стимуляция репаративных процессов в комплексном лечении
advertisement
В помощь войсковому врачу лечения в течение 10 дней по 250мг (1табл.) 2 раза в день. Хорошей является комбинация с сульфаниламидными препа! ратами и цефалоспоринами. Плохо сочетается препарат с ал! коголем(антабусный эффект), усиливает эффекты антикоагулян! тов непрямого действия. При длительном лечении большими дозами могут наблюдаться лейкопения и периферические ней! ропатии, поражения ЦНС. Производные мышьяковой кислоты – ацетарсол. Ацетар! сол оказывает трихомоноцидное амебоцидное действие, акти! вен также в отношении спирохет. Механизм действия связан с блокадой тиоловых ферментов в клетках простейших и спиро! хет. Входит в состав многих комбинированных препаратов, ис! пользуется для лечения трихомонадных кольпитов (интраваги! нально, в сочетании с борной кислотой, разовая доза 250мг). В отдельных случаях применяют внутрь для лечения кишечного амебиаза в период ремиссии. При применении препарата нельзя исключить развитие желтухи, гепатита. Полиневрита. Противопоказаниями для его применения являются печеноч! ная и почечная недостаточности, сахарный диабет, геморраги! ческий диатез, туберкулез, повышенная чувствительность к нему. Другие антипротозойные препараты препараты. Паромомицин – (таблетки, капсулы 250мг, мазь 15% с до! бавлением 12% метилбензетония хлорида) антибиотик из груп! пы аминогликозидов. Плохо адсорбируется в ЖКТ и поэтому значительное действие в отношении микроорганизмов, нахо! дящихся в просвете кишечника (сальмонеллез, шигеллез, аме! биаз, лямблиоз) взрослым и детям по 25 – 30мг\кг\сут в 3 приема 7 – 10 дней.. При кожном лейшманиозе применяется местно. Часто проявляются такие побочные действия как диа! рея, тошнота, рвота, анорексия. Литература 1. Авдюхина, Т. И., Константинова Т. Н., Прокошева М. Н. Современный взгляд на проблему гельминтозов у детей и эффективные пути ее решения // Лечащий врач. – 2004, №1. – С. 14!18. 2. Бекиш, О.!Я. Л., Бекиш Вл. Я., Бекиш Л. Э. Современные аспекты терапии гельминтозов человека // Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика паразитарных заболеваний человека. Тр. III Междунар. научн.!практ. конф. – Витебск, 2002. – С. 30!37. 3. Богомолов, Б. П., Угрюмова М. О., Лазарева И. Н. О генерализованном эхинококкозе // Клиническая медицина. – 2000, №9. – С. 59!62. 4.Государственный реестр лекарственных средств, том 1,2 (официальное издание по состоянию на 1 января 2006г), Москва 2006г» Научный центр экспертизы средств медицинского применения. Минздравсоцразвития., Россия 2006г; 5. Заяц, Р. Г., Рачковская И. В., Карпов И. А. Основы общей и медицинской паразитологии: Учеб.!метод. пособие. – Мн.: БГМУ, 2002. – 184 с. 6. Кевра, МК, Гавриленко Л. Н., Королевич М. П., Максименя Г. Г., Таганович Н. Д. Клинико!фармакологическая классификация лекарственных средств, БГМУ, 2009г, с.18; 7. Лекарственные средства, справочник!путеводитель практикующего врача, Издательский дом ГЭОТАР!МЕД, Москва 2003г,794с; 8. Найт, Р. Паразитарные болезни: Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. – 416 с. 9. Черкасский, Б. Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. – М.: Медицинская газета, 1994. – 617 с. Поступила 01.03.2012 г. Д. А. Толстов, В. Г. Богдан СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ Военно-медицинский факультет в УО «Белорусский государственный медицинский университет», В статье детально освещены современные представления о комплексном лечении трофических язв венозной этиологии с отдельным акцентом на проблеме стимуляции репаративных процессов, отражены нерешенные и дискуссионные вопросы, указаны возможные варианты их решения. Ключевые слова: трофическая язва, стимуляция репарации, тромбоцитарные концентраты. Л ечение трофических язв нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной хирургии, решению которой посвящено большое количество исследователь! ских работ [1, 2, 3, 4, 6, 7, 11, 12, 30]. Согласно определению, сформулированному в 1983 году, хро! ническая трофическая язва нижней конечности – это открытая рана на голени или стопе, не заживающая более 6 недель [19]. Среди общего количества язвенных поражений нижних ко! нечностей до 80% составляют хронические язвы венозного гене! за. Наиболее частой причиной, приводящей к развитию хрони! ческих язв венозной этиологии, является хроническая венозная недостаточность (ХВН)!как следствие прогрессирования окклю! зионной формы постфлебитического синдрома или восходящей формы варикозной болезни, сопровождающихся клапанной не! достаточностью подкожных, перфорантных и глубоких вен [4, 6, 24]. По данным сводной статистики течение ХВН в 15 – 18% слу! чаев осложняется развитием трофических язв [10, 14]. На высокую социальную актуальность проблемы указывает широкое распространение трофических язв [до 2% в популяции], выявляемое многочисленными эпидемиологическими исследо! ваниями на протяжении последних 20 лет [6, 7]. Так, в Республи! 34 ке Беларусь не менее 500 000 человек страдает трофическими язвами вследствие прогрессирования патологии венозной сис! темы [15]. В России и европейских странах от 1 до 2% взрослого трудоспособного населения имеют трофические язвы, а среди пациентов пожилого и старческого возраста их частота возрас! тает до 4 – 5 %, что составляет не менее 1,5 млн. россиян. В США этот показатель по разным оценка составляет от 1% (около 300 тысяч человек) до 3% населения (1 млн. человек) [9, 30]. К факторам риска возникновения трофических язв при на! личии заболеваний вен относят ожирение, травматизацию кож! ных покровов, возраст старше 65 лет, перенесенный ранее тром! боз глубоких вен или тромбофлебит в анамнезе. Важной особенностью трофических язв венозной этиологии является высокая частота их рецидивирования вследствие оп! ределенной резистентности к существующим методам лечения: после хирургического лечения, по данным разных авторов, воз! врат заболевания возможен в 4,8!31,6% случаях, в результате применения консервативных методов – от 15 до 100%. При уве! личении сроков наблюдения после оперативного лечения час! тота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей колеблется от 28 до 70 % [8, 9]. Длительное существование язв со склонностью к рецидивам приводит в ряде случаев к развитию таких чрезвычайно опас! В помощь войсковому врачу ных осложнений как остеомиелит и малигнизация, что еще более значительно снижает качество жизни пациентов, из!за чего они вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность по причине временной или стойкой утраты трудоспособности. Являясь важной медико!социальной проблемой современ! ного общества, лечение пациентов с трофическими язвами тре! бует значительных финансовых средств [30]. Так, средняя сто! имость лечения больного с трофическими язвами в Германии составляет около 9569 в год. В США общие финансовые затра! ты на лечение больных с трофическими язвами оцениваются в 2 млн. долларов ежегодно [24]. Таким образом, и в настоящее время борьба с этой патоло! гией все ещё остается “крестом хирургов” по образному выра! жению С.И. Спасокукоцкого [13]. Цель работы работы!провести анализ существующих методик ком! плексного лечения трофических язв венозной этиологии с от! дельным акцентом на проблеме стимуляции репаративных про! цессов, уточнить нерешенные и дискуссионные вопросы, ука! зать возможные варианты их решения. Материал и методы По данным научных литературных источников представле! ны различные принципы и методы лечения хронических язв при прогрессировании ХВН. Резуль таты и обсуждение Результаты Существующие классификации относят наличие открытой или зажившей трофической язвы к третьей степени ХВН (по класси! фикации Е.Г.Яблокова). По классификации CEAP (клинические проявления, этиология, анатомия и патофизиология) открытая или зажившая трофическая язва относится к наиболее тяжелым формам заболеваний вен – классам С6 (открытая язва) и С5 (зажившая язва) [22]. Сами же трофические язвы классифицируют как минимум по 11 признакам – этиологии, клиническим проявлениям, лока! лизации, иммунологическому статусу и др. [4]. Патогенез возникновения язвенного поражения при забо! леваниях вен до конца не раскрыт. Венозная гипертензия и раз! вивающаяся венозная недостаточность считаются ключевыми механизмами возникновения трофических язв. Постоянная фле! богипертензия и венозный стаз приводят к повреждению мик! роциркуляторного русла, увеличению капиллярной фильтрации и вызывают воспалительный процесс. Активация лейкоцитар! ной агрессии, повреждение эндотелия, повышенная агрегация тромбоцитов и внутриклеточный отек способствуют развитию венозных язв, ухудшают заживление [24]. Клинически трофическая язва в процессе формирования проходит несколько этапов. Сначала на коже, обычно в области медиальной лодыжки, формируется зона гиперпигментации. Это связано с выходом эритроцитов за пределы сосудистого русла и отложением пигмента гемосидерина, который проявляет свои антигенные свойства и поддерживает воспаление. Через неко! торое время в центре зоны гиперпигментации развивается «бе! лая атрофия кожи»!участок кожи белесоватого цвета, напоми! нающий натек парафина. Это состояние рассматривается как предъязвенное. В дальнейшем минимальная травма и отсут! ствие лечения приводят к возникновению язвенного дефекта. По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увеличивается их площадь. При длительном течении и отсут! ствии лечения венозные трофические язвы могут достигать ги! гантских размеров и охватывать всю окружность голени [4, 10]. Многократное рецидивирование, большая длительность су! ществования, хронический воспалительный процесс приводят к развитию липодерматосклероза [16]. Чаще всего, венозные трофические язвы локализуются в об! ласти внутренней лодыжки, где верифицируются несостоятель! ные перфоранты. Именно здесь наблюдаются наиболее тяже! лые флебогемодинамические процессы, тут встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности повер! хностных вен и перфорантных вен из группы Кокета, и трофичес! кая язва формируется наиболее быстро. Рецидив язвы в этом месте является характерным для венозной этиологии. Установ! лено, что возраст больных имеет относительное значение. Язва в большинстве случаев сопровождается симптомами дерматита, целлюлита, экземы, а применение в большом коли! честве многочисленных мазевых повязок и растворов антисеп! тиков приводит к прогрессированию этих симптомов [2]. Ключевыми лечебными мероприятиями с доказанной эф! фективностью в отношении трофических язв являются возвы! шенное положение конечности, компрессионная терапия, мест! ное лечение под повязкой, фармакотерапия [2, 6]. Современное терапевтическое и местное лечение позволяет закрыть до 80% венозных трофических язв без использования хирургических ме! тодов, однако у 30% из них в течение года наступает рецидив. В ряде случаев показано хирургическое лечение – в случае боль! ших по размеру язв, длительного существования и рефрактерно! сти к консервативному лечению радикальное удаление фиброз! но!измененных тканей считается оправданным. Хирургическое вмешательство при венозных трофических язвах преследует следующие основные задачи: устранение па! тологического вено!венозного рефлюкса, ускорение заживления язв, восполнение при необходимости дефекта тканей в месте трофической язвы, предотвращение рецидива [29]. Классическим вмешательством на подкожных магистралях у больных с венозными трофическими язвами является комби! нированная флебэктомия (короткий или длинный стриппинг) с диссекцией перфорантных вен [9]. На сегодняшний день это дос! таточно травматичное вмешательство постепенно вытесняется более щадящими методиками: !эндовазальная лазерная коагуляция; !катетерная склерооблитерация; !радиочастотная облитерация. При наличии трофических язв подход к выполнению опера! ции может быть двояким: !консервативная терапия и перевязки до заживления тро! фических язв и купирования воспалительного процесса с после! дующим радикальным хирургическим вмешательством; !оперативное лечение проводится, не дожидаясь заживле! ния трофической язвы. Последний подход считается более адек! ватным [18]. Большие по площади трофические язвы требуют пластичес! кого закрытия. Такая пластика показана после выполнения хи! рургической коррекции патологической флебогемодинамики. Без проведения радикальной операции на венозной системе такая операция неэффективна [9, 29]. Наиболее простой для повсед! невного применения является методика закрытия язвенного дефекта расщепленным кожным лоскутом по Тиршу. После про! ведения операции укрытая кожным лоскутом язвенная поверх! ность ведется под повязкой. Вместе с тем, использование этого вида вмешательства не всегда позволяет достигнуть хорошего результата. Существует необходимость совершенствования ме! тодики свободной кожной пластики расщепленным лоскутом с одновременной стимуляцией процессов естественной репара! ции. Эластическая компрессия является обязательным компонен! том в лечении венозных трофических язв. Таким больным пока! зан третий класс компрессии. Основные эффекты компрессион! ного трикотажа связаны с уменьшением диаметра поверхност! ных вен, ускорением оттока венозной крови, усилением лимфод! ренажа. Компрессионная терапия уменьшает отек, улучшает венозный возврат, стимулирует заживления язв и снижает боль. После заживления язв пожизненная компрессионная терапия 35 В помощь войсковому врачу снижает риск рецидива. Однако использование постоянной ком! прессии может ограничиваться наличием боли, наличием отде! ляемого из язвы, контактным дерматитом [30]. Возвышенное положение конечности совместно с эласти! ческой компрессией также является обоснованным методом ле! чения. В ряде исследований показано, что возвышенное поло! жение повышает скорость кровотока в венозной системе до 45%. Эффективность медикаментозных средств при лечении ве! нозных трофических язв неоднозначна. Влияние многих лекар! ственных средства, используемых в клинической практике для стимуляции заживления трофических язв, подвергается сомне! нию. В частности, это относится к депротеинизированным де! риватам крови («Солкосерил», «Актовегин»), гидроксирутозидам («Венорутон», «Троксерутин»). К лекарственным средствам, эф! фективность которых считается доказанной в комплексном ле! чении венозных трофических язв, относятся пентоксифиллин, микронизированный диосмин и аспирин. Синтетический ана! лог простациклина илопрост в ряде исследований достоверно снижал время заживления трофических язв, однако этот пре! парат крайне дорогой и зарегистрирован только в некоторых странах. Несмотря на то, что бактериальная контаминация и/или инфекция сопутствует венозным язвам, использование анти! бактериальных препаратов в комплексе лечения подвергает! ся сомнению. Недавний Кохрановский обзор 22 рандомизиро! ваных клинических исследований, изучающих системное или местное применение антибактериальных препаратов или ан! тисептиков, не выявил доказательств, что рутинное использо! вание антибиотиков улучшает заживление язв. Еще одним методом ведения трофических язв является ис! пользование вакуумной среды. Однако клиническая значимость этого метода еще изучена недостаточно. Местное лечение используется в большинстве случаев при трофических язвах. Одним из важнейших факторов, влияющих на результаты лечения больных с трофическими язвами, явля! ется правильный подбор перевязочных средств с учетом фазы течения раневого процесса. При лечении венозных трофичес! ких язв необходимо выбирать повязки, которые могут эффек! тивно работать под повышенным внешним давлением, хорошо сочетаясь с эластической компрессией. В настоящее время до! ступен широкий выбор перевязочных средств: гидроколлоиды, гидрогели, мази или просто неадгезивные [2, 24]. Несмотря на значительный прогресс в области создания препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства паци! ентов составляют в среднем около 2!3 месяцев, ремиссия час! то продолжается не более 2 – 3 лет, а частота рецидивов дости! гает 60!80% [8, 9]. Более того, мета!анализ 42 рандомизиро! ванных клинических исследований с общим количеством бо! лее 1000 пациентов не выявил существенной разницы в при! меняемых перевязочных средствах. Показано, что дорогие гид! роколлоидные повязки не имеют преимуществ перед простыми неадгезивными перевязочными средствами, а выбор перевя! зочных средств при лечении венозных трофических язв опре! деляется стоимостью, легкостью применения и личными пред! почтениями врача. Таким образом, существующие методы местного лечения тро! фических язв, направленные на стимуляцию репаративных процессов и ускорение заживления, показывают недостаточ! ную клиническую эффективность и нуждаются в совершенство! вании. Регенерация ран представляет собой сложный биологичес! кий процесс, включающий гемостаз, воспаление, пролифера! цию, ангиогенез, синтез и ремоделирование внеклеточного мат! рикса. Тромбоциты – одни из наиболее многочисленных кле! ток, присутствующих в ране после повреждения. В дополнение 36 к известным функциям гемостаза, они выделяют вещества, ко! торые регулируют ключевые аспекты заживления мягких тка! ней. После активации тромбоциты выделяют гранулы, которые содержат факторы роста (ФР), коагуляционные белки, молекулы адгезии, цитокины и др. Основные источник этих веществ – α! гранулы тромбоцитов. Известно как минимум 60 активных суб! станций, содержащихся в тромбоцитах и оказывающих влия! ние на процесс заживления. Они привлекают недифференци! рованные клетки в область повреждения и запускают процесс их митоза этих клеток. Среди них факторы роста являются наи! более важными. Основные факторы роста, идентифицирован! ные к настоящему времени: тромбоцитарный фактор роста, PDGF (PDGF!aa, PDGF!bb, PDGF!ab); трансформирующий фак! тор роста, TGF (TGF α & β); эпидермальный фактор роста, EGF; фактор роста фибробластов, FGF; фактор роста кератиноцитов, KGF; инсулиноподобный фактор роста, IGF; фактор роста эндо! телия сосудов, VEGF; интерлейкин 8, IL!8; фактор некроза опухо! лей альфа, TNF!α; фактора роста соединительной ткани, CTGF; гранулоцитарно!макрофагальный колониестимулирующий фактор, GM!CSF. Было показано, что факторы роста, выделяе! мые из тромбоцитов, стимулируют пролиферацию мезенхималь! ных стволовых клеток (МСК) [21]. Результаты проведенных кли! нических исследований показали, что использование факто! ров роста ускоряет заживление поврежденных тканей [28]. Вместе с тем, существущие коммерческие препараты ре! комбинантных (экзогенных) ростовых факторов для стимуляции естественной регенерации при локальном использовании не нашли широкого применения в клинической практике по ряду причин: кратковременность действия вследствие разрушения в кислой среде раневого экссудата, быстрое вымывание из раны, высокая стоимость препарата, неэффективность при обширных трофических язвах из!за отсутствия клеток!мише! ней в зоне повреждения [5]. Использование препаратов крови для закрытия ран и сти! муляции заживления началось с использования фибринового клея, впервые описанного более 40 лет назад и состоящего из концентрированного фибриногена. Аутологичный фибриновый клей является одним из эффективных средств, достоверно сни! жающих риск контаминации, но его использование остается ограниченным вследствие сложности и высокой стоимости про! изводства [25]. В последнее десятилетие значительно увеличи! лось внимание к использованию тромбоцитарных концентра! тов как альтернативы фибриновому клею. Тромбоцитарные кон! центраты, которые используются в медицине для коррекции тромбоцитопении, являются наиболее доступными источника! ми естественных факторов роста. Стандартный тромбоцитар! ный концентрат для трансфузии называется плазма с высо! ким содержанием тромбоцитов или обогащенная тромбоцита! ми плазма, БоТП (platelet!rich plasma – PRP). В настоящее вре! мя существует множество протоколов, устройств и способов по! лучения таких субстанций, большинство из которых называют! ся одинаково!PRP [20]. Все способы получения PRP содержат одинаковые ключе! вые позиции: получение цельной крови, центрифугирование и разделение ее на несколько слоев с целью получения концент! рата тромбоцитов. Для наличия стимулирующего эффекта кон! центрация тромбоцитов не должна быть ниже 1х106 /мкл. В дальнейшем необходима биологическая или химическая дег! рануляция α!гранул тромбоцитов. Для этого и были предложены различные методики получе! ния обогащенной тромбоцитами плазмы. Традиционную PRP обычно получают в два этапа [27]. На первом этапе PRP форми! руется путем отделения тромбоцитарного концентрата от обед! ненной тромбоцитами плазмы, фракции лейкоцитов и тромбо! цитов, содержащихся в цельной крови. На втором этапе, экзо! В помощь войсковому врачу генный тромбин или другой активатор, например, Bathroxobin, добавляется вместе с хлоридом или глюконатом кальция к тром! боцитарному концентрату и обедненной тромбоцитами плаз! ме. Это позволяет фибриногену перейти в фибрин с формиро! ванием фибриновой сети. Однако использование различных антикоагулянтов, бычьего тромбина, хлорида кальция для ак! тивации тромбоцитов чревато развитием сенсибилизации и негативным влиянием на биологические свойства готового био! продукта [28]. Из!за слабых механических свойств использова! ние традиционной PRP в жидкой форме в клинических услови! ях сопряжено с техническими сложностями и требует специ! альной фиксации в месте применения. В противном случае существует возможность вымывания высвобождаемых факто! ров роста в процессе операции. Таким образом, существую! щие формы аутологичной PRP обычно хрупкие, нестабильные и склонны к быстрому фибринолизу и растворению после нане! сения. Следующим этапом создания формы PRP, удобной для кли! нического применения, явилось создание обогащенного тром! боцитами фибрина – БоТФ (platelet!rich fibrin – PRF) и его моди! фикации с фиксирующей матрицей (platelet!rich fibrin matrix – PRFM). В данном случае естественная и медленная полимери! зация, которая происходит в процессе центрифугирования, не требует ни антикоагулянтов, ни бычьего тромбина. При этом теоретически, тромбоциты (P!PRF) и комплекс тромбоциты!лей! коциты (L!PRF) в больших количествах задерживаются в фиб! риновых сетках, что дает возможность (при последующей спе! циальной обработке) получить различные по механическим свойствам препараты (тромбоцитарный гель, пластина, мемб! рана и т.д.). Более того, биопродукт обладает многоклеточной структурой [11]. В ряде исследований изучалась возможность использования PRF!мембраны в челюстно!лицевой, пластичес! кой хирургии, оториноларингологии. При этом отмечено, что при местном использовании мембраны, абсорбция наступала в сроки от 1 до 2 недель. В исследовании Lucarelli et al. [26] изучались механические свойства PRFM, распределение в матрице тромбоцитов, коли! чественная оценка высвобождаемых из этой системы факто! ров роста. Авторы в исследовании указывают на то, что тром! боциты при микроскопическом исследовании были располо! жены с одной стороны матрицы. Повышенные уровни факто! ров роста (PDGF!AA, PDGF!AB, EGF, VEGF, bFGF and TGF!β1) были зафиксированы в среде с PRFM через 1 день. В заключении авторы указывают, что PRFM, созданная в отсутствие экзоген! ного тромбина, является потенциальным средством для уско! рения заживления тканей. Недавно были выпущены и коммер! ческие системы для получения PRFM (FIBRINET®, Aesthetic Factors, LLC and Cascade Medical Enterprises, LLC). Ряд исследователей изучали местное лечение хронических венозных язв с помощью замороженного аутологичного тром! боцитарного концентрата (frozen autologous platelets – FAP). Авторы пришли к заключению, что использование FAP суще! ственно не влияет на заживление трофических язв. Обобщая историю получения тромбоцитарных концентра! тов для местного применения, некоторые авторы классифици! руют способы их получения по целому ряду признаков – дли! тельности приготовления, стоимости используемого оборудо! вания, объему получаемого концентрата, содержанию тромбо! цитов и лейкоцитов и их сохранности, концентрации фибрино! гена и степени полимеризации фибрина [20]. Исходя из этих параметров, авторы классифицируют существующие методы получения тромбоцитарных концентратов на 4 категории: про! стая обогащенная тромбоцитами плазма (purePRP, P!PRP), плаз! ма, обогащенная тромбоцитами и лейкоцитами (leucocyte!rich PRP, L!PRP), простой обогащенный тромбоцитами фибрин (purePRF, P!PRF), фибрин, обогащенный тромбоцитами илейко! цитами (leucocyte!rich PRF, L!PRF). Опубликованные исследования, проведенные in vitro, де! монстрировали способность PRP стимулировать пролифера! цию целого ряда клеток: остеобластов, фибробластов, мезенхи! мальных стволовых клеток костного мозга, хондроцитов. В то же время были получены и противоположные результаты. Изуча! лось влияние PRP и на дифференцировку клеток. Так же были получены противоположные результаты: влияние было как сти! мулирующим, так и игибирующим. Этот вопрос по!прежнему остается открытым, в т.ч. из!за множества протоколов получе! ния PRP/PRF. Ряд исследований обозначили важную роль лейкоцитов в PRP, как из!за антиинфекционных способностей, так и в каче! стве иммунорегуляторов. Отмечено, что лейкоциты так же про! дуцируют большое количество VEGF [23]. С момента разработки факторы роста используется в сто! матологии, ортопедии, оториноларингологии, офтальмологии, доступно более 10 готовых субстанций, однако их применение в комплексном лечении трофических язв и длительно незажи! вающих ран ограничено единичными сообщениями. В частно! сти, исследование, проведенное на 18 пациентах, показало стимулирующее действие тромбоцитарного геля на формиро! вание грануляционной ткани при лечении хронических язв. Добавление тромбоцитарного геля к лечению достоверно по! вышало эффективность лечения у пациентов с диабетической стопой [20]. Заключение. Таким образом, дополнительные исследова! ния необходимы, для определения влияний тромбоцитарных концентратов на изменения функциональных характеристик фибробластов человека, в том числе продукции ими различных типов коллагенов, ростовых факторов и медиаторов. Кроме того нуждаются в изучении антимикробные свойства и роль лейко! цитов в составе L!PRF. Существует необходимость разработки технологий получения различных форм аутогенных тромбоци! тарных концентратов, с подтверждением содержания в них ростовых факторов, уточнением показаний и методик их при! менения с оценкой клинической эффективности стимуляции репаративных процессов в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. Литература 1. Взвесь аутогенных тромбоцитов в местном лечении ишемических трофических язв нижних конечностей / Д. Ю. Андреев [и др.] // Вестник хирургии. – 2009. – Т. 168.!№ 6. – С. 45 – 48. 2. Богданец, Л. И. Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза: автореф. дис. … д!ра. мед. наук: 14.00.27 / Л. И. Богданец; Рос. гос. мед. ун!т. – М, 2008. – 46с. 3. Гриценко, В. В. Современные аспекты диагностики и лечения трофических язв венозной этиологии: пособие для врачей общей практики / В. В. Гриценко, П. И. Орловский, А. Ж. Мельцова. – СпБ, 2007. – 48 с. 4. Гришин, И. Н. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей / И. Н. Гришин, В. Н. Подгайский, И. С. Старосветская. – Мн.: Выш. шк., 2005. – 253с. 5. Зорин, В. Л. Дермальные фибробласты для лечения дефектов кожи / Зорин В.Л., Зорина А.И., Петракова О.С., Черкасов В.Р. / / Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – т. IV, №4. – 2009. – С. 26. 6. Лечение трофических язв венозной этиологии: пособие для врачей / под ред. В. С. Савельева. – М., 2000. – 22 с. 7. Липницкий, Е. М. Лечение трофических язв нижних конечностей/ Е. М. Липницкий. — М.: Медицина, 2001. — 160 с. 8. Основы клинической флебологии / под ред. Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. И. Лыткина. – М.: Медицина, 2005.!С. 202!222. 9. Флебология: рук!во для врачей / под ред. В. С. Савельева. – М: Медицина,!2001. – 664 с. 37 В помощь войсковому врачу 10. Савельев, В. С. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность / В. С. Савельве, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев // Флеболимфология. – 2000.!№ 11. – С. 5 – 10. 11. Светухин, А. М. Комплексное лечение трофических язв при венозной недостаточности / А. М. Светухин // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002.!№ 3.!С. 22!24. 12. Клеточная терапия в лечении трофических язв нижних конечностей / В. М. Седов [и др.] // Вестник хирургии.!2006.!Т. 165.!№ 2.!С. 90!94. 13. Спасокукоцкий, С. И. Избранные труды. / С. И. Спасокукоцкий.!М., 1948.!Т. 2.!с. 267. 14. Стойко, Ю. М. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. / Ю. М. Стойко, Е. В. Шайдаков, Н. А. Ермаков // Consilium medicum. Приложение. – 2001. – Т. 3.!№ 7.!С. 28 – 31. 15. Чур, Н. Н. Лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза / Н. Н. Чур, И. Н. Гришин, С. Н. Чур // Медицинские новости. – 2005.!№ 12. – С. 79!83 16. Чур, Н. Н. Трофические язвы нижних конечностей / Н. Н. Чур, И. Н. Гришин, С. Н. Чур. – Мн.: Асобны, 2008. – 148 с. 17. Bennett, N. T. Growth factors and wound healing: biochemical properties of growth factors and their receptors / N. T. Bennett, G. S. Schultz // Am J Surg. – 1993.!Jun; 165(6). – Р.728!37. 18. Bergan, J. J. Venous ulcers / C.K. Shortell editors. // Copyright Elsevier Inc;!2007. – 234р. 19. Dale, J. J. Chronic ulcers of the leg: a study of prevalence in a Scottish community / J. J. Dale // Health Bull. – 1983.!41(6). – Р.310!314. 20. Dohan Ehrenfest, D.M Classification of platelet concentrates: from pure platelet!rich plasma (P!PRP) to leucocyte!and platelet!rich fibrin (L!PRF) / D.M. Dohan Ehrenfest, L. Rasmusson, T. Albrektsson // Trends Biotechnol. – 2009.!Mar;27(3). – Р.158!67. 21. Platelet lysates promote mesenchymal stem cell expansion: a safety substitute for animal serum in cell!based therapy applications / C. Doucet et al. // J. Cell. Physiol. – 2005.!32(5). – Р.228 – 236 22. Revision of the CEAP classification for chronic venous disor! ders: consensus statement. American Venous Forum International Ad Hoc Committee for Revision of the CEAP Classification. / B. Eklof et al. // J. Vasc. Surg. – 2004.!40(6). – Р.1248!52. 23. Plateletrich plasma: growth factors and pro!and anti! in?ammatory properties / H. El!Sharkawy et al. // J. Periodontol. – 2005.!№8. – Р. 661 – 669. 24. Etufugh, C. N. Venous ulcers / C. N. Etufugh, T. J. Phillips // Clin. Dermatol. – 2007.!25(1). – Р.121!130. 25. Gibble, J. W. Fibrin glue: the perfect operative sealant? / J. W. Gibble, P. M. Ness // Transfusion. – 1990.!№30. – Р.741 – 747. 26. A recently developed bifacial platelet!rich fibrin matrix / E. Lucarelli et al. // Eur. Cell. Mater. – 2010.!№1. – Р.13!23. 27. Plateletrich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts / R.E. Marx et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. – 1998.!№5. – Р. 638!646. 28. Marx, R. E. Platelet!rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? / R. E. Marx // Implant. Dent. – 2001.!№10(4). – Р.225! 228. 29. Guidelines for the treatment of venous ulcers / M. C. Robson et al. // Wound. Repair. Regen. – 2006.!№14(6). – Р.649!662. 30. Ruckley, C. V. Socioeconomic impact of chronic venous insuf! fciency and leg ulcers / C. V. Ruckley // Angiology. – 1997.!№48(1). – Р.67!69. Поступила 08.03.2012 г. А. Н. Януль1, И. Н. Князев1, Д. Ю. Клименков2, Е. А. Претула2, А. А. Шелест2, Е. Э. Винчо3, А. А. Кулик4 ОЦЕНКА ЧАСТОТНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ИЗЖОГИ И ЭЗОФАГИТА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ Кафедра военно-полевой терапии военно-медицинского факультета в УО «БГМУ»1, ГУ «223 центр авиационной медицины ВВС и войск ПВО ВС РБ»2, Медицинская служба в/ч 450173, Медицинская служба в/ч 071474 В статье представлены результаты обследования военнослужащих первого года службы по призыву с жалобами на изжогу и выявленным эндоскопически эзофагитом. Значение симптома «изжога» как ключевой жалобы у пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: изжога, эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюктант. This paper presents the results of the study of the first year service soldiers for conscripts with complaints of heartburn and endoscopically diagnosed esophagitis. The value of symptoms «heartburn» is a key complaint of patients with diseases of the upper gastrointestinal tract. Key words: heartburn, esophagitis, gastroesophageal reflux disease, reflyuktant. И зжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, ин! дивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождаю! щееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого!либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта курения табака [10]. Практикующие врачи часто встречаются с жалобами па! циентов на изжогу. Изжога сама по себе не угрожает здоро! вью или жизни человека, однако способна значительно ухуд! шить качество жизни, мешая выполнению привычных дел в дневное время суток и качеству сна ночью. Пациенты часто игнорируют этот симптом, даже при его значительной выра! женности, либо лечатся самостоятельно [7]. Изжога часто ас! социируется с эзофагитом, который при длительном течении 38 может приводить к осложнениям: пищевод Баррета, адено! карцинома пищевода, стриктура пищевода, пептическая язва пищевода, кровотечение. Все это обусловливает меди! цинскую и социальную значимость данной проблемы. По данным исследования МЭГРЕ (Многоцентровое ис! следование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюк! сной болезни в России») изжога эпизодически возникала у 47,5% взрослых [2]. Многоцентровое исследование АРИАД! НА (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпи! Демиологическое исследование взрослого городского НА! селения) выявило изжогу у 59,7% опрошенных [2]. Наиболее часто страдают от изжоги беременные (48!79%). Изжога может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода. К основным заболеваниям верхних отделов желудочно!кишечного тракта, сопровождающимся симптомом изжоги, относятся: гастроэзофагеальная реф! люксная болезнь (ГЭРБ), эозинофильный эзофагит, пище!
