Отзыв Соколовой Н. В..docx (1)

ОТЗЫВ
официального
оппонента,
доктора
медицинских
наук,
профессора
Соколовой Татьяны Вениаминовны на диссертацию Куловой Динары
Тагирьяновны на тему: «Оптимизация лечения кожных проявлений у
больных с хронической болезнью почек, находящихся на программном
гемодиализе», представленную на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук по специальности 14.01.10 – «Кожные и венерические
болезни».
1. Актуальность темы диссертационного исследования
Наличие кожной патологии у больных с хронической почечной
недостаточностью, в том числе находящихся на программном гемодиализе,
является значимой междисциплинарной проблемой медицины. Увеличение
числа больных с пятой (терминальной) стадией хронической болезни почек,
обосновывает
целесообразность
использования
заместительной
почечной
терапии, которую в России получают более 20000 человек. Эффективным
способом
лечения
терминальной
стадии
хронической
почечной
недостаточности является гемодиализ. Увеличивая продолжительность жизни
больного, этот метод дает возможность изучать клинические проявления
хронической болезни почек, к которым относится и кожная патология. Однако
отсутствуют единая точка зрения на этиопатогенез кожных изменений у
гемодиализных больных, их диагностические критерии и особенности лечения.
Характерным и наиболее частым кожным симптомом у данной категории
больных
является кожный зуд. При наличии
множества публикаций о
причинах его возникновения, ряд моментов остаются нерешенными/спорными.
В частности, актуально изучение встречаемости и особенностей
кожных
изменений у пациентов с хронической болезнью почек, анализ влияния данной
патологии на возникновение тревожно-депрессивного синдрома, а последнего –
на качество жизни пациентов. Такой подход ляжет в основу совершенствования
комплекса
диагностических
и
лечебных
мероприятий
для
находящихся на гемодиализе с сопутствующей кожной патологией.
больных,
Все это определило цель исследования – изучить частоту и особенности
кожных проявлений, возникающих у пациентов с хронической болезнью почек
терминальной стадии, получающих программный гемодиализ и оптимизировать
терапию кожного зуда для улучшения качества жизни
у данной категории
больных.
Задачи исследования соответствуют поставленной цели, их 5, они
конкретны, четко сформулированы и отражают все направления исследований.
Методически работа выполнена на высоком научном уровне.
2. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций,
сформулированных в диссертации
Положения, выносимые автором на защиту, базируются на достаточной
выборке больных, репрезентативностью групп (опытных и контрольной),
современными
методами
исследования,
качественной
статистической
обработкой материала, квалифицированной трактовкой полученных данных.
Все это подтверждает достоверность и высокую степень обоснованности
научных положений.
Работа выполнена в рамках НИР кафедры дерматовенерологии с курсами
дерматовенерологии и косметологии ИПО Государственного бюджетного
образовательного
учреждения
ВПО
«Башкирский
государственный
университет» МЗ РФ. Клинической базой было отделение амбулаторного
гемодиализа ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21 г. Уфы c 2010 по
2013 гг. Исследования соответствовали этическим стандартам Хельсинкской
декларации.
Под наблюдением находилось 108 пациентов в возрасте от 21 до 75 лет, в
среднем 45,94±1,16 года, мужчин и женщин поровну (52,8% и
47,2%).
Длительность лечения гемодиализом в среднем составила 45,5 ± 6,7 месяцев.
Процедура гемодиализа производилась на аппаратах фирмы «Fresenius» с
применением бикарбонатного диализирующего раствора. Кратность процедур –
3-4 раза в неделю, длительность – не менее 4 часов. Диализный индекс Kt/V
равнялся 1,4±0,5, что соответствует рекомендациям Национального почечного
фонда США (NKF-DOQI).
Опытную группу составили 60 больных хронической болезнью почек с кожным
зудом, группу сравнения – 48 гемодиализных больных без кожного зуда. Работа
выполнялась поэтапно:
I этап – анализ встречаемости дерматозов у пациентов на гемодиализе,
II этап – обследование больных опытной и контрольной групп
III этап – анализ результатов лечения, выбор алгоритма терапии и определение
информативных показателей оценки его эффективности.
Для решения поставленных задач автором использованы современные методы
исследования:
• Аналитический – изучение данных амбулаторных и диализных карт больных.
• Клинические – осмотр больных, изучение общего и локально статуса.
• Биохимические – определение белковых фракций, креатинина, билирубина,
мочевины, электролитов, фосфора, глюкоз в сыворотке крови, общий анализ
крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
• Оценка интенсивности кожного зуда по визуальной аналоговой шкале в
баллах, а так же субъективная оценка самим больным динамики ослабления
интенсивности зуда по 10 бальной шкале до и после сеанса гемодиализа.
• Оценка выраженности зуда по модифицированной методике, включающей
сумму баллов по интенсивности, локализацию и длительность процесса.
• Определение дерматологического индекса качества жизни.
• Оценка индекса коморбидности по M.E. Charlson у больных, имеющих
кожную
патологию,
позволяющий
оценить
тяжесть
сопутствующей
патологии органов и систем с учетом возраста больного, числа и тяжести этих
заболеваний.
• Оценка психологического статуса больного
с использование нескольких
методов: шкалы самооценки реактивной и личностной тревожности Ч.Д.
Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным; шкалы Бека для оценки
депрессии.
• Инструментальные
–
замер
основных
влажность, пигментация. Использован
параметров
кожи:
жирность,
видеодермоскоп, работающий на
принципе фотометрии.
• Статистические с использованием критериев Манна-Уитни, КрускалаУоллиса и коэффициент корреляции Спирмена (r).
3.
Достоверность и научная новизна положений, выводов и
рекомендаций
Обоснованность и достоверность научных результатов определяется
достаточной выборкой больных (108), репрезентативность выбранных групп,
качественной статистической обработкой материала, аргументацией основных
положений, выводов и практических рекомендаций, которые логично вытекают
из материалов клинического, лабораторного, инструментального обследования
и анкетирования больных. В своей диссертации автор решает актуальную
научную задачу. Научная новизна исследования несомненна.
Автором
доказано,
что
наиболее
распространенными
кожными
изменениями у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на
программном гемодиализе, являются кожный зуд (55,5%), ксероз (48,15%),
гиперпигментация (100%). Контактный дерматит зарегистрирован у каждого
пятого (19,4%) пациента с терминальной стадией хронической болезни почек.
Он локализовался
на месте артерио-венозной фистулы и был типичен для
пациентов с сахарным диабетом.
Оценка интенсивности зуда показала, что у каждого четвертого больного (25%)
он был постоянным с выраженными экскориациями, а у каждого пятого (20%)
сопровождался значимым беспокойством. 86,7% больных считали ГД основной
причиной зуда. Зуд мог возникнуть в разные сроки лечения – на момент его
начала (38,4%) и даже через 6 мес. (48,3%). ¾ (78,3%) больных имели
генерализованный кожный зуд.
Треть (31,7%) пациентов зуд беспокоил
в
течение всего года. Почти половина (48,3%) пациентов ощущала зуд на спине,
т.е на трудно доступном для расчесывания участке кожного покрова.
Использование дерматологического индекса качества жизни показало, что у
86,7% гемодиализных больных с зудом, качество жизни ухудшалось.
Факторами
риска развития кожного зуда у больных с хронической
болезнью почек, находящихся на программном
гемодиализе, являются
некомпенсированная уремия, анемия и ксероз кожи. Уровни мочевины (в 1,8
раза) и креатинина (в 1,4 раза) у больных с кожным зудом были выше, а
гемоглобина (в 1,4 раза) ниже, чем у больных с его отсутствием.
Инструментально зарегистрированный по уровню гидратации ксероз кожи
выявлен у 83,% гемодиализных больных. Средняя увлажненность рогового слоя
у больных без кожного зуда была в 1,4 раза выше, чем при его наличии
(45,7±2,32 против 33,7±3,52).
Впервые расчет индекса коморбидности позволил доказать, что наличие
кожного
зуда
ухудшает
прогноз
10-летней
выживаемости
больных
с
хронической болезнью почек на гемодиализе. При наличии кожного зуда этот
показатель был выше в 2,1 выше, чем при его отсутствии (7,4±1,7 баллов
против 3,5±2,8) (p<0,05). Характерно, что 77-90%-ная выживаемость в течение
10 лет присуща 2/3 (60,41%) гемодиализным больным при отсутствии кожного
зуда, а 22-76%-ная – только половине (51,66%) больных при его наличии.
Впервые у данного контингента пациентов дана оценка психоэмоционального
статуса. Депрессия зарегистрирована практически у всех пациентов (96,7%) с
кожным зудом и у 2/3 – при его отсутствии. В опытной группе выраженный и
тяжелый характер депрессии регистрировался 4,6 раза чаще, чем в контрольной
(38,8% против 8,5%). Связь между интенсивностью зуда и уровнем депрессии
была умеренной. Уровни реактивной и личностной тревожности у больных с
кожным зудом были достоверно выше.
Уровни креатинина и мочевины в
сыворотке крови коррелировали с уровнями депрессии, личностной и
реактивной тревожности. Кожный зуд ухудшает качество жизни у 86,66%
больных.
Научно обоснована
необходимость комплексной терапии у больных
хронической болезнью почек, получающих гемодиализ. Она
уменьшение
кожного
зуда,
ксероза
кожи,
для
направлена на
воздействия
на
психоэмоциональное состояние пациента. Такой подход позволил достичь
максимального эффекта.
4.
Значимость
для
науки
и
практики
полученных
автором
результатов.
Автором показано, что наличие кожного зуда, его клинические характеристики
(экскориации,
распространенность
процесса,
локализация,
величина
дерматологического индекса качества жизни и др.) являются достоверными
критериями,
позволяющими
оценить
тяжесть
заболевания
больных
с
хронической болезнью почек, получающих гемодиализ.
Показано, что расчет индекса коморбидности имеет прогностическое значение
для определения сроков выживания больных с хронической болезнью почек
терминальной стадии. Среднее значение показателя 10-летней выживаемости
диализных больных без кожного зуда был в 1,3 раза выше, чем при его наличии
(77% против 61%) .
Проведены параллели между клиническими и лабораторными показателями. В
частности установлено, что наличие кожного зуда у больных хронической
болезнью почек, находящихся на гемодиализе,
с определенной долей
вероятности свидетельствует о более частом повышении в сыворотке крови
уровней мочевины и креатинина, снижении гемоглобина, уменьшении
гидратации кожи, что обосновывает целенаправленность выбора терапии.
На основании наличия корреляции между уровнями депрессии, личностной и
реактивной тревожности и интенсивностью зуда обоснована целесообразность
использования системных седативных средств, с одной стороны, и топических
препаратов в противозудным эффектом, с другой.
Обоснована
высокая
эффективность
комплексного
лечения
больных,
получающих гемодиализ. Оно включало использование гемодиафильтрации,
применение базовой наружной терапии с использованием эмолиентов 2 р/сут,
прием
энтеросорбентов
(активированный
витаминотерапию, седативные препараты.
увеличить
уголь
в
дозе
6
г/сут),
Такой подход дал возможность
число клинических ремиссий и их продолжительность за счет
снижения интенсивности кожного зуда (в 2,2 раза), повышения влажности
эпидермиса (в 1,6 раза), уменьшения показателей дерматологического индекса
качества жизни, реактивной и личностной тревожности.
5. Личный вклад автора
Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по
изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, обоснованы его цель и
задачи, научная новизна и практическая значимость, написаны статьи,
настоящая диссертация, подготовлены доклады и презентации для выступлений
на научных конференциях регионального, общероссийского уровней. Автор
лично
осуществлял
курирование
больных,
сбор
клинических
данных,
результатов обследования и анализ всей информации.
6. Соответствие диссертации и автореферата требованиям Положения
ВАК Министерства образования Российской Федерации "О порядке
присуждения ученых степеней".
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.10 – кожные и
венерические болезни. Структура диссертации традиционна. Материал изложен
на 142 страницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, 5
глав (обзор литературы, материалы и методы исследования
и 3 глав,
посвященных результатам собственных исследований), клинических примеров,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций.
Список
литературы
включает 164 источника (60 отечественных и 104 зарубежных авторов). Работа
иллюстрирована 27 рисунками и 34 таблицами.
Во «Введении» автор обосновывает актуальность работы, определяет цель
и задачи работы, оценивает ее научную новизну и практическую значимость,
формулирует основные положения, выносимые на защиту. Приведены данные
об апробации и практической реализации результатов диссертации.
Автором освещены распространенность кожных проявлений у пациентов с
хронической
болезнью
почек;
кожный
зуд
как
симптом
различных
соматических заболеваний; патогенез кожного зуда и факторы, влияющие на его
интенсивность и частоту у больных с хронической болезнью почек. Особое
внимание уделено современным аспектам диагностики и лечения кожного зуда,
проблемы в его терапии у пациентов на гемодиализе. Обзор литературы
свидетельствует
о глубоком знании автором современной отечественной и
зарубежной литературы, умении анализировать и систематизировать материал.
Автором дается подробная характеристика больных, распределение их на
опытную и контрольную группы. Подробно описываются методы обследования
больных, тактика лечения пациентов каждой группы, сроки диспансерного
наблюдения. Диссертантом исследованы кожные проявления у больных с
хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе. Особое внимание
уделено кожному зуду. Анализируются факторы риска, способствующие его
возникновению. Дается подробная клиническая характеристика интенсивности
кожного
зуда,
его
распространенности,
локализации,
определяется
дерматологический индекс качества жизни и т.д. Оценивается его наличие и
отсутствие с учетом данных лабораторных и инструментальных исследований.
Особенно ценным разделом работы является оценка влияние кожного зуда на
коморбидность
(выживаемость)
больных
с
хронической
почечной
недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию. Показан
прогноз 10-летней выживаемости в зависимости от наличия кожного зуда.
Автором проведена оценка уровней депрессии и тревожности с использованием
специальных шкал и сравнительный анализ этих показателей у больных
хронической болезнью почек с кожных зудом и без него.
Методом
корреляционного анализа доказана взаимосвязь уровней депрессии, личностной
и реактивной тревожности с содержанием мочевины и креатинина в сыворотке
крови. Д. Т. Кулова обосновывает целесообразность и высокую эффективность
комплексной терапии в тактике лечения больных, находящихся на гемодиализе.
Сравнительный анализ лечения больных 4-мя методами позволил доказать, что
терапевтические мероприятия должны быть направлены на купирование зуда,
уменьшение ксероза кожи и воздействовать на психоэмоциональный статус
больного. Достоверно значимые отличия значений дерматологического индекса
качества
жизни
зарегистрированы
только
у
пациентов,
получающих
комплексное лечение. Этот показатель достоверно снизился с 20,05±1,75 баллов
(перед началом терапии) до 8,02±2,23 балла (после комплексной терапии).
Выводы логично вытекают из результатов, изложенных в диссертации, и
полностью соответствуют объему проведенных исследований. Практические
рекомендации отражают прикладной характер диссертации. По результатам
исследований опубликовано 10 научных работ, отражающих ее основное
содержание, из них 4 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и
науки РФ. Результаты исследования доложены на медицинских форумах
различного уровня,
используются в учебной и научно-исследовательской
работе кафедры дерматовенерологии
косметологии
учреждения
ИПО
высшего
государственный
с курсами дерматовенерологии и
Государственного
бюджетного
профессионального
медицинский
образовательного
образования
университет»
МЗ
РФ
«Башкирский
и
внедрены
в
практическую деятельность отделения амбулаторного гемодиализа ГБУЗ РБ
Городская клиническая больница №21 города Уфа.
По ходу оппонирования диссертации возникли следующие вопросы:
1. Чем отличается интенсивность зуда от его выраженности?
2. Какова максимальная продолжительность жизни больных хронической
болезнью почек, получающих гемодиализ (ваши наблюдения и данные
литературы)?
Заключение
Диссертация Куловой Динары Тагирьяновны «Оптимизация лечения
кожных проявлений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на
программном гемодиализе», выполненная под руководством заведующего
кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии
института
последипломного
образовательного
учреждения
образования
высшего
Государственного
бюджетного
профессионального
образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
здравоохранения
Российской
Федерации,
доктора
Министерства
медицинских
наук,
профессора Хисматуллиной Заремы Римовны и представленная на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. –
кожные и венерические болезни,
–
является законченной научно-
квалификационной работой, в которой содержится решение актуальной научнопрактической задачи – разработка комплексной терапии и путей профилактики
развития кожных проявлений у больных, страдающих хронической болезнью
почек и находящихся на программном гемодиализе, существенно улучшающей
качество жизни пациентов, что имеет значение для дерматовенерологии.
По актуальности, объему проведенных исследований, методическому
уровню,
новизне
и
практической
значимости
диссертационная
работа
соответствует требованиям п. 9 “Положения о порядке присуждения ученых
степеней”, утвержденного Постановлением Правительства РФ № 842 от
24.09.2013 г., предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени
кандидата наук, а ее автор заслуживает присуждения ученой степени кандидата
медицинских наук по специальности 14.01.10 – «Кожные и венерические
болезни».
Доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры кожных и венерических
болезней с курсом косметологии Медицинского
института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО
«Московский государственный университет
пищевых производств» __________
Соколова Татьяна Вениаминовна
(Юридический адрес организации, кафедральный телефон)
125371 Москва, Волоколамское шоссе, 91; эл. почта: stv_morf2005@mail.ru;
тел 84954919495.
Подпись доктора медицинских наук, профессора Т.В.Соколовой
«ЗАВЕРЯЮ»
Ученый секретарь совета ФГБОУ МГУПП, кандидат экономических наук
__________________________М.О. Стригина
Дата: