На правах рукописи МИЛЮТИНА Лидия Александровна

На правах рукописи
МИЛЮТИНА
Лидия Александровна
РАССТРОЙСТВА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ
14.00.13 - нервные болезни
Aвтореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования Оренбургская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор
Бурдаков Владимир Владимирович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
Воскресенская Ольга Николаевна;
кандидат медицинских наук
Колоколов Олег Владимирович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования Самарский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию.
Защита диссертации состоится «18» марта 2009 г. в …. часов на заседании
диссертационного совета Д.208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ
Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО Саратовский
ГМУ Росздрава.
Автореферат разослан « » февраля 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
2
Бородулин В.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Изучение
соматогенно-обусловленных
неврологических
расстройств
относится к числу актуальных проблем современной неврологии (Боброва В.И.,
Поливода С.Н., 1986; Шариков Н.М. и соавт., 1986; Романова И.С. и соавт.,
1988; Самойлов В.И.,1998; Исаев Д.Н., 2000; Санникова Н.Е., 2002; Петрова
Н.Н., 2002; Никифоров А.С., 2008; DeGood D.E., 1996; Burn. D.J., et al.,1998).
В 52,4% случаев патология нервной системы определяется у больных с
хроническим пиелонефритом (ХП), являющимся самым частым заболеванием
почек во взрослой популяции (Мартынов Ю.С. и соавт., 1986; Вялкова
А.А.,1987, 1996, 2001, 2006; Конева О.П., 2003; Игнатова М.С., 2005; Паунова
С.С., 2005; Серова Г.А., 2007; Large R., 1996; Becker A., 2006), который очень
часто протекает в скрытой - латентной и рецидивирующей формах (Сура В.В.
и соавт., 1998; Борисов И.А., 2000; Тареева И.Е. и соавт., 2002; Игнатова И.И.,
2005); последняя характеризуется частыми обострениями с развернутой
клинической картиной воспаления, и, как правило, полной клиниколабораторной ремиссии у таких больных не достигается (Рябов С.И., 2000;
Becker A., Baum M., 2006).
Описанию состояния нервной системы при патологии почек посвящено
значительное число публикаций (Глориозова Т.Г.,1980; Мартынов Ю.С., 1980 1986; Могилевская Г.С. и соавт., 1982; Самойлов В.И., 1998; Конева О.П., 2003;
Липатов К.С. и соавт., 2005; Никифоров А.С., 2008; Forandi F., Szegedy L., 1963;
Burn D.J., Bates D. 1998; Vijoen M., Koorts A.M., 2004), но только ряд из них
отражает состояние нервной системы при хроническом пиелонефрите
(Глориозова Т.Г., 1980; Мартынов Ю.С., 1980,1986; Могилевская Г.С. и соавт.,
1982; Самойлов В.И., 1998; Конева О.П., 2003; Никифоров А.С., 2008),
описания преимущественно акцентированы на характеристике жалоб и
некоторых неспецифических
вегетативной
дисфункции,
неврогенных симптомах типа неврастении,
астеноневротических
и
депрессивных
нарушениях. Практически не упоминаются изменения высших корковых
3
(когнитивных)
функций,
двигательные
и
координаторные
нарушения,
цереброваскулярные изменения при хроническом пиелонефрите. Нет сведений
о выраженности неврологических расстройств у больных в зависимости от
течения хронического пиелонефрита, длительности течения заболевания и
сопровождающих его иммунологических сдвигов.
Для оптимизации методов диагностики и лечения больных с данной
патологией целесообразно дальнейшее изучение сущности и структуры
неврологических проявлений при хроническом пиелонефрите с оценкой
изменений когнитивных,
двигательных,
мозжечково-координаторных,
вегетативных и цереброваскулярных расстройств.
Цель
исследования.
Разработать
критерии
ранней
диагностики
неврологических и нейропсихологических расстройств при различном течении
хронического пиелонефрита.
Задачи исследования:
1. Определить особенности неврологических и нейропсихологических
расстройств у больных хроническим пиелонефритом при латентном и
рецидивирующем течении.
2.
Изучить
состояние
церебральной
иммунитета и сопоставить полученные
выраженностью
неврологических
гемодинамики,
гуморального
показатели с характером и
расстройств
при
латентном
и
рецидивирующем течении хронического пиелонефрита.
3. Выявить ранние критерии неврологических и нейропсихологических
расстройств при хроническом пиелонефрите.
Научная новизна работы
Уточнены и систематизированы неврологические, нейропсихологические
расстройства, определены характерные сочетания неврологических синдромов
в зависимости от течения хронического пиелонефрита, проведена оценка
суммарного неврологического дефицита в исследуемых группах больных и
выявлены изменения показателей церебральной гемодинамики и гуморального
4
иммунитета в зависимости от течения хронического пиелонефрита и степени
выраженности неврологических нарушений.
Получены новые сведения об особенностях
неврологических
и
нейропсихологических нарушений, изменений церебральной гемодинамики и
показателях активности гуморального иммунитета у
больных хроническим
пиелонефритом.
Показана
взаимосвязь
неврологических,
между
выраженностью
нейропсихологических
и
нарушений,
структурой
отдельными
показателями гуморального иммунитета и их изменение относительно течения
хронического пиелонефрита.
Предложены критерии ранней диагностики неврологических расстройств
у больных хроническим пиелонефритом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Уточнены
расстройств
патогенетические
в
условиях
иммуновоспалительных,
звенья
формирования
хронической
гемодинамических
инфекции.
неврологических
Доказана
нарушений.
роль
Полученные
результаты дополняют и уточняют имеющиеся сведения о многообразии
неврологических нарушений у больных с хроническим пиелонефритом,
определяя необходимый минимум дополнительных методов обследования с
учетом их значимости при определенном неврологическом синдроме, что в
последующем поможет
выбрать тактику
лечения данного контингента
больных.
Разработаны показатели ранней диагностики начальных проявлений
нарушения мозгового кровообращения при хроническом пиелонефрите.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неврологическая и нейропсихологическая симптоматика у больных
хроническим
пиелонефритом
отличается
многообразием
клинических
проявлений и зависит от течения хронического пиелонефрита.
2. Ранними проявлениями неврологических расстройств при хроническом
пиелонефрите являются изменения в когнитивной, рефлекторной сфере,
5
вегетативная дисфункция ваготонического типа и нарушение церебральной
гемодинамики с заинтересованностью артерий мелкого и среднего калибра.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI
межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей
«Использование физиотерапевтических методов в лечении неврологических
заболеваний» (Серноводск, 2003); VII юбилейной конференции неврологов и
нейрохирургов
Самарской
области,
посвященной
85-летию
кафедры
неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского
университета (Самара, 2005); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль,
2006); на конференции неврологов, посвященной 100-летию К.В.Шиманского
«Актуальные вопросы клинической неврологии» (Челябинск, 2006).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании
кафедры неврологии ФППС и кафедры неврологии и медицинской генетики с
курсом нейрохирургии ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская
академия Росздрава 01 сентября 2008 года.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику консультативной работы
неврологических отделений ГУЗ Областная клиническая больница №2 и ГУЗ
Оренбургская Центральная районная больница; используются
процессе при чтении
лекций,
в учебном
проведении практических и семинарских
занятий при последипломной подготовке врачей, клинических ординаторов,
интернов по специальности «неврология» на кафедре неврологии ФППС
Оренбургской государственной медицинской академии.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ,
из них 1 в журнале, включенном в перечень периодических и научнопрактических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных
6
результатов
диссертационного исследования на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций.
Библиографический указатель содержит 196 источников
литературы, из которых
146 отечественных и 50 зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 25 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа
выполнена на кафедре неврологии факультета последипломной
подготовки ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия
Росздрава на базе поликлиники и неврологического отделения стационара
областной
клинической
больницы
№2
и
нефрологического
отделения
муниципальной городской клинической больницы №1 г. Оренбурга. Она
основана
на
результатах
исследования
97
больных
хроническим
пиелонефритом в возрасте от 19 до 53 лет с неврологическими расстройствами
разной
степени
выраженности,
проходивших
стационарное
лечение
в
нефрологическом отделении муниципальной городской клинической больницы
№1 и наблюдавшихся амбулаторно в поликлинике областной клинической
больницы №2.
В зависимости от варианта течения хронического пиелонефрита
по
классификации Н.А. Лопаткина, В.Е. Родмана, 1974 все больные были
подразделены на две группы. Первую группу составили 46 женщин
и 14
мужчин с латентным течением хронического пиелонефрита (ЛХП); вторую 32 женщины и 5 мужчин с рецидивирующим хроническим пиелонефритом
(РХП). Контрольную группу составили 17 относительно здоровых женщин и 9
мужчин. Диагноз хронического пиелонефрита был верифицирован врачом7
нефрологом высшей квалификационной категории по результатам клиниколабораторного обследования пациента с использованием УЗ-диагностики и
рентгеноурологического исследования.
Жалобы, симптомы и признаки оценивались по специально разработанной
десятибальной шкале,
наличие выраженного симптома оценивалось в 8-10
баллов, умеренного - 5-7 баллов, легкой степени выраженности - 1-4 балла.
Определяли удельный вес каждого неврологического симптома, синдрома и
суммарный
неврологический
дефицит.
С
учетом
суммарного
неврологического дефицита все больные подразделены на подгруппы: с
суммарным неврологическим дефицитом в диапазоне от 1 до 40 баллов – 26
больных, 41-60 баллов - 29 больных и более 61 балла – 42 человека.
Критерием включения в исследование было наличие хронического
пиелонефрита без нарушения азотовыделительной функции почек. Критериями
исключения
травмы,
из исследования явились предшествующие черепно-мозговые
нарушения
мозгового
кровообращения
в
анамнезе,
острая
сопутствующая неврологическая и соматическая патология. Все больные
обследованы в период ремиссии ХП.
При обследовании оценивали жалобы на головные боли, головокружение,
снижение
внимания, памяти,
проявления
(слабость,
изменение настроения, астено-вегетативные
утомляемость,
потливость,
раздражительность,
покалывания в области сердца), а также анамнез заболевания, в том числе
семейный (наличие у родителей хронического пиелонефрита).
При неврологическом осмотре всех обследуемых определяли наличие
краниальной невропатии (КН) центрального генеза - анизокорию, асимметрию
глазных
щелей,
носогубных
складок,
девиацию
языка,
ослабление
конвергенции; изменения рефлекторной сферы (ИРС) в виде гиперрефлексии,
анизорефлексии, кистевых и стопных
патологических знаков; нарушения
координации движений (НКД) в виде атаксии, пошатывания в позе Ромберга,
неуверенности в выполнении координаторных проб, тремора; вегетативной
дистонии (ВД), проявлявшейся гипергидрозом, акроцианозом, изменениями
8
дермографизма, колебаниями пульса и артериального давления; астеноневротического
синдрома
(АНС)
с
повышенной
тревожностью,
раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением динамических
характеристик внимания, беспокойным сном; нарушений высшей
нервной
деятельности (НВНД), для которых было характерно снижение показателей
внимания, способности к запоминанию и удержанию информации. Определяли
сочетание 2, 3 и 4 неврологических синдромов.
Всем
больным
запоминания
проводили
определенного
исследование
количества
слов
объема
и
слухо-речевого
отсроченного
их
воспроизведения по методике "Запоминание 10 слов" (Лурия А.Р., 1965).
Исследование показателей внимания (объем, устойчивость) проводили с
использованием методики "отыскивания чисел" Шульте (Менделевич В.Д.,
1989).
Фиксировали и заносили в протокол значения времени, за которое
обследуемый находил по таблице все числа, расположенные в случайном
порядке. Для оценки особенностей личности больных ХП использовали шкалу
экстраверсии-интраверсии Айзенка (Eysenk H.J., 1963). Для определения типов
психического реагирования личности на заболевание использовали личностный
опросник НИИ психиатрии имени В.М.Бехтерева – ЛОБИ (Личко А.Е., 1983;
Вассерман Л.И.и соавт.,1987).
Для суммарной оценки когнитивных и нейропсихологических функций
каждый обследуемый был тестирован с помощью скрининговой шкалы
«Краткая оценка психического статуса» (ММSE, Folstein et al.,1975).
При опросе больных для выявления признаков вегетативной дистонии (ВД)
использовали опросник А.М. Вейна (1999). Каждый признак оценивали в
баллах от 1 до 10 по удельному весу среди различных симптомов ВД. Для
изучения
функционального
состояния
вегетативной
нервной
системы
проводили ряд исследований: с целью оценки исходного вегетативного тонуса
вычисляли индекс Кердо, для определения вегетативной реактивности
проводили пробы – глазо-сердечную и синокаротидную; вегетативного
обеспечения - клиноортостатическую.
9
Состояние церебральной гемодинамики исследовали реографическим
методом в стандартных отведениях в положении сидя с помощью реографа Р402 (Львов) регистрацией на четырехканальном электрокардиографе «ЭЛКАР».
При анализе реограмм проводили визуальную оценку реографических кривых в
соответствии
с
Количественный
методикой
анализ
М.А.Ронкина,
проводили
с
И.М.Максименко
подсчетом
(1996).
реографического,
дикротического индексов, скорости пульсового и венозного кровенаполнения.
Нормальные величины перечисленных параметров РЭГ принимали по данным
Х.Х. Яруллина (1983). Также оценивали церебральную гемодинамику
ультразвуковым допплерографическим
методом с помощью допплерографа
Sonicaid Vasoflo Oxford Sonicaid Ltd, Chichester, West Sussex
(Англия).
Учитывали следующие основные элементы при расчете спектрограмм:
максимальную систолическую скорость, конечную диастолическую скорость
кровотока, индекс циркулирующего сопротивления (Пурсело), пульсационный
индекс (Гослинга). Нормальные величины параметров УЗДГ учитывали по
данным В. Ротенберга (1987), П.Шотенкова (1989).
Статистическая обработка проведена на основе методов дескриптивной
статистики с вычислением среднего значения (М), стандартной ошибки (m),
стандартного отклонения (σ). Для сравнения средних значений в группах
использовался
параметрический
критерий
Стъюдента
(t-тест).
Для
статистической обработки полученных данных использовали компьютерную
программу Statistica 5.0 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В результате клинико-неврологического обследования выявлено, что
больные ХП чаще всего предъявляли жалобы на головные боли, рассеянность,
забывчивость, эпизодическое головокружение, раздражительность, слабость,
расстройства сна, в то время как большинство обследованных из группы
контроля имели минимальные жалобы неврастенического характера в виде
раздражительности и повышенной утомляемости (рис.1).
10
Астения
Головокружение
Снижение памяти и внимания
Головная боль
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
ЛХП
РХП
Контроль
Рис.1. Субъективная неврологическая симптоматика у больных с ХП.
Наиболее распространенными жалобами в группах больных были
головные боли, которые беспокоили пациентов преимущественно по утрам, с
частотой 2 - 6 раз в неделю, локализовались в лобной, височной либо
затылочной областях, носили тупой, давящий, реже - пульсирующий характер.
Головные боли встречались в группах больных ЛХП (73,8%) и РХП (92,3%) и
в контроле в 15,4% случаев.
На втором месте по распространенности были жалобы на рассеянность и
забывчивость, которые чаще встречались у больных с РХП (67,2%), несколько
реже - при ЛХП (40%), а в контрольной группе - в 11,5%.
Жалобы астенического характера в виде симптомов раздражительной
слабости чаще фиксировали у больных с ЛХП (35,6% случаев), реже - у
больных с РХП (27,3%) и в контроле (7,2%). Расстройства сна в виде инсомнии
или парасомнии с большей частотой встречались у больных с РХП (29,7%
больных) по сравнению с группой больных ЛХП (16,6%) и обследованными
контрольной группы (11,5%).
Обследование показало, что у
38,3% больных ЛХП и 62,4% с РХП
головные боли сочетались с головокружением. Головокружение носило
несистемный характер в виде ощущения проваливания, кратковременной
потери равновесия и чаще отмечено у больных ЛХП – в 63,2%; в то же время
жалобы на головокружение системного характера чаще предъявляли больные с
11
РХП – в 72,6% случаев. Частота предъявляемых жалоб больными с ХП на
головокружение в группе больных РХП была достоверно выше, чем в группе
больных ЛХП.
При анализе данных неврологического обследования у больных ХП
отмечено увеличение удельного веса неврологической симптоматики по
сравнению с контролем. В большей мере это было выражено у больных РХП,
чем у больных ЛХП. У больных РХП также в большей мере, чем при ЛХП,
были отмечены слабость конвергенции, центральная нейропатия лицевого
нерва и общая сумма кранионеврального дефицита; увеличивался суммарный
рефлекторный
дефицит за счет появления патологических рефлексов,
выраженных в руках и анизорефлексии; нарастали значения нарушений
координации движений за счет усиления интенционного тремора, неточности
при выполнении координаторных проб и нестабильности пациентов в позе
Ромберга (табл.1).
Таблица 1
Сравнительный анализ значений неврологического дефицита в баллах
у больных с различным течением хронического пиелонефрита
Синдромы (выраженность в
баллах)
ЛХП (n=60)
M+m
РХП (n=37)
M+m
Контроль(n=26)
M+m
Краниальная невропатия
7,18 + 0,52°
10,27+ 0,60∗•
1,64 + 0,43
Изменения рефлекторной
сферы
Координаторные нарушения
35,6 +2,24°
45,38 +1,87∗•
12,00 + 1,26
8,85 + 0,69°
13,44 +1,05∗•
3,92 + 0,66
Вегетативная дисфункция
3,8 + 0,2°
4,2 + 0,3∗
1,26 + 0,38
Сумарный неврологический
дефицит
51,4 + 2,5°
68,34 +2,52∗•
17,58 + 1,74
12
Примечание: достоверность значений различий показателей (р<0,05)
между: °- больными ЛХП и контролем; ∗ - больными РХП и контролем; • больными ЛХП и РХП.
Анализ структуры сочетаний неврологических синдромов у больных
ЛХП по сравнению с контролем выявил наиболее частую встречаемость двух
синдромов, среди которых на первый план выходит ИРС в сочетании с КН, ВД
или АНС. Для больных РХП наиболее характерно сочетание четырех и более
неврологических синдромов, на первый план среди которых выступает ИРС в
сочетании с НКД, ВД и АНС, а также ИРС+КН+ВД+НВНД. У обследованных
контрольной группы отмечены преобладание АНС в качестве моносиндрома и
сочетание ВД+ИРС (рис.2).
45
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
1
2
3
ХЛП
ХРП
4
5
Контроль
Рис.2. Количество сочетанных неврологических синдромов у больных
в зависимости от течения хронического пиелонефрита:1-один синдром; 2два синдрома; 3- три синдрома; 4- четыре синдрома; 5- пять и более синдромов.
При сопоставлении результатов исследования когнитивных функций у
больных ХП и здоровых обследованных отмечено ухудшение количественных
данных по всем проводимым тестам, которое соответствовало течению ХП. У
больных с ЛХП выявлено нарастание времени, затраченного на отыскивание
чисел, снижение количества воспроизводимых слов во всех пробах. Вместе с
13
тем, данные тестов MMSE и долговременной памяти оставались в пределах
нормативных значений и существенно не отличались от таковых в группе
контроля. В группе больных РХП по сравнению с больными ЛХП отмечено
достоверное
нарастание
когнитивного
дефицита
в
виде
уменьшения
количественных значений по шкале MMSE, снижения значений параметров
кратковременной и долговременной памяти и увеличения суммарного времени,
затраченного на таблицы Шульте (табл.2).
При анализе ответов пациентов с ЛХП на тест ЛОБИ в 48% (29 больных)
случаев диагностирован смешанный тип реагирования – неврастенический с
чертами сенситивности (нередко вследствие абдоминального и дорсального
болевых синдромов), в 27 % (16 больных) - анозогнозический тип с активным
отбрасыванием мыслей о болезни. При
РХП в ответах преобладал
паранойяльный тип реагирования у 20 (54%) больных, обсессивно-фобический
– у 16 (46%) больных.
Таблица 2
Сравнительный анализ значений памяти и внимания в зависимости
от течения хронического пиелонефрита
Показатели памяти
РХП (n=37),
Контроль(n=26),
и внимания
ЛХП (n=60),
M+m
M+m
M+m
Тест ММSE (баллы)
27,6 + 0,2
28,0 + 0,1
25,8 + 0,3∗•
Кратковременная
36,0 + 0,46
33,6 + 0,7 °
30,2 + 0,8 ∗•
память (баллы)
Долговременная
память (баллы)
Тест Шульте (сек)
29,5 + 0,8°
23,8 + 0,7∗•
31,1 + 0,7
187,2 + 4,3°
210,1 + 5,3∗•
156,2 + 3,0
Примечание: достоверность значений различий показателей (р<0,01)
между: °- больными ЛХП и контролем; ∗ - больными РХП и контролем; • больными ЛХП и РХП.
Определение
особенностей
личности
по
тесту
Айзенка
выявило
увеличение уровня интравертированности больных по мере ухудшения течения
ХП и достоверное повышение нейротизма у больных с РХП (15,0+0,55) по
сравнению с контрольной группой (12,0 +0,54).
14
Установлено преобладание парасимпатической направленности исходного
вегетативного тонуса (ИВТ) в группах больных ХП. В группе здоровых
обследованных, напротив, в 53,8% случаев преобладал симпатический вариант
ИВТ.
У больных ЛХП
ваготония определялась
у 53,3% больных,
симпатикотония – у 45%, и у 2,7% – эйтония. В группе больных РХП также
преобладала
парасимптическая направленность исходного
вегетативного
тонуса (ИВТ) - у 67,5% , 27% больных имели симпатикотонический вариант
ИВТ, эйтонию -5,4% (рис.3).
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
Ваготония
3
Эйтония
Симпатикотония
Рис.3. Типы исходного вегетативного тонуса:
1-контроль; 2 – ЛХП; 3 – РХП.
100
80
60
40
20
0
1
Избыточная ВР
2
3
Нормальная ВР
Рис.4. Типы вегетативной реактивности:
1 - контроль; 2 - ЛХП; 3 - РХП.
15
Недостаточная ВР
100
80
60
40
20
0
Контроль
ЛХП
Избыточное ВОД
РХП
Нормальное ВОД
Недостаточное ВОД
Рис.5. Типы вегетативного обеспечения деятельности:
1 - контроль; 2 - ЛХП; 3 - РХП.
Определение вегетативной реактивности (ВР) в группе контроля выявило у
80,7% преобладание нормальных цифр, в то время как в группах больных ХП
определялось преобладание пониженной ВР. Так, у больных ЛХП в 48,3%
выявлена пониженная реактивность, в 36,6%- нормальная ВР и в 15%избыточная. В группе больных РХП полученные данные распределялись
следующим образом: у 64,8% больных - недостаточная ВР, у 24,3% нормальная ВР, и у 10,8% - избыточная (рис.4).
При исследовании вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) у
обследованных контрольной группы в большинстве случаев зафиксированы
нормальные показатели – в 92,3%, недостаточное ВОД
выявлено в 7,7%,
избыточное – не выявлено (рис.5).
В группах больных отмечено преобладание нормального ВОД: в 78,3%
случаев – у больных ЛХП и в 56,7%- у больных РХП.
При анализе показателей РЭГ установлено, что у больных с ЛХП в
каротидном бассейне имеет место тенденция к избыточному кровенаполнению
церебральных сосудов в сочетании с нормальными показателями тонуса
крупных и мелких артериол. У больных РХП, по сравнению с больными ЛХП и
контролем, выявлено статистически достоверное ухудшение показателей РЭГ:
снижение уровня пульсового кровенаполнения, скорости пульсового и
венозного
кровотока
в
сочетании
16
с
повышением
периферического
сопротивления в сосудах мелкого и среднего калибров в обоих каротидных
бассейнах. При сравнении показателей церебральной гемодинамики в ВББ у
больных ЛХП по сравнению с контролем выявлено достоверное нарастание
периферического сосудистого сопротивления, в большей степени выраженное в
левой части ВББ, а у больных РХП, по сравнению с контрольной группой и
больными
ЛХП,
помимо
высокого
сопротивления уже достоверно снижены
периферического
сосудистого
пульсовое кровенаполнение и
скорость венозного оттока также в левой части ВББ.
Сравнительный анализ спектрограмм УЗДГ у больных хроническим
пиелонефритом
и группы контроля установил ухудшение показателей
церебрального кровотока. У больных ЛХП определено достоверное снижение
значений систолической (ССК) и диастолической (ДСК) скоростей кровотока в
обеих внутренних сонных артериях (ВСА), сопровождающееся нарастанием
показателей периферического сосудистого сопротивления.
70
60
50
40
30
20
10
%0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
ЛХП ВСА
ЛХП ВББ
1
2
3
4
РХП ВСА
РХП ВББ
Рис. 6. Сравнительный анализ показателей УЗДГ сосудов головного
мозга в зависимости от течения ХП, представленный в процентах
относительно контрольных цифр: 1-систолическая скорость кровотока; 2 –
конечная диастолическая скорость кровотока; 3 – индекс сопротивления; 4 –
индекс пульсации
У больных РХП по сравнению с контролем и группой ЛХП установлено
достоверное ухудшение перечисленных показателей кровотока в обеих
17
внутренних сонных артериях. При сравнении данных локации сосудов
вертебробазилярного
бассейна
выявлено
достоверное
снижение
диастолической скорости кровотока у больных РХП по сравнению с группой
контроля и больными ЛХП (рис.6).
Анализ уровня
содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у
больных ХП показал достоверное увеличение содержания Ig A относительно
контроля. По значениям Ig М отмечалась тенденция к достоверности различий
у больных РХП с лицами контрольной группы (рис.7).
5
4
3
РХП
2
ЛХП
1
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
%
Рис.7. Сравнительный анализ изменений гуморальных показателей в
зависимости от течения ХП, представленный в процентах относительно
контрольных цифр: 1- Ig A, 2 – Ig М, 3 – Ig G, 4 – Ig Е, 5 – ЦИК.
Для определения критериев ранней диагностики, уточнения особенностей
неврологических расстройств у больных ХП и выявления взаимосвязи между
проявлениями
вегетативной
дистонии
и
особенностями
церебральной
гемодинамики был проведен анализ неврологической симптоматики у больных
ХП в зависимости от степени неврологического дефицита. При выраженном
неврологическом дефиците (ВНД) частота возникновения эпизодов головной
боли, головокружения, астенические жалобы, сумма жалоб на головную боль,
головокружение, снижение памяти и внимания и общая сумма жалоб были
достоверно больше по сравнению с больными с умеренным (УНД) и
минимальным (МНД) неврологическим дефицитом.
18
По мере увеличения суммы баллов от 41 и более,
неврологический
дефицит у больных с ХП увеличивался в основном за счет нарастания
выраженности кранионеврального дефицита и рефлекторных нарушений.
Нарастание выраженности нарушений координации движений значимо при НД
более 61 балла в сравнении с больными с МНД и УНД. У больных с НД более
41 балла отмечено достоверное увеличение выраженности проявления
синдрома вегетативной
минимальным
дистонии по сравнению с группой больных с
неврологическим
дефицитом
Нарастание
симптомов
ВД
проявлялось увеличением суммарного показателя по опроснику А.М. Вейна
(1999),
преобладанием
парасимпатической
направленности
ИВТ
и
недостаточной ВР на фоне нормальных цифр ВОД.
По
мере
усугубления
неврологического
дефицита
увеличивается
суммарное время, затрачиваемое больными на выполнение таблиц Шульте. У
больных с минимальными и умеренными цифрами НД показатели по тесту
Шульте не выходят за нормативные рамки, а у больных с выраженным НД
суммарное время по тесту Шульте превышает нормативное и достоверно
больше.
MMSE
3
Кратковременная
память
2
Долговременная
память
1
Тест Шульте
0
50
100
150
200
250
300
баллы
Рис.8. Показатели памяти и внимания в зависимости от выраженности
суммарного неврологического дефицита: 1- суммарный НД до 40 баллов, 2 от 41 до 60 баллов, 3 – более 60 баллов.
Снижение кратковременной и долговременной памяти нарастает линейно
по мере увеличения НД от минимального к выраженному. По результатам
19
шкалы MMSE выявлены легкие когнитивные нарушения у больных с
умеренным неврологическим дефицитом, которые нарастают до степени
умеренных у больных с выраженным неврологическим дефицитом (рис.8).
При исследовании церебральной гемодинамики у больных хроническим
пиелонефритом с НД до 60 баллов не выявлено определенных тенденций к ее
нарушению. У больных с неврологическим дефицитом более 61 балла в
каротидном
и
вертебро-базилярном
бассейнах
определено
достоверное
снижение величины, скорости пульсового кровенаполнения и одновременное
нарастание периферического сопротивления сосудов.
Выявлена взаимосвязь групп показателей церебральной гемодинамики со
степенью
выраженности
неврологических
кранионевральной невропатией.
синдромов,
в
частности,
с
При выраженных проявлениях КН по
сравнению с минимальными и умеренными проявлениями КН в каротидном
бассейне с обеих сторон отмечено достоверное снижение величины и скорости
пульсового
кровенаполнения.
Установлено
достоверное
увеличение
периферического сопротивления сосудов при выраженной КН по сравнению с
минимальной КН. При сравнении спектрограмм УЗДГ выявлено достоверное
снижение скоростных характеристик мозгового кровотока в бассейне ВСА с
обеих сторон при КН более 4 баллов.
При сравнении показателей гуморального иммунитета у больных ХП в
зависимости от выраженности неврологического дефицита достоверных
различий между уровнями иммуноглобулинов не выявлено. При выраженных
проявлениях
кранионеврального
дефицита
установлена
тенденция
к
достоверности в повышении уровня Ig A по сравнению с группой больных с
минимальным краниальным дефицитом.
ВЫВОДЫ
1.
Основными неврологическими и нейропсихологическими проявлениями
у больных с хроническим пиелонефритом являются изменения когнитивной,
рефлекторной, вегетативной
Неврологическая
картина
сфер с дисфункцией ваготонического типа.
при
латентном
20
хроническом
пиелонефрите
характеризуется преобладанием сочетания двух неврологических синдромов,
неврастеническими и сенситивными типами реагирования на болезнь;
при
рецидивирующем хроническом пиелонефрите преобладает сочетание четырех
синдромов, обсессивно-фобический и паранойяльный типы дисгармоничного
реагирования.
2.
При латентном течении хронического пиелонефрита выявлены признаки
избыточного кровенаполнения церебральных сосудов в сочетании с легким
повышением
тонуса
рецидивирующем
артерий
хроническом
мелкого
и
пиелонефрите
среднего
калибра.
показатели
При
церебральной
гемодинамики характеризуются снижением величины и скорости пульсового
кровенаполнения, затруднением венозного оттока на фоне гипертонической
гемоциркуляции в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Изменения показателей церебрального кровотока коррелируют с характером
течения хронического пиелонефрита. Установлено повышение содержания Ig
A в сыворотке крови больных рецидивирующим хроническим пиелонефритом.
3.
Ранними критериями неврологических расстройств при хроническом
пиелонефрите
являются:
когнитивные
нарушения
в
виде
снижения
концентрации активного внимания,
кратковременной памяти; вегетативная
дисфункция
направленности
парасимпатической
с
недостаточной
реактивностью и нарушением вегетативного обеспечения деятельности на фоне
признаков избыточного кровоснабжения и повышения тонуса сосудов
головного мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для ранней диагностики неврологической патологии у больных
хроническим пиелонефритом необходимо исследование неврологического
статуса, вегетативных показателей, когнитивных функций, личностной картины
отношения к болезни; объём инструментальных методов обследования
дополнить реоэнцефалографией, ультразвуковой допплерографией. В качестве
дополнительного
критерия
течения
хронического
использоваться содержание Ig A в сыворотке крови.
21
пиелонефрита
может
2. При клинико-неврологическом обследовании больных с хроническим
пиелонефритом для оценки особенностей и выраженности неврологических
симптомов целесообразно использовать балльную оценку симптомов и
признаков и регистрировать сочетание неврологических синдромов.
3. В качестве критериев дисциркуляторных нарушений
гемодинамики
у
больных
хроническим
церебральной
пиелонефритом
необходимо
своевременно выявлять особенности пульсового кровенаполнения и высокое
сосудистое сопротивление.
4.
Больным
выраженности,
исходный
с
неврологическим
страдающим
вегетативный
дефицитом
хроническим
различной
пиелонефритом
парасимпатический
тонус
и
и
степени
имеющим
пониженную
вегетативную реактивность, рекомендуется прием вегетотропных препаратов с
целью повышения адаптивных возможностей организма, антиоксидантов,
использование
в
схеме
лечения
физиотерапевтического
воздействия,
контролируемых занятий спортом.
5. У больных латентным хроническим пиелонефритом, с учетом
достаточного кровоснабжения и нормального тонуса сосудов головного мозга,
но при выявленном снижении концентрации внимания и/или кратковременной
памяти, рекомендуется применение церебропротекторов.
6.
Больным
с
рецидивирующим
хроническим
пиелонефритом
с
выявленными изменениями цереброваскулярных показателей рекомендован
прием
препаратов,
снижающих
явления
ангиоспазма
и
обладающих
вазоактивными свойствами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Неврологические расстройства и изменения церебральной гемодинамики
у больных хроническим пиелонефритом /В.В.Бурдаков., Л.А.Милютина,
А.И.Тюлюгенова, Н.В.Хаустова // Использование физиотерапевтических
методов в лечении неврологических заболеваний: Материалы шестой
межобластной
научно-практической
конференции
неврологов
Оренбургской и Самарской областей.- Серноводск, 2003.- С.34 -35.
22
2. Милютина, Л.А. Изменения церебральной гемодинамики у больных
хроническим
Т.В.Васильева
пиелонефритом
//
/
Паллиативная
Л.А.Милютина,
медицина
и
Н.В.
Хаустова,
реабилитация
в
здравоохранении: Материалы VI Конгресса с международным участием//
Научно-практический журнал. –2004.-№2.-С.95.
3. Милютина, Л.А. Неврологическая и нейропсихологическая симптоматика
у больных с хроническим пиелонефритом / В.В.Бурдаков, Л.А.Милютина
// Сборник научных работ седьмой юбилейной конференции неврологов и
нейрохирургов Самарской области. – Самара, 2005. – С.70-72.
4. Милютина, Л.А. Изменения неврологических, нейропсихологических и
цереброваскулярных
показателей
у
больных
хроническим
пиелонефритом / В.В.Бурдаков, Л.А. Милютина //Актуальные вопросы
клинической неврологии: Материалы научно-практической конференции
неврологов Челябинской области. – Челябинск, 2006. – С. 124-127.
5. Милютина, Л.А. Анализ неврологической и нейропсихологической
симптоматики у больных хроническим пиелонефритом /В.В.Бурдаков,
Л.А.Милютина // Материалы 9-го Всероссийского съезда неврологов. –
Ярославль, 2006.- С.590.
6. Милютина,
Л.А.
Неврологические,
нейропсихологические,
цереброваскулярные нарушения и изменения гуморального иммунитета у
больных хроническим пиелонефритом / В.В.Бурдаков, Л.А.Милютина,
В.Е.Апрелев // Уральский медицинский журнал.-2008.-№1(41).-С42-47.
7. Милютина, Л.А. Междисциплинарные исследования в клинике нервных
болезней / В.В.Бурдаков, И.И.Дегтярь, Л.А.Милютина
вопросы
неврологии:
Материалы
областной
научно-практической
конференции неврологов: – Оренбург, 2008. – С.16-22.
23
//Актуальные
Подписано в печать 15.01.09.
Объем – 1 печ.л.
Тираж100. Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
24