстной системе возникает функциональная диссоциация. Она характеризуется тем, что для различных групп зубов создаются различные условия существования, что отражается на обменных процессах. В диссоциированной зубной системе следует различать три главных звена: функциональный центр, травматический узел и нефункционирующее звено - атрофический блок (по В.Ю.Курляндскому). Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса (адаптации), в основе которого лежит наличие раздражения, воспаления или даже возможная потеря зуба в других участках зубного ряда. Травматический узел возникает вследствие каких-либо нарушений в том или ином участке зубного ряда (воспаление, атрофия пародонта, потеря зуба и т.п.). При возникновении травматического узла в результате условного рефлекса больной щадит поврежденный участок и перестает пользоваться расположенными в травматическом узле зубами. Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки. Прямой травматический узел - это декомпенсированное состояние пораженного участка зубо-челюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией челюстей, нарушением контактных пунктов зубов (образование трем и диастем). Отраженный травматический узел - это патологическое состояние зубочелюстной системы, при котором изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых 12 тканей и пародонта этой группы зубов обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целостности. Нефункционирующее звено - атрофический блок составляют зубы, лишенные антагонистов. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов, происходят патологические процессы. Для травматической артикуляции характерно то, что у пародонта одного из зубных рядов имеется функциональная недостаточность. Травматическая артикуляция определяется и в тех случаях, когда имеется функциональная недостаточность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одного из антагонирующих зубов в каждой паре. Лечение больных с деформациями зубных рядов и прикуса, связанными с недостаточностью пародонта, необходимо проводить последовательно. Основой комплексного лечения являются регулирование и восстановление функции жевания, устранение влияния вредных горизонтально действующих компонентов внешнего раздражителя, а также действия увеличенного пространственного смещения зубов и обусловленного им нарушения трофики тканей. Комплексный метод лечения предусматривает выявление этиологических факторов заболевания и более четкое определение основных звеньев патогенетического механизма. Это необходимо для: 1) выбора средств этиотропной и патогенетически обоснованной терапии; 2) выработки конкретного плана ведения больного. При функциональной недостаточности пародонта степень патологической подвижности зубов оценивается по направлению и величине отклонения зубов. Степень подвижности зубов необходимо определять как до лечения, так и в процессе его проведения, обязательно сопоставляя степень подвижности зубов в момент обследования и после ликвидации воспалительных явлений, так как степень подвижности зубов является основой при выборе конструкции лечебного шинирующего аппарата. Оценивая соотношения зубных рядов и определяя степень патологической подвижности зубов, одновременно оценивают положение каждого зуба в зубной дуге. При заболеваниях пародонта возможны смещения зубов в вестибулярную, оральную стороны, повороты зубов вокруг вертикальной оси. Как правило, это приводит к появлению промежутков между зубами, наложению одного зуба на другой. При смещении группы передних зубов вперед изменяются расположение губ и соотношение уровня режущих поверхностей зубов и красной каймы верхней губы. Такое смещение зубов называется вторичной деформацией зубных рядов. В связи с тем, что степень атрофии пародонта и глубина пародонтального кармана неравномерны, а данные о состоянии стенок лунок зубов лежат в основе выбора конструкции лечебных аппаратов, необходимо определить глубину зубодесневого кармана с четырех сторон каждого зуба. Глубину кармана измеряют с помощью специального углового" зонда с нанесенной на него шкалой и затем сопоставляют с данными рентгенографии. Данные о глубине патологического кармана и направлении подвижности зубов вносят в одонтопародонтограмму по В.Ю. Курляндскому. Особенно важна своевременная диагностика заболеваний пародонта, так как клинические наблюдения показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте патологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резервных сил патологические процессы протекают особенно остро. Анализ заполненной одонтопародонтограммы позволяет судить о степени поражения пародонта каждого зуба и всего зубного ряда в целом и составить план ортопедического лечения, в основе которого должно лежать стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками. Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть направлен на установление имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов. Их определяют с помощью анализа возникающих во время откусывания и разжевывания пищи силовых взаимоотношений между отдельными участками зубных рядов верхней и нижней челюстей, для 13 чего подсчитывают фактическую выносливость одинаково функционально ориентированных антагонирующих групп зубов. Определив силовые соотношения антагонирующих групп зубов, следует приступать к анализу этих соотношений. Начинать нужно с фронтальных групп зубов, что соответствует последовательности обработки пищи во рту. При функциональном анализе одонтопародонтограммы следует учитывать, что в акте откусывания пищи при преобладании одной группы зубов над другой, различном поражении пародонта (прямой травматический узел) могут не участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и нижней челюстей, в результате чего силовые взаимоотношения фронтальных зубов верхней и нижней челюстей могут быть изменены. Изменения силовых соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании, так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости от величины куска пищи и места его расположения среди антагонирующих пар зубов. При анализе одонтопародонтограммы следует учитывать возможность процессов приспособления, вырабатываемых больными во время откусывания и разжевывания пищи. В одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), в другом - жевательные зубы обеих или одной из сторон, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или болезненности зубов в соответствующей области). Помимо выявления силовой диссоциации между зубными рядами и отдельными группами зубов, резервных сил пародонта каждого зуба и зубных рядов в целом, степени поражения каждого зубного ряда, определения различных условий функционирования отдельных групп зубов (функциональный центр, травматический узел, атрофичный блок), одонтопародонтограмма позволяет установить отраженный травматический узел и травматическую артикуляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародонтограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фронтальных зубов. Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и степени сохранности опорного аппарата создает условия для оценки имеющегося статуса, механизма его возникновения и установления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени обусловленный наслоением травматических факторов, неравномерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и неравномерностью развития болезни, является основной предпосылкой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Использование одонтопародонтограммы позволяет прогнозировать течение патологических процессов и способствует их профилактике, обращая внимание врача на наиболее пораженные участки зубочелюстной системы. Восстановления гистофункциональных взаимоотношений в тканях пародонта, устранения патологической подвижности и разрушающего действия функции жевания, подключения к компенсаторному процессу неповрежденного или частично поврежденного пародонта других зубов с целью нормализации кровообращения и трофики тканей можно добиться только »с помощью ортопедических методов лечения. 1. Избирательное пришлифовывание. Показанием к применению этого метода является появление преждевременных контактов или наличие контактов только на отдельных зубах при смыкании челюстей в центральной, боковых и передних окклюзиях, а также выявление участков окклюзионной поверхности зубов, которые блокируют движения нижней челюсти в разных направлениях. 2. Временное шинирование. Применяют в развившейся стадии генерализованного или очагового хронического пародонтита, в период обострения, в течение всего периода комплексного лечения до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование позволяет устранить травматическое воздействие патологической подвижности и функции жевания - один из патогенетических механизмов, поддерживающих гемодинамические нарушения при пародонтите. 3. Ортодонтическое лечение. Показаниями к лечению при очаговом и генерали14 зованном пародонтите I и II степени являются вторичные деформации зубных рядов: тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти; зубочелюстные аномалии: глубокий прикус, прогения, сочетающаяся со снижением окклюзионной высоты, глубокий прикус и прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов. 4. Применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов. Современные принципы ортопедического лечения пародонтитов с применением аппаратов и протезов постоянного пользования заключаются в следующем: а) привести в функциональное соответствие силу жевательных мышц и функциональную выносливость пародонта к нагрузкам; б) провести иммобилизацию группы или всех зубов зубного ряда с целью ликвидации патологической подвижности и приближения подвижности зубов к физиологическим нормам; в) равномерно распределить жевательное давление между зубами при всех циклах жевания, что позволит разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом и использовать компенсаторные возможности каждого зуба и зубного ряда в целом; г) создать единство в системе зубных рядов, устранить дефекты, восстановить функцию жевания; д) предупредить перегрузку зубов; е) устранить действие на зубы с поражением пародонта I и II степени горизонтального компонента жевательного давления, а при наличии функциональной недостаточности с поражением II и III степени и вертикального компонента. 5. Непосредственное протезирование. Терапевтические основы действия ортопедических методов лечения заболеваний пародонта заключаются в том, что они способствуют ликвидации воспалительных явлений, улучшению кровообращения и трофики тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, устранения травмирующего действия жевательного давления. Ситуационные задачи. 1. Больной 46 лет, обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи и боли в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. При проведении внешнего осмотра лица патологии не выявлено. Интраорально: прикус ортогнатический, двусторонний концевой дефект нижнего зубного ряда. Антагонирующие зубы выдвинулись за пределы окклюзионной плоскости и травмируют слизистую альвеолярного отростка. Обнажение цемента корней более, чем на половину. Определите форму зубочелюстной деформации, составьте план лечения. 2. Больной 44 лет страдает тиреотоксикозом, остеохондрозом шейных позвонков, а также частичной вторичной адентией. Какие из этих факторов могут привести к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава? 15 ЛДС по теме: «Лечение деформаций зубных рядов». Лечение деформаций зубных рядов и прикуса Аппаратурнохирургический метод Аппаратурный метод Одномоментное сошлифовывание твердых тканей зубов Завышение прикуса на одиночных коронках Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и создание тем самым места для съемного или несъемного протеза; восстановление высоты нижней трети лица Схема ООД на тему: «Лечение деформаций зубных рядов». Этапы диагностики Средства и условия лечения Критерии и формы самоконтроля 1. Одномоментное выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов: а) путем сошлифовывания твердых Выравнивание окклюзионной по- Лечение I формы тканей зубов. верхности зубного ряда и восста- феномена Поповановление горизонтального ком- Годона. понента движений нижней челюсти, дает возможность приступить к протезированию. б) повышение прикуса на отдельно стоящих коронках не более чем на 2 мм. 2. Выравнивание окклюзионной поверхности аппаратурным методом: а) путем наложения съемных и не- Выравнивание окклюзионной посъемных ортопедических аппара- верхности, восстановление горитов. зонтального компонента движения нижней челюсти. Возможность протезирования. 16 Вопросы для самоконтроля 1. Каковы причины возникновения деформаций зубных рядов? 2. Дать определение декомпенсированных и субкомпенсированных состояний. 3. Что такое функциональный центр? 4. Что такое нефункционирующее звено? 5. Что такое прямой травматический узел? 6. Что такое отраженный травматический узел? 7. Что такое одонтопародонтограмма? 8. Перечислите ортопедические методы лечения деформаций зубных рядов при заболеваниях пародонта. Литература 1. Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3. Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 17 Занятие № 3 Тема занятия: "Деформация зубных рядов в результате частичной вторичной адентии. Феномен Попова-Годона. Клиника, диагностика, лечение. Клинические разновидности (формы)". Цели замятия: 1. Научить диагностировать клинические разновидности феномена Попова-Годона и проводить дифференциальную диагностику данной патологии. 2. Научить методике выбора комплексного лечения деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона) в зависимости от формы и подгруппы. Структура практического занятия Этапы практического занятия 1 . Инструктаж преподавателя 2. Контроль исходных знаний Обеспечение занятия Время проведния техническое ос- учебные пособия, (мин) нащение средства контроля Диапроектор Методические Кресло стомарекомендации, 5 тологическое, таблицы, ЛДС инструменты Контрольные вопро15 сы Ситуационные 15 учебные задачи Фантомы, модели 45 3. Решение ситуационных учебных задач 4. Теоретический разбор темы 5. Самостоятельная работа студентов. Обследование и прием больных с де155 формацией прикуса и частичным отсутствием зубов 6. Контроль результатов усвоением 15 7. Задание на дом Вопросы для повторения 1. Анатомические особенности строения спорно-удерживающего аппарата зуба. 2. Функциональные и морфологические нарушения, возникающие при деформации зубных рядов в результате частичной вторичной адентии. 3. Виды физиологических прикусов. 4. Назовите количество антагонистов у каждого зуба при физиологических видах прикуса. 5. Анатомическое строение костных тканей пародонта. 6. Понятие окклюзионной плоскости. 7. Определение центрального соотношения челюстей при частичной вторичной адентии. 8. Каким образом происходит дробление и пережевывание пищевого комка? Контрольные вопросы 1. Деформации зубных рядов и прикуса при частичном отсутствии 2. Патогенез. 3. Классификация. 4. Клиника. 5. Изучение диагностических моделей в окклюдаторе (артикуляторе). 6. Биометрия моделей. 7. Рентгенография. 8. Диагностика, дифференциальная диагностика. 9. Обоснование тактики ведения больных с данной патологией. 18 10. Различные клинические состояния при деформации зубных рядов : в при состояниях, когда этиологическим фактором прикуса является длительное отсутствие зубов без своевременного ортопедического лечения. Содержание занятия Появление дефектов зубных рядов приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется перемещением зубов, что часто приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к вторичным деформациям прикуса, осложняющим клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения. Зубная дуга как часть зубо-челюстной системы представляет единое целое, благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата. Причинами потери зубов чаще всего являются кариес, пародонтит, травмы, оперативное вмешательство, авитаминоз и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного. Клиническая картина зависит от вида перемещения. Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов при утрате антагонистов (Л.В. Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубо-альвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня, что указывает на более позднюю стадию перестройки. Во второй клинической форме выделяют две подгруппы: 1. подгруппа - видимое увеличение альвеолярного отростка при не значительной (в пределах ¼) резорбции пародонта; 2. подгруппа - увеличения альвеолярного отростка не отмечается, выявляется резорбция тканей пародонта на уровне половины и более. Феномен Попова-Годона - смещение зубов в различных направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к деформациям окклюзионной кривой. Осложнение, развивающееся после удаления части зубов, может встречаться в любом возрасте. При дефекте, вызванном потерей основного и бокового антагонистов, чаще всего наблюдается изменение положения зубов в вертикальном направлении. Зуб, лишенный антагонистов, как бы входит в дефект зубного ряда; расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается, либо зубы касаются слизистой оболочки. Исследования I формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, но происходит перегруппировка костных балочек. На основании морфологических данных сделано заключение, что в основе наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки тканей зуба и челюсти вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки. Это является выражением приспособления зубо-челюстной системы к новым функциональным условиям. Частичную вторичную потерю зубов, осложненную феноменом Попова-Годона, следует дифференцировать: 1) от частичной потери зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти; 19 2) от частичной потери, осложненной патологической сгораемостью твердых тканей зубов (локализованная форма, снижение окклюзионной высоты); 3) от частичной потери зубов на обеих челюстях, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов. Для отличия феномена Попова-Годона от этих форм частичной потери и осложнений, необходимо обследовать соотношение зубных рядов при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Для этого после определения центрального соотношения челюстей диагностические модели фиксируют в артикуляторе и исследуют выраженность окклюзионной кривой как в переднем отделе, так и в области жевательных зубов, величину пространства между зубами, лишенными антагонистов, и альвеолярным отростком беззубого участка. С целью дифференциальной диагностики и лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление окклюзионной высоты и нормализацию соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава. Изучение диагностических моделей челюстей является одним из основных методов обследования, цель которого заключается в выявлении характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических моделей следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер смыкания небных и язычных бугров и др., а также величину зубоальвеолярного удлинения, характер окклюзионной кривой, отношение отдельных зубов к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка, характер медиального или дистального перемещения зубов, суперконтакты, где возникает блокада движений нижней челюсти, уровень укорочения зубов и т.д. Ложный феномен Попова-Годона принимают за истинный, так как произвольном смыкании челюстей без учета высоты нижнего отдела создается ложное представление, что зубы, лишенные антагонистов, сместились в дефект зубного ряда противоположной челюсти. В процессе проведения дифференциального диагноза следует помнить о возможном сочетании феномена Попова-Годона с другими заболеваниями зубо-челюстной системы. Так, в результате потери всех жевательных зубов на нижней челюсти одновременно могут развиться следующие осложнения: деформация окклюзионной кривой, снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти. В этом случае после восстановления высоты нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, как во рту, так и на диагностических моделях степень смещения зубов в сторону дефекта значительно уменьшается. Рациональное протезирование невозможно без устранения окклюзионных нарушений, которые, в свою очередь, может вызвать нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, функциональную перегрузку зубов, блокаду движений нижней челюсти и др. Устранение окклюзионных нарушений преследует профилактические и лечебные цели. Лечебные цели заключаются в: 1) нормализации окклюзионных отклонений; 2) устранении блокирования движений нижней челюсти; 3) устранении функциональной перегрузки пародонта зубов; 4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава; 5) создании условий для изготовления рациональной конструкции протеза. Профилактика заключается в предупреждении: 1) функциональной перегрузки пародонта зубов; 2) нарушения функции ВНЧС; 3) нарушения функции жевательных мышц. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается: 20 1) сошлифовыванием бугров переместившихся зубов; 2) укорочением зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости с их депульпацией; 3) восстановлением высоты нижнего отдела лица; 4) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный или ортодонтический метод); 5) наложением специальных протезов, вызывающих перестройку альвеолярного отростка, с предварительной компактостеотомией (кортикотомией) (аппаратно-хирургический метод); 6) удалением зубов, при необходимости с резекцией (альвеолотомией) части альвеолярного отростка (хирургический метод); 7) протезированием. Выбор метода определяется характером клинической картины, формой и степенью деформации, возрастом и общим состоянием организма. Метод сошлифовывания твердых тканей. Этот метод применяют при лечении лиц старше 35-40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к сошлифовыванию являются вторая форма феномена Попова-Годона и безуспешное применение метода дезокклюзии. 2) С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые внеротовые рентгеновские снимки, определяют, насколько сместился зуб, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При необходимости производят депульпирование зубов После сошлифовывания недепульпированных зубов необходимо провести курс фторпрофилактики. Если при сошлифовывании необходимо снять часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовить коронку. Метод дезокклюзии. Метод показан при первой форме феномена Попова-Годона у лиц не старше 35-40 лет. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью несъемного мостовидного протеза или съемного лечебного протеза с спорно-удерживающими кламмерами. Вторичные деформации, развившиеся в интактных зубных рядах, устраняют с помощью временных капп. При моделировании окклюзионной поверхности важно создать такие участки, которые действовали бы в направлении, необходимом для перемещения выдвинувшихся зубов. При смещении зуба в вертикальной и горизонтальной плоскостях можно также применять ортодонтические аппараты. Лечебный аппарат представляет собой пластиночный или бюгельный протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках зубных рядов. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица устанавливают в каждом случае индивидуально, исходя из того, что щель между антагонирующими естественными зубами должна составлять не более 2 мм. Действие лечебного аппарата (разобщающей пластинки) продолжается до тех пор, пока естественные зубные ряды не вступят в контакт. Первичная дезокклюзия естественных зубных рядов на 2 мм после перестройки зубочелюстной системы не всегда обеспечивает полное выравнивание окклюзионной поверхности в области зубов, лишенных антагонистов, поэтому лечение проводят в несколько этапов. Ко второму и последующим этапам переходят после того, как аппарат перестает действовать вследствие установления контакта между всеми зубами. При этом форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выровнена и не полностью устранено смещение зубов. Второй и последующие этапы лечения заключаются в том, что на накусочную площадку наращивают новый слой быстротвердеющей пластмассы толщиной 1-2 мм. Слой пластмассы должен обеспечить разобщение естественных зубов также не более чем на 2 мм. Окклюзионное соотношение зубов регулируют таким образом до тех пор. пока не будет полностью ликвидировано смещение зубов. После выравнивания окклюзионной поверхности дефект зубного ряда противоположной челюсти замещают протезом, конструкцию которого определяют по 21 показаниям. Выравнивание окклюзионной поверхности происходит вследствие перестройки костной ткани, а не за счет погружения или "вколачивания" сместившихся зубов. Об этом свидетельствует тот факт, что величина клинической коронки не изменяется, а объем альвеолярного отростка значительно уменьшается. В основе перестройки костной ткани лежит процесс перегруппировки костных балочек губчатого вещества в соответствии с направлением сил жевательного давления, а также их зональное истончение и уменьшение их количества. Атрофия происходит на фоне активного обновления костных структур, т.е. процесс костеобразования не угнетается. Длительность лечения зависит не только от степени деформации, но и от количества сместившихся зубов, состояния пародонта зубов-антагонистов и особенно от возраста пациента. Аппаратно-хирургический метод. В случаях развития воспалительной реакции в группе сместившихся зубов и отсутствия явлений перестройки в альвеолярном отростке в течение 3-4 нед. от начала лечения показано применение и других методов лечения. К ним в первую очередь следует отнести аппаратно-хирургический. Его можно применять только при первой форме феномена Попова-Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Лечение с помощью данного метода заключается в проведении частичной компактостеотомии и применении лечебного аппарата для дезокклюзии. Частичную компактостеотомию (кортикотомию) проводят под местным обезболиванием. Хирургический метод. Удаление зубов как метод устранения деформаций применяют при второй форме феномена и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не поддающихся консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии альвеолярного отростка, когда описанные выше методы не приводят к желаемым результатам или не могут быть применены, показано удаление зубов, а также частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти. Уровень резекции зависит от расположения верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, поэтому перед операцией необходимо получить боковые рентгеновские снимки пазухи с целью определения возможного объема оперативного вмешательства. Ситуационные задачи. 1. Больной 38 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, частичную потерю зубов вследствие осложненного кариеса. При проведении внешнего осмотра лица патологии не выявлено. Интраорально: прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. Включенные дефекты нижнего зубного ряда III класса по Кеннеди. Локализованная форма патологической стираемости в области фронтальных зубов. Окклюзионные поверхности зубных рядов патологически не изменены. Поставьте диагноз и определите план лечения. 2. Больному 24 лет проведена тонзилэктомия. Может ли данный фактор повлиять на состояние ВНЧС, если может, то каким образом? 22 Схема ООД на тему: «Дифференциальная диагностика феномена Попова-Годона от сходных форм деформации зубных рядов». Этапы диагностики Средства и условия лечения Критерии и формы самоконтроля Провести осмотр лица 1. Определить высоту Уменьшения нижней трети лица Характерно для сходных нижней трети лица. не отмечается. форм феномена ПоповаГодона. Провести осмотр полости рта: 1. Состояние пародонта Патологическая стираемость эма- Характерно для сходных имеющихся зубов. ли и дентина, глубокое резцовое форм феномена Поповаперекрытие при отсутствии деГодона. формации окклюзионной поверхности зубных рядов. Литература 1.Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3.Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 5. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под ред. Ильиной-Маркосян Л.Я. – М.: Медицина, 1974. 23 Занятие № 4 Тема занятия: "Деформация прикуса при частичном отсутствии зубов. Клинические варианты в зависимости от вида прикуса. Патогенез дистального сдвига нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. Патогенез прогнатического прикуса с симптомами веерообразного расхождения фронтальных зубов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием. Лицевые симптомы. Синдром Костена". Цели занятия: 1. Научить диагностировать деформации прикуса при: - прогнатическом прикусе с симптомом веерообразного расхождения фронтальных зубов и глубоким резцовым перекрытием; - дистальном сдвиге нижней челюсти при отсутствии жевательных зубов. 2. Научить тактике комплексного лечения деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов. Структура практического занятия Этапы практического занятия 1. Инструктаж преподавателя 2. Контроль исходных знаний 3. Решение ситуационных задач Обеспечение занятия техническое оснащение Рабочее место врачастоматолога Стоматологический инструментарий 4. Курация студентами больных учебные пособия, средства контроля Время проведения (мин) 5 Контрольные вопросы Ситуационные учебные задачи Диагностические модели 90 40 180 5. Обсуждение курации больных Истории болезни, слайды, диапозитивы 20 6. Контроль результатов усвоения Вопросы для контроля результатов усвоения 20 7. Задание на дом 5 Вопросы для повторения 1. Виды физиологического прикуса. 2. Виды патологического прикуса. 3. Анатомия ВНЧС. 4. Что характерно для глубокого травмирующего прикуса? 5. Результаты, каких исследований следует суммировать с целью определения показаний к проведению ортодонтического этапа лечения глубокого и прогнатического прикуса? 6. Обследование больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС (синдром Костена). 7. Патологические состояния, связанные со снижением высоты нижнего отдела лица. Содержание занятия При частичном отсутствии зубов отмечают нарушения соотношения зубных рядов, деформации прикуса, обусловленные смещениями нижней челюсти назад, вперед, снижением 24 межальвеолярной высоты. Это может быть также связано с множественным кариесом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, функциональной перегрузкой пародонта, врачебными ошибками. Распространенность деформаций прикуса при частичном отсутствии зубов составляет 62%. Для патогенеза деформаций при отсутствии зубов жевательной группы характерно образование отраженного травматического узла. Клинически при этом отмечают лабильное перемещение фронтальных зубов, появление диастем и трем, возникновение воспалительных процессов в десневом крае, наличие атрофических изменений в костной ткани пародонта. При ортогнатическом виде прикуса, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти жевательное давление направлено перпендикулярно длинной оси фронтальных зубов. Режущебугорковый контакт между резцами нарушен. Зубы, перемещаясь лабильно, обуславливают выраженность прогнатии. При внешнем осмотре (лицевые признаки) создается впечатление укороченной верхней губы, которая частично покрывает фронтальные зубы. Высота нижнего отдела лица снижена [Курляндский В.Ю., 1977]. При прогеническом прикусе лабильно перемещаются зубы нижней челюсти, и возникает тот же патологический процесс (атрофия костной ткани более выражена с оральной стороны). Ортопедическое лечение направлено на нормализацию соотношения зубных рядов в сагиттальном, вертикальном направлениях, на устранение вторичных деформаций прикуса, нормализацию межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов, пародонтитах, патологической стираемость твердых тканей зубов. Нормализации функциональной окклюзионной нагрузки способствует избирательное пришлифовывание, в дальнейшем проводится ортодонтическое и ортопедическое лечение. Для исправления положения передних зубов, помимо ортодонтических методов лечения (применение пластинки с вестибулярной дутой на верхнюю челюсть), можно рекомендовать депульпацию зубов и изготовление литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона зубов. Этот метод более приемлем для пациентов старше 35 лет - при протрузии. При уменьшении высоты окклюзии до 3 мм можно рекомендовать изготовление бугельных протезов (парасагиттальную стабилизацию), а затеи изготовление несъемных протезов (цельнолитые коронки - металлопластмассовые или металлокерамические мостовидные протезы) по показаниям - на фронтальную группу зубов. Функционально-адаптационной перестройки зубо-челюстной системы ври глубоком резцовом перекрытии с наибольшим успехом можно достичь при применении окклюзионной шины (пластмассовой каппы) на весь зуб-вой ряд нижней челюсти или временных съемных протезов, на которых восстанавливают высоту окклюзии. При этом пластмассовою шину можно применять и у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести, не опасаясь его обострения. Рекомендуют применять два вида окклюзионных шин - назубную и зубодесневую. Первую из них можно применять при небольших дефектах нижнего зубного ряда (1-2 зуба), вторую – при наличии больших дефектов, при этом отсутствующие естественные зубы возмещают искусственными (пластмассовыми). Таким образом, зубодесневая шина представляет собой временный протез, при помощи которого восстанавливают высоту окклюзии. Одномоментно высота окклюзии может быть повышена не более чем на 2-2,5 мм во избежание появления дискомфорта и боли в височно-нижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. При необходимости через 1-1,5 мес. на жевательную поверхность шины можно наслоить быстротвердеющую пластмассу и довести высоту окклюзии до такой величины, чтобы в состоянии покоя между поверхностью шины и зубами-антагонистами оставалось свободное межокклюзионное пространство в 2-2,5 мм. Пациенты должны пользоваться шиной в течение 2-3 мес., пока не произойдет пере25 стройка миотатических рефлексов жевательных мышц и адаптация зубо-челюстной системы к новой высоте окклюзии. Основными принципами протезирования пациентов с глубоким прикусом являются достижение множественного и равномерного контакта на протяжении всего зубного ряда, правильный выбор конструкции протеза и определение количества опорных зубов. У пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов ортопедическое лечение зависит от наличия или отсутствия; дистального смещения нижней челюсти. Дистальное смещение нижней челюсти чаще имеет место при прогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием, осложненным дефектами и деформациями зубных рядов и патологической стираемостью твердых тканей зубов. При наличии дистального смещения нижней челюсти проводится подготовка зубо-челюстной системы. Прежде всего необходимо с помощью рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов уточнить диагноз дистального смещения нижней челюсти. При его наличии на томограмме определяется сужение задней суставной щели между задней стенкой суставной впадины и головкой нижней челюсти. У пациентов с дистальным смещением нижней челюсти очень часто наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния. Между альвеолярными отростками в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей очень мало места для конструирования протезов. Перед их применением необходимо осуществить сагиттальный сдвиг нижней челюсти под контролем томограммы височно-нижнечелюстных суставов. Основным критерием при определении величины сагиттального сдвига является положение головки нижней челюсти в суставной впадине сагиттального сдвига она должна занимать нормальное положение в суставной ямке у основания суставного бугорка. Недопустим выход головки нижней челюсти на вершину или нижнюю половину заднего ската суставного бугорка. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых пациентов необходимо осуществлять с большой осторожностью и в строго ограниченных пределах (1-2 мм) [Каламкаров Х.А., 1992]. Чаще для сагиттального сдвига нижней челюсти при ее дистальном смещении у пациентов с глубоким прикусом и прогнатическим соотношением зубных рядов применяют окклюзионную шину на зубной ряд нижней челюсти. На жевательную поверхность шины накладывают тонкий слон быстротвердеющей пластмассы и под контролем высоты центральной окклюзии смещают нижнюю челюсть вперед на 1,5-2 мм. При наличии дефектов зубных рядов с целью сагиттального сдвига нижней челюсти можно применить временный пластиночный протез. После адаптации к нему на его жевательную поверхность наслаивают быстротвердеющую пластмассу под контролем прикуса, а нижнюю чел смещают вперед на 1-2 мм. При использовании пластмассовой шины или временного пластиночного протеза пациенты не испытывают дискомфорта при жевании или каких-либо других неудобств, чего нельзя наблюдать при пользовании пластинкой с наклонной плоскостью. Это объясняется тем, что в контакте с шиной или временным протезом находятся все зубы верхней челюсти. По той же причине не происходит функциональной травматической перегрузки пародонта передних зубов нижней челюсти и обострения пародонтита. Срок пользования шиной или временным протезом - от 3 до 6 мес. В процессе сагиттального сдвига нижней челюсти происходят восстановление межокклюзионной высоты, перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и восстановление функции височно-нижнечелюстных суставов. Синдром Костена. Современные синонимы: мышечно-суставная дисфункция; окклюзионно-артикуляционный синдром; черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром; синдром болевой дисфункции ВНЧС и др. Симптомы заболевания. 1. Боль в области ВНЧС с одной или двух сторон различной интенсивности днем и ночью, иррадиирущая в шею, затылок, висок и темя, реже - в подглазничную область. Иногда боли распространяются по ходу ветви тройничного нерва. 26 2. Боль при движениях нижней челюсти, быстрая утомляемость во время жевания. Первично-хрящевой артроз без изменения структуры костных замыкательных пластинок суставных поверхностен. Хруст в одном или обоих суставах. 3. Изменение чувствительности кожи лица в области сустава. Эти явления связаны с присоединяющимся невритом ушно-височного нерва. 4. Боль, шум в ушах, чувство давления, понижение слуха. 5. Боли, жжение, саднение, покалывание в передних 2/3 языка. 6. Ощущение инородного тела на языке, сухость во рту или обилие слюны. В патологический процесс вовлечены парасимпатические чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирующие слизистую оболочку передних 2/3 языка и преддверия полости рта. 7. Ограничение открывания рта за счет болезненности в области ВНЧС. Общие симптомы: вялость, слабость, нарушение сна, подавленность. В лечении синдрома Костена должен преобладать комплексный метод. При этом учитывают этиологию, патогенез, стадию заболевания, фоновую патологию. Обращают внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций, парафункций, приема твердой пищи. Рекомендуется проводить массаж спазмированных участков жевательных мышц, использовать физиотерапевтические методы лечения заболеваний ВНЧС. Несомненно, важная роль в комплексе лечебных мероприятий отведена ортопедическим методам. Метод индивидуального пришлифовывают зубов предполагает коррекцию функциональной окклюзии путем сошлифовывания выявленных суперконтактов на естественных, а иногда и на искусственных зубах [Хватова В. А., 1980 и др.]. Проведению лечения должен предшествовать тщательный анализ статической и динамической функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе. Сошлифовывание вершин бугров и дна фиссур недопустимо, так приведет к снижению высоты нижнего отдела лица. К избирательному пришлифовыванию можно приступать только после диагностики и составления плана проведения коррекции окклюзии. Показано проведение диагностического пришлифовывания на моделях челюстей. Для восстановления высоты центральной окклюзии, нормализации изложения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц можно, как было отмечено ранее, использовать пластмассовую каппу. При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый - перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц; второй - протезирование. Ортодонтическое лечение больных целесообразно проводить при понимании пациентом необходимости лечения, возможности регулярных посещений для его проведения, пользования ортодонтическим аппаратом, готовности преодоления трудностей в процессе лечения. Ситуационные задачи. 1. Больной 40 лет, обратился в клинику с жалобами на затрудненное пережевывание пищи и отсутствие 36, 37, 46, 47 зубов. Экстраорально: высота нижней трети лица не изменена. Интраорально: двухсторонний концевой дефект зубного ряда нижней челюсти. Антагонирующие зубы выдвинулись за пределы окклюзионной плоскости. Альвеолярный отросток не гипертрофирован. Определяется обнажение цемента корней 16, 17, 26, 27 зубов менее, чем на половину. Определите форму зубочелюстной деформации. Составьте план лечения. 2. Больной 16 лет, обратился в клинику с жалобами на сильно выступающий вперед левый верхний клык. Объективно: зуб 23 находится в супраокклюзии. Прикус ортогнатический. Дефекты зубных рядов отсутствуют. Поставить диагноз и обосновать план ортодонтического лечения. 27 ЛДС по теме: «Лечение деформации зубных рядов». Лечение деформации зубных рядов Хирургическое лечение Ортопедическое лечение Ортодонтическое лечение Комбинированное лечение Схема ООД на тему: «Дифференциальная диагностика феномена Попова-Годона от сочетанных форм зубочелюстных деформаций». Этапы диагностики Средства и условия лечения Критерии и формы самоконтроля Провести наружный осмотр лица 1. Определить высоту Уменьшения высоты нижней тре- Характерно для сочетанных нижней трети лица. ти лица не отмечается. форм зубочелюстных деформаций. Провести осмотр полости рта: 1. Состояние слизистой Патологии не отмечается, но мо- Характерно для сочетанных оболочки. гут быть проявления соматичеформ зубочелюстных дефорских заболеваний. маций. Вопросы для самоконтроля 1. К каким функциональным нарушениям приводит деформация прикуса? 2. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с глубоким прикусом? 3. Какие внешние признаки и особенности характерны для пациентов с прогнатическим прикусом? 4. Клинические проявления отраженного травматического узла. 5. Соотношение элементов ВНЧС при дистальной окклюзии. 6. Чем характеризуется снижение высоты нижнего отдела лица? 7. Лечебные аппараты, применяемые при лечении больных со снижением высоты нижнего отдела лица, дистальной окклюзией, "веерообразным" расхождением передних зубов. 8. Жалобы при синдроме дисфункции ВНЧС. 9. Какие диагностические методы проводят при синдроме Костена? 10. Какое лечение проводят при синдроме Костена? Литература 1.Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3.Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 5. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. Ильиной-Маркосян Л.Я. – М.: Медицина, 1974. 28 Занятие № 5 Тема занятия: "Аномалии зубочелюстной системы у взрослых. Специальные методы обследования больных с аномалиями. Телерентгенография черепа и ее анализ". Цель занятия: обучить студентов специальным методам обследования больных с аномалиями зубо-челюстной системы. Практическая работа: изучение методов антропометрического исследования моделей челюстей, разбор графического и телерентгенологического методов исследования. Структура практического занятия Время Этапы практического занятия Обеспечение занятия проветехническое оснащеучебные пособия, дения ние средства контроля (мин) 1. Вступление Таблицы, Методические 5 2. Контроль исходного уровня знамодели челюстей разработки, 10 ний с разными видами слайды, 3. Аномалии зубо-челюстной систеаномалий диапроектор, мы у взрослых прикуса фантомы 4. Антропометрическое изучение ди15 агностических моделей челюстей (индекс Пона, методы Коркхауза, Снагиной) 5. Графическое построение 10 формы зубных дуг (дуга Хаулея-Гербста) 6. Телерентгенография черепа и ее 15 анализ 7. Самостоятельный прием 190 больных студентами 8. Решение ситуационных задач 35 Контроль исходного уровня знаний студентов 1. Дайте характеристику ортогнатического прикуса. 2. Перечислите виды аномалий развития зубов. 3. Перечислите виды аномалий развития челюстных костей. 4. Перечислите последовательно методы обследования ортодонтического больного. 5. Какие данные можно получить при осмотре лица ортодонтического больного? 6. Каково значение гипсовых моделей челюстей при диагностике и лечении деформаций зубочелюстной системы? 7. В каких целях проводится рентгенологическое исследование в ортодонтической клинике? Содержание занятия В клинику ортопедической стоматологии нередко обращаются больные в возрасте старше 18 лет, у которых имеются деформации зубо-челюстной системы. Деформации неблагоприятно влияют на функции жевания, дыхания, дикцию и конфигурацию лица, что травмирует психику больных. Кроме того, деформации зубо-челюстной системы могут сочетаться с дефектами зубных рядов. В таких случаях, чтобы обеспечить полноценную функцию жевания и удовлетворить эстетические требования больного, возникает необходимость предварительного ортодонтического лечения. Чаще в повседневной практике лечение зубо-челюстных деформаций не проводят, а устраняют их путем протезирования. При этом конструкцию протеза приспосабливают к имеющемуся прикусу, хотя это не всегда чает функциональным и эстетическим требованиям. Показания к ортодонтическому лечению взрослых мало изучены, данные литературы по этому вопросу противоречивы. 29 Большинство авторов высказывается против ортодонтического лечения взрослых, считая, что после 18-20 лет, вследствие законченного роста челюстей и др. костей лицевого скелета и большой компактности костной ткани, ортодонтические мероприятия оказываются недостаточно эффективными, и результаты лечения могут быть ненадежными. Зубочелюстные деформации у взрослых предполагают устранять путем протетических или хирургических мероприятий. В литературе имеются указания отдельных авторов на возможность и целесообразность ортодонтического лечения взрослых с применением! различных аппаратов (В.Ю. Курляндский, В.А. Пономарева, И.И. Ужумецкене, Герлах и др.). Необходимо отличать понятие "деформация зубных рядов" от термина "аномалия". Аномалия определяется нарушениями, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует называть только те нарушения формы зубных рядов, которые возникли как вне патологии, но после формирования зубо-челюстной системы. В отличие от аномалий, они лишены генетической обусловленности. Можно сказать, что аномалии первичны, а деформации вторичны. Частота зубо-челюстных аномалий у взрослых составляет в среднем 30%. У большинства из них выявлены аномалии зубных рядов (54%), аномалии прикуса составляют 46%. Классификация аномалий зубо-челюстной системы В настоящее время используется рабочий вариант классификации аномалий зубочелюстной системы. За его основу взята схема, предложенная ВОЗ. I. Аномалии величины челюстей: • макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная); • микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная); • асимметрия. II. Аномалии положения челюстей в черепе: • прогнатия (верхняя, нижняя); • ретрогнатия (верхняя, нижняя); • асимметрия; • наклоны челюстей. III. Аномалии соотношения зубных дуг: • дистальный прикус; • мезиальный прикус; • чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, вертикальное); • глубокий прикус; • открытый прикус (передний, боковой); • перекрестный прикус (односторонний - двух типов, двусторонний -двух типов). IV Аномалии формы и величины зубных дуг: а) аномалии формы: • суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная, V-образная, О-образная, седловидная, асимметричная); • уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная дуга; б) аномалии размеров: • увеличенная дуга; • уменьшенная дуга V. Аномалии отдельных зубов: • нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гипердентия); • аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микродентия, слившиеся зубы, конические или шиповые зубы); • нарушения формирования зубов и их структуры (гипоплазия, дисплазия эмали, дентина); • нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы, сохранившиеся молочные зубы); 30 • дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое положение, диастема, тремы, транспозиция, тортоаномалии, тесное положение). К одним и тем же аномалиям окклюзии могут приводить различные причины. Иначе говоря, вид смыкания зубных рядов может быть один и тот же, а причины могут быть разные. В основе аномалий окклюзии могут лежать аномалии зубов, зубных рядов, челюстей. В свою очередь, и общие факторы также приводят к аномалиям окклюзии. Л. С. Персии выделяет аномалии зубных рядов и челюстей, приводящие к аномалиям окклюзии. Данная классификация предложена как рабочая Ассоциацией ортодонтов России. 1. Аномалии окклюзии в сагиттальной плоскости. 1.1. В боковых участках зубных рядов. 1.1.1. Дистальная окклюзия. Аномалии верхней челюсти: - мезиальное перемещение боковой группы зубов; - макродентия зубов; - тремы между зубами; - сверхкомплектные зубы; - переднее положение (прогнатия); - чрезмерное развитие (макрогнатия). Аномалии нижней челюсти: - дистальное положение зубов; - микродентия зубов; - скученное положение зубов; - адентия зубов; - дистальное положение челюсти (ретрогнатия); - задержка роста челюсти (микрогнатия); - укорочение зубного рада. Мезиальная окклюзия. Аномалии верхней челюсти: - дистальное положение зубов; - микродентия зубов; - скученное положение зубов; - адентия зубов; - дистальное положение челюстей (ретрогнатия); - укорочение зубного ряда; - задержка роста челюсти (микрогнатия). Аномалии нижней челюсти: - мезиальное перемещение боковой группы зубов; - макродентия зубов; - тремы между зубами; - сверхкомплектные зубы; - переднее положение челюсти (прогнатия); - чрезмерное развитие челюсти (макрогнатия); - удлинение зубного рада. 1.2. Дезокклюзия передней группы зубов. Признак - сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей, может быть в результате протрузии зубов верхней челюсти, ретрузии зубов нижней челюсти, сочетания обоих факторов. 2. Аномалии окклюзии в вертикальной плоскости. 2.1. Несмыкание зубов без резцового перекрытия (вертикальная резорбция): - уменьшение высоты коронок передних зубов верхней и нижней челюстей; - неполное прорезывание передних зубов верхней и нижней челюстей; 31 зубоальвеолярнос укорочение верхней челюсти в переднем отделе; увеличение высоты коронок боковых зубов верхней челюсти: чрезмерное прорезывание боковых зубов верхней челюсти; зубоальвеолярное удлинение верхней челюсти в боковых отделах. 2.1.1. Дезокклюзия боковой группы зубов (одно- и двусторонняя): - зубоальвеолярное укорочение верхней или нижней челюсти; - неполное прорезывание зубов; - уменьшение высоты коронок боковой группы зубов. 2.2. Глубокая резцовая окклюзия: - зубоальвеолярное удлинение переднего отдела верхней и нижней челюстей; - зубоальвеолярное укорочение бокового отдела верхней или нижней челюсти; 2.3. Глубокая резцовая дезокклюзия: - чрезмерное прорезывание резцов нижней и верхней челюстей; - зубоальвеолярное удлинение переднего отдела верхней или нижней челюсти; - неполное прорезывание боковой группы зубов верхней или нижней челюсти; - - зубоальвеолярное укорочение бокового отдела верхней или нижней челюсти. 3. Аномалии окклюзии в трансверзальной плоскости. 3.1. Перекрестная окклюзия. 3.1.1. Вестибулоокклюзия в области бокового участка верхнего или нижнего зубного ряда (одно- и двусторонняя): - удлинение верхнего или нижнего зубного ряда по трансверзали; - смещение нижней челюсти влево и вправо. 3.2. Палатиноокклюзия, лингвоокклюзия (одно- и двусторонняя): - укорочение верхнего или нижнего зубного ряда по трансверзали; - смещение нижней челюсти влево и вправо. В отличие от детского возраста, у взрослых аномалии зубо-челюстной системы, как правило, сочетаются с деформациями вследствие патологии твердых тканей коронковой части зуба, отсутствием зубов, поражением пародонта. Вопросы о возможности проведения ортодонтического лечения решаются с учетом возраста пациента, вида зубо-челюстнолицевых нарушений, их выраженности и сочетания с общими нарушениями организма. У взрослых могут быть устранены аномалии положения зубов, некоторые нарушения формы зубных дуг и смещения нижней челюсти. Наибольший успех у взрослых достигается при применении комплекса лечебных мероприятий, разновидность и объем которых подбираются индивидуально. Они включают: 1) психотерапевтическую подготовку больного; 2) лечебную гимнастику и массаж; 3)ортодонтическое лечение с помощью съемных, несъемных и комбинированных механически действующих и функционально направляющих ортодонтических конструкции и аппаратов; 4) терапевтическое лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта; 5) хирургические вмешательства: удаление по ортодонтическим показаниям отдельных зубов; пластика укороченной уздечки языка, перемещение места прикрепления уздечек губ, компактостеотомия; пластические и реконструктивные операции на окружающих зубные ряды мягких тканях, а также на челюстях, небе и лицевом скелете, обеспечивающие контакты между зубными рядами или уменьшающие, а иногда и устраняющие функциональные и эстетические нарушения в зубо-челюстнолицевой области; 6) физиотерапевтическое лечение: вибровакуумная терапия, электроэлектрофорез лекарственных средств, электростимуляция; 7) ортопедическое лечение, обеспечивающее ретенцию результатов ортодонтического лечения, оптимальную высоту нижнего отдела лица, замещение дефектов зубов и зубных - 32 рядов. Специальные методы обследования больных с аномалиями. В ортодонтии диагноз устанавливают на основании опроса больного и осмотра его внешности, полости рта, состояния зубов, зубных рядов прикуса. В ряде случаев изучают модели челюстей, маски лица, а также применяют специальные методы исследования: - антропометрические; - графические; - рентгенологические. Краниометрические методы исследования основаны на закономерностях строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношении их к плоскостям: срединно-сагитальной, ухо-глазничной (франкфуртской) и фронтальной. Срединно-сагг-тальная плоскость проходит между центральными резцами, через шов твердого неба и делит лицо на две половины. Франкфуртская - проходит через нижнюю точку костного края орбиты и верхний край слухового отверстия. Фронтальная плоскость проходит через орбитальные точки перпендикулярно ухо-глазничной плоскости. По отношению к срединно-сагиттальной и фронтальной плоскостям можно судить об асимметрии лица и аномалиях зубо-челюстной системы. Антропометрические исследования проводят на верхней челюсти, неподвижно соединенной с другими костями черепа. Данные, относящиеся к нижней челюсти, получают при сопоставлении се с верхней челюстью. Диагностические модели челюстей изучают и измеряют в трех взаимно перпендикулярных направлениях - трансверзальном, сагиттальном и вертикальном. В трансверзальном направлении определяют ширину зубных рядов методом Пона с поправкой Линдера и Харта и методом Снагиной. Пон (Франция) установил зависимость между суммой ширины коронок верхних резцов и шириной зубных рядов в области премоляров и моляров. Этот метод позволяет определить индивидуальную норму ширины зубных дуг. Пон вывел премолярный и молярный индексы: премолярный индекс = ширина верхних резцов х 100 = 80 расстояние между премолярами молярный индекс = ширина верхних резцов х 100 расстояние между молярами =64 Для установления ширины зубных рядов между премолярами и молярами пользуются вычислением: сумма поперечных размеров 4 резцов + 100 = расстояние между премолярами, 80 сумма поперечных размеров 4 резцов + 100 = расстояние между молярами, 64 Референтные точки: на 4│4 - середина межбугровой фиссуры; на 6│6 - переднее углубление межбугровой фиссуры; на 4│4 - контактная точка между премолярами; на 6│6 - вершина заднего щечного бугра или вершина среднего щечного бугра у пятибугорковых моляров. Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между премолярами и молярами при различной ширине четырех резцов верхней челюсти. Аналогично таблице Пона Линдер и Харт составили таблицу, применяя другие средние величины (премолярный индекс - 85, молярный -65). Н.Г. Снагиной (1965) установлена зависимость между шириной зубной дуги и суммой ширины мезио-дистальных диаметров 12 зубов, так как наблюдения показали, что ширина 33 зубного ряда в большей степени зависит от суммы ширины всех зубов. Процентное отношение, или величину зубной дуги Н.Г. Снагина определяла по формулам 1) (d1 b1 ....... d12 ) 39,2 100 ; (d b2 ....... d12 ) 50,4 100 , 1 2) где b1 - ширина зубной дуги в области первых премоляров; d - мезио-дистальный диаметр зуба; b2 - ширина зубной дуги в области первых моляров. По данным автора, сумма мезио-дистальных диаметров 12 зубов может колебаться на верхней челюсти от 97 до 85 мм (средние 92,10 < 93,18 < 94,33 мм), на нижней челюсти от 89 до 77 мм. Максимальная ширина верхней зубной дуги 45,5 мм, нижней - 38 мм; минимальная ширина на верхней челюсти 38 мм, на нижней - 30 мм. В сагиттальном направлении изучают длину переднего отрезка верхней зубной дуги по методу Коркхауза. Он установил определенную взаимосвязь суммы поперечных размеров резцов и длины переднего отрезка верхней зубной дуги, которая обозначается расстоянием между лабиальной поверхностью верхних центральных резцов и линией, проходящей через измерительные точки по Пону в области первых премоляров. Данные измерений по Коркхаузу представлены в таблице. Они могут быть использованы для установления длины переднего отрезка нижней зубной дуги, но предварительно их необходимо уменьшить на 2-3 мм соответственно толщине верхних резцов. Пользоваться этими размерами без поправки можно только при прямом прикусе. Графическое построение формы зубных дуг (дуга Хаулея-Гербера-Гербста). Диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста основана на антропометрической зависимости величины и формы зубной дуги от поперечных размеров фронтальных зубов верхней челюсти. Согласно этой зависимости устанавливается, что губная поверхность группы фронтальных зубов верхней челюсти является отрезком круга, жевательные зубы продолжают его, располагаясь эллиптически. Для построения диаграммы суммируют ширину трех зубов верхней I челюсти - центрального и бокового резцов и клыка, что составляет радиус (рис. 1). Из точки В описывают круг, после чего радиусом АВ из точки А отсекают с одной и другой стороны отрезки дуг АС и AD. Дуга CAD представляет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения расположения жевательных зубов описывают вспомогательный круг. Радиус вспомогательного круга находят следующим образом: из точки Е диаметра АЕ проводят прямые через точки С и D до пересечения с касательной к окружности в точке А. Сторона полученного равностороннего треугольника EFG является искомым радиусом для построения вспомогательной окружности. На продолжении диаметра АЕ откладывают радиус АО, равный стороне равностороннего треугольника EFG, и описывают вспомогательный круг. 34 Рис.1. Диаграмма Хаулея-Гербста Из точки М диаметра AM откладывают радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая является кривой всей зубной дуги. На отрезках НС и DJ должны располагаться жевательные зубы. Гербст дополнил диаграмму Хаулея, заменив боковые прямые ветви дугами CN и DP. Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре, перпендикулярном диаметру AM. Дугу CN описывают радиусом LC, а дугу DP радиусом KD. Дуга Гербста NCADP имеет закругленные боковые ветви. Для определения отклонений в расположении зубов и зубной дуги в целом рекомендуется диаграмму накладывать на зубной ряд Телерентгенография черепа и ее анализ. Для изучения строения черепа и лицевого скелета, расположения челюстей и соотношения мягких тканей с лицевым скелетом применяется телерентгенография (ТРГ). Рентгеновский снимок делают на расстоянии 1,5 м от пациента, время экспозиции 0,1-0,2 с. На ТРГ получают изображение головы в истинную величину. Делают профильные снимки, как наиболее информативные. Для правильной фиксации головы применяют краниостат. На ТРГ получают изображение челюстно-лицевого скелета и контуров мягких тканей. Для их более четкого изображения на лицо по средней линии наносят пасту бария сульфата. На ТРГ проводят исследования: 1) краниометрические - изучают строение черепа и положение в нем челюстей; цель этих измерений - изучить отношение челюстей к черепу; 2) гнатометрические - изучают соотношение отдельных частей челюстей; цель измерений - уточнить клинический диагноз; 3) профилометрические - изучают степень влияния кранио- и гнатометрических соотношений на форму профиля лица. Для анализа ТРГ (по методу Шварца) отмечают следующие точки и плоскости (рис. 2): Se (селле турцика) - середина турецкого седла; N (назион) - костная точка лобно-носового шва; NK (назион кожная) - точка пересечения линии SeN с контуром кожи; NSe - плоскость переднего отдела основания черепа; Рп - носовая вертикальная плоскость (перпендикуляр к NSe из NK); А - субспинальная точка, расположенная в углублении на передней стенке апикального базиса верхней челюсти; go - гонион - наиболее вышестоящая точка нижней челюсти у ее угла; Me - ментон - наиболее нижняя точка подбородка; Sn - подносовая складка; Pg - точка подбородка. При соединении точек go и Me получают плоскость МТ1;МТ2 - касательная к ветви нижней челюсти. 35 SNA - вершина передней носовой ости (spina nasalis anterior); SNP - задняя носовая часть (spina nasalis posterior); SpP - эта плоскость делит череп на краниальную и гнатическую части. При соединении антропометрических точек образуются плоскости и углы, которые подлежат исследованию и измерению. При пересечении плоскостей NSe и NA образуется угол F (лицевой). В норме он равен 85°. Угол F характеризует позицию верхней челюсти относительно плоскости переднего отдела основания черепа. Если угол уменьшен, то верхняя челюсть находится в задней позиции (т.е. ретропозиции): если угол увеличен, то верхняя челюсть находится в передней позиции. При пересечении NK с SpP образуется угол J (инклинационный). Его средняя величина 85°. Это угол наклона. Он характеризует наклон верхней челюсти к плоскости переднего отдела основания черепа. Если угол увеличен, то челюсть наклонена кпереди, если угол уменьшен, то челюсть наклонена кзади. Варианты позиции и инклинации (наклона) образуют девять типов лица при ортогнатическом прикусе. Плоскость переднего отдела основания черепа Nse составляет в среднем 60-70 мм. Величина этой плоскости является стабильным ориентиром. По отношению к ней определяют размер плоскости основания нижней челюсти. В норме MT1 равна NSe + 3 мм. Длина верхней челюсти SpP равняется 2/3 длины нижней. Существует зависимость между плоскостью основания нижней челюсти и вертикальной ветвью нижней челюсти (МТ 2: MT1 = 5:7, т.е. длина ветви равна 5/7 длины тела). Определение истинной и искомой длины челюстей помогает определить патологию, ее величину и выбрать наиболее эффективный метод лечения. По ТРГ изучают и челюстное профильное поле, оно не должно быть более 15 мм; в нем должны располагаться верхняя губа, нижняя губа и подбородок. Челюстное профильное поле находится между перпендикулярами, опущенными из точек Nк (носовой перпендикуляр Рn) и О (орбитальный перпендикуляр Р0). Профиль мягких тканей определяется по профильному углу Т. Он образуется носовой линией Рn и линией, соединяющей выступающую точку подбородка с носовой точкой Sn. В норме угол Т равен 10°. Профиль лица, имеющий такой угол, является полноценным в эстетическом отношении. Увеличение его или уменьшение неблагоприятно сказывается на профиле лица. Изучение ТРГ дает возможность определить, каким должен быть в норме профиль лица в соответствии со строением черепа. Можно точно установить локализацию аномалийного участка гнатической части черепа и поставить правильный диагноз, разработать план лечения Рис. 2. ТРГ головы в боковой проекции. 36 Ситуационные задачи 1. Больному 24 года. Диагноз: прогенический прикус. Увеличение размеров нижней челюсти. Какие методы исследования дали основание поставить диагноз? 2. Больному 19 лет. Диагноз: прогнатический прикус. Дистальное положение нижней челюсти. Какие методы исследования дали основание поставить такой диагноз? ЛДС. Методы обследования больных с аномалиями Этапы диагностики Осмотр полости рта Слизистая оболочка: ватине патологических образований, характер, вокализация; наличие тяжей; выраженность и место прикрепления уздечек губ и языка. Средства и условия обследования Консультация терапевта и хирургастоматолога. Глубина преддверия полос- Оттягивание губы. При ти рта. мелком преддверии отслоение слизистой оболочки в пришеечной части. Консультация терапевта и хирургастоматолога. Высота и форма небного Антропометрические свода. измерения. Язык: Осмотр, разговор. размеры, положение в покое и во время функции. Зубы. Количество: а) отсутствие зуба в зубной дуге: адентия, ретенция; б) гипердентия - сверхкомплектные зубы. Структура. Цвет. Форма. Размеры: а) увеличение - макродентия; б) уменьшение - микродентия. Наличие молочного зуба в зубном ряду (персистентные молочные зубы). Зубная формула. Рентгенография. Критерии и формы самоконтроля Гипертрофия и низкое прикрепление уздечки верхней губы или высокое нижней ведет к образованию диастемы. Короткая уздечка языка может служить причиной уплощения фронтального участка зубного ряда нижней челюсти и нарушения речи. Возможен локальный пародонтоз и прогенический прикус. Расположение языка между передними и боковыми зубами может вести к нарушению роста челюстных костей в вертикальном и сагиттальном направлениях, к зубочелюстным деформациям. На рентгенограмме при адентии - отсутствие зачатка, при ретенции - наличие зачатка в толще альвеолярного отростка. Антропометрические измерения. Антропометрические измерения. Сопутствующие явления скученность зубов. Сопутствующие явления травмы, глубокий прикус. Рентгенография. Наличие персистентного молочного зуба указывает либо на адентию постоянного, либо на его ретенцию. 37 Положение: вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот вокруг вертикальной оси (тортоаномалия), транспозиция, высокое (супра-) или низкое (инфраокклюзия). Зубные ряды: зубной ряд имеет форму трапеции; зубной ряд вытянутой формы; зубной ряд имеет форму треугольника; седловидная форма зубного ряда. Методы Попа, Коркхауза, Хаулея-Гербста. . При вертикальных аномалиях положения отмечается искривление окклюзинной поверхности. Высокое положение верхних и низкое положение нижних зубов приводит к формированию открытого прикуса. Низкое положение верхних и высокое положение нижних зубов возможно при отсутствии антагонистов. В выраженных случаях возможен контакт зубов со слизистой оболочкой альвеолярного отростка или твердого неба (глубокий прикус). Измерение гипсовых Уплощение фронтального отдела моделей челюстей по зубной дуги. Скученность зубов. Пону, Коркхаузу. Удлинение фронтального отдела Диаграмма Хаулея- Гер- зубной дуги. Тремы. Сужение зубнобста. го ряда в области премоляров и клыков. Сужение зубного ряда в области жевательных зубов. ООД по диагностике и планированию лечения аномалий Диагноз Обоснование диагноза и плана лечения Диагноз и На основании обобщения данных обследования больных формируется диагплан лечения ноз и избирается план лечения. Лечение сложных зубочелюстных аномалий может быть длительным и многоэтапным. В историю болезни должны бить внесены все намеченные врачом мероприятия и их последовательность. В процессе лечения этот план может быть изменен, однако в таких случаях необходимо сделать мотивированную запись в истории болезни. Диагноз должен состоять из двух частей: 1) основное заболевание и его осложнения; 2) сопутствующие заболевания – стоматологические и общие. В первой части диагноза должны быть определены морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной области, а также по возможности указана их этиология. К основным заболеваниям относятся те, которые подлежат лечению ортопедическими методами. Осложнениями следует считать те, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. К сопутствующим стоматологическим заболеваниям (вторая часть диагноза) относятся те, которые должны лечить стоматологи других профилей – ортодонты, терапевты, хирурги. Из общих сопутствующих заболеваний в диагноз вносятся те, которые следует учитывать в процессе лечения. К морфологическим нарушениям относятся аномалии или деформации всех элементов зубочелюстной системы: зубных рядов, челюстей, прикуса, ВНЧС, а также дефекты зубов и зубных рядов, заболевания пародонта, слизистой оболочки и других тканей полости рта. 38 К функциональным нарушениям относятся: неэффективное жевание, неправильное (инфантильное) глотание, ротовое дыхание, нечеткое произношение звуков речи, парафункция мышц ротовой и околоротовой области, в том числе языка, связанная с перечисленными выше нарушениями и различными вредными привычками. К эстетическим нарушениям относятся такие, которые отрицательно влияют на внешний вид зубов, прикуса и лица. Диагноз формируется в такой последовательности: 1) аномалии прикуса: прикус дистальный (постериальный), медиальный (антериальный), перекрестный (латеральный), глубокий, открытый – со смещением нижней челюсти или без него. 2) Дополнительные аномалии (сужение зубных рядов, неправильное положение зубов и т.д.) 3) Морфологические отклонения со стороны мягких тканей (языка, губ, щек, уздечек) 4) Дефекты зубов и зубных рядов, сопутствующие нарушения и их этиология. 5) Нарушение функций (по возможности этиология и патогенез, в том числе вредные привычки). 6) Эстетические нарушения. Пример: Медиальный (антериальный) прикус со смещением нижней челюсти (ложная прогения, принужденная); оральный наклон верхних фронтальных зубов, вестибулярное отклонение нижних фронтальных зубов с наличием трем. Отсутствие 36, 46 зубов вследствие кариеса, укорочение уздечки языка. Неправильная речевая артикуляция (шепелявость), нарушение внешнего вида – «капризное» выражение лица. Сопутствующие заболевания: кариес, хронический ринит. План лечения: рассечь уздечку языка; назначить гимнастику для языка и занятия с логопедом; переместить нижнюю челюсть дистально, отклонить верхние резцы вестибулярно и наклонить нижние орально аппаратом Брюкля, заместить отсутствующие 36, 46 зубы. В процессе лечения в первоначальный план при необходимости могут быть внесены изменения, о которых должна быть сделана мотивировка – запись в историю болезни. Этим повышается ответственность врача за выполнение намечаемого плана и обеспечивается возможность последовательного продолжения лечения в случае его перерыва по тем или иным причинам. Литература 1.Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3.Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 5. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под ред. Ильиной-Маркосян Л.Я. – М.: Медицина, 1974. 39 Занятие №6 Тема занятия: "Аномалии формы, количества и положения. Клинические формы. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы ортодонтического, ортопедического и хирургического лечения". Цель занятия: ознакомить студентов с основными видами аномалий отдельных зубов. Изучить с помощью диагностических моделей, фантомов, аппаратов диагностику и методы лечения аномалий положения, формы и количества отдельных зубов. Практическая работа: прием больных с аномалиями отдельных зубов, обследование их, составление плана лечения, выбор метода и конструкции лечебного аппарата. Структура практического занятия Этапы практического занятия Обеспечение занятия техническое оснащение 1. Вступление Таблицы, модели 2. Контроль исходного уровня челюстей с разнызнаний ми видами аномалий 3. Аномалии формы зубов прикуса 4. Аномалии количества зубов 5. Аномалии положения зубов 6. Аномалии структуры твердых тканей зубов 7. Самостоятельный прием больных студентами 8. Решение ситуационных задач Время проведения (мин) учебные пособия, средства контроля Методические разработки, слайды, диапроектор, фантомы 5 10 5 5 45 5 180 15 Контроль исходного уровня знаний студентов 1. Перечислите виды аномалий развития зубов. 2. Перечислите виды аномалий положения отдельных зубов. 3. Укажите возможные этиологические факторы для каждой аномалии. 4. В каких целях проводится рентгенографическое исследование при наличии диастемы? Содержание занятия Аномалии формы, количества и положения зубов составляют 39%. Они вызывают функциональные и эстетические нарушения зубо-челюстной системы. 1. К аномалиям формы и величины зубов относятся: а) шиловидные зубы; зубы Гетчисона (с полулунной выемкой на режущем крае центральных резцов); зубы Фурнье (отверткообразной формы); б) микродентия и макродентия (гигантские зубы). 2. Аномалии количества зубов: а) врожденная адентия; б) гипердентия (сверхкомплектные зубы); в) ретенция зубов. Клинические данные уточняют с помощью рентгенологического исследования. 3. Аномалии структуры твердых тканей зубов: а) гипоплазия эмали; б) гиперплазия; в) флюороз. 40 4. Аномалии положения (позиции) зубов: а) пропозиция (смещение передних зубов кнаружи); б) ретропозиция (смещение передних зубов внутри); в) дистопозиция боковых зубов; г) мезиопозиция боковых зубов; д) супрапозиция; е) инфрапозиция (по отношению к окклюзионной плоскости); ж) тортопозиция; з) транспозиция; и) диастема, тремы. Этиология аномалий формы зубов не выяснена. Полагают, что это патология развития зачатков зубов. При наличии зубов аномалийной формы, если они нарушают внешний вид пациента, проводят ортопедическое лечение коронками из фарфора, металлокерамики или пластмассы. К аномалиям величины зубов относят гигантские зубы (10 и более мм). Причина их возникновения - патология развития зачатков зубов. Может быть сращение корней, слияние зачатков соседних зубов, сращение двух зубов (нормального и сверхкомплектного). При этом возможно слияние коронковой и корневой пульпы или же обнаруживаются изолированные корневая и коронковая части пульпы. Гигантскими обычно бывают центральные резцы на верхней челюсти. Если эти зубы нарушают эстетику, их удаляют. Если пациент не предъявляет жалоб на величин коронки зуба, то зуб оставляют. Если зубы-гиганты занимают много места и неправильно располагаются в зубном ряду, то следует расширить зубной ряд ортодонтическим аппаратом или удалить какие-то зубы (чаще премоляры) с последующим перемещением центральных резцов аппаратом механического действия. Аномалии количества зубов Причинами адептии могут быть нарушение минерального обмена во внутриутробном периоде и после рождения ребенка из-за болезней в раннем детском возрасте, наследственность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ведущие к гибели зубных зачатков. Чаще встречается адентия верхних боковых резцов и нижних вторых премоляров. При этом между зубами наблюдаются промежутки. При адентии постоянных зубов задерживается рассасывание корней молочных зубов, и они долго сохраняются, оставаясь устойчивыми. Удаляют эти зубы лишь по строгим показаниям. При полной и множественной частичной адентии отмечается нарушение внешнего вида и речи. Диагноз адентии ставят на основании данных клинического обследования, подтвержденных рентгенограммами челюстей. При полной адентии в любом возрасте показано протезирование. В случае частичной адентии с наличием диастемы, трем лечение сводится к сближению отдельных зубов аппаратами механического действия и последующему протезированию. Ретенция - задержка прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается ретенция постоянных зубов: верхних клыков, вторых премоляров и зубов мудрости. Ретенированные зубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов (наклон, образование трем). Причинами ретенции являются общие заболевания организма, преждевременное удаление молочных зубов, травмы, наследственность, неправильное или глубокое расположение зачатков зубов, механические препятствия (задержавшиеся молочные зубы). Ретенция зубов диагностируется по рентгенограммам. При горизонтальном расположении ретенированных зубов ортодонтическое лечение не проводится. Такие зубы остаются в челюсти, если они не беспокоят больного. Если они правильно располагаются в челюсти, то рекомендуют массаж данной области (при наличии места). Могут быть выведены и установлены в зубной ряд отвесно стоящие ретенированные зубы после удаления оставшихся молочных зубов, хирургического обнажения коронки в сочетании с массажем данной области или ортодонтической аппаратурой (коронки с крючками и 41 резиновой тягой к пластинке с крючками). К аномалиям числа зубов относится увеличение их количества - гипердентия. Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в постоянном прикусе (это резцы, клыки, премоляры, моляры). Обычно они имеют аномальную форму и располагаются на верхней челюсти между центральными резцами. Они могут быть ретенированными и обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. Причиной появления сверхкомплектных зубов является расщепление эмбриональной зубной пластинки на большее, чем обычно, количество зубных зачатков. Кроме того, их происхождение связывают с явлениями атавизма и наследственностью. Если сверхкомплектные зубы нарушают правильность построения зубных рядов, то их удаляют. Если сверхкомплектные зубы не нарушают эстетических норм и формы зубного ряда, то такие зубы оставляют. К аномалиям структуры твердых тканей зубов относятся гипоплазия, гиперплазия эмали и флюороз. Гипоплазия эмали является результатом обменного нарушения в организме, проявляется нарушением строения дентина, пульпы и часто сочетается с аномалиями прикуса (открытый прикус, прогения). Различают гипоплазию твердых тканей зубов: системную (формируется на всех зубах одновременно), очаговую (поражено несколько рядом стоящих зубов) и местную (поражение одиночного зуба). Флюороз - хроническая болезнь, обусловленная избыточным поступлением в организм фтора, например при его содержании, в питьевой воде более 1.5 мг/л. Нарушение минерального обмена проявляется в форме пигментации, крапчатости эмали, мелоподобных пятен, которые при прогрессировании процесса приобретают темно-коричневую окраску. Гиперплазия эмали встречается редко и клинически проявляется в виде эмалевых капель, располагающихся в области шейки зуба. Эмалевые капли представляют собой участок гиперплазии дентина, покрытый эмалью. При аномалиях структуры твердых тканей зубов, если значительно выражена патология и нарушается внешний вид больного, рекомендуют протезирование эстетическими коронками. Аномалии положения зубов - это аномалии 1 класса по Энглю, когда соотношение 6-х зубов правильное, а аномалия находится в переднем отделе. Эти аномалии рассматривают в трех плоскостях: в сагиттальном направлении - пропозиция и ретропозиция передних зубов; - дисто – и мезиопозиция боковых зубов; в вертикальном направлении - супра – и инфрапозиция; в трансверзальном направлении - диастема. Тортопозиция — поворот зуба вокруг продольной оси. Транспозиция - обмен местами рядом расположенных зубов Лечение неправильного положения зубов зависит от наличия места в зубном ряду. Место для перемещаемых зубов создается: 1) увеличением размера альвеолярного отростка или отдельного участка челюсти путем расширения челюсти; 2) удалением отдельных зубов. Показания к выбору метода лечения зависят: от возраста больного; от вида деформации; от клинических условий. Пропозиция, или смещение передних зубов кнаружи от зубного ряда, приводит к удлинению переднего отрезка зубной дуги, появлению трем между зубами, несмыканию губ, функциональным и эстетическим нарушениям. Причина: аномалийное положение зачатков зубов, вредные привычки, затрудненное носовое дыхание, травма, опухоли, болезни пародонта. С целью устранения протрузии отдельных передних зубов применяют съемные и не42 съемные ортодонтические аппараты. Съемные аппараты - пластинки с вестибулярной ретрузионной дугой, крючками в области первых премоляров и резиновыми кольцами. Из несъемных аппаратов чаше применяют аппарат Энгля (скользящую дугу Энгля), аппарат Эйнсворта. После исправления вестибулярного положения зубов требуется длительная ретенция. Ретропозиция передних зубов - наклон зубов внутри от зубного ряда. Чаще наблюдается ретропозиция центральных и боковых постоянных резцов верхней челюсти. При этом зубная дуга приобретает трапециевидную форму, что приводит к укорочению ее переднего отрезка, тесному расположению резцов, заболеваниям пародонта, западению губы, нарушению дикции. Этиология: неправильное положение зачатков зубов верхней челюсти, задержавшиеся молочные зубы, воспалительные заболевания челюстей, их травма, расширение твердого неба. Методы лечения зависят от расположения верхних и нижних передних зубов, степени стертости зубов, глубины резцового перекрытия, наличия места в зубном ряду. При незначительном обратном резцовом перекрытии, при открытом или прямом прикусе для устранения ретропозиции передних зубов применяют съемные пластиночные аппараты с протрагирующими пружинами, винтами и секторальным распилом. По показаниям прикус разобщают с помощью окклюзионных накладок на боковые зубы. Из несъемных аппаратов используют аппарат Энгля, Эджуайз-технику. В случае глубокого резцового перекрытия используют аппарат Брюкля, каппы Шварца, Бынина, а также направляющую коронку Катца с вестибулярной наклонной плоскостью. Если больной не соглашается на ортодонтическое лечение, то устраняют аномалию с помощью ортопедического лечения. При достижении достаточного перекрытия после лечения ретенционные аппараты не применяются (ретенцию создают зубы-антагонисты). При отсутствии перекрытия зубы шинируют ретейнером на композите. Мезиопозиция боковых зубов - наклон или корпусное смещение зубов по зубной дуге кпереди. При этом наблюдается тесное расположение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги обуславливает заболевание пародонта, эстетические нарушения. С целью лечения аномалии используют разные методы: удаление отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов), расширение зубных рядов, латеральное перемещение резцов и дистальное - боковых зубов. Для этого применяют съемные пластинки с пружинами, кламмерами, винтами. Можно применить несъемный аппарат Энгля. Дистопозиция боковых зубов - дистальный наклон или корпусное смещение по зубной дуге. Перемещение зубов мезиально проводят применением съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой на переднем участке, пружинами, кламмерами и давлением на зубы, подлежащие перемещению. Перемещают мезиально или дистально расположенные зубы в случае, когда это диктуется функциональными и эстетическими соображениями или необходимостью создать место для протеза. Супра- и инфрапозицию зубов, т.е. их аномалийное расположение в вертикальном направлении, определяют по отношению к окклюзионной плоскости. Супрапозиция зубов верхней челюсти, инфрапозиция зубов нижней челюсти - одна из разновидностей такой аномалии. Зубы, не достигающие окколозионной плоскости на верхней челюсти, находятся в супрапозиции (чаще резцы и клыки), на нижней - в инфрапозиции. что приводит к открытому прикусу. После создания места в зубном ряду на зубах, подлежащих перемещению, укрепляют коронку или кольцо с крючком, штангой обеспечивают зубоальвеолярное удлинение с помощью съемного пластиночного аппарата с пружиной и резиновой тягой или несъемных аппаратов Энгля, Эджуайз-техники. Инфрапозиция зубов верхней челюсти, супрапозиция нижней челюсти - передние зубы 43 верхней и нижней челюстей пересекают окклюзионную плоскость, глубина резцового перекрытия превышает норму (глубокое перекрытие). С целью зубоальвеолярного укорочения применяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на неправильно расположенный зуб: пластинка с пружинами или металлической лентой, опирающейся на режущий край перемещаемого зуба; крючки, перекрывающие режущий край, припаянные к кольцу на перемещаемом зубе; эффективна также пластинка с накусочной площадкой (для противоположной челюсти). Тортопозиция - поворот зубов вокруг продольной оси. Чаще это наблюдается у резцов и клыков. Поворот зубов может быть от нескольких градусов до 180°. Причина: недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные зубы. Для установления повернутого по оси зуба в правильное положение используют съемные или несъемные ортодонтические аппараты, создающие противодействующие силы. В съемных пластиночных аппаратах с этой целью устанавливают вестибулярную ретракционную дугу и лингвальную протракционную пружину. При наличии плотного контакта перемещаемого зуба с антагонистами предусматривается разобщение прикуса с помощью накусочной площадки. На перемещаемом зубе фиксируют кольцо с крючками, припаянными соответственно с вестибулярной и оральной сторон. Зуб поворачивают с помощью резиновой тяги. Из несъемных аппаратов чаще применяют аппарат Энгля в сочетании с кольцом на перемещаемый зуб. При этом используют резиновую тягу. Устранение тортоаномалии возможно также с помощью позиционеров, брекет-системы. Под воздействием ортодонтических аппаратов происходит натяжение волокон периодонта и межзубных связок, стремящихся к сокращению и возвращению зуба в прежнюю позицию. Поэтому закрепление результатов лечения достигается продолжительной ретенцией перемещенного зуба (до 2 лет). Преждевременное снятие ретенционного аппарата может быть причиной рецидива аномалии. Проведение компактостеотомии в области перемещаемого зуба перед ортодонтическим лечением обеспечивает перемещение зуба в течение 2-3 месяцев. Транспозиция зубов - обмен местами рядом расположенных зубов (например, расположение клыка на месте первого премоляра). Причина: атипичное положение зачатков, травма. Лечение проводят в зависимости от функциональных и эстетических нарушений, а также от возможности достижения положительных результатов. Планировать лечение следует после обследования больного и изучения рентгенограмм неправильно расположенных зубов. Выбор способа лечения (удаление или перемещение отдельных зубов) зависит от топографии и степени смещения зуба и наклона его корней. Зубы, расположенные вне зубного ряда и повернутые по оси, чаще всего удаляют. При дистальной транспозиции клыка и наличии пространства в зубной дуге впереди первого премоляра можно переместить премоляр мезиально, а клык - установить между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра возрасте до 40 лет. Для лечения применяют съемные пластинки с пружинами и несъемные аппараты Энгля, Бегг-технику. Ортопедическое лечение заключается в изменении анатомической формы коронок зубов путем протезирования. Диастема - промежуток между центральными резцами, образовавшийся в результате латерального смещения обоих резцов или одного из них, или осевого поворота. Различают диастему симметричную и асимметричную. По этиологии выделяют диастему истинную (вследствие низкого прикрепления уздечки верхней губы и широкой межзубной перегородки) я ложную (вследствие адентии или ретенции боковых резцов или их осевого поворота, а также при наличии сверхкомплектных зубов или опухолей между центральными резцами киста, эпулид). В возникновении диастемы играет роль несоответствие размеров зубов зубной дуге, чрезмерные размеры верхней челюсти или ее фронтального участка. В зависимости от осевого наклона центральных резцов различают три клинические разновидности диастемы. 1. Параллельное расположение центральных резцов (латеральное отклонение коронок 44 центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней). Этот вид диастемы возникает под влиянием механических факторов. Диастему устраняют с помощью съемных или несъемных аппаратов с механически действующими приспособлениями для двустороннего или одностороннего медиального наклона резцов. Из съемных аппаратов используют разные пластинки: с ракообразными пружинами (по Калвелису), с фасонной вестибулярной дугой (с центральной петлей), проходящей между боковыми и центральными резцами. Из несъемных конструкций применяют аппарат Коркхауза - кольца или коронки для центральных резцов с вертикальными штангами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и резиновой тягой. Второй вид диастемы связан с корпусным и латеральным смещением резцов (возникает в результате низкого прикрепления уздечки верхней губы). Она часто передается по наследству и называется истинной днастемой. Латеральное отклонение коронок центральных резцов и медиальное смещение их корней. Диастема имеет вид треугольника вершиной кверху. Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней. Диастема в виде треугольника вершиной книзу. Лечение диастемы следует начинать после рентгенографии области центральных резцов с целью выявления ретенированных и сверхкомплектных зубов, а также опухолей. В зависимости от клинического вида диастемы в аппарате Коркхауза меняется расположение резинового кольца: при латеральном отклонении Ситуационные задачи. 1. Больная 48 лет обратилась в клинику по поводу веерообразного расхождения верхних фронтальных зубов (13, 12, 11, 21, 22, 23). Объективно: зубы 13, 12, 11, 21, 22, 23 имеют первую степень подвижности, выдвинуты вперед. Имеются тремы и диастема. На нижней челюсти дефектов зубного ряда нет. Поставить диагноз и обосновать план ортодонтического лечения. 2. Больной 25 лет обратился в клинику по поводу неправильного соотношения челюстей (нижняя челюсть больше верхней, нижние зубы перекрывают верхние). Объективно: нарушение конфигурации лица, верхняя губа и средняя часть западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед. Угол нижней челюсти развернут интраорально. Зубной ряд нижней челюсти смещен вперед по сравнению с зубным рядом верхней челюсти, а нижние передние зубы перекрывают одноименные верхние. Поставить диагноз и обосновать план ортодонтического лечения. 45 ООД. Аномалии развития зубов Вид аномалии Морфологические и функциональные нарушения Причина Критерии эффективности лечения Лечебные мероприятия 1 2 3 4 5 Макродентия. Встречается чаще в прикусе постоянных зубов в переднем отделе верхней челюсти. Наследствен ность. Слияние зачатков зубов. Скученность зубов. Деформация зубных рядов и прикуса. Нарушение откусывания и пережевывания пищи. Эстетические нарушения. Удаление гигантских зубов. Установление неправильно стоящих зубов в зубную дугу при помощи: пластинок с винтом и секторальным распилом, с рукообразными или протрагирующими пружинами. В прикусе постоянных зубов - коронка Катца, каппа Шварца, экспансивная или скользящая дуга Энгля. Протезирование. Восстановление размеров и формы коронок наложением искусственных коронок. Нормализация формы зубных дуг. Устраните морфологических, функциональных и эстетических нарушений. Наследст- Образование трем и диаМикроденвен стем. Нарушение прикутия. Может иметь ность. са (чаще всего прилокальный водит к формированию или генералиглубокого прикуса). Назованный харушение откусывания рактер. Нереди пережевывания пищи. ко Травма слизистой обосочетается с лочки вследствие нарушением ущемления пиши в межанатомичезубных ской формы промежутках. Эстетичекоронок. ские и фонетические нарушения. 46 Устранение морфологических, функциональных и эстетических нарушений. 1 2 3 4 5 Адентия. Наследствен Первичная. ность. Вторичная. Травма. Удаление. Горизонтальные и вертикальные смещения зубов. Задержка роста верхней челюсти (формирование прогенического прикуса) или нижней челюсти (формирование прогнатического или глубокого прикуса). Нарушение откусывания и пережевывания пищи. Эстетические и фонетические нарушения. Протезирование. Горизонтальные и вертикальные перемещения сместившихся зубов при помощи: пластинок с рукообразными пружинами, винтами; пластинок с накусочными площадками, колец или коронок с крючками и резиновой тягой; дуги Энгля. Нормализация прикуса. Устранение функциональных, морфологических и эстетических нарушений. Сверхкомп Наследствен ность. лектные зубы. Встречаются чаще в прикусе постоянных зубов в переднем отделе верхней челюсти. Скученность зубов. В редких случаях, когда сверхкомплектные зубы располагаются в зубных рядах не вызывая скученности зубов, это приводит к увеличению горизонтальных размеров альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти и к формированию, соответственно, прогнатического или прогенического прикуса. Нарушение откусывания и пережевывания пищи. Нарушения речи. Эстетические нарушения. Удаление сверхкомплектных зубов. Установление смещенных зубов в зубную дугу при помощи: пластинок с винтом и секторальным распилом; пластинок с рукообразными и протрагирующими пружинами; коронки Катца; каппы Шварца; коронки или кольца с крючками и резиновой тягой; экспансивной или скользящей дуги Энгля. Нормализация формы зубных дуг, прикуса. Устранение морфологических, функциональных и эстетических нарушений. Продолжение 47 1 2 3 4 5 Оральное положение Недоразвитие челюстных костей. Адентия. Сверхкомплектные зубы. Макродентия. Неправильное положение зачатка зуба. Врожденные пороки развития. Зависят от степени выраженности. Блокирование движений нижней челюсти. Нарушение откусывания и пережевывания пищи. Нарушение речи. Эстетические нарушения. Травма слизистой оболочки языка. Локальный пародонтит. При отсутствии места в зубном ряду, в зависимости от причины: массаж недоразвитого участка челюсти, увеличение функциональной нагрузки, расширение недоразвитого участка при помощи: пластинки с винтом или пружиной; дуги Энгля. Установка орально расположенного зуба в зубную дугу: пластинка с винтом и секторальным распилом, пластинка с протрагирующей пружиной; коронка Катца, каппа Шварца; дуга Энгля. Восстановление анатомической формы зубных рядов. Устранение морфологических, функциональных и эстетических нарушений. Вестибуляр- Недоразвитие челюстных косное положение тей. Сверхкомплектные зубы. Макродентия. Неправильное положение зачатка. Врожденные пороки развития. Зависят от степени выраженности и от количества аномалийно расположенных зубов. Нарушение откусывания и пережевывания пищи. Нарушение речи. Эстетические нарушения. При отсутствии места в зубном ряду, в зависимости от причины: массаж недоразвитого участка, увеличение функциональной нагрузки, расширение недоразвитого участка при помощи расширяющих пластинок с винтом, дугой Энгля. При наличии места в зубном ряду установка аномалийно расположенного зуба производится при помощи пластинок с вестибулярной дугой с П-образными изгибами; применяется скользящая дуга Энгля. Восстановление анатомической формы зубного ряда. Устранение морфологических, эстетических и функциональных нарушений. 48 Продолжение 1 2 3 4 5 Тортоаномалня Недоразвитие челюстных костей. Несвоевременная смена зубов. Сверхкомплектный зуб. Макродентия. Врожденные пороки развития. Эстетические нарушения. В меньшей степени функциональные (откусывание и пережевывание пищи), если аномалийно расположенный зуб не блокирует движения челюсти. При отсутствии места в зубном ряду проводятся мероприятия, аналогичные описанным выше. Для поворота зуба вокруг вертикальной оси к нему необходимо приложить две силы, равные по величине и противоположные по направлению. Это достигается применением следующих аппаратов: пластинка с вестибулярной дугой, винтом и секторальным распилом; коронки с крючками и рези новой тягой. Восстановление анатомической формы зубного ряда. Устранение морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Мезиальное положение Сверхкомплектные зубы. Адентия. Неправильное положение зачатка. Нарушение пережевывания пиши. Эстетические нарушения. Устранение морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Дистальное положение Сверхкомплектные зубы. Адентия. Неправильное положение зачатка. Нарушение пережевывания пищи. Эстетические нарушения. Установка смещенного зуба на место производится при помощи пластинок с винтом и секторальным распилом, пластинок с рукообразными пружинами, применяются кольца или коронки с крючками и резиновой тягой. Установка смещенного зуба на свое место производится при помощи пластинок с винтом и секторальным распилом, пластинок с рукообразны ми пружинами, кольца или коронки с крючками и резиновой тягой. Дуга Энгля. 49 Устранение морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Продолжение 1 2 3 4 5 Супраок клюзия нижних зубов. Инфраок кл юзия верхних зубов Отсутствие зубовантагонистов. Деформация зубных рядов в вертикальном направлении. Блокирование движений челюсти. Нарушение откусывания и пережевывания пиши. Цель: зубоальвсолярное укорочение. Средства: съемные пластинки, повышающие прикус: съемные аппараты с окклюзионными накладками и накусочнъвш площадками в области аномалийно расположенных зубов. В отдельных случаях сошлифовывание коронок после их депульпации с последующим наложением искусственных коронок. Нормализация формы зубных рядов. Устранение функциональных нарушений. Инфраокклюзия нижних зубов. Сунраок клюзия верхних зубов Отсутствие места вследствие недоразвития челюстных костей, мезиодистального смещения зубов. Сверхкомплектные зубы. Травма. Деформация зубных рядов в вертикальном направлении. Нарушение откусыва ния и пережевывания пищи. Фонетические и эстетические нарушения. Зубоальвеолярное удлинение после устранения причины. Средства: расширяющие пластинки с винтом, дутой Энгля. Съемные аппараты, стимулирующие прорезывание зубов. В прикусе постоянных зубов коронки, кольца или кагаты с крючками и резиновой межчелюстной тягой; дуга Энгля; съемные аппараты с пружинящими активаторами. Нормализация формы зубных рядов. Устранение функциональных нарушений. 50 Продолжение 1 2 3 4 5 Дистопия клыков Отсутствие Эстетические наруместа вследст- шения. вие недоразвития челюстных костей. Мезиальное смещение зубов. Сверхкомплектные зубы. Неправильное положение зачатка. В прикусе постоянных зубов установка клыков в зубную дугу после получения места: расширяющая пластинка с ретрагирующей дугой с Мобразным изгибом, пластинка с рукообразными пружинами, удаление первых премоляров, дуга Энгля. Нормализация формы зубных рядов. Устранение функциональных нарушений. Циастема НаследсвенЭстетические и фоненость. Широ- тические нарушения. кий небный шов. Низкое прикрепление уздечки верхней губы и высокое - нижней. Адентия боковых резцов. Сверхкомплектные зубы. Пластика уздечки губы. Удаление сверхкомплектных зубов. Сближение центральных резцов в зависимости от размеров диастемы и положения резцов при помощи пластинок с рукообразными пружинами или петлей с Побразным или Мобразным изгибом или при помощи коронок или колец с крючками и резиновой тягой. Устранение морфологических, эстетических и функциональных нарушений. 51 Литература 1.Гаврилов Е.Н., Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3.Ужумецкене И.И. Ортопедическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965. 4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987. 5. Руководство по ортопедической стоматологии/ Под ред. Ильиной-Маркосян Л.Я. – М.: Медицина, 1974. 6. Дистель В.А., Сунцов В.Г. Пособие по ортодонтии – М.: Медицинская книга; Н.Н.: Изд-во НГМА, 2000. 52
