УДК 616.831-005-036.11-08:616-083.98 ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ BM ГОЛДОВСКИЙ, С.А. ПОТАЛОВ, К.В. Запорожская медицинская академия СЕРИКОВ, Ю.Ф. КУРОЧКИН, С.И. последипломного образования ВОРОТЫНЦЕВ Резюме. Современные подходы к лечению острых нарушений мозгового кровообращения предусмат­ ривают максимально быструю госпитализацию больных в стационар, поэтому возрастает ответ­ ственность линейных и неврологических бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном эта­ пе. Однако на сегодняшний день в работе бригад скорой медицинской помощи существует ряд про­ блем, таких как профилактическая работа, вопросы ранней диагностики, нечеткое определение по­ казаний и противопоказаний для госпитализаций больных с острыми инсультами, которые необходи­ мо решать незамедлительно. Ключевые слова: догоспитальный этап, инсульт, Актуальность темы Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) — одно из наиболее распространенных и опас­ ных по течению и исходу заболеваний, основными причи­ нами которого являются гипертоническая болезнь и атеро­ склероз сосудов. На каждые 100 млн жителей нашей пла­ неты ежегодно приходится около 500 тыс. инсультов и цере­ бральных кризов. В мире от инсультов ежегодно погибает около 14 млн человек. В Украине ежегодно регистрируется около 110-120 тыс. инсультов, причем в восточных облас­ тях в 3 раза больше, чем в западных. Смертность при этом составляет 300 случаев на 100 тыс. населения, что в 2,5 раза превышает показатели западноевропейских стран. Современные подходы к лечению острых инс}отьтов пре­ дусматривают максимально быструю госпитализацию больных в первые 3-6 часов от начала заболевания. Успех лечения моз­ гового инсульта определяется фактором времени, поэтому воз­ растает ответственность линейных и неврологических бригад скорой медицинской помощи (СМП), от которых зависит сво­ евременное полноценное лечение и тактически правильное ока­ зание помощи на догоспитальном этапе. Однако в работе бри­ гад СМП существует ряд проблем, таких как профилактичес­ кая работа, вопросы ранней диагностики, нечеткое определе­ ние показаний и противопоказаний для госпитализаций боль­ ных с острыми инсультами, которые необходимо решать неза­ медлительно. Материал и методы Нами проанализирована работа линейных и неврологичес­ ких бригад СМП, которыми за период 2005-2006 гг. доставле­ но в больницы г. Запорожья с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» 1186 больных. При этом в Запо­ рожскую городскую клиническую больницу № 6, на базе кото­ рой более 20 лет функционирует ангионеврологический центр, доставлено 1037 (87,4 %) больных, в другие лечебные учреж­ дения —149 (12,6%) больных. Из них с ишемическим инсуль­ том —742 (62,6 %), геморрагическим—91 (7,6 %), субарахноидальным — 54 (4,6 %), преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК) — 168 (14,2 %), неясной этиоло­ гии — 1 3 1 (11,0 %). От госпитализации отказались 518 боль­ ных, нетранспортабельными были 293 больных. Структура острых инсультов приведена в табл. 1. оказание помощи. Свыше 55 % больных с острыми инсультами были госпи­ тализированы в течение 6 часов от момента начала заболева­ ния, после 24 часов — около 44 % больных. Неотложная по­ мощь на догоспитальном этапе осуществлялась не только вра­ чами неврологических бригад (всего 2 бригады на г. Запоро­ жье), но и докторами линейных бригад, которые постоянно проходят курсы повышения квалификации на кафедре медицины неотложных состояний Запорожской медицин­ ской академии последипломного образования. Результаты и их обсуждение Догоспитальная неотложная помощь при острых инсуль­ тах должна быть экстренной и патогенетически обоснованной. В связи с этим необходимо учитывать тактические и лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. По нашему мнению, качественное лечение и, главное, своевременную госпитализа­ цию могут обеспечить следующие тактико-лечебные меро­ приятия: 1. Установление предварительного диагноза. 2. Оценка состояния дыхания и кровообращения. 3. Коррекция гемодинамических нарушений. 4. Борьба с сосудистым коллапсом. 5. При необходимости — коррекция нарушения ритма. 6. Волемическая поддержка. 7. Снижение внутричерепного давления (ВЧД)—введение малых доз осмотических диуретиков в виде 20% раствора манитола 0,5-0,8 г/кг веса больного в/в капельно. 8. Введение нейропротекторов — 20% раствора пирацетама 10-15 мл, 25% раствора сернокислой магнезии 10 мл в/в, дексаметазона до 12 мг в/в. 9. Симптоматическая терапия. По данным выездных карт неврологических бригад, у 75 % больных в анамнезе была гипертоническая болезнь, при этом острый инсульт развился у 48 % больных на фоне высокого артериального давления (гипертензивный криз), в связи с чем на догоспитальном этапе проводилось купирование гипертензивного криза: 1. Клонидин 0,3-0,5 мг в/в на изотоническом растворе на­ трия хлорида. 2. 2,5% раствор бензогексония 0,5-1,0 мл на 10-15 мл физиологического раствора медленно. 3. Лабеталол 20-40 мг или изоптин, ликошин в дозе 5-10 мг. церебролизин, аскорбиновая кислота и др. При ГИ следует про­ водить изоволемическую гемодилюцию, введение препаратов гидроксиэтилкрахмалов с одновременной эксфузией крови. При субарахноидальном кровоизлиянии показано немедлен­ ное введение нимотопа для профилактики рефлекторного ангиоспазма, показана срочная консультация нейрохирурга. По наше­ му мнению, немедленной госпитализации в ангионеврологический центр подлежат все больные с субарахноидальными крово­ излияниями, а также больные с ишемическими инсультами и геморрагическими инсультами при сохраненном сознании. 4. 1% раствор нитроглицерина 5-10 мг в 5% растворе глюкозы 15-20 мл в/в под постоянным контролем артери­ ального давления. 5. Больным в сознании — нифедипин или его аналоги перорально или сублингвально. При клинической картине ишемического инсульта (ИИ) гипотензивная терапия часто не проводилась, так как, по наше­ му мнению, терапия должна проводиться на фоне умеренной гипертензии. При ИИ важную роль играет тромболитическая терапия, которая должна проводиться в первые часы заболева­ ния (от 3 до 6 часов), актилизе 50 мг в/в капельно. Желательно на догоспитальном этапе применять антикоагулянты в первые часы заболевания с целью активизации фибринолиза и реканализации тромбов, а также предупреждения повторных ишемических атак. В этих случаях применялся гепарин в обычных дозах. В настоящее время применяются низкомолекулярные гепарины — фраксипарин, энокеипарин (Франция), фрагмин (Швеция) и др., клинические данные и удобство в практичес­ ком применении которых позволяют нам рекомендовать их в комплексной терапии. Фраксипарин 0,6 мг п/к в живот. Нейропротекторы: нимотоп в/в капельно 10 мг в сутки на 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида, пирацетам внутри­ венно 10-12 мг в сутки, церебролизин 50 мл внутривенно, ви­ тамин E до 1200 мг (2 мл 3% раствора) два раза в сутки, аскор­ биновая кислота до 1000-1500 мг в сутки внутривенно. Антиагреганты—курантил, низкомолекулярные гепарины, аспирин по 125 мг в сутки, тиклид, клопидогрель, плавике при ИИ. При геморрагическом инсульте (ГИ) происходит комбини­ рованное воздействие на мозг механического и ишемического повреждений. Важную роль в лечении играет нейрохирурги­ ческая помощь—оперативное удаление гематом или аневризм при паренхиматозном или субарахноидальном кровоизлиянии. Медикаментозное лечение при геморрагическом инсульте как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара должно быть направлено на поддержание витальных (жизненно важ­ ных) функций, снижение ВЧД — умеренные дозы осмодиуретиков, барбитураты. Нейропрогекторы—нимотоп, пирацетам, 1. Усенко Л.В., Мальцева Л.А., Царев А.В. и др. Ишемичес­ кий инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к ин­ тенсивной терапии. —Днепропетровск, 2004. — 137 с. 2. Сафар Питер. Сердечно-легочная и церебральная реани­ мация: Пер. с англ. — М: Медицина, 1999. — 235 с. 3. Гусев ЕМ. Неврологические симптомы, синдромы, симтомокомплексы и болезни: Справочник. —М: Медицина, 2000. — 880 с. 4. Малыш И.Р., Завгородний В.Л., Начапко Ю.И. Острейший период ишемического инсульта (патогенез, алгоритмы, оценки и интенсивная терапия) // Экстренная медицина. Алгоритмы и стандарты оказания медицинской помощи взрослым и детям: Материалы третьей межобластной научно-практической кон­ ференции анестезиологов. —Луганск, 2000. — С. 28-41. О ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ПОРУШЕНЬ TREATMENT O F A C U T E D Y S F U N C T I O N МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ O F CEREBRAL CIRCULATION Выводы 1. Больные с острыми нарушениями мозгового кровотока госпитализируются с учетом выраженности церебральной па­ тологии в профильные отделения, и в каждом случае вопрос о госпитализации решается индивидуально. 2. Каждому врачу следует помнить о правиле «золотого часа» — это то время, когда должен быть выставлен оконча­ тельный диагноз, оказана полноценная квалифицированная догоспитальная помощь с дальнейшим лечением в ангионеврологическом центре. Литература Н А Д О Г О С П І Т А Л Ь Н О М У ЕТАПІ O N PREHOSPITAL S T A G E СО. Поталов, К.В. Серіков, Ю.Ф. Курочкін, Cl. Воротинцев Запорізька медична академія післядипломної освіти Резюме. Сучасні підходи до лікування гострих порушень мозкового кровообігу передбачають максимально швидку госпі­ талізацію хворих до стаціонару, тому зростає відповідальність лінійних і неврологічних бригад швидкої медичної допомоги на догоспітальному етапі. Проте на сьогодні в роботі бригад швидкої медичної допомоги існує ряд проблем, таких як профілактична робота, питання ранньої діагностики, нечітке визначення показань і протипоказань для госпіталізації хворих із гострими інсультами, які необхідно вирішувати негайно. Ключові слова: догоспітальний етап, інсульт, надання допомоги. B.M. Goldovsky S.A. Potalov, K.V, Serikov, U.F. Kurochkin, S.I. Vorotintcev Zaporozhye Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine Summary. Modern approaches to treatment of acute dysfunction of cerehral circulation foresee maximally rapid hospitalization of patient; therefore responsibility of linear and neurological ambulance brigade appears to be higher. However there is some problems in work of ambulance brigade, such as prophylactic work, questions of early diagnostic, not clear determination of indications and contraindication for hospitalization with acute stroke, which must be decided immediately. Key words: pre-hospital stage, stroke, providing care. Б.М. ГОЛДОВСЬКИЙ,