Болезни печени.

Болезни печени
Портянко А.С.
к.м.н., доцент
каф. патанатомии
Функции печени
Синтез белка
• альбумин, факторы свертывания крови, белки острой фазы
воспаления и др.
Экскреция желчи
• билирубин, желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды
Разрушение гормонов
• эстрогены
Метаболизм ксенобиотиков
• лекарств, токсических веществ и продуктов метаболизма
кишечной микрофлоры
Депо
• гликогена, триглицеридов, железа, меди и витамина А
vv. hepaticae
v. cava inf.
портальный
тракт
2
1
центральная
вена
v. portae
a. hepatica
truncus
coeliacus
aortae
Общие морфогенетические
принципы
Типовые патологические процессы
Воспаление
Дистрофии
Клеточная гибель
Фиброз
Цирроз
Воспаление
гепатит – появление клеток воспаления в ткани
печени
при хроническом гепатите: лимфоциты,
макрофаги, иногда плазматические клетки
при остром гепатите: нейтрофилы
на месте погибших апоптозом гепатоцитов –
скопления макрофагов
Дистрофии
Гидропическая (баллонная дистрофия) – при
остром или активном хронического повреждения
• сопровождается нарушением функции гепатоцита
Гиалиново-капельная (тельца Мэлори) –
скопление промежуточных филаментов вокруг ядра
• часто сочетаются с гидропической дистрофией
Жировая (стеатоз)
• микровезикулярный (мелкокапельное ожирение)
• макровезикулярный (крупнокапельное ожирение)
Стеатоз: микро- vs. макровезикулярный
Микро-Микро
Макро-Макро
Патогенез
Нарушение βокисления жиров
Локализация
жиров
В митохондриях
Нарушение
обмена
липопротеинов
В цитоплазме
Ядро
В центре клетки
Функция печени
Острая
недостаточность
Смещено на
периферию,
деформировано
Почти не влияет
Стеатоз: микро- vs. макровезикулярный
Микровезикулярный стеатоз
• Синдром Рейя
• Острый гепатоз беременных
• Алкогольная болезнь печени
Макровезикулярный стеатоз
• Алкогольная болезнь печени
• Неалкогольная жировая болезнь печени
• Гепатит С
• и др.
Клеточная гибель
Некроз
• Коагуляционный некроз ⇐ ишемия
• Колликвационный некроз ⇐ осмотический лизис ⇐
баллонная дистрофия ⇐ активное воспаление
Апоптоз ⇐ токсины или иммунное воспаление
Некроз
Центролобулярный (вокруг центральной вены)
⇐ ишемия, токсины
Ступенчатый (на границе портального тракта)
Мостовидный
• порто-центральный
• центро-центральный
• порто-портальный
⇐ гепатиты (некроз+апоптоз+воспаление)
Субмассивный (некроз всей дольки)
Массивный (некроз нескольких долек)
Центролобулярный
Ступенчатый
Мостовидный
Порто-центральный
Порто-портальный
Центро-центральный
Фиброз
– избыточное накопление молекул
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в ткани
ЭЦМ в нормальной печени
менее 3% относительной площади на разрезе
находится в
– портальных трактах
– стенках синусоид
– вокруг центральных вен
синтезируется
– фибробластами портальных трактов
– фибробластами вокруг центральных вен
– звездчатыми клетками (Ито)
ЭЦМ при фиброзе печени
содержание в 6 раз выше нормального
образует септы
– портопорто-портальные
– порто
порто--центральные
– центро
центро--центральные
синтезируется
– перидуктальными миофибробластами
– звездчатыми клетками (Ито), трансформированными в
миофибробласты
– миофибробластами септ
– миофибробластами вокруг центральных вен
хроническое воспаление
или
хроническая ишемия
Фиброз портального
тракта
Перисинусоидальный
фиброз
Фиброз центральной
вены
Порто-центральная септа
Порто-портальная септа
Центро-центральная септа
Цирроз
Цирроз – это диффузный процесс, характеризующийся
фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры
печени в структурно аномальные узлы
Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, Poulsen H, Scheuer PJ,
Sobin LH. The morphology of cirrhosis: definition,
nomenclature and classification. Bull World Health Organ
1977;55:521–540.
Критерии цирроза
Диффузный фиброз
Узлы-регенераты
(ложные дольки),
которые не имеют
типичного для
печеночной дольки
строения
Классимикация цирроза
Гаванская классификация 1952г.
• Постнекротический
• Портальный
• Билиарный
По размеру узлов-регенератов
• Мелкоузловой (микронодулярный) – < 3 мм
• Крупноузловой (макронодулярный) – > 3 мм
• Смешанный
повреждение
гепатоцитов
регенерация
гепатоцитов
ЦИРРОЗ
фиброгенез
портальный тракт
порто-центральная
септа
центральная вена
Портальный
Некрозы (постнекротический цирроз):
мостовидные порто-центральные
панлобулярные
мультилобулярные
Порто-центральные
септы
Перисинусоидальный фиброз
(портальный цирроз)
Хроническая ишемия
Активация звездчатых клеток
в пространстве Диссе
Хроническое воспаление
Постнекротический
Осложнения цирроза
Хроническая печеночная недостаточность
Портальная гипертензия
Гепатоцеллюлярный рак
Осложнения заболеваний печени
Основные осложнения болезней печени
Печеночная недостаточность (острая или хроническая)
⇐ массивные некрозы печени, микровезикулярный стеатоз, цирроз печени
• печеночная энцефалопатия
• гипокоагуляция, гипопротеинемия
• гепаторенальный синдром (ОПН)
Портальная гипертензия ⇐ цирроз
• кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
• асцит-перитонит
• спленомегалия ⇒ гиперспленизм ⇒анемия и тромбоцитопения
⇒ гипокоагуляция
Гепатоцеллюлярный рак ⇐ цирроз, хр. гепатит
Лабораторные показатели
заболеваний печени
Сывороточные показатели
Целостность гепатоцитов
• АСТ ↑, АЛТ ↑, ЛДГ ↑
Экскреция билирубина
• Общий ↑, конъюгированный (прямой, связанный) ↑,
неконъюгированный (непрямой, свободный) ↑
Повреждение желчных канальцев
• Щелочная фосфатаза ↑
• γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП) ↑
Функция гепатоцитов
• Общий белок ↓
• Протромбиновый индекс (ПТИ) ↑
Желтуха
Основные положения
желтуха – окрашивание кожи, слизистых и
склер в желтый цвет, обусловленное
отложением билирубина
пожелтение склер – более 34 мкмоль/л
пожелтение кожи – более 51 мкмоль/л
нормальный уровень БР в крови – до 21,5
мкмоль/л
Желтуха
Отложение в ткани неконъюгированного и/или
конъюгированного билирубина
Неконъюгированный билирубин
• нерастворим в воде
• не выводится с мочой даже при высокой
концентрации в крови
• высоко токсичен, может проникать в ткани, в т.ч. в
мозг (ядерная желтуха при ГБН)
Конъюгированный билирубин
• растворим в воде
• выводится с мочой
• нетоксичен
Гипербилирубинемия:
неконъюгированная гипербилирубинемия –
свободный (непрямой) билирубин > 85% от
общего
конъюгированная гипербилирубинемия –
связанный (прямой) билирубин > 50% от
общего
Желтуха
Неконъюгированная гипербилирубинемия
• Гемолиз эритроцитов
• Снижение функции печени (тяжелые гепатиты, цирроз)
• Наследственные синдромы (Жильбера, Криглера-Найара)
Конъюгированная гипербилирубинемия
• Повреждение гепатоцитов (вирусные и лекарственные
гепатиты)
• Воспаление внутрипеченочных желчных протоков (первичный
билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит)
• Обструкция внепеченочных желчных ходов (ЖКБ, опухоли,
атрезия)
• Наследственные синдромы (Дабина-Джонсона, Ротора)
Гемолитическая
желтуха
Недостаточность
гепатоцитов
Паренхиматозная
желтуха
холестаз
Механическая
желтуха
Неконъюгированная
желтуха
Конъюгированная
желтуха
Холестаз
Холестаз – нарушение выведения желчи,
приводящее к появлению в крови компонентов
желчи (конъюгированный билирубин,
холестерин, желчные кислоты)
Холестаз
желтуха (может и не быть)
конъюгированная гипербилирубинемия
зуд кожи ⇐ отложение в коже желчных кислот
ксантомы в коже – локальное отложение
холестерина
лабораторно: щелочная фосфатаза ↑ и γглютамилтранспептидаза ↑
Наследственные нарушения:
синдромы
Дабина-Джонсона и
Ротора
ПБЦ, ПСХ
Воспаление и/или обструкция
внутрипеченочных
желчных протоков
Гепатит
Нарушение выведения
желчи из гепатоцита
Внутрипеченочный
Холестаз
Внепеченочный
Обструкция внепеченочных
желчных протоков
ЖКБ, опухоли,
атрезия
Морфология холестаза
Расширенные желчные капилляры заполнены
желчью (желчные пробки)
Отложение желчных пигментов в гепатоцитах,
клетках Купфера
Пролиферация желчных протоков
Озера желчи
Фиброз портальных трактов (при длительном
холестазе) ⇒биллиарный цирроз
Наследственные
гипербилирубинемии
Наследственные неконъюгированные
гипербилирубинемии
Синдром Жильбера
• Частый (у 7% населения), доброкачественный,
связан со снижением активности
глюкуронилтрансферазы ⇒ транзиторная
неконъюгированная гипербилирубинемия
Синдром Криглера-Найара I типа
• Отсутствует глюкуронилтрансфераза ⇒ смерть в
течение 1,5 лет жизни из-за ядерной желтухи
Синдром Криглера-Найара II типа
• Частично отсутствует глюкуронилтрансфераза
Наследственные конъюгированные
гипербилирубинемии
Синдром Дабина-Джонсона
• Дефект фермента, транспортирующего
конъюгированный билирубин через мембрану
гепатоцита в желчный каналец ⇒ конъюгированная
гипербилирубинемия
• В печени накапливается полимер метаболитов
адреналина ⇒ черная печень
Синдром Ротора
• Отличается от синдрома Дабина-Джонсона
отсутствием черного окрашивания печени
Болезни печени
Болезни печени
Гепатозы
Гепатиты
Циррозы
Обструктивные заболевания билиарного тракта
Гепатоцеллюлярный рак
Гепатозы
Гепатозы
• острые ⇒ острая печеночная недостаточность
– Микровезикулярный стеатоз
– Массивные некрозы (преимущественно
центролобулярные)
• хронические – макровезикулярный стеатоз ⇒ не
имеют значимых клинических проявлений
– Алкогольная жировая дистрофия печени
– Неалкогольная жировая дистрофия печени
Гепатит
По этиологии
• вирусный
•
•
•
•
– гепатотроптые вирусы (A, B, C, B+D, E, G)
– негепатотроптые вирусы (вирус Эбштейна-Барр, ЦМВ, ВПГ,
желтой лихорадки и др.)
аутоиммунный
метаболический
– болезнь Вильсона-Коновалова
– дефицит α1-антитрипсина
– гемохроматоз
неалкогольный
токсический
– лекарственный
– алкогольный
По течению
• острый
• хронический
Вирусные гепатиты
Общая морфология острых вирусных
гепатитов (длительность до 6 мес)
Инфильтрация портальных трактов и прилежащих к нему участков
лимфоцитами
Дистрофия
• гидропическая
• макровезикулярный стеатоз – только при гепатите С
• при гепатите В – матово-стекловидные гепатоциты, песочные ядра
Гибель клеток
• Колликвационный некроз (цитолиз) ⇐ осмотический лизис ⇐
баллонная дистрофия
• Апоптоз (тельца Каунсильмена при гепатите B)
Некрозы
• Все, кроме центролобулярных
• Мостовидные при тяжелых гепатитах
• Субмасивные и массивные при фулминантных (молниеносных)
формах
Признаки холестаза
Общая морфология хронических вирусных
гепатитов
То же, что и при острых
Фиброз (все варианты)
При хр. гепатите С
• лимфоидные агрегаты в портальных трактах
• повреждение желчных протоков
Исходы вирусных гепатитов
Острых
• излечение
• хронизация (для А и Е неописана)
• острая печеночная недостаточность
(фулминантная форма)
Хронических
• цирроз печени (крупноузловой)
• гепатоцеллюлярный рак
Алкогольная болезнь печени
Алкогольная болезнь печени
- это совокупность клинических
синдромов и патологических изменений
в печени, обусловленных алкоголем
(этанолом)
Основные формы АБП:
• стеатоз
• гепатит
• цирроз
• связь алкоголь-цирроз впервые установлена
в 1793 г. M.Baillie
• алкоголь - прямой гепатотоксический агент
• АБП развивается при употреблении в
течение 10-12 лет:
40-80 г алкоголя/сут - мужчины
20-30 г алкоголя/сут - женщины
• развитие АБП не зависит от вида спиртного
напитка
World Health Organization
1 дринк = стандартная доза алкоголя
1 банка пива 0,33
( 330 мл 5% этанола)
13 г
1 бокал вина
(140 мл 12% этанола)
1 рюмка водки
(40 мл 40% этанола)
Стеатоз
Макровезикулярный стеатоз
Гепатит
Жировая дистрофия (как макро-, так и
микровезикулярный стеатоз)
Гидропическая дистрофия
Тельца Мэлори (характерны, но не специфичны для
АБП – также бывают при ПБЦ, НАЖБ, б-ни ВильсонаКоновалова, холестазе, гепатоцеллюлярном раке)
Инфильтрация нейтрофилами печеночной дольки,
особенно вокруг т-ц Мэлори
Колликвационный некроз (цитолиз) ⇐ осмотический
лизис ⇐ баллонная дистрофия
Фиброз
• Перисинусоидальный ⇒ порто-центральные септы
• Фиброз центральных вен ⇒ портальная гипертензия без
цирроза – только при алкогольном повреждении
• Фиброз портальных трактов
Цирроз
Мелкоузловой цирроз ⇒ смешанный
Неалкогольная жировая болезнь
печени
Неалкогольная жировая болезнь печени
это спектр состояний, характеризующихся
гистологической картиной, сходной с
алкогольной болезнью печени, и
проявляющихся у лиц, не употребляющих
алкоголь в количествах, оказывающих
повреждающее действие на печень
Неалкогольная жировая болезнь печени
Стеатоз печени
Стеатогепатит
Фиброз
Цирроз
Важнейшие эпидемиологические
характеристики НАСГ
женский пол
60-83%
ожирение
40-100%
СД 2 типа,
гипергликемия, НТГ
20-75%
гиперлипидемия
20-81%
Морфология НАЖБ
Неотличима от АБП
Обструктивные заболевания
билиарного тракта
Обструктивные заболевания билиарного
тракта
Вторичный билиарный цирроз
Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Вторичный билиарный цирроз
Причины
• Обструкция внепеченочных желчных протоков
⇐ ЖКБ
⇐ стриктуры желчных протоков
⇐ рак головки поджелудочной железы или фатерова
соска
⇐ атрезия желчных ходов (ВПР)
Морфология
• выраженный хронических холестаз (озера желчи)
• нейтрофилы вокруг желчных протоков
• отек портальных трактов
• Фиброз портальных ⇒ цирроз
Первичный билиарный цирроз
– это хроническое, прогрессирующее, часто
летальное заболевание, характеризующееся:
• деструкцией внутрипеченочных желчных протоков,
• воспалительной инфильтрацией портальных трактов,
• фиброзом
с возможным исходом в цирроз и печеночную
недостаточность
Первичный билиарный цирроз
Причины
• Аутоиммунное повреждение внутрипеченочных желчных
протоков (возможна ассоциация с другими аутоиммунными
болезнями)
Морфология
• холангит – лифоцитарная инфильтрация портальных трактов с
деструкцией желчных протоков
• хронический холестаз
Цирроз – финальная стадия
заболевания
Первичный склерозирующий холангит
– это хроническое, прогрессирующее
заболевание, характеризующееся
воспалением, фиброзом, облитерацией и
сегментарной дилатацией внутри- и
внепеченочных желчных протоков
на РХПГ – четкообразное изменение желчных
протоков
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит
МР--РХПГ
МР
Первичный склерозирующий холангит
Причины
• Аутоиммунное повреждение (в 70% случаев
ассоциирован с НЯК)
Морфология
• перидуктальный фиброз (луковичный) портальных
трактов с сегментарным стенозом
• хронический холестаз
Исход
• цирроз