ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ» На правах рукописи Арсеньева Антонина Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ С НАРУШЕНИЕМ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА 14.01.10 – кожные и венерические болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Орлов Е.В. г. Самара, 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Разделы диссертации Стр. Оглавление .............................................................................................................. 2 Введение .................................................................................................................. 4 Глава 1. Обзор литературы ................................................................................... 13 1.1. Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления атопического дерматита, современные подходы к определению степени тяжести заболевания................................................................ 13 1.2. Современная концепция терапии больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением, оценка эффективности и безопасности лечения ......................................................................... 27 1.3. Психосоматические и соматопсихические аспекты атопического дерматита................................................................................................. 30 Глава 2. Материал и методы исследования ........................................................ 48 2.1. Характеристика процедуры проведения и выборки исследования ... 48 2.2. Характеристика методов исследования ................................................ 49 2.2.1. Психодиагностические методы исследования .................................. 49 2.2.2. Клинические методы исследования ................................................... 55 2.3. Методы математической статистики .................................................... 58 Глава 3. Результаты психодиагностического исследования пациентов .......... 62 3.1. Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности . 62 3.2. Исследование уровня алекситимии ...................................................... 66 3.3. Результаты исследования копинг-стратегий методикой Лазаруса-Фолкмана ................................................................................ 68 3.4. Анализ теста рисуночной фрустрации С. Розенцвейга ...................... 71 3.5. Выводы о индивидуально-психологических характеристиках.......... 73 Глава 4. Влияние терапии на результаты клинико-психологического исследования ........................................................................................... 74 4.1. Оценка показателей индекса SCORAD и ДИКЖ ................................ 74 3 4.2. Динамика личностной и ситуативной тревожности ........................... 81 4.3. Статистическая обработка и представление результатов оценки эффективности вмешательства ............................................................. 84 4.4. Клинические примеры ............................................................................ 91 Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение ......................... 97 Выводы ................................................................................................................. 113 Практические рекомендации ............................................................................. 114 Список сокращений ............................................................................................ 115 Список использованной литературы ................................................................. 116 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД) и недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят сегодня это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем (Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., 2000; Бычкова Н. Ю., Поздеев О. П., Юркина А. Н., 2009). Психические расстройства пациентов, страдающих острыми и хроническими дерматозами, в среднем регистрируются в 30–40 % случаев (Picardi A., Mazzotti E., 2006). Особенно высок процент сочетания кожной патологии с депрессиями (59–77 %) и тревожными расстройствами (6–30 %) (Schaller C., Alberti L., Ruzicka T., 1995; Stangier U. 2002;). Наиболее часто психоэмоциональные расстройства встречаются у больных зудящими дерматозами – в 70 % случаев (Schneider G., Driesch G., Heuft G., 2006), из которых в среднем 20–35 % приходятся на атопический дерматит (Harth W., Gieler U., 2006). При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров – депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства (Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999; M. Mizawa et all, 2013). Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и значительно снижают качество жизни (Бычкова Н. Ю., Поздеев О. П., Юркина А. Н., 2009; Дороженок И. Ю., Белоусова Т. А., 2003). Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов с кожными заболеваниями (Gupta M. A., Gupta A. K., 1998). В повседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов (Laihinen A., 1991). У подавляющего 5 большинства пациентов зуд возникает в ближайшие минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются в течение ближайших 1–3 дней (Львов А. Н. и др., 2007). Указанные факты свидетельствуют о рациональности введения в комплексную терапию атопического дерматита анксиолитических препаратов в дополнение к дерматотропным средствам. В психодерматологической практике применяется широкий спектр психотропных средств различных фармакологических классов. В литературе имеются данные об использовании в психодерматологии производных бензодиазепина, однако их применение ограничено из-за развития нежелательных явлений (в том числе поведенческой токсичности), особенно в сочетании с базисной терапией антигистаминными средствами. Применение производных бензодиазепина в подобных ситуациях не вполне удовлетворяет дерматологов, так как эти препараты нередко дают нежелательные явления (в том числе поведенческой токсичности), особенно в сочетании с базисной терапией антигистаминными средствами (Акарачкова Е. С., Вершинина С. В., 2011). Использование малотоксичных препаратов, не дающих нежелательных побочных явлений и не относящихся к группе бензодиазепинов, увеличивает ресурс психотропных средств, применение которых возможно при психоэмоциональных расстройствах у больных АД. Степень разработанности темы исследования Несмотря на рост заболеваемости атопическим дерматитом и всестороннее изучение патогенеза АД, до нашего времени, еще не сложилось общего мнения о механизмах его развития, что объясняет недостаточную эффективность существующих методов лечения и профилактики этого заболевания. Стоит учесть, что атопический дерматит – мультифакторное заболевание, развитие которого непосредственно связано с генетическим дефектом иммунного ответа и неблагоприятным влиянием внешне средовых 6 факторов. При этом совместное действие вышеперечисленных факторов влияет на скорость развития атопического дерматита (Edwards A., Eds S., 2003). Неизбежная проблема рецидива обусловлена не только высокой распространенностью, но и ранним началом, формирование хронических форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации (Лусс Л. В., 2000; Подхомутникова О. В., 2000; Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2002). Провоцирующая роль психогенных факторов при атопическом дерматите также издавна отмечалась врачами. Изучалась взаимосвязь между нервной и иммунной системой, посредниками которых являются нейропептиды. В ряде работ показано, что высвобождение нейропептидов и вовлечение нейрогенного воспаления при ряде заболеваний происходит под действием стрессовых факторов. Зачастую, у пациентов с атопическим дерматитом возникновение или обострение заболевания было субъективно связано с наличием психотравмирующей ситуации. Имелась также взаимосвязь между формами и выраженностью функциональных расстройств психической сферы (Орлова Е. А, Левашова О. А., Учаева И. Ю., Ащина Л. А., 2012). C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным. Согласно представлениям J. Stokes (1930), больной с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к 7 интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum B. A., 1982). А. Н. Львов и коллеги (2007) отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации. В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно – длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний. I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица, в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер. На сегодняшний день недооценено или полностью отсутствует представление о психоэмоциональном состоянии пациента с атопическим дерматитом, вследствие чего необходимо углубленное изучение уровня тревожных и депрессивных расстройств и внедрение в схему лечения больных комплексного метода, учитывающего патогенетические звенья развития АД. Цель исследования – оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса, в процессе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования. Задачи исследования 1. Провести психодиагностическое исследование пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания, оценить уровень качества жизни. 8 2. Изучить влияние комбинированной терапии (стандартные методы лечения с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона) на психоэмоциональный статус пациентов с АД. 3. Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на динамику клинического процесса при АД – индекс SCORAD, как в конце стационарного лечения (через 4 недели), так и в пострецидивный период (через 12 недель). 4. Оценить влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на качество жизни больных АД через 4 недели от начала комбинированного стационарного лечения, а так же в пострецидивный период (через 12 недель). 5. С позиции рациональности доказательной применения медицины провести анализ Тетраметилтетраазабициклооктандиона в дерматологической практике. Научная новизна работы Впервые в результате проведенного исследования психоэмоционального статуса было выявлено, что пациенты с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания, испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, а также имеют более высокий уровень ситуативной тревожности. Впервые был выявлен высокий уровень алекситимии у больных атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания, свидетельствующий о сниженной способности к вербализации аффективных состояний. Впервые в результате проведения теста рисуночной фрустрации Розенцвейга было выявлено, что больные атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью течения заболевания склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем. Впервые установлено положительное влияние Тетраметилтетраазабициклооктандиона на психоэмоциональный статус, клинические проявления, 9 уровень качества жизни больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания. Впервые оценено влияние анксиолитика Тетраметилтетраазаби- циклооктандиона на течение меж- и пострецидивного периода у больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью течения заболевания. Теоретическая и практическая значимость Впервые получены анксиолитика доказательства эффективности Тетраметилтетраазабициклооктандиона назначения дополнительно к стандартным методам лечения больным атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания, отсутствие синдрома отмены, негативного взаимодействия с антигистаминными препаратами. Предложен новый метод лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.). Разработан новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолитиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 16.04.2013 г.). Получены доказательства целесообразности комплексного лечения больных атопическим дерматитом с применением анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона с позиции доказательной медицины на основе сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования. Методология и методы исследования Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. В работе был использован современный комплекс клинических (сбор и подробный анализ анамнестических данных, изучение психоэмоционального статуса пациентов, 10 определение степени тяжести АД по шкале SCORAD, оценка качества жизни больных с помощью опросника ДИКЖ, оценка эффективности терапии по показателям, принятым в доказательной медицине). Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011, http://ims.cochrane.org/revman). Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 21 (Лицензия № 20130226-3). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия χ2 – квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5). Анализ групп пациентов в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкаксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Атопический дерматит средней и тяжелой степени заболевания сопровождается депрессивными расстройствами с преобладанием тревожного компонента, что создает предпосылки для повышения качества лечения данной категории больных. 2. Повышенный уровень тревожности у больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени течения сочетается с высоким уровнем алекситимии, аффективных состояний, сниженной что способностью требует к вербализации комплексной коррекции психопатологического состояния. 3. Введение анксиолитика в комплексную терапию атопического Тетраметилтетраазабициклооктандиона дерматита дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами, положительно влияет на 11 качество жизни пациентов (ДИКЖ) и клинические проявления (индекс SCORAD) в меж- и пострецидивный период. 4. Эффективность назначения Тетраметилтетраазабициклооктандиона в дополнение к стандартной терапии больных атопическим дерматитом, подтверждены с позиции доказательной медицины, в результате сравнительного, контролируемого в параллельных группах, открытого исследования. Внедрение результатов исследования в практику Предложенный новый способ лечения больных атопическим дерматитом внедрены в повседневную практику работы отделения кожных и венерических болезней Клиник Самарского государственного медицинского университета, Самарского областного кожно-венерологического диспансера, Тольяттинского городского кожно-венерологического диспансера, Самарского окружного военного госпиталя. Материалы диссертационного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре кожных и венерических болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Степень достоверности полученных результатов Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа. Апробация работы Основные положения работы доложены на всероссийской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения – 2013» (23 октября 2013 г., Самара); научно-практической конференции на тему: «Вопросы междисциплинарного взаимодействия в практике врача дерматовенеролога и врачей других специальностей. Порядки, федеральные стандарты и клинические рекомендации. Актуальные вопросы косметологии» (29 мая 12 2014 г., Самара); областной научно-практической конференции врачейдерматовенерологов «Григорьевские чтения» (5–6 июня 2014 г., Саратов). Личный вклад автора Автором подготовлен аналитический обзор зарубежных и отечественных источников по теме исследования, разработан дизайн исследования, осуществлен отбор методов для проведения исследования и статистической принимала обработки полученных непосредственное исследований по всем участие разделам материалов. в организации диссертации: Арсеньева А. А. и выполнении отбору пациентов, клиническому обследованию и назначению лечения больным, наблюдению их в динамике, оценке клинической эффективности и переносимости лечения. Автором самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.10 – кожные и венерические болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности. Публикации По теме диссертации опубликовано8 печатных работ, в том числе 4 – в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 193 источника, в том числе 132 отечественный и 61 иностранный автор. 13 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления атопического дерматита, современные подходы к определению степени тяжести заболевания Структура заболеваемости аллергодерматозами в 60 % случаев представлена атопическим дерматитом (Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2003). Около десяти лет назад был впервые согласован термин «атопический дерматит» с целью обозначения обширной группы заболеваний, которые проявляются аллергическими высыпаниями на коже (Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. Р., 1999). Основной целью изменения терминологии было объединение и координирование сил врачей различных специальностей, под наблюдением которых были пациенты с атопическим дерматитом. В связи с тем, что заболевание связано с другими органными поражениями и зависит от возраста больного – в его лечении, в содружестве с дерматологом, последовательно или одновременно, необходимо участие педиатров, аллергологов, гастроэнтерологов, отоларингологов, пульмонологов (Кочергин Н. Г., 1998). В настоящее время существует тенденция к формированию междисциплинарного способа для решения этой проблемы (Феденко Е. С., 2001). Атопический дерматит – одно из наиболее дисссеминированных заболеваний, встречающихся в любой стране, как у мужчин так и у женщин, в разных возрастных группах, и в последние годы становится все более значимой медико-социальной проблемой (Кочергин Н. Г., Потекаев И. С., 1999). По данным ВОЗ (2012), его господство неуклонно растет и составляет в разных странах от 6 % до 25 %, в то время как в России – до 35 % на 1000 населения (атопический дерматит диагностируется впервые у 240– 250 человек на 100 тыс. исследуемого населения). Значительно чаще встречается у женщин (65 % случаев), реже у мужчин (35 % случаев). Было установлено, что заболеваемость атопическим дерматитом жителей мегаполиса выше, чем в сельской местности; дети страдают атопическим 14 дерматитом в 1–4 % случаев (10–15 %) от общей численности населения, в то время как взрослые в 0,2–0,5 % (Sicherer S., Leung D., 2013). Следует отметить, что существенно изменился патоморфоз атопического дерматита в детском возрасте – отмечаются первые признаки заболевания с 1–2-х месячного возраста, увеличивается частота тяжелых форм атопического дерматита с обширной областью поражений кожи, также растет число пациентов с хроническим рецидивирующим течением, трудно поддающимся традиционной терапии (Филатов Т. А., Ревякина В. А., Кондюрина Е. Г., 2005). Известно, что атопический дерматит развивается у 81 % детей, если оба родителя страдают этим заболеванием, и у 56 % – когда только один из родителей болен, при этом риск увеличивается, если больна мать. Кроме того, у пациентов с атопическим дерматитом около 28 % родственников страдают атопией дыхательных путей. А при обследовании близнецов было установлено, что частота атопического дерматита у гомозиготных – составляет 80 %, у гетерозиготных – 20 % (Балаболкин И. И., Гребенюк В. И., 1999). Атопический дерматит является аллергическим полиэтиологическим заболеванием кожи с наследственной предрасположенностью, причем тип наследования имеет полигенный характер с присутствием ведущего гена, обуславливающего поражение кожи, а также факультативных генов. Следует отметить, что наследуется не болезнь как таковая, а сочетание генетических факторов, способствующих развитию аллергической патологии (Кубанова А. А., 2002). Обращает на себя внимание тот факт, что атопический дерматит относится к болезни с многофакторной природой, которая рассматривается с точки зрения полигенного аддитивного типа наследования с пороговым эффектом (Кубанова А. А., 2006; Балаболкин И. И., Гребенюк В. Н., 1999; Сергеев Ю. В., 2002). Клинические проявления атопического дерматита характеризуются высоким уровнем общего сывороточного IgE и сенсибилизацией к атопическим аллергенам и неспецифическим раздражителям, а также коррелируют с возрастными 15 особенностями воспалительного экссудативных поражения эритематосквамозных кожи лихеноидных в виде зудящих пруригинозных высыпаний) (Медицинские стандарты, 2000). Основными факторами риска возникновения заболевания являются: отягощенный собственный и семейный аллергологический анамнез, погрешности в диете, курение и других негативные факторы, ненадлежащий уход за кожей, неблагоприятные условия жизни, негативные социальные и экологические факторы, применение антибиотиков, нарушения функций пищеварительного тракта, энзимопатии, дисбактериоз кишечника, психоэмоциональные перегрузки (Cork M., 2004). Несмотря на многочисленные исследования в области эпидемиологии, этиологии, патогенеза и течения заболевания, многие вопросы и в настоящее время остаются спорными и актуальными. Неизбежная проблема рецидива обусловлена не только высокой распространенностью, но и ранним началом, формирование хронических форм заболевания, приводящих к снижению социальной адаптации (Лусс Л. В., 2000; Подхомутникова О. В., 2000; Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2002). Безусловно, важная роль в формировании рецидива заболевания отводится психоэмоциональным факторам, которые также являются триггерами, приводя к высвобождению нейропептидов в кожу, тем самым провоцирую дисбаланс вегетативного обеспечения кожи и бета-адренорецепторов. Атопический дерматит характеризуется низким порогом чувствительности к различным стрессовым воздействиям, которые часто наблюдаются при распространенном и диффузном процессах, сопровождающихся интенсивным зудом и выраженной лихенификацией (Суворова К. Н., 1998; Kissling S., Wuthrich B., 1993; Rademaker M., Forsyth A., 1992). Проявляясь обычно в детском возрасте, атопический дерматит довольно скоро принимает хроническое рецидивирующее течение, тем самым, вызывая страдания и значительно нарушая, качество жизни пациента и его семьи. Дискомфорт, связанный с интенсивным кожным зудом, ведет к 16 выраженным расстройствам сна, повседневной деятельности, социальной активности. Кроме того, атопический дерматит является первым проявлением «атопического марша», т.к. эпикутанная сенсибилизация, возникающая при нем, помимо локального воспаления кожи, сопровождается системным иммунным респираторного тракта. ответом Именно с участием поэтому различных своевременная отделов диагностика атопического дерматита и его патогенетическое лечение на ранних стадиях может не только уменьшить тяжесть обострения, но и повлиять на его развитие и предотвратить аллергический марш атопических заболеваний (Смирнова Г. И., 1998; Jaffe R., 2000; Gehring U., Bischof W., Fahlbusch B., Wichmann H., Heinrich J., 2002). Стоит учесть, что атопический дерматит – мультифакторное заболевание, развитие которого непосредственно связано с генетическим дефектом иммунного ответа и неблагоприятным влиянием внешнесредовых факторов. При этом, совместное действие вышеперечисленных факторов влияет на скорость развития атопического дерматита (Edwards A., Eds. S., 2003). Доминирующим фактором риска развития атопического дерматита является прежде всего генетическая предрасположенность к аллергии (в 82 % случаев), что проявляется изменениями в системных механизмах наследования, связанных с особенностями генетически запрограммированного иммунного ответа на антиген, нарушением генетического контроля продукции цитокинов, в частности IL-4, которое сопровождается увеличением производства IgE, специфической реакцией на конкретный аллерген и генерализованной гиперчувствительностью (Holgate S. T., Puddicombe S. M., Mullings R. E. et al, 2004). Также особую роль в реализации генетической предрасположенности играет высокий уровень антигенной нагрузки на плод (в 57 % случаев), связанной с аномалиями беременности и родов, нарушением рациона матери во время беременности и лактации, курением, поздним прикладыванием к груди, ранним искусственным вскармливанием, а также с ранним введением прикорма и продуктов, которые не подходят по возрасту для ребенка. Кроме 17 того, важную роль играют частые вирусные и паразитарные инфекции, наличие очагов хронической инфекции (в 56 % случаев) (Kay A. B., 2004). Провоцирующая роль психогенных факторов при атопическом дерматите также издавна отмечалась врачами. Изучалась взаимосвязь между нервной и иммунной системой, посредниками которых являются нейропептиды. В ряде работ показано, что высвобождение нейропептидов и вовлечение нейрогенного воспаления при ряде заболеваний происходит под действием стрессовых факторов. Зачастую, у пациентов с атопическим дерматитом возникновение или обострение заболевания было субъективно связано с наличием психотравмирующей ситуации. Имелась также взаимосвязь между формами и выраженностью функциональных расстройств психической сферы (Орлова Е. А., Левашова О. А., Учаева И. Ю., Ащина Л. А., 2012). Также существенным фактором риска развития и персистирования атопического дерматита является нарушение экологии, окружающей среды и микросреды, которые могут быть спровоцированы современными стандартами жизни (Смирнова Г. И., 1998). Остается бесспорным значение органической и функциональной патологии различных органов и систем, в том числе пищеварительного тракта, что выражается в ферментопатиях, хеликобактерной инфекции, нарушениях микробиоценоза. Изменения, возникающие при этом, приводят к повреждению пищеварительного барьера слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся понижением активности факторов неспецифической защиты, снижением продукции секреторного IgA, способствуют чрезмерному накоплению гистамина, кининов, провоспалительных цитокинов, что ведет к повышению проницаемости слизистой оболочки для аллергенов и их усиленной абсорбции. Это становится одним из самых важных пусковых механизмов сенсибилизации и реализации аллергического воспаления в коже (Leung D., 1995). Стоит отметить, что в последние годы особое внимание уделяется дисбактериозу кишечника, как фактору формирования атопического 18 дерматита, в связи с тем, что нормальная микрофлора кишечника выполняет решающую роль в развитии иммунной системы и оказывает защитное действие при формирование атопии. Доказано, что ранние нарушения в микрофлоре кишечника вызывают дефицит специфических микробных штаммов, в норме обеспечивающих защиту от чрезмерной антигенной сенсибилизации посредством повышения продукции таких цитокинов, как IL-10 и трансформирующий фактор роста бета (ТФР-бета) (Rautava S., Kalliomaki М., Isolauri E., 2002). Известно, что определяющими причинно-значимыми аллергенами при атопическом дерматите выступают пищевые аллергены, в особенности у детей первого года жизни (в 99 % случаев). По сути, пищевая аллергия становится стартовой сенсибилизацией, на фоне которой, путем перекрестных реакций, формируется гиперчувствительность к другим аллергенам. К наиболее частым источникам пищевой аллергии относятся белки коровьего молока, куриное яйцо, рыба, глютен, говядина, бананы, злаковые, соя. Однако, ведущая роль пищевой аллергии постепенно уменьшается с возрастом, но возрастает значимость аэроаллергенов, и прежде всего бытовых (в 38 % случаев), эпидермальных (в 35 % случаев), пыльцевых (в 32 % случаев), бактериальных (в 20 % случаев) и грибковых (в 15 % случаев) аллергенов (Смирнова Г. И., 2002). Среди бактериальных аллергенов при атопическом дерматите значимую роль играет золотистый стафилококк, который является в 80–90 % случаев основным микроорганизмом, колонизирующим пораженную кожу и выделяющим экзотоксины с суперантигенными свойствами, ингибирующими апоптоз и стимулирующими пролиферацию Т – лимфоцитов. Это ускоряет хронизацию аллергического воспаления кожи (Смирнова Г. И., 2006). В 20 % случаев эндогенная бактериальная сенсибилизация связана с наличием у детей очагов хронической инфекции, способствует гиперпродукции IgE, являясь причиной тяжелого течения атопического дерматита (Смирнова Г. И., 2002). 19 Кроме того, в развитии и поддержании патологического процесса в коже активно участвует различные виды грибов, в частности дрожжеподобные, которые являются частью нормальной микрофлоры кожи, но становятся выраженными патогенами при атопическом дерматите. Установлено, что уровень поражения кожи дрожжеподобными грибами при атопическом дерматите значительно выше при распространенном поражении кожи, причем особое внимание уделяется роли липофильных дрожжеподобных грибов рода Malassezia furfur и Candida albicans (у 49 % больных) (Кудрявцева Е. В., Караулов А. В., 2003). Из числа неспецифических обострении атопического факторов провоцирующую роль в дерматита играют лекарственные средства (антибиотики, НПВС, местные анестетики, сульфаниламидные препараты, витамины и др.), химические, физические, биологические факторы и др. (Лусс Л. В., 2011). Иммунные механизмы с ведущей ролью Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса являются основой в патогенезе атопического дерматита. Притом клетки Лангерганса – основные клетки, ответственные за IgE-опосредованное накопление аллергенов в коже, а также их презентацию Т-лимфоцитам. Известно, что у пациентов с атопическим дерматитом их количество намного выше, чем у здоровых лиц. Именно эту причину считают одной из главных в преимущественном поражении кожи при данном заболевании. Клетки Лангерганса имеют немаловажное значение в поддержании низкого уровня митотической активности кератиноцитов, инициации апоптоза, ограничении их пролиферации (Ярилина Л. Г., Феденко Е. С., Латышева Т. В., 2000). Клетки Лангерганса, получив информацию, попадают в лимфатические узлы, где взаимодействуют с Th0-лимфоцитами. Это способствует активации Т-хелперов и усилению их дифференцировки в сторону Th2-лимфоцитов (Lambrecht B. N., 2005). Возникает дисбаланс Тh1- и Тh2-лимфоцитов, повышается дегрануляция тучных клеток и антигенпрезентирующая активность клеток Лангерганса. Данные иммунологические нарушения ведут 20 к повышению продукции IgE-антител и изменению иммунологической реактивности кожи (Ковальчук Л. В., Чередеев А. Н., 1991). Ведущим патогенетическим этапом в механизме развития клинических проявлений атопического дерматита является активация синтеза IgE-антител, обладающих способностью опосредовать развитие выполнять сенсибилизировать аллергических многофункциональную роль реакций в ткани организма, немедленного развитии типа, аллергического воспаления при данном заболевании. К наиболее существенным относятся – стимуляция Тh2-лимфоцитов, дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация макрофагов и моноцитов. В свою очередь Тh2-клетки инициируют IgE-ответ и эозинофилию в периферической крови (Димиева Г. М., 1999). Все эти этапы сопровождаются выделением цитокинов. Th2-лимфоциты продуцируют IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, способствуя активации В-лимфоцитов с локальной гиперпродукцией специфических IgE. Преобладание в среде цитокинов IL-4 и IL-13 приводит к увеличению числа Th2-лимфоцитов и переключению В-лимфоцитов на продукцию IgE. В это же время снижается продукция гамма-интерферона и активность Th1-лимфоцитов. При этом антиген может присоединяться к рецепторам IgE тучных клеток, продуцирующих IL-4, IL-5, эозинофильный хемотаксический фактор, гистамин и триптазу (Дигилова Н. Д.,1999). Далее, при очередном поступлении аллергена идет дегрануляция тучных клеток, выделение медиаторов воспаления и хемотаксических агентов, запускающих раннюю фазу аллергических реакций и клинически проявляющуюся интенсивным зудом с гиперемией и отеком. Под воздействием IL-5, IL-6, IL-8 усиливается миграция эозинофилов и макрофагов в очаг воспаления, что и определяет темп хронизации аллергического воспаления кожи. Стоит отметить, что в этом процессе немаловажное значение имеют эозинофилы-долгожители, менее подверженные апоптозу, продуцирующие высокие уровни основного белка эозинофилов, что способствует активации 21 Th1-лимфоцитов с преимущественной продукцией интерферона-гамма (Ярилина Л. Т., Феденко Е. С., Латышева Т. В., 2000). По мнению отдельных авторов, хроническое рецидивирующее заболевание, как атопический дерматит, есть не только результат наличия аномального IgE-ответа на окружающие аллергены (атопены). Существуют данные о системной иммуносупрессии у больных атопическим дерматитом, а так же о сниженном клеточно-медиированном иммунитете самой кожи. Установлено, что в пораженной коже идут сильные атопенонаправленные иммунные реакции, отчасти медиированные клетками Тh2 (на ранних стадиях) и Тh1 (на поздних стадиях наблюдается сложное взаимодействие клеток: кератиноцитов, эндотелиальных, тучных, эозинофильных гранулоцитов) (Кунгуров Н. В., 1999). Уже имеющееся аллергическое воспаление поддерживается за счет высвобождения медиаторов воспаления – гистамина, нейропептидов, цитокинов. Также, многочисленные исследования показали существование генов, относящихся к основной иммунологической аномалии атопии – образованию IgE в ответ на аллергены окружающей среды (Herd R. M., Tidman M. J., Perscott R. G., Hunter J., 1996). В соответствии с современными представлениями – есть четыре иммунологических варианта (типа) атопического дерматита. Для первого присуще увеличение числа СD8+-лимфоцитов при нормальном уровне IgE; для второго типа характерно высокое и среднее содержание IgE на фоне нормального количества СD4+- и СD8+-лимфоцитов; для третьего варианта – вариабельность концентраций IgE и высокое содержание СD4+-лимфоцитов; для четвертого значительные вариации IgE при снижении СD4+- и СD8+лимфоцитов (Чередеев Вышеизложенные А. Н., Горлина иммунологические Н. К., типы Козлов (варианты) И. Г., 1999). коррелируют с клиническими особенностями атопического дерматита (Вельтищев Ю. Е., 2001; Чередеев А. Н., Горлина Н. К., Козлов И. Г., 1999). 22 Клинически, механическое расчесывание кожи приводит к повреждению кератиноцитов, инфильтрирующих эпидермис, тучных клеток и IgE-несущих макрофагов, вследствие чего происходит высвобождение IL-1, ФИО, ФАТ, лейкотриенов и прочих медиаторов, поддерживающих кожный зуд и воспаление. Поддержанию зуда способствует повышенная сухость кожи, а зуд и расчесы сопровождаются дополнительным повреждением кератиноцитов и тучных клеток, что усиливает аллергическое воспаление в коже (Лолор Г., 2000). Патогенетически – отличительной чертой атопического дерматита является массивная колонизация кожи Staphylococcus aureus. Среди триггерных механизмов, запускающих и поддерживающих хроническое поражение и воспаление кожи, колонизация Staphylococcus aureus относится к наиболее значимым (Макроносова М. Ф., Максимова A. B., 1997). Доказано, что сенсибилизация к Staphylococcus aureus прямо пропорционально тяжести течения атопического дерматита. Исследования, опубликованные в последние годы, обосновали очевидную закономерность: от присутствия в коже стафилококковых энтеротоксинов зависит тяжесть течения атопического дерматита. Энтеротоксины Staphylococcus aureus обнаруживаются в культуральных средах 75 % штаммов, выделенных с кожи больных атопическим дерматитом. Энтеротоксины Staphylococcus aureus способны инициировать выработку специфических к ним IgE-антител. У 57 % пациентов с атопическим дерматитом в сыворотке крови выявлены IgE-антитела к стафилококковому энтеротоксину А (SEA), стафилококковому энтеротоксину В (SEВ) и токсину синдрома токсического шока (TSST-1). Многочисленными исследованиями установлена наибольшая реактогенность SEВ (Bunicowski R., Mielke M.E., Skarabis H. et al, 1999). Доказано, что плотность колонизации штаммов Staphylococcus aureus, продуцирующих SEA и SEВ, выше у больных с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к этим энтеротоксинам, чем у несенсибилизированных пациентов (Федосеева Г. Б., 2001; Макроносова М. А., 2003). 23 Также, важное патогенетическое значение в поддержании хронического воспалительного процесса в коже при атопическом дерматите присуще грибковой флоре (Malassezia furfur, грибы рода Candida, мицелиальные дерматофиты, Rhodotorula rubra), которая индукцирует продукцию аллергенспецифических IgE, развитие сенсибилизации и дополнительную активацию эпидермальных лимфоцитов (Федосеева Г. Б., 2001). Еще одним патогенетическим фактором в развитии и персистировании атопического дерматита является повреждение в результате аллергического воспаления рогового слоя эпидермиса и водно-липидной пленки. Его патофизиологическая роль заключается в том, что в результате аллергического воспаления кожи снижаются ее барьерные функции и увеличивается склонность к вторичному инфицированию. Существенное увеличение трансэпидермальных потерь воды ведет к патологической сухости и усилению кожного, нарушению физиологической десквамации эпидермиса, утолщению рогового слоя и выраженному шелушению (Скучалина Л. Н., 2001). Таким образом, манифестация атопического дерматита становится результатом взаимодействия генетических факторов, изменений иммунной системы и неблагоприятных экологических воздействий (Рахманина Ю. А, Онищенко Г. Г., 2002). Клинически атопический дерматит проявляется кожным зудом, типичной локализацией, возрастной морфологией высыпаний (папулы, везикулы, экссудация, лихеноидные папулы, экскориации) и возрастной стадийностью, хроническим течением. Как правило, манифестация атопического дерматита происходит в первый год жизни. В своем развитии заболевание проходит три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или могут переходить одна в другую (Смирнова Г. И., 2006). Так называемая младенческая стадия атопического дерматита развивается у детей в возрасте до двух лет. В 70 % случаев ей присуще наличие выраженной экссудации, мокнутия с развитием острого воспаления в 24 коже в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул (экссудативная форма). Клинические проявления локализуются чаще всего на лице или имеют распространенный характер с поражением кожи туловища и конечностей. Для 30 % пациентов характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации – проявления эритемато-сквамозной формы атопического дерматита (Филатова Т. А., 2001). Но на практике для первого периода атопического дерматита в качестве диагноза чаще всего применяют условный термин «экссудативный диатез». Детская стадия атопического дерматита диагностируется у детей от 2 до 13 лет и проявляется складчатым характером поражения кожи, утолщением, гиперкератозом, наличием эритематозных папул. Далее формируются очаги лихенификации и лихеноидные папулы с типичной локализацией в складках кожи, характеризующие лихеноидную форму заболевания. У 52 % детей для этой стадии свойственно поражение лица («атопическое лицо»), проявляющееся гиперпигментацией, шелушением кожи век, вычесыванием бровей, явлениями хейлита (Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту, 2002). Данному периоду больше соответствует термин «детская экзема». Подростковая стадия атопического дерматита диагностируется у детей старше 13 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица, верхней части туловища, а также непрерывно рецидивирующим течением (Смирнова Г. И., 2006). И лишь к третьему периоду заболевание приобретает типичные черты атопического дерматита. По распространенности атопический дерматит различают: ограниченный – локализация преимущественно на лице, площадь поражения кожи до 5 %; 50 %; распространенный атопический дерматит – площадью поражения 5– 25 диффузный атопический дерматит – с поражением кожи более 50 % (Балаболкин И. И., Цветкова Е. А. и др., 2000). Атопический дерматит по степени тяжести имеет следующие варианты течения (Короткий Н. Г., 2007): легкое: слабый зуд, не нарушающий сон больного, и невыраженные симптомы поражения кожи (небольшая гиперемия или экссудация, единичные папулы и везикулы), редкие обострения 1–2 раза в год; среднетяжелое: умеренный или сильный зуд кожи, нарушающий сон ребенка, воспалительная реакция кожи (значительная гиперемия, экссудация или лихенизация, множественные расчесы) и наличие обострений 3–4 раза в год; тяжелое: сильный, мучительный, с частыми пароксизмами, резко нарушающий сон и качество жизни ребенка, выраженная гиперемия, экссудация или лихенизация, множественные расчесы, трещины, эрозии, непрерывно рецидивирующее течение. Также выделяют фазы течения атопического дерматита: острую; подострую; хроническую. Выделяют также следующие клинические формы атопического дерматита: эритематозно-сквамозная; эритематозно-сквамозная с умеренной лихенификацией; везикуло-крустозная; лихеноидная с резко выраженной лихенификацией (истинное пруриго Бенье); пруригоподобная. Классическое течение атопического дерматита клинически отличается рядом закономерностей. Начинаясь, как правило, в раннем детстве, 26 заболевание персистирует долгие годы в виде чередования рецидивов и ремиссий, различных по продолжительности и интенсивности выраженности симптомов. Со временем острота заболевания снижается, в возрасте 30–40 лет у большинства больных наступает спонтанное излечение или значительный регресс симптомов. Клинико-статистические исследования показывают, что диагноз атопического дерматита у лиц старше 40–45 лет является большой редкостью (Гущин И. С., 1999). Для течения атопического дерматита в различные возрастные периоды характерна особенности определенная кожных локализация высыпаний. и имеются Основные морфологические различия, касающиеся клинических проявлений, заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных элементов сыпи. Зуд является постоянным симптомом, независимо от возраста (Хаитова Р. М., 2002). Клиническими особенностями течения атопического дерматита в начале 21 века являются: более раннее появление первых признаков – с 1– 2-х месячного возраста; утяжеление течения с увеличением площади поражения кожи вплоть до развития эритродермии; рост случаев трансформации острых форм в хронические, нередко тяжелые, за счет нарастания первичной хронической патологии внутренних органов, тяжелых расстройств нервной системы, нарушений иммунитета; увеличения числа больных с устойчивым к терапии течением; ранняя инвалидизация. Возросло число больных с формированием респираторной атопии (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма) и кожно-респираторными проявлениями аллергии (дермореспираторный синдром), т.е. отмечается «атопический марш» (прогрессирование аллергической патологии от кожных симптомов к респираторным) (Феденко Е. С., Строилов И. С., Ярилина Л. Г., Латышева Т. В., 2000). При тяжелой форме атопического дерматита характерно следующее: «разноцветная» окраска кожи туловища с буровато-коричневым оттенком, серовато-иктерическим компонентом, волнистая гипо- и гиперпигментация 27 кожи шеи, конечностей, «мраморная» белизна кожи точечный носа, фолликулярный «мраморность» кожи кератоз. Выраженность вышеперечисленных симптомов коррелирует со степенью тяжести течения атопического дерматита, в том числе за счет синдрома эндогенной интоксикации (Abeck D., Strom К., 2000). 1.2. Современная концепция терапии больных атопическим дерматитом со среднетяжелым и тяжелым течением, оценка эффективности и безопасности течения Неуклонный рост числа тяжелых форм атопического дерматита обусловлен воздействием факторов окружающей среды, что ведет к ухудшению показателей физического развития и работоспособности; увеличению числа пациентов с сочетанной патологией органов пищеварения (до 100 %); персистирующей микст-инфекцией (паразитарно-бактериальновирусной); ростом числа больных с вертеброневрологической патологией, астеноневротическим синдромом; синдромом гиперреактивности, увеличением доли пациентов с психоэмоциональными нарушениями, социально дезадаптированных; с длительной медикаментозной терапией и использованием большого числа лекарственных средств, самолечением (Ellis C. N., Drake L. A., Prendergast M. M., et al, 2002). Необоснованное и зачастую бесконтрольное использование лекарственных препаратов, а также их комбинаций, связано с недостаточной квалификацией и осведомленностью специалистов на местах, широкой распространенностью самолечения, что связано с доступностью большого числа безрецептурных фармакологических препаратов (Хаитов P. M., Кубанова A. A., 2003). Несомненно, что диагностические признаки атопического дерматита являются клиническим и лабораторным комплексом данных, в том числе иммунологических (Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Белевский А. С., 28 Сенкевич Н. Ю., 1998; Ильина Н. И., Сидоренко И. В., Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С., 1998). Спектр клинических проявлений атопического дерматита достаточно многообразен как по сочетанию различных признаков, так и по степени их выраженности у каждого больного. Обязательным признаком является наличие кожного зуда с тремя или более вышеперечисленными признаками (Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2003). Для более объективной оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания применяется шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis), предложенная в 1994 г. Европейской рабочей группой, и основанная на объективных (интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях (Ревякина В. А., Казначеева Л. Ф., Молокова А. В., Денисов М. Ю., 2000). Диагностические критерии атопического дерматита строятся на типичной клинической картине с учетом данных анамнеза, обязательных и вспомогательных признаков. Из диагностических феноменов следует отметить белый дермографизм, который является почти постоянной характеристикой функционального состояния сосудов кожи при атопическом дерматите и наиболее выражен при обострении. У части пациентов в период ремиссии он может становиться розовым, что нередко используется врачами как прогностический признак. Не имеют абсолютного диагностического значения лабораторные методы диагностики, т.к. у определенной доли больных показатели могут находится в пределах нормальных значений. Зачастую у больных атопическим дерматитом повышено содержание IgE в сыворотке крови, что сохраняется и в период ремиссии, а в формуле крови выявляется эозинофилия. Лечение атопического дерматита включает использование следующих мероприятий: 29 1. Элиминация аллергенов (элиминационные охранительные режимы, диетотерапия). 2. Базисная терапия (антигистаминные препараты – АГП), наружная терапия). 3. Коррекция сопутствующих заболеваний (ферменты, пробиотики, антибактериальные препараты, антигельминтная терапия и др.). 4. Купирование рецидивов заболевания. 5. Коррекция иммунологических нарушений. 6. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). В лечении атопического дерматита, несомненно, важное значение уделяется элиминации причинно-значимых аллергенов и соблюдению охранительных режимов. Элиминацию причинно-значимых аллергенов можно рассматривать как 1-й этап в контроле за иммунными нарушениями и влияющий на сдвиг цитокинового профиля с Th2 на Th1 у больных. Наряду с элиминационными диетами особенное значение имеют и элиминационные охранительные режимы, которые заключаются в проведении санитарногигиенических мероприятий в доме. Например, при сенсибилизации к домашней пыли и клещам Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae необходимо проводить ежедневную влажную уборку помещений, убрать ковры, заменить перьевые подушки и одеяла на синтепоновые, регулярно обрабатывать постельные принадлежности акарицидными средствами и т.д. Диетотерапия больных основывается на исключении из питания продуктов-аллергенов, а также продуктов с высоким содержанием гистамина и гистаминолибераторов. Проблема лечения и реабилитации таких больных в настоящее время приобретает особую научно-практическую и социальную значимость в связи с увеличением их числа, социальной дезадаптацией, резистентностью отдельных клинических форм к терапии (Белоусова Т. А., Лукашова Н. Н., 2006; Кохан М. М., 2007). 30 Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных органов обосновывают необходимость применения наружной терапии, которая должна отвечать следующим требованиям: устранять или уменьшать зуд, купировать воспалительные реакции, стимулировать репаративные процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование, увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать ее защитные свойства (Кочергин Н. Г., Белоусова Т. А., 2001). Алгоритм наружной терапии достаточно традиционен и включает следующие положения: лечение проводится с учетом возраста, клинической формы, стадии заболевания, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов терапии, а также сопутствующей патологии; в зависимости от стадии и клинической картины заболевания средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм: растворов, лосьонов, паст, кремов, мазей и т.д. Выраженность воспалительной реакции кожи, сильный зуд, неэффективность предшествующего лечения препаратами, не содержащими кортикостероиды, служат глюкокортикостероидных показанием препаратов к наружному (Волкова Е. Н., применению Ланге Д. А., Родина Ю. В., Тарасова М. В., 2010). 1.3. Психосоматические и соматопсихические аспекты атопического дерматита «Состояние духа определяет состояние тела» – в 1818 году эту мысль решился высказать вслух немецкий врач, психиатр И. Хейнрот. В своей лекции он впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Целый ряд соматических заболеваний И. Хейнрот объяснял как результат выраженных эмоциональных переживаний, особенно негативных, а также сексуальных страданий. Через десять лет М. Якоби ввѐл понятие 31 «соматопсихическое» как противоположное, но одновременно дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое» (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999). В 1949 году Ф. Александер писал: «Каждый телесный процесс прямо или косвенно подвержен влиянию психологических стимулов, поскольку организм в целом представляет собой единицу, все части которой взаимосвязаны между собой. Психосоматический подход поэтому может быть применен к любому феномену, имеющему место в живом организме» (Александер Ф., 2002. С. 3). Понятие «психосоматического заболевания» существует в психологии, но в медицинском аспекте его понимание довольно неоднозначно. Стоит отметить, что в МКБ-10 сам термин «психосоматическое расстройство» отсутствует. В настоящее время можно говорить о систематике таких расстройств, которая предусматривает «психические расстройства с соматическими проявлениями», и «соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой». В западной медицинской литературе встречается такой термин как «трудный пациент». Имеется в виду не трудности с диагностикой локализации поражения, или подбором адекватной терапии, а скорее трудности с тем, что диагноз, как таковой, вообще не складывается, что влечет за собой невнятность назначений, а то, что назначается, не приносит никакого эффекта (Панов М. К., 2009). Л. Лекрон (1993) пишет, что психосоматическим считается заболевание, которое: – носит функциональный, а не структурный характер, хотя может впоследствии стать причиной структурных изменений в организме; – вызывается неадекватным стимулом; – являет собой неадекватную реакцию организма на стимул; – зародилось в прошлом в момент происшествия, вызвавшего крайне болезненные чувства; 32 – основывается на механизме фиксированных реакций, т.е. реакция организма на стимул всегда неизменна; – характеризуется временным сдвигом в сознании, больной постоянно живет собственным прошлым. М. К. Панов (2009) приводит следующие критерии, на которые можно ориентироваться при диагностике психосоматических заболеваний: – несоответствие между интенсивностью жалоб, данными объективных обследований и состоянием клиента; – неясность органической причины страданий; – симптомы недостаточны для определенной нозологии; – поведение клиента не соответствует типичному поведению больного; – отсутствие эффекта от этиотропного лечения; – эффективность психотропной терапии, психотерапии. Таким образом, психосоматические заболевания представляют собой полиэтиологические состояния функционального характера, которые со временем способны вызывать и органические изменения. В основе психосоматических средовых, заболеваний психогенных факторов. лежит множество Многообразные наследственных, психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы. Представления о коже как органе психосоматического реагирования возникло уже в XVIII веке, когда, по упоминанию В. Бройтигама и коллег, D. Turner (1726) сделал попытку объяснить появление угревой сыпи у женщины, пережившей смерть своего мужа, как результат перенесенного горя, а менее чем через сто лет французские дерматологи L. Brocq и L. Jacquet (1891) выявили связь хронической экземы с психотравмой, в результате чего возникло название «нейродермит» (Бройтигам В. и др., 2003). И.Ю. Дороженок приводит термин «невроз кожи», употребленный Е.Wilson (1867), под которым автор подразумевал кожные патологии, возникшие в непосредственной связи с невротическими конфликтами, 33 которым сопутствовало повышение уровня тревожности. Венский дерматолог F. Hebra (1866) в качестве одной из причин экземы рассматривал влияние негативного психоэмоционального состояния больного, в частности – депрессивных переживаний. Известный дерматолог M. Kaposi (1895) определял неврозы кожи как заболевания, возникающие вследствие изменения нервной иннервации кожи без ее видимого повреждения. J. H. Stokes (1930) вводит термин «психонейрогенный фактор», который подразумевает реакцию личности больного с кожной патологией на психотравмирующую ситуацию (Дороженок И. Ю., 2008). H. Takaki & Y. Ishii (2013) отмечают, что распространенность атопического дерматита у взрослых значительно возросла в промышленно развитых странах. Авторы полагают, что определенные психологические черты и отсутствие навыков совладания со стрессом могут быть рассмотрены как поддерживающие факторы АД. Дисперсионный анализ подтвердил, что взрослые пациенты с AД имеют значительно более высокий уровень депрессии, чем взрослые с ремиссией заболевания и взрослые без AД. Нейродермит наряду с бронхиальной астмой, язвенным колитом, эссенциальной гипертензией, ревматоидным артритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вошел в так называемую «святую» или «чикагскую» семерку (по F.Alexander, 1968) психосоматозов - заболеваний, непосредственная связь которых с психогенным фактором доказана (Белоусов Ю. В., Скумин В. А., 1987; Сидоров П. И., Парняков А. В., 2000). По Ф. Александеру, клинические наблюдения кожных проявлений в составе невротической симптоматики включают нейродермит, экзему, ангионевротический отек, крапивницу и зуд. Некоторые авторы также упоминают эмоциональные факторы при себорее, дисгидрозе и псориазе (Александер Ф., 2002). Особое положение заболеваний кожи в ряду психосоматических болезней определяется ее многочисленными функциями (Быков В. Л., 2001): 34 – защитная функция заключается в предохранении организма от воздействия механических и химических факторов, ультрафиолетового излучения, проникновения микробов; – терморегуляторная функция обеспечивает баланс получения и излучения тепла; – функция водно-солевого обмена и экскреторная функция обеспечивают выведение воды и солей, продуктов обмена с потоотделением; – функция депонирование крови; – эндокринная и метаболическая функции проявляются в синтезе и накоплении витамина D и ряда гормонов; – рецепторная функция обеспечивается богатством в коже нервных окончаний; – иммунная функция отвечает за захват и транспортировку антигенов с последующим развитием иммунной реакции. Наряду с физиологическими функциями невозможно не отметить и еѐ психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления (Бройтигам В. и др., 2003). Такое количество функций кожи предполагает многочисленность вариантов заболеваний, их симптоматики и внешних проявлений. Характерными для кожных заболеваний являются их внешняя заметность для окружающих и часто тягостная симптоматика в виде кожного зуда. Эти особенности, возникая на фоне психического неблагополучия, в свою очередь, оказывают негативное влияние на психическое состояние человека, создавая замкнутый круг. Н. Кочергин и коллеги приводят данные европейских исследователей, согласно которым у среднестатистического больного атопическим дерматитом бывает более 9 обострений заболевания, вследствие чего суммарно обострения занимают более 1/3 года; за это время больной проводит примерно 67 бессонных ночей. По мнению японского дерматолога 35 H. Kimata, суицидальные мысли «посещают» больного при тяжелых обострениях в 20 % случаях (Кочергин Н. и др., 2011). Ряд авторов (M. Mizawa et all, 2013; A. L. Suаrez et all, 2012; S. H. Oh et all, 2010; B. W. Tran et all, 2010; A. Reich et all, 2010; J. Hong et all, 2008) отмечает, что симптомы атопического дерматита зачастую усугубляются стрессом и могут привести к социальной изоляции и дискриминации. По данным M. Mizawa (2013), уровень кортизола в секрете слюнных желез отражает уровень психологического стресса и коррелирует с индексом SCORAD, т.е. уровень кортизола в слюне может быть биомаркером для оценки стресса у пациентов с АД. V. Benea et all (2002) оценили взаимосвязь между стрессом и развитием атопического дерматита: в 5,83 % случаев (7,92 % для женщин) стресс оценили как главный пусковой фактор АД и в 45,42 % случаев – как фактор, отягощающий течение АД. Психическая патология нередко способствует дезадаптации дерматологических пациентов и существенно снижает ответ на стандартную дерматологическую терапию. Нозогенные реакции детерминированы рядом психологических, социальных, личностных, биологических факторов, включающих объективные параметры дерматоза: высокую субъективную значимость соматического страдания; тяжесть симптомов дерматоза, снижающих качество жизни, создающих ограничения в социальной и профессиональной сфере (Утц С. Р., 2012). Л. А. Лусс (2010) пишет, что в течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии. Сейчас психические факторы рассматриваются как одна из причин заболевания наряду с другими. В фокусе внимания исследований патогенеза находятся вопросы взаимовлияния, взаимосвязи психогенных и соматогенных механизмов. Кроме того, стало исследоваться влияние атопического дерматита на психическое состояние больных с выделением соматогенных психических расстройств. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического 36 дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010). A. Reich (2010) отмечает, что кожа, эндокринная, нервная и иммунная системы не могут рассматриваться автономно, они должны рассматриваться как разнонаправленный комплекс, природа взаимодействия составляющих которого все еще мало изучена. C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. В связи с этим лечение кожных заболеваний без привлечения специалистов психологического, а порой и психиатрического профиля является длительным и, в ряде случаев, малоэффективным. Подробнее рассмотрим психологические особенности, свойственные личности до болезни, и патопсихологические реакции, развивающиеся у пациентов с кожной патологией после развития заболевания. Трудность разведения психосоматических и соматопсихических реакций заключается в том, что пациент попадает в поле зрения врача уже после наступления болезни и диагностика его преморбидных особенностей уже не является объективной. Тем не менее, некоторые исследователи (Ф. Александер, Н. Пезешкиан, В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад) выделяют ряд общих типологических особенностей больных с кожной патологией. Ф. Александер утверждает, что при экземе и нейродермите обнаруживаются взаимосвязи кожных симптомов с садо-мазохистскими и эксгибиционистскими тенденциями. Патологический динамический паттерн, наблюдаемый исследователем, заключался в том, что с одной стороны демонстрация тела служит для получения внимания любви и одобрения, но с другой – такое поведение застуживает наказание, причем кожа, используемая в качестве средства эксгибиционизма, становится объектом болезни (Александер Ф., 2002). 37 В. Бройтигам и коллеги указывают, что приступы нейродермита в большинстве случаев возникают на фоне проблем в супружеских (партнерских) отношениях, при разлуке или появлении эмоционально привлекательных для больных лиц. В подобных случаях обнаруживаются переживания выраженных аффектов, ожиданий, желания близости еѐ фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнѐра. У больных нейродермитом, как и при других психосоматических заболеваниях, можно найти типологически определѐнные черты сходства: среди обследованных В. Бройтигамом и коллегами больных нейродермитом, шизоидные невротические черты были присущи 51 %, тогда как в общей выборке они составили только 16 %. Причем шизоидная проблематика нередко скрывается за истерическим фасадом (Бройтигам В. и др., 2003). Немецкий психотерапевт Н. Пезешкиан описывает заболевания кожи как «способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому» (Пезешкиан Н., 1996, С. 247). По мнению автора, среди психических факторов, приводящих к кожным заболеваниям (в частности к нейродермиту), прежде всего, стоит назвать доминантность матери, эмоциональную лабильность больного, агрессивные тенденции, нерешенные проблемы сексуального характера. Вследствие отстраненности и холодности матери, ребенок недополучает ощущения тепла, близости и защищенности, возникающие при непосредственном телесном контакте. В воспитании большое значение уделяется чистоплотности, как телесной, так и поведенческой. Важную роль для таких больных играет мнение окружающих. В сфере контактов им свойственны амбивалентные установки к общению: потребность в близости и страх полной близости (Пезешкиан Н., 1996). А. В. Миченко и А. Н. Львов приводят мнение E. Slany (1975) о психосоматических причинах развития атопического дерматита. В его теории большое значение придается взаимоотношениям больного ребенка с 38 «отвергающей» матерью. Из-за подобного конфликта происходит бессознательный запуск психосоматических механизмов, приводящих к развитию заболевания. Согласно аналогичной гипотезе E. Panconesi и G. Hautmann (1992), на этапе отлучения от матери ребенок не может создать промежуточный объект привязанности и по механизму регрессией и конверсией на кожные покровы его замещает кожное заболевание (Миченко А. В., Львов А. Н., 2008). Н.В. Пережигина и О. А. Тютяева (2008) исследовали специфические факторы в системе раннего воспитания детей, страдающих атопическим дерматитом. Они определили, что телесные реакции представляют собой девиантный эмоциональный язык, в основе механизма формирования которого лежат нормальные физиологические проявления, приобретающие вторичное символическое значение. Причина психосоматического заболевания - высокопороговая эмоциональная чувствительность родителей (холодность). Для привлечения родительского внимания ребенок стихийно научается использовать телесные проявления эмоций (плач → крик → пятна → сыпь → температура). Это свидетельствует о высоком весе физиологического компонента эмоции и чувства и включенности в них всех соматических механизмов – от клеточно-гуморальных до нервно-психических (Пережигина Н. В., Тютяева О. А., 2008). По данным M. Kieć-Swierczyńska et all (2008), пациенты с кожными заболеваниями, имеют значительно более низкий уровень самопринятия, самопознания и чувства собственной эффективности, чем здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения физического и психосоциального функционирования наблюдались у пациентов с аллергическим контактным дерматитом и атопическим дерматитом. Многие исследования посвящены установлению взаимосвязи между психогенной провокацией и манифестацией либо обострением заболевания (Иванов О. Л., 1999; Малкина-Пых И. Г., 2005; Раева Т. В., 2006; Львов А. Н., 2007; Донцова Е. В., 2011). 39 И. Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что существуют прямые корреляции между степенью выраженностью кожной реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации. Кроме того, обнаруживается взаимосвязь со степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха). Она приводит типичные жизненные ситуации, которые становятся основой дерматологической симптоматики, манифестирующей или рецидивирующей после довольно длительной ремиссии: переход на другую работу или переезд в новую квартиру, болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности и др. (Малкина-Пых И. Г., 2003). В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1985) пишут, что тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы (72 %), себореи (54 %), очаговой алопеции (87 %). О. Л. Иванов и коллеги приводят данные, согласно которым более 50 % пациентов дерматологического профиля отмечают связь своего заболевания с психогенным воздействием, причем у одной трети пациентов дерматологическая реакция возникает в течение первых двух недель, а у остальных – максимум через 3 недели после воздействия психотравмирующего фактора (Иванов О. Л. и др., 1999). А. Н. Львов и коллеги отметили наличие психогенной провокации симптомов атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации. Все переживаемые стрессовые факторы можно разделить на две группы: объективно значимая острая, либо хроническая психическая травма (развод родителей, тяжелая болезнь, смерть одного из родителей, близкого друга, развод с супругом (супругой), увольнение с работы) и субъективно значимая психогенная провокация (конфликт на работе или учебе, вступительные экзамены, сессия, свадьба). У подавляющего большинства пациентов зуд возникает в ближайшие 40 минуты после воздействия стрессового фактора, высыпания появляются в течение ближайших 1–3 дней (Львов А. Н. и др., 2007). В диссертационной психотравмирующих работе ситуаций, А. Н. Львова провоцирующих представлен анализ манифестациию или утяжеление течения атопического дерматита. Ведущую роль (33,9 %) играют необратимые утраты – смерть или внезапная инвалидизация, 42,2 % – длительная, требующая ухода хроническая болезнь близких. Были выявлены также психогении, возникающие по механизму ключевого переживания: неудачи в общественной жизни или служебной деятельности (47,7 %); внутрисемейные и межличностные конфликты, приводящие к разводу, смене места жительства и пр. (58,7 %) (Львов А. Н., 2001). По данным обширного исследования Т.В. Раевой (750 человек с кожными заболеваниями), 47,2 % обследованных смогли сопоставить предшествующие возникновению или обострению заболевания психотравмирующие ситуации разной тяжести и длительности, причем у женщин первое место занимали проблемы семейного характера (44,1 %), а у мужчин (29,8 %) – производственного (Раева Т. В., 2006). Е. В. Донцова исследовала пациентов с диагнозом атопический дерматит. В анамнезе у больных длительно протекающее заболевание – от 3 до 36 лет с периодическими рецидивами. В 84,6 % случаев заболевание манифестировало в детском возрасте, причем у 57,7 % пациентов отмечалась наследственная отягощенность. У 72,3 % в генезе обострения атопического дерматита была выявлена роль стрессовых факторов (Донцова Е. В., 2011). А. В. Миченко и А. Н. Львов (2008) выделяют следующие диагностические критерии психогенной провокации атопического дерматита: 1. Качество психогенного фактора: в анамнезе отмечается воздействие объективного (событие, угрожающее жизни или здоровью пациента) или субъективного (воздействие затрагивает значимые для данного пациента аспекты его жизни) стрессорного фактора. 41 2. Временные взаимоотношения между стрессогенным воздействием и обострением заболевания: обострение наблюдается не позднее чем через месяц после прекращения воздействия стрессорного фактора. А. В. Миченко (2009) в своем исследовании оценивала вклад стрессовых факторов, а также конституционально-личностных факторов и психопатологических расстройств в динамику атопического дерматита. Ей было выделено 4 варианта влияния психогений на течение АД: 1) На фоне минимальных проявлений АД или длительной его ремиссии тяжелый (объективный) стресс провоцирует выраженное распространение высыпаний на новые, ранее не пораженные участки кожного покрова, после чего течение заболевания принимает более тяжелый характер. 2) Повторные тяжелые (объективные) стрессоры вызывают очередные обострения АД, сопровождающиеся распространением высыпаний на кожу нескольких анатомических областей. После проведения дерматологического лечения клинические ремиссии после каждого стрессового воздействия становятся все более неполными, в результате чего общее течение АД ухудшается постепенно. 3) Стресс (субъективный) влияет на динамику АД, вызывая выраженные обострения, однако после проведения дерматологического лечения симптомы АД снижаются до прежнего уровня, так что стресс в целом не утяжеляет общее течение заболевания. 4) Потенциальные стрессоры (субъективные) практически не влияют на течение АД, но больные отмечают реакцию на психогенное воздействие в виде кратковременного появления или усиления зуда. Каждый из рассмотренных вариантов течения АД ассоциирован с рядом психопатологических расстройств и характерологических девиаций. В случаях, когда объективно тяжелый стресс коррелирует с тяжелым течением дерматита, определяется связь с расстройствами шизофренического спектра. Среди пациентов с постепенно ухудшающимся под влиянием стрессоров течением АД расстройства шизофренического спектра отмечались только в 50 % случаев, 42 тогда как у остальных пациентов выявлены конституциональные аномалии аффективного, тревожного и демонстративного характера. В случаях, когда психотравмы вызывают кратковременное обострение заболевания с последующим возвращением к прежнему течению, спектр расстройств сходен с ранее описанным вариантом. Особый вариант демонстрируют пациенты без выраженной кожной реакции на стресс, ограниченной небольшим усилением или появлением зуда. Общей характеристикой конституциональных особенностей (экспансивные шизоиды, гипертимные личности) в этих случаях является игнорирование телесного самосознания при отсутствии признаков реактивной и симптоматической лабильности. Состоянию этих пациентов соответствует определению аберрантной ипохондрии (недооценка тяжести собственного состояния, отсутствие эмоциональной реакции на заболевание) (Миченко А. В., 2009). Значительное количество исследований посвящено изучению эмоциональной сферы пациентов с кожными заболеваниями, в частности исследовалась тревожность и склонность к депрессии, а также типы отношения к своему заболеванию (Дубровина Л. Н., 2008; Казначеева Л. Ф., 2008; Светлова Е. С., 2008; Кухтова Н. В., 2009; Лусс Л. А. 2010; Донцова Е. В., 2011). И. Г. Малкина-Пых (2003) отмечает, что наслоение проявлений эмоционального стресса даже на несерьезные кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет и хронифицирует всю клиническую картину. Утрированное чувство собственной неполноценности (физической и социальной), а также сензитивность к реакциям окружающих усугубляют эмоциональную напряженность пациентов, их подозрительность и настороженность, приводят к ограничению социальных контактов, иногда полной изоляции (Малкина-Пых И. Г., 2003). Е. В. Донцовой (2011) в структуре психопатологических расстройств были установлены повышенный уровень тревоги по шкале Зунга и высокие показатели личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина. 43 Н. В. Кухтова (2009), рассматривая гендерный аспект тревожности и фрустрированности при кожных заболеваниях, выявила, что высокий уровень тревожности наблюдается у женщин в 13,4 % и у мужчин в 6,7 %, средний уровень преобладает у 60 % женщин, а низкий – у 60 % мужчин. В 86,6 % женщины имеют средний уровень фрустрации, а мужчины – высокий. В остальных случаях уровень фрустрации составляет 6,7 % (Кухтова Н. В., 2009). Л.Н. Дубровиной и коллегами было проведено психологическое исследование уровня тревожности и типа отношения к болезни у подростков с атопическим дерматитом. Продолжительность заболевания у пациентов составляла от 10 до17 лет. У 59,2 % обследованных течение заболевания оценивалось как тяжелое, у 40,8 % – как среднетяжелое. Гармонический тип отношения к болезни не был выявлен ни у одного пациента. Эйфорический тип с неадекватно повышенным настроением, пренебрежительным отношением к болезни и лечению был выявлен в 40,7 % случаев. С частотой 26,9 % регистрировались сенситивный и анозогнозический типы, причем если для первого типичной является чрезмерная озабоченность своей болезнью, то для второго – активное отбрасывание мыслей о болезни, отказ от лечения и обследования. «Смешанный» тип психологического реагирования на болезнь с преимущественно интерпсихической направленностью формируется у 51,9 % подростков, страдающих атопическим дерматитом. Тяжелое течение атопического дерматита характеризуется снижением уровня самочувствия, активности и настроения у 84,6 % детей подросткового возраста, повышением значений личностной тревожности у 66,7 %, интрапсихическими паттернами поведения (63,2 %) с преобладанием тревожного типа, свидетельствующими об «уходе в болезнь» (Дубровина Л. Н. и др., 2008). В группе подростков с тяжелым течением атопического дерматита в 50 % случаев был отмечен высокий уровень личностной тревожности, в 31,3 % – ситуативной. В группе со среднетяжелым течением заболевания 44 личностная тревожность интерпретируется как умеренная в 100 % случаев, ситуативной – в 63,6 %. Таким образом, можно отметить определенную взаимосвязь между уровнем тревожности и тяжестью заболевания (Дубровина Л.Н и др., 2006). Данная взаимосвязь подтверждена также в исследовании Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008). Согласно данным, полученным в исследовании Р. Н. Назаровым (2004), психосоматические расстройства у больных атопическим дерматитом представлены психологическими реакциями тревоги у 53,6 % пациентов, депрессии – у 52,6 % пациентов, астенией – у 93,1 % пациентов и вегетативными нарушениями, которые имеются у 92,3 % больных. Степень выраженности психосоматических расстройств положительно коррелирует с тяжестью течения дерматоза, но взаимосвязи с клиническими формами дерматита не выявлено. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при атопическом дерматите характеризуется напряжением центров вегетативной регуляции у 42,9 % больных, срывом регуляторных механизмов – у 24,1 % больных, выраженным утомлением – у 27,6 % пациентов (Назаров Р. Н., 2004). Л. А. Лусс отмечает, что стресс является пусковым механизмом и одним из неспецифических факторов развития или обострения заболевания. В свою очередь, атопический дерматит может приводить к ряду пограничных невротических депрессивные, расстройств (астенические, ипохондрические и тревожно-фобические, истерические), которые часто обнаруживаются у больных в различных комбинациях. Отмечаются психосоматическая и соматопсихическая корреляции между ухудшением психического состояния и обострением атопического дерматита, и, напротив, при обострении соматического заболевания ухудшается психический статус пациентов (Лусс Л. А., 2010). Е. С. Светлова (2008) пишет о том, что психическими расстройствами страдают до 80 % дерматологических больных. У более чем 70 % больных психодерматозами имеются сопутствующие заболевания, относящиеся 45 к психосоматическим. Синдром вегетативной дистонии выявляется у 85 % больных хроническими дерматозами, при этом описано усиление влияния различных отделов вегетативной нервной системы в зависимости от дерматоза. У 95 % обследованных выявлены симптомы невротического состояния, степень выраженности которых положительно коррелировала с тяжестью течения дерматоза. Наиболее часто диагностировались тревожно-депрессивный синдром (у 71 %) – с преобладанием тревожного компонента и вегетативные нарушения (у 74 %). Также была выявлена положительная корреляция тяжести депрессивного синдрома и увеличения биологического возраста, а соответственно, и стажа заболевания пациентов (Светлова Е. С., 2008). И. Ю. Дороженок приводит данные В. Ю. Елецкого, исследовавшего пограничные психические расстройства у пациентов с псориазом и нейродермитом. В 70,6 % случаев исследователь выявил психические расстройства непсихотического регистра, которые он назвал «психологически понятными реакциями», «аномальными реакциями» и «патологическим развитием личности». Больные с психологически понятными реакциями, как правило, не имеют выраженных характерологических акцентуаций, течение заболевания у них относительно благоприятное. В периоды обострений пациенты осознанно ограничивают круг общения, что непосредственно связано со степенью выраженности косметического дефекта. Аномальные реакции (астенодепрессивные, тревожно-депрессивные, эксплозивные и истеродепрессивные) отличаются неадекватностью, сопровождаясь выраженностью и стойкостью на фоне умеренного по тяжести дерматоза. Они приводят к формированию предрасположенностью у расстройств пациентов с преморбидной личности по сенситивному, истероидному и эпилептоидному типам (Дороженок И. Ю., 2008). Отдельным направлением исследований является изучение влияния личностных особенностей на развитие атопического дерматита. Этот подход к проблеме психосоматической специфичности был предложен F. Dunbar (1943). Согласно ее теории, в основе психосоматических расстройств лежат 46 личностные особенности индивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутренних органов. Набор психологических характеристик, определяющий специфичность возникновения тех или иных психосоматических расстройств, составляет личностный профиль пациента. Эта концепция долго и активно обсуждалась, но так и не нашла подтверждения. Итог обсуждениям подвел Б. Д. Карвасарский (1982): основной характеристикой личности психосоматического больного является наличие инфантильной личностной структуры, так как соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения (Карвасарский Б. Д., 2008). Тем не менее, описывая типичную «атопическую личность», среди набора личностных характеристик наиболее часто указывают тревожность, эмоциональную лабильность, враждебность, нейротизм, гиперчувствительность, агрессивность, чувство неполноценности (Миченко А. В., Львов А. Н., 2008). Согласно представлениям J. Stokes (1930), больной с атопическим дерматитом отличается высоким уровнем интеллекта, но при этом часто напряжен, неуверен в себе, пассивно агрессивен, враждебен и эмоционально нестабилен. Как правило, это аутичные личности, которые склонны к интернализации своих проблем и выражении повышенной тревожности посредством расчесывания (Kirschbaum B. A., 1982). Результаты клинико-катамнестического исследования, проведенного Н. П. Ишутиной и Т. В. Раевой (2001), показали, что при длительном, рецидивирующем течение дерматоза в характере больных нарастают такие черты, как сензитивность, повышенная ранимость, которые сочетаются с замкнутостью, агрессивностью и усиливают психологическую дезадаптацию. В ряде зарубежных исследований приводятся данные, согласно которым психологический профиль пациента с атопическим дерматитом характеризуется депрессией, напряженностью и тревогой, вызванными кожной патологией, а конкретно – длительностью и непредсказуемостью течения заболевания, тягостным зудом и уродующим характером высыпаний. 47 I. Ginsburg и соавторам (1993) удалось выявить, что длительно болеющие атопическим дерматитом лица, в сравнении со здоровыми, демонстрируют более выраженные тревожные и эксплозивные нарушения, приобретающие хронический характер. Свойственная замкнутость и больным с дерматологическими раздражительность, доходящая до заболеваниями озлобленности и агрессивности, выраженное недоверие к окружающим, твердая убежденность в экзогенной природе своего заболевания осложняют не только жизнь самого больного, но и его общение с врачами. Неадекватное отношение к болезни, неразумные установки на радикальную терапию по поводу дефектов кожи, ставших объектом ипохондрической тревоги, приводят к отказу дерматологов от подобных пациентов и направлению их к психиатру. Нередкий отказ от врачебной помощи и обращение к альтернативным методам лечения (активным и далеко не безвредным) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей эмоциональное состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (МалкинаПых И. Г., 2003). Таким образом, с одной стороны психотравматизация играет значимую роль в развитии кожных заболеваний в целом и атопического дерматита в частности, а с другой – рецидивирующее хроническое течение самого заболевания часто сопровождается невротическими расстройствами. Постоянно повышенный уровень тревоги, развитие депрессии, нарушение функционирования в качестве активного члена общества, изменение качества жизни подчеркивают необходимость применения в лечении больных, страдающих атипическим дерматитом, не только традиционных медикаментозных методов, но и психологической коррекции и психотерапии. Лечение пациентов должно быть комплексным, патогенетические звенья в развитии заболевания. учитывающим все 48 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика процедуры проведения и выборки исследования Настоящее исследование выполнялось в течение 2010–2014 года включительно, по результатам анамнестического, комплексного клиникофункционального и лабораторных обследований на базе отделения кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Процедура проведения исследования включала в себя ряд в себя последовательно реализуемых этапов: 1. Составление диагностической батареи, включающей клинические и психологические методы, отвечающие цели исследования; 2. Формирование репрезентативной выборки исследования, выделение клинической и контрольной групп; 3. Проведение констатирующего клинического и психологического исследования и выделение мишеней терапевтического воздействия; 4. Формирование из клинической группы двух экспериментальных групп и разработка для них отличающихся схем лечения; 5. Проведение контрольного клинического и психологического исследования и сравнительный анализ полученных результатов; 6. Теоретическое обоснование полученных данных и формулировка выводов. В исследовании приняли участие 120 человек, из которых 80 человек составили клиническую группу, а 40 человек – контрольную группу. Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 127). Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 % больных составили жители сельской местности, 69 % больных составили 49 жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства, 52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 % работники умственного труда, 11 % – без определѐнного рода занятий. Средний возраст пациентов составил 30,7 + 11,2 года. Подробная характеристика клинической группы представлена в таблице 1. Таблица 1 Характеристика исследуемой выборки по половозрастному параметру Возраст 18–25 лет 26–33-х лет 34–41 год Общее кол-во больных Мужчины чел. % 10 12,5 22 27,5 16 20 Женщины чел. % 8 10 14 17,5 10 12,5 Всего чел. % 18 22,5 36 45 26 32,5 80 100 2.2. Характеристика методов исследования 2.2.1. Психодиагностические методы исследования В соответствии с целью и задачами исследования был составлен психодиагностический комплекс, в котором учтены важные критерии, необходимые для получения достоверных результатов диагностики, валидность методов, информативность и эргономичность диагностического материала. Психодиагностическое исследование осуществлялось с использованием следующих методов: I. Клинико-психологический метод (беседа); II. Экспериментально-психологический метод: – Интегративный тест тревожности; – Торонтская шкала алекситимии; – Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана; – Тест фрустрационных реакций С. Розенцвейга. Методическую основу психологической диагностики в медицине составляют разнообразные взаимодополняющие стандартизованные и 50 нестандартизованные методы и техники психологического исследования. В истоках научной медицинской психодиагностики лежит клинико- психологический метод (Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю., 2003), имеющий интегрирующее и структурирующее значение в системе методов медицинской психологии. В свою очередь, беседа с больным и наблюдение за его поведением составляют основу клинико-психологического метода. Одной из характерных особенностей получения информации при использовании клинико-психологического метода является то, что в этом случае больной выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с исследователем в получении необходимой информации. Другой особенностью получения диагностической информации с помощью клинико-психологического метода является возможность непосредственного обращения к событиям и переживаниям прошлого, реконструкции генезиса личности. Характерной особенностью клинико-психологического исследования является также то, что каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог. Беседа психолога с пациентом является одновременно диагностическим инструментом и инструментом формирования и поддержания психологического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она направлена на формирование у испытуемого адекватного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение экспериментальных методик и в оптимальном случае – на самопознание. В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого представляют ценную диагностическую информацию (Иовлев Б. В., Щелкова О. Ю., 2011). Методика «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) разработана в лаборатории клинический психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Л. И. Вассерман, А. П. Бизюк, Б. В. Иовлев). 51 Интегративный тест тревожности представляет собой экспресс- диагностический клинико-психологический инструмент для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностно-типологической характеристики. Одной из основных особенностей ИТТ является его многомерность, которая реализуется путем выделения 6 дополнительных субшкал, раскрывающих содержательный характер самооценки аффективного состояния: эмоциональный дискомфорт, астенические и фобические компоненты, тревожная оценка перспектив и социальная защита. Эти субшкалы также оцениваются по степени их выраженности наряду с общей оценкой ситуативной и личностной тревожности, однако дают возможность рассматривать последние как сложные структуры. По данным авторов методики, ее степень воспроизводимости (надежность) и эмпирическая валидность высоки и позволяют использовать ее в групповом исследовании (Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., 2005). Торонтская алекситимическая шкала (TAS) создана G. J. Taylor и соавт. (1985). Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos в 1972 г. Тест адаптирован в институте им. В. М. Бехтерева. Алекситимия рассматривается как проявление сниженной способности или затрудненности в вербализации эмоциональных состояний. К ее критериям относятся трудность в определении и описании собственных переживаний, сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии, воображения, сфокусированность в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями, к которым относят и атопический дерматит. 52 Многочисленные исследования с применением TAS доказали стабильность, надежность и валидность ее факторной структуры и соответственно получаемых результатов (Карвасарский Б. Д., 2004). Копинг-тест Лазаруса-Фолкмана предназначен для определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности, копинг-стратегий. Методика была разработана Р. Лазарусом и С. Фолкманом в 1988 году, адаптирована Т. Л. Крюковой, Е. В. Куфтяк, М. С. Замышляевой в 2004 году. Данный опросник считается первой стандартной методикой в области измерения копинга. Испытуемому предлагаются 50 утверждений касающихся поведения в трудной жизненной ситуации. Испытуемый должен оценить, как часто данные варианты поведения проявляются у него. Подсчет баллов позволяет определить ведущую стратегию совладания со стрессом (копинг-стратегию). Всего Р. Лазарусом и С. Фолкманом описано 8 типов копинг-стратегий: 1. Конфронтационный копинг – агрессивные усилия по изменению ситуации. 2. Дистанцирование – когнитивные усилия, направленные на то, чтобы отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость. 3. Самоконтроль – усилия, направленные на регулирование своих чувств и действий. 4. Поиск социальной поддержки – усилия в поиске информационной, действенной и эмоциональной поддержки. 5. Принятие ответственности – признание своей роли в проблеме с предпринимаемыми попытками ее разрешения. 6. Бегство-избегание – мысленное стремление и поведенческие усилия, направленные на избегание проблемы. 7. Планирование решения проблемы – произвольные проблемнофокусированные усилия по аналитический подход к проблеме. изменению ситуации, включающие 53 8. Положительная переоценка – усилия по созданию положительного видения проблемы с фокусированием на личностном росте. Данный тест исследует совладающее поведение как целенаправленное социальное поведение, позволяющее справиться с трудной жизненной ситуацией способами, адекватными личностным особенностям и ситуации, через осознанные стратегии действий. Это сознательное поведение направлено на активное изменение, преобразование ситуации, поддающейся контролю, или на приспособление к ней, если ситуация не поддаѐтся контролю. Его стили и стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек справляется со стрессовыми ситуациями (Крюкова Т. Л., Куфтяк Е. В., 2007). Показатели надежности методики варьируют от 0,39 до 0,62. В отечественных исследованиях имеется достаточно много свидетельств внешней и конструктной валидности методики (Рассказова Е. И., Гордеева Т. О., 2011). Методика рисуночной фрустрации С. Розенцвейга относится к проективным методикам исследования личности. Она была предложена С. Розенцвейгом в 1945 г. на основе разработанной им теории фрустрации. Целью методики является исследование реакций на стрессогенные ситуации и способов выхода из условий, препятствующих деятельности или удовлетворению потребностей личности. Материал теста состоит из серии 24 рисунков, представляющих персонажей в ситуации фрустрации. Ситуации, представленные в тесте, можно разделить на две основные группы: 1) Ситуации препятствия «Я» (эгоблокинговые). В этих ситуациях какое-либо препятствие, персонаж или предмет останавливают, обескураживают, сбивают с толку, словом, любым прямым способом фрустрируют субъекта. 2) Ситуации препятствия «Сверх-Я» (суперэгоблокинговые). Субъект при этом служит объектом обвинения. 54 Каждый ответ оценивается с двух точек зрения: направленности и типа реакции. Направленность реакции: 1. экстрапунитивный (Е); 2. интрапунитивный (I); 3. импунитивный (М). Тип реакции: 1. Препятственно-доминантный (O-D) (в ответе подчеркивается препятствие, вызвавшее фрустрацию субъекта в форме комментария о его жестокости, в форме, представляющей его как благоприятное или же незначительное); 2. Эго-защитный (E-D) («Я» субъекта играет наибольшую роль в ответе, и субъект или порицает кого-нибудь, или же согласен отвечать, или отрицает ответственность вообще); 3. Необходимо-упорствующий (N-P) (ответ направлен на разрешение фрустрирующей ситуации, и реакция принимает форму требования помощи каких-либо других лиц для разрешения ситуации, форму принятия на себя обязанности сделать необходимые исправления или же ожидания, что ситуация сама исправится со временем). GCR-коэффициент групповой конформности, или, иначе говоря, мера индивидуальной адаптации субъекта к своему социальному окружении. По имеющимся в зарубежной литературе данным, ретестовая надежность методики составляет 0,6–0,8, валидность – 0,7. Объективная процедура оценки данных и возможность статистического анализа позволяют использовать данную методику для групповых исследований (Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М., 2000). Данный набор методик позволит нам всесторонне и достаточно полно изучить психологические особенности эмоционального реагирования, поведенческие модели и стратегии поведения пациентов, страдающих атопическим дерматитом. 55 2.2.2. Клинические методы исследования Для клинической оценки состояния больных АД использовалась бальная оценка тяжести кожного процесса индекс SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis). Методика оценки проявлений и степени тяжести SCORAD включает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). А. Распространенность оценивается по правилу «девятки», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рис. 1). Рисунок 1. Оценка площади поражения кожи На рисунке представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется 56 с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи. В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожих. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивается по 4-х балльной шкале: 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 – выражен резко (см. фото). Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. На оценочный лист (рис. 1) выносится произведенная врачом оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммируются. Интенсивность может быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). С. Субъективные симптомы – зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. Итак, SCORAD – это комплексная оценка распространенности кожных поражений (А), их интенсивности (В) и субъективных симптомов (С). При расчете весовой значимости признаков, формирующих индекс SCORAD, экспертная группа ввела два коэффициента, корригирующих величину составляющих симптомов (блоков симптомов): 1) 1/5 х А – уменьшение в 5 раз весовой значимости суммы баллов по распространенности кожного процесса, 2) 7/2 х В – увеличение в 3,5 раза значимости суммы баллов по интенсивности симптомов. 57 Расчет индекса SCORAD производится по формуле: А/5 + 7В/2 + С, где A – сумма баллов распространенности поражения кожи, B – сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АД, C – сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна). Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до 20 баллов соответствовал легкой степени тяжести заболевания, средней степени тяжести заболевания соответствовал результат от 20 до 40 баллов, тяжелой степени – >40 баллов. Для оценки качества жизни использовали опросник «Дерматологический индекс качества жизни» – ДИКЖ (Dermatology Life Quality Index – DLQI), состоящий из 10 пунктов и включающий оценочные показатели от 0 до 3 баллов с максимальной суммой баллов – 30; качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. Он удобен в применении и может ежедневно использоваться в клинической практике. К достоинствам анкеты можно отнести простоту (она может быть заполнена больными разного возраста, интеллектуального уровня), анкета заполняется за 1–3 мин. Вопросы сформулированы таким образом, что они охватывают и часто и крайне редко упоминаемые аспекты снижения качества жизни. Качество жизни оценивалось по шести основным параметрам: 1 и 2 вопросы – симптомы/самочувствие, 3 и 4 – ежедневная активность, 5,6 – досуг, 7 – работа/учеба, 8 и 9 – личные отношения, 10 – лечение. Опросник ДИКЖ (DLQI) может быть применѐн для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Результаты оценивались по следующим критериям: результат от 1 до 10 баллов соответствовал легкой степени снижения качества жизни, средней степени снижения качества жизни соответствовал результат от 11 до 20 баллов, тяжелой степени – от 21 до 30 баллов. 58 2.3. Методы математической статистики Все эмпирические показатели по выбранным методикам изначально были проверены на нормальность распределения эмпирических данных. Для расчета использован критерий Колмогорова – Смирнова. Он считается наиболее состоятельным эмпирического вероятность для распределения того, что определения нормальному. данная выборка степени Он соответствия позволяет принадлежит оценить генеральной совокупности с нормальным распределением. Для сравнения выраженности признака в выборке с нормальным распределением, а также для определения достоверности изменений при проведении контрольного исследования был использован t-критерий Стьюдента. Критерий Стьюдента направлен на оценку различий величин средних значений двух выборок, которые распределены по нормальному закону. Одним из главных достоинств критерия является широта его применения. Он используется для сопоставления средних у связанных и несвязанных выборок. При проверке разности двух средних с помощью t-критерия Стьюдента используется следующий алгоритм: 1. Записать вариационный ряд результатов первой экспериментальной группы. 2. Записать вариационный ряд результатов второй контрольной группы. 3. Найти выборочные средние двух выборок. 4. Найти выборочные дисперсии s1 и s2. 5. Вычислить эмпирическое значение критической статистики. 6. Определить по таблице критическое значение для соответствующего уровня значимости и данного числа степеней свободы . Сравнение двух несвязанных выборок осуществляется по формуле: , 59 где Х1 – среднее арифметическое 1 группы, Х2 – среднее арифметическое 2 группы, s1 – дисперсия 1 группы, s2 – дисперсия второй группы, n1 – количество наблюдений в первой группе, n2 – количество наблюдений во второй группе. Сравнение двух связных выборок осуществляется по формуле: , где Md – средняя разность значений, sd – стандартное отклонение разностей; n – количество наблюдений. Критическое значение для соответствующего уровня определяется по таблице и в нашем случае различия для несвязанных выборок будут достоверны (при р < 0,05) при попадании эмпирического значения в интервал от 1,98 до 2,62, и достоверны при доверительной вероятности р < 0,01, если эмпирическое значение больше 2,62. Для связанных выборок критическое значение t при р < 0,05 будет равно 2,02, а критическое значение t при р < 0,01 – 2,7. При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, Medicine, рекомендованные ACP Journal Club, редакторами принятые журналов в Evidence-Based доказательной медицине (Власов В. В., 2001). При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager (Version 5.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2011, http://ims.cochrane.org/revman), а в них – четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы (Герасимов А. С., 2007, Гареев Е. М., 2009). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия χ 2 – 60 квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5). Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М – среднее, m – ошибка среднего, n – объем анализируемой подгруппы, р – достигнутый уровень значимости (Сергиенко В. И., Бондарева И. Б., 2000). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5 %. Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 21 (Лицензия № 20130226-3). Для определения анализировали эффективности полученные различных результаты по способов схеме, лечения предложенной Г. П. Котельниковым, А. С. Шпигелем (2012). Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 2). Таблица 2 Таблица сопряженности Группы Контрольная (I) Изучаемая (II) Изучаемый эффект (исход), случаи недостаточной эффективности Есть Нет Всего А В А+В С D С+D Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А / (А + В). ЧИК – частота исходов в контрольной группе С / (С + D). СОР – (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более 50 % соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % – очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. 61 ДИ – (доверительный интервал) – означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. САР – (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ-ЧИК. ЧБНЛ – число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывали, как 1 / САР. ОШ – отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А/В) /(С/D). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 – его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта. Перед началом статистического анализа оценивали соответствие закону распределения изучаемых количественных признаков. Для этого использовали гистограммы распределения, показатели асимметрии и эксцесса, а также критерий Шапиро–Уилки. Анализ групп пациентов в динамике лечения выполняли с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкаксона. Для сравнения нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. 62 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 3.1. Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности Было обследовано 80 больных (48 женщин и 32 мужчин) с различными клиническими формами атопического дерматита. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года. Тяжесть заболевания оценивали по давности заболевания, распространѐнности кожного процесса, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности, эффективности проводимой ранее терапии. Все больные находились на обследовании и лечении в клинике кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Диагноз заболеваний ставился при первичном обращении, на основании анамнеза, клинической картины, физикального осмотра и анализа лабораторных показателей. Контрольную группу составили 40 человек, условно-здоровых лиц, выявленных на профилактическом медицинском осмотре, на момент обследования у которых не было острых и хронических заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы, имеющей одновременно несколько целей: получение информации, установление контакта и мотивация пациента на дальнейшую работу. В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу; вызванную кожным зудом, 72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности, беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психотравмирующее событие, произошедшее незадолго до 63 очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией. Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 3. Таблица 3 Показатели личностной и ситуативной тревожности в клинической и контрольной группах (m) Ситуативная тревожность Личностная тревожность Шкалы Клиническая группа Контрольная группа t-критерий ЭД 0,1 6,16 6,08 ОП 5,58 1,1 6,64 АСТ 5,12 1,6 6,04 ФОБ 5,52 5,0 0,7 СЗ 5,52 5,04 0,7 Общий 5,56 1,3 6,44 ЭД 4,4 2,48 2,5* ОП 5,04 1,5 6,16 АСТ 5,0 4,02 1,4 ФОБ 5,0 3,6 1,2 СЗ 5,12 4,2 1,8 Общий 5,6 3,8 2,8* * – различия статистически значимы при р < 0,05 Личностная тревожность представляет собой р > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 устойчивую индивидуальную характеристику, которая отражает предрасположенность субъекта воспринимать достаточно широкий спектр ситуаций как угрожающие личному благополучию и безопасности. На рисунке 2 видно, что практически все показатели шкал методики в клинической группе выше, чем в контрольной, причем превышение границы нормы (6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы. Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП (тревожная оценка перспектив) и общий показатель личностной тревожности. Шкала ОП демонстрирует проекцию страхов пациентов не на текущее положение дел, а в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Соответственно, пациенты с атопическим 64 дерматитом в период обострения видят свое будущее в негативном свете, что подкрепляется повышенными показателями эмоционального дискомфорта и астении. Контрольная группа Клиническая группа Общий 5,56 Поиск социальной защиты 5,04 5,52 Фобический компонент 5,00 5,52 5,12 Астенический компонент 0 Показатели 6,64 6,08 6,16 Эмоциональный дискомфорт Рисунок 2. 6,04 5,58 Тревожная оценка перспектив 6,44 2 личностной 4 6 тревожности в 8 клинической и контрольной группах (m) Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны к чрезмерной требовательности, категоричности, акцентированы на завышенной оценке значимости ситуации. Такой тип реагирования ведет к дестабилизации эмоционального состояния и может влиять на поведение, способствуя закреплению его неадаптивных паттернов. Соотношение шкал ситуативной тревожности показано на рисунке 3. Здесь, так же, как в предыдущем случае, значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП. 65 Контрольная группа Клиническая группа 3,80 Общий 4,20 Поиск социальной защиты 3,60 Фобический компонент 5,00 5,04 Тревожная оценка перспектив 2,48 Эмоциональный дискомфорт 0 Рисунок 3. 5,12 5,00 4,02 Астенический компонент 5,60 Показатели 2 ситуативной 6,16 4,40 4 6 тревожности в 8 клинической и контрольной группах (m) Таким образом, ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. Эти данные согласуется с жалобами пациентов, полученными в ходе проведения клинико-психологической беседы, связанными с дефицитом информации о течении и прогнозах заболевания и страхами перед его негативным влиянием на дальнейшую жизнь. Страх «не ужиться» с болезнью, как правило, не вербализировался в конкретной форме, однако проявлялся в отказе от планирования будущего, отрицания совместимости нормальной жизнедеятельности с проявлениями болезни. Статистически подтвержденные различия между клинической и контрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t = 2,5, при р < 0,05) и общий показатель ситуативной тревожности (t = 2,8, при р < 0,01). 66 Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации, а также более высокий уровень ситуативной тревожности в целом, чем обследуемые, не имеющие кожных заболеваний. Поскольку обследование пациентов с АД проводилось в условиях стационара в период обострения, справедливо рассматривать повышение ситуативной тревожности как реакцию в первую очередь на само заболевание, которое, как уже отмечалось ранее, приводит не только к появлению жалоб соматического характера, но также существенно влияет на психологическое состояние пациентов в целом. Этот факт объясняет наблюдаемые статистически достоверные различия (при р < 0,01) между двумя группами. 3.2. Исследование уровня алекситимии По данным алекситимической авторов, шкалы занимавшихся (TAS), адаптацией «алекситимический» Торонтской тип личности диагностируется при результатах тестирования, превышающих 74 балла. Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с показателем сформированной алекситимии. У 5 % (4 человека), набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще 47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии. В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек) попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена только у 10 % (4 человека) опрошенных. Соотношение уровней алекситимии в клинической и контрольной группах показано на рисунке 4. 67 5% алекситимия 47% зона риска 48% нет алекситимии Клиническая группа 10% алекситимия 25% 65% зона риска нет алекситимии Контрольная группа Рисунок 4. Соотношение уровней алекситимии в клинической и контрольной группах (%) Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал, что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (t = 4,3, при р < 0,01). 68 Высокий уровень алекситимии, выявленный в клинической группе, свидетельствует о сниженной способности больных атопическим дерматитом к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Алекситимия может рассматриваться не только как фактор риска развития психосоматических заболеваний, но и как личностная характеристика, формирующая определенный паттерн поведения, направленный на сдерживание или игнорирование эмоций, их ограниченную переработку. Люди с высоким уровнем алекситимии сфокусированы в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания. 3.3. Результаты исследования копинг-стратегий методикой ЛазарусаФолкмана Для более глубокого изучения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика определения копинг-стратегий Лазаруса-Фолкмана. Полученные данные представлены в таблице 4 и на рисунке 5. Таблица 4 Результаты исследования копинг-стратегий методикой Лазаруса-Фолкмана (m) Копинг-стратегии Клиническая Контрольная группа группа 37,0 50,0 45,5 45,7 51,4 53,0 51,8 60,6 56,6 61,6 34,1 41,3 Конфронтация Дистанцирование Самоконтроль Поиск социальной поддержки Принятие ответственности Бегство/избегание Планирование решения 55,7 проблемы Положительная переоценка 41,1 * – различия статистически значимы при р < 0,05 62,6 54,6 t p 2,4* 0,34 0,63 1,3 1,1 1,3 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 1,2 > 0,05 2,03* < 0,05 69 В клинической группе на первое место выходит копинг-стратегия «принятие ответственности» (61,6 %). Она подразумевает признание и анализ допущенных ошибок с целью предупреждения их повторения. Эта стратегия относится к конструктивным, но, как и любая чрезмерно выраженная стратегия, имеет свои минусы. Опасность данной стратегии заключается в том, что чрезмерно ответственные люди могут принять на себя больше ответственности, чем способны обеспечить за счет своих психических ресурсов. Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации – неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития атопического дерматита. Рисунок 5. Результаты Лазаруса-Фолкмана (m) исследования копинг-стратегий методикой 70 В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии. Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (t = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (t = 2,03, при р < 0,05). Конфронтационный копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной агрессии в клинической группе, менее выраженной готовности вступать в открытые конфликты и идти на риски. То же касается и способности к положительной переоценке негативного события, которая свойственна небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего. Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения. 71 3.4. Анализ теста рисуночной фрустрации С.Розенцвейга Данные по основным параметрам методики рисуночной фрустрации Розенцвейга и расчетам статистической значимости различий между выборками представлены в таблице 5. Анализ типов фрустрационных реакций показывает, что и вклинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее. Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия. В клинической группе E-D реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27–30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,4 %). Таблица 5 Результаты теста рисуночной фрустрации С. Розенцвейга (m) Факторы Клиническая группа Контрольная группа O-D 33,96 29,48 E-D 35,30 41,64 N-P 31,14 29,22 E 33,46 55,98 I 25,13 24,64 M 19,49 41,47 GCR 45,40 47,96 * - различия достоверны при р<0,05 t 1,8 2,4* 0,7 7,1* 0,2 10,2* 0,9 р р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р < 0,01 р > 0,05 р < 0,01 р > 0,05 E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина 72 фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица. Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Эти данные (рис. 6) подтверждают данные методики Лазаруса-Фолкмана о снижении выраженности конфронтационного копинга. Контрольная группа Клиническая группа 48,0 45,4 GCR 19,5 M 41,5 24,6 25,1 I E 56,0 33,5 29,2 31,1 N-P E-D 35,3 29,5 O-D 0 20 41,6 34,0 40 60 Рисунок 6. Результаты исследования фрустрационной толерантности методикой С. Розенцвейга (m) 73 3.5. Выводы о индивидуально-психологических характеристиках На основании результатов психодиагностического исследования можно сделать ряд выводов о индивидуально-психологических характеристиках, свойственных большинству больных атопическим дерматитом. 1. Больные атопическим дерматитом испытывают связанный с заболеванием выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации. Ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. 2. Высокий уровень алекситимии больных атопическим дерматитом свидетельствует о сниженной способности к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания. 3. Больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения. 4. Больные атопическим дерматитом склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. 74 ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 4.1. Оценка показателей индекса SCORAD и ДИКЖ Для достижения согласованности в методах оценки больных с атопическим дерматитом и использования статистических методов для определения составного индекса тяжести использовалась балльная оценкаиндекс SCORAD (Европейская рабочая группа по АД 1994 г.). Индекс SCORAD определялся формулой, в которой комплексно учитывались распространѐнность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента. На каждого больного заполнялась отдельная карта. У всех пациентов были изучены анамнестические данные, особенности течения и клинических проявлений заболевания в объѐме стандартизированной карты. С учетом свойства составляющих для определения индекса SCORAD проведена оценка показателей отдельно для объективной составляющей – площади поражения и интенсивности симптомов и для субъективной – интенсивности зуда и нарушений сна. Основная масса пациентов (84 %) указывала на начало симптомов АД в возрасте до 3-х лет с дальнейшим регрессом симптомов и возникновением вновь сыпи в юношеском возрасте. У 16 % пациентов симптомы АД проявлялись в той или иной степени ежегодно после начала заболевания в детском возрасте. При дерматологическом обследовании было установлено, пациентов, что средняя продолжительность заболевания составила 20,2 ± 12,8 года. По степени тяжести пациенты распределились следующим образом (табл. 6). 75 Таблица 6 Характеристика клинической группы по степени тяжести АД Степень Среднее Группы тяжести значение больных заболевания (kS) по (kS) группе I Средняя (20-40) 34 ± 5,2 II Тяжѐлая (> 40) 48 ± 8,9 Общее количество больных АД мужчины Абс. 20 12 32 % 25 15 40 Количеств женщины о больных в группе Абс. % Абс. % 33 41,2 53 67 15 18,8 27 33 48 60 80 100 АД средней тяжести (индекса SCORAD 20-40) был диагностирован у 53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяжѐлое течение (индекса SCORAD > 40). В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД. Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %), у 13 исследуемых (16,3 %) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов (7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму (рис. 7). Рисунок 7. Формы АД исследуемых пациентов 76 При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов – рис. 8). сводный индекс 39,8 зуд кожи и/или нарушение сна 1,37 сухость кожи 2,01 лихенизация 1,83 экскориации 1,22 корки/мокнутие 0,7 отёк/папулы 1,55 эритема 1,62 Площадь поражения кожи в % 31,7 0 20 40 60 Рисунок 8. Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD в исследуемой выборке Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяжѐлым течением 48 ± 8,9 баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01. Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ), который представляет собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, которые так или иначе могут быть ущемлены состоянием кожного заболевания в данный отрезок времени. На каждый вопрос пациент отвечал на выбор из четырех предложенных (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия), кодирующихся соответственно 3, 2, 1, 0, а сумма из 10 составляла собственно 77 ДИКЖ конкретного пациента на данный отрезок времени. Максимальное значение индекса – 30 баллов, минимальное – 0. Чем больше баллов, тем большее влияние оказывает заболевание на качество жизни. При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое настроение – 2,78 ± 0,02 балла. Среднее значение при оценке профессиональной активности составило 1,52 ± 0,01 балла. В наибольшей в достижении успехов на степени работе/школе, ограничивает больных препятствует продвижению в карьере (1,76 ± 0,02 балла). Удовлетворѐнностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ. При оценке шкалы, которая раскрывает самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла. Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ± 0,01 балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла). Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов, которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ 23,24 баллов соответствовали пациенту с тяжѐлым упорно рецидивирующим течением АД. Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса. 78 После изучения исследуемой выборки следующим этапом исследования было оценка влияния комбинированной терапии с включением в комплекс лечения Тетраметилтетраазабициклооктандиона – «дневной транквилизатор» с выраженной анксиолитической активностью и высоким профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил2,4,6,8-тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий. Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5, преднизолон 30–60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы (II группа; 40 человек) дополнительно использовали препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течении 1 месяца. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель. Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов. Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно (табл. 7). 79 Таблица 7 Показатели SCORAD и ДИКЖ до и после лечения (в баллах, М±m) Показатель Группа SCORAD После До лечения 4-х недель лечения ДИКЖ До лечения После 4-х недель лечения I группа Стандартное 39,1 ± 1,94 10,8 ± 2,64 ⃰ 22,3 ± 0,94 6,05 ± 0,83 ⃰ лечение (n=40) II группа Лечение с Тетраме39,9 ± 2,031 9,8 ± 2,57 ⃰,1 21,9 ± 1,031 4,2 ± 0,69 ⃰,1 тилтетраазабицикло октандионом (n=40) ⃰ Примечание: р < 0,05 – 0,001 в сравнении с показателями до лечения; 1 – р < 0,05 – 0,001 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение. На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. Оценка пострецидивного периода проводилась с 5-й по 12 неделю наблюдения, причѐм во 2-ой группе (II группа) приѐм Тетраметилтетраазабициклооктандиона было рекомендовано продлить до 12 недель в стандартной дозировке. Данные по анализу интенсивности снижения индекса SCORAD, полученные через 12 недель после начала лечения также свидетельствуют о большей эффективности комплексного лечения в комбинации с Тетраметилтетраазабициклооктандионом и продлением его приема до 3-х месяцев. Показатель SCORAD в этой группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс SCORAD наоборот немного увеличился за счѐт возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через 1–1,5 месяца после лечения и достиг в среднем – 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе (II группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, отмечалось обострение только 1 пациента (4 %), из чего можно сделать вывод о целесообразности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона 80 в пострецидивном периоде до 12 недель. В совокупности у пациентов принимавших Тетраметилтетраазабициклооктандион в пострецидивном периоде после лечения показатели кожного процесса улучшились более интенсивно в 1,4 раза и по сравнению с исходным уровнем в 5,6 раз, что превосходило показатели I группы, где индекс SCORAD на фоне общего снижения по сравнению с исходным значением в 3,2 раз, тогда как в пострецидивном периоде увеличился в 1,1 раз за счѐт обострения 20 % пациентов (рис. 9). 45 39,9 40 39,1 35 30 Стандартное лечение 25 20 15 10,8 11,9 Стандартное лечение+Тетраметилтетраа забициклооктандион 10 9,8 5 7,1 0 до лечения через 4 недели через 12 недель Рисунок 9. Динамика изменения SCORAD в исследуемых группах Динамика показателей ДИКЖ в группе, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, также отмечались в лучшую сторону с большим преимуществом по интенсивности снижения показателей: 6,05 ± 0,83 в 1-ой группе (I группа) со стандартным лечением и 4,2 ± 0,69 баллов соответственно 2-ой группы (II группа) с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63, 81 в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно. Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа) составила в на 73 % через 4 недели и ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через 4 недели продолжали улучшаться до 85% соответственно через 12 недель (рис. 10). 25 22,3 20 21,9 стандартное лечение 15 10 6,05 5 4,2 6,18 Стандартное лечение +Тетраметилтетраазабицик лооктадион 3,31 0 до лечения через 4 недели через 12 недель Рисунок 10. Динамика изменения ДИКЖ в исследуемых группах 4.2. Динамика личностной и ситуативной тревожности Мы посчитали необходимым провести повторное обследование пациентов с АД методикой «Интегративный тест тревожности» для определения динамики личностной и ситуативной тревожности (табл. 8) через 3 месяца, так как динамика психических процессов в данном случае не может быть столь лабильной, чтобы обнаружить статистически значимую разницу ее через 4 недели. Анализ динамики тревожности пациентов, проходивших стандартное лечение (I группа), показывает, что изменения по всем шкалам минимальны, причем как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Таким образом, 82 стандартное лечение АД не оказывает влияние на уровень тревожности пациентов. Таблица 8 Показатели личностной и ситуативной тревожности в I и II группах до и после проведенного лечения (m) II группа Лечение с ТетраметилтетраазабициклооктанШкалы дионом (40 чел.) До После До После t t лечения лечения лечения лечения ЭД 6,12 6,23 0,6 6,18 5,43 1,2 ОП 6,46 6,14 0,8 6,72 6,13 0,3 АСТ 6,09 6,12 0,6 5,97 6,02 0,1 ФОБ 5,58 5,47 0,4 4,58 4,38 0,2 СЗ 5,49 5,52 0,1 5,59 5,21 0,7 Общий 6,36 6,24 0,4 6,78 5,87 1,1 ЭД 4,47 4,12 1,3 4,52 3,18 2,3* ОП 6,11 6,23 0,8 6,21 4,82 2,1* АСТ 5,09 4,83 0,7 5,02 5,18 0,4 ФОБ 4,8 4,6 0,1 5,2 4,33 1,9 СЗ 5,17 5,43 0,3 5,06 5,3 0,6 Общий 5,3 5,19 0,1 5,9 4,7 1,9 * – различия статистически значимы при р < 0,05 Ситуативная тревожность Личностная тревожность I группа Стандартное лечение (40 чел.) У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраметилтетраазабициклооктандиона – отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности. Поскольку личностная тревожность является устойчивой характеристикой личности, ее значительного снижения за 12 недель не произошло, что подтверждается отсутствием значимых изменений. Ситуативная тревожность связана с конкретной жизненной ситуацией, в данном случае – ситуацией лечения. Она в большей степени подвержена медикаментозной коррекции. Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта и Тревожной оценки перспектив (рис. 11). 83 Рисунок 11. Динамика тревожности у пациентов, проходящих лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (II группа) Таким образом, у пациентов, получавших лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом, произошло значимое улучшение эмоционального состояния, проявившееся в повышении эмоционального фона и снижении эмоционального напряжения, а также в снижении тревожности, связанной с неблагоприятным исходом заболевания. Другие показатели в структуре ситуативной тревожности достоверно не изменились. Это в свою очередь говорит о том, что различие в показателях указывает на значимость коррекции психологического дискомфорта при помощи медикаментозной (противотревожной) терапии с использованием Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Продление приема Тетраметилтетраазабициклооктандиона до 12 недель в пострецидивном периоде способствует улучшению показателей SCORAD и ДИКЖ. 84 4.3. Статистическая обработка и представление результатов оценки эффективности вмешательства При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них – четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) доверительные величины интервалы относительных (Герасимов А. С., 2007; показателей и их Гареев Е. М., 2009). Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия х2 – квадрата с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5). При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, Medicine, рекомендованные ACP Journal Club, редакторами принятые журналов в Evidence-Based доказательной медицине (Власов В. В., 2007). За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда SCORAD был больше 40 баллов, а ДИКЖ больше 20 баллов. Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности фармакотерапии (табл. 9). Таблица 9 Таблица сопряженности Группы Контрольная (I) Изучаемая (II) Изучаемый эффект (исход), случаи недостаточной эффективности Есть Нет Всего А В А+В С D С+D Затем рассчитывали рекомендованные ключевые показатели. ЧИЛ – частота исходов в группе лечения А / (А + В). 85 ЧИК – частота исходов в контрольной группе С / (С + D). СОР – (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, рассчитываемое как (ЧИЛ-ЧИК) / ЧИК. Значения более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % – очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. ДИ – диапазон колебаний истинных значений в популяции. ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. САР – (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля. Рассчитывалось как ЧИЛ-ЧИК. ЧБНЛ – число больных необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного. Рассчитывали как 1 / САР. ОШ – отношение шансов показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в основной группе выше (или ниже), чем в контрольной (А / В) / (С / D). Значения ОШ от 0 до 1 соответствовало снижению риска, более 1 – его увеличению. ОШ равное 1, означает отсутствие эффекта. Под наблюдением находились две группы пациентов по 40 человек. Первая группа (контрольная): больные с атопическим дерматитом и сопутствующими тревожными расстройствами, давшие письменное согласие на исследование, в которой терапия проводилась по стандартной схеме лечения. Вторая группа (изучаемая): больные с атопическим дерматитом и сопутствующими тревожными расстройствами, давшие письменное согласие на исследование, которые получали стандартное лечение с добавлением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона. 86 Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в два этапа, учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель. В таблице 10 отражены результаты изменений показателей SCORAD и ДИКЖ до и после проведенного лечения. Таблица 10 Показатели SCORAD и ДИКЖ до и после лечения (в баллах, М±m) Показатель группа SCORAD После 4-х До лечения недель лечения ДИКЖ После 4-х До лечения недель лечения I Группа Стандартное 39,1 ± 1,94 10,8 ± 2,64 ⃰ 22,3 ± 0,94 6,05 ± 0,83 ⃰ лечение (n=40) II Группа Лечение с Тетраме39,9 ± 2,031 9,8 ± 2,57 ⃰,1 21,9 ± 1,031 4,2 ± 0,69 ⃰,1 тилтетраазабицикло октандионом (n=40) ⃰ Примечание: р < 0,05-0,001 в сравнении с показателями до лечения; 1 – р < 0,05-0,001 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение. Анализ динамики показатели SCORAD и ДИКЖ до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05). Существенно, что после лечения в обеих группах группе отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение показателей SCORAD и ДИКЖ. Количественная оценка эффективности вмешательств проводилась через 4 недели неблагоприятный стационарного исход, лечения и через свидетельствующий 12 о недель. За недостаточной эффективности лечения, как уже указывалось выше, принимали клинические случаи, больше 40 баллов по шкале SCORAD и ДИКЖ больше 20 баллов. В таблицах 11, 12, 13, 14 отражен (в абсолютных цифрах) неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения при проведении стандартной терапии и терапии с использованием 87 дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Согласно этим данным, рассчитывались ключевые показатели эффективности вмешательств, которые представлены в таблице 15. Таблица 11 Количество больных с неблагоприятным исходом через 4 недели после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик Тетраметилтетраазабициклооктандион (II группа) Пациенты составившие изучаемые группы Изучаемый неблагоприятный эффект (исход), больше 40 баллов по шкале SCORAD есть нет всего I группа (контрольная) Стандартное лечение (n=40) 2 (А) 38 (В) 40 (А + В) II группа (изучаемая) Лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (n=40) 1 (С) 39 (D) 40 (С + D) Таблица 12 Количество больных с неблагоприятным исходом через 12 недель после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик траметилтетраазабициклооктандион (II группа) Пациенты составившие изучаемые группы Изучаемый неблагоприятный эффект (исход), больше 40 баллов по шкале SCORAD есть нет всего I группа (контрольная) Стандартное лечение (n=40) 8 (А) 32 (В) 40 (А + В) II группа (изучаемая) Лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (n=40) 1 (С) 39 (D) 40 (С + D) 88 Таблица 13 Количество больных с неблагоприятным исходом через 4 недели после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик Тетраметилтетраазабициклооктандион (II группа) Пациенты составившие изучаемые группы Изучаемый неблагоприятный эффект (исход), ДИКЖ больше 20 баллов есть нет всего I группа (контрольная) Стандартное лечение (n=40) 9 (А) 31 (В) 40 (А + В) II группа (изучаемая) Лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (n=40) 1 (С) 39 (D) 40 (С + D) Таблица 14 Количество больных с неблагоприятным исходом через 12 недель после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик Тетраметилтетраазабициклооктандион (II группа) Пациенты составившие изучаемые группы Изучаемый неблагоприятный эффект (исход), ДИКЖ больше 20 баллов есть нет всего I группа (контрольная) Стандартное лечение (n=40) 13 (А) 27 (В) 40 (А + В) II группа (изучаемая) Лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (n=40) 1 (С) 39 (D) 40 (С + D) 89 Таблица 15 Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов, после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшими лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом (II группа) Показатели Группы ЧИЛ ЧИК СОР САР ЧБНЛ ОШ сравнения P 2 % % 95 % ДИ 95 % ДИ 95 % ДИ 95 % ДИ больше 40 баллов по шкале SCORAD I и II группы 88 18 6 0,1 p< 3 20 4,5 17-162 3-32 3-29 0,01-0,86 0,05 (через 12 недель) ДИКЖ больше 20 баллов I и II группы 89 20 5 0,08 p< 3 23 5,6 24-156 6-35 3-18 0,01-0,73 0,05 (через 4 недели) I и II группы 93 30 3 0,05 p< 3 33 10,5 43-140 13-46 2-7 0,01-0,43 0,001 (через 12 недель) Как видно из приведенных в таблице 11 результатов исследования у больных с атопическим дерматитом и сопутствующими тревожными расстройствами, давшие письменное согласие на исследование, получавших стандартное лечение в течение 4 недель с добавлением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона (II группа) по сравнению с пациентами у которых проводилось традиционное лечение (I группа) неблагоприятные исходы (больше 40 баллов по шкале SCORAD) наблюдались в одинаковой пропорции, поэтому ключевые показатели не рассчитывались. Через 12 недель (табл. 15) характеризует меньшую частоту неблагоприятных исходов по этому показателю соответственно 3 % и 20 % (p < 0,05).Снижение относительного риска – 88 % при ДИ 17–162 % . Значения более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % – очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, 90 приводится вместе с 95 % ДИ. Отношение шансов 0,1 при ДИ 0,1–0,86. Снижение абсолютного риска равно 18% при доверительном интервале 3– 32 %. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 6 (ДИ 3–29). Результаты оценки эффективности лечения по такому показателю как ДИКЖ больше 20 баллов свидетельствуют о снижении неблагоприятных исходов через 4 недели лечения и особенно через 12 недель. В изучаемой группе по сравнению с пациентами, у которых проводилось общепринятое лечение, через 4 недели зарегистрирована меньшая частота неблагоприятных исходов соответственно 3 % и 23 %, а через 12 недель 3 % и 33 %. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) 4 недели, чтобы предупредить неблагоприятный результат равно 5 (ДИ 3–18). Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) 12 недель, чтобы предупредить неблагоприятный результат равно 3 (ДИ 2–17). Снижение относительного риска соответствует клинически значимому эффекту. Таким образом, ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов, после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, получавшим анксиолитик Тетраметилтетраазабициклооктандион (II группа), свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и целесообразности применения предлагаемых способов лечения в практическом здравоохранении. Проиллюстрируем сказанное несколькими клиническими примерами. 91 4.4. Клинические примеры Клинический пример 1 (рис. 12). Пациентка Ю., 27 лет, домохозяйка, поступила в отделение кожных и венерических болезней клиник СамГМУ с жалобами на высыпания на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей; сильный зуд; сухость кожи; нарушения сна, раздражительность. Больна с 3-х лет, когда впервые появились высыпания на коже лица и шеи. Обострения сезонные, преимущественно в весенне-летний период, сопровождаются усугублением симптомов АД. Из анамнеза у отца подобная болезнь, протекает в более мягкой форме с поражением верхних конечностей. Обострения отмечает 1–2 раза в год, состояние кожи в период ремиссии: сухость, очаги лихенификации, легкий зуд. Аллергический статус: без особенностей. 92 Перенесенные заболевания: ветряная оспа 1997 г., ОРВИ. Менструации с 12 лет, безболезненные, необильные. Замужем, имеет двоих детей. Вредных привычек не имеет. Дерматологический статус: процесс носит распространенный характер с поражением 80 % кожного покрова, с преимущественным поражением кожи лица, верхней части туловища, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. В очагах поражения на эритематозном фоне имеется инфильтрация кожи, наиболее выраженная в области сгибательных поверхностей локтевых суставов, подколенных ямок. Здесь кожа лихенифицирована, сухая, покрыта чешуйками. На этом фоне масса экскориаций, линейных геморрагических корочек, дермографизм стойкий белый. На остальных участках пораженного кожного покрова инфильтрация выражена несколько меньше, шелушение мелкопластинчатое, единичные экскориации, дермографизм стойкий, белый. На лице преимущественно поражаются периорбитальные и периоральная области, где на фоне эритемы кожа инфильтрирована, отечна, покрыта мелкими серебристыми чешуйками. Субъективно: сильный зуд, преимущественно в дневное время суток, сухость кожи. Интегральный индекс SCORAD:65,3 балла. Соматический статус: тоны сердца ясные. пульс 76 уд. в мин. АД 120 и 75 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Общий анализ крови от 15.02.2013: Эр.4,2*1012/л, Л.4,7*109/л, Hв 145г/л, лейкограмма в пределах нормы, СОЭ 7 мм/ч. Общий анализ мочи от 15.02.2013:с/ж. прозрачная, отн. плотность 1015, Л.1-2 п/з, белка нет. Микрореакция на Lues от 15.02.2013: отр. Психологический статус: ДИКЖ 29 баллов. 93 Клинический диагноз: Атопический дерматит, распространенный, тяжелой степени тяжести, стадия обострения. Резюме. С учетом выявленных изменений, в дополнение к стандартной терапии, больному был назначен курс анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по 1 таб. 3 раза в сутки 1 месяц. В результате анализируя эффективность комплексного лечения больного, по индексу SCORAD через 4 недели от начала терапии отмечалось его резкое падение и составило 9,7 балла. Остаточная дерматологическая симтоматика: единичные бледнорозовые папулы по передней поверхности верхних конечностей. Сухость и тургор кожи в норме. Зуд не беспокоит, раздражительность не отмечается. Сон восстановлен. Психологический статус: ДИКЖ от 15.03.2014 12 баллов. Через 12 недель на фоне длительного приема анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по схеме обострения не отмечалось. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Отмечается небольшая сухость кожи. Субъективно без особенностей. Интегральный индекс SCORAD: 7,3 балла. Психологический статус: ДИКЖ 3 баллов. 94 Клинический пример 2 (рис. 13). Пациент М., 22 лет, студент, поступил в отделение кожных и венерических болезней клиник СамГМУ с жалобами на высыпания на коже лица, туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей; зуд; сухость кожи; нарушения сна, тревожность. Болен с раннего детства, с 2-х лет, когда впервые появились высыпания на коже лица и шеи. Обострения сезонные, преимущественно в весной и осенью, протекают с описанной выше симптоматикой. Со слов больного у матери АД. Обострения отмечает 1–2 раза в год, состояние кожи в период ремиссии – сухость, очаги лихенификации. Аллергический статус: не отягощен. Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ. Не женат. Вредных привычек не имеет. Дерматологический статус: при поступлении поражения кожи носят распространенный характер и локализуются на лице, туловище и 95 разгибательных поверхности верхних конечностей. На лице на эритематозном фоне имеется легкая инфильтрация, отечность, серозногнойные корочки, экскориации, процесс локализуется преимущественно вокруг рта и периорбитально. На туловище отдельные участки размером до 2–3 см в диаметре легкой инфильтрации кожи, покрытые мелкими серебристыми чешуйками, единичными серозными корочками. В области разгибательных поверхностей локтевых суставов на фоне эритемы легкая инфильтрация кожи, на поверхности мелкопластинчатое шелушение, эксокориации. Во всех очагах поражения белый стойкий дермографизм. Индекс SCORAD 39,1 баллов. Субъективно: сильный зуд, преимущественно в вечернее и ночное время суток, сухость кожи. Соматический статус : тоны сердца ясные, пульс 71 уд. в мин. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. Общий анализ крови от 10.04.2013: Эр.4,2*1012/л, Л.7,7*109/л, Hв 121г/л, лейкограмма в пределах нормы, СОЭ 5 мм/ч. Общий анализ мочи от 10.04.2013:с/ж. прозрачная, отн. плотность 1010, Л.1-2 п/з, белка нет. Микрореакция на Lues от 10.04.2013:отр. Психологический статус: ДИКЖ 21 балл. Клинический диагноз: Атопический дерматит, распространенный, средней степени тяжести, стадия обострения. Резюме. Помимо стандартной терапии, больной был назначен курс анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по 1 таб. 3 раза в сутки 1 месяц. После проведенной комплексной терапии разрешилась эритема кожи в очагах поражения, значительно уменьшилась инфильтрация кожи, изчезло шелушение. Кожа стала эластичной, мягкой, влажной наощупь. Резко уменьшилась интенсивность зуда, нормализовался сон. Индекс SCORAD снизился с 39,1 до 9,4 баллов. 96 Психологический статус: ДИКЖ от 10.05.2014 6 баллов. Через 12 недель на фоне длительного приема анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона по схеме обострения не отмечалось. Пациент жалоб не предъявлял. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Зуд, раздражительность, плохой сон не беспокоят. Интегральный индекс SCORAD: 3,3 балла. Психологический статус: ДИКЖ: 1 балл. 97 Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ Особое положение заболеваний кожи в ряду психосоматических болезней определяется ее многочисленными функциями (Быков В. Л., 2001): защитная функция; терморегуляторная функция; функция водно-солевого обмена и экскреторная функция; функция депонирование крови; эндокринная и метаболическая функции; рецепторная функция; иммунная функция. Наряду с физиологическими функциями невозможно не отметить и еѐ психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления (Бройтигам В. и др., 2003). H. Takaki & Y. Ishii (2013) отмечают, что распространенность атопического дерматита у взрослых значительно возросла в промышленно развитых странах. Авторы полагают, что определенные психологические черты и отсутствие навыков совладания со стрессом могут быть рассмотрены как поддерживающие факторы АД. Ряд авторов (J. Hong et all, 2008; S. H. Oh et all, 2010; B. W. Tran et all, 2010; A. Reich et all, 2010; A. L. Suаrez et all, 2012; M. Mizawa et all, 2013) отмечают, что симптомы атопического дерматита зачастую усугубляются стрессом и могут привести к социальной изоляции и дискриминации. При тяжелом течении АД более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров – депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства (Лесик Н. В., 1988; Остришко В. В. и соавт., 1998; Linnet J. et al., 1999). Возникающие при этом явления социальной дезадаптации ухудшают и осложняют течение атопического дерматита и значительно снижают качество жизни. Отмечается взаимосвязь между обострением атопического дерматита и ухудшением психического состояния, а ухудшение психического состояния приводит к утяжелению течения соматического заболевания (Лусс Л. А., 2010). Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40 % пациентов 98 с кожными заболеваниями (Gupta M. A., Gupta A. K., 1998). В повседневной практике недооценка психического состояния больного и отсутствие соответствующей терапии значительно снижает эффективность дерматологического лечения и становится одним из факторов хронификации зудящих дерматозов. В течение последних двадцати лет в психосоматике разрабатывается новый подход, направленный на сближение общей медицины, психологии и психиатрии, а рост заболеваемости АД и недостаточная эффективность существующих методов лечения свидетельствуют о рациональности введения в комплексную терапию анксиолитических препаратов дополнительно к проводимой терапии дерматотропными средствами. Оценить целесообразность и эффективность назначения препарата Тетраметилтетраазабициклооктандион для лечения больных атопическим дерматитом, с нарушением психоэмоционального статуса,в процессе сравнительного, контролируемое в параллельных группах, открытого исследования. Основу работы составляют результаты комплексного клинико- психодиагностического обследования 120 человек: 40 практически здоровых обследованных и 80 человек составили клиническую группу. Лица, вошедшие в клиническую группу, имели верифицированный диагноз «Атопический дерматит» (L20 по МКБ-10). Контрольную группу составили лица, аналогичные по гендерным, возрастным и социальным характеристикам, но не имевшие дерматологических заболеваний. Из обследованных больных АД 31 % – составили жители сельской местности, 69% больных составили жители города, 24 % больных составили работники сельского хозяйства, 52 % составили рабочие различных предприятий города Самары, 13 % работники умственного труда, 11 % – без определѐнного рода занятий. Средний возраст пациентов составил 30,7 ± 11,2 года. Характеристика клинической группы по половозрастному параметру: 48 мужчин (60 %) и 32 женщины (40 %). 99 Тяжесть заболевания распространенности оценивали кожного по процесса, давности заболевания, степени выраженности патологических изменений, частоты обострений и их продолжительности, эффективности проводимой ранее терапии. Основная масса пациентов (84 %) указывала на начало симптомов АД в возрасте до 3-х лет с дальнейшим регрессом симптомов и возникновением вновь сыпи в юношеском возрасте. У 16 % пациентов симптомы АД проявлялись в той или иной степени ежегодно после начала заболевания в детском возрасте. При дерматологическом обследовании пациентов было установлено, что средняя продолжительность заболевания составила 20,2 ± 12,8 года. В исследуемую выборку вошли пациенты с разными формами АД. Пациенты с эритемо-сквамозной формой составили 60 пациентов (75,1 %), у 13 исследуемых (16,3 %) диагностирована экзематозная форма, 6 пациентов (7,6 %) имели лихеноидную форму и 1 пациент (1 %) имел пруригоподобную форму. Все больные находились на обследовании и лечении в клинике кожных и венерических болезней Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Работа с пациентом начиналась с клинико-психологической беседы. В ходе беседы пациенты преимущественно жаловались на интенсивный кожный зуд и косметический дефект, оказывающие выраженное негативное влияние на их профессиональную деятельность и социальное взаимодействие. 83,8 % (67 человек) предъявляли жалобы на бессонницу; вызванную кожным зудом, 72,5 % (58 человек) отмечали выраженную астению, включающую чувство усталости, быструю утомляемость, снижение интереса к выполняемой деятельности; 80 % (64 человека) отмечали у себя чувство напряженности, беспокойства, раздражительности. 86,3 % (69 человек) смогли вспомнить стрессовое или психотравмирующее событие, произошедшее незадолго до очередного обострения, или связать усиление симптомов с хронической психотравмирующей ситуацией. А. Н. Львов и коллеги (2007) отмечали наличие психогенной провокации симптомов 100 атопического дерматита у 64 % пациентов, при этом около одной трети всех обострений в течение жизни у обследованных возникали непосредственно после стрессовой ситуации. Результаты исследования личностной и ситуативной тревожности пациентов с атопическим дерматитом в сравнении с контрольной группой (методика ИТТ). Практически все показатели шкал методики в клинической группе выше, чем в контрольной, причем превышение границы нормы (6 баллов) гораздо чаще встречается у пациентов с АД, чем у обследуемых контрольной группы. Наиболее выраженное превышение имеет шкала ОП (тревожная оценка перспектив) = 6,64 и общий показатель личностной тревожности = 6,44. Шкала ОП демонстрирует проекцию страхов пациентов не на текущее положение дел, а в перспективу, общую озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности. Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом в период обострения видят свое будущее в негативном свете, что подкрепляется повышенными показателями эмоционального дискомфорта и астении. Личности, относимые к категории высокотревожных, склонны к чрезмерной требовательности, категоричности, акцентированы на завышенной оценке значимости ситуации. Такой тип реагирования ведет к дестабилизации эмоционального состояния и может влиять на поведение, способствуя закреплению его неадаптивных паттернов. Соотношение шкал ситуативной тревожности так же показало что, значения всех шкал клинической группы выше, чем контрольной, но превышение верхней границы отмечается только по критерию ОП = 6,16. Таким образом, ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. Эти данные согласуется с жалобами пациентов, полученными в ходе проведения клинико-психологической беседы, связанными с дефицитом информации о течении и прогнозах заболевания и страхами перед его негативным влиянием 101 на дальнейшую жизнь. Страх «не ужиться» с болезнью, как правило, не вербализировался в конкретной форме, однако проявлялся в отказе от планирования будущего, отрицания совместимости нормальной жизнедеятельности с проявлениями болезни. Статистически подтвержденные различия между клинической и контрольной группами приходятся на шкалу ЭД (t=2,5, при р<0,05) и общий показатель ситуативной тревожности (t=2,8, при р<0,01). Соответственно, пациенты с атопическим дерматитом испытывают более выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном или неудовлетворенностью жизненной ситуацией, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации, а также более высоким уровенем ситуативной тревожности в целом, чем обследуемые, не имеющие кожных заболеваний. Это согласуется с данными Л. Н. Дубровиной и др. (2006), а также Л. Ф. Казначеевой и В. В. Массеровой (2008). Поскольку обследование пациентов с АД проводилось в условиях стационара в период обострения, справедливо рассматривать повышение, ситуативной тревожности как реакцию в первую очередь на само заболевание, которое, как уже отмечалось ранее, приводит не только к появлению жалоб соматического характера, но также существенно влияет на психологическое состояние пациентов в целом. Этот факт объясняет наблюдаемые статистически достоверные различия (при р < 0,01) между двумя группами. Исследование уровня алекситимии. Всего в клинической группе было выявлено 47,5 % (38 человек) с показателем сформированной алекситимии (результаты тестирования, превышали 74 балла). У 5 % (4 человека), набравших менее 62 баллов, был выявлен «неалекситимический» тип личности. Еще 47,5 % попали в так называемую «зону риска» развития алекситимии. В контрольной группе преобладающим явился «неалекситимический» тип личности, выявленный у 65 % (26 человек), еще 25 % (10 человек) 102 попали в «зону риска», у них отмечаются трудности в вербализации чувств и экспрессивном выражении эмоций. Выраженная алекситимия была выявлена только у 10 % (4 человека) опрошенных. Статистический анализ данных, полученных по методике TAS, показал, что уровень алекситимии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой (t = 4,3, при р < 0,01). Высокий уровень алекситимии, выявленный в клинической группе, свидетельствует о сниженной способности больных атопическим дерматитом к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Алекситимия может рассматриваться не только как фактор риска развития психосоматических заболеваний, но и как личностная характеристика, формирующая определенный паттерн поведения, направленный на сдерживание или игнорирование эмоций, их ограниченную переработку. Люди с высоким уровнем алекситимии сфокусированы в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания. Известно (Карвасарский Б. Д., 2004), что алекситимия свойственна людям, которые по тем или иным причинам ограниченно перерабатывают эмоциональные впечатления, и является характерным признаком для пациентов психосоматическими заболеваниями, к которым относят и атопический дерматит. Для более глубокого изучения способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика определения копинг-стратегий Лазаруса-Фолкмана. В клинической группе на первое место выходит копинг-стратегия «принятие ответственности» (61,6 %). Она подразумевает признание и анализ допущенных ошибок с целью предупреждения их повторения. Эта стратегия относится 103 к конструктивным, но, как и любая чрезмерно выраженная стратегия, имеет свои минусы. Опасность данной стратегии заключается в том, что чрезмерно ответственные люди могут принять на себя больше ответственности, чем способны обеспечить за счет своих психических ресурсов. Следствием принятия чрезмерной ответственности становятся болезни адаптации неврозы и психосоматические заболевания. В данном случае правомерным является предположение о том, что закрепившийся поведенческий паттерн принятия ответственности лежит в основе нарушения адаптации и развития атопического дерматита. В контрольной группе преобладают копинги поиска социальной поддержки (60,6 %) и планирования решения проблемы (62,6 %). В меньшей степени, чем лица, не страдающие кожными заболеваниями, пациенты с атопическим дерматитом склонны к поиску социальной поддержки. Это проявляется и в их утверждениях о предпочитаемом избегании обращений за помощью и затруднениях в налаживании доверительных социальных контактов. У пациентов с АД незначительно выражена также стратегия планового решения проблемы; выработка плана спасения и четкое следование ему представляет трудность для исследуемого контингента больных, возможно в силу высокого уровня алекситимии. Статистически значимые различия между группами приходятся на шкалы конфронтационного копинга (t = 2,4, при р < 0,05) и способности к положительной переоценке (t = 2,03, при р < 0,05). Конфронтационный копинг представляет собой агрессивные усилия по изменению ситуации и предполагает определенную степень враждебности и готовности к риску. Он достаточно часто встречается у обследуемых контрольной группы, но в группе пациентов с атопическим дерматитом проявляется в значительно меньшей степени. Это говорит о более низком уровне инструментальной агрессии в клинической группе, менее выраженной готовности вступать в открытые конфликты и идти на риски. То же касается и способности к положительной переоценке негативного события, которая свойственна 104 небольшому числу пациентов с АД. Фиксируясь на негативной стороне события, они не способны посмотреть на него с другой стороны, извлечь пользу из происходящего. Таким образом, больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения. Анализ типов фрустрационных реакций (тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга) показывает, что и в клинической, и в контрольной группе преобладают E-D реакции, т.е. реакции с фиксацией на самозащите. Они могут проявляться в форме порицания другого лица для снятия ответственности с себя, либо отрицания собственной вины или признания ее. Цель самозащитного типа реакций заключается в сохранении состояния психического благополучия. В клинической группе E-D реакции (35,3 %) повышены за счет реакций импунитивной направленности (М). Суть импунитивных реакций заключается в том, что фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное или неизбежное, преодолимое со временем, обвинение окружающих или самого себя отсутствует. Показатель импунитивных реакций в клинической группе (41,5 %) существенно выше нормативных показателей (27–30 %) и значений, полученных в контрольной группе (19,5 %). E-D реакции контрольной группы (41,6 %) повышены за счет Е-реакций экстрапунитивной направленности (55,9 %). Экстрапунитивные реакции направлены на живое или неживое окружение, осуждается внешняя причина фрустрации, подчеркивается степень фрустрирующей ситуации, иногда разрешения ситуации требуют от другого лица. Таким образом, пациенты с АД склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать 105 обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Эти данные подтверждают данные методики Лазаруса-Фолкмана о снижении выраженности конфронтационного копинга. На основании результатов психодиагностического исследования можно сделать ряд выводов о индивидуально-психологических характеристиках, свойственных большинству больных атопическим дерматитом. 1. Больные атопическим дерматитом испытывают связанный с заболеванием выраженный эмоциональный дискомфорт, проявляющийся сниженным эмоциональным фоном, эмоциональной напряженностью, элементами ажитации. Ожидания негативной перспективы свойственны пациентам с АД как на уровне устойчивых личностных характеристик, так и на уровне ситуативного реагирования на свое актуальное состояние. 2. Высокий уровень алекситимии больных атопическим дерматитом свидетельствует о сниженной способности к вербализации аффективных состояний, сложностях в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. При этом подавленные аффекты находят выход в виде физиологического ответа, проявляющегося в соматической симптоматике заболевания. 3. Больным атопическим дерматитом свойственна чрезмерная ответственность за происходящее, трудности в поиске и принятии социальной поддержки, а также неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях и неумение извлекать из них пользу для коррекции неэффективного стресс-совладающего поведения. 4. Больные атопическим дерматитом склонны рассматривать фрустрирующие ситуации как незначительные или неизбежные, полагаться на пассивное ожидание разрешения ситуации со временем, избегать обвинительных реакций, стремиться к уклонению от конфликта. Для достижения согласованности в методах оценки больных с атопическим дерматитом и использования статистических методов для определения составного индекса тяжести использовалась балльная оценка – 106 индекс SCORAD, в которой комплексно учитывались распространѐнность кожных высыпаний, их морфология, степень выраженности проявлений и тяжесть субъективных ощущений пациента. АД средней тяжести (индекс SCORAD 20–40) был диагностирован у 53 пациентов (67 %), а у 27 испытуемых (33 %) АД имел тяжелое течение (индекс SCORAD > 40). При сопоставлении суммы балльной оценки выраженности симптомов в различных группах течения атопического дерматита отмечались некоторые вариации в средней интенсивности отдельных признаков (кожных симптомов). Средние величины отдельных показателей индекса SCORAD в исследуемой выборке: зуд кожи и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом – 1,37; сухость кожи – 2,01; лихенификация – 1,83; экскориации – 1,22; корки/мокнутие – 0,7; отек/папула – 1,55; эритема – 1,62; площадь поражения кожи – 31,7. Средний показатель SCORAD варьировал у пациентов со средней степенью тяжести 34 ± 5,2, и у пациентов с тяжѐлым течением 48 ± 8,9 баллов и в среднем по общей исследуемой выборке составил 39,8 ± 8,01. Наряду с клиническими методами исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались показатели вопросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ). При оценке отдельных показателей ДИКЖ было отмечено, что пациентов больше беспокоит сильный кожный зуд, плохой сон и плохое настроение – 2,78 ± 0,02 балла. Среднее значение при оценке профессиональной активности составило 1,52 ± 0,01 балла. В наибольшей степени АД ограничивает больных в достижении успехов на работе/школе, препятствует продвижению в карьере (1,76 ± 0,02 балла). Удовлетворѐнностью отношением к себе со стороны коллег в среднем составила 7,81 ± 0,15 балла. Полученные данные свидетельствует о значимом влиянии ограничений на работе/школе обусловленных обострением заболевания на уровень КЖ. При оценке шкалы, которая раскрывает 107 самовосприятие, среднее значение составило 2,16 ± 0,02 балла. Наиболее важным и значимым влиянием на данный компонент КЖ оказывали факторы отражающие смущение от внешнего вида собственной кожи (3,16 ± 0,02 балла), раздражение по поводу своей внешности (2,9 ± 0,01балла), моральные страдания (2,64 ± 0,02 балла). Суммарный показатель КЖ этих больных составил 22,11 ± 0,02, что расценивается как значимое снижение КЖ вследствие влияния факторов, которые способны оказать воздействие на человека при наличии указанной патологии. При этом следует отметить, что самые высокие показатели ДИКЖ 23,24 баллов соответствовали пациенту с тяжѐлым упорно рецидивирующим течением АД. Таким образом, влияние АД на психологическое состояние больных весьма значительное и в первую очередь актуальное при обострении процесса. Следующим этапом исследования комбинированной терапии с включением Тетраметилтетраазабициклооктандиона выраженной анксиолитической – было оценка влияния в комплекс лечения «дневной активностью и транквилизатор» высоким с профилем безопасности. По химической структуре он является бициклическим соединением двух молекул мочевины (2,4,6,8-Тетраметил-2,4,6,8- тетраазабицикло[3.3.0]октан-3,7-дион) и близок к естественным метаболитам пуринового обмена. Для этого все пациенты были разделены на 2 идентичные группы (I и II группа) по суммарному показателю SCORAD для сравнительной оценки лечебно-профилактических мероприятий. Пациенты 1-ой группы (I группа; 40 человек) получали стандартное лечение в течение 1 месяца, которое включало дезинтоксикационную терапию – 0,9 % раствор натрия хлорида 400 мл в/в капельно № 5, преднизолон 30–60 мг в сутки, антигистаминные препараты, фототерапию № 20, топические стероиды и эмоленты наружно, а пациенты 2-ой группы (II группа; 40 человек) дополнительно к стандартному лечению получали 108 препарат Тетраметилтетраазабициклооктандион в дозировке 3 таблетки в день в течение 3 месяцев. Оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили в 2 этапа, где учитывались параметры изменения шкалы SCORAD и ДИКЖ через 4 недели после начала лечения и повторно через 12 недель. Анализируя эффективность комплексного лечения больных по индексу SCORAD, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 9,8 ± 2,57 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 10,8 ± 2,64 баллов. Снижение индекса SCORAD отмечалось в 4,1 раза и 3,6 раза соответственно. Анализ динамики SCORAD до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05). Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение SCORAD. На втором этапе оценки эффективности комбинированной терапии с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона основной целью было исследование пострецидивного периода в исследуемых группах. Оценка пострецидивного периода проводилась с 5-й по 12 неделю наблюдения. Данные по анализу интенсивности снижения индекса SCORAD, полученные через 12 недель после начала лечения также свидетельствуют о большей эффективности комплексного лечения в комбинации с Тетраметилтетраазабициклооктандионом с продлением его приема до 3-х месяцев. Показатель SCORAD в этой группе в пострецидивном периоде продолжал несколько снижаться и составил 7,1 ± 2,13, по сравнению с группой стандартного лечения (I группа), где индекс SCORAD наоборот немного увеличился за счет возникших рецидивов у 20 % (8 пациентов) через 1– 1,5 месяца после лечения и достиг в среднем – 11,9 ± 2,41 баллов. Во 2-ой группе (II группа), где использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, отмечалось обострение только у 1 пациента (4 %), из чего можно сделать вывод о целесообразности применения Тетраметилтетраазабициклооктандиона 109 в пострецидивном периоде до 12 недель. В совокупности у пациентов принимавших Тетраметилтетраазабициклооктандион в пострецидивном периоде после лечения показатели кожного процесса улучшились более интенсивно в 1,4 раза и по сравнению с исходным уровнем в 5,6 раз, что превосходило показатели I группы, где индекс SCORAD на фоне общего снижения по сравнению с исходным значением в 3,2 раз, тогда как в пострецидивном периоде увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов. Анализируя эффективность комплексного лечения больных по ДИКЖ, отмечается тенденция к более высокому снижению индекса во II группе (с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона) до 4,2 ± 0,69 баллов по сравнению с первой (стандартное лечение) до 6,05 ± 0,83 баллов. Анализ динамики ДИКЖ до и после лечения свидетельствует, что до начала терапии в изучаемых группах их уровень сопоставим (p > 0,05). Существенно, что после лечения в обеих группах отмечено статистически значимое (p < 0,05) снижение ДИКЖ. Данные анализа показателей ДИКЖ через 12 недель свидетельствуют о более благополучных показателях в группе с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона 3,31 ± 0,63, в то время как в стандартной группе этот показатель имел ухудшение за счет обострившихся больных и составил 6,18 ± 0,81 соответственно. Интенсивность улучшения показателей ДИКЖ в 1-ой группе (I группа) составила 73 % через 4 недели, с ухудшением на 1 % через 12 недель, в то время как показатели 2-ой группы (II группа) улучшились на 81 % через 4 недели и продолжали улучшаться до 85 % соответственно через 12 недель. C. Schut (2013) проанализировал связь стресса с выраженностью атопического дерматита и доказал, что управление стрессом является полезным дополнением к стандартной терапии у пациентов с атопическим дерматитом. Мы посчитали необходимым провести повторное обследование пациентов с АД методикой «Интегративный тест тревожности» для 110 определения динамики личностной и ситуативной тревожности через 3 месяца, так как динамика психических процессов в данном случае не может быть столь лабильной, чтобы обнаружить статистически значимую разницу ее через 4 недели. Анализ динамики тревожности пациентов, проходивших стандартное лечение(I группа), показывает, что изменения по всем шкалам минимальны, причем как в сторону снижения, так и в сторону повышения. Таким образом, стандартное лечение АД не оказывает влияние на уровень тревожности пациентов. У пациентов, проходящих стандартное лечение с добавлением Тетраметилтетраазабициклооктандиона - отмечается снижение большинства показателей как личностной, так и ситуативной тревожности. Поскольку личностная тревожность является устойчивой характеристикой личности, ее значительного снижения за 12 недель не произошло, что подтверждается отсутствием значимых изменений. Ситуативная тревожность связана с конкретной жизненной ситуацией, в данном случае – ситуацией лечения. Она в большей степени подвержена медикаментозной коррекции. Это подтверждается значимым снижением показателей шкал Эмоционального дискомфорта (ЭД было 4,52; стало – 3,18; t – 2,3*) и Тревожной оценки перспектив (ОП было 6,21; стало – 4,82; t – 2,1*). Таким образом, у пациентов, получавших лечение с Тетраметилтетраазабициклооктандионом, произошло значимое улучшение эмоционального состояния, проявившееся в повышении эмоционального фона и снижении эмоционального напряжения, а также в снижении тревожности, связанной с неблагоприятным исходом заболевания. Другие показатели в структуре ситуативной тревожности достоверно не изменились. Это в свою очередь говорит о том, что различие в показателях указывает на значимость коррекции психологического дискомфорта при помощи медикаментозной (противотревожной) терапии с использованием Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Продление приема Тетраметилтетра- 111 азабициклооктандиона до 12 недель в пострецидивном периоде способствует улучшению показателей SCORAD и ДИКЖ. При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager. За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, когда SCORAD был больше 40 баллов, а ДИКЖ больше 20 баллов. У больных с атопическим дерматитом и сопутствующими тревожными расстройствами, давшие письменное согласие на исследование, получавших стандартное лечение в течение 4 недель с добавлением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона (II группа) по сравнению с пациентами у которых проводилось традиционное лечение (I группа) неблагоприятные исходы (больше 40 баллов по шкале SCORAD) наблюдались в одинаковой пропорции (1/40 и 2/40), поэтому ключевые показатели не рассчитывались. Через 12 недель группу II характеризует меньшая частота неблагоприятных исходов по этому показателю соответственно 3 % и 20 % (p < 0,05).Снижение относительного риска – 88 % при ДИ 17–162 %. Значения более 50 % всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % – очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. Отношение шансов 0,1 при ДИ 0,1–0,86. Снижение абсолютного риска равно 18 % при доверительном интервале 3–32 %. Это означает, что число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 6 (ДИ 3–29). Результаты оценки эффективности лечения по такому показателю как ДИКЖ больше 20 баллов свидетельствуют о снижении неблагоприятных исходов через 4 недели лечения и особенно через 12 недель. В изучаемой группе по сравнению с пациентами, у которых проводилось общепринятое лечение, через 4 недели зарегистрирована меньшая частота неблагоприятных исходов соответственно 3 % и 23 %, а через 12 недель 3 % и 33 %. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) через 4 недели, чтобы 112 предупредить неблагоприятный результат равно 5 (ДИ 3–18). Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) через 12 недель, чтобы предупредить неблагоприятный результат равно 3 (ДИ 2–17). Снижение относительного риска соответствует клинически значимому эффекту. Таким образом, ключевые показатели оценки эффективности вмешательств у пациентов, после стандартной терапии (I группа), по сравнению с пациентами, Тетраметилтетраазабициклооктандион получавшим (II группа), анксиолитик свидетельствуют о клинической значимости полученных результатов и целесообразности применения предлагаемых здравоохранении. способов лечения в практическом 113 ВЫВОДЫ: 1. Больные атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания имеют ряд индивидуально-психологических особенностей, выявляемых при психодиагностическом тестировании. У пациентов выявлен высокий уровень алекситимии, тревожности, неспособность к конфронтации в стрессовых и психотравмирующих ситуациях, доказано снижение их качества жизни. 2. Доказано положительное влияние комбинированной терапии (с применением дневного анксиолитика Тетраметилтетраазабициклооктандиона) на психоэмоциональный статус пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания. Это подтверждается значимым снижением уровня тревожности по показателям шкал эмоционального дискомфорта и общего уровня тревожности. 3. Доказано, что через 12 недель от начала лечения, применение Тетраметилтетраазабициклооктандиона имеет положительное влияние на клинические результаты в меж- и пострецидивный период (показатели кожного процесса в I группе улучшились более интенсивно, снижение SCORAD в 1,4 раза (обострение 4 % пациентов). Во II группе индекс SCORAD увеличился в 1,1 раз за счет обострения 20 % пациентов. 4. Доказано, что уровень качества жизни у больных атопическим дерматитом, где в схеме лечения использовали Тетраметилтетраазабициклооктандион, изменялся в лучшую сторону с большим преимуществом – улучшение показателей на 81 % через 4 недели идо 85 % соответственно через 12 недель, в то время как в стандартной группе улучшение произошло на 73 % через 4 недели и ухудшением на 1 % через 12 недель за счет обострившихся больных. 5. С позиции доказательной медицины, в процессе сравнительного, контролируемого установлена в параллельных клиническая группах, эффективность открытого исследования комбинированного лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степенью заболевания с применением Тетраметилтетраазабициклооктандиона. Это позволило увеличить число благоприятных исходов с 3,0 % до 33,0 %. 114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Предложенный новый метод лечения больных атопическим дерматитом с нарушением психоэмоционального статуса (удостоверение на рационализаторское предложение № 238 от 14.02.2013 г.), позволяющий уменьшить уровень тревожности, может быть рекомендован для применения в профильных лечебных учреждениях и специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений. 2. Для нормализации качества жизни у пациентов с атопическим дерматитом и нарушение психоэмоционального статуса необходимо использовать новый метод лечения атопического дерматита с применением анксиолотиков (удостоверение на рационализаторское предложение № 246 от 16.04.2013 г.). 3. Для увеличения продолжительности межрецидивного периода и снижения индекса SCORAD рекомендуется прием Тетраметилтетраазабициклооктандиона до 12 недель от начала лечения в составе комплексной терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени течения заболевания. 115 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – атопический дерматит АСТ – астенические компоненты ДИ – доверительный интервал ДИКЖ – дерматологический индекс качества жизни ИТТ – Интегративный тест тревожности КЖ – качество жизни ОП – оценка перспектив ОШ – отношение шансов САР – снижение абсолютного риска СЗ – социальная защита СОР – снижение относительного риска ФОБ – фобические компоненты ЧБНЛ – число больных необходимо лечить ЧИЛ – частота исходов в группе лечения ЧИК – частота исходов в контрольной группе ЭД – эмоциональный дискомфорт GCR – коэффициент групповой конформности SCORAD – TAS – scoring of atopic dermatitis Торонтская алекситимическая шкала 116 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акарачкова Е. С. Диагностика и ведение пациентов с депрессией в общесоматической практике [Текст] / Е. С. Акарачкова, С. В. Вершинина // Рус. мед. журн. – 2011. – Т. 19, № 15. – С. 987–991. 2. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практ. применение [Текст] / Франц Александер ; [пер. с англ. С. Могилевского]. – М.: ЭКСМО-пресс, 2002. – 350, [1] с. 3. Амозова И. В. Психосоматические и патофизиологические маркеры атопического дерматита у подростков, их влияние на качество жизни, подходы к терапии и реабилитации [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Амозова И. В. – Екатеринбург, 2005. – 35 с. 4. Антропов Ю. Ф. Дерматологическая психиатрия детского возраста [Текст] / Ю. Ф. Антропов. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. – 423 с. 5. Антропов Ю. Ф. Психосоматические аспекты кожных аллергических проявлений у детей [Текст] / Ю. Ф. Антропов, В. А. Балабанова // Педиатрия. Журн. им. Г. Н. Сперанского. – 2005. – № 6. – С. 21–29. 6. Атопический дерматит [Текст] / Ю. В. Сергеев, О. И. Иванов, Н. С. Потекаев [и др.] ; под ред. Ю. В. Сергеева. – М.: Медицина для всех, 2002. – 181, [2] с. 7. Атопический дерматит: наружная терапия [Текст] : иллюстрированный атлас : рос. нац. согласит. док. по атопич. дерматиту / под общ. ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. – М.: Фармарус Принт, 2002. – 67, [1] с. : ил. 8. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей [Текст] : рос. нац. согласит. док. по атопич. дерматиту / под общ. ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. – М.: Фармарус Принт, 2002. – 191 с. 9. Балаболкин И. И. Атопический дерматит у детей : [Текст] / И. И. Балаболкин, В. Н. Гребенюк. – М.: Медицина, 1999. – 237, [1] с. 10. Белоусов Ю. В. Психотерапия в детской гастроэнтерологии : учеб. пособие [Текст] / Ю. В. Белоусов, В. А. Скумин ; Центр. ин-т усоверш. врачей. – М.: [б. и.], 1987. – 115 с. 117 11. Белоусова Т. А. Дифференцированный подход к выбору наружных глюкокортикостероидов в терапии дерматозов [Текст] / Т. А. Белоусова, Н. Н. Лукашова // Клинич. дерматология и венерология. – 2006. – № 3. – С. 74–78. 12. Бизюк А. П. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ) [Текст] : метод. рек. / А. П. Бизюк, Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев. – СПб.: Изд-во Психоневрол. ин-та им. В. М. Бехтерева, 2005. – 23 с. 13. Бройтигам В. Психосоматическая медицина [Текст] : пер с нем. / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 373 с. 14. Быков В. Л. Частная гистология человека [Текст] / В. Л. Быков. – 2 изд., перераб. и доп. – СПб.: Сотис, 2001. – 304 с. 15. Бычкова Н. Ю. Качество жизни больного при атопическом дерматите [Электронный ресурс] / Н. Ю. Бычкова, О. П. Поздеев, А. Н. Юркина : тез. сообщ. на 3 Всерос. конгр. Дерматовенерологов, Казань, 27–30 окт. 2009 г. // Дерматология в России : нац. сервер дерматологии. – Электрон. дан. – [М.: б. и., б. г.]. – Режим доступа: http://www.dermatology.ru/ collections/kachestvozhizni-bolnogo-pri-atopicheskom-dermatite. – Загл. с экрана. – (Дата обращения: 18.04.2014). 16. Вассерман Л. И. Медицинская психодиагностика : теория, практика, обучение [Текст] / Л. И. Вассерман, О. Ю. Щелкова. – М.: Академия, 2003. – 736 с. 17. Власов В. В. Введение в доказатульную медицину. – М.: Медиа Сфера, 2001. – С. 392. 18. Вельтищев Ю. Е. Прогресс генетики и его значение для педиатрии [Текст] / Ю. Е. Вельтищев, А. Д. Царегородцев, T. 3. Казанцева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2001. – № 5. – С. 6–13. 19. Влияние современных анксиолитиков на динамику качества жизни больных хроническими дерматозами / Т. Б. Меркулова, Е. В. Орлов, А. А. Шакшина // Клиническая дерматология и венерология. – М., 2011. – № 6. – С. 79–82. 20. Гареев Е. М. Краткий обзор базовых методов математико-статистической обработки медико-биологической информации. – Уфа, 2009. – С. 334. 118 21. Герасимов А. С. Медицинская статистика. – М., 2007. – С. 480. 22. Гущин И. С. Контроль глюкокортикостероидами клеточных функций в аллергическом ответе [Текст] / И. С. Гущин // International Journal of Immunorehabilitation. – 1999. – № 11. – С. 108–116. 23. Дерматореспираторный синдром [Текст] / В. А. Ревякина, Л. Ф. Казначеева, А. В. Молокова, М. Ю. Денисов // Аллергология. – 2000. – № 4. – С. 42–44. 24. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных атопическим дерматитом [Текст] / В. В. Остришко, О. Л. Иванов, B. C. Новоселов, Д. Б. Колесников // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1998. – № 2. – С. 34–37 ; № 3. – С. 40–43. 25. Дигилова Н. Д. Показатели гуморального иммунитета и некоторых интерлейкинов при атопическом дерматите у детей [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. Д. Дигилова ; НИИ педиатрии Науч. центра здоровья детей Рос. АМН [и др.]. – М., 1999. – 25 с. 26. Димиева Г. М. Особенности цитокинового и иммунокомплексного механизмов, регуляции содержания IgE у больных атопическим дерматитом [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. М. Димиева ; Рос. АМН НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. – М., 1999. – 24 с. 27. Донцова Е. В. Оценка психосоматических нарушений у больных атопическим дерматитом и их динамика при проведении комплексного лечения с использованием дельтарана и низкоинтенсивной лазерной терапии [Текст] / Е. В. Донцова // Вестн. новых мед. технологий. – 2011. – Т. 18. – № 2. – С. 423–425. 28. Дороженок И. Ю. Депрессивные расстройства у пациентов дерматологической клиники [Текст] / И. Ю. Дороженок, Е. Н. Матюшенко // Мед. помощь. – 2006. – № 6. – С. 26–28. 29. Дороженок И. Ю. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи [Текст] / И. Ю. Дороженок, Т. А. Белоусова // Вестн. последиплом. мед. образования. – 2003. – № 3/4. – С. 42–46. 119 30. Дороженок И. Ю. Психические расстройства при хронических дерматозах легкой и умеренной тяжести [Текст] / И. Ю. Дороженок // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. – 2012. – № 1. – С. 29–36. 31. Дороженок И. Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов) [Текст] : обзор лит. Ч. 1 / И. Ю. Дороженок // Псих. расстройства в общей медицине. – 2008. – № 1. – С. 41–47. 32. Дороженок И. Ю. Психодерматология (психосоматические аспекты хронических дерматозов) [Текст] : обзор лит. Ч. 2 / И. Ю. Дороженок // Псих. расстройства в общей медицине. – 2008. – № 3. – С. 50–59. 33. Дубровина Л. Н. Особенности вегетативного гомеостаза и психосоматического статуса при атопическом дерматите у подростков [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Л. Н. Дубровина. – Томск: [б. и.], 2008. – 151 с. 34. Елькин В. Д. Психовегетативные дисфункции у больных хроническими дерматозами и влияние на них активного двигательного режима [Текст] / В. Д. Елькин // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2002. – № 1. – C. 14–18. 35. Зайцева О. Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / О. Г. Зайцева – СПб., 2000. – 20 с. 36. Значение уровня субстанции Р у больных хронической психогенной крапивницей / Е. А. Орлова [и др.] // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: сб. материалов XVI юбилейной Межрегион. науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России. – Пенза, 2012. – С. 287–288. 37. Иванов О. Школа для больных атопическим дерматитом: новая реабилитационная обучающая программа / О. Иванов, А. Львов, Т. Косцова // Врач. – 2007. – № 2. – С. 56–58. 38. Иванова И. Н. Социально-психологические исследования в дерматологии [Текст] / И. Н. Иванова ; Федер. агентство по здравоохранению и соц. развитию, Волгогр. гос. мед. ун-т. – Волгоград : Изд-во ВолГМУ, 2007. – 195 с. 120 39. Иовлев Б. В. Беседа как интерактивный метод клинико-психологической диагностики [Электронный ресурс] / Б. В. Иовлев, О. Ю. Щелкова // Мед. психология в России: сетевое изд. – Электрон. дан. – Ярославль. – 2011. – № 4 (9). – Режим доступа: http:// www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2011_4_9/nomer /nomer01.php. – Загл. с экрана. – (Дата обращения: 19.06.2013). 40. Ишутина Н. П. Клинико-психологические аспекты дезадаптации при атопическом дерматите [Текст] / Н. П. Ишутина, Т. В. Раева // Клиническая психология: материалы I Междунар. конф. памяти Б. В. Зейгарник. – М., 2001. – С. 133–135. 41. Казначеева Л. Ф. Психоэмоциональный статус детей с атопическим дерматитом на фоне восстановительного лечения [Текст] / Л. Ф. Казначеева, В. В. Массерова // Вестн. Новосибир. гос. ун-та. Сер.: Биология, клиническая медицина. – 2008. – Т. 6., вып. 2. – С. 126–130. 42. Каурова Т. В. Медико-социальные и клинико-этические особенности хронических дерматозов у детей старшего возраста [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Т. В. Каурова. – СПб., 2011. – 260, [5] с. 43. Клиническая аллергология [Текст] : руководство для практ. врачей / Р. М. Хаитов, И. С. Гущин, Н. И. Ильина [и др.] ; под ред. Р. М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 623 с. 44. Клиническая иммунология и аллергология [Текст] / Г. Лолор-младший; под ред. Г. Лолор-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. – М.: Практика, 2000. – 806 с. 45. Клиническая психология [Текст] : учебник / под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – 960 с. 46. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / гл. ред. А. А. Кубанова; Российское о-во дерматовенерологов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 299, [1] с. 47. Ковальчук Л. В. Иммунорегуляторная роль моноцитов в норме и при иммунопатологии [Текст] / Л. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев // Итоги науки и техники. Сер.: Иммунология. – М., 1991. – Т. 27. – С. 32–36. 121 48. Комплексное лечение хронических дерматозов, связанных со стрессом [Текст] / А. В. Сухарев [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2008. – № 5. – С. 58–60. 49. Короткий Н. Г. Атопический дерматит у детей: современная тактика и лечение [Текст] / Н. Г. Короткий, А. С. Боткина // Трудный пациент. – 2007. – № 10. – С. 5–10. 50. Короткий Н. Г. Новые пути введения лекарственных средств при лечении хронических дерматозов // Вестник последипломного медицинского образования. Материалы V научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика». – 2006. – № 3–4. – С. 42. 51. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. Атопический дерматит. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и терапии. Лекции по актуальным проблемам педиатрии. РГМУ. – М., 2000. – С. 471–480. 52. Котельников Г. П. медицинская практика Доказательная [Текст] : медицина. монография Научно обоснованная Г. П. Котельников, / А. С. Шпигель; Минздрав Российской Федерации, ГБОУ ВПО Самарский гос. мед. ун-т. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 239, [2] с. 53. Кохан М. М. Эффективность сочетанного применения наружных средств терапии и увлажнения кожи у больных атопическим дерматитом [Текст] / М. М. Кохан // Вестн. дерматологии и венерологии. – 2007. – № 4. – С. 55–60. 54. Кочергин Н. Г. Атопический дерматит [Текст] / Н. Г. Кочергин // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 1998. – № 5. – С. 59–65. 55. Кочергин Н. Г. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза [Текст] / Н. Г. Кочергин, Л. М. Смирнова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2006. – № 4. – С. 11–15. 56. Кочергин Н. Г. Качество жизни и приверженность к лечению при атопическом дерматите [Текст] / Н. Кочергин, А. Мельниченко, У. Билалова // Врач. – 2011. – № 13. – С. 74–77. 57. Кочергин Н. Г. К вопросу о местной кортикостероидной терапии [Текст] / Н. Г. Кочергин, Т. А. Белоусова // Рос. журн. кож. и венерол. болезней. – 2001. – № 2. – С. 28–31. 122 58. Кочергин Н. Г. Циклоспорин А при атопическом дерматите (механизмы иммуносупрессии и клиническая эффективность) [Текст] / Н.Г. Кочергин, И. С. Потекаев. – М., 1999. – 24 с. 59. Крюкова Т. Л. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) [Текст] / Т. Л. Крюкова, Е. В. Куфтяк // Журн. практ. психолога. – 2007. – № 3. – С. 93–112. 60. Кубанова А. А. Атопический дерматит. Клинические рекомендации; Российское общество дерматовенерологов. – М.: ДЭКС-Пресс, 2010. – С. 12–36. 61. Кубанова А. А. Концепция и определение качества жизни больных в дерматовенерологии / А. А. Кубанова, А. А. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии. – 2004. – № 4. – С. 16–19. 62. Кудрявцева Е. В. Локоид и современные подходы к наружной терапии атопического дерматита [Текст] / Е. В. Кудрявцева, А. В. Караулов // Иммунология, аллергология, инфектология. – 2003. – № 4. – С. 57–62. 63. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атонического дерматита [Текст] / Н. В. Кунгуров // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1999. – № 3. – С. 14–17. 64. Кухтова Н. В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и венерическими заболеваниями [Текст] / Н. В. Кухтова // Вестник Витеб. гос. мед. ун-та. – 2009. – Т. 8. – № 4. – С. 1–13. 65. Лекрон Л. Добрая сила: (самогипноз) [Текст] / Лесли М. Лекрон; пер. с англ. В. Полякова. – М.: Писатель, 1993. – 208 с. 66. Лесик Н. В. Патогенетическая терапия больных атопическим дерматитом на основе клинико-психо-вегето-иммуных взаимодействий [Текст]: дис. … канд. мед. наук / Н. В. Лесик. – М., 1988. – 274 с. 67. Ломоносов К. М. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при различных заболеваниях кожи [Текст] / К. М. Ломоносов // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2009. – № 2. – С. 27–31. 68. Лусс Л. Роль психосоматических расстройств при атопическом дерматите. Возможности коррекции [Текст] / Л. Лусс // Доктор.Ру. Сер.: Аллергология. Дерматология. – 2010. – № 2 (53). – С. 55–59. 123 69. Лусс Л. В. Коррекция иммунных нарушений при атопическом дерматите у детей [Текст] / Л. В. Лусс // Consilium medicum. Прил.: Педиатрия. – 2011. – № 1. – С. 16–20. 70. Лусс Л. В. Эпидемиология аллергодерматозов [Текст] / Л. В. Лусс // Атопический дерматит – 2000 : материалы междунар. конф. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. – С. 76–77. 71. Львов А. Н. Особенности психосоматического статуса у больных атопическим дерматитом и пути их комплексной коррекции [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Львов – М., 2001. – 183 с. 72. Львов А. Н. Психогенная провокация при атопическом дерматите: психосоматические параллели [Текст] / А. Н. Львов, А. В. Миченко, О. Л. Иванов // Альманах клинической медицины. – 2007. – № 15. – С. 213–215. 73. Макроносова М. Влияние Staphylococcus aureus на течение атопического дерматита [Текст] / М. Макроносова // Аллергология. – 2003. – № 1. – С. 46–51. 74. Макроносова М. Ф. Значение колонизации кожи St. Aureus для дифференцифльной диагностики атопического дерматита [Текст] / М. Ф. Макроносова, A. B. Максимова // Рос. мед. журн. – 1997. – № 5. – С. 37–39. 75. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика [Текст] : справ. практ. психолога / И. Г. Малкина-Пых. – М.: Эксмо, 2005. – 992 с. 76. Матюшенко Е. Н. Дисморфофобия в дерматологической практике: (аспекты клиники, типологии и терапии) [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Н. Матюшенко; ГБОУ ВПО Первый Моск. гос. мед. ун-т им. И. М. Сеченова Минздрава России. – М., 2013. – 24 с. 77. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммуной системы [Текст] / Н. И. Ильина, И. С. Гущин, Т. В. Латышева [и др.]; Межведомств. науч. совет по иммунологии и др. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Новости, 2001. – 118 с. 78. Метилпреднизолона ацепонат в комплексной терапии хронических дерматозов: анализ тактических ошибок применения [Текст] / Е. Н. Волкова, 124 Д. А. Ланге, Ю. А. Родина, М. В. Тарасова // Клиническая дерматология и венерология. – М., 2010. – № 5. – С. 84–88. 79. Методические разработки «Аллергошкола» [Текст] : образовательные программы для больных по аллергологии / Н. И. Ильина, И. В. Сидоренко, Н. Ю. Сенкевич, А. С. Белевский. – М., 1998. – 22 с. 80. Миченко А. В. Атопический дерматит и стресс: психосоматические соотношения [Текст] / А. В. Миченко // Психические расстройства в общей медицине. – 2009. – № 2. – С. 23–27. 81. Миченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств [Текст] : обзор лит. / А. В. Миченко, А. Н. Львов // Псих. расстройства в общей медицине. – 2008. – № 1. – С. 47–52. 82. Миченко А. В. Атопический дерматит: аспекты психосоматических расстройств, их классификация и комплексная терапия [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Миченко; ГОУ ВПО Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова Росздрава. – М., 2009. – 24 с. 83. Набиуллина Р. Р. Механизмы психологической защиты и совладания со стрессом [Текст] : учеб. пособие / Р. Р. Набиуллина, И. В. Тухтарова. – Казань: Изд-во Казан. гос. мед. акад., 2003. – 83 с. 84. Назаров Р. Н. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении атопического дерматита [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Р. Н. Назаров. – СПб., 2004. – 143 с. 85. Общая аллергология [Текст] : в 2 т. Т. 2 / К. Н. Крякунов, А. В. Емельянов, Е. И. Шмидт [и др.] ; под ред. Г. Б. Федосеева. – СПб.: Нормед-Издат, 2001. – 464 с. 86. Общая аллергология [Текст] / К. Н. Крякунов, А. В. Емельянов, Е. И. Шмидт [и др.]; под ред. Г. Б. Федосеева. в 2 т. – Т. 1. – СПб.: НормедИздат, 2001. – 816 с. 87. Опыт применения препарата Рузам в лечении атопического дерматита у детей [Текст] / И. И. Балаболкин, Е. А. Цветкова [и др.] // Материалы Международного Конгресса по атопическому дерматиту. – Екатеринбург, 2000. – С. 214. 125 88. Организация и проведение занятий в аллергошколе [Текст] / Н. И. Ильина, И. В. Сидоренко, А. С. Белевский, Н. Ю. Сенкевич // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 1998. – № 11. – С. 17–25. 89. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду [Текст] / под ред. Ю. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. – М.: НИИ ЭЧ и ГОС, 2002. – 408 с. 90. Особенности психоэмоционального статуса у дерматологических больных [Текст] : обзор / Е. В. Дворянкова, М. В. Горячкина, З. Э. Рагимова // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. – 2007. – № 3. – С. 52–55. 91. Отношение к болезни подростков с атопическим дерматитом по данным психологического тестирования [Текст] / Л. Н. Дубровина, Л. Ф. Казначеева, Е. П. Рогатных, Н. А. Рычкова // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2006. – С. 187. 92. Панов М. К. Психосоматический этюд или рисование двумя руками [Электронный ресурс] / М. К. Панов // Журнал практической психологии и психоанализа : ежекварт. науч.-практ. журн. электрон. публ. / Ин-т практ. психологии и психоанализа. – Электрон. журн. – М., 2009. – № 3. – Режим доступа: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2620& sphrase_id =4046. – Загл. с экрана. – (Дата обращения: 12.04.2013). 93. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: межкультур. и междисциплинар. аспекты на примере 40 историй болезни [Текст] / Н. Пезешкиан ; пер. с нем. Т. В. Куличенко. – М.: Медицина, 1996. – 463 с. 94. Пережигина Н. В. О природе алекситимии у детей, страдающих бронхиальной астмой и атопическим дерматитом [Текст] / Н. В. Пережигина, О. А. Тютяева // Вестн. Ярослав. гос. ун-та им. П. Г. Демидова. Сер.: Гуманитарные науки. – 2008. – № 4. – С. 39–43. 95. Перламутров Ю. Н. Влияние профессиональных дерматозов на качество жизни больных [Текст] / Ю. Н. Перламутров // Вестн. дерматологии и венерологии. – 2005. – № 5. – С. 11–14. 126 96. Подгорнов Д. В. Психосоматический статус детей дошкольного и младшего школьного возраста с атопическим дерматитом [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Д. В. Подгорнов. – Иваново, 2006. – 22 с. 97. Подхомутникова О. В. Распространенность атопического дерматита и родственных ему дерматозов среди коренных жителей Горного Алтая [Текст] / О. В. Подхомутникова // Атопический дерматит – 2000: материалы междунар. конф. – Екатеринбург : Изд-во Урал. ун-та, 2000. – С. 97–98. 98. Психодерматология: история, проблемы, перспективы [Текст] / О. Л. Иванов, А. Н. Львов, В. В. Остришко, В. С. Новоселов, Д. Б. Колесников // Рос. журн. кож.-венер. болезней. – 1999. – № 1. – С. 28–38. 99. Психодерматология: современное состояние проблемы [Текст] / А. Б. Смулевич, О. Л. Иванов, А. Н. Львов, И. Ю. Дороженок // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2004. – № 11. – С. 4–13. 100. Психонейроиммунные нарушения у больных атопическим дерматитом. Опыт комплексного лечения [Текст] / А. В. Сухарев [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2009. – № 4. – С. 53–55. 101. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова) [Текст] / А. Б. Смулевич, И. Ю. Дороженок, Д. В. Романов, А. Н. Львов // Псих. расстройства в общ. медицине. – 2012. – № 1. – С. 4–14. 102. Психосоматические аспекты атопического дерматита: классические каноны и новые представления [Текст] : (обзор литературы) / А. В. Миченко [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2008. – № 4. – С. 11–18. 103. Пыцкий В. И. Аллергические заболевания [Текст] / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова ; под ред. В. И. Пыцкого. – 3 изд., перераб. и доп. – М.: Триада-X, 1999. – 469, [1] с. 104. Раева Т. В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические и реабилитационные аспекты) [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т.В. Раева. – Томск, 2006. – 24 с. 127 105. Развитие психодерматологии в России и за рубежом [Текст] / М-во образования Рос. Федерации, М-во здравоохранения Рос. Федерации, Рос. гос. мед. ун-т. – М.: МАКС Пресс, 2003. – 20 с. 106. Разнатовский К. И. Роль социально-психологических и эмоциональнострессовых факторов в развитии гемодинамических, микроциркуляторных и гормональных нарушений при дерматозах ладонно-подошвенной локализации и методы их комплексной нейрорегуляторной коррекции : автореф. дис. … д-ра мед. наук [Текст] / К. И. Разнатовский ; Воен.-мед. акад. – СПб., 1997. – 45 с. 107. Рассказова Е. И. Копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы исследований [Электронный ресурс] / Е. И. Рассказова, Т. О. Гордеева // Психологические исследования. – Электрон. журн. – 2011. – № 3. – Режим доступа: http://psystudy.ru/index.php/num/2011n3-17/493- rasskazova-gordeeva17.html. – Загл. с экрана. – (Дата обращения: 18.06.2013). 108. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту [Текст] / М-во здравоохранения Рос. Федерации [и др.] ; сост. Е. Б. Тузлукова, О. М. Курбачева ; под ред. Р. М. Хаитова, А. А. Кубановой. – М.: Фармарус Принт, 2003. – 114 с. 109. Савченко Е. С. Комплексное лечение больных дерматозами с учетом психовегетативных нарушений [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. С. Савченко ; ФГКВОУ ВПО «Воен.-мед. акад. им С. М. Кирова» МО России. – СПб., 2013. – 16 с. 110. Светлова Е. С. Психодерматологические аспекты при обследовании и лечении больных атопическим дерматитом [Текст] / Е. С. Светлова // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 2. – С. 72–73. 111. Сидоров П. И. Введение в клиническую психологию [Текст] / П. И. Сидоров, А. В. Парняков. – М.: Академический проект, 2000. – Т. 1. – 384 с. 112. Скучалина Л. Н. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей Северного Казахстана по критериям ISAAC [Текст] / Л. Н. Скучалина, Е. Н. Старосветова, Л. Н. Гавриш // Аллергология. – 2001. – № 1. – С. 10–12. 128 113. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей [Текст] / Г. И. Смирнова. – М.: БУК ЛТД., 1998. – 300 с. 114. Смирнова Г. И. Дерматореспираторный синдром у детей [Текст] / Г. И. Смирнова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2001. – № 4. – C. 64–68. 115. Смирнова Г. И. Диагностика и cовременные методы лечения аллергодерматозов у детей [Текст] / Г. И. Смирнова // Рос. педиатр. журн. – 2002. – № 3. – С. 40–44. 116. Смирнова Г. И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей [Текст] / Г. И. Смирнова // Consilium medicum. Прил.: Педиатрия. – 2006. – № 1. – С. 112–118. 117. Суворова К. Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегия иммунотерапии [Текст] / К. Н. Суворова // Рус. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 363–367. 118. Сухарев А. В. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Сухарев; Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова. – СПб., 2005. – 44 с. 119. Сухарев А. В. Медико-психологическая коррекция в условиях дерматологического стационара [Текст] / А. В. Сухарев, Р. Н. Назаров // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2006. – № 4. – С. 25–27. 120. Терешин К. Я. Психосоматические расстройства и их реабилитация у больных с хроническими дерматозами [Текст] / К. Я. Терешин, С. Ф. Воропаев; Дальневост. гос. мед. ун-т. – Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2012. – 115 с. 121. Тополянский В. Д. Психосоматические расстройства [Текст] : (руководство для врачей) / В. Д. Тополянский, М. В. Струковская. – М.: Медицина, 1986. – 383, [1] с. 122. Трофимова И. Б. Психотерапия в комплексном лечении больных атопическим дерматитом и экземой [Текст] / И. Б. Трофимова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. – 2001. – № 3. – C. 23–24. 123. Трубецкая Е. А. Комплексное лечение атопического дерматита с использованием методики краткосрочной многофакторной психотерапии [Текст] : дис. … степ. канд. мед. наук / Е. А. Трубецкая. – Москва, 2003. – 153 с. 129 124. Утц С. Р. Оценка психосоматических изменений и изучение состояния вегетативной нервной системы у больных розацеа [Текст] / С. Р. Утц, А. В. Моррисон, А. В. Давыдова // Саратов. науч.-мед. журн. – 2012. – Т. 8. – № 2. – С. 664–667. 125. Феденко Е. С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии [Текст] / Е. С. Феденко // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3. – № 4. – С. 176–183. 126. Филатова Т. А. Возрастная эволюция атопического дерматита у школьников города Новосибирска [Текст] : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. А. Филатова ; Новосиб. гос. мед. акад. – Новосибирск, 2001. – 35 с. 127. Филатова Т. А. Парлазин в лечении атопического дерматита у детей [Текст] / Т. А. Филатова, В. А. Ревякина, Е. Г. Кондюрина // Вопр. соврем. педиатрии. – 2005. – Т. 4. – № 2. – С. 109–112. 128. Хаитов P. M. Системная фармакотерапия атопического дерматита [Текст] / P. M. Хаитов, A. A. Кубанова // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 3. – С. 116–119. 129. Чередеев А. Н. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий [Текст] : (лекция) / А. Н. Чередеев, Н. К. Горлина, И. Г. Козлов // Клинич. лаборатор. диагностика. – 1999. – № 6. – С. 25–32. 130. Эпидемиология атопического дерматита [Текст] / Е. С. Феденко, И. С. Строилов, Л. Г. Ярилина, Т. В. Латышева // Materia Medica. – 2000. – № 1 (25). – С. 19–25. 131. Яковлева И. В. Ритмы психических процессов у младших школьников с атопическим дерматитом [Текст] / И. В. Яковлева // Педиатрия. – 2001. – № 6, спец. вып. – C. 92–93. 132. Ярилина Л. Г. Этиология и патогенез атопического дерматита [Текст] / Л. Г. Ярилина, Е. С. Феденко, Т. В. Латышева // Materia Medica. – 2000. – № 1 (25). – С. 3–18. 133. Abeck D. Optimal management of atopic dermatitis [Text] / D. Abeck, К. Strom // Am. Clin. Dermatol. – 2000. – Vol. 1. – P. 41–46. 130 134. Alexander F. Psychosomatic medicine, its principles and applications [Text] / F. Alexander. – New York: Norton, 1950. – 300 p. 135. Altered responsiveness of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis and the sympathetic adrenomedullary system to stress in patients with atopic dermatitis [Text] / A. Buske-Kirschbaum [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2002. – Vol. 87 (9). – P. 4245–4251. 136. Association of stress with symptoms of atopic dermatitis [Text] / S. H. Oh [et al.] // Acta. Derm. Venereol. – 2010. – Vol. 90 (6). – P. 582–588. 137. Benea V. Stress and atopic cutaneous inflammation [Text] / V. Benea [et al.] // Rom. Arch. Microbiol. and Immunol. – 2002. – № 1–2. – P. 90. 138. Buske-Kirschbaum A. Psychobiological aspects of atopic dermatitis: an overview [Text] / A. Buske-Kirschbaum, A. Geiben, D. Hellhammer // Psychother Psychosom. – 2001. – Vol. 70 (1). – P. 6–16. 139. Cork M. Limitations of current therapy in atopic eczema: controlling atopic eczema [Text] / M. Cork // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereolog. – 2004. – Vol. 18, Issue Sup. s2: Abstracts of the 13th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology Congress President, Torello Lotti 17–21 Nov. 2004 Florence, Italy. – Satellite symposium. – P. 6–7. 140. Der Bedarf an psychosomatischer Versorgung in der Dermatologie [Text] / C. Schaller [et al.] // Zeitschrift Dermatol. – 1995. – Vol. 181. – P. 146–148. 141. Development and validation of the psychosomatic scale for atopic dermatitis in adults [Text] / T. Ando [et al.] // J. Dermatol. – 2006. – Vol. 33 (7). – P. 439– 450. 142. Dunbar H. F. Psychosomatic Diagnosis [Text] / H. F. Dunbar. –New York: P. B. Hoeber, inc.; London: Medical Book Dept. of Harper & Brothers, [1943]. – 741 p. 143. Edwards A. Mechanisms of allergic disease [Text] / A. Edwards // The Year in Allergy 2003 / eds. S. Holgate and S. Arshad. – Oxford, 2003. – P. 83–100. 144. Effect of itch, scratching and mental stress on autonomic nervous system function in atopic dermatitis [Text] / B. W. Tran [et al.] // Acta. Derm. Venereol. – 2010. – Vol. 90 (4). – P. 354–361. 131 145. ETFAD / EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis [Text] / U. Darsow [et al.] ; European Task Force on Atopic Dermatitis / EADV Eczema Task Force // J. Eur. Acad. Dermatol Venereol. – 2010. – Vol. 24 (3). – P. 317–328. 146. Ginsburg I. H. Role of emotional factors in adult with atopic dermatitis [Text] / I. H. Ginsburg [et al.] // Int. J. Dermatol. – 1993. – Vol. 32 (9). – P. 656–60. 147. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) [Text] / European Dermatology Forum, European Academy of Dermatology and Venereology, European Federation of Allergy, European Task Force on Atopic Dermatitis, European Society of Pediatric Dermatology, Global Allergy and Asthma European Network // J. Eur. Acad. Dermatol Venereol. – 2012. – Vol. 26 (8). – P. 1045–1060 ; Vol. 26 (9). – P. 1176–1193. 148. Gupta M. A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis [Text] / M. A. Gupta, A. K. Gupta // Brit. J. Dermatol. – 1998. – Vol. 139, № 5. – P. 846–850. 149. Harth W. Psychosomatische Dermatologie [Text] / W. Harth, U. Gieler // Hautarzt. – 2008. – Vol. 59 (5). – P. 415–432. 150. Hebra von F. On diseases of the Skin, Including the Exanthemata [Text] / F. von Hebra. – London: New Sydenham Society, 1866–1880. – 5 vol., Vol. 1. – 396 p. 151. Hong J. The psychosocial and occupational impact of chronic skin disease [Text] / J. Hong, B. Koo, J. Koo // Dermatol. Ther. – 2008. – Vol. 21 (1). – P. 54–59. 152. Höring C. M. Atopic dermatitis. Psychosomatic and psychotherapeutic treatment [Text] / C. M. Höring // Hautarzt. – 2008. – Vol. 59 (4). – P. 308–313. 153. House dust endotoxin and allergic sensitization in children [Text] / U. Gehring [et al.] // Am. J. Respirat. Crit. care Med. – 2002. – Vol. 166. – № 7. – P. 939–944. 154. Itamura R. Effect of homeopathic treatment of 60 Japanese patients with chronic skin disease [Text] / R. Itamura // Complement ther Med. – 2007. – Vol. 15 (2). – P. 115–120. 132 155. Jaffe R. Atopic dermatitis [Text] / R. Jaffe // Prim. Care. – 2000. – Vol. 27. – P. 503–513. 156. Kaposi M. Pathology and treatment of diseases of the skin, for practitioners and students [Text] / M. Kaposi. – New York: W. Wood & company, 1895. – 684 p. 157. Kay A. B. Modulation of inflammation in allergic disease [Text] / A. B. Kay // Allergy Clin. Immunol. Int. – 2004. – Vol. 16. – № 5. – P. 206–210. 158. Kirshbaum B. A. Eczema and Emotions [Text] / B. A. Kirshbaum. – Kalamazoo, Michigan: Upjohn Company, 1982. 159. Kissling S. Follw-up of atopic dermatitis after early childhood [Text] / S. Kissling, B. Wuthrich // Hautarzt, 1993. – Vol. 44. – № 9. – P. 569–573. 160. Kondo H. Percutaneous sensitization with allergens through barrierdisrupted skin elicits a Th2-dominant cytokine response [Text] / H. Kondo, Y. Ichikawa, G. Imokawa // Eur. J. Immunol. – 1998. – Vol. 28. – P. 769–779. 161. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses [Text] / A. Laihinen // Acta Derm. Venerol. (Stockh.). – 1991. –Vol. 156. – P. 46–48. 162. Lambrecht B. N. Dendritic cells and the regulation of the allergic immune response [Text] / B. N. Lambrecht // Allergy. – 2005. – Vol. 60. – № 3. – P. 271–282. 163. Lazarus R. Stress, appraisal and coping [Text] / R. Lazarus, S. Folkman. – New York: Springer, 1984. – 445 p. 164. Leung D. Atopic dermatitis: the skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic disease [Text] / D. Leung //All. Clin. Immunol. – 1995. – № 96. – P. 312–319. 165. Levels of circulating CD8(+) T lymphocytes, natural killer cells, and eosinophils increase upon acute psychosocial stress in patients with atopic dermatitis [Text] / G. Schmid-Ott [et al.] // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2001. – Vol. 107 (1). – P.171–177. 166. Linnet J. An assessment of anxiety and dermatology life quality in patients with atopic dermatitis [Text] / J. Linnet, G. Jemec // Br. J of Dermatol. – 1999. – Vol. 140. – P. 268–272. 133 167. Meagher L. J. Atopic dermatitis: review of immunopathogenesis and advances in immunosuppressive therapy [Text] / L. J. Meagher, N. Y. Wines, A. J. Cooper // Australas J. Dermatol. – 2002. – Vol. 43 (4). – P. 247–254. 168. New insights into asthma pathogenesis [Text] / S. T. Holgate [et al.] // Allergy Clin. Immunol. Int. – 2004. – Vol. 16. – № 5. – P. 196–201. 169. Peters E. M. Stress and the molecular basis of psychosomatics [Text] / E. M. Peters // Hautarzt, 2013. – Vol. 64 (6). – P. 402–409. 170. Picardi A. Prevalence and correlates of suicidal ideation among patients with skin disease. [Text] / A. Picardi, E. Mazzotti // J. Am. Acad. Dermatol. – 2006. – Vol. 54. – P. 420–426. 171. Prevalence and role of serum IgE antibodies to Staphylococcus aureus derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis [Text] / R. Bunicowski, M. E. Mielke, H. Skarabis [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. – 1999. – Vol. 103. – № 11. – P. 119–124. 172. Psychological factors associated with hand dermatoses: which subgroup needs additional psychological care? [Text] / V. Niemeier [et al.] // Br. J. Dermatol. – 2002. – Vol. 146 (6). – P. 1031–1037. 173. Psychological factors in allergic skin diseases [Text] / Kieć-Swierczyńska M. [et al.] // Med. Pr. – 2008. – Vol. 59 (4). – P. 279–285. 174. Psychophysiological effects of stress management in patients with atopic dermatitis: a randomized controlled trial [Text] / Schut C. [et al.] // Acta. Derm. Venereol. – 2013. – Vol. 93 (1). – P. 57–61. 175. Psychosomatic analysis of atopic dermatitis using a psychological test [Text] / M. Arima [et al.] // J. Dermatol. – 2005. – Vol. 32 (3). – P. 160–168. 176. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch [Text] / G. Schneider [et al.] // Clin & Experim Dermatol. – 2006. – № 31. – P.762–767. 177. Rademaker M. Contact Dermatitis Investigation Uniy, Belvidere Hospital, Glasgow, Scotland, UK [Text] / M. Rademaker, A. Forsyth // Allerg Immunol (Paris). – 1992. – Vol. 24. – № 10. – P. 390–392. 134 178. Rautava S. Probiotics during pregnancy and breastfeeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant [Text] / S. Rautava, M. Kalliomaki, E. Isolauri // J. Allergy Clin. Immunol. – 2002. – Vol. 109. – № 1. – P. 119–121. 179. Reduced expression of nicotinic alpha subunits 3, 7, 9 and 10 in lesional and nonlesional atopic dermatitis skin but enhanced expression of alpha subunits 3 and 5 in mast cells [Text] / F. Kindt [et al.] // Br. J. Dermatol. – 2008. – Vol. 159 (4). – P. 847–857. 180. Reich A. Stress and the skin [Text] / A. Reich, A. Wójcik-Maciejewicz, A. T. Slominski // G. Ital. Dermatol. Venereol. – 2010. – Vol. 145 (2). – P. 213–219. 181. Ring J. Atopic eczema and allergy [Text] / J. Ring, U. Darsow, H. Behrendt // Curr. Allergy. Rep. – 2001. –Vol. 1(1). – P. 39–43. 182. Schneider G. Psychosomatic dermatology – state of the art [Text] / G. Schneider, U. Gieler // Z. Psychosom Med. Psychother. – 2001. –Vol. 47 (4). – P. 307–331. 183. Schut C. Itch and psyche [Text] / C. Schut, J. Kupfer // Hautarzt. – 2013. – Vol. 64 (6). – P. 414–419. 184. Seikowski K. Sexual self-reflection in patients with atopic dermatitis and psoriasis [Text] / K. Seikowski, M. Gelbrich, W. Harth // Hautarzt. – 2008. – Vol. 59 (4). – P. 297–303. 185. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index : consensus report of the European Task Force on atopic dermatitis // Dermatology. – 1993. – Vol. 186 (1). – P. 23–31. 186. Sicherer S. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects in 2012 [Text] / S. Sicherer, D. Leung // J. Allergy Clin. Immunol. – 2013. – N 131. – P. 55–66. 187. Stangier U. Hautkrankheiten und körperdysmorphe Störung [Text] / U. Stangier. – Göttingen; Bern; Toronto; Seattle: Hogrefe-Verlag für Psychologie, 2002. – 106 s. 135 188. Stokes J. Effect on the skin of emotional and nervous states: masochism and other sex complexes in the background of neurogenous dermatitis [Text] / J. Stokes // Arch. Derm. Syphil. – 1930. – № 22. – P. 803. 189. Stress evaluation in adult patients with atopic dermatitis using salivary cortisol [Text] / Mizawa M. [et al.] // Biomed. Res. Int. – 2013. – Jul 23. 190. Suаrez A. L. Psychoneuroimmunology of psychological stress and atopic dermatitis: pathophysiologic and therapeutic updates [Text] / A. L. Suárez, J. D. Feramisco, J. Koo, M. Steinhoff // Acta. Derm. Venereol. – 2012. –Vol. 92 (1). – P. 7–15. 191. Takaki H. Sense of coherence, depression, and anger among adults with atopic dermatitis [Text] / H. Takaki, Y. Ishii // Psychol. Health. Med. – 2013. – Feb. 11. 192. The cost of atopic eczema [Text] / R. M. Herd, M. J. Tidman, R. G. Perscott, J. A. Hunter // Br. J. Dermatol. – 1996. – Vol. 135. – P. 20–23. 193. Wilson E. Diseases of the Skin [Text] / E.Wilson. – 6-th American from the fifth London edition. – Philadelphia : Lea and Blanchard, 1865. – 694 p.
