Клинико-биомеханические методы исследования патологии
advertisement
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß УДК 616.14 – 005.6 – 07:612.76 С.Е. КАТОРКИН, Я.В. СИЗОНЕНКО Самарский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии Кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОХОДКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Научные консультанты - профессор Б.Н. Жуков, академик РАМН Г.П. Котельников В статье рассматриваются вопросы диагностики и медицинской реабилитации пациентов с хронической венозной недостаточностью и сопутствующей патологией опорно-двигательной системы нижних конечностей. Впервые уточнена функциональная картина двигательных и статодинамических нарушений у флебологических больных, обобщен практический опыт использования биомеханических методов локомоторной реконструкции. Методы реабилитации с использованием биомеханического мониторинга позволяют корректировать работу мышечно-венозной помпы с одновременным улучшением функции нижних конечностей. Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, биомеханическая диагностика, медицинская реабилитация The article reviews the questions of diagnostic and medical rehabilitation of patients with chronic venous insufficiency and concomitant pathology of musculoskeletal apparatus of lower extremities. For the first time was specified functional picture of locomotive and statodynamical abnormalities of patients with phlebological pathology, summarized practical experience of biomechanical methods of locomotional reconstruction. Methods of rehalibitation with biomechanical monitoring help to correct functional insufficiency of lower extremities and improve musculovenous pomp. Key words: chronic venous insufficiency, biomechanical diagnosis, medical rehabilitation По данным международных и Российских эпидемиологических исследований, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из самых распространенных хирургических заболеваний1. В патологический процесс вовлекается не только венозная, но и артериальная, а также лимфатическая системы, поражается микроциркуляторное русло. У пациентов постепенно развивается характерный комплекс симптомов, включающий ряд субъективных и объективных признаков, среди которых наиболее тяжелыми являются трофические расстройства с последующим образованием венозных трофических язв. Кроме того, патологические изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма способствуют снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с последующим резким падением их эвакуаторной функции. Это приводит к резкому нарушению функции мышечно1 Савельев В.С., Кириенко А.И. Флебологические проблемы клинической практики // Флебология.- 2007.- №1.С.5-7; Золотухин И.А., Кириенко А.И. Функциональная венозная недостаточность (флебопатия) нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение // Флебология.- 2009.- №3.- С.3-9. 108 венозной помпы голени и стопы2. Развивающиеся в мышцах ног дистрофические и атрофические изменения значительно ухудшают течение заболевания. Стоит отметить, что стандартные методы функциональной диагностики недостаточно информативны, а консервативные и оперативные методы лечения, как правило, не учитывают и не оказывают существенного влияния на патологию мышечно-венозной помпы, восстановление функциональной и статодинамической функции нижних конечностей. В связи с этим, мы полагаем, что важная роль в лечении флебологических больных должна отводиться рациональной предоперационной подготовке и ранней послеоперационной реабилитации. В то же время необходимо учитывать частое сочетание и взаимное отягощение хронической венозной недостаточности и нарушений опорно-двигательной системы. Игнорирование данного факта характеризуется быстрым прогрессированием и осложненным течением заболевания, что приводит к ограничению основных 2 Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Инновационные технологии в диагностике, лечении и медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Монография.- Самара: 2010. 383с. Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß категорий жизнедеятельности и резкому снижению качества жизни пациентов. Функциональная картина двигательных и статодинамических нарушений у пациентов с хронической венозной недостаточностью, их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе не обнаружено работ по использованию методов биомеханики в диагностике, мониторинге лечения и медицинской реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения и медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей за счет разработки системного функционального подхода и критериев, позволяющих прогнозировать клиническое течение, корректировать функциональную недостаточность, а также планировать последовательность реабилитационных мероприятий, в том числе и варианты оперативных вмешательств. Материал и методы исследования В соответствии с целью исследования нами было отобрано и обследовано 310 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу хронических заболеваний вен (С2-С6). И них больных мужского пола было 116, а женского пола – 194. Средний возраст пациентов мужского пола составил (M ± m) 38,4 ± 12,3 лет, а больных женского пола (M ± m) – 46,7 ± 14,7 лет. Средняя продолжительность заболевания до обращения за специализированной медицинской помощью составила 14,2 ± 1,76 лет. Согласно одобренной в 1994 г. экспертами международной согласительной группы классификации СЕАР, клинические признаки варикозного изменения поверхностных вен (С2) наблюдались у 56 (18,06%) больных, отеки конечностей (С3) – у 168 (54,19%) пациентов. Признаки С4 (трофические изменения кожи) и С5 (эпителизированная язва) клинических классов были выявлены соответственно в 43 (13,87%) и 24 (7,74%) наблюдениях. Клинический статус соответствующий С6 (открытая венозная язва) был диагностирован у 19 (6,12%) госпитализированных. С целью функциональной диагностики состояния опорно-двигательной системы у больных хроническими заболеваниями вен, помимо ультразвукового (допплерография и допплеровское картирование) и рентгеноконтрастного методов исследования, нами применен метод клинического анализа движений. Он включал в себя комплексное количественное и качественное исследование функционального состояния опорно-двигательной системы нижних конечностей. На базе анализа походки возможна разработка различных экспертных систем, так как ходьба человека является результатом комплексного взаимодействия между многими нейромускулярными и скелетно-суставными элементами локомоторной системы, гуморальными и другими факторами. Патологическая ходьба может быть результатом расстройств в любых частях этой системы, включая нервы, мышцы, сосуды. Другими ее возможными причинами могут являться: выраженный болевой синдром, дистрофия конечностей, выраженные трофические расстройства и гигантизм, характерные для осложненных форм хронической лимфовенозной недостаточности и лимфедемы. К общим параметрам анализа походки относятся пространственные и временные показатели. Первые представлены длиной и базой шага, углом разворота стопы. Пространственные показатели позволяют оценить степень ряда функциональных изменений. Временные параметры походки включают общие и специальные параметры. К общим параметрам относят: скорость ходьбы и частоту шага, время двойного шага, время опоры и переноса каждой нижней конечности, время опоры на обе и одну ногу. Временные параметры помогают идентифицировать асимметрии, нарушения баланса походки и опорной функции конечностей. Специальные параметры состоят из момента и времени опоры на различные отделы стопы. Кинематические параметры, регистрируемые с помощью функциональной гониометрии, позволяют измерять движения в крупных суставах нижних конечностей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Дополнительно проводится регистрация поверхностной динамической нативной электромиографии с мышц нижних конечностей, которая позволяет получить информацию о состоянии мышечной функции и координации. При этом, как правило, измеряются только амплитудно-фазовые показатели. Кинематические данные весьма полезны в определении механизмов компенсации и патологии, особенно при дополнении их электромиографией. В клиническом применении анализа походки имеются два основных направления анализа полученных результатов: определение и последующее сравнение различных групп пациентов, а также индивидуальное изучение состояния каждого пациента с динамическим наблюдением в процессе консервативного лечения, до и после оперативного вмешательства. Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010 109 ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Анализ походки особенно оправдан для осуществления динамического наблюдения: помощь в выборе метода лечения и оценки его эффективности, определение характера динамики течения заболевания, эффекта лечебных процедур и манипуляций, степени восстановления утраченных функций. Для объективной оценки функционального состояния опорно-двигательной системы в лаборатории клинической биомеханики, созданной на базе клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии клиник СамГМУ, нами применялся аппаратно-программная диагностика акта ходьбы на компьютерном комплексе «МБН-Биомеханика»3. Использование специальных датчиков, помещаемых непосредственно на тело обследуемого, позволяет получить достоверную и объективную информацию. Стандартное исследование включало в себя подометрию, электромиографию и гониометрию в ходьбе. Информация с датчиков поступает в системный носимый блок, находящийся на пациенте и представляющий собой аналого-цифровой преобразователь, в котором производится первичная цифровая обработка поступающих аналоговых сигналов. Синхронизация всех получаемых данных и первичная статистическая обработка получаемой первичной информации осуществляется ЭВМ. Отличительной особенностью диагностического комплекса является то, что процесс сбора и первичной обработки информации автоматизирован. Это позволяет получить полный отчет по проведенному исследованию сразу после того, как пациент сделал хотя бы один проход. Все получаемые объективные данные привязаны к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных изменений со стороны опорно-двигательной системы. Диагностики деформаций стоп (плантография) проводилась на отечественном аппаратно-программном комплексе «Плантовизор». Производилась цифровая фотосъемка плантарной поверхности стоп с последующей обработкой в компьютерной программе для получения графико-математических показателей стоп. Для исследования деформации осанки, являющейся частой спутницей любой дисплазии, нами применялся метод компьютерной оптической топографии на комплексе «КОМОТ». По полученной цифровой модели, с использованием выделенных на 3 Сизоненко Я.В. Современные методы функциональной диагностики заболеваний опорно-двигательной системы человека // Материалы VІІІ съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том 1 // Под ред. Г.П. Котельникова.- Самара, 2006.- С.314-315; Ортопедия. Национальное руководство / Под ред. О.П. Миронова, Г.П. Котельникова.- М.: 2008. 832с. 110 ней анатомических ориентиров костных структур, строятся выходные формы топографических обследования. Они позволяют оценить форму позвоночника в трех плоскостях. Результаты и их обсуждение Для получения нормативных данных временных, кинематических и динамических параметров нормальной походки и стойки биомеханические исследования проведены у группы из 20 практически здоровых лиц. Полученные данные были качественно и количественно сопоставимыми с результатами других авторов4. Поэтому результаты исследований движений на комплексе «МБН – Биомеханика» можно отнести к объективным качественным и количественным характеристикам кинематики движений нижних конечностей при ходьбе. Исследование возрастных и половых особенностей стабильности с использованием показателя функции равновесия показывает, что его наибольшее значение наблюдается в младшей возрастной группе (17-20 лет), а далее с возрастом стабильность постепенно снижается. Резкое усиление снижения происходит у мужчин после 60 лет, а у женщин после 50 лет. При исследовании постуральных параметров коэффициент вариабельности составил (M ± m) 34,2 ± 1,2%. Меньшая вариабельность у параметров скорости перемещения центра давления (14,1 ± 2,4%) и показателя стабильности (2,3 ± 1,8%). Для большинства стабилометрических параметров свойственна высокая вариабельность. Ее происхождение носит случайный характер и не обнаруживает определенные тенденции. Исследование повторяемости стабилометрических параметров при двух последовательных регистрациях с короткой экспозицией обнаруживает отсутствие достоверных отличий (p ≤ 0,05). Таким образом, повторные исследования с короткой экспозицией обладают высокой повторяемостью результата. В результате обследования пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (С2-С6 по СЕАР) у 56% из них выявлены признаки сколиоза. В 28% наблюдался остеохондроз. Различные нарушения конфигурации стоп были отмечены в 89% наблюдений, а явления артрозо-артрита диагностированы в 45%. Наиболее выраженная сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата наблюдалась у пациентов с активными трофическими расстройствами нижних конечностей. Это свидетельствует об ассоциации 4 Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия.- М.: 2007. 640с. Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß общей дисплазии и хронической венозной недостаточности. Можно предположить, что в ряде случаев этиология и патогенез данной патологии обусловлены врожденной слабостью соединительной ткани. Применение клинического анализа движения показало, что обследуемые функционально разнородны и имеют существенно отличающуюся картину биомеханических нарушений. При этом временные характеристики шага не показывают существенных отличий от нормы, но обнаруживают компенсаторные реакции за счет изменения внутренней временной структуры цикла шага. Кинематика движений крупных суставов нижних конечностей изменена в сторону снижения амплитуд движения, особенно на стороне поражения при посттромбофлебитической болезни, выраженных трофических язвах и лимфедеме. Со стороны динамической функции нижних конечностей обнаруживается снижение диапазона переменных динамических нагрузок. Имеется снижение амплитуд максимумов реакций опоры по вертикальной и продольной составляющей. Кроме того, характерным симптомом является определенная асимметрия показателей пораженной и интактной конечностей при односторонней патологии. Основная стойка характеризуется снижением стабильности и наличием смещения центра давления во фронтальной и, в меньшей мере, сагиттальной плоскостях. Увеличение площади статокинезиограммы особенно характерно для лиц с двусторонним поражением. Исходя из полученных результатов, 63% пациентов с монолатеральным поражением имеют физиологическую реакцию разгрузки пораженной конечности, когда проекция центра тяжести патологически смещена в противоположную сторону. Это наблюдается при С2-С4а клинических классах. При выраженных явлениях хронической венозной и, особенно, лимфовенозной недостаточностях, осложненных трофическими язвами (С4b-С6 по СЕАР), имеет место перегрузка пораженной конечности. При прогрессировании явлений хронической венозной недостаточности и резкой дисфункции мышечно-венозной помпы голени, вследствие дистрофии мышечных элементов, развивается функциональная недостаточность мышечного аппарата голени и снижается амплитуда вертикальной составляющей реакции опоры, уменьшается амплитуда подошвенного сгибания голеностопного сустава. Функциональная активность пациентов при этом снижается. Постепенно снижаются не только реакции опоры, но и амплитуды локомоций суставов, причем не только голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании (С6s) и тазобедренных. Полученные нами данные, в комплексе, свидетельствуют о развитии функциональной недостаточности мышечно-венозной помпы голени и стопы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. По данным электромиографического исследования происходит снижение сократительной способности икроножных мышц и эффективности их работы. При наличии выраженных дистрофических нарушений и прогрессирующего снижения электромиографической активности мышечного аппарата, значительное увеличение емкости венозного русла при хронической венозной недостаточности является дополнительной нагрузкой. Увеличение венозного застоя в итоге приводит к ишемии и гипоксии тканей нижних конечностей и прогрессирующей вторичной невропатии в мышцах голени, значительному падению мышечного тонуса и выраженному ослаблению функциональной способности. Количественные показатели амплитуды потенциалов двигательных единиц мышц голени (в mV) у практически здоровых лиц фиксировались в диапазоне 0,4-4,5 (1,33 ± 0,13) на икроножной и 0,5-15,0 (3,18 ± 0,34) на берцовой мышцах. При явлениях хронической венозной недостаточности нижних конечностей они, соответственно, снижались (p 0,05) до 0,2-2,5 (1,08 ± 0,09) и 0,4-5,0 (2,12 ± 0,17). Прогрессирующее падение биоэлектрической активности мышц голени является следствием морфологических изменений их мышечных волокон и зависит от тяжести процесса. Показатели электромиографического исследования коррелировали с данными других методов инструментального исследования (реовазография, ультрасонодопплерография). Функционирование различных отделов мышечно-венозной помпы нижних конечностей имеет фазовый характер при ходьбе. Временные характеристики шага у больных с компенсированной стадией заболевания (С1-С2) не показали существенных отличий от нормы. При декомпенсации выявляются компенсаторные реакции за счет изменения внутренней временной структуры цикла шага. Кинематика движений крупных суставов нижних конечностей изменена в сторону незначительного снижения амплитуд движения. Со стороны динамической функции нижних конечностей обнаружено снижение диапазона переменных динамических нагрузок до 30% от нормы. Имеется снижение амплитуд максимумов реакций опоры по вертикальной и продольной составляющим в первой половине периода опоры. Основная стойка характеризуется Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010 111 ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß снижением стабильности и наличием смещения центра давления во фронтальной и в меньшей мере сагиттальной плоскости. Пациенты с монолатеральным поражением, особенно при выраженной декомпенсации, имеют физиологическую реакцию разгрузки пораженной конечности. Коэффициент асимметрии от 1% до 11%. Как правило, походка относительно или выражено неустойчива. Начальный контакт стоп с поверхностью опоры происходит в положении избыточного разгибания обоих голеностопных суставов, больше на стороне поражения. Это говорит о недостаточности работы мышц тибиальной группы. Последовательность нормального переката стопы « пятка – V плюсневая –І плюсневая – носок » чаще сохранена с обеих сторон. Продолжительность фаз перекатов изменена. Особенно были укорочены фазы контакта переднего отдела стоп с поверхностью опоры. Отмечалось пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности. Носочный и пяточный перекаты редуцированы с обеих сторон, больше на стороне поражения. Удлинение продолжительности переката через голеностопные суставы увеличивает риск возникновения их артроза. А укорочение переката через носок приводит к усилению венозной недостаточности, так как обычно является следствием болевого синдрома или слабости задней группы мышц голени, играющих важную роль в осуществлении венозного возврата. Проекция центра тяжести тела находится на интактной стороне. У части пациентов имеет место перегрузка пораженной конечности. При этом центр давления находится на пораженной стороне, особенно при выраженной лимфовенозной недостаточности со стойкими отеками. При функциональной гониометрии коленные суставы в начале цикла шага имеют нормальную установку. Амплитуда первого сгибания несколько снижается на пораженной конечности. Разгибание в пределах нормы с обеих сторон или снижено на стороне поражения. Это косвенно подтверждает развивающуюся недостаточность мышечно-венозной помпы бедра. Амплитуда второго сгибания снижается. Отмечается фронтальная нестабильность коленных суставов в период переноса с амплитудой от 4º до 15º. При исследовании голеностопных суставов выявляется недостаточное подошвенное разгибание в конце периода опоры (момент «заднего толчка»), фронтальная нестабильность разной степени выражен- 112 ности на всем протяжении цикла шага. При этом, функциональная электромиография выявила нарушение биоэлектрического профиля работы мышц со снижением пиковой амплитуды максимума1 – сокращение задней группы мышц голени в среднем в 1,2-3,5 раза, а максимума2 в 1,2-3 раза ниже нормы. Таким образом, частичное или полное нарушение локомоторной функции, особенно в голеностопных суставах, более выраженное на пораженной конечности, значительно снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы нижних конечностей в целом. Дополнительное проведение электромиографии при изометрическом сокращении мышц венозной помпы выявляет прогрессирующее снижение средней амплитуды колебаний потенциалов двигательных единиц в зависимости от тяжести заболевания. Полученные данные свидетельствуют о развитии функциональной недостаточности всей нижней конечности, а не только ее мышечно-венозной помпы. Формируется артрогенный конгестивный синдром, приводящий к вторичным дистрофическим изменениям мышечного аппарата нижних конечностей. При проведении компьютерной фотоплантографии у подавляющего большинства пациентов было выявлено комбинированное плоскостопие различной степени, у женщин часто в сочетании с вальгусной установкой стоп и деформацией первого пальца по типу Hallux valgus. Слабость мышечно-связочного аппарата и дисплазия опорно-двигательной системы, приводящие к подобным деформациям при отсутствии адаптационной коррекции и лечения, несомненно, отягощают течение хронической венозной недостаточности и ухудшают течение послеоперационной реабилитации усилением застойных явлений. Необходимо рассмотреть основные механизмы компенсации патологической ходьбы. При хронической венозной недостаточности функциональные возможности пораженной конечности, как правило, снижаются. Это особенно актуально в период одиночной опоры. Уменьшается как абсолютное, так и относительное время одиночной опоры, а также длительность всего периода опоры. Этот нормальный механизм компенсации позволяет осуществить частичную разгрузку пораженной конечности. При этом повышается нагрузка на интактную конечность. Период опоры здоровой ноги увеличивается. Изменения периодов опоры имеют очевидное следствие – увеличение времени периода переноса на пораженной конечности и его сокращение Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß на здоровой. В случаях тяжелой патологии (С5-С6) заметно, что больной опирается в основном на здоровую конечность. В это время пораженная конечность большую часть времени находится в переносе. Опора на больную ногу осуществляется в минимально возможное время. Пациент старается преодолеть данный период как можно быстрее. Происходит перераспределение функций – здоровая конечность выполняет преимущественно функцию опоры, а больная – преимущественно функцию переноса. При двусторонней патологии функцию опоры берет на себя конечность с меньшей степенью поражения. Это адекватная реакция опорно-двигательного аппарата на патологию. Увеличение периода одиночной опоры на больную конечность означает истощение естественных компенсаторных возможностей организма. Патологическая асимметрия в тяжелых случаях может достигать 20% и выше. Патологическая асимметрия не выгодна организму с точки зрения механики. Значительная степень асимметрии является свидетельством истощения внутренних резервов, недостаточности опорной функции одной из ног. В этом случае для компенсации используются средства дополнительной опоры. Необходимость поддерживать относительную симметричность функции правой и левой сторон тела приводит к функциональному копированию. Здоровая конечность, обладающая большим функциональным резервом, копирует функцию больной с целью уменьшения функциональной асимметрии. Это происходит путем приближения образца функционирования здоровой конечности к образцу функционирования больной. Поскольку взаимоотношение всех элементов нормального цикла шага является физиологическим оптимумом, а любые отклонения от него требуют включения дополнительных адаптивных резервов, которые на стороне поражения снижены, организм стремится обеспечить больной стороне этот оптимальный уровень функционирования. Это можно сделать только за счет здоровой стороны, которая, таким образом, попадает в условия, заведомо отличные от оптимальных. Но адаптивные резервы здоровой стороны позволяют ей функционировать, хотя и с большими энергетическими затратами. Таким образом, образец функционирования больной стороны приближается к норме, а образец функционирования здоровой дивергирует от нее, что происходит за счет функционального перенапряжения здоровой конечности. Правило обеспечения оптимума позволяет эффективно оценить динамику течения патологического процесса, особенно если процесс односторонний. В раннем послеоперационном периоде показатели функциональной недостаточности нижних конечностей ухудшаются, особенно на оперированной конечности с применением метода Линтона и эндоскопической диссекции перфорантных вен, и требуется довольно значительный временный период для их относительной нормализации. Особенно способствует коррекции явлений функциональной недостаточности нижних конечностей применение таких методов стимуляции мышечно-венозной помпы голеней и стоп, как перемежающая компрессия и пневмовибростимуляция. Также необходимо учитывать данные компьютерной фотоплантографии, которые свидетельствуют о необходимости ортопедической коррекции у большинства флебологических пациентов. Выявляемое комбинированное плоскостопие различной степени, часто в сочетании с вальгусной установкой стоп и деформацией первого пальца, слабость мышечного аппарата и дисплазия опорно-двигательной системы, приводящие к подобным деформациям, несомненно, отягощают течение хронической венозной недостаточности усилением застойных явлений и требуют участия в лечебном процессе ортопеда-травматолога. Необходимо дополнять оперативное лечение методиками предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации направленными на стимуляцию мышечной системы нижних конечностей. К ним относятся: лечебная физкультура, компрессионная терапия, физиотерапевтические факторы, механотерапия и обязательная ортопедическая коррекция стоп. Выводы Игнорируя развивающуюся при хронических заболеваниях вен функциональную недостаточность нижних конечностей невозможно добиться стойких отдаленных результатов. Применение биомеханических диагностических методов позволяет проводить периодический контроль индивидуальной эффективности лечебных мероприятий. Проведение биомеханической диагностики в процессе лечения больных хронической венозной недостаточностью и сопутствующей патологией опорно-двигательной системы должно стать обязательным диагностическим исследованием для формирования функционального диагноза. Это позволит оптимизировать методологию лечебного процесса, его результаты и тем самым улучшить качество жизни пациентов. Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010 113
