Пропедевтика в гематологии
advertisement
Пропедевтика в гематологии ПЛАН ЛЕКЦИИ • Теория единой стволовой клетки (А.И. Воробьев 1981 г.) • Классификация болезней крови • Классификация анемий • Железодефицитные анемии • Группы риска • Этиология железодефицитной анемии • Патогенез • Факторы, влияющие на всасывание железа • Клиническая картина ЖДА • Диагностические критерии • Принципы лечения ЖДА • Фармацевтическая опека врача • Фармацевтическая опека пациента • Препараты для лечения ЖДА Теория единой стволовой клетки (А.И. Воробьев, 1981) Стволовая клетка I класс II класс III класс IV класс Клеткапредшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) Клеткапредшественница лимфопоэза пре-Т Т-лимфобласт пре-В В-лимфобласт колониеэритрообразующая в поэтин культуре чувствительклетка ная клетка монобласт миелобласт эритробласт тромбопоэтинчувствительная клетка мегакарио бласт Теория единой стволовой клетки (А.И. Воробьев, 1981) IV класс Т-лимфо- В-лимфобласт бласт монобласт миелобласт эритробласт мегакарио бласт нормоцит мегакарио цит эозинобазофильный фильный нейтрофильный V класс Т-лимфо- В-лимфоцит цит промоноцит миелоциты VI класс Активированный Т-лимфоцит плазмоцит эритроцит эозинофил моноцит нейтрофил базофил тромбоцит Классификация болезней крови Эритремии Эритроциты 4,5 – 5*1012 г/л Анемии Лейкоцитозы в т.ч. лейкозы Лейкоциты 4 – 9*109 г/л Лейкопении Классификация анемий Анемии постгеморрагические Острые нормохромные анемии Хронические гипохромные анемии Анемии гемолитические Наследственные связанные с нарушением мембраны эритроцитов связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина Приобретенные воздействия антител анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленные соматической мутацией (в т.ч. болезнь Маркиафавы - Микели) механическое повреждение оболочки эритроцитов обусловлен разрушением эритроцитов паразитами Классификация анемий Анемии с нарушением образования гемоглобина Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные) железодефицитные анемии анемии, связанные с перераспределением железа анемии, связанные с дефицитом витамина В12 Анемии ,связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты анемии, связанные с нарушением синтеза глобина Анемии, связанные с нарушением кроветворения Анемии с нарушением процесса деления эритрокариоцитов наследственные дизэритропоэтические анемии приобретенные дизэритропоэтические анемии Анемии, связанные с нарушением выработки эритропоэтина или появлением ингибиторов эритропоэтина ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ (ЖДА) Заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. анемии 10% ЖДА 90% ГРУППЫ РИСКА Дети 27% 40% недоношенность раннее искусственное вскармливание одностороннее питание частые инфекции и т.д. ГРУППЫ РИСКА Женщины 7-11% детородного возраста, латентный дефицит у 20% период полового созревания (ранний хлороз) преклимактерический период (поздний хлороз) беременность и период лактации ГРУППЫ РИСКА Доноры 400-500 мл донорской крови содержат 200-250 мг железа; за год – до 1 г + физиологический расход 120-130 мг ЭТИОЛОГИЯ ЖДА Повторные и длительные кровотечения (из ЖКТ, легочные, маточные, почечные, при геморрагическом диатезе) Алиментарная недостаточность железа Нарушение всасывания железа из пищеварительного тракта при заболеваниях желудка или кишечника, после оперативного вмешательства (гастроэктомия и др.) Нарушение распределения железа при инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах и новообразованиях (фиксируется в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров) Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия, при заболеваниях печени) ПАТОГЕНЗ Эндогенный Уменьшение концентрации сывороточного железа Исчезновение гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки Уменьшение степени насыщения трансферрина Снижение включения Fe в эритроцитарные клетки снижение синтеза гема Экзогенный ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА Снижение активности эритроцитарных Feсодержащих и Fe-зависимых ферментов (каталазы глутатионпероксидазы) и повышение чувствительности к гемолизу Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается снижение синтеза глобина (нарушается соотношение и - цепочек) компенсаторная гиперплазия эритроцитарного ростка Снижение сиинтеза Feсодержащих компонентов (миоглобина, ЦХ и др. ферментов тканевого дыхания) атрофические гемическаяи идистрофические процессы в органах и тканевая гипоксия тканях, особенно выраженные в пищевом канале ПОТЕРИ ЖЕЛЕЗА эпителий кожи; почки; потовые железы; кишечник 0,6 – 1 мг/сут 12-79 мг за 1 менструальное кровотечение (в среднем 15 мг) К возрасту 42-45 лет женщина Потери при каждой подходит с выраженным • дефицит за сутки беременности, в родах и за • за месяц железа! время лактациидефицитом – 700 – 800 мг (до 1 г) Для восстановления запасов необходимо 4-5 лет • за год • в течение 10 лет 0,5-1 мг 15-20 мг 180-240 мг до 1,8 – 2,4 г Факторы, влияющие на всасывание железа Телятина Рыба Бобы сои Фасоль Фрукты, яйца Рис, шпинат 0% 5% 10% 15% 20% 25% Имеет значение не количество железа в продукте, а его всасывание из продукта: Из продуктов растительного происхождения железо всасывается хуже, т.к. находится в составе труднорастворимых комплексов; железо в виде ферритина и гемосидерина (печень, рыба) усваивается меньше, чем в составе гемсодержащих белков (мясо) Факторы, влияющие на всасывание железа Аскорбиновая кислота Янтарная кислота Пировиноградная кислота УСИЛИВАЮТ ВСАСЫВАНИЕ Фруктоза Сорбит Алкоголь При хронических панкреатитах всасывание железа усиливается! Факторы, влияющие на всасывание железа УМЕНЬШАЮТ ВСАСЫВАНИЕ Танин чая Оксалаты Фосфаты Фитаты образование труднорастворимых комплексов с железом Антибиотики группы тетрациклина Факторы, влияющие на всасывание железа НА ИНТЕНСИВНОСТЬ ВСАСЫВАНИЯ ЖЕЛЕЗА НЕ ОКАЗЫВАЮТ ВЛИЯНИЯ: Возраст людей Желудочная секреция (HCl) Клиническая картина ЖДА Общие признаки анемии: • повышенная утомляемость; • шум в ушах; • головокружение, сонливость Клиническая картина ЖДА Сидеропенические симптомы : • извращение вкуса (употребление мела, глины, яичной скорлупы, зубной пасты, сырых круп, сырого мяса, льда); • обоняния (привлекают запахи сырости, извести, керосина, выхлопных газов, ацетона, гуталина); • синдром сидеропенической дисфагии Клиническая картина ЖДА Pica chlorotica Клиническая картина ЖДА Ломкость и деформация ногтей в тяжелых случаях – выраженная поперечная исчерченность и вогнутость – ложкообразная форма) Клиническая картина ЖДА Койлонихии Клиническая картина ЖДА Выпадение волос Клиническая картина ЖДА Аллопеция Клиническая картина ЖДА Трофические изменения : • сухость кожи, трещины кожи ног и рук, ангулярный стоматит, глоссит; • мышечная слабость, императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи; • поражение желудка и кишечника – нарушение желудочной секреции; • у 50 % больных - атрофический гастрит Диагностические критерии Hb (90 – 110 г/л; средняя степень 89 – 70 г/л, тяжелая – 69 г/л и меньше) Эритроциты 1,5 –2,0 х 1012/л Цветовой показатель меньше 0,85 (иногда меньше 0,5) Fe в сыворотке крови 1,8 – 1,5 мкмоль/л (N 13 – 30 мкмоль/л) Общая Fe – свертывающая способность сыворотки повышается (N 50 – 85 мкмоль/л) пойкилоцитоз гипохромия ретикулоциты анизоцитоз Принципы лечения ЖДА Медикаментозного железа всасывается в 15-20 раз больше Невозможно купировать железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов Принципы лечения ЖДА При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний Критерием жизненных показаний к гемотрансфузии является не уровень гемоглобина, а общее состояние больного, состояние гемодинамики, показания для проведения операции, предстоящие роды Принципы лечения ЖДА Лечение железодефицитных анемий следует проводить препаратами железа Принципы лечения ЖДА Лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего приема (Fe2+) Препараты железа для парентерального введения зачастую дают аллергические реакции, нередки инфильтраты и абсцессы в местах введения лекарства. Назначение витаминов В12, В6, Вс при ЖДА не является обязательным, т.к. при дефиците железа дефицита В12 не наблюдается, а избыток В6 не ускоряет синтез порфиринов, содержание которых при ЖДА и так повышено Принципы лечения ЖДА депо 6 мес Не прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов 2 мес Основное правило Fe Принципы лечения ЖДА Препараты железа для внутреннего применения лучше сочетать с небольшими дозами аскорбиновой кислоты, поскольку она улучшает всасывание железа (Fe2+ Fe3+) ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ Указания Не превышать по применению рекомендуемую препаратов дозу! таблетки и драже не разжевывать! Прием per os более 2 г СМЕРТЕЛЕН, при приеме около 1после г смерть прием препаратов едыможет или за 1 час наступить до еды; через 18-48 часов после приема (геморрагический гастроэнтерит, не запивать чаем, кофе, молоком; некроз кишечника с тошнотой, кровавой рвотой, кровавым поносом и сосудистым не применять одновременно пищу, шоком) богатую солями фитиновой кислоты (каши из пшена, гороха, чечевицы) с интервалом не менее 4 часа; NB!принимать При явлениях передозировки: привызов беременности рвоты, профилактически прием молока, яиц, показан прием поливитаминных промывание желудка 1% препаратов, содержащих железо раствором NaHCO (глутамевит, компливит,3олиговит и др.) ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ Побочные явления: у 50% пациентов желудочно - кишечные расстройства: гиперемия лица, головная боль, колика, тошнота, рвота, кишечная недомогание, ощущение стеснения за поносы/запоры; грудиной, выраженные болевые ощущения кал в спине и черного животе; цвета; реакцияреакции, на скрытую кровь в редко ложная аллергические кале транзиторное снижение АД, тахикардия В12-фолиеводефицитная, гемолитическая анемии, гемобластозы Структура цианокобаламина Со - ( - 5,6 –диметилбензимидазолил) Со - цианокобамид (витамин В12) Витамин В12 Цианокобаламин кобальтсодержащее комплексное соединение, относящееся к веществам, содержащим корриновое ядро - корриноидам Содержание витамина В12 в животных продуктах мкг/100 г Говяжья печень 50-130 Говяжьи почки 20-50 Печень трески 40 Сельдь (филе) 13 Говядина 2-8 Свинина 0,1-5 Сыр 1,4-3,6 Коровье молоко 0,2-0,6 Куриное яйцо (желток) 1,2 Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Синонимы: злокачественная анемия Болезнь Аддисона-Бермера В12-дефицитная анемия Тяжелая прогрессирующая анемия, мегалобластная анемия возникающая при нарушении усвоения витамина В12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или его отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Первое описание пернициозной анемии «тяжелое первичное малокровие» принадлежит Кумбу (J.S.Combe, 1822) Т.Аддисон в 1855 г. описал болезнь под названием «идиопатическая анемия» А.Бирмер в 1872 г. больных, страдающих выделил группу «прогрессирующей пернициозной анемией» Пернициозная анемия (anaemia perniciosa) Излечение пернициозной анемии путем назначения особой диеты (сырой печени) установлена Дж.Майнотом и У.Мерфи в 1926 г. Открытие в 1829 г. У.Каслом внутреннего желудочного фактора и в 1948 г. Смитом (E.L.Smith) и Риккесом (E.L.Riches) в «антипернициозного» витамина В12 – цианокобаламина способствовало выявлению патогенеза анемии и успешному лечению Лейкозы (Leukosis) Синонимы: лейкемия Опухоль, возникающая из кроветворных белокровие клеток с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения Лейкозы (Leukosis) Р.Вирхов в 1845 г. впервые выделил лейкемию, как нозологическую форму и отметил ее неоднородность Н.Фридрейх в 1857 г. предложил различать острые и хронические формы лейкозов П.Эрлих в 1901 г. впервые описал качественные изменения в крови при лейкозах Лейкозы (Leukosis) К.Славянский, А.Щастный в 1867 г. и в 1904 г., Банти предположил опухолевую прроду лейкозов Начало патогенетической терапии лейкозов относят у 1948 г. когда Фарбер впервые добился ремиссии острого лейкоза у ребенка, применив метотрексат Лейкозы (Leukosis) Продолжительность болезни не является критерием отнесения лейкозов к острым или хроническим Лейкозы Острые • опухолевые клетки (бласты) Хронические • • • • зрелые гранулоцит; эритроцит лимфоцит плазмоцит Лейкозы (Leukosis) Этиология: ионизирующее излучение химические мутанты наследственные факторы вирусы Острый криз Клиника лейкозов нарастающая слабость потливость недомогание Ремиссия Рецидивы одышка, головокружение (обусловлены анемией) увеличение печени, селезенки кровоточивость слизистых оболочек петехиальная сыпь язвенно-некротическое поражение Клиника лейкозов В легких, миокарде и других органах - лейкозные бластные инфильтраты; «немотивированная» лихорадка Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – токсико-аллергического происхождения: зуд, эритема, буллезные высыпания, крапивница Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – дермографизм Кожные проявления лейкозов Неспецифические: – гнойничковые, грибковые поражения, опоясывающий лишай, герпес Специфические: Кожные проявления лейкозов узловатые лейкозные поражения кожи век, лица Кожные проявления лейкозов Специфические: – узелково-пятнистая сыпь на спине – импетиго образные поражения кожи Литература А. ОСНОВНАЯ Идельсон Л.И. Гипохромные анемии / Л.И. Идельсон. — М. : Медицина, 1981. — С. 3–128. Основи медичних знань та методи лікування за Девiдсоном. У 2-х томах / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза, Iсна А.Д. Бавчера. – Київ: УКСП "Кобза", 1993. – T.1 – 584c., T.2 – 652 c. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенева. — M.: Медицина, 2001. – 512 с. Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в практической фармации : учеб. пособие / И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Ю.С. Рудык и др.; под ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Х. : Золотые страницы, 2011. – С. 115–122. Передерий В.Г., Ткач С.М. основы внутренней медицины. В 2-х томах / Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. – 784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2). 7. Литература Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. — М.: Медицина, 1990. - 688 c. Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.: Питер Пресс, 1996. – 240 с. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта. — Минск: Беларусь.-1992.- 668 с.
