Врожденные пороки сердца – распространенная патология
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» На правах рукописи МИРОЛЮБОВ АЛЕКСЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 14.01.19 – детская хирургия Научный руководитель: доктор медицинских наук, И.Н. Нурмеев Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ…..................... 4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………. 5 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…….……………………................... 12 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………... 34 2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных……...…... 35 2.2. Ультразвуковое исследование больных……...…………………. 40 2.3. Оценка качества жизни больных…………...…………………… 44 2.4. Лечение больных...……………………………………………….. 46 2.5. Оценка результатов лечения……………………………………... 53 2.6. Методы статистической обработки результатов…...…………... 54 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВНИЙ …........ 55 3.1 Алгоритм диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков………………………... 55 3.2 Клиническая диагностика……………………………………. 56 3.3 Результаты ультразвукового исследования………………… 57 3.4 Лечение больных……………………………………………… 59 3.5 Медикаментозное (консервативное) лечение……………… 61 3 3.6 Хирургическое лечение………………………………………. 64 3.7 Лазерная коагуляция и склерозирование вен……………… 71 ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………..…………………………….…….. 81 ВЫВОДЫ……………………………………..…………………………... 86 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………. 87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………... 88 4 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ БВ – бедренная вена БПВ – большая подкожная вена ВРВНК – варикозное расширение вен нижних конечностей ГД – градиент давления ЗББВ – задняя большеберцовая вена КЖ – качество жизни ЛСК – линейная скорость кровотока МРТ – магнитно-резонансная томография МПВ – малая подкожная вена НПВ – нижняя полая вена ОБВ – общая бедренная вена ПКВ – подколенная вена РКТ – рентгеновская компьютерная томография СФС – сафено-феморальное соустье ТАЭ - телеангиэктазии УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ХВН – хроническая венозная недостаточность ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЭВЛК – эндовазальная лазерная коагуляция 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В последние годы повсеместно отмечают рост заболеваемости, во многих случаях заболевание возникает уже в детском возрасте [ 253]. Ежегодно отмечают высокий прирост новых случаев болезни [ 142, 217]. В диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей лидирующую роль занимает высокоинформативное ультразвуковое исследование [190, 224]. Общепринята необходимость хирургического лечения заболевания [60,87]. В настоящее традиционных время хирургических отмечается тенденция вмешательств к перехода от малоинвазивным и косметически совершенным способам, коими являются лазерные и химические методики устранения вен. Среди современных способов коррекции лечение варикозной болезни (склеротерапия минимальной следует компрессионная). операционной травмой отметить склерозирующее Процедура обеспечить позволяет с устранение патологических вен при удовлетворительном косметическом результате [170]. Применение склеротерапии сопровождается риском развития тромбофлебита глубоких вен при случайном п опадании клиническую практику в них склерозирующего вещества [250, 149]. Разработан и внедрён в способ эндоваскулярной лазерной коагуляции вен [148]. Степень проработанности темы Без детализированных клинических рекомендаций в лечении венозной патологии в детской хирургии по-прежнему доминирует тенденция к выполнению открытых вмешательств, с неприе млемыми 6 лечебными и эстетическим результатами. Возможности применения современных хирургических способов лечения пациентов подросткового возраста в литературе не освещены [ 238]. Лечение варикозного расширения вен в детской хирургической практике путем склеротерапии не проработано. Хорошо зарекомендовавшая себя во взрослой хирургической практике методика эндовазальной лазерной коагуляции варикозно трансформированных вен в детской хирургии не внедрена [186,237]. В этой связи изучение вопросов диагностики, выр аботки тактики, а также внедрения современных малоинвазивных способов хирургического лечения является актуальным, представляет научный и практический интерес. Предполагается, что своевременная и полноценная диагностика позволит выделить группу пациентов, н уждающихся в хирургическом лечении, а выполнение позволит обеспечить современных излечение на хирургических уровне вмешательств начальных проявлений варикозного расширения вен нижних конечностей. Следовательно, в проблеме диагностики и хирургического лече ния ВРВНК в детском и подростковом возрасте имеется ряд нерешенных вопросов, указывающих на необх одимость проведения специальных исследований. Цель исследования Улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков путем внедрения минимально инвазивных вмешательств. Задачи исследования 1. Разработать алгоритм диагностики и показания к выбору методов хирургического лечения варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 2. Оценить роль и место консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков 7 3. Определить возможности компрессионной склеротерапии, чрезкожной и эндоваскулярной лазерной коагуляции в лечении варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 4. Выявить динамику изменений качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Научная новизна Разработан алгоритм диагностики, консервативной и оперативной программ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков. Впервые разработан и внедрён в клиническую практику способ стволового склерозирования варикозно трансформированных вен нижних конечностей у подростков. Доказана возможность использования эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в качестве способа комплексного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков. Изучена динамика изменений качества жизни детей с варикозно трансформированными венами нижних конечностей в зависимости от мето да хирургического лечения заболевания. Теоретическая и практическая значимость работы: Значимость работы заключается в том, что сформулированы показания к применению открытых и внутрисосудистых вмешательств при лечении детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей, с учётом анатомии венозной системы, возраста пациента и выраженности хронической венозной гипертензии. Разработан адаптированный тест-опросник оценки качества жизни, ориентированный на работу с детьми и подростками, позволяющий оценить динамику качества жизни пациентов непосредственно хирургического и нехирургического лечения пациентов. в процессе 8 Разработанный способ компрессионной склеротерапии может быть использован в практическом здравоохранении при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков. Применение разработанного алгоритма ведения пациентов с выделением консервативной и хирургической лечебных программ позволит детским хирургам своевременно начинать лечебные мероприятия, обеспечивая излечение пациентов на ранних стадиях заболевания. Методология и методы исследования Диссертационная работа выполнялась в два этапа. На первом этапе (теоретическом) были разработаны алгоритмы диагностики и лечения детей с варикозным расширением вен нижних конечностей. Для оценки качества жизни детей с варикозным расширением вен нижних конечностей была разработан адаптированный тест-опросник. На втором теоретические (клиническом) положения были этапе исследования внедрены в разработанные клиническую практику. Проводилось обследование детей с жалобами на хронические заболевания вен. Била применены методы клинического обследования пациентов, лабораторно-инструментальные ультразвуковую аппаратах. диагностику Выполнялись методы на исследования, портативных различные и оперативные включавшие экспертного и класса неоперативные программы лечения. Внедрены и выполнялись как традиционные (открытые), так и минимально-инвазивные хирургические вмешательства и процедуры. Проведено изучение качества жизни детей с хроническими заболеваниями вен в аспекте изучения динамики показателя. По результатам проводили статистическую обработку полученных соответствующих компьютерных программ. данных с применением 9 Положения, выносимые на защиту 1. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков должно осуществляться непосредственно сразу после выявления заболевания, с начальным применением консервативной программы ведения. 2. При выборе способа хирургического вмешательства необходим индивидуальный подход; предпочтительно применение минимально инвазивных методик лечения, каковыми являются эндовазальная лазерная коагуляция, чрезкожная склерозирование вен. лазерная Проведенное коагуляция лечение и компрессионное обеспечивает улучшение качества жизни, как интегрального показателя самооценки пациентов. Личный вклад соискателя Автор принимал участие во всех этапах диссертационного исследования: разработка идеи диссертации, формулировка цели и задач, выбор методов исследования. Соискатель лично курировал детей с заболеваниями вен, проводил обследования и хирургическое лечение пациентов, проводил статистическую обработку и интерпретацию полученных готовил к печати публикации по результатам исследования. результатов, 10 Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности включающей 14.01.19 научные – «Детская хирургия. исследования и Медицинские клиническую науки», практику и охватывающей методы диагностики, лечения и профилактики врожденных и приобретенных хирургических заболеваний детского (начиная с антенатального) и подросткового возраста. Исследование соответствует областям исследования: п.№ 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития» и п.№3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику». Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности результатов определяется соответствием его дизайна проведенного исследования критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов исследования, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации аргументированы, вытекают из анализа результатов работы и подтверждены статистической достоверностью полученных данных. Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), VII Российской научнопрактической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013), Международной научной конференции 11 «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014), 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014), X съезде флебологов РФ (Н.Новгород, 2014). Первичная экспертиза диссертации проведена на объединенном заседании кафедр детской хирургии, госпитальной педиатрии, хирургических болезней №1 и хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета (2015). Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании Локального Этического Комитета при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, выписки из протоколов заседаний Комитета №4 от 16 апреля 2013 года и № 3 от 25 марта 2014 года. Публикации По теме диссертации опубликована 17 работ, из них 5 статей рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для в публикации материалов диссертационных работ. Получен патент РФ на изобретение «Способ склерозирования вен нижних конечностей», №2515464 от 17.03.2014 г. Материалы диссертации включены в монографию «Минимально инвазивные и лазерные вмешательства в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах», ISBN 978 -59904024-4-7, (Казань, 2015). Объем и структура диссертации Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы пациенты и методы исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждения полученных 12 результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 113 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками. Диссертационная работа выполнена в рамках реализации гранта : Президента Российской инвазивные технологии Федерации МД-809.2013.7 : : в хирургическом лечении «Минимально варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» 2014 гг. : 2013- : 13 ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН И ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (обзор литературы) 1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе варикозного расширения вен нижних конечностей Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой серьёзную социальную, медицинскую и экономическую проблему. В настоящее время повсеместно регистрируют рост заболеваемости, главным образом среди лиц трудоспособного возраста; возросло число случаев выявления осложненных форм с исходов в стойкую нетрудоспособность [76, 98]. Проблема патологии подкожных вен исходит из особенностей строения венозной системы нижних конечностей, которая состоит из поверхностных и глубоких вен и соединяющих их перфорантных (коммуникантных) вен. Поверхностные вены расположены непосредственно под кожей и представлены большой подкожной веной, малой подкожной веной и их многочисленными притоками. Как правило, именно подкожные вены наиболее подвержены варикозной трансформации, что связано с отсутствием сдерживающих расположены плотных структур в окружающих тканях. Глубокие вены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока; формируются из парных венспутниц, сопровождающих артерии. Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Общее количество перфорантных вен превышает 100 [83, 114]. Особенностью варикозного расширения вен является патология строения тканей индивидуума. В литературе даже проводят параллели между варикозным расширением вен, грыжами, плоскостопием и стриями, с 14 реализацией связи через врождённую недостаточность соединительной ткани [126]. Для варикозного расширения вен характерна венозная гипертензия, связанная со снижением венозного объемного кровотока (застоем крови) и ретроградный кровоток. К механизмам венозной гиперволемии и гипертензии относят клапанную недостаточность и снижение венозного тонуса [67, 193, 197]. Выявлены данные о хромосомных поломках в соответствующем локусе больных [229]. Венозная недостаточность протекает тяжелее в семьях, где больны мать и/или родственники с материнской стороны; в таких случаях страдают потомки женского пола [147, 180, 191]. Новейшей на настоящий момент является концепция этиопатогенеза варикозной болезни, основанная на теории дисплазии соединительной ткани. Выраженность вышеуказанной дисплазии находится в корреляции со сроками возникновения и выраженностью прогрессирования заболевания [2, 105]. Нарушения строения соединительной ткани в качестве основы развития варикозного расширения вен рассматривается в работах основоположника отечественной флебологии А.Н. Веденского [21, 23]. Варикозное расширение вен нижних конечностей можно отнести к недифференцированной форме соединительнотканной дисплазии, когда отсутствует конкретный генный дефект с определенным типом наследования. Причиной патологии считаются многофакторные влияния на плод во время его внутриутробного развития, что обусловливает развитие дефектов генетического аппарата [32]. Варикозное расширение вен на ногах у родственников опосредовано наследуемым генетическим дефектом, в то время как часть пациентов являются начальным звеном в передаче генетического дефекта и связи с симптомными предками в таких случаях не выявляется [200, 156]. 15 Соединительнотканная дисплазия непосредственно не является венозной патологией. Механизм развития ХВН развивается через синдром флебопатии – структурно-функциональной несостоятельности всех вен нижней конечности по причине формирующейся высокой повышенной растяжимости стенки сосуда. Увеличивается диметр просвета сосудов, в нижней конечности депонируется дополнительный объём крови, что приводит к варикозной трансформации вен [91]. У пациентов отмечают наследуемое нарушение соотношения коллагена и эластина в стенках вен, с предпосылкой к низкой сопротивляемости повышениям внутрисосудистого давления и чрезмерной растяжимости. Распространение хронических заболеваний вен нижних конечностей в подростковой среде может служить косвенным подтверждением указанного предположения [116]. Подтверждением наследуемого механизма развития варикозного расширения вен является факт выявления у пациентов нарушения функции пуринергических Р 2 рецепторов с усиленной выработкой ингибитора одного из ферментов реакции сокращения гладкомышечных клеток венозной стенки. Стимуляция антагонистов Р 2 рецепторов ведет к нарушению сокращения гладкомышечных клеток [146, 260]. Одним из механизмов патогенеза является так называемый «феномен лейкоцитарной агрессии», в основе которого лежит взаимодействие лейкоцитов с эндотелиоцитами венозной стенки. Нейтрофилы закрепляются на внутренней выстилке сосуда с формированием прочного контакта, что обеспечивается взаимодействием лейкоцитарных интегринов CDII/CDI8 и эндотелиоцитарных иммуноглобулинов ICAM-I. Достаточно долгая фиксация лейкоцитов предопределяет высокую возможность для их миграции в . перивазальное пространство. В тканях лейкоциты выделяют свободные радикалы кислорода и ферменты, повреждая собственные ткани, включая 16 сосудистую стенку. Адгезия лейкоцитов провоцирует пристеночное тромбообразование. [91, 188, 245]. 1.2 Основные жалобы пациентов детского возраста Как правило, среди жалоб пациентов представлены боль, тяжесть и усталость в ногах, распирание и судороги в мышцах голени. Работами R. Langer доказано, что вышеперечисленные жалобы типичны для заболеваний как поверхностных, так и глубоких вен. Во всяком случае, боль является наиболее частым симптомом, но без специфичности. При распространенном варикозе с функциональными расстройствами пациенты предъявляют жалобы на чувство распирания, тяжесть и зуд в ногах. Как правило, симптоматика у лиц женского пола выражена в большей степени [195]. Следует отметить, что синдром боли в ногах в детском и подростковом возрасте неоднороден. Существуют так называемые детские «боли роста» [25]. Такие боли обычно локализуются в области коленного сустава, возникают периодически, чаще по вечерам и ночью. Пики болей роста совпадают с периодами интенсивного роста организма: между 3 и 5 годами жизни и между 8 и 12 годами. Известно, что самостоятельного заболевания и номенклатурного шифра «боли роста» не существует. Во всех случаях постановка такого заключения требует исключения всех подходящих «настоящих» заболеваний. Не исключена и «венозная» составляющая в основе «болей роста». Подтверждением этому является тот факт, что назначение традиционной консервативной «противоварикозной» терапии оказывает положительный эффект. При ХВН боли в ногах и ночные судороги являются неспецифическим признаком. Проводится осмотр и обследование сосудистого хирурга; после исключения венозной патологии показано обследование у других специалистов. При этом быть выявлены признаки заболеваний костной 17 системы нижних конечностей, суставов, сахарный диабет, патология : щитовидной железы, почек и неврологические заболевания [11, 27, 31, 45, 116]. Не исключено, что мышечные судороги являются результатом эволюции человека, в которой человек сидение на корточках сменил на пребывание на стуле. Тому же способствуют перегрев, дефицит солей натрия в рационе, пониженный уровень ионов кальция плазмы крови, магния или калия, чрезмерная физическая нагрузка [123]. В последние «флебопатия». годы Термин в современную характеризует флебологию присутствие вошло ряда понятие симптомов хронической венозной недостаточности в нижних конечностях без каких либо клинических и инструментальных признаков поражения венозной системы. Очевидно, что вышеуказанный диагноз может быть выставлен лишь после тщательного обследования и исключения всех возможных причин симптоматики [91]. В основе флебопатии лежит синдром ортостатического отека за счет повышения сосудистой проницаемости. Длительный ортостаз или сидячее положение способствуют прогрессированию патологического состояния, а устранение факторов риска ведет к исчезновению симптоматики [236]. В отношение органической составляющей варикозного расширения вен основные положения незыблемы несколько последних десятилетий. Многочисленными работами доказано, что расширению подвергаются не только поверхностные, но и глубокие вены, что также может встречаться и в комбинации. Нарушение клапанной функции вен в сочетание с расширенными венозными стволами и ветвями приводит к тому, что в вертикальном положении у больных происходит не только нарушение оттока крови из вен нижних конечностей с депонированием от 500 до 2000 мл крови, но и качественное повышение венозного давления в венах голенях и стоп. Последнее может превышать артериальное. Затрудняется ток 18 капиллярной крови кожи и подкожной клетчатки в венозную систему, формируется застой со скоплением жидкости в тканях, в коже и подкожной клетчатке и последующими нарушениями трофики кожи голеней и стоп [91]. Возникают периоститы, атрофические изменения в мышцах, кожа истончается и пигментируется за счет отложения в нее кровяного пигмента и т. п. Длительно существующий отек кожи и подкожной клетчатки нередко приводит к упорным дерматитам, хронической экземе и варикозным язвам. Еще не так давно полагали, что явления варикозного дерматита и трофические язвы формируются вследствие дефицита артериального кровоснабжение как исхода формирования вокруг рубцового барьера,. Ныне же доказано, что формирование язв объясняется не столько артериальной ишемией, сколько повышенным венозным давлением, в большей степени обусловленной недостаточностью коммуникантных вен. При этом после хирургического лечения и ликвидации венной гипертензии язва заживает в короткие сроки и более не рецидивируют. Свернувшийся плазменный белок отечной клетчатки подвергается организации, сама подкожная клетчатка : подвергается склерозу с уплотнением. В развитии отека нижних конечностей основную роль играет функциональная или органическая недостаточность лимфатической системы соответствующей анатомической зоны [66]. Длительная перегрузка приводит к вторичной слоновости. Несомненно, наиболее тяжелым испытанием для венозного и лимфатического оттока является состояние беременности [54, 83, 75, 52]. Есть некоторые отличия в развитии варикоза в зависимости от участия различных групп вен. Так, преимущественное повышение давления в поверхностных венах ведёт к расширению магистральных подкожных стволов – к истинному или первичному варикозу. Принято считать, что расширение большой подкожной вены встречается в 72%, малой подкожной вены — в 8% случаев, в 18% трансформируются обе вены одной конечности, 19 в 2% случаев происходит расширение отдельных ветвей. 45% пациентов имеют распространение процесса на обе нижние конечности [78]. В то же время, повышение давления преимущественно в глубоких венах ведёт к дисфункции клапанов коммуникационных (перфорантных) вен и венозной гипертензии в первую очередь в мелких венах подкожной клетчатки и позже – в крупных венах [85]. 1.3 Классификации варикозного расширения вен Системный подход к диагностике хронической венозной недостаточности требует наличия единой классификации ХВН и варикозного расширения вен с возможностью оценки различных проявлений ХВН, удобной для повседневной практики с последующим хирургическим и нехирургическим лечением. Ранние классификации опирались на этиологию заболевания, наибольшую популярность из них приобрела классификация Martorell, которая в числе прочего позволяла выделять врождённую и приобретённую венозную патологию [91]. Варикозным расширением вен (варикозной болезнью) стали называть расширение вен первичного характера. Позже была разработана классификация, отдельно выделяющая телеангиэктазии, ретикулярные вены, варикозную трансформацию вен, как в системе малой, так и большой подкожной вен [204]. Несомненные преимущества такого подхода оценили многие флебологи [239, 254]. Результатом работы группы экспертов международной согласительной группы под председательством A. Nicolaides стала предложенная в 1994 году классификация CEAP (С-clinic, Е-etiology, А-anatomy, Р-pathophysiology). Таким образом, этиологической, система СЕАР является сочетанием клинической, анатомической и патофизиологической классификаци й одновременно [194, 226]. В системе СЕАР выделяют доклиническую стадию, стадии вен ретикулярных и варикоза, стадию отёка, трофических нарушений, а так же 20 эпителизовавшейся или активной трофической язвы. Согласно данной классификации выделены 6 клинических классов «С», в основу положен принцип возрастающей до трофических язв. тяжести Вторая от часть телеангиоэктазий (ТАЭ) классификации и соответствует этиологическому разделу «Е» и указывает, первичен данный процесс или нет. В анатомической части «А» классификации вся венозная система нижних конечностей разделена на 18 относительно независимых сегментов, что обеспечивает возможность достаточно конкретно указать на уровень поражения. Раздел патофизиологии «Р» указывает на факт рефлюкса и/или обструкции в вовлеченном сегменте. К 2004 году была выполнена доработка классификации [163]. С точки зрения лечения варикозного расширения в детском и подростковом возрасте важно наличие второго раздела «Этиологическая классификация», где предусмотрено деление на первичное и вторичное варикозное расширение и выделение врожденных заболеваний венозной системы. Как правило, тактика лечения и выбор средств ведения пациента определяются уже после клинического осмотра пациента [84]. Балльная оценка состояния пациента становится неоценимой в парных исследованиях, когда необходимо оценить эффективность лечения. Согласительный документ по классификации CEAP был опубликован в 26 журналах и книгах на 9 языках и за очень короткий период практически стал универсальным документом [163]. Разработанная система стала признанным международным стандартом, ей пользуются специалисты всего мира. Основная работа ведется в направлении возможного упрощения классификации [15]. Международная классификация ХВН СЕАР имеет преимущества и недостатки. Самым существенным недостатком признается её громоздкость. Однако при практическом повседневном применении классификация быстро 21 становится эффективным рутинным инструментом. Инструмент применим как для практической деятельности, так и для научных исследований. Однако в классификации не предусмотрены учет и описание комбинированной артерио-венозной патологии, сочетанной лимфовенозной недостаточности, венозных нейропатий, corona phlebectatica, синдрома венозного полнокровия малого таза. Однако главным достоинством классификации является абсолютная её недогматичность. Во всяком случае, возможность включения вышеупомянутых заболеваний обсуждается в среде флебологов [163]. С целью облегчения понимания и применения этой классификации предпринято введение понятий «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под основной понимают указание клинического симптома с максимальным значением, с определением причины, анатомическое определение одной из трёх систем венозного оттока и выделение лидирующего патолого- физиологического признака. Во втором варианте варианте классификации перечисляют детально все показатели конкретного больного больного. Следует отметить, что не существует специальной классификации варикозного расширения вен и ХВН для детского возраста и СЕАР является наиболее адаптированным инструментом на сегодняшний день. 1.3 Современные аспекты диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей В диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей традиционно следуют от простого к сложному и в повседневной практике выделяют несколько уровней диагностики в обследовании пациентов. Первый уровень, «осмотр», включает в себя уточнение жалоб пациента, сбор анамнеза жизни и заболевания, обследование физикальное, описание местного и общего статусов. Второй дуплексного томографии. уровень, «неинвазивный», ультразвукового включает исследования, в себя спиральной проведение компьютерной 22 Третий уровень, «инвазивный», предполагает проведение восходящей и нисходящей флебографии, измерение венозного давления. Общепринято, что чем тяжелее хроническая венозная недостаточность, тем больший объём исследований потребуется для выставления диагноза. При это всегда способом выбора считают дуплексное ультразвуковое сосудистое исследование. В диагностическом резерве остается флебография, показания к которой должны быть строго определены – это уже не «золотой стандарт» диагностики [66, 91, 218]. Доказана наследственная составляющая в процессе формирования варикозного расширения вен нижних конечностей. Чаще всего пациенты рождаются «предрасположенными» к развитию болезни [249]. Нередко болезнь формируется уже в детском и подростковом возрасте [253]. При том, что у 10% пациентов хронические заболевания вен вен нижних конечностей возникают в 15-20-летнем возрасте, уже в 12-13 лет у 10-15% из больных можно выявить венозный рефлюкс в поверхностной системе [175]. Выявлено, что у 96% детей, имеющих среди родственников больных варикозным расширением вен, выявляют патологию подкожных вен в виде гиперплазии венозной стенки; в то время как 39% имеют жалобы, характерные для ХВН; а 7% отмечают варикозные вены или телеанги эктазии; в то время, как 22% пациентов с детским варикозом «здоровы» по данным допплерографии [191]. В 1988 году Ю.А. Тихоновым с соавторами было изучено 227 случаев варикоза у детей и подростков в возрасте 8-15 лет [104]. Увеличение первичной заболеваемости отмечают ежегодно [142, 217]. Существенный прогресс в диагностике и лечении варикозного расширения вен был отмечен в последние несколько десятилетий XX века, несмотря на то, что задача оптимизации лечебных и диагностических мероприятий актуальна и поныне. 23 В детской и подростковой сосудистой хирургической практике крайне важным является диффдиагностика разнообразных симптомокомплексов и болезней, сочетающихся с расширением подкожных вен. Довольно часто приходится дифференцировать диагноз с функциональными заболеваниями венозной системы, венозными дисплазиями (врождённая патология) и посттромбофлебитической болезнью [63, 245]. Следует отметить, что для венозной ангиодисплазии (врождённой) характерен дебют заболевания с периода младенчества. При этом варикозно трансформированные венозные сосуды распределяются по латеральной поверхности конечности. Субъективная симптоматическая картина представлена с раннего детского возраста, боли и тяжесть локализуются в дистальных отделах конечности и имеют постоянный характер. У подавляющего числа пациентов отмечаются трофические расстройства и удлинение больной конечности [60, 254]. Посттромботическая болезнь и соответствующее ей вторичное расширение вен достаточно редки в детском возрасте. Как правило, этиологическими факторами тромбоза бывает травма венозной стенки при пункции и катетеризации и (реже) тромбофилические состояния. Анамнез и физикальное обследование позволяют поставить диагноз. Нередко отмечают варикозное расширение вен надлобковой области и передней брюшной стенки, стойкий отек конечности. Через 3-5 лет формируются трофические нарушения, нередко они предшествуют появлению варикозных вен; отличаются циркулярным характером [21]. Итак, клиническая картина ХВН в детском возрасте индивидуальна, зависит от этиологии и анатомических особенностей ребенка. Для установки диагноза нередко достаточно собранного анамнеза и осмотра специалиста. В обязательном порядке проводится дифференцировка болевого синдрома в ногах: исключается связь болей с костно-суставной системой. Во многих случаях точный диагноз может быть ультразвукового исследования [24, 28, 38]. выставлен до выполнения 24 На сегодняшний день УЗИ является базовым исследованием для флебологической практики в целом и для детской флебологической практики, в частности. И это при том, что исследование при высокой чувствительности далеко от идеала по специфичности [84]. Во всяком случае, УЗДГ является единственным неинвазивным способом выявления и определения локализации несостоятельных перфорантных вен. Ультразвуковая диагностика снискала популярность в обследовании детей с ангиодисплазиями конечностей, артериальными и венозными, при портальной гипертензии, флебэктазиях яремных вен, при диагностике варикозной трансформации вен семенного канатика [24,53, 69]. 1.4 Современные способы медикаментозного и хирургического лечения Даже в настоящее время в ведении венозной патологии у детей и подростков применяются традиционные способы лечения, разработанные для взрослой практики, а минимально инвазивные технологии в детскую хирургическую практику не внедрены. Традиционно, в лечении варикозного расширения вен выделяют комплекс консервативных мероприятий и процедуры, направленные на удаление патологических венозных сосудов, снижение ёмкости венозного русла [91, 145]. В комплекс не операционных способов лечения включают: - Назначение флеботонических препаратов. Наибольшую эффективность показали препараты на основе диосмина с геспередином. Назначение вышеуказанных препаратов позволяет снизить проницаемость венозной стенки, повысить тонус вен, снизить воспалительный компо нент варикозного расширения. - Топическое лечение. Реализуется путём назначения мазей и гелей, обеспечивающих повышение тонуса вен, снижение проницаемости венозной стенки, обладающие противоотёчными свойствами. Основные группы 25 препаратов – мази на основе гепарина, мази на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов), мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств. Очевидно, что проникновение мазевых средств ограничено поверхностными слоями кожи. Нередко основное действие топических средств обеспечивается за счет отвлекающего действия испарения летучих компонентов. - Компрессионная компрессионного белья терапия. или Выполняется эластичного бинта. в В виде ношения зависимости от выраженности хронической венозной недостаточности подбирается степень компрессии белья (1-2-3 степени), а также вид изделия – гольфы, чулки, колготы. Компрессионная терапия является весьма эффективным способом профилактики и лечения хронической венозной недостаточности [85, 151]. Удаление вен осуществляется несколькими различными способами. Наиболее распространённой в сосудистой хирургии по сей день является операция удаления большой подкожной вены по Бэбкоку, дополненная перевязкой устья БПВ по Троянову-Тренделенбургу. В настоящее время простую перевязку заменили на кроссэктомию, когда помимо разделения БПВ вблизи устья выполняется пересечение сопутствующих притоков вены. Главными проблемами открытого хирургического вмешательства при лечении заболеваний вен остаются косметическая неудовлетворительность исхода (послеоперационные швы, рубцы) и риск рецидивов [26, 70]. Следует отметить, что в лечении больных отмечена тенденция замены традиционных (открытых) хирургических операций к малоинвазивными и косметически высокоудовлетворительным способами, к которым относятся лазерные и химические (склеротерапия) способы удаления патологических вен. Для осуществления такого перехода необходимы современные и совершенные ультразвуковые технологии [154]. Среди современных способов лечения варикозной болезни можно выделить склерозирующее лечение (компрессионная склеротерапия), которое 26 реализуется введением жидких и пенных препаратов в просвет вены с целью её последующей облитерации [170, 250]. Такое лечение характеризуется наиболее низкой инвазивностью, для него не требуется общая анестезия, не возникает временная утрата трудоспособности. И тем не менее, применение способа склерозирования вен сопряжено с потенциальным риском возникновения осложнения – тромбофлебита глубоких вен вследствие случайного затекания в них склерозирующего агента [149, 173]. Детальное описание метода компрессионной склеротерапии было дано G.Fegan в 1969 году [165,166]. Автором был разработан способ химического устранения вены путем взаимодействующего с введения в просвет активного эндотелием с последующей вещества, компрессионной терапией. Применявшиеся в 70-е годы XX века препараты обладали побочными свойствами и потенциалом осложнений, в связи с чем в последующие годы были разработаны более безопасные препараты для склеротерапии, лауромакрогол, в частности. Длительно и успешно применяется синтезированный в 1946 году тетрадецил-сульфат натрия. Последним дополнением к методике стало применение пенных форм склерозирующих препаратов, что позволило в несколько раз снизить общую дозу вводимого лекарственного вещества, одновременно повысив эффективность проводимой склеротерапии. Получены убедительные данные, свидетельствующие о преимуществе вспененных форм препаратов в сравнении с жидкими формами [67, 85, 225]. Наиболее совершенной методикой по праву считается пенная компрессионная склеротерапия с ультразвуковой навигацией [157, 116, 221, 255]. Дискутируется необходимость и отмечен полиморфизм мнений в отношении компрессионной терапии после склерозирования вен. Так, по данным британских специалистов, нет достоверной разницы при компрессии в интервале от 1 до 5 дней [221]. 27 Описан ряд осложнений склерозирующего лечения [114]. Проникновение склерозирующего препарата в систему глубоких вен чревато тромбозом глубоких вен. Разрабатываются меры профилактики указанного грозного осложнения [255]. Описано проникновение вспененного препарата в правое предсердие, что указывает на высокий риск газовой эмболии при выполнении процедуры [227]. В практике склеротерапии отмечались случаи анафилактических реакций после склерозирующего лечения [220]. Кроме того, встречаются инсульты, тромбозы глубоких и поверхностных вен, некрозы покровных тканей, отеки, повреждения нервов, а также пигментации. При наличии открытого овального окна или иных сердечно-легочных право-левых коммуникаций возникает риск системных осложнений [149]. Однако, даже при некотором постоянстве осложнений, связанных как с жидкостной, так и с пенной склеротерапией, метод характеризуется как безопасный и эффективный [177, 221]. Склерозирующее лечение варикозного расширения вен в детской хирургической практике не проработано. Следует отметить отсутствие указания о применении способа в детском возрасте в аннотациях к склерозирующим препаратам. Несмотря на это, описан опыт успешного применения практики склерозирования в детской хирургической практике [40]. Методики чрескожной и внутрисосудистой коагуляции вен лазером, разработаные сравнительно недавно, быстро обретают популярность во всем мире, что объясняется их высокими лечебными и косметическими результатами [212, 186, 237]. Механизм окклюзии патологических венозных сосудов под действием лазерной энергии реализован несколько иным образом, нежели при склеротерапии. Так, в частности, повреждение эндотелия играет далеко не 28 основную роль в этом процессе, несмотря на ранние представления специалистов [155, 233] После анализа случаев реканализаций вен после термической лазерной окклюзии была выработана концепция «достаточной энергии облитерации», поскольку в большинстве случаев повреждения лишь интимы с сохранением остальных слоев сосудистой стенки оказывалось недостаточно для стойкой облитерации вены. Для достижения успеха в лечении термическое повреждение вены должно распространяться на внутренние слои венозной стенки, частично или полностью вовлекая в процесс среднюю мышечную оболочку. Возможности повышения энергии до поражения внешних слоёв существенно ограничиваются выраженными болевыми ощущениями и риском повреждения паравазальных структур [90, 233]. В настоящее время для эндовазальной лазерной облитерации вен применяют два диапазона лазерного излучения: - 0,81-1,06 мкм, которое преимущественно поглощается гемоглобином крови, это так называемое «гемоглобинпоглощаемое» Н-излучение, внедренное хронологически раньше; - 1470-1560 мкм, преимущественно поглощаемое в воде крови и венозной стенки, «водопоглощаемое» W-излучение. Последнее было разработано и внедрено позднее, главным образом с целью нивелировать побочные эффекты Н-излучения. Оба механизма представлены в современных лазерных установках. Механизм Н-излучения реализуется через поглощение волн длиной 800-1100 нм хромофором – гемоглобином. Тепло, выделяемое внутри сосуда, приводит к локальному кипению вблизи торца световода с образованием пузырьков пара. Тепловое повреждение вены приводит к фокальному коагуляционному некрозу венозной стенки и окклюзивному фиксированному тромбозу. Благополучным исходом такого воздействия является фиброзирование вены вследствие продолжительного периода окклюзии и 29 повреждения венозной стенки. Побочными эффектами такого лечения являются формирование болезненного тяжа по ходу вены, паравазальные гематомы, экхимозы, неврологические нарушения в зоне воздействия, гиперпигментация. Увеличение мощности лазерного излучения приводит к чрезмерному разогреву эритроцитов вблизи световода с последующей карбонизацией рабочей зоны, а также перфорации венозной стенки в зоне касания её электродом. Окклюзия в указанном случае носит «тромботический» характер, угроза размывания тромба весьма реальна на сроках до нескольких месяцев. Одним из путей повышения результативности лечения стала компрессия вены раствором анестетика для уменьшения диаметра [90]. Механизм W-излучения реализуется через поглощение энергии лазера водой венозной стенки и крови. Как известно, нагрев воды до 100 о С завершается кипением (испарением) и остановкой дальнейшего повышения температуры. Такой уровень температуры существенно ниже точки обугливания (250 о С), при реализации воздействия ниже риск перфорации стенки вены в точке касания световода. Стенка вены разогревается не только паром кипящей воды, но и поглощением энергии лазерного излучения водой в составе венозной стенки. Таким образом, сосудистая стенка прогревается по всей толщине. Искомый результат достигается при меньшей мощности излучения. Прогрев стенки приводит к концентрическому сужению просвета за счет сокращения волокон коллагена. Окклюзия при W-излучении носит характер «тканевой», в целом её надёжность выше, чем «тромботическая» при Н-излучении. Как правило, отсутствуют грубые повреждения стенки вены. Вышедшее за пределы вены тепло поглощается «рубашкой» раствора анестетика и в меньшей степени повреждает паравазальные ткани. Однако, как было отмечено выше, лазеры обеих систем успешно применяются в повседневной практике. Знание механизмов окклюзии вены позволяет подобрать необходимые параметры излучения [187]. 30 Встречаются, однако, и осложнения лазерного удаления вен. Так, возможно появление инородного тела – отрыв внутрисосудистого световода [240]. Такой способ лечения, как радиочастотная абляция варикозно трансформированных вен, показал себя как весьма эффективный. Однако распространение методики сдерживается её высокой стоимостью [215]. Эффективность и безопасность лазерного лечения и удаления (стриппинга) доказаны. Однако остается нерешенной проблемой более высокого уровня сафено-феморального рефлюкса у больных в «лазерной» группе [238]. В сравнительном исследовании доказана аналогичная эффективность пенной склеротерапии и хирургического лечения [167]. Авторами выявлено, что такие показатели, как боль, отёк, воспаление и факт облитерации подкожной вены в течение 180 дней в группе склерозирования и хирургической группе идентичны. Кроме того, доказан эффективность комбинации указанных выше способов лечения [182]. Доказана результативность комбинации хирургического и лазерного вмешательств [174]. Однако основные эстетические преимущества лазерного вмешательства в указанном комбинированном вмешательстве нивелируются хирургической составляющей. Кроме того, дополнение лазерной абляции открытым вмешательством типа кроссэктомии не улучшает результатов лазерного лечения [189]. Если во «взрослой» хирургии многие аспекты эндовазальных лазерных вмешательств при удалении патологических вен детально расписан, то потенциальные риск/польза и технические детали лечения больных подростковой группы в доступной мировой литературе не описаны [90, 238]. Наиболее известным и традиционным способом коррекции ХВН при ВРВНК по сей день остается радикальное хирургическое лечение [66]. Операция стриппинга большой подкожной вены в сочетании с пересечением 31 устья БПВ и её притоков (кроссэктомией) позволяют добиться качественного улучшения, устраняя расширенные подкожные вены, симптомы хронической венозной недостаточности и даже рефлюкс по глубоким венам [206]. `Отмечая скудность информации касательно детского аспекта проблемы варикозного расширения вен, необходимость констатировать доминирование рекомендаций выполнять оперативное лечение [100, 104]. Тем самым отмечается существенное отставание в прогрессе хирургической техники в детской сосудистой практике, несомненно недопустимое в современных реалиях. Такие способы лечения ВРВНК, как компрессионная склеротерапия, эндовазальная лазерная облитерация и радиочастотная абляция, в детской хирургии применяют внутрисосудистых редко. вмешательств Мало при проработано врождённых применение заболеваниях вен, каковым, в частности, является синдром Klippele Trenaunay [219]. Хирургические вмешательства, разработанные для взрослой хирургической практики, претерпевают непрерывную трансформацию в сторону минимизации инвазивности и улучшения косметичности вмешательства [125]. Традиционный стриппинг большой подкожной вены чреват риском формирования гематом, повреждения нервов [192, 214]. 1.5 Возможности оценки качества жизни пациентов Выявление уровня качества жизни больных, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью представляет собой нужный и несомненно важный аспект лечебного процесса на всех этапах его проведения. Во взрослой хирургической практике распространены так называемые опросники, составленные в виде анкет, позволяющие оценить качество жизни согласно указанным ответам [136]. В зарубежной практике изучению 32 HRQOL (substantial health-related quality of life) отведена важная роль [133, 177, 249, 171]. Изучению подлежит как качество жизни пациентов с ХВН, так и изменение качества жизни под влиянием хирургического лечения. В частности, доказано достоверное улучшение показателя минимум на 2 года после операции стриппинга подкожных вен [134, 205]. В качестве одного из таких опросников представлена шкала самооценки CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Quality of Life Questionnaire), в 1996 году разработаная группо авторов во главе с Launois (Launois et al., 1996). Анкета содержит двадцать вопросов, которые физическому и позволяют дать психологическому самостоятельную состоянию характеристику пациента, уровню его социальной адаптации, оценить выраженность синдрома боли. Все данные получаются представленными по стобалльной шкале. Другим известным инструментом является содержащий 36 уровней S F - (36) (Health Survey ), . . . . также позволяет изучить качество жизни пациента, но его заполнение представляет собой несколько более сложный процесс [196]. В то же время, специальных инструментов для оценки качества жизни при ХВН у детей и подростков не разработано. При попытке использовать (в переводе) достаточно эффективный во взрослой хирургической практике опросник CIVIQ возникают трудности с вопросами «…были ли у Вас трудности при работе в течение последних 2 недель.. » , «… были ли у Вас трудности в связи с проблемами с ногами при … домашней работе, … уходе за детьми, … , глаженье белья, … уборке помещений», «… посещением дискотек, вечеринок, коктейлей..» и пр. Очевидно, что для работы с детьми и подростками требуется как перевод, так и специальная адаптация диагностического инструмента. * * * Таким образом, варикозное расширение вен – наследуемое заболевание, имеющее врожденные предпосылки к развитию. Своевременное выявление и 33 лечение позволяет избежать осложнений и развития тяжелых нарушений венозного оттока. Учитывая характер заболевания, крайне актуальны мероприятия по выявлению и лечению пациентов в детском и подростковом возрасте. Следуя инвазивности, в фарватере косметичности современных и социальной тенденций адаптации, минимальной в детскую хирургическую практику должна быть внедрены современные возможности хирургического и нехирургического устранения хронической венозной недостаточности. 34 ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации специалистов ГОУ Миролюбов Л.М.) ВПО на базе и профессиональной КГМУ (заведующий ГАУЗ ДРКБ МЗ – РТ переподготовки д.м.н., профессор (главный врач – Шавалиев Р.Ф.). 2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных Объектом исследования явились 242 подростка с варикозным расширением вен нижних конечностей, находившиеся на обследовании и лечении в отделении сердечно -сосудистой хирургии Г А УЗ Детской . Республиканской . Клинической Татарстан (главный врач – Р.Ф. Больницы . Минздрава . . Республики Шавалиев) с 2005 по 2013 гг. Все пациенты были выявлены при проведении профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов, а также по запросам призывной комиссии военного комиссариата и на амбул аторном приеме . детского . хирурга и сосудистого . хирурга. Девочек 164 (67,8%), мальчиков 78 (32,2%). Критерием включения в исследование было наличие видимого расширения вен нижних конечностей. Критерии исключения: — пороки развития венозной системы нижних конечностей врождённого характера; — посттромботический синдром с вторичн ым расширением вен нижних конечностей; — рецидивное расширение вен нижних конечностей после ранее выполненных вмешательств. . 35 Возрастной состав пациентов отражен в таблице 1. Наибольшее количество (50,8%) обследованных больных были в возрас тной группе 15 лет и старше. Таблица 1 Возрастной состав детей обследованных (n=242) Возраст, лет Количество больных (%) Мальчиков абс.(%) Девочек абс.(%) < 11 лет 10 (4,1%) 4(40%) 6(%) 11-12 лет 68(28,1%) 22(33,6%) 46(66,4%) 13-14 лет 42(17,4%) 14(33,3%) 28(66,7%) 15 лет и > 122(50,4%) 38(31,1%) 84(68,9%) Всего 242(100%) 78(32,2%) 164(67,8%) При обследовании лабораторными детей наряду с исследованиями высокоинформативные методы общепринятыми применялись обследования – клинико - современные ультразвуковые исследования на аппаратах портативного и экспертного класса . Обследование специалиста детского сосудистого хирурга начинали со сбора анамнеза. Фиксировали время появления жалоб, связанных с хронической Учитывали венозной недостаточностью, травматологический анамнез, тромбофлебита, наследственный анамнез. их характер , наличие табл. 2. перенесённого 36 Таблица 2 Распределение пациентов по срокам заболевания (n=242) Возраст, лет Сроки заболевания, годы N Мальчики Девочки < 11 лет 10 1,2±0,4 1,4±0,5 11-12 лет 68 1,1±03 1,2±0,3 13-14 лет 42 1,5±0,3 1,4±0,4 15 лет и > 122 2,1±0,7 1,9±0,4 При осмотре определяли наличие отёка конечностей, размеры конечностей. Выявляли расширенные подкожные вены на голенях, бедрах и подвздошно-паховой области. Оценивали иные признаки хронической венозной недостаточности, такие, как трофические нарушения кожи, язвы. Пальпация позволяла точнее определить выраженность отёка, выявить болезненность конечностей. Для оценки признаков ХВН и варикозного расширения вен нижних конечностей использовали международную классификацию (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) 1994 года. CEAP 37 III. Анатомическая классификация (A) АS: Поверхностные вены 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены. 2. Большая подкожная вена выше колена 3. Большая подкожная вена ниже колена 4. Малая подкожная вена 5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены 6. Нижняя полая вена. 7. Общая подвздошная вена 8. Внутренняя подвздошная вена 9. Наружная подвздошная вена 10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др. 11. Общая бедренная вена 12. Глубокая бедренная вена 13. Поверхностная бедренная вена 14. Подколенная вена 15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные). 16. Мышечные - икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены 17. Бедра 18. Голени. 38 An: Нет изменений в венозной системе. IV. Патофизиологическая классификация. Pr: Рефлюкс Рo: Обструкция Pr,o: Рефлюкс + обструкция Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено V. Клиническая шкала (подсчет баллов). Боль: 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств. Отек: 0 - отсутствие; 1 - незначительный\ умеренный; 2 - выраженный. "Венозная хромота": 0 - отсутствие; 1 - легкая\умеренная; 2 - сильная Пигментация: 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная. Липодерматосклероз: 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный. Язва, размер (самой большой язвы): 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 - >2 см в диаметре; длительность существования язвы: 0 - отсутствие; 1 - <3 мес.; 2 - >3 мес.; рецидивирование язвы: 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно. количество язвы: 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные VI. Шкала снижения трудоспособности 0 - бессимптомное течение. 1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств. 2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств. 3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств. Клинический уровень обследования: L I – Физикальное обследование, допплерография 39 L II – неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др. L III – инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др. 2.2. Ультразвуковое исследование больных . Всем больным выполняли УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование проводили аппаратами «Acuson Sequoia 512» (США), «Acuson Cypress» (США) , Sonosite M-turbo, GE Logiq Book XP в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига ча стот с использованием секторного и линейног о датчиков 3.5 и 7.0 МГц, (Рис. 1, Рис. 2). 40 Рис. 1. Ультразвуковой аппарат экспертного класса Acuson Sequoia 512 (США). Фотография. Возможности и доступность парка УЗ аппаратов настоящего исследования позволили выполнять исследования в следующем порядке: - ультразвуковое исследование пациента на амбулаторном приёме детского сосудистого хирурга (портативный аппарат); - ультразвуковое исследование пациента по направлению детского сосудистого хирурга в условиях отделения ультразвуковой диагностики ДРКБ МЗ РТ (аппараты экспертного класса); - ультразвуковое исследование пациента во время стационарного лечения в отделении сердечно-сосудистой хирургии (портативные аппараты и аппараты экспертного класса); ДРКБ МЗ РТ 41 - ультразвуковое исследование пациента во время выполнения операций типа эндовазальной лазерной коагуляции вен (ЭВЛК) (портативные аппараты). Рис. 2. Портативный полностью цифровой ультразвуковой сканер Sonosite M-turbo (США). Фотография. УЗИ вен позволяет оценить состояние глубоких вен и выявить патологические состояния в подкожной венозной системе. Исследуется топография соустий, стволов, перфорантных вен. При бедренной выполнении вены, исследования сафено-бедренное выполняли визуализацию соединение, приустьевой общей участок большой подкожной вены (БПВ), что оценивали в области верхней трети бедра непосредственно под паховой складкой, а также в проекции бедренной 42 артерии, медиальнее. Для исследования использовали датчик 7,5 МГц частотой. Раздвоение общей бедренной вены, глубокая вена бедра, бедренная вена, ствол БПВ на бедре определялись по границе верхней и средней трети внутренней поверхности бедра датчиком 7,5 МГц. В области ямки визуализировали подколенную вену, а также устье малой подкожной вены (МПВ). Также, в верхней трети задней поверхности голени, нижней трети медиальной поверхности бедра исследовали перфорантные вены. Задние большеберцовые вены выявляли в медиальной подлодыжечной ямке с использованием датчиков с частотой 7,5 -10 МГц. Исследование проводили в положениях пациентов лежа и стоя. Определяли наличие или отсутствие ретроградного сброса крови (патологического рефлюкса) через клапаны, поверхностных и глубоких вен. При этом отмечали протяженность рефлюкса по сегментам сосудов и его продолжительность. Рефлюкс считали физиологическим при его продолжительности не более 1,5 секунды в горизонтальном положении пациента и не более 0,5 секунды в вертикальном положении. Определение состоятельности клапанов и наличия патологического рефлюкса по общей бедренной и большой подкожной венам проводили с применением пробы Вальсальвы. При обследовании подколенной вены, глубоких вен голени и малой подкожной компрессионные вены пробы. применяли проксимальную Прицельного осмотра и створок дистальную клапанов не проводили, об их состоятельности судили по наличию рефлюкса. Алгоритм ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Глубокие вены: оценивается стенок сосудов, функция проходимость, клапанов, диаметр, координаты состояние несостоятельных клапанов, при тромбозе – его уровень и характер головки, пути коллатерального кровотока при нарушении проходимости. Сафено-феморальное относительно паховой соустье: складки, определяется оценивается местоположение функция остиального 43 клапана, определяется диаметр большой подкожной вены, выявляется наличие крупных притоков. Ствол большой подкожной вены: оценивается проходимость и диаметр на всем протяжении, граница рефлюкса крови, наличие удвоения, уровень впадения крупных притоков, при тромбозе определяется граница тромба и характер его головки. Сафено-поплитеальное соустье: определяется местоположение относительно подколенной складки, оценивается функция остиального клапана, диаметр малой подкожной вены, наличие крупных притоков. Ствол малой подкожной вены: оценивается проходимость и диаметр на всем протяжении, граница рефлюкса кр ови, наличие удвоения, уровень впадения крупных притоков, при тромбозе определяется граница тромба и характер его головки. Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние всей венозной системы нижних конечностей, дав специалисту достаточный объём информации для постановки диагноза и определения леченой тактики. 2.3. Оценка качества жизни больных Для оценки качества жизни пациентов-подростков применяли адаптированный для настоящего исследования перевод опросника CIVIQ 20. Изменения коснулись перевода вопросов №9 и №1 0, в которых дословный перевод был затруднителен для восприятия подростком в вопросах «…были ли у Вас трудности при работе в течение последних 2 недель.. » , «… были ли у Вас трудности в связи с проблемами с ногами при … домашней работе, … уходе за детьми, … , глажении белья, … уборке помещений», «… посещении дискотек, вечеринок, коктейлей..» и пр. Для работы с детьми и подростками потребовалась специальная адаптация инструмента. 44 1. За последние 4 недели, чувствовали ли Вы боль в лодыжках или голенях, какова была интенсивность боли? Нет боли 1 Лёгкая боль 2 Умеренная боль 3 Сильная боль 4 Интенсивная боль 5 2. В течение последних 4 недель, насколько Вы были ограничены в связи с беспокойством в Вашей работе или иной дневн ой активности по причине проблем с ногами? Никогда Изредка 1 Довольно часто 3 2 Очень часто 4 Каждую ночь 5 3. В течение последних четырех недель, насколько Ваши проблемы с ногами ограничивали Ваши движения и иную активность из нижеперечисленных: Не беспокоит/нет ограничений 4 5 6 7 8 9 10 11 Длительное стояние Подъем по лестнице Наклоны, приседания Ходьба энергичная Путешествие на машине, автобусе, самолете Домашние дела, такие, как помощь на кухне, уход за младшими детьми, уборка дома, мытьё полов и мебели, рукоделие посещение праздников, дискотек, вечеринок спортивная активность, выполнение интенсивной физической нагрузки Умеренное беспокойство/ ограничение 3 3 3 3 3 Сильное беспокойство/ ограничение 4 4 4 4 4 Невозможно выполнять 1 1 1 1 1 Небольшое беспокойство/ ограничение 2 2 2 2 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5 5 5 5 5 4. Проблемы с ногами могут также влиять на самочувствие. Насколько следующие предложения отражают ситуацию в течение последних четырех недель? 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Я в напряжении Я быстро устаю Я чувствую, что становлюсь обузой для людей Мне приходится постоянно предпринимать меры предосторожности (такие, как вытягивание ног, избегание длительного стояния) Я стесняюсь показывать мои ноги Я легко раздражаюсь Я чувствую себя человеком физически неполноценным Я испытываю затруднение, собираясь по утрам Меня не тянет никуда выбираться Совсем нет 1 1 1 Немного 2 2 2 Умеренно 3 3 3 Значительно 4 4 4 Абсолютно (всегда) 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 2 3 4 5 45 Итак, тест самооценки во всех случаях состоял из двадцати вопросов, где вес ответа варьировал от одного до пяти с максимальным значением в сто баллов, что давало наименее желательную оценку по тесту и при наименьшем значении в двадцать баллов констатировалась наиболее высокая оценка теста. Необходимо подчеркнуть, что тестовая оценка уровня качества жизни для больных с хроническими заболеваниями вен детского контингента была использована впервые в российской детской хирургической практике. 2.4. Лечение больных Из 242 обследованных больных 242 (100%) проведено лечение. Распределение пациентов по видам проведенного лечения представлено в таблице 3. Табл. 3. Распределение больных по видам проведенного лечения (n=242)* Вид лечения Кол-во, чел. Доля, % 242 100 84 34,7 Консервативная программа лечения Оперативная программа лечения (инвазивные процедуры) * в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения Во всех случаях для начала (инициации) лечения применяли элементы консервативной флеботонического компресссионной программы препарата терапией с ведения локальным амбулаторно. в виде (мазевым) Тем не сочетания лечением менее, и нередко окончательное лечение хронических заболеваний вен требовало от специалиста куда более инвазивных мероприятий. В ходе выполнения работы выполняли: 46 а) традиционные вмешательства – перевязка с пересечением устья большой подкожной вены (кроссэктомия ), длинный и короткий стриппинг подкожных вен; б) современные эндоваскулярную малоинвазивные лазерную коагуляцию вмешательства вен, – компрессионную склеротерапию, ЭХО-склеротерапию; в) впервые разработанный коллективом авторов запатентованный способ стволовой склеротерапии варикозно трансформированных вен №2515464 от 17.03.2014 г.; г) выполненные впервые для отечественной детской хирургической практики вмешательства из пункта (б). Ряд пациентов не были оперированы по причине отказа. В отношении ряда пациентов применяли сочетание двух и более различных способов лечения. Операции выполнялись в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ. Для проведения эндовасткулярных вмешательств в совместную бригаду включали специалиста ультразвуковой диагностики. 2.4.1. Флебэктомия (стриппинг) При хирургическом (открытом) лечении выполнялось удаление ствола подкожной вены («стриппинг» – в литературе последних лет). Нами применялась традиционная методика удаления по дкожных вен нижних конечностей на зонде по способу Бэбкока. Во всех случаях обязательным этапом операции считали пер евязку с пересечением устья большой подкожной (кроссэктомия). На вены основном с перевязкой этапе всех оперативного притоков БПВ вмешательства выполняли удаление ствола и ветвей БПВ и/или МПВ с применением флебэкстрактора Aesculap, (Рис. 3). При необходимости проводили 47 чрезкожное прошивание и перевязку крупных ветвей БПВ и МПВ. Завершение операции – компрессионное бельё (чулок) II класса компрессии. В послеоперационном периоде проводили эластическое бинтование конечности или применяли компрессионный трик отаж с величиной давления 25,1-32,1 мм рт. ст. В качестве анестезии использовали как внутривенный наркоз, так и регионарную ан естезию. Рис. 3. Флебэкстрактор. Фотография. 2.4.2. Лазерная коагуляция вен нижних конечностей Для удаления небольших подкожных вен нижних конечностей применяли метод селективной лазерной коагуляции. С 2007 года с этой целью применяется Nd:YAG лазер Quantum с длиной волны 1064 нм фирмы Lumenis (США), Рис. 4. Для удаления подкожных вен применялись режимы из 2 и 3 импульсов с длиной каждого 6 -10 мс и энергией воздействия от 120 до 150 Дж/см 2 . 48 Рис. 4. Аппарат лазерной хирургии Quantum Lumenis (США). Фотография. С 2012 года аппаратный парк был дополнен NdYAG лазером Fotona Dynamis SP с возможностью как чрезкожного, эндоваскулярного удаления патологических вен (Рис. 5). так и 49 Рис. 5. Аппарат лазерной хирургии Fotona Dymanis SP (Slovenia). Фотография. Эндовазальная лазерная коагуляция варикозных вен Эндовазальную лазерную трансформированных вен проводили в коагуляцию варикозно условиях операционной. Анестезия – внутривенный и масочный наркоз. Способом ЭВЛК удаляли БПВ на бедре. Под ультразвуковой навигацией проводили пункцию БПВ от уровня коленного сустава. Введение катетера и лазерного световода до уровня СФС выполняли под контролем УЗИ. Выполняли паравенозную инфильтрацию раствором новокаина или лидокаина, что позволяло избежать осложнений, связанных с термическим повреждающим действием лазерной энергии. Извлечение световода в 50 обратном направлении сопровождалось псевдо -постоянным импульсным лазерным воздействием. Применяли эне ргию 70-80 Вт на каждый сантиметр длины вены. 2.4.3. Минифлебэктомия Для удаления минифлебэктомии. притоков Анестезия подкожных – вен масочный применяли наркоз и способ местная инфильтрационная анестезия. Вмешательства выполняли с применением специального набора инструментов (Рис. 6). Рисунок 6. Инструменты для проведения операции типа минифлебэктомии. Фотография. Доступ к миллиметровые венам разрезы осуществлялся кожи. Удаление через небольшие патологических 2 -3-4сосудов осуществляли путем выведения вены через выполненные разрезы. Для закрытия дефектов кожи на кожу наносили единичные узловые швы или полоски SteriStrip. Завершение операции – компрессионное бельё (чулок) II класса компрессии. 51 2.4.4. Эндовазальная лазерная коагуляция в сочетании с минифлебэктомией При наличии варикозно трансформированных вен на голени и показаниях к удалению ствола большой подкожной вены применяли сочетание ЭВЛК на бедре с минифлебэктомией на голени. Такое сочетание позволяло достичь излечения при хороших косметических результатах. 2.4.5. Перевязка и пересечение большой подкожной вены и её притоков у сафено-феморального соустья Операция именуется «кроссэктомия» в литературе последних лет. Ранее вмешательство именовали операцией Троянова-Тренделенбурга. Вмешательство выполняется из пахового доступа в проекции сосудисто-нервного пучка. Выделяли устье БПВ у сафено -феморального соустья, выделяли притоки БПВ, из которых наиболее постоянными являются следующие: поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis), наружная половая вена (v. pudenda externa), поверхностная вена, окружающая подвздошную кость (v. circumflexa ilei superficialis), заднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена (v. saphena accessoria medialis), переднелатеральная вена, или добавочная латеральная подкожная вена (v. saphena accessoria lateralis). 52 2.4.6. Склерозирование вен, компрессионная склеротерапия Склерозирование варикозно трансформированных вен проводили в рамках проводимого на кафедре детской хирургии КГМУ одноцентрового открытого несравнительного проспективного научного исследования «Оценка эффективности и безопасности лечения детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей способом склеротерапии», в том числе согласующего применение препаратов off-label. применяли В качестве препаратов для склерозирования Лауромакрогол 400 и тетрадецил-сульфат натрия в концентрациях 1%-3%, в жидкостной и пенной формах введения . В том числе применяли разработанный нами «Способ склерозирования вен нижних конечностей», патент на изобретение №2515464, который сводит к минимуму потенциальный риск нежелательного проникновения склерозирующего препарата в систему глубоких вен. Введение склерозирующих препаратов проводили путем пункции вены иглой или посредством установки пластикового катетера (для внутривенных инъекций). Все вены диаметром более 0,5 мм склерозировали пенными формами склерозантов. Пена создавалась непосредственно перед инъекцией путём смешения жидкости с воздухом в соотношении 1:4. Контроль введения склерозирующего препарата осуществляли посредством ультразвукового исследования. Во всех случаях выполнение процедуры соответствовало названию «компрессионная склеротерапия». В связи с этим в завершение процедуры на конечность одевали компрессионное бельё (чулок) I или II класса компрессии в зависимости от диаметра устраняемых вен. 2.5. Оценка результатов лечения Для оценки результативности селективного лазерного фототермолиза и коагуляции выполняли серии фотографий цифрового качества, аппаратом Nikon D3100 (Nikkor AF-S, VR 18-105 mm). Для 53 снимков использовали режимы обычной или макро- съемки, выполняя фиксацию на различных осуществлении съёмок стадиях применялся лечения пациентов. При светлый фон, однотонный одинаковый для всех кадров. 2.6. Методы статистической обработки результатов Результаты персональном исследования компьютере с обрабатывались статистически использованием пакета на программ Apache OpenOffice.org 3.4.1. (Writer, Calc). Анализ данных проводился с помощью компьютерных программ для статистической обработки данных BIOSTAT 2009 и БИОСТАТИСТИКА с применением методов, описанных в Primer of Biostatistics, 4th Edition, S.A.Glantz, McGraw -Hill (пер. на русск. яз.: М.: Практика, 1999). Оценка исследуемых групп проводилась путем объеденения в вариационные ряды с использованием таких величин, как среднее значение параметра, стандартная ошибка средней. Оценка значимости различий между изменениями показателей осуществлялась на основании критерия t, хи-квадрат (χ2). осуществлялось с Сравнение использованием групп малых объемов непараметрических методов статистики, где достоверность различий между величинами оценивалась по критерию знаков (Гублер Е.В., 1973; Вахитов Ш.М., 2003) . Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05. Традиционно достоверность при р <0,05 оценивали как значимую, при р<0,01 – как значимую и при вероятности ошибки р <0,001 достоверность считалась максимально значимой. Достоверность различий при n<5 не определяли. Построение схем и рисунков проводилось с использованием пакета программ OpenOffice.org 3.4.1 и графического редактора GIMP 2.8. 54 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ . 3.1 Алгоритм диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков Первоочередной задачей при обследовании каждого больного была необходимость выявить причину варикозного расширения вен, установить наличие ХВН и их возможные причины. С этой целью нами применялся следующий алгоритм обследования больных. 1) Клиническая картина в виде болей в ногах, тяжести, отёков, расширенных подкожных вен, позволяли заподозрить наличие ВРВНК и ХВН. При необходимости привлечением характер специалистов: болей невролога, в ногах уточнялся ревматолога, с ортопеда, эндокринолога. 2) Раннее появление видимой патологии вен нижних конечностей являлось одним из патогномоничных признаков ВРВНК. 3) УЗИ Исследование нарушением (вторичный выполняло позволяло кровотока варикоз роль исключить по при глубоким скринингового исследования. заболевания, об условленные венам нижних посттромботическом конечностей синдроме, синдром Klippele Trenaunay). Указанные заболевания требуют дополнительного обследования, в настоящее исследование они не вошли. 4) Сомнения в первичном характере ВРВНК оценивали как показание для катетеризации вен с флеботонометрией. 5) По результатам обследования определяли оптимальную лечебную тактику у каждого конкретного больн ого: а) при лечении пациентов с варикозом С 1 исходили из степени ХВН, обеспокоенности дефектом. Инициальное пациента и его консервативное родителей косметическим медикаментозное лечение назначали во всех случаях, вопрос об удалении патологических вен решался индивидуально; 55 б) при варикозной трансформации вен ни жних конечностей с УЗпризнаками ХВН (диаметр стволов подкожных вен более 5 мм и рефлюкс более 0,5с) проводилось хирургическое лечение. 3.2 Клиническая диагностика Основные жалобы больных представлены в табл. 4: Табл. 4. Распределение больных по жалобам при первичном обращении (n=242) Жалоба Кол-во, чел.* Доля, % Боль в ногах 34 14 Отечность нижних конечностей 44 18,2 Расширенные вены на ногах 242 100 Судороги в ногах 32 13,2 Онемение 87 36 * в ряде случаев отмечали две и более различных жалобы Как видно из таблицы 4, пациенты чаще отмечали жалобы на расширение вен ног, несколько реже – онемение и отёчность. Во многих случаях пациенты обращались с просьбой устранить косметический дефект, коим являются ретикулярные вены и телеангиэктазии (С 1 EpAs). Жалоб на варикозный дерматит, трофические нарушения кожи и трофические язвы нижних конечностей выявлено не было, что обусловлено, полагаем, ранними стадиями заболевания в подростковом возрасте. 56 3.3 Результаты ультразвукового исследования При обследовании больных наряду с общепринятыми клинико лабораторными исследованиями выполняли инструментальную диагностику – цветовое допплеровское картирование. Ультразвуковое исследование проводилось всем 242 больным. Признаками расширения БПВ считали увеличение диаметра . Особенно важным считали сочетание расширени я стволов подкожных вен и значимого рефлюкса по ним, на предмет чего фокусировали внимание исследователя. Результаты УЗИ представлены в таблице 5. Таблица 5. Данные дуплексного сканирования больных (n=242) Показатель УЗИ Диаметр подкожных вен увеличен Значимый рефлюкс по подкожным венам Сочетание увеличения диаметра вен и патологического рефлюкса 137(56,6%) 45(18,6%) 39(16,1%) Кол-во пациентов, чел(%) Известно, что отсутствие выявляемых при стандартном дуплексном исследовании рефлюксов крови по венам не исключает наличия ХВН и служит признаком называемые начальных флебопатией недостаточность или глубоких вен, стадий заболевания флебостазом). однако ( состояния, Отмечали недостаточность клапанную клапанов глубоких вен на всем протяжении не встречалась. Среди причин – атония стенки вены. Интегральным УЗ- показателем патологии подкожных вен считали увеличени е диаметра ствола вены более 5 мм в сочетание с патологическим рефлюксом в вертикальном и горизонтальном положении (Рис. 7). 57 Рис. 7. Эхограмма больного С., 14 лет. Отмечается гемодинамически - значимый сафено-феморальный рефлюкс В оценке тяжести хронической венозной недостаточности применяли классификацию CEAP. Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности в рамках CEAP-классификации отражено в таблице 6. 58 Табл. 6. Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности (классификация CEAP, 1994) (n=242) Степень Кол-во, чел. Доля, % С1EpAsPr 182 75,2% C2EpAsPr 37 15,3% C2EcAsPr 7 2,9% C2EsAsPr 16 6,6% Всего 242 100 Как видно из таблицы 6, чаще отмечали С 1 ЕрAsPr патологические вены – ретикулярные расширенные вены подкожной системы, первичного характера. 3.4 Лечение больных Во всех случаях, требующих лечения, исходили из необходимости придерживаться тактики индивидуального определения лечебно - диагностической программы и это позволило обеспечить каждому пациенту адекватный лечебный подход. Распределение пациентов представлено в таблице 7. по видам проведенного лечения 59 Табл. 7. Распределение больных по видам и технологиям проведенного лечения (n=242)* Вид лечения Кол-во, Доля, чел. % Консервативная программа лечения 242 100 Традиционная флебэктомия (перевязка, пересечение устья + 32 13,2 Минифлебэктомия 12 5 Nd:YAG лазер 1064 нм, чрезкожный доступ 26 10,7 Nd:YAG лазер 1064 нм, эндоваскулярный доступ 2 0,8 Nd:YAG лазер, эндоваскулярный доступ + перевязка устья 5 2 Компрессионная склеротерапия 7 2,9 Источник света IPL, 560 нм 5 2 стриппинг вены) большой подкожной вены * в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения В таблице 8 отражены показания к выполнению различных видов лечения пациентов. Следует отметить, что в ряде случаев применяли 2 и более различных вида лечения. 60 Табл. 8 Показания к выполнению различных видов лечения варикозного расширения вен у детей (n=242)* Показание ВРВНК, все формы Вид лечения Консервативная программа лечения «Традиционная» флебэктомия (перевязка, пересечение устья + стриппинг вены) ВРВНК, Nd:YAG лазер, эндоваскулярный доступ + перевязка устья большой подкожной вены «стволовая» форма, С 2 EpAs ( 2 , 3 , 4 ) Pr Nd:YAG лазер, эндоваскулярный доступ Компрессионная склеротерапия, стволовая ВРВНК, Минифлебэктомия расширение притоков, Nd:YAG лазер, чрезкожный доступ, 4 мм, ретикулярный варикоз 5 мм. С 1 EpAs 1 Pr Компрессионная склеротерапия Источник света IPL, 560 нм ВРВНК, телеангиэктазии Компрессионная склеротерапия Nd:YAG лазер, чрезкожный доступ , 2 мм. С 1 EpAs 1 Pr * в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения 3.5 Медикаментозное (консервативное) лечение Во всех случаях начальной тактикой лечения было амбулаторное назначение консервативной программы в виде: флеботоник (диосмин) + локальное мазевое лечение per os (троксерутин) + компрессионная терапия (чулки и/или эластичный бинт). Также во всех случаях проводили УЗИ вен нижних конечностей и последующее определение необходимости оперативной программы лечения. 61 Было выявлено, программа что своевременно лечения излечения/улучшения 73 (30,2%) у позволили 33 (13,6%) пациентов. консервативная расширением и консервативная добиться клиническ ого стабилизации Следовательно, программа лечения нижних конечностей вен начатая процесса своевременно пациентов позволяет с – у начатая варикозным стабилизировать процесс и снизить потребность в хирургическом вмешательстве со 100% до 69,8%, обеспечивая излечение/улучшение в 13,6% случаев. Эти показатели существенно превышают таковые в группах пациентов взрослого возраста. В таблице 9 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки. Табл. 9. Динамика качества жизни пациентов на фоне проводимого медикаментозного лечения (n=242) Вид лечения Результат теста, баллы до лечения после лечения р* 32±2 23±1 <0,05 Консервативная программа лечения Примечание: *-достоверность изменения данного критерия В сравнительной таблице 9 представлены парные сравнения – пациенты, получавшие лечение и обратившиеся не менее двух раз. Как следует из таблицы, отмечено достоверное улучшение КЖ у всех пациентов. Проведено стационарного сравнение периода при длительности лечении послеоперационного пациентов традиционной флебэктомии и ЭВЛК, таблица 12. с выполнением 62 Таблица 12. Показатели разницы длительности стационарного послеоперационного периода при сравнении флебэктомии и ЭВЛК, n=39 Наименование N Средний t p* процедуры к-день Флебэктомия 32 6,25±0,18 8,554 <0,01 ЭВЛК 7 3,11±0,26 Примечание: *-достоверность различий, критерий t Как следует длительности из таблицы 12, отмечено послеоперационного достоверное стационарного снижение пребывания пациентов на 50,32% при переходе на эндоваскулярные технологии удаления ВРВНК, достоверность более 99%. Выявлено достоверное отличие в сроках заживления ран при сравнение вышеуказанных групп, табл. 13. Таблица 13. Показатели разницы длительности заживления кожных ран сравнении флебэктомии и ЭВЛК, n=39 Наименование процедуры n Средн. длительность, T p* дней Флебэктомия 32 8,19±0,18 20,2 <0,01 ЭВЛК 7 0,89±0,20 Примечание: *-доостоверность различий, критерий t ** - окончанием срока считали снятие швов и прекращение перевязок Согласно длительности переходе на таблице 13, заживления отмечено достоверное послеоперационных эндоваскулярные технологии ран снижение пациентов при удаления ВРВНК, оценить функцию достоверность более 99%. Ультразвуковое клапанов глубоких специального исследование вен. лечения, позволило Следует направленного подчеркнуть, на что коррекцию никакого дисфункции клапанного аппарата глубоких вен, не пр оводилось. В работе отражена динамика показателя. 63 Таблица 14. Динамика состояния функции клапанного аппарата глубоких вен, консервативная тактика, n=242 Уровень До лечения После лечения р* оценки Клапанная Клапанная функции недостаточность, % недостаточность, % клапанов абс. абс. ОБВ 24 9,9 16 6,6 >0,05 ПКВ 26 10,7 17 7 >0,05 ОБВ+БВ+ПКВ 25 10,3 15 6,2 >0,05 ПКВ+ЗББВ 2 0,8 1 0,4 >0,05 Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, критерий χ 2 Как следует из таблицы 14, в ряде случаев произошла нормализация кровотока по глубоким венам, улучшение отмечено в 33,3% случаев для уровня ОБВ, 30,8% случаев для ПКВ и даже для 40% случаев для комбинации ОБВ+БВ+ПКВ. Анализ изменений кровотока по глубоким венам с применением критерия χ 2 показал, тем не менее, недостаточный для медицинских исследований уровень значимости (<95%). 3.6 Хирургическое лечение Оперативная программа лечения была реализована у 8 4(34,71%) пациентов. Показанием к выполнению флебэктомии (равно как и ЭВЛК), считали наличие ВРВНК типа С 2 ЕрAsPr при наличии выявленного при УЗИ патологического рефлюкса. Ряд пациентов, имевших показания к вмешательствам, не были оперированы по причине отказа родителей или перехода во взрослую сеть. Для лазерного Quantum (USA) и и светового Fotona лечения (Slovenia). применяли Уникальной аппараты возможностью Nd:YAG 1064 nm лазера явилось то, что подбор параметров импульса и 64 мощностей излучения позволял уверенно коагулировать вены до 4 мм в диаметре чрезкожно, в то время как внутрисосудистое введение световода позволяло коагулировать вены диаметром до 15 мм (Рис. 8). Рисунок 8. Оптическое волокно – лазерный световод для эндовазальной лазерной коагуляции вен, система Fotona SP Dynamis . Фотография. Проводили оценку изменения качества жизни оперированных пациентов. В таблице 15 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки. 65 Табл. 15. Динамика качества жизни пациентов на фоне проводимого хирургического лечения (n=46) Вид лечения Результат теста, баллы n, до после чел. лечения лечения 34 64±3 24±1 <0,05 12 54±2,4 22±1,1 <0,05 Традиционная флебэктомия, эндовазальное р* лазерное вмешательство Минифлебэктомия Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Из сравнительной таблицы следует, 15 что проведенное хирургическое лечение и ЭВЛК достоверно улучшили качество жизни пациентов. Проведено стационарного сравнение периода при длительности лечении послеоперационного пациентов с выполнением традиционной флебэктомии и ЭВЛК, таблица 16. Таблица 16. Показатели разницы длительности послеоперационного периода при сравнении флебэктомии и ЭВЛК, n=39 Наименование процедуры Флебэктомия ЭВЛК n 32 7 Средний к-день 6,25 3,143 t p* 9,474 <0,01 Примечание: *-достоверность различий, критерий t Как следует длительности из таблицы 16, отмечено послеоперационного достоверное стационарного снижение пребывания пациентов при переходе на эндоваскулярные технологии удаления ВРВНК, достоверность более 99%. 66 ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больной Н., 15 лет 7 мес., поступил 05.04.2013 г. в ДРКБ МЗ РТ с жалобами на расширение вен обеих нижних конечностей, тяжесть в нижних конечностях. Больным себя считает в течение последних трёх лет, когда впервые появились расширенные вены на ногах. При клиническом осмотре отмечалось варикозное расширение ве н в области обеих бедер и голеней. Расширены подко жные вены – стволы подкожных вен, ретикулярные вены на голени. Трофических нарушений на коже не отмечается (Рис. 9). Отеков нет. 67 Рисунок 9. Пациент Н., 15 лет. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Фотография. Проведено ультразвуковое исследование. Отмечается: глубокие вены нижних конечностей проходимы. Слева. Большая подкожная вена на бедре 4.5 мм в нижней трети, 5.0 мм в средней трети, 5.7 мм в верхней трети, отмечается рефлюкс по БПВ стоя несостоятельно. 0.5-1 с, БПВ лёжа на 2 с. Сафено-феморальное голени 4.3 мм, с соустье клапанной несостоятельностью. Выраженных несостоятельных перфорантных вен голени и бедра не выявлено. Справа. Большая подкожная вена на бедре 4.4 мм в нижней трети, 5.0 мм в средней трети, 5.5 мм в верхней трети, отмечается 68 рефлюкс по БПВ стоя 0.5-1 с, лёжа 2 с. Сафено-феморальное соустье несостоятельно. БПВ на голени 4.3 мм, с клапанной несостоятельностью. Выраженных несостоятельных перфорантных вен голени и бедра не выявлено. Выставлен диагноз по СЕАР: С 2 ЕрAsPr Определена лечебная тактика: первым этапом эндоваскулярная лазерная коагуляция варикозно трансформированных вен на бедрах и минифлебэктомия патологических венозных сосудов на голенях ; вторым этапом – чрезкожная лазерная коагуляция ретикулярных вен и телеангиэктазий. Порядок выполнения плановый, первый этап – стационарно, второй этап – амбулаторно. Выполнено Масочный одномоментное (ингаляционный) оперативное наркоз. вмешательство. Инфильтративная анестезия области вколов и манипуляций. Лазерный световод через катетер, под контролем и навигацией УЗИ, пункционно введён в просвет БПВ слева. Выполнена энергией лазерная 80 Дж/см. коагуляция в псевдонепрерывном непосредственно после извлечения режиме с лазерного световода выполнено удаление варикозно трансформированных вен на голени путём минифлебэктомии. Описанные манипуляции выполнены в аналогичном порядке на контралатеральной конечности (правой). Раны на коже сведены клейкой полосой Steri-Strip, наложены стерильные наклейки-пластыри. На нижние конечности одеты компрессионные чулки II класса. В послеоперационном периоде выполнялись перевязки ран, ношение компрессионного трикотажа. Раны зажили первичным натяжением. Видимых варикозно трансформированных вен не определяется. 69 Выполнено УЗИ. Отмечается облитерация БПВ на 1 см дистальнее сафено-феморального соустья с обеих сторон. Признаков реканализации нет. Больной осмотрен через 1 мес. Жалоб не предъявляет, признаки рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей не выявлены. По данным контрольного УЗИ кровоток по глубоким венам удовлетворительный; большая подкожная вена облитерирована без признаков реканализации с обеих сторон. Исчезли жалобы на тяжесть в ногах. Сохранились Рекомендовано Выполнена (коагуляции) проведение амбулаторная ретикулярных ретикулярные вены, чрезкожной лазерной процедура вен и телеангиэктазии. коагуляции лазерного телеангиэктазий вен. фототермолиза в импульсном режиме Nd:YAG лазера при энергии 150-180 J/см 2 с применением аппарата охлаждения воздушным потоком Zimmer-Cryo, Рис. 10. Больной осмотрен через 3 мес., 1 год. Жалоб не пред ъявляет, признаки рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей не выявлены. По данным контрольного УЗИ кровоток по глубоким венам удовлетворительный; большая подкожн ая вена облитерирована без признаков реканализации с обеих сторон. Признаков ретикулярного варикоза и телеангиэктазий не определяется. 70 3.7 Лазерная коагуляция и склерозирование вен Показанием к выполнению чрезкожной Nd:YAG лазером и микропенной склеротерапии лазерной коагуляции считали расширение вен типа C 1 ApAsPr, когда ВРВНК представляет собой косметический дефект при полном отсутствии симптомов ХВН, выполнено 31 (12,8%) вмешательство. Фотография. Лазерный фототермолиз (коагуляция) ретикулярных вен нижних конечностей. Рисунок 10. а – до лечения; б – непосредственно после процедуры В таблице 17 отражена динамика изменения КЖ согласно адаптированному тесту самооценки до и после проведенного лечения. 71 Табл. 17. Динамика качества жизни пациентов до и после проведенного минимальноинвазивного лечения (n=38) Вид лечения Результат теста, баллы n, до после чел. лечения лечения Источник света IPL 5 42±2,7 24±1,4 Компрессионная склеротерапия 7 Лазер, чрезкожный доступ 26 Вмешательства р* преимущественно эстетического характера: <0,05 Примечание: *-достоверность изменения данного критерия Как следует из таблицы проведенные 17, лазерные и склерозирующие процедуры достоверно улучшили качество жизни пациентов. ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР Больной Л., 16 лет 6 мес., обратилась 04.02.2013 г. в ДРКБ МЗ РТ с жалобами на расширение вен левой нижней конечности. Указанные жалобы беспокоят в течение последних полутора -двух лет. При осмотре выявлены расширенные подкожные вены – по типу ретикулярных вен на голени. Отеков нет. Трофических нарушений на коже не отмечается. Проведено ультразвуковое исследование. Отмечается: глубокие вены нижних конечностей проходимы. Большая подкожная и малая подкожная вены не расширены с обеих сторон. Рефлюкс кр ови физиологический – менее ½ с в ортостазе. Сафено-феморальное соустье состоятельно с обеих сторон. перфорантных вен голени и бедра не выявлено. Выставлен диагноз по СЕАР: С1ЕрASPr Несостоятельных 72 Определена лечебная тактика: чрезкожная лазерная коагуляция ретикулярных вен и телеангиэктазий. Порядок выполнения плановый, амбулаторный. Выполнена амбулаторная процедура лазерного фототермолиза (коагуляции) ретикулярных вен и телеангиэктазий левой нижней конечности в импульсном режиме Nd:YAG лазера при энергии 150180 Дж/см2 с применением аппарата охлаждения воздушным потоком Zimmer-Cryo. В послеоперационном периоде выполнял ась обработка области воздействия, трикотажа. увлажняющие Видимых мази, варикозно ношение компрессионного трансформированных вен не определяется. Больной осмотрен через 3 мес., 1 год. Жалоб не пред ъявляет, признаки рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей не выявлены. По данным контрольного УЗИ кровоток по глубоким и поверхностным венам удовлетворительный. Признаков ретикулярного варикоза и телеангиэктазий не определяется (Рис. 11). 73 Рисунок 11. Результат лазерного удаления ретикулярных вен С 1 ЕрAsPr (осмотр через 3 месяца после операции). Отмечается незначительная преходящая пигментация области фототермолиза. Фотография. Показательна динамика жалоб пролеченных пациентов, таблица 18. 74 Табл. 18. Динамика жалоб пациентов до и после проведенного лечения (n=242) Вид лечения Кол-во, чел.* до лечения после лечения р** Боль в ногах 66 1 <0,05 Отечность нижних конечностей 56 2 <0,05 Расширенные вены на ногах 189 0 <0,05 Судороги в ногах 16 0 <0,05 Примечание: * - в ряде случаев отмечали сочетание двух и более симптомов **-достоверность изменения данного критерия Как следует из таблицы 18, отмечено достоверное улучшение внешнего вида конечностей и устранение основных признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Ультразвуковой контроль результатов лечения проводился в обязательном порядке для всех пациентов. У 100% оперированных подростков достигнуто ультра звуковое подтверждение устранения большой подкожной вены. Во всех случаях применения ЭВЛК отмечена облитерация БПВ, визуализируемая на всех сроках наблюдения (1 нед., 3 мес., 6 мес., 1 год). Косметического уровня процедуры не сопровождались достоверными из менениями ультразвуковых показателей. Ультразвуковое обследование в динамике на фоне проводимой консервативной программы лечения показало улучшение показателей кровотока по подкожным венам у 26(10,7%) пациентов и по глубоким венам у 28(11,6%). В анестезиологической преследовало цель программе минимизации проводимое глубины требуемой исследование анестезии с переходом, по возможности, от тотальной внутривенной анестезии и 75 интубационного наркоза Распределение больных к местной и операти вной регионарной программы анестезии. по видам обезболивания представлено в таблице 19. Табл. 19. Распределение больных по видам анестезии (n=242)* Вид лечения Кол-во, Доля, чел. % 23 9,5 регионарная анестезия 15 6,2 общая анестезия (внутривенный, интубационный наркоз) 17 7 местная анестезия лидокаин-прилокаиновым кремом 11 4,5 местная анестезия (тумесцентная, инфильтрационная) 2 0,8 Премедикация: (седативный препарат+анальгетик+антигистаминное средство) * в ряде случаев сочетали два и более различных вида анестезиологического пособия С 2013 года внедрили воздушное охлаждение области лазерного воздействия система системой позволяла Zimmer-Cryo (Slovenia) (Рис. 12). Указанная добиться дополнительной анестезии кожи и подлежащих структур перед началом и во время лазерного воздействия, а также избежать потенциального риска ожога кожных покровов при приложении лазерной энергии. 76 Рисунок 12. Система охлаждения Zimmer-Cryo (Slovenia). Фотография. Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, в том числе в случаях с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Таким образом, все получавшие лечение пациенты были переведены в стадию С 0 CEAP и все полученные результаты можно оценить как хорошие. Следует подчеркнуть, что возрастные особенности этиопатогенеза и клинического течения варикозного конечностей у детей и подростков расширения вен нижних определяют особую лечебно - диагностическую тактику. Как показало исследование, немалую долю составили пациенты, у которых улучшение достигнуто за счет одной 77 лишь консервативной современных программы. В то же малоинвазивных, косметически время, внедрение приемлемых способов удаления расширенных вен облегчает задачу врача в выборе способа лечения. Отдельного внимания требует группа пациентов с врожденным характером хронической венозной традиционные хирургические и способы лечения недостаточности, когда современные высокотехнологичные малоэффективны в борьбе с дальнейшим прогрессированием болезни. Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, как традиционными способами, так и с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Осложнений отмечено не было. Как было упомянуто в ГЛАВЕ II, для проведения настоящего исследования была разработана система оценки качества жизни, состоящая из парных исследований с применение м специальных тестовопросников. Как показали полученные данные, уровни исходного значения показателя КЖ имели непривлекательные значения (55 -70 баллов) во всех группах пациентов, мало коррелируя с тяжестью ХВН. Именно в связи с этим основной упор был сделан на парные сравнения. Сравнительные таблицы 6, 7 и 8 демонстрируют парные исследования у пациентов, получавшие лечение и обратившиеся не менее двух раз. Как следует из таблиц, во всех случаях отмечено улучшение КЖ с достижением удовлетворительных значени й к завершению лечения. Опираясь на факт, что ВРВНК представляет собой не только гемодинамическую проблему, но и косметический дефект, а также психоэмоциональную неудовлетворённость пациента, можно отметить весьма хорошие результаты лечения в срезе исследуемых в возрастных группах старше 11 лет. теста с амооценки 78 Таким образом, проводимое лечение позволяет улучшить КЖ во всех группах больных, что видно из сводной таблицы динамики КЖ, таблица 20. Табл. 20. Сводная таблица динамики качества жизни пациентов на фоне проводимого лечения (n=242) Вид лечения Результат теста, баллы до лечения после р* лечения Консервативная программа лечения 32±2 23±1 <0,05 Традиционная флебэктомия, эндовазальное 64±3 24±1 <0,05 54±2,4 22±1,1 <0,05 62±3 23±1,2 <0,05 42±2,7 24±1,4 <0,05 лазерное вмешательство Минифлебэктомия Компрессионная склеротерапия Преимущественно вмешательства компрессионная косметические (источник света склеротерапия, IPL, лазер, чрезкожный доступ) Примечание: *-достоверность изменения данного критерия, «критерий знаков» Тест оценки КЖ, как инструмент оценки, представляет собой набор вопросов, порой носящих весьма субъективный характер. Серийность оценок позволяет достоверно оценить динамику пациента. При подведении итогов у всех пациентов было достигнуто сходное КЖ вне зависимости от вида вмешательства и исходного состояния. Этот факт может быть объяснен различием сроков достижения КЖ, табл. 21. 79 Табл. 21. Сроки оценки показателей качества жизни (n=242) Вид лечения Сроки, от начала лечения, дней Консервативная программа лечения 180 Традиционная флебэктомия, 60 эндовазальное лазерное вмешательство Минифлебэктомия 30 Компрессионная склеротерапия 60 Преимущественно косметические вмешательства 60 Как следует из таблицы 9 (выше), немалую долю составили пациенты, у которых улучшение КЖ достигнуто за счет одной лишь консервативной программы. Таким образом, консервативная программа лечения эффективна даже как самостоятельная лечебная тактика и наши исследования показали её немаловажное значение. В последующем полученная информация послужила основанием для рекомендации начальной лечебной тактики в виде консервативной программы. Подводя итог, можно констатировать, что своевременная диагностика, последовательное и адекватное определение индивидуальной лечебной тактики позволяет для каждого пациента выбрать одну из программ ведения, в которых есть место медикаментозному лечению, консервативным мероприятиям и современным Полученные малоинвазивным положительные высокотехнологичным результаты позволяют вмешательствам. констатировать, что предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов состоятелен, а избранные виды вмешательств уместны, эффективны и безопасны. 80 ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой детской важную социальную, экономическую проблему и проблему хирургии. Актуальность проблемы, вызывающей стойкий интерес к ней детских хирургов определяется доказанным фактом генетической предрасположенности и формированием заболевания в детском и подростковом возрасте [91, 234, 21]. Сложные механизмы развития венозной гиперволемии и гипертензии реализуются через клапанную недостаточноть и атонию венозной стенки [66, 67, 193, 199]. Дуализм клинической картины варикозного расширения вен нижних конечностей проявляется в сочетании видимого расширения подкожных вен с признаками хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Боль является наиболее частым симптомом, но не имеет специфичности, что затрудняет ди агностику и создаёт условия для лечебно-диагностических ошибок. В диагностика ВРВНК и ХВН в настоящее время наступило понимание необходимости лабораторное дополнять обследование традиционное дополнять клинико - ультразвуковыми исследованиями. Безупречный «зо лотой стандарт» диагностики – способ флебографии в настоящее время может быть применим лишь для обследования пациентов ангиодисплазиями. со сложными Скрининговым врождёнными исследованием для венозными инвазивного ангиографического исследования является ультразвуковая диагностика. К сожалению, в настоящее время в ведении венозной патологии у детей и подростков доминированием отмечена традиционных незаслуженная способов лечения, стагнация с разработанных десятки лет назад для взрослой практики, а минимально инвазивные технологии в детскую хирургическую практику не внедрены. 81 Сочетанием медикаментозного лечения и неинвазивных процедур образует суть консервативной программы ведения [91, 145]. Сюда относят назначение флеботонических препаратов, топическое лечение, компрессионную терапию [67, 151]. Хирургическое лечение синдрома ВРВНК широко освещено в отечественной контингента и зарубежной больных. литературе Разработаны, по хирургии апробированы и взрослого внедрены в широкую клиническую практику новые способы лечения ВРВНК – эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование, радиочастотная абляция вен, суть которых заключается в устранении вены, как сосуда, способного к ретроградному кровотоку [91, 67, 90]. Тем не менее, в детской хирургической практике укоренился подход, опирающийся на необходимость открытого хирургического иссечения (удаления на зонде) поражённой вены. Внедрения современных минимально инвазивных средств лечения, вопреки ожиданиям, не произошло. Лечение заболевания в детской хирургии не разработано, современные методики не внедрены, а рекомендуемые параметры лазерных вмешательств неадекватны. Таким образом, отсутствие единого взгляда на саму необходимость лечения, показания к вмешательству и собственно на хирургическую тактику ведения пациентов, указыв ает на актуальность проблемы и необходимость дальнейших исслед ований в этом направлении. Мы предложили практические рекомендации по лечению ВРВНК у детей и подростков, исходя из существующих и вновь внедряемых минимально инвазивных направленное на методик, а также провели исследование, обоснование эффективной дифференцированной тактики индивидуального выбора средств лечения. Приступая к работе, мы поставили перед собой следую щую цель: улучшить результаты лечения варикозного расширения вен нижних 82 конечностей у детей и подростков путем внедрения минимально инвазивных вмешательств. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать алгоритм диагностик и и показания к выбору методов хирургического лечения варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 2. Оценить роль и место консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков 3. Определить чрезкожной и возможности эндоваскулярной компрессионной лазерной склеротерапии, коагуляции в лечении варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 4. Выявить динамику изменений качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. В работе представлен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 242 больных в ВРВНК, в числе которых 32 оперирован по традиционной открытой методике – флебэктомия (кроссэктомия и длинный стриппинг большой подкожно й вены), 12 – минифлебэктомия и 40 с применением лазерных и внутрисосудистых современных методик. В настоящее время нет сомнений в том, что выявление ВРВНК является показанием хирургическому лечению. В хирургич еской литературе описано несколько десятков сп особов оперативного лечения синдрома. Тем не менее, лечение ВРВНК традиционными открытыми способами считаем нецелесообразным во всех случаях, современная тактика ведения должна находиться в тренде малой инвазивности и высокой косметичности. 83 Весьма эффективным и безопасным современным высокотехнологичным способом лечения ВРВНК является лазерная эндовазальная коагуляция сосудов. Выполнение методики даёт хорошие эстетические результаты. В проводимом исследовании была выполнена задача по внедрению и применению ЭВЛК в детской хирургической практике. Оперированные пациенты, прежде имевшие возможность получить лишь открытое хирургическое лечение, были излечены с хорошими клиническими, ультразвуковыми и эстетическими результатами. У всех из них отмечено достоверное улучшение качества жизни. В рамках настоящего исследования и гранта «Минимально-инвазивные технологии варикозного расширения вен подростков» проводили в нижних широкое МД-809.2013.7. хирургическом конечностей внедрение у новых для лечении детей и детской хирургической практики способов лечения ВРВНК. Для осуществления контроля результатов лечения был осуществлён принципиально новый подход – оценка качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью. Как показал анализ литературы, тестов-опросников, способных адекватно оценить КЖ у детей и подростков, на русском и иностранных языках, не существует. В связи с этим для осуществления поставленной задачи был разработан хронической тест-опросник венозной оценки качества недостаточностью. жизни подростков Достаточно удобный с и понятный инструмент, оценивающий качество жизни в 20 пунктах с весом ответа от 1 до 5 баллов (сто -балльная система) позволяет дать удобоприменимую оценку инструмент применён хирургии. был КЖ. Следует впервые для отметить, что от ечественной подобные детской 84 Как выявилось, любые несерийные исследования КЖ практически не коррелировали со выраженностью ХВН. Однако любые серийные исследования позволяли получить точные сведения о качестве жизни пациентов и динамике этого показателя под влиянием консервативной и оперативной программ лечения. Во всех случаях отмечено улучшение КЖ вследствие проведённого лечения. Кроме того, конечное КЖ, достигнутое по завершение лечения, было сходным исходного вне зависимости состояния. Даже от начатая вида и вмешательства планомерно и даже проводимая консервативная программа лечения позволила с уровня КЖ 32±2 достигнуть показателя в 23±1 с достоверностью р<0,05. Таким образом, наш анализ результатов диагностики и лечения больных с ВРВНК выявил, что предложенный алгоритм обследования и лечения и тактика хирургического лечения позволяют эффективно и надежно излечивать больных с ВРВНК и ХВН и достоверно улучшить результаты. Полученные минимально инвазивные результаты способы характеризуют лечени я, как внедряемые эффективные и безопасные и позволяют нам рекомендовать их для клинического применения. 85 ВЫВОДЫ 1. Применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет обеспечить дифференцированную тактику ведения детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей с подразделением на группы пациентов, нуждающихся в консервативной и хирургической программах лечения. 2. Своевременно начатая консервативная программа лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей позволяет стабилизировать процесс и снизить потребность в хирургическом вмешательстве со 100% до 69,8%, обеспечивая излечение/улучшение в 13,6% случаев. 3. Устранение конечностей с варикозно трансформированных использованием вен склеротерапии и нижних лазерной коагуляции позволяет с минимальными операционной травмой и риском ликвидировать хроническую венозную недостаточность и варикозное расширение вен. Применение эндовазальной лазерной коагуляции варикозно трансформированных вен Nd:YAG лазером позволяет достигнуть вмешательствам, результатов, достоверно (p<0,05) аналогичных сокращая открытым длительность госпитализации на 50,32%. 4. Тесты-опросники в парных исследованиях позволяют оценить изменение качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью. Проводимые лечебные мероприятия достоверно (р<0,05) улучшают качество жизни у пациентов с хронической венозной недостаточностью хирургического лечения. в группах консервативного и 86 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При выявлении признаков хронических заболеваний вен нижни х конечностей рекомендуется обследование для уточнения анатомии венозной системы и выраженности хронической венозной недостаточности. 2.Всем подросткам с расширением подкожных вен показано проведение ультразвукового допплеровского исследования вен нижних конечностей, что позволяет дифференцированно определить дальнейшую лечебно -диагностическую тактику. 3.Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков должно осуществляться непосредственно сразу после выявления мероприятия (назначение заболевания. следует начинать флеботоников, Во с все х случаях консервативной компрессионного лечебные программы трикотажа, топического мазевого лечения, упражнений). 4.При отсутствии эффекта или прогрессировании заболевания в течение 6 мес. показан переход к оперативной программе лечения. 5.При выявлении показаний к удалению большой подкожной вены в качестве операции выбора следует считать эндоваскулярную лазерную облитерацию. 6.Изолированное расширение вен -притоков БПВ и МПВ следует устранять путём склерозирования и чрезкожной лазерной облитерации. 7.Оценку качества жизни пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей следует осуществлять с использованием адаптированных для детей тестов-опросников качества жизни. 87 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей: Обзор лит / Т.В. Алекперова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т. 7, №1. - С. 29-36. 2. Алексеев А.А. Системная медицина (от чего погибнет человечество) / А.А. Алексеев, И.С. Ларионова, Н.А. Дудина // М.: УРСС. – 2000. – 112с. 3. Алуханян О.А. Опыт лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей при синдроме Паркс-Вебера / О.А. Алуханян, И.Д. Сердюченко, Д.С. Аристов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т.9, вып.З. – C.14-15. 4. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей / А.А. Баешко // Ангиология сегодня. – 2002. – №9. – с. 9-14. 5. Баешко А.А. Врожденные аномалии нижней полой вены: диагностика и консервативное лечение / А.А. Баешко, Г.В. Жук, Ю.Н. Орловский // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т.13, №1. – С. 91-95. 6. Баешко А.А. Пенная склеротерапия стволовых форм варикозной болезни нижних конечностей (обзор зарубежной литературы) / А.А. Баешко, Н.Г. Шестак // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т.19(№2). – С. 152-158. 7. Баранов Г.А. Изменение тонуса глубоких магистралей нижних конечностей у больных с варикоцеле / Г.А. Баранов, М.О. Андреев, П.Г. Дунаев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 69-71. 8. Баранов Г.А. Тонус бедренной и подколенной вен у больных варикоцеле / Г.А. Баранов, М.О. Андреев, П.Г. Дунаев // Андрология и генитальная хирургия. – 2003. – № 3-4. – С. 63-64. 9. Барсуков А.Н. Хирургическое лечение осложненной варикозной болезни / А.Н. Барсуков, Н.П. Кораблева // Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии: Спб. – 1999. – C. 8-9. 88 10. Беляев М.В. Амбулаторное лечение варикозной болезни / М.В. Беляев // Новокузнецкий институт усовершенствования врачей // Новокузнецк: Б.и. – 2001. – 134 с. 11. Беневоленская Л.И., Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк // М.: ГЭОТАР-МЕДИА. – 2006. – 176 с. 12. Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – № 2. – С. 54-59. 13. Богачев В.Ю. Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии. / В.Ю. Богачев // Ангиология и со судистая хирургия. – 2003. – Т 8 (3). – С. 50 -54. 14. Богачев В.Ю. Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение / В.Ю. Богачев, С.М. Игнатенко, Н.Г. Гордадзе // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1992. – №11-12. – С. 55-58. 15. Богачев В.Ю. Микросклеротерапия телеангиэктазий нижних конечностей / В.Ю. Богачев, А.Н. Кузнецов // Флеболимфология. – 1998. – №8. – с. 16-19. 16. Бондаренко О.В. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии / О.В. Бондаренко, О.А. Семкина, М.А. Джавахян с соавт. // Перспективные лекарственные формы для лечения заболеваний нижних конечностей. – 2014. – Т. 12(№11). – С. 36-40. 17. Бредихин Р.А. Изучение венозного тонуса при варикозной болезни методом дуплексного сканирования / Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Л.И. Сафиуллина, Т.Н. Обухова // Казанский медицинский журнал. – 2001. – №6. – с. 481-482. 18. Бурлева Е.П. Российская обсервационная программа СПЕКТР: анализ возрастной структуры пациентов с хроническими заболеваниями вен / 89 Е.П. Бурлева, Н.А. Бурлева // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Т. 19. – С. 67-73. 19. Ванков, В.Н. Строение вен / В.Н. Ванков // М. – 1978. – 215 с. 20. Вахитов Ш.М. Медицинская статистика / Ш.М. Вахитов, А.Н. Галиуллин, М.В. Блохина // Казань: КГМУ. – 2003. – 110 с. 21. Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н.Веденский. – Л., 1983. - 207 с. 22. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / А.Н. Веденский // Л.: Медицина. – 1986. – 240 с. 23. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клап анов в нижних конечностях / А.Н. Веденский // Вестник хирургии. – 1989. – Т. 142(6). – С. 40-43. 24. Водолазов Ю.А. Возможности ультразвуковой доплерографии и ангиографии в диагностике внепеченочной формы портальной гипертензии у детей / Ю.А. Водолазов, А.Ю. Разумовский, А.Н. Ферзаулли // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии НИИДГ и РДКБ: материалы второго международного симпозиума. – М., 1999. – С. 11. 25. Володин Н.Н. Педиатрия / Под редакцией Н.Н. Володина // М.: Геотар. – 1996. – 883 с. 26. Гавриленко A.B. Ошибки в обследовании и лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей и их роль в возникновении рецидива болезни. / A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14, №1. - С. 61-64. 27. Гайд-Фишер, Ф. Здоровые ноги – долгая жизнь. Профилактика и лечение / Ф. Гайд-Фишер // М.: УникумПресс. – 2003. – 224 с. 28. Ге Ж.Ж. Лечение варикозного расширения большой подкожной вены эндовенозным лазером: зарубеж.ст. / Ж.Ж. Ге, Р.Ж. Мин // Эстет, медицина. – 2003. – Т.2 (3). – С. 265-267. 90 29. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц – М.: Практика, 1999. – 460 с. 30. Глембо С.А. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при варикозной болезни / С.А. Глембо // Международный медицинский журнал. – 2000ю – №1. – С. 6365. 31. Годунов, С.Ю. Деформация стопы. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии / С.Ю. Годунов. – М.,1984. – Т 2. – 702 с. 32. Головский Б.В. Дисплазии соединительной ткани / Б.В. Головский, Л.В. Усольцева, Н.С. Орлова // Российский семейный врач. – 2000ю – № 4ю – С. 52-55. 33. Гостищев В.К. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей / В.К. Гостищев, A.M. Хохлов // Хирургия. – 1991. – № 10. – С. 100-105. 34. Градусов Е.Г. Эхофлебосклеротерапия варикозной болезни / Е.Г. Градусов, О.В. Серков, Г.Д. Константинова c соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – Т.7(№4). – С. 64-67. 35. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, А.А. Генкин // Л.: Медицина, 1973. – 183 с. 36. Дан В.Н. Артерио-венозные ангиодисплазии: стратегия диагностики и лечения на современном этапе / В.Н. Дан, Г.И. Кунцевич, А.И. Щеголев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т.9, вып.З. – С.82-83. 37. Денисов И.Н. Практическое руководство для врачей общей практики (семейной медицины) / Под редакцией Академика РАМН И.Н. Денисова . – М: ГЕОТАР-МЕД, 2001. – 720 с. – ISBN 5-9231- 0050-9. 38. Дергачев С.В. Оценка качества жизни больных с варикозной болезнью / С.В.Дергачев, М.А. Кузин, А.С. Лисицын // Амбулаторная хирургия. — 2004. – №4. – С. 71-72. 91 39. Дергачев С.В. Опыт малотравматичных методик лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторной хирургии / С.В. Дергачев, А.С. Лисицын, Л.Ф. Винник ссоавт. // Амбулаторная хирургия. – 2001. – №2. – С. 19-23. 40. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей / М.Д. Дибиров // Consilium Med.- 2004. – Прилож., вып. 1. – С.6-9. 41. Доронин И.В. Диагностика и лечение хронических заболеваний вен у детей и подростков / И.В. Доронин, С.В. Минаев // Флебология, 1, 2011, с.4749. 42. Дуденко Г.И. Устранение недостаточности коммуникантных вен при варикозном расширении вен нижних конечностей / Г.И. Дуденко, А.Г. Гузь, В.Г. Дуденко c соавт. // Хирургия. – 1991. – № 6. – С.52-55. 43. Думпе, Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб. – М.: Медицина, 1982. – 260 с. 44. Заболотских, И.И. Болезни суставов / И.И. Заболотских. - СанктПетербург: СпецЛит, 2005. – 220 с. 45. Зимин В.Н. Опыт применения регионарной анестезии при флебэктомиях в амбулаторных условиях / В.Н. Зимин, А.В. Ершов // Амбулаторная хирургия. – 2001. – №2. – С. 57-58. 46. Золотухин И.А. Алгоритм лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей / И.А. Золотухин // Consilium medicum. – 2005. – Том 7(6). – C. 12-15. 47. Золотухин И.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей: Обзор лит. / И.А. Золотухин, Т.А. Нитецкая // Флеболимфология. – 1998. – №8. – С. 2-7. 48. Зубарев А.Р. Ультразвуковая флебология / А.Р. Зубарев // М.: Видар. – 2006. – 104 c. 92 49. Иванов А.В. Профилактика и лечение флеботромбозаглубоких вен нижних конечностей / А.В. Иванов, А.Б. Сахаров // Хирургия. — 2004.-№1.С. 4-7. 50. Игнатьев И.М. Значение венозного тонуса в диагностике варикозной болезни / И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, С.Ю. Ахунова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2002.– №4. – С. 76-81. 51. Измайлов С.Г. Хирургические технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, М.Ю. Аверьянов // Хирургия. – 2002. - №1. - С. 10-15. 52. Ильина И.Ю. Варикозное расширение вен малого таза как одно из проявлений дисплазии соединительной ткани. / И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова, И.П. Титченко // Рос. вест акуш-гин. – 2009. – №2. – С. 4042. 53. Исаева, М.В. Роль ультразвуковой доплерографии в диагностике сосудистой патологии у детей / М.В. Исаева, М.И. Пуков, А.В. Быстров // Материалы конференции Евросон-98, Франция. - 1998. - С. 91. 54. Исаков Ю.Ф. Хирургия пороков развития периферических сосудов у детей / Ю.Ф. Исаков, Ю.А. Тихонов // Проблемы детской хирургии и послеоперационной патофизиологии. - М.,1972. - С. 63-66. 55. Исаков Ю.Ф. Врожденные пороки периферических сосудов у детей / Ю.Ф. Исаков, Ю.А. Тихонов. - М.: Медицина. – 1974.. – 231с. 56. Исаков некоторых Ю.Ф. Эндоваскулярная хирургических окклюзия заболеваний у детей сосудов / в лечении Ю.Ф. Исаков, Ю.А. Водолазов, Ю.П. Воронцов с соавт. // Хирургия. – 1987. – №8. – С. 3-5. 57. Каралкин венозной А.В. Флебосцинтиграфия недостаточнсоти нижних в диагностике конечностей / хронической А.В. Каралкин, В.Ю. Богачев, С.Г. Гаврилов с соавт. // Анналы хирургии. — 1996. — №3.-С. 63-69. 93 58. Кармазановский Г.Г. Компьютерно-томографическая характеристика ангиодисплазий с ангиоматозом в мягких тканях / Г.Г. Кармазановский , В.Н. Дан, И.Д. Скуба // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1993. – № 2. — С. 37—43. 59. Кириенко А.И. Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. – 20с. 60. Кириенко А.И. Новые технологии лечения ХВН – что об этом думают специалисты? / А.И. Кириенко // Флеболимфология. – 2006. - №27. – С.15. 61. Кириенко А.И. Варикозная болезнь нижних конечностей у женщин и мужчин: данные проспективного обсервационного исследования СПЕКТР / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, С.М. Юмин с соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2012. – Т.18. – С. 65-8. 62. Кириенко А.И. Эхо-склеротерапия варикозной болезни / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т.6, №1. С. 45-48. 63. Кобулашвили Т. Варикозное расширение вен: Выбор оптимального метода лечения / Т. Кобулашвили // Эстететическая медицина. — 2002. – Т.1, №5. — С.442-445. 64. Колобова, О.И. Хроническая венозная недостаточность в молодом возрасте / О.И. Колобова // Материалы 6-ой Конференции Ассоциации флебологов России. – Москва 2006.- С. 11-12. 65. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склерохирургии варикозной болезни нижних конечностей / Г.Д. Константинова // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. – Т.5, №4.- С.71-74. 66. Константинова Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов // Москва. Видар-М. – 2000. – 154 с. 94 67. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина // М.: ПРОФИЛЬ. – 2006. – 188 с. 68. Константинова Г.Д. Клинико-ангиографические варианты эктазий глубоких вен / Г.Д. Константинова, Ю.Т. Цуканов, A.Г. Шкуро // Хирургия. – 1980. – № 3. – С. 30-34. 69. Куликов С.В. Возможности современных методов лучевой диагностики в оценке состояния периферических сосудов у детей / С.В. Куликов, В.М. Делягин, А.Н. Фирзаули // Детская хирургия. – 2002. - № 1.- С. 48-52. 70. Куликова А.Н. лечения рецидива Основные аспекты этиопатогенеза, диагностики и варикозной болезни нижних конечностей: догмы, гипотезы, мнения / А.Н. Куликова, Д.Р. Гафурова // Фундаментальные исследования. – 2013. – Т.3. – С.419-423. 71. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика ангиодисплазии конечностей / Г.И. Кунцевич, В.Н. Дан , Ф.У. Кусова // Ультразвуковая диагностика. – 1997. – № 2. – С.78-84. 72. Кунцевич Г.И. Венозные ангиодисплазии нижних конечностей как причина хронической венозной недостаточности. Особенности диагностики и лечения / Г.И. Кунцевич, Г.Г. Кармазановский, В.Н. Дан с соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – № 2. – С.151-155. 73. Ларин подкожной С.И. Лечение варикозной болезни в бассейне большой вены эндовенозным лазером в амбулаторных условиях / С.И. Ларин // Амбулаторная хирургия.- 2004.- №4.- С. 120-121. 74. Лесько В.А. Типы варикозной болезни и дифференцированный выбор хирургического лечения / В.А. Лесько, В.А. Янушко, Л.Л. Ефимович // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – Т.8, №2. – С.102-106. 75. Логвина O.E. Лечение варикозной болезни нижних конечностей у беременных / O.E. Логвина, Ф.А. Тхакахова, Ф.Х. Баева // Материалы науч.- 95 практ. конф. «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины»: тр. Нальчик. – 2008. – С. 68-70. 76. Малинин А.А. Эпидемиология, особенности этиопатогенеза и результаты лечения хронических заболеваний вен в аспекте сберегательной флебэктомии / А.А. Малинин, А.А. Дюржанов // Анналы хирургии. – 2014. – №1. – С. 5-12. 77. Мозес В.Г. Клинические проявления системного поражения соединительной ткани у девочек-подростков с варикозным расширением вен малого таза / В.Г. Мозес // Детские болезни сердца и сосудов. – 2005. – № 5. – С. 55-58. 78. Морозов, К.М. Анатомо-функциональные особенности венозного каскада нижних конечностей / К.М. Морозов, К.Г. Абалмасов, П.П. Ананьев // Сборник тезисов докладов и сообщений 7-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва. – 2001. – С. 81. 79. Назаренко хирургическом Г.И. Применение лечении высокоэнергетического варикозной болезни лазера в Г.И. Назаренко, / В.В. Кунгурцев, В.Р. Чиж с соавт. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – №4. – с. 68-73. 80. Неволин-Лопатин М.И. Функциональная флебография сосудов нижних конечностей у детей / М.И. Неволин-Лопатин, А.И. Горенштейн // Вопросы реконструктивно-восстановительной хирургии у детей. – Л. – 1969. – С.9395. 81. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова // СПб.: «Нева». – 2002. – 314 с. 82. Плечев В.В. дифференциальной К вопросу об диагностике Р.Ш. Латыпов, Р.Ш. Бикмурзин 2003. Т.9, вып.З. – С.238-239. ультразвуковой заболеваний вен допплерографии / в В.В. Плечев, // Ангиология и сосудистая хирургия. — 96 83. Повзун С.А. Медицинская диссертация / С.А. Повзун // СПб: ЭРА. – 2002. – 224 с. 84. Покровский, А.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – современные проблемы диагностики, классификации, лечения / А.В. Покровский, С.В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. - № 1. – С. 53-58. 85. Покровский А.В. Клиническая ангиология / Под редакцией А.В. Покровского. – М.: Медицина, 2004. – 1700 с. 86. Пономарев И.В. Лазеры на парах меди и золота в медицине / Пономарев И.В. // Б.И. Москва: – 1998. – 67с. 87. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / В.С. Савельев // Флеболимфология. – 1996. – № 1. – С. 5 - 8. 88. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / B.C. Савельев // Флеболимфология. — 1996. – №1.-С. 5-7. 89. Савельев B.C. Склерохирургия варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия / B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев с соавт. // 1999. – Т.5, №1. – С.22-25. 90. Соколов A. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечение варикозной болезни / A. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко // М.: Медпрактика-М. – 2007. – 220 с. 91. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей / Под редакцией академика В.С. Савельева. - М.: Медицина. – 2001. – 664 с. 92. Серажитдинов склеротерапии А.Ш. варикозно Оптимизация расширенных техники вен интраоперационной нижних конечностей / А.Ш. Серажитдинов, А.А. Фокин, Л.А. Орехова // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. – Т.8, №1. – С.28-32. 97 93. Спиридонов, А.А. К вопросу о стандартизации совокупности понятий, обобщающихся названием «хроническая венозная недостаточность» / А.А. Спиридонов, К.М. Морозов // Анналы хирургии. – 2002. – Т. 2. – С. 45-51. 94. Старосветская И.С. Криофлебэкстракция как малоинвазивный метод коррекции послеоперационного рецидива варикоза при клапанной недостаточности магистральных вен / И.С. Старосветская, И.Н. Гришин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т.9, вып.З. — С.290-293. 95. Стойко Ю.М. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Ю.М. Стойко, Н.А. Ермаков // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 63-68. 96. Стойко Ю.М. Венозная гипертензия в системе полых вен / Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, Е.В. Шайдаков // СПб. – 2002. – 276 с. 97. Стойко Ю.М. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни и телеангиэктазий / Е.В. Шайдаков, В.В. Сабельников // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. Т.7, №2. - С.49-52. 98. Стуров Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: эпидемиология, патогенез, клиника и принципы терапии / Н. Стуров // Врач. 2008. – №4. – С. 22-24. 99. Суковатых Б.С. Состояние мышечно-венозной «помпы» голени при варикозной болезни / Б.С. Суковатых, П.М. Назаренко, JI.H. Беликов // Клин, хирургия. – 1991. – №7. – С. 23-26. 100. Суковатых Б.С. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, О.Н. Родионов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т 6, № 4. – С. 58-63. 101. Суковатых Б.С. Неинвазивная диагностика основных форм венозной гипертензии у больных варикозной болезнью / Б.С. Суковатых // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т 9, №1. – С. 46-51. 98 102. Суханов С.Г. Комбинация компрессионной склеротерапии и лазеротерапии в лечении варикозной болезни и телеангиэктазий нижних конечностей / С.Г. Суханов, А.В. Ронзин, П.Г. Власов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1999. – Т.5, №4. – С.76-78. 103. Татаринцев А.М. Асимптомные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А.М. Татаринцев // материалы 6-ой конференции ассоциации флебологов России. – Москва, 2006. – С. 19. 104. Тихонов Ю.А. Варикозное расширение вен нижних конечностей у детей / Ю.А. Тихонов, Ю.М. Городничева, Л.С. Федотова с соавт. // Хирургия – 1987. – С.146-146. 105. Тихонов, Ю.А. Варикозная болезнь у детей / Ю.А. Тихонов, Ю.А.Тихонов, Ю.М.Городничева с соавт. // Хирургия. – 1988. – №7. – С. 2832. 106. Феган Дж. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия / Дж. Феган // М. – 1997. – 83 с. 107. Ферстрате М. Тромбозы: пер. с франц / М. Ферстрате, Ж. Фермилен – М.: Медицина. – 1986. – 336 с. 108. Цуканов пациенток с Ю.Т. Пятилетние телеангиэктазиями и результаты комплексного ретикулярным варикозом лечения нижних конечностей / Ю.Т. Цуканов , А.Ю. Цуканов // Флебология. – 2013 – Т. 7(№1). – С. 30-35. 109. Цуканов Ю.Т. Варикозная болезнь нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т.10, №2. - С.84-89. 110. Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен / Д.А. Чуриков, А.И. Кириенко // М.: Литтерра. – 2006. – 93с. 111. Шевченко Ю.Л. Ошибки, опасности, осложнения в хирургии вен / Ю.Л. Шевченко, А.Н. Веденский, М.И. Лыткин с соавт. // СПб.: Питер. – 1999. – 308 с. 99 112. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин // М.: «Медицина». – 2005. – 311 с. 113. Шевченко Ю.Л. Особенности хирургической тактики при ранних стадиях варикозной болезни / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко // Анналы хирургии. – 2004. - №4. – с. 18-24. 114. Швальб П.Г. гемодинамическая Повышенное основа венозное формирования сопротивление хронической – венозной недостаточности нижних конечностей / П.Г. Швальб // Флеболимфология. – 2001. – № 13. – С. 4-7. 115. Шиманко А.И. Склеротерапия недостаточности нижних конечностей хронической венозной / А.И. Шиманко, М.Д. Дибиров, А.Ю. Васильев с соавт. // Флеболимфология. – 2000. – №11. – С. 18-21. 116. Яблоков Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. // М.: Берег. – 1999. – 127 с. 117. Adrian R.M. Treatment of leg teleangiectasias using a long -pulse frequency-doubled neodymium: YAG laser at 532 nm / R.M. Adrian // Dermatol. Surg. – 1998. – Vol. 24. – P. 19-23. 118. Ahtia T.M. Effect of family history on the risk of varicose veins is affected by differential misclassification / T.M. Ahtia, L.A. Mäkivaaraa, T. Luukkaalaa et al. // Journal of Clinical Epidemiology. – 2010. – Vol. 63. – P. 686-690. 119. Ahtia T.M. Effect of family history on the incidence of varicose veins: a population-based follow-up study in Finland / T.M. Ahti, L.A. Makivaara, T. Luukkaala et al. // Angiology. – 2009. – Vol.60. – P. 487-91. 120. Al. Shammeri O. Chronic venous insufficiency: prevalence and effect of compression stockings / O. Al Shammeri, N. AlHamdan, B. Al-hothaly et al. // Int J Health Sci (Qassim). 2014 Jul; 8(3): 231–236. 100 121. Anderson R.R. Selective phototermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation / R.R. Anderson, J.A. Parrich // Science. – 1983. – Vol.220(596). – P.524-527. 122. Angel C. Surgical treatment of vascular malformations of the extremities in children and adolescents / C. Angel, D. Yngve, C. Murillo et al. // Pediatr Surg. – 2002. – Vol.18. – P. 213-217. 123. Antignani P.L. Ночные судороги при хронической венозной недостаточности / P.L. Antignani // Ангиология сегодня. – 2000. – №7. – С. 67. 124. Arumugasamy M. The technique of transilluminated powered phlebectomy — a novel, minimally invasivesystem for varicose vein surgery / M. Arumugasamy, G. McGreal, A. Connor et al. // Europ J Endovasc Surg. – 2002. – Vol.23(2). – P.l80-182. 125. Assadian A. Traditional versus endoscopic saphenous vein stripping: a prospective randomized pilot trial / A. Assadian, G. Wickenhauser, W. Hu¨bl // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2008. – Vol.36(5). – 611-5. 126. Arruda S. Aspectos etipatogenicos das varies na gravides / S. Arruda // Rev. bras. cardiovasc. – 1996. - Vol. 2. – P. 125-134. 127. Bazigou E. Flow control in our vessels: vascular valves make sure there is no way back / E. Bazigou, T. Makinen // Cell Mol Life Sci. – 2013. – Vol. 70(6). – P. 1055–1066. 128. Belcaro G. Improvements of venous tone with pycnogenol in chronic venous insufficiency: an ex vivo study on venous se gments / G. Belcaro, M. Dugall, R. Luzzi et al. // Int J Angiol. – 2014. – Vol. 23(1). – P.47–52. 129. Belov S. Vascular malformations / S. Belov, D. Loose, J. Weber et al. // Periodica Angiologica. – 1989. – Vol 16. – P. 25-27. 130. Bergan J.J. Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency / J.J. Bergan, N.H. Kumins, E.L. Owens et al. // J. Vase. Interv. Radiol. – 2002. – Vol. 13(6). – P. 563-568. 101 131. Bergan J. Foam sclerotherapy of venous malformations / J. Bergan, V. Cheng // Phlebology. – 2007. –Vol.22(6). – P. 299-302. 132. Berlien H. Laser treatment of cutaneous and deep vessels anomalies / H. Berlien, J. Waldschmidt, G.Mueller. // In: Waidelch W (ed) Laser optoelectronics in medicine. Springer, Berlin. – 1988. – 164 p. 133. Biemans A.A.M. Validation of the chronic venous insufficiency quality of life questionnaire in dutch patients treated for varicose veins / A.A.M. Biemans, S.K. van der Velden, C.M.A. Bruijninckx et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2011. – Vol. 42. – P. 246-253. 134. Blomgren L. Quality of life after surgery for varicose veins and the impact of preoperative duplex results based on a randomized trial / L. Blomgren, G. Johansson, D. Bergqvist // Ann Vasc Surg. – 2006. – Vol. 20(1). – P. 30-4. 135. Boersma D. Mechanochemical endovenous ablation versus radiofrequency ablation in the treatment of primary small saphenous vein insufficiency (MESSI trial): study protocol for a randomized controlled trial / D. Boersma, R. RJP van Eekeren, H. J.C. Kelder et al. // Trials. – 2014. – Vol. 15. – P. 421. 136. Both H. Critical review of generic and dermatolgy-specific health-related quality of life instruments / H. Both, M.L. Essink-Bot, J. Busschbach // J Investig Dermatol. – 2007. – Vol.127. – P.2726-39. 137. Boursier V. Chronic venous insufficiency. Varicose veins / V. Boursier, P. Priollet // Rev. Prat. – 2002. – Vol.52(4). – P. 443-449. 138. Breu F.X. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy, 2006, Tegernsee, Germany / F.X. Breu, S. Guggenbichler, J.C. Wollmann // Vasa. – 2008. – Vol. 37(S71). – P.3-29. 139. Bush R.G. Factors associated with recurrence of varicose veins after thermal ablation: results of the recurrent veins after thermal ablation study / R.G. Bush, P. Bush, J. Flanagan et al. // Scientific World Journal. – 2014. – Vol. 27. – P. 1-7. 102 140. Cabrera J. Treatment of varicose long saphenous vein with sclerosant in microfoam: long-term outcomes / J. Cabrera, J. Jr Cabrera, M. Garcia-Olmedo // Phlebology. – 2000. – Vol.15. – P.19-23. 141. Cabrera J. Treatment of venous malformations with sclerosant in microfoam form / J. Cabrera, J. Jr Cabrera, M. Garcia-Olmedo // Arch Dermatol. – 2003. – Vol.139. – P.1409-1416. 142. Callejas J.M. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting / J.M. Callejas, J. Manasanch, ETIC Group // Int Angiol. – 2004. – Vol. 23(2). – P. 154-63. 143. Campbell W.B. Varicose veins / W.B. Campbell // Brit. Med. J. – 1990. – Vol. 300(6727). – P. 763-764. 144. Campbell W.B. Trombosis, phlebitis and varicose veins / W.B. Campbell // Brit. Med. J. – 1996. – Vol. 312(7234). – P. 198-203. 145. Campbell W.B. New treatments for varicose veins / W.B. Campbell // Brit. Med. J. — 2002. – Vol. 324(7339). – P. 689-690. 146. Cario-Toumaniantz C. Role of Rho kinase signalling in heal thy and varicose human saphenous veins / C. Cario-Toumaniantz // British Journal of Pharmacology. – 2002. – Vol. 137. - P.205-212. 147. Carpentier P.H. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France / P.H. Carpentier, H.R. Maricq, C. Biro // J Vasc Surg. – 2004. – Vol.40. – P. 6509. 148. Cavallini A. Endovenous laser ablation of great saphenous veins performed using tumescent cold saline solution without local anesthesia / A. Cavallini, D. Marcer, C. Bernardini et al. // Ann Vasc Surg. – 2014. – Vol. 28(4). – P. 951-6. 149. Cavezzi A. Complications of foam sclerotherapy / A. Cavezzi, K. Parsi // Phlebology. – 2012. – Vol. 27 Suppl (1). – P. 46-51. 103 150. Chang C.J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins / C.J. Chang, J.J. Chua // Lasers Surg. Med. – 2002. – Vol.31,№4. – p.257-262. 151. Cheatle T.R. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceration / T.R. Cheatle, G.M. Mc Mullin, G.T. Watkin // Microcirculation in venous disease. 2nd ed. – Austin. – 1998. – P. 205-223. 152. Chen H. Patients with intralesional hemorrhage in venous malformations: Diagnosis and embolosclerotherapy / Chen H., Lin X., Jin Y. et al. // J Vase Surg. – 2009. - Vol. 49(2). – P. 429-433. 153. Choi S.Y. Mathematical Modeling of Radiofrequency Ablation for Varicose Veins / S.Y. Choi, B. K. Kwak, T. Seo // Comput Math Methods Med. – 2014. – 2014. – Vol.6. – P.485353. 154. Cohn M.S. Ambulatory phlebectomy using the tumescent technique for local anesthesia / M.S. Cohn, E. Seiger, S. Goldman // Dermatol. Surg. 1995. Vol.21, №4.-P.315-318. 155. Corcos L. The immediate effects of endovenous diode 808-nm laser in the greater saphenous vein: morphologic study and clinical implications / L. Corcos, S. Dini, D. De Anna et al. // J Vasc Surg. – 2005. – Vol. 41(6). – P. 1018-24. 156. Cornu-Thenard A. Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families / A. Cornu-Thenard, P. Boivin, J.M. Baud et al. // J Dermatol Surg Oncol. – 1994. – Vol. 20. – P. 318-26. 157. Creton D. Foam sclerotherapy combined with surgical treatment for recurrent varicose veins: short term results / D. Creton, J.F. Uhl // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 619-24. 158. D' Lorimier A.A. Sclerotherapy for venous malformations / A.A. D'Lorimier // J Pediatr Surg. – 1995. – Vol. 30(2). – P. 188-193. 159. De Takats G. Vascular anomalies of the extremities. Report of five cases / G. De Takats // Surg Gynecol Obst 1932; №55. P.227-237. 104 160. Dean R., O'Neil Jr. Vascular disoders of childhood. Lea & Febiger, Philadelphia. 1983. 161. Dubois J. Soft-tissue venous malformations in adult patients: imaging and therapeutic issues / J. Dubois, G. Soulez, V.L. Oliva. // Radiographics. – 2001. – Vol.21(6). – P.1519-1531. 162. Eifert S. Prevalence of deep venous anomalies in congenital vascular malformations of venous predominance / S. Eifert, L. Villavicencio, T.C. Kao // J Vase Surg. – 2000. – Vol.31. – P.462-471 163. Eklöf B. Revision of the CEAP classification. 10 years after its introduction in 1994 / B. Eklöf // Medicographia. – 2006. – V.28. – N.2. – P.175180. 164. Enrici E. Insuficiencia venosa cronica de los miembros infe riores / E. Enrici, H. Caldevilla et al. // Buenos Aires, Argentina: Editorial Celcius. – 1992. – 114 p. 165. Fegan W.G. Injection compression treatment of varicose veins / W.G. Fegan // Brit. J. Hosp. Med. – 1969. – Vol. 2. – P. 1297-1298. 166. Fegan G. Varicose veins. Compression sclerotherapy / G. Fegan. – Berrington Press, Herefprd, UK. – 1990. – 114 p. 167. Figueiredo M. Results of Surgical Treatment Compared with ultrasound guided foam sclerotherapy in patients with varicose veins: a prospective randomised study / M. Figueiredo, S. Arau´jo, N. Jr Barros et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 38. – P. 758-763. 168. Fisher D.M. Potential complications of intralesional laser photocoagulation for extensive vascular malformations / D.M. Fisher, C.J. Chang, J.J. Chua et al. // Ann Plast Surg. – 2001. – Vol. 47(3). – P. 252-256.. 169. Fragkouli K. Unusual death due to a bleeding from a varicose vein: a case report / K. Fragkouli, A. Mitselou, V.A. Boumba et al. // BMC Res Notes. – 2012. – Vol.5. – P. 488. 105 170. Frullini A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: History and analysis of safety and complications / A. Frullini, A. Cavezzi // Dermatol.Surg. – 2002. – Vol. 28(1). – P. ll-15. 171. Garratt A.M. Towards measurement of outcome for patients with varicose veins / A.M. Garratt, L.M. Macdonald, D.A. Ruta et al. // Qual Health Care. – 1993. – Vol. 2. – P. 5-10. 172. Garzon M.C. Vascular malformations. Part I. / M.C. Garzon, J.T. Huang, O. Enjolras et al. // J. Amer. Acad. Dermatol. – 2007. – Vol. 56. – P. 353-370. 173. Goldman M.P. Sclerotherapy: Treatment of varicose and telangiectatic leg veins. 2nd ed. / M.P. Goldman // St.Lous: Mosby Year Book Pub. – 1995. – 519 p. 174. Gonzalez-Zeh R. Endovenous laser and echo-guided foam ablation in great saphenous vein reflux: one-year follow-up results / R. Gonzalez-Zeh, R. Armisen, S. Barahona // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 48. – P. 940-46. 175. Griton, P. Hyperplasia of the saphenous vein and the initial signs of varicose disease in children / P. Griton, M. Schadeck // P hlebologie. – 1990. – Vol. 43, № 4. – Р. 561- 571. 176. Guex J.J. Complications of sclerotherapy: an update / J.J. Guex // Dermatol Surg. – 2010. – Vol. 36,Suppl 2. – P. 1056-1063. 177. Guex J.J. Chronic venous disease: health status of a population and care impact on this health status through quality of life questionnaires / J.J. Guex, E. Myon, L. Didier et al. // Int Angiol. – 2005. – Vol. 24(3). – P. 258-64. 178. Guidi G., cited by Virhov K. Pathologie des Tumereus. Germer -Balliere, Paris. – 1876. – 169 p. 179. Hardman R.L. Role of interventional radiologists in the management of lower extremity venous insufficiency / R.L. Hardman, P.J. Rochon // Semin Intervent Radiol. – 2013. – Vol. 30(4). – P. 388–393. 180. Hirai M. Prevalence and risk factors of varicose veins in Japanese women / M. Hirai, K. Naiki, R. Nakayama // Angiology. – 1990. – Vol. 41. – P. 228-32. 106 181. Igari K. Anatomical variation at the sapheno-femoral junction / K. Igari, M. Hirokawa, H. Uchiyama et al. // Ann Vasc Dis. – 2013. – Vol. 6(4). – P. 702– 705. 182. Ishikava M. Treatment of primary varicose veins: An assessment of the combination of high saphenous ligation and sclerotherapy // Surg.Today. 1998. – Vol.28, №7. – P.7325. 183. Jibiki M. The effect of short saphenous vein stripping in patients with deep venous reflux / M. Jibiki, Y. Inoue, H. Terasaki et al. // Ann Vasc Dis. – 2013. – Vol. 6(3). – P. 612–616. 184. Joh J.H. The cutoff value of saphenous vein diameter to predict reflux / J.H. Joh, H.C. Park // J Korean Surg Soc. – 2013. – Vol. 85(4). – P. 169-174. 185. Joy P.S. Varicose Vein Trauma: A Risk for Pulmonary Embolism / P.S Joy, C.P Marak, A.M. Ponea et al. // J Clin Diagn Res. – 2014. – Vol. 8(10). – P. MD05–MD07. 186. Johnson C.M. Endovenous laser ablation of varicose veins: review of current technologies and clinical outcome / C.M. Johnson, R.B. McLafferty // Vascular. – 2007. – Vol. 15(5). – P. 250-4. 187. Kabnick LS. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg. 2006 Jan;43(1):88-93. 188. Kakkos, S. Increased mast cell infiltration in familial varicose veins: pathogenetic implications? / S. Kakkos // Int. Angiol. – 2003. – Vol. 22, № 1. – P. 43-49. 189. Kaspar S. Crossectomy doesn't improve outcome of endovenous laser ablation of varicose veins / S. Kaspar, J. Siller // Rozhl Chir. – 2007. – Vol. 86(3). – P. 144-9. 190. Konoeda H. Quantification of superficial venous reflux by duplex ultrasound—role of reflux velocity in the assessment the clinical stage of chronic venous insufficiency / H. Konoeda, T. Yamaki, A. Hamahata et al. // Ann Vasc Dis. – 2014. – Vol. 7(4). – P. 376–382. 107 191. Komsuoglu B. Prevalence and risk factors of varicose veins in an elderly population / B. Komsuoglu, Ö. Göldeli, K. Kulan et al. // Gerontology. – 1994. – Vol. 40. – P. 25-31. 192. Kostas T.T. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury / T.T. Kostas, C.V. Ioannou, M. Veligrantakis et al. // Journal of vascular surgery. – 2007. – Vol.46(6). – 1234-41. 193. Kroeger K. Risk factors for varicose veins / K. Kroeger, C. Ose, G. Rudofsky et al. // Int Angiol. – 2004. – Vol. 23. – P. 29-34. 194. Labropoulos N. Гемодинамические изменения и классификация CEAP // Флеболимфология. 2004.- №23.- с.2-6. 195. Langer, R. Relationships between symptoms and venous disease: the San Diego population study / R. Langer [et al] // Arch. Intern. Med. - 2005. – Vol. 165, № 12. – P. 1420-1424. 196. Launois R. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ) / R. Launois, J. ReboulMarty, B. Henry et al. // Qual Life Res. – 1996. – Vol. 5. – P. 539-54. 197. Laurikka J. Misclassification in a questionnaire survey of varicose veins / J. Laurikka, E. Läärä, T. Sisto et al. // J Clin Epidemiol. – 1995. – Vol. 48. – P. 1175-8. 198. Laurikka J. Varicose veins in a Finnish population aged 40-60 / Laurikka J., Sisto T., Auvinen O. // J Epidemiol Community Health. – 1993. – Vol. 1993. – Vol. 47. – P. 355-7. 199. Laurikka J.O. Risk indicators for varicose veins in forty- to sixty-yearolds in the Tampere varicose vein study / J.O. Laurikka, T. Sisto, M.R. Tarkka et al. // World J Surg. – 2002. – Vol. 26. – P. 648-51. 200. Lee A.J. Lifestyle factors and the risk of varicose veins: Edinburgh Vein Study / A.J. Lee, C.J. Evans, P.L. Allan et al. // J Clin Epidemiol. – 2003. – Vol. 56. – P. 171-9. 108 201. Lee B.B. Congenital venous malformations: changing concept on the current diagnosis and management. // Asian J Surg 1999; V. 22. № 2. - P. 152154. 202. Lee B.B. What is new in venous disease: new approach to old problem of venous disease — congenital vascular malformation. In Angelides N.S. ed. Advances in phlebology. Limassol: Hadjigeogiou Printing and Co, 1998. — P. 59—64. 203. Lee B.B. Advanced management of congenital vascular malformations: a multidisciplinary approach / B.B. Lee, J.J. Bergan // J Cardiovasc Surg. – 2002. – Vol. 10(6). – P. 523-533. 204. Leu H. Morphological alterations of nonvaricose and varicose veins / H.J. Leu M. Vogt, H. Pfrunder // Basic. Res. Cardiol. - 1979.-Vol.74. - P.435. 205. MacKenzie R.K. The effect of long saphenous vein stripping on quality of life / R.K. MacKenzie, A. Paisley, P.L. Allan et al. // J Vasc Surg. – 2002. – Vol. 35(6). – P. 1197-203. 206. MacKenzie R.K. The effect of long saphenous vein stripping on deep venous reflux / R.K. MacKenzie, P.L. Allan, C.V. Ruckley et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2004. – Vol. 28. – P. 104-107. 207. Mäkivaara L.A. Incidence of varicose veins in Finland / L.A. Mäkivaara, T.M. Jukkola, T. Sisto // Vasa. – 2004. – Vol. 33. – P. 159-63. 208. Mattassi R. Hemangiomas and vascular malformations / R. Mattassi, D. Loose, M. Vaghi et al. // Springer Verlag Italia. – 2009. – 160 p. 209. Michiels J.J. Diagnosis of deep vein thrombosis, and prevention of deep vein thrombosis recurrence and the post-thrombotic syndrome in the primary care medicine setting anno 2014 / J.J. Michiels, J.M. Michiels, W. Moossdorff et al. // World J Crit Care Med. – 2015. – Vol. 4(1). – P. 29–39. 210. Milone M. A rare case of acute compartment syndrome after saphenectomy / M. Milone, P. Venetucci, S. Iervolino et al. // World J Clin Cases. – 2013. – Vol. 1(2). – P. 84–86. 109 211. Milone M. Safety and efficacy of saphenectomy in elderly patients / M. Milone, P. Maietta, P. Bianco et al. // G Chir. – 2013. – Vol. 34(11-12). – P.317– 319. 212. Min R.J. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein / R.J. Min, S.E. Zimmet, M.N. Isaacs // J. Vasc Interv Radiol. – 2001. – Vol. 12(10). – P. 1167-1171. 213. Morrison N. Eur incidence of side effects using carbon dioxide oxygen foam for chemical ablation of superficial veins of the lower extremity / N. Morrison, D.L. Neuhardt, C.R. Rogers et al. // J Vasc Endovasc Surg. – 2010. – Vol. 40. – P. 407-413. 214. Morrison N. Comparison of side effects using air and carbon dioxide foam for endovenous chemical ablation / N. Morrison, D.L. Neuhardt, C.R. Rogers etal. // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 47. – P. 830-6. 215. Mulkens P.J. Treatment of superficial refluxing veins with the VNUS closure vein treatment system // Vasomed. 1999.- Suppl. 1. - P.40. 216. Myers K.A. Outcome of ultrasound guided clerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance / K.A. Myers, D. Jolley, A. Clough // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2007. – Vol. 33. – P. 116-21. 217. Nelzén O. True long-term healing and recurrence of venous leg ulcers following SEPS combined with superficial venous surgery: a prospective study / O. Nelzén, I. Fransson // Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, Vol. 34(5), pp. 605-12. 218. Nicolaides, A. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement / A. Nicolaides [et al] // Circulation. – 2000. –Vol. 102. –P. 126-163. 219. Nitecki S. Ultrasound-guided foam sclerotherapy in patients with Klippele Trenaunay syndrome / S. Nitecki, A. Bass // Isr Med Assoc J. – 2007. – Vol. 9. – P. 72-5. 220. O’Hare J.L. The use of foam sclerotherapy for varicose veins: a survey of the members of the Vascular Society of Great Britain and Ireland / O’Hare J.L., Earnshaw J.J. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2007. – Vol. 34. – P. 232-3. 110 221. O’Hare J.L. Mid term results of ultrasound guided foam sclerotherapy for complicated and uncomplicated varicose veins / J.L. O’Hare, D. Parkin, C.P. Vandenbroeck // Eur J Vasc Endovasc Surg. –2008. – Vol. 36. – P. 109-13. 222. O’Hare J.L. Randomized clinical trial of different bandage regimens after foam sclerotherapy for varicose veins / J.L. O’Hare, J. Stephens, D. Parkin, et al. // Br J Surg. – 2010. – Vol. 97. – P. 650-6. 223. Ohmori H. Deep vein thrombosis in patients with severe motor and intellectual disabilities / H. Ohmori, F. Ochi, N. Tanuma et al. // Ann Vasc Dis. – 2013. – Vol. 6(4). – P. 694–701. 224. Okazaki Y. Less invasive ultrasonography-guided high ligation of great saphenous vein in endovenous laser ablation / Y. Okazaki, K. Orihashi // Ann Vasc Dis. – 2013. – Vol. 6(2). – P 221–225. 225. Ouvry P. Efficiacy of polidocanol foam versus liquid in sclerotherapy of the great saphenous vein: a multicentre randomised controlled trial with a 2 -year follow-up / P. Ouvry, F.-A. Allaert, P. Desnos et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg (2008) 36, 366-370. 226. Parch H. A new classification scheme of chronic venous disease in lower extremities. The « CEAP» system / H. Parch // Phlebolymphology. – 1995. - Vol. 10. – P. 3-8. 227. Parsi K. Venous gas embolism during foam sclerotherapy of saphenous veins despite recommended treatment modifications / K. Parsi // Phlebology. – 2011. – Vol. 26(4). – P. 140-7. 228. Patil D. An integrated approach in the treatment of varicose ulcer / D. Patil, S.H. Jahagirdhar, H.D. Toshikhane // Anc Sci Life. – 2013. – Vol. 32(3). – P. 161–164. 229. Pistorius, M. Chronic venous insufficiency: the genetic influence / M. Pistorius // Angiology. – 2003. – Vol. 54. – P. 5-12. 230. Pocock E.S. Cellular and molecular basis of Venous insufficiency / E.S. Pocock, T. Alsaigh, R. Mazor et al. // Vasc Cell. – 2014. – Vol. 6(1). – P. 24. 111 231. Porter J. International consensus committee on chronic venous disease: reporting standards in venous disease: an update / J. Porter, G. Moneta // J. Vasc. Surg. – 1995. – Vol. 2. – P. 635-645. 232. Porter J.M. Reporting standards in venous disease: an update / J.M. Porter, G.L. Moneta // J Vasc Surg. – 1995. – Vol. 21. – P. 635-45. 233. Proebstle T.M. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood / T.M. Proebstle, M. Sandhofer, A. Kargl et al. // Dermatol Surg. – 2002. – Vol. 28(7). – P. 596-600. 234. Proebstle T.M. Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment / T.M. Proebstle, D. Gül, H.A. Lehr et al. // J Vasc Surg. – 2003. – Vol. 38(3). – P. 511-6. 235. Proebstle T.M. Five-year results from the prospective european multicentre cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for incompetent great saphenous veins / T.M. Proebstle, B.J. Alm, O. Göckeritz et al. // Br J Surg. – 2015. – Vol. 102(3). – P. 212–218. 236. Ramelet A. Phlebology. The guide / A.A. Ramelet, M. Monti. – Elsevier, 1999. – 445 p. 237. Rasmussen L.H. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins / L.H. Rasmussen, M. Lawaetz, L. Bjoern et al. // Br J Surg. – 2011. – Vol. 98(8). – P. 1079-87. 238. Rass K. Comparable effectiveness of endovenous laser ablation and high ligation with stripping of the great saphenous vein: two-year results of a randomized clinical trial (RELACS study) / K. Rass, N. Frings, P. Glowacki et al. // Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):49-58. 239. Redish, W. Localised vascular dilatations of human skin: capillary microscopy and related stadies / W. Redish, R.H. Pelzer // Amer. Heart J. – 1994.Vol. 37. – P. 106. 112 240. Ren S. Retained foreign body after laser ablation / S. Ren, P. Liu, W. Wang et al. // Int Surg. – 2012. – Vol. 97(4). – P. 293-5. 241. Rustempasic N. Outcome of endovenous laser ablation of varicose veins / N. Rustempasic, A. Cvorak, A. Agincic // Acta Inform Med. – 2014. – Vol. 22(5). – P. 329–332. 242. Sarac A. Long-term results of external valvuloplasty in adult patients with isolated great saphenous vein insufficiency / A. Sarac, A. Jahollari, S. Talay et al. // Clin Interv Aging. – 2014. – Vol. 9. – P. 575–579. 243. Sarma N. Guidelines and recommendation on surgery for venous incompetence and leg ulcer / N. Sarma // Indian Dermatol Online J. – 2014. – Vol. 5(3). – P. 390–395. 244. Scarpelli P. An update in varicose vein pathology after ten years of endovenous laser therapy (EVLT) with a 980 nm diode laser: clinical experience of a single center / P. Scarpelli, A. Maggipinto, M. Leopardi et al. // Laser Ther. – 2013. – Vol. 22(4). – P. 269–273. 245. Schmid-Schoenbein interactions in venous G. Recent advances insufficiency / G. in leucocyte endothelial Schmid-Schoenbein // Phlebolymphology. – 1997. - Vol. 17. – P. 15-19. 246. Scotton M.F. Factors that influence healing of chronic venous leg ulcers: a retrospective cohort / M.F. Scotton, H.A. Miot, L.P.F. Abbade // An Bras Dermatol. – 2014. – Vol. 89(3). – P. 414–422. 247. Scurr J.R.H. Anaphylaxis following foam sclerotherapy: a life threatening сomplication of non invasive treatment for varicose veins / J.R.H. Scurr, R.K. Fisher, S.B. Wallace et al. // EJVES Extra. – 2007. – Vol. 13. – P. 87-89. 248. Shiraishi Y. Relationship between arterial inflow rate and venous filling index of the lower extremities assessed by air plethysmography in subjects with or without axial reflux in the great saphenous vein / Y. Shiraishi // Ann Vasc Dis. – 2014. – Vol. 7(3). – P. 306–311. 113 249. Smith J.J. Evaluating and improving health-related quality of life in patients with varicose veins / J.J. Smith, A.M. Garratt, M. Guest et al. // J Vasc Surg. – 1999. – Vol. 30. – P. 710-9. 250. Schadeck M. Sclerotherapy in children / M. Schadeck // Phlebologie. – 1992. – Vol. 45(4). – P. 509-12. 251. Tamura K. MR Venography for the Assessment of Deep Vein Thrombosis in Lower Extremities with Varicose Veins / K. Tamura, H. Nakahara // Ann Vasc Dis. – 2014. – Vol. 7(4). – P. 399–403. 252. Wacker F.K. Vascular lesions in children: percutaneous MR imaging guided interstitial Nd: YAG laser therapy – preliminary experience / F.K. Wacker, D. Cholewa, A. Roggan et al. // Radiology. – 1998. – Vol. 20. – P. 789-794. 253. Weindorf N. The development of varicose veins in children and adolescents / U. Schultz-Ehrenburg, N. Weindorf, U. // Phlebologie. – 1990. – Vol. 43(4). – P. 573-7. 254. Widmer L. Peripheral venous disorders: prevalence and socio-medical importance / L. Widmer. - Bern, Switzerland: Hans Huber, 1978. – 90 p. 255. Yamaki T. Multiple small-dose injections can reduce the passage of sclerosant foam into deep veins during foam sclerotherapy for varicose veins / T. Yamaki, M. Nozaki, H. Sakurai et al. // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 37. – P. 343-348. 256. Yamaki T. Prospective randomised efficacy of ultrasound-guided foam sclerotherapy compared with ultrasound-guided liquid sclerotherapy in the treatment of symptomatic venous malformations / T. Yamaki, M. Nozaki, H. Sakurai // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 47. – P. 578-84. 257. Yamaki O. Color duplex-guided sclerotherapy for the treatment of venous malformations / O. Yamaki, M. Nozaki, K. Sasaki // Dermatol Surg 2000; V.26. — №4.—P. 323-328. 114 258. Yoh T. Divided Saphenectomy for Varicose Vein in Ambulatory Surgery / T. Yoh, R. Okamura, Y. Nakamura et al. // Ann Vasc Dis. J. – 2014. – Vol. 7(2). – P. 195–198. 259. Yoshida H. Use of Doppler color flow imaging for differential diagnosis of vascular malformations: a preliminary report / H. Yoshida, H. Yusa, E. Ueno // J Oral Maxillofac Surg. – 2005. – Vol. 53(4). – P. 369-374. 260. Ziganshin, А. Varicose disease affects the P2 receptor-mediated responses of human greater saphenous vein / Ziganshin А. [et al] // Vascular Pharmacology. - 2004. -Vol. 42, № 1. - P. 17-21.
