Оглавление От автора Список сокращений Глава 1.
advertisement
Оглавление От автора 11 Список сокращений 13 Глава 1. Технические аспекты гистологического исследования костного мозга 15 Показания и противопоказания для выполнения трепанобиопсий костного мозга Техника манипуляции Техника гистологической обработки трепанобиоптатов костного мозга 22 Глава 2. Гистологическое строение костного мозга в норме 29 Клеточность костного мозга Клеточный состав Мегакариоцитарный росток Гранулоцитарный росток Эритроидный росток Лейкоэритробластическое соотношение Лимфоидные и плазматические клетки в миелоидной ткани Дефекты техники выполнения и артефакты гистологической обработки трепанобиоптатов Посмертные изменения костного мозга Глава 3. Типовые патологические изменения костного мозга Изменения клеточности костного мозга Гипоклеточный костный мозг Гиперклеточный костный мозг 4 15 15 34 37 38 41 46 49 49 54 61 65 66 68 69 Оглавление Изменения эритроидного ростка Эритроидная гиперплазия Эритроидная гипоплазия Мегалобластный эритропоэз Диспластические изменения эритроидного ростка Изменения гранулоцитарного ростка Гиперплазия гранулоцитарного ростка «Задержка созревания» гранулоцитарного ростка Гипоплазия гранулоцитарного ростка Диспластические изменения гранулоцитарного ростка Эозинофилия Базофильные гранулоциты и тучные клетки Изменения мегакариоцитарного ростка Мегакариоциты и другие «большие клетки» в трепанобиоптатах костного мозга Эмпериополез и мегакариоциты Мегакариоцитарные скопления Качественные изменения мегакариоцитарного ростка Количественные нарушения мегакариоцитарного ростка Изменения костного мозга, вызванные применением рекомбинантных стимуляторов гемопоэза Изменения костного мозга при трансплантации стволовых клеток и костного мозга Фиброз Гранулематозные и диффузные гистиоцитарные инфильтраты Липогранулемы в костном мозге Эпителиоидноклеточные гранулемы в костном мозге Проявления гемофагоцитоза в костном мозге Диффузные гистиоцитарные инфильтраты в костном мозге и тезаурисмозы Поражение костного мозга при опухолевых гистиоцитозах Желатинозная трансформация костного мозга Некроз Реактивные лимфоидные пролифераты Плазмоцитоз Амилоидоз Депозиты железа Метастазы солидных опухолей Метастазы рака молочной железы Метастазы рака легкого Метастазы рака предстательной железы Метастазы рака почки 72 72 74 77 79 81 81 84 84 86 94 95 97 98 98 98 99 102 104 108 109 113 113 115 117 121 126 126 129 136 139 143 147 150 150 155 157 159 5 Биопсии костного мозга Метастазы рака желудочно-кишечного тракта Метастазы рака щитовидной железы Метастазы опухолей мягких тканей Метастатическое поражение костного мозга опухолями у детей Глава 4. Анемии и другие синдромы недостаточности костного мозга Общая характеристика анемий Гистологические изменения в трепанобиоптатах костного мозга при некоторых анемиях Железодефицитная анемия Сидероахрестические (сидеробластные) анемии Талассемии Анемия хронических заболеваний Острые постгеморрагические анемии Гемолитические анемии Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Апластическая анемия Анемия Фанкони Врожденный дискератоз Парциальная красноклеточная аплазия Анемия Даймонда—Блэкфана и транзиторная эритробластопения Врожденные дизэритропоэтические анемии В12-/фолиеводефицитная (мегалобластная) анемия Нейтропении Врожденная циклическая нейтропения Синдром Костмана Синдром Швахмана—Даймонда Миелокахексия Синдром Чедиака—Хигаши Приобретенные нейтропении Тромбоцитопении Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения Тромбоцитопения с отсутствием лучевых костей ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения Приобретенные тромбоцитопении Иммунная тромбоцитопеническая пурпура Амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура 173 173 176 176 177 178 178 180 180 181 182 189 189 189 192 192 192 195 196 196 197 197 197 197 198 198 200 200 200 201 201 Гиперспленизм 202 Глава 5. Миелопролиферативные опухоли и миелодиспластические синдромы 203 Хронический миелоидный лейкоз Хронический нейтрофильный лейкоз Истинная полицитемия 6 162 166 166 171 204 214 215 Оглавление Первичный миелофиброз Эссенциальная тромбоцитемия Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся хронических миелопролиферативных опухолей Системный мастоцитоз Миелопролиферативные опухоли, связанные с эозинофилией Острый миеломонобластный лейкоз с inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22) Миелоидные и лимфоидные опухоли с перестройкой гена PDGFRA Миелоидные опухоли с перестройкой гена PDGFRB Миелоидные и лимфоидные опухоли с аномалиями гена FGFR1 Хронический эозинофильный лейкоз, неуточненный Идиопатический гиперэозинофильный синдром Миелодиспластические синдромы Рефрактерная анемия Рефрактерная нейтропения Рефрактерная тромбоцитемия Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией Рефрактерная анемия с избытком бластов Миелодиспластический синдром с изолированной делецией длинного плеча хромосомы 5 («5q-синдром») Миелодиспластический синдром, неклассифицируемый Миелодиспластический синдром детского возраста Трансформация миелодиспластических синдромов Посттерапевтические миелодиспластические синдромы Реактивные диспластические изменения миелоидной ткани Миелодиспластические/ миелопролиферативные опухоли Хронический миеломоноцитарный лейкоз Атипический хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL1-негативный Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз Миелодиспластическая/миелопролиферативная опухоль, неклассифицируемая 221 230 233 234 240 241 241 242 242 243 244 245 260 260 260 261 261 261 262 262 263 264 264 265 266 268 268 269 269 Глава 6. Острые лейкозы (миелоидные и неоднозначной линейной принадлежности) 271 Острые миелоидные лейкозы 271 Общая характеристика гистологических изменений костного мозга при острых миелоидных лейкозах Острый миелоидный лейкоз с t(8;21) Острый промиелоцитарный лейкоз t(15;17) 273 281 282 7 Биопсии костного мозга Острый миелоидный лейкоз с inv(16) или t(16;16) Острый эритроидный лейкоз Острый мегакариобластный лейкоз Острый панмиелоз с миелофиброзом Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой Острый миелобластный лейкоз без созревания Острый миелобластный лейкоз с созреванием Острый миеломонобластный лейкоз Острый монобластный лейкоз и острый моноцитарный лейкоз Острый миелоидный лейкоз с мультилинейной дисплазией Посттерапевтический острый миелолейкоз Опухоль из бластных плазмоцитоидных дендритических клеток Острый недифференцированный лейкоз 300 301 302 302 Острые лейкозы неоднозначной линейной принадлежности Изменения костного мозга при лечении острых лейкозов 304 Глава 7. Опухоли лимфоидной ткани 309 Гистологические типы поражения костного мозга неходжкинскими лимфомами Дискордантные изменения при поражении костного мозга неходжкинскими лимфомами Особенности поражений костного мозга при различных формах неходжкинских лимфом Лимфома/лейкоз из клеток-предшественников В-лимфоцитов Лимфома/лейкоз из клеток-предшественников Т-лимфоцитов Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфоцитарная лимфома В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки Диффузная В-клеточная лимфома красной пульпы селезенки Волосатоклеточный лейкоз Волосатоклеточный лейкоз, вариант Лимфоплазмоцитарная лимфома и макроглобулинемия Вальденстрема Дифференциальная диагностика опухолевых инфильтратов с лимфоплазмоцитарной дифференцировкой при исследовании трепанобиоптатов Лимфомы маргинальной зоны (нодальная и MALT-лимфома) Дифференциальная диагностика реактивных лимфоидных узелков и опухолевых лимфоидных нодулярных скоплений в костном мозге Фолликулярные лимфомы Лимфома из клеток мантии Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома 8 285 287 297 298 299 299 299 300 300 302 311 318 319 319 330 335 347 347 354 354 361 362 369 369 372 373 377 382 Оглавление Крупноклеточная В-клеточная лимфома с большим количеством Т-клеток/гистиоцитов Внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома Первичная В-клеточная крупноклеточная лимфома средостения (тимуса) Лимфома Беркитта Плазмоклеточная миелома Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Т-клеточная лимфома, связанная с энтеропатией Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома Грибовидный микоз Лимфома с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома Лимфома Ходжкина Гистологические изменения костного мозга при классической лимфоме Ходжкина Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием 390 394 395 395 401 413 414 418 418 419 419 419 420 426 430 434 434 440 Лимфопролиферативные заболевания, связанные с иммунодефицитом, и посттрансплантационные 440 Глава 8. Костный мозг при инфекционных заболеваниях 443 Общая характеристика изменений костного мозга при инфекционных заболеваниях Вирусные инфекции 443 Вирус Эпштейна—Барр Цитомегаловирус Вирус иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов Парвовирус В19 Бактериальные инфекции Болезнь «кошачьей царапины» и бациллярный ангиоматоз Брюшной тиф Бруцеллез Коклюш Боррелиоз Лихорадка Q Лептоспироз 445 445 445 446 452 455 455 455 455 456 456 456 456 9 Биопсии костного мозга Туберкулез Атипичный туберкулез Болезнь Уиппла 456 457 458 Микотические инфекции Протозойные инфекции 460 Глава 9. Изменения костного мозга при некоторых внутренних болезнях 461 Изменения костного мозга при ревматических болезнях Ревматоидный артрит Первичный аутоиммунный миелофиброз Системная красная волчанка Мультицентрическая ангиофолликулярная гиперплазия (болезнь Кастлемана) Костный мозг при заболеваниях почек Хронические интоксикации Изменения костного мозга при нарушениях питания Костный мозг при механической травме 458 461 461 462 462 463 463 464 465 465 Глава 10. Изменения костной ткани 466 Типовые патологические изменения костной ткани 466 466 467 467 468 468 Остеобластоз Остеолиз Остеопороз Остеосклероз Остеомаляция Остеопетроз Болезнь Педжета Гиперпаратиреоз Ренальная остеодистрофия 469 Заключение 473 Послесловие 474 Приложение 476 Список литературы 488 469 470 471 Биопсии костного мозга Гипоклеточный костный мозг Костный мозг считают гипоклеточным, если количество клеток миелоидной ткани в межбалочных пространствах меньше возрастной нормы, а количество жировых клеток увеличено (рис. 3.2), соответствует возрастной норме или тоже уменьшено. Уменьшение долей и кроветворного, и жирового костного мозга одновременно возможно, когда костный мозг вытесняется чем-либо, например метастазом опухоли, гранулематозной тканью, отечной жидкостью и др. (рис. 3.3). Необходимо убедиться, что «гипоклеточность» не появилась в результате вымывания клеток костного мозга из срезов при изготовлении препаратов. В таких случаях в срезе миелоидной ткани видны пустоты, которые не заполнены ни жировыми клетками, ни чем-либо другим (отеком, кровоизлиянием и т. п.), а вокруг тканевого среза на предметном стекле могут быть видны отдельно лежащие «плавающие» клетки костного мозга (в верхней половине поля зрения на рис. 2.41). Не следует путать понятия гипо-/гиперклеточность костного мозга и гипо-/гиперплазия миелоидной ткани. Это обусловлено тем, что клеточность костного мозга — параметр, который оценивает количество всех клеток, находящихся в межбалочных пространствах, а не только клеток миелоидной ткани. Например, костный мозг при остром лейкозе очень часто оказывается гиперклеточным за счет опухолевых бластов, хотя все ростки миелоидной ткани при этом находятся в состоянии глубокого угнетения (гипоплазии). Так называемый сухой аспират не является эквивалентом гипоклеточного костного мозга. Причиной «сухого» аспирата кроме истинной гипоклеточности (апластическая анемия) может быть фиброз костного мозга или даже гиперклеточность (лейкоз), если клетки тесно расположены и их не удается извлечь при аспирации. Трепанобиопсия в случае «сухого» аспирата остается единственным способом получения костного мозга для исследования. Рис. 3.2. Гипоклеточный костный мозг (пациент молодого возраста) 68 Глава 3. Типовые патологические изменения костного мозга Рис. 3.3. Гипоклеточный костный мозг. Клеток миелоидной ткани и жировой ткани мало, почти весь объем костномозговой ячейки заполнен отечной жидкостью Причины гипоклеточности костного мозга Алиментарное и кахектическое истощение Цитостатические воздействия (лекарственные препараты, химикаты, радиация) Инфекции (гепатит, диссеминированный туберкулез и микоз и др.) Апластическая анемия Врожденный гипоклеточный костный мозг (синдром Фанкони, конституциональная гипопластическая анемия) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Гипопластические формы миелодиспластических синдромов и лейкозов Гиперклеточный костный мозг Гиперклеточный костный мозг содержит в межбалочных пространствах больше клеток миелоидной ткани, чем это соответствует верхнему пределу возрастного диапазона (рис. 3.4). Например, если в межбалочных пространствах у 70-летнего пациента доля миелоидной ткани будет 80 %, то костный мозг следует оценить как гиперклеточный. Такой же количественный показатель у младенца будет характеризовать нормоклеточный костный мозг. Гиперклеточность костного мозга может быть результатом увеличения количества не только клеток миелоидной ткани (одного, нескольких ростков), но и других клеток. В случаях опухолевого поражения костного мозга гиперклеточность костного мозга — результат заселения костного мозга опухолевыми клетками, а не гиперплазии миелоидной ткани. 69 Биопсии костного мозга Рис. 3.4. Гиперклеточный костный мозг за счет опухолевой гиперплазии миелоидной ткани (первичный миелофиброз, «клеточная» фаза) 70 Глава 3. Типовые патологические изменения костного мозга Причины гиперклеточности костного мозга Лейкемоидные реакции (инфекции, опухоли) Гиперспленизм Лейкозы, лимфомы, плазмоклеточная миелома Метастазы опухолей Хронические миелопролиферативные заболевания Миелодиспластические синдромы Пернициозная анемия Гемолитическая анемия Применение колониестимулирующих факторов Большое значение имеет не только общая количественная характеристика миелоидной ткани, но и ее ростков по отдельности. Количественные изменения состава могут обнаружиться в любой клеточной линии и сопровождают как компенсаторно-приспособительные процессы, так и опухолевую трансформацию. Гиперплазия отдельных ростков миелоидной ткани не приводит к повышению общей клеточности костного мозга, если количество клеток одного ростка увеличивается, а другого — пропорционально уменьшается. В таких случаях для характеристики количественных соотношений между ростками лучше использовать описательный термин «преобладание». Преобладание — увеличение относительной доли клеток какого-либо ростка миелоидной ткани, как правило, без изменения общей клеточности костного мозга по отношению к возрастной норме. Чаще всего этот термин используется в отношении эритроидного ростка, его преобладание отмечают, если клеточность костного мозга соответствует возрастной норме или меньше, а лейкоэритробластическое соотношение ниже 1,5 : 1. Преобладание какой-либо клеточной линии вместе с гиперплазией миелоидной ткани (клеточность выше возрастной нормы) обозначается как гиперплазия этого ростка (рис. 3.5). Рис. 3.5. Схематическое представление гиперплазии эритроидного ростка миелоидной ткани и эритроидного преобладания (пояснение в тексте) 71 Биопсии костного мозга Рис. 4.1. Резко выраженная гипоплазия миелоидной ткани, достигающая степени почти полного отсутствия кроветворной ткани в межбалочных пространствах (апластическая анемия) Рис. 4.2. Резко выраженная гипоплазия миелоидной ткани, зоны отека и кровоизлияния в жировом костном мозге 184 Глава 4. Анемии и другие синдромы недостаточности костного мозга Рис. 4.3. Костный мозг при апластической анемии, гликофорин А (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) Рис. 4.4. Костный мозг при апластической анемии, миелопероксидаза (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) 185 Биопсии костного мозга Рис. 4.5. Костный мозг при апластической анемии, CD34 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) Рис. 4.6. Костный мозг при апластической анемии, CD61 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) 186 Глава 4. Анемии и другие синдромы недостаточности костного мозга Рис. 4.7. Костный мозг при апластической анемии, CD138 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) Рис. 4.8. Костный мозг при апластической анемии, CD3 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) 187 Биопсии костного мозга Рис. 4.9. Костный мозг при апластической анемии, CD20 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 4.1) Рис. 4.10. Мелкие разрозненные группы клеток кроветворной ткани в трепанобиоптате костного мозга у пациента с апластической анемией. Эритроидные островки (отмечены стрелками) имеют вид «замерших» 188 Биопсии костного мозга Рис. 7.145. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, CD10 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) Рис. 7.146. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, CD20 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) 398 Глава 7. Опухоли лимфоидной ткани Рис. 7.147. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, CD34 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) Рис. 7.148. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, CD38 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) 399 Биопсии костного мозга Рис. 7.149. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, CD44 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) Рис. 7.150. Лимфома Беркитта, диффузный тип поражения костного мозга, BCL-2 (срез с трепанобиоптата, изображенного на рис. 7.143 и 7.144) 400
