МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
advertisement
Д.В.Усиков, А.К. Иорданишвили, Д.В.Балин, Е.В. Шенгелия МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ Нордмедиздат СанктПетербург 2014 Усиков Д.В., Иорданишвили А.К., Балин Д.В., Шенгелия Е.В. Морфологи ческие и клинические аспекты репаративной регенерации костной ткани че люстей. – СПб.: Нордмедиздат, 2014. – 144 с. Авторы: Усиков Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук Иорданишвили Андрей Константинович – Заслуженный рационализа тор РФ, профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопеди ческой стоматологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный медицинский универси тет им. И.И.Мечникова», профессор кафедры челюстнолицевой хирургии и стоматологии ФГВОУ ВПО «Военномедицинская академии им. С.М.Киро ва» МО РФ. Балин Дмитрий Викторович – кандидат медицинских наук, доцент ка федры челюстнолицевой хирургии и стоматологии Института усовершенство вания врачей Национального медикохирургического Центра им. Н.И. Пиро гова. Шенгелия Ераст Вахтангович?? врачстоматолог, аспирант кафедры че люстнолицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей Национального медикохирургического Центра им. Н.И. Пирогова. Рецензенты: Мадай Дмитрий Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор; Балин Виктор Николаевич – доктор медицинских наук, профессор. В работе представлены результаты комплексного гистологического и кли нического исследования эффективности использования «КоллапанаЛ», «Ал ломатриксимпланта» и пористой алюмооксидной керамики челюстнолице вой хирургии и стоматологии, уточнены показания для применения указан ных остеопластических материалов при хирургическом лечении периодонти тов, кист челюстей и генерализованного пародонтита; предствлены результа ты экспериментального исследования по разработке отечественного биорезор бируемого материала для различных отраслей медицины. © Д.В.Усиков, А.К.Иорданишвили, Д.В.Балин, Е.В. Шенгелия, 2014 ISBN 978598306 Оригиналмакет подготовлен издательством «НОРДМЕДИЗДАТ» medizdat@mail.wplus.net 191040, C.Петербург, Лиговский пр., 56/Г, офис 100. Телефон/факс (812) 7647931 2 Список сокращений, принятых в монографии АИ – Алломатриксимплант ГП – генерализованный пародонтит КЛ – КоллапанЛ ПАК – пористая алюмооксидная керамика ПК – пародонтальный карман ХПООИ – хронические периапикальные очаги одонтогенной инфекции 3 Содержание ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................... 5 Глава 1. СРЕДСТВА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ .............. 8 Глава 2. МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................... 30 2.1. Материал и методы экспериментального исследования ..................... 30 2.2. Материал и методы клинических исследований .................................... 36 2.2.1. Характеристика больных с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции и способы их оперативного лечения .......................................................................................... 36 2.2.2. Характеристика больных с хроническим генерализованным пародонтитом и медоды их оперативного лечения ........................................ 39 2.2.3. Методы рентгенологического обследования больных ...................... 43 2.2.4. Методы оценки функционального состояния пародонта в различные сроки после операций на челюстях ............................................ 43 Глава 3. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОГЕНЕЗ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ ..................................................... 46 3.1. Клиникорентгенологические данные эксперимента ........................... 46 3.2. Результаты гистологического исследования ............................................ 47 Глава 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ ................................................................................................... 82 4.1. Результаты хирургического лечения хронических периодонтитов и кист челюстей ............................................................................ 82 4.2. Результаты хирургического лечения генерализованного пародонтита ................................................................................................................... 96 Глава 5. БИОРЕЗОРБИРУЕМЫЕ КОНСТРУКЦИИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И СТОМАТОЛОГИИ (к.м.н. М.И. Музыкин, А.В. Кабаньков) ......... 112 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .................................................................................................. 119 ЛИТЕРАТУРА ..................................................................................................... 126 4 Введение Исследование проблемы заживления дефектов костной ткани че люстей, а также оптимизации этого процесса является актуальной как для стоматологии, так и для теоретической гистологии. Производится разработка средств и методов, способствующих регенерации костной ткани челюсти, особенно после хирургического вмешательства по по воду заболеваний пародонта, после удаления одонтогенных кист, при коррекции размеров альвеолярного отростка, при дентальной имплан тации (Мухин М.В., 1957; Кабаков Б.Д., 1963; Прохватилов Г.И. и со авт., 2003, 2004; Соловьев М.М. и соавт., 1992, 2003). Имеется целый ряд причин, затрудняющих восстановление целост ности альвеолярной кости: сохранение патогенной микрофлоры, выз вавшей воспаление, ингибирующее влияние эпителия на регенерацию костной ткани, низкий репаративный потенциал минерализованных тканей пародонтального комплекса изза отсутствия в этой области костного мозга, содержащего остеогенные клеткипредшественники (Безрукова А.П., 1999; Воложин А.И., 1999; Гук А.С., 1999; Иванов В.С., 2001). В то же время гистобластические потенции тканей, направление и характер восстановительного процесса обладают определенным диа пазоном изменчивости, лабильности в отношении продолжительнос ти течения и степени выраженности (Данилов Р.К., 2001, 2004). Суще ственное значение для исхода репарации тканей имеет адаптация как общебиологическая реакция, свойственная всем уровням структурной организации организма и реализующаяся особенно наглядно в усло виях повреждения (Пузырев А.А. и соавт., 1997). Эти научные положе ния могут служить основой для оптимизации регенерации костной тка ни, коррекции заживления дефектов с помощью различных препара тов и других способов, создающих условия для регенерационного ос теогистогенеза на базе закономерностей физиологической регенерации тканей (Гололобов В.Г., 1997, 2004). 5 Широкий круг различных природных (аллогенных и ксеногенных) и синтетических материалов (препараты на основе коллагена, гидрокси апатита, хонсурид, хитозан, сплавы металлов, керамика, биоситаллы, по лимеры и их композиты) используется в челюстнолицевой хирургии и стоматологии для замены и реконструкции травмированных или отсут ствующих костей лицевого черепа (Григорьян А.С. и соавт, 1996, 2002; Иорданишвили А.К. и соавт. 1997, 2003; Ковалевский А.М. и соавт. 1997, 2003; Черныш В.Ф., 1993; Friedman C.D. et al., 2000). Отечественные и зарубежные производители предлагают большое количество разнообраз ных материалов. Проводятся многочисленные экспериментальные и клинические исследования эффективности применения костнопласти ческих материалов с целью оптимизации и стимулирования остеогене за, выпускаемых разными фирмамипроизводителями (Берченко Г.Н. и соавт., 2000; Иванов С.Ю. и соавт., 2001; Орехова Л.Ю. и соавт., 2001; Соловьев В.А. и соавт., 2004; Damsky C.M., 1999; Yan F. еt al., 2000) Наиболее широкое применение в настоящее время получили алло и ксеногенные костнопластические материалы, препараты на основе коллагена и гидроксиапатита и биоинертные материалы. В современной литературе недостаточно сведений о комплексной эк спериментальноклинической характеристике эффективности исполь зования современных материалов. Редко встречаются сравнительные ис следования с общегистологическим анализом постимплантационного ос теогистогенеза. Нередко результаты исследований оказываются проти воречивыми. Для экспериментальных исследований выбираются различ ные виды животных, опыты проводятся в разных анатомических облас тях, эмпирически выбираются различные модели нанесения поврежде ний костной ткани, гистологический и клинический материал исследу ется в трудно сопоставимые сроки от начала эксперимента и т.п. Все это осложняет сравнение полученных результатов, целенаправленный вы бор материалов и внедрение их в клиническую практику. Для решения этих вопросов необходимо изучить реакции тканей на имплантационные материалы, вначале в опытах на животных с исполь зованием унифицированной экспериментальной модели, а затем в ус ловиях клиники. Цель настоящего исследования – изучение реактивных и регенера ционных процессов костной ткани челюсти в условиях нанесения де фекта и применения различных имплантационных материалов в экс перименте, а также практическое их использование в хирургической стоматологии. 6 Для достижения цели исследования предстояло решить следующие задачи: 1. Изучить в эксперименте на кроликах реакцию окружающих тка ней на введение «Алломатриксимпланта», «КоллапанаЛ», пористой алюмооксидной керамики. 2. Оценить в условиях эксперимента гистологические особенности регенерации костной ткани при использовании указанных имплантаци онных материалов. Дать гистоморфометрическую характеристику тка невого состава регенерата в процессе заживления костных дефектов. 3. Применить «Алломатриксимплант», «КоллапанЛ» и пористую алюмооксидную керамику при хирургическом лечении хронических пе риодонтитов, кист челюстей зубосохраняющими методами и оценить его результаты. 4. Использовать «Алломатриксимплант», «КоллапанЛ» и порис тую алюмооксидную керамику при хирургическом лечении хроничес кого пародонтита и оценить его результаты. Таким образом, в ходе проведенного исследования авторами было установлено, что процесс заживления костных дефектов по результа там эксперимента согласуется с общими закономерностями репаратив ного остеогенеза независимо от того, происходит ли регенерация под кровяным сгустком или же дефекты заполняются имплантационными материалами. Использование этих материалов оптимизирует репара тивную регенерацию костной ткани, но в разной степени в зависимос ти от их состава. Кроме этого, исследования показали, что введенная в костный дефект челюсти пористая алюмооксидная керамика проявля ет высокое сродство к новообразованным костным структурам, не пре пятствует течению регенерации костной ткани. Материалы «Коллапан Л» и «Алломатриксимплант» способствуют активному течению репа ративного остеогенеза в дефектах челюстей. Из изученных импланта ционных материалов выраженным оптимизирующим действием на те чение регенерационных процессов в костной ткани обладает «Алломат риксимплант». Клиническое исследование показало, что применение костнопластических материалов «КоллапанЛ», «Алломатриксимп лант» и пористой алюмооксидной керамики способствует заживлению костных дефектов в челюстях после удаления зубов, операций резек ции верхушки корня зуба с цист или гранулемэктомией, а также в ком плексном лечении воспалительнодистрофических заболеваний паро донта, что приводит к сохранению размеров альвеолярного отростка и облегчает последующее ортопедическое лечение. 7 Глава 1 СРЕДСТВА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ Проблема посттравматической регенерации костной ткани, разработ ка вопросов оптимизирующего воздействия на репаративный остеоге нез является актуальной проблемой для современной гистологии и прак тической медицины. Кроме важного теоретического аспекта, главным образом касающегося вопросов остеогистологии, эта проблема приобре тает все большее прикладное значение, обусловленное развитием таких разделов здравоохранения как медицина катастроф (экологических, тех ногенных), военная медицина изза большого числа локальных воору женных конфликтов, возросшего травматизма и др. В стоматологии и челюстнолицевой хирургии поиск путей оптимизации репаративного остеогенеза связан с развитием имплантологии, а также совершенство ванием хирургических вмешательств на челюстях и других костях лице вого скелета по поводу самых разнообразных стоматологических заболе ваний (периодонтиты, кисты, пародонтиты, новообразования и др.) или врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и челюстей. Репаративный остеогенез в дефектах челюстей происходит медлен но – от 6 месяцев до 4 лет [113, 167]. Замедление и неполноценность репаративного остеогенеза может привести к рецидиву хронического очага инфекции, развитию остеомиелита, патологическому перелому, развитию злокачественного новообразования, замедлить восстановле ние формы альвеолярных отростков, отсрочить и затруднить протези рование [219, 222]. Перспективному решению вопросов регенерации тканей, обоснован ного выбора средств и методов оптимизации этого процесса служат творчески развиваемые профессором Р.К. Даниловым научные концеп 8 ции о регенерационном гистогенезе и клеточнодифферонной органи зации тканей [58, 59, 60]. В настоящее время принято выделять следующие основные фазы в процессе восстановления костной ткани [42]: фаза ранних посттравматических изменений; фаза регенерации, включающая пролиферацию и дифференциров ку клеточных элементов, в результате которой в зоне бывшего дефекта кости формируется тканевый регенерат; адаптивная фаза процесса заживления костного дефекта, которая приводит к ремоделяции ретикулофиброзной костной ткани в плас тинчатую костную ткань. Важно подчеркнуть, что в литературе по эмбриональному и пост травматическому остеогенезу указывается на различные пути образо вания костной ткани: десмальный, хондральный и ангиогенный. При первых двух типах образуются провизорные ткани, которые затем вто рично замещаются костной тканью. При третьем пути вновь образо ванная костная ткань образуется непосредственно вокруг сосудов [232]. На вопрос об источниках образования остеогенных клеток, участву ющих в посттравматическом остеогенезе, имеющий более чем вековую историю, до настоящего времени четкого ответа нет. Считается, что остеогенные клетки, поддерживающие популяцию и дифференцирующиеся в остеобласты, локализуются во внутреннем слое надкостницы, в эндосте, среди клеток стромы костного мозга. Интерес но положение, высказанное M. Owen (1980), что рыхлая волокнистая соединительная ткань надкостницы, эндоста, каналов остеонов являет ся продолжением тканевых элементов стромы костного мозга [245]. То есть строма костного мозга рассматривается не только как опорная тка невая структура, а главным образом как место сосредоточения клеток различной детерминации, разных потенций к дифференцировке, с раз нообразными функциями, находящихся в кооперативных взаимоотно шениях друг с другом, формирующих элементы микроокружения [42]. В настоящее время общепринято положение о том, что костномоз говые стромальные клетки гистологически различны от кроветворных элементов. С учетом этого положения клеточнодифферонная органи зация гистогенеза при посттравматическом остеогенезе по В.Г. Голо лобову выглядит следующим образом. Стволовая стромальная клетка является предшественником периваскулярной клетки. Последние, бу дучи полипотентными при наличии различных факторов микроокру жения и индукции, могут пройти следующие пути дифференцировки: 9 Стволовая → префибробласт → фибробласт → фиброцит; стромальная → прехондробласт → хондробласт → хондроцит; клетка → преостеобласт → остеобласт → остеоцит. При этом формируется соответственно волокнистая соединитель ная ткань, гиалиновая хрящевую ткань либо костная ткань [38, 42]. Говоря о происхождении остеокластов, считается, что эти клетки, моноциты и макрофаги имеют общее происхождение из стволовой клет ки крови и объединяются в единую фагоцитарную систему [223]. Остеогенные клеткипредшественники присутствуют в организме в виде двух линий [174]: а) Детерминированные, способные к самоподдержанию и образова нию костных клеток, которым для реализации своих остеогенных по тенций не нужно воздействие индукторов. б) Индуцибельные к костеобразованию клетки, которые дифферен цируются в костные клетки под воздействием индуктора. Доказано, что при культивировании костного мозга человека, происходит образова ние костной ткани и ее минерализация под воздействием гидрокорти зона и глицерофосфата [109]. Эти клетки могут иметь соединитель нотканную природу (например, периваскулярные), могут находиться в периферической крови в виде костномозговых клетокпредшествен ников и доставляться в зону перелома кости или ее посттравматичес кого дефекта. Регенерационный остеогенез осуществляется при обязательном уча стии кровеносных сосудов, причем эти сосуды являются растущими, новообразованными. Не случайно отмечена зависимость интенсивно сти регенерации костной ткани от условий васкуляризации. Клетки, сопровождающие новообразованные сосуды (так называемые перивас кулоциты) полипотентны, способны к дифференцировке в остеоблас ты, продуцирующие костную ткань, а также в элементы соединитель нотканного ряда. Предшественники остеокластов в виде мононукле арных клеток достигают участков резорбции через кровоток, “слива ются” и дают начало остеокластам. Что же касается воздействия трансплантата или имплантата на про цессы регенерации кости, то в соответствии с современными данными Р. фон Верзена (1993), основанными на фундаментальных теоретических по ложениях остеогистологии, существует 4 основных механизма [149]. 10 1. Остеобластический остеогенез, оптимизируемый трансплантаци ей так называемых детерминированных остеогенных продромальных клеток (ДОПК), обладающих собственной потенцией костеобразова ния. Данный механизм известен в связи с трансплантацией аутологич ного губчатого вещества [210, 261]. 2. Остеокондуктивный остеогенез (остеокондукция). Это способ пас сивной оптимизации функционирования детерминированных остео генных продромальных клеток (ДОПК) с помощью полусинтетичес ких и синтетических заменителей кости, а также с помощью аллоген ных костных трансплантатов [25, 214, 250]. В данном случае использование авитального материала делает не возможным процесс прямого остеобластического остеогенеза. Авитальные биологические или синтетические материалы выпол няют роль остова (кондуктора) для прорастания кровеносных сосудов. Затем происходит “врастание” клеток из костного ложа. Этот механизм сочетает процессы резорбции и отложения новой кости, начиная от границ дефекта. A. Axhausen (1910) предложил в этой связи термин “ползучее замещение” и понимал под ним первичное рассасывание имплан тата с вторичным последующим врастанием новой кости из ложа [194]. Повидимому, в материнском ложе, богатом ДОПК, происходит их активация под действием имплантата. Последний соединяется с кост ным ложем при помощи грануляционной ткани, резорбируется и по степенно замещается новой костью [230]. В последнее время показано, что остеокондуктивный эффект мо жет дополняться остеоиндуктивным действием костного морфогене тического белка, который сорбируется частицами имплантата, в част ности, гидроксиапатита [13, 192, 229]. Отсюда очевидно, возможно по нятие о “точковом остеогенезе” [157]. 3. Остеоиндуктивный остеогенез (остеоиндукция) реализуется че рез “фенотипическое” преобразование так называемых индуцибельных остеопродромальных клеток [210] под действием специфических суб станций, к которым, в частности принадлежит костный морфогенети ческий белок. 4. Стимулированный остеогенез (остеостимуляция) это воздей ствие теми или иными факторами, которые способствуют усилению уже протекающих процессов остеогенеза, то есть оптимизируют их (на пример, фактор роста). 11 В настоящее время выделяются следующие остеопластические ма териалы [128] : I. Аутогенные трансплантаты: 1) внеротовые; 2) внутриротовые. II. Аллогенные имплантаты: 1) органический матрикс; 2) неорганический матрикс. III. Ксеногенные имплантаты. IV. Синтетические имплантаты. V. Применение комбинированных трансплантатов (тканей и небиологических субстратов). Основным назначением костнопластических материалов является: ускорение физиологического процесса регенерации; создание условий регенерации в тех дефектах, где в естественных условиях она невоз можна (атрофия альвеолярного гребня); создание условий регенера ции в дефектах, где в естественных условиях она будет частичной (па родонтальные дефекты, большие дефекты) [15, 47, 70]. Функция костнопластического материала состоит в создании воз можности для регенерации эндогенной кости. Можно выделить такие основные функциональные свойства материалов: • удержание объема полости (дефекта); • эффект барьера; • индуктивный эффект (стимуляция регенерации). А.А. Дешин (1908) впервые предложил заполнять послеоперацион ные дефекты нижней челюсти маленькими кусочками аутокости [62]. Для стимулирования репаративного остеогенеза челюстей некото рые авторы заполняли костные полости спермацетом, кунжутным мас лом, йо-доформом, парафином и т.п., но эти способы оказались неэф фективными и представляют только исторический интерес [167]. Измельченная аутокость в смеси с порошком антибиотика успешно применялась для заполнения костных карманов в ходе лоскутной опе рации; аутокость получали при сглаживании костных выступов альве олярного края или полым сверлом (диаметром от 2,5 до 4 мм) в меж зубных промежутках, отступя на 23 мм от края альвеолярного отрост ка [114]. Аутотрансплантация, безусловно, является выгодной, так как меж ду тканью и организмом не возникает иммунного конфликта. Несмот 12 ря на наличие данных о стимулирующем влиянии компактостеотомии на регенераторные процессы при пародонтите [165], необходимо отме тить, что операционная травма при таком методе возрастает. Кроме того, ограничено количество аутокости, которую можно использовать в ходе операции. Невозможность заготовки аутотрансплантатов впрок, хра нения аутоматериала значительно ограничивают применение этого метода. Однако, вместе с этим расширяется интерес к использованию алло и ксеноматериалов, а также имплантатов и трансплантатов. Появление лиофильного метода консервирования тканей (быстрое замораживание с последующей возгонкой замороженной воды в ваку уме) расширило применение аллогенной кости при пластике дефектов челюстей. Отмечены хорошие пластические свойства лиофилизирован ных аллотрансплантатов, особенно при их использовании для указан ных целей в виде костных фрагментов (“щебенки”) или муки, размель ченного хряща [83, 139, 188]. Успешно применялись для пластики кос тных полостей консервированная “гомокость” [3, 120, 249], “эмбрио нальные гомотрансплантаты” [86], “гомохладокость” [54], консервиро ванный трупный хрящ [235], консервированная кость крупного рога того скота (быка или теленка) “кильский сиан” [235]. Однако, при оперативном лечении ХПООИ и заболеваний пародонта эти материа лы все же не нашли широкого применения. С середины прошлого столетия появилась определенная тенденция к заполнению послеоперационных костных полостей имплантатами и комбинированными материалами, что связано с развитием химии и методов консервирования тканей (физических, химических и биоло гических). Получены удовлетворительные клинические результаты от применения полимерных материалов, в том числе плексигласа [18, 193], гемостатической губки и ее модификации “Геласпона” и “Спонгиза на” [19], биологического антисептического тампона [172], гипса и гип совой кашицы [155,167], мумие [12] и т.п. Заметным этапом в разработке проблемы оптимизации репаратив ного остеогенеза явилась работа Ю.Г. Ушкалова (1972), в которой дана сравнительная оценка заживления послеоперационных костных дефек тов при их заполнении кровяным сгустком, гемостатический губкой “Геласпон”, лиофилизированной костной “щебенкой”, гипсом, лиофи лизированным аллохрящем и измельченной мышцей [167]. Автор по казал, что заживление стандартной костной полости при заполнении ее кровяным сгустком в эксперименте происходит в течение 100120 суток. Применение гипсовой кашицы или вкладки сокращает эти сро 13 ки до 5060 суток. Использование же губки “Геласпон”, лиофилизиро ванной костной “щебенки” и измельченной мышцы меньше способству ет ускорению заживления костных полостей, которое наступает к 70 100 суткам. Обнаружить признаки влияния измельченного лиофили зированного хряща на репаративный остеогенез автору не удалось. Предложено использовать консервированную плаценту человека, строма ворсин которой в конце беременности представлена, в основ ном, коллагеновыми волокнами [116]. Ее применение в восстановитель ной хирургии челюстнолицевой области перспективно благодаря низ кой иммунной активности и относительной доступности [115]. Одна ко препараты на основе плаценты до настоящего времени также не по лучили широкого распространения. Использование костей плодов че ловека (“брефокость”) для пластических целей уменьшило опасность возникновения иммунного конфликта материала трансплантата с орга низмом реципиента, что также связано с упрощенной антигенной струк турой тканей эмбрионов [22, 103, 133, 160]. К отрицательным свойствам этого материала относят низкую биомеханическую прочность и быст рое рассасывание имплантата [61]. Для пластики послеоперационных дефектов челюстей практичес кое применение нашли так называемые сложные трансплантаты, в час тности, аллогенные костнохрящевые трансплантаты, которые оказа лись полноценны в биологическом отношении, хорошо рассасывались, одновременно замещаясь новообразованной костной тканью с образо ванием органотипичного регенерата [140]. Для оптимизации репара тивной регенерации костной ткани применяли гемостатическую озо ленную кость, приготовленную из озоленной ксенокости, сигмаами нокапроновой кислоты, коллагена и аутокрови [66]. Автор показал, что гемостатическая озоленная кость обладает остеогенными антисепти ческими гемостатическими свойствами и иммунной инертностью. Сле дует отметить, что, несмотря на вышеуказанные положительные свой ства, сложные трансплантаты изза трудоемкости методик приготов ления не нашли широкого применения в практике челюстнолицевой хирургии и стоматологии. Учитывая высокие остеоиндуктивные возможности деминерализо ванной кости, несколько авторов испытали этот материал в экспери менте и клинике. Оказалось, что заполнение дефектов челюстей деми нерализованной аллокостью, насыщенной антисептическим комплек сным раствором (1% раствор этония в 25% растворе димексида), при водит к значительно более быстрой репаративной регенерации с обра 14 зованием зрелой костной ткани (через 812 месяцев), чем при исполь зовании деминерализованной кости, консервированной только в 0,25% растворе формалина. Последний, повидимому, снижает ее остеоген ные свойства [25, 105, 106]. Отмечено, что деминерализованная кость является остеозамещаю щим материалом с уникальным качеством остеоиндукции [2]. Остео индукция является биологическим процессом превращения полипотен тных клеток мезенхимы в клетки, продуцирующие костную и хряще вую ткани. Этот феномен возникает, когда мезенхимные клетки всту пают в контакт с поверхностью деминералиэованной кости, и это при писывается действию уникального белка, по терминологии обозначае мого как преобразующийся протеин. В отличие от деминерализован ной кости недеминерализованная кость обладает меньшим остеоиндук тивным свойством, “недеминерализованный костный росток” как ал логенный (консервированная кость), так и аутогенный (забранная во время операции) вызывает только образование каркаса. Это направля ет рост регенерирующей кости и играет роль “сруба”, который посте пенно рассасывается и замещается новой костью, Деминерализован ная же кость имеет существенные преимущества. В этом случае мезен химальные клетки подвергаются трансформации в остеобласты и хон дробласты и вовлекаются в процесс репарации, таким образом стано вясь источником костной репарации. Это ведет к более быстрому тече нию репаративного остеогенеза [2]. Ретроспективный анализ ряда методов оптимизации репаративной регенерации костной ткани позволяет понять, почему некоторые из них не нашли применения в широкой клинической практике (особенно поликлинической) или перестали применяться со временем. Кроме того, медицинские нормативные акты, действующие на территории России и других стран, а также жесткий контроль за лечебной деятель ностью медицинских учреждений со стороны медицинских страховых организаций, исключает применение несертифицированных остеоза мещающих материалов или делает проблематичным применение не которых других. Последнее связано и с необходимостью профилакти ки СПИДа. С конца 60х годов XX века во всех экономически развитых странах (США, Швейцария, ФРГ, Япония и др.) начата работа по созданию нового класса биологически инертных искусственных костных мате риалов на основе фосфатов кальция. Потенциальным толчком для ис следований в этом направлении стало открытие специалистами мине 15 рального состава костной и зубной ткани, основным материалом кото рых является гидроксиапатит кальция Са10(РО)6(ОН)2 с молярным отношением Са/Р 1,67. Этому соединению принадлежит основная роль в минерализации костной ткани. Кристаллы гидроксиапатита откла дываются вдоль фибрилл коллагена из перенасыщенной ионами каль ция и фосфата межклеточной жидкости. Параллельный механизм ми нерализации органического матрикса кости связан с секрецией осте областами особых матричных пузырьков, содержащих фосфат кальция и щелочную фосфатазу в высокой концентрации. Щелочная фосфата за отщепляет от органических веществ ионы фосфата, которые участву ют в образовании кристаллов гидроксиапатита. Очаги минерализации, увеличиваясь в размерах и сливаясь друг с другом, превращают ново образованный остеоид в зрелый костный матрикс [5, 30, 36, 151]. Установлено, что гидроксиапатит кальция, являясь структурным аналогом главной неорганической составляющей костной ткани орга низма и твердых тканей зуба и, имея тот же химический состав, и, сле довательно, сходные физические и механические свойства, обладает хорошей биологической совместимостью. При этом важно подчеркнуть, что свойства синтезированного гидроксиапатита и биокерамики на его основе во многом зависят от способов их получения, состава примесей, размеров гранул, пор и т.п. [4]. Материалы данной группы можно раз делить на [45, 220, 233]: высокотемпературную (нерезорбируемую) ке рамику порошки, гранулы, блоки; неотожженный (резорбируемый) гидроксиапатит мелко и крупнодисперсные порошки. Наиболее хо рошо в настоящие дни известны следующие виды биокерамики: инер тная (Al2O3), поверхностноактивная (биостекло) и резорбируемая (трикальцийфосфат и гидроксиапатит кальция). Стоматологи всего мира занялись, в основном, созданием материа лов на основе гидроксиапатита, а именно гранул, порошка, керамики, имплантатов с покрытием из гидроксиапатита и разработкой содержа щих его препаратов, в том числе волокнистых. Предполагается, что использование принципа направленной тканевой регенерации в соче тании с имплантацией костнопластических материалов существенно увеличит возможности врачей, позволит расширить показания к ден тальной имплантации и создаст условия для длительного функциони рования имплантата [107]. Таким образом, разработка имплантационных материалов на осно ве синтетического гидроксиапатита, которые служат альтернативой ауто и аллогенной кости, является закономерным результатом и про 16 должением развития методов, основанных на применении костных трансплантатов, а также их искусственных заменителей [9, 13]. А.И. Воложин (1999) подчеркивает, что при создании композиционных ма териалов как синтетических заменителей костной ткани целесообраз но использовать гидроксиапатит, улучшающий механические свойства материала и его остеоинтегративные свойства [33]. Эксперименталь номорфологическое исследование по изучению воздействия интраос сального введения гранулята керамики гидроксилапатита на процессы репаративного костеобразования [45, 48, 246, 247] показало, что грану лят керамики гидроксилапатита обладает высокой биосовместимостью, что подтверждается обнаружением остеоинтеграции гранул. Введение гранул гидроксиапатита в воспроизводимые дефекты бедренной кости крыс выявило развитие обычных для костной травмы асептических воспалительных реакций. Высокая же степень сродства гранулята ке рамики гидроксиапатита с новообразующейся костной формацией под тверждалась интенсивным формированием костного регенерата в об ласти подсадки гидроксиапатита и спаянием костных структур с его гранулами. Авторами показано, что к 36 мес. наблюдалась вторичная перестройка вновь образованной кости и достижение ее структурами функционально адекватного состояния. Изучение иммунной и аллергенной активности гидроксиапатита ультравысокой дисперсности [136] показало, что этот материал прак тически не может иметь противопоказаний к использованию в клини ческой практике. М.М. Соловьевым и соавт. (1992) в эксперименте также было изу чено влияние на заживление лунки удален-ного зуба синтетического гидроксиапатита отечественного производства, замешенного на глице рине до пастообразной консистенции. Авторы установили, что этот препарат вызывает повышение пролиферативной активности клеточ ных элементов соединительной ткани и костного мозга. Костеобразо вание при этом проходило в двух направлениях: от перифе-рии к цент ру за счет пролиферации остеобластов губчатой кости челюсти и от центрального отдела (осевого) полости лунки зуба к периферии в ре зультате как новообразования костных трабекул в рыхлой волокнис- той соединительной ткани, так и формирования участков “точкового” остеогенеза в непосредственной близости от структур, содержащих гидроксиапатит. Вместе с тем, избранный в качестве связующего ве щества гли-церин авторы рекомендуют заменить на коллаген изза того, что первый способствует поддержанию в лунке зуба достаточно дли 17 тельной и выраженной воспалительной реакции [157]. В дальнейшем на большом клиническом и экспериментальном материале была дока зана эффективность использования композиции на основе гидроксиа патита и вспененного коллагена в комплексном лечении заболеваний пародонта [29, 170]. При изучении в опытах на крысах в сроки 30, 60 и 90 суток динами ки заживления искусственно воспроизведенных дефектов бедренной кости, заполненных различными формами гидроксиапатита (ГА), ус тановлено, что наиболее позитивное действие на процессы костной репарации оказывает гранулят ГА. В опытах с гранулятом ГА костный регенерат замещал к 90м суткам до 1/2 площади дефекта. При введе нии в костные дефекты смеси гранулята и порошка ГА новообразован ная кость занимала несколько более 1/3 площади дефекта. В опытах с суспензией порошка ГА размеры дефектов к 90м суткам опыта были аналогичны таковым при заживлении костной раны под кровяным сгу стком [45]. Таким образом, с одной стороны, данные материалы можно отнести к остеокондукторам, т.е. веществам, способствующим замещению объе ма и поддержанию определенной формы при различных дефектах кос тной ткани [219, 228, 233, 243]. С другой стороны, они способны сти мулировать остеогенез [56, 136]. Частицы гидроксиапатита сорбируют на своей поверхности костный морфогенетический белок, играющий значительную, если не решающую роль при запуске и регуляции про цессов костной регенерации [13, 229, 231]. Созданные в России материалы на основе гидроксиапатита (Гидро ксиапол (Полистом), Остим 100, (Остим) показали свою высокую эффективность при хирургических методах лечения пародонтита [34, 97, 98, 111, 112]. Зарубежными производителями также выпускается ряд материалов на основе гидроксиапатита Calcite (Calcitec Inc. USA), Durapatite (Cook Waite Inc. USA), Orthomatrix (Life Core USA) [197, 216, 221, 229, 261]. Кроме гидроксиапатита широкое распространение из этой группы получили материалы на основе трикальцийфосфата (Са3(РО4)2) [112, 207, 256]. Скорость биодеградации трикальцийфосфата значительно выше, чем на у гидроксиапатита, поэтому применение материалов на основе трикальцийфосфата наиболее эффективно в тех случаях, когда нет необходимости в его длительном присутствии [10, 90, 91, 220, 253]. Попытки получить препарат с оптимальными для регенерации кос тной ткани свойствами, привели к созданию композиционных матери 18 алов. В состав бифазной керамики входит и гидроксиапатит, и трикаль цийфосфат. Реваскуляризация таких имплантатов протекает активнее за счет быстрой резорбции трикальцийфосфата и формирования в им плантате полостей [138, 243]. В декабре 1994 г. были разрешены к промышленному выпуску и клиническому применению препараты “Гидроксиапол” и “Колапол” [98], которые стали производиться АО “Полистом”. Гидроксиапол это фирменное название гидроксиапатита (гранул и порошка), выпускае мого АО “Полистом”. Высокая эффективность этого препарата (гра нул) отмечена при замещении дефектов кости, при дентальной имп лантации, при изготовлении комбинированных трансплантатов для челюстнолицевой хирургии. Порошок гидроксиапола оказался высо коэффективен в составе паст для заполнения каналов корней зубов при лечении осложненных форм кариеса. С использованием гидроксиапо ла был создан и запатентован ряд препаратов губчатой структуры (в частности колапол), которые высокоэффективны для остановки кро вотечения, в том числе у больных с различными формами гемофилии, а также для оптимизации репаративных процессов в мягких и особен но в костных тканях при различных костнопластических операциях [98]. Опыт клинического применения новых препаратов гидроксиапо ла и колапола в клинике дал положительные результаты, что обус ловлено наличием у них остеоинтегративных свойств, инициацией по строения костной ткани, противовоспалительного, гемостатического и ранозаживляющего эффектов при отсутствии токсичности [96, 98]. Большое количество материалов создано на основе коллагена и син тетического гидроксиапатита [200, 225, 240, 254]. Использован комп лекс кальцийфосфатной керамики с коллагеном при проведении ос теопластики и через 6 месяцев отмечено уменьшение рецессии десны [242]. При микроскопическом исследовании автор описал интеграцию гидроксиапатита в структуры костного репарата с постепенным пол ным замещением его частиц костным веществом. На основании резуль татов экспериментального исследования рекомендовано заполнять ко стные дефекты смесью пористого гидроксиапатита и коллагена (в со отношении 9:1) [69]. Успешно использована композиция ГА и колла гена при пластике двух и трехстеночных костных дефектов у пациен тов с пародонтитом средней и тяжелой степеней [152]. В России аналогичные композиционные материалы были разрабо таны и внедрены фирмами «Интермедапатит» и «Полистом» («Кола 19 пол», «Гапкол», «Коллапан»). Материалы этой группы с успехом при меняются для заполнения постэкстракционных дефектов и костных полостей после удаления радикулярных кист [34, 78, 82], а так же для пластики альвеолярного отростка [4, 27, 79]. Биокомпозиционный материал “Коллапан” (фирма “Интермедапа тит”, Москва) применен при лечении быстропрогрессирующих паро донтитов [118]. Действие «Коллапана» (особо чистый гидроксиапатит, коллаген специальной обработки и антибиотик) обусловлено его со ставом. «Коллапан” – аллопластический пористый материал. Состоит из порошка гидроксиапатита, равномерно распределенного в матрице, состоящей из коллагена 2 типа и антибиотика. «Коллапан» обладает остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойством, служит направ ляющим матриксом, на котором формируется собственная костная ткань, сам же «Коллапан» в дальнейшем рассасывается [80]. При этом следует заметить, что антибиотик, входящий в состав препарата, рав номерно выделяется в ткани в течение 20 суток. Это позволило широ ко использовать Коллапан при лечении переломов костей, в том числе огнестрельных [183], а также хронических остеомиелитов различной этиологии [20, 166]. При экспериментальном и клиническом исследовании активизации репаративного остеогенеза с помощью биоактивных резорбируемых материалов кальций – фосфатной (КФ) биокерамики и комплексного препарата «Коллапан» показано, что имплантированные в дефекты кости препараты в условиях активизации ангиогенеза постепенно ре зорбируются и замещаются новообразованной костной тканью [21]. При этом непосредственно на поверхности гранул «Коллапана» и КФ биокерамики, а также внутри пор последней, формируется остеоидный матрикс. Костеобразовательный процесс в области костного дефекта наблюдается лишь при имплантации Коллапана и КФ биокерамики. Отмечается интрамембранная оссификация, то есть без образования хряща, с постепенным формированием зрелой пластинчатой кости, в которой сохраняются остатки резорбируемого ГА содержащего мате риала. Исследуемые материалы обладают остеокондуктивными, а пре парат Коллапан – также антимикробными и остеоиндуктивными свой ствами, и являются твердой постепенно резорбируемой матрицей, на поверхности которой в условиях условно асептических и инфициро ванных костных дефектов формируется новообразованная кость [21]. В.А. Соловьев, Б.Н. Давыдов и соавт. (2004) в экспериментальном исследовании закономерностей регенерации тканей челюсти кролика 20 после поднадкостничного введения «КоллапанаЛ» показали, что спу стя 56 месяцев после операции регенерат представлен зрелой пластин чатой костной тканью с типичной гаверсовой системой [156]. Одним из синтетических имплантационных материалов является керамика на основе чистого оксида алюминия. Интерес к применению в изделиях медицинской техники оксида алюминия определен, в пер вую очередь, практической биологической инертностью, отсутствием токсических и аллергических реакций в поздние сроки после имплан тации, высокой коррозийной стойкостью, незначительными износами в узлах трения, сравнительно низкой стоимостью и доступностью сы рья. В СанктПетербургском институте огнеупоров разработан техноло гический процесс изготовления сложнопрофильных эндопротезов из корундовой (алюмооксидной) керамики как нагруженных (суставы конечностей коленный, тазобедренный, локтевой, плечевой, голенос топный), так и менее нагруженных имплантатов для челюстнолице вой области. На разработанный по технологическому процессу корун довый материал от ВНИИМТ (г. Москва) получено положительное заключение по результатам испытаний на соответствие токсикологи ческим и санитарнохимическим показателям, предъявляемым к изде лиям, контактирующим с тканями организма. Одновременно разрабо тана технология получения заменителей губчатой кости из корундо вой керамики, позволяющих замещать полости или участки губчатой кости после травм или онкологических заболеваний. Следует отметить, что керамические имплантаты стерилизуются обычными, принятыми в клинической практике, способами. Многие устойчивые с физикохимической точки зрения материа лы, подвергаются в организме коррозии и постепенному разрушению [218]. Продукты коррозии имплантированного материала могут обла дать токсическими свойствами, что приводит к развитию патологичес ких изменений в окружающих тканях. Это является причиной неудач ных попыток имплантации. Определены основные свойства биомате риалов, длительно находящихся в контакте со средами организма: био устойчивость, биосовместимость, механическая прочность [178]. В настоящее время накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт по использованию имплантатов из керамики [80, 154, 158, 159]. Возможность интеграции имплантата и костной ткани в значительной мере определяется фактором нагрузки. Находящийся в афункциональных условиях имплантат из биоинертного материала, 21 интегрируется костной тканью. В этом случае образования фиброзной капсулы не происходит вообще, либо ее толщина минимальна, возни кает так называемый «смешанный тип интерфейса» [154, 226, 258]. Алюмооксидная керамика, как материал для изготовления имплан татов, предложена в конце 60х годов. Значительный вклад в эту об ласть внесли Brose M.O., 1987; McKinney R.V., 1983. Заслуга этих ис следователей состоит в том, что они впервые поняли и практически доказали более высокую, чем у металлов, биосовместимость керами ческих материалов [199, 239]. В отличие от металлов, керамика состо ит из полностью окисленных, термодинамически устойчивых компо нентов, характеризующихся высокой температурой плавления и исклю чительной инертностью. Инертность металлов обусловлена наличием на их поверхности тонкого слоя оксида. Основную массу большинства конструкционных керамик составляют плотно спеченные оксиды, что значительно снижает вероятность их разрушения в организме. Кера мические материалы являются диэлектриками, что исключает вероят ность гальванозов и металлозов. Прочность на изгиб 1000 Мпа, позво ляет изготавливать любые формы имплантатов. По качествам биосов местимости и биоустойчивости, керамические материалы являются идеальными конструкционными материалами для имплантатов. Изделия из алюмооксидной керамики, вследствие их высокой кор розионной устойчивости, износостойкости, биологической совмести мости, относительно низкой себестоимости весьма перспективны. Не достаток имплантатов из монолитной керамики слабая интеграция имплантата с окружающими тканями, вследствие формирования со единительнотканной капсулы, отграничивающей имплантат от кости [226]. В связи с этим перспективным является использование порис той алюмооксидной керамики, в значительной степени лишенной ука занных недостатков. Пористость является важным параметром, определяющим свойства любого керамического материала. По структуре поры делятся на зак рытые, имеющие преимущественно округлую форму, тупиковые (от крытые с одного конца), каналообразующие (открытые с двух концов). По размерам применяется условное деление на микропоры (размеры порядка единиц микрон) и макропоры (размеры порядка сотен мик рон). При исследовании “in vivo” влияния пористости имплантата, пока зано, что макропористотые образцы обеспечивают облег-ченную вас куляризацию, повышенное рО2 в тканях, дифференциацию клеток 22 предшественников в остеобластном направлении и образование в по рах импланта новой ткани [207]. Для успешного применения изделий из керамики в качестве имп лантатов необходимо знать, насколько механические характеристики керамики и твердых тканей отличаются друг от друга. Хотя требова ние об идентичности имплантата и ткани, которую он замещает, может быть необязательным. Говоря об идентичности, нужно учитывать, что это понятие имеет условное значение, так как не может существовать материала, схожего с какойлибо тканью по всем параметрам на макро и микроуровнях. При использовании плотной керамики после имплан тации не происходит изменения внутренней структуры имплантата (взаимодействие идет на поверхности). При имплантации пористой керамики в какойлибо участок кости важно, чтобы структура, образо вавшаяся после прорастания костной ткани внутрь имплантата, обла дала теми же прочностными свойствами, что и кость, находившаяся в этом месте. Однако, при этом механические свойства имплантата и дан ной кости могут отличаться. В эксперименте на молодых крысах проведена сравнительная оцен ка биоинтеграции титановых и керамических монолитных импланта тов, с одной стороны, и пористых керамических имплантатов, с другой стороны [154]. Использование имплантатов из титана и монолитной керамики приводило к формированию к концу первого месяца грубо волокнистой губчатой кости, которая к концу второго месяца созрева ла в зрелую пластинчатую кость, а к концу третьего месяца место де фекта выявлялось лишь по островкам волокнистой ткани, вкраплен ным в пластинчатую кость. Отчетливых различий в скорости форми рования мозоли при фиксации монолитной керамики и титана не от мечалось. В эксперименте не было воспали-тельной клеточной инфиль трации в тканях или токсической реакции на все использованные ма териалы на всех сроках наблюдения. В исследуемых препаратах ни в одном случае не наблюдалось истирание керамики и наличие ее час тиц внутриклеточно или внеклеточно [154]. Основное отличие при использовании титана, монолитной керами ки, в одном случае, и пористой керамики в другом, выявлено на гра нице костьматериал. В первом варианте между имплантатами и кос тью формировалась тонкая соединительнотканная капсула, которая отсутствовала при применении пористой керамики. В последние годы предпринимаются попытки использования для стимуляции регенерации соединительной ткани, в том числе и кост 23 ной, продуктов синтетической деятельности клеток (факторов роста, костного морфогенетического белка, компонентов межклеточного ве щества), оказывающих регулирующее влияние на процессы дифферен цирования и пролиферации остеобластов [209, 206, 213, 229, 248]. По данным последних цитологических исследований [153, 187, 191, 257] основное значение в этом процессе имеют компоненты межкле точного матрикса. Межклеточный матрикс костной ткани на 90% со стоит из коллагена I типа, коллаген других типов [30] занимает не бо лее 5% от общей массы. Оставшееся вещество представлено белково полисахаридными комплексами, основной структурной единицей ко торых являются гликозаминогликаны [134]. Коллаген придает тканям механическую прочность и выполняет морфогенетическую функцию, влияя на рост, миграцию, дифференциацию, секреторную и синтети ческую активность различных клеток. Молекула коллагена состоит из трех спирально скрученных поли пептидных бцепей, ковалентно связанных между собой. Прочность этой структуры усиливается за счет того, что спираль коллагена более вытянута, на каждый ее виток приходится три аминокислотных остат ка. Поскольку каждый из них глицин, у которого нет боковой цепи, спирали максимально приближены в этих точках друг к другу. Допол нительная стабилизация осуществляется благодаря образованию во дородных связей между гидроксилированными остатками лизина и пролина. Молекулы собираются в филаменты и образуют фибриллы или сети, взаимодействующие с другими белками межклеточного ве щества. Участки, где молекулы коллагена соединяются друг с другом, служат местами первоначального отложения кристаллов гидроксиапа тита. Для усиления механических свойств коллаген может подвергать ся ферментативной модификации, при которой возникают ковалент ные связи между остатками лизина в концевых отделах тропоколлаге на. Молекулы коллагена отличаются количественным и качественным составом аминокислот, порядком их чередования в ацепи. На сегод няшний день известно 19 молекулярных форм коллагена. 90% органи ческого вещества костной ткани составляет коллаген I типа, 5% кол лаген других видов (III, IV, V, XI, XIII). Материалы на основе ксено и аллоколлагена обеспечивают бы строе созревание грануляционной ткани, интенсивный синтез суль фатированных гликозаминогликанов и молекул коллагена, уско рение фибриллогенеза и формирование зрелых коллагеновых во локон. 24 Особое значение в новообразовании соединительной ткани имеют сульфатированные гликозаминогликаны. Максимальное накопление этих веществ в основном веществе грануляционной ткани происходит уже на третий день и опережает активный фибриллогенез. К седьмому дню, когда формируются зрелые коллагеновые волокна, содержание гликозаминогликанов уменьшается [231, 236]. Синтез протеогликанов всегда предшествует синтезу коллагена и наличие дополнительного количества гликозаминогликанов в послеоперационный период спо собно, по принципу обратной связи, переориентировать синтетичес кий аппарат клетки на биосинтез коллагена и других компонентов эк страцеллюлярного матрикса [31, 134]. Поэтому сам процесс репарации, естественно, ускоряется. Протеогликаны взаимодействуют с молеку лами коллагена (связаны с ними через каждые 6065 нм) и влияют на образование коллагеновых волокон (способствуют правильной уклад ке молекул тропоколлагена в фибриллах, а фибрилл в волокнах, огра ничивая при этом их рост в толщину). Так, при смешивании растворов тропоколлагена и сульфатированных гликозаминогликанов in vitro, происходит моментальная реакция, заканчивающаяся формировани ем коллагеновых волокон с характерной исчерченностью [134]. Проте огликаны, расположенные между молекулами тропоколлагена, связы вают кальций и контролируют ход минерализации органического мат рикса кости. Они обеспечивают связь между поверхностью клеток и компонентами межклеточного вещества (фибронектином, ламинином, коллагеном); накапливают и выделяют факторы роста [251]; играют важную роль в транспорте электролитов и воды [30]. Гликозаминогликаны обладают противовоспалительным эффектом, подавляя активность ферментов (гиалуронидазы, эластазы, коллагена зы и др.), блокируя действие свободных кислородных радикалов и ан тигенных детерминант, связывая продукты распада и часть медиато ров. Все это, в свою очередь, препятствует хемотаксису полиморфноя дерных лейкоцитов, тромбоцитов, макрофагов, которые прямо акти вируют остеокласты, а также действуют на лимфоциты, заставляя пос ледние выделять остеокластактивирующий фактор [257]. Сам по себе противовоспалительный эффект имеет важное значение для заживле ния в послеоперационный период, так как любое хирургическое вме шательство связано с травмой и вызывает ответную воспалительную реакцию. Обнаружен значительный прирост костной ткани в группе, где в ходе лоскутных операций использовали гиалуроновую кислоту (гликозами 25 ногликан) [260]. Результаты своих исследований авторы объясняют остеоиндуктивными свойствами препарата. К таким же выводам при шли и другие исследователи Ускоренное заживление костной раны происходит благодаря стимуляции гликозаминогликанами ангиогене за. Их присутствие в области хирургического вмешательства способ ствует соединению эпителия с поверхностью зуба. Показано также, что гиалуроновая кислота вовлечена в процесс остеоинтеграции имплан татов [227, 244]. Гликозаминогликаны нашли применение в офтальмо логии, при пластике барабанной перепонки, при консервативном лече нии остеоартроза [195]. Экстрацеллюлярный матрикс содержит огромное количество ин формации, которая передается через интегриновые рецепторы геному клетки. При этом меняется функция транскрипционных факторов ядер ного матрикса и обеспечивается регуляция жизнедеятельности клет ки, в том числе ее пролиферация и дифференцирование [190, 206, 213, 224, 252]. Для дифференцирования остеобластов необходимо взаимодействие коллагена I типа с интегриновыми рецепторами β1семейства (б2β1) [255]. Наличие антител к коллагену или α1β1 , α2β1 интегринам бло кирует этот процесс, индуцированный костным морфогенетическим белком (КМБ) [192, 221]. Предполагается, что при этом не передается сигнал от костного морфогенетического белка или не возможно функ ционирование генов, которые должны активироваться данным белком, что делает невозможным процесс дифференцирования остеобластов [191]. Подтверждено, что дифференцирование остеобластов в ответ на действие КМБ2/ТФРβ (ТФР трансформирующий фактор роста) осуществляется при непосредственном участии коллагена I [236, 238, 240, 255]. ТФРβ стимулирует синтез остеобластами коллагена I типа, фиб ронектина и протеогликанов; ингибирует выделение щелочной фосфа тазы и остеокальцина. Поэтому при постоянном действии ТФРβ мине рализации костного матрикса не происходит. Однако, после того, как межклеточное вещество синтезировано, чувствительность рецепторов к этому фактору уменьшается, т.к. они уже заблокированы синтезиро ванным коллагеном. Таким образом, коллаген I типа костного матрик са, образуясь под воздействием ТФРβ, в дальнейшем подавляет дея тельность этого фактора роста, конкурируя с ним за одни и те же ре цепторы, и создает условия для минерализации костного матрикса. Описана необходимость присутствия коллагена для действия щелоч ной фосфатазы в остеобластах [209]. 26 Оптимизация остеопластических материалов предусматривает включение в их состав веществ, как прямо влияющих на метаболизм тканей, так и индуцирующих формирование утраченных структур. Биологическая активность сульфатированных гликозаминоглика нов изучалась in vitro на клетках соединительной ткани роговицы че ловека и фибробластах кожи телят. Полученые при этом результаты показали, что сульфатированные гликозаминогликаны усиливают био синтез РНК (синтез белка), стимулируют секрецию клетками колла гена и протеогликанов. Комплекс коллаген сульфатированные гли козаминогликаны способствует адгезии клеток фибробластического ряда и увеличивает пролиферацию фибробластов более чем в 4 раза [65]. Экспериментальные исследования подтвердили высокую эффек тивность материалов, содержащих ксеногенный костный коллаген и сульфатированные гликозаминогликаны при замещении искусствен но созданных костных дефектов [67]. Положительные результаты были получены при использовании материалов данной группы для замеще ния костных дефектов при лечении радикулярных кист челюстей и проведении синуслифтинга [71, 72]. Биокомпозиционный остеопластический материал «АЛЛОМАТ РИКС ИМПЛАНТ» (создание и производство ООО «Конектбиофарм», г. Москва (Патент РФ № 216,2331; Патент № 216,1976)) является пер вым, не имеющим мировых аналогов препаратом на основе костного ал локоллагена и костных сульфатированных гликозаминогликанов. Проведены эксперименты на кроликах по индукции остеогенеза. Блоки «Биоматрикса» и «Алломатриксимпланта», насыщенные осте огенными клеткамипредшественниками, (полученными из кост-ного мозга этих же животных) имплантиро-вали поднадкостнично на темен ную кость черепа, внутримышечно и под капсулу почек. Анализ гисто логических препаратов, полученных через 1,5 месяца, показал, что во всех исследован-ных препаратах был выявлен эктопический остеоге нез, но степень его выраженности отличалась в зависимос-ти от места трансплантации. Наиболее интенсивно костеобразование происходи ло в почке и в мышцах, тог-да как на черепе этот процесс был выражен слабее. Причиной данного явления могут быть тканевые условия, и в первую очередь кровоснабжение данной ткани. В то же время форми рующаяся при этом эктопическая костная ткань имела вполне зрелый вид, содержала небольшое количество остеоцитов и по периферии ок ружена слоем остеобластов, образующих структуру, аналогичную пе риосту [73]. 27 При использовании биокомпозиционного материала «Остеомат рикс» для заполнения лунки после удаления ретинированных третьих моляров, сделан вывод, что применение данного материала способству ет ускорению процессов репаративной регенерации костной ткани и нормализации показателей местной резистентности полости рта [7]. Это подтверждает ранее опубликованные данные, что сульфатирован ные гликозаминогликаны, входящие в состав биокомпозиционных ма териалов этой группы, способны подавлять активность провоспалитель ных медиаторов и маскировать антигенные детерминанты,чем и объяс няется иммуномодулирующий эффект этих материалов [134]. На кафедре челюстнолицевой хирургии и стоматологии Военно медицинской академии им. С.М. Кирова совместно с кафедрой гисто логии уже проводились исследования оптимизаторов репаративного остеогенеза [76, 77, 81, 90]. А.К. Иорданишвили доказана возможность использования для оптимизации репаративного остеогенеза препара та “Хонсурид”. “Хонсурид” представляет собой полисахарид животно го происхождения, приготовленный и используемый в виде стериль ного лиофилизированного порошка, получаемого из хрящей крупного рогатого скота. Действующим началом является кислый мукополиса харид (в современной терминологии – сульфатированные гликозами ногликаны), играющий важную роль в синтезе коллагеновых волокон, чем обусловливает положительное влияние хонсурида на репаратив ный остеогенез [74]. В 1998 г. А.М. Ковалевский доказал эффектив ность применения смеси «Хонсурида» и гидроксиапатита для пласти ки костных карманов при лечении ГП [88]. Однако, несмотря на проводимые исследования по поиску наибо лее эффективных оптимизаторов репаративного остеогенеза, было ус тановлено, что в настоящее время универсальный “трансплантацион ный” материал для заполнения послеоперационных костных полостей в челюстнолицевой хирургии и стоматологии отсутствует. Имеющие ся материалы для оптимизации репаративного остеогенеза челюстей имеют свои положительные и отрицательные качества, не всегда обла дают необходимыми остеогенными, антисептическими, гемостатичес кими свойствами и иммунной инертностью [215, 222]. Кроме того, со храняются трудности, cвязанные с разработкой экономически выгод ных технологий, внедрением лекарственных форм, удобных в приме нении. Эти факторы ограничивают и затрудняют выбор конкретного материала для наиболее эффективного использования в стоматологи ческой практике. Специалистами продолжается поиск новых материа 28 лов, отвечающих современным запросам клинической практики. Это связано с тем, что попрежнему успех многих современных хирурги ческих стоматологических вмешательств, в том числе стоматологичес кой имплантации, связан не только с атравматичностью операции, но и с использованием средств, оптимизирующих регенераторные процес сы костной ткани челюстей. Одним из основных критериев эффективности оптимизаторов ре паративного остеогенеза остается научное экспериментальное и кли ническое исследование, подтверждающее те или иные их преимуще ства, безвредность, степень оптимизирующего влияния на регенерацию костной ткани. В современной литературе недостаточно сведений о комплексной экспериментальноклинической характеристике эффек тивности использования современных материалов. Редко встречаются сравнительные исследования с общегистологическим анализом постим плантационного остеогистогенеза. Нередко результаты исследований оказываются противоречивыми. Для экспериментальных исследований выбираются различные виды животных, опыты проводятся в разных анатомических областях, эмпирически выбираются различные модели нанесения повреждений костной ткани, гистологический и клиничес кий материал исследуется в трудно сопоставимые сроки от начала экс перимента и т.п. В клинических исследованиях выбираются разные группы исследования, применяются различные методы и показатели при оценке эффективности лечения. Все это осложняет сравнение по лученных результатов, целенаправленный выбор материалов и внедре ние их в клиническую практику. Для решения этих вопросов необходимо изучить реакции тканей на имплантационные материалы, вначале в опытах на животных с исполь зованием унифицированной экспериментальной модели, а затем в условиях клиники. 29 Глава 2 МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал и методы экспериментального исследования Задачей экспериментальной части работы явилось сравнительное изучение регенерации костной ткани нижней челюсти кролика после нанесения стандартных дефектов и заживления костных ран в услови ях естественного течения процесса, при использовании препаратов «КоллапанЛ», «Алломатриксимплант», а также пористой алюмоок сидной керамики. Экспериментальногистологическая часть работы выполнена на ка федре гистологии (с курсом эмбриологии) Военномедицинской ака демии им. С.М. Кирова (заведующий – профессор Р.К. Данилов). Характеристика использованных имплантационных материалов. Препарат «Коллапан», производимый отечественной фирмой «Интер медапатит», состоит из белка коллагена и высокоочищенного минера ла гидроксиапатита, а также антибиотика (линкомицина или гентами цина). Синтетический гидроксиапатит по химическому составу иден тичен основной минеральной составляющей костной ткани – биоло гическому гидроксиапатиту. Химическая формула минерального веще ства имеет следующий вид – Са10(РО4)6(ОН)2, а его кристаллы суб микронного размера (2⋅⋅ 102 мкм) образуют в готовой форме препарата агломераты размером около 20 мкм. Коллаген, составляющий основу волокон межклеточного вещества костной ткани, биополимер, способ ный воздействовать на репаративные процессы в тканях и образовы вать достаточно прочные комплексы с фармакологическими препара 30 Рис.1. Препарат «Коллапан»; гранулы, гель, пластины. тами. В «Коллапане» коллаген является активным носителем, протек тором и пролонгатором действия антибиотиков. Антибиотик поддер живает в конкретном клиническом случае антибактериальную среду в зоне имплантации препарата. «Коллапан–Л» содержит линкомицина гидрохлорид. Выпускаемый производителем комплект «Коллапан» состоит из пластин, гранул и одноразового пластикового шприцакон тейнера с гелем объемом 2 см3 (рис 1). «Алломатриксимплант» новый пористый биомате-риал отече ственной фирмы ООО «Коннектбиофарм» (г. Москва) разработан со вместно с ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова для запол-нения костных дефектов и полостей. «Алломатриксимплант» представляет собой био материал на основе высокоочищен-ного органического матрикса, со держащего коллаген и неколлагеновые белки, выделенного из губча той кости человека, насыщенного кост ными сульфатиро ванными гликозами ногликанами (сГАГ) человека (рис. 2). Основным крите рием безопасности и эффективности ма териала как меди цинского изделия яв ляется технология его получения. Сырь ем для получения ко стного коллагена яв Рис.2. «Алломатриксимплант» 31 ляется костная ткань здоровых доноров из костного банка ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, благополучная по серологическим анализам (гепа тит, ВИЧ, микоплазма). Процесс получения костного коллагена опи сан в патенте РФ №20012365. Источником сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ) так же является костная ткань доноров. На первой стадии сГАГ выделяют с помощью ферментного гидролиза, затем сГАГ осаждают, подвергают диализу и высушиванию. Блоки костного коллагена насыщают сГАГ дозой 400мкг/г в течение 45 часов, после чего их помещают в чистые флаконы фирмы «Польфа», стерилизуют потоком быстрых электро нов до 2,5 Мград. Токсикологические исследования материала «Алло матриксимплант» проводили во ВНИИИМТ МЗ РФ в 2001 г. Входящие в состав материала костные сГАГ оказывают противо воспалительный и противоотечный эффект. Данный материал изготав ливается в виде блоков, пластин или дисков. Изде-лие имеет естествен ную пористость, присущую нативной кости, нетоксичен, обладает хо рошей биосовместимостью с костной тканью реципиента, пластичнос тью, благодаря которой им мож-но заполнять костные дефекты слож ной формы. Препарат имеет низкую антигенность, не имунногенен. Пористая керамика представляет собой оксид алюминия (Al2O3) и характеризуется высокой степенью химической чистоты – содержание основного вещества составляет 99,97%, высокой открытой пористос тью – 6585% с удельным объемом пор – 76,2 мм3/г. Материал имеет макропоры размером 160500 мкм и микропоры – 110 мкм. Керамика является весьма прочным материалом, но, обладая высокой пористос тью, она во время операции поддается моделированию с помощью ин струментов при заполнении дефектов различной конфигурации. Материал исследования В качестве экспериментальной модели была применена модифика ция методики Ушкалова Ю.Г. (1972), которая заключается в формиро вании стандартных костных полостей у кроликов в области тела ниж ней челюсти справа и слева. Изучение анатомического строения ниж ней челюсти кроликов подтвердило мнение [135, 167] о том, что кость в области угла и ветви нижней челюсти имеет толщину 0,32,3 мм и прикрыта толстым слоем мышечной ткани. Тело челюсти на уровне 2 и 3 зубов имеет толщину 7,211,4 мм и расположено наиболее близко к поверхности кожи. В связи с этим формирование полости осуществля ли в области тела нижней челюсти на уровне 2 и 3 зубов. 32 Для эксперимента использовали 36 кроликов породы “Шиншилла” обоего пола в возрасте 1012 месяцев и массой от 2 до 3 кг. Животным в подчелюстных областях выстригали ножницами шерсть, а затем выбри вали ее. Перед операцией животное укладывали на специальный станок и фиксировали конечности. Операцию осуществляли с соблюдением правил асептики под проводниковым обезболиванием у нижнечелюст ного отверстия. Вкол иглой (длиной 3540 мм) шприца производили в подчелюстной области кпереди от наиболее выступающей точки тела нижней челюсти кролика, находящейся на ее нижнем крае. После со прикосновения с костью иглу проводили по внутренней поверхности тела челюсти кверху и назад под углом 1520°. Достигнув глубины 2025 мм, вводили 23 мл 2% раствора новокаина. Техника операции. После местного обезболивания в подчелюстной области слева производили линейный разрез, длиной 3540 мм, рассе кая при этом кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Тупо раз водили мышцы. Осуществляли тщательный гемостаз. По нижнему краю тела нижней челюсти рассекали на протяжении 3035 мм надкостницу и распатором отслаивали ее кверху, тем самым обнажая наружную по верхность тела нижней челюсти на уровне 2 и 3 зубов. С помощью бор машины и фрезы с ограничителем у всех животных создавали в теле нижней челюсти стандартную костную полость, диаметром 10 мм и глубиной 3 мм. Такую же операцию выполняли справа. Общая харак теристика проведенных экспериментов представлена в таблице 1. Всего оперировано 36 кроликов, у 18 животных сформированные костные полости на нижней челюсти справа после операции заполня лись кровяным сгустком – I (контрольная) серия опыта, костные по лости на другой стороне (слева) заполняли КЛ – II серия. У других 18 кроликов костные полости на нижней челюсти справа были заполне ны АИ – III серия, слева – ПАК – IV серия (табл. 1). Моделируя ПАК согласно форме и объему дефекта, не всегда уда валось плотно прижать материал к краю кости по всей окружности де фекта. Местами оставались промежутки между костью и имплантатом шириной примерно от 0,5 до 12 мм. После заполнения костных полостей указанными имплантатами мягкие ткани над ними послойно ушивали наглухо. На надкостницу, мышцы и фасции накладывали погружные швы кетгутом, края раны сшивали узловыми швами из шелка. Послеоперационную рану кожи обрабатывали 2% настойкой йода. В послеоперационном периоде осу ществляли клиническое наблюдение. 33 Таблица 1 Общая характеристика данных эксперимента Серии эксперимента I-контроль II III IV Итого: Примененный для заполнения костной полости материал «Коллапан-Л» «Алломатрикс -имплант» Пористая алюмооксидная керамика Оперировано кроликов Кол-во 18 Тело нижней челюсти справа слева Выведено из опыта кроликов Погибло кроликов 17 1 18 - 35 1 справа 18 слева 36 Оперированных животных наблюдали в сроки от 1 до 120 суток. В послеоперационном периоде животным через каждые 1020 суток проводили рентгенографию тела нижней челюсти. Животных во всех сериях выводили из опыта путем передозировки тиопентала натрия че рез 3, 10, 20, 30, 60, 120 суток, на каждый срок наблюдения приходи лось по 3 животных. Экспериментальное исследование выполнено в полном соответ ствии с «Международными рекомендациями по проведению медико биологических исследований с использованием животных» (1989). Методы исследования После препаровки нижнюю челюсть подвергали макроскопическо му и рентгенологическому изучению. Затем выпиливали участки, вклю чающие место оперативного вмешательства с прилежащей к нему кос тью и окружающими параоссальными тканями. Световая микроскопия. Взятые фрагменты помещали для фикса ции в 10% раствор нейтрального формалина на 5 суток. В дальнейшем производили их декальцинацию в перенасыщенном растворе трилона Б. Так как ПАК при декальцинации естественно не разрушалась, то в этой серии эксперимента из фрагментов челюсти керамика с помощью инструментов аккуратно удалялась, и для исследования брали: кость у края дефекта и тканевой регенерат в промежутке между костью и имп 34 лантатом, а также регенерат, извлеченный из макропор центральной части имплантата. Полученный материал далее подвергался стандартной гистологи ческой обработке, заливали в целлоидин, изготавливали серийные сре зы толщиной 710 мкм. Их плоскость проходила параллельно плоско сти: дно дефекта наружный его край. Срезы окрашивали гематокси лином и эозином. Микрофотосъемку препаратов производили на мик роскопе “ОПТОН3”. Метод импрегнации полутонких срезов. Для дополнительного изу чения регенерата и выбора участка для прицельной заточки блоков го товили полутонкие срезы. Кусочки тканей фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере (pH – 7,4), дофик сировали в 1% растворе тетраоксида осмия. После обезвоживания в спиртах материал заливали в смесь эпонаралдит. Полутонкие срезы изготавливали на ультратоме LKBV, окрашивали 1% раствором толу идинового синего, импрегнировали 0,5% раствором протаргола по Бо диану в модификации [57]. Электронная микроскопия. Материал забирался из кости, прилега ющей к дефекту, регенерата в зоне бывшего дефекта (IIII серии опы та), извлекался из промежутков между костью и ПАК, крупных пор центральной части имплантата (IV серия эксперимента). Затем его фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на 0,1 М фосфат ном буфере (pН – 7,4) в течении 12 часов при 4 оС, промывали 1520 минут в холодном фосфатном буфере, дофиксировали в 1% растворе тетраоксида осмия на 0,1 М фосфатном буфере в течении 1,5 часа. Да лее следовала промывка в фосфатном буфере (1520 минут), дегидра тация в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне. Кусочки кон трастировали в 3% растворе уранилацетата на 70о спирте в течении 12 часов, обезвоживали в 96о и 100о спиртах, заливали в смесь эпонарал дит. Ультратонкие срезы получали на ультратоме LKBV, контрасти ровали в 2,5% растворе уранилацетата в течение 20 минут и в 0,3% ра створе цитрата свинца 5 минут при комнатной температуре. Просмотр и фотосъемку срезов проводили в электронном микроскопе JEM100 CX (эта часть работы выполнена в НИЛ электронной микроскопии и гистохимии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, началь ник лаборатории – профессор А.П. Новожилова). Количественный метод исследования. Микрофотосъемку гистоло гических препаратов, а также последующую оценку динамики ткане вого состава регенерата в процессе посттравматического гистогенеза, 35 производили с использованием компьютерной системы обработки изображений с программным обеспечением «ВидеоТестМорфо» (вер сия 3.2 Copyright “C” СанктПетербург, 1996). С целью количествен ного отражения удельного объема (%) костных, хрящевой и волокнис той соединительной ткани в регенерате проведена статистическая об работка результатов (компьютерные прикладные программные паке ты Exel 5.0, Statistica 6.0 for Windows). Определялись среднее значе ние (X), стандартное отклонение (у), ошибка среднего (m), достовер ность различий между группами сравнения с вычислением критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (б), доверительного интервала (p); различия считали достоверными при p<0,05 [1, 189]. 2.2. Материал и методы клинических исследований 2.2.1. Характеристика больных с хроническими пери6 апикальными очагами одонтогенной инфекции и ме6 тоды их оперативного лечения Хирургическое лечение зубов с ХПООИ выполнено у 95 человек (53 мужчины и 42 женщин) в возрасте от 17 до 62 лет (табл.2). Хронические периодонтиты и околокорневые кисты зубов диаг ностировали на основе жалоб больного, клинической и рентгеноло гической картины заболевания, а также данных электроодонтомет рии. Основными показаниями к хирургическому лечению указанной патологии зубосохраняющими методами явились: непроходимость ка налов корней зубов при наличии у больного стойких жалоб, выражен ные изменения в верхушечном периодонте зубов (околокорневые гра нулемы и кисты), неблагоприятное течение ХПООИ (зубы “не выдер живающие герметизма”), а также случаи околокорневых кист при вов лечении в патологический процесс нескольких зубов. У больных были выявлены следующие сопутствующие заболевания: хронический трахеобронхит у 3 человек, хронические формы гастри тов и гастродуоденитов, хронический холецистит и желчекаменная болезнь у 2, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной киш ки у 3, хронический пиелит у 1, заболевания сердечнососудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь III стадии, вегетососудистая дистония) у 4, аллергические заболевания у 1, прочие у 3 человек. 36 Таблица 2 Распределение больных с ХПООИ по полу и возрасту Пол Возрастные группы До 20 лет От 21 до 30 лет От 31 до 40 лет От 41 до 50 лет От 51 и старше Всего Мужчины Женщины Итого 11 18 12 8 4 53 3 19 15 4 1 42 14 37 27 12 5 95 Выбор оперативного метода лечения зависел от многих факторов: особенностей анатомической формы зуба, состояния его твердых тка ней и пародонта, взаимоотношения корней зуба с близлежащими ана томическими образованиями и анатомических особенностей строения альвеолярных отростков челюстей, а также общего состояния организ ма больного, характера и распространенности периапикального воспа лительного процесса. Наличие острых воспалительных процессов сли зистой оболочки полости рта и тканей пародонта считали противопо казаниями для проведения хирургических зубосохраняющих методов лечения ХПООИ. Подготовку зуба к хирургическому лечению проводили по об щепринятым правилам эндодонтии [92], с использованием тверде ющих пломбировочных материалов фосфатцемента, эндодента, интрадонта, или проводили пломбировку каналов эндометазоном, сеалапексом или «Н+» с гуттаперчивыми штифтами методом ла теральной конденсации. За 40 минут до операции с целью преме дикации внутримышечно вводили 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина суль фата. Полость рта орошали раствором фурацилина в разведении 1:5000. Резекция верхушки корня зуба с гранулем или цистэктомией вы полнена у 95 человек на 106 зубах, в том числе в 56 случаях по поводу хронического гранулематозного или гранулирующего периодонтита, а еще в 39 случаях при наличии околокорневых кист. Резекции вер хушки корня зуба на верхней челюсти было подвергнуто: 26 резцов, 11 клыков, 21 премоляр, 4 моляра; на нижней челюсти 18 резцов, 6 клы ков, 14 премоляров и 6 моляров (табл. 3). 37 Таблица 3 Количество зубов, подвергнутых операции резекции верхушки корня Нижняя челюсть Верхняя челюсть Итого Резцы Клыки Премоляры Моляры Итого 18 6 14 6 44 26 11 21 4 62 44 17 35 10 106 Операцию резекции верхушки корня зуба выполняли по методи ке [173]. Околокорневые кисты во всех случаях удаляли методом вылущивания (цистэктомии), что избавляло больных от повторных посещений врачастоматолога и не требовало проведения соответ ствующих лечебных и гигиенических мероприятий по уходу за по лостью рта. Для оптимизации репаративного остеогенеза у наших больных при меняли для заполнения послеоперационных костных полостей Колла панЛ в 24, Алломатриксимплант в 21, пористую керамику – в 23 слу чаях; у 27 больных послеоперационные костные полости заживали под кровяным сгустком (табл. 4). Для уменьшения послеоперационного отека и кровоизлияния в мягких тканях лица непосредственно после операции накладывали давящую повязку на 57 часов и рекомендова ли больным удерживать поверх повязки пузырь со льдом (1015 мин с перерывом 15 мин в течение 2х часов). Швы снимали на 7 сутки. Вре менная нетрудоспособность больных продолжалась 17 дней и зависе ла от размеров удаленного патологического очага, травматичности хи рургического вмешательства и течения послеоперационного периода. Таблица 4 Распределение больных по группам исследования Группа больных Применяемый препарат Количество больных с генерализованным пародонтитом Количество больных с ХПООИ 1-ая (контроль) Кровяной сгусток Итого 2-ая 3-я 4-ая К-Л А-И ПАК 29 25 22 21 97 27 24 21 23 95 38 Контрольное обследование больных после хирургического лечения зубов при ХПООИ осуществляли в сроки до 14 суток, через 1, 6, 12 месяцев и более. Оно включало опрос, осмотр, пальпацию регионар ных лимфатических узлов и десны, окружающей оперированный зуб, перкуссию, рентгенографию, а также ниже указанные дополнительные специальные методы исследования. Данные осмотров до 1 месяца от несены к непосредственным, до 6 месяцев к ближайшим, через 12 ме сяцев к отдаленным результатам лечения. 2.2.2. Характеристика больных с хроническим генерализованным пародонтитом и методы их оперативного лечения Хирургическое лечение ГП выполнено у 97 человек (41 мужчин и 56 женщин)в возрасте от 30 до 62 лет (табл. 5). Пародонтит является самостоятельной нозологической единицей патологии пародонта. Его тяжесть определялась в основном двумя признаками глубиной паро донтального кармана и степенью резорбции костной ткани. Пародон тальные карманы определялись в области отдельных или всех зубов прикуса. Они были либо «активными» с типичными признаками вос паления (кровоточивость, гнойный экссудат и др.) или «неактивны ми». Пародонтит имеет волнообразное течение: периоды повышенной деструкции околозубных тканей сменяются периодами ремиссии. Кли ническая картина пародонтита зависела от макроорганизма (возраст, кровоснабжение, иммунная, эндокринная системы), микроорганизмов (их количество, путь проникновения, вирулентность, наличие экзо или эндотоксина и др.), нарушений в зубочелюстной системе (травмати ческая окклюзия, атипичная артикуляция языка, снижение высоты прикуса и др.). Пародонтит легкой степени характеризовался наличи ем пародонтального кармана глубиной до 4 мм, нередко гиперемией, отечностью десен, их кровоточивостью, повышенным отложением зуб ного налета и зубного камня, образованием трем. Подвижность зубов от физиологической до 1 по шкале Миллера (Miller P.D.) в модифика ции Флезара (Fleszar T.J., 1980). Нарушалась стираемость твердых тка- ней зубов, чаще наблюдалось отсутствие или замедление стирания буг ров моляров и премоляров. При рентгенологическом исследовании определялось расширение периодонтальной щели в пришеечной обла сти, остеопороз верхушек межзубных перегородок, разрушение ком пактной пластинки, резорбция межальвеолярных перегородок до 1/3. 39 При пародонтите средней степени клинические проявления характе ризовались наличием пародонтального кармана глубиной от 4 до 6 мм, часто воспалительными изменениями десны (отек, гиперемия), ее кро воточивостью, повышенным отложением зуб-ного камня и налета. Под вижность зубов 12 степени, их смещение, травматическая окклюзия и артикуляция. Рентгенологическое исследование выявляло деструкцию костной тка-ни межзубных перегородок до 1/2, очаги остеопороза. В области зу-бов, подверженных травматической окклюзии, выявлялось расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвео лярного от-ростка в фуркационной зоне. Пародонтит тяжелой степени характеризовался наличием пародонтального кармана глубиной более 6 мм, нередко разрастанием грануляций, пастозностью десен с явлени ями застойной гиперемии, их кровоточивостью. Выявлялось значитель ное количество микробного налета и зубного камня, особенно поддес невого. Подвижность зубов 23 степени. Определялось смещение зу бов, значительные тремы, травматическая окклюзия и арти-куляция. При рентгенологическом исследовании определялось деструкция меж зубной перегородки более 1/2 длины корня, расширение периодонталь ной щели, выраженные признаки остеопороза. Выявлялась как гори зонтальная, так и вертикальная резорбция межальвеолярных перего родок с образованием костных карманов. За основу оперативного лечения была принята лоскутная операция по В.И. Лукьяненко–А.А. Шторм [186] в модификации В.Ф. Черныша и А.М. Ковалевского (1993). Суть модификации заключается в том, что отслаивание слизистонадкостничных лоскутов проводится не на глу бину поражения, а до переходной складки. Это обеспечивает лучшую мобилизацию лоскута для смещения его к анатомическим шейкам зу бов и доступ для одновременного устранения при необходимости пе риапикальных очагов стоматогенной инфекции, а также улучшает ус ловия фиксации имплантируемых материалов. В качестве последних у 25 человек использовали «КоллапанЛ» (2я группа), у 22 человек – «Алломатриксимплант» (3я группа) и у 21 человека – пористую алю мооксидную керамику (4я группа). У 29 человек костные карманы за живали под кровяным сгустком (1я, контрольная группа) (табл. 3). Отметим, что лоскутные операции выполняли больным ГП средней и тяжелой степени. Участки с одностеночными дефектами и горизонталь ной деструкцией костной ткани в исследование не включали, посколь ку на сегодняшний день реконструктивные хирургические вмешатель ства в таких случаях малоэффективны [202]. 40 Таблица 5 Распределение больных с ХГП по полу и возрасту Пол Возрастные группы От 30 до 40 лет От 41 до 50 лет От 51 и старше Всего Мужчины Женщины Итого 8 19 14 41 13 24 19 56 21 43 33 97 Клиническое обследование включало опрос и осмотр пациента, де тальное описание местного статуса и определение пародонтальных индексов. Отражали следующие показатели: наличие кариеса зубов и его осложнений, дефекты пломб, невосстановленные контактные пун кты, нависающие края пломб, некариозные поражения зубов, такие как клиновидные дефекты, эрозия и гипоплазия эмали, подвижность зу бов, наличие травматических узлов, отсутствие или недостаточную сти раемость эмалевых бугров, наличие и качество ортопедических конст рукций, вид прикуса, наличие первичных и вторичных деформаций зубных рядов. Состояние тканей пародонта оценивали до, непосредственно после лечения, а также в ближайшие и отдаленные сроки с помощью объек тивных клинических показателей: цвет и плотность слизистой оболоч ки десны, её кровоточивость, подвижность зубов, наличие и глубина зубодесневых карманов. Для более точной оценки клинических прояв лений заболевания использовали их индексную оценку. Определяли подвижность зубов по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1980); уровень гигиены полости рта по индексу Грина Вермильона (GreenVermillion J.C., 1960) и СилнессаЛоэ (Silness J., Loe H., 1964); интенсивность кровоточивости при зондовой пробе – индекс Мюллеманна (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлла (Cowell 1.Д975). Измерение глубины пародонтальных карма нов и уровня потери зубодесневого соединения проводили вокруг зуба с четырех сторон: медиальной, дистальной, оральной и вестибулярной с помощью пародонтального зонда. Глубину кармана измеряли от дна пародонтального кармана до десневого края при усилии, равном соб ственной тяжести зонда. Уровень потери зубодесневого соединения измеряли от дна пародонтального кармана до цементоэмалевой гра ницы. Из числа функциональных методов исследования использовали реопародонтографию (РПГ) (Логинова Н.К., 1994). Для реопародон 41 тографии использовали реограф Р202. Рентгенологическое исследо вание включало в себя проведение ортопантомографии, а также, по показаниям, внутриротовой рентгенографии отдельных зубов. Данные клинических обследований до 1 месяца отнесены к непос редственным, до 6 месяцев к ближайшим, спустя 12 месяцев к отда ленным результатам лечения. Изучено 137 внутриротовых прицельных снимков и 219 ортопантомограмм. После проведения диагностических исследований составляли план лечения и согласовывали его с пациентом. Предоперационная подго товка включала: профессионально контролируемую гигиену полости рта (ПКГПР), местную противовоспалительную терапию, обучение гигиене полости рта с последующим контролем, лечение кариеса зубов и его осложнений, функциональное избирательное пришлифовывание зубов. При патологии прикрепления мягких тканей преддверия полос ти рта проводили вестибулопластику и пластику тяжей. В ходе предоперационной подготовки при проведении ПКГПР ис пользовался следующий алгоритм действий (А.М. Ковалевский, 1998): 1) обследование пациента, завершающееся определением уровня гигиены полости рта по индексу Грина Вермильона (GreenVermillion J.C., 1960) и Силнесса Лоэ (Silness J., Loe H., 1964); 2) ирригация полости рта растворами антисептиков (0,02% раствором хлоргексидина, раствором фурацилина 1:5000 и др.) или настоями лекар ственных трав (ромашки, зверобоя, шалфея, календулы, эвкалипта и т.п.); 3) проведение местной аппликационной или инъекционной анесте зии; 4) удаление отложений наддесневого и особенно поддесневого зуб ного камня с использованием ультразвукового скейлера при периоди ческом орошении полости рта слабыми растворами антисептиков; 5) шлифование и полирование шеек и корней зубов после снятия отложений зубного камня с применением полиров и финиров; 6) окончательное полирование поверхности коронок, шеек, доступ ных участков корней зубов циркулярными или торцевыми щетками, резиновыми чашечками с использованием абразивных паст (Полидент, Detartrine); 7) контрольное определение уровня гигиены полости рта по индек су Грина Вермильона (GreenVermillion J.C., 1960) и Силнесса Лоэ (Silness J., Loe H., 1964); 8) покрытие поверхности зубов фторсодержащими препаратами: Фторлак, Белак Ф, Bifluorid 12, Fluocal. 42 2.2.3. Методы рентгенологического обследования больных Рентгеновское исследование выполнялось с помощью дентальных аппаратов “Минидент” (Чехословакия), “Минрей” Финляндия), орто пантомографа “Кранекс3” фирмы “Соредекс” (Финляндия), HELIODENT, ORTHOPHOS фирмы SIRONA. Рентгенологическое обследование проводилось для уточнения по лученных клинических данных и постановки окончательного диагно за. С помощью прицельных снимков, ортопантомограмм устанавлива ли формы ХПООИ, а также оценивали адекватность пломбировки ка налов корней зубов, форму и толщину последних, характер и степень распространения ХПООИ, взаимоотношение верхушек корней зубов и ХПООИ с анатомическими образованиями челюстей (полостью носа, верхнечелюстными пазухами, подбородочным отверстием, нижнечелю стным каналом и др.). При околокорневых кистах челюстей, расположенных вблизи вер хнечелюстных пазух и полости носа, с целью уточнения их размеров, локализации и интимных отношений оболочки кисты с указанными образованиями, использовали цистографию, томо и зонографию, ком пьютерную томографию (КТ). Кроме того, с помощью рентгенологического метода следили за ди намикой репаративного остеогенеза в периапикальной области опери рованных зубов, а также контролировали качество оперативного вме шательства. 2.2.4. Методы оценки функционального состояния пародонта оперированных зубов и гигиены полости рта С целью изучения влияния операций резекции верхушки корня зуба и лоскутных операций на функциональное состояние пародонта опе рированного зуба и гигиену полости рта у больных, которые перенесли указанные операции в до и послеоперационном периодах применяли ряд объективных количественных методов исследования: определяли подвижность зубов по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1980): 0 — устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность; 1 — смещение зуба относительно вертикальной оси несколько боль ше, но не превышает 1 мм; 43 2 — зуб смещается на 12 мм в щечноязычном направлении, функ ция не нарушена; 3 — подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечноязычном направлении, но и по вертикали, функция его нару шена. Уровень гигиены полости рта оценивали по индексу Грина Вер мильона (GreenVermillion J.C., 1960) и СилнессаЛоэ (Silness J., Loe H., 1962): Метод Грина—Вермильона основан на количественном изучении зубного налета и зубного камня. Гигиенический статус оценивается по следующей шкале: 0 — отсутствие налета; 1 — налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 — налетом покрыто до 2/3 поверхности коронки; 3 — налет покрывает более 2/3 поверхности коронки. Для того чтобы налет был виден, поверхность зуба окрашивают од ним из красящих веществ: 35 % настойкой йода, раствором Люголя, эозином. Для оценки зубного камня красители можно не применять. Оценочная шкала та же. Общая оценка гигиенического состояния по лости рта дается на основании обследования так называемых зубов Рамфьорда: 16, 21, 24, 36, 41, 44. Налет определяют на щечных поверх ностях у зубов верхней челюсти и на язычных — у зубов нижней челю сти, так как именно рядом с указанными поверхностями открываются протоки слюнных желез. Цифровое выражение гигиены полости рта представляет собой результат деления суммы показателей в области всех зубов на количество зубов, т. е. на 6. Метод СилнессаЛоэ основан на определении количества мягко го зубного налета в придесневой области. Метод очень прост: кон чиком зонда врач проводит по шейке зуба, слегка входя в десневую бороздку. Если на кончике зонда совершенно нет налета, то оценка «0». Если определяется небольшое количество налета — это «1». Если врач видит тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное — это «2». Если визуально в придесневой об ласти определяется значительное количество налета и пищевых ос татков — это «3». Метод определения толщины налета проводится в области тех же зубов Рамфьорда, обычно с щечной стороны, но для большей точности количество налета определяют и с небной или язычной сторон. Сумма показателей в области всех зубов делится на количество зубов. 44 Степень воспаления определяли по интенсивности кровоточивос ти десневой бороздки при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (Muhlemann H.R., 1971) в модификации Коуэлла (Cowell I., 1975)). Метод очень чувствительный: повышенная кровоточивость при кли нически здоровом пародонте определяется приблизительно в 3040 %, что и позволило использовать «зондовую пробу» для раннего выявле ния начальных воспалительных изменений. Состояние десен изучает ся опять же в области «зубов Рамфьорда», с щечной и язычной (неб ной) сторон с помощью пуговчатого или специально затупленного зон да. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и мед ленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Оценочная шка ла следующая: 0 — если после этого кровоточивость отсутствует; 1 — если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с; 2 — если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 с; 3 — если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов. Измерение глубины пародонтальных карманов и уровня потери зу бодесневого соединения проводили вокруг зуба с четырех сторон: ме диальной, дистальной, оральной и вестибулярной с помощью пародон тального зонда. Глубину кармана измеряли от дна пародонтального кармана до десневого края при усилии, равном собственной тяжести зонда. Уровень потери зубодесневого соединения измеряли от дна па родонтального кармана до цементоэмалевой границы. Учитывая, что одним из важнейших интегральных показателей фун кционального состояния пародонта зубов является его выносливость к жевательным нагрузкам, использовали метод гнатодинамометрии. Гнатодинамометрическое обследование проводили в первой половине дня с помощью тензометрического гнатодинамометра конструкции А.С .Иванова. Для правильной оценки данные выносливости пародонта зубов с ХПООИ до и после их оперативного лечения одновременно сравнивали с аналогичными, полученными при гнатодинамометрии одноименных симметрично расположенных зубов. 45 Глава 3 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОГЕНЕЗ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ В процессе выполнения экспериментального исследования была проведена сравнительная оценка сроков заживления стандартной кос тной полости в нижней челюсти животного при заполнении дефекта кровяным сгустком (I контрольная серия), препаратом «КоллапанЛ» (II опытная серия), «Алломатриксимплантом» (III опытная серия) и пористой керамикой (IV опытная серия). 3.1. Клинико6рентгенологические данные эксперимента Клиническое наблюдение за животными I, II серии показало, что у 6 кроликов спустя 1 сутки после хирургического вмешательства наблю далась припухлость околочелюстных мягких тканей за счет их пост травматического отека, который проходил к исходу 34 суток. Пять кроликов в течении 23 суток после операции были адинамичны, пло хо поедали корм; 1 кролик из них погиб на 3 сутки опыта. При его пато логоанатомическом вскрытии выявлен выраженный отек головного мозга, видимых патологических изменений со стороны внутренних органов отмечено не было. У 7 животных III, IV серии в первые сутки также наблюдались отеки околочелюстных мягких тканей. Отеки про ходили к исходу 35 суток. У 1 кролика III, IV серии наблюдались при знаки развития воспалительного процесса припухлость и инфильт рация тканей над телом нижней челюсти слева. К 710 суткам у него сформировался околочелюстной абсцесс, который был вскрыт под ме стным обезболиванием. У остальных животных осложнений не было, послеоперационные раны зажили первичным натяжением, снятие швов производили на 7 сутки. 46 Изучение рентгенограмм, сделанных после операций в контрольных исследованиях, позволило выявить признаки заполнения дефекта но вообразованной костной тканью к 3040 суткам эксперимента. Грани цы дефекта тела нижней челюсти становились менее отчетливыми и по его периферии отмечалась зона регенерации. Наиболее четко при знаки репаративного остеогенеза наблюдались в контрольной группе животных к 5060 суткам. К этому времени отмечено уменьшение диа метра костного дефекта нижней челюсти до 78 мм за счет продукции костной ткани по периферии дефекта. Применение «КоллапанаЛ» и «Алломатриксимпланта» для запол нения стандартных костных полостей в теле нижней челюсти живот ных опытной группы способствовало более активной регенерации кос тной ткани. Изучение рентгенограмм нижних челюстей животных этих групп показало, что к исходу 20 суток границы стандартного дефекта становились «размытыми», к 4050 суткам отмечалось уменьшение диаметра костного дефекта нижней челюсти до 56 мм, а к 60 суткам дефект практически полностью заполнялся новообразованной костной тканью. По прошествии 6070 суток дефект тела нижней челюсти рен тгенологически практически не выявлялся. Анализ рентгенограмм IV серии животных не позволил дать деталь ную характеристику репаративных процессов, происходящих в кост ном дефекте, так как использованная пористая керамика была рентге ноконтрастна. Если на срок 10 суток на рентгенограммах можно было различить контуры дефекта и контуры имплантата, то начиная с 30 суток их контуры сливались и на фоне затенения, которое давал имп лантат, достоверно оценить эффективность и сроки репаративного ос теогенеза не представлялось возможным. 3.2. Результаты гистологического исследования В условиях поставленного эксперимента при формировании дефек тов нижней челюсти локально происходило нарушение целостности надкостницы, костных пластинок, разрыв сосудов и нервов, проходя щих в периосте, остеонах и костном мозге. Из поврежденных сосудов в зону дефекта изливалась кровь, гематома занимала большую часть про странства костного дефекта. У края костного дефекта и радиально на протяжении некоторо-го расстояния от него (2040 мкм) в сторону не поврежденной кости обнаруживались пустые костные лакуны или ос теоциты с признаками пикноза, что свидетельствовало о гибели части 47 Рис.3. Дефект кости нижней челюсти, заполненный фибрином и фор менными элементами крови. I (контрольная) серия опыта*. 3 суток. Гематоксилин и эозин. Объектив (об.) 25, окуляр (ок.) 7. Примечание. * в последующих подписях к рисункам обозначение се рии опыта сокращено – I серия; II серия и т.д. костных клеток в остеонах и других пластинках. Обозначалась зона посттравматического некроза. I (контрольная) серия эксперимента. В этой серии гематома из де фекта не удалялась, в связи с этим формировался сгусток крови. На 3 и сутки фибрин в виде отдельных нитей, сетчатых структур или мощ ных пучков волокон покрывал края дефекта (рис. 3), между ними об наруживались эритроциты и зернистые лейкоциты. Отмечались ред кие участки реактивно измененной рыхлой соединительной ткани при стеночной локализации. Посту-пившие в зону повреждения нейтро фильные гранулоциты, помимо фагоцитоза, являются, как известно, продуцентами большого количества провоспалительных факторов лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана, интерлейкинаIв, прежде всего влияющих на усиление сосудистой реакции и хемоаттракции. На этот срок среди полиморфноядерных лейкоцитов встречались так же моноциты и макрофаги. 48 Макрофаги в зоне дефекта кости имели различную форму, завися щую во многом от стадий прикрепления, поглощения или переварива ния. Многие макрофаги примыкали значительной частью своей плаз молеммы к тканевому детриту. Их гранулярная эндоплазматическая сеть развита умеренно. В цитоплазме заметны мелкие пузырьки, явля ющиеся предшест-венниками первичных лизосом. Электронная плот ность и дискретность содержимого этих везикул различна, что может отражать стадии синтеза лизосом. Одни из них крупные гомогенные, или содержат мелкозернистый электронноплотный материал, другие мельче с гетерогенным субстратом. Ядро имеет неровную поверхность за счет выемок и впячиваний различной глубины, хроматин преиму щественно сгущен вблизи мембра-ны, но светлая его часть расположе на относительно равномерно по всей его территории. Макрофаги с по добной ультраструктурой преобладали на этот срок в области повреж дения кости и окружающих тканей и способствовали началу активно го очищения дефекта от деструктивных элементов. При изучении сосудистых реакций в окружающих дефект тканях отмечались изменения, проявляющиеся в набухании эндотелиоцитов сосудов микроциркуляторного русла, гипертрофии их ядер, регистри ровалась трансэндотелиальная миграция зернистых лейкоцитов, мо ноцитов и других клеток крови. Растущие в зону дефекта сосуды, как правило, очень хрупки, вокруг них часто видны экстравазаты, состоя щие из отдельных эритроцитов, лейкоцитов или групп из них. В периосте неповрежденных участков кости, граничащих с зоной некроза перинекротическая область, в первую очередь в остеогенном (камбиальном) слое, обнаруживалась активация преостеобластов и остеобластов, усиливалась базофилия их ци-топлазмы, в ядрах четко выявлялись крупные ядрышки, отмечалось деление этих элементов надкостницы, что ха-рактерно для пролиферативной фазы регенера ции. На 10е сутки эксперимента усиливалось кровоснабжение периос тальной части кости, обнаруживались признаки дифференцировки и специфической функции остеобластов, проявляющиеся в появлении оксифильно окрашенного межклеточного вещества, что свиде-тельство вало о начале периостального остеогистогенеза. В таких местах надко стница вокруг дефекта локально утолщалась за счет пролиферирую щих эле-ментов и образования тонких балочек ретикулофиброзной костной ткани (рис. 4), распространяющихся в сторону дефекта. В об ласти дефекта на этот срок разрасталась реактивно измененная рых 49 лая соединительная ткань (73,7 ± 8,1%), в значительной степени сход ная по строению с грануляционной тканью. В процессе формирования во-локнистой соединительной ткани в зоне дефекта опре-делялись фибробласты различного уровня дифференцировки и специализации. На ранних стадиях формирования регенерата (3е сутки) обнаружива лись и преобладали малодифференцированные клетки. Дифференци рующиеся фибробласты содержали круп-ное ядро, как правило, со впя чиваниями различной формы и глубины, с дисперсно расположенным хроматином, скопления конденсированного хроматина окружали по ровые комплексы. Цитоплазма представлена узкой территорией, в ней отмечались ко роткие профили гранулярной эндоплазматической сети, присутство вали свободные рибосомы и полисомы, митохондрии с различной элек тронной плотностью матрикса, а так-же значительное количество ве зикул и микротрубочек (рис. 5). Такие клетки часто располагались груп пами, обнаруживались на разных стадиях формирования соединитель нотканной части регенерата и, как известно, они синтезируют гликоза миногликаны, но также способны к продукции коллагена. В регенерате ведущим диффероном являлся фибробластический. Учитывая разнообразие клеточных элементов грануляционной ткани, различную степень их дифференцировки, констатировалось возраста ние междифферонной гетероморфии. В кости вблизи дефекта обнару живались отдельные пикнотизированные остеоциты и полости, лишен ные костных клеток. Местами край дефекта имел неровный контур за счет разной глуби ны лакун, которые являлись результатом резорбционной деятельности остеокластов в зоне посттравматического некроза (рис. 6). Остеоклас тическая резорбция поврежденных костных структур является важным составляющим звеном в процессе регенерационного остеогистогенеза. Вслед за остеокластами в очищенные костные каналы из соединитель ной ткани, заполнившей дефект, врастали гемокапилляры, сопровожда емые рыхлой соединительной тканью с полипотентными периваскуляр ными клетками, остеогенными клеткамипредшественниками. Эти клет ки дифференцировались в остеобласты и начинали синтезировать орга ническую часть межклеточного вещества костной ткани. К 20м суткам эксперимента регистрировалось формирование ба лок ретикулофиброзной костной ткани, берущих начало от края кост ного дефекта и его дна. Образующиеся костные структуры тонкие, ко роткие, редко анастомозирующие друг с другом. 50 Рис. 4. Формирование и васкуляризация периостального костного регенерата. I серия. 10 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок. 10. Рис. 5. Ультраструктура дифференцирующегося фибробласта. I се рия. 10 суток. Увеличение 20000. 51 Широкие промежутки между ними заполнены рыхлой соединитель ной тканью с гемокапиллярами (рис. 7), разнообразными клеточными элементами (фибробласты, макрофаги, периваскулоциты и др.), в том числе и остеогенными. Наряду с формированием соединительнотканной части регенерата продолжался периостальный остеогистогенез. При электронномикро скопическом изучении периостального регенерата определялось, что у остеобластов ядра располагаются преимущественно эксцен-трично, конденсированный хроматин небольшими участками прилегает к внут ренней мембране кариолеммы, большую часть ядра занимает светлый хроматин, отмечаются ядерные поры. Гранулярная эндоплазматичес кая сеть представлена многочисленными канальцами, расширенными цистернами. Часто удлиненные канальцы по ходу имеют многократ ные расширения, которые заполнены материалом умеренной электрон ной плотности. Система гранулярной эндоплазматической сети зани мает практически всю цитоплазму, в свободных от нее небольших про странствах гиалоплазмы расположены скопления рибосом (рис. 8). Дифференцирующиеся и зрелые элементы остеобластического диф ферона являются функционально активными клетками, интенсивно Рис. 6. Остеокласты и резорбционные лакуны у края костного де фекта. I серия. 10 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок 10. 52 Рис. 7. Остеогистогенез по краю бывшего дефекта. I серия. 20 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. Рис. 8. Дифференцированный остеобласт периостальной части кос тного регенерата. I серия. 20 суток. Увеличение 6500. 53 синтезирующими и секретирующими органический матрикс кости. В межклеточном веществе образованной костной ткани отмечались признаки его минерализации. Разрозненные кальцифицирующиеся ча стицы располагались на некотором удалении от секреторной поверх ности остеобластов в виде мел-ких скоплений в органическом матрик се с тенденцией к слиянию в более крупные группы. На 30е сутки опыта в интермедиарном регенерате, кроме со единительнотканной (54,9 ± 5,3%) и костной частей (25,5 ± 2,7%), выражен и хрящевой компонент (19,6 ± 1,7%). Образование его наи более вероятно связано с локальной недостаточностью васкуляри зации участков тканевого регенерата, при которой периваскулоци ты способны дифференцироваться в хондробласты и далее в хонд роциты. В связи с этим среди балок ретикулофиброзной костной ткани встречались отдельные островки или поля, занятые гиали новой хрящевой тканью. В ее составе хрящевые клетки практичес ки не формировали изогенных групп. Различные по раз-мерам уча стки гиалиновой хрящевой ткани мозаично “вмонтированы” в кос тный регенерат. В очагах хондрогенеза клетки или плотно приле гали друг к другу, или между ними заметны тонкие прослойки меж -клеточного вещества (рис. 9). В хрящевых клетках содержались светлые ядра с ядрышками, вы ражена диплазматическая дифференцировка цитоплазмы. Хрящевая ткань четко отграничена от костной, на этот срок опыта весьма часто встречались хондроциты, делящиеся митозом. При электронномикро скопическом изучении организации клеток в участках репаративного хондрогистогенеза отмечались элемен-ты дифферона, которые можно отнести к прехондробластам, хондробластам и более дифференциро ванным хондроцитам (рис. 10). Зоны хондрогистогенеза, как правило, имеют крайне слабое кровоснабжение, близлежащие сосуды находи лись в промежутках между балками костной части регенерата. В пери од между 30ми и 60ми сутками опыта регистрировалось наиболее выраженное развитие гиалиновой хрящевой ткани, что подтверждали и морфометрические показатели (рис. 13). Костный край оказывался спаянным в области периоста с интерме диарным регенератом, состоящим в основном из костной и хрящевой тканей. В костном регенерате, наряду с сетевидной структурой рети кулофиброзной костной ткани (рис. 11), появлялись костные пластин ки, формиро-вались первичные остеоны при непосредственном сосед стве с гиалиновой хрящевой тканью. 54 Рис. 9. Гиалиновая хрящевая ткань в составе регенерата. I серия. 30 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 15. Рис. 10. Ультраструктура хрящевой клетки, активно синтезирую щей материал органической основы межклеточного вещества. I серия. 30 суток. Увеличение 15000. 55 К концу второго месяца эксперимента темпы регенерационного ос теогистогенеза нарастали, объем костной ткани в области бывшего де фекта увеличивался. Среди эле-ментов остеобластического дифферо на чаще встречались дифференцированные остеобласты продуценты белковых и протеингликановых компонентов межклеточного вещества, что соответствовало фазе дифференцировки тканевых элементов в про цессе регенерации. Остеобласты выделяли в образовавшееся межкле точное вещество везикулы, которые, как известно, аккумули-руют амор фный кальций и фосфор и формируют кристаллы гидроксиапатита. Матриксные пузырьки играют роль в инициации минерализации орга нической основы развивающейся кости (остеоида). Процессы минерализации костной части регенерата сопровождались признаками обызвествления гиалиновой хрящевой ткани, приводив шей к различной степени ее повреждения и гибели. При костеобразо вании в зоне заживления дефекта регистрировались проявления зако номерного процесса – репаративного эндохондрального остеогистоге неза. В гиалиновую хрящевую ткань регенерата, подвергающуюся дес труктивным изменениям, врастали кровеносные капилляры, привно сились хондрокласты, остеокласты, разрушавшие хрящ, а также остео генные элементы и периваскулярные клетки. На поверхностях возни кающих полостей оседали дифференцирующиеся остеобласты, кото рые заполняли образовавшиеся пространства ретикулофиброзной ко стной тканью. На определенном этапе репаративного гистогенеза (60 суток и да лее) в зоне бывшего дефекта кости постепенно формировался слож ный по тканевому составу регенерат, включающий мозаично рас-поло женные участки, разные по занимаемой площади, состоящие из рети кулофиброзной и пластинчатой костных, гиалиновой хрящевой и во локнис-той соединительной тканей, которые иногда сочетались даже в пределах одного поля зрения светового микроскопа. Вновь образован ная ретикулофиброзная костная ткань регенерата, которая на 60е и 120е сутки опыта занимала значительную часть бывшего дефекта, на чинала подвергаться перестройке с участием остеок-ластов. Отмеча лось формирование структур, сход-ных по архитектонике с первичны ми остеонами (рис. 12). Они закладывались в межбалочных промежут ках, заполненных соединительной тканью, богатой элементами различ ных клеточных дифферонов и кровеносными капиллярами. Пластин чатые структуры первичных остеонов вокруг сосудов образовывались за счет специфической деятельности клеток остеобластического диф 56 Рис. 11. Интермедиарный остеогистогенез. I серия. 60 суток. а – ос теобласты; б – остеоциты; в – межклеточное вещество; г – венула. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 7. Рис. 12. Ремоделяция костного регенерата с образованием первич ных остеонов. I серия. 120 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. 57 ферона. По мере формирования гаверсовых систем происходило так же дальнейшее созревание ретикулофиброзной костной ткани, увели чивалось число дифференцированных остеоцитов, что свидетельство вало об адаптивной фазе процесса регенерации костной ткани. Линия края дефекта исходной кости челюсти становилась слабо различимой вследствие сращения ее с вновь сформированной костью. Постепенно к концу исследованного срока (120 суток) восстанав ливались структуры в области бывшего дефекта, которые входили в состав кости челюсти как органа. Формировались надкостница с осте огенным слоем, остеонный слой, общие и вставочные пластинки, рас селялись элементы регенерирующего красного костного мозга. Фор мирующиеся и перестраивающиеся остеоны не имели строго упорядо ченного расположения и направления, как и кровеносные сосуды, про- ходящие в них. Различна и степень зрелости костной ткани в этой зоне. В этой серии опы-та к концу исследованного срока в регенерате сохра нялась и хрящевая ткань в виде островков разной величины. В перио стальной и интермедиарной зонах тем не менее, учитывая репаратив ный эндохондральный остеогистогенез, костная часть в регенерате на месте бывшего дефекта преобладала – 80,9 ± 9,2% (см. рис 13). Целостность и фазность посттравматического гистогенеза служат проявлением детерминированности этого процесса, которая в своей основе сохраняется при действии различных экзо и эндогенных фак торов. Тем не менее, считается целесообразным применение оптими зирующих воздействий на восстановление костной ткани, проецирую щихся на такие закономерно протекающие фазы регенерации как про лиферация, дифференциация и адаптация клеточных и тканевых струк тур. II серия эксперимента – «КоллапанЛ» (КЛ). Через 3 суток после начала эксперимента, так же как и в контрольной серии, в области де фекта превалируют процессы, связанные с альтерацией кости: разры вы сосудов остеонов, костного мозга с образованием кровоизлияния, гибель клеток крови и гемопоэтических элементов, остеоцитов и меж клеточного вещества у края костного дефекта (рис. 14). При введении в дефект КЛ часть фибрина все же остается в полос ти, плотно прилегая к его краям и дну. В ряде случаев удавалось кос венно судить о расположении гранул препарата (по наличию полос тей, образовавшихся после растворения гидроксиапатита при декаль цинации кусочков кости) – они относительно равномерно распределя лись в костной ране, окружены нитями фибрина, оставшимися клетка 58 10 80 % 60 сутки 40 60 20 0 ? -? КЛ ? АИ -? ? К – ВСТ – РФКТ – ХТ – ПКТ Рис.13. Динамика тканевого состава регенерата в процессе зажив ления костных дефектов. По оси абсцисс – сроки эксперимента (сут). По оси аппликат серии опыта: К – I (контроль), КЛ – II («КоллапанЛ»), АИ – III («Алло матриксимплант»). По оси ординат – доля ткани (ВСТ – волокнис тая соединительная, ХТ – хрящевая, РФКТ – ретикулофиброзная кос тная, ПКТ – пластинчатая костная ткани) в регенерате (%). 59 Рис. 14. Остеоцит с деструктивными изменениями; деминерализа ция межклеточного вещества. II серия. 3 суток. Увеличение 6500. Рис. 15. Надкостница с остеогенными элементами, ! – делящиеся клетки. II серия. 3 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок. 10. 60 ми крови, подвергавшимися деструкции. Среди лейкоцитов, оказав шихся в дефекте кости, нейтрофильные гранулоциты не занимали до минирующего положения, на что повлияло наличие в КЛ антибиоти ка линкомицина. Обращало на себя внимание присутствие в зоне де фекта, кроме дифференцирующихся фибробластов, вырабатывающих межклеточное вещество, многочисленных макрофагов, в цитоплазме которых определялись частицы фагоцитированного субстрата. При изучении ультраструктуры этих клеток отмечено в цитоплазме значи тельное число вторичных лизосом и фаголизосом, что является инди катором фагоцитарной активности макрофагов. Последние встречались в зоне дефекта чаще, чем в I серии опыта, что приводило к более быст рому очищению дефекта от тканевого и клеточного детрита. В надкос тнице перинекротической области регистрировалось деление камби альных источников регенерации костной ткани (рис. 15), причем фи гуры митозов обнаруживались в периосте вплоть до 10х и 20х суток опыта – наблюдалась так называемая пролонгированная пролифера ция. По мере развертывания регенерационного гистогенеза на 10 сутки опыта формировался периостальный ретикулофиброзный костный регенерат, в области дефекта преобладали активно синтезирующие межклеточное вещество элементы фибробластического дифферона. Встречались единичные остеокласты, если и обнаруживались резорб ционные лакуны, то последние не всегда содержали клеточные тела костных макрофагов. Следует особо отметить, что уже на этот срок выявлялись отчетливые признаки остеогистогенеза в области края де фекта кости и его дна. Перекладины регенерирующей костной ткани покрыты многочисленными активными остеобластами, в межклеточ ном веществе содержались остеоциты, трабекулы сращены с исходной костью так, что контур края бывшего дефекта не всегда различим. Ко стный регенерат плотно граничил с реактивно измененной рыхлой со единительной тканью, богатой клеточными элементами и сосудами, вектор его роста был направлен к центру повреждения. На 20е сутки эксперимента интенсивность посттравматического остеогистогенеза нарастала, о чем свидетельствовало наличие расту щего костного регенерата в области центра ранее нанесенной травмы. Регенерат представлял собой развитую ретикулофиброзную костную ткань, балки которой имели различную толщину, межбалочные про межутки (ячейки) отличались по размерам и форме (от овальных и широких до удлиненных и узких), в оксифильно окрашенном межкле 61 точном веществе относительно равномерно распределены остеоциты. Остеобласты с резко выраженной базофилией цитоплазмы тесно по крывали поверхность костных перекладин особенно со стороны «фрон та» их роста границы с волокнистой соединительной тканью (рис. 16). Следует отметить, что в этой серии опыта также имел место репара тивный хондрогистогенез, но гиалиновой хрящевой ткани в регенера те было меньше по сравнению с контрольной серией. Через 30 суток от начала опыта весьма выражен интермедиарный остеогистогенез, осуществляемый детерминированными остеогенны ми клетками гаверсовых, фолькмановских каналов и костного мозга. В соединительнотканной части регенерата в хорошо васкуляризирован ных его участках возникали локальные островки остеогистогенеза. В них хорошо различимы остеобласты с крупными светлыми ядра ми и четкими ядрышками. На поверхности остеобластов, а также меж ду клетками, выявлялись начальные порции межклеточного матрикса, к выработке которого приступили эти клетки. В таком островке при сутствовали и клеткипредшественники остеобластов – преостеоблас ты. Источником образования остеогенных элементов в них являлись индуцибельные к остеогистогенезу периваскулярные клетки, которые под влиянием факторов локального микроокружения, факторов роста, коллагена и гидроксиапатита КЛ способны пройти путь дифферен цировки в элементы остеобластического дифферона. Безусловно, не исключается индуцирующее воздействие КЛ на дифференцировку детерминированных остеогенных элементов. Эти процессы способство вали дополнительному костеобразованию. Ультраструктура остеобла стов свидетельствовала об их специализации и весьма интенсивной секреторной деятельности. Канальцы, цистерны и вакуоли грануляр ной эндоплазматической сети расширены, занимали большую часть объема цитоплазмы. В них определялся материал разной степени дис кретности и электронной плотности (рис. 17): мелкозернистый, хлопь евидный, конденсированный. Транспортные везикулы заполнены гра нулярным или фибриллярным содержимым, которое может не иметь упорядоченного расположения или формирует параллельно ориенти рованные комплексы, являющиеся, как известно, молекулами предше ственников коллагена. Выявлялись разные стадии отпочкования пу зырьков, наполненных синтезированными биополимерами, от цитолем мы остеобластов, выход их в состав остеоида, что пополняло его объем. Следует отметить, что на 60е сутки опыта все еще продолжала фор мироваться ретикулофиброзная костная ткань, занимая 46,7 ± 4,2 % 62 Рис. 16. Центральная часть дефекта; ретикулофиброзная костная ткань, граничащая с соединительной тканью регенерата. II серия. 20 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок. 7. Рис. 17. Фрагменты двух остеобластов с гипертрофированной гра нулярной эндоплазматической сетью; остеоид (!), содержащий колла геновые волокна. II серия. 30 суток. Увеличение 10000. 63 объема тканевого регенерата (см. рис. 13). Учитывая то, что эта ткань является провизорной в процессе восстановления кости, то ее ремоде ляция (рис. 18) носила несколько отсроченный характер. Взаимодей ствия элементов остеобластического и остеокластического клеточных дифферонов, тесное взаимоотношение их с кровеносными сосудами, полярные по значению, но взаимосвязанные функции костных клеток, обусловливали сопряженный процесс: формирование ! резорбция ! ре моделяция костного регенерата. В целом место бывшего дефекта за полнено сложным по тканевому составу регенератом, в котором нахо дились в определенных соотношениях (см. рис. 13) ретикулофиброз ная костная ткань различной степени зрелости, пластинчатая костная ткань с формирующимися остеонами, гиалиновая хрящевая ткань в виде отдельных островков, а также волокнистая соединительная ткань с кровеносными сосудами. Подобная гистологическая «мозаичность» регенерата констатиро валась и в I серии опыта, но во II – костная ткань преобладала, в част ности, за счет ретикулофиброзного компонента. 120е сутки эксперимента являлись тем сроком, когда в отчетливой форме наблюдался результат ремоделирующего взаимодействия осте областов и остеокластов в процессе посттравматического остеогенеза – формирование генерации первичных остеонов, состоящих из кана лов различного диаметра с проходящими в них кровеносными сосуда ми и прослойками соединительной ткани, расположенных вокруг ка налов концентрически наслаивающихся друг на друга костных плас тинок и остеоцитов между ними (рис. 19). Указанные остеоны отлича лись по конфигурации, размерам и ориентации каналов, содержанию волокнистой соединительной ткани и сосудов в них, количеству плас тинок, распределению костных клеток. Во вновь образованной кости минимальный объем занимали вставочные пластинки, так как архи тектоника новых остеонов полностью еще не сформирована и перестра ивающиеся гаверсовые системы, которые пополняли бы количество этих пластинок, на этот срок малочисленны. Костная часть регенерата всегда значимо (р<0,05) превосходила долю костной ткани в соответствующие сроки наблюдения в I (конт рольной) серии (см. рис. 13), а на 120е сутки опыта – почти в 1,3 раза. Реактивные изменения тканей в периостальной и интермедиарной зонах дефекта кости на начальных стадиях регенерации при использо вании «Алломатриксимпланта» (АИ) – III серия эксперимента в зна чительной степени сходны по сравнению с контрольной и серией опы 64 Рис. 18. Перестройка костного регенерата; многочисленные остеок ласты (!), участвующие в резорбционном процессе. II серия. 60 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 7. Рис. 19. Формирующиеся остеоны кости на месте бывшего дефекта. II серия. 120 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 20, ок. 10. 65 Рис. 20. Реактивные изменения в надкостнице перинекротической области. III серия. 3 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 16, ок. 10. Рис. 21. Растущий гемокапилляр с эритроцитами (а), макрофаг (б), малодифференцированная клетка (в) в костной ране. III серия. 3 суток. Увеличение 6500. 66 та с применением КЛ. Врастая в дефект, реактивно измененная рых лая соединительная ткань скреплялась с костным краем, заполняя все его неровности, в том числе и поврежденные остеоны. В периосте про исходила активация клеток камбиального слоя и его васкуляризация (рис. 20). В дефекте на 3 сутки эксперимента обнаруживались макро фаги, дифференцирующиеся фибробласты, растущие кровеносные со суды, единичные лимфоциты, а также малодифференцированные клет ки (рис. 21), которые по их ультраструктурной организации предполо жительно можно рассматривать как мигрировавшие из костного мозга малодифференцированные (стволовые?) стромальные элементы. Сле дует отметить, что в этой серии опыта (как и в двух предыдущих) от мечалась гетерохронность в формировании зон остеогистогенеза. На ранних сроках опыта костный регенерат отмечался преимущественно у края дефекта (рис. 22), что объяснимо топографической близостью детерминированных остеогенных элементов надкостницы и остеонов. Позднее (1020 сутки) признаки регенерации костной ткани прояв лялись в области дна и далее в центральной зоне дефекта, клеточными источниками этого процесса являлись пре и остеобласты гаверсовых, Рис. 22. Исходная кость у края дефекта (а) и растущий от нее ре тикулофиброзный костный регенерат (б). III серия. 10 суток. Гематок силин и эозин. Об. 25, ок. 7. 67 фолькмановских каналов, вскрытых после нанесения дефекта, остео генные элементы эндоста трабекул губчатого вещества кости, а также привнесенные с растущими сосудами периваскулоциты и, вероятно, костномозговые стромальные клетки. Структуры АИ обнаруживались в тканевом регенерате в уменьшающемся объеме вплоть до 60 суток эксперимента. В единичных участках вокруг материала обнаружива лись отдельные полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты, гиган тские клетки инородных тел не выявлены, постепенно проявлялись признаки так называемой «гладкой» резорбции имплантата. Тем не менее, следует отметить, что в течении указанного срока имплантиро ванный материал (его фрагменты) окружался или прорастал реактив но измененной соединительной тканью, соответствующей по строению грануляционной ткани, с многочисленными кровеносными капилля рами, которые внедрялись в его полости, сопровождаемые периваску лоцитами и клетками остеобластического дифферона. Уместно повто рить, что индуцибельные к остеогенезу периваскулярные клетки в ус ловиях дефицита камбиальных источников регенерации костной тка ни, вызванного травмой, и воздействии индуцирующих факторов спо собны дифференцироваться в остеобласты, выполняя функции косте образования. Клеточные элементы образующегося регенерата, прошед шие путь остеогенной дифференцировки, адгезировались и распрост ранялись по коллагеновым структурам АИ, формировали популяцию остеобластов, которые синтезировали органический костный матрикс, наслаивая его на поверхностях материала (рис. 23), со временем запол няя его поры ретикулофиброзной костной тканью. Гистологический анализ процесса взаимодействия имплантата и регенерата на основе изучения препаратов с серийными срезами позволяет судить и о воз можности формирования костного регенерата остеобластами, осевши ми на поверхностях материала, и о варианте сращения регенерирую щей костной ткани с имплантатом (рис. 24). Градиент резорбции имплантированного материала не имел четко выраженного направления, происходил гетерохронно, тем не менее вновь образованная костная ткань с более дифференцированными кле точными элементами и межклеточным веществом чаще обнаружива лась вблизи края дефекта, чем в его центральной зоне. Эти наблюдения подтверждались и на более позднем сроке опы та (60 суток). Объем костного регенерата увеличивался, балки ре тикулофиброзной костной ткани становились более мощными и разветвленными, анастомозировали друг с другом, распространя 68 Рис. 23. Фрагмент имплантата (а); остеобласты (б), продуцирую щие остеоид (в). III серия. 20 суток. Полутонкий срез. Окраска толуи диновым синим. Об. 40, ок. 15. Рис. 24. Балки ретикулофиброзной костной ткани (а) с многочис ленными остеобластами (б); регенерат в плотном контакте (без види мых границ) с фрагментом АИ (в). III серия. 30 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. 69 лись к центру поврежденного участка кости, в их межклеточном веществе определялись зрелые остеоциты, в межбалочных проме жутках отмечались многочисленные кровеносные сосуды (рис. 25). Последнее очередной раз свидетельствует о закономерной взаимо связанности и взаимообусловленности процессов остеогистогене за и ангиогенеза при посттравматической регенерации костной тка ни. При этом вновь образованная костная ткань по отношению к А И врастала в него, росла по нему, срасталась с ним, постепенно раз деляя его на фрагменты. Имплантат, выполняя в процессе регенера ционного остеогистогенеза остеокондуктивные и остеоиндуктивные функции, полностью замещался преимущественно костным регене ратом. В этой серии опыта в тканевом регенерате также присутствовал хря щевой компонент, но это были мелкие разрозненные островки гиали новой хрящевой ткани, удельный объем которой по соответствующим срокам был меньше чем в контрольной серии (11,3 ± 1,2% и 19,6 ± 2,1% соответственно, р<0,05) и прогрессивно уменьшался, начиная с 30 су ток эксперимента (см. рис. 13). По мере того как массив регенерирую щей костной ткани увеличивался, в ней нарастало количество остео цитов и снижалось присутствие активных остеобластов, вокруг сосу дов регенерата формировались очаги кроветворения (рис. 26), что яв лялось одним из признаков начала восстановления органоархитекто ники кости. К 120 суткам эксперимента в гетероморфном тканевом регене рате существенно преобладали костные ткани, как ретикулофиб розная (18,3 ± 1,9%, р<0,05), подвергающаяся ремоделяции с учас тием костеобразующих, костеразрушающих элементов и кровенос ных сосудов, так и пластинчатая (73,2 ± 7,1 %, р<0,05). Перестрой ка провизорной ретикулофиброзной костной ткани в пластинча тую происходила согласно гистогенетическим закономерностям с формированием остеонов – структурнофункциональных единиц кости (рис. 27). Остеоны имели типичное для первичной генера ции строение, содержали незначительное количество концентри ческих пластинок (35), между которыми располагались остеоци ты. Каналы остеонов с проходящими в них сосудами и остеоген ными клетками ориентированы под разными углами к поверхнос ти челюсти. Вставочные пластинки не выражены, поэтому остео ны прилегали друг к другу, спайные линии не выявлялись. Однако 70 Рис. 25. Костный регенерат, мелкие фрагменты материала (!) в цен тральной части бывшего дефекта. III серия. 60 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 16, ок. 10. Рис. 26. Очаги гемопоэза (!) в зрелом костном регенерате. III серия. 60 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 10, ок. 15. 71 отмечались отдельные гаверсовы системы с признаками их даль нейшей перестройки, формировались трабекулы губчатой части кости, что обусловлено функциональными нагрузками, которые испытывает челюсть в процессе жизнедеятельности животных. Исследуя реактивные изменения тканей животногореципиента на имплантируемую в костный дефект пористую алюмооксидную керами ку (ПАК) – IV серия опыта, отмечено, что сразу после внедрения мате риала оставшиеся отдельные щелевидные промежутки между ним и кра ем кости, его поры заполнялись кровью, которая вскоре свертывалась, образуя мелкие кровяные сгустки. Через 3 суток от начала эксперимен та в указанных промежутках определялись нити фибрина разной тол щины, разрушающиеся эритроциты, единичные нейтрофильные грану лоциты, макрофаги с фагоцитированным детритом в их цитоплазме. Учитывая тот факт, что при нанесении дефекта альтерация кост ных структур распространялась несколько далее непосредственного его края, то через 10 суток опыта выявлялась активная лакунарная резор бция остеокластами поврежденной костной ткани в зоне посттравма тического некроза. К остеокластам, к костному краю, свободному от них, прилегала формирующаяся рыхлая соединительная ткань (по стро ению вполне сопоставимая с соединительной тканью на этот срок в I Рис. 27. Остеон в составе вновь образованной кости. III серия. 120 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок. 7. 72 III сериях опыта), содержащая в основном клетки фибробластическо го дифферона, малое количество межклеточного вещества, а также ра стущие кровеносные сосуды (рис. 28). Эндотелиоциты капилляров утолщены, просвет их незначителен равный примерно диаметру 12 эритроцитов. В порах керамики на 10е сутки опыта отмечены мелкие остатки фибрина и детрита, а также идентифицированы мигрировавшие в по лости рыхло расположенные фибробласты, единичные сегментоядер ные нейтрофильные гранулоциты. Об активированном состоянии фиб робластов свидетельствовали их крупные светлые ядра с отчетливыми 13 ядрышками (рис. 29). Вросших сосудов в поры материала на этот срок не обнаружено. Через 20 суток от начала эксперимента промежутки между краем дефекта исходной кости и керамикой, возникшие как на этапе имплан Рис. 28. Гемокапилляры, фибробласты рыхлой соединительной тка ни в промежутке между краем костного дефекта и имплантатом.* IV серия. 10 суток. а – эндотелиоциты; б – периваскулоцит капилляров; в – фибробласты; г – пучки коллагеновых волокон. Полутонкий срез, импрегнация протарголом. Об. 40, ок. 10. Примечание. * в последующих подписях к рисункам сочетание слов «промежуток между краем костного дефекта и имплантатом» сокра щено – промежуток кость – имплантат. 73 Рис. 29. Фибробласты в полости ПАК. IV серия. 10 суток. Полутонкий срез, импрегнация протарголом. Об. 40, ок. 7. тации материала, так и после локальной остеокластической резорбции поврежденных костных структур, имели различную форму (щелевид ную, овальную и др.). Костный край таких промежутков имел фестон чатый вид за счет резорбционных лакун, контур края со стороны ПАК был обусловлен тем, как удалось смоделировать внедренный в дефект весьма прочный материал (контур мог быть относительно ровным или с плавными изгибами). Количество, форма и размеры таких промежут ков по окружности дефекта естественно были не идентичны у разных животных. В одних промежутках обнаруживались несомненные про явления остеогистогенеза – от края кости за счет сохранивших жизне способность остеогенных элементов формировались «изящные» балоч ки ретикулофиброзной костной ткани, рост которых имел направлен ность в сторону ПАК (рис. 30). Другие промежутки, подчас соседние, были заполнены рыхлой со единительной тканью с многочисленными фибробластами и межкле точным веществом, а также с кровеносными сосудами микроциркуля торного русла. Следует отметить, что в порах керамики на этот срок опыта призна ков развития костной ткани не установлено. Рыхлая волокнистая со единительная ткань же, формирующаяся за пределами ПАК, врастала 74 Рис. 30. Формирование костного регенерата в промежутке кость – имплантат. IV серия. 20 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. Рис. 31. Эндотелиальная почка растущего гемокапилляра соедини тельной ткани в полости ПАК. IV серия. 20 суток. а – эндотелиоциты; б – периваскулоцит; в – фибробласт; г – макро фаг. Полутонкий срез, импрегнация протарголом. Об. 40, ок. 15. 75 в полости материала, ее фибробласты имели различную степень диф ференцировки, дифференцированные элементы выполняли свою кол лагенпродуцирующую функцию, что приводило к накоплению межкле точного вещества. Макрофаги пребывали в различном морфофункци ональном состоянии – одни содержали фагоцитированный субстрат, цитоплазма других заполнена секреторными вакуолями. Эти процес сы обусловливали возрастание внутри и междифферонной гетеромор фии в составе соединительнотканного регенерата. Важно сделать ак цент на следующем обстоятельстве – реактивно измененная рыхлая соединительная ткань, заполняющая поры керамики, привносила в них растущие кровеносные сосуды (рис. 31), сопровождаемые полипотен тными периваскулоцитами, остеогенными клетками, пронизывая по ристую систему имплантата. Материал не оказывал препятствующего воздействия на пролиферацию и дифференцировку фибробластов, эн дотелиоцитов, функционирование макрофагов, однако темп посттрав матического гистогенеза в зоне дефекта ниже, чем в предыдущих сери ях опыта. Рис. 32. Ретикулофиброзная костная ткань в промежутке кость – имплантат. IV серия. 30 суток. а – остеобласты; б – межклеточное вещество; в – остеоцит; г – кровеносные сосуды. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 15. 76 Через 30 суток от начала опыта ПАК прочно удерживалась в челю сти и отделялась от нее с трудом. Регенерат в промежутке между краем бывшего дефекта и имплантатом состоял из ретикулофиброзной кост ной ткани, на поверхности коротких балок которой выявлялись акти вированные остеобласты, в оксифильном межклеточном веществе – крупные дифференцирующиеся остеоциты. Небольшие по размерам межбалочные ячейки содержали рыхлую соединительную ткань, бога тую клеточными элементами (среди которых не исключается присут ствие клетокпредшественников остеобластов) и кровеносными сосу дами (рис. 32). В отдельных промежутках костьимплантат все еще сохранялась волокнистая соединительная ткань с кровеносными сосудами, скреп ляющая в определенной степени между собой живую кость и искусст венный материал, но признаков ее фиброза не обнаружено (как и в пос ледующие сроки опыта). В порах керамики гистологическая картина была весьма полимор фная (как в пределах одного имплантата, так и в имплантатах у разных животных): в одних определялись клетки фибробластического диффе рона и выработанное ими межклеточное вещество, отдельные макро фаги, нейтрофильные гранулоциты; в других – соединительная ткань с капиллярами, артериолами и венулами; в третьих (что заслуживает особого внимания) формировались очаги остеогистогенеза. Заполняя поры керамики, реактивно измененная рыхлая соединительная ткань привносила в них растущие кровеносные сосуды, сопровождаемые ос теогенными элементами, периваскулярными клетками, которые, учи тывая их цитогенетические потенции, могут пройти путь дифферен цировки в остеобласты. Последние, адгезируясь к поверхностям ПАК, располагаясь вблизи сосудов, начинали продуцировать межклеточный костный матрикс (рис. 33). Со временем (60е сутки эксперимента) в полостях ПАК весьма ре гулярно обнаруживался костный регенерат. Учитывая технические особенности забора тканевого материала из порового лабиринта проч ной алюмооксидной керамики, особенно на поздние сроки опыта (60 е, 120е сутки), не всегда удавалось по гистологическим препаратам и электронным микрофотографиям полно отразить структурную орга низацию регенерата, в первую очередь в трехмерном пространстве. Раз ные поры отличались степенью заполнения их костной тканью, мор фофункциональным состоянием и дифференцировкой последней. Встречались бывшие полости, в которых отчетливо определялись 77 Рис. 33. Очаг остеогистогенеза в поре имплантата. IV серия. 30 су ток. а – остеобласты; б – костный матрикс; в – эндотелиоциты рас тущего сосуда (тангенциальный срез). Полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим. Об. 40, ок. 15. Рис. 34. Костный регенерат в поре имплантата. IV серия. 60 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 40, ок. 7. 78 структуры ретикулофиброзной костной ткани с активированными ос теобластами, крупными остеоцитами, выраженной оксифилией меж клеточного вещества, с близлежащими гемокапиллярами (рис. 34). В некоторых порах в регенерате выявлялись формирующиеся кост ные пластинки, не имеющие строго упорядоченного расположения. При ультраструктурном анализе костной ткани, изъятой из полос тей имплантированного материала, выявлено, что дифференцирующи еся остеоциты, разделенные межклеточным матриксом, связаны друг с другом с помощью коротких отростков, мембраны которых образовы вали простые неспециализированные контакты с цитолеммой сосед ней костной клетки. При накоплении между клетками матрикса пос ледние удалялись друг от друга, при этом не утрачивая межклеточного контакта за счет удлинения отростков остеоцитов. В замурованных остеоцитах редуцировались органеллы, ядро приобретало сдавленную форму, хроматин образовывал осмиофильные скопления у внутренней поверхности ядерной мембраны. Важно отметить, что очаги минера лизации органического матрикса расположены в непосредственной близости от поверхности остеоцитов, что свидетельствовало о начале формирования стенок полости для костной клетки (рис. 35). Рис. 35. Дифференцирующийся остеоцит, минеральные компоненты в межклеточном веществе костной ткани в бывшей полости ПАК. IV серия. 60 суток. Увеличение 6500. 79 Рис. 36. Костный регенерат на границе с ПАК. IV серия. 60 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 25, ок. 10. Рис. 37. Участок регенерата на границе кость – имплантат. IV се рия. 120 суток. Гематоксилин и эозин. Об. 15, ок. 7. 80 Костный регенерат в промежутках между костью и ПАК претерпе вал изменения, свидетельствующие о его продолжающейся тканевой дифференцировке: уменьшилось наличие активированных остеоблас тов, значительно увеличилось число остеоцитов, существенно умень шились размеры межбалочных ячеек (рис. 36). При изъятии регенера та из промежутка и отрыва его от имплантата на поверхности регене рата часто сохранялись костные выступы сглаженной формы, что на глядно свидетельствовало о том, что костные структуры регенерата были вросшими в поры имплантата. К концу эксперимента (120 суток) основная масса регенерата была представлена пластинчатой костной тканью, которая плотно «обхва тывала» имплантат, повторяя все его неровности (рис. 37). При изучении регенерата, изъятого из пор центральной части кера мического имплантата, было выявлено, что он в большей части пред ставлен костной тканью, которая хотя и имела пластинчатое строение, но по степени зрелости уступала остальным сериям опыта (IIIII). На ряду с этим, нередко встречались участки ретикулофиброзной кост ной ткани с признаками продолжающейся перестройки и соединитель ная ткань. На всех сроках опыта в составе регенерата не отмечалось развития хрящевой ткани в порах ПАК, и, как следствие, отсутствовал эндохондральный остеогистогенеза. Небольшие участки хрящевой тка ни отмечались в промежутке между «старой» костью и имплантатом. Следует отметить, что на протяжении изученных сроков этот матери ал оказался биологически инертным, не вызывал деструкции клеточ ных и тканевых элементов, не происходила его изоляция от окружаю щей кости соединительнотканной капсулой, не проявлялись реакции отторжения. 81 Глава 4 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ И ПАРОДОНТИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ 4.1. Результаты хирургического лечения хронических периодонтитов и кист челюстей Целью клинической части работы явилось комплексная оценка ре зультатов оперативного лечения зубов с ХПООИ методом резекции верхушки корня зуба с гранулем или цистэктомией, а также изучение заживления послеоперационных дефектов челюстей после удаления ХПООИ. Хронические верхушечные периодонтиты имели различные мест ные проявления: гиперемию слизистой оболочки и свищевые ходы с умеренным гнойным отделяемым или разрастание грануляционной ткани в области верхушки корня зуба, болезненность при вертикаль ной перкуссии коронки зуба и пальпации десны на уровне верхушки корня зуба. При околокорневых кистах больших размеров, чаще при локализа ции их на верхней челюсти, отмечали видимую деформацию альвео лярного отростка и смещение причинного и соседних с ним зубов. У некоторых больных определялся положительный симптом “резиновой или пластмассовой игрушки” Ю.И. Бернадского. Наличие последнего симптома указывало на резорбцию компактной пластинки альвеоляр ного отростка челюсти на уровне околокорневой кисты. Следует отметить, что у ряда больных с ХПООИ зубы имели под вижность 1 степени по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1980) вследствие дефекта альвеолярного отрост ка за счет ХПООИ, также у многих больных определяли разрушение коронковой части зуба в результате кариеса. 82 При рентгенологическом обследовании больных оценивали качество пломбирования каналов зубов, выявляли атрофию альвеолярных от ростков челюстей, и определяли взаимоотношения между верхушка ми корней зубов и ХПООИ с полостью носа, верхнечелюстными пазу хами, нижнечелюстным каналом, подбородочным отверстием и т.п., с целью уточнения показаний к оперативному лечению ХПООИ, а так же его плана и методики. Рентгенодиагностика хронических периодонтитов и небольших по своим размерам околокорневых кист не вызвала затруднений. Важней шими признаками их в рентгеновском изображении являлись место положение у верхушки корня зуба, нарушение непрерывности конту ра периодонтальной щели; а для кист правильная шаровидная форма, гладкие четко очерченные контуры и тонкая полоска склерозирован ной кости вокруг нее. В некоторых случаях, при использовании прицельной рентгеногра фии, возникали сложности отличительного распознавания при проек ции некоторых анатомических образований (резцовое и подбородоч ные отверстия, верхнечелюстные пазухи, крупные костные ячейки) на верхушку корня зуба и ХПООИ. Например, при обычных внутрирото вых рентгенограммах не удается избежать суперпозиции теней тела скуловой кости, что затрудняет диагностику ХПООИ у премоляров и моляров верхних челюстей. В таких случаях прибегали к методам ор топантомографии, внеротовой рентгенографии в косой контактной проекции или выполняли дополнительные прицельные рентгенограм мы с изменением направления центрального луча. На таких рентгено граммах удавалось получить неискаженное изображение ХПООИ, а указанные анатомические образования челюстей проецировались от дельно от верхушки корня зуба и ХПООИ, что позволяло определить взаимоотношение ХПООИ с верхнечелюстной пазухой и рядом рас положенными зубами. При обследовании премоляров и моляров нижней челюсти пред почтение отдавали ортопантомографии, так как эта методика лучше других позволяла определить отношение ХПООИ с корнями соседних зубов, нижнечелюстным каналом и подбородочным отверстием. При околокорневых кистах, размерами более 11 мм в диаметре, нижнече люстной канал на рентгенограммах был оттеснен вниз, хотя целостность его стенок в большинстве случаев сохранялась. Отмечался преимуще ственный рост ХПООИ вдоль губчатого слоя нижней челюсти, как бы по пути наименьшего сопротивления. Достигая значительных разме 83 ров, кисты в этих случаях, смещая зубы, практически не вызывали де формации нижней челюсти и асимметрии лица. КТдиагностика оказалась весьма полезной при обследовании боль ных с околокорневыми кистами, расположенными вблизи верхнечелю стных пазух и полости носа, так как она позволила в каждом конкрет ном случае не только определить их размеры, локализацию, но и уточ нить взаимосвязь оболочки кисты с указанными анатомическими об разованиями. Следует также сказать о возможности получения при этом методе истинных количественных показателей, характеризующих точ ное расположение ХПООИ и корней зубов в альвеолярных отростках челюстей и их взаимоотношения с близлежащими образованиями. Таким образом, для диагностики хронических периодонтитов и не больших околокорневых кист челюстей, как правило, достаточно при менения прицельной рентгенографии или ортопантомографии. При необходимости уточнения мельчайших или тонких деталей, взаимоот ношений оболочки околокорневой кисты больших размеров к дну вер хнечелюстной пазухи и полости носа целесообразно выполнять цис тографию, компьютерную томографию, томо или зонографию. При менение нами КТ для диагностики ХПООИ, особенно околокорневых кист верхней челюсти больших размеров, позволило получить точные количественные показатели, наиболее объективно характеризующие выявленные изменения, и наметить оптимальные методы оперативно го лечения. Хирургическое лечение зубов с ХПООИ выполнено у 95 человек в возрасте от 17 до 62 лет, в том числе в 56 случаях по поводу хроничес кого гранулематозного или гранулирующего периодонтита, в 39 слу чаях при наличии околокорневых кист. Околокорневые кисты во всех случаях удаляли методом вылущивания (цистэктомии), что избавля ло больных от повторных посещений врачастоматолога и не требова ло проведения соответствующих лечебных и гигиенических меропри ятий по уходу за полостью рта. Данные количественной оценки функционального состояния паро донта зубов и гигиены полости рта у обследованных пациентов пока зали, что у больных с ХПООИ до хирургического лечения выносли вость пародонта зубов с ХПООИ к жевательной нагрузке была ниже, чем у интактных зубов (табл. 9). Гигиеническое состояние полости рта у больных с ХПООИ до операции было довольно плохим (табл. 6), что очевидно явилось важной причиной возникновения у них осложнен ных форм кариеса зубов. 84 Таблица 6 Изменение значений индексов гигиены у пациентов с ХПООИ до и после проведения операций (М ± m) Сроки наблюдения до операции после операции 1 мес. 6 мес. 12 мес. Silness-Loe 1,4±0,2 2,1±0,2 0,9±0,2 0,5±0,1 0,6±0,1 Green-Wermillion 1,1±0,2 1,8±0,2 0,8±0,2 0,3±0,1 0,4 ±0,1 У больных с ХПООИ непосредственно после операций резекции верхушки корня зуба значительно ухудшалось гигиеническое состоя ние полости рта (табл. 10). Это обусловливалось затруднением само очищения зубов изза болевого синдрома, наличия в полости рта швов или шинирующих конструкций, а также послеоперационным отеком мягких тканей лица и околочелюстных мягких тканей, что не позволя ло больным в полной мере использовать весь комплекс общепринятых стоматологических гигиенических и профилактических мероприятий. Однако, предварительное обучение больных методике по уходу за по лостью рта с использованием интердентальных средств, ирригаторов и ротовых ванночек с антисептическими растворами (0,2% водным ра створом хлоргексидина или фурацилина в разведении 1:5000) позво ляет значительно улучшить гигиеническое состояние их полости рта и уменьшить воспалительные изменения в тканях пародонта в послеопе рационном периоде, а также закрепить полученные гигиенические на выки на длительный срок. Обследование оперированных больных в отдаленном периоде (через 12 месяцев) после проведения хирургичес ких вмешательств показало, что они поддерживали полость рта в удов летворительном гигиеническом состоянии (индекс SL 0,6±0,1; GW 0,4±0,1). Непосредственные результаты лечения (табл.7) свидетельствуют о том, что в послеоперационном периоде у 33 (34,7%) больных, перенес ших операцию резекции верхушки корня зуба с гранулем или цистэк томией, отмечались умеренные боли в области операционной раны, у 62 (65,3%) возникли отеки лица и околочелюстных мягких тканей, у 3 (3,15%) расхождение 12 швов, у 1 (1,05%) – вторичное кровотече ние из операционной раны, у 2 (2,1%) образовалась гематома в области послеоперационной раны, у 1 (1,05%) появилось онемение в области красной каймы, кожи нижней губы и кожи подбородка справа, у 1 (1,05%) – нагноение послеоперационной раны. Большинство из ука 85 занных осложнений (расхождение швов, вторичное кровотечение и др.) встречались редко, существенно не влияли на исходы лечения и воз никали вследствие погрешностей в оперативной технике. У большин ства оперированных пациентов слизистая оболочка десны и переход ной складки в области операционной раны была слегка гиперемирова на и отечна. Осложнение в виде нарушения чувствительности в зоне иннерва ции подбородочного нерва наблюдали лишь у 1 больного. Данное ос ложнение полностью прошло спустя 40 суток после операции и оче видно было вызвано тупой травмой подбородочного нерва крючком для разведения кра ев раны, а также послеоперационным отеком тканей. Нарушения чув Таблица 7. Особенности клинического течения и осложнения после оперативного вмешательства (непосредственные результаты), %, (абс. число случаев) Особенности клинического течения Отек околочелюстных мягких тканей Боли в области п/о раны Осложнения Кровотечение из п/о раны Расхождение краев раны Гематома в области п/о раны Нагноение п/о раны Онемение слизистой оболочки Контроль (27) Группа больных Аллома Коллатрикспан-Л имплант (24) (21) Корундовая керамика (23) Итого (95) 70,4 (19) 58,3 (14) 57,1 (12) 65,2 (15) 65,3 (62) 40,7 (11) 29,2 (7) 28,6 (6) 39,1 (9) 34,7(33) 3,7 (1) () () () 1,05 (1) 3,7 (1) 4,2 (1) () 4,3 (1) 3,15 (3) 3,7 (1) () 4,8 (1) () 2,1 (2) 3,7 (1) () () () 1,05 (1) () 4,2 (1) () () 1,05 (1) 86 ствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного и резцового нервов не наблюдали. Это связано с тщательностью рентгенологичес кого обследования больных до операции, а также атравматичностью выполнения самой операции. Результаты клинических наблюдений в этот период позволили от метить, что больные, костные полости которых были заполнены препа ратами «КоллапанЛ» и «Алломатриксимплант», в послеоперационном периоде жалобы на боль практически не предъявляли (7 пациентов – 29,2% и 6 пациентов – 28,6% человек соответственно), а отеки лица пос ле операции резекции верхушки корня зуба были менее выраженными. Кроме того, данные препараты проявили отчетливые кровоостанавли вающие свойства во время оперативных вмешательств. Осложнений от применения всех исследуемых материалов в виде раздражения окружа ющих тканей, воспалительных, токсических и аллергических реакций не наблюдалось. При применении ПАК и в контрольной группе у боль ных наблюдались умеренные отеки лица и околочелюстных тканей, у 1 больного отмечено расхождение швов. При заживлении послеопераци онной костной полости под кровяным сгустком практически у всех боль ных наблюдался отек лица и околочелюстных тканей, болевой синдром, экссудативные проявления сохранялись дольше. У 1 больного возникло нагноение послеоперационной раны, которое было купировано снятием 2 швов, проведением антисептической обработкой раны и назначением общего лечения. Рана зажила вторичным натяжением. При оценке непосредственных результатов операции резекции вер хушки корня зуба у больных выявлена подвижность оперированных зубов, которая в течении первых 2 недель после операции значительно увеличивалась от первоначального значения (табл. 8), существенно не различалась во всех группах исследования и составила 1,52±0,31 по шкале Миллера в модификации Флезара во 2ой группе, 1,52±0,24 в 3 ей, 1,50±0,28 в 4ой и 1,51±0,23 в группе контроля. Операция резекции верхушки корня относится к зубосохраняющим операциям, то есть предполагается сохранение функции оперирован ного зуба и его дальнейшее полноценное участие в акте жевания с рес таврацией его коронки пломбировочными материалами, покрытием одиночной коронкой либо использование в качестве опоры при зуб ном протезировании. При проведении гнатодинамометрии пациентам до операции было установлено, что выносливость пародонта зубов с ХПООИ к жевательной нагрузке была снижена по сравнению с нор мальными значениями на 2023% (табл.9). В сроки до 1 месяца после 87 оперативного вмешательства выносливость пародонта оперированных зубов к жевательной нагрузке существенно снижалась во всех группах исследования: во 2ой группе на 38,5%, в 3ей – на 38,8%, в 4ой – на 38,2% и в контрольной группе на 38,0% (табл. 10). Таблица 8 Изменение подвижности зубов по шкале Miller в исследуемых и в контрольной группах до и после проведения операций (M±m) Сроки Группа больных наблюдения 1-я 2-я 3-я 4-я До опера0,82±0,05 0,79±0,08 0,81±0,06 0,83±0,08 ции Непосредст1,51±0,23 1,52±0,31 1,52±0,24 1,50±0,28 венные Примечание: в табл.2 указаны только достоверные отличия, р<0,05. Таблица 9 Показатели гнатодинамометрии зубов с ХПООИ у больных до оперативного вмешательства (Х±m) Выносливость пародонта зубов к жевательной нагрузке (Н) Передние Премоляры Моляры зубы 1-я 126,2±5,6 215,4±9,4 296,3±12,8 2-я 125,7±6,2 219,5±10,5 293,8±13,3 3-я 127,5±5,3 213,7±10,2 294,2±11,2 4-я 128,4±5,8 217,4±9,8 293,1±12,2 Примечание: в табл.3 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Группа пациентов Таблица 10 Показатели гнатодинамометрии зубов с ХПООИ у больных в сроки до 1 месяца после оперативного вмешательства (Х±m) Группа пациентов 1-я 2-я 3-я 4-я Выносливость пародонта зубов к жевательной нагрузке (Н) Передние Премоляры Моляры зубы 98,5±4,3 112,3±9,5 160,0±10,1 93,2±4,2 116,5±10,6 162,3±11,5 94,3±4,5 114,4±8,3 159,3±9,3 96,4±3,9 113,9±9,4 164,3±11,2 Примечание: в табл.4 указаны только достоверные отличия, р<0,05 88 Таблица 11. Осложнения операции резекции верхушки корня зуба (ближайшие результаты), % (абс. число случаев) Осложнения Подвижность зуба 2 степени Свищевой ход Онемение слизистой оболочки Контроль (24) Группа больных АллоКолламатрикспан-Л имплант (21) (19) Корундовая керамика (20) 8,3%(2) %() 7,1%(1) 6,25%(1) 4,2%(1) %() %() %() %() 4,7%(1) %() %() Рентгенологический контроль в послеоперационном периоде позво лил дать оценку качества выполнения оперативного вмешательства и ретроградного пломбирования каналов корней зубов. В первые 12 не дели после операций резекции верхушки корня зуба рентгенологичес кий контроль не выявил какихлибо изменений в состоянии пломби ровочного материала, введенного ретроградно в каналы корней зубов. Препараты «КоллапанЛ», «Алломатриксимплант», введенные в пос леоперационные костные полости челюстей для оптимизации репара тивного остеогенеза, были нерентгеноконтрастными. В тоже время, на рентгенограммах больных, у которых указанные дефекты челюстей были заполнены пористой алюмооксидной керами кой, определялись контуры имплантата в послеоперационном костном дефекте челюсти, которые в большинстве случаев сливались с окружа ющей костной тканью вследствие того, что пористая алюмооксидная керамика по структуре аналогична губчатой кости (рис.38). Ближайшие результаты (до 6 месяцев) оперативного лечения боль ных с ХПООИ методом резекции верхушки корня зуба с гранулем или цистэктомией изучены у 84 человек. Выявлено, что у 1 (1,2%) человека имело место нарушение чувствительности слизистой оболочки десны в области верхних левых премоляров, у 1 (1,2%) периодически возникал свищевой ход, у 4 (4,8%) пациентов зубы, подвергнутые операции были подвижны II степени (табл. 11). Появление свищевого хода выявлено у больного контрольной группы, послеоперационная костная полость че люсти которого была заполнены кровяным сгустком. В случаях приме нения для указанных целей «КоллапанаЛ», «Алломатриксимпланта» и керамики, осложнений не выявлено. Подвижность зубов после опера 89 Таблица 12 Изменение подвижности зубов по шкале Miller в исследуемых и в контрольной группах в сроки до 6 месяцев после проведения операций (M±m) Сроки Группа больных наблюдения 1-я 2-я 3-я 4-я Ближайшие 0,68±0,10 0,54±0,09 0,64±0,11 0,67±0,12 Примечание: в табл.6 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Таблица 14 Показатели гнатодинамометрии зубов с ХПООИ у больных в сроки до 6 месяцев после оперативного вмешательства (Х±m) Выносливость пародонта зубов к жевательной нагрузке (Н) Группа пациентов Передние Премоляры Моляры зубы 1-я 128,4±4,6 221,3±10,8 304,5±12,5 2-я 141,1±5,5 237,7±11,1 328,4±13,2 3-я 134,4±6,1 231,2±9,8 321,3±12,6 4-я 131,4±4,7 226,3±10,4 313,3±13,3 Примечание: в табл.7 указаны только достоверные отличия, р<0,05 ции 2 степени по шкале Миллера в модификации Флезара была выявле на у 1 больного 3ей группы, 1 больного 4й группы и 2 больных конт рольной группы и была связана с сильным разрушением альвеолярного отростка периапикальным процессом. У остальных больных в ближай шие сроки наблюдения отмечалось постепенное снижение подвижнос ти оперированных зубов до 0,54±0,09 во 2ой группе, 0,64±0,11 в 3ей, 0,67±0,12 в 4ой и до 0,68±0,10 в группе контроля (табл. 12). Как видно из полученных результатов наилучшее восстановление устойчивости оперированного зуба произошло в группе с применением «КоллапанаЛ» и, очевидно, связано с более интенсивным течением ре паративных процессов в костной ране и окружающих тканях в этой груп пе. Так же, наиболее вероятно, что гидроксиапатит, входящий в состав препарата, способствует более быстрой минерализации костного реге нерата и увеличения его механической прочности. Это предположение так же подтверждается результатами гнатодинамометрии, согласно ко торым наилучшее восстановление выносливости пародонта оперирован ного зуба к жевательной нагрузке в ближайшие сроки наблюдения про изошло во 2ой группе наблюдения (+11,4%) (табл. 14). Тем не менее, 90 необходимо отметить, что на этот срок наблюдения во всех группах по казатели гнатодинамометрии превысили исходный уровень: +7,5% в 3ей группе, +4,3% в 4ой группе и +2,5% в группе контроля. При пальпаторном исследовании после операции на месте бывших костных дефектов малого и среднего размеров через слизистую обо лочку определялась плотная, довольно гладкая костная поверхность при использовании всех препаратов. В области дефектов большей ве личины при использовании «КоллапанаЛ» и «Алломатриксимплан та» в центре отмечалось прогибание слизистой оболочки в область де фекта, что отсутствовало при применении пористой керамики. Рентгенологический метод позволил также наблюдать процесс ре паративного остеогенеза в костных полостях челюстей, возникших пос ле оперативного удаления ХПООИ. При неосложненном течении пос леоперационного периода начало активной регенерации костной тка ни от периферии послеоперационного дефекта к его центру отмечено спустя 24 месяца после операции. Начало репаративного остеогенеза и его интенсивность зависели от величины и локализации послеопера ционной костной полости, возраста больного и вида материала, приме нявшегося для ее пластики (заполнения). Измерение плоскостного изображения послеоперационных костных дефектов челюстей на рентгенограммах позволило выявить, что при использовании препаратов «КоллапанаЛ» и «Алломатриксимплан та» в полостях диаметром до 10 мм костная ткань регенерирует к исхо ду 6 месяца (табл. 17). При заживлении таких костных полостей в груп пе контроля к исходу 6 месяца их размеры уменьшаются на 59,2% сво ей первоначальной величины. При использовании указанных матери алов регенерация костной ткани в послеоперационных полостях челю стей также происходила центростремительно, от периферии послеопе рационного дефекта к его центру. В случаях заполнения пористой керамикой костных дефектов че люстей, возникающих вследствие удаления ХПООИ, спустя 6 меся цев после операции не удалось достоверно выявить динамики в рент генологической картине репаративного остеогенеза изза рентгенокон трастных свойств керамики, хотя на основании данных эксперимента и клинических наблюдений, можно сделать вывод об оптимизирую щем влиянии керамики на репаративный остеогенез челюстей. Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что препараты «КоллапанЛ», «Алломатриксимплант» и порис тая керамика оптимизируют репаративный остеогенез челюстей и яв 91 ляются хорошим пластическим материалом. Рентгенологическое изу чение репаративного остеогенеза челюстей позволило выявить, что за живления костных полостей, возникающих в челюстях после опера тивного удаления ХПООИ, при их заполнении «КоллапаномЛ» или «Алломатриксимплантом» происходит в более короткие сроки по срав нению с пластикой костных полостей кровяным сгустком. Однако не обходимо отметить, что скорость репаративного остеогенеза после при менения «КоллапанаЛ» в сроки до 6 месяцев несколько выше, чем после применения «Алломатриксимпланта»: размер костных полос тей более 10 мм в диаметре во 2ой группе уменьшился на 58,6%, в 3ей группе – на 51% и на 33,6% в контрольной группе. Отдаленные результаты операции резекции верхушки корня зуба при ХПООИ прослежены при диспансерном наблюдении за больны ми в течении 12 месяцев и более. Подвижность оперированных зубов в отдаленные сроки наблюдений продолжала снижаться только в 3ей группе наблюдения (табл. 15) и составила 0,46±0,08, что на 43,2% мень ше от подвижности до операции. Во 2ой и 4ой группе подвижность оперированных зубов на этот срок значительно не изменилась и соста вила 0,53±0,07 и 0,65±0,07, что на 32,9% и 21,7% соответственно мень ше исходного уровня. В контрольной группе в отдаленные сроки под вижность несколько увеличилась (с 0,68±0,10 до 0,72±0,11), но все же была на 12,2% меньше исходного уровня. Через год и более после оперативного вмешательства дальнейший рост выносливости пародонта оперированных зубов к жевательной нагрузке зафиксирован в 3ей группе пациентов и составил +19,8% от исходного значения. Во всех остальных группах исследования и в кон трольной группе в отдаленные сроки происходило лишь незначитель ное увеличение показателей гнатодинамометрии, которые составили +14,2% во 2ой группе, +6,1% в 4ой группе и + 3,9% в группе контроля (табл. 16). Таблица 15 Изменение подвижности зубов по шкале Miller в исследуемых и в контрольной группах через 12 месяцев и более после проведения операций (M±m) 1-я 0,72±0,11 Группа больных 2-я 3-я 0,53±0,07 0,46±0,08 4-я 0,65±0,07 Примечание: в табл.8 указаны только достоверные отличия, р<0,05 92 Таблица 16 Показатели гнатодинамометрии зубов с ХПООИ у больных в сроки 1 год и более после оперативного вмешательства (Х±m) Выносливость пародонта зубов к жевательной нагрузке (Н) Передние Премоляры Моляры зубы 1-я 131,1±6,3 223,8±9,7 297,2±13,6 2-я 146,4±5,1 245,4±10,5 324,5±12,9 3-я 153,8±6,5 257,4±9,2 336,4±13,8 4-я 134,5±5,7 231,4±10,1 303,4±12,4 Примечание: в табл.9 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Группа пациентов Таблица 17 Динамика заживления послеоперационных костных полостей (Х±m) Сроки наблюдения Непосредственные Ближайшие Отдаленные Группа больных 1-я 2-я 3-я Размер послеоперационных костных полостей < 10 мм > 10 мм < 10 мм > 10 мм < 10 мм > 10 мм 7,6±0,8 14,3±1,3 7,5±0,7 15,2±1,4 7,9±0,9 14,7±1,35 3,1±0,5 - 9,5±0,9 4,7±0,5 - 6,3±0,9 - - 7,2±0,8 - Примечание: в табл.10 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Изучение подвижности и выносливости пародонта оперированных зубов к жевательной нагрузке показало, что в ближайшие сроки на блюдения наиболее клинически эффективным оказалось хирургичес кое лечение с использованием препарата «КоллапанЛ» за счет акти вации течения репаративных процессов в комплексе пародонтальных структур, и в костной ткани альвеолярных отростков челюстей в част ности. Однако в отдаленные сроки наблюдения клиническая эффек тивность хирургического лечения при использовании в качестве осте опластического материала «Алломатриксимпланта» оказалась выше, чем при использовании «КоллапанаЛ». Эффективность хирургичес кого лечения с применением пористой алюмооксидной керамики не сколько уступала эффективности использования вышеназванных пре паратов, но, тем не менее, была выше, чем в контрольной группе. 93 Рентгенологический контроль в отдаленном периоде (рис. 3841) помог дать оценку восстановления костного вещества в послеопераци онных полостях, возникших после оперативного удаления ХПООИ методами цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба. На рентге нограммах выявлено, что при использовании «КоллапанаЛ» и «Алло матриксимпланта» в полостях диаметром более 10 мм, по данным плос костного изображения, костная ткань регенерирует в основном к исхо ду 12 месяцев (табл. 17). Заживление послеоперационных костных по лостей челюстей указанной величины к исходу 12 месяцев произошло не полностью, размеры послеоперационных дефектов челюстей умень шились на 67,1% своей первоначальной величины. Наблюдать динамику репаративного остеогенеза по данным рент генографии больных, у которых послеоперационные костные полости челюстей были заполнены пористой алюмооксидной керамикой, не представилось возможным изза выраженных рентгеноконтрастных свойств данного материала. Таким образом, клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что «КоллапанЛ», «Алломатриксимплант» и пористая керамика яв ляются приемлемым пластическим материалом для заполнения пос леоперационных дефектов челюстей, возникающих после удаления а б Рис.38. Больной С., 34 года. Околокорневая киста 21, 22, 23 а) до операции; б) через 13 месяцев после операции цистэктомии с резекцией верху шек корней 21, 22, 23 зубов (контрольная группа) 94 а б Рис.39. Больной Т., 38 лет. Хронический гранулематозный периодон тит 23, 25; околокорневая киста от 24: а) до операции; б) через 15 месяцев после операции удаления 25, гранулем, цистэк томии с резекцией верхушек корней 23, 24 с заполнением дефекта пори стой алюмооксидной керамикой. а б Рис.40. Больной И., 1980 г.р. Околокорневая киста от 21, 22 зубов а) до операции; б) через 13 месяцев после операции цистэктомии с резекцией верху шек корней 21, 22 и заполнением послеоперационной костной полости КоллапаномЛ. 95 а б Рис.41. Больной К., 23 года. Околокорневая киста от 11: а) до операции; б) через 14 месяцев после операции цистэктомии с резекцией верхушки корня 11 и заполнением послеоперационной костной полости Алломат риксимплантом. ХПООИ, обладают кровоостанавливающими свойствами, не вызыва ют раздражения окружающих тканей, воспалительных, токсических и аллергических реакций. Кроме того, «Алломатриксимплант» и «Кол лапанЛ» заметно оптимизируют репаративную регенерацию тканей челюсти, причем наиболее активное влияния препарат «КоллапанЛ» оказывает в сроки до 6 месяцев, а «Алломатриксимплант» от 6 до 12 месяцев. 4.2. Результаты хирургического лечения генерализованного пародонтита Нами проведено комплексное лечение 97 больных (46 мужчин и 51 женщина) генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степе ни тяжести (39 больных с ХГП ср. ст. тяж., и 58 больных с ХГП тяж. ст.) в возрасте от 30 до 59 лет. При первичном осмотре пациенты предъявляли жалобы на крово точивость десен, гноетечение, неприятный запах изо рта, подвижность 96 зубов. К моменту хирургических вмешательств эти жалобы максималь но снижались благодаря местной противовоспалительной и, при необ ходимости, антимикробной терапии. Наследственность в отношении заболеваний пародонта была отягощена у 74% пациентов. Общесома тические заболевания отмечались у 85% пациентов, у 26% из них было несколько заболеваний. При осмотре полости рта был выявлен кариес зубов и его осложнения у 100% пациентов. Первичная и вторичная де формация зубных рядов у 79,3% (патология прикуса, концевые и вклю ченные дефекты зубных рядов, прямые и отраженные травматические узлы, веерообразное расхождение зубов фронтальной группы, фено мен ПоповаГодона). Коррекция прикрепления мягких тканей в обла сти преддверия полости рта требовалась 61,7% пациентов (мелкое пред дверие, тянущая уздечка, тяжи слизистой оболочки). На момент пер вичного осмотра у 90% пациентов отмечена неудовлетворительная ги гиена полости рта: значение индекса Грина и Вермильона (Greene J.C., Vermillion J.R.) составляло 1,9±0,2, Силнесса и Лоэ (Silness J., Loe H.) 2,1±0,1. Подвижность зубов по шкале Миллера (Miller) в модифика ции Флезара (Fleszar TJ.) была от 0,75±0,04 при средней степени пора жения, до 1,54±0,1 при тяжёлой степени поражения. Значение индекса Мюллеманна (Muhlemann H.R.) в модификации Коуэлла (Cowell I.) составляло 2,1±0,5. У 22 % пациентов мы наблюдали гнойное отделяе мое из пародонтальных карманов. Первоначальная глубина карманов была от 4 до 10 мм. В составе комплекса лечебных мероприятий пациентам с пародон титом средней и тяжелой степени проводились лоскутные операции с пластикой костных карманов по методике В.Ф. Черныша, А.М. Кова левского. Из 97 пациентов, перенесших лоскутные операции, у 29 че ловек 1й группы костные карманы заживали под кровяным сгустком, у 25 больных 2й группы в костные карманы был введен КоллапанЛ, у 22 пациентов 3й группы – Алломатриксимплант, у 21 больного 4ой группы костные карманы были заполнены пористой корундовой кера микой (табл. 4). Состояние тканей пародонта оценивали до, непосредственно после лечения, а также в ближайшие и отдаленные сроки. Данные клиничес ких обследований после лечения сроком до 1 месяца относили к непос редственным, от 3 до 6 месяцев к ближайшим, от 1 года и более к отдаленным результатам лечения. Клиническое наблюдение за больными, перенесшими лоскутные операции, показало, что у ряда пациентов в послеоперационном пери 97 оде возникли различные осложнения, частота и характер которых пред ставлены в табл. 18. Необходимо отметить, что мы не относили к осложнениям отёк око лочелюстных мягких тканей, гиперестезию твердых тканей зубов, счи тая их особенностями протекания послеоперационного периода (табл.19). Следует заметить также, что послеоперационные отёки око лочелюстных мягких тканей были более выра-жены у больных, имев ших глубокие костные карманы. Высокая распространенность гипере стезии твердых тканей зубов в послеоперационном периоде согласует Таблица 18 Осложнения послеоперационного периода у больных генерализованным пародонтитом, абс. числа (%) Клинические проявления Кровотечение из операционной раны Образование гематомы в области операционной раны Расхождение краев раны Нагноение операционной раны Всего 1-я (n = 29) Группа больных 2-я 3-я 4-я (n = 25) (n = 22) (n = 21) итого (n = 97) - 1 (4) - - 1 (1) 1 (3,4) - - 1(4,7) 2 (2,1) 1 (3,4) - 1 (4,5) - 2 (2,1) 1 (3,4) - - - 1 (1) 3 (10,3) 1 (4) 1 (4,5) 1(4,7) 6 (6,2) Таблица 19 Особенности клинического течения послеоперационного периода у больных генерализованным пародонтитом, абс. числа (%) Клинические проявления Отёк околочелюстных мягких тканей Гиперестезия твердых тканей зубов 1-я (n = 29) Группа больных 2-я 3-я 4-я итого (n = 25) (n = 22) (n = 21) (n = 97) 11 (37,9) 8 (32) 5 (22,7) 8 (38,1) 32 (33) 9 (31) 8 (32) 7 (31,8) 6 (28,6) 30 (31) 98 ся с данными литературы [47] и определяется, по всей видимости, ме тодикой обработки поверхности корней зубов алмазными борами с целью снятия твердых зубных отложений и механического “освежения” цемента для удаления патологических гранул органического происхож дения и улучшения прикрепления фибробластов. Местное лечение с применением фторсодержащих препаратов и использование фторсодержащих зубных паст (СенсидинФ, Лакалют сенситив) в послеоперационном периоде позволило устранить либо смягчить проявления этого симптома. Среди осложнений в послеоперационном периоде зафиксировано кровотечение из операционной раны у одного больного второй груп пы, образование гематомы у одного пациента первой и четвертой груп пы, что было связано с травматичностью и значительной продолжи тельностью оператив-ного вмешательства. Расхождение краев операционных ран отмечено у одного пациента 1й и одного 3й групп и обусловлено погрешностями в технике нало жения швов. После консервативного лечения с применением кератоп ластических препаратов (облепихового масла, масла шиповника) раны зажили вторичным натяжением. У одного пациента 1й, группы возникло нагноение операционной раны, что, очевидно, было обусловлено нарушением защитных сил орга низма: снижением резистентности, общей иммунологической реактив ности и др. в результате заболеваний внутренних органов, а также на личия хронических очагов одонтогенной, тонзиллогенной и риноген ной инфекции. В этом случаях производили снятие 12 швов в месте нагноения и проводили антисептическую обработку этой области, а также назначали общее лечение: антибактериальные, десенсибилизи рующие, противовоспалительные препараты и витамины. В ходе лоскутных операций удаление зубов, в том числе по поводу очагов хронической одонтогенной инфекции, проведено 26 больным (26,8%). Динамика показателей пародонтологического статуса больных ге нерализованным пародонтитом до и после хирургического лечения представлена в табл. 2026. Микробный налет является основным этиологическим фактором возникновения воспалительных процессов в тканях пародонта, поэто му особое внимание мы уделяли обучению пациентов рациональной гигиене полости рта. Лоскутные операции проводили после снятия зуб ных отложений, добившись формирования устойчивых гигиенических 99 навыков и максимального снижения воспалительных явлений. Конт роль гигиены полости рта проводили на всех этапах лечения (до опера ции, через 1,6 и 12 месяцев после нее), применяя индексы Грина и Вер мильона (Greene J.C., Vermillion J.R.) и Силнесса и Лоэ (Silness J., Loe H.). До операции уровень гигиены был высоким (SL 0,2±0,1; GW 0,2±0,1) (табл. 20), через месяц после операции гигиеническое состоя ние ухудшалось, индексы возрастали и составляли: SL 1,4±0,2; GW 1,1±0,1. Это связано с тем, что после операции пациенты были вынуж дены пользоваться мягкой щеткой, отказываясь от применения интер дентальных средств гигиены. В период от 1 до 6 месяцев (ближайшие результаты) после вмешательства у пациентов значения индексов ос тавались довольно высокими. Это связано с тем, что в этот период пос леоперационная рецессия достигала максимального значения и обна жались участки, трудно доступные для самостоятельной гигиеничес кой обработки пациентами (зоны би и трифуркаций моляров, бороз дки и инвагинации на боковой поверхности корней премоляров и рез цов). Также увеличивалась общая площадь обнажившейся поверхности корней зубов, что способствовало ретенции зубного налета. Поэтому в эти сроки необходимо проводить контроль гигиенических навыков. При дальнейшем наблюдении показатели индексов уменьшались и остава лись достаточно стабильными. Динамика воспаления, проявляясь в виде кровоточивости, нагляд но отражена в изменениях индекса Muhlemann (таблица 21). Если пе ред операцией за счет местной противовоспалительной и антимикроб ной терапии значения индекса были достаточно низкими, то по исте чении 1 месяца после операции они возрастали (1я гр. 1,1±0,3; 2я гр. 0,9±0,2; 3я гр. 1,0±0,3; 4я гр. 1,0±0,3). В ближайшие сроки после Таблица 20 Изменение значений индексов гигиены у пациентов с ХГП до и после проведения операций (М ±m) Сроки наблюдения до операции непосредственные ближайшие отдаленные Silness-Loe 0,2±0,1 1,4±0,2 1,1±0,1 0,5±0,1 Индексы гигиены Green-Wermillion 0,2±0,1 1,1±0,1 0,9±0,1 0,3 ±0,1 Примечание: в табл. 13 указаны только достоверные отличия, р<0,05 100 Таблица 21 Изменение значений индекса Muhlemann в исследуемых и в контрольной группах до и после проведения операций (M±m) Группа больных 1-я 2-я 3-я 4-я до операции 0,9±0,3 0,8±0,3 0,9±0,3 0,8±0,3 непосредственные 1,1±0,3 0,9±0,2 1,0±0,3 1,0±0,3 ближайшие 0,9±0,2 0,7±0,25 0,9±0,2 1,0±0,2 отдаленные 1,2±0,3 0,8±0,25 0,6±0,25 1,3±0,3 Примечание: в табл.14 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Сроки наблюдения операции значения индекса Muhlemann снижались во всех группах, кроме 4ой, в которой он оставался на прежнем уровне. Наименьшее значение индекса отмечалось на этот срок во 2ой группе. В отдален ные сроки в 3ей группе исследования значение индекса Muhlemann продолжало понижаться, во 2ой осталось примерно на том же уровне а в группе контроля и в 4ой группе увеличивалось. Такая динамика изменений индекса Muhlemann позволяет предпо ложить, что остеопластический материал «КоллапанЛ» в ближайшие сроки наблюдения (до 6 мес.) обладает выраженным противовоспали тельным действием, а остеопластический материал «Алломатриксим плант» обеспечивает, хотя и несколько затянутое по времени, но более стабильное состояние пародонтальных структур в отдаленный после операционный период (612 мес.). Деструкция тканей пародонта приводит к возникновению патоло гической подвижности зубов, которая сама по себе является мощным разрушающим фактором. Через 2 недели после операции подвижность зубов резко усиливалась, постепенно возвращаясь к исходным значе ниям в период от 1 до 6 месяцев (табл. 22). Через год после операции подвижность зубов уменьшалась в группе контроля и в 4ой группе с 1,1±0,2 до 0,9±0,1 и с 1,0±0,2 до 0,9±0,2, а во 2ой и 3ей группах с 1,1±0,3 до 0,8±0,2 и с 1,1±0,3 до 0,7±0,1 соответственно. Таким образом, изучение подвижности зубов показало, что кли ническая эффективность хирургического лечения при использова нии остеопластических материалов «КоллапанЛ» и «Алломат риксимплант» оказалась значительно выше, чем без них. Вероят но, это обусловлено, в первую очередь, противовоспалительным действием, а также более активно протекающими процессами ре парации и частично регенерации в случаях использования мате риалов. 101 Таблица 22 Изменение подвижности зубов по шкале Miller в исследуемых и в контрольной группах до и после проведения операций (M±m) Сроки наблюдения до операции Непосредственные ближайшие отдаленные 1-я 1,1±0,2 Группа больных 2-я 3-я 1,1±0,3 1,1±0,3 4-я 1,0±0,2 1,6±0,3 1,5±0,2 1,6±0,3 1,6±0,3 1,1±0,2 0,9±0,1 0,9±0,2 0,8±0,2 0,9±0,1 0,7±0,1 1,0±0,2 0,9±0,2 Примечание: в табл.15 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Одной из основных целей хирургического лечения пародонтита яв ляется устранение пародонтального кармана. Благодаря этому вероят ность получения долговременной ремиссии значительно возрастает [182, 202]. Уменьшение глубины ПК возможно за счет послеопераци онной рецессии тканей вследствие рубцевания слизистонадкостнич ного лоскута, образующего одну из стенок кармана. Второй механизм уменьшения глубины ПК обусловлен восстановлением утраченных пародонтальных структур. Поэтому во время исследования необходи мо учитывать и показатели глубины пародонтального кармана, и пока затели рецессии десны, в сумме составляющих уровень потери зубо десневого прикрепления. Именно этот показатель объективно опреде ляет степень тяжести поражения и эффективность проведенного лече ния. Глубина пародонтальных карманов и уровень потери зубодеснево го прикрепления в группе контроля и в группах исследования имели статистически достоверные различия. В ближайшие сроки наилучшие показатели отмечались во 2ой группе: глубина пародонтальных кар манов уменьшалась с 7,1 ±0,3 мм до 3,5±0,4 мм, в контроле с 7,1±0,4 до 4,3±0,2 (таблица 23). В отдаленные сроки глубина ПК продолжала уменьшаться во всех группах исследования, наилучший результат отмечался в 3ей группе: уменьшение глубины ПК с 7,2±0,3 мм до 2,8±0,3 мм, в контроле – с 7,1±0,4 мм до 4,5 ±0,3 мм. Так же в отдаленные сроки в контрольной и в 4ой группе отмечено незначительное увеличение глубины ПК по сравнению с ближайшими результатами: с 4,3±0,2 мм до 4,5 ±0,3 мм. И с 4,1±0,3 мм до 4,3 ±0,3 мм. Это очевидно обусловлено менее полно ценным восстановлением пародонтальных структур и меньшей ста бильностью достигнутого результата. 102 Таблица 23 Изменение глубины пародонтальных карманов в исследуемых и в контрольной группах до и после проведения операций, мм (M±m) Сроки наблюдения до операции непосредственные ближайшие отдаленные 1-я 7,1±0,4 Группа больных 2-я 3-я 7,1±0,3 7,2±0,3 4-я 7,0±0,4 5,3±0,2 5,1±0,2 5,3±0,2 5,2±0,2 4,3±0,2 4,5 ±0,3 3,5±0,4 3,3±0,2 3,8±0,4 2,8±0,3 4,1±0,3 4,3±0,3 Примечание: в табл.16 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Таблица 24 Изменение уровня потери зубодесневого соединения в исследуемых и в контрольной группах до и после проведения операций, мм (M±m) Сроки Группа больных наблюдения 1-я 2-я 3-я 4-я до операции 7,9±0,5 8,1±0,5 8,1±0,5 7,9±0,3 непосредст6,9±0,2 6,7±0,4 6,9±0,4 6,8±0,3 венные ближайшие 6,6±0,2 5,8±0,3 6,1±0,3 6,3±0,4 отдаленные 6,8±0,4 5,6±0,2 5,1±0,2 6,5±0,2 Примечание: в табл.17 указаны только достоверные отличия, р<0,05 Степень рецессии имела обратную тенденцию к увеличению, но без статистически достоверных различий во всех группах. Через месяц после операции показатель рецессии составлял 1,6±0,2мм; через 3 ме сяца 2,3±0,3 мм и далее не менялся. Наиболее эффективным при хирургическом лечении ХГП в отда ленные сроки наблюдения оказалось использование остеопластичес кого материала «Алломатриксимплант»: уровень зубодесневого соеди нения повысился в 3ей группе на 3,0 мм (+ 37%), во 2ой на 2,5 мм (30,9%), в 4ой на 1,4 мм (17,7%), а в контрольной группе на 1,1 мм (+13,9%) (табл. 24). Из диаграммы видно, что лучшие клинические результаты отмече ны во 2й и 3й группах (рис. 42), что связывается с наиболее опти мальным по срокам частичным восстановлением костной ткани альве олярных дуг челюстей, устранением пародонтитомускулярного реф лекса за счет нормализации чувствительности рецепторного аппарата пародонта и повышения устойчивости тканей пародонта к жеватель 103 8 7,1 7,1 7,2 7 1 гр 7 6 5,3 5,1 5,3 5 5 4,3 ГПК 4 мм 3 3,5 3,8 4,1 2 гр 3 гр 4,5 4 гр 4,3 3,3 2,8 2 1 0 до опер. непоср ближ отдал Сроки наблюдения Рис. 42. Изменение глубины пародонтальных карманов (ГПК) до опе рации, в непосредственные, ближайшие и отдаленные сроки наблюде ния. ным нагрузкам. При этом следует заметить, что обучение больных до оперативного лечения уходу за зубами и полостью рта позволило в от даленном периоде сохранить приобретенные навыки и обеспечить удов летворительный уровень гигиены полости рта. Оценивая реограммы до хирургического вмешательства, можно отметить признаки вазоконстрикции в сосудистом русле, уровень которой зависел от степени тяжести воспалительнодеструктивно го процесса в тканях пародонта. Кривые исходных реопародонтог рамм имели форму “петушиного гребня”, амплитуда пульсовых ко лебаний была снижена, при этом дикротический зубец приближал ся к вершине реографической кривой. Форма пульсовых колебаний напоминала равнобедренный треугольник. Такая конфигурация го ворит о значительной вазоконстрикции в системе микроциркуля ции. Стенки периферических сосудов становятся ригидными и не способными к колебаниям под действием дополнительного объема потока крови во время диастолы сердца. Именно поэтому дикроти ческая волна на нисходящей части реограммы отсутствует. Ригид ность сосудистой стенки, снижение ее эластических свойств, пре пятствует прохождению пульсового объема крови, что ухудшает 104 транспортную функцию регионарной системы кровообращения па родонта, нарушает трофику тканей и в конечном итоге способствует активизации деструктивных процессов. Уже через месяц после операции у пациентов наблюдалось усиле ние регионарного кровообращения. Эта тенденция сохранялась на про тяжении 6 месяцев после операции. При визуальной оценке реограмм в группе исследования и в группе контроля отмечали возросший раз мах пульсовых колебаний и расположение дикротической волны в сред ней трети пульсовой кривой. В отдаленные сроки после операций фор ма реограмм не поменялась, что свидетельствовало о сохранении дос тигнутого уровня кровообращения в тканях пародонта. В группе конт роля наблюдалось снижение амплитуды пульсовых колебаний и сме щение дикротической волны к вершине. Это свидетельствовало о по вышении тонического напряжения сосудов, а следовательно и ухуд шении регионарного кровоснабжения. Количественная оценка показателей реограмм соответствовала ви зуальной. Индекс периферического сопротивления (ИПС) до опера ции был выше нормы (N=8090%): 118,2±6,4% во 2ой группе, 119,6±7,1% в 3ей, 118,8±8,3% в 4ой и 117,3±4,9% в группе контроля (табл. 25). Это говорило о вазоконстрикции регионарных сосудов. В ближайшие сроки после операции мы наблюдали уменьшение вазокон стрикции: ИПС во 2ой группе составлял 97,3+5,1%, 100,7±4,2% в 3 ей, 102,6±4,6% в 4ой и 101,3±4,5% в группе контроля. В отдаленные сроки наблюдений значение показателей во 2ой и 3ей группах были близки к норме: в исследуемой группе 95,3±3,6% и 93,8±4,2 % соот ветственно. Значение данного индекса уменьшалось и в 4ой группе исследования, и в группе контроля, но в меньшей степени. Таблица 25 Динамика показателей индекса периферического сопротивления (ИПС, %) Сроки наблюдения до операции непосредственные ближайшие отдаленные 1-я 117,3±4,9 Группа больных 2-я 3-я 118,2±6,4 119,6±7,1 4-я 118,8±8,3 111,7±6,1 106,9±5,2 108,9±5,4 109,4±6,3 101,3±4,5 102,5±4,2 97,3+5,1 95,3±3,6 100,7±4,2 93,8±4,2 102,6±4,6 101,8±5,3 Примечание: в табл.18 указаны только достоверные отличия, р<0,05 105 Но улучшение кровенаполнения в этих группах было менее стабиль ным и в отдаленные сроки составлял 101,8±5,3% в 4ой и 102,5±4,2% в контрольной. Реографический индекс (РИ), является показателем интенсивнос ти кровенаполнения. Он напрямую связан с основной амплитудой РПГ, то есть, с размахом пульсовых колебаний кровенаполнения. На пред варительных дооперационных этапах наблюдения РИ был снижен и составлял: 0,044±0,004 во 2ой группе, 0,048±0,0053 в 3ей группе, 0,045±0,0034 в 4ой и 0,046±0,003 в контрольной (табл. 18). В бли жайшие сроки наблюдений РИ постепенно увеличивался с 0,044±0,004 до 0,082±0,0036 во 2ой исследуемой группе, с 0,048±0,0053 до 0,078±0,0038 в 3ей, с 0,045±0,0034 до 0,069±0,004 в 4ой и с 0,046±0,003 до 0,071±0,0064 в контрольной. В отдаленные сроки наблюдений дан ная тенденция сохранялась только в группах исследования, а в группе контроля наблюдалось уменьшение показателей РИ (табл. 26). Рентгенологические признаки частичного восстановления костной ткани альвеолярных дуг челюстей в ближайшие сроки наблюдения (до 6 месяцев) наиболее быстро появлялись у пациентов 2ой группы и были выявлены у 14 из 22 (63,6%). У больных 3ей группы рентгеноло гические признаки частичной регенерации костной ткани на этот срок были также выражены и наблюдались у 11 из 19 (57,9%). У пациентов 1й группы признаков регенерации костной ткани не отмечалось. В отдаленные сроки рентгенологическая картина несколько изменилась. Рентгенологические признаки частичного восстановления костной тка ни альвеолярных дуг челюстей наблюдались у 1 больного 1й группы (5,3% обследованных), 12 из 20 пациентов 2й группы (60%), 12 из 18 (66,7%) больных 3й группы (рис. 4346). Эти данные подтверждают, что у больных 2ой группы происходит наиболее быстрое образование Таблица 26 Динамика показателей реографического индекса (РИ, Ом) Сроки наблюдения до операции непосредственные ближайшие отдаленные 1-я 0,046±0,003 Группа больных 2-я 3-я 4-я 0,044±0,004 0,048±0,0053 0,045±0,0034 0,058±0,0043 0,063±0,0052 0,060±0,0047 0,057±0,0051 0,071±0,0064 0,081±0,0036 0,078±0,0038 0,069±0,0043 0,069±0,0039 0,083±0,0043 0,086±0,0046 0,070±0,0054 Примечание: в табл.19 указаны только достоверные отличия, р<0,05 106 а б Рис. 43. Больной Г. 46 лет. а) фрагмент ортопантомограммы до лечения, костный карман в об ласти 11 зуба б) внутриротовой прицельный снимок через 1.5 года после лоскут ной операции (контрольная группа) 107 а б Рис. 44. Больной Г. 46 лет. Фрагмент ортопантомограммы: а) до лечения, глубокие костные карманы в области 45, 46, 47; б) через 1.5 года после лоскутной операции с применением «Коллапа наЛ», восстановление костной ткани в области 45, 46, 47. 108 а б Рис.45. Больная М., 38 лет. Фрагмент ортопантомограммы: а) до лечения, костные карманы в области 33, 32, 42, 43 зубов; б) через 14 месяцев после лоскутной операции с применением «Алло матриксимпланта». 109 а б Рис.46. Больной Ф., 42 года. Фрагмент ортопантомограммы: а) до лечения – глубокий костный карман в области 35, 36; б) через 1.5 года после лоскутной операции (костные карманы запол нялись пористой алюмооксидной керамикой), восстановление межаль веолярной перегородки в области 35, 36. 110 и минерализация костной части регенерата с перестройкой и оконча тельным созреванием в отдаленные сроки, в то время у больных 3ей группы на ранних сроках эти процессы запаздывают по сравнению со 2ой группой, но в дальнейшем идут более активно и в отдаленные сро ки клиническая эффективность хирургического лечения больных ХГП с использованием «Алломатриксимпланта» выше по сравнению с ос тальными группами исследования. Рентгенограммы больных 4ой груп пы в данном случае не оценивались в виду большой рентгенологичес кой плотности материала, что не позволяло оценить интенсивность репаративного остеогенеза на ранних сроках. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что применение КоллапанаЛ и Алломатриксимпланта для заполне ния костных карманов при хирургическом лечении больных ХГП по зволяет получить долговременный период ремиссии, увеличение зу бодесневого прикрепления, уменьшение глубины ПК, а также рентге нологические признаки частичной регенерации костной ткани на ве личины больше, чем без их использования. Наилучшие показатели от мечались при использовании Алломатриксимпланта. Кроме того, он обладает удобной формой и консистенцией для интраоперационного применения. Результаты хирургического лечения ХГП с пластикой костных карманов ПАК значительно не отличались от таковых в конт роле, и свидетельствуют о том, что при регенерации костной ткани в области костных карманов создаются не оптимальные условия для ос теоинтеграции имплантата из ПАК в виду функциональной активнос ти этой зоны. 111 Глава 5 Биорезорбируемые конструкции в отечественной челюстно6лицевой хирургии и стоматологии* В последнее время хирургическое лечение пациентов при повреж дениях костей лицевого скелета приобретает, постепенно вытесняя ортопедические методы лечения, все большую популярность, хотя и сопряжено со значительными трудностями. Успех хирургического ме тода лечения во многом зависит от надежной фиксации костных фраг ментов. Стабильность фиксации при полном восстановлении анатоми ческих соотношений в ране создает оптимальные условия для быстро го заживления костной раны первичным натяжением и возможность применения ранней функциональной нагрузки в целях адекватной ре абилитации после травмы [Гук A.C. и соавт., 1996; Юрмазов Н.Б., 1998; Алавердов В.П. 2005; Sugiura T.. et al., 2009; Schneider M. et. al., 2012 и др.]. Учитывая послеоперационные осложнения в ранний, отсрочен ный и поздний периоды можно отметить, что большинство из них обус ловлены применением пластин из инертных металлов, титана и его сплавов. Применение титана неудобно еще и потому, что впоследствии титановые конструкции приходится демонтировать. Поэтому перспек тивным, на наш взгляд, является применение винтов и минипластин из биорезорбируемых материалов. Не менее важное значение биоре зорбируемые конструкции имеют в дентальной имплантации. В каче стве тентовых конструкций биорезорбируемые пластины и мембраны применяются в операциях направленной костной регенерации с целью воссоздания нужной анатомической архитектуры альвеолярного отро стка и альвеолярной части челюстей при различных патологиях жева тельного аппарата. * Раздел подготовлен к.м.н. М.И. Музыкиным и А.В. Кабаньковым. 112 Согласно данным специальной зарубежной литературы уже накоп лен достаточный опыт успешного применения биодеградируемых кон струкций на основе коллагена и молочной кислоты. Данные материа лы малотоксичны, они не имеют недостатков, присущих металличес ким конструкциям и нерастворимым биополимерам: отсутствует не обходимость удаления биодеградируемых конструкций в ходе после дующих хирургических операций. [Edwards R.C., 2001; Agarwal S., 2009; Kanno T., Sukcgawa S., 2011; Kang S.H. et. al., 2012; Schneider M. et. al., 2012]. В отечественной литературе публикаций об использовании раз личных биорезорбируемых материалов при заболеваниях челюстно лицевой области немного. Широкое применение данных конструкций в нашей стране ограничено высокой их стоимостью и отсутствием бо лее доступных эффективных отечественных аналогов. В связи с этим сегодня имеется определенная потребность в более доступных биоре зорбируемых материалах, обладающих большей степенью универсаль ности. С нашей точки зрения, достаточно прогрессивной является воз можность применения биорезорбируемых конструкций на основе по ливинилового спирта (ПВС). Материалы из поливинилового спирта применялись еще в начале двадцатого века. Это были прежде всего хирургические нити, анало ги кетгута и шелка (Германия патент № 685048, Великобритания па тент № 582013, США патенты №№ 2072302, 2146295). Нити расса сывались через заданное количество времени, в них вводили в виде суспензий лекарственные соединения, в частности йодоформ, суль фат бария, красители и другие вещества в зависимости от их пред назначения. Так же изготавливались гормональные депо, перевязоч ные материалы. Однако до сих пор биодеградируемые материлы из поливинилового спирта не нашли широкого применения, в связи с тем что, несмотря на отсутствие токсичности, не была доказана их биосовместимость. [Майбородин И.В. с соавт. 2013]. Напротив, при добавлении фуллеренов С60 и С90 в поливиниловый спирт разной степени омыления были получены композиции, которым свойствен на биодеградация [А.В.Кабаньков,В.А.Попов,В.В.Ильина,А.В.Варла мов,С.С.Мнацаканов. СПб, 2010]. Для изучения биосовместимости биодеградируемых материалов из поливинилового спирта различного состава (с введением фуллеренов С60 и С90) и обоснования возможности их использования в качестве опорных и тентовых конструкций был проведен ряд доклинических экспериментов. 113 Материалы и методы экспериментальных исследований были схо жи с описанными в отдельной главе данной книги. Исследование по сравнительной оценке биосовместимости биодеградируемых конст рукций (пленок и пластинок) осуществлялось на крысах линии Вис тер, которым была проведена имплантация пленок и пластинок мате риала на основе ПВС в искусственно созданный пропил кортикаль ного слоя бедренной кости. Для введения в кость применялись плен ки и пластины одинакового состава, который представлял собой ком позицию из медицинского желатина, поливинилового спирта непол ной степени омыления и нанотел С60 и С90. Наночастицы С60 и С90 представляют собой смесь углеродных частиц с внутренним ди аметром 48 нмкр и внешним диаметром 815 нмкр, длиной не менее 2 мкр. Фулерены, или наночастицы это полые шары из 60 атомов углерода, уложенных в структуре типа бензольного кольца со стро гим чередованием двойных и сигмообразных связей. В эксперименте были использованы пленки 10х5х0,5 мм (длина, ширина, толщина) и пластинки10х5х4 мм. Пленки отличались от пластин способом при готовления, за счет которого была увеличена плотность и толщина материала. Имплантацию проводили под кетаминовым наркозом. Фиксация пленки в операционной ране осуществлялась по краям дву мя швами шелковой нитью. Для гистологического исследования, после выведения животных из эксперимента брали фрагмент костной ткани бедра с имплантирован ной пленкой. Затем проводили фиксацию материала в 10%ном раство ре нейтрального формалина по общепринятой методике изготавлива ли парафиновые блоки и микропрепараты толщиной 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван Гизо ну. В ходе исследования проводилась оценка взаимоотношений имп лантата с окружающими тканями в различные периоды времени после операции: качество и выраженность воспалительной реакции вокруг имплантата, её клеточный состав, объем и зрелость сформированных гранулем, степень деструкции имплантационного материала, регене раторные изменения окружающих тканей. У всех животных спустя 1 сутки после хирургического вмешатель ства наблюдалась гиперемия и припухлость мягких тканей в области проведенного оперативного вмешательства. К исходу 45 суток все сим птомы реакции на оперативное лечение проходили. Швы с послеопе рационной раны снимались на 8 сутки. В дальнейшем признаки колла 114 терального отека, нарушения функции в области послеоперационной раны не определялись. При проведении эксперимента производилось формирование дефек та в бедренной кости животных с локальным нарушением целостности надкостницы, костных балок, сосудистонервного пучка, проходящего в периосте, остеонах и костном мозге. Из поврежденных сосудов в зону дефекта изливалась кровь, формировалась гематома. У края костного дефекта обозначалась зона посттравматического некроза. На 30 сутки животные из эксперимента были выведены и проведе но гистологическое исследование образцов тканей. Гистологическая картина при применении пленок и пластин была схожей (рис. 47). В костной ткани инородный материал не обнаруживался. В месте дефекта четко различим тонкий участок из новообразованной кости а б в г Рис. 47. Участок бедренной кости. В зоне дефекта определяются бал ки ретикулофиброзной костной ткани со сливающимися костными бал ками. З0е сутки после имплантации. Окраска гематоксилином и эози ном, x10. Животное №1 (а), животное №8 (б), животное №10 (в), жи вотное №14 (г) 115 губчатого строения со сливающимися костными балками. На поверх ности балок имеется тонкая соединительнотканная прослойка с еди ничными лимфоцитами. При большем увеличении в толще новообразованного костного ве щества на некоторых срезах определяются сохранившиеся единичные игольчатые фрагменты инородного материала (рис.48). Признаков вос паления или иммунной воспалительной реакции не обнаружено. В результате проведенного эксперимента, основываясь на таких показателях, как слабая токсичность, хорошо выраженная биорезорб ция и биоактивность имплантата. можно сделать вывод о биосовмес тимости исследуемого материала на основе ПВС. В ходе следующего исследования было проведено сравнение архи тектуры и качества новобразованной костной ткани при применении исследуемой тентовой конструкции из ПВС и остеопластического ма териала «Остеопласт» в виде блоков. Эксперимент проводился на кры сах линии Вистер, которым была проведена имплантация пленок и пластинок материала на основе ПВС в искусственно созданный про пил кортикального слоя бедренной кости. На противоположной конеч ности производился контроль, ложе готовилось идентичным образом, но применялся материал «Остеопласт», который блоком укладывался на дефект костной ткани (согласно рекомендаций по применению дан ного материала). После выведения на 42 сутки животных из опыта для морфологических исследований брали фрагмент кости с имплантатом и окружающие мягкие ткани. а б Рис. 48. Участок бедренной кости и незначительные фрагменты имп лантационного материала. З0е сутки после имплантации. Окраска гема токсилином и эозином. Животное №8 (а), x 20, животное №10 (б), x 40. 116 На полученных препаратах в опыте мы могли видеть стойкое обра зование кортикального слоя с видимым переходом от костного края (рис. 49а). Новообразованная ткань является продолжением распила, с видимой костной мозолью. На отдельных срезах видны участки ста новления костномозговых клеток. В окружающей мягкой ткани вид ны фрагменты имплантированной конструкции (рис. 49 б), а также фа гоцитарные клетки с округлыми фрагментами захваченного распадаю щегося имплантанта. В контроле наблюдался фиброз, с участками хондроидальной тка ни (рис. 50 а, б). Соединение с краем распила нестабильное. Корти кальный слой отсутствует. В окружающих тканях встречаются фраг менты остепластического материала. В ходе проведенных экспериментальных исследований можно сде лать вывод о том, что композиции из водорастворимых полимеров на основе поливинилового спирта и желатина являются не только био совместимыми, но и биологически активными материалами. Приме нение данного вида материалов в костной аугментации оправдано как а б Рис. 49. Участок бедренной кости, контрольная группа 42е сутки после имплантации. Окраска гематоксилином и эозином, x 40. а) Кортикальный слой и костная мозоль над срезом. б) Кортикальный слой с видимым фрагментом имплантационного материала и костномозговой тканью. 117 а б Рис. 50. Участок бедренной кости, группа сравнения («Остеопласт») 42е сутки после имплантации. Окраска гематоксилином и эозином, x 40. а) Фиброзная ткань и граница распила б) Хрящевая ткань в глубине фиброза. их свойствами, так и удобством работы с ними. Необходимо отметить, что перспективы применения композиций из водорастворимых поли меров с использованием нанотел определяются технологической про стотой насыщения их дополнительными биоактивными составляющи ми, такими как ионы серебра, различные лекарственные препараты, стволовые клетки и т.д. Также разнообразие применения данных тен товых конструкций определяется возможностью моделирования их физических и химических свойств, а именно – скорости растворения в тканях организма. 118 Заключение В практике хирургической стоматологии лечение больных с хрони ческим периодонтитом, одонтогенными кистами и хроническим гене рализованным пародонтитом имеет большое значение вследствие зна чительной распространенности этих заболеваний. После остановки роста скелета перестройка костной ткани замедляется и заполнение послеоперационных костных полостей также происходит медленно, особенно при неблагоприятном общесоматическом фоне. Среди вопросов, решение которых позволяет ускорить реабилита цию больных и снизить риск осложнений, одним из важнейших явля ется поиск материалов, способствующих созданию условий для уско рения заполнения образующегося послеоперационного дефекта челю сти костной тканью [4, 6, 10, 33, 211]. Предложено большое количество биогенных и синтетических материалов для заполнения таких дефек тов, но результаты экспериментальных и клинических исследований нередко противоречивы [34, 49, 67, 72, 154, 220]. К тому же, отсутству ют данные о том, какие материалы являются наиболее перспективны ми, при каких клинических ситуациях предпочтительнее тот или иной композиционный материал. Разноречивые и неполные данные, имеющиеся в литературе, свиде тельствовали о необходимости проведения исследования, целью кото рого являлось проведение сравнительной оценки имплантации различ ных костнопластических материалов, изготавливаемых в нашей стра не. Нами было проведено комплексное экспериментальное изучение регенерации костной ткани в условиях применения различных имп 119 лантационных материалов «КоллапанаЛ», «Алломатриксимпланта», пористой алюмооксидной керамики и клиническое их использование при операциях на челюстях. Экспериментальное исследование показало, что процесс регенера ции костных дефектов протекает по общим закономерностям незави симо от того, происходит ли регенерация под кровяным сгустком или же при заполнении дефектов «КоллапаномЛ», «Алломатриксимплан том» или пористой алюмооксидной керамикой. Использование этих материалов оптимизирует репаративную регенерацию костной ткани, но в разной степени в зависимости от их состава. Заживление экспериментальных дефектов, заполненных кровяным сгустком в контрольной серии сопровождалось хондрогенезом, что в целом затягивало заживление костной раны и приводило к формиро ванию в ней сложного по тканевому строению регенерата. При заполнении костных дефектов пористая алюмооксидная кера мика не оказывала препятствующего воздействия на процессы репара тивного остеогистогенеза. Через 60120 суток опыта в порах керамики весьма регулярно обнаруживался костный регенерат. Этот материал обладает хорошей биосовместимостью, высокими прочностными и де формативными характеристиками, коррозионной устойчивостью в биологических тканях, выполняет остеопротективную и остеоинтегра тивную функции. Применение различных видов керамик расценива ется как перспективный метод для костнореконструктивных опера ций на челюстях у детей и взрослых [154, 158, 159, 176, 178]. Материалы КЛ и АИ явно способствовали активному течению регенерационных процессов в костных дефектах, обусловливая энер гичное формирование в них соединительной ткани и замещение ее ко стными структурами. Ускорялись также процессы ремоделяции и ми нерализации костного регенерата, наиболее выраженные на 60е сутки при использовании КЛ, а на 120е сутки – при использовании АИ. не без оснований можно считать, что КЛ, содержащий высокоочищен ный коллаген и гидроксиапатит, обладает остеоиндуктивными свой ствами, способствуя активизации функций остеогенных клеток исход ной кости репаративному остеогистогенезу [78, 79, 80, 126, 142], что находит подтверждение в экспериментальных работах ряда авторов [21, 156, 198]. По нашему мнению, АИ, включающий биоматериал на основе орга нического матрикса (коллаген и неколлагеновые белки), насыщенного сульфатированными гликозаминогликанами человека, является осте 120 оиндуктором, а также проявляет остеокондуктивные свойства – слу жит матрицей для образования новой костной ткани и способствует направленному ее росту [80]. Гликозаминогликаны обладают проти вовоспалительным эффектом, блокируют действие свободных кисло родных радикалов и антигенных детерминант, связывая продукты рас пада клеток и тканей, а также часть цитокинов, что имеет важное зна чение для регенерации костной ткани и заживления в послеопераци онный период [6, 51, 72, 134, 257, 260]. Более медленный темп посттравматического остеогистогенеза в IV серии по сравнению с IIIII сериями опыта возможно объясним следу ющими причинами: прочный пористый керамический материала, ве роятно не создает более благоприятных условий для гистогенеза, чем это происходит при применении КЛ и АИ, так как поверхность гра нул и коллагена КЛ, коллагеновых волокон АИ обладают более вы сокими адгезивными свойствами для мигрирующих и пролиферирую щих клеточных элементов (что и способствует росту тканевого регене рата), чем поверхность полостей ПАК; биологическая совместимость КЛ и АИ и биологическая инертность ПАК – факторы положитель ные для конечного исхода имплантации материалов, но степень опти мизирующего воздействия на этот результат выше у биологически со вместимых имплантатов. Полученные результаты по исследованию посттравматического ги стогенеза при заживлении костных дефектов в условиях имплантации изученных материалов является теоретическим обоснованием разра ботки и внедрения в хирургическую стоматологию новых лечебных мероприятий [76, 77, 125, 142, 143], включая оптимизацию течения ра невого процесса за счет использования методов клеточной и тканевой реабилитации физиологических свойств органа [60]. Через 1 месяц после операции резекции верхушки корня (РВК) кли ническая картина была примерно одинакова во всех группах пациен тов и отражала реакцию пародонтальных структур на оперативное вме шательство. Происходило увеличение подвижности оперированных зубов до 1,52±0,31 во 2ой группе, 1,52±0,24 – в 3ей, 1,50±0,28 – в 4ой и 1,51±0,23 в контрольной. Выносливость пародонта оперированных зубов к жевательной нагрузке существенно снижалась во всех группах исследования: во 2ой группе на 38,5%, в 3ей – на 38,8%, в 4ой – на 38,2% и в контрольной группе на 38,0%. В дальнейшем, по мере тече ния репаративных процессов, происходило постепенное восстановле ние показателей. В ближайшие сроки уменьшилась подвижность опе 121 рированных зубов, была ниже по сравнению с исходными значениями и составила 0,54±0,09 во 2ой группе, 0,64±0,11 – в 3ей, 0,67±0,12 – в 4ой и 0,68±0,10 в группе контроля. Происходило увеличение вынос ливости пародонта оперированных зубов. Показатели гнатодинамомет рии превысили исходный уровень: +11,4% во 2ой группе наблюдения, +7,5% в 3ей группе, +4,3% в 4ой группе и +2,5% в группе контроля. При рентгенологическом исследовании начало активной регенерации костной ткани от периферии послеоперационного дефекта к его цент ру отмечено спустя 24 месяца после операции. Измерение плоскостного изображения послеоперационных костных дефектов челюстей на рен тгенограммах позволило выявить, что при использовании препаратов КЛ и АИ в дефектах диаметром до 10 мм костная ткань регенерирует к исходу 6 месяца. При заживлении таких костных полостей в группе контроля к исходу 6 месяца их размеры уменьшаются на 59,2% своей первоначальной величины. Размер костных полостей более 10 мм в диаметре во 2ой группе уменьшился на 58,6%, в 3ей группе – на 51% и на 33,6% в контрольной группе. Подвижность оперированных зубов в отдаленные сроки наблюде ний продолжала снижаться только в 3ей группе наблюдения и соста вила 0,46±0,08, что на 43,2% меньше от подвижности до операции. Во 2ой и 4ой группе подвижность оперированных зубов на этот срок зна чительно не изменилась и составила 0,53±0,07 и 0,65±0,07, что на 32,9% и 21,7% соответственно меньше исходного уровня. В контрольной груп пе в отдаленные сроки подвижность несколько увеличилась (с 0,68±0,10 до 0,72±0,11), но все же была на 12,2% меньше исходного уровня. Через год и более после оперативного вмешательства дальнейший рост выносливости пародонта оперированных зубов к жевательной нагрузке зафиксирован в 3ей группе пациентов и составил +19,8% от исходного значения. Во всех остальных группах исследования и в кон трольной группе в отдаленные сроки происходило лишь незначитель ное увеличение показателей гнатодинамометрии, которые составили +14,2% во 2ой группе, +6,1% в 4ой группе и + 3,9% в группе контроля. На рентгенограммах выявлено, что при использовании КЛ и АИ в полостях диаметром более 10 мм, по данным плоскостного изображе ния, костная ткань регенерирует в основном к исходу 12 месяцев. За живление послеоперационных костных полостей челюстей указанной величины в контрольной группе к исходу 12 месяцев произошло не полностью, размеры послеоперационных дефектов челюстей уменьши лись на 67,1% своей первоначальной величины. Наблюдать динамику 122 репаративного остеогенеза по данным рентгенографии больных, у ко торых послеоперационные костные полости челюстей были заполне ны ПАК, не представилось возможным изза выраженных рентгено контрастных свойств данного материала. В составе комплекса лечебных мероприятий пациентам с пародон титом средней и тяжелой степени проводились лоскутные операции с пластикой костных карманов по методике В.Ф. Черныша, А.М. Кова левского (1993). Эффективность проведенного лечения оценивалась по ряду клини ческих показателей: глубине пародонтальных карманов, уровню поте ри зубодесневого соединения, подвижности зубов по шкале Миллера (Miller P.D.) в модификации Флезара (Fleszar T.J., 1971), интенсивно сти кровоточивости при зондовой пробе (индекс Мюллеманна (Muhlemann H.R) в модификации Коуэлл (Cowell I., 1975). Дополни тельно проводили рентгенологические (ортопатомографию), и функ циональные (реопародонтографию) исследования. Одной из основных целей хирургического лечения пародонтита яв ляется устранение пародонтальных карманов. Благодаря этому веро ятность получения долговременной ремиссии значительно возрастает [182, 202]. Уменьшение глубины ПК возможно за счет послеопераци онной рецессии тканей вследствие рубцевания слизистонадкостнич ного лоскута, образующего одну из стенок кармана. Второй механизм уменьшения глубины ПК обусловлен восстановлением утраченных пародонтальных структур. Поэтому во время исследования необходи мо учитывать и глубину пародонтальных карманов, и уровень рецес сии десны, в сумме составляющих уровень потери зубодесневого со единения. Именно этот показатель определяет степень тяжести забо левания и эффективность проведенного лечения. Показатель кровоточивости десны по Muhlemann, говорит об уров не воспалительной гиперемии сосудов. Показатель подвижности зубов является, по сути, интегральным, отражая как уровень деструкции опор ных тканей зуба, так и выраженность воспалительных явлений. Реопародонтография позволяет оценить состояние регионарного кровообращения в тканях пародонта, опосредовано отражающие ин тенсивность воспалительнодеструктивных и репаративных процессов. Установлено, что через месяц после операции улучшились показа тели регионарного кровообращения: реографический индекс (РИ) во 2ой группе исследования составил 0,063±0,0052 Ом (+43,2%), в 3ей – 0,060±0,0047 Ом (+25%), в 4ой – 0,057±0,0051 Ом (+26,6%), а в груп 123 пе контроля 0,058±0,0043 (+26,1%); индекс периферического сопро тивления (ИПС) во 2ой группе исследования составил 106,9±5,2% ( 9,6.%), в 3ей – 108,9±5,4% (8,9%), в 4ой – 109,4±6,3% (7,9%), а в группе контроля – 110,2±6,1% (7,5%). Уменьшилась глубина пародонтальных карманов (ПК): 5,1±0,2мм (28,2%) во 2ой группе исследования, 5,3±0,2мм (26,4%) в 3ей, 5,2±0,2мм (25,7%) в 4ой и 5,3±0,2мм (25,6%), в группе контроля; уменьшился уровень потери зубодесневого прикрепления и составил 6,7±0,4мм (17,3%), 6,9±0,4 (14,8%), 6,8±0,3 (13,9%) и 6,9±0,2мм ( 12,7%) соответственно. Значения РИ, ИПС улучшились во всех груп пах наблюдения. Ухудшение состояния гигиены полости рта во всех группах в сроки до 1 месяца является следствием послеоперационной рецессией десны и обнажения участков, труднодоступных для самостоятельной обра ботки пациентами (зоны би и трифуркаций моляров, бороздки и ин вагинации на боковой поверхности корней премоляров и резцов). После контроля гигиенических навыков и ремотивации пациентов показате ли уровня гигиены снижались и были одинаковым во всех группах на блюдения. Именно в этот период происходило максимальное умень шение уровня потери зубодесневого соединения, который в дальней шем оставался стабильным в группах исследования, а в группе контро ля повысился с шестого месяца наблюдений. В период до 6 месяцев после операции наилучшие результаты получены во 2ой группе ис следования: в этой группе происходило максимальное уменьшение уровня потери зубодесневого соединения (5,8±0,3мм (28,4%)), наилуч шие показатели микроциркуляции (РИ 0,081±0,0036Ом, ИПС 97,3+5,1%). Очевидно, это обусловлено большей степенью регенерации пародонтальных структур на этот срок. В отдаленные сроки (через 12 месяцев наблюдения) в группе контроля происходило ухудшение по казателей регионарного кровотока (ИПС102,5±4,2 %; РИ 0,069±0,0039Ом); увеличился уровень потери зубодесневого прикреп ления (6,8±0,4мм); повысилось значение индекса Muhlemann (1,2±0,3). Все это свидетельствовало о возобновлении воспалительнодеструк тивных процессов в участках, где не применяли остеопластический материал. В группе исследования, где при хирургическом лечении при меняли остеопластический материал «Алломатриксимплант» наблю дали значительное улучшение и стабилизацию всех показателей: уро вень потери зубодесневого соединения уменьшился на 37% (5,1±0,2мм); реографический индекс увеличился на 79,2% (0,086±0,0046Ом); индекс 124 периферического сопротивления уменьшился на 21,6% (93,8±4,2%). Через год после операции рентгенологическая картина свидетель ствовала о стихании активности воспалительнодеструктивных процес сов, восстановлении архитектоники кости, ее плотности и непрерыв ности. Рентгенологические признаки частичной регенерации костной ткани, наблюдались у 65% пациентов группы с применением «Колла панаЛ», у 66,7% с применением «Алломатриксимпланта» и у 5,3% пациентов контрольной группы. Имело место и возобновление воспа лительнодеструктивных процессов в 10,5% в группе контроля и в 5,3% в 4ой группе. Во 2ой и 3ей группах исследования обострений гене рализованного пародонтита зафиксировано не было. Кроме того, КЛ и АИ обладают кровоостанавливающим эффек том, оптимизируют репаративную регенерацию костной ткани челюс тей, не вызывают раздражения окружающих тканей: воспалительных, токсических и аллергических реакций. Таким образом, обследование больных подтвердило данные докли нических исследований, что пористая алюмооксидная керамика не пре пятствует репаративной регенерации костной ткани челюстей, а «Кол лапанЛ» и «Алломатриксимплант» значительно оптимизируют ее и могут использоваться в челюстнолицевой хирургии и стоматологии для заполнения костных полостей, возникающих в челюстях после опе ративного удаления ХПООИ и костных карманов при лечении ГП. 125 Литература 1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. – М.: Медицина, 1990. – 384 с. 2. Айбестер П. Деминерализованная лиофилизированная кость. // Кли ническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 3(6). – С. 7475. 3. Аронсон В.А. Экспериментальные обоснования пересадки костных гомотрансплантатов в дефект нижней челюсти // Тезисы докладов Всесо юзн. конф. челюстнолицевых хирургов. – Л., 1958. – С. 911. 4. Арсеньев П.А., Саратовская Н.В. Синтез и исследование материалов на основе гидроксиапатита кальция // Стоматология. – 1996. – № 6. – С. 7479. 5. Аскалонов А.А. Механизмы клеточных изменений в процессе репа ративной регенерации кости в условиях различной иммунологической ре активности // Механизмы патологических реакций. – Томск, 1981. – С. 187190. 6. Аснина С.А., Агапов В.С., Игнатьева Е.В., Шишкова Н.В., Белозеров М.Н. Сравнительная характеристика использования отечественных био композитных материалов для заполнения костных дефектов челюстей в амбулаторной практике. // Сборник тезисов Всероссийской научнопрак тической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвящен ной 120летию со дня рождения А.И. Евдокимова. – 2003. – С. 1011. 7. Аснина С.А., Агапов В.С., Савченко З.И., Игнатьева Е.В. Влияние биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» на регенерацию костной ткани // Институт стоматологии. – 2004. – № 1. – С. 3436. 8. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. и соавт. Хонсу рид как препарат для заполнения послеоперационных костных полостей. Патент РФ № 2112550 от 10.06.1998 г. 9. Балин В.Н., Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К. Методические рекомендации по использованию гидроксилапатита в стоматологии и че люстнолицевой хирур-гии. // Клиническая имплантология и стоматоло гия. – 1999. – № 1 (8). – С. 4044. 126 10. Балин В.Н., Черныш В.Ф., Ковалевский A.M., Иорданишвили А.К. Опыт клинической апробации материалов на основе биокерамики в сто матологии // Стоматология. – 1996. – № 5. – С. 4547. 11. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагнос тика и лечение: Учебное пособие. – М.: ВУНМЦ, 1996. – 85 с. 12. Бегиев М.Б., Байриев М.Б. Опыт применения мумие при резекции верхушки корня зуба // Здравоохранение Туркменистана. – 1991. – № 4. – С. 3941. 13. Безруков В.М., Григоръян А.С. Гидроксилапатит как субстрат для костной пластики: теоретические и практические аспекты проблемы // Стоматология. – 1996. – № 5. – С. 712. 14. Безрукова А.П., Истранов Л. П., Романов Н.В. Коллагенопластика в хирургическом лечении заболеваний пародонта // Сб. статей I Междуна родного конгресса по проблемам зубной трансплантологии. – Уфа, 1994. – Вып. I. – С. 6264. 15. Безрукова И.В. Новые методы лечения воспалительных заболева ний пародонта. // Новое в стоматологии. – 2001. – № 4. – С. 5557. 16. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. – М.: Меди цинская книга, 2004. – 144 с.: ил. 17. Бернадская Г.П. Биоплант для заполнения костных дефектов // Ве стник стоматологии. – 1995. – № 2. – С. 125126. 18. Бернадский Ю.И. О применении плексигласа в челюстнолицевой хирургии // Стоматология. – 1953. – № 5. – С. 2830. 19. Бернадский Ю.И. Основы челюстнолицевой хирургии и хирурги ческой стоматологии. – Витебск: Белмедкнига, 1998. – 3е изд., перераб. и доп. – 416 с. 20. Берченко Г.Н., Уразгильдеев З.И., Кесян Г.А., Бушуев О.М. Пласти ка дефектов костной ткани комплексным гидроксиапатитколлаген содер жащим материалом (коллапан) в травматологоортопедической практике // Клинический опыт и проблемы коллагенопластики: материалы научно практической конференции 29 октября 1999. – М., 1999. – С. 6061. 21. Берченко Г.Н., Уразгильдеев З.И., Кесян Г.А., Макунин В.И., Бушу ев О.М. Активизация репаративного остеогенеза с помощью биоактивных резорбируемых материалов: кальцийфосфатной биокерамики и комплек сного препарата Коллапан // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 2. – С. 96. 22. Бобтаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефоко сти и гидроксилапатита: Автореф. дис... канд. мед. наук. – М., 1990. – 18 с. 23. Бойматов М.Б. Применение композиционного материала на основе гидроксилапатита при хирургическом лечении костных полостей челюс тей: Автореф. дисс... канд. мед. наук. – М., 1995. – 24 с. 24. Бойматов М.Б., Григорьян А.С., Рудько В.Ф. и др. Применение био генного композиционного материала на основе гидроксилапатита для уст ранения внутрикостных полостей // Стоматология. – 1992. – Т. 71, № 36. – C. 5152. 127 25. Болтрукевич С.И., Лаврищева Г.И., Калугин А.В. Остеогенез при пластике дефектов костей деминерализованным костным матриксом // Здравоохранение Белоруссии. – 1991. – № 6. – С. 4. 26. Борисенко А.В., Несин О.Ф., Пиечковский К.И. и др. Эффект комби нированной трансплантации на репаративный остеогенез в эксперименталь ных дефектах челюсти // Lik Sprava. – 1998. – № 6. – С. 7375. 27. Борисов В.Н., Иванова Т.Г., Никитина Л. И. Хирургическое лече ние пародонтита с использованием препарата «Коллапан» // Актуальные вопросы клиникоэкспериментальной медицины. – Чебоксары, 1999. – С. 6061. 28. Боровский Е.В. Лечение периодонтита: состояние вопроса и перс пективы совершенствования // Материалы 3го съезда стоматологической ассоциации. – М., 1996. – С. 3839. 29. Булавцева О.В. Сравнительный анализ применения остеопластичес ких материалов при хирургическом лечении пародонтита // Вести. Смо ленск. мед. акад. – 2000. – № 2. – С. 1416. 30. Быков В. Л. Цитология и общая гистология. – СанктПетербург, 2001. – 520 с. 31. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка кости. – М.: Медицина, 1974. – С. 145150. 32. Воложин А.И. Особенности патогенеза хронического периодонтита / / Актуальные вопросы эндодонтии: Труды ЦНИИС. – М., 1990. – С. 1114. 33. Воложин А.И. Некоторые достижения в создании синтетических заменителей костной ткани. // (Международная научн.практ. конферен ция “Достижения и перспективы стоматологии”. – М., 1999. – Т. 12. – С. 710. 34. Воложин А.И., Дьякова С.В., Топольницкий О.З. и др. Клиническая апробация препаратов на основе гидроксилапатита в стоматологии // Но вое в стоматологии. – 1993. – № 3. – С. 2931. 35. Воложин А.И., Докторов А.А., Немерюк Д.А., Агапов B.C., Краснов А.П., Попов В.К. Остеоинтегративные свойства композиции сверхвысоко молекулярного полиэтилена, адгезионно связанного с гидроксиапатитом. Биомедицинские технологии // Сб. науч. тр. НИЦБТМ. – М.: 2001, вып. 17, С. 4855. 36. Гаврильчак А.В., Шехтер А.Б. Изучение репаративных процессов и методов их коррекции. – М., 1985. – С. 3135. 37. Гололобов В.Г. Посттравматический гистогенез костной ткани в ус ловиях стимулирующего воздействия // Науч. конф., посвящ. 40летию Победы советского народа в Великой Отечественной войне: Тез. докл. – Л., 1985. – Т. 2. – С. 216217. 38. Гололобов В.Г. Репаративный остеогенез и его клеточнодифферон ная организация // Гистогенез и регенерация: Тез. науч. конф. – Л., 1986. – С. 22. 39. Гололобов В.Г. Репаративная регенерация костной ткани в услови ях применения препаратов тафцин и ЭБФ 5 // Реактивность и регенера ция тканей: Тез. науч. конф. – СПб., 1990. – С. 1718. 128 40. Гололобов В.Г. Остеогенные элементы и заживление костных пере ломов // Морфология раневого процесса Тез. науч. конф. – СПб., 1992. – С. 12. 41. Гололобов В. Г. Регенерация костной ткани после огнестрельного перелома // Морфология. – 1996. – Т. 109, вып. 1. – С. 5762. 42. Гололобов В.Г. Регенерация костной ткани при заживлении огне стрельных переломов. – СПб.: Петербург XXI в., 1997. – 160 с. 43. Гололобов В.Г. Посттравматическая регенерация костной ткани. Современный взгляд на проблему // Труды Военномедицинской акаде мии. Т. 257 / Под ред. Р.К. Данилова. – СПб.: ВМедА, 2004. – С. 94109. 44. Григорьян А.С., Воинов А.В., Воложин А.И. Динамика заживления экспериментально воспроизведенных костных дефектов, заполненных раз личными композициями на основе полиакриламидного геля // Стомато логия. – 1999. – № 6. – С. 915. 45. Григорьян А.С., Воложин А.И., Агапов B.C., Белозеров М.Н., Дро бышев А.Ю. Остеопластическая эффективность различных форм гидро ксиапатита по данным экспериментальноморфологического исследования // Стоматология. –2000. – № 3. – С. 813. 46. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Ерохин А.И. Эффективность куль туры фибробластов человека как фактора тканевой инженерии при плас тике костных дефектов нижней челюсти // Стоматология. – 2002. – № 5. – С.1922. 47. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Бо лезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение – М.: Медицинское ин формационное агентство, 2004. – 320 с.: ил. 48. Григорьян Л.С., Емцев А.Я., Лизункое В.И., Добриденев А.И. Судь ба гранулята керамики гидроксиапатита при его имплантации во вторич ный костный дефект нижней челюсти. // Стоматология, Т. 75, № 5. – 1996. – С. 51. 49. Грудянов А.И., Ерохин А.И., Бякова С.Ф. Применение препаратов фирмы Geistlich (BioOss, BioGide). // Новое в стоматологии. – 2001. – № 8. – С. 7275. 50. Грудянов А.И., Миронова Л.Л., Ерохин А.И., Конюшко О.И. Иссле дование влияния отечественных остеопластических материалов на клеточ ную культуру фибробластов М 22 in vitro. Применение клеток мишени М 22 для лечения воспалительных заболеваний пародонта // Цитология. – 2001. – Т. 43, № 9. – С. 853854. 51. Грудянов А.И., Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Бякова С.Ф. Ис пользование биокомпозиционного остеопластического материала «Ал ломатриксимплант» при хирургическом лечении воспалительных за болеваний пародонта // Пародонтология. – 2003. – № 4. – С. 3943. 52. Гук А.С. Особенности клиники, диагностики и лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстнолицевой области с участием неспоро образующих анаэробов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Л., 1990. – 24 с. 53. Гук А.С. Лечение генерализованного пародонтита // Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии и травматологии че 129 люстнолицевой области / под ред. В.Н. Балина. – СПб.: НордмедИздат, 1999. – С. 5960. 54. Гулиева Н.С. Влияние консервированной холодом гомокости на ре генерацию костной ткани нижней челюсти (экспериментальное исследо вание) // Стоматология. – 1965. – Т. 44, № 4. – С. 4548. 55. Гунько И.И., Берлов Г.А., Величко Л.С., Наумович С.А. Влияние переменного магнитного поля на остеогенез в эксперименте // Здравоох ранение Белоруссии. – 1992. – № 9. – С. 3235. 56. Гусев О.Ф., Агапов B.C. Применение препаратов на основе гидро ксиапатита при лечении пародонтита // Достижения и перспективы сто матологии. – М., 1999. – С. 315319. 57. Данилов Р.К. Дивергентная дифференцировка в эмбриональном гистогенезе скелетной мышечной ткани. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1985. – Т. 98, вып. 10. – С. 7782. 58. Данилов Р.К. Значение концепции профессора А.А. Клишова о сис темноструктурной организации гистогенеза и регенерации тканей для по нимания гистологии огнестрельной раны // Гистогенез и регенерация тка ней: Материалы науч. конф. – СПб., 1995. – С. 56. 59. Данилов Р.К. Руководство по гистологии: В 2 т. / под ред. Р.К. Да нилова. СПб.: СпецЛит, 2001. 60. Данилов Р.К. Вклад ученыхгистологов Военномедицинской ака демии в разработку учения о тканях. Актуальные вопросы гистогенеза и регенерации. Общие принципы организации тканей позвоночных // Тру ды Военномедицинской академии. Т. 257 / Под ред. Р.К. Данилова. – СПб.: ВМедА, 2004. – С. 1147. 61. Дгебуадзе Н.В. Применение брефоостеопласта с 5% метилурацилом при пародонтитах: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Тбилиси, 1985. – 23 с. 62. Дешин А.А. К вопросу о применении костнопластической операции проф. П.И. Дъяконова при частичной резекции нижней челюсти // Хирур гия. – 1908. – Т. 23. – С. 97106. 63. Дудин А.Б. Низкочастотное магнитное поле и регенерация костной ткани челюсти: оптимизация параметров воздействия (экспериментальное исследование) // Стоматология. – 1990. – Т. 69, № 1. – С.2224. 64. Дунязина Т.М. Концепция перекиснолизосомальных механизмов в разви-тии заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. – 1993. – № 1. – С. 812. 65. Ерохин А.И. Использование культуры фибробластов человека при хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2002. – 23 с. 66. Жапаров А.М. Клиникоэкспериментальное обоснование примене ния гемостатической озоленной ксенокости при кистах и доброкачествен ных опухолях нижней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Алма Ата, 1991. – 22 с. 67. Журули Г.Н. Применение биокомпозиционного материала «Биоим плант» при хирургических стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2001. – 23 с. 130 68. Зуев В.П., Дмитриева Л.А., Панкратов А. С., Филатова Н.А. Срав нительная характеристика стимуляторов репаративного остеогенеза в ле чении заболеваний пародонта // Стоматология. – 1996, Т. 75, № 5. – С. 3134. 69. Ибрагимов Т.И. Комплексное лечение пародонтита с применением имплантационных материалов (экспериментальноклиническое исследо вание): Автореф. дис.... канд. мед. наук. – М., 1993. – 23 с. 70. Иванов B.C. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информа ционное агенство, 2001. – 300 с.: ил. 71. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. Клинические результаты использования различных костнопластических материалов при синуслиф тинге // Новое в стоматологии. – 1999. – № 5. – С. 5156. 72. Иванов С.Ю., Кузнецов Р.К., Чайлахян Р.К., Ларионов Е.В., Пана сюк А.Ф., Гиллер Л.И., Бизяев А.Ф., Ларионов Е.В. Новое поколение био композиционных материалов для замещения дефектов костной ткани // Новое в стоматологии. – 1999. – № 5. – С. 4751. 73. Иванов С.Ю., Кузнецов Р.К., Чайлахян Р.К., Ларионов Е.В., Пана сюк А.Ф., Панин А.М. Перспективы применения в стоматологии материа лов «Биоматрикс» и «Алломатрикс–имплант» в сочетании с остеогенны ми клеткамипредшественниками костного мозга // Клиническая имплан тология и стоматология. – 2001. – № 34(1718). – С. 3740. 74. Иорданишвили А.К. Хонсурид – новый оптимизатор репаративно го остеогенеза // Новое в стоматологии. – 1995. – № 1. – С. 1922. 75. Иорданишвили А.К. хирургическое лечение периодонтитов и кист челюстей. СПб.: Нордмедиздат, 2000. – 224 с. 76. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г. Репаративный остеогенез: тео ретические и прикладные аспекты проблемы // Пародонтология. – № 1 2(23). – 2002. – С. 2231. 77. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г. Посттравматическая остеоре парация и методы её оптимизации// Стационарозамещающие технологии (амбулаторная хирургия). – 2002. – № 2(6). – С.1518. 78. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., Басченко Ю.В., Сахарова Н.В., Усиков Д.В. «Коллапан» – современный оптимизатор репаративного осте огенеза // Стационарозамещающие технологии (амбулаторная хирургия). – 2002. – № 2 (6). – С. 68. 79. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., Ковалевский А.М., Усиков Д.В. Применение современных имплантационных материалов при операциях на челюстях // «20 лет на службе стоматологии». Сборник научных тру дов, посвященных 20летию стоматологической поликлиники №20 и па мяти О.Я. Зултан. – СПб., 2003. – С. 6571. 80. Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., Усиков Д.В. Оценка эффек тивности применения современных имплантационных материалов // Terra Medica стоматология. – 2003. – № 2. – С. 2832. 81. Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., Гололобов В.Г. Результаты при менения современных оптимизаторов репоративного остеогенеза в стоматоло гической практике // Пародонтология. – 1997. – № 2. – С. 1924. 131 82. Иорданишвили А.К., Усиков Д.В. Современные оптимизаторы ре паративного остеогистогенеза в стоматологии на примере «Коллапана» // Материалы всероссийской научнопрактической конференции «Янтарный край России – дентальная палитра2002» / Под ред. Е.М. Ахметова, Г.А. Сараевой. – Калининград, 2002. – С. 4349 83. Кабаков Б.Д. Костная пластика нижней челюсти. Л.: Медицина, 1963. – С. 130134. 84. Кисельникова Л.П. Роль антибиотикотерапии в комплексном лечении заболеваний пародонта// Институт стоматологии. – 1999. – № 1. – С. 2829. 85. Кислых Ф.И. Клиникоэкспериментальное обоснование пластики дефектов нижней челюсти: Автореф. дис.... дра мед. наук (в форме науч ного доклада). – М., 1996. – 48 с. 86. Клебановская Л.Р. Гомопластика эмбриональной костной тканью / / Ортопедия, травматология и протезирование. – 1965. – № 2. – С. 1419. 87. Ковалевский A.M. Профессиональная контролируемая гигиена по лости рта и лечение заболеваний пародонта в условиях войскового зве-на: Лекция. – СПб., 1996. – 25 с. 88. Ковалевский А.М. Хирургическое лечение генерализованного паро донтита с применением биополимеров и биокерамики (клиникоэкспери ментальное исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. – СПб.: ВМе дА, 1998. 16 с. 89. Ковалевский A.M. Комплексное лечение пародонтита. – СПб.: Нор дмедиздат, 1999. – 136 с. 90. Ковалевский A.M., Иорданишвили А.К., Гущин П.А. Эксперимен тальное изучение влияния на репаративный остеогенез челюстей материа ла на основе хонсурида, трикальцийфосфата и гидроксилапатита // Кли ническая имплантология и стоматология. – 1997. – № 3. – С. 6870. 91. Кочиашвили Г., Герсамия М., Мирзиашвили Г.И. и др. Изучение ос теоиндуктивной способности трикальцийфосфата в эксперименте // Акту альные проблемы стоматологии. – Тбилиси, 1991. – С. 7173. 92. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. / Перевод с английского О.А. Шуль ги, А.Б. Куадже – СПб.: НПО «Мир и семья95», ООО «Интерлайн», 2000. – 696 с.: ил. 93. Кречина Е.К. Изменение индекса микроциркуляции при заболева ниях пародонта // Сб. научных работ: ММСИ75 лет – М., 1997. – С. 246. 94. Левкович А.Н. Морфологическая характеристика регенерата пери апикального дефекта костной ткани челюсти (экспериментальное иссле дование) // Стоматология. – 1987. – Т. 66, № 2. – С.1920. 95. Левкович А.Н. Хирургическое лечение околокорневых кист и хро нического периодонтита с сохранением анатомической формы с функцией зуба: Автореф. дис.... дра мед. наук. – Киев, 1990. – 21 с. 96. Леонтьев В.К. Биологически активные кальцийфосфатсодержащие материалы для стоматологии // Стоматология. – 1994. – № 5. – С. 46. 97. Леонтьев В.К., Воложин А.И., Андреев Ю.Н. Применение новых препаратов – гидроксиапола и колапола в клинике (первые итоги) // Сто матология. – 1995. – № 5. – С. 6971. 132 98. Леонтьев В.К., Воложин А.И., Курдюмов С.Г. «Гидроксиапол» и «Колапол» в стоматологии // Стоматология. – 1996. – № 5. – С. 1922. 99. Ликишвили М.В., Балберкин А.В., Васильев М.Г., Колондаев А.Ф., Баранский А.Л., Буклемешев Ю.В. Первый опыт применения в клинике костной патологии биокомпозиционного материала «Остеоматрикс». // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – № 4. – 2002. – С. 8083. 100. Лимберг А.А., Бок В.Ф. Опыт замещения костного изъяна размель ченной губчатой костью, пересаживаемой револьверным шприцем // Вестн. хирургии. – 1970. – Т. 104, № 12. – С. 107114. 101. Литвинов С.Д., Буланов С.И. Коллагенапатитовый материал при замещении дефектов костной ткани челюсти // Стоматология. – 2001. – № 3. – С. 912. 102. Логинова Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта. Динамика функциональной гиперемии // Стоматология. – 1998. – Т. 77, № 1. – С. 25 27. 103. Логинова Н.К., Гаджиев С.А., Безрукова А.П., Стенутенков В.А., Пехов Ю.И. Гемодинамика в пародонте при применении брефоостеоплас та в комплексном лечении заболеваний пародонта // Стоматология. – 1984. – № 4. – С. 3334. 104. Локтев Н.И. Критерии выбора пластического материала для заме щения дефектов нижней челюсти // Актуальные вопросы челюстнолице вой хирургии. Сб. научи, работ. – СПб., 1994. – С. 5760. 105. Ломницкий И.Я., Гоцко Е.В. Лечение одонтогенных инфицирован ных дефектов челюстей деминерализованной аллокостью // Стоматоло гия. – 1991. – Т. 70, № 3. – С. 79. 106. Ломницкий И.Я., Ли Л.Н. Применение деминерализованной алло кости с заданными свойствами для заполнения дефектов челюстей // Сто матология. – 1991. – Т. 70, № 2. – С. 5457. 107. Лосев Ф.Ф. Экспериментальноклиническое обоснование исполь зования материалов для направленной регенерации челюстной костной ткани при её атрофии и дефектах различной этиологии // Дис. ... докт. мед. наук. – М., 2000. – 268 с. 108. Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования кор невых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. – № 2. – С. 2830. 109. Лурия Е.А., Кузнецов С.А., Генкина Е.Н., Фриденштейн А.Я. Об разование костной ткани в органных культурах костного мозга челове ка // Бюл. эксперим. биологии и медицины. – 1989. – Т. 107, № 5. – С. 593595. 110. Максимова О.П., Винниченко А.В., Винниченко Ю.А. О современ ных методах достижения эффективности диагностики и лечения в эндо донтии // Клиническая стоматология. – 1999. – № 2. – С. 2427. 111. Максимовский Ю.М., Попова Т.Г., Чиркова Т.Г. Биосовместимые материалы в стоматологии // Проблемы нейростоматологии и стоматоло гии. – 1998. – № 3. – С. 6669. 133 112. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Воложин А.И. Новый отече ственный препарат гидроксиапол при хирургическом лечении пародонти та // Зубоврачебный вестник. – 1993. – №3. – С. 1922. 113. Малышев В.А. К вопросу о переломах нижней челюсти, возникаю щих на фоне патологически измененной кости // Материалы I науч. сес сии стоматол. факультета I ЛОТКЗМИ им. акад. И.П. Павлова. – Л., 1972. – С. 1920. 114. Мигущенко Н.И. Хирургическое лечение пародонтоза: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – Львов, 1968. – 16 с. 115. Мингазов Г.Г., Плотников Н.А. Иммунологические аспекты аллот рансплантации плаценты в хирургической стоматологии // Стоматология. – 1988. – Т. 67, № 1. – С. 4142. 116. Мингазов Г.Г., Плотников Н.А., Гилев В.Г. Аллогенный плацентар ный трансплантатстимулятор регенерации челюстной кости // Стомато логия. – 1987. – Т. 66, № 3. – С. 4851. 117. Мироненко Г.С., Крекшина В.Е., Цибуленко Н.В. и др. Клинико экспериментальные исследования применения коллагена при заболевани -ях пародонта // Стоматология. – 1989. – № 3. – С. 710. 118. Модина Т.Н. Использование коллапана в хирургическом лечении пародонтитов. // Клиническая стоматология. – 1999. – № 1. – С. 4447. 119. Москалев К.Е. Сравнительный анализ различных методов механи ческой обработки корня зуба // Материалы Х и Х1 Всерос. науч.практ. конф. и труды VIII съезда Стоматол. Асс. России. – М., 2003. – С. 234235. 120. Мухин М.В. Применение консервированной трупной кости в че люстнолицевой хирургии // Вопросы челюстнолицевой хирургии. – М., 1957. – С. 1318. 121. Назаренко М.Ю., Воложин А.И., Диденко В.И. и др. Эксперимен тальное обоснование применения различных видов аллотрансплантатов для замещения дефектов нижней челюсти // Стоматология. – 1990. – Т. 69, № 3. – С. 1922. 122. Наумович С.А., Величко Л.С., Берлов Г.А., Гунько И.И. Влияние лазерного излучения на регенеративный остеогенез челюстей после ком пактостеотомии в эксперименте // Здравоохранение Белоруссии. – 1990. – № 6. – С. 24. 123. Немерюк Д.А. Экспериментальное изучение композиции сверхвы сокомолекулярного полиэтилена и гидроксиапатита для костной пласти ки в челюстнолицевой области (экспериментальное исследование): Авто реф. дис.... канд. мед. наук. – М., 2002. – 22 с. 124. Немсадзе О.Б., Бурдули М.П. Применение стимуляторов репаратив ного остеогенеза в комплексном лечении хронического периодонтита и кор невой кисты челюстей: Методич.рекомендации. – Тбилиси, 1990. – 18 с. 125. Никитенко В.В., Усиков Д.В., Иорданишвили А.К., Гололобов В.Г., Балин В.В. Клиническая оценка эффективности применения современных имплантационных материалов при операциях на челюстях // Тезисы док ладов VI всероссийской научнопрактической конференции посвященной 300летию СанктПетербурга и 205летию Военномедицинской академии 134 «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофиль ном лечебном учреждении». – СПб., 2003. – С. 8182. 126. Никитенко В.В., Усиков Д.В., Иорданишвили А.К., Ковалевс кий А.М. Применение препарата «Коллапан» в различных клиничес ких ситуациях при операциях на челюстях // Тезисы докладов VI все российской научнопрактической конференции посвященной 300ле тию СанктПетербурга и 205летию Военномедицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопро фильном лечебном учреждении». – СПб., 2003. – С. 8182. 127. Николаев А.И., Цепов Л.М., Шаргородский А.Г. Пути повышения каче-ства эндодонтического лечения // Клиническая стоматология. – 1999. – № 2. – С. 1417. 128. Опанасюк И.В., Опанасюк Ю.Л., Костнопластические материалы в современной стоматологии // Современная стоматология. – 2002. – № 1. – С. 7780. 129. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Прохорова О.В. Остеопластичес кая композиция “Остеосит”. Результаты исследований // Клиническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 1 (4). – С. 8789. 130. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Прохорова О.В. Возможные пути влияния на репаративный остеогенез при заболеваниях пародонта // Па родонтология. – 2000. – № 4(18). – С. 511. 131. Островский А.В. Остеопластические материалы в современной пародонтологии и имплантологии // Новое в стоматологии. – 1999. – № 6(76). – С. 3952. 132. Островский А.В. Развитие и применение вмешательств с целью направленной тканевой регенерации // Институт стоматологии. – 1999. – № 2(3). – С. 2631. 133. Павлов Б.Л., Шейман В.Ю. Использование эмбрионального мате риала при лечении кист челюстей // Стоматология. – 1978. – Т. 57, № 1. – С. 97. 134. Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Хондроитинсульфаты и их роль в обмене хондроцитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани // Науч но практическая ревматология. – 2000. – № 2. – С. 4655. 135. Паникаровский В.В., Григорьян А.С., Фиалко П.Н. Динамика за живления костных дефектов челюсти при введении в них аллогенного со става // Стоматология. – 1983. – Т. 62, № 3. – С. 79. 136. Панкратов А. С. Лечение больных с переломами нижней челюсти с ис-пользованием ОСТИМ100 (гидроксилапатита ультравысокой дис-пер сности) как стимулятора репаративного остеогенеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1995. – 19 с. 137. Пиекалнитс И.Я. Применение гуминовых кислот в комплексном лечении заболеваний пародонта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – СПб., 1995. – 16 с. 138. Плесская Н.А., Чиркова Т.Д. Синтез и применение трикальцийфос фата и гидроксиапатита для внутрикостной имплантации в стоматологии // Деп. рукопись ВНИИМИ, 1988. – 9 с. 135 139. Плотников Н.А. Применение лиофилизированных костных гомот каней в восстановительной челюстнолицевой хирургии. – Л.: Медицина, 1967. – С. 145158. 140. Плотников Н.А., Нестеров А.П., Гончаренко Л.Л. Комбинирован ная остеохондроаллопластика дефектов нижней челюсти // Стоматология. – 1988. – Т.67, № 6. – С. 2022. 141. Прохватилов Г.И. О методах пластики в современной восстанови тельной челюстнолицевой хирургии // Актуальные вопросы хирургичес кой стоматологии и челюстнолицевой хирургии / Тр. конф. хирурговсто матологов ВУЗ Грузии. – Тбилиси, 1990. – С. 208210. 142. Прохватилов Г.И., Гололобов В.Г., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., Усиков Д.В. Заживление костных дефектов челюсти под воздействием различных имплантационных материалов // Фундаментальные и приклад ные проблемы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: материалы науч ной конференции 78 апреля 2004 года. – СПб., 2004. – С. 130131. 143. Прохватилов Г.И., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., Голо лобов В.Г., Усиков Д.В. Экспериментальноклиническая оценка эффектив ности применения различных имплантационных материалов при операциях на челюстях // Парадонтология. – 2003. – №3 (28) – С. 8587. 144. Прохватилов Г.И., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., Голо лобов В.Г., Усиков Д.В. Использование костнопластических материалов при хирургическом лечении заболеваний пародонта // Актуальные вопросы военной стоматологии и челюстнолицевой хирургии: материалы научно практической конференции 29 июня 2004 г. – М., 2004. – С. 3234. 145. Прохватилов Г.И., Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К., Горде ев С.А., Усиков Д.В. Оценка результатов оперативных вмешательств на тканях пародонта с применением мембран из политетрафторэтилена фир мы «Экофлон» // Актуальные вопросы челюстнолицевой хирургии и сто матологии: сборник научных трудов конференции, посвященной 75летию со дня основания кафедры челюстнолицевой хирургии и стоматологии. – СПб., 2004. – С. 149150. 146. Прохватилов Г.И., Клишов А. А., Гололобов В.Г., Цыган В.Н., Не федов А.В. Первичная и ранняя пластика огнестрельных дефектов челюс тнолицевой области (по опыту оказания стоматологической помощи на объекте а100) // Специализ. мед. помощь при боев патологии / Тез. докл. научнопрактич. конф. 1213 декабря 1991 г.– М., 1991. – С. 7677. 147. Пузырев А.А., Иванова В.Ф., Костюкевич С.В. Основы структур ной адаптации клеток различных тканей к экзо и эндогенным воздействи ям // В сб.: «Актуальные вопросы теоретической и клинической морфоло гии». – Баку, 1997. – С. 192195. 148. Пулатова Н.А. Применение гидроксиапатитсодержащих коллаге новых композиций в комплексном лечении пародонтита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1996. – 24 с. 149. Р. фон Верзен. Подготовка деминерализованного костного матрикса к клиническому использованию // Деминерализованный костный транс плантат и его применение. – СПб., 1993. – С. 411. 136 150. Рабухина Н.А., Чикирдин Э.Г. Организационные принципы исполь зования рентгенологического метода в стоматологии. Основные методики исследования // Рентгенодиагностика заболеваний челюстнолицевой об ласти / Под ред. Н.А. Рабухиной, Н.М. Чупрыниной. – М.: Медицина, 1991. – С. 558. 151. Ревелл П.А. Патология кости: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1993. – 368 с. 152. Сабанцева Е.Г. Лечение пародонтита с применением биогенных материалов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1993. – 21 с. 153. Садофьев Л.А., Подгорная О.И, Дифференцировка остеогенных клеток в культуре // Цитология. – 1999. – № 10(41). – С. 876884. 154. Семенов М.Г., Кондратьева Н.А. Пористая керамика – перспектив ный пластический материал для костнореконструктивных операций на нижней челюсти у детей (экспериментальное исследование) // Институт стоматологии. – 2002. – № 2. – С. 5657. 155. Семенченко Г.И. Пломбирование костных полостей при хирурги ческом лечении околокорневых кист // Стоматология. – 1964. – № 5. – С. 3941. 156. Соловьев В.А., Давыдов Б.Н., Сулейманов А.Б., Шинкаренко Т.В. Закономерности регенерации тканей челюсти кролика с применением но вого метода костной пластики // Фундаментальные и прикладные пробле мы гистологии. Гистогенез и регенерация тканей: материалы научной кон ференции 78 апреля 2004 года. – СПб., 2004. – С. 130131. 157. Соловьев М.М., Ивасенко И.Н., Алехова Т.М. и др. Влияние гидро ксилапатита на заживление лунки зуба в эксперименте // Стоматология. – 1992. – Т.71, № 36. – С. 810. 158. Соловьев М.М., Малышева Н.М., Раад Зиад, Владимирова Л.Г., Огородников В.Б. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт использования для контурной пластики комбинированного имплан тата из пористой керамики и костного цемента // Материалы V Междуна родной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2000. – С. 120. 159. Соловьев М.М., Малышева Н.М., Иванова Л.П., Огородников В.Б. Использование имплантатов из пористой керамики с целью устранения деформации нижней челюсти и подготовки для внутрикостного введения имплантатов // Terra Medica стоматология. – 2003. – № 2. – С. 2527. 160. Спекторов В.А. Костная брефопластика при лечении околокорне вых кист челюстей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1970. – 16 с. 161. Степанов А.Е. Вспомогательные и основные операции в пародон тологической практике // Пародонтология. – 1999. – № 1. – С. 1819. 162. Сумароков Д.Д., Гуткин Д.В., Швырков М.Б. Зависимость остео индуктивной активности костного матрикса от массы и площади трансплан тата // Стоматология. – 1991. – № 2. – С. 911. 163. Татинцян В.Г., Азнаурян А.В., Андриасян Л.Г. и др. Брефопласти ка воспаленной лунки костной щебенкой (гистологическое исследование) // Стоматология. – 1991. – Т. 70, № 2. – С. 1114. 137 164. Трунин Д.А., Волова Л.Т. Новые хирургические методы лечения одонтогенных кист челюстей // Актуальные проблемы стоматологии. – Тбилиси, 1991. – С. 178183. 165. Тумпене А.Л. Клиникоэкспериментальное исследование по неко то-рым вопросам хирургического лечения при пародонтозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Л., 1971. – 16 с. 166. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Применение Кол лапана для пластики остеомиелитических дефектов костей // Вестник трав матологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1998. – № 2. – С. 3135. 167. Ушкалов Ю.Г. Сравнительная оценка некоторых методов ускоре ния заживления костных полостей после оперативных вмешательств по поводу одонтогенных кист (экспериментальное и клиническое иссле-до вание): Дис.... канд. мед. наук. – Л., 1972. – 251 с. 168. Федоров В.Н. Влияние антиоксидантов на репаративную регене рацию костной ткани (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд.биол.наук. – М., 1991. – 18 с. 169. Федоров Ю.А., Володкина В.В. Определение гигиенического ин декса полости рта // Терапевтическая и ортопедическая стоматология. – Вып. 1. – Киев, 1971. – С. 117. 170. Федосенко Т.Д. Применение препаратов на основе гидроксилапа тита в комплексном лечении заболеваний пародонта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. – СПб., 1994. – 20 с. 171. Федоровская Л.Н., Григорьян А.С., Кулаков А.А., Хамраев Т.К. Сравнительный анализ процесса заживления костных дефектов челюсти под воздействием различных пластических материалов (эксперименталь номорфологическое исследование) // Стоматология. – № 6. – 2001. – С. 47. 172. Фиалковский В.В. Операции на альвеолярных отростках и челюс тях // Клиническая оперативная челюстнолицевая хирургия / Под ред. Н.М.Александрова. – 2е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина, 1985. – С. 158162. 173. Фиалковский В.В., Иорданишвили А.К. Операции в полости рта, на аль-веолярных отростках и челюстях // Клиническая оперативная че люстнолицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. В.Н. Балина и Н.М. Александрова. – 3 изд., дополн., перераб. – СПб.: Спец. литература, 1998. – С. 193236. 174. Фриденштейн А.Я., Лалыкина К.С. Индукция костной ткани и ос теогенные клеткипредшественники. – М.: Медицина, 1973. – 223 с. 175. Халберт С., Хенч Л., Форбертс Д., Боуман Л. История биокерами ки. // Клиническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 1 (4) – С. 6369. 176. Халберт С.Ф., Хенч Л.Л., Форбертс Д., Боуман Л. История биоке рамики (совместный обзор) // Клиническая имплантология и стоматоло гия. – 1998. – № 2 (5). – С. 174181. 177. Хенч Л Биокерамика: от концепции до клиники // Клиническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 3. – С. 6773. 138 178. Хенч Л. Биокерамика: от концепции до клиники // Клиническая имплантология и стоматология. – 1998. – № 4. – С. 98106. 179. Ходжиметов Т.А. Приборы для оценки функционального состо яния пародонта // Мед. журнал Узбекистана. – 1991. – № 3. – С.3943. 180. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Михайлова Е.С. Профессиональ ная гигиена полости рта. – СПб., 2002. – 48 с. 181. Чепурненко М.Н., Деев Р.В., Одинцова И.А., Усиков Д.В., Ханиева Д.Р. Структурнофункциональные взаимоотношения клеток в ходе эмбри онального и репаративного гистогенеза // Тезисы V Общероссийского съез да анатомов, гистологов, эмбриологов. – Морфологические ведомости (при ложение). – № 12. – МоскваБерлин, 2004. – С. 115. 182. Черныш В.Ф. Болезни пародонта (пародонтит, пародонтоз): Лек ция. – СПб., 1993. – 21 с. 183. Шапошников Ю.Г., Войновский Е.А., Кесян Г.А. // Огнестрельные и минновзрывные ранения. Современные методы диагностики и лечения. – М., 1997. – С. 1819. 184. Шехтер А.Б. Экспериментальноморфологическое обоснование применения коллагена в медицине (теоретические аспекты проблемы): Автореф. дис. ... дра мед. наук. – М., 1971. – 29 с. 185. Шишкин В.В. Оптимизация репаративной регенерации тканей аль веоляр-ного отростка после операции удаления зуба: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 1990. – 16 с. 186. Шторм А.А., Крекшина В.Е., Лампусова В.Б., Ильина Л.П., Князе ва Т.Г. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта: Метод, ре комендации. – Л., 1989. – 21 с. 187. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. – М., 2000. – 366 с. 188. Юмашев Г.С. Костная пластика лиофилизированным гомотрансп лантатом. М.: Медгиз, 1963. – С. 1550. 189. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математикостатистическая обра ботка данных медицинских исследований. – СПб.: ВМедА, 2002. – 266 с. 190. Adams J. С., Watt P.M. Regulation of development and differentiation by the extracellular matrix // Development. – 1993. – Vol. 117. – P. 11831198. 191. Andrionario A. G., Robinson J.A., Mann K.G., Tracy P.P. Growth on type I collagen promotes expression of the osteoblastic phenotype in human osteosarcoma MG63 cells // J. Cell. Physiol. – 1992. – Vol. 153. – P. 256265. 192. Asahina I., Watanabe M., Sakurai N., et al. Repair of bone defect in primate mandible using a bone morphogenetic protein (BMP)hydroxyapatitecollagen composite // J. Med. Dent. Sci. – 1997. – № 44(3). – Р. 6370. 193. Ashman A., Bruins P. Prevention of alveolar bone loss postextraction with HTR polymer grafting material // J.Oral.Implantol. – 1987. – Vol. 13, № 2. – P. 270281. 194. Axhausen A., Arbeiten auf dem Gebiet der Knochenchirurgie // Arch. Klin. Chir. – 1910. – V. 94. – P. 241181. 195. Balazs E.A., Denlinger J.I. Viscosupplementation: A new concept in the treatment of osteoarthritis // J. Rheumatol. – 1993. – Vol. 20. – P. 39. 139 196. Beertsen W., van den Bos T., Niehof A., et al. Formation of reparative acellular extrinsic fiber cementum in relation to implant materials installed in rat periodontium // Eur. J. Oral Sci. – 1998. – № 106. – Suppl. 1. – Р. 368375. 197. Benque E., Zahedi S., Brocard D., et al. Tomodensitometric and histo logic evaluation of the combined use of a collagen membrane and a hydroxyap atite spacer for guided bone regeneration: a clinical report // Int. J. Oral Maxil lofac. Implants. – 1999. – № 14(2). – Р. 258264. 198. Bifano C.A., Edgin W.A., Colleton C., et al. Preliminary evaluation of hydroxyapatite cement as an augmentation device in the edentulous atrophic canine mandible // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 1998. – № 85(5). – Р. 512516. 199. Brose M.O. Surface actinity of bioglass, aluminium oxide in living environ ment in bioceramics, material characteristics vercus in vivo Behavior, P. Ducheyne and I. Lemons eds. New York Acad ScL – New York. – 1987. 200. Brown G.D., Mealey B.L., Nummikoski P.V., et al. Hydroxyapatite ce ment implant for regeneration of periodontal osseous defects in humans // J. Periodontol – 1998. – № 69(2). – Р. 146157. 201. Buser D., Hoffmann B., Bernard J.P., et al. Evaluation of filling materials in membrane protected bone defects. A comparative histomorphometric study in the man dible of miniature pigs // Clin. Oral. Implants Res. – 1998. – № 9(3). – Р. 137150. 202. Cohen E.S. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery – 2nd edition – Lippincott, 1989. – P. 424. 203. Cottrell D.A., Wolford L.M. Longterm evaluation of the use of coral line hydroxyapatite in orthognathic surgery // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1998. – № 56(8). – Р. 935942. 204. Damsky C.H. Extracellular matrix – integrin interactions in osteoblast function and tissue remodeling // Bone. – 1999. – Vol. 25, № 1. – P. 9596. 205. Damsky C.H., Moursi A.M., Zhou Y., Fisher S.J., Globus R.K. The sol id state environment orchestrates embryonic development and tissue remodel ing // Kidney Int. – 1997. – Vol. 51. – P. 14271433. 206. Damsky C.H., Werb Z. Signal transduction by adhesion receptors: co operative processing of extracellular information // Curr. Opin. Cell Biol. – 1992. – Vol. 4. – P. 772781. 207. Dzidzic D. Bioactive ceramics [editorial] // J. Bone Joint Surg. Br. – 1994. – Vol. 76. – P. 861862. 208. Fleischer H. et al. Scaling and root planing afficacy in multirooted teeth. // J. Periodontol. – 1989. – Vol. 60. – P. 4547 209. Franceschi R.T., Young J. Regulation of alkaline phosphatase by 1,25 dihydroxyvitamin D3 and ascorbic acid in bonederived cells // J. Bone Miner. Res. – 1990. – Vol. 5. – P. 11571167. 210. Friedenstein A.I. Determined and inducible osteogenic precursor cells // Hand tissue growth, repair and remineralization Ciba Foundation Sympo sium II. – New York, 1973. – P. 169181. 211. Friedman C.D., Costantino P.D., Synderman C.H., et al. Reconstruc tion of the frontal sinus and frontofacial skeleton with hydroxyapatite cement. // Arch. Facial Plast. Surg. – 2000. – №2 (2). – Р. 124129. 140 212. Fukase Y., Wada S., Uehara H., et al. Basic studies on hydroxy apatite cement: I. Setting reaction // J. Oral Sci. – 1998. – № 40(2). – Р .7176. 213. Globus R. K., Doty S. В., Lull J. G., Holmuhamedov E., Humphries M. J. Damsky С. Н. Fibronectin is a survival factor for differentiated osteoblasts / / J. Cell Sci. – 1998. – Vol. 111. – P. 13851393. 214. Glowacki I., Mulikan I.B. Demineralized bone implants // Clin. Plast. Surg. – 1985. – Vol. 12. – P. 233241. 215. Gosain A.K., Persing J.A. Biomaterials in the face: benefits and risks // J. Craniofac Surg. – 1999. – № 10(5). – Р. 404414. 216. Govila A. Use of methyl methacrylate in bone reconstruction // Brit. J. plast. Surg. – 1990. – Vol. 43. – № 1. – P. 210216. 217. Green E., Todd В., Heath D. Mechanism of glucocorticoid regulation of alkaline phosphatase gene expression in osteoblastlike cells // Eur. J. Bio chem. – 1990. – Vol. 188. – P. 147 – 153. 218. Hench L., Wilson I. Surface active biomaterials // Science – 1984. – Vol. 226. – P. 630636. 219. Hirano S., Shoji K., Kojima H., et al. Use of hydroxyapatite for recon struction after surgical removal of intraosseous hemangioma in the zygomatic bone // Plast. Reconstr. Surg. – 1997. – № 100(1). – Р. 8690. 220. Jackson I.T., Yavuzer R. Hydroxyapatite cement: an alternative for cran iofacial skeletal contour refinements // Br. J. Plast. Surg. – 2000. – № 53(1). – Р. 2429. 221. Jikko A., Harris S.E. Collagen Integrin Receptors Regulate Early Os teoblast Differentiation Induced by BMP2 // J. Bone Miner. Res. – 1999. – Vol. 14, № 7. – P. 10751083. 222. Johnson P.J., Robbins D.L., Lydiatt W.M., et al. Salvage of an infected hydroxyapatite cement cranioplasty with preservation of the implant material // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2000. – № 123(4). – Р. 515517. 223. Jotereau F. Origine des osteoclastes // Ann. biol. clinn. – 1985. – Vol. 43, № 5. – P. 767772. 224. Juliano R.L., Haskill S. Signal transduction from the extracellular ma trix // J. Cell Biol. – 1993. – Vol. 120. – P. 577585. 225. Kilic A.R., Efeoglu E., Yilmaz S. Guided tissue regeneration in con junction with hydroxyapatitecollagen grafts for intrabony defects. A clinical and radiological evaluation // J. Clin. Periodontol. – 1997. – № 24(6). – Р. 372383. 226. Kirschner H. Chirurgische Zahnerhaltung. Experimente mit Alumini umoxidKeramik // Dtsch. zahnarztl. Ztschr. – 1981. – Bd. 36, № 5. – S. 274 285. 227. Klinger M.M., Rahemtulla F., Prince C.W., Lucas L.C., Lemonas J.E. Proteoglycans at the boneimplant interface // Crit. Rev. Oral Mod . – 1988. – Vol. 9. – P. 449463. 228. KnychalskaKarwan Z, KaczmarczykStachowska A, Slosarczyk A, et al. Longterm results of hydroxyapatite application in the treatment of peri odontal osseous defects // Front. Med. Biol. Eng. – 1997. – № 8(4). – Р. 239 352. 141 229. Koempel J.A., Patt B.S., O’Grady K., et al. The effect of recombinant human bone morphogenetic protein2 on the integration of porous hydroxyap atite implants with bone // J. Biomed. Mater. Res. – 1998. – № 41(3). – Р. 359 363. 230. Kohal R.J., Mellas P., Hurzeler M.B., et al. The effects of guided bone regeneration and grafting on implants placed into immediate extraction sock ets. An experimental study in dogs // J. Periodontol. – 1998. – № 69(8). – Р. 927937. 231. Kopec L.K., VaccaSmith A.M., Bowen W.H. Structural aspects of glu cans formed in solution and on the surface of hydroxyapatite // Glycobiology – 1997. – № 7(7). – P. 929934. 232. Krompecher St. Die chondralen Ossifikationsstorungen // 7 Tagung der Med. Wiss. Ges. F. Orthop. Leipzig. – 1957. – Bd. 9, № 2. – S. 270311. 233. Lew D., Farrell B., Bardach J., et al. Repair of craniofacial defects with hydroxyapatite cement // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1997. – № 55(12). – Р. 14411451. 234. Li D.J., Ohsaki K., Ii K., et al. Thickness of fibrous capsule after implan tation of hydroxyapatite in subcutaneous tissue in rats // J. Biomed. Mater. Res. – 1999. – № 45(4). – Р. 322326. 235. Lympius W. Der Kieler Span – eine praxisreife Knochenkonserve // Dtsch. Zahnarztl. Z. – 1962. – Bd.17, № 6. – S. 450455. 236. Lynch M. P., Stein J.L, Stein G. S., Lian J.B. The influence of type I collagen on the development and maintainance of the osteoblast phenotype in primary and passaged rat calvarial osteoblasts: modification of expression of genes supporting cell growth, adhesion, and extracellular matrix mineralizaition // Exp.Cell. Res. – 1995. – Vol. 216. – P. 465468. 237. Mahr M.A., Bartley G.B., Bite U., et al. Norian craniofacial repair sys tem bone cement for the repair of craniofacial skeletal defects // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 2000. – № 16(5). – Р. 393398. 238. Masi L., Franchi A., Santucci M., Danielli D., Arganni L., Giannone V., Benvenuti S., Tanini A., Beghe F., Mian M., Brandi M.L. Adhesion, growth and matrix production by osteoblasts on collagen substrata // Calcif Tissue Int. – 1992. – Vol. 51. – P. 202212. 239. McKinney R.V. Surface active biomaterials // Science 1983. – Vol. 226. – P. 630636. 240. Mehlisch D.R., Taylor T.D. et al. Evaluation of collagen / hydroxyapa tite for augmenting deficient alveolar ridgers: A prelimenery repot // J. Oral Maxillofac. Surg. 1987. – Vol. 45, № 5. – P. 408411. 241. Mercier P., Bellavance F. Low incidence of severe adverse effects after mandibular ridge reconstruction using hydroxylapatite // Int. J. Oral Maxillo fac. Surg. – 1999. – № 28(4). – Р. 273278. 242. Miyamoto Y., Ishikawa K., Takechi M., et al. Tissue response to fast setting calcium phosphate cement in bone // J. Biomed. Mater. Res. – 1997. – № 37(4). – Р. 457464. 243. Nery E.B., Eslami A., Van Swol R.L. Biphasic calcium phosphate ce ramic combined with fibrillar collagen with and without citric acid condition 142 ing in the treatment of periodontal osseous defects // J.Parodontol. – 1990. – Vol. 61. – P. 737744. 244. Okazaki J., Embery G., Hall R.C., et al. Adsorption of glycosaminogly cans onto hydroxyapatite using chromatography // Biomaterials. – 1999. – № 20(4). – Р. 309314. 245. Owen M. Histogenesis of bone cells // Calcif. Tissue Res. – 1978. – Vol. 25, № 3. – P. 205207. 246. Pistner H., Reuther J., Reinhart E., et al. New hydroxylapatite cement for craniofacial surgery // Mund. Kiefer Gesichtschir. – 1998. – № 2, Suppl. 1. – Р. 537540. 247. Rajesh K.S., Mohanty M., Varma B.R., et al. Efficacy of Chitra granule and powder (hydroxyapatite) in alveolar bone regeneration in rabbits. A histo logical evaluation // Indian J. Dent. Res. – 1998. – № 9(2). – Р. 5965. 248. Richard D. J., Sullivan T.A., Shenker B.J., Leboy P.S., Kazhdan I. In duction of rapid osteoblast differentiation in rat bone marrow stromal cell cul tures by dexamethasone and BMP2 // Develop. Biol. – 1994. – Vol. 161. – P. 218228. 249. Richter M., Laurent F., Chausse J.M. Homologous cancellous bone grafts for large jaw defects caused by bone cysts // J. oral maxillofac. Surg. – 1986. – Vol.44, № 6. – P. 447453. 250. RogersFoy J.M., Powers D.L., Brosnan D.A., et al. Hydroxyapatite composites designed for antibiotic drug delivery and bone reconstruction: a ca prine model // J. Invest. Surg. – 1999. – № 12(5). – Р. 263275. 251. Sasaki Т., Watanabe C. Stimulation of osteoinduction in bone wound healing by highmolecular hyaluronic acid // Bone. – 1995. – Vol. 16. – P. 9 15. 252. Schmidhauser C., Casperson G.F., Myers C.A., Sanw K.T., Bolten S., Bissel MJ. A novel transcriptional enchancer is involved in the prolact«Mind ECMdependent regulation of betacasein gene expression // Mol. Biol. Cell. – 1992. – Vol. 3. – P. 699—709. 253. Schmitz J.P., Hollinger J.O., Milam S.B. Reconstruction of bone using calcium phosphate bone cements: a critical review // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1999. – № 57(9). – Р. 11221126. 254. Shen K., Gongloff R.K. Collagen tube containers: An effective means of contolling particulate hydroxyapatite implants // J. Prosthet.Dent. – 1986. – Vol. 56., № 1. – P. 6770. 255. Shi S., Kirk M., Kahn AJ. The role of type I collagen in the regulation of the osteoblast phenotype // J. Bone Miner. Res. – 1996. – Vol. 11. – P. 1139 1145. 256. Silness J., Loe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correleiton be tween oral hygiene and periodontal condition.// Acta odontol. Scand. – 1964. – Vol. 22. – P. 112135. 257. Takeuchi Y., Nakayama K., Mansumoto T. Differentiation and cell sur face expression of transforming growth factorreceptors are regulated by inter action with matrix collagen in murine osteoblast cells // J. Biol. Chem. – 1996. – Vol. 271. – P. 3938—3944. 143 258. Veron C. Hydroxyapatite – aluminium composites and bonebonding / / Biomaterials. – 1995. – № 16. – P. 417422. 259. Wilson D.L., Szivek J.A., Anderson P.L., et al. A mechanical and histo morphometric analysis of bone bonding by hydroxyapatitecoated strain gages // J. Invest. Surg. – 1998. – № 11(1). – Р. 2948. 260. Yan F., Marshall R., Bartold P.M. Glicosaminoglycans in gingival crev icular fluid of patients with periodontal class II furcation involvement before and after guided tissue regeneration. A pilot study // J. Periodontol. – 2000. – Vol. 71. – P. l7. 261. Yoshikawa T., Ohgushi H. Autogenous cultured bone graft – bone re construction using tissue engineering approach // Ann. Chir. Gynaecol. – 1999. – № 88(3). – Р. 186192. 262. Yuan H., Kurashina K., de Bruijn J.D., et al. A preliminary study on osteoinduction of two kinds of calcium phosphate ceramics // Biomaterials. – 1999. – № 20(19). – Р. 17991806. Отпечатано с готовых диапозитивов в типографии «Турусел». Адрес: СПб, Профессора Попова, д. 38. Тел. (812) 3341025. Бумага офсетная. Печать офсетная. Подписано в печать 10.06.2014 г. Тираж 2000 экз. 9 печ.л. Заказ №54121. 144
