ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ЭВАКОГОСПИТАЛЯ
ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ОПЫТ 11/2 ЛЕТ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ
ЭВАКОГОСПИТАЛЕЙ
МО Л О Т О В С К О Й ОБЛАСТИ)
Издание Эвакопункта № 44 и Отдела эвакогоспиталей
Молотовского Облздрава
МОЛОТОВ 1 943
СБОРНИКИ
„В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ЭВАКОГОСПИТАЛЯ“
Лечение ранений конечностей.
Лечение ранений грудной и брюшной полостей.
Лечение ранений уха, горла и носа.
Лечение ранений глаз.
Лечение внутренних заболеваний в эвакогоспиталях.
Сепсис пои огнестоельных оанениях.
В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ЭВАКОГОСПИТАЛЯ
ЛЕЧЕНИЕ
РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ОПЫТ 1 /2 ЛЕТ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ
ЭВАКОГОСПИТАЛЕЙ
М ОЛ ОТО ВСКО Й ОБЛАСТИ)
Издание Эвакопункта № 44 и Отдела Эвакогоспиталей
Молотовского Облздрава.
М О Л О Т О В 1943 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Стр
1. Майор медицинской службы А. П. С о к о л о в. К ошибкам
диагностики и лечения пораженных в боях и больных . . . .
2. Проф. Б. В. Па р и й . Лечение рубцовых контрактур после
ожогов и ранений мягких ,тканей..................
3. Доц. М. С. З н а м е н с к и й . Лечение огнестрельных перело­
мов бедра в условиях глубокого ты ла.....................................
4. Н. В. Б е л е ц к а я . Огнестрельные ранения коленного сустава
5. Е. Н. К у з н е ц о в а . К лечению многооскольчатых перело­
мов б е д р а ......................
6. Майор мед. службы А. П. С о к о л о в . Основные принципы
ампутаций и реампутаций в тыловых эвакогоспиталях . . .
. Л. ¡4. А н д р е е в. Лечебная физкультура при ампутационных
культях нижних конечностей......................................................
8. Проф. М. Ф. М е р е ж и н с к и й и Л. С. Ч е р к а с о в а . Харак­
теристика обменных процессов при проведении трудотера­
пии у раненых......................................................................
9. Проф. Н. М. С т е п а н о в . Рубцовые язвы после ранений
в практике военно-врачебных комиссий..................................
0
10
21
30
36
44
55
73
8р
К ОШИБКАМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПОРАЖЕННЫХ В БОЯХ И БОЛЬНЫХ.
Майор мед. службы А. П. Соколов
ст. инспектор — хирург Эвакопункта 44.
Если- дмагносшжа заболевания вообще представляет
трудную и .весьма ответственную задачу (.ибо давно из­
вестно, что «го хорошо диагностирует« тот и хорошо
лечит), то дшгвостиюа огнестрельных ранений конечностей
не может Нее же ЮЧИНаГШСЯ трудной не ТОЛЬКО. для хирур­
гов., ;но и дшя Bjparae« с драк тжя'&акшм сг$жЩ вообще.
В действительности ж е нередко оВибйзйц ног нашему ш тер(ййлу, касаются дшгаосгшки я лечения огнестрельных
|Пов|р1еж!де1ш'й конечностей, и именно. касаются хирургов и
iBi ряде случаев- хирургов опытных.
Имеющийся в моем распоряжении матерная показывает
недостаточное знакомство, врачей с. ¡гнойными заболеваниями
нижних конечностей, .а именно; с гнойным кокситом, гонитом и глубокими межмышечн-ыми флегмонами. Этот раз­
дел, правда, .является одним Из самых трудных отделов
гнойной, -хирургии, -но. так как боевых поражений -нижних
конечностей йо нашему материалу имеется больше- ¡всего
(20— 17%), то, следовательно, этот 'раздел должен привлечь
к себе особое Бнимшие хирурга*. В ряде- .случаев совершенво1 не дийМовдировашись гнойны« кокситы., глубокие
флегмоны, вследствие чего и не проводилось соответ­
ствующее оперативное вмешашельеггоо. В других случаях
эти осложнения огнестрельных повреждений конечностей
1д иашо 1сциров1ашйсь с- опозданием, и поздно применялась
оперения.
Р-аиемому Г. юа: предыдущих' этапах эвакуации в
-тяжелом СОСТОЯНИИ, О Те1\И1ер01ТУрОЙ .выше 3910, под
1*
3
спинно-мозговой анестезией была произведена .репо­
зиция отломков ¡бедра. В Молотове, и одном из гос­
питалей, куда он ібыя доставлен й тяжелом соатоянйи\ Он умер. На. вскрытии у него были обнаружены:
гнойный ЖОКІШТ, ОСТеО-МИЭЛИТ головки. беДіра іи об­
ширные гнойные затеки на бедре, не диагностированные цріиі жизни.
- У .раненого С. е септикопиемией, развившейся
после ранения] ¡драного шлеча, іві течение 49 дней ¡пре­
бывания ¡в; госпитале не диагдосцироваиа в невщ ры та обширная флегмона ! бедра. Больше того, этот
¡болыной не! был прскшіеульітировага, -несмотря да, оче­
видность помазаний, специалистом хирургом.
В одном из головных госпиталей г. Молотова, у
больного А.;, несмотря на ¡его тяжелое состояние ина постоянные . жалобы на бошіиі ¡в. бедре, ¡более
месяца ие| снимали г&хоій пиіпсовой ноівизмиі. П о янятйа .повязки была, обнаруженіаі обширніая флегмона
бедра. В течение весьма продолжительного времени
ой не Ноисультироваілоя- ^ ш у щ й м хирургом поСтаитіайя .(¡в ігоісииталь поступил 20/ІХ-41 г., а консульти­
ровался-хирургом лишь 13/ХІІ-41 г.). Случай закон­
чился летально.
Больной Я. имел касательное осколочное ранение
¡м/тк левого нредіплечья и ягодицы. . Ранение ослож­
нилось флегмоной бедра и ¡гнойным гонитоім, кото­
рые не были прижизненно дитюсцироВаны,
Приведенные случаи закончились летально. ¡Конечно,
своевременная диагностика и праівіиілыно проведенное хи­
рургическое лечение ГНОЙНЫХ І'ОНИТОВ, гнойных кокситови: межфаюциалыных ¡флегмон не всегда] позволяют спасти
больного;_ нее ж е ві смерти указанных больных известная
доля вины ложится на хирургов!, которые шве распознали
тяжелых гнойных ¡процеошві ів- ¡суставах, ’ Не' ¡приняли соот­
ветствующих хирургических мер. ;Это обстоятельство ука­
зывает (на отсутствие у ¡врачей, .й в первую очередь у хи­
рургов), должного опыта ¡ві гнойной хирургии и даже
достаточного теоретического, знакомства о указанными- за­
болеваниями. В ¡самом -деле, ¡в Наших известных руковод­
ствах но хирургии совершенно не уделено ¡места, мёжфа'сцИальньщ фдагмоінйіМ'і которые; нередко- осложняют ранения
конечностей.
4
Особо останавливаюсь на глухих гипсовых повязках.
Глухие- гипсовые повязки, имея иесомиешо пршмуірестеа,
пр» недостаточной счшіійостд- врачей могут приводить
к тяжелым и опасным для жизни больного поТс-ледствиям.
Нам шівіѳсяінъі: случаи, когда* іуиухаія- шпсовіая повязка
скрывала обширные флегмоны, ранении крупных суставов,
■проросшие грануляциями вставленные в раны тампоны,
находившиеся ів; ране длиітелыноеі время. Не разбирая по­
дробно осложнений, наблюдавшихся при глухих гигйових
повязках, ограничиваюсь укавіаіниям'и на то, что врачи,
несмотря на ж аілбів іад істороныі больных и тяжелое! их
общее состояние, считали для себя невозможным- -снять
гипсовую повязку и просматриівашіи йод ними серьезные
и опасные- осложнения. Глухая гипСоВая повязка, поі на­
шему мнению, может приіченяться лишь хирургами при
настоянном спросом наблюдении !за больными с их сто­
роны;.
Запоздалые и вераідіикіамьно проведенные операции
также: относятся к раэби|раемъш- Нами ошибкам. К кате­
гории этого рода ошибок по Нашему материалу относится
реізекцйи крупных! ¡суставов й- ампутации. Неудовлетвори­
тельно протекают резекции тазобедренных суставов. В по­
ловине случаев дело -закончилось смертью. Резекция тіа:зобедірЬніного; сустава производилась с запозданием,, когда
процесс уж е распространялся по межмышечным проме­
жуткам и развивайся тяжелый оістеомшлит бедра. Резек­
ция тазобедренного сустава вообще протекаем тяжело и
она МожеД быть оправдана только ей ранним продав од ством. На .нашем этапе при повреждении суставов; вполне
оправдали себя аірітротомии. Высокий Процент смерти от
сепсиісіаі- (по Секционному материалу молотовіских госпи­
талей ■смерть от сепсиса; составляет 61 %). в некоторой
степени, зависит и от того, что-при повреждениях конеч­
ностей с -запозданием производится ампутация, которая
уж е (не- может выполнять ролт 'спасительной операций.
Ампутаций; производятся в отдельных случаях не только
с запозданием, но при совершенно безнадежном -состоянии
больных.
.
)
- Вот примеры: В крупном госпитале раненому П.
произведенная ампутация бедра была, противопоказана
■по общему состоянию больного (у больного был ас­
цит, гидр отар оке и крайняя степень уоадкД сил).
В данный ! гос,питалъ больной поступил 6/ѴІ-42 г.,
'5
ампутация была произведена 22 июля, тогда как ее
следовало бы. пржжзвїісти- 'не только в первые дни
поступления ¡в данный госпиталь, но ещ е раньше, на
предыдущих этапах.
Больной Р. находился в одном из госгаиталей
с 'Шнгранозно-воспаланнюій культей бедра. Реампута­
ция не ¡была ¡произведена). Наіступіиіла смеірть от сеп­
сиса.
И. ранен 15/1-42 г., в. один іив .госпиталей посту­
пил 9/ІІ-42 г., в тяжелом состоянии ¡была праизведевд,
¡резекция коленного ¡сустава, которая не улучшила об­
щего состоянии больного.. В тяжелом же состоянии
¡он ¡прошел ¡еще два этапа иі на ¡последнем этапе эва­
куации 24/ІІІ-42 г. в совершенно безнадежном ісоістоядаи ему была призведеініа ¡ампутация, со смер­
тельным исходом ¡в. тот же день. Ясно., что реэёкция
колонного сустава в даймом Случае была не пока­
зана и дюілжва быть заменена, іампутащией, которая
вероятнее Всего спасла бы жизнь больного.
Мы далее располагаем случаями, когда при влажной
гангрене, ¡развившейся пОелё отморожения, не была сде­
лана ампутация и больные погибали. Принципиально пра­
вильное стремление сохранить конёчвосши при недоучете
септического ¡состояния болыныіх сопровождается их ги­
белью. Поздняя ампутация при развившемся сепсисе уже
делается ненужной, и смерть таких больных наступает,
есде производится ампутации, уже непосредственно после
операции.
Зачастую не дяагноециіруютея пфёломы шейки бедра
(в одном из госпиталей не было двагносціироваіно три слу­
чая ікарелоіма бедра'). Вопросы, диагностики гнойных ¡пора­
жений (крупных' суюгйвов ¡показания к ¡ампутации хотя я
требуют зрелости от! хирурга, однако, при множествен­
ности поражений конечности ошибки в атом отношении
.слишком чреваты по ¡своим последствиям и не могут ■слу­
жить .даеіиняющим оібстоятемьств ом для хирургов1.
Совершенно *•НІЄДОІПуСІТИМіЫ просмотры переломов при
наИигаии рентгеновских ¡снимков1: не были расіпО'Зінаіны пере­
ломы бедра, большой и Малой1 'берцовой кости). Эти
ошибки могут быть объяснены только невнимашісім врачей
к ¡матфйаду, іо которым, ¡поступают болывы'е с предыду­
щих ■'эшайои. Вообще ів большинстве случаев материалы
6
с предыдущих этапов не изучаются, ‘ не ашіливируются,
а «нередко на них совершенно. не «обращается никакого -вни­
мания.
. Говоря об ошибках при; товреждтіт-х конечностей^
нельзя не коснуться хотя бы вскользь иммобилизации.
Нередко приходилось наблюдать, когда в «госпиталях на­
шей области, а также! предыдущих этапов; неправильно
Накладывались гипдавыіе повязки. Оставляя & стороне
такие недочеты, как фиксации пальцев при повреждении
•предплечья, -следует отметить ещ е более грубую ошибку
врачей, как лечение всех переломові костей конечностей
при помощи, гипсовых лангет, которые не «в состояний
должным образом фиксировать место іпфіеломоа.
К ошибкам относятся также случаи- над остаточного
обследования бодьраневых 'специалистами и,, в частности,
врачам» интернистами. У гааіе частої прибегают к консуль­
тации терапевта по весьма маловажному поводу (и это,
пожалуй, не плохо), но такж е относительно часто не
консультируют больных с терапевтом; когда эта консуль­
тация является безусловно показанной. Следствием- ока­
занного мы имели- единичные -случаи смерти от общего
наркоза.. В .одном ¡случай! смерть наступила, от хлороформ­
ного варковйі, иод которым, было произведено -вскрытие
нагнаишіейся гематомы, развившейся- .»следствии слепого
осколочного ране/ния гюілени с переломом- костей. Вольной
да был прокожульшироваіи ній (ведущим Хирургом «гоотятэля, ни терапевтоім. Смерть от наркоза, таким образом,
поСдеДавайа от недоучёта общего состояния боДьных и
п-рЪтивірпОіКазаниій к наркозу. Хлороформ следует совер­
шенно не употреблять,
Просшітриваіютсія и иесв-офреміенадо удаляются инород­
ные тела; ев- чем. мне приходилось неоднократно убеждаться
При іобследоиавий госпиталей. В ѳтоім отношении наблю­
дались удивительные- курьіазы: в одном из госпиталей мне
показали ранен с го ю обширным инфильтратом та боковой
поверхности шок с аднож/оствшйьши свищами. Карпина
ййпомйНала. собою -акітинрмикоз. Сам больной уверяя' (да
это было; зафиксировано и на -всех этапах, что он полу­
чал Сквозное ранение/. іМійою было предложено сделать
рентгеновский снимок, на котором было обнаружено
-большое инородное тело (рукоятка от іаинтоівки), осколок
вошел в область соісцѳвіидного отроеткіаі, оторвал его
верхушку и осташси (ві «мягких ткаініях шеи. «Можно было бы
приводить многочисленные примеры,- когда1 шарОіД'ные
7
І,
V
:
'/9
' ' : /М
тела, месяцами поддерживающие свищи, не удалялись.
’■ Интереснее всего, чтюі в "этих ¡случаях при полной к этому
зіозможнооти врачи не. прибегали к помощи рентгена.
Обычно, после! ¡удаления таких инородных тел свищи
быстро- закрывались.
Ошибки допускались - вранами, не .только по диагно­
стике ібоіеівык «овріеждений, ®,о и три сопутствующих за­
болеваниях, ІВІСТріеїЧНЮЩИіХІСЯ широко в ¡мирное время. Дело
касается диагаасітиш ¡аппендицита.
У Красноармейца С. ноявиілиісь неясные пряступо- •
образные неопределенные боли в правой подвздош­
ной области, принятые врачом, за проявление острого
аппендицита. Рентгеновское исследование, произве­
денное ві другом госпитале, куда . он был направлен
на ¡операцию, показаної в правой подвздошной об­
ласти инородное тело, удаление которого сняло у
бального боли.
Красноармеец Р. среди общего хорошего состоя­
ния начал жаловаться иаі .резкие боли ів. животе и
поносы.; лечащий вран' ¡не придай ¡серьезного значе­
ния жалобам больного. Понос он принял за энтеро­
колит и только «а-•четвертый день болевінЩ когда
у ¡больного развились перитониальные пріизніаки!, врач
покивай его ведущему хирургу, который диагносцировайі прободной ¡аппендицит. Экстренная операция
не могла спасти (больного, он умер от перитонита.
1
Разобранный ¡материал ошибок позволяет делать сле­
дующие выводы:123
1) Ошибки ¡мюг.ут зависеть от недостаточной осведо- мланноісіти: врачей р области гнойной хирургий, и, в част­
ности, гнойных ¡поражений крупных 'суставов..
2) Среди, хиірургоіві, при. правильном ¡общем принципе
сохранять конечности, нет единого Понимания в показа­
нии к вторичной ампутации, «ли резекции суставов. Ампу­
тация прошводишоя часто поздно. Резекция суставов ¡при
общем С'ѳптичеіскіоім состоянии должна заменяться ампу­
тацией.
3) Глухие гипсовые ПОВЯЗКИ (ВІ ряде! .случаев! при не­
опытности врачей ¡могут понести к тяжелым и опасным
для жизни больного ¡осложнениям.’ Они могут применяться
8
лишь хирургами при обязательном (строгом огашроле с их;
стороны.
4) Ряд ¡ошибок, как просмотры переломов при: наличии
рентгеновских снимков', несвоевременный консультации ¡со
спѳциалистаіми, может быть ¡объяснен 'формальным отиошеНием врачей к больравееъш. Материал предыдущих эта­
пов не изучается. Общее ¡состоянте больных не доучишываетея.
5) Инородные тела риагноецируются поздно и поздно
удаляются, ■вследствие чего значительно затягивается про­
цесс лечения. ' •
6) Все ¡случаи ошибок должны обсуждаться на госпишаільньіх конференциях.
ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР ПОСЛЕ
ОЖОГОВ И РАНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Доктор мед. ’ наук профессор Б. В. Ларин
Из Н-ского эвакогоспиталя и отделения восстановительной хирургии
при кафедре общей хирургии Молотовского Мединститута (консуль­
тант госпиталя и зав. кафедрой проф. В. В. Л а р и н . )
Главной ¡причиной утраты боеспособности и трудоспособноети при (боевых повреждениях конечностей явля­
ются контрактуры крупных суставов.
'Т ж , по данным ¡шенво-врачебной комміеіеии э в й ік о ■пункта 44*) среди исходов повреждений, віьЦзнавріихнегод­
ность к военной службе, контрактуры занимают первое
место, резко выдѣляясь своей частотой (27,9%). Значительно
реже встречались остеомиелит (15%) и повреждении пери­
ферических нервов (12°/о), стоящие на следующих по чаіототе местах среди всех прияиін негодности . к военной
службе.
Среди различных форм сведений суставе® ;ру б ц оів ы 0 к о н т:р, а к гг у р ы, в юною очередь, я в л я ю т с я
н а и б о л е е ч а с т ы м и , что видно и на материале воен­
но-врачебной комиссии эвакопункта 44:
Рубцовые контрактуры
— 35%
Миопѳнныіе
»
— 25°/о
Артрогешньге
»
— 20°/о
НеЬрогешіые
»
— 11%
Комбиниронаиіяыіе
— 8,5%
При этом следу ет учесть, что «в группе комбинированных
контрактур рубцовый компонент во многих (случаях имеет
превалирующее значение.
Если учесть отдельно р а: н е « и я м я г к и х т к а к е й
^без повреждения скелета) и в о е н н ы е о ж о г и , то для
*) За предоставление этих данных приношу благодарность пред­
седателю ВВК эвакопункта 44 майору мед/сл. А. Н. К у ш н е в у.
10
этой весьма многочисленной группы повреждений удель­
ный вес рубцовых контрактур возрастет еще больше.
При разбираемых повреждениях р у б ц о ¡в. ы е к о «нт р а кт у р ы в насколько раз п р е в о с х о д я т~ п о ч а с т о т е
все
п р>di ч и е п р и ч и и ы у т р а гг ы б о е с Іп о с о б ­
що о т и , вместе взятые.
Необходимо! добавиіть, что в наиболее тяжелых Слу­
чаях, например, при двусторонних контрактурах кисти и
пальцев после глубоких ожогов., наступает п о л н а я и н ­
валидность ’и . невозможность
бытового
самообслуживания.
С другой стороны, при ¡современных успехах івюосшаноштельной хирургии мы можем утверждать, что п р а ­
вильное
о и е р -а т и в н о е ле/ чениые п о з в о л я е т
у с т р а н и т ь р. у б ц б в ы е к о н т р а к т у р ы у п о д а в л я ю щ е г о б о л ь ш и н с т в а : п ю с т р а д й і і в ці их.
Приіведенныіе Данные со всей отчетливостью показы­
вают то исключительно важное значение, которое рубцо­
вые контрактуры приобрели ві настоящий момент. Эта
весьма многочисленная ¡группа инвалидов заслуживает
Особого вниманий именно' потому, что надлежащее актив­
ное хирургическое лечение, организованное (в широких
масштабах, позволит черпать из неё значительные р ез е р в ы д л я а р м и и и т р у д о в о г о ф р ю Н т а.
Между тем, в ¡самих ' представлениях 'врачей о Сущ­
ности разбираемого осложнения не имеется достаточной
ясности, что! порождает массовые ігрубые о'шибки в Про­
филактике и -лечении рубцовых контрактур.
Вызываемые рубцами стяжения суставов резко, выдіеляютея среди других форм конгграктуір своим ясным пато­
генезом,. анатомической локалиесиваИноісітыо Поражения и,
В! запущенных случаях, необратимостью патологического
, цроцесса. Этими особенностями рубцовых контракт®
объясняется малая эффективности консервативного их ле­
чения, їв іцротиівОположность іаіртрагенныМі, миогѳніным,
тецд,( «генным и неврогенным контрактурам.
Н.а оснований накопленного к иастоящеМу времени
опыта можіноі утверждать, что п р и с ф о р м игр о в а вшихі ея и с т и н н ы х р у б ц о в ы х с т я ж е н и я х с у ­
с т а в ъ « п о с л е о ж о г о в іиі р а н е н и й м я г к и х
т к а н е й к о н е е р в ат и в н о с л е ч е н и е я в л я е т с я
п о ч т и с о ів е р ш е и !й о ó е з р ё з у л ь т а т. и ы м .
Однако, распространенный взгляд tía рубцовые конт•рангу,ры, как иа окончательный и Неизбежный исход no­
li
■вреждѳвия, наподдающийся иі неподлежащий лечению,
явіляеѴгся совершенно неверным и, должен быть реши­
тельно осужден.
При современных достижениях хирургии мы: имеем все
возможности'для успешной борьбы е рубцовыми іконтрак. турами после ранения мягких тканей и ожогов.
П р о ф и л а к т и к а рубцовых контрактур должна про водиться главным обравом іщк д и ¡вины м и х и р у р г и ч е о к и м и м е гг о д а м га; ¡вторичный шюів, иторйчіноіе иссече­
ние раны с глухим швом-, ранняя пересадка: эпидермиса на
■ обширные гранулирующие ¡рійвіі,- иссечение длительно, не­
заживающих ран ві комбиініаіціий 1с кожной пластинкой.
Физиотерапия и ЛФК 'при разбираемых, формах контрактур
должны- иметь ¡значение лишь вшомогагйдьньвх методов.
Особенно коренной ЛомкЙ требует хирургическая так­
тика! іві области л е ч е н и я іеіфорйирріваівщиіхся рубцовых
-сведений сушаівю®.
Единственно возможное в этих случаях о н е |р а т и вк о е . у с т р а н е н и е рубцоівык контрактур все еще не
пользуется ДОЛЖНОЙ популярностью Не-ТОЛЬКО-Среди ШИірО!кик кругов ірабіотаюірих в ѳвакогюісіпитадіях врачей -без
. хирургической подготовки, но даж е и со стороны: опыт­
ных хирургов.
В ■¡специальной литературе имеются віесьйа ¡скудные
данные- об оіпеіріаіТивном лечении рубцовых контрактур.
- Обычно: описывались единичные случаи этого рода. Самая
методика операций до последнего времени не была оконча­
тельно разработана. Наряду с. рациональным» способами ве-е
еще применяются мало эффективные устаревшие операции.
Наіш собственный опыт, накопленный на-'іиротяжеінги
15 лет работы ів этом направлении, діаіеіт нам полное
. основание! настойчиво ріекоімендоіватъ для широкого при­
менения ві эвакогоспиталях оперативное пластическое
устранение рубцовых контрактур.
Ужіе на ¡міатіериіаіле .мирного времени, охі'в-лтываго-щем
' 120 оперативных -слу-чаШ, 'мы могли доказать огромные
преимуществіа хирургического метода лечения перед конс'ервіаітиівньш. Мною были оніерироівеиы больные, которые
■долгие годы ¡считались неизлечимыми, и у подавляющего
/
большинства этих инвалидов удалось добиться .восстано­
вления трудоспособности:.
За время работы- в- эвакогоспиталях наши 'наблюдения
резко расширились. Несмотря на. большую тяж ест,» бое­
вых повреждений, результаты оперативного лечения руб12
ЦО№Х кошрактуір ЛОСліе военных ОЖОГОВ и огнестрельИык (ранений мягких тканей также оказались вполне удо•в'летворительными.
(
і I ¿ г,
'Сразу, ¡необходима подчеркнуть, что к оперативному
устранению. Ірубцо'выіХ контрактур необходимо прибегать
(возможно! раньше, не выжидая обязательно окончательного
зажив.лёЩ1Г'іраньгі.- Длительное выжйдш иё неизбежно при­
водит к возййкяоівіению комбинированны« форм .контрак­
ту;) о миоганньши и аіртрогенвыіми наіслоіандами), чтоі зна­
чительно. усложняет задачу ситератиш-юго; лечения.
Следовательно, можно различать два вида ¡рубцовых
стяжений суставе®!: контрактуры с вполне зажившей ра­
ной -и, рубцовые контракту]®! с иезажишпей рамой. Сущ­
ность операций будет одинакова в обоих случаях, но при
•незажившей ране потребуется ряд доп оді гитеітьпых меро­
приятий для соблюдения- необходимой хіируршческірй
асептики. и в этих (случаях (эти мероприятия подробно іиізлагаются в работе: «КожНая пластики при лечении дли­
тельно незаживающих обширных ран и, язв», помещённой
••¡в этом же сборнике). "
Нужно помнить, что1 ¡наіи л у ч ш и е . р е з у л ь т а т ы
д а е т - с в о е вр ем ен ¡но гір о и>із віеДенІщаія р а н н я я
он е р а- ц и я. В -этом отношении д д и- т е л ын о е п іри м ед ем.ие фиізіи о т еір а р и и и Л Ф К. с л ед у е т .счи­
т а т ь П Ір и: р у б ц о в ы х КО ЯІТр « К Т Vр & X Я € О р 3ві.и л 'ыныіМ и ів р е д я ы и., ■так как оно оттягивает сроки
для проиізвіодіствіа ірадіикіалыной операции и может в ко­
пейном слеш окмзйпъ ёа. эффективность. Напротив!, .после
оперативного устранения ¡рубцовыіх контрактур ЛФК ■и
физиотерапия имеют высокую цеіниоіеть и должны широко
применяться'¡для закрепления полученного путем операциирезультата.
Следует добавить, что истинные рубцовые, ¡(дермато.геніныіе) коктраікгуры (после ожогов, как правило, лучше
поддаются оперативному лечению, чемі стяжения суставов:
после огнестрельных ранений, мягких тканей с обширным
ооівіреждеінием мускулатуры.- Самая техника (операции при
глубоком расположении ірубцюи после ранения мышц не­
сколько усложняется й требует -большего- опыта со сто­
роны юіперіатоіріа,
(Применяемые нами способы оперативного ' устранения
рубцовых контрактур могут быть разбиты ига. три главней­
шие группы: I. Способы местной (рубцовой) пластики.
13
II. Способы, основанные йа щримеіншиіи лоскутной кож ­
ной іпла'сгаиікій.
III. Способы, основанные ініаі применении свободной пе­
ресадки кожи.
Эти способы обладают различными возможностями ©
•смысле радикализма вмешательства, неодинаковы по своей
технической сложности и доістуіпностіи '‘хирургам средней
квалификации и имеют разные иокіаіэаінии для своего при­
менения.
Местная пластика.
Довольно МіНІОіГОЧИСле'ННіЫе способы местной (рубцОВіОЙ)
пластики представляют собою простейшие шюетичёакйе
операции при разбираемом повреждении. В соответствии
с этим применение их не обеспечивает хороших фуВКЦИОг
шльійых результатові. Они редко дают полное устранение
контріактуірыі, часто осложняются рецидивами, а при тяж е­
лых формах поражения вообще невыполнимы. Поэтому
показания к применению- способові рубцовой пластики
должны1 быть в настоящее время разуміно ограничены
лишь более лешйми формами рубцовых стяженіий, ©ызывасімымн единичными рубцами- в виде тяжей и перепонок.
Среди споіаоібоіві местной пластики при рубцовых конт­
рактурах наилучшую оценку следует дать п л іа о т и к е
в о т р е ч н ы, м и т р е у г ¡о/ л ь н ы м а д о с к у т а Шиі, раізработайной проф. ЛиМбергам. Мы часто прнімейяж этот
способ и гари правильном выборе показаний получали хо­
рошие/ результаты. Этим ж е приемом следует ¡пользо­
ваться при иодноім иссечении ограниченных рубцові для
последующего замещения дефекта кожными лоскутами.
Простое поперечное зашивание раны после иссечения стя­
гивающего рубца сопровождается рецидивом. Пластика
встречными треугольными лоскутами в. этик случаях дает
•перемещение послеоперационного рубца ів выгодном, на­
правлении, что гарантирует от рецидива.
Н а . следующем месте должна (быть поставлена п л а ст й к а Ѵ-о б р а з н ы м р а з р с з о м, предложенная еще
Диффшібаіхом.
Оба эти способа имеют практическую ценность не
только крк самостоятельные (методы устранения легких
форм ірубцовых- контрактур, но и как вспом-огательны-е
приемы для допошнительяай корірекіціий при более ¡слож­
ных операциях.
і
И
Другие способы ¡рубцовой пластики устарели и
должны шиірокоі приміѳннться в. наших госпиталях.
не
Лоскутная кожная пластика.
Способы ЭТОЙ Группы ОТЛВчаЮТОЯ большей сложностью
и. требуют затраты значительного времени, 'так ¡как выпол­
няются в несколько, последовательных этапов-.
Среди ¡способов .устранения ¡рубцовых контрактур
с применением лоскутной кожной ¡пластики следует- раз­
личать пересадку кожи на широкой вожке, пластику мос­
товидным лоскутам и пфѳсэдку- кожи о помощью Филатовского стебля.
П е р е с а д к а в а ш и р о к о й н о ж к е ві ¡свою очеУредь распадается на местную («индийский способ») и
отдаленную ( «итальянский способ»). Оба эти способа часто
встречают знаічителыные трудности) при операциях «о. по- .
воду рубцовых кюнтріакітур. Саімоіе выкірйивіайие кожного
лоскута в отношении. его величины, ¡формы и направления
преходится -точно сообразовать ю ¡Направлением питающих
сосудов-, что- резко суживает стремление оператора к ра­
дикализму и заставляет отказываться от полного удале­
ния рубцов, оіграіниниваясъ лишь их ¡раіссечешіем. Далее,
этот вид кожной пластики міаіло вадеїжен в отношении
орйжйівяения лоскута, который не подвергается какойлибо предварительной подготовке. Кроме того, широко
обнаженная ножка в послеоперационном периоде Легко
инфицируется, что еще более усиливает угрозу омеіртвения лоскута и отягощает состояние больного.
П л а ¡с т и к а м о с т о- в в д к к м л о с к у т о м , то -¡есть
кожным лоскутом на двух шшающих ножках, с-беспбчпваеіт более надежное приживление, во применима лишь
Три 'рубцовых ■контрактурах кисти и дает ,невысокий
функциональный и косметический результат.
П л іа ю т-и к а к р у г л ы м к о ж в ым с т-е б л -е м- Ф и ­
л а т о в а устраняет большую часть недостаткові, прису­
щих лоскутной пластике на широкой ножке. ¡Предвари­
тельное выіюраіиівание стебля и его «тренировка» обеопеічйвают в последующем -полное прижіиівлейие больших' плас­
тові кожи с подкожной клетчаткой в любых ¡сложных \
условиях. Замкнутость питающей ноіжкиі, со всех сторон
одіетой нормальной кожей, спасает лоскут от инфивдрования.
I
Г
і Р I
- ѵ.ГІ
‘ :і
При выкраивании Ф шатовско* стебля нужно помвить
о 'некотирых т е х н и ч е с к «и х д е т а л я х, предупреждаю­
щих ірашщггаіе осложнений в- виде ¡некроза сітебля, рас-плаетыівяния его] в . ленту и т. д.
Длина лоскута, как правило, інв должна превышать
более чем в. два ра-за ширину кожной лепты, выкроенной
для форіммровіания стебля. Ширима кожной ленты, в свою
очередь, зависит не* столько от размеров подлежащего за­
мещению дефекта, 'Сколько ю,т тюлщнвы подкожно-жиро®!огр слоя (стебель должен; бытъ ушит ¡бее поперечного
натяжения кожи).
В стебель необходимо' включать ¡вск> толщу иод-кож<ной клетчатки И ПО.В!Є|рХНОСТ|НуЮ фасцию, несущую в -себе
важные для' литания кожи'сосуды.
Перед ’ производством- последующих , этапов .пластики
необходимо, путем сдагадвдая соответствующей ножки
стебля резиновым жгутиком ійл» эластичееким КИ-ЩЄЧНіЬШ
.зажимом («тренировка» стебля) добиться достаточного
одностороннего кравіоанабжения его через другую ножку.
Продолжительность йідаервіаілов между соседними« этапами
пластики, к * праівіииоі, не должна быть менее ■двух не­
дель.
Широко' применяя ¡пластику круглым стеблем, мы- ис­
пользовали при устранении рубцовых контрактур три ее
основные разновидности.
Пластику на д л и н н о м с т е б л е мы проводили (втех
случаях, ■-где анатомическая локализация поражения по­
зволяла легко подвести одну из ножек стебля к дефекту,
полученному после удаления или рассечения ¡стягивающих
рубцов. .Так, при контрактурах верхней конечности мы.
обычно выкраивали Филатовский стебель на туловища1,
откуда, во второй этап (через 2—3 недели) одна, ив ножек
его, вместе с кожным, лоскутом еразу перебрасывалась на
дефект-.,
Пластику м и г р и р у ю щ іи м- ¡с т е б л іе ¡м ів перво на­
чальной методике Филатова- при лечении рубцовых конт­
рактур § р приімшяли значительно шжіе, учитывая ее
большую дли-телшоісіть.
Рааработанный мною способ ,у о к о р. едино й мит ра - '
ц и и с т е б л я через кіиіоть или предплечье здоровой ¡руки,
применялся нами на нашем материале* -при, тяжелых фор­
мах контрактур і'леНа, шеи и су-атавіоів нижніей конечности.
При больших -преимуществах Филатов-окого -стебля над
простой .обнажіевной ножкой ш "ее лишен главного недо16
станка лоскутных методой — большой длительности плас­
тики. Приводится заранее- учитывать, .что ¡полное завер­
шение намеченного плана может затянуться ш многие
недели и даж е месяцы, так “Как непредвиденные осложме-'
ния заставляют иногда ¡сильно удлинятъ интервалы между
отдельными этапіаіми.
Из указанных соображений мы ¡полагаем, что примене­
ние лоскутной шдаістнкйі, в( ¡частности Пластики ■Фиілаггоівс к іи м стеблем при устранении рубцовых контрактур дощжно ¡быть ограничено ®і эвакогоспиталях довольно- узкими
пюкіаізіангіяміи. К этому сложному и длительному виду
пластики следует прибегать лишь © наиболее- тяжелых
случаях рубцовых контрактур с ' ¡вовлечением ¡в рубцы
сухожилий, суставного аппарата и при локализации руб­
цов ініаі опорной поверхности йоінечностк, г д е ' необходимо
восстановить вполне нормальный иожі'ный покров га доста­
точной жировой подкладкой.
Свободная пересадка кожи.
Н-амбоЛее заманчивым методом лечения рубцовых кон­
трактур .является .удаление істягийаію-щих рубцюів- и -первіичное полное- замещение обширного дефекта ¡путем свобод­
ной пересадки кожи.
В пользу этого метода подкупают два основных ¡сооб­
ражения: в о з м о ж н о с т ь
полного
иссечения
р у б ц о в і , гарантирующая ют последующих рецидивов, и
о д ін о м о м е и т н о с т ь ¡оп е р и ір>О' В'&н и я, дающая большой выигрыш во ¡времени, но сраівееніию со способами
лоскутной пересади. Большим ■преимуществом также
является универсальность способа ів. отнюшіенни анатомиче­
ской локализаций поражения, тогда- к ак лоскутная пла­
стика ві отдельных ¡случаях оказывается технически невоз­
можной. Послеоперационный уход значительно упро­
щается, а больные освобождаются от подчас весьма
ТЯГОСТНОГО . выініуждіеш-ого положения, которое связано с
применением отдаленной лоскутной пластики.
Единственным тормозом к широкому іпшміевегашо этого
метода оперативного устранения... рубцовых контрактур
является отсутствие ;в руках хирурга подходящего,- доста­
точно надежного способа свободной трансплантации кожи.
Пересадка тонких лоскутов! по Тиршу и. ¡мелких кусочВдн кожи но Девису Ни- ¡в какой мере не соответствует
2
11
особым задачам ¡разбираемой; пластики. Классическая мето­
дика свободной трамшдантяц'кй кожи во івісю толщу до
Вольф-Краузе является слишком капризной и ненадежной,
особенно в данных условия*, когда трансплантат попадает
в своеобразное рубцовое окружение. Предлюжеинью за
последнее время американскими хирургами уео'вершенствовіания методики пересадки кожи в о ; всю толщу связаны
с применением іоітожіюга инструмеівтіария.
На основании сравнительно ¡большого опыта, мы, в на­
стоящее время можем рекомендовать ' для- -(радикального
устранения рубцовых, контрактур выработанную нами ме­
тодику свободной пересадки больших Пластов! кожи но
всю толщ у ’(¡подроібіное - оииісаіние - .техники см. в нашей
работе: «Новая методика; свободной пересадки кож и во
всю толщ у»—'Листок обмена гошктальньіім опытом № 15,
1942).
І
Сущность применяемой нами техники-- свободной пере-,
садкій больших лоскутов ножи во івісю толщу ¡вкратце
сводится к слѣдующему:
Очерченный кожным разрезом лоскут прошивается
с краев тонкими нитями и растягивается ві ¡стороны. На
лоскут накладывается ¡валик, применяемый в фотографии
для цаікатывіааия снимков.. Лоскут иатягаваіѳтся за конце­
вую нить и плотно прижимается к ваідику.. Острым скаль­
пелем хирург тщательно отделяет кожный лоскут от под­
кожной клетчатки.’ После отделения о т материнской
почвы трансплантат сразу растягивается на большой марс
левый ком іи, во МсйййК ¡местах проікіайьтаіется остроконеч­
ный скальпелем, Уколы-насйчки наносятся в шаіхмйітноім'
порядке на расстоянии одного ¡сантиметра друг от друга,
(эти мелкие ■отверстия обеспечивают о,тток раіневого ісйр
деляіемогоі и улучшіают условия .Питания .трансплантата’).
Далее лоіскут подшиваіется к краям дефекта непрерывным
.волосяным обвившим ШВІОМ.
■Как показали наши .наблюдения, описанная техника
превращает снободую пересадку больших лоіскуто® 'кожи
во, всю толщу из каінриізной - операции в совершенно вадежп.ый способ замещения больших дефектов нормальным
кожным покровом. На 206 лично мною произведенных
пересадок не наблюдалось ни одного ¡случая полного не­
кроза,, хотя ¡Тірансплантат достигал иногда огромной віёли. чины (свыше 250 ’с м .2).
Вся операция, устранения рубцовой контрактуры с при­
менением свободной тра'ншлштаціш; кожи по нашему
18
методу распадается на пять моментов, выполняемых за
один зтаіг.
I. Иссечение ¡рубцов, редрессация, тщательная оста­
новка кровотечения, снятие мерки іс дефекта.
II. Выкраивание трансплантата, на передней брюшной
стенке.
III. Обработка трансплантата для придания ему боль­
шей выносливости.
IV. Фиксация трансплантата ніа Ясной (почве.
V. Зашивание вторичного дефекта на передней брюш­
ной стенке.
В послеоперационном и ф и оде обязательна надежная им­
мобилизация пораженного ¡сустава, что, лучше всего до­
стигается циркулярной гипсовой навязкой.
Первая перевязка производится на 12—14 декъ, когда
снимается волосяной шов. Гипсовая повязка держится до
этого ж е срока. В отдельных случаях іо неполной коррех4цией адпсовіая повязка заменяется новой. Обычно с мо­
мента ¡снятия швов можно приступитъ к механо- и фиаио. терапии.
Описанная методика1 испытана мною ніа большом <ир'азн ообразн ом материале: и. дала ¡вполне удовлетворитель­
ные результаты. В подавляющем ¡большинстве случаев
удалось добиться полного восстановления функций! пора­
женного сустава. Даже крайне тяжелые, иншерабильные
с общепринятой тоічии ареіния, контрактуры давали значи­
тельное улучшение. Однако при; всех положительных каче­
ствах последнего метода,, его втсе ж е нельзя считать при­
годным для лечения всех форм контрактур. В наиболее
тяжелых ¡случаях, в особенности при вовлечении в> рубцы
сухожилий, целесообразнее применение лоскутной плас­
тики. с другой стороны, легкие формы рубцовых контрак­
тур, ■вызываемые Лодйніочвыіміи тяжами и перепонками,
хорошо- поддаются устранению более яростыми. способами
.рубцовой пластики.
Необходимо' подчеркнуть, что пластические операции
при сильно выраженных рубцовых контрактурах являются
довольно сложными и требуют специальной .подготовленъ
'Носин хирурга;. Особенно это относится, к свободной пере­
садке больших пластов кожи ¡’.о всю толщу, успешность
которой В- 0 многом '¡зависит от техники оператора. Эта, опе­
рация должна завершать для стажированного хирурга спе­
циальную подготовку и областиі восстановительной хирур­
гии.
19
В интересах дела, в целях предупр'еждеяи'Я «брава,->>
в работе', и повышения. % возврата н отрой, сложные пла­
стические операции должны производиться опытными в,
этом направлении хирургами, Для него раненые !с рубцо­
выми к.шп'[>а:ктурам'И1 должны направляться в. специальные
госпитали и отдаления восстановительной хирургии.
выводу.
1. Рубцовые контіраіктурьг после ожогов и обширных
Ранений -мягких- тіюгйѳй должны, подвергаться оператив­
ному лечению. Ни один раненый ¡с ювдріаібіШшной рубцовой
контрактурой не должен (выписываться из -госпиталя без
операции.
2. Своевременно и правильно выполненная пластическая'
операция возвращает боеспособность и трудоісіпособіность
большиініству іраінетых с истинными рубцюівыіми контрак­
турами.' 3. 'Простые способы рубцовой пластики показаны -лишь
в легких случаях дерма;тогеіщщх контрактур, (вызванных
одиночными рубцоівіыімп тяжами и перопошсвімм.
4. Рубцовые контрактуры- -средней тяжести и тяжелые
требуют для свюіего радикального устранения лоскутной
кожной плаетіикиі Или- (свободной пф есадки кожи. Эти
'пластические операции должны продаво-диться хирургами,
поиуічіййшиміиі с-пеціиаілиную подготовку и" области ¡восетанавителыной -хирургии.
5. В целях улуіЧішениія результатов лечеіния яеобхо' діима концентрация раненых 1е рубцовыми контрактурами
в специальных шониталях и -отделениях восстановитель­
ной хирургии,
_
,
л -
ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА
В УСЛОВИЯХ ГЛУБОКОГО ТЫЛА
Доц. М. С. 'Знаменский
Не поділЙжжй сомнению, что из всех разделов!- травмато лог«) самым трудным является лечение переламоів бедра
и повреждений кисти, И здесь делается больше всего
ошибок.
. На -исходе' ¡второго года войны эти ошибки ещ е не
дожиты. Между те£и у хирургов Над снился уже большой
опыт, которым они должны обмениваться, потому что
только этим путем можно успешно бороться е ошибками.
Последующее изложение и является попыткой поде­
литься своим опытом, іаі также и своим® ошибками в деле
лечения огнестрельных переломов бедра в условиях глу­
бокого ты ла
Получая іві свои руки раненого с огнестрельным пе-реломоімі бедра, врач должен ставить ¡перед собой последо­
вательно т р и . задачи: сохранить раненому жизнь, сохра­
нить -ему конечнюісіть и, йаікюнёц, сохранить функцию ,к о ­
нечности и- -ее форму.
Может показаться, что решение первой задачи имеет
первоіСтіеіпеНіноіе впадение на передовых этапах и значи­
тельно- меньшее у кас, т. к. к- нам'1наступают раненые, уже
вышедшие из состояния -шока, острой ¡аін-эмии, анаэробной
инфекции и т. п., ті. е. ріавеныіе, избегнувшие опасности непо­
средственной смерти. Однако и в условиях глубокого тыла
, опасность для жизни- раненого отнюдь нельзя считать
полностью устранённой, здесь оци умирают от осложне­
ний своего .раненая и в этик -смертях виноваты мы,
врачи.
Одной из основных ошибок при лечении перелома
бедра' является ірелріавильная репозиция или неправильная
21
фиксация реиоінированныіх, отломков,, результатом чего
является грубое нарушение формы конечности,, делающее
бойца; негодным к службе в РККА, ¡а в, ряде случае®
девающее самую конечность -негодной к употреблению,.
Другая ошибка заключается в, глубоком .нарушении
функции коінечноютіиі, зависящем от ограничений подвиж­
ности, іаі иногда- и анкилоза главных еус,танов-, особенно
коленного.
Правильная репозиция является основой всего даль­
нейшего лечения и предопределяет судьбу раненого, не
только его боеспособность и трудоспособность, но часто
и самую жизнь. Правильное стояние отломков -способ­
ствует более совершенной консолидации, а кроме того
оно, устраняет полости и карманы ів мышечных простран­
ства« и тем самым предупреждает развитие гнойных
затеков.
Б ольшинствіоі ранены'«, прибывающих в наши госпи­
тали, .имеют неправильно стоящие ютломкіи. Это происхо-.
діит не потому, что на передовых ѳтаіпаіх не деілаіетея
репозиция, а потому, что отломки вторично смещаются ©
процессе лечения и эвакуации! іс одного этапа на другой.
Удержание
репонировавных
отломкові действительно
представляет трудную задачу, так как бедренная кость
окружена мощным елоеім мускулатуры-, которая легко мо­
ж ет сместить отломки. Гипсовая повязка, как правило, не
в состоянии помешать этому смещению, тем, боЛее транс­
портная, сделанная с ватной подстилкой.. К сожалению, в
эвакогоспиталях Молотовекой области' транспортные гип­
совые повязки, часто пользуются незаслуженным дове­
рием. Внешний -хороший вид повязки, отсутствие ж-адоб
со- стороны, раненого успокаивает врача, в истории болезни
появляется стереотипная запись: «повязка, лежит хорошо»,
рентген овіский контроль «е делаейся и повязка оставляется
до полной консолидации перелома. Когда ж е оінй), ¡Нако­
нец, снимается, то.врач просто констатирует укорочение
на 5 и больше сантиметров, будучи, искрейніо уверен, что
он до, конца -выполнил, свой долг.
Мы делаем йіз этого факта такой вывод: у каждого
раненого с переломом бедра тотчас по прибытий-мы про­
веряем рентгеном стояние отломков,, нс снимая гипсовой,
повязки. Для получения хорошего снимка -ві гйИсоиой по­
вязке'МОЖНО сделеіть большие окна наі передней и задней
поверхностях, оставляя, лишь боковые полосы повязки. На
основании данных рентгенографии хирург принимает ре22
шение о дальнейшем лечении раненого. Здйсь перед- ним
могут быть следующие варианты:
1. Стояние отломков неправильной, но консолидация
уже даю-туліила.
2. Консолидации нет, но стояний отломков хорошее
(например, при вколоченных переломах).
В обоих случаях транспортная гипсовая повязка сни­
маемся. При отсутствии консолидации махладьтаедчся но­
вая без ¡подстишкиї, при наступившей консолидации ¡начи­
нается лечебная гимнастика и физиотерапия, или, с согла­
сии раненого, можно произвести; рефірактуру ю тем, чтобы
испраівить_ положение отломков.
3. Стояние отломков! неправильное, консолидация еще
не наступила. В этом случае гипсовая повязка ¡снимается
и накладывается скелеітноіе вытяжіение независимо от
срока, прошедшего с момента ранения. Нам удавалось
устранять смещения через 30 и 45 дней после! ранения.
Вытяжение нужно проводить систематически и настой­
чиво до консолидации. Слишком кіратковіременноевіытяжение не дает результата. Изучение историй болезни, преды­
дущих етапові на каждом шагу подтверждает, что под
гипсовой повіязкой, наложенной после кратковременного
вытяжения, неизбежно наступает вторичное смещение, не­
смотря на хорошую, казалось бы, репозицию. Точно) также
не дает результата липколластырное вытяжение, т. к. оно
прилагается Непосредственно к мягким
тканям,
и
только косвенно через них тяга! передается на кость. П о­
этому для достижения нужного эффекта требуются боль­
шие груізы, которые Липкий пластырь или клеол яе) выдер­
живают. Кроме того от длителыного раздражения кожи
развиваются дерматиты, вшгуждающйе снимать вытяже­
ние. Таким образом, только скелетное вытяжение, произ­
веденной настойчиво! И систематически, может дать в р е ­
зультате совершенную форму конечности.
Скелетное ¡вытяжение может быть произведено е раівиыім успехом при ПОМОЩИ СПИЦЫ ИЛИ клбммов любых кон­
струкций. Мы отдаіем предпочтение спице, ¡считая, что
Травма, наносимая ¡ею мягким тканям и кости, минимальна
по сравнению о таковой от клемма, или, тем более, от
гвоздя Штейнмаюі, заслуженно - изъятого: из употребле­
ния. Спицу целесообразно вводить не в ¡бедренную кость,
в которой обычно протекает івоопаишіТелЫный процесс, ¡а в
бугристость большеберцовой касти. Спица вводится по­
средством дриля с наружной поверхности голени. Это де23
лается потому, что при обратном введении спицы оніа
¡может, о тклопившись от намеченного направления, выйти
к малоберцовому нерву и ранить его. Спицу нужно вво­
дить на такую Глубину, чтобы слой кости над ней был
толщиною о поперечный палец. При меньшей толщине
костная пластинка ¡может под ¡влиянием тяги надломиться,
чтоі причиняет раненому сильнейшие боли и вынуждает
удалять спицу ¡ріаіньше времени-. Спада, вводится после
того, как конечность уложена- в заранее подготовленную
шину -Бэйера или Чаклйна. Для репозиций отломков1 бедр-енной коістиі быівает необходим груз от 6 до 10 кг, редко
больше. Как только рєїюізиіций достигнута, что устанав­
ливается контрольной рштгевограммой, а также по івюе■станоівлеініии воірміаілшой . формы . и длины • бедра, груз
убавляется до размеров, необходимых только' лишь для
удержания отломков в правильном положении. На го лань
накладывается клеоловое вытяжений или с помощью міаін-'
жегши небольшим 'Грузом -не больше 2 кг, и, наконец,
стопа для предупреждения отівйсіаіния удержіишіется не­
большим ■грузом под прямым углом к голени. В таком
виде1 установка готова. Ножной конец кровати приподни­
мается, так как в противном. случае грузы стягивают
райеиого вниз. С этой целью подставляется деревянный
ящик для упора здоровой Нош.
Состояние бедра контролируется повторными измере­
ниями его- длины, что; может быть сделано двояко: или
Измеряется расстояние от большого вертеліаі до нижнего
края коленной чашки, той и другой йоги, илй расстояние
между передінетіерхней остью до колейной чашки, В обоих
случаях нужно здоровую ногу ставить в симметричное
положение. При. первом Способе ме учитывается смеще­
ние, ¡наступающее при переломе шейки бедра. Системати­
ческие -измерения необходимы ещ е И потому, ЧТО: ¡ОНИ по­
зволят во-врШ я заметить пеіреряістяжение1 отломков', что
-бывает при обширных, разрушениях мышц, сопровождаю­
щихся потерей их нормального тонуса. Перерастяжёние
ведет к диастазу отломков- и к последующему ложному
суставу. В этом случае -груз уменьшается до размеров, не­
обходимых ДЛЯ фиксации ІОТЛОМКОІВ в их положении, 'ИЛИ
скелетное' вытя/Шбште заменяется клеоловым1.
Тактам образом метод вытяжения позволяет и іип.ідуаинзироівлть его в зависимасти- от Йпуная. Здесь не
-должно быть никакого шаблона, который может только
Компрометировать .метод. ¡В связи іс -этим уместно ¡йаїюм24
нить юілоиа проіф. Чаклиш , что не метод вылечивает,
а руки хирурга,, управляемые критическим умом.
Почти.о первого же ДИЯ ІНОІСШІе изложения ВЫТЯЖСНИЯ
нужно начииаіть функциональное лечение: Оно- во всем
комплексе лечебных мероприятии приобретает здесь веду­
щую роль, так как оно должно восстановить функцию
конечности,, которая важнее ее формы-. Функциональное
лечение заключается в сумме активных и пассивных дви­
жений в Суставах как больной ноги, так и здоровой, дви­
жений правильно дозированных и не нарушающих неіподЙИІЖіНОГОі положения ОТЛОМКОВ: Активные мышечные дви­
жения передают импульсы, идущие- ив центра она больную
кость, в являются прекрасным стимулом для образования •
костной мозоли; они благотворны- для самих мышц, спо­
собствуя сохранению- ими нормального тонуса,: наконец,
они активизируют кровообращение в конечности как в
емыісле, увешйяеінгая піритокаі артериальной крови, так и
ускорения -оттока венозной. 'Нормальное ж е кровообраще­
ние есть первое условие .нормальной консолидации. Таким
образом,, активная работа мышц иредстаівляѳт Собой важ ­
нейший фактор лечения перелома Однако, нужна осто­
рожная дозировка движений. В первые ж е дни после
наложения вытяжения нужно начинать движения пальцев,
к Ним вскоре можно присоединить движения стопы-, вна­
чале .при снятом, грузе, іа после, и с ¡грузом. Эта движения
производятся большой группой мышц голени и столы,,
которые частично имеют прикрепления на бедренной кости,
И, 'следовательно, при своих сокращениях передают ей
свои й'шулъсъг. В то ж е время раненый проделывает дви­
жения коленной чашкой, активно сокращая четыреіхглавую мышцу. В сущности, коленная чашка остается при­
нтом неподвижной, но раненый получает впечатление дви­
жения. Эта- «игра» коленной чашки точно также посылает
импульсы непосредственно бедренной кости.
Очень важным вопросом при лечении перелома бедра
является сохранение нормальной подвижности: суставов.
Длительная недеятелыюсть ■сустава, вопреки -мнению
Бэлера,, резко нарушаеф их функцию и может даж е вести
к аінкишову, йак -это наблюдалось несколько раз в, эвакоМбсйитаяе 1712. Поэтому нужно стремиться предельно со­
кратитъ срони неподвижности суставов. Как ¡сказано выше,
Движения -ві голеностопном суставе- начинаются рано, и,
практически:, его- функция ¡страдает юяань мало. Движе­
ния в тазобедренном суставе наминаются с того, что ране25
нььй садится в посопели, подтягиваясь ваі лямке, привязан­
ной к ножному! концу кровати. Эти движений дают суставу
■условия нормальной функции и предупреждают контрак­
туру.
Труднее сохранить іноірмашыную ¡функцию Коленного 'су­
става, так как активные движения в ием .неизбежно нару­
шают неподвижность костных отломков в . препятствуют
норіМальной консолидации. Поэтому коленный сустав неиз­
бежно остается неподвижным, дольше других суставов и
вследствие этого в большинстве случаев! наступает .боль­
шая и меньшая тугой одвижн ость еіго. Эта тугюнодівижгаоеть колейного сустава является главнейшей причиной
негодности после перёлюка бедра.
Пассивные и активные движения и коленном суставе
нельзя производить пока спица не удалена, гг. с. пока' не
наступит консолидация. После удаления спицы (через
50—60 дней) накладывается клеоиовое вытяжение- на
бедро и тогда можно иачинаіть движений їв суставе, вна­
чале пассивные, и н. заключеіниіе аікітиівеыіе. Паісісивные дви­
жении может производить сам раненый при помощи лям­
ки, перекинутой через блок. Потягивая лямку, раненый
поднимает стопу и голййь кверху, опуская ее он позво­
ляет голени падать вниз. Таким -образом осуществляются
'первые движения в коленном суставе.
. В первый период войны мы широко применяли комби­
нированный метод лечения и после 30—45 дневного! ске­
летного вытяжения, если налицо были признаки консоли­
дации, мыі накладывали гипсовую повязку ни такой же,
« а ; срок. В гипсовой повязке раненый начинал хо­
дитъ с первых жіе дней, он мог .выходить на воздух, он
переставил быть лежачим- больным. Для нас ие подлежит
■сомнению,- что этот фактор является могучим рычагом
регенерации, и костная мозоль быстрее приобретает-необ­
ходимую прочность. Однако, После (снятия шпосівой по­
вязки мы, как правило, имели значительную ітугоподвиїжность в коленном суставе. В настоящее премія мы прово­
дим функциональное лечение до полной консолидации.
Не следует думать, что скелетное вытяжение должно
применяться во всех- случаях перелома ¡бедра. Там, где
отломки стоят хорошо-, вытяжение не нужно. Это, обыч­
но,- бывает при вколоченных переломах шейки ил» межвіфтельных. О тссительйьш проткволоказанием является
раздробленный мелвооскольчатый перелом с -размозже­
нием окружающих мышц из-за невозможности перерастя26
жешя и диаютааа отломков (однако, при учете этой воз­
можности вытяжение и в этих случаях мож ет быть по­
лезно).
Неудачи при приметаний скелетного ¡вытяжения про­
исходят обычно.' при медленно срастающихся переломах.
Частой причиной такой заровдашой консолидации, является
оістеомиэлит. В ряде случаев наличие оетдаміиэлгатаі не
мешает консолидаций, и она наступает в нормальный
срок. Однако часто оіотеоміиѳлйт несомненно является от­
рицательным фактором и' нарушает нормальный іпіроце'сю
консолидации, особенно, тогда, когда секвестрируются
КО.НЦЫ главных отломков. Если вытяжение ¡снимается в
обычный срок (аі его нельзя держать без конца, т. к. юница
может быть причиной остеомікэлиіта бодьшебфцов'ой
кости), то ютломки остаются подвижными и подвергаются
вторичному смещению. В результате после ряда -перипе­
тий, секвестритомий и сменяющихся гипсовых повязок ¡на­
ступает консолидация в ¡неПраівіиільноім положении. Мы
считаем шилучшим образом действий в этих случаях сле­
дующий: дѳржіаітъ конечность на клеоловом, ¡вытяжении,
чока ее представится возможность еейвесгіротоімци (т. е.
через 3—4 месяца после/ ранения). После секвестр отомни же заключить конечность в Дитшмоівскую гипсовую
повязку.
Другой причиной длительного несрастания являются
авитаминозы. При. авитаминозах необходимо вводить ви­
тамин С ів любом виде, а также никотиновую кислоту,
являющуюся п р о т и опеллйгриічееким фактором. Кроме
того рекомендуется применять гормон ЮКОЛОЩИГОІВІИДЮЫХ
желйз («Параширіеокірин»), для лучшегб усвоения Солей
кальция; наконец, и самые соли кальция шіи в ¡виде
растолченной в порошок яичной скорлупы' или костной ■
муки ив автоклавированной кости. То и другое можно
подмешивать к- муке:, прієДназтічаннбй. для выпечки лепе­
шек, коржиков» и, т. п. иізделіий. У раненого С., перенѳсЩвго остеомйіэлиті и тяжелое/ септическое' ¡состояние, та­
кое лечение еюпровіождалось ¡срастанием пфеломіаі на, 10
месяц »после ранения.
Затянуівшийся біатеомиѳлит легко может привести» к
раненому истощению и сепсису. Сепсис не только» -гаоца’Вшяет регенератиівіньгег силы организма., но угрожает самой
жизни раненого. При этих условиях ¡необходимо помнить
О! пер»вом принципе лечения перелома — о -сохранений
Жизни.
_•
]
і
27
Широкое вскрытие даойныж ѳаігёкои — секавеіотротомия,
переливание крови, судафамидиые препараты могут принеісши пользу и произвести поворот в течение болезн» ів
сторону выздоровіленин. Одиако не следует слишком упор-'
ствояать в стремлении ¡во что бы то Ни стало сохранить
конечность, Бели общее состояние ’ ухудшается, несмотря
та произведенные вжёща'теітьотва, то ¡нужіно- славить ¡во­
прос об ампутации, нона еимыі ріареного еще не исчерпаны
и он в1состоянии перенести эту операцию. Ампутация. в
этих случаях -благодеггіельніа: оініа .уіниічітожает септический
очаг и тем самым спасает жизінь. Но это- бывает только
тогда!, когда в организме іне произошло ¡необратимых со­
стояний. В ' противном случае ¡ампутация оказывается за­
поздалой, и раненый умирает идиі от операционного шона
ими от сепсиса,
'і
Нужно сознаться, что- решение этого вопроса- трудно,
и ¡здесь совершается много ошибок. Задача заключается
© том, чтобы; угадать момент, когда дальнейшие попытки
сохранить конечность бесплодны, и в то ж е время общее
состояние раненого настолько хорошо’, что дает полную
надежду на благополучный исход ампутации. Хирурги, и
мы. ¡в- том числе, пропускают этот момент, так как трудно
решиться на ампутацию, когда еще? не все возможности
исчерпаны' для ¡сохранения и жизни, и конечности,
>Показания к ампутации ври сепсисе или ¡состояний',
угрожающем' сіенсиісом, как нам кажется на оснований
нашего опыта' и, евішйх ошибок, должны устанавливаться:
1) когда несмотря оа паиліиіаітивные ¡вмешательства! про­
должается сіептичеркая лихорадка;
2) консолидация не наступает и- продолжаются гнойные
выделения;
,
3) ошеутстівуюіт прйзнаюиг нощалыйоЙ регенерации в
ранах;
[4) прогрессирует анэміия, .падает гемоглобин и эритро­
циты’ крови;
5) ухудшается общее ооіотоянйе, пульс учащается не­
пропорционально' температуре, пропадает аппетит, шчйнаюггси поносы и т. д. Т-е'м не ¡менее окончательное решение может быть при­
нято только после учета; всех особенностей больного и
требу сП- от хирурга всех его- знаний и опыта-.
28
Заключение
Достой петва- ¡метода определяются его» результатами.
В приложении к методам лечения огнестрельных пере-.
ло м оі В, бедра ¡речь идет о двух методах: оі дато д е скелет­
ного вытяжения и гипсовой повязке от начала до конца.
Из 'предыдущего изложенія наша точка- зрения доста­
точно ясна. Мы хотим подтвердить ее фактами. По дан­
ным эвакогоспиталя 1712 при ¡скелетном вытяжений лече­
ние- закончено без укорочения
и с укорочением до 1 см.
у 33,3%
„
от 1 до 2 см.
у 41,0%
у 17,9%
„
от 2 д о ,5 см.
у 7,6%
„
выше 5 см.
Последняя -цифра — показатель неудач наших и преды­
дущий^ этапов. В нее- вошли случав .липкопластырных вы­
тяжении, іслишком кратковременных -скелетных ¡вытяжений
■и случаи снятия ¡вытяжений при ¡запоздалой консолидации,
когда, конечность вследствие длителыноети лечения- не
была ограждена юіті вторичных смещений.
Если еюпостаівіить ¡о этими цифрами результаты лечения
гйпеісшой поівязкой, тої центр тяжести перемещается в| сто­
рону больших укорочений:
укорочение от 0 до 2 см.
12,4%
»
от 2 до 5 см.
57,8%.
» .
выше
5 ем.
25,0%
В последнюю группу вошли: отдельные случаи -укоро­
чений 'в 8, 12 и 20 см. Это — брак и в- смысле боеспособ­
ности и 'трудоспособности. Это будущие кадры восетавовитальнъвх госпиталей.
_
•
Мы хотим ставать, что широкое внедрение в практику,
екелеітнопог ¡вдтяженіив, — это есть борьба, за совершенную
форму и функцию конечности. Другими словами — это
есть борьба эа повышение процента возвращенных в -ряды
героической Красной Армий. Это есть наш удар по ¡врагу.«»
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ПО МАТЕРИАЛАМ ТЫЛОВОГО ЭВАКОГОСПИТАЛЯ
И. В. Белецкая
(Из Н-ского эвакогоспиталя, нач. госпиталя майор медслужбы
А. М. С о с и и н, ведущий хирург доц. М. С. З н а м е н с к и й ) .
Огнестрельные ранения коленного сустава превалируют
над Швее треды іъі миі ранениями других крупных суставов,
составляя согласно отатистическим данным от 26,6 до
54%і всех ранений еуіставові По данным профессора А х ут .и н а во время боев у озера Хасіаін колейный сустав! по от­
ношению всех ранений конечностей был поражен ві 6,3%.
Частота ранений коленного сустава объясняется от­
крытым и центральным положением его и тонкостью его
покровов.
Сложность анатомического устройства коленного. су­
става, обширность его шновййишой оболочки создают
благоприятные! условия для развития инфекции и для 'воз­
никновения Тяжелых ОІСЛОЖНеіНіИЙ.
По материалам нашего госпиталя, охватывающего боль­
шое число случаен ранеіния колейного суістаівіа отличаются
рдавообраізивм, как анатомических повреждений, так и
клиническаго .течения.
Пользуясь классификацией Иэтраі все наши случаи по
■анатомическим' повреждениям раздельны на следующие
группы:
1. Сквозные ранения синовиальной сумки без повре"" ждавшія костей ¡составляют 6°/о.
2. Слепые ранения синовиальной сумки без повреіждения кости— 15,6%.
3. Ранения синовиальной сумки и, кости с незначйтельным повреждением эпифизов составляют 44,7%. Сюда
вошли и изолированные повреждения надколенника.
4. Ранения с переломом' суставных концов:, когда ста­
тика и динамика сустава інарушены — 20 %.
Зі)
5.
А'ртроддаіфизарные разрывы, переломы, выходящие
за ¡пределы суставов часто Ві виде крыльев ¡бабочки, соста­
вляют 13,7%.
В первые две группы вошли случаи, когда рентгеноло­
гически установить повреждения костей не удалось.
Основную группу 44,7% составляют ранения, ¡когда рент­
генологически установлены раздробления ' надколенника
ІЙ® небольшие дефекты © костной ткани - эпифизов. В IV
группу вошли обширные ршірушегаия эйійфИзов иногда
в виде мелко-оскольчатого раздробления, иногда отрыв
мыщелка и, наконец, одновременное ¡повреждение надко­
ленника и эшіфизюів. В V группу ¡вошли внутрисуставные
оскольчатые переломы дистальной трети бедра, когда
дистаишый отломок раіекшотпоиоілам, а проксимальные —
виедрён между мыщелками и . часто- доходит до линии
еустаіва. В эту груш у вошли, также аначительные равмозжшия эпифиза б/берцовой кости с ¡продольно идущими
трещинами и переломами.
Кроме анатомического повреждения ©устава ¡в ле-чзяиіи и исходах ранений играет большую роль присоеди­
нившаяся инфекция. По Крымову тяжесть ¡случая за­
висит больше от силы инфекций, чем от' разрушения
костей.
В тяжелом 'СОСТОЯНИИ с высокой температурой в: про­
должении .длительного ©ременк с. резким нарушением об­
щего состояния, изменениями картины крови; и в' поло­
вине ¡случаев 'сеіптическиіми поносами іпоетуіпіиіло 14°/о всех
раненых ¡в коленный сустав-, ив них со ¡значительным раз­
рушением костной тк-айи 6% , и без ¡повреждения костной
ткани илиі с ініезнаічІишёлЬным повреждением 8%.
.•Клинически как эмпиэма Сустава ¡пірбтекалиі в 3%, как
флегмона капсулы © 5% и '¡как тяжелый осложненный
остеомиелит в 7% случаев. Остеоміиэлит, протекающий
с удовлетворительным общим состоянием, наблюдался В'
7°/о Іслучаеві, 20% поступило после, произведенной по по­
воду гнойного артрита артротомии на предыдущих этапах
эвакуации, 2% после первичной резекции еусташ- и 7%
после вторичной резекции ©устава, пройізведевіной при бурно
протекающей гнойной инфекции.
Таким образом в 51 °/о ранений наблюдались осложне­
ния тяже/лой инфекции.
С легко протекающей инфекцией .поступило 20% слу­
чаев и с нормальной, температурой и ранениями зажива­
ющими под струпом 29%.
31
Устшовлѳйное рядом авторов положение, -что а обиль­
ном по количеству губчатом в-еіществ-е большеберцовой
кости инфекция .протекает тяжелее, подтвердилось на на­
шем -материале.
По -срокам поступления -в: госпиталь весь ваш мате­
риал распределяется следующим образам: д а 1 м-ца 24,5°/о,
до 2 -м--в 40,5%, до 3 м-в 15,8% и свыше 3,м-ві 19,2%.
Следовательно основная группа раненых поступала к нам
с последствиями проникающего ранения коленного оуетав-а
и воспалительными, и гнойными: процессам® в суставе,.
Придавая исключительное значений в. предупреждении
последующих осложнений безупречной иммобилизаций іи
соответствующей первичной хирургической обработке ран
следует отменить, -что по -нашим материалам шинир-овіаіниіе
в бо-л-ышшсше сиучаіеіві производилось в МСБ, 0 фиксация
двух соседних Суата-вю-в не -всегда была соблюдешь Осінюв-н-эя первичная -и-м-мобищге-аціия прои-зв-одил-ась с- помощью
шины Крамера. Что к-асіастіся транспортной іимміобишіиізіапим
-в госпиталях ближнего тыла, то она- была неудовлетво­
рительной в (первые м-ды войны и що-ста-тоічініой в- іпоследующяе. Основной иммобилизацией является коксш ш я
гиесав-ая повязка-. Рядом исследований установлена, что
-при -ранении ві облают® ¡су-става- благодаря хорошей соіпротиів'ляемоот® синовиальной оболочки первые 24—36 часов
воспалительный процесс -проиісіходит -в п-ериіартикулярвіык
тк-анйх и только по истеченіи® этого іарок-а он іпер-еіходйт
ш -синіовіиіашыніую оболочку. По данным французских авто­
ров даже через 48 часов іп-ояоісітъ юу-стаіваі еще не охва­
чена. воспалительным процессом. Профессор Ди-терико -в
-своей статье «О ранах суставов-» иишйт: «іСійн-о-ввалын-аія
оболочка проявляет те ж е іби-олошічесікіиіе іс-войіотва-, что и
брюшйИа. -Воі вскрытом состоящій она обречена ра инфец-ировіаіние, іві закрытом же — целіеісіооібраізио- и, успешно
борется с попавшим в нее болезнетворным- началом».
По -нашим -материалам -сроки, первичной о-браібо-тки -ран
су-стапов -в 76% ранений были- вполне: достаточны.
Первичная обработка рая -эаключ-аіліаісъ ві расселении
входного и выходного отверстий и удалении- свободно
лежащих инородных тел и кошівіы-х осколков и 30,2%
слун-аёв. Иссечение краев- -раны- произведено в: 11,2% слу­
чаях, из них капсулярный -шов шілож'еін- -в- 6 Случаях. Д а­
лее -следует туалет раны- и наложение -асептической по­
вязки) при радах с малой зоной Повреждения в 27,1% слу­
чаев-.. В 29,5% -случаев- нет указаний, -,в чем заключалась
32
обработка рамы. Из ашіисетіичеокиіх (средств применялся
главным образом хлорамин, риванол и припудривание
стрептоцидом. Первичная резекция сустава произведена в;
течение первых -суток в трех случаях и іи дву® случаях па
пятый день.
Глухой шоВ' іга капсулу, когдао полость сустава сооб­
щается с окружающей средой и, первичная резекция су­
става производилась недостаточіно часто.
Позволим себе- подтвердить іпбложоике целого ряда
а'втфой (ироф. Дитеаяхс, проф. Фридляінд и др.), что
р е з е к ц и я к о л е н н о г о сустава, особенно: экономная, я в л я я с ь
■прекрасным дренирующим с р е д с т в о м , 'С о з д а е т прочный
анкилоз и ф у н к ц и о н а л ь н о , выгодную конечность. Из 27 слу­
чаев!, п о с т у п и в ш и х пасшіе резекции сустава, наступил проч­
ный анкилоз в; 16 случаях, не полный анкилоз' в; 6 случаях,
. и анкилоза не наступило’ при значительном диастазе
-ме'жду костями ів 5 случаях. Нами не ■отмечено Ни одного
■случая сепсиса и парааіртіикулярных флегмон после, реізекц-ия- 'сустава.
Наши методы лечения последствий проникающего ра­
нения коленного сустава'отличаются разнообразием в- зави­
симости от срока поступления, степени, глубины и -виру­
лентности ікнфеікции1и •анатомического повреждения сустава.
Нормальным! методом лечения ібылаі ти со в ая повязка
тираі Уитмена, которая ©полно обеспечивает абсолютный
покой, пораженному суставу. После клинического обсле­
дования при общем хорошем состоянии 6-го, при устойчи­
вой нормальной температура, гишотвая повязка снималась
и 'присітунаииі к функциональному лечению.
Гипсовая повязка Уитмена хорошо- иммобилизирующая
конечность гае /вполне себя о-праівдыівіаіет при осложнении
ранений коленного сустава ѳмпиэмой и особенно флегмо­
ной капсулы. Самая тяжелая фармаі тонн ого заражения
сустава •— капсулярная флегмона, сопровождающаяся гной­
ными затеками бедра и голени может быть просмотрена
в глухой гипсовой повязке. Для ревизии области пораже­
нии ' и контроля за всей . конечностью мы укрепляем зад­
нюю поверхность гипсовой повязки д ОІПолнительныіми ЛВІНгетами и .вьіірезьіізаем на всем протяжении передней
поверхности полосу' ширинок} 8—10 см/. Получается до­
вольно крепкий и глубокий лангет Позволяющий следить
за коиечніосітью. При таких дрвязкйх --мм ймеам,. возмож­
ность применять вінутріиартеірищьіное вливание стрептоцида
в бедренную артерию.
Д ,; . . . . . .
-. - л
3
№
ж
33
Внутриартериальное .применение стрептоцида при эмотг
эме сустава! и при вараіартекулярнык флегмонах после
соответствующего хирургического вімешатеяьістваі мы счи­
таем наиболее целесообразным. Как бы •сильно іне была
наводнена кровъ 'стрептоцидом при пероральном, подкож­
ном или внутривенном вливании, на ¡воспалительный очаг
его попадает маіло. При введении: стреіптоціидаі ві регіионарную іартіерию мы діоібйваЩся прямого р очеінь интимного
контакта между очагом и стрептоцидом. В 10 случаях
мы получили хорошие результаты при внутриартериальных
вливаниях стрептоцида.
Пріи эмішнэме сустава производилась артротомия двумя
паірапатѳлярныіми разрезами с последующим' орошением
сустава жидкостью Саіпежіко через дренаж.
При обширных повреждения^ сустава и. тяжелом об­
щем состоянии ві свежих случаях производилась широ­
кая артротомия по Пайру с рассечением крестообразных
и боковых связок. Коінѳчность укладывалась на шину
Бе'ллера или! Чаіклиіна іс липкопластырным вытяжением за
голень.
Ампутация койечности проіиізвіедена два раза па поводу
флегмоны- ¡капсулы с: обЩИМ СЄПТІИІЧЄСІЮИІМ ¡состоянием.
При артродіиіафйзарных переломах бедра со смещением
отломков применялось скелетное вытяжение' с .последую­
щей гипсовой^ повязкой.
Удаление инородных тел Из поЛости Сустава произво­
дилось ів тех случаях, когда они лежали между еуістаівніьши
поверхностями и являлись препятствием для восстановле­
ния функции еуставіа. Перед операцией производилось
рентгенооблучение конечности. Послеоперационный ¡период
протекал благоприятно. Всего сделано 18 таких операций.
Из них выіпиісіано в частъ 8 человек.
Внутрисуставные огнестрельные ранения колейного
сустааа дают высокий % ’ времейной .и ¡постоянной негод­
ности, к вюе'аной службе. Полное ¡восстановление функции
суета в-а и незначительное ограничение движений состав­
ляет 30,2%, Отсутствие движений и резкое ограничение
движений в; хоскінном 'суставе составляет 40,8%, разбол­
танный сустав после резекции’ 1,6%. Умерло 2,6%.
Н а оснований нашего материала мы приходим к сле­
дующим ¡выводам':
1.
51% ранения коленного сустава сопровождаетс
тджелой гнойной инфекцией сильно отіразивщеійоя на
результатах лечения.
84
'
2. Многообразие суставных ранений требует разйооб,раэі|ы-х ■методов лечения.
3. Иммобилизации при помощи гипсовой йовйзйв яв­
ляется кормилЫіРЫМ мсігодом лечЩгия при ¡всех ранениях
коленного сустава хотя ібьг и легко иротевшощрх. Исклю­
чение .составляет -артротомия по Пайру, Норде которой
'применяется В'Ыігяіжениіе за. голень на шине Беллера: или
Чаіклина,. В случаях тяжелой гнойной инфекции сустава
соирюівоіждающейси эмш-эмой аліи флегмоной около сус■таюной іклеітч.аітіюи, поісле соответствующего хирургического
вмешательства' -целее осбраізны внутриартериальные- вшива­
ния стріеіптоцидйі й иммобилизация конечности глубокой,
прочной задней гипсовой шиной с тазовым поясом.
4. Экономная редакция сустава: в шежиіх случаях йзбіаівіляет -больного от тяжелых осложнений и создаст
функци одадыно-в ыгодіную коінѳчн остъ.
.5. При арітрбддафиѳарніых переломах бедра необходимо
скелетное ВіЫІТЯЖСННе.
6. При эмпиеме сустава- ріеікомѳндуем аіртроітоімішо двумя
боковыми разрезами с промыванием полости сустава ж ид­
костью Сапежко.
7. При бб-ширіном разрушений сустава1 »обходима,
широкая артротомия по- Пайру.
8. 'Функциоиаілыноіѳ лечение с фішиошерайеівітіичесішимиі
процедурами показано только- после клинически установ­
ленного затихания воспалительного процесса:. Оно иачиваешоя с легких активных движений с по’сШпейньш піереіход-ом к осторожному пользованию конечностью.
9. Являясь тяжелыми повреждениями, огнестрельные
ріаінеіния колейного сустава требуют длительных сроков
лечения Іи. дают большой % нарушений іфуінкщии .конеч­
ности и- негодности к службе -н РККА. По .нашим данным
этот % равняется 40,2%.
,
К ЛЕЧЕНИЮ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ
БЕДРА.
Е. Н. Кузнецова.
(Из хирургического отделения Н-ского госпиталя. Научный руково­
дитель проф. А, П. С о к о л о в.)
П ерф гам ы бедріаі, составляющие от 12% Іпо Чакииіну,
до 18% но К еф ещ и 18% по шшеіму материалу, с пол­
ным , (основанием- следует относить к категории наиболее
тяжких-/повреждений. Статистика дает большой процент
■иінвіаілидноош я неблагоприятных іисходой, особенно! тяжело
текут военные.іміногоюсколояные переломы бедра. В Крым­
скую 'Войну 96% ргЗІНСІН'НЪІХ ¡в бедро; гибли, 4-м % ПроИЗ'ВО-двлйсь аміпутаіцікіи/В иміпериалийтичеекую 'войну По дан­
ным Грея •смертность достигала 80% , но при введеайш
иммобилизации шиной Томаса снизилась д о 30%. По ма­
териалам Гориневской в империалистическую войну парелом к-дш али 24% смертности іиі 36% ампутаций.
Среди огнестрельных переломбп — переломы бедра
занимают особое место, здесь нет типйганой линий.' пере­
лома — осколки ¡рассеиваются д а концам. отломков и бла­
годаря мощной мускулатуре сопровождаются- д о 60 %
режим вторичным .смещением отломксщ. Отличаются ¡своей
-мжгооекольчатостью 87 % — чаще крупінѳоскольчатые. Чем
больше (расстояние ют места выстрела, тем крупней ос­
колки; и тем; их меньше. При дальности полета пути —
500 метрові, осколки мелкие и многочіиісленные!. На рассшоіянійй. менее 20 метро®’— раздробление кости шва- боль­
шом- участке. На близких 'расстояниях,' вследствие огром­
ной живой 'силы, осколки. выбиваются, образуя дефекты
кости, что Создает особые условия (регенерации кости и
.образование костной мозоли. Процесс ісрюіщшия при много­
оскольчатых переломах бедра -значительно замедлен, так
как между отломками - есть дмастаіз; если же имеются
мелкие многочисленные! отломки костей, то проходят
36
месяцы, прежде, чем образуется новая кость. При многог
о'скоільчагоыіх- переломах значительно повреждаются и мягкие ткани. Мышцы, хорошо развитые на бедре, иногда
размозжены на большом протяжении', зачастую оторва®ШИССЯ ОСКОЛКИ кости рикошетом е)ще изнутри травмируют
мягкие1 ткани, размозженные паретинные мышцы. Наличие
полостей между осколками является хорошей питательной
средой для бактерий,- поэтому почти ¡все многооскольча­
тые переломы бодра кініфецйроваіны и чаще осложняются
газовой инфекцией. При переломах бедра в верхней 1/3 и
нижней. 1/3 часто инфецируюшся и суставы, давая гнойные
артриты. Часто: павреждается и седалищный нерв:.
Основной задачей в лечении огнестрельных переломов
бедра является предупреждение и борьба е инфекцией и
восстановление целости костного еке/лета путем .ранней
иммобилизации. Для предупреждения инфекции на первых
этапах эвакуаций необходимо, проводить первичную обра­
ботку раны — своевременное раскрытие раны, продольное
'рассечение ее, удаление сгустков ¡крови и размозженных
мышц. Необходимо поперечно рассечь и ¡фасцию. Пере­
вязка 'сосудов и рыхлая ітаіміпоінаіда. Противопоказана
тугая тампонада, сдоеобствующая развитию газовой ин­
фекции. Осколки кости удалять только явно нежизнеспо­
собные, нельзя погружать их обратно в рану. Швы в. вой­
сковом районе накладывать нельзя, так как ¡нет,полного
иссечения раны, первичная обработка, иніогдаі проводится
позже шести часов и невозможно последующее наблюде­
ние за раной. Далее, ¡необходима иммобилизация |с легким
вытяжением для ф е д у п р е ж д е » ¡вторичного смещения..
«Способ ¡борьбы с инфекцией — это есть ¡иммобилизации» —
пишет Бергмаш. ¡По Беллеру при лечении инфицированных
переломов следіует сразу ставить отломки в правильное
положение. На первых этапах эвіакуация для фиксации
отломков и предупреждения вторичного смещения, 'Необ­
ходимо наложение транспортных иммобилизующих шин
¡с легким ¡вытяжением,, причем на) высоких и тазовых пере­
ломах бедра рекомендуется шйніа Дитерихса. Гипсовіая
иммобилизация для транспорта является ніаНліучшей, од­
нако, в войсковом -районе применение ее ограничено, так
как здесь главное внимание обращено на борьбу с инфек­
цией и глухой гипс опасён. Метод ¡наложения глухой гип­
совой повязки впервые был ¡предложен Пироговым и за­
тем Бергманом. Хорошо, таиожениая гипсовая повязка
имеет следующие положительные качества: 1) создает
37
полный покой, 2) сохраняет тепло и влагу, 3) в первой
фазе . Течеш-я раны, когда превалируют п р о ц е с с ы пидротацИи, дает сдвиг реакции в сторону ацидоза, ©следствие
прекращения отдачи угДеікислот.ьг ©• воздух.
Лериш доказал, что йод несменяемой повязкой исче­
зают (бактерии «аіуітоісітіерилизуются». По Альбе (под гип­
совой (повязкой развиваются «аіутоібіактериофаш». Противо­
показаниями к наложению гипсовой повязки являются:
1) гаізоівая гангірека, 2) наЛиниеі кусков, одежды, обуви,
3) возможность кровотечения, 4) наличие иіекроітичаских
мягких тканей, 5) раневые затеки.
На поздних этапах наложение ¡отсроченной гаіпіеоівой
повязки по Турнеру; особенно, п р и 'переломах ібеіз смеще­
ния (ошломкові, тщательно! отмоделйровіанной, дает хорошиерезультаты и наиболее удобно Для міаіасюізой эвакуации,
но при условий провеірки наличия репозиции отломков.
Противопоказаны частые смены гипсовой повязки. Лериш
рекомендует менять гипсовую повязку не менее, чем- через
месяц, так как только через месяц крепнет грануляциоиІНІЫіЙ іваіл. Добиваться полной репозиции на промежуточ­
ных коротких этапах ие: сліедует. Киршнер.. считает не
рацишалъйой репозицию отломков, т. к. -в; дальнейшем
необходимы рентген и приходится снова перекладывать
повязку. Кроме того, огнестрельные неріеломы бедра
в: большинстве (с ¡множеством осколков, как крупных, так
и мелких (с малым количеством осколков встречаются
только нижние эпифизарные переломы), 'сопровождают­
ся смещением' в ширину .в: боковом -или; передне-зад­
нем направлении, поэтому крайне затруднителен ¡вопрос, об
.одномоментной репозшдаа ¡отломков перёд наложением
иммобилизующей гипсовой повязки, которая и н а к и д ы ­
вается зачастую беіз' достаточной коррекции отломков-, что
¡ведет к - замедленной консолидации перелома, дает 'непра­
вильно. сросшиеся Переломы, ■псевдоартрозы іи большое
укорочение!,
повышая
процент ¡инвалидности. Лучше
«Меньше этапов, скорее ¡ві спіециалікзировйінініЫ'й госпи­
таль». При огнестрельных переломах б едра. вследствие
«шоікіаі» мышц, сіміещбниіеуніаступает ■где сразу ,и ¡через не¡сколько дней м іо іж ін о добиться ¡репоізицйей хороших резуль­
татов. Но при наложении гипсовых повязок встречаются
следующие (ошибки:
1. Не применяется общий наркоз При ¡одномоментном
¡вправлении пефВД наложением гипсовой повязки, Следова­
тельно не устраняется ¡рефлекторная послетраівімашическая
38
мышечная ретракция, дающая вторичное смещение от­
ломков.
•2. Гипсовые повязки накладываются с толстой ватной
•подсти-лной, место перелома; не моделируется, фиксация
недостаточна, что дает, даже после хорошей репозиции,
также вторичіноё смещение отломков;.
3. Стопа фиксируется по отношению к голеіни не под
прямым углом, іа в эківіиіно-віаірусноім положении — «Конская
стопа».
4. Коленный сустав: фиксируется в положении типерзкссгопжи, что ирепятагвуеіг фиото логическому (расслаблению
м-ьПиц и мсішаіет правильному стоянию отломков.
5. Не учитыгашся необходимость сгибания в тазобед­
ренном суставе под углом 160—.165 градусов: и. отведения
при переломе в верхней 1/3 бедра.
Данные обсто-ятельіетга при лечении многооюкодочньих
переломов: В' госпиталях глубокого тыліа: дергают особенно
актуальным вопрос- о выборе между консервативным
методом лечений иммобилизующими гипсовыми повязками
и функциональным методом постоянного вытяжения. По
литературным данным наиболее совершенным методом
лечения переломов- является функциональное лечение вы­
тяжением. При лечении методом віыітяжефия, эффективна
борьба іо инфекцией, оісобевініоі пазовой, так как удобно
наблюдать за рамой. Кроме того средне-физиологическое
положение!' ''создает максимальный покой іи івозможвоеть
дальнейшего функционального лечения, С введением ске­
летного вытяжения отмечается значительное улучшение
результатов! лечения. Д аж е при большом смещении отлом­
ков- й прв так йавьивземіыіх «-запоздалых случаях» можно
достигнуть хорошей коррекции отломков путем; скелет­
ного вытяжении. Поэтому в: условиях тылового- эвакогос­
питаля, применяя скелетное вытяжение, -можно- иеиравить
ошибки предыдущих этапов -эвакуацій и уменьшить про­
цент инвалидности.
Наши наблюдении охватывают 52 -сліучіай періеліоімов:
бедра. .Из них прибыло в пип-совой повязке .!с удов-летво■ригельным состоянием отломков без укорочения ш и
-с укорочением до 3 ом. 34 человек (26%), прибыло с не­
правильно сросшимися переломами- и (уйороченікіем от 3
до 11 сантим. 12 -человек (24%); среди переломов консо­
лидированных с укорочением оТ 3— 11 ем. преобладают
переломы- верхней 1/3 бедра;. Остальные 26 чел. (50%) —
переломы о інтраШлшо -стоящими отломками! и;, укороче139
■ниєм, но еще до наступления консолидации. По характеру
переломов! с иеудошлешорительиьм стоянием отломков
75 % из них является многооскольчатым» с наличием сме­
щения отломков зачастую е вкрапленными металлическими
осколками.
24% еяучаеві, где) уже йаютупииа коНеіояиідіацйя, с не­
правильным стоянием отломкові іи укорочением до 11 сан­
тиметров, не ¡могли:' быть нами іиісідраівшены. В качестве
иллюстрации привожу следующие ¡случаи:
С л у ч а й 1-й. Красноармеец М. 42 леіг доставлен
с неправильно сросшимся шюгооокольчаітым перело­
мом верхней 1/3 правого бе'дрл, после шрев.сгоі ране­
нии с большой деформацией в, области переломи.
П од-кож ей « I передней поверхности тбадра, шипом
выстоит проксимальный отломок косій. Раны за­
жили, консолидация имеется. Конечность резко атро­
фична синюшного цвета с ваіличиеім вегетативных
раіостройстві в стопе, стопа в зквинавеіруеиом ¡поло­
жений. I Годное отсутствие движений В: коленном и
гоілеео-ісітонноМ' суставіе, укорочєінве ■11 сантиметров.
Больной не ¡может Сидеть, /на кюіатылях ходит
с трудом. ■
С л у ч а й 2-й. Красноармеец М. 20 леТ, поступил
с неправильно ¡сросшимся переломам в верхней трети
правого ібедріа. Бедро, деформировано, искіриівжіние
•тиші «галифе», на іреишгешграашв имеется смещение
отломков! под углом. Консолидация имейте я. Стопа
в эквіино-віаіруийдім положений!, цшпотиічиа с выіраженньшиі в іе г е т ш ш и ш расстройствам?,, укорочение
7 сантиметров!, 'движение в голено стопном и кошен­
ном суставе о-тсугсгпуст.
. ,
Из числа переломав ¡без наступления консолидации
90% являлись тяжелыми инфец'йроіввнтіымй! переломами
е обильным гнойным отделяемым и- наличием івоопашительныіх явлений, так ¡кігк гнойные затеки на бедре наблю­
даются чащ-е, чем при открытых леірелЦиаіх д а Других
местах. Все больные прибыли в ‘ глухих или окшчатых
гипсовых повязках, которые в большинстве пришлось
снять из-за обострения восдалительного процесса или Не­
обходимости оперативного вмешатеЛьствл.
Вследствие
этого гіеред нами стоял ¡вопрос о выборе дальнейшего
¡рационального метода леічения. По Бедеру при лечении
40
инфецирсівіанньїх открытых переломові следует «е только
бороться е инфекщиіей, но и поставить ораву отломки в
благоприятное положение, так иак при неправильном істо/я •
єни. 0ТЛ0МК01В- КОСТИ; между НИМИ: искусстё@йщ образуются
полости, Ів которых легкої скопляются и задерживаются
гнойные выделения. Однако при инфецйроаанных откры­
тых переломах нельзя делать даОишьствєІніную репозицию
¡в “восиалеінныіх, пропитанных гноем ткіаіня-х для наложения
Норой гипсовой повязки. Учитывая неблагоприятные ре­
зультаты при. конісолйдироівіаиных с неправильным стоя­
нием от-ліомков- переломах, необходимо было р-епонироеать
ОТЛОМКИ), ЧТО; можно сделать только путем нежной . репо­
зиции методом скелетного ¡вытяжения. Чіаклкн указывает,
что) достигалась хорошая коррекция отломков- и в «запоз­
далых» 'случаях, спустя 10— 14 ¡дней послё перелома.
Особенность наших случаев заключалась ¡в том, что боль­
ные поступали, к нам спустя 2—3 месяца после ранения.
Несмотря на это в 12 -случаях был применен метод Ске­
летного ¡вытяжения. Применялось -вытяжение клеммом за
нижний метафиз бедра преимущественно при переломах
верхней 1/3 бедра м спицей Киршнера за -бугристость
больше-ібіврц-оівой кости. Груз’ на бедро до репозиции- о-т
4 до -10 клгр., в дальнейшем 4 Килограмма-. Необходима
длительная фиксация в правильном положении. Спицу
держали до двух месяцев. Осложнений на месте введения
спицы, не имели, в-аітем переходили на клеопавое-, вьітяже-ние с одновременной лечебной физкультурой, привожу ¡при­
меры полученных результатов.
С л у ч а й 1-й. Лейтенант М. 35 лет поступалчереіз 2Ѵ2 маояціаі после-- ранения с ¡открытым много•
¡оскольчатым переломом левого бедра нижней 1/3,
с- полны-м диасшаіэом отломков, смещением поі ширине
и захождением Но длине, с наіличие-м ¡в кости круп­
ных металлических _осколкоів и укорочением 6 сан­
тиметров-. Поступил в транспортной мостовидной
гипсовой повязке, -пропитанной гноем, на передней
к внутренней поверхности -бедра рана, края окна вре­
зались ві рану. Сильные бол». Првязка быда снята-,
но -затихании воспалительных явлений было наложено
ок-елейноеі віытяж-бніиіе з-а бугристость боіль-шеб-ерцоівой
ко-сти. В настоящее время ось правильная; укороче­
ние 1 ом-.., небольшое ¡ограничение движений в колен­
ном -суставе, полная консолидіация.
41
■
4
С л у ч а й 2-й. Крашоа-рмеед Б. 30 лет, -поступил
через 1¡/;-><месяца после ранения с- открытым много­
оскольчатым перелоійоім в средней 1/3 праного бедра,
с даийчяем глубокой межмышечной флегмоны. I Ipa¿был ІВ глухой КОКСІИТНОЙ ГИПСОВОЙ повязке, сломан­
ной, пропитанной гноем, гной вытекая Іиз-иод по­
вязки, состояние тяжелое, температура- 38,6°, сильные
боли. На ріентганограміме определялся многоосколь­
чатый перелом в средней преріи бедра со смещением
дністашь'нопо отломка сзади на 6 см. с массой кост­
ных и -металлиічериик осколков между отломками.
После глубоких .разрезов было наложеної ¡скелетное
¡вытяжение. 'Сейчас имеется мощная костная мо-золь,
укорочение ДО' 2 см.
•Скелетное вытяіжеіние было наложено в наших случаях
в -среднем через 66—90 дней после ранения. Из 12 случаевхорошие' 'результаты .получены -в 6 случаях с- укорочениемконечности В' 5 случаях] от 2 до 3-х сантиметров. В одном
-случае укорочение їв 1 см.
Уд о®летів орителыные результаты -получены в 4 случаях
■с укорочением конечностей 'от 3 до 4 сантиметров.
В одном случае вытяжение было снято через 3 недели
(перёдом у этого раненого е е сросся) и у' одного, вслед­
ствие тяжелого 'СОСТОЯНИЯ при наличии 'Ме-жмыішечіной
флегмоны, также пришлось ¡вытяжение (снять через не­
сколько дней.
Трудность ВЄДЄНІЙЯ ІЙнфеіЦИрОІВИІННЬГХ неіреломові іс- обиль­
ным гнойным отделяемым состоит в црашлынш дрЙікров ш 'гнойных полостей, предупреждении -затеков. .Припод­
нятое положение на шине конечности, 'Способствующее
притоку и оттоку крови, наряду с исправлением оси умень­
шает отечіноот-ь -тканей и дает, возможность лучше следить
за раной. Необходимо во ¡время перевязок не менять по­
ложения іотломікав, т. к. каждое изменение положения
от-ло'мкенв ві воспаленных тканях не только -задерживает
сращеіние перелома, -но, вызывай, всасывание гноя, угрЬжает общему состоянию больного. Необходимо оттенить
заботу о функции конечное^-.
После применения іскеяетнргО' внітяженіиія со второго
дня рекомендуется ды'хате/лнная гимп-астика іи активные
движения пальцами и стопой, С 8-го дня надо делать
под -контролем врача осторожное іеокращеніие четырехгла­
вой мышцы бедраі, «играть надколенником»., Затем пюгл-а42
жившие суставов. После падения температуры — активное
равгибаніие ві коленном ісіуетше до 100 разгибаний за
сутки.
Изучение нашего материала ¡позволяет наїм сделать
заключение, что выбор метода при лечений миогооекольчатых отееісітірелышіх переломов бедра заівиісиіт от клини­
ческой картины, локализаций1 и ■характера данного пере-'
лома. Применение' гипсовой иоюяізкиі Показано при перело­
мах без смещения внутрисуставных и при необходимости
дальнейшей эвакуации раненых. Ведущим методом в гос­
питалях глубокого тыла должен являться метод скелет­
наго -вытяжения, ■посредством которого мьг можем испра­
вить ошибку лечения -щ> предыдущих этапах и снизить
инвалидность. Применение ¡скелетного вытяжения заівисит ¡не от
орока:, -прош-еідшапо со дня ¡ранения, -аот наличия элементов
консолидации в каждом отдельном' случае. При отсут­
ствии консолидации и через 2—3 месяца, после ранения
■можно добиться хороших, результатов!. Основные моменты
лечения поздних многооскольчатых инфецирсжанныіх перел о ім о ів 1 бедра методом скеілёшного ¡вытяжения следующие:
•1) В связи с замедленной консолидацией применяются
удлиненные сроки фиксации, вытяжением от 2 до 4 меся­
цев.
.2) Необходима своевременная замена- скелетного' вытя­
жения липко -пластырями, . .
3) Нет необходимости производить вытяжение чрез­
мерно большими грузами. Однако грузы ¡малые цели не
достигают (от 4 до 10 килограмм).
4) Нельзя преждевременно, до інаІсТуцлания ,.консоли­
дации, устранять боковые: ¡тяги.
5) Необходим повседневный контролъ и предупрежде­
ние гнойнй'Х затеков— своевременные и радиікіащыные: оиераітивныіе івмеівательсгвіа.
6) Настойчивая ¡забота о воостаІновленИй функции в
ш и п о м суставе) ¡путем ранних движений в ¡суставе.
7) Разрешать нагрузку конечности только' после на­
ступления прочной консолидации.
Точной строго- последовательной системой лечения,
постоянным клиническим и рентгенолотійчепским крнтродем, большим терпением и ¡выдержкой врала при установ­
лении срока консолидации, добьемся снижения инвалид­
ности. при міноігооскольчатыіх переломах бедра.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АМПУТАЦИЙ И РЕАМПУ­
ТАЦИЙ В ТЫЛОВЫХ ЭВАКОГОСПИТАЛЯХ
А . П. Соколов.
(Ст. инспектор Эвакопункта № 44 майор медицинской службы).
Войта сопровождается в зтачитфшной степени повре­
ждением конечностей. По материалу эвакопункта повре­
ждения конечностей с переломом костей составляют
30,8%, из інійіХ, •повреждение нижних конечностей 10,5%.
Тяжелые повреждения конечностей вынуждают -хирур­
гов к производству ампутаций ерй самых строгих пока­
заниях к этой операции. Процент произведенных ампута­
ций к 'общему количеству повреждений конечностей со­
ставляет 2,84%. В общем количество ;про»звед.еяш£Шх
ампутаций невелико.
Конечной целью .ампутациіиі являётся создание культи,
годной к ношению протеза., при помощи которого ампути­
рованный мог бы хорошо ходить и работать.
Действіителшасть убеждает нас в том, что значитель­
ная часть ампутационных культей вследствие своей функ­
циональной непригодности ре может ¡быть протезирована.
Таким, образом,, учение об ампутациях представляет
собой весьма ¡важную, но, еще не разрешенную в. полной
степени главу социальной и особенно военной хирурга«.
Всякую ампутацию нижних конечностей следует протаводить пріи всех условиях по возможнее пи с учетом
' последующего протезирования.
Наибольший ингаереіе щ условиях госпиітальвой работы
Представляют вторичные ампутации.
Показания к аімпутадиіям должны ставиться весьма
строго и прибегать к ним следует іві силу необходимости.
Если требование в отношении ампутации относительно
нетрудно учесть при первичных ампутациях, которые в
сущности проводятся по типу расширенной первичной об44
рабатки ¡ран при, явной ¡нежизнеспособности конечности,
то несравненно труднее сделать это при вторичных ампу­
тациях.
■ Здесь ¡опытность хи.рур® имеет большое значение. Во
всяком случае ¡показания к вторичной ампутации «іеобко- ■
димо- ставішъ своевременно и не пропускать ¡срокоів ампу­
тации: запоздалая ампутация может закончиться гибелью
больного.'
Принципиальной равницы » понаіз-ашях к первичным и
вторичным -ампутациям нет, все дело Сводится лишь к
срокам -ампутации. С этой точки зрения -вторичную ампу­
тацию не без основания ¡некоторые авторы нарывают от­
сроченной ампутацией-.
Все ампутации с технической стороны, делятся на кру­
говые), лоскутные р коетно-пластические.
Одномоментный круговой способ, при котором все
мягкие ткани И яорти усекаются в одной ішіоско-стиі, дол­
жен' быть оставлен за исключением случаев!, когда- ампу­
тация пр-ойіэводатся по крайне! жизненным ¡показаниям, и
состояние іаімпутироваййого требует ¡предельной ¡быстроты
и безопасности .производства операции.
¡Одномоментный круговой ' - способ дает коническую
культю, требующую продолжительного лечения и централь­
ный, ¡спаянный с костью рубец, склонный к изъязвлению.
Такая -культя в огромном большинстве ¡случаев; не мо­
жет -¡бытъ протезирована.
Нельзя рекомендовать производить "¡первичные и ¡вто­
ричные ампутации по лоскутному способу, т. к. ампута­
ционная культя ;в -этих случаях не зашивается, а оста­
вляется открытой.
Костно-пластическая операция при первичных и ¡вто­
ричных ампутациях категорическій запрещается,
-Следует ¡стремиться, однако, -при ампутаций д а воз. можностй сохранить некоторый избыток мягких тканей,
кожи в особенности, и, таким «браком, производить нач-то
Среднее .между круговой и- лоскутной ¡ампутациями (косые
разрезы).
Помимо (раісіоечениія. -мягких -тайней существеннее зна­
чение имеет обработка костной культи и нервных стволов-.
В настоящее ¡время общепринятой обработкой костной
культи является анериоеталыный метод, предложенный
-в 1901 году Бунге.
Метод Бунге состоит ві том, что надкостница отде­
ляется -в периферическом направлении. Костная культя
45
остается лишенной надкостницы на протяжении 3—5
міиллиметіров и на ¡таком же расстоянии, производится уда­
ление эндоста и ¡вычерпывание костного моѳТа.
Метод Бунге пришел на смену поднадкоетвдму методу,
-который давал большое количество оютеофитоіві и экзо­
стозов-, го. к. ¡образование остеофитов -приийсызвается, глав­
ным обрізом, деятелшостщ щадкоотшцы- и костного мозга.
Метод і Буінге! вошел в- практику после первой империаілистинеіской войны и ¡впервые был проверен В1 1916 году
Г офететеіроім.
Оказалось, что этот ¡метод ¡шляется небезупреДныім- в
отношении развития ' оіалеофитой, ню оістеофитіыі при этом
методе ¡развиваются редко и разрастаются по біокаім- выше
■котра оіпіииа кюети. Участок кости, лишенный надкост­
ницы, , сеіквіасітриіруется. Образуемые ¡мелкие секвестрырассасываются, ве вь'ізывая нагноения.
Для обработки культи нерва предложено много спо­
собов.
Для предупреждения невром Витделеім предложено
максимально вытягивать нерв и ілеіревязать 'его как можно
выше -костного-' ошиа.
Неврома ¡представляет относительно частое явление в
.ашутацйоинькх культях и не может объяснить во ¡всех
случаях упорных болей и каузалгий, которые иногда ¡на­
блюдаются ¡в культе.
Чтобы .'Віоотіріеиятствіоівіать регенеративной- способности
конца перевязанного нерва, Крюпеір предложил іріаіздіавлш
влть іне/рв на месте его пересечений. Весьма: грубый ¡спо­
соб Крюгера., согласно жеіперимантаілыныіх данных, не
¡предупреждает развития невром.. Поэтому для обработки
К-у.-аЬ'Ш верівіаі целесообразнее пользоваться предложением
ГесСлевіича— не вытягивать нерві перед пересечением., $
осторожно отделять ¡его ют окружающих мягких тканей
¡и .дересакать острой бритвой выше распила. кости.
Вытяжения ¡нерва ¡ведут к надрыву ¡сосудов-, идущих »
нервных ¡стволах, и. образованию вінутристіволшіых -гема­
том, ві которых ¡школа академика Бурденко ищет разреше­
ние ¡вопроса о кіаузіаілгий культа
'Куиьіта нерви обладает сноообмоотыо к росту и репенеріации іи, чтобы ¡воспрепятствовать этому, акадіемик Бур­
денко ¡рекомендует производить элѳктрокоаігулиціиію сосудові, ¡входящих ві нерв. Эта операция технически' сложна.
Известный французский нейрохирург, нрданно .умер­
ший де Мартель, с целью облитерация, сосудов, читано46
щйх ¡нерв, ¡предложим перевязывать нерв/ кетгутом выше
его отсечении.
/
Значительная честь ¡ампутационных культей 'вследствие
овюіей функциональной 'ненригодінюісти, как уже сказано,
не может быть протезирована іи трёбует реампутаций. Со­
вершенно ясного- и бесспорного критерия к реампутациям
не ¡выработано. В этом деле многое зависит от личного
взгляда, и опыта хирурга, а также мастерства протезиста.
Поэтому ■¡показания к реампутациям одними .авторами
могут ставиться слишком расширенно, другими же, шобоі■рот, они суживаются до степени, йезуіслошіых и абсолютрык,
I
«
По ряду авторов- аімгаутационніыіе культи в- первую
империаяисітическую .войну почти в, половине іслучае.®
нуждались в- рс1аіміпутациіИѵ
Гекяіші, изучая материал Финской івоййы, ініашел ¡воз­
можным (без предварительного- ¡исправления культи проте­
зировать ■из 32 ріаненкпх с ампутаціионныіміи; культями
бедра: только 7 человек и из 33-х ' ¡с ’ культями 'ГОілеирй
4 человека, ш. е. из 65 человек 11.
Весьма широкие показания к ¡реампутации ¡ставит таікже
Штернберг.
По діайныім Моіскюівского' Инісітиітута Травматологии
реампутации, состіаівляют 44,*7%.
Воем хорошоі известно ю какой ¡неохотой в ряде ¡слу­
чаев! аімпутіаінты соглашаются на повторные ампутации и
••нередкіа отказываются от нее '.совершенно, -выписываясь
из госпиталей с порочной и негодной к протезированию
культей.
Ампутіанты уж е перенесли.. однажды тяжелую физінічёокую и психическую' травмы ® по- состоянию своей нерв­
ной системы некоторая их часть не может согласиться н а '
вторичные вдшутаЦіия.
По изучеінініоіму' мною материалу первого года войны
специализированного госпиталя для цротеіэировіаініия культи
то своему 'состоянию при пбступлейви разделены нами
следующим образом: культей готовых к Протезированию
23,8%, требовавших лечеініим 57,31 °/о и безусловно требо­
вавших реампутации' 13,83%1
.'
!
Таким образом, почти около трети культей после, пер­
вичны« ампутаций являются годными іво всех отноше­
ниях к протезированию.
Большую группу на Нашем ¡материале составляют
культи, требующие лечения. Из этой группы часть куль47
#
тей в дальнейшем .потребует реампутации. Большая же
часть из них при інйістовчивом и цешеісообразном лечении,
■может и должна быть цриготюівдакй к протезированию.
В общем реампутации составляют не менее 30 %.
Показаниями для реампутаций ад нашем ' материале
служили конические культи 39%, ддитадь’но незаживаю­
щие язвы 31,7%, несоответствующий уровень культа
17,2%, изъязвление рубцов. 12,1 %■.
Чаісіто іріѳампу'фющаі три расширенных к ним показаниях
производятся при незаживающих язвах и рубцах культи.
Мы полагаем, что только графические язвы должны
служить показанием к ' реампутации.
Мнение некоторых врачей, что эти язвы в' конечном
счёте заживут, совершенно необоснованно. Тратишся
много меіеящев іна ¡безрезультатіїое крмсерватиівяое' лечение.
Мы- не разделяем взгляда ю широком применении пла­
стических операций для закрытия тро'фичесіких язів иа
культе по одному тому, что типическая операции, как
реампутация, гораздо проще, чём пластическая,.и надеж­
нее ад своим результаітаім.
Пластические операции, по. нашему мнению,- Показаны
при, коротких культях,' где сегмент конечностей уж е не
позволяет Дрсизівеаш реампутацию. .
/■
Равным образом далёко, ке ' всякий рубец, спаянный
с костью, служит показанием к реампутаціиіи. Наш опыт,
как мирного, так и воєнного івіремеіни убеждает, что плот­
ные, оиріеп.шие, хотя и спаинйые с костью рубцы у неоиоріных культей вполне позволяют' аімпушродарным удов­
летворительно пользоваться протезом.
Результаты первичных ампутаций несколько могут
быть улучшены, хотя бы прежде всего тем., что они
не будут производишься я а ¡несоответствующем уровне
(по нашему материалу несоответствующий,уровень культи
ранен 17,2%).
1Іеріваищую ¡ампутацию, несмотря наі все жизненные
покаізаіния, хирург асе ж е должен в отношений! еегмбнта.
конечности производитъ іс относительвьш учетом посшеідующего протезіироіваияя культи.
С технической стороны реампутации долж ны ' произвюдш ъея безукоризненно. Крайне важно івыждіать время,
когда, делать реіаіміпушацшо. Скажем словами- I Ірноршін
«Рѳаміпутіаціи|и должіныі производиться при отсутствии
воспадателіьных явлений со стороны культи іи хорошем
общем состоянии больного.». Мы придаем' важное значение
48
в этом случае исследованию иров® и особенно1 реакция
РОЭ.
Особенно осторожно следует подходитъ к ¡реампута­
циям ів< случаях, когда рки производятся у б о л ш ій , переш'сшнх ампутацию п о поводу газовой инфекции.
Недооценка этого обстоятельства и поспешность в
це'лях сокращении срока лечения (вполне законное и
обязательное в условиях госпиталя стремление) іо произ­
водством реампутаций могут в- пошеопе,рационном пе­
риоде вызвать івспыішку газовой инфекции и привести
к иеталЫном.у исходу.
С профилактической цблыо обязательно перед опера­
цией у таких больных ¡вводится протийогангренозная
сыворотка по Безредько.
Реампутации! следует производить опытным хирургам.
'Протезирование культи весьма- остро ставит вопрос об
уровне ампутации и реампутаций в особенности. В отно­
шении выбора мест . -ампутации предложено несколько
еІрм. Наибольшее распространение получила! схема ЦурВерта-, Кафка; у мае ¡за. последнее- время начинает внед­
ряться схема Ленинградского Института протезирования
¡имени Альбрёіхта', разработанная Юсевичем, а также схема
Приорова!.
Все предложенные схемы ^учитывают т о л ью длину
костного, рычага. Функциональные ж е свойства культи на­
ряду с длиной костного' рычага определяются только со­
стоянием ¡мышц, которые делают протез активным.
Ампутация, проіизівюдиміаія на разданном -уровне конеч­
ности, в различной! степени; касается 'состояния, -мышц, что,
естественно, не может в даілынейшем «еі іоітраедт-ься на
состоянии- ¡ампутационной культи.
Наши анатомические исследования кров-ошабжения
мышц ншжниіх конечностей т в в о т ш нам выявить наибо ­
лее івіаіжные (оптимальные) зоны, .а пределах которых
особенно необходимо- крайне бережливое отношение
сегменту КОіНіеЧІН'ОСТИ.
Каждая мышца имеет различное! количество и ¡неодина­
ковый уровень ВХОДЯЩИХ в нее сосудов.
' Портняжная мышца- наі всем -протяжении получает
сосуды. В .приводящие мышцы входят ветвіи ва раостоя®з»-8— 16 ■самгшмшров ют симфиза. Прямая .мышца бедра
'принимает ¡ветви ів -зоне от 12 до 18 сантиметров, от ости
подвздошной -кослы. Широкая, йаружеая мышца от 15—
22 см. Двуглавая мышца бедра имеет оптишіданую зону
К
4
49
сосудистых ветвей, расположенную на л-ротяжевий от 8
до 18 сантиметр ов-. I ІолусухожилИгая мышца огг 10 до
15 см. и іполупереіпончаітая от 5 до 15 см. от седалищ­
ного буграі
На, осиовйнми этого нетрудно Ьоставкть себе анатоми­
ческую схему ампутации..
Ц
Расположение’' сосудов мышц голени, позволяем вы­
сказаться; за применение при ампутациях задник лоскуте®.
Я позволяю заявитъ, чтд в оптимальных зонах вхож­
дения сосудистых ветвей ів мышцы круговая ампутация
•не может быть оправдана.
Реампутации должны производиться лошутными мето­
дами. . Рассечение мышц проивведят весьма, бережйо, вся­
чески избегая их травмирования. На бедре показаны
передние лоскуты, на голеіни же задние лоскуты.
Культи голени с задними лоскутами на нашем значи­
тельном материале специашизированноіго госпиталя пре­
красно протезируются и являются функционально полно­
ценными.
Обработка сосудистонервиопо Пучка,, как важнейшего
акта операции,, аасшіуживіаіег особого внимания. Сосуды
должны быть хорошо выделаны и тщатедыно перевязаны.
Мы позволяем себе ш основании личного опыта, реко­
мендовать при, обработке нервных стволов’ их перевязку
шелковой лигатурой о предварительным) вівіедеииш в нерв­
ный ствол, 1°/о раствора новокаина независимо от того,
производится ли операция под мастной анестезией, или
общим наркозом.
Наш матфиад Обработки нервной культи перевязкой
охватывает больше оргии случаев, и ни- в одном ив них
мы не имели основания упрекать ¡себя в прйіміеінеінйи этого
метода.
_
■, р
Обычно после реампутации до пол,учения npometeä опе■рировіаінные находятся ,в госпитале й среднем около, 3-х ме­
сяцев. _
......
Мы не наблюдали ни одного случая у ник болей в
ампутационной культе.
Костная культя обрабатывается по апфи,остальному
способу Бунге.
Не разрешенным ¡вполне © операции ампутации
является вопрос о сшивании мышц. Большинство хирур­
гов,, по предложению Кохера:, прибегает к сшиванию анта­
гонистов с тём, чтобы мышцы нашли, себе новые точки
прикрепления.
50
Мышцы между еобой ніе срастают’ся и при 'сокраще­
нии отходят друг от друга.
Мы мышцы не сщивіасм, но, 'накладывая швы на кожу,
обязательно захватываем апоневроз и- фасцию.
■Однородные ткани хорошо срастаются друг с другом,
мышцы - же, находясь іві тесном Иедіиінении іо покрываю­
щими-их фасциями .ввеіпоневрозом, естественно прибли­
жаются друг к другу и .тесно соприкасаются.
При реампутации культя зашивается наглухо. В углы
раіны целесообразно' вставить віьшустикп, которые надле­
жит удалить на следующіий же день.
Необходимо указать- на строгое соблюдение асеійтики
и антисептики три1 производстве реампутации. Если нройз'водится реампутация по поводу незаживающей язвы, то
язву следует предвіаіритеілыно хорошо обшить марлевыми
салфетками.
Реампутации предпочтительнее производить под мест­
ной анестезией (в своей практике пользуемся анестезией
■по Бипхневскому) и прибегать к общему обезболиванию
лишь при коіатногИдаістычеіскик операциях.
,
Следует подчеркнутъ, что івю всех возможных случаях
при реампутациях стремиться к созданию спорных культей.
Лучше всего ампутационную культю в посяеоіперац'Юінном периоде укладывать на шину Беллера, особенно в тех
случаях, когда после первичных ампутаций производится
вытяжение для ускорения 'Сроков заживлещ я за кожу
культи.
В благо-приятио протекающих случаях мы считаем 'Воз­
можным после ампутации яри. незашитой культе 'прибегать
к наложению вторичного шва.
Надо, всеми мерами избегать порочной практики укла­
дывания культи иаі подушку, нередко, почти под прямым
углом, что ведеТ к образованию контрактур и тугоподівижнюстіи! в суставах, затрудеяю'щиіх и ¡в ряде случаев'
делающих невозможным последующее протезиіровайіие.
В ампутационной культе происходит рад ,'изменений,
тароцеісо формирования культи. Задачей шецтлизиріоівіанных отделений в госпиталей является обязательное вос­
питание и подготовка культей к- протезированию.
Воспитание культи в. основном сводится к ¡следую­
щему. Ампутационную культю следует как можно раньше
поставитъ ві условия, одинаковые с нормальной ногой,
а также воспитать ее m выносливость, сделать ее грубой
и-, таким образомі, невосприимчивой к давлению протеза.
іи і
4*
51
Раньше и •ирел'де всего после снятия швов должна
быть юнята повязка, и ві дащшіейшем не допускать ника­
кого утепления и укутывания культа
После заживления і раны применяются тепловые про­
цедуры, 'Легкий ¡масюаж и обязательно гимнастика, с целью
предупреждения юбразовіаіния контрактур.
Когда культя станет- наболезиенаой и спадет отеч­
ность, приступают к тренировке' конца, культи. Падавши-,
зают рукой на конец культи, ампутированной культей
производят упор на мешок ¡с песком и, ¡наконей, на Твер­
дые предметы.
і
■К протезированию после -ампутаций возможно п-рисггупить через Р /г—-2 месяца при активном проведении) ¡после-,
операционного периода.
Значение воспитания культи огромно, но, к -сожалению,
часто не доучитывіаіешс-я врачами.
Долг -врачей всех амлутироваиных сделать годными к
ношению протеза, к ‘сохранению ней ітрудоспособіноіати. При
харошеім пользовании протезом мачеоетаів,- согласно! ирл-'
каза « К О № 336 от 1942 года должен оставаться в рядах
, Армии на нестроевых должностях. •
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АМПУТАЦИОННЫХ
КУЛЬТЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
(Ориентировочные комплексы упражнений)
Л. Н. Андреев.
(Зав. кабинетом ЛФК Молотовского Мединститута. Ст. " инспектор
ЛФК отд. Эвакогоспиталей Молотовского Облздравотдела).
Методика ЛФК при ампутационных культях несколько
разнится огг методики Нри других травмах конечностей.
Раненый, у которого аміутиронада та или ш а я таютъ
той или иной .комечноош, (в. основном здоров1, .ампутаіціионщам культя ие нуждается я ¡строгом применений терапии
«покоя», «щадящей» и «іразраібапъюаіющей».
Чтобы добиітьіс-я Hiel только-кдавико-биодогш№кога восстановіЛедая ¡здоровья, но и скорейшего восстановления
тіруідоіспосо-бности ран -больного -м-ьв рекомендуем равбить
ш еле ампутационное- лечение на ¡пять периодов.
Первый период
I пер-и. о д (послеоперационный) И; 1 по 12 день
.
■ О'ПіераЦіИйі имеет целыо борьбу с вред-ныіми послед­
ствиями Маркова: -нарушение м-емнивШі дыхании, іпоедеогаеіріаціиоінные осложнения (¡пневмонии, вадеріжкіа стула,
мочеиспускания и др.),. ¡снятие -пешической ¡по-сілеопераціиюшой ¡травмы.
Упражнения ¡в (основном дыхательные.
II п е р и о д . -С 12 дня после операции — борьба ва по­
вышение мышечного еіерД С Ч ІВ О -'С ІО ІС уД Й С ІТ О 'Г о, інервшго то­
нуса и общей йрѳшро-вашіоіегж всего организма,' борьба, за
ускорение* местных ріегеінвратиівных процессов, -за ¡скорей­
шее- рессжьптѵіщ инфнльтріато-в! и т. іп.
УпріаіЖНеіНИІЯ -Пре'ИМіущеСіТіВі’еіННО ДЛЯ МЫШЦ здоровой КОг
«ечности, (всего аргандам-а, щадя- мышечные группы аімпутацишніой к у л ь т .
53
III п е р и о д . С 20—25 дней после опфаци«, имеет
целью медленную подготовку культи к временному про­
тезу, путем огрубения кожи концевой поверхности культи.
Упраіжщсініиія, шоісобешвугощие «огрубению культи», от­
личаются осторожной дозировкой и строго раюснитайнюй
'последовательностью и постепенностью нагрузки.
IV п е р и о д . К концу месяца) после операции. В этот
■период мы активно подготавливаем культю к постоян­
ному протезу и развиваем ловкость, увереЬйоеть движе­
ний, устойчивость у оперированного больного. Упражне­
ния, помимо- общеукрепляющих, локальных, включают в
себя и упражнения' с- закрытыми .главами при,' различном
положении конечностей. и туловища', с значительной на­
грузкой и амплитудой, 'ю цеЬью раізвйігия ловкоегщ. устой­
чивости, уверенности движений.
V ¡ п е р и о д . Приблизительно через 30 Дней после по­
лучения •временного протеза — обучеініие полноценной
ходьбе на постоянном протезе, выработка экономного
способа ходьбы, у совершенств овіаінне движений н смысле
йіх ловкаотиі, увсре|н(ноіСітйі, устойчивости. Также, как и в
IV' период ё, включают упражнения с закрытыми глазами
при различных положениях конечностей и туловища.
Первый период
I п е р в о д '(посілебпѳрйционный) с 1 до 12 дня после
операции. Ампутационную культю нужно держать в п р и ­
п о д н я т о м , (обеспечение оттока крови) и максимально
ір а з о гн у тіо м '(профилактика контрактур) положения,
как в тазобедренном, так и ві коленном ¡суставах, что
лучше .всего достигается ориподвятиѳм ножного конца
кровати и надожегаиеім шины Бе'ллераі или временной гип­
совой шины . Альберса (гипсовая лангетка, сделанная иіз
5—6 слоев гипсового бинта ¡еще на операционном сто­
ле) — захватывается ближайший сустав, и почти ¡весь про­
ксимальный сегмент КОНісіЧІНООТИ,
В этом •периоде упражнения в- основе<ш дыхательные,
вначале в медленном темпе,,¡а затем переход на средний
темп, ¡без строгой дозировки с постепенным повышением
,б ыстроты движения, силы-, длительности упражнения и ко­
личества повторений. Продолжительность уроиаі— І5-*
30 мйнут.
Из предлагаемого ¡ориентировочного комплекса упраж­
нений выбирается 5—6 упражнений, ісіповтарениіем каждого
54
та них по 3—5 іраз и чередованием нагрузки отдельных
. мышечных групп.
У п р а ж н е н и е I. Исходное положение — лежа
на іспите, руікиі вдоль туловища.
Вьш. — поднимание правой руки йаерх до сопри­
косновения ico спиінкой стула, кровати (вдох). Воз­
вращайте в Исходное положение (выдох). То же
лавой рукой.
У п р а ж н е н и е II. И. п. то же.
Вьш. Одновременное іподниіміание вверх 2-х рук до
соприкосновения со. іспийкой кровати, (вдох). Воѳвращение в.1 Исходное положение (выдох).
У п р а ж н е н и е III. И. п. — дежаі на спине —
руки на груди.
Вьш. ріаізвіеденіие: рук в стороны; (вдох). Возвра­
щение, в и. и. (выдох).
У п р а ж н е н и е IV. И. п. — лежа на спине руки
за голову, люкти вперед — вверх.
Вьш. Разведение! локтей в стороны (вдох). Воз­
вращение в и. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е V. И. л. — лежа на спине, руки
¡вверх, пальцы переплетены.
Вып. Отведение рук вправо до соприкосновения
с кроватью, с іотрывоеи левого плеча и поворотом
головы шяіріаівіо (вдох). Возвращение в иѵ н. (выдох).
То же влево.
У п р а жне нпиі е VI. Лежа на шине, руки, на
груди, палыцыі сжаты ¡в кулак.
1
Вьш. Напряж іешае «растягивание» рук © стороны
(вдох). Медленное »рзвращеіше ¡в: и. п. (выдох) с рас­
слаблением мужулатуры.
У п р а ж н е н и е VII. Л еж а на спине, руки вдоль
туловища, ладони, вверх.
Вып. Тыльное огибание в голеностопном суставе
здоровой конечности, пальцы) сжаты о кулаки (вдох).
Возвращение в исходное положение (выдох).
У п р а ж н е н и е VIII. Лежа на спине, рука вдоль
туловища.
Вып. Отведение здоровой ноли в сторону с наклоном
половы назад, вдавив затылок назад в подушку
(вдох). Возвращение! и исходно© положение (выдох).
У п р а ж н е н и е IX. И. а. Лежа,, на спине, руки
»ват. за края кровати.
55
Выл. Сгибание до прямого угла здоровой нижней
коініѳчиости ¡с наклоном головы 'Вперед (выдох). Воз­
вращение: в иі. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е X. И. Іп. до же.
/
іВып. Поднимание здоровой конечно-ош дю 45° о
гаэвюрютом головы (врвесво (выдох). Возвращение в
и. ,іі. (вдох).
У п р а ж н е н и а XI. И. п. Л еж а на сн-иіне, руки
вдоль туловищ а
Вьш. Одновременное поднимание іввіерх двух рук
и согнутой в кодене здоровой ноги (выдох). Возівіращение в и. п. (вдох).,
У п р а ж н е н и е XII. И. л'. Лежа на шине, хват
аа край кровати.
Выіп. Медленный переход из положения лежа в
положение сидя (дыхание произвольное).
Второй период
На1 13— 14 день после операции обычно снимаются шзы
при первичном гладком: -заживлении. послеоперационной
раны-, шйвд Альберса снимается да, день и прибинтовы­
вается только на ночь. В этот ж е период разрешаются
осторожные активные движения в, Іоперировіаініной конеч­
ности,.
С 14— 15 дня й о т е операции Шива Альберса окончаітельно -снимается и дакладьтаіется аластіиічеіс-мин или три­
котажный ібиніг іо целью ускорения мышечной атрофии,
больному разрешаются пассивные1 и бой,ее активный дви­
жения оперированной конечности.
С 15— 18 дня: раізрешіаютіся с йоільшой активностью сги­
бания и ріаѳтбашія, также ротационные движения ампу­
тированной конечности.
В то ж е время, чтобы уменьшить в культе застойные
явления, реікомеіндіуеѴгея применение- іоітоаіеыиаю-щего мас­
сажа „.(разминание, по-глаДшвание на отделе- конечности
прокшмелшееі культи) с целью укреп лени« и усиления
мышц в, ■оперированной ію о н іѳ ч н о с іт и , яоі не «а, .самой культе,
т. к. кассируя Іааімую культю, мы будем только! задержи­
вать развитие атрофии мышц кулыгіиі (ІОсевич М. С.).
На культе возможно только профилактическое попере­
менное смещение -оіиеран,ионного ¡рубца для улучшения
подвижности и уетраніѳния спаек іс подлежащими, тканями.
В этот период рекомендуется также психогенная шм55
иаіотиікіаі в воображаемом суставе (после его ампутации)
с целью увеличении силы в оставшихся .мышцах.
С 13— 14 дни после операции при первичном натяже­
нии ¡раны ¡при отсутстшш ими. -слабо івіыіраіжейшых болях в
«ей, При інормаілыной или субфеібірильной температуре и
при вторичном ■натяжении іріаініыі, удовлетворительно грану- *
пирующей поверхности кульм , рекомендуется широкое
применение лечебной физкультуры-.
Из предлагаемого ориентировочного комплекса упраж­
нений рекомендуем:
Вводная часть (3—4 упражнения о повторением
3—4 раза. Продолжительность 3—5 минут).
У п р а ж е е н н е I. И. п. — лежа на Спине, руки
вдоль,, туловища.
Вьщ. Поднимание обеих рук вверх' (вдох). Воз­
вращение ■» іи. іп. (выдох).
У п р а ж н е н и е II. И. п. — лежа на -спине, руки
согнуты в локтях прред грудью.
Вып. Разведение рук в стороны (вдох). Возвра­
щение ві и. п. і(выідох).
У п р а ж н е н и е III. И. п. — Ле&кя-. на спине, хват
¡руками іэа Спинку кровати.
Вып. — Подтягивание на. руках .(вдох). Возвраще­
ние .в и. п. (рыдох).
У п р а ж н е н и е IV. И. п. — Лежа, на спине, хват
руками за края кровати.
Вып. Полное сгибание здіоріоівой нога, не отрывая
пятки от постели (выдох). Возвращение- іві и. п. (вдох).
У п р а ж н е н и е V. Лежа- на спине, руки ві сто­
роны.
Вып. Мак рук вперед' с хлопком в; ладоши
(вдох). Возвращение в и. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е VI. И. п. — Лежа т спине,
. руки согнуты в- локтях.
)
Вып. Прогибание в грудной части позвоночника
с опорой на локти иі голову (вдох). Возвращение
в и. іп. {выдох).
У п р а ж н е н е іе 1 VIL — И. и. Лежа на шине,
руки вдоль туловища
Вып. Наклон туловища и головы1 вправо — левая
рука скользит вверх до пю.д.мышікіиі, правая скользит
Вниз до голени. Возвращение в. и,, іц. (дыхание произв олынюе/). То же влево.
57
У ліра ж щ ем и є VIII. Й. іп. то же.
Вып.
Одновременное
отведение одноименных
верхней и ииіжіней КОИЄЇЧІНОІСЩИІ (культи) в сторону
с ѳаіцрокіидыівіаіниш-гіошіоівіЫ! ма&ад (івідох). Воз'», в- и- п.
У п р Я ж га е мине IX. И. и. Лежа на шине, руш
за- голову,, локти ©верх.
Вьш. Разведение локтей в стороны (вдох). Возвр.
В' и. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е X. И. я. Лежа на они,не, хват
рунами за, края кровіаітиі.
Вьш. Ив положения лежіа перейти, ©і положение
сидя (выдох). Возвр. ¡в и. я. (вдох).
У п р а ж н е н и е XI. И. я. Лежа на спине, руки
в стороны, ладони, вварх. ,
Вып. С ' отрывом левого плача,, поворотом головы
вправо (достать ¡лежащую, неподвижно- правую руку
с хлопком в: ладош® (вдох). Во'зв. в и. п. (выдох).
Основная часть (5—8 упражнений с повторением
3—4 раза, продолжительность по 15—20 мкін,.)..
У п р а ж н е н и й I. И. и. Л еж а на спине, руки,
вдоль туловищ,а.
Вып. Разведение рук и одновременно ног (одна или
две культи) їв стороны (вдох). Возвр,.; їв, и. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е II. И. п. Лежа на шине, ¡руки
за голову.Вып. Поднимание здоровой йоги до 90° '(выдох).
Возвр, в и. іп. (івдох).
У п р а ж и Є ни є III. И. п. Л еж а иа, спине, руки
/вдоль туловища,
Вып. Медленное поднимание культе, ив'фх с под­
держкой здоровой конечносте. (выдох). Возвращение
©. и. и. (івдох).
У п ір а ж я ¡e и и е IV. И. п. То же.
Вып. Медленное1 сгибание культи.
У п р а ж н е н и е V. И. п. то же.
Выл. — Медленное піргіід( 1ие культи (дыхание
произвольное).
У п ір а ж ,н е w її е; VI. И. п. Лежа иаі ш ине с опо­
рой на ступню icomywoñ ів каленіе здоровой ноги.
Вып. — Поддам,едаке таза іа Однопреманным под­
ниманием, куиьтіиі BiBjeipx с (опорой m плечевой пояс
•и стопу -здоровой' ноги (вдох). Возвр,. в- № п.
(выдох).
У п р а ж н е н и е -VII. То же, но с отведением,
■приведением., сгибанием и разгіиібаеіием культи.
У п р а ж н е н и е VIII. И. н. Лежа на спине, руки
вдаль туловища.
Вып. Сгибание в ¡разгибание в. галеностйбиньгх
суставах как здоровой йога1, так и ¡в воображаемом- голеностопном’ суставе ампутационной конечности
(по поводу ампутации стопы). То же сгибание и
разгибание в- коленях суставах при ампутации в-ж ж вёй трети бедер1.
Заключительная часть (2—3 упражнении по 3—4
раза. Продолжительность 3—5 минут).
У п р а ж н е н и е I. И. п. Лежіа на шине, руки
вдоль туловища. Вып.— ¡Поднимание рук вверх
(вдоіх). Возів. в и. п. с расслаблением-- мускулатуры
«уронить» руки (выдох).
, У п р а ж н е н и е II. И. п. то же.
Вып. — Поднимание головы- (с вдавившем, за­
тылка el подушку) и. плен ввіерк, а рук вперед (вдох).
Возвр. в ія. )П. о расслаблением мускудатурыі («уро­
нить» голову, ¡туловище и-.руки) — выдох.
У.п р а ж' ін е и и е III. — И. п. то- жё.
Вып. — Грудное, брюшное, полное (смешанное)
дыхание с равшчныім положением рук.
У іп ¡p¡a ж н е н и ¡e IV. — И. п. то же.
Вып. — ¡Статическое напряжение всех мышц туло­
вища и конечностей. Полное расслабление.
У п р а ж н е н и е V. — И. п. Сжать пальцами пра­
вой руки кончик' носа, а пальцами, лавой руки ¡захва­
тить правое ухо.
Вып. — Быстро пальцами правой руки захватить
левое ухо, а пальцами левой руки ікюрчик носа. По­
вторить (несколько- раз.
Третий период.
С 20—25 дня после .юрерации. Операционный рубец
достаточно окреп, явления отека и инфильтрация ¡мягких
тканей в значительной -степени ликвидированы-.
Методика! ЛФК третьего- периода будет ¡заключаться -в
крайне .медленной, постепенной -подготовке культи к про­
тезированию путем «огрубения» кож и концевой пов-ерх59
насти культи, чтобы- создать достаточную сопротивляе­
мость для последующей .носки протеза.
Механическое воздействие на кожу — осторожное по­
степенно усиливающееся давление культей ма. подста­
вленную подушку, кусок брезента, укрепленный в попереч­
ной (рамке, ладонь инструктора, дощечку, костыль Гохта,'
поколаічивіаініие прутиком по концу культа, жолобок с
а эр о б о л ь н ы 'М імячем д-ра Андреева и т. іп.
Воспитывать выносливость, опороепособвооть культи
нужно с большой осторожностью и немедленно прекра­
щать '«огрубение» при появлении воісшшитєільїньвх явлении
(полный покой культи, комплексы, ванны, и т. п.).
Вводная часть упражнений (3—5 упражнений сро■вторением по 3—4 раза, продолжительность 5—8
минут).
У п р а ж н е н и е I. — И. п. Лежіа на шине, руки
вдоль туловища.
Вып. — П о д тятвгаи е рук к поддшше'чным впа­
динам (вдох). Возвр. в и. п. (выдох).
У п р а ж н е н и е II. — И. п. То же.
Вып. — Поднимание рук через стороны вверх
(вдох). Воз. в іи. и. (выдох).
У п р а ж н е н и е III.—-И. п. Леж а на спине, рука
гаа труди, пальцы сжаты в кулаки.
Вып. Напряженное «растягиіваниіе» рук (кулаков)
ві стороны (вдох). Воз. в и. п. (выдох).
У п р а ж и е я и е IV. — И. п. Лежа на спине, руки
вдоль туловища.
Вып. Круговое движение плеч (вперед; назад)-при
свободно' лежащих руках вдоль туловіищіа. Ды­
хание произвольное!.
У п р а ж и е и н е V. — И. п. Лежа на (Спице, руки
подтянуты к груди, опора на- кисти.
Вып. — Ив положения леж а перейти в положение
полусидя. Возвр. е и. и.
У п р а ж н е н и е VI. — И. п. Лежа на шине, руки
вдоль туловища.
Выл. — Из положеніи® лежа піеірейті» ів положение
сидя. Руки паіраллалыно норам. (Выдох). Возвр'. в и. л.
У я р а ж в -e и я е •VII. Сидя на кровати, руки • -за
голову, локти вперед.
Вып. Разведение локтей в стороны (вдох). Воз.
t'B¡ и. п.
60
У п р а ж н е н и е VIH. — И. и. Сидя ш кровати,
руки ві сторону, нош врозь на ширине! плеч.
Вып. Поворот корпуса влево- (вдох).: Возвр. в- и. п.
(выдох). То же в др. оторону.
Основная часть (8— 10 упражнений с- повторением
по 3—4 раза, продолжительность 20—25 минут).
У:п р а ж в е и и е I. — И. п. Л еж а на апине, руки
вдоль туловища.
Вып. Поднимание обеих ног (йога и культя) ,до
90° (вдох). Воізві. ,в и. >п. (выдох).
У п р а ж н е н и е И. — И. п. Лажа на спине, іріуки
хват за края кровіатіи.
Вьш. Поднимание обеіах ног прямых (йога и
культя) «верх. Разведение- в стороны. Возівр. в и. ri.
(дыхание произвольное).
У п р а ж н е н иге III. — И. п. то же.
Выіп. Круговые движения в тазобедренных eyomвіах в одну и другую ісіторону одновременно и пооче­
редно- в обеих ¡ногах (нога и культя).
У и ір а ж н е в и е IV. — И. и. Лежа н:а с пике, ¡руки
хват за края кровати, здоровая нота ¡сверху культи.
Вьш. Поднимание культей здоровой !но-ш. (Вдох).
Воізівр. ів и. н. (выдох).
У п р а ж н е н и е V. — И. п. Лежа на спине-, руки
хват за край кровати.
Выіп. Осторожное давление культёй на подсіта'вшенную подушку, на кусок брезента, ¡вставленный в
рамку, ладонь инструктора, дощечку (сиілаі давле­
ния постепенно увеличивается). (Дыхание- произволь­
ное)-.
У п р а ж н е н и е VI. — И. п. та же.
Вып. Легкое постукивание по постели культей
(•дыхание произвольное).
У п р а ж ,н е ¡ни е VII. — И, и. Лежіа на животе,
руки вдоль туловища.
Вып. Поочередное поднимание ног (нога и культя).
То ж е одновременно (дыхание произвольное).
У п р а ж н е н и е ! VIII.— И. 1ц. -Стоя на колене
здоровой ноли;
Вып. Осторожное давление кулвт-ей на подста­
вленную подушку, дощечку (сила .давлении посте­
пенно увеличивается). Дыхание праизволыное. То ж е —
постукивание. 61
У пір а ж. н е н и є IX. — И. п. Лежа. ,на животе с
упорам щ руки.
¡Вып. Выпрямив руки, перейти к положению т
четверевьках іс упорам га 'колени (при ампутацион­
ной ¡культе ниже колена;) (вдох). Возсвр, ві и. и.
(выдох).
У п ір іа ж и е и и є X. — И. іп. на -четвереін-ыюах.
Перейти ®
стоя на коленях е
отрьіівюм рук ІИ ¡вьвпрямшениеім корпуса; с одноівременвым отведением плеч Назад (івдоіх) при ампутации
ниже колена. В о із ів і. и и. л ' (выдох).
У п р а ж н е н і и е XI. — И. ,и. Стоя на коленях
(при ампутации ниже1 кюілеініаі).
То же! с паілкой, іс гантелями.
У л <р-¡а ж н е в н е . XII. — И. п. Стоя на .четвереньках.
Выл. Ходьба ло кровати (при ампутации ниже
колена).
У
XIII. — Лежа
іВ
ы
п
В
іп
.
і р
д о л ь
п о л о .Ж
а
ж
и
е
и
т у л о в и щ
М З Д И Ц И М
б о Л
И
я
И іе ,
е
а ,
Т .
'Ш
о н а
о к о л о
П .
ІВ
ж
к у л ь т и
е л о б к е :
ІС
м
я ч
с п и н е ,
р у к и
( іа ѳ ір о б о л ь н ъ ш
Ш )К И О Н О М (
¡в
,
с т о р о н у
к у л ь т и ) .
Вып. — Отбивание мяча (дыхание произвольное).
У Т! ір аі ж е е н и е XIV. — И. п. Лежа иа спине.
Вып. Упражнении о блоком' (дыхание произвольное).
У п ір а ж и е)н и е XV. — И. п. Сидя.
Вып. Упражнения о блоком. (Дыхание произволь­
ное).
і
У п і р а ж в е и и е XVI. — И. л. Лйжа иа кровати.
Вып. Сесть иа кройаггь, спустить здоровую ногу
культю к полу без помощи рук. Возв.
и.
(ды'хаініие произіволыное).
У п р а ж е е н >ие XVII. — И. п. Стоя на здоровой
ноге с опорой на спинку стула, на костыль иі т. о.
Выл. Различные движения одной .рукой с увели­
чивающейся іаічйлиітудой. То же о •закрытыми гла­
зами (дыхание произвольное).
У п ір іа ж и е и и е XVIII. -— И. и. Стоя ва здоро­
вой йоге без опоры.
Выл. Различные движения одной рукой с 'увели­
чивающейся амплитудой. То же двумя руками. То же
с закрытыми глазами. (/Ш хтщ е произіволыное).
У п р а ж н е н и е XIX. — И. п. Стоя (на здоровой
ноге с опарой на спинку о т о ж на костыль и т. п.,
•глаза закрыть.
и
Ві
ІП .
і і
Вып. РаЗЛИЧНЫе движении головой (наклон вниз,
назад, влево, вправо, вращение и т. п.). То . же 'без
■поддержки (дыхаіние произвольное).
У п р а ж н е н и е XX. — И. п. То же.
Вып. ТТриаадІарЩ ХіВЬІіД°х)- Вое. ® И- и. (вДох).
У п р а ж н е н и е XXI. — И. п. Стой иаі здоровой
ноге.
Вып. Наклон ау ловиш; а вперед, назад, в стороны
при различагьі'х положениях рук (на пояс, к плечам, на
затылке,, вверх й гг. п., дыхание: произвольное).
У п р а ж н е н и е XXII. — И. п. Отоя с палкой.
•Вып.і Обычная ходьба, ходьба по заданиям (дых-аіниіе іпроиізвюлыное).
У п р а ж н е н и е XXIII. — И. п. Отоя на; здоровой
ноге іе опорой культи на кровать (постукиеайие
культей1о кровать с возрастающей силой).
Заключительная часть .(2—3 упражнении, с повто­
рением по 3—4 раза. Продолжительность 3—5 минут).
У п р а ж и е я .и>е I. — И. п. Сидя, руки опущены.
Вып. Поднимание: рук вверх :(івд,ох), потрясти их.
Возвір. в: щ. п. «уронить» руки с расслабл енмой муску­
латурой (выдох).
У и р іа ж и е н и е II. — И. п. То же.
Вып. Поднимание рук вверх '(вдох), потрясти их.
Поеледюіваітфьеое расслабление рук вверх (вдох), по­
трясти их. Последовіательное! расслабление рук по
суставам ' в лучезапястном,, локтевом иі плечевом
(выдох).
У п р а ж н е н и е III.— И. п. Лежа на спине, руки
вдоль туловища.
Выіп. .Поднимание здоровой ноги из культи вверх
до 45—90°, потрясти их (вдох). Вое. .в йі. я., «уро­
нить» ногу и культю с расслабленной муакулаггурой.
У п р а ж н е н и е IV. — И. о. То же.
Вьш. Дыхание брюшное, грудное, полное с раз­
личным положением рук.
Четвертый период.
Как и ів предыдущих периодах, урок должен состоять
$з вводной, основной и заключительной части с учетом,
что все упражнения IV периода проводятся с временным
■протезом.
63
Методика ЛФК IV-го периода имеет ту особенность,
что помимо' ¡непосредственного воздействия: на культю,
ПОДГОТОВКИ ее К ПОСТОЯННОМ-у Протезу, МЫ ДЛИ1 развития
ЛОВКОСТИ!,, уверенности движений, УСТОЙЧИВОСТИ, ИОЛіЖНЫ
назначить фиэулражнения и для самого больного, о за­
крытыми я о,ткрытыМй глазами.
Вводная часть (8—10 упражнений, ю повторением
по 3—4 раза, продолжительность 5—8 минут).
У п р а ж н е н и е І. — И. п. Сидя на кровати,
■кисти ладоней па голове, пальцы «в замок».
Выл. Подтягивание рук вверх е поворотом ладо­
ней вверх (вдох). Возвращение; к и. п. (выдох).
У и р іа ж и е ¡н и е • И. - - И. іп. Сидя иа кровати,
руки на пояс. Вып. Отведение рук 'В' стороны', ладони
вверх (вдох). Возвр. |В Ій. п. (выдох).
У р р а ж и е н и е III. — И. п. — Сидя иа кровати,
руки к щлечаім, ладони внутрь.
Вып. Поднимание рук вверх, хлопок в ладоши
над головой (вдох). Возвращение в и. и. (выдох).
У п ір а ж ін е н ,и е IV. — И. и. — Оидя ¡на кровати,
руКи за голову,, локти вперед.
Вып. Отведение локтей в. стороны с преодолеіваеиемі некоторого! сопротивлеіния, оказываемого годо­
вой (вдох). Возвращение © и. іц .
¡
У п р а ж н е н и е V. — И. п.. — Сидя на кровати,
руки ві ¡стороны-, ноги на шиірину плен.
Вып. Нагибание туловища вперед, кисти рук к
носку здоровей нош (выдох); Возвращение в и. п.
(вдох). То же к носку протеза.
У п р а ж ін е ін и е) VI. — И. п. Оидя на- кровати,
руки на коленях.
Вып. Поднимание ¡рук’через .віерх - - назад о ініа■ клоном корпуса! и головы назад (вдох). Возвращение
в: и. п. -(выдох).
У п р а ж н е н и е VII. — И. и. Сидя на кровати,
руки -в ¡стороны.
і
Вып. Ладони левой руки іс поворотом корпуса ¡и
головы, достать ладонь правой руки -(-стоящей не­
подвижно), хлопок ,ів Ладоши. Возіаращеінае в- и. п.
То ж е вправо. -(Дыхание ироизв'.).
У п р а ж н е н и е VIII. — И. п. Сидя на кровати.
В руках меднцпнбол.
64
Вьш. Различные упражнения е медиащнболом
(дыхание лр оизвол ьное).
У п р а ж н е й и е IX. — И. п. Сидя ш кровати,
руки перед грудью, пальцы сжаты а кулаки.
Вып. Имитация бокса. (Дыхание произвольное).
Основная часть (8—10 упражнений с повторением
по 3—4 .раза, продолжительность 30 минут). •
У п р а ж н е н и е I. И. п. — Оидя на. кровати.
Нога здоровая и ю протезом вьітянутьіі.' Руки •— хват
за край кровати.
Вып. Одновременное перекладывание ног здоро­
вой и с протезом влево..- Возвращение в и. п. То же
вправо. (Дыхание ДршізіВі.).
У п р а ж н е н и е II. И. п. То. же.
Вып. Одновременное разведение ног (здоровая и
с Протезом). Возвращение в и. п. (ды®а|нйе| ¡произ­
вольное).
У л ір іа ж я е 1ни е III. И. л, То же'.
Вьш. Попеременное поднимание ног (здоровой и
є протезом) горизонтально' плоскости кровати. Воз­
вращение Ві На п . (дьіхеїние (произівіоільіное).
У п р а ж н е н и е IV. И. и. То же.
Вып. Из ЇЇОЛОЖЄІН0Я СИДЯ перейти :В( положение
стоя на ¡пол. (Дык. произв.). Всавращение ¡в и. и.
(дых. праи-звальное).
У и р л ж н е :И» е V. И. II. То же.
Вып. Наклон туловища влево, левая рукаї (оги­
бается в! исщге, правая рука.’ (следует за коїрпусом
(выдох). Возвращение в и. п. (вдох). То . же, їв дру­
гую сторону.
У п р а ж н е н и е VI. И. в. Стоя (с палкой.
Вып. Поднимание прямой с ¡временным протезом
нова до 45° (выдох). Возвращение в и. п. (вдох).
То ж е другой ногой.
У п р а ж н е н и е VII. И. п. То же.
Вып. Отведение ¡прямой гаогм ¡с протезом ві сто­
рону (вьщіох). Возвращение в и. п. (вдох). То же
другой ногой.
У п р а ж н е н и е VIII.-И. п. То же.
Вып. Вытягивание прямой ноги с протезом впе­
ред и. рисованием в. воздухе этой ногой круга. Воз­
вращение ¡в №. п. (дых,- протав.).. То же другой
ногой.
5
65
У п р а ж н е н и е IX. И. -п. Отойфа с временным
протезом ¡без пайки, ноги на ширине плеч, ¡руки юіпуЩ аН Ы .
,
і
Вын. Поднимание прямых рук через ¡вперед .вверх
(вдох). Опускание ірук ¡чфеїз стороны ¡с возвращением
ні и. и. (¡выдох).
У п р а ж н е н и е X. И. п. — Стойки о временным
протезом без валки, ноги на ширине плеч, руна ¡вы­
тянуты вперед.
Вьш. Резкое разведение рук в стороны (вдох).
У п р а ж н е н и е XI.. И. п. Руки а стороны,, кйстшг
сжаты В! кулаки*.
Вьш. Круговые дМвжания !в ¡плечевом ¡суставе
©перед и назад с постепенным увеличением ампли­
туды движении.
і ’■
У п р а ж я е н и е XII. И. п. То же, но рука к плечам.
Вьш. Поворот ¡туловища и наклон к левой ноге,
руки опускаются ¡вниз и касаются пальцами калена
(выдох). Возвращение ві и, п. (вдох).
У п і р а ж и е и И ' Є XIII. И. п. То же, но руки пе­
ред грудью.
)
-і - :
Вьііп. Наклоів корпуси назад, руки в стороны
(вдох). Возвращение іві- и. п. (выдох).
*
У п р а жін є н и е XIV. И. п. То же.
Вьш. Наклон -туловища1 вперед, руки через сто­
роны назад (выдох). Возвращение в и. п. (вдох).
У п р а ж: н с н и е XV. И. ¡п. То же, но правая
•рука вверх, левая івьгшнуш вдоль туловища.
¡Вын. Левая рука внерх, правая вдоль туловища.
Возвращение В! и. п. (дыхание произвольное).
У п р а ж н е н и е XVI. И. п, Стоя, ноли на .ши­
рине плеч, ¡туловище согнуто под прямым- углом,
рук® ¡на, затылке.
Вьш. •— не ¡выпрямляясь (поворот туловища вправо
(¡выдох). То ж е ¡влево.
■ У п р а ж н е н и е XVII. И. ¡п. Стоя, руки вдоль
туловища. Вьщ. З-апрокадъшйшзе половы назад. Возвращение
ні и. н. То же ¡вяиз, ів'лігіво, вправо и то ж е с закры­
тыми главами. (Дых. произвольное).
У п р а ж нев-и-е •XVIII. И. п. то же.
Вьш. Поднимание рук через стороНы вверх, хло­
пок в. ладоши) с запрокидыванием! головы назад. Воз­
вращение- ¡в и. п. (дык. произвольное).
У л р а ж и е и т е X I X . И. іп. Стоя, р-ук-и вдоль
туото-вища.
,
.
,
Вьш. Наклон туловища вифе-д. Возвращение а
и., п. То же назад, влево, вправо, то же, «о с закры­
ты м ; глазами (дьшшше произвольное).
У и р а ж к с н в е, XX. И. и. Стоя, руки ніа поясе.
Вып. Наклон чудовища «перед (выдох). То же
назад, влево, вправо, ко с закрытыми главами..
У п р а ж н е а и е XXI. И. іп. Отоя, (руки на за■тылке.
Выш. Наклон ту.-кА-лица вперед (выдох). Возвра­
щение в и. л. (вдох). То ж е назадъ влево, вперед
шо: же, но о закрытым«- глазами.
У п р а ж н е н и е XXII. Стоя, руіки вверх.
Вып. Наклон туловища вперед (выдох). Возвра­
щение ів и. и. (вдох). То ж е назад -влево, вправо
то же, но е закрытыми главами.
У п р а ж н е н і и « XXIII. И. п. Отоя Ь шашкой,
Выпі. Ходьба обынйай. То- же, по іо закрытыми
глазами (дык. ироязволывое).
У п р а- ж ін е в и е XXIV. И. п. то- же.
Вып. Ходьбу по (прямой линии (Дых. произвольноеі).
У п р а ж н е а иі е XXV. -Стоя с- палкой.
Вып. Ходьба о-бытаияі, с высоким тодмшмашем
колен, то же-, но с закрытыми глазами. -(Дых. пройвволькое).
У пір-а-ж и е в д - е XXVI. И. п. То же.
Вып, Ходьба ш прямой линии, ч«змейка» и «пет­
ля». (Дыхание произвольное).
У п р а і ж и е і и и е XXVII. И. п. Стоя без палки.
Вып. Ходьбаі обычная, с вы-еошм подниманием
колен, но о закрытЖ-и главами (дык. ирошвольное).
У н ір а ж |н іён и е XXVIII. И. п. То же.
Вып. Ходьба- по 'л-рямой Лиши ѵ о-отаяавками по
сигналу, с хлопками в ладоши, шаг на- месте, «круг»,
«петля», «змейка» (дыхание произвольное).
Заключительная часть (2—3 упражнения о шоівтореінйіем по 2—3 раза Продолжительность — 5 минут).
У п р а ж н е н и е I. И. п. Стоя без палки.
Вьш. Поднимание- прямык рук „через ‘вперед вверх
с задрокид-ыів-аниеім головы назад о напряжением
5*
67
. мускулатуры (вдох). Возвращение в и. п. уровня
ооВДВДоВайпеШьно голову., плечи и .руки '(выдох).
У .п р а ж и е я и е II. И. п. ¡Стайка — руки перед
грудью.
Вьт. Разведение локтей назад о ¡напряжением
(вдох). Возвращение в. т. п. уровня руки вдоль
туловища (выдох).
У ;п р .а ж н 4 н и е III. Стойка 'без палки.
Вьт. Покачивание (о расслабленной мускулату­
рой) ноли с протезом- вперед и ¡назад (дых. произ­
вольное).
У я р а ж н е я я е IV, И. п. Основная стойка.
Вып. Дыхание «трудное», «брюшное» и «полное»
(смешанное) с ¡различным положением рук.
Пятый период.
Методика ЛФК пятого; ¡периода целиком согласуется
с задачами, стоящими, для этого периода — на мдиоималь •
мое 1пришо|соблени1е ампутационной конечности к правиль­
ному ¡функциоиираванию, а для этого так -же, как и в чет­
вертом периоде, строится- урок с- Нводной, Основной и
заключительной частью, -так ж е ¡подбираются упражнения
ИЗ ПреДЛОЖ'еШОГО !О!рИ!0НТйрО:ВОЧНОГО КОМПЛеК)Сй| .упражне'.ний, НО' с- большой нагрузкой, амплитудой дви1жении ¡силой
■((волевое усилие), длительностью и характером движений.
Продолжительность урока 30—40 ¡минут.
Вводная часть.
У г; р а ж я е « ш С I. И. р. Стойка, .рука одна —
хват з-а ¡палку, вторая — вдоль туловища.
Вьш. Подии-марие свободной руки- через положе­
ние вперед (¡вдох). Возвращение в и. п. (выдох).
То же, но двумя рукама без ¡гкаидюи.
У и р а ж и е « и е! II. Вы:п. Поднятие ¡свободной
руки через положение ® сторону, вверх, о наклоне­
нием головы назад (вдох)’ Возвращение в и. п. (вы­
дох). То же, но двумя руками бее палии.
У п ¡р ¡а- ж н е- н и ё III.- И. п. Стоя, одна ¡рука за
голову, а другая — хват за пашку.
Вып. Ловор-аздвшие туловища: и головы ¡влево
(¡вдох). Возвращенке -в исходное положение (выдох).
То Ж-е В< другую сторону.
I
68
Уп р а ж и ен и с
ЛОКТИ в п е р е д .
IV. I I.
п.
Отюя, руки
за голову,
Выіп. Разів едение локтей в стороны (вдох). Воз­
вращение И и. и. (выдох). !
У и р а ж н е н и е V. И. п. Стоя, ріуіки вдоль 'Туло­
вища.
Выііі. Медленное даклоіншие туловища (выдох).
Возвращение в и. и. (’вдох).
У п р а ж н е н и е VI. И. п. то жеі.
Вып. Медленное наклонение туловища вперед,
голова іолегкіаі приподнята, колени в ы п р я м л е н ы ' с под­
нятием рук черев положение в стороны вверх. Воз­
вращение IBI и. іп. (дыіх. произволын.).
У іп раї ж н е н і и е VII. И. п. Стойкіа руки вперед,
нош на ширине плеч.
Вып. Имитация передачи мяча стоящему «сиіеївіа»,
«сзади» ('поворачивается только корпус).
У іп р а ж и е н и .е VIII. И. п. Стоика. Руки к пле­
чам, ноші на ширине плеч. Выіп. Поднятие) рук вверх
(вдох). Возвращение ві а. и. (выдох).
У п р а ж н е н и е IX. И. п. Стойка — руки в сто­
роны, .ноли шва ширине ійлеч.
Вып. Напряжс(н|ное іогиібйние рук « локтях, с одно­
временным ісіжимдаиеім кистей ів. кулаки (вдох). Воз­
вращение ІВІ и. п. (выдох).
У ш р а ж н е к и е X. И. п. Стойка. Нот» На ши­
рине плеч, руки согнуты
локтях: правая рука выаеісева вперед, левая — Назад.
Вып. Имитация движения рук при беге.
Уп р і а ж н е і н я е і XI. И. іп. Стоя. Р у т иа поясе.
Вып, Поднимание плеч одновременно и последо­
вательно (дык. произвольное).
У п р а я! Л е н іи е XII. То- же.
Вып. ¡Круговые движеіния в ПяеЧйЕЮМі полісе' віпе,(ред и Назад (дыхание произвольное).
ів і
Основная часть.
• Уп і р а ж і в е в в е I. И. И. Сидя.
. Вып. П оідт ш т в прямой' ноші с протез ом (вы­
дох). Возвращение в и, п. (вдох).
У п р а ж и ен и є II. И. п. То же1.
Вып. Отведение прямой наги с протезом (выдох).
Возвращение в и. п. (вдох).
69
У п р а ж 0 ,0 Ніи fe III. И.ип. Сидя, руте на коленях,
под ступней ноги о протезом мяч.
Вып. ¡К-ащайіиЕ мяла (¡вперед, назад, не отрывая
¡ет.удаи і'ОіТ мяла) іс иіажіаітіиіем. на мяч (дыіхіаіние про­
извольное).
У п р а ж н е н и е IV. И. и. Стоя, іс опарой: рукой
о ¡спинку кров ада. ¡
. Выл. 'Качание ¡одновременно с яротейироваиной
ногой одноименной е ‘ проітезировіаійной ногой рукой.
То же, aro качание руте в противоположную сто­
рону проітезиіровіанной ноге (дык. произіволыное).
У п p>a ж н е н и е V. И. п. Отоя с ударом на. вы-,
тянутые руки на стол. Ноги отстжлйны ю шаг
назад,
I
Выи. Сгибание ¡рук в локтях до еопірикоісновіения
грудной клетки со столом (выдох). Возвращение в
и. п. (¡вдох).
,
У п р а ж н е н и е ; VI. И. п . Стоя ¡боком «платную
к -шведской стенке рукой ¡Взяться за рейку на вы­
соте пле|ч.
.і
іВып, ВаізшбаИие рук в локтях. Возвращение
ві и. п. (дык. іпроіиз.).
У п р а ж н е в и е VII. И. д. Отоя боком ¡на шаг
от шведской станки, рукой ¡взяться за рейку на вы­
соте плеча.
іВып. Огибание ¡рук ів локтях. Возвращение в и. п.
^ У п р а ж н е н и е VIII. И. п. Отоя на нижней
¡рейке, хват руками за рейку на: ¡віыіеоте плеч.
¡Выл. Лаізаіние вверх іи ¡вниз ¡(¡дыхание строшволь,иое).
У п р а ж н е н и е IX. И. п. Отоя, нош на ширине
плеч. Кіисіти оз замок, вверх ¡над головой.
Вып. Рубка дро» (дых. произвольное).
У п ір -а ж и ¡ен и е X. И. п. Стоя, ноги' -ніаі ширине
Идеи, руки, на пояс. *
Выи. Наклон корпуса ¡влево с ¡въііб.раіеіыівіанніем пра­
вой ¡вытянутой руки івівіерх (выдох). Возвращение
¡B) и. и. (¡вдох). To¡ же| в другую ¡сторону.
У п р ¡а ж н е н и е XI. И. п. Стоя, вытянутые руки
вверх, КИСТИ ¡B ¡ЗЙІМІОІК.
f
Вып. Нагибание корпуса влево ¡(¡выдох). ВозвіраЩ 'ан и е іві а. и. (вдох). То ж е ¡вправо.
У И ¡р а ж и 'в ін и е XII. Нюгй на ширинѣ плеч, руки
на голове.
Выл. Нагибание туловища влево (выдох). Воз­
вращение в и. л. (вдох). То ж е вправо,
У и р а ж и е й и е XIII. И. п. Стоя, <рувд: иа пояс.
Выіп. Поднимание. ноги с протезом, согнутой в
колене. Выпрямление Мши перед ¡собой. Вытѵшаняе
ноги назад. Возвращение в ¡и. и. (дыхание иронии.
У ¡ п р а ж и е н и е XIV. И. п. -Стой, ног® Яа ширине
плел, руки >в стороны;
Выіп. Нагибание: туловища, (вперед, т т т рук к
правому воску (¡выдох). То ж е к левому носку.
У-от р » ж н е и л е XV. И. іп. Стоя, руки вдоль
туловища.
Вьш. Поднятие рук че,рев вперед вверх с устано­
влением протезированной ноги назад (¡вдох). Возвра• щение в и. л.„ опуісікая рука через стороны (выдох).
У п р а ж н е н и е XVI. И. и. Отоя, руки на пояс,
Шот иа ширине плеч.
Выл. Наклон туловища вправо <с іоідіно.врей»е(вНьвм
подтягиванием левой (руки до подмышечной впадины
и «жольжшием правой руки ¡вдоль бедра (выдох).
Возвращение в) и. и. (вдох). То же в другую сторону.
Заключительная часть.
У й ¡ 1 а ж н с и н е I. И. іп. Отоя. Туловище слепка
наклонено вперед.
Вьш. Свободное одновременное раскачивание рук
»перед и «авіад. Мышцы расслаблены.. Дыхание про­
извольное!. То ж е поочередно.
У п і р а ж н е н и © К. Стоя, руки вдоль туловища,
Выіп. Поднятие рук вверх через стороны, хлопок
¡в ладоши над головой (вдох). Возвращение а и. п.,
уронив іруікй с расслабленной мускулатурой (¡выдох).
У и ір& жв е й |і е III. То же.
Выіп. Сделана предварительно ¡вдох с напряжен­
ной мускулатурой, (расслабив мускулатуру, «уронить»
голову плечи іи руки »право (выдох). То же влево.
У о р а ж а е в и е IV. И. п. Спокойная ходьба, эа
три шага вдох, на четыре плата (выдох.
Замедленная ходьба с уапокайвающйм дыханием.
Трудотерапия.
Одно ИЗ видных мест в лечебном процессе ампута­
ционной 1культи, наряду іс рацяаиашьіныім уходом, <ранн,им
'
Ё , 71
протезированием, фишійежимиі упражнениями, режимом
занятости. раненого и ібодьнога, массовыми мероприятиями,
механотерапией, занимает гг р у д о гг е р а и и я.
Трудотерапия проводится в- виде, мозгового друїда’ или
В' Риде физического труда, или! в виде объединения того и
діругош вида труда.
У раненых и больных іс аіадпутироіваіввыми конечно­
стями можно уж е 'Bio. II и III периодах .после’ ампутациоввого лечения проводить мозговую трудотерапию ® виде
чтений, изучения уставов., оружия, шниггаірдай службы
'Красной Армий, МГІВО, военной гигиены, обучения оамог
'помощи и взаимопомощи.
В 4-м и 5-м периодах,, помимо вйдоТві работы мозговой
труідотеіранииі, проводимой во 2-м и 3-м периодах, можно
применять еще іраібо'тпу в клубе, участие в: драматических
т музыікаільінык кружка®, Оформлении газет в организацию
«внетрудовюго времени» — развлечения, игрьд прогулки
и т. д.
! 1
/і
і , I' <\ - ф
Широко' Ігйриіменимві ТрудотераПІИЯИ ТруДОІбучЄНИІЄ: в: виде
физического труда вірабшіиж комнатах, рабочих угож ак, ле­
чебных мастерских (сапожная, переплетная, швейная и т. ,п.),
и на хозяйственных работах, как на усадьбе госпиталя (ого­
родничество', цветоіюдство и т/ д.), так я на Іс/х ¡работах
(работа с конским плугом, бороной, (ручной сев, пошивка,грабли, уход за общественным окотом, работа в сыровар­
ня®, ійаі Маслобойнях) и т. п. работами, Строго иіндиівіидуалиізиіруя каждого раінболшоіго. Необходимо: ,вести, учет
эффективности всех указанных - мероприятий ітрудотерайии и тірудообучеіния, проводя строгий медкіошроль ей) их
- результатом...
Раібота* должна іимегь ЮІпреДеленную цеаеіу'сшайовку,
носить 'законченный характера с учетом состояния здо­
ровья, Іпрафоосйиі раненого, а ¡больного, end Образования,
склонности к тому или иному труду, виду занятий.
Для большего стану даровании интереса к занятиям
необходимо, чтобы у раненого и больного было сознание
полезности, и значения лечения трудотерапией и ітрудобучением, а также хорошая иоістаіновка трудового процесса-
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ТРУДОТЕРАПИИ У РАНЕНЫХ.
М . Ф. М ереж инст й и Л .
С. Ч е р к а с о в а
(Госпиталь № 3148 и кафедра биохимии Молотовского Мед. Инсти­
тута Начальник проф. М ер е ж и н е к и й М. Ф.)
Лечений раневых бойцов, восстановление утраченной;
ими бое- в трудоспособности требуют применения широ­
кого комплекса' терапевтических мероприятий, основанных
на фундяментаданом яніатомо-физи'О'Лолияеаком базисе.
В- этик случаях одно хирургическое- ©ме-шателштво будучи
очень часто ведущим методом лечения ¡раневого, ів некотоірьих іешучіаях не может считаться единственным, исчер­
пывающим всё другие тіеіраіпевтичеіски'е -мероприятия.
В зависимости от стадии- лечения граненого хирурги­
ческое вмешательство ідоіполня-ѳтіоя многими "другими,
оправдыівіанощиміиі себя лечебными факторами. -Среди последник, мы, (нередко можем найти таковые, которые обладают
Зніачительным
биологическим- .влиянием, укршля.ющіиім
организм раінеиого в целом и отсюда, окаізоывіаіюіфего бла­
готворное' целебное действие и шіаі м-ёсітіе- поражения. ‘Д о ­
статочно упорявупъ. оі такой роілиі аінітиретикулнрвой| цито­
токсической сыворотки академика Б о г о м о л ь ц а, инеуля.
вотеіраши многих заболеваний, в том числе- и травм,-снятия
шокового! состояния по методу Л. С. Ш т ё р н и т. д.
К подобным- меройріелвя-м следует такж е отнестилечебную физкультуру ни) трудовую терапию. Они .во мно­
гом оправдали во’злож'енные на них надежды врачей и
способствовали! хирургическому лечению раненых, зна­
чительно раізвйвіаія успех достигнутый вмешательством
хирурга. При этом врачи стремились, чтобы сохранилась
нормальная подвижность ¡в сіуістаівіаіх, правильное выполне­
ние движений, предупредить и устранить последствия и
осложнения- ранеініий. Методы- лечебной физкультуры про.водимые . еще когда больной подвержен посяйеішному ре­
жиму дополняется постепенно методом дозированной
тр-удотерапии. Последнее обстоятельство важно тем., что
лечебная физкультура не мож-ет проводиться длительно;
73
она к рллк овр омс; к ія, обычно ограничивается продолжи­
тельностью ОДНОГО И ф ДЯѴ'Х сеансов, требует ІНіеОТЛОЖініого контроля Методиста или
сестры, и то время как
дошхпш-тельная трудотерапия более длительна, оінаі увле­
кает больного. Последний сам становится іакшивным не
только в проведении необходимой работы, но и контроля ,
над собой и выполняемых движений, 'Вот почему трудотеріапевтячасікиіе мероприятия, весьма доступны для многих
госпиталей и врач может охватитъ своим нйбшоденйєїм. на­
рядное количество раненых. В настоящей статье мы не бу­
дем уделять ¡внимания организационным вопросам трудоте­
рапии и значению комплексов упражненіи« и процессов!, как
физическим факторам в оздействиія, увеличивающим п одівиж ноетъ суістійва, амплитуду движений конечностей и т. д..
Это в достаточной мере освещено и ряде пособий и па-,
тей, Мы же, к«|к биохимики, желаем подчеркнутъ значе­
ние этих процессов ю точки врення обмена веществ и тех
физиологических явлений, которые возникают у раненых,
подвергающихся трудотерапии. Трудовые процессы свое­
временно предпринятые, оистемат'илески производимые и
направленные1 к постепенному увеличению трудовой на­
грузки а продолжительности! ее выполнений, оказывают
большое влияние на обмен веществ, как в поврежденном
органе, так и в общем организме раненого.
Длительные лабораторные наблюдения, проводимые
нами, убедили; нас ві том, что такое вмешательство пред­
ставляет не что иное, как явяєінйіе іфіизйоілюшічесікой тре­
нировки ,со .всем .вытекающим отсюда влиянием ¡на обмен
веществ. Упомянутое относится как к явлениям дыхания,
синтетических процесоов;, КИСЛОТНО-ЩіЄШіОЧНОГО равновесия,
ферміеінтатиівіной активности,, иснодшоввиия органических
веществ, минерашыного баланса, выделительных процессов1.
К ж інашичие физиологической тренировки, так и резуль­
тат, си!стем.ати;чеіскіи праводимюй, дозированной постепенно
увеличивающейся нагрузкой, трудо,-терапией характери зуюшея следующими четырьмя моментами:
1. Усилением и увеличением В' первую очрредь орга­
нові, принимающих участие ів работе;
2. Перестройкой обмена веществ!,
управляющегося
шкреггорвымиі и віегеітатиівныіміиі нѳрвйыімн изменениями;
3. Улучшением моторики вісіледствие обраізовіания и
іфииаЯювіания координаций;
4. Психической перестройкой о усилением сознания
собственного ідоетошютва и воли к выполнению.
74
Даже! первоначальное ознакомление с упомянутыми
последствиями Тренировки и трудо-фрйійи дает возмож­
ность получитъ- представление іо, ценности такого дополни­
тельного фаіктара к основному методу хирурішчееэшга /‘
лечения раненого, Особенно1 важным о нашей точки зре­
ния ’я вляется второй пункт характеристики тренировки и
мы іна нем астаноівіиім свое рйійіание.
Так, в. ■прриую. фазу развития раны! в Іей , как известно,
наблюдается изменение коллоидного состояния тканей,
происходит увеличение .гидратации. Ионы кашш .перехо­
д ят в эксудат, благодаря атому изменяется соотношение
калий: кальций, содействующее расширению сосудов и
гиперемии. Параллельно )сі ¡этим воізйииает резкий сдвиг,
вг соотношении кислотных и щеЛодных радикалов в> стороіну повышении Іпервык. Создающийся местный ‘а цидоз
такж е способствует расширен,то сосудов и гиперемии.
Состояние ацидоза обуславливает повышение обмена
веществ. 'Особенного! внимания в этом случаи заслуживает'
повышение белкового обмета, где в условиях ацидоза
значительно іактивируются 'Протеолитические ферменты.
Распад белка сопровождается увеличением в местах по­
ражения. углеводной половины белковой молекулы, кото­
рая распадается далее іс Образованием ■углекислоты:. По­
мимо этого (ишівьне сдвиги ¡вызывают раздражение окон­
чания симпатической иннррвацив, и результате повы­
шается углеводный распад. Вследствие такого направле­
ния ,в. обмене усиливается потребление кислорода и уве­
личение^ продукции углекислоты.- Пр.ОИІСХОДЙТ снижение
pii достигающего такой величины как 5 и вижеі Таким
образом в раме .¡наблюдается резкое нарушение местного
обмена (веществі. В ¡результате белкового распада, гибели
клеток, ¡в эксудате значительно увеличивается содержа ■н в е , калии. Отечность, Н-шпериоиш и увеличение калия
создают болввой комплекс. Ианы кальция в, данном
случае оказывают болеутоляющее действие. В этой
связи, в'зяиоотношения іиінсулин-андр-еиалин ¡имеют боль­
шое зіначение- й распад углеводов вьшолняйт защитную
.роль.
Местное увеличение глюкозы спіоісоіботвуя ініараотіаишо
кальция, одновременно обеспечивает протеканию деток­
сицирующих процессов' и благоприятствует 'Обезболиваю­
щему ВЛИЯНИЮ.
Во второй фазе развития раны, фавЫ‘ регенерации,, на­
блюдаются явмейин дегидратации. Она характеризуется
75
уменьшением обмена веществ, снижением -ацидоза в р-ане,
умеіньшеійиіеім калия и увеличением кальция, ш 'Ы
ч
гиперемии. Вое зад явления совпадают с уменьшением
¡ВОДЫ В Н'роГОП.КиіМе, уплотнением КОѴЙОИДОВ, что способ­
ствует йоэданию физиоЛОіШіЧеіСІИИ ¡сухих мест, гд-е? обеспе­
чиваются синтетические процессы. Гіюісіледніиѳ являются
основными для іре-генеіріагтівных процессов., уплотнения ноівообравоваиню-го ¡вещества, руби,свой тшнй. Эти факты,
■а также действии фермеінтсго приводят к уменьшению осмо­
тического давления. Нормализаций осмотического- давле­
ния со своей стороны благюпріияшсгтуегг июрміагаьиая' дея­
тельность ферментов. Последней отводится большое вни­
мание- при попытках сісмыісілить, происходящее ¡в- би-охимическ-их ивманаш-ях, протекающих в Ірайе. Ибо отсюда в
кровь и лимфу уносятся ¡обломки patenaдающихся моле­
кул, •метаболиты и конечные продукты, обмана. Подобное
приводит к тому, что ¡продукты обраізуем-ые ів райе оказы­
вают влияние наі Общий организм, ¡віыізьквіаія явления раздра­
жения, интоксикации и т. д. Снижение! Общего tro®
организма, угнетение обычного- течении обмена- віещеслів,
под ¡влиянием образовавшимся и райе ¡продуктов может
приівеіети к тому, «та реакция организма, как местная, так
и общ-ая делается ¡ненормальной. Это] приводит к откло­
нению. от .закономерного ¡течения івіоіепалительны-х процѳсс-оів! в ране, задерживает регенеративные процессы, ¡приво­
д-иг ік образованию, пезажіит-ющих ран, язві, звачишелыно
удлиняет процесс ¡вюс-станіоівлениія бо-еівой -и, трудовой шо-собно-сти. раненого. Следовательно, состоящіе Репдеткоеосудистоій в нерівнѳй системы, возраст,, нарушения эндо­
кринной системы и обмена) веществ, авитаминозы, состояние
кіров-осінаібжешя, общие болезни организма Создают тот
общий ¡фон полноценности организма); с которым связаны
1явления регейеріаіцкій. Отсюда- становится ясным значение
трейиіровіки и тр-удо-тераиии'-, как -мероприятия общего воз­
действии на ¡организм., Играющего большую роль! -во ¡вто­
рой фа-зе раізвигши раны-.' М-ы желаем особо, подчеркнуть,
что трудотерапию не следует раіесм-аітривіаті/, как меро­
приятие', проводимое только в условиях пов-реждеішія
конечностей, либо (различных -других частей скелета, осо­
бенно .оуіетавюів. Нельзя забывать, -что трудо-терапия св я ­
зана -с химическими. прйвіращеШими в такой огромной
массе H-аішего тела-, каковыми является мышеічйіай -ткань, и
эти процессы1 обладают большим влиянием ‘на химизм из­
менений ів любых пар-е-н-химіаітозвых органах, костной, нерв­
76
ной ткани и т. д. Вот почему с химическими ¡процессами-.,
протекающими в мышце при тренировке, необходимо озка- •
комиться врачам любой специальности, использовать ¡воз­
никающие ¡новые ясвілеіния: в) Л в н е іа благоприятным иск одом. 'Мышечная работа Сотъ не что иное, как вторичное
ПрОЯВЯЙНИе ВНуіТрІИІКЛѲТОЧНОЙ работы^, ісрециіаіліыных мышеч­
ных клеток. При этом такие реакции, как гликолиз, фосфолиірование, дшаминнровіание, окисление и восютаншление, дыхание являются іунивфсалшыміи для всех живых
образований и для всех тканей животного организма. При,
их 'возникновении ів одном месте, мы -всегда: можем наблю­
дать рефлекторный ответ в других, ¡различных местах
животного организма. ¡Кроме того наблюдается также сопряжешюсть превращений бСлкоів., жиров и, углеводов
при- работа, не только :в мышечной, ¡но -и ¡в- других тканях.
В период работы ¡мышца играет роль потребителя
органических веіщѳстів, кислородаі и особенно веществ-,
необходимых для создания ¡энергетического! материала-.
Кроме этого она является продуцентом шлаков и) веществ
распада, которые! не всегда могут быть далее оставляемы
в мышце, перебрасываются в другие- места, где они пере­
рабатываются и восстанавливаются. Отмечается значитель­
ное потребление углеводов: я мышце-; значительно изме­
нены вегетативно-нервные и -эндокринные взаимоотноше­
ния; перестраивается работа печени, ¡почек и легкого;
изменяется кислотно-щелочнш! равновесие дыхательного
центра; меняется также и химический состав крови.
В результате активируется деятельность печени ві отноше­
нии ресинте-за молочной кислоты в- гликоген, ¡создании
перераспределения фосфорно-кислых эфиров, наблюдаются
изменения в таких процессии, как синтез и окисление
глютатиона; устатавтйіваются ¡новые взаИіміоотаоніешія
в ионном равновесии, активируется, работа ¡выделительных
органов.
В начале выполнения.даачительіной ¡физической нагрузки
возникает большой дефицит ів удовлетворен®: тех потреб­
ностей, какие! предъявлены организму. Но с течением
времени, по мере' включений регуляторных механизмов по­
вышается газовый обмен,, устраняется кислородная задол­
женность, улучшаются процессы кровоснабжения и т. д.
Лимитировать работу могут: аі) значительное накопление
продуктов: распада; Ь) недостаток питателвных веществ;
с) высокая температура; d) слишком большая отдача воды
и солей;' -е) центральные нервные проявления, боли и т. д.
77
Эти гЯШіѳшя при труд о-процессах усшшетюггся и по­
этому о т должны быть устранены - /перед переходом рар ю г о да такой ме/год терапии.
. Сястеміаітвчеекіи проводимые трудовые процессы, с.оз-'
дадая тренировку, отличаются следующим: положительным
аізотйсшыім балансом, увеличением гликогена, увеличением
капиилйризіаций! и пршгек/аш/я к органу крови в состоянии
покоя, увеяиічеИие гемоглобина Мы иногда: отмечаем зна­
чительное інаіріаісйЩіеі гемоглобина:, особенно в условиях
способствующих дыханию тканей; например, работа на
сенокосе, аз хівойном лесу. Повышеніи© синтетических сіпосіоібнюстей не только мышцы, но ш других органові (пе­
чени), ■понышетие щелочных ¡резервові крова, повышение
овдіедвделыно-івоіеіатаіновиітелшыіх процессе© в тканях. Уве­
личение гмоѵаішоіШ, особенно ' воостаноПитшіьиой его
формы. Последнее' особо; необходимо для регряіеіраггивіных
процессов!. Накопление креаТйно-фоефатіа и іаоюбще фос­
форнокислых эфиров. Здесь особо; не об х сщимо отметить
значительное улучшение процессов фоіефолиродаіния. Устаиаадиваіетая удивишеяынан (ста/билгоа/ци/я сашарного вертіла
крови.. Значительно улучшается йопользодаішіе вдыхае­
мого воздуха. Выдыхаемый воздух содержит ш л о киеяю.рода и больше углекислоты!. Происходят также благо­
приятные изменения в коллоидном состоянии тканей и
ионном составе. Отсюда становится понятным значение
такого . рода явлений для заживлений рак, ест® их разум­
но использовать © качестве терапевтических мероприятий.
Это не только относится: к заживлению мягких тканей, ко
и таким, каким является кость. Благоприятными факто­
рами © случаях консолидации кости оказываются:
а,) Наличие кдаилляризации) т отсюдіаі улучшение шаг
нового питания.
б) Улучшение іфоісіфояироівіания, подвоз фосіф орно-кис­
лых эфиров, отдаічаі .фосфора от этих эфиров;, а том числе
от кіреатаію-фосфamа и гліицеро-фоіефатіа. Последнее: необ­
ходимо,. для обеспечения нормального проціеісса минерали­
зации! кости.
в) Увеличения .воссяайоівленной формы глюшаїшоиа, ко­
торые играют івіаіжвую роль ів пластических процессах,
как в мяпки.х ¡тканях, так и крота
г) Нормализация в войнам составе крови, особенно
датриеі, хлоре, кйлие к кальции. При этом: устанаежваюшся
соо.тветствующие коэфициейты, благоприятствующие от­
ложению кальция и фосфора аа юостаых тканях.
78
я) Вы,рашшш!ше кислотно, щеЛочнюгофавновіееияиснятис ацидоза это приводит к уменьшению поте(рь кальция.
е) Ультро-фіиюлётовая иррадиация, что ведеіт к образова­
нию витамина «Д» кож а и улучшению крови ¡обмена, как
ів ней, так и (в прилежащих тканях. Такое явление наблю­
дается, когда трудотерайевгшческив процессы проводятся
на свежем- воздухе. Обогащение юргангома витамином «Д»,
способствует нормализации соотношений кальций: фосфор,
•мобилизации И¡активированию фермента -фоефотавы. Послед­
ние процессы должны при- регенерации кости. Усиление кровообмена важно для регенерации кости и мягких тканей.
Таким образом, все перечисленные факторы изменения
обмена, усиленное питание!, кости, подвоз фосфора,'созда­
ние условий для регенерации белков- -(оссеина, и др.). уста­
новление благоприятного ионного равновесия в электро­
литном .составе крови и устранение ацидоза благоприят­
ствует .-регенерации кости. Интересным, также является
такое обстоятельство;, как ¡стабйшивррованіное- сахарное
■зеркало крови и -улучшение процессов! фосфолировіания.
. Это должно быть истолковано соответствующим устано­
влением эндокршшо-кервйоа'о равновесия. Как известно
сахар крови находится под большим- влиянием иНісулиініаі,
адренйтин'.а я гормонов- гипофиза!, іа- также воздействием
нервной системы;. Стабилизация сахарно-го зеркала а гріаіницаіх ноірмыгісвіидеітельствует об установившемся равнове­
сии и этик системах. Точно также и явления улучшения
фосфолировіания свидетельствуют
о соответствующей
функций коры, надпочечников, вырабатывающей кортия,
Последний ж е является гормоном, регуіли|р|ующвм про­
цесс фосфолировіаши, Наличие ■
■этих процессов), слещоватеЛыно, является косвенным доказательством усиления
продукции кортика. Последний- ж е играет роль также в
обеспечеДнІи нормального теч-ейии анаболических процес­
сов!, устранения явлений- Интоксикации, кахексии и т. д.,
что играет немаловажную- роль в лечебном процессе
хирургического больного.
Такой ж е интерес представляют процессы гликолиза,
окисления и' восстановления, тканевого дыхания,' Во-нер■вых их нормализация обозначает улучшение использования
таких энергетических івеіществ!, какими являются углеводы.
Это обстоятельство! объясняет то Повышение тонизирую­
щего влияния, какое оказывает трудотерапия 'на организм
раненого-. Далее, как гликолиз, так и завершение его оки­
слительно [восстановительными процессаіми важно для
79
устранения интоксикации. Последнее происходит ів (резуль­
тате связывания токсж'ЧсЩішх продуктов с ' дериватами
•ГЛЮГОЗЫ. Окисление этих продуктов до стадии конечных
с последующим выведением иіх из организма либо восста­
новлением ік сингазом © обычные органические .’вещества,
Которые отлагаются іві наших тканях. В этих случаях ■акти­
вируется работа печени и почек. Нормальное течение гли­
колиза очень важно для обычных процессов!, протекающих
іа нервной ткани, особенно’ для дыхания нервной и1мозговой
ткани. Повышение: щелочных резервов и установление ки­
слотно-щелочного равновесия является одним аз необходи­
мых условий для работы ферміѳнтові, обаснеИишющих об­
мен и регенеративные процессы ві нормальном . организме.
В этой старье мы огрйіничиіли себе разбором того
влияния, Которые оказывает трудотерапия на обмен ве­
ществ! в случаях поражения костной и мышечной ткани,
которые так часто встречаются в нашей гюіештіаілынок
практике. Мы оставили в стороне влияние обмена при по­
ражениях других, тканей как нервная и т. д.
В рамках 'одной статьи ¡pm является трудной ѳадаічей,
которую мы оставим на следующий раз. Пока же мы рас­
смотрели 'те общие! вопросы, которые ¡возникают при со­
поставлении химических процессов!, протекающих а ране
в; цервую и вторую стадиях ele развития с хими­
ческими процессами,’ характеризующими фивиіологическую
тренировку, которыми является трудотерапия. Иіз этик
■общих ©опросов! возникает мысль, что трудотерапию сле­
дует с одной стороны широко рекомендовать, а с другой
стороны регламентировать рамками рациональной тфаіпии,
Э Т О ІС водится к тому, что ее следует проводить у
тех
больных, которые обладают достаточно здоровыми орга­
нами: печенью, ночками, эндокринной .системой; у кото­
рых устранены явления чрРзміерной интоксикации, обеспе­
чено достаточное питание, и у которых имеется дсполяительнюіе снабжение витаминами. Необходимо также серь­
езно отнестись к вопросу врачебного контроля, как клиніичеіеікогюі, так и Лабораторного над ранеными, которые
подлежат этой трудотерапий с тем, чтобы своевременно
Предупредить ошибки, могущие: нанести вред раненому.
Но все ж е мы должны ушвіержідаітъ, что рациональная
трудотерапии оказышет чрезвычайно благоприятные из­
менения вГ обмене' веществ, улучшая течение' лечебного
процесса у хирургического! больного.
)
рубцовы е
язвы
после
ранений
в
практике
ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ. *)
Проф. Н . М , С т е п а н о в
При лечении ранений мягких; тканей мы учитываем две
»азы : 1) — фазу гидратации, некроза, воешяитального процесоа и 2) — фазу дегидратации, очищения раны с иоследующей регенерацией. Обьян» мы получаем раневых уже
ві фазе' регенерации и а нашу задачу входит лишь ускоре­
ние этого процесса, іи доведение его до полного заживле­
ния раны-. Однако,, в, раде случаев приходится наблюдать,
что в начале бурный ірегеифатшвный процесс начиняет
замедляться, а задам и сагафшенш ррекращаіется. Пыш­
ные розовые грануляцииматаінавяітш желтоватыми, блед­
ными), зернистость их исчезает, поверх п о с т ѣ становится
более' гладкая; края эпидермиса теряют нежную серебри­
стую каемку нарастающего эпителия и становятся уплот­
ненными и грубыми. Наклонность к кровотечениям,, кото­
рыми отличаются грануляции, теряется. В ' таком виде
.рана может существовать неИпределеигш долгое время.
Правда, иногда наступает оживление (регенеративного процесоа и поверхность начинает уменьшаться, но очень часто
процесс роста. клеКок вновь іЬіотаиавливаіетіся или "же на­
ступает распад только что сформировавшейся ткани. Та­
ким образом, вместо гранулирующей раны мы получаем
уже язву, мало- наклонную к заж и влени ю и ли образую­
щуюся неожиданно на рубце, которым закрывалась рана.
В чем причина подобного 'нарушения регей іераггиівнбго
•процесса и прев,ращения гранулирующей раны в незажи­
вающую язву?
*) Доклад на первой конференции УралБо по военно-врачеб­
ной экспертизе 29. III. 1943 г.
6
81
Основная причина лежит в особенностях биологиче­
ского процесса, который носит название заживлении вто­
ричным №атшкенй:ем. Позволяю себе кратко шіпомиить об
этом. Как известно, заживление раны, края которой зияют,
іпроисхюдит путем ¡развития молодой соединительной
ткани, 'богатой молодыми ісоединителынотканныіми клет­
ками --^фибробластами и вновь образующимися а большом
количестве капиллярами, образующим® на поверхности
• раны неровности, ¡вьшуклооти, зернистость, которая и по­
служила поводом для названия, ткани грануляционной.
Вместе с размножением клеток и продолжающимся раз­
витием Кіапиллярюіврпо поверхности раны ¡в. б олбе глубоких
слоях этой ітікіаініи происходит процесс ¡постарения, заклю­
чающийся в том, что іфибіробласты исчезают, превращаясь
■в грубые соіединигаельно'Тканныіе фиброзные волокна, а ка­
пилляры зарустедаю.т. Таким О'бразомі, в глубоких частях
сочная, богатая сосудами іи клеіжами цраінуляциошая
ткань превращается а ткань грубую рубцовую, наклонную
к . смоірщивинию: и уменьшению в объеме, что обнаружи­
вается, между прочим, в уменьшении поверхности ¡раны
мри рубцевании по сравнению ю первоначальной. величи­
ной раіны. Отсюда вытекает, что сам процесс рубцевания
глубоких, частей может повлечь за собой уменьшение
цровшаіполнениія граиуаяций, расстройство . их питания и
нарушение процесса размножения.
■Сюда ж е Йрцю . отнести болйе слабую регенеративную
способность эпителия по сравнению с регенеративной спо­
собностью 'соединительной 'Ткани. Полное заживление раны¡происходит только тогда, когда 'Граінуляциоінініаи тканъ по
всей своей поверхности покроется эпителием. 'Бследствие
¡большей слабости размножения' эпителия мыі видим, что
,Ваш; уж е вся выполнена грануляциями, рост ж е по­
кровной ткани происходит ¡медленнее, вследіотвиіе чего, за­
живление раны значительно удлиняется, иногдіа ж е реге­
неративная способность эпителия истощается и заіживле: іние раны пір'£(нращіаіе;тся.
Необходимо упомянутъ о некоторых патологических
состояниях организма, которые в значительной степени
Понижают ¡регенеративную способность и ¡замедляют за­
живление ¡ран. Сюда относится сифилис, туберкулез,, зло­
качественные новообразовании и острые инфекции, осо­
бенно те из ¡них, которые вызывают изменении (в сосущи-.
стой системе, например, сыпной тиф ¡(Грегори). П сниж аю щим образом яа заживление ран действуют заболевания
82
почек (нефриты) и' алкоголизм. Само собой -разумеется,
что замедленная регенерация естественно свдааіва- в е воз­
растом, — ві ножиілом возрасте заживление происходит
медленнее.
Большое праікгйиіческое значение для нас имеют такие
состояния, как ¡алимштарніая дистрофия, аівитаминшы, яв­
но замедляющие заживление ран. ¡Повышенная ювертыюемоСтъ крови также действует нѳблаігойрйятню нй п р о ­
цесс регенерации. В этом отиошедаш в нашем госпитале
наблюдался интересный случай, ¡где (после пластических
операций -было отмечено необычно плохое заживление
послеоперационных рав. Исследование кров,и показало защдяеіние свертывания крови в два раза но сравнению
с нормальным.
Важно отметить* что некоторое ноздейстаие ініа ско­
рость заживления может иметь соответствующее штайіиіе:
дйэта, обильная кйслотаміи, оиазыюаёт положительное дей­
ствие, тогда как обильная щелочами влияет отрицатель­
ным образом.
Что касается оісіоібенноістей в-оённых раінеінйй мягких
жайей, являющихся объектам Наших наблюдений иі лечеб­
ных зшрайрвятий, то ¡здесь нельзя не оІтмеТить моменты,
которые могут играть роль на течений процесса заживле­
ния. Прежде всего (рассечение ¡раны, оказывающее такое
благоприятное ¡воздействие на рану и ¡сімыіслеі борьбы с ин­
фекцией, ведет к тому, что размеры райы увеличиваются,
увеличивается и зияние раны, расхождение ее краёв.
Хяруршіческая обработка раны. ¡ведет к фору, что мы
теперь чаще, чем раньше, получаем раны-1 значительных
размеров, нраівда!, текущие большей частью ¡вполне бла>гоприятно, но требующие зЮічитешіЫного срока для своего
заживления. Далее, наИйчИе1 инородных тел ¡в виде! оскол­
ков- снаряда или кусочков одежды, образование гема­
том ,— юсе это нарушает нормальный -ход заіжиівдеініияраіны,
вызывая защитную реакцию со стороны т к м й п ■виде
инкапсулирования -инороднаго тела или -гематомы и таит
¡в ¡себе) нередко инфетшию, присутствие которой может
тормозіить процессы размножения.
В отношении лечебных мероприятий в палі-их эеакогосат т ях надо отметить, к сожалению, и сейчас истреедюіциѳея ошибки лёчёния, (способствующие -замедлению про­
цесса заживления. Наиболее частыми ошибками являются:
1) — недостаточная ¡тмобидизация -или полеіое отсутствие
иммобилизации -поврежденной части1 тела1, не оіб-ешечиваю6*
83
щие покоя, что является ¡необходимым Для нормального
хода заживления, и 2) нецелесообразное применение лекар­
ственных віещеістіві,, из которых чаще ¡всего можно наблю­
дать упорное применение ¡повязок о раствором риіваінюшя.
В этих ¡случаях антисептическое вещество не столько дей­
ствует на инфекцию, сколько повреждает молодые клетки
грануляционной ткани.
Суммируя ¡все сказанное, надо считать, что превраще­
ние раны в язву, о одной стороны, ¡вызывается особеннос­
тями биологического процесса! ¡заживления большого де­
фекта! тканей, с другой стороны, обусловливается целым
рядом условий, начиная с общего ¡состоянии организма' и
кончая мероприятиями ¡лечебного порядка.
' Большую роль ,в ¡процессе заживления играет степень
кровоснабжения. Ткани, хорошо снабжаемые кровью,’
хорошо регенерируют. Общеизвестно хорошее и быстрое
заживлений рай на лице, и здесь мы обычно не видим об­
разования язв, несмотря інаі большие размеры- раіны. Н а­
оборот, части тела, имеющие более бедную кровеносную
систему и частый ватруднеіния в кровообращении, -более
всего дают образование рубцовых язв, — отсюда излюб­
ленным местом- этих язв являются нижние конечности,
особенно голень р стопа.
Какова- картина1в .отношении рубцовых язв ¡в настоящее
вреімд? Изучение -материала одного госпиталя показывает,
что ов 3,1 % по отношению ко всем прошедшим комиссию
и помучившим временную негодность, основанием для этого
были «изъязвляющиеся рубцы-, спаянные с- подлежащими
тканями». Надо заметить, что в эту ¡цифру входят лица,
получившие только ранений мягких тканей и без сопут­
ствующего -повреждения нервных -стволов и . ¡сосудов.
Бели же взять отношение но веем ¡лицам, получившим
ранение только мягких ¡тканей — главному контингенту
идущих в строй, то э т о т процент повысится в неіеколько
¡раз.
і
\іі і
■
По лок-аливаций рубцов на первом ¡месте ¡стоит ¡бедро —
45%, на втором — голень — 33%, стоп а— 14%, область
коленного ¡сустава! — 8 %, по отношению к числу -язв ш
нижеѳй конечности. .Тан; ягодичная и - поясничная область
дали ¡в 6 раз меньше, чем нижняя конечность.’ Грудная•
клетка іс подкрыльцовой впадиной и плечом —- дали
■столько же ¡случаев. Решение комиссии имело ¡следующий
характер: исключено -с учета 10%, дана Негодность на
12 -месяцев.— 5%, на 6 меЬяцеІв — 70%, отпуск да, 3 ме84
•сяца— 10%, на 45 д не й— 1%, дана ограниченная год-,
«ость и нестроевая — 4 %.
Таким образом, значительное большинство оолучает
временную негодность с пф ео свидетельствованием через
6 месяцев.
Что же получается при повторном освкдетейьслвовіаіглм?
Просмотренный ¡нами материал одной паірніизоніной комис­
сии .немногочислен и он не дает возможности судитъ о
том, какое число получивших временную. негодность при
■повторном освидетельствовании пошло в часть. Однако,
этот материал показывает, что в нескольких случаях
■вновь была Д'аінаі негодность на б імеісяцбв по изъязвляю­
щимся рубцам, или нестроевая служба. Таким образом,
надо полапать, что значительная часть івіьшиоанвых из
госпиталя с рубцовыми язвами после ранения мягких тка^ней при повторном оовіидетіелвствоівании- идет в армию,
как строевые! иди інестроіеівыіе. йншереісю, конечно, их дайьнёйшая судьба, — іи здесь -наім даёт некоторое піредісггіаів.лейиіе работа врачебных комиссий' воинских строевых
частей. Просмотренный нами, материал врачебной комис­
сии одного запасного дайка показал, что на 1250 освіидетелыстівовіанных в 12 случаях были язвы, открывшиеся на
рубцах ¡после’ ранений. Решение комиссии было таково:
в 4 случаях дана ¡негодность, ів'' 1 случаіе— отпуск на
45 дней, я 2 — дана нестроевая, ¡в 4 Случаях — бойцы от­
правлены ¡в лечебные заведения и только я 1 — комиссуе­
мый оставлен ;в части, как не (подпадающий под действие
•ст.іот. прикаіза,.
Итак, лицо, получившее ранение .мягких тканей и «ыииіоаівішеѳся из гошитаіля с ¡временной негодностью и на­
правляемое далее в часть, уж е с ээживше'й язвой, является
весьма лябшіьеьш элементом: под івлиншеім нагрузки, уси­
ленной функции рубец легко травмируется, так как пред­
ставляет собой неполноценную, нестойкую', (бедную сосудіаіміи и клетками ткань, ш л о способную к борьбе о вред­
ностями и легко некротизирующуюся, т, е. дающую вновь
образование язвы.
,
Отсюда напрашивается мысль, что ¡временная негод­
ность по причине изъязвляющихся рубцов — это не (ВЫХОД
из положения, это предпосылка для повторных решений
такого же рода, ¡а ів ряде случаев — это ¡возвращение ш
части ів госпиталь для лечения того ж е рубца.
Для леічення язв имеются методы кіогаоеірівіашиівкого и
хирургического характера. Лечение яізві котюерютивного
85
характера заключается и еозд-аши покоя, улучшении -кро­
вообращения и применшии различных дезинфицирующих
й мазазых средств для борьбы і| инфекцией и оживления
регенеративных процессов. В вдспиташях' нашей области
широко растр остра пан о лечение гипсовыми .повязками и
парафином но Носкову,* что является действенным сред­
ством для достижения покоя и улучшешія ироівообраще­
нии.
і
Однако, консервативное лечение те) всегда дает успех,
0і, главное, — не устраняет рубцов, которые при ісоотвеітствующих условиях вновь, могут изъязвляться. Ознакомле­
ние с работой комиссии одной воинской части показало,
что ві 1%> всех коммссовіаінньк поводам для комиссования
были язвы и изъязвляющиеся рубцы.
Поэтому естественно стремление уничтожить, иссечь
рубцы, как основу язвы, и заменить их нормальной лодноценной тканью. Таким образом достигается радикализм и
полная гарантия от возможного и будущем изъязвления —
рецидива^ язвы. .
Прежде чем перейти‘к методам хирургического лече­
ния, необходимо указать на меры ’ профилактического ха­
рактера,. которые могут быть весьма действительны, пре­
дупреждая развитиіа кожных рубцов и образование язв
на них. Сюда относится стягивание краев: чистой раны «
наложение вітрричного шва, что, к сожалению, Не имеет
еще широкого распространения, или пересадка: кожи по
Тиршу и Девису на гранулирующие поівіерхшстиі.
Когда (имеется уж е превращение раны в' язву, наінлучшиім методом будет иссечение язвы вместе с рубцами- и
закрытие дефекта теім или иным способом. Закрытие
послеоперационного’ дефекта стягиванием краев легко
■удается там, гдё имеется, хорошо подвижная кожа: на
животе, несколько хуже на грудной клецке, или ів тех
случаях, где образуется неширокий линейный дефект на
нижних конечностях. Для закрытия дефекта могут ока­
зать П О М О Щ Ь ДОіПОЛШЙІТеЯЫНІЫіеІ разрезы кожи в окружности:,
ослабляющий натяжение- или образующие лоскут, который
может быть сдвинут на-дефект.
Особенно надо рекомендовать пластику треугольными
лоскутами ’ кожи. Эти лоскуты, взаимно перемещенные,
создают ломаную *линию шюіа, несовпадающую о дефек­
том -более глубоких чтиаНей, устраняющую расхождение
шва вследствие натяжения и устраіняющую натяжение фри
д-виже'ншх. Пластикой треугольными лоскутами в подко85
ладной области мне удавалось устранить не только язву
о .рубцами, но’ и контрактуру колейного оуіотана. При пла­
стике треугольными лоскутами надо следить за Шем, чтобы
.не было особенно острых углов, чтобы было широкое
основание лоскута, включающее сосуды, и чтобы не было
большого еавяжеішш ів углах лоскута, — иначе, возможны
Нефрозы уголков' іві агоейеонерациойном периоде. Во мно­
гих случаях мзъяэтяющишея рубцов эна простые кжюіСрбщ пластики гаеремещедаіеім -.местных ткаНе® дают хоро­
шие результаты.
;
Следующий міетюд состоит в- свободной .пересадке
кож и иа обработавшийся после иссечения дефект. Для
этой дели не подходят обычные способы пересадки по
Тиршу и Девису, т. к. они создают настолько тонкий по-.
¡¡Яров, епшиныій с подлежащими тканям®, который не дает
нормального укрытия мыпЯайШ «о легко травмируется.
Для этой деда незаменим способ пересадки кожи, раізра'ботаінный проф. Б. В. Шірйаым, дающий поразительные
результаты. • Он особенно пригоден при чаще всего ¡встре­
чающихся рубцовых язвах наг голени и стопе). Этот спо­
соб надо всячески цропагавдіир опить и внедрить ¡в широ­
кую практику госпиталей. Единственный недостаток, ко­
торый © небольшой степени может ограничитъ его приме­
л е т е , — это .непременное условие) полного иссечения
рубца в глубину. « Поэтому при глубоком расположении
рубца, включающем, в частности, кортъ, — оін может быть
протиівіоіпокіазан.
.В
этих сравнительно немногочисленных .случаях
остается способ пластики круглым.. кожным стеблем Фи­
латова, дающий покрытие дефекта-, нормальной кожей о
массивной подкладкой из подкожной клетчатки. Оіні яезамеіним наі тех местах стопы, -где кспытывіаіетоя давление
и нагрузка: на подошве, в поточной области и ® переднем
отделе стопы. Нед остатком этого способа', является его
длительность и ¡вынужденное, тягостное для больных,
положение, когда стебель переносится іс живота, — обыч­
ного места его образования, — при помощи руки на ниж­
нюю конечность. За последнее ¡гремя проф» Б. іВ. Ларин
нашел способ устранить этот недостаток,’ выкраивая круг­
лый стебель на здоровой голеніи и закрывая кожный де­
фект под мим свободной переісаідкой по своему способу.
Непременными! условиями оперіашівиого лечеипя изъяз­
вляющихся рубцов П р о т е я : Г) — аеейтданоеть 'в выпол­
нении операции, требующая повторной смены шгструмен-
7
тарий,-, 2) — тщательная остановка кровотечения, 3) —
местное применение сульфамидных ¡препаратов й 4) — обе­
спечение полного покоя а послеоперационном периоде,,
что требуеЦ обычно наложения гипсовой повязки.
Итак, в наших руках ¡имеются- действительные ¡способы
борьбы с шъязвдающимися рубцами. А отсюда, будет
истекать решение ¡вопросов, связанных с комиссованием
раненых, имеющих незаіжиівающиіе язвы- и ¡изъязвляю­
щиеся рубцы.
Выводы, ясны: ранения мягких тканей ■без большого
разрушения мышц, без повреждения нервных У¡стволов-,
дающие изъязвляющиеся рубцы, не должны проходить
комиссию баз хирургического— пластического лечения,
имеющего целью замещение рубца нормальными покро­
вами. В -хирургическом арсенале достаточно еріадешв, чтобы
в большинстве случаев получить полный успех и таким
■путем избежать ненужных увольнений в запас, ¡ненадеж­
ных направлений в часть, и дать героической Красной
Армии действительно полноценное пополнение!.
Сдано в набор 17 августа 1943 г. Подписано к печати 5 октября 1943 г.
ЛБ 19385
/ "
Зак. № 1592
гор. Молотов. Типография треста „Полиграфкнига“
БЕСПЛАТНО.