Анестезиологическое обеспечение урогенитальных

ФГБУ
«ГРОЗНЕНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР»
Особенности анестезиологического обеспечения
онкологических операций урогенитальной области
Зав. отделением анестезиологии
и реанимации Тазабаев Т. А.
Грозный, 2015 год
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗНО
УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ :
 Рак эндометрия: 18,1
 Рак шейки матки: 8,4
 Рак яичников: 17
 Рак вульвы: 2,4
 Рак почки: 3,7
На 100 тыс населения
 Рак простаты: 5,5
 Рак мочевого пузыря: 2,7
При росте заболеваемости онкопатологией отмечается значительный прогресс в
лечении, минимизации хирургической техники, современном анестезиологическом
обеспечении, что существенно расширяет показания к операбельности пациентов.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОУРОЛОГИИ
1.
2.
3.
4.






Пожилой возраст (за исключением рака яичка)
Сопутствующая кардиореспираторная патология
Курение – как фактор риска ЗНО почек, простаты, мочевого пузыря
Нарушение функции почек:
Дизэлектролитемия
Уремия
Ацидоз
Гиперволемия
Анемия вследствие снижения выработки эритропоэтина
Нарушение клиренса лекарственных препаратов
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОУРОЛОГИИ
10–40 % с ЗНО почек страдают паранеопластическими синдромами,
обусловленными выработкой гормонов и биологически-активных веществ:
• Эритропоэтин – полицитемия
• Парат - гормон – гиперкальциемия
• АКТГ – синдром Кушинга
• Ренин – артериальная гипертензия
• Инсулин – гипогликемия
10 -20 % пациентов страдают дефицитом массы тела и гипопротеинемией, что
является фактором риска неблагоприятного исхода.
ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ:
1. Женский пол, дисгорманальные нарушения
2. При сдавлении опухолью мочеточников возможны нарушения функции
почек
3. Сопутствующее ожирение
4. Предоперационное химиолучевое лечение
5. Венозный тромбоэмболизм (до 15%), связанный как с ЗНО, так и со
сдавлением венозных сплетений в органах малого таза – необходимость
своевременного начала профилактики и лечения
6. Борьба с синдромом послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР)
ВЛИЯНИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
 Гемцитабин – гемолитический синдром печеночно-почечная недостаточность,
легочная токсичность
 5-фторурацил – печеночная недостаточность, стоматит, миелосупрессия
 Винбластин – печеночная недостаточность, миелосупрессия, нейропатия
 Паклитаксел – нарушение сердечнойго ритма, переферическая полинейропатия
 Карбоплатин /цисплатин – нейротоксичность, ототоксичность, почечная
недостаточность
 Изофосфамид – геморрагический цистит, миелосупрессия
 Доксорубицин – миокардиодистрофия, печеночная недостаточность
МНОГОУРОВНЕВОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ
1.
Антинотицептивная защита (трансдукция, трансмиссия, модуляция, перцепция)
2.
Управление сознанием:
3.
Управление дыханием
Самостоятельное
дыхание
В/в гипнотик
Ингаляционный
анестетик
Вспомогательная
вентиляция
ИВЛ
4.
Управление кровообращением (использование вазоактивнях и сердечных препаратов)
5.
Управление миоплегией: использование релаксантов среднего и короткого действия и их
антидотов
6.
Управление водными секторами организма: рациональная инфузионно-трансфузионная
терапия
7.
Управление сосудисто-тромбоцитарным и коагуляционным гемостазом
РЕГИОНАРНЫЕ БЛОКАДЫ: ЧАЩЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ В СОЧЕТАНИИ С ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИЕЙ:
1. Спинальная анестезия: используется нами при трансуретральных
резекциях мочевого пузыря, предстательной железы
2. Эпидуральная анестезия: местными анестетиками и смесями из местных
анестетиков с опиоидами и β2-агонистами (применяется при большинстве
операций, сопровождающихся лапаротомией)
3. Спино-эпидуральная анестезия: при радикальной простатэктомии
4. TAР-блок: ( одно- или двусторонний блок поперечных мышц живота)
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ :
• За время открытия диспансера и по настоящее время произведены
следующие операции урогенитальной зоны:
1. Нефрэктомия с парааортальной,паракавальной лимфаденэктомией – 10
2. Цистэктомия – 5
3. Радикальная простатэктомия – 5
4. Адреналэктомия-3
5. Расширенная экстирпация матки с придатками – 80
МЕТОДИКА АНЕСТЕЗИИ:
Премедикация
ГЭА
Мидазолам 0,05-0,1 мг/кг
Хлоропирамин 20 мг
Ранитидин 50 мг
Ропивакаин 0,3%
Фентанил 4 мкг/мл
Адреналин 2 мкг/мл
3-12мл/ч
Общая
анестезия
Экстубация,
Продленная ИВЛ
Пропофол 1-1,5 мг/кг
Севофлуран 0,4-0,7 МАК
Фентанил 2,1±0,5 мкг/кг/ч
Рокуроний 0,6 мг/кг/ч
Кетамин 0,15±0,03 мг/кг/ч
Парацетамол 1000 мг
Сугаммадекс 200 мг
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ:
При общей анестезии
70 %
30%
71% пациентов без болевого
синдрома
29% уровень боли до 3 баллов
При ГЭА
Экстубированные
в операционной
Продленная ИВЛ
95%
5%
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ:
• Продленная эпидуральная блокада: 0,2% р-ром ропивакаина у 69 %
пациентов
• Опиоидная анальгезия : Тримеперидин (средняя доза 0,75±0,05 мг/кг/сут
Морфин (средняя доза 0,3±0,05 мг/кг/сут
• НПВС : лорноксикам, кетопрофен
• Анальгетик центрального действия : Нефопам (Акупан)
• Парацетамол
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ:
• Продленная эпидуральная анальгезия
в течение 5-7 суток после операции
Микроинфузионные помпы:
1. с установленной скоростью
введения 4 мл/час и
болюсным модулем (ПКА)
2. с регулируемой скоростью
введения
ПОБОЧНЫЕ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЭА
Побочные эффекты
Количество
Неадекватное обезболивание (динамическая боль >4 б,
боль в покое >3 б)
5 (9%)
Артериальная гипотензия
(АДсис ≤90 mm Hg)
1-е сутки п/о
2-е и последующие сутки п/о
14 (25%)
6 (11%)
Потребность в инотропной поддержке в п/о периоде
6 (11%)
Стойкая брадикардия (ЧСС ≤50 мин-1)
2 (4%)
Задержка мочеиспускания
7 (13%)
Угнетение дыхания
0
Тошнота, рвота
0
Кожный зуд
0
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
• В условиях онкодиспансера успешно проведены урологические и
гинекологические операции в условиях следующих видов анестезии:
1.
2.
3.
4.
5.
Спинальная анестезия: 5
Тотальная в/в анестезия: 15
Мультимодальная ингаляционная анестезия: 28
Сочетанная : мультимодальная общая внутривенная + эпидуральная: 50
Сочетанная : мультимодальная общая + спино-эпидуральная: 5
Спасибо за внимание!
Хотелось бы выразить искреннюю благодарность коллективу МНИОИ им П.А. Герцена за
тесное сотрудничество и всестороннюю помощь в организации лечебного процесса!